Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Коррекция пищевой непереносимости при профилактике и лечении железодефицитной анемии беременных

На правах рукописи

АЛИЕВА МАДИНА СА ИД ОВНА

КОРРЕКЦИЯ ПИЩЕВОЙ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ

ПРИ ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ БЕРЕМЕННЫХ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата •> медицинских наук

Волгоград - 2005

Работа выполнена в Дагестанском научном центре РАМН и ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗСР РФ.

Научный руководитель: - член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки

РФ и РД, доктор медицинских наук, профессор Омаров Султан-Мурад Асланович.

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

Вдовин Сергей Васильевич

- доктор медицинских наук, профессор Шварев Евгений Григорьевич

Ведущее учреждение: Кубанская государственная медицинская

академия

Защита состоится « 24 » июня 2005 г. в 12°° часов на заседании диссертационного совета (К 208. 008. 01) при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших бойцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент, к.м.н.

Селихова М.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Анемия широко распространена среди беременных женщин всего мира. Ее частота колеблется от 15 до 30%, но в ряде развивающихся и экономически отсталых регионов она может достигать 7090%. В Республике Дагестан анемия при беременности наблюдается у 4060% женщин и имеет черты краевой патологии. В структуре алиментарных гестационных анемий ведущее место занимает ЖДА, наблюдающаяся у 7595% женщин этой группы По распространенности, прямому и косвенному влиянию на материнскую, перинатальную заболеваемость и смертность, а также социально-экономическим последствиям анемия беременных сохраняет свое значение, как одна из весьма актуальных проблем мирового здравоохранения.

Далее по ходу изложения под «анемией беременных» мы будем подразумевать ЖДА. При обследовании низкозатратными скрининговыми методами эта патология выявляется у 20-60% беременных, а при углубленном обследовании (сывороточный ферритин, насыщения трансферрина, уровень сывороточных рецепторов трансферрина, содержание фолата и др.) - скрытый и явный дефицит железа обнаруживается у 40-90% женщин в различных регионах мира. Частота анемии имеет тенденцию к увеличению в третьем триместре беременности

Дефицит железа у беременных женщин имеет многофакторную природу. Помимо уменьшенного поступления железа в организм, связанного с рядом социальных, этнических, климатических и географических факторов, и повышенного его потребления в системе матъ-плацента-плод, большую роль играет нарушение всасывания (биодоступности) железа вследствие воспалительно-дистрофических нарушений в кишечной стенке, наличия в просвете желудочно-кишечного тракта паразитов и т.д.

Малоизученным фактором является нарушение всасывания железа из-за иммунологически-зависимых повреждений слизистой оболочки кишечника, связанных с феноменом пищевой непереносимости Этот феномен по механизму развития относится к III (иммунокомплексному) и, возможно, II (ци-тотоксическому) типу гиперчувствительности по Gell и Coombs, и связан с повреждающим воздействием иммуноглобулинов G и их комплексов, в частности, на слизистую желудочно-кишечного тракта. Например, пищевая непереносимость считается основным патогенетическим фактором такого хронического страдания, как целиакия или синдром раздраженного кишечника. Только это состояние встречается у 1,5% всех беременных женщин. Всего пищевая непереносимость регистрируется приблизительно у 60-70% населения европейских стран. Хронические иммунологически-зависимые воспалительно-дистрофические изменени^^^^^^ппеттака затрудняют всасывание железа, содержащегося в продуктах

од а, биологи-

ческих добавках и лекарственных средства« СЯmHm /ц, л I

3 » *» Ц^уУ./^

Недостаточная изученность пищевой непереносимости связана с отсутствием четкой клинической связи между приемом вызывающего гиперчувствительность пищевого продукта и симптомами заболевания, так как реакция развивается в сроки от 3 до 5 суток. Кроме того, до недавнего времени не было достоверного метода лабораторной диагностики этой патологии.

Фирмой Yorktest Nutritional Laboratories (Великобритания) был разработан иммуноферментный тест на пищевую непереносимость, включающий определение иммуноглобулинов G к 113 основным пищевым продуктам. Результаты обследования и последующей избирательной диетологической коррекции позволяют более определенно судить о степени участия феномена пищевой непереносимости в формировании железодефицитных состояний, в частности у беременных женщин.

Для Дагестана с его различными климатическими и географическими условиями, этническим многообразием, укладом жизни, характером питания исследование механизмов, профилактика и лечение ЖДА беременных имеет большое значение. Результаты исследований, проведенных в республике в начале 70-х годов прошлого века С.-М. Омаровым и соавт., а также А.Ш. Ха-саевым, хотя и имеют большое эпидемиологическое значение, не могут ответить на ряд вопросов, касающихся этиологии и патогенеза ЖДА в местных популяциях.

Исследования проводились в одном из крупных горных районов Южного Дагестана - Дахадаевском, населенном одной народностью - даргинцами.

Помимо высокой частоты встречаемости ЖДА беременных в Республике Дагестан, отмечена также высокая заболеваемость населения энтероколитами в местных популяциях. Вышеизложенное свидетельствует об актуальности изучения коррекции пищевой непереносимости при профилактике и лечении железодефицитной анемии беременных.

Целью нашего исследования являлось уменьшение частоты железодефицитных состояний у женщин в период гесгации путем их профилактики и лечения на фоне коррекции профиля пищевой непереносимости.

Задачи исследования

1. Исследовать состояние обмена железа у беременных женщин в горном районе Дагестана.

2. Исследовать профиль пищевой непереносимости в той же группе беременных женщин.

3. Установить характер связи между пищевой непереносимостью и нарушением обмена железа.

4. Произвести коррекцию диетического профиля у беременных женщин с пищевой непереносимостью.

5. Оценить ^ффертищость диетологической коррекции в лечении и профилактике нарушения обмена|железа у беременных женщин.

• . мг ««.- г ,

Научная новизна исследования

Впервые изучена структура и распространенность пищевой непереносимости в однородной, относительно географически изолированной, популяции беременных женщин.

Впервые определено соотношение выраженности пищевой непереносимости и глубины нарушения обмена железа.

Впервые установлена патогенетическая связь между пищевой непереносимостью и нарушением поступления железа в организм беременных женщин.

Впервые изучены возможности коррекции дефицита железа у беременных женщин путем включения в комплекс лечебно-профилактических мероприятий диетологической коррекции пищевой непереносимости.

Впервые показана эффективность диетологической коррекции пищевой непереносимости при ЖДА беременных.

Практическая значимость

Включение диагностики пищевой непереносимости и метода ее диетологической коррекции в комплекс лечебно-профилактических мероприятий, проводимых у беременных женщин с истощением запасов железа в организме и ЖДА, позволило увеличить пероральную усвояемость железа, что, в свою очередь, дало возможность увеличить эффективность проводимой терапии железодефицитных состояний и, в ряде случаев, избежать парентерального лечения препаратами железа.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение

Основные положения работы внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан

Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Обсуждение состоялось на очередном заседании ДНЦ РАМН (№2) 20 февраля 2004г., а также на апробационной комиссии объединенного ученого совета 28 апреля 2005 г.

По материалам диссертации было опубликовано 2 работы в виде научных статей. Выпущена монография «Железодефицитная анемия и пищевая непереносимость».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Пищевая непереносимость весьма распространена среди относительно географически изолированных популяций, склонных к нарушениям обмена микроэлементов, в том числе, железа.

2. Экспресс-диагностика пищевой непереносимости необходима у беременных женщин с дефицитом запасов железа и железодефицитной анемией.

3. Диетическая коррекция пищевой непереносимости позволяет более эффективно корригировать изменения обмена железа, происходящие в ходе беременности.

4. Включение ограничительной или элиминационной диеты, назначаемой по результатам тестирования на пищевую непереносимость, в комплекс лечебно-профилактических мероприятий у беременных женщин позволяет лучше восполнять дефицит железа, препятствовать его развитию и лечить развившуюся железодефицитную анемию.

Объем и структура диссертации.

Диссертация носит клинический характер Она состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа содержит 108 страниц машинописного текста, 10 таблиц и 6 рисунков. Список использованной литературы включает в себя ссылки на 26 отечественных и 146 зарубежных источника

Работа выполнена в Республиканском перинатальном центре (клиническая база кафедры ДГМА), лабораториях Дагестанского научного центра РАМН, в московской лаборатории компании Yorktest Nutritional Laboratories, Великобритания.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В соответствии с целью исследования и для решения поставленных задач были обследованы различные группы беременных женщин Общее число обследованных составило 416 женщины.

Для достижения цели нужно было последовательно выполнить следующие задачи' исследовать состояние обмена железа у беременных женщин в горном районе Дагестана; исследовать профиль пищевой непереносимости в той же группе беременных женщин; установить характер связи между пищевой непереносимостью и нарушением обмена железа; произвести коррекцию диетического Профиля у беременных женщин с пищевой непереносимостью; оценить эффективность диетологической коррекции в лечении и профилактике нарушения обмена железа у беременных женщин

Всем женщинам в первом триместре беременности (10-12 неделя) проводилось скрининговое лабораторное обследование на предмет истощения запасов железа и наличия ЖДА. Обследование включало клинический анализ крови и

б

определение сывороточного ферритина. На основании обследования у 177 женщин (42,6%) нарушений обмена железа выявлено не было.

У 89 (21,4%) женщин был обнаружен дефицит запасов железа без клинических и лабораторных признаков ЖДА У 150 (36,0%) женщин была обнаружена ЖДА различной степени тяжести. Далее эти 89 и 150 женщин составили две основные группы исследования, 1 -ю и 2-ю, соответственно Группы были сопоставимы по возрастному составу, социально-экономическим характеристикам и акушерско-гинекологическому анамнезу

Все 416 женщин были дополнительно обследованы на пищевую непереносимость к 113 продуктам рациона (сывороточный титр иммуноглобулинов в к пищевым антигенам).

На основании обследования на пищевую непереносимость каждая основная группа пациенток была разделена на две подгруппы женщины с сочетанием нарушения обмена железа и пищевой непереносимости (в 1 -и группе 47 (52,8%), во 2-й группе 84 (56,0%)), и женщины с нарушением обмена железа без пищевой непереносимости (в 1-й группе 42 (47,2%), во 2-й группе 66 (44,0%)).

Всем женщинам из основных групп проводилась коррекция железодефи-цитного состояния. Беременным с дефицитом запасов железа без клинических и лабораторных признаков ЖДА назначался препарат железа ферро-градумет (ICN Стакшка, Югославия) - сульфат железа 525 мг (105 мг элементарного, двухвалентного железа) - по 1 таблетке в день во время еды.

Беременных женщин с ЖДА лечили в соответствии с тяжестью заболевания Среди препаратов железа для перорального приема мы отдали предпочтение ферро-градумету(105 мг двухвалентного железа 3 раза в сутки) Во всех случаях, по достижении показателей гемоглобина более 110 г/л и сывороточного ферритина более 30 мкг/л переходили на поддерживающую терапию 1 таблеткой ферро-градумета в день. При неэффективности перорального лечения, переходили на парентеральное введение, использовался Феррум ЛЕК (ЛЕК, Югославия), 2 мл (100 мг трехвалентного железа) в ампуле, вводился ежедневно внутримышечно по 1 ампуле до достижения суммарной дозы Прием витаминов в качестве компонента гемостимулируюшей терапии в форме поливитаминного комплекса (формула для беременных с фолиевой кислотой) по 1-2 драже вечером (Юникап, Центрум), с кислым, желательно цитрусовым питьем, или Эссенциале (по 2 капсулы трижды в день) Комплекс антиоксидантов- токоферол-ацетат по 75 мг, 50 мг рутина и 250 мг глютаминовой кислоты, принимались по 3-4 раза в день после еды Препараты, улучшающие маточно-плапентарное кровообращение: сигетин, курантил, трентал, Переливание плазмы крови или альбумина, введение АТФ или ко-карбоксилазы (в случаях гипотрофии плода).

239 женщин с нарушением обмена железа

Рис. 1. Распределение включенных в исследование беременных женщин по группам.

Женщины с умеренно положительной реакцией на какие-либо пищевые продукты, употребляли их в ограничительном режиме (1 раз в 4 дня). При положительной и выражено положительной реакции на продукты, они полностью исключались из рациона до родов.

Пациентки с сочетанием нарушения обмена железа и пищевой непереносимости из обеих основных групп (дефицит запасов железа - 47, ЖДА - 84 женщины) были разделены на подгруппы- введение железа с диетологической коррекцией и без нее (рис.1).

Производился общий клинический анализ крови, включавший определение гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, а также описание мазка крови в отношении морфологии эритроцитов и степени полихроматофилии Мазок крови также помогал выявить другие отклонения (например, наличие малярийных или других паразитов) По стандартным формулам высчитывали«, эритроцитарные индексы: средний объем клетки (СОК=гематокрит (мкм3)/число эритроцитов в мкл), средний клеточный гемоглобин (СКГ=гемоглобин (пг/мкл)/число эритроцитов в мкл) и средняя клеточная концентрация гемоглобина (СККГ=гемоглобин (г/л)/гематокрит (%)).

Сывороточный ферритин определялся радиоиммунологическим или им-муноферментным методом. Нормальные показатели составили 100±60 мкг/л.

Диагностической формой для патологии, опосредованной специфическими антителами, являлось определение уровня самих антител с применением методики ELISA (Enzyme Linked Immuno-Sorbent Assay - ферментный иммуносорбционный анализ), широко применяющийся в иммунологии и биохимии ELISA определяет циркулирующие антитела IgG, распознающие очищенные пищевые антигены и фиксирующиеся к ним. Спектр тестируемых антигенов адаптирован для российских пациентов и включает большинство продуктов, обычно входящих в состав рациона Количество тестируемых антител к каждому пищевому продукту определяется по интенсивности окрашивания путем сканирования оптической плотности раствора в сравнении с контрольными данными.

Наиболее достоверный, по сравнению с остальными, ELISA -тест на пищевую непереносимость был создан компанией York Nutritional Laboratories (Великобритания). Тесты к 113 продуктам, производимые этой компанией, требуют забора лишь капиллярной крови и имеют 95% воспроизводимость. Эти тесты уже использованы в некоторых клинических исследованиях в Англии и Монако, где изучаются проблемы связи между IgG-опосредованной гиперчувствительностью и хроническими расстройствами, такими как экзема, мигрень и синдром раздраженного кишечника.

Учитывая возможность хранения капиллярной крови в оригинальных тестовых пробирках при комнатной температуре в течение 30 суток, лабораторная обработка образцов производилась в Москве, в иммуноферментной лаборатории представительства York Nutritional Laboratories Использовалось оборудование для иммуноферментного анализа фирм ThermoLabsystem, Hei-dolph и Hettich (США, Германия).

Количественные показатели результатов исследований подвергнуты статистической обработке с помощью стандартного пакета «Statgrafics». Вычислялась частота встречаемости интервала количественного признака, частота встречаемости качественного признака, среднее значение и вариационные характеристики количественного признака. Проводился корреляционный, регрессионный и дискриминантный анализ по Фишеру. Оценка достоверности полученных результатов в группах осуществлялась с помощью критерия согласия хи-квадрат и критериев различия (критерия Стьюдента и критерия Смирнова-Колмогорова).

Результаты исследования и их обсуждение. Первичная диагностика состояния обмена железа проводилась в критический период первого триместра беременности, контроль - через 2 недели после начала лечения, когда стимуляция гемопоэза максимальна и прирост гемоглобина и ферритина четко уловим (по данным литературы, он должен составлять 10-15 г/л и 30-35%, соответст-

венно). Тест после родов позволял оценить накопленные физиологические резервы и предел компенсации.

Проведенное всем женщинам в первом триместре беременности (10-12 неделя) скрининговое лабораторное обследование на предмет истощения запасов железа и наличия ЖДА дало следующие результаты На основании обследования у 177 женщин (42,6%) нарушений обмена железа выявлено не было. У 89 (21,4%) женщин был обнаружен дефицит запасов железа без клинических и лабораторных признаков ЖДА (сывороточный ферритин 12-20 мкг/л, гемоглобин >110 г/л). У 150 (36,0%) женщин была обнаружена ЖДА различной степени тяжести (сывороточный ферритин <12 мкг/л, гемоглобин <110 г/л) На основании лабораторных данных, ЖДА легкой степени была диагностирована у 59 (39,3%) из 150 женщин, среднетяжелая - у 82 (54,7%), тяжелая - у 9 (6,0%). '

Далее эти женщины составили две основные группы исследования, сопоставимые по возрастному составу, социально-экономическим характеристикам и акушерско-гинекологическому анамнезу.

Тестирование на пищевую непереносимость проводилось одновременно с первичным определением гематологических показателей. Следует сразу подчеркнуть, что в нашем исследовании частота наличия пищевой непереносимости к тем или иным продуктам у здоровых беременных женщин (36,2%) была достоверно ниже, чем у женщин с истощением запасов железа (52,8%) и с ЖДА (56,0%), р<0,01. Напротив, встречаемость пищевой непереносимости в двух основных группах была близкой. Уже это позволило предположить патогенетическую связь между обменом железа и пищевой непереносимостью.

На основании обследования на пищевую непереносимость каждая основная группа пациенток была разделена на две подгруппы: женщины с сочетанием нарушения обмена железа и пищевой непереносимости (в 1 -и группе 47, во 2-й группе 84), и женщины с нарушением обмена железа без пищевой непереносимости (в 1-й группе 42, во 2-й группе 66).

За клинически значимый принимался титр от умеренно положительного до выражено положительного Поэтому наличие пищевой непереносимости к тем или иным продуктам было признано у 64 (36,2%) из 177 здоровых женщин, у 47 (52,8%) из 89 женщин с истощением запасов железа и у 84 (56,0%) из 150 женщин с ЖДА. Умеренно положительная реакция на пищевые продукты, предполагающая их ограниченное употребление (1 раз в 4 дня, по стандартной рекомендации диетологов), обнаружена у 20 (42,6%) из всех случаев непереносимости в группе с дефицитом запасов железа и у 34 (40,5%) из имеющих пищевую непереносимость пациенток с ЖДА. Положительная и выражено положительная реакция на отдельные продукты, требующая их полного исключения из рациона на срок не менее 2 месяцев, была выявлена у 27 (57,4%) и у 50 (59,5%) пациенток, соответственно. Всего имела место непереносимость продуктов 64 наименований.

Таблица 1.

Профиль пищевой непереносимости по отдельным продуктам в Дахадаевском районе Дагестана.

Продукт %

Дрожжи 48,0%

Молоко парнокопытных 40,0%

Яичный белок 21,4%

Пшеница 14,3%

Клейковина 14,3%

Яичный желток 12,0%

Мясо парнокопытных 9,5%

При подборе элиминационной диеты учитывалось, что исключение из рациона цельных продуктов (молока, мяса и т.д.) приводит к 95% элиминации антигенов. Наличие пищевых добавок не учитывалось Ограничительная и элиминационная диета соблюдалась до родов.

Нужно ли применять поддерживающую терапию железом во время беременности - вопрос, остающийся спорным Несмотря на нормальную диету во время беременности, на поздних сроках и в родах многие женщины имеют дефицитные запасы железа. Добавочное количество железа (сульфат железа, около 100 мг /день, в элементарном выражении) обычно рекомендуется ряду беременных женщин, даже если уровень гемоглобина нормален в начале беременности, тем более, при критических показателях сывороточного ферри-тина. Эта профилактическая мера предотвращает истощение запасов железа и анемию.

То есть, беременных женщин с дефицитом железа можно успешно лечить одной таблеткой с содержанием двухвалентного железа около 100 мг, принимаемой каждое утро, и поливитамином с кислым питьем, принимаемым вечером. Более высокие дозы и более частый прием увеличивают неблагоприятные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, особенно запоры, и одна доза блокирует всасывание следующей, тем самым, уменьшая общее количество железа. По статистике, примерно у 20% беременных женщин железо не всасывается в нужном количестве, тогда требуется парентеральная терапия. В этих случаях обычно назначается сахарат железа внутримышечно однократно в день до общей дозы > 1000 мг за 2-3 недели. Мы придерживались тех же режимов профилактики и лечения. Фолат (в составе поливитаминного комплекса) мы назначали всем женщинам, независимо от наличия или отсутствия его дефицита.

При подборе элиминационной диеты учитывалось, что исключение из рациона цельных продуктов (молока, мяса и т.д.) приводит к 95% элиминации антигенов. Наличие пищевых добавок не учитывалось. Ограничительная и элиминационная диета соблюдалась до родов.

11

В группе женщин с ЖДА выявлен выраженный дефицит железа, снижение гемоглобина и числа эритроцитов. В дальнейшем, у женщин с корригированной до родов анемией, то есть с клинической и гематологической ремиссией, показатели статуса железа не отличались от таковых у здоровых беременных Пациентки прекращали прием препарата железа за две-три недели до контрольного лабораторного обследования в третьем триместре беременности, так как, по данным литературы, на фоне терапии не выявляется истинная картина сидеропении. Затем прием препарата продолжался

Таблица 2.

Гематологические показатели в подгруппах пациенток до начала коррекции (10-12 неделя беременности).

Подгруппы Лабораторные показатели

Гемоглобин (г/л) Эритроциты (1012/л) Сьшороточный ферритин (мкг/л)

ИЗЖ+ПН+корр. (п=25) 118,3±7,3 4,3±0,8 14,4±1,2

ИЗЖ+ПН (п=22) 124,1±9,0 4,1±0,9 14,1±1,8

ИЗЖ (п=42) 121,8±5,2 3,9±0,4 15,2±2,0

ЖДА+ПН+корр. (п=42) 95,4±8,8 2,8±2,2 10,5±1,1

ЖДА+ПН (п=42) 91,0±9,7 2,8±1,4 9,5±0,9

ЖДА (п=66) 93,1±6,6 2,6±1,5 10,3±1,3

Табл. 2 показывает характерные для дефицита запасов железа или ЖДА изменения, укладывающиеся в рамки критериев ВОЗ.

10-12 нед. 12-14 нед. 24-28 нед. После

родов

Рисунок 2. Динамика показателей гемоглобина (г/л) у женщин с истощением запасов железа.

о.

10-12 нед. 12-14 нед. 24-28 нед. После

родов

Рисунок 3. Динамика числа эритроцитов (х1012/л) у женщин с истощением запасов железа.

Динамика показателей гемоглобина и числа эритроцитов у женщин с дефицитом железа (табл. 3,4,5 и рис. 2,3) не дает какой-либо новой информации: все изменения недостоверны и находятся в пределах нормы для данных сроков беременности.

10-12 нед. 12-14 нед. 24-28 нед. После

родов

Рисунок 4. Динамика показателей сывороточного ферритина (мкг/л) у женщин с истощением запасов железа.

Таблица 3.

Гематологические показатели в подгруппах пациенток через 2 недели после начала коррекции.

Подгруппы Лабораторные показатели

Гемоглобин (г/л) Эритроциты (1012/л) Сывороточный ферритин (мкг/л)

ИЗЖ+ПН+корр. (п=25) 128,2+5,2 4,1+1,2 22,6+2,0*

ИЗЖ+ПН (п=22) 119,1+10,6 3,9+0,3 17,1+2,8

ИЗЖ (п=42) 122,0+8,9 4,0+0,1 20,2+2,5

ЖДА+ПН+корр. (п=42) 109,3+11,1 3,6+1,0 15,8+2,2*

ЖДА+ПН (п=42) 100,7+10,1 2,9+1,0 12,9+2,0

ЖДА (п=66) 105,0+9,2 3,1+1,4 13,5+1,9

отличия от соответствующей подгруппы с пищевой непереносимостью без диетической коррекции достоверны (*р<0,05).

Результаты различных режимов коррекции нарушения обмена железа у беременных женщин на 24-28 неделе беременности даны в табл. 4

Таблица 4.

Гематологические показатели в подгруппах пациенток на 24-28 неделе

беременности.

Подгруппы Лабораторные показатели

Гемоглобин (г/л) Эритроциты (1012/л) Сывороточный ферритин (мкг/л)

ИЗЖ+ПН+корр (п=25) 127,0+8,4 4,3+0,8 55,5+8,8*

ИЗЖ+ПН (п=22) 120,1+7,8 4,2+0,9 40,3+6,6

ИЗЖ (п=42) 122,0+8,9 3,9+0,4 57,0+3,9*

ЖДА+ШИ корр. (п=42) 120,8+14,6*** 3,0+1,5 66,1+7,5**

ЖДА+ПН (п=42) 105,7+12,2 2,8+1,4 34,8+9,0

ЖДА (п=66) 112,5+6,9 2,6+1,5 49,1+6,4*

отличия от соответствующей подгруппы с пищевой непереносимостью без диетической коррекции достоверны (*р<0,05, **р<0,001 и ***р<0,01)

При субклиническом дефиците железа на первый план выходит динамика сывороточного ферритина (табл 3, 4, 5 и рис. 4). Через две недели после начала пероральной профилактики показатели сывороточного ферритина превысили критический уровень в 20 мкг/л в подгруппах ИЗЖ+ПН+корр. и ИЗЖ, повышение составило 56,9% и 32,9%, соответственно.

Таблица 5.

Гематологические показатели в подгруппах пациенток после родов.

Подгруппы Лабораторные показатели

Гемоглобин (г/л) Эритроциты (1012/л) Сьшороточный ферритин (мкг/л)

ИЗЖ+ПН+корр. (п=25) 120,5±3,3 3,9±0,7 58,8±15,3

ИЗЖ+ПН (п=22) 118,8±2,9 4,2±0,9 50,1±6,8

ИЗЖ (п=42) 121,9±1,8 3,3±1,0 62,0±7,7

ЖДА+ПН+корр. (п=42) 114,2±15,5* 3,2±1,1 60,5±8,2**

ЖДА+ПН (п=42) 100,8±16,7 2,9±1,3 39,9±10,1

ЖДА (п=66) 113,5±9,4* 2,2±1,6 52,8±9,9*

отличия от соответствующей подгруппы с пищевой непереносимостью без диетической коррекции достоверны (*р<0,05, **р<0,01).

Увеличение этого показателя в группе женщин с некорригируемой пищевой непереносимостью было достоверно минимальным (17,1±2,8 мкг/л, 21,3%). Повышение уровней ферритина в подгруппах с корригируемой пищевой непереносимостью и без непереносимости не имело статистически достоверного отличия. В третьем триместре беременности такая тенденция сохранялась при увеличении абсолютных значений.

Все женщины с дефицитом запасов железа подошли к родам с нормальными гематологическими показателями, но при нелеченной пищевой непереносимости функциональные резервы были достоверно ниже.

10-12 нед. 12-14 нед. 24-28 нед. После

родов

Рисунок 5. Динамика показателей гемоглобина (г/л) у женщин с ЖДА.

10-12 нед. 12-14 нед. 24-28 нед. После

родов

Рисунок 6. Динамика числа эритроцитов (х1012/л) у женщин с ЖДА.

Динамика показателей гемоглобина и числа эритроцитов у женщин с ЖДА (табл. 3, 4, 5 и рис 5, 6) такова: эритроциты претерпевают характерные для терапии ЖДА изменения по числу и морфологии, без каких-либо статистически значимых и поддающихся анализу отклонений Через 2 недели отмечается увеличение гемоглобина до пороговых уровней. При этом наименьшие показатели опять отмечены в подгруппе с нелеченной пищевой непереносимостью (100,7±10,1 г/л - отличия недостоверны). Показатели этой подгруппы в третьем триместре также остаются самыми низкими (105,7±12,2 т/л), но, на этот раз, отличия от подгруппы, в которой проводилась диетическая коррекция, достоверны

10-12 нед. 12-14 нед. 24-28 нед. После

родов

Рисунок 7. Динамика показателей сывороточного ферритина (мкг/л) у женщин с ЖДА

Сывороточный ферритам через 2 недели после начала лечения ЖДА не достигает нормальных величин, чего и следовало ожидать. Но достоверно минимальные значения отмечаются все в той же подгруппе (12,9±2,0 мкг/л, 35,8% повышение). В третьем триместре сывороточный ферритин достигает приемлемых значений во всех подгруппах. Здесь лидирует подгруппа с коррекцией пищевой непереносимости (66,1 ±7,5 мкг/л), показатели в которой достоверно превышают все другие.

В нашем исследовании потребность в парентеральной терапии, на фоне диетической коррекции, возникла у 6,7% женщин с ЖДА. Следует отметить, что ни одной женщине из 25, получавших лечение железом и специальную элиминаци-онную диету, парентерального введения препарата железа и гемотрансфузий не потребовалось. У всех женщин из этой подгруппы анемия к родам была излечена, в отличие от подгрупп ЖДА+ПН и ЖДА, где скоррегировать ЖДА к родам не удалось у 3 (7,1%) и 3 (4,6%), соответственно.

Ни у одной из беременных женщин, у которых отмечался недостаток запасов железа на ранних сроках беременности, в рамках нашего исследования не развилась ЖДА. На парентеральное лечение железом на поздних сроках беременности (>28 недель) были переведены 14 (9,3%) женщин из группы ЖДА. Это были 8 женщин из подгруппы ЖДА+пищевая непереносимость и 6 женщин из группы ЖДА (19,0% и 9,1% от общего числа пациенток в подгруппах, соответственно; отличие достоверно, р<0,001). У 9 это потребовалось связи с недостаточной эффективностью пероральной терапии, у 4 - из-за непереносимости ферро-градумета, у 1 - в связи с обострением хронического гастрита Из них 6 беременных ранее получали пероральную терапию без диетической коррекции пищевой непереносимости, и 4 не имели пищевой непереносимости Ни одной женщине из 25, получавших лечение железом и специальную элиминационную диету, парентеральное введение препарата железа не потребовалось У 6 (4,0%) женщин ЖДА к родам скоррегировать не удалось (3 (7,1%) и 3 (4,6%) из подгрупп ЖДА+пищевая непереносимость и ЖДА, соответственно) Это различие достоверным не было.

В задачи нашего исследования не входил подробный количественный и качественный анализ осложнений беременности у женщин с ЖДА Они имели место у 35 (23,3%) из 150 беременных. Следует отметить, что из этих 35 женщин у 8 (5,3%) имело место сочетание различных форм осложнений беременности В группе женщин с дефицитом запасов железа осложнения беременности были у 11 (12,4%) женщин.

Роды в срок произошли у 142 (94,7%) женщин в группе ЖДА, в 8 (5,3%) случаях имели место преждевременные роды на 34-36 неделе. Преждевременное родоразрешение абдоминальным методом произведено 2 (1,3%) женщинам с предлежанием плаценты и ее несвоевременной отслойкой. При дородовом излитии околоплодных вод в 6 (4%) случаях роды произошли на 35-36 неделе гестации. Это свидетельствует о том, что, несмотря на гемато-

логическую ремиссию к родам, число осложнений беременности и родов в ■труппе ЖДА выше, чем у здоровых женщин.

Следует подчеркнуть, что угроза прерывания беременности в подгруппе ЖДА+ПН была достоверно выше, чем в других подгруппах, что может также говорить о напряженности иммунных реакций.

При пищевой непереносимости происходят определенные функциональные и морфологические изменения слизистой оболочки кишечника, связанные с отложением в ней иммунных комплексов. Результаты нашего исследования убедительно показывают, что эти изменения, в частности, препятствуют нормальному всасыванию железа.

Показатели сывороточного ферритина и гемоглобина у таких женщин, даже при адекватной терапии, остаются ниже, чем у тех, кто не имеет пищевой непереносимости. Диетическая коррекция, в сочетании со специфической терапией ЖДА, позволила повысить биодоступность железа и вернуть показатели гематологических тестов к значениям, характерным для успешного лечения анемии у беременных без пищевой непереносимости. По нашим данным, пищевую непереносимость в обследованной достаточно обособленной популяции района Республики Дагестан имеют 53-56% женщин с нарушениями обмена железа во время беременности. Вероятно, значительная часть случаев резистентной к терапии ЖДА беременных обусловлена наличием этого иммунологического феномена.

Результаты нашего исследования убедительно показывают, что феномен пищевой непереносимости оказывает негативное влияние на обмен железа у беременных женщин Это выражается в том, что показатели сывороточного ферритина и гемоглобина у таких женщин, даже при адекватной терапии, остаются ниже, чем у тех, кто не имеет пищевой непереносимости Диетическая коррекция непереносимости, в сочетании со специфической терапией ЖДА, позволяет повысить биодоступность железа и вернуть показатели гематологических тестов к значениям, характерным для успешного лечения анемии у беременных без пищевой непереносимости По-видимому, значительная часть случаев резистентной ЖДА беременных обусловлена наличием иммунологического феномена пищевой непереносимости

Таким образом, нами впервые изучена структура и распространенность пищевой непереносимости в однородной, относительно географически изолированной, популяции беременных женщин; установлена патогенетическая связь между пищевой непереносимостью и нарушением поступления железа в организм беременных женщин; изучены возможности коррекции дефицита железа у беременных женщин путем включения в комплекс лечебно-профилактических мероприятий диетологической коррекции пищевой непереносимости и показана эффективность диетологической коррекции пищевой непереносимости при ЖДА беременных.

выводы

1. По данным популяционного обследования, в горном районе Дагестана истощение запасов железа в организме женщин в первом триместре беременности встречается в 21,4% случаев, а железодефицитаая анемия - в 36,1% случаев.

2. Среди обследованных здоровых беременных женщин клинически значимая пищевая непереносимость имеется в 36,2% случаев, при истощении запасов железа - в 52,8% случаев, при железодефицитной анемии - в 56,0% случаев. То есть, нарушение обмена железа у беременных женщин достоверно чаще сопровождается пищевой непереносимостью

3. У беременных женщин с некорригированной пищевой непереносимостью восстановление запасов железа, даже при комплексной терапии, происходит достоверно медленнее, чем при одновременной диетической коррекции, и медленнее, чем у женщин без пищевой непереносимости.

4. Лечение железодефицитной анемии у женщин с пищевой непереносимостью становится более эффективным на фоне ограничительной или эли-минационной диеты, назначаемой по результатам тестирования на пищевую непереносимость.

5 Включение ограничительной или элиминационной диеты в комплекс лечения нарушений обмена железа у беременных женщин с пищевой непереносимостью делает пероральную терапию более эффективной, позволяет избегать парентеральной терапии железом, гемотрансфузий и уменьшает угрозу прерывания беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем женщинам в первом триместре беременности следует выполнять скрининговую диагностику нарушений обмена железа путем определения содержания гемоглобина в крови, сывороточного ферритина и оценки морфологии эритроцитов.

2 Беременным женщинам с выявленным истощением запасов железа или железодефицитной анемией нужно проводить тестирование на пищевую непереносимость.

3 Тестирование должно состоять в определении иммуноферментным методом в крови титра иммуноглобулинов в к основным пищевым антигенам.

4 Потребностям массового тестирования лучше всего отвечает диагно-стикум Уогк!^/оос1-SCAN 113, который позволяет обнаруживать диагноста-чески значимые титры иммуноглобулинов в к 113 пищевым антигенам в 50 мкл капиллярной крови с воспроизводимостью около 95%. Причем полученные образцы крови можно хранить и транспортировать при обычной температуре в течение 30 суток.

5. Беременным женщинам с нарушением обмена железа и выявленной пищевой непереносимостью, помимо назначения стандартной терапии препаратами железа и поливитаминами, требуется диетическая коррекция

6. При умеренно положительных титрах иммуноглобулинов С (25-50 Ед/мл) к определенным продуктам назначается ограничительная диета, то есть, разрешается их употребление не чаще одного раза в четыре дня.

7. При положительных и выражено положительных титрах иммуноглобулинов в (50-100 Ед/мл и >100 Ед/мл, соответственно) к определенным продуктам назначается элиминационная диета, то есть, полностью запрещается употребление их основных источников, без учета добавок Это позволяет исключить примерно 93-95% пищевых антигенов

8 При формировании диеты должен соблюдаться принцип полноценности замен продуктов, чтобы не нарушалась общая калорийность и баланс белков, жиров и углеводов, что чрезвычайно важно для беременных женщин.

9. Беременные женщины с дефицитом запасов железа или железоде-фицитной анемией должны соблюдать ограничительную и/или элиминаци-онную диету до родов

10 Контроль эффективности терапии нарушения обмена железа проводится через две недели после ее начала и на 24-28 неделе беременности

И Включение ограничительной или элиминационной диеты, назначаемой по результатам тестирования на пищевую непереносимость, в комплекс лечебно-профилактических мероприятий у беременных женщин позволяет лучше восполнять дефицит железа, препятствовать его развитию и лечить развившуюся железодефицитную анемию

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алиева М.С. «Коррекция дефицита запаса железа и железодефицитной анемии при беременности с использованием теста на пищевую непереносимость» //Журнал «Медицина. Наука и Практика»,- Махачкала.- №1,- 2005,-С.12-21.

2. Алиева М С. «Некоторые аспекты эпидемиологии, диагностики и профилактики железодефицитной анемии беременных» // Журнал «Медицина Наука и Практика». - Махачкала. - №1. - 2005 - С. 156-164.

3. Алиева М.С., Омаров С -М.А. «Железодефицитная анемия и пищевая непереносимость» - Махачкала. - 2005. - 120 с

Формат 30x42 '/4. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме.

Печать офсетная. Тираж 100 экз. Тиражировано в типографии ПБОЮЛ Гаджиева С.С. г. Махачкала, ул. Юсупова, 47 l?IZO PIYE3S

r i

РНБ Русский фонд

2006-4 28253

Анемия широко распространена среди беременных женщин всего мира. Ее частота колеблется от 15 до 30% [23], но в ряде развивающихся и экономически отсталых регионов она может достигать 70-90%. По распространенности, прямому и косвенному влиянию на материнскую, перинатальную заболеваемость и смертность, а также социально-экономическим последствиям анемия беременных сохраняет свое значение, как одна из весьма актуальных проблем мирового здравоохранения.

Заболеваемость анемией подвержена значительным колебаниям в переделах популяций беременных женщин не только отдельных стран, но и даже отдельных географических и социально-экономических территорий. Среди всех анемий беременных наиболее частой формой является железодефицитная анемия (ЖДА). Далее по ходу изложения под «анемией беременных» мы будем подразумевать ЖДА. При обследовании низкозатратными скрининговыми методами эта патология выявляется у 2060% беременных, а при углубленном обследовании (сывороточный ферритин, насыщения трансферрина, уровень сывороточных рецепторов трансферрина, содержание фолата и др.) - скрытый и явный дефицит железа обнаруживается у 40-90% женщин в различных регионах мира [37, 59, 75, 181-187]. Частота анемии имеет тенденцию к увеличению в третьем триместре беременности.

Всемирная организация здравоохранения определяет, что 58% беременных женщин в развивающихся странах имеют анемию. Несмотря на факт, что большинство министерств здравоохранения в этих странах имеет программы предоставления беременным женщинам железа в форме подкормки, при широкомасштабной оценке этих программ не обнаруживается существенного снижения частоты анемии [131, 175].

Это связано с тем, что дефицит железа у беременных женщин имеет многофакторную природу. Помимо уменьшенного поступления железа в организм, связанного с рядом социальных, этнических, климатических и географических факторов, и повышенного его потребления в системе мать-плацента-плод, большую роль играет нарушение всасывания (биодоступности) железа вследствие воспалительно-дистрофических нарушений в кишечной стенке, наличия в просвете желудочно-кишечного тракта паразитов и т.д.

С ухудшением качества жизни, снижением показателей здоровья женщин в Российской Федерации значительно возросла частота анемии беременных [3, 17]. К сожалению, по этим показателям многие регионы России опустились до уровня развивающихся стран. По данным МЗ РФ за последние 10 лет частота этой патологии увеличилась в 6,3 раза. В Республике Дагестан анемия при беременности наблюдается у 40-60% женщин. В структуре алиментарных гестационных анемий ведущее место занимает ЖДА, наблюдающаяся у 75-95% женщин в этой группе.

Для Дагестана с его различными климатическими и географическими условиями, этническим многообразием, укладом жизни, характером питания исследование механизмов, профилактика и лечение ЖДА беременных имеет большое значение. Результаты исследований, проведенных в республике в начале 70-х годов прошлого века С.-М. Омаровым и соавт., а также А.Ш. Хасаевым, хотя и имеют большое эпидемиологическое значение, не могут ответить на ряд вопросов, касающихся этиологии и патогенеза ЖДА в местных популяциях.

Малоизученным фактором является нарушение всасывания железа из-за иммунологически-зависимых повреждений слизистой оболочки кишечника, связанных с феноменом пищевой непереносимости. Этот феномен по механизму развития относится к III (иммунокомплексному) и, возможно, II (цитотоксическому) типу гиперчувствительности по Gell и Coombs, и связан с повреждающим воздействием иммуноглобулинов G и их комплексов, в частности, на слизистую желудочно-кишечного тракта [87, 107]. Например, пищевая непереносимость считается основным патогенетическим фактором такого хронического страдания, как целиакия или синдром раздраженного кишечника. Только это состояние встречается у 1,5% всех беременных женщин [117]. Всего пищевая непереносимость регистрируется приблизительно у 60-70% населения европейских стран.

Недостаточная изученность пищевой непереносимости связана с отсутствием четкой клинической связи между приемом вызывающего гиперчувствительность пищевого продукта и симптомами заболевания, так как реакция развивается в сроки от 3 до 5 суток. Кроме того, до недавнего времени не было достоверного метода лабораторной диагностики этой патологии. Поэтому в современной специальной литературе имеется всего несколько сообщений о связи пищевой непереносимости с анемией беременных [56, 74, 165].

Основная роль пищевой непереносимости в развитии ЖДА беременных не обсуждается. Речь может идти о предрасполагающем факторе, способствующем истощению запасов железа и препятствующем их восполнению в ходе беременности. Предположительный механизм участия пищевой непереносимости в процессе формирования дефицита железа и ЖДА выглядит следующим образом: хронические имму но логически-зависимые воспалительно-дистрофические изменения в стенке кишечника затрудняют всасывание железа, содержащегося в продуктах пищевого рациона, биологических добавках и лекарственных средствах.

Недавно фирмой Yorktest Nutritional Laboratories (Великобритания) был разработан иммуноферментный тест на пищевую непереносимость, включающий определение иммуноглобулинов G к 113 основным пищевым продуктам. Тест удобен тем, что позволяет производить диагностику в образце капиллярной крови из пальца (50 мкл), которую можно хранить при комнатной температуре до 30 суток (Матвеев Н.Л., 2003). Это позволяет обследовать женщин в отдаленных районах.

Фирма Yorktest Nutritional Laboratories любезно предоставила свой тест для определения профиля пищевой непереносимости у группы беременных женщин, включенных в настоящее исследование. Ранее такого обследования в больших группах не проводилось, так как метод достаточно затратен. Результаты обследования и последующей избирательной диетологической коррекции позволяют более определенно судить о степени участия феномена пищевой непереносимости в формировании железодефицитных состояний, в частности у беременных женщин.

Исследования проводились в одном из крупных горных районов Южного Дагестана - Дахадаевском, населенном одной народностью -даргинцами.

Цель исследования

Уменьшение частоты железодефицитных состояний у женщин в период гестации путем их профилактики и лечения на фоне коррекции профиля пищевой непереносимости.

Задачи исследования

1. Исследовать состояние обмена железа у беременных женщин в горном районе Дагестана.

2. Исследовать профиль пищевой непереносимости в той же группе беременных женщин.

3. Установить характер связи между пищевой непереносимостью и нарушением обмена железа.

4. Произвести коррекцию диетического профиля у беременных женщин с пищевой непереносимостью.

5. Оценить эффективность диетологической коррекции в лечении и профилактике нарушения обмена железа у беременных женщин.

Научная новизна

1. Впервые изучена структура и распространенность пищевой непереносимости в однородной, относительно географически изолированной, популяции беременных женщин.

2. Впервые определено соотношение выраженности пищевой непереносимости и глубины нарушения обмена железа.

3. Впервые установлена патогенетическая связь между пищевой непереносимостью и нарушением поступления железа в организм беременных женщин.

4. Впервые изучены возможности коррекции дефицита железа у беременных женщин путем включения в комплекс лечебно-профилактических мероприятий диетологической коррекции пищевой непереносимости.

5. Впервые показана эффективность диетологической коррекции пищевой непереносимости при ЖДА беременных.

Практическая значимость исследования Включение диагностики пищевой непереносимости и метода ее диетологической коррекции в комплекс лечебно-профилактических мероприятий, проводимых у беременных женщин с истощением запасов железа в организме и ЖДА, позволило увеличить пероральную усвояемость железа, что, в свою очередь, дало возможность увеличить эффективность проводимой терапии железодефицитных состояний и, в ряде случаев, избежать парентерального лечения препаратами железа.

Положения, выносимые на защиту

1. Пищевая непереносимость весьма распространена среди относительно географически изолированных популяций, склонных к нарушениям обмена микроэлементов, в том числе, железа.

2. Экспресс-диагностика пищевой непереносимости необходима у беременных женщин с дефицитом запасов железа и железодефицитной анемией.

3. Диетическая коррекция пищевой непереносимости позволяет более эффективно корригировать изменения обмена железа, происходящие в ходе беременности.

4. Включение ограничительной или элиминационной диеты, назначаемой по результатам тестирования на пищевую непереносимость, в комплекс лечебно-профилактических мероприятий у беременных женщин позволяет лучше восполнять дефицит железа, препятствовать его развитию и лечить развившуюся железодефицитную анемию.

Реализация результатов исследования и апробация работы Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Материалы диссертации представлены на VII международном научно-практическом Форуме «Мать и Дитя», г. Москва 2005г. Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.

Основные положения работы и ее результаты доложены на очередном заседании ДНЦ РАМН (№10) 22 декабря 2004г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научно-практической лаборатории «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедры акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробационной комиссии 28 апреля 2005г.

Публикация результатов исследования По материалам диссертации было опубликовано 3 работы в виде научных статей и тезисов. Выпущена монография «Анемия и пищевая непереносимость».

Объем и структура исследования

Диссертация носит клинический характер. Она состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций • и списка литературы. Работа содержит 108 страниц машинописного текста, 10 таблиц и 6 рисунков. Список использованной литературы включает в себя ссылки на 26 отечественных и 146 зарубежных источника.Работа выполнена в Республиканском перинатальном центре, лабораториях Дагестанского

ВЫВОДЫ

1. По данным популяционного обследования, в горном районе Дагестана истощение запасов железа в организме женщин в первом триместре беременности встречается в 21,4% случаев, а ЖДА - в 36,1% случаев.

2. Среди обследованных здоровых беременных женщин клинически значимая пищевая непереносимость имеется в 36,2% случаев, при истощении запасов железа - в 52,8% случаев, при ЖДА - в 56,0% случаев. То есть, нарушение обмена железа у беременных женщин достоверно чаще сопровождается пищевой непереносимостью.

3. У беременных женщин с некорригированной пищевой непереносимостью восстановление запасов железа, даже при комплексной терапии, происходит достоверно медленнее, чем при одновременной диетической коррекции, и медленнее, чем у женщин без пищевой непереносимости.

4. Лечение ЖДА у женщин с пищевой непереносимостью становится более эффективным на фоне ограничительной или элиминационной диеты, назначаемой по результатам тестирования на пищевую непереносимость.

5. Включение ограничительной или элиминационной диеты в комплекс лечения нарушений обмена железа у беременных женщин с пищевой непереносимостью делает пероральную терапию более эффективной, позволяет избегать парентеральной терапии железом, гемотрансфузий и уменьшает угрозу прерывания беременности с 14,3% до 7,2%. При этом, общее число осложнений протекающей на фоне ЖДА беременности при коррекции пищевой непереносимости уменьшается с 35,7% до 23,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Всем женщинам в первом триместре беременности следует выполнять скрининговую диагностику нарушений обмена железа путем определения содержания гемоглобина в крови, сывороточного ферритина и оценки морфологии эритроцитов.

Беременным женщинам с выявленным истощением запасов железа или железодефицитной анемией желательно проводить тестирование на пищевую непереносимость. Тестирование состоит в определении иммуноферментным методом в крови титра иммуноглобулинов в к основным пищевым антигенам. Учитывая высокую стоимость диагностикума, тестирование на пищевую непереносимость обязательно должно проводиться у женщин с резистентной ЖДА. Потребностям массового тестирования лучше всего отвечает диагностикум УогкХеБ! /оос^ САМ 113, который позволяет обнаруживать диагностически значимые титры иммуноглобулинов в к 113 пищевым антигенам в 50 мкл капиллярной крови с воспроизводимостью около 95%. Причем полученные образцы крови можно хранить и транспортировать при обычной температуре в течение 30 суток.

Беременным женщинам с нарушением обмена железа и выявленной пищевой непереносимостью, помимо назначения стандартной терапии препаратами железа и поливитаминами, требуется диетическая коррекция.

При умеренно положительных титрах иммуноглобулинов С (25-50 Ед/мл) к определенным продуктам назначается ограничительная диета, то есть, разрешается их употребление не чаще одного раза в четыре Дня.

При положительных и выражено положительных титрах иммуноглобулинов в (50-100 Ед/мл и >100 Ед/мл, соответственно) к определенным продуктам назначается элиминационная диета, то есть, полностью запрещается употребление их основных источников, без учета добавок. Это позволяет исключить примерно 93-95% пищевых антигенов.

11. При формировании диеты должен соблюдаться. принцип полноценности замен продуктов, чтобы не нарушалась общая калорийность и баланс белков, жиров и углеводов, что чрезвычайно важно для беременных женщин.

12. Беременные женщины с дефицитом запасов железа или железодефицитной анемией должны соблюдать ограничительную и/или элиминационную диету до родов.

13. Контроль эффективности терапии нарушения обмена железа проводится через две недели после ее начала и на 24-28 неделе беременности.

14. Включение ограничительной или элиминационной диеты, назначаемой по результатам тестирования на пищевую непереносимость, в комплекс лечебно-профилактических мероприятий у беременных женщин позволяет лучше восполнять дефицит железа, препятствовать его развитию и лечить развившуюся железодефицитную анемию.