Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Особенности пароксизмальных расстройств головного мозга у больных алкоголизмом

к 1 г» - 9 %

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РСФСР • .

1 • . .

ПСИХОНЕВРОЛОШЧЕСКИИ ИНСТИТУТ им. В.М.БЕХТЕРЕВА

На правах рукописи

КАЕГАШЕВА ^ Елена Владимировна

ОСОБЕННОСТИ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ ГОЛОВНОГО МОЗГА У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ

Специальности: 14.00.45 - Наркология

14.00.13 - Нервные болезни

А-втораферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1992.

Работа выполнена в отделениях эпилепсии и лечения алкоголизма психоневрологического института им.В.М.Бехтерева.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор С.Л.Громов кандидат медицинских наук, ст.н.с. О.Ф. Ерыишв

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.Ю доктор медицинских наук, профессор Ф.И

Ведущее учреждение - Московский научно-исследовательский институт психиатрии ЫЗ РСФСР

Защита состоится ". С-1-Л? "1992 г. в 14 часов

на заседании специализированного совета по защите докторских диссертаций /Д 084.13.01/ при Психоневрологическом институте им.В.М.Бехтерева /193019, т.Санкт-Петербург, ул.Бехтерева, Д.З/...

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

I

Автореферат разослан " "1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор мед. наук А.М.Шерешевс?шй '

. Макаров . Случевский

^ ОБЩАЯ.ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

туалъность темы. До настоящего времени алкоголизм остается одним из самых распространенных заболеваний, он стоит, в частности, на одном из первых мест среди причин смертности лиц молодого и среднего возраста /Ю.И.Лисицын, Н.Я.Копыт, 1983, Г.М.Энтин, 1990, и др./. Соответственно учащаются и неврологические осложнения алкоголизма и среди них важное место занимают эпилептические проявления, развивающиеся вследствие длительного злоупотребления алкоголем.

Проблема алкогольной эпилепсии до сих пор остается спорной и актуальной: В большинстве известных работ освещаются, как-правило> отдельные аспекты этиологии;'Патогенеза и клиники заболевания; преобладают качественные, описательные характеристики /В.И; Бехтерев, А.Я.Анфимов, 1913, С.Г. Жисллн,1938,-сС.в.каРтокъку. ,1952, Щоп , Жб&РРиппауе , 1956, , 1967, Т.Н. Дудко, 1968, И.И. Никитин, 1969,

В.В. Шшшенко, 1971, //./Л/ье^ЛО -е/. оЛ. , 1979, М-Ш ,1979, И. ксц^еп &Г о£. , 1980 и др./. Может быть поэтому, до настоящего времени нет единства взглядов на определение понятия "алкогольная эпилепси^'Ч отсутсвуют четкие критерии, по которым можно было бы разграничить заболевание от единичных эпилептических припадков, возникающих у некоторых больных алкоголизмом на фоне тяжело, протекающего алкогольного абстинентного синдрома /ААС/. Существуют и разногласия о том, кому из больных и на какой период следует назначать антиэпилептические препараты. Мало работ, посвященных профилактике заболевания. Не решены многие вопроси, связанные со сложностью дифференциально-диагностической опенки и особенностями динамики эпилептячесхих проявлений при алкоголизма.

На современном этапе появились новыв возможности, позво-лящие раокрыть некоторые патогенетические механизмы развития алкогольной эпилепсии» Они связаны с изучением концентрации эндогенного конвульсанта кинуренина, который, как известно, играет оущеотвэннуя роль как в эпилептогенвза, так и в механизмах развития МО

Уело

Ы-1сЬпеШг^ , 1989/.

Цель и задачи исследования. Основной целью лаотошцего исследования явилось изучение влияния злоупотребления алкоголем на формирование пароксизмальни^ /эпилептических/ расст-

ройотв головного мозга« раскрытие некоторых патогенетичес1шх механизмов их поэтапного развития и разработка системы лечебно-профилактических мероприятий при этой патологии.

Для доотижения этой цели решались следующие задачи:

1» Изучить частоту возникновения пароксизмальных нарушений активности на ЭЭГ и эпилептических припадков у больных алкоголизмом и клинические особенности у этих больных.

2. Исследовать особенности изменений на ЭЭГ у больных алкоголизмом, страдающих эпилептическими припадками, в сравнении о аналогичными показателями у больных эпилепсией неалкогольного генеза.

* » »

• 3. Изучить концентрацию эндогенного конвульсанта кинуренина в плазме крови больных алкоголизмом, осложненным различными пароксизмальными расстройствами, для уточнения его возможной роли в эшшептогенезе при алкоголизме.

4. Провести сравнительный анализ показателей /клинических, ЭЭГ, концентрации кинуренина/ у больных алкоголизмом, страдающих различными пароксизмальными расстройствами, и выделить группы риска для развития алкогольной эпилепсии.

.5.. Разработать систему лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению и лечению пароксизмальиых расстройств у наблюдаемых больных.

Научная новизна». Впервые изучено поэтапное развитие паро-ксизмальных расстройств головного мозга, возникающих как осложнение алкоголизма, прослежена динамика клинических и электрофизиологических показателей на разных стадиях патологического процесса.

Впервне проведено исследование концентрации эндогенного конвульсанта кинурейина в плазме крови больных алкоголизмом, осложненным пароксизмальными расстройствами, прослежена динамика изменений его уровня в зависимости от степени выраженности клинических проявлений /частоты припадков/ и изменений на ЭЭГ. Проведен сравнительный анализ полученных данных у больны* алкоголизмом! страдающих припадками, с аналогичными показцуеяями у больных эпилепсией неалкогольного генезв. Получены новые данные, способствующие уточнению некоторых меха-• »

низмов развития эпилептического процесса у больных алкоголизмом.

Определены критерии выделения груип риска для развития алкогольной эпилепсии среди больных алкоголизмом.

Разработан новый способ патогенетической терапии, связанный с ингибированием избыточного синтеза кинуренина, а также сиотема лечебно-профилактических мероприятий с учетом стадии заболевания и степени выраженности пароксизмальннх расстройств.

Положения, выносимые на защиту:

1. Длительное употребление больших доз алкоголя- и его суррогатов может привеоти к возникновению нароксизмалыюП

активности на ЭЭГ и развитию эпилептических припадков.

2. Эпилептизация мозга, как осложнение алкоголизма, может происходить поэтапно: а) появление пароксизмальной активности на ЭЭГ /без припадков/} 6) формирование судорожного синдрома в .виде единичных эпилептических припадков в состоянии ААС| в) развитие алкогольной эпилепоии, как самостоятельного заболевания«

3. Динамика патологически^ изменений на ЭЭГ, как правило, происходит параллельно степени выраженности эпилептических

проявлений; г

4* Изменение концентрации эндогенного конвульсанта кину-ренина в плазме крови в сторону ее повышения имеет существенное значение для понимания эпилептизашш мозга при алкоголизме. -

5.. Программа лечебно-профилактических мероприятий при алкоголизме, осложненном пароксизмалышми расстройствами, должна быть комплексной, патогенетически направленной и проводиться с учетом стадии заболевания.

Практическая значимость. Полученные результаты могут

быть использованы наркологическими учреждениями при лечении

ч

больных алкоголизмом» страдающих различными пароксизмальными расстройствами головного мозга»

Правильная, и своевременная диагностика заболевания с учетом его стадии, а также проведение программы лечебно-профилактических мероприятий по предлагаемой нами схеме позволит обеспечить оказание эффективной помощи этой категории больных.

Реализация результатов исследования. Научные положения, явившиеся результатом данных исследований, внедрены в практику - они используются врачами городского наркологического

диспансера и наркологического отделения психиатрической больницы № 2 г; Санкт-Петербурга.

По теме диссертации опубликовало 6 научных работ, получена приоритетная справка на изобретение /Способ лечения эпилептических припадков/;

Материалы по теме диссертации изложены в докладах на У1 Всероссийском съезде" невропатологов в г.Иваново в 1990 г., на Международном симпозиуме "Функциональная нейрохирургия" в г.Тбилиси в 1990 r:i на заседании С.-Петербургского отделения Всероссийского общества невропатологов в 1992 г.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена па 162 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав и выводов. Содержит 7 рисунков и 18 таблиц. Библиографический указатель состоит из 104 отечественных и 120 иностранных источников. .Основной текст диссертации занимает 144 страниц«.

Материалы и методы исследования. Клиническим материалом исследования явилось наблюдение за 120 больными алкоголизмом, осложненным различной степени выраженности пароксиэ-мальными расстройствами головного мозга, включал наличие эпилептических припадков или только пароксизмалыюй активности на ЭЭГ /опытная группа/ и 30 больными эпилепсией неалкогольно ■го генеза /контрольная группа/.

Основными; критериями отбора больных в опытную группу были: наличие судорожных припадков и их связь с МС, а также, наличие у больных алкоголизмом, не страдающих припадками, па-роксизмальной активности на ЭЭГ.

В опытную группу не включались больные с грубыми органическими поражениями центральной нервной системы /опухоль, последствие тяжелой черепно-мозговой травмн и т.п./, так

как они могли играть ведущую роль в возникновении эпилептических припадков, превосходя,значение самого алкоголя при этом. Из этих же соображений в группу не включались больные наркоманией и токсикоманией!

В опытной группе бнло 3.11 мужчин и 9 женщин в возрасте от 24 до 57 лет» С учетом различной отепени выраженности парок-сиэмальных расстройств больные были разделены на три группы: 1-я - алкоголизм с наклонностью к пароксизмальным состояниям /по'ЭЭГ/, 2-я - алкоголизм с судорожным синдромом, 3-я - алкогольная эпилепсия. * '

Первая группа /60 наблюдений/ была отобрана путем сплошного ЭЭГ-обследования 248 больных 'алкоголизмом, нв страдающих припадками. Обнаружение пароксизмвльной активности на ЭЭГ свидетельствовало о предрасположенности их к развитию эпилептических припадков. -

Вторую группу /46 наблюдений/ составили больные, у которых наблюдались единичные эпилептические припадки в период тяжело протекающего ААС* а ёо время ремиссий алкоголизма они не возникали. Поскольку развитие припадков имело четкую связь с течением алкоголизма, мы считали правильным расценивать это кшс алкоголизм с судорожным синдромом, по аналогии с эпилептическими синдромами при других заболеваниях головного мозга . /опухоли, сосудистые заболевания и т.п./.

Третью группу /14 наблюдений/ составили больные, у которых заболевание началось, как и у больных 2-й группы, с единичных припадков в период ААС, однако, в результате продолжающейся алкоголизации, утратило непосредственную связь с течением алкоголизма) припадки стали возникать спонтанно, с определенной периодичностью, по типу самостоятельного заболе-

вания. Это дало основание расценивать их гак Оолышх алкогольной эпилепсией.

Для исследования больных использованы методы: клинического наблюдения, катамнестический, электроэнцефалогрпфичвски!. рентгенологические, исследование концентрации кинуренина в плазме крови; экспоримвиталъпо-лсихологичоскив.

Для более тщательной опенки данных о характере и динамике изменений биоэлектрической активности мозга проводилась количественная оценка основных показателей ЭЭГ с последующей обработкой данных методами математической статистики. Анализ электроэнцефалограмм включал характеристику по типу фоновой активности и количественную оценку патологических изменений путем подсчета частоты и амплитуды альфа-ритма, альфа-индекса, индекса-пароксизмальности /В.А. Кожевников, P.M. Мещерс-кзй, 1963, В^МихаЙлов, 1982/. Достоверность различий в грп-пах определяли по критерию Т-Сгьпдента.

Исследование концентрации кинуренина осуществлялось хро-матографическим методом М.Шаршунова, В.Шварц, Г.Михалец, 1980/ с количественным определение на спектрофлюориметре MPF _ з /волна возбуждения 350-нм и эмиссии 470 Им/. Оценива= лись динамика показателей в зависимости от степени выраженности клинических и -злектрофизиологическйх изменений, а также изменение уровня кинуренина в плазме крови в процессе терапии. Материал обрабатывался методами математической статистики* достоверность различий в группах определяли по критерию Т-Стьюдента.

Для уточнения морфологических изменений головного мозга и для исключения грубит органических изменений неалкогольной природы, больным проводилось обязательное рентгенологическое

обследование: рентгенография черепа в 2-х проекциях, пневмо-энцефалография, компьютерная томография головного мозга.

Результаты исследования: Большинство наблюдаемых больных употребляли алкоголь ежедневно большими дозами, нередко в виде его суррогатов; Пьянство носило постоянный характер у 42 /70$/ больных с наклонностью к пароксизмальным состояниям , /по ЭЭГ/, у 35 /75,1%/ больных с судорожным синдромом и у 13 /92,9$/ больных алкогольной эпилепсией. Суррогаты алкоголя употребляли: 14 /23,3$/ больных с наклонностью к пароксизмаль-ныы состояниям /по ЭЭГ/, 16 /34,8$/ больных с судорожным синдромом и 11 /7846$/ больных алкогольной эпилепсией.

При клиническом обследовании отмечено, ухудшение показателей психического состояния параллельно нарастанию степени выраженности эпилептических расстройств, проявившееся увеличением количества больных в группах с изменениями личности по алкогольно-органическому и эпилептическому типам. У всех больных с наклонностью к пароксизмальным состояниям /по ЭЭГ/ диагностирована И стадия алкоголизма, 28 /60,9$/ больных алкоголизмом с судорожным синдромом страдали алкоголизмом • П стадии и 18 /39,1$/ - алкоголизмом Ш стадии, у 13 /22,9%/\ больных алкогольной эпилепсией была Ш стадия алкоголизма и 4 лишь у 1-го /1,1%/ - П стадия. Снижение памяти и интеллекта выявлены у 19 /41,3$/' больных с судорожным синдромом и у 11 /78,6$/ больных алкогольной эпилепсией. Алкогольные психозы перенесли: 9 /15$/ больных с наклонностью к пароксизмальным состояниям /по ЭЭГ/, 10 /21,1%/ больных с судорожным синдромом и 8 /57,1$/ больных алкогольной эпилепсией. Изменения личности по эпилептическому типу отмечены у 2 /3,2%/ больных с наклонностью к пароксизмальным состояниям /по ЭЭГ/, у 7

/15,2$/ больных с судорожным синдромом и у 4 /28,6;?/ больных алкогольной эпилепсией.

Сомато-неврологическое обследование обнаружило у многих больных изменения внутренних органов и иерпиой системы, свойственные хроническому алкоголизму /полиневропатии, гепа-то'вы, кардиопатииД отмечено также нарастание патологических изменений параллельно степени выраженности,иароксизмальннх расстройств головного мозга.

У больных алкоголизмом наблюдались только однотипные первично генерализованные тоиико-клонические припадки, чаще без предвестников или с аурой в виде чувства тревоги, которые развивались в любое время суток. После припадков отмечалось беспокойство * бессонница, нередким было развитие алкогольного делирия.

У 48 /80$/ больных первые припадки отмечены в возрасте 24-41) лет, а 38 /(53 ¡3$/ больных к моменту развития мерного припадка систематически злоупотребляли алкоголем в течение 5-10 Лет. Как показали наши исследования, вероятность развития алкогольной эпилепсии увеличивается при давности заболевания /алкоголизма/ свыше 10 лет и возрасте старше 41 года.

При рентгенологическом обследовании /краниография, ннев-моэнцефалографил, компьютерная томография головного мозга/ у 28,6^ больных алкоголизмом, осложненным эпилептическими припадками, патологии не отмечено, у 71,4% внлплены ятро<1"-ческие изменения на конвекситальной поверхности мозга и слин-чивые изменения в его оболочках, у 46,9% обнаружена внутренняя гидроцефалия. Эти морфологические изменения вероятно возникли вследствие длительного злоупотребления алкоголем и не были специфичны для алкоголизма, осложненного ппроксизмпль-

- 1и -

ними расстройствами, так как, согласно литературным данным, они столь же. часто встречаются и при иеосложненном алкого-. лиэме Ш.ЫЫ оЯ. ,1978,М- ТшеШкТисРеГаё.шъ и \ др./»'

На электроэнцефалограммах больных алкоголизмом, осложненным парокоизмальншш расстройствам:!, выявлены диффузные изменения биоэлектрической активности мозга с выраженными явлениями ирритации; Динамика изменений на ЭЭГ с ухудшением показателей, как правило} прослеживалась параллельно прогрессировали» степени выраженности эпилептических проявлений.. У 76 /63,3%/ больных зарегистрирован тип фоновой активности . о преобладающим па.всем отведениям альфа-ритмом, по мере прогрессировать степени выраженности пароксизмальных расстройств увеличивалось количество больных в группах с выраженным сни-* жением функционального состояния нейронов коры мозга, с асинхронной дезорганизацией ритмов на низком амплитудном уровне, близком к изоэлектричаской линИи.

У больных алкоголизмом с судорожным синдромом пароксиз-мальные нарушения активности на ЭЭГ были слабо выражены, преходящи, они зарегистрированы у 19 /41,3;?/ больных.

7 8 /57,1$/ больных алкогольной эпилепсией выявлен тип активности с асинхронной дезорганизацией ритмов на низком амплитудном уровне и преобладанием по всем отведениям медленных волн, что свидетельствовало о выраженном' снижении функционального состояния нейронов коры мозга. На этом фоне регистрировались выраженные признаки ирритации в виде появления множественных сгруппированных острых волн и пиков и пароксизмопо-добных вспышек активности по всем отведениям. У других 6/42,9^/ больных, с менее выраженными диффузными изменения активности,

эарегистрирована четкая пароксизмальная активность мозга, свидетельствующая о вовлечении в патологический процесс ствола мозга.

Особый интерес представляет изучение нарушений трипто-фанового обмена у больных алкоголизмом, осложненным различными парокоизмвльними расстройствами. Метаболизм триптофана в организме можег идти по двум известным путям: 1 - образование серотонина - эндогенного антиконвульсанта, выполняющего защитную функцию;. 2 - образование кинурешша - эндогенного кон-вульсанта, увеличение его концентраций в плазме крови имеет место и при эпилепсии, и при развитии МС //Ж Уоип^ е^о/у 1983, УМЪу&У Л. , 1989/. Поэтому .мы предположили, что изменение его концентрации может наблюдаться и у больных алкоголизмом. с пароксизмальными расстройтсвами и это может играть определенную патогенетическую роль в эпилептогенезв при алкоголизме. Ранее подобных исследований не проводилось.

В исследование было включено 66 больных алкоголизмом из опытной группы: 28 - с наклонностью к пароксиэмальиым состояниям /по ЭЭГ/4, 28 - с судорожннм синдромом: 10 - боль-

N

ных алкогольной эпилепсией. Показатели в группах больных алкоголизмом сравнивались между собой, с показателями 10 практически здоровых лиц /норма/ и 20 больных эпилепсией неалкогольного генеза, это позволило проследить динамику изменений концентрации кинурешша на разных стадиях заболевания. Исследование концентрации юшуренина в плазме крови проводилось в период отказа от употребления алкоголя и не ранее, чем через 2 недели после купирования ААС.

Во всех трех группах больных алкоголизмом с пароксизмальными расстройствами концентрация кинурешша била достоверно

повышена по сравнению с нормальными показателями /р/0,05/, его уровень коррелировал со степенью выраженности энилепти-; • ' ческих проявлений: у больных с наклонностью к пароксизмальным состояниям /по ЭЭГ/ средний уровень кинуренина был 1,02+0,02 мкг/мл, у больных с судорожным синдромом - 1,13+0,02 мкг/мл, у больных алкогольной эпилепсией - 1,ЗЦ+0;07 мкг/мл, при норме - 0,88±0,04 мкг/мл. У больных эпилепсией неалкогольного генеза концентрация кинуренина также была повышена - 1,25+ 0,06 мкг/мл.^Сравнение показателей концентрации кинуренина в группах больных алкогольной эпилепсией и эпилепсией неалкогольного генеза показало, что они статистичебки не различаются .между собой /р70,05/; Отмечено также, "что уровень кинуренина коррелировал с частотой припадков, что было одинаково характерно как для больных алкогольной эпилепсией, так и для боль' ных эпилепсией неалкогольного генеза.

.. Достоверное увеличение концентрации кинуренина отмечено даже у больных, не страдающих припадками, а лишь с предрасположенностью к их развитию в виде появлени/1'пароксиэмаль-ной активности на ЭЭГ. Ранее было известно, что концентрация кинуренина в плазме повышается в период ААС, однако после его купирования, показатели быстро /в течение нескольких дней/ нормализуются f jf.\f.72yzo.v -¿t ¿г/. , 1989/. Полученные наш данные показывают, что в ряде случаев при алкоголизме эти изменения приобретают стойкий характер и имеют место вне связи с периодом ААС, что, видимо обусловлено наступающими у этих больных изменениями самого мозга.

Проведенное исследование концентрации кинуренина в плазме кройи показало, что поэтапное развитие эпилептических проявлений при алкоголизме может происходить следующим образом: на ранних стадиях характерно появление пароксизмаль-

них вспышек активности на ЗЭГ /без клинического проявления в виде припадков/ параллельно с которым /нэ исключено и опережение/ происходит патологическая реорганизация в обмене триптофана вероятно со снижением синтеза серотошша /выполняющего защитную функцию/ и избыточным образованием кинуренина - эндогенного конвульсанта. При формировании судорожного синдрома в виде 'появления эпизодических припадков в период ААС, происходит дальнейшая дезорганизация триптофанового обмена с более значительннм повытешгем'уровня кинуренина. На заключительном этапе эшиептизации мозга у больных алкоголизмом, формируется эпилептическая система и заболевание, утрачивая непосредственную связь с течением алкоголизма, начина-«

вт развиваться по патогенетическим механизмам эпилептической болезни. При этом уровень кинуренина достигает его значений у больных эпилепсией неаякогольиого генеза.

Сопоставление данных клинико-ЭЭГ-биохимического исследований в группах больных алкоголизмом, страдающих различными пароксизмальными расстройствами, позволило утверждать, что изменения* выявленные у больных трех наблюдаемых групп, составляют звенья^одного и того же патологического процесса, находясь на разных стадиях его развития. По мере прогрессирова-ния степени выраженности пароксизмальннх расстройств наблюдается ухудшение всех основных показателей: психического, неврологического и соматического состояний, отрицательная динамика ЭЭГ-локазателей с прогрессирующим снижением функционального состояния нейронов коры мозга и формированием стойких пароксизмальннх нарушений активности, увеличение концентрации кинуренина»

Первые две стадии заболевания обратимы, положительная динамика показателей /кляхлческих, ЭЭГ л концентрация кииуре-

нина/ происходит в периоды ремиссий алкоголизма без специального лечения, поэтому мы считали правильным рассматривать их как группы риска для развития алкогольной эпилепсии и необходимым проводить профилактику ее развития на этих этапах заболевания, так как в случае продолжения алкоголизации болезнь у некоторых больных может перейти в заключительную стадию -алкогольную эпилепсию.

Проведенное клияико-ЭЭГ-биохимическое и рентгенологическое исследования больных алкогольной эпилепсией позволили предположить, чтб^она развивается в тех случаях, когда на фоне возникших вследствие длительного злоупотребления алкоголем морфологических изменений мозга происходит формирование эпилептической системы, и заболевание, утрачивая непосредственную связь с течением алкоголизма; начинает развиваться по патогенетиче-* ским механизмам эпилептической болезни. У всех больных алкогольной эпилепсией выявлены изменения личности по алкогольно-органическому типу с выраженным снижением интеллектуально-мне-стических функций и частым развитием алкогольных психозов," ■_у. 28,$ ~ изменения личности по эпилептическому типу. Было выражено поражение внутренних органов и нервной системы алкогольного генвза /гепатоз, кардиопатия, полиневропатия/. У 57,1$ выявлялось.выраженное снижение функционального состояния нейронов корн мозга и пароксизмоподобная активность. У других -42,9$, с менее выраженными диффузными изменения активности, выявлялись отчетливые лароксизмалыше вспышки, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс ствола мозга. Уровень кинуренива в плазме крови больных алкогольной эпилепсией практически не отличался от такового у больных элиленси-ей неалкогольного генеза. При алкогольной,эпилепсии даже пол-

вое излечение от алкоголизма не гарантировало исчезновение припадков без специального лечения антиэпилептическимя средствами.

В литературе; посвященной лечению алкогольной эпилепсии, есть отдельные указания о применении антиэпилептичосклх сродстп, направленных на купирование эпилептических припадков, однако терапия ими; как правило, краткосрочна, патогенетически не обоснована и продолжительность ее проведения не определена. Основное внимание при этой направлено на лечение самих припадков, а больные с наклбнностыо к пароксизмал.ьным состолни- . ям /по ЭЭГ/ не привлекают внимания врачей,'хотя профилактику следует прсзодить уже на этой стадии заболевания.

Основным принципом предлагаемой нами терапии являлось воздействие на различные звенья патологического процесса. Программа лечебно-профилактических мероприятий проводилась последовательно, в соответствии с выработанной нами схемой, с учетом стадии заболевания и вида пароксизмальных расстройств.,

Больным на всех стадиях заболевания обязательно проводилась противоалкогольная терапйя, включал современные сенсибилизирующие и подавляющие влечение.к алкоголю средства, а также препараты нормализующие трптофановнй обмен, путем ингибирования избыточного синтеза кинуренина.

Больным с наклонностью к пароксизмальным состояниям /по ЭЭГ/ и с судорожным синдромом /расцениваемым нами как лица повышенного риска для развития эпилептических припадков и алкогольной эпилепсии/ в период тяжело протекающего ЛАС проводилась обязательная профилактика'развития припадков: дегидратация, седуксен, витамины группы В, сернокислая мпг-

неэия й Т;п» С этой же целью применялись антиэпилептические препараты2 больным с наклонностью к пароксизмальным состояниям - финлепсин /тегрегол/, больным с судорожным синдромом -чаще финлепсин /тегрегол/ и бензонал, реже - гексамидин и ди-феиин /из-за плохой переносимости в период ААС/. После купирования ААС препараты постепенно, в течении нескольких дней отменяли.- , однако* в ряде случаев, при обнаружении на ЭЭГ больных с оудорожным синдромом отчетливой пароксизмальной активности, мы рекомендовали продолжить прием препарата в течении нескольких месяцев с последующим решением вопроса об его отмене при отсутствиии припадков и исчезновении пароксизмальной активности на ЭЭГ;

'.Больным алкогольной эпилепсией с первого дня пребывания в стационаре назначались антиэпилептические средства, вне зависимости от того, находился ли больной в состоянии МС или нет. Осуществлялся индивидуальный подбор оптимальной дозировки одного из антиэпилептических средств /монотерапия/: бензонала, финлеисина /тегретола/, гексамидина или дифенина - таким образом, чтобы полностью купируя припадки, они не вызывали побочных- эффектов. В период ААС наиболее часто применялись бензо-нал и финлепсин /тегрегол/; так как была отмечена хорошая переносимость препаратов и их седативный эффект. Гексамидин и ди-фенин в период ААО использовались значительно реже из-за выраженных побочных эффектов, однако,вне состояния АЛС, эти препараты нами также использовались. Подобранный в оптимальной дозировке. препарат рекомендовалось принимать в течение нескольких лет./не менее 3-х/} критериями его'отмены были отсутсЪие припадков и исчезновение пароксизмальной активности на ЭЭГ.

Поскольку, как показали наши исследования, нарушения трип-

тофанового обмена в сторону избыточного образования кинуренина являются важным патогенетическим звеном при эпилептизации мозга у' больных алкоголизмом, подтверждающим наличие сложного впилептогенного комплекса, нами предложено в комплексной терапии алкоголизма, осложненного пароксизмалышми расстройствами, использовать средства; подавляющие синтез кинуренина. Для этого мы использовали средства, ингибиругсщие триптофаииррола-зу - один из основных ферментов, принимающих участие в синтезе кинуренина - аллопуринол и наком.

При использовании обоих препаратов достигнут положительный клинический эффект в виде отсутствия 11риладков и субъективного улучшения общего состояния больных..Отмечена хорошая переносимость обоих препаратов. Параллельно клиническому улучшению происходило снижение уровня кинуренина в плазме до нормальных показателей: у больных, получавших аллопуринол - с 1,20^0,08." мкг/мл до 0(89±0,07 /р/0,05/{ у больных, получавших наком - с 1,28^0;07 мкг/мл до 0,85±0,06 мкг/мл /р/0,05/. Положительная динамика ЭЭГ-показателей происходила со значительным отставанием /на 0,5-2 года/ от клинического улучшения. Подобные клинико-ЭЭГ корреляции отмечены ранее В.А. Михайловым /1982/, С.А; Громовым с соавт. /1989/ при исследования больных эпилепсией в период терапевтичекой ремиссии.

Предложенный способ подавления избыточного синтеза кинуренина с помощью препарата наком является .оригинальным, в отечественной и зарубежной литературе нами не встречено его она югов. Получена приоритетная справка на изобретение.

Катамнестическое наблюдение показало, что положительный эффект в результате предложенной иами схемы терапии получен у 44 из 69 повторно наблюдавшихся больных /63,В%/.

- 18 -вывода

1» Длительное систематическое употребление больших доз алкоголя и его суррогатов можёт привести к возникновению па-рокоизмальннх изменений на ЭЭГ /у 24% больных/ и эпилептических припадков./у Ъ,2% больных/.

2< Систематизировав развитие впилептического процесса при алкоголизме» исходя из полученных данных, можно выделить три его э'тапа.: 1) возникновение пароксизмалыюй активности на ЭЭГ /без припадков/; 2) появление припадков в период ЛАС -судорожный синдром», 3) развитие алкогольной эпилепсии, как самостоятельного заболевания.

.3. Электроэнцелографические изменения у .больных алкоголизмом с пароксизмальными расстройствами характеризуются диффузными нарушениями биоэлектрической активности с выражении-

к

ми явлениями ирритации и определенной корреляцией степени этих изменений о выраженностью эпилептических проявлений.

... 4. На электроэнцефалограммах 42,9$ больных алкогольной 'эпилепсией регистрируются отчетливые вспышки пароксизмаль-ной активности, свидетельствующие о вовлечении в патологический процеоо ствола мозга, а у остальных 57,1$ - выраженное • снижение функционального состояния коры головного мозга и па-

у

роксиэмаподобнне нарушения активности. •

б. Нарушение триптофанового обмена в сторону повышения концентрации кинуренина у больных алкоголизмом с пароксизмальными расстройствами является важным патогенетическим звеном, позволяющим понять некоторые механизмы развития эпилептического процесса при алкоголизме.

6. Диагностика эпилептических проявлений при алкоголизме должна основываться на выраженности клинических проявлений

/эпилептические припадки и их связь с! ЛЛС/. на данных ЭЭГ и исследовании концентрации кннуренина в плазме крови.

.7» Больные.с наклонностью к парокснзмалышм состояниям /по ЭЭГ/ и с судорожным синдромом должны рассматриваться как группа риска для развития алкогольной эпилепсии и им следует проводить соответствующие лвчвбио-нрофилпктичясиио мвронрилтил.

В» Торапил алкоголизма, ооложншшого нприкоиямплмшмй раостройствами» должна бить комплексной, патогенетически направленной; проводиться с учетом стадии заболевания, выраженности клинических' симптомов и ЭЭГ-покпзптолпй. Лочоннп нп псох отп-диях заболевания должно включать использование противоалкогольных и антяэрилептических препаратов, а также средств, ингибиру-ющих избыточный синтез кииуренина.

9. Больным алкоголизмом с судорожным синдромом антиэни-лептические средства должны назначаться на период купирования ААС и более длительные сроки при обнаружении на ЭЭГ пароксиз-мальной активности. Больным алкогольной эпилепсией должен проводиться индивидуальный подбор алтиэпилептического препарата в оптимальной дозировке на длительный период.\Критериями ог-мены антиэпилептических средств являются: отсутствие принпдкоп и исчезновение пароксизмальной активности на ЭЭГ.

СПИСОК РАБСТ; ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изучение роли биогенных конвульсянтов в патогенезе эпилептических припадков у больных алкоголизмом /в соавт. с А.М.Красильниковым, И.В.Рыжовым/ //Материалы 6-го Всероссийского съезда невропатологов.- Иваново, 10-12 октября, 1991).-Т.1.- С. 146^-147;

•2. Регресс эпилепсии /клинические, психологические, электроэнцефалографические и биохимические аспекты/ /в соавт. с С.А. Громовым/ //Функциональная нейрохирургия: 3-й Международный симпозиум.- Тбилиси, 1990.- С.92-94.

3. К изучению роли эндогенного конвульсаита юшуренина в патогенезе алкогольной эпилепсии //Медико-биологические аспекты охраны психического здоровья: тезисы докладов Всесоюзной -конференции,- Томск, 3-6 апреля, 1990.- С. 141.

4. Биологическое обоснование реабилитации больных эпилепсией /в соавт. с С.А. Громовым, Т.Н. Федотенковой, В.Т. Анфино-геновым и др./ //Материалы 6-го Всероссийского съезда психиатров.- Томск, 24-26 октября, 1990,- 0.17-19,

5. Патогенетическая роль эндогенного конвульсанта кинуре-нина в механизмах развития эпилептических йрипадков у больных алкоголизмом /в соавт; с С.А. Громовым, О.Ф. Ерышевым, И.В.Рыжовым/ //Журнал невропатологии и психиатрии.- 1991.- Т.91.-J66.- С.38-41.

6. Пароксизмадьнне расстройства при алкоголизме, их лечение и профилактика /в соавт. с А.М.Красилышковым/ //Ирофи-

*

лактика рецидивов при алкоголизме и наркоманиях:" труды института им. В.М.Бехуерева^- Л.,1992.- С.65-69.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО TIME ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ лечения эпилептических припадков /в соавт. с С.А. 1£амовым, Й.Д.Лапиным, И.В.Рыжовым/ - Заявка на изобретение Приоритетная справка от 28.07.89. № 4751615/14 103370.