Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности органосохраняющего хирургического лечения миомы матки лапароскопическим доступом у женщин репродуктивного возраста

На правах рукописи

ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ ДОСТУПОМ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАР Ш

Самара - 2012

005015001

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ольга Игоревна Лннева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Владимир Александрович Мельников

доктор медицинских наук, профессор Азат Юрьевич Богдасаров

Ведущая организация: ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области.

Защита диссертации состоится «16» марта 2012 года в_часов на заседании диссертационного совета К 208.085.04 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации то адресу: 443079, г.Самара, пр. К. Маркса, 165Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Самара, ул. Арцыбушевская, д. 171).

Автореферат разослан « /3» 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.С. Гасилина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Миома матки является актуальной проблемой современного акушерства и гинекологии. Выявляемость этого заболевания по данным различных авторов достигает 20% - 30% от всех женщин (Доброхотова Ю.Э.,2000; Вих-ляева Е.М.,2004; Тихомиров А.Л.,2006). Влияние миомы на репродуктивную функцию выражается в повышении риска самопроизвольного выкидыша в различные сроки гестации, увеличивается частота преждевременных родов, течение родов чаще носит патологический характер (Woyton et all, 2002). Миома матки может вызывать механическое сужение родовых путей, приводить к послеродовым кровотечениям и способствовать развитию сепсиса (Legendre, 2011). Взаимосвязь между миомой матки и бесплодием остается противоречивой и не до конца понятной (Bendifallah et al, 2011). В настоящее время рассматриваются различные механизмы развития бесплодия и невынашивания беременности при миоме. Наиболее изученными являются процессы нарушения нидации эмбриона и транспорта гамет (Poncelet, 2001).

Хирургическое лечение с сохранением матки, при котором выполняется миомэктомия, является наиболее оптимальным методом восстановления репродуктивной функции женщин с миомой (Legendre, 2011). Беременность после миомэктомии по различным данным может возникать в 33-71% всех наблюдений (Шмаков Г.С.,1999; Dubuisson and all, 2000; Адамян JI.B., 2001). Данная операция восстанавливает нормальную менструальную функцию женщин в 97% (Кулаков В. И., 1997; Ботвин М.А.,1999; Краснопольский В.И. и соавт., 2005). Однако, беременные женщины, после миомэктомии, входят в группу риска по таким состояниям как: самопроизвольное прерывание беременности, разрыв матки по рубцу, аномалии родовой деятельности (Ботвин М.А.,1999; Кулаков В. И., Шмаков Г. С., 2001). При наличии у пациентки в анамнезе миомэктомии родоразрешение проводится оперативным путем в

60-90% случаев (Адамян Л.В., 1991; Борисова Н.И., 2006; Коротких Н.Г., 2008).

В связи с этим вопросы органосохраняющего хирургического лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста являются актуальной проблемой современного акушерства и гинекологии. Цель исследования

Оптимизация подхода к органосохранякмцему хирургическому лечению миомы матки у женщин репродуктивного возраста. Задачи исследования

1. Оценить течение беременности и родов у пациенток, подвергшихся лапароскопической консервативной миомэктомии в сравнении с пациентками без оперативного лечения.

2. Выявить частоту и характер осложнений лапароскопической миомэктомии, разработать мероприятия по их профилактике.

3. Определить показания и противопоказания к лапароскопической миомэктомии.

4. Разработать и внедрить новую методику ушивания ложа миоматозного узла лапароскопическим доступом.

5. Оценить эффективность разработанного алгоритма хирургического лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста с учетом современных возможностей и ограничений эндоскопических методик.

Научная новизна исследования

Впервые предложена и внедрена собственная методика зашивания ложа миоматозного узла. На региональном уровне проведена сравнительная характеристика репродуктивной функции женщин, подвергшихся консервативной миомэктомии, и женщин с миомой матки. Кроме того, выявлены факторы, способствующие развитию осложнений течения послеоперационного периода.

Впервые предложена новая топико-количественная классификация миомы матки. Разработан дифференцированный подход к лечению миомы матки в зависимости от вида миомы.

Научная новизна подтверждена двумя рационализаторскими предложениями (удостоверение на рационализаторское предложение №130 от 02.03.2011г., СамГМУ и №131 от 02.03.2011г, СамГМУ).

Практическая значимость работы

Внедрение алгоритма ведения женщин с миомой матки репродуктивного возраста позволило оптимизировать подход к органосохранягощему хирургическому лечению миомы матки у женщин репродуктивного возраста.

Разработаны и внедрены мероприятия по профилактике осложнений лапароскопической миомэктомии, а также топико-количественная классификация миомы матки, позволяющая рационально подходить к выбору тактики лечения пациенток с миомой.

Положения, выносимые на защиту

1. Миома матки сопровождается нарушением репродуктивного здоровья женщины и препятствует реализации их репродуктивной функции.

2. Внедренная нами методика ушивания ложа миоматозного узла имеет ряд преимуществ перед традиционной техникой лапароскопической миомэктомии.

3. Расчет коэффициента объемной деформации стенки матки опухолью объективизирует выбор тактики ведения больных с миомой матки, что было нами использовано при создании алгоритма.

4. Разработанный алгоритм органосохраняющего лечения миомы матки и послеоперационной реабилитации позволяет восстановить репродуктивную функцию женщины и снизить частоту патологии беременности и родов.

Личный вклад автора

Автор лично проводил клинический осмотр 274 пациенток для научного исследования, выполнял оперативные вмешательства у подавляющего большинства пациенток, вел их в послеоперационном периоде, активно участвовал вмлабораторно-инструментальном обследовании, определял тактику ведения, осуществлял динамическое наблюдение за течением беременности.

Апробация работы

Описанные положения диссертации доложены на Первом региональном научном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007), XVIII (Самара, 2008) Международной конференции Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ), Региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2009), Научно-практическом семинаре «Современные подходы в лечении эндометриоза и миомы матки» (Самара,

2009), конференции Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области «Миома матки. Выбор методов лечения» (Самара, 2010), XI Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва,

2010). Первичная апробация диссертации проведена 07 декабря 2011 года на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии №1, №2, ИПО ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Внедрение результатов исследования

Методика ушивания ложа миоматозного узла и алгоритм обследования женщин с миомой матки внедрены в лечебно-диагностический процесс Медицинской компании ИДК.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии института последипломного образования ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 — в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 155 литературных источников ( в том числе 65 отечественных, 90 иностранных). Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 14 рисунками.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ» (номер государственной регистрации: 01200405622 «Адаптация медико-организационных технологий к охране репродуктивного здоровья семьи»),

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал, методы и объем исследования.

При выполнении этой работы мы провели проспективное и ретроспективное обследование 274 женщины репродуктивного возраста, планирующих беременность.

Из всех женщин, обратившихся с целью подготовки к беременности в Медицинскую компанию ИДК за период с 2000 по 2006 годы мы выбрали тех, у которых при бимануальном и ультразвуковом исследованиях органов малого таза была выявлена миома матки. Обследование женщин проводилось согласно рекомендациям Министерства здравоохранения РФ с соблюдением международных стандартов. ■

Таким образом, под нашим наблюдением оказалось 274 женщины репродуктивного возраста, планирующих беременность. Из них миома матки была диагностирована у 202 женщин, у остальных 72 пациенток явной гинекологической патологии выявлено не было.

В связи с тем, что перед нами стояла задача оптимизировать подход к ор-ганосохраняющему лечению миомы матки, все обследованные женщины были распределены на три группы. В первую группу вошли 89 женщин с миомой матки, которым выполнялась лапароскопическая миомэктомия, во вторую ipynny сравнения - 72 женщины с миомой матки, которым оперативное лечение не выполнялось, в третью группу - 72 женщины без миомы матки и другой гинекологической патологии.

В проспективной части работы была сформирована подгруппа 1а из 41 женщины, где ушивание ложа миоматозных узлов выполнялось по предложенной нами инновационной методике. 16 подгруппа была сформирована из 89 женщин I группы, где ушивание ложа миомы выполнялось традиционным способом.

Все полученные в ходе исследования данные обрабатывались на персональном компьютере методом вариационной статистики с помощью компьютерной программы Microsoft Office Exel 2007.

Данные, полученные методом ретроспективного и проспективного исследований, подвергались статистической обработке с вычислением как среднеарифметического значения, так и среднего квадратичного отклонения с последующим сравнением аналогичных характеристик различных групп с расчетом t-критерия Стьюдента (Власов В.В., 1988). Статистически доказанным (различия достоверны) считалось, когда возможность ошибок была меньше 5%, т.е. t-критерий Стьюдента > 1,96 (р < 0,05).

Объем выполненных исследований представлен в таблице 1.

Общий объем исследования

Исследования Кол-во

1. Клинико-статистический анализ медицинской документации 274

2. Бактериологические исследования 792

3. Гормональные исследования 524

4. УЗИ 632

5. Гистеросальпингохрафия 16

6. Гистероскопия 132

8. Лапароскопическая миомэктомия 130

Ценность и эффективность методов сравнивали на основе следующих показателей доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000): ЧБИО - частота благоприятных исходов в основной группе; ЧБИК ~ частота благоприятных исходов в контрольной группе; ЧНИО — частота неблагоприятных исходов в основной группе; ЧНИК - частота неблагоприятных исходов в контрольной группе. Повышение относительной пользы (ПОП) - показатель определяется как относительное увеличение частоты благоприятных исходов в основной группе (ЧБИО) по сравнению с контрольной (ЧБИК). Повышение абсолютной пользы (ПАП) — показатель определяется как абсолютная арифметическая разница между частотой благоприятных исходов в основной и контрольной группах. Снижение относительного риска (СОР) - показатель свидетельствовал об относительном уменьшении частоты неблагоприятных исходов в основной группе (ЧНИО) по сравнению с контрольной группой (ЧНИК). Снижение абсолютного риска (САР) - данный показатель вычесляется как абсолютная арифметическая разница в частоте неблагоприятных исходов между основной и контрольной группами.

Результаты исследования и их обсуждение

По нашим данным, частота бесплодия при миоме матки составила 42,2%. Нарушение менструальной функции при миоме матки наблюдалось у 87,5% женщин.

В наших наблюдениях частота угрозы прерывания беременности и самопроизвольные аборты статистически достоверно различались в группе с миомой матки (61,1% и 25%) и после лапароскопической миомэктомии (14,6% и 7,8%). Хроническая плацентарная недостаточность диагностировалась также достоверно ниже в группе после миомэктомии (12,4%); частота преждевременных родов была несколько ниже в группе после миомэктомии (7,4%); процент кесарева сечения и гестозов статистически не отличался в группе с миомой и после консервативной миомэктомии; послеродовые кровотечения реже встречались в группе после миомэктомии, однако эта разница была статистически не достоверна (табл.2).

Полученные данные совпадают с данными отечественных и зарубежных авторов.

Нами предложена собственная методика ушивания ложа миоматозного узла. Способ реализуется путем завязывания узлов и формирования шва, причем завязывание узлов и формирование шва выполняется после проведения всех лигатур; а завязывание каждого последующего узла производят с предварительной фиксацией предыдущего узла. Данный способ позволяет полностью визуализировать места прохождения иглы через стенки и дно ложа миоматозного узла на всем протяжении сшиваемых тканей, что в свою очередь исключает образование свободных полостей. А также, данный способ нивелирует распускание первого узла при формировании и затягивании второго, что в свою очередь позволяет добиться оптимальной степени натяжения лигатуры.

Частота осложнений беременности и родов в различных группах

1 группа 2 группа 3 группа

Количество беременностей п=89 п-72 п=72

Частота УПБ 13 (14,6%)»* 44(61,1%) 9(12,5%)

Частота прерывания беременности 7(7,8%)** 18(25%) 4 (5,5%)

Преждевременные роды 6(7,4%)* 5(9,25%) 4(5,8%)

Кесарево сечение 68 , (82,9%)*Ш 43(79,6%) И (16,2%)

Гестозы ; 13(16,0%)# 9(16,6%) 8(11,7%)

ХПН 11(12,4%)** 14(25,0%) 7(10,3%)

Послеродовые кровотечения 2 (2,2%) 2(2,7%) 1(1,4%)

Примечание:

разница статистически достоверна по сравнению со 2 группой, р<0,05 **- разница статистически достоверна по сравнению со 2 группой, р<0,01 ***- разница статистически достоверна по сравнению со 2 группой, р<0,001

#- разница статистически достоверпа по сравнению с контролем, р<0,05 Ш- разница статистически достоверна по сравнению с контролем, р<0,01 ###- разница статистически достоверна по сравнению с контролем, р<0,001

При сравнении традиционной и предлагаемой методик закрытия послеоперационной раны матки мы получили следующие результаты. В подгруппе, где зашивание матки выполнялось по предлагаемой методике, средняя интраоперационная кровопотеря составила 231 мл на этапе освоения методики и 130 мл - в последующем. Интраоперационная кровопотеря в подгруппе 16 в среднем равна 145 мл. Средняя продолжительность операции в

подгруппе 1а была 122 минуты на этапе освоения методики и 85 минут - в

11

последующем. Продолжительность операции в подгруппе 16 составила 80 минут. Интраоперационных осложнений в обеих подгруппах не было (табл.3). Всем прооперированным больным проводилось раннее послеоперационное ультразвуковое мониторирование.

Таблица 3

Результаты применения предлагаемой методики зашивания ложа мио-матозного узла.

Показатели Подгруппа 1а(п=41) Подгруппа 16 (п=89)

Этап освоения (п=20) После освоения (п=21)

Кровопотеря (мл) 231±21** 130±14 145±1б

Продолжительность операции (мин) 122±10 ** 85±11 80±12

Интраоперационные осложнения 0 0 0

Послеоперационные осложнения (межмышечная гематома) 0*** 0*** 14(15,7%)

Примечание:

*- разница статистически достоверна по сравнению с подгруппой 16, р<0,05 **- разница статистически достоверна по сравнению с 16 подгруппой, р<0,01 ***- разница статистически достоверна по сравнению с 16 подгруппой, р<0,001

В подгруппе, где зашивание матки выполнялось по предлагаемой методике послеоперационных осложнений также не было. В подгруппе 16 было 14 межмышечных гематом, которые велись консервативно и во всех случаях закончились рассасыванием гематомы с формированием рубца. При сравнении течения беременности и родов в подгруппах с разным способом ушивания ложа миоматозного узла была выявлена статистически достоверная разница в сроках проведения послеоперационной контрацепции, частоте угрозы

12

прерывания беременности и родоразрешений путем кесарева сечения (табл.4).

Таблица 4

Репродуктивные результаты применения предлагаемой методики за-

шивания ложа миоматозного узла.

Подгруппа 1а (п=41) Подгруппа 16 (п=89)

Средний срок контрацепции (мес) 7±1,2** 12±2

Угроза прерывания беременности 7 (17%)* 13 (14,6%)

Самопроизвольное прерывание беременности 4 (9,7%) 7 (7,8%)

Роды 37(90,2%) 82 (92,1%)

Преждевременные роды 2(5,5%) 3 (3,7%)

Срочные роды 35 (94,5%) 34 (96,3%)

Самопроизвольные роды 14 (37,8%) 14 (17,1%)

Кесарево сечение 23 (62,2%) ** 68 (82,9%)

Примечание:

*- разница статистически достоверна по сравнению с 16 подгруппой, р<0,05 **- разница статистически достоверна по сравнению с 16 подгруппой, р<0,01 ***- разница статистически достоверна по сравнениюс 16 подгруппой, р<0,001

Анализ эффективности предлагаемой методики по критерию возникновения межмышечных гематом и частоте кесарева сечения показал прирост относительной и абсолютной пользы (ПОП и ПАП) на 19 и 16% соответст-

13

веняо для межмышечных гематом и на 91 и 21% соответственно для кесарева сечения. Снижение относительного и абсолютного риска (СОР и САР) составило 100 и 16% для гематом и 26 и 20% - для кесарева сечения.

Нами предложен новый принцип классификации миоматозных узлов, в основе которого лежит степень деформации стенки матки опухолью. Степень деформации стенки матки выражается через коэффициент объемной деформации, который учитывает толщину стенки матки, диаметр миомы матки через диаметр сегмента деформации, глубину расположения миоматозного узла.

Формула расчета данного коэффициента и схемы объемной деформации представлены ниже.

КУ==1-(Н/2(К+Ь))

Где:

Ку - коэффициент объемной деформации; ц Н- толщина стенки матки;

Я - диаметр основания сегмента деформации; Ь - глубина сегмента деформации.

Все перечисленные параметры можно получить при проведении ультразвукового исследования матки (рис. 1 и рис.2).

Ку=1-(Н/2(К+Ь))=1-(1,809/2(1,5+0,549))=1-1,809/4,098=0,56

Рис. 1. Пример расчета коэффициента объемной деформации при незначительной деформации стенки матки 14

Ку=1-(И/2(Д+Ь))=1-(2/2(2+2))=1-2/8=0,75

Рис.2. Пример расчета коэффициента объемной деформации при выраженной деформации стенки матки

%90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

без миомы

<0,6

0,6-0,8

>0,8

значение КОД

Рис.3. Частота угрозы прерывания беременности в зависимости от коэффициента объемной деформации

Поученные нами данные говорят о выраженной корреляции между коэффициентом объемной деформации и частоты возникновения угрозы прерывания беременности (рис.3).

Алгоритм дифференцированного подхода к выбору тактики ведения пациенток с миомой матки. Исходя из установленных преимуществ предлагаемого способа ушивания ложа миоматозного узла при лапароскопической миомэктомии, а также возможности четко дифференцировать тип миоматозных узлов при использовании предложенной топико-количественной классификации миом, нами предложен дифференцированный подход к выбору тактики ведения пациенток с миомой матки. Критериями выбора той или иной тактики ведения больных с миомой матки является тип миоматозного узла, величина коэффициента объемной деформации стенки матки миоматозным узлом, наличие или отсутствие симптомов миомы, а также нарушение фертильной функции.

Первым шагом при наличии миомы матки необходимо определиться с общим направлением в лечении миомы - динамическое наблюдение или хирургическое лечение. Для этого, при выявлении миомы матки по данным осмотра и ультразвукового исследования, следует тщательно изучить анамнез и жалобы пациентки, в результате чего устанавливается наличие симптомов миомы, что уже является показанием к хирургическому лечению данной патологии.

При отсутствии симптоматики, необходимо определиться с типом и размером миоматозного узла. Так, при наличии субмукозной миомы матки или субсерозного узла на ножке будет показано оперативное лечение. Наибольшее затруднение при выборе правильной тактики лечения вызывают ин-трамуральные и интрамурально-субсерозные миоматозные узлы. В этих случаях мы предлагаем обращать внимание не только на размер миомы, но и на степень деформации стенки матки узлом. Эту деформацию удобно выражать при помощи коэффициента объемной деформации. При КОД больше 0,6 рекомендовано хирургическое лечение миомы матки. В случае низкого коэф-

16

фициента объемной деформации (менее 0,6) возможно дальнейшее динамическое наблюдение за пациенткой (рис.4).

Рис. 4. Общая тактика ведения пациенток с миомой матки

При наличии показаний к хирургическому лечению миомы матки предпочтение следует отдавать лапароскопическому доступу. В этом случае при следующем шаге врач обязан определиться с необходимостью предоперационной подготовки к консервативной миомэктомии. Так, при наличии анемии (НЬ< 90 г/л) рекомендуется применение аГнРГ в течение нескольких месяцев до нормализации показателей красной крови. Следующим важным фактором, который необходимо учитывать при выборе методик предоперационной подготовки, является непосредственно размер миоматозного узла, который напрямую влияет как на длительность оперативного вмешательства, так и на объем кровопотери. В связи с этим, при наличии миоматозных узлов диаметром более 7 см нами рекомендовано выполнять временную зибопта-цию маточных артерий. Данная методика позволяет резко сократить выраженность кровопотери во время органосохраняющих операций (рис.5).

Рис. 5. Хирургическая тактика при миоме матки у женщин репродуктивного возраста

Особенно важным является выбор правильной тактики при лечении пациенток с бесплодием и миомой матки. В данной ситуации, необходимо определиться с необходимостью оперативного лечения, которое следует рекомендовать пациенткам с КОД более 0,6. В остальных случаях лечение бесплодие проводится согласно рекомендациям ВОЗ (рис.6).

миома

Рис. 6. Хирургическая тактика при бесплодии и миоме матки у женщин репродуктивного возраста

Рис. 7. Период реабилитации после консервативной миомэктомии

19

Одним из важных моментов в тактике, при выборе хирургического ор-ганосохраняющего подхода, является реабилитация больных. Период формирования полноценного рубца на матке будет зависеть от степени травматиза-ции стенки матки, которую, в свою очередь удобно выразить через коэффициент объемной деформации. Так, при КОД < 0,6 достаточным периодом контрацепции будет 3 месяца. При КОД от 0,6 до 0,8 период контрацепции должен составить не менее 6 месяцев. Контрацепция не менее года должна быть рекомендована при КОД > 0,8 (рис.7).

Мы считаем, что данный подход позволит оптимизировать лечение больных с такой доброкачественной патологией матки, как миома матки у женщин репродуктивного возраста.

ВЫВОДЫ

1. Частота возникновения таких осложнений беременности, как угроза прерывания (14,6%), частота самопроизвольного прерывания беременности (7,8%) и плацентарная недостаточность (12,4%) встречаются достоверно реже после лапароскопической миомэктомии по сравнению с неоперированными пациентками с миомой матки (61,1%, р<0,01; 25,0%, р<0,01; 25,0%, р<0,01 соответственно). •

2. Применение модифицированной методики интракорпорального ушивания ложа миомы и раннего послеоперационного ультразвукового мо-ниторирования позволяет снизить частоту интраоперационных осложнений и полностью исключить межмышечную гематому ложа миомы, которая встречается в 16% наблюдений в группе сравнения.

3. При диаметре узла миомы более 7 см и сопутствующей анемии в предоперационном периоде показано лечение агонистами гонадотропин-ршшзинг гормона с последующей временной эмболизацией маточных артерий в периоперационном периоде по показаниям.

4. Величина коэффициента объемной деформации стенки матки миома-тозными узлами 0,6 и более является показанием к лапароскопической миомэктомии с последующей контрацепцией не менее 6 месяцев.

5. Использование предложенного алгоритма хирургического лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста позволяет не только избежать наиболее распространенных осложнений лапароскопической миомэктомии, но и улучшить репродуктивные результаты у женщин, планирующих беременность. Частота угрозы прерывания беременности снизилась на 46,5%, самопроизвольных абортов - на 17,2%, частота ХПН - на 12,6%, а процент преждевременных родов снизился на 1,85.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин репродуктивного возраста при наличии интрамуралыюй миомы матки более 3 см и/или при коэффициенте объемной деформации 0,6 и более, целесообразно выполнять консервативную миомэктомию перед планированием беременности.

2. С целью снижения риска осложнений рекомендуется проводить тщательное ушивание ложа миоматозного узла. При наличии глубоких ин-трамуральных узлов необходимо использовать предложенную методику ушивания раны матки.

3. При выявлении ннтрамуралышх миоматозных узлов необходимо выполнять рассчет коэффициента объемной деформации стенки матки для объективизации выбора дальнейшей тактики лечения.

4. Считаем целесообразным руководствоваться предложенными нами алгоритмами выбора тактики ведения пациенток репродуктивного возраста с миомой матки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Климанов, А. Ю. Осложнения лапароскопической миомэктомии и их коррекция [Текст]/ А.Ю. Климанов, М.Т. Тугушев, A.A. Дубинин // Журнал акушерства и женских болезней. — 2007. - спецвыпуск -Т.6-С.236-237.

2. Климанов, А.Ю. Опыт лапароскопического органосохраняющего лечения при миоме матки [Текст]/ А.Ю. Климанов, A.A. Дубинин, М.Т. ТУгушев // Проблемы репродукции. - 2009. - специальный выпуск - С.107.

3. Климанов, А.Ю. Способ ушивания ложа миоматозного узла как метод профилактики послеоперационных осложнений [Текст]/ А.Ю. Климанов И Аспирантский вестник Поволжья. - 2011. - №1-2 -С.92-95.

Статьи в научных сборниках и журналах

4. Климанов, А.Ю. Оптимизация подхода к органосохраняющему хирургическому лечению миомы матки у женщин перед ЭКО [Текст] / А.Ю. Климанов, М.Т. Тугушев, Д.В. Богуславская // Материалы XVIII международной конференции РАРЧ. Репродуктивные технологии сегодня и завтра: тез. - Самара, 2008. - С.56.

5. Климанов, А.Ю. Влияние консервативной миомэктомии на результаты ЭКО [Текст] / А.Ю. Климанов // Аспирантские чтения - 2009. Труды региональной конференции. Молодые ученые - медицине. - Самара, 2009. -С.160-163.

6. Климанов, А.Ю. Роль миомэктомии в профилактике невынашивания беременности [Текст] / А.Ю. Климанов, О-В. Брюханова, М.Т. Тугушев // Материалы XI Всеросийского научного форума «Мать и Дитя». -2010.-С.96.

7. Климанов, А.Ю. Случай реконструктивной операции при неполноценном рубце на матке после лапароскопической миомэктомии [Текст] / А.Ю. Климанов, М.Т. Тугушев // Материалы XI Всеросийского научного форума «Мать и Дитя». - 2010. - С.96.

8. Климанов, А.Ю. Репродуктивные результаты лапароскопической миомэктомии [Текст] / А.Ю. Климанов // Материалы XI международного конгресса. Здоровье и образование в XXI веке. - 2010. - С.96-97.

Рационализаторские предложения

Способ профилактики межмышечных гематом матки / А.Ю. Климанов // Удостоверение на рационализаторское предложение № 130 от 16.03.2011, Самара, СамГМУ.

Способ закрытия послеоперационной раны матки при консервативной миомэктомии / А.Ю. Климанов // Удостоверение на рационализаторское предложение № 131 от 16.03.2011, Самара, СамГМУ.

Список использованных сокращений

аГнРГ - агонисты гонадотропин рилизинг гормона Б - бесплодие

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ГМТ - гладкомышечная ткань ГСК - гистероскопия

КОД - коэффициент объемной деформации МКБ - Международная классификация болезней НГЭ - наружный генитальный эндометриоз ОМЦ - овариально-менструальный цикл

ОВЗОМТ - острые воспалительные заболевания органов малого таза ПИФ - прямая иммунофлюоресценция

ПЦОР - прогностическая ценность отрицательного результата ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата ПНБ - привычное невынашивание беременности ПМ - полость матки ЛС - лапароскопия

ХПН - хроническая плацентарная недостаточность ЦК - цервикальный канал

Подписано в печать 9.02.2012. Формат 60 х 84/16. Бумага ксероксная. Печать оперативная. Объем - 1,56 усл. п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 73.

Отпечатано в типографии ООО «Инсома-пресс» 443080, г. Самара, ул. Сапфировой, 110 А; тел.: 222-92-40