Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности организации терапевтической помощи пациентам с сахараным диабетом и ассоциированной сердечнососудистой патологией в условиях центра общей врачебной практики

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи 005045О«5°

Дементьев Владимир Евгеньевич

ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

ПАЦИЕНТАМ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И АССОЦИИРОВАННОЙ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРА ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ

14.01.04 - внутренние болезни 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

>• - • г -ч ■, г у п

~ ' г: ¡и л ¿и II

Санкт-Петербург 2012

005045536

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Обрезан Андрей Григорьевич

доктор медицинских наук, доцент Крысюк Олег Богданович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Плоткин Владимир Яковлевич

доктор медицинских наук, профессор Акулнн Игорь Михайлович

Ведущая организация: Федеральное государственное образовательное военное учреждение «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита состоится 2012 г. в /^ часов на заседании совета

Д212.232.60 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199106 Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д. 8а, Медицинский факультет СПбГУ, ауд. 101 (Актовый зал).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7/9).

Автореферат разослан ' '_• 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент

А.Н.Напалков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сахарный диабет (СД) - одно из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний. Почти 97 % всех случаев диабета составляет СД 2 типа. СД - это болезнь с высоким риском сосудистых заболеваний, особенно крупных сосудов. Инсульт, инфаркт миокарда и болезни периферических сосудов являются причиной значительно более высокой морбидности и смертности у пациентов с СД 2 типа, чем классическая триада — нефропатая, нейропатия и ретинопатия. Среди пациентов с СД 2 типа ишемическая болезнь сердца (ИБС) регистрируется у 23—36 % больных, инфаркт миокарда (ИМ) - у 511 %, нарушения мозгового кровообращения в 9—24 % случаев, инсульт — у 3-17 %, макроангиопатия нижних конечностей - у 6-62 % больных. Приведенные данные составляют основу актуальности ассоциаций эндокринопатий и сердечнососудистой патологии.

В настоящее время СД страдает 194 млн. человек, но к 2025 году этот показатель может вырасти до 330 млн. СД ведет к ранней летальности и инвалидизации, обусловленной поздними сосудистыми осложнениями сахарного диабета. Сердечнососудистые осложнения являются причиной смерти 65% больных СД 2 типа. Таким образом, ассоциации СД и сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) составляют важную проблему современной медицины и организации здравоохранения.

Формирование клинической симптоматики вегетативной диабетической нейропатии указывает на повышение риска смертельного исхода заболевания у 50 % пациентов в течение последующих 5 лет. В последние десятилетия активное изучение безболевой ишемии миокарда (БИМ) позволило установить широкую распространенность и неблагоприятную прогностическую значимость этого феномена как у больных ИБС, так и у лиц без клинических признаков ИБС, но имеющих основные ФР этого заболевания.

Во всем мире наблюдаются неблагоприятные тенденции в отношении распространенности факторов, предрасполагающих к инсульту, отсутствуют полноценные программы по его профилактике, население плохо осведомлено о ФР инсульта и симптомах, угрожающих его развитием. Врачи не проводят необходимых мероприятий по предупреждению инсульта или делают ошибочные назначения. В результате, постоянно увеличивается разрыв между потенциальными возможностями и реальными достижениями в сфере профилактики инсульта. Знание ФР используется, прежде всего, для прогнозирования заболевания.

На основании изложенных данных можно также констатировать, что на сегодня не уточнены региональные ососбенности прогноза больных с СД 2 типа и ассоциированной сердечнососудистой патологией, что обусловлено отсутствием комплексного подхода в диагностике, разнонаправленной обращаемостью больных в учреждения здравоохранения, низкой нацеленностью врачей общей практики и врачей-специалистов на особенности патогенеза коморбидной эндокринной и гемодинамической патологии.

Высокая социальная значимость ассоциации СД и ССЗ, четкая зависимость выживаемости и качества жизни от полноценности компенсации гемодинамических и метаболических нарушений, объективизация того факта, что основные усилия по продолжительному каждодневному контролю ФР сердечнососудистых катастроф у таких пациентов протекают преимущественно в амбулаторно-поликлинических условиях, обусловливают острую необходимость разработки адекватного алгоритма ведения таких пациентов в условиях центра общей врачебной практики.

Таким образом, представляется актуальным исследование особенностей формирования сердечнососудистых проявлений (безболевой ишемии, автономной кардиопатии, кардиосклероза) при СД 2 типа, поиск путей организации и оптимизации

адекватной общеврачебной терапевтической курации больных с ассоциациированной сердечнососудистой патологией и СД 2 типа. Цель исследования

Разработать алгоритм курации пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ассоциированной сердечно-сосудистой патологией в условиях центра общей врачебной практики. Задачи исследования:

1. Исследовать структуру сочетания сахарного диабета и ассоциированной сердечнососудистой патологии.

2. Изучить особенности клишгческого профиля, а также качества жизни больных сахарным диабетом и ассоциированной сердечнососудистой патологией.

3. Оценить состояние гемодинамики, вегетативного статуса и толерантности к физической нагрузке у больных сахарным диабетом и ассоциированной сердечно-сосудистой патологией.

4. Проанализировать характерные изменения метаболизма у пациентов с сахарным диабетом и ассоциированной сердечнососудистой патологией.

5. Изучить прогноз больных сахарным диабетом и ассоциированной сердечнососудистой патологией по истинным конечным точкам.

6. Разработать рациональный алгоритм организации терапевтической помощи пациентам с сахарным диабетом и ассоциированной сердечнососудистой патологией в условиях центра общей врачебной практики.

Научная новизна

Впервые исследована современная структура потока пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения — центра общей врачебной практики.

Показано, что у больных с ССЗ и СД 2 типа более значительно выражены гипертрофия миокарда ЛЖ, диастолическая дисфункция ЛЖ (ДДЛЖ), утолщение комплекса интима-медиа и эндотелиальная дисфункция.

Выявлены более выраженные изменения метаболизма липидов, сопровождающиеся значительным повышением концентрации высокочувствительного СРБ у больных с ССЗ в сочетании с СД 2 типа.

Изучены взаимосвязи снижения вибрационной и болевой чувствительности и манифестации сердечнососудистых заболеваний у больных СД 2 типа и отмечена высокая частота субъективно неманифестированных форм сердечнососудистых проявлений у больных СД 2 типа, в особенности, при диагностированной КАН.

Впервые на основе анализа истинных конечных точек изучена эффективность курации пациентов с ассоциацией ССЗ и СД 2 типа в амбулаторно-поликлинических условиях и выявлены параметры глубины и качества мониторинга таких пациентов, существенным образом влияющие на прогноз этих пациентов.

На основе полученных данных предложен и апробирован алгоритм оказания терапевтической помощи пациентам с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения - центра общей врачебной практики. Практическая значимость

Анализ структуры входящего потока пациентов с СД и ССЗ позволил выделить сочетания основных нозологическихе единиц, установить половой диморфизм клинических проявлений, наличие коморбидной отягощенности и ФР прогрессирования ССЗ, что дает возможность наметить основные направления оптимизации терапевтической помощи таким пациентам в амбулаторно-поликлинических условиях.

Выявленные особенности течения сердечнососудистой патологии, ассоциированной с СД 2 типа, имеют характерные гемодинамические, метаболические и клинические

проявления, что требует специализированного подхода и внимания в рамках стратегии лечения таких пациентов.

Комплексное обследование больных ССЗ в сочетании с СД 2 типа необходимо для правильной оценки метаболических нарушений, своевременного выявления и предотвращения развития и прогрессирования сердечнососудистых осложнений.

Выявленная высокая распространенность субъективно ^манифестированных форм ССЗ у больных СД 2 типа указывает на целесообразность поиска у больных СД 2 типа эпизодов БИМ с использованием суточного (Холтеровского) мониторирования ЭКГ. Выявление у больных СД 2 типа КАН служит аргументом для доказательства у этих больных. БИМ.

Разработанный и апробированный алгоритм ведения больных СД и ассоциированной сердечнососудистой патологией позволяет повысить эффективность курации данной категории пациентов в условиях центра общей врачебной практики амбулаторно-поликлинического учреждения, а предложенный характер и кратность диагностических манипуляций в рамках непрерывного амбулаторного мониторинга существенным образом улучшает прогноз у пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа.

Положения, выносимые на защиту

1. Согласно данным структуры потока пациентов с СД 2 типа в условиях центра общей врачебной практики амбулаторно-поликлинического учреждения в составе ассоциированной сердечнососудистой патологии преобладают гипертоническая болезнь (82%), ишемическая болезнь сердца (65%), последствия ОНМК и ОКС (40%); комсрбидная кардиологическая патология выявлена более чем у 80% пациентов (ГБ+ИБС у 47%, ХСН у 83%).

2. У пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, верифицированы особенности течения кардиальной патологии: клинические (субъективно ^манифестированные формы и автономная нейропатия), метаболические (выраженные нарушения липидного профиля, значительное повышение концентрации высокочувствительного С-реактивного белка), гемодинамические (гипертрофия ЛЖ и ДДЛЖ, утолщение комплекса интима-медиа, нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации), а также характерные изменения показателей качества жизни, свидетельствующие о повышенном риске развития сердечнососудистых осложнений и требующие применения адекватных специализированных подходов к курации таких пациентов.

3. На клиническую эффективность амбулаторного лечения, оцениваемую по истинным конечным точкам (выживаемость, число госпитализаций, число сердечнососудистых осложнений и др.) у пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа в наибольшей степени влияют контроль гликемии и компенсации СД, регулярность оценки АД и липидного профиля, а также кратность осмотров специалистов (невролога, терапевта) и проведения специализированных инструментальных исследований (ЭХО-кардиография, суточное мониторирование АД и ЭКГ).

4. Предложенный алгоритм ранней диагностики и ведения ассоциированной с СД 2 типа серденососудистой патологии в условиях центра общей врачебной практики амбулаторно-поликлинического учреждения позволяет снизить число госпитализаций и сердечнососудистых осложнений, а также оптимизировать обследование таких пациентов и улучшить их прогноз, по сравнению с ныне существующими программами диспансерного наблюдения.

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования представлялись в виде докладов на XV Юбилейной международной научно-практической конференция «Спортивная медицина, лечебная физкультура и валеология» (2010, Одесса), V Восточно-Европейской конференция по редким заболеваниям и лекарствам-сиротам «Редкие заболевания в фокусе персонализированной медицины» (2010, Санкт-Петербург), V Международном конгрессе «ЧЕЛОВЕК, СПОРТ, ЗДОРОВЬЕ» (2011, Санкт-Петербург), V Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы физической культуры, спорта и туризма» (2011, Уфа), XV Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (2010, Санкт-Петербург), Российской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний» к 70-летию кафедры Военно-морской и госпитальной терапии ВМедА (2010, Санкт-Петербург), 6-й Всероссийской научно-практической конференция с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (2011, Санкт-Петербург), Итоговой научно-практической конференция профессорско-преподавательского состава Национального государственного университета физической культуры, спорта и здоровья им. П.Ф. Лесгафта за 2010 год (2011, Санкт-Петербург).

Личный вклад автора в проведении работы

Автор лично проанализировал и обобщил представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме. Автор принимал непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении больных, организовал проведение и сбор данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований, разработал алгоритм курации пациентов. Автор лично провел анализ медицинской документации, сформировал базу данных, провел се статистическую обработку, анализ и обобщение полученных результатов, сформулировал основные положения и выводы диссертационного исследования.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе Центра общей врачебной практики СПбГУЗ «Городская поликлиника №34», клинических подразделений кафедры госпитальной терапии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, Международной клиники «СОГАЗ», а также в работе кафедр Института здоровья и спортивной медицины Национального государственного университета физической культуры, спорта и здоровья имени П.Ф. Лесгафта.

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Библиографический список включает 78 отечественных и 77 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 9 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено в Центре общей врачебной практики СПбГУЗ «Городская поликлиника №34». Исследование проходило в четыре этапа. На первом этапе для оценки структуры входящего потока анализировали амбулаторные карты 1015 пациентов с СД и ассоциированными ССЗ, обращавшихся за помощью в центр семейной медицины за

период с 2005 по 2009 годы. На втором этапе комплексно обследовали 264 пациента: 192 пациента с патологией сердечнососудистой системы в ассоциации с СД 2 типа (опытная группа) и 72 пациента с сердечнососудистыми заболеваниями без СД (контрольная группа). На третьем этапе работы в ходе ретроспективного 5-летнего анализа глубины и качества периодических обследований и контроля факторов риска прогрессирования ССЗ и СД оценивали их влияние на эффективность ведения таких пациентов в амбулаторных условиях. На заключительном четвертом этапе на основе ранее полученных данных был разработан алгоритм ведения пациентов с ассоциированной кардиологической патологией на фоне СД 2 типа в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения и в ходе проспективного исследования показана его эффективность по сравнению с существующими рекомендациями по диспансерному наблюдению таких пациентов.

СД верифицировали на основании анамнеза, клинической картины, анализа амбулаторных карт пациентов, лабораторных данных, используя классификацию СД, рекомендованную экспертами ВОЗ в 1999 г. Для оценки степени компенсации СД использовали критерии, предложенные экспертами ВОЗ в 1999 г.

Пациенты исследуемых групп не различались по возрасту (средний возраст составил 59,24±6,09 лет в контрольной группе и 61,93±1,98 лет в опытной), при этом представительство женщин было достоверно больше и в абсолютном и в процентном выражении в обеих группах.

Всем пациентам проводили комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование, включавшее: исследование данных анамнеза, субъективного и объективного клинического статуса; инструментальные исследования (электрокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ, тест с 6-минутной ходьбой, эхокардиографию, доплеровское исследование трансмитрального кровотока, УЗИ крупных сосудов (общая сонная и плечевая артерии), оценку показателей вегетативного статуса (ВСР, пробы Вальсальвы, ортостатическая и 30:15), оценку болевой и вибрационной чувствительности); исследование лабораторных показателей (общий клинический анализ крови и мочи, изучение липидного обмена (ТГ, холестерин, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП, коэффициент атерогенности), исследование углеводного обмена (уровень инсулина, уровень гликемии в плазме венозной крови, капиллярной крови натощак и через 2 часа после приема пищи, гликозилированный гемоглобин, глюкозурия), другие показатели метаболизма (креатинин, мочевая кислота, фибриноген, электролиты крови); оценку качества жизни (Миннессотский опросник качества жизни и опросник SF-36).

Клинический статус оценивали на основе жалоб больных, данных анамнеза и физикального обследования. Все показатели оценивались по балльной системе.

Электрокардиографическое исследование проводили на аппарате NIHON KOHDEN Cardiofax GEM ECG-9022K, при этом ЭКГ оценивали в 12 отведениях (стандартные, усиленные отведения от конечностей, грудные).

Суточное мониторирование ЭКГ проводили на аппарате Кардиотехника-4000 фирмы Инкарт, Санкт-Петербург.

Толерантность к физическим нагрузкам оценивали по тесту с 6-минутной ходьбой. Оценивали расстояние, пройденное пациентом за 6 минут, из которого определяли функциональный класс сердечной недостаточности (NYHA, 2001).

Эхокардиография. Оценку морфометрических показателей ЛЖ, сократительной и диастолической функции миокарда ЛЖ сердца проводили путем эхокардиографического исследования на ультразвуковых сканнере Siemens Sonoline G60S по общепринятой методике (Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н., 1981).

Исследование деятельности вегетативной нервной системы проводили в соответствии с рекомендациями по диагностике диабетической автономной нейропатии (Сан-Антонио, 1988г), путем проведения кардиоваскулярных тестов: проба Вальсальвы, ортостатическая проба, кардиоваскулярный тест 30:15, а также по результатам оценки вариабельности сердечного ритма (ВСР), оцениваемой в ходе суточного мониторирования ЭКГ. Кардиалыгую автономную нейропатию (КАН) диагностировали при наличии двух и более положительных функциональных тестов.

Исследование вазомоторной функции эндотелия проводили с помощью ультразвуковой допплерографии плечевой артерии на аппарате Siemens Sonoline G60S при выполнении пробы с реактивной гиперемией (ПРГ).

Пля измерения толщины комплекса интима-медиа (КИМ) сканировали общую сонную артерию (ОСА) в продольном сечении — на расстоянии 1 -2 см от луковицы, в трех точках, с 2-мм интервалом.

Болевую чувствительность оценивали с помощью градуированного альгезиметра оригинальной конструкции.

Вибрационную чувствительность оценивали с помощью градуированного неврологического камертона, вибрирующего с частотой 128 Гц.

Лабораторные исследования включали общие клинические анализы крови и мочи, а также ряд биохимических показателей крови, отражающих различные типы обмена веществ, актуальные для пациента с СД и ССЗ.

Качество жизни оценивали с помощью опросников SF-36 (Medical Outcomes Survey SF-36) и Миннесотского опросника (MLHFQ).

Опенку глубины и качества мониторинга пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, проводили с помощью оригинального разработанного опросника. Эффективность ведения таких пациентов в амбулаторных условиях оценивали по истинным конечным точкам. Также проводили верификацию эффективности мониторинга пациентов в ходе апробации предложенного на четвертом этапе исследования алгоритма оказания терапевтической помощи пациентам с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа в условиях центра общей врачебной практики амбулаторно-поликлинического учреждения.

Статистическую оценку показателей. полученных при исследовании, проводили с использованием созданной электронной таблицы "Excel" с последующей обработкой на персональной ЭВМ типа ШМ-РС с применением пакета прикладных программ "Statistic 5.5 for Windows" (StatSoft, USA). При этом учитывали существующие рекомендации по статистической обработке данных медицинских клинических и лабораторных исследований (Афифи А., Эйзен С., 1982., Боровиков В., 2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Особенности структуры ассоциации сахарного диабета и сердечнососудистой

патологии

При анализе структуры входящего потока пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения выяснилось, что в структуре пациентов как в группе с ассоциацией ССЗ и СД так и в группе без СД преобладают пациенты женского пола. ГБ в составе ассоциированной патологии отмечена у 82% пациентов опытной группы и 87% контрольной, при этом в группе пациентов с сочетанием СД 2 типа и ГБ наблюдали более тяжелые стадии ГБ, по сравнению с пациентами, у которых СД 2 типа выявлено не было.

ИБС выявлена у 65 % пациентов опытной группы и 58% контрольной, при этом на фоне СД наблюдали также более значительное присутствие тяжелых ФК стенокардии по сравнению с пациентами без СД.

Инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе достоверно чаще присутствует в составе ассоциированной патологии у лиц с СД 2 типа, а ОНМК чаще обнаруживали у пациентов без ассоциации с СД 2 типа.

Сочетанная патология в виде комбинации ГБ и ИБС чаще отмечена у пациентов с ассоциацией СД и ССЗ (47%), а ХСН в обеих группах выявлена у 83% больных.

Показатели, характеризующие выраженность МС (ОТ, ИМТ и ОТ/ОБ) были достоверно выше у больных с сочетанием ССЗ и СД.

Распространенность ХСН в группах исследуемых больных составила около 83%. В группе пациентов с ССЗ и СД чаще, чем у больных без СД встречаются 3-й и 4-й функциональные классы (ФК) ХСН. В то же время 1-й и 2-й ФК ХСН выявляются чаше у больных ССЗ без СД. На фоне терапии компенсация сердечной недостаточности отмечена у 83% больных ССЗ без СД и у 65% больных с ССЗ и СД.

Таким образом, в структуре входящего потока пациентов с СД 2 типа в условиях центра общей врачебной практики амбулаторно-поликлинического учреждения в составе ассоциированной сердечнососудистой патологии преобладают: ГБ (82%), ИБС (65%), последствия сердечнососудистых катастроф - ОНМК и ОКС (40%), а также коморбидная кардиопатология (сочетание ГБ и ИБС выявлено у 47%, а ХСН у 83% пациентов). При этом в группе пациентов с ассоциацией СД и ССЗ достоверно чаще, чем в группе лиц без сопутствующего СД, представлены лица с анамнезом ОКС, лица с ожирением, в частности, с абдоминальным типом, а также с более тяжелыми формами ХСН.

Характеристика клинического статуса обследованных пациентов

При оценке субъективных показателей выяснено, что субъективная манифестация сердечнососудситой патологии при ассоциации с СД по ключевым показателям была менее выражена, чем у больных ССЗ без СД, что может быть связано с повышением порога болевой чувствительности вследствие развития диабетической полинейропатии, а также дисциркуляторной энцефалопатией у пациентов с СД 2 типа.

Анализ инструментальных показателей обследованных пациентов

Показатели системной гемодинамики.

У больных с ССЗ и СД на фоне приёма гипотензивных препаратов САД определялось в среднем на 10 мм. рт. ст. (р<0,01), а ДАД почти на 6 мм. рт. ст. больше, чем у больных без диабета (р<0,05). Максимальная величина САД на 25 мм. рт. ст. больше у больных опытной группы по сравнению с контролем (р<0,05).

Таким образом, у пациентов с сочетанием СД 2 типа и ССЗ установлены более высокие цифры АД и недостаточный его контроль с помощью базисной медикаментозной терапии, по сравнению с пациентами без сопутствующего СД.

Показатели Холтеровского мониторирования ЭКГ.

В ходе оценки результатов суточного мониторирования ЭКГ у пациентов с ассоциацией ССЗ и СД 2 типа установлено наличие значительно большего представительства эпизодов безболевой ишемии миокарда (БИМ) (в среднем 4 в сутки) по сравнению с группой лиц без СД 2 типа, у которых такие эпизоды выявлялись лишь в единичных случаях, преимущественно у пациентов с ИМ в анамнезе.

Также у пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, отмечены достоверно более высокие показатели ЧСС, как в среднем за сутки, так и в дневное и ночное время, недостаточное урежение ритма сердца в ночные часы, значимо большее число эпизодов и продолжительности ишемии. Кроме того, выявлены неспецифические нарушения реполяризации миокарда, сопровождающиеся частым представительством нарушений ритма и проводимости, таких как наджелудочковая экстрасистолия, пароксизмы мерцания

предсердий, блокады ножек пучка Гиса, достоверно чаще встречающиеся у пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа.

Таблица 1

Показатели суточного мониторирования ЭКГ больных ССЗ, ассоциированными и неассоциированными с СД 2 типа

Показатели ССЗ + СД (п=192) ССЗ без СД (п~72)

Эпизоды безболевой ишемии 4,10±2,92 ** 0,05±0,04

Всего эпизодов ишемии 3,26±2,05 * 0,08±0,06

Длит эпизодов ишемии, мин 9,59±4,03 * 0,89±0,68

ЧСС ср/дн 81,08±1,68 *» 73,21±1,52

ЧСС ср/ночн 70,75±2,82 ♦» 61,84±1,42

ЧСС ср/сут 77,19±2,04 " 68,08±1,37

Изменения зубца Т 3,87±2,76 * 0,02±0,01

Нарушения ритма 3,00±2,03 * 0,21 ±0,07

НЖ ЕХ всего 513,5±67,89 ** 371,95±б2,9б

Жел ЕХ всего 110,0±23,49 88,39±10,30

Примечание: достоверность различий средних значений М±ш: * - р<0,05 **р<0,005.

Таким образом, у пациентов с кардиальной патологией на фоне СД 2 типа наблюдаются многочисленные характерные изменения на суточной кардиограмме, характеризующиеся возникновением субъективно неманифестированных эпизодов ишемии миокарда, что в купе с комплексом нарушений ритма, проводимости и реполяризации может быть прямым следствием развития кардиальной диабетической автономной нейропатии.

Показатели эхокардиографии и допплерографии.

По результатам эхокардиографического исследования в обеих группах отмечалась выраженная гипертрофия стенок ЛЖ сердца. ГЛЖ чаще встречалась и была более выражена у больных с ССЗ и СД 2 типа. ММЛЖ и ИММЛЖ также были достоверно больше у больных опытной группы. Отмечены достоверные различия в толщине ЗСЛЖ, конечном систолическом размере ЛЖ, фракции выброса. Толщина ЗСЛЖ у больных ССЗ и СД была больше, чем у больных ССЗ без СД. Конечный систолический размер ЛЖ был меньше у больных ССЗ и СД, чем у больных ССЗ без СД. Фракция выброса составила 61,2% у больных опытной группы и 55,8% у больных контрольной группы. По другим эхокардиографическим показателям достоверных отличий не выявлено. Нормальные показатели толщины стенок ЛЖ, ММЛЖ и ИММЛЖ отмечены у 9,3% больных с ССЗ и СД и у 32,8% больных ССЗ без СД. Размеры полостей оказались преимущественно в пределах нормальных значений.

На основании полученных данных можно заключить, что наличие СД 2 типа привносит существенное ремоделирование миокарда. Сравнение больных опытной и контрольной групп показывает достоверно более выраженную ГЛЖ и диастолическую дисфункцию у больных с сочетанием ССЗ и СД 2 типа.

При проведении УЗИ общей сонной артерии (ОСА) средняя толщина комплекса интима-медиа (КИМ) в обеих группах составила более 0,9 мм, при этом более выраженное утолщение КИМ зарегистрировано у больных опытной группы. Толщина КИМ у больных с ССЗ и СД составила 1,29+0,09 мм, у больных ССЗ без СД 1,15+0,07 мм (р<0,01). Толщина медиаинтимального комплекса до 0,9 мм выявлена у 12,2%, более 0,9 мм - у 87,8% пациентов ССЗ и СД. Толщина медиаинтимального комплекса у больных с ССЗ без СД до 0,9 мм отмечена в 22,6% случаев, более 0,9 мм - в 77,4% случаев. Наличие атеросклеротических бляшек в луковице ОСА отмечено у 86,3% пациентов опытной и 73,2% контрольной группы.

Исследование способности плечевой артерии (ПА) к расширению в ответ на реактивную гиперемию показало, что дилатация ПА значимо нарушена в обеих группах.

Таким образом, в группе пациентов с сочетанием СД 2 типа и ССЗ отмечены более выраженные ГЛЖ, ДДЛЖ, утолщение КИМ, а также более значимые нарушения реактивности сосудов, по сравнению с пациентами с ССЗ без ассоциации с СД.

Показатели вегетативной регуляции сердечного ритма.

В обеих группах отмечено снижение величины циркадного индекса (ЦИ) за счёт недостаточного снижения ЧСС в ночные часы (фиксированный ритм). При спектральном анализе ВРС у больных с СД 2 типа отмечена недостоверно более высокая общая мощность спектра, мощности спектра очень низких, низких (преимущественно симпатические влияния) и высоких частот (усиление парасимпатических влияний). Следовательно, у больных ССЗ и СД 2 типа отмечается усиление как симпатических, так и парасимпатических влияний на ритм сердца. Также в опытной группе больных установлено снижение средних величин показателей временного анализа ВРС: 8БМ№, гМББО, РЫК50Ю что свидетельствует о белее выраженной симпатикотонии у больных ССЗ и СД 2 типа.

Таким образом, несмотря на отсутствие выраженных изменений по уровням вегетативного обеспечения деятельности сердца, имеет место отчетливая тенденция к симпатикотонии у больных с ССЗ в сочетании с СД 2 типа по показателям временного анализа вариабельности ритма сердца и одновременное поражение парсимпатического и симпатического отделов нервной системы по показателям спектрального анализа ВРС.

Показатели диабетической полинейропатии.

При оценке субъективных симптомов нейропатии по шкале ТББ отмечены статистически достоверные различия в исследуемых группах. Субъективные симптомы полинейропатии более выражены у больных с ССЗ и СД. Также выявлено, что у пациентов с СД 2 типа во всех точках отмечается повышение порогов болевой и вибрационной чувствительности.

Таблица 2

Показатели оценки субъективных симптомов диабетической полинейропатии, болевой и вибрационной чувствительности у пациентов обследуемых групп_

Шкала оценки субъективных симптомов диабетической полинейропатии

Показатели ССЗ + СД (п=192) | ССЗ без СД (п=72)

ТБЗ 6,91±2,23 ** | 0,42±0,16

Показатели ССЗ + СД ССЗ без СД Показатели ССЗ + СД ССЗ без СД

Оценка виб эационной чувствительности Оценка болевой чувствительности

Чувств, в точке 1 6,65±2,88 *• 4,54±0,12 Чувств, в точке 1 7,13±2,54 ** 2,22±0,45

Чувств.в точке 2 6,34±1,34 •* 3.99±0,18 Чувств, в точке 2 6,22±2.30 ** 2,12±0,94

Чувств, в точке 3 5,42±1,24 * 4,56±0,22 Чувств, в точке 3 7,65±2,67 2,67±0,23

Чувств, в точке 4 6,23±2,23 « 4,12±0,17 Чувств, в точке 4 6.87*2,14 " 2,46=0,89

Чувств, в точке 5 7,26±2,65 ** 4,38±0.09 Чувств, в точке 5 б,58±2,5б ** 3,85±0,12

Чувств, в точке 6 б,33±1,36 * 5.21=0.25 Чувств, в точке 6 6,23±2,12 ** 3,39=0,34

Примечание: достоверность различий средних значений Mim: * - р<0,05 **р<0,005.

По результатам суточного ЭКГ-мониторирования феномен безболевой ишемии миокарда установлен у 17,2% больных ССЗ и СД, и 6,3% больных ССЗ без СД.

В результате оценки клинических данных отмечены статистически достоверные различия в распространенности КАН у больных опытной группы при безболевой и манифестированной ишемии миокарда: КАН была отмечена в 48% случаев у больных с БИМ и в 27% случаев у больных с манифестированной ишемией миокарда. Также отмечены статистически достоверные различия в длительности ГБ, которая оказалась значимо больше у больных с БИМ. Достоверных различий по возрасту, антропометрическим данным, длительности СД и других ССЗ не. выявлено.

Лабораторные показатели у обследованных больных

В группе больных ССЗ и СД 2 типа выявлены существенно более выраженные изменения липидного профиля плазмы крови. Концентрация общего холестерина составила 7,54±2,53 ммоль/л, триглицеридов - 4,21±2,80 ммоль/л, ХС-ЛПНП - 4,04±2,23 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 0,87±0,12 ммоль/л. У пациентов с ССЗ без СД уровень общего холестерина составил 5,44±0,22 ммоль/л, ТГ - 1,45±0,11 ммоль/л, ХС-ЛПНП - 3,19±0,12 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 0,96±0,07 ммоль/л.

Помимо выраженной дислипидемии у пациентов опытной группы отмечены достоверно более высокие показатели гликемии, гиперинсулинемии, высокочувствительного СРБ, гиперурикемии, микроальбуминурии, глюкозурии и протеинурии, а также повышение СОЭ и показателей коагуляционного потенциала крови, по сравнению с контрольной группой.

Степень дислипидемии оказалась существенно более выраженной у пациентов с ассоциацией СД и ССЗ, что указывает на неблагоприятность комбинации гемодинамических и диабетических изменений. Кроме того, более высокий уровень вч-СРБ у больных с ССЗ и СД подчеркивает формирование неблагоприятных патогенетических процессов, провоцируемых комбинацией дислипидемии и острофазовых эндотелий-нацеленных молекул.

К наиболее значимым изменениям метаболизма у пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа можно отнести высокий уровень высокочувствительного СРБ, гипергликемию и гиперинсулинемию, выраженную дислипидемию и микроальбуминурию на фоне тенденции к повышению коагуляционного потенциала крови и гиперурикемии.

Показатели качества жизни больных сахарным диабетом и ассоциированной

сердечнососудистой патологией

При оценке показателей качества жизни (КЖ) пациентов с ССЗ и СД 2 типа, были получены разнонаправленные сдвиги основных изучаемых показателей.

Интегральный Миннесотский индекс в группе пациентов с ССЗ на фоне СД 2 типа был значимо выше, чем в контрольной группе, что свидетельствовало о достоверно более низком КЖ пациентов опытной группы и могло быть обусловлено более высоким процентом представительства тяжелых функциональных классов ИБС, стадий ГБ и ХСН у больных с сочетанием ССЗ и СД.

При этом в группе пациентов с ССЗ и СД, при применении не кардиологического, а общемедицинского опросника ЭР-Зб, были выявлены значимо более высокие показатели физического состояния и физической работоспособности, свидетельствовавшие о значимо более высокой оценке этими больными своего физического статуса, по сравнению с контрольной группой. Указанные изменения сопровождались существенно более низким, чем в группе пациентов без СД, показателем выраженности болевого синдрома, что, очевидно, связано с высоким представительством в опытной группе нарушений болевой чувствительности, в частности, БИМ.

По остальным шкалам КЖ опытная и контрольная группы существенно не отличались, за исключением шкалы эмоционального состояния, которое в опытной группе было значимо ниже, что можно объяснить выраженными расстройствами церебральной гемодинамики при сочетании ССЗ и СД, влекущими нарушение когнитивных функций.

Приведенные данные указывают на вероятность определяющего влияния на параметры КЖ не только фактов наличия ССЗ и СД, но и не учитываемых в многочисленных исследованиях дополнительных факторов, в частности, нарушений болевой чувствительности, выражающихся в повышении ее порога и формировании БИМ,

а также расстройств мозговой гемодинамики, ведущих к когнитивным нарушениям.

Приведенные факты указывают, что оценка КЖ по общемедицинским опросникам неадекватно отражает состояние здоровья при сочетании ССЗ и СД и не может быть рекомендована к использованию в качестве изолированного адекватного метода контроля состояния пациентов в отсутствие инструментальных и лабораторныхо исследваний.

Особенности прогноза больных сахарным диабетом и ассоциированной

сердечнососудистой патологией по истинным конечным точкам

Для оценки влияния глубины и качества диспансерного обследования пациентов с ССЗ и СД 2 типа было проведено ретроспективное исследование, которое включало пятилетнюю оценку параметров качества обследования и лечения на основании изучения истинных конечных точек - выживаемости, числа госпитализаций, числа сердечнососудистых осложнений и др., для пациентов, наблюдавшихся в соответствии с действующими государственными стандартами наблюдения.

Таблица 3

Показатели эффективности курацяи пациентов обследуемых групп

в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения _ (ретроспективно за 5-летний период)_'

Показатели эффективности (конечные точки) ССЗ -г- СД (п=192) ССЗ без СД (п=72)

Выживаемость за 5 лет, % 91,3=1,6 94,7±2,9

Число госпитализаций общее за 5 лет 1,78*0,19 1,58*0,25

Кратность госпитализаций по любому поводу в год 0,36*0.04 0,32±0,05

Число госпитализаций по ССЗ за 5 лет 0,79±0,13 1,00*0,24

Кратность госпитализаций по ССЗ в год 0,16*0,03 0,20*0,05

Число ИМ за 5 лет 1,21±0,24 * 0,58*0,17

Число декомпенсаций ССЗ за 5 лет 0,12*0,04 » 0,33*0,08

Общее число СС осложнений за 5 лет 0,12±0,04 0,33*0,21

Кратность СС осложнений в год 0,02*0,01 * 0,07*0,02

Число ОПМК за 5 лет 0,56*0,04 * 0,38=0,06

Число ПНМК за 5 лет 0,38*0,11 0,36*0,24

Общее число сосудистых осложнений за 5 лет 0,95*0,21 * 0,63*0,11

Кратность сосудистых осложнений в год 0.19*0,04 0,17*0,07

Число коронарных реваскуляризаций за 5 лет 0,03*0,02 » 0,00*0,00

Число стентирований за 5 лет 0,04±0,02 0,04*0,01

Число баллоно-коронарных ангиопластик за 5 лет 0,01*0,01 0,00*0,00

Число АКШ за 5 лет !,12±0,48 * 0,04*0,02

Число реваскуляризаций магистральных артерий за 5 лет 1,11—0,28 * 0,00*0,00

Прогрессирование АГ за 5 лет 0,60±0,05 * 0,45*0,10

Прогрессирование ИБС за 5 лет 0,59*0,05 0,58*0,10

Прогрессирование неврологической симптоматики за 5 лет 0,52*0,05 * 0,30*0,10

Примечание: достоверность различий средних значений М*т: * - р<0,05 **р<0,005; основные расчеты - на 1

человека.

Результаты проведенной оценки показали выживаемость в обеих группах близкую к 100%. Однако, в группе пациентов, у которых ССЗ были ассоциированны с СД, наблюдали значимо большее число ИМ и ОНМК, перенесенных за 5 лет, а также частоту декомпенсаций сердечнососудистой патологии. Значимо большим оказалось и общее число сосудистых осложнений в этой группе, число перенесенных операций АКШ, а также общее число реваскуляризаций коронарных сосудов. Также установлено, что у пациентов опытной группы за 5-летний период в большей степени прогрессировала артериальная гипертензия и неврологическая симптоматика. Кроме того, в этой группе отмечены более высокая частота указаний на выполненные операции реваскуляризации на магистральных артериях, которые отсутствовали в группе пациентов с ССЗ без СД, что может быть обусловлено сравнительно более выраженным прогрессированием

макроангиопатии у кардиологических пациентов на фоне СД.

Корреляционный анализ, примененный для выявления параметров глубины и качества диспансерного наблюдения, существенным образом повлиявших на показатели выживаемости и определивших прогноз пациентов, выявил, что на число госпитализаций за 5 лет в наибольшей степени влияли кратность выполнения глюкометрии, консультаций невролога и врача общей практики, а также полнота достижения целевого уровня гликемии, холестеринемии и АД. На число госпитализаций по ССЗ в наибольшей степени влияли кратность ЭхоКГ, ЭКГ, консультаций врача общей практики, а также степень контроля уровня ХС крови и АД. На число ИМ за 5-летний период наблюдения пациентов опытной группы существенным образом оказывали влияние кратность выполнения липидограмм и нагрузочных ЭКГ тестов, а также степень достижения целевых уровней гликемии и ЛПНП. На общее число ОНМК за 5-летний период наблюдения лиц с ССЗ и СД максимально влияли кратность консультирования у врача общей практики и невролога, а также степень достижения целевых значений АД.

Таблица 4

Линейные корреляции показателей глубины обследования и конечной эффективности лечения больных ССЗ и СД 2 типа в условиях центра общей врачебной практики амбулаторно-поликлинического учреждения

Показатели глубины обследования Число госпитализаций общее Число госпитализаций по ССЗ Число ИМ Число ОНМК

Глюкоза, число и кратность измерений -0,58 н.д. н.д. н.д.

Глихозилированный НЬ, число и кратность измерений н.д. н.д. н.д. н.д.

Лилидограмма, число и кратность н.д. н.д. -0,58 н.д.

СРБ, число и кратность измерений н.д. н.д. н.д. н.д.

Микроальбумшгурия, число и кратность измерений н.д. н.д. н.д. н.д.

ЭхоКГ, число и кратность выполнения -0,37 -0,65 н.д. н.д.

ЭКГ с нагрузкой, число и кратность выполнения н.д. н.д. -0,46 н.д.

ЭКГ, число и кратность регистрации и.д. -0,41 н.д. н.д.

Монитор АД, число и кратность выполнения н.д. -0,37 н.д. н.д.

Монитор ЭКГ, число и кратность выполнения н.д. -0,35 н.д. н.д.

УЗИ сосудов, число и кратность выполнения н.д. н.д. н.д. н.д.

Консультация эндокринолога, число и кратность -0,29 н.д. н.д. н.д.

Консультация кардиолога, число и кратность н.д. -0,33 н.д. н.д.

Консультация невролога, число и кратность -0,45 -0.34 н.д. -0,51

Консультация врача общей практики, число и кратность -0,57 -0,51 н.д. -0,42

Целевые значения гликемии достигнуты -0,49 -0,44 -0,53 н.д.

Целевые значения холестерина достигнуты -0,47 -0,47 н.д. н.д.

Целевые значения ЛПНП достигнуты -0,43 -0,39 -0,49 н.д.

Целевые значения АД достигнуты -0,55 -0,54 н.д. -0.53

Целевые значения массы тела достигнуты н.д. -0,35 н.д. н.д.

Целевые значения окружности талки достигнуты н.д. н.д. н.д. н.д.

Примечание: уровни достоверности коэффициентов корреляций: - р<0,05, р<0,001

Наибольшим влиянием на все конечные точки, определявшемся по количеству достоверных корреляций умеренной и высокой силы (коэффициенты корреляции не ниже 0,5 по значению модуля) в группе пациентов с ССЗ и СД 2 типа являлись: степень достижения целевых значений гликемии и холестеринемии, кратность консультаций невролога и врача общей практики, а также кратность выполнения суточного мониторирования АД и ЭКГ, ЭхоКГ и нагрузочных ЭКГ проб.

Минимальное число сердечнососудистых осложнений, госпитализаций и декомпенсаций ССЗ наблюдали у пациентов, которые ежедневно контролировали АД, не менее 3 раз в неделю - уровень глюкозы крови, проходили консультации врача общей практики и контроль липидограммы 1 раз в квартал, консультировались у невролога и выполняли суточное

ЭКГ и АД мониторирование не реже 1 раза в 6 мес, а эхокардиографию и ЭКГ пробы с нагрузкой выполняли как минимум 1 раз в год. Выявленные указанные закономерности легли в основу разработки алгоритма оказания терапевтической помощи и диспансерного обследования лиц с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа.

По данным канонического корреляционного анализа наибольшим влиянием на группу параметров-откликов (конечные точки - число ОНМК и ИМ, число госпитализаций и сердечнососудистых декомпенсаций) обладали три группы факторов: 1) группа достижения целевых значений гликемии, АД, ХС и ЛПНП (г = -0,51); 2) группа параметров кратности врачебных консультаций врача общей практики, невролога и кардиолога (г =-0,42); 3) группа параметров кратности выполнения инструментальных методов обследования - суточного АД и ЭКГ, ЭхоКГ (г = -0,34).

Результаты факторного анализа структуры признаков, в наибольшей степени влияющих на дисперсию показателя сердечнососудистых осложнений за 5-летний период наблюдения, в группе пациентов с ССЗ и СД 2 типа показал, что при общем факторном весе модели 75%, в 33% дисперсия определялась уровнем контроля гликемии, АД и ли-пидного профиля (первый фактор), в 23% - кратностью консультаций врача общей практики, кардиолога и невролога (второй фактор), и в 19% - кратностью выполнения инструментальных исследований (третий фактор).

Коне, невролога, врача общей практики

:оКГ, монитор АД и ЭКГ

Общий факторный вес модели=75%

Гликемия, Контроль

АД и пипидного профиля

1 фактор

2 фактор

3 фактор

Рис. 1. Факторный анализ структуры признаков, определяющих эффективность ведения пациентов с ССЗ и СД 2 типа.

Таким образом, на клиническую эффективность амбулаторного лечения (оцениваемую по истинным конечным точкам - выживаемость, число госпитализаций, число сердечно-сосудистых осложнений и др.) у пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа влияют, в первую очередь, контроль гликемии и компенсации СД, регулярность оценки АД и липидного профиля, а также кратность осмотров специалистов (невролога, терапевта) и кратность проведения специализированных инструментальных исследований (ЭХО-КГ, суточное мониторирование АД и ЭКГ).

Алгоритм организации терапевтической помощи больным сахарным диабетом с ассоциированной сердечнососудистой патологией в условиях центра общей врачебной практики

На основе проведенных ранее этапов исследования (оценки структуры входящего потока пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, обращавшихся за помощью в центр общей врачебной практики амбулаторно-поликлинического учреждения, оценки клинических, гемодинамических и метаболических особенностей течения ССЗ на фоне СД, а также оценки влияния параметров глубины и качества обследования и диспансерного наблюдения пациентов в амбулаторных условиях) предложен алгоритм амбулаторного ведения пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа.

Представленный алгоритм включает в себя четыре этапа. На первом этапе всем пациентам проводите я оценка жалоб анамнеза, а также проводится физикальное обследование, нацеленное на выявление симптомов и семейного анамнеза ССЗ и СД 2 типа. На этом этапе особое внимание следует уделять следующим жалобам, данным анамнеза и факторам риска ССЗ, выявляемым у большинства кардиологических больных: головные боли, периодотеское головокружение, боли и дискомфорт в грудной клетке, сердцебиения, одышка при физической нагрузке, наличие ИБС и ГБ у родственников, гипер- и дислипидемия, ожирение, курение. При отсутствии жалоб кардиологического характера, нечетком семейном кардиологическом анамнезе и в отсутствие факторов риска ССЗ ведущую роль в диагностике кардиологической патологии играет объективное физикальное обследование.

На втором этапе проводится обязательная оценка болевой и вибрационной чувствительности. Этот этап позволяет верифицировать у пациентов бессимптомные формы кардиопатологии, в первую очередь бессимптомное течение ИБС, а также служит средством верификации диабетической нейропатии и автономной кардиальной нейропатии у пациентов с СД 2 типа.

При наличии у пациента субъективных и объективных физикальных признаков ССЗ необходимо перейти к третьему этапу диагностического алгоритма - лабораторным и инструментальным исследованиям, позволяющим верифицировать основную и сопутствующую патологию. Биохимическое исследование крови позволяет выявить такие нарушения метаболизма как гипердислипидемия и гипергликемия, а также патологические изменения показателей гемостаза. Сонография крупных артерий позволяет обнаружить ранние признаки атеросклероза сосудов, а эхокардиография -гипертрофию, систолическую н диастолнческую дисфункцию миокарда ЛЖ. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и СМАД позволяют оценить суточный профиль ЭКГ и АД, а ВЭМ - переносимость пациентами физических нагрузок.

На четвертом этапе, в случае доказанной ассоциации ССЗ и СД 2 типа, пациенту назначают комплексные мероприятия по обучению в школе диабета, дают диетические рекомендации, предписывают кратность оценки АД и гликемии, дают рекомендации по коррекции образа жизни, назначают лекарственную терапию и амбулаторное диспансерное наблюдение в условиях центра общей врачебной практики амбулаторно-поликлинического учреждения.

Диспансерное наблюдение включает в себя оценку гликемии, АД, липидного профиля, консультации врача общей практики и невролога, а также проведение инструментальных методов оценки кардиоваскулярных функций.

Рис. 2. Алгоритм организации терапевтической помощи больным сахарным диабетом с ассоциированной сердечнососудистой патологией в условиях центра общей врачебной практики.

Клиническая апробация данного алгоритма проведена в группе больных с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, в количестве 150 человек, 74 из которых наблюдались в течение года по принципам, изложенным в нашем алгоритме, а 76 - по стандартным протоколам диспансерного ведения пациентов с ССЗ и СД.

Таблица 5

Показатели эффективности курации пациентов _

Показатель По предложенному алгоритму (п-74) По стандартному протоколу (п=75)

Выживаемость 1,00±0,00 1,00±0,00

Число госпитализаций общее 1,01 ¿0,24 1,32±0,27

Число госпитализаций по ССЗ 0,57±0,24 0,79±0,13 *

Число ИМ 0,29±0,17 0,71±0,24 *

Число декомпенсаций ССЗ 0,16±0,02 0,43±0,09 »

Общее число СС осложнений 0,23±0,09 0,38±0,05 *

Число ОНМК 0,39±0,15 0,53±0,26

Общее число сосудистых осложнений 0,43±0,09 0,98±0,12 *

Число коронарных реваскуляризаций 0,00±0,00 0,53±0,12 *

Число реваскуляризаций магистральных артерий 0,00±0,00 0,41 ±0,18 *

Примечание: достоверность различий средних значений Mim: * - р<0,05 **р<0,005.

В результате оценки различий эффективности сравниваемых нами схем ведения пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, по конечным точкам, определяющим прогноз и тяжесть течения заболевания, установлено, что в группе пациентов, которых курировали по предложенному нами протоколу, достоверно реже встречались ИМ, декомпенсации ССЗ, общее число сердечно-сосудистых осложнений, коронарных и магистральных реваскуляризаций, а также число госпитализаций по ССЗ за период наблюдения один год.

Таким образом, применение предложенного нами алгоритма оказания терапевтической помощи и диспансерного наблюдения пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, в условиях центра общей врачебной практики амбулаторно-поликлинического учреждения позволяет улучшить прогноз наблюдаемых больных, а также снизить число госпитализаций и сердечнососудистых осложнений у таких пациентов.

ВЫВОДЫ

1. В струюуре входящего потока пациентов с СД 2 типа, обращающихся за медицинской помощью в центр общей врачебной практики, основными нозологическими формами ассоциированной сердечно-сосудистой патолопш, являются: ГБ, ИБС, последствия инсультов и острых коронарных синдромов, ХСН, сочетание ГБ и ИБС; изолированная эндокринная кардиопатия в проанализированной когорте больных не встречается.

2. Клинический профиль пациентов с ГБ, ИБС и ХСН, ассоциированными с СД 2 типа, отличается большим, по сравнению с пациентами без диабета, представительством субъективно не-манифестированных форм кардиальной патологии и автономной кардиальной нейропатии.

3. У больных СД и ассоциированной сердечнососудистой патологией отмечена более значительная, чем у пациентов без диабета, гипертрофия миокарда ЛЖ, диастолическая дисфункция ЛЖ, утолщение комплекса интима-медиа магистральных артерий и существенное нарушение эндотелийзависимой вазодилатации.

4. Характерными особенностями метаболизма у пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, являются: более выраженные нарушения липцдного профиля, микроальбуминурия и повышенный уровень высокочувствительного СРБ.

5. Прогноз больных СД 2 типа с ассоциированной сердечнососудистой патологией определяется глубиной и качеством диспансерного наблюдения в амбулаторных условиях, включающим

контроль гликемии, кратности оценки АД и липидного профиля, а также кратность осмогров специалистов (невролога, врача общей практаки) и проведения специализированных инструментальных исследований (ЭХО КГ, суточного мониторирования АД и ЭКГ, ЭКГ проб с нагрузкой).

6. По сравнению с существующими программами диспансерного наблюдения разработанный алгоритм мониторинга, в условиях центра общей врачебной практики, больных с СД 2 типа и ассоциированной сердечнососудистой патологией позволяет эффективно снизить число госпитализаций и сердечнососудистых осложнений, а также улучшил, прогноз пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам, обращающимся в центр общей врачебной практики, у которых выявлен СД 2 типа, необходима организация диагностических мероприятий, нацеленных на выявление ранних стадий сердечно-сосудистой патологии.

2. Особое внимание у пациентов с СД и ССЗ следует уделять поиску субъективно ^манифестированных форм ССЗ, для чего на амбулаторно-поликлиничкеском этапе в структуру обследования пациентов целесообразно включение методов оценки болевой и вибрационной чувствительности.

3. Оценка состояния пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, по субъективным признакам заболевания, а также по общемедицинским опросникам качества жизни неадекватно отражает степень поражения сердца и сосудов и не может быть рекомендована к использованию в качестве изолированного адекватного метода изучения состояния пациентов в отсутствие инструментального и лабораторного исследования.

4. Для динамического наблюдения больных с сочетанием ССЗ и СД 2 типа необходимо включение в диагностический комплекс следующих специфических методик: определение высокочувствительного СРБ, уровня инсулина, расширенного липидного спектра, коагуляционного потенциала крови, а также проведение комплекса инструментальных исследований (ЭхоКГ, суточного мониторирования ЭКГ и АД, функциональных ЭКГ проб).

5. Алгоритм диспансерного амбулаторного ведения пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, должен включать: ежедневную аутометрию АД, оценку уровня гликемии не реже трех раз в неделю, анализ данных липидограммы и консультацию врача общей практики один раз в квартал, консультацию невролога и выполнение суточного ЭКГ и АД мониторирования не реже одного раза в 6 мес, а зхокардиографии и ЭКГ проб с физической нагрузкой не реже одного раза в год.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дементьев В.Е. Некоторые особенности организации медико-социальной помощи больным сахарным диабетом / В.Е. Дементьев, О.Б. Крысюк, А.Г. Обрезан // Итоговая науч.-пракг. конф. профессорско-преподавательского состава университета за 2009 г. / СПб: НГУ им. П.Ф. Лесгафта, Санкт-Петербург. - СПб, 2010. - С. 170.

2. Дементьев В.Е. Особенности качества жизни кардиологических больных с сахарным диабетом второго типа / А.Г. Обрезан, О.Б. Крысюк, В.Е. Дементьев, P.M. Бицадзе // Российская науч.-пракг. конф. «Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний» (к 70-летию каф. Военно-морской и госпитальной терапии ВМедА), матер, конф. / Вестник Рос. военно-мед. акад., прил., 2010 №2 ¡'30). - С. 249-250.

3. Дементьев В.Е. Клинико-антропометрические ассоциации у кардиологических больных с сахарным диабетом второго типа / О.Б. Крысюк, А.Г. Обрезан, В.Е. Дементьев, P.M. Бицадзе // Российская науч.-практ. конф. «Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний» (к 70-летию каф. Военно-

морской и госпитальной терапии ВМедА), матер, конф. / Вестник Рос. военно-мед. акад., прил., 2010 №2 (30). - С. 239-240.

4. Дементьев В.Е. Актуальные вопросы кардиологической патологии у больных сахарным диабетом 2 типа / В.Е. Дементьев, P.M. Бицадзе, А.Г. Обрезан, О.Б. Крысюк // Вестник Санкт-Петербургского университета, Медицина, СПбГУ, сер. И, 2010, вып. 2. -С. 44-51.

5. Дементьев В.Е. Методологические особенности персонализированного подхода к лечению больных сахарным диабетом, ассоциированным с сердечно-сосудистой патологией / О.Б. Крысюк, А.Г. Обрезан, В.Е. Дементьев // V Восточно-Европейская конференция по редким заболеваниям и лекарствам-сиротам «Редкие заболевания в фокусе персонализированной медицины». - СПб., 2010. - С. 41.

6. Дементьев В.Е. Организационные аспекты реабилитации в условиях современной медицинской практики / О.Б. Крысюк, В.Е. Дементьев, Г.А. Панков, А.Ю. Рябчиков // VII междунар. науч.-практ. конф. «Физическая культура и спорт: интеграция науки и практики», матер, конф. - Ставрополь, 2010. - С. 295-297.

7. Дементьев В.Е. Методологические аспекты подготовки кадров в области физкультурно-оздоровительных технологий / О.Б. Крысюк, В.Е. Дементьев, А.Ю. Рябчиков, А.Г. Панков // XV междунар. науч.-практ. конф. «Спортивная медицина, лечебная физкультура и валеология», матер, конф. - Одесса, 2010. - С. 220-221.

8. Дементьев В.Е. Актуальные вопросы общей врачебной практики (семейной медицины) в адаптивной физической культуре / О.Б. Крысюк, О.Э. Евсеева, В.Е. Дементьев // Адаптивная физическая культура. - 2010. - № 1 (41). - С. 20-23.

9. Дементьев В.Е. Роль восстановительной медицины в современном здравоохранении / О.Б. Крысюк, В.Е. Дементьев, А.Ю. Рябчиков // Адаптивная физическая культура. -2010.-№3(43).-С. 43-45.

10. Дементьев В.Е. Особенности медицинской реабилитации пациентов с сочетанной патологией в условиях центра здоровья / О.Б. Крысюк, В.Е. Дементьев, А.Ю. Рябчиков, Г.А. Панков // Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедов / тезисы XV Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье». -2010. -№ 3 (41). - С. 191.

11. Дементьев В.Е. Актуальные вопросы лечебной и адаптивной физической культуры в условиях поликлинической практики / О.Б. Крысюк, В.Е. Дементьев, Г.А. Панков, А.Ю. Рябчиков // V Междунар. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы физической культуры, спорта и туризма», матер, конф. - Уфа, 2011.-С.316.

12. Дементьев В.Е. Оптимизация реабилитации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом 2 типа / О.Б. Крысюк, В.Е. Дементьев, Г.А. Панков, А.Ю. Рябчиков // 'Материалы итоговой научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Национального государственного университета физической культуры, спорта и здоровья им. П.Ф. Лесгафта, Санкт-Петербург за 2010 г. / Нац. гос. ун-т физ. культуры, спорта и здоровья им. П.Ф. Лесгафта, Санкт-Петербург-СПб.: [б.и.], 2011.-С. 127.

13. Дементьев В.Е. Новые возможности в реабилитации пациентов с сахарным диабетом 2 типа и кардиологической патологией / О.Б. Крысюк, В.Е. Дементьев, Г.А. Панков, А.Ю. Рябчиков // V Международный конгресс «ЧЕЛОВЕК, СПОРТ, ЗДОРОВЬЕ» 21 -23 апреля 2011 г., Санкт-Петербург, Россия: Материалы конгресса / Под ред. В.А. Таймазова. - СПб., Изд-во «Олимп-СПб», 2011. - С. 296.

14. Дементьев В.Е. Актуальные аспекты реабилитации кардиологических больных с сочетанной патолопней в поликлинических условиях / О.Б. Крысюк, В.Е. Дементьев, Г.А. Панков, А.Ю. Рябчиков // Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения: Труды 6-й Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - СПб.: Изд-во Политехи, ун-та, 2011. -С. 465-466.

Сдано в набор 16.04.12. Подписано в печать 17.05.12. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,1 Тираж 100 экз. Зак. № 129

Отпечатано в ОАО «ЛЕНПОЛИГРАФМАШ». Типография ООО «ЛПМ-Контакт», Санкт-Петербург, наб. р. Карповки, 5

Актуальность проблемы

Сахарный диабет (СД) - одно из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний. Почти 97 % всех случаев диабета составляет СД 2 типа. Сахарный диабет - это болезнь с высоким риском сосудистых заболеваний, особенно крупных сосудов. Инсульт, инфаркт миокарда и болезни периферических сосудов являются причиной значительно более высокой морбидности и смертности у пациентов с СД 2, чем классическая триада — нефропатия, нейропатия и ретинопатия, хотя опасность этих заболеваний также очень высока [77]. Среди пациентов с СД 2 типа ИБС регистрируется у 23—36 % больных, ИМ - у 5-11 %, нарушения мозгового кровообращения в 9—24 % случаев, инсульт — у 3-17 %, макроангиопатия нижних конечностей - у 6-62 % больных [12,14,29]. Риск развития ИБС у больных СД в 2-4 раза выше, чем у лиц без диабета [7, 32]. Приведенные данные составляют основу актуальности ассоциаций эндокринопатий и сердечно-сосудистой патологии.

Согласно международным статистическим данным в настоящее время сахарным диабетом страдает 194 млн. человек, а к 2025 году этот показатель увеличится до 330 млн [74, 144, 148]. Распространенность СД каждые 10—15 лет удваивается, в основном за счёт прироста больных, страдающих сахарным диабетом 2 типа [23, 74, 144]. По современным статистическим данным в России сахарный диабет диагностирован у 10 млн. человек, а к 2025 г. число заболевших составит 12 млн [20]. СД приводит к ранней инвалидизации и летальности, обусловленной поздними сосудистыми осложнениями диабета. Сахарный диабет 2 типа является одним из главных независимых факторов риска сердечно-сосудистой патологии, которая зачастую определяет прогноз, в том числе для жизни, у больных данной категории и сердечно-сосудистые осложнения являются причиной смерти 65% больных с СД 2 типа [22, 74]. Таким образом, ассоциации СД и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) составляют важную проблему современной медицины и организации здравоохранения.

Причиной высокой распространенности сердечно-сосудистых осложнений и летальности от них при СД 2 типа является сочетание эндокринных и гемодинамических факторов риска (ФР) быстрого развития и прогрессирования атеросклероза. В литературе описано более 150 различных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Главными факторами риска макроангиопатий при СД 2, по данным литературы признаются: артериальная гипертония (АГ), дислипидемия (ДЛП), инсулинорезистентность (РТР), гипергликемия, эндотелиальная дисфункция и воспалительная реакция сосудистой стенки. Все ФР на фоне гипергликемии приобретают большую атерогенность.

Если АГ как ФР развития ССЗ и осложнений у больных СД 2 является однозначным во всех исследованиях, то результаты крупных исследований, изучавших связь между различными изменениями липидного спектра, ожирением, инсулинорезистентностью и развитием ССЗ при СД 2, остаются достаточно противоречивыми. Кроме этого, набор ФР и сила их влияния в каждом исследовании, в каждом регионе различны.

Данные конгресса EASD 2011 года указывают на весьма противоречивый характер взаимоотношений гемодинамических и эндокринных факторов патогенеза ассоциированной патологии. Так, в последние годы признается факт первостепенного влияния на прогноз больных СД степени контроля АД и ДЛП, а роль компенсации гипергликемии признается вторичной. Приведенные данные делают проблематичным формирование целей терапии и организацию терапевтической помощи рассматриваемому контингенту больных.

Кроме того, патогенез многих осложнений СД 2 типа остается окончательно не изученным, что требует продолжения научных исследований. Так, имеются противоречивые данные о значении нарушений вегетативной нервной системы в развитии ангиопатий. Развитие клинической симптоматики диабетической вегетативной нейропатии указывает на вероятность смертельного исхода заболевания у 50 % больных в течение последующего 5-летнего периода [14, 51, 69]. В последние десятилетия активное изучение безболевой ишемии миокарда (БИМ) позволило установить широкую распространенность и неблагоприятную прогностическую значимость этого феномена как у больных ИБС, так и у лиц без клинических признаков ИБС, но имеющих основные факторы риска (ФР) этого заболевания [14, 51, 69]. Среди больных СД без клинических проявлений ИБС безболевая ишемия миокарда отмечается в 31—42% случаев, что в 3 раза превышает частоту БИМ у лиц с ФР ИБС, но без СД [14]. Данные ряда исследований указывают на то, что у больных СД с кардиальной автономной нейропатией (КАН) безболевые эпизоды ишемии при проведении суточного мониторирования ЭКГ или проб с физической нагрузкой отмечаются значительно чаще [14]. В тоже время в этих исследованиях отсутствуют данные о соотношении выраженности КАН и параметров характеризующих БИМ. Анализ литературы показывает, что, несмотря на очевидные успехи в изучении БИМ, до настоящего времени остаются разногласия во взглядах на возможные причины и механизмы формирования этого феномена ИБС. В качестве механизмов объясняющих БИМ у этой категории больных, называются гипертрофия миокарда левого желудочка, являющаяся причиной относительной коронарной недостаточности даже в отсутствие атеросклероза крупных эпикардиальных коронарных артерий, а также диастолическая дисфункция. Приведенные данные указывают на актуальность организации диганостики некоторых редко-реализуемых в рутинной практике клинических исследований, нацеленных на особые проявления СД и ССЗ.

Интенсивные исследования морфологии миокарда, его сократительной способности при СД, вовлекающем в патогенетический процесс сердечную мышцу, позволили сделать вывод о том, что у большей части таких больных отсутствуют какие-либо нарушения систолической функции сердца. Вместе с тем, отмечено нарушение наполнения левого желудочка (ЛЖ) в диастолу, свидетельствующее о нарушении расслабления миокарда, а этот феномен зачастую не является предметом диагностических акцентов в эндокринной или кардиологической рутинной практике.

Согласно современным представлениям, основная роль в патогенезе ангиопатий при сахарном диабете принадлежит неферментативному аутоокислению глюкозы, гликозилированию и окислительному стрессу, обусловленным хронической гипергликемией [4, 7, 11, 12, 22, 45, 47, 63]. Исследованиями последних лет показано, что при сахарном диабете, и особенно при диабете типа 2, инсулиновая резистентность повышает уровень окислительного стресса, что сопровождается относительным или абсолютным снижением активности системы антиоксидантной защиты, инициируя механизмы, приводящие к структурным и морфологическим изменениям, характерным для сосудистых осложнений диабета. Предполагают, что развитие диабетической ангиопатии характеризуется значительной степенью эндотелиальной дисфункции, и, как следствие, более быстрым прогрессированием атеросклероза и его осложнений [7, 63, 85]. Показателями повреждения сосудистого русла, в том числе эндотелия, при СД являются С-реактивный белок (СРБ), который выявляется в повышенных концентрациях в плазме даже при отсутствии клинических признаков микро-и макроангиопатии [92, 109]. Проявлением эндотелиальной дисфункции также является нарушение эндотелийзависимой дилатации сосудов (вазомоторной функции эндотелия). Этот дефект может лежать в основе развития и артериальной гипертензии и сердечнососудистой патологии при СД [25, 64] и требует дополнительного изучения.

СД ускоряет развитие атеросклероза, который является морфологической основой ИБС и цереброваскулярных заболеваний и активирует процессы атерогенеза практически на всех его этапах. Среди факторов повышенного риска возникновения атеросклероза у больных сахарным диабетом 2 типа наиболее значимым является дислипидемия.

Наличие дислипидемии у больных с сахарным диабетом в 2-4 раза увеличивает риск сердечнососудистой заболеваемости и летальности [7, 25]. В настоящее время с помощью лабораторных тестов можно оценить многие аспекты патогенеза атеросклероза при СД, включая нарушения липидного обмена, перекисное окисление липидов. В тоже время определение высокочувствительных показателей воспаления, которые имеют не менее важное патогенетическое значение при атеросклерозе, используется неполно. Иммунохимические и генетические методы дополняют результаты клинико-биохимических тестов, информативных при сердечнососудистых заболеваниях.

Профилактика и лечение ССЗ, особенно у больных СД — актуальная проблема для медицины в целом, и она базируется на выявлении факторов риска развития ССЗ, особенностей их течения у пациентов с диабетом и ослаблении их влияния [91]. Одной из ведущих причин смертности и инвалидизации среди больных СД 2, как и среди всего населения, являются сосудистые заболевания головного мозга. При этом заболеваемость среди населения колеблется в значительных пределах от 1,4 до 7,4 случаев на 1000 населения [19, 48]. Среди европейских стран показатель смертности от цереброваскулярных болезней в России самый высокий, а у больных СД 2 он в 1,5 раза выше, чем у больных без СД [73]. Во всем мире наблюдаются неблагоприятные тенденции в отношении распространенности факторов, предрасполагающих к инсульту, отсутствуют полноценные программы по его профилактике, население плохо осведомлено о факторах риска инсульта и симптомах, угрожающих его развитием. Врачи не проводят необходимых мероприятий по предупреждению инсульта или делают ошибочные назначения. В результате, постоянно увеличивается разрыв между потенциальными возможностями и реальными достижениями в сфере профилактики инсульта [54]. Знание ФР используется, прежде всего, для прогнозирования заболевания.

Оценка прогноза у пациентов с сердечнососудистой патологией, ассоциированной с СД, осуществляется по суррогатным (отдельные инструментальные или лабораторные показатели) и истинным (общая и сердечнососудистая смертность, продолжительность жизни, заболеваемость, число госпитализаций, качество жизни и др.) конечным точкам, однако их адекватное использование в амбулаторных условиях в настоящее время не налажено, что инициирует поиск адекватных современных подходов в оценке прогноза у таких пациентов по наиболее значимым и не требующим трудоемких технологий для оценки конечным точкам.

На основании изложенных данных можно также констатировать, что на сегодня не уточнены региональные ососбенности прогноза больных с СД 2 типа и ассоциированной сердечно-сосудистой патологией, что обусловлено отсутствием комплексного подхода в диагностике, разнонаправленной обращаемостью больных с учреждения здравоохранения, низкой нацеленностью врачей общей практики и врачей специалистов на особенности патогенеза коморбидной эндокринной и гемодинамической патологии.

Приведенные выше проблемы курации больных СД и ассоциированной сердечно-сосудистой патологией усугулбяются тем, что значительная часть больных в реалии обращается с обсуждаемой патологией не в профильные эндокринные и кардиологические учреждения, а наблюдается в центрах общеврачебной практики.

Высокая социальная значимость ассоциации СД и ССЗ, четкая зависимость выживаемости и качества жизни от полноценности компенсации гемодинамических и метаболических нарушений, объективизация того факта, что основные усилия по продолжительному каждодневному контролю ФР сердечно-сосудистых катастроф у таких пациентов протекают преимущественно в амбулаторно-поликлинических условиях, обусловливают острую необходимость разработки адекватного алгоритма ведения таких пациентов в условиях центра общей врачебной практики.

Таким образом, представляется актуальным исследование особенностей формирования сердечно-сосудистых проявлений (безболевой ишемии, автономной кардиопатии, кардиосклероза) при сахарном диабете 2 типа, поиск путей организации и оптимизации оказания не только специализированной, но и общеврачебной терапевтической курации больных с ассоциацией обсуждаемой патологии.

Цель исследования

На основании изучения особенностей течения сахарного диабета и ассоциированной сердечно-сосудистой патологии разработать алгоритм курации таких пациентов в условиях центра общей врачебной практики.

Задачи исследования:

1. Исследовать структуру сочетания сахарного диабета и ассоциированной сердечно-сосудистой патологии.

2. Изучить особенности клинического профиля, а также психофизического статуса и качества жизни больных сахарным диабетом и ассоциированной сердечно-сосудистой патологией.

3. Оценить состояние гемодинамики, вегетативного статуса и толерантности к физической нагрузке у больных сахарным диабетом и ассоциированной сердечно-сосудистой патологией.

4. Проанализировать характерные изменения метаболизма у пациентов с сахарным диабетом и ассоциированной сердечно-сосудистой патологией.

5. Изучить прогноз больных сахарным диабетом и ассоциированной сердечно-сосудистой патологией по истинным конечным точкам.

6. Разработать рациональный алгоритм организации терапевтической помощи пациентам с сахарным диабетом и ассоциированной сердечнососудистой патологией в условиях центра общей врачебной практики.

Научная новизна

Впервые исследована современная структура потока пациентов с ССЗ ассоциированными с СД 2 типа в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения - центра общей врачебной практики.

Показано, что у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом 2 типа более значительно выражены гипертрофия миокарда ЛЖ, диастолическая дисфугкция ЛЖ (ДДЛЖ), утолщение комплекса интима-медиа и эндотелиальная дисфункция.

Выявлены более выраженные изменения метаболизма липидов, сопровождающиеся значительным повышением концентрации высокочувствительного СРБ у больных с сердечнососудистыми заболеваниями в сочетании с сахарным диабетом 2.

Изучены взаимосвязи снижения вибрационной и болевой чувствительности и манифестации сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа и отмечена высокая частота субъективно неманифестированных форм сердечно-сосудистых проявлений у больных СД 2 типа, в особенности - при диагностированной кардиальной автономной нейропатии.

Впервые на основе анализа истинных конечных точек изучена эффективность курации пациентов с ассоциацией ССЗ и СД 2 типа в амбулаторно-поликлинических условиях и выявлены параметры глубины и качества мониторинга таких пациентов, существенным образом влияющие на прогноз таких пациентов.

На основе полученных данных предложен и апробирован алгоритм оказания терапевтической помощи пациентам с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения - центра общей врачебной практики.

Практическая значимость

Анализ структуры входящего потока пациентов с СД и ССЗ позволил выделить основные нозологические единицы, ассоциированные с СД 2 типа, установить половой димирфизм клинических проявлений, наличие коморбидной отягощенности и факторов риска прогрессирования ССЗ, что дает возможность наметить основные направления оптимизации терапевтической помощи таким пациентам в амбулаторно-поликлинических условиях.

В исследовании убедительно показано, что течение СС патологии, ассоциированной с СД 2 типа, имеет характерные гемодинамические, метаболические и клинические особенности, требующие специализированного подхода и внимания в рамках стратегии лечения таких пациентов.

Показана необходимость комплексного исследования больных ССЗ в сочетании с СД 2 типа для правильной оценки метаболических нарушений, своевременного выявления и предотвращения развития и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений.

Выявлена высокая распространенность субъективно неманифестированных форм сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа. Полученные результаты указывают на целесообразность поиска у больных сахарным диабетом 2 типа эпизодов безболевой ишемии миокарда с использованием суточного (Холтеровского) мониторирования ЭКГ. Выявление у больных сахарным диабетом 2 типа кардиальной автономной нейропатии служит аргументом для доказательства у этих больных безболевой ишемии миокарда.

Разработанный и апробированный алгоритм ведения больных с сахарным диабетом и ассоциированной сердечно-сосудистой патологией позволяет повысить эффективность курации данной категории пациентов в условиях центра общей врачебной практики амбулаторно-поликлинического учреждения, а предложенный характер и кратность диагностических манипуляций в рамках непрерывного амбулаторного мониторинга существенным образом улучшает прогноз у пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа.

Положения, выносимые на защиту:

1. Анализ структуры потока пациентов с СД 2 типа в условиях центра общей врачебной практики амбулаторно-поликлинического учреждения показал, что в составе ассоциированной СС патологии преобладают гипертоническая болезнь (82%), ишемическая болезнь сердца (65%), последствия ОНМК и ОКС (40%); коморбидная кардиологическая патология выявлена более чем у 80% пациентов (ГБ+ИБС у 47%, ХСН у 83%).

2. У пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, верифицированы клинические (высокий процент субъективно неманифестированных форм и кардиальной автономной нейропатии), метаболические (выраженные нарушения липидного профиля, значительное повышение концентрации высокочувствительного С-реактивного белка), гемодинамические (гипертрофия ЛЖ и ДДЛЖ, утолщение комплекса интима-медиа, нарушение эндотелийзависимой вазодилатации) особенности течения кардиальной патологии, а также характерные изменения показателей качества жизни, что свидетельствует о повышенном риске развития сердечно-сосудистых осложнений и требует применения адекватных специализированных подходов к курации таких пациентов.

3. На клиническую эффективность амбулаторного лечения, оцениваемую по истинным конечным точкам (выживаемость, число госпитализаций, число СС осложнений и др.) у пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД влияют в первую очередь контроль гликемии и компенсации СД, регулярность оценки АД и липидного профиля, а также кратность осмотров специалистов (невролога, терапевта) и проведения специализированных инструментальных исследований (ЭХО КГ, суточное мониторирование АД и ЭКГ).

4. Предложенный алгоритм ранней диагностики и ведения ассоциированной с СД 2 типа СС патологии в условиях центра общей врачебной практики амбулаторно-поликлинического учреждения позволяет снизить число госпитализаций и СС осложнений, а также очевидно уменьшить затраты на обследование таких пациентов и улучшить их прогноз по сравнению с ныне существующими программами диспансерного наблюдения.

Апробация и внедрение результатов работы

Результаты диссертационного исследования представлялись в виде докладов на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» Санкт-Петербург апрель 2009г., на III Международном молодёжном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения-2009» Санкт-Петербург декабрь 2009г.

По материалам диссертационного исследования опубликовано ¡¡Ц печатных работ, из них § статей в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе клинических подразделений кафедры госпитальной терапии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, практической деятельности госпитальных отделений 32-й Городской Больницы, Международной клиники СОГАЗ, Центре общей врачебной практики СПбГУЗ «Городская поликлиника №34».

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Библиографический список включает 72 отечественных и 77 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 9 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. В структуре входящего потока пациентов с сахарным диабетом 2 типа, обращающихся за медицинской помощью в центр общей врачебной практики, основными нозологическими формами ассоциированной сердечно-сосудистой патологии, являются: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, последствия инсультов и острых коронарных синдромов, хроническая сердечная недостаточность, сочетание ГБ и ИБС; изолированная эндокринная кардиопатия в проанализированной когорте больных не встречается.

2. Клинический профиль пациентов с ГБ, ИБС и ХСН, ассоциированными с СД 2 типа, отличается большим по сравнению с пациентами без диабета представительством субъективно неманифестированных форм кардиальной патологии и автономной кардиальной нейропатии.

3. У больных сахарным диабетом и ассоциированной сердечно-сосудистой патологией отмечена более значительная, чем у пациентов без диабета, гипертрофия миокарда левого желудочка, диастолическая дисфункция ЛЖ, утолщение комплекса интима-медиа магистральных артерий и существенное нарушение эндотелийзависимой вазодилатации.

4. Характерными особенностями метаболизма у пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, являются: более выраженные нарушения липидного профиля, микроальбуминурия и повышенный уровень высокочувствительного СРБ.

5. Прогноз больных СД 2 типа с ассоциированной СС патологией определяется глубиной и качеством диспансерного наблюдения в амбулаторных условиях, включающим контроль гликемии, кратности оценки АД и липидного профиля, а также кратность осмотров специалистов (невролога, врача общей практики) и проведения специализированных инструментальных исследований (ЭХО КГ, суточного мониторирования АД и ЭКГ, ЭКГ проб с нагрузкой).

6. По сравнению с существующими программами диспансерного наблюдения больных с СД 2 типа и ассоциированной СС патологией в условиях центра общей врачебной практики разработанный алгоритм мониторинга позволяет эффективно снизить число госпитализаций и СС осложнений у таких пациентов, улучшить их прогноз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам, обращающимся в центр общей врачебной практики, и у которых выявлен СД 2 типа, необходима организация диагностических мероприятий, нацеленных на выявление ранних стадий сердечно-сосудистой патологии.

2. У пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, необходимо включение в диагностический комплекс следующих специфических методик: определение высокочувствительного СРБ, уровня инсулина, расширенного липидного спектра, коагуляционного потенциала крови, а также проведение комплекса инструментальных исследований (ЭхоКГ, суточного мониторирования ЭКГ и АД, функциональных ЭКГ проб).

3. Оценка состояния пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, по субъективным признакам заболевания, а также по опросникам качества жизни неадекватно отражает степень поражения ССС и не может быть рекомендована к использованию в качестве изолированного адекватного метода изучения состояния пациентов в отсутствие инструментального и лабораторного исследования.

4. Особое внимание у пациентов с СД и ССЗ следует уделять поиску признаков автономной кардиальной нейропатии, а также верификации субъективно ^манифестированных форм ССЗ, для чего в структуру специальных методов исследования целесообразно включение методов оценки болевой и вибрационной чувствительности.

5. Алгоритм диспансерного амбулаторного ведения пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, должен включать: ежедневную аутометрию АД, оценку уровня гликемии не реже трех раз в неделю, анализ данных липидограммы и консультацию врача общей практики один раз в квартал, консультацию невролога и выполнение суточного ЭКГ и АД мониторирования не реже одного раза в 6 мес, а эхокардиографии и ЭКГ проб с физической нагрузкой не реже одного раза в год.