Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Обоснование модели оптимизации эпидемиологического надзора в системе противотуберкулезных мероприятий в Республике Зимбабве

ООЗ1G6732

ХАЗАНГВЕ Патрик Лайншорайн

ОБОСНОВАНИЕ МОДЕЛИ ОПТИМИЗАЦИИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА В СИСТЕМЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РЕСПУБЛИКЕ ЗИМБАБВЕ

14 00 30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ДПР 2008

Саратов - 2008

003166732

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Кондратенко Тамар« Алексеевна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Самойлова Любовь Владимировна доктор медицинских наук, профессор Морозова Татьяна Ивановна

Ведущая организация Государственное образовательное учрежде-

ние высшего профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия»

Защита состоится « 29 » Апреля 2008 г В 15:00 часов на заседании диссертационного совета Д208 078 01 по присуждению ученой степени доктора (кандидата) наук при ФГУЗ «Российский научно-исследовательский противочумный институт «Микроб» Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу 410005, г. Саратов, ул. Университетская, 46

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУЗ «Российский научно-исследовательский противочумный институт «Микроб» Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Автореферат разослан «26» Марта 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, старший научный сотрудник

А.А. Слудский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Туберкулез в настоящее время приобрел характер глобальной проблемы здравоохранения Более трети населения планеты инфицированы микобактериями, в мире ежегодно регистрируется свыше 9 миллионов новых случаев заболеваний туберкулезом и более чем 2 миллиона человек умирают от данного заболевания В качестве основных причин глобального обострения эпидемической ситуации по туберкулезу выступают ухудшение социально-экономических условий жизни населения, бедность, нищета и формирование значительных социально-неадаптированных слоев населения, ухудшение медико-демографической ситуации, включая рост численности населения и усиление миграционных процессов, пандемическое распространение ВИЧ-инфекции, ухудшение медико-санитарного статуса населения, в том числе неадекватная организация и финансирование программ по борьбе с туберкулезом (В И Покровский, 1996, 2004, А Г Рахманова, 2003, J1 И Шляхтенко, 1998,2002, А М Васильева, 2003 и другие)

На долю развивающихся стран приходится 95 % всех случаев туберкулеза и 98 % летальных исходов от данного заболевания в мире Наиболее неблагоприятная эпидемическая ситуация по туберкулезу сложилась в Африке, где с 80-х годов прошлого столетия наблюдается выраженная тенденция к росту заболеваемости При этом около 80 % от всех случаев заболеваний по континенту приходится на 22 государства, расположенные к югу от Сахары, а эпицентром эпидемии являются 8 стран южной области Африканского региона ВОЗ с самыми высокими в мире показателями заболеваемости туберкулезом, к числу которых относится Республика Зимбабве Широкое распространение ВИЧ-ассоциированного туберкулеза обуславливает агрессивный характер-течения заболевания с высокой летальностью, атипичность клинической картины и существенное снижение эффективности предусмотренных стратегией DOTS методов лабораторной диагностики, увеличение частоты случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (В И Покровский, 2004, Ю В Михайлова, 2004, П Нанн, 2005 и другие)

Разработка эффективных профилактических и противоэпидемических мероприятий по борьбе с туберкулезом, способных стабилизировать, а в перспективе и снизить интенсивность эпидемического процесса, в условиях ограниченных финансовых, кадровых и материальных ресурсов Республики Зимбабве, возможна лишь на основе осуществления действенного эпидемиологического надзора, включающего подсистемы информационного обеспечения, эпидемиологической диагностики, разработки и контроля реализации управленческих решений (ВД Беляков, 1993, БЛ Черкасский, 1990, МИ Петрухина, 2003 и другие)

Несмотря на значительное количество публикаций, посвященных вопросам организации и осуществления эпидемиологического надзора за туберкулезом, отдельные аспекты теории и практики указанного направления нуждаются в дальнейшем развитии и уточнении Существует необходимость, с учетом национальной специфики Республики Зимбабве, совершенствования и

унификации* системного подхода при аналитических исследованиях в рамках осуществления эпидемиологического надзора за туберкулезом, принципов моделирования и прогнозирования эпидемического процесса в целях планирования и ретроспективной, по принципу обратной связи, оценки эффективности реализованных профилактических и противоэпидемических мероприятий, подходов к моделированию взаимозависимых эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции с выходом на прогноз эффективности мероприятий, направленных на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции, в отношении эпидемического процесса туберкулеза, методов оценки эпидемической ситуации по туберкулезу с разработкой региональных и национальных критериев для ведения динамического наблюдения и ранжирования территорий по степени эпидемического неблагополучия Принципиально важным является выбор и обоснование приоритетных направлений повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий, в том числе на территориях и в группах повышенного риска, в очагах туберкулезной инфекции Все изложенное определяет актуальность и цель настоящих исследований

Цель исследования: научное обоснование модели оптимизации эпидемиологического надзора в системе противотуберкулезных мероприятий в Республике Зимбабве

Для достижения поставленной цели были определены следующие основные задачи исследования

1 Оценить социально-экономическую ситуацию в Республике Зимбабве, выявить приоритетные факторы, способствующие ухудшению эпидемической ситуации по туберкулезу

2 Изучить медико-демографический статус населения Республики Зимбабве и динамику основных медико-демографических процессов в условиях эпидемического распространения туберкулеза и ВИЧ-инфекции на основе общих и специальных показателей естественного движения населения

3 Исследовать в динамике особенности эпидемического процесса туберкулеза в Республике Зимбабве и сопредельных государствах южной области Африканского региона ВОЗ по основным индикаторным параметрам (регистрируемая и оценочная заболеваемость, оценочная распространенность и смертность) с количественной и качественной характеристикой элементов семиотики (интенсивность, структура, многолетняя динамика и пространственная характеристика), моделированием и среднесрочным экст-раполяционным прогнозированием Оценить эффективность примененных методов аналитических исследований при осуществлении эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве

4 Изучить эпидемиологически значимые параметры очагов туберкулеза легких с обнаружением микобактерий в мокроте методом бактериоскопии по данным выборочного исследования на базе противотуберкулезного диспансера города Хараре, оценить качество профилактических и противоэпидемических мероприятий в семейных очагах туберкулеза Определить

основные факторы, снижающие эффективность противотуберкулезных мероприятий и определяющие повышенный риск заболевания туберкулезом среди контактных лиц

5 Исследовать эпидемиологические особенности ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в Республике Зимбабве На основе математического моделирования количественно определить степень сопряженности взаимозависимых эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции, рассчитать прогноз эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий

6 Разработать и апробировать систему региональных и национальных критериев оценки эпидемической ситуации по туберкулезу на основе метода расчета фонового и нормированного эпидемиологического риска для осуществления эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве

7 Охарактеризовать систему оказания противотуберкулезной помощи населению Республики Зимбабве, оценить эффективность противотуберкулезных мероприятий и определить приоритетные пути их оптимизации

8 Разработать и научно обосновать модель эпидемиологического надзора за туберкулезом с учетом национальных и региональных особенностей

Научная новизна работы

• Впервые в Республике Зимбабве на основе применения комплекса современных методов эпидемиологического анализа, включая моделирование многолетней динамики и среднесрочное экстраполяционное прогнозирование, по основным индикаторным параметрам изучены особенности эпидемического процесса туберкулеза в условиях пандемии ВИЧ-инфекции и распространения ВИЧ-ассоциированного туберкулеза

• Впервые, на основе данных выборочного эпидемиологического исследования, проведенного в городе Хараре, изучены основные факторы, снижающие эффективность противотуберкулезных мероприятий и определяющие повышенный риск заболевания туберкулезом среди контактных лиц в очагах туберкулеза

• Впервые с применением нелинейного корреляционного анализа количественно определена степень сопряженности взаимозависимых эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции, на основе построенных регрессионных моделей рассчитан прогноз эффективности мероприятий профилактического и противоэпидемического характера, направленных на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции, в отношении интенсивности эпидемического процесса туберкулеза

• Разработаны, научно обоснованы и апробированы региональные и национальные критерии оценки эпидемической ситуации по туберкулезу на основе метода расчета фонового и нормированного эпидемиологического риска для осуществления эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве

• Научно обоснована модель эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве, основанная на системном подходе, обеспечивающая комплексность и преемственность всех звеньев - информационного обеспечения, эпидемиологической диагностики, разработки управленческих решений и контроля реализации противотуберкулезных мероприятий

Практическая значимость работы

Практическая реализация систематизированных и адаптированных в ходе выполнения настоящей работы методов и технологий эпидемиологического анализа, моделирования, прогнозирования и оценки эпидемической ситуации на основе показателей эпидемиологического риска при осуществлении эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве обеспечивает повышение уровня аналитических исследований и системный подход при принятии управленческих решений профилактического и противоэпидемического характера

Результаты проведенного комплексного эпидемиологического анализа, моделирования и прогнозирования параметров эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции применены при ранжировании административно-территориальных образований Республики Зимбабве в порядке приоритетности осуществления профилактических и противоэпидемических мероприятий Определены территории риска среди провинций и муниципальных административных округов, требующие дополнительного изучения и принятия адекватных эпидемической ситуации оперативных управленческих решений

Результаты выполненных комплексных аналитических исследований применены на практике при разработке рекомендаций по внесению корректив в Национальную программу по борьбе с туберкулезом в Республике Зимбабве, с обоснованием приоритетности мероприятий и вероятностной оценкой их эффективности, внедрены в деятельность муниципальной противотуберкулезной службы города Хараре

Результаты исследования доложены и обсуждены:

• на X Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (г Москва, 2007 год),

• на научно-практической конференции «Региональные проблемы окружающей среды, здоровья населения санитарно-эпидемиологического благополучия» (г Ростов-на-Дону, 2006 год),

• на заседании Ростовского областного отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (г Ростов-на-Дону, 2007 год),

• на V Всероссийской научно-практической конференции «Роль социальных, медико-биологических и гигиенических факторов в формировании здоровья населения» (г Пенза, 2007 год)

Апробация материалов диссертации Диссертация апробирована на совместном заседании Ростовского областного отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов и кафедральной конференции кафедры эпидемиологии Ростовского государственного медицинского университета 27 ноября 2007 года

Публикации. По материалам исследований опубликованы 9 печатных работ, в том числе 2 статьи в информационном бюллетене «Здоровье населения и среда обитания», входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертационных работ

Структура и объем диссертации Работа изложена на 250 страницах, состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы, посвященной характеристике базы, объекту, предмету, программе, материалам, объемам и методам исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы и приложений Указатель литературы содержит 265 источников, из них 103 отечественных и 162 зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 109 рисунками, включает 23 таблицы и имеет 20 приложений

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Республике Зимбабве характеризуется высокой степенью неблагополучия по показателям заболеваемости, распространенности и смертности от данного заболевания, что обусловлено пандемией ВИЧ-инфекции и широким распространением ВИЧ-ассоциированного туберкулеза на фоне крайне неблагоприятных социально-экономических условий жизни населения

2 Эпидемические процессы туберкулеза и ВИЧ-инфекции в значительной степени взаимозависимы, что позволяет получить обоснованный прогноз эффективности мероприятий профилактического и противоэпидемического характера, направленных на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции, в отношении туберкулеза

3 Региональные и национальные критерии оценки эпидемической ситуации по туберкулезу на основе показателей фонового и нормированного эпидемиологического риска для динамического наблюдения и ранжирования территорий при осуществлении эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве

4 Модель эпидемиологического надзора за туберкулезом в системе противотуберкулезных мероприятий в Республике Зимбабве

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

БАЗА, ОБЪЕКТ, ПРЕДМЕТ, ПРОГРАММА, МАТЕРИАЛЫ, ОБЪЕМЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Работа выполнена в 2005-2007 годах на кафедре эпидемиологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Базой исследований являлись лечебно-профилактические учреждения Республики Зимбабве, в том числе муниципальный противотуберкулезный диспансер города Хараре.

В качестве объекта исследований принята Республика Зимбабве - развивающаяся страна с территорией 390.6 тыс. км.2 и населением около 11.5 млн. человек, относящаяся к государствам южной области Африканского региона ВОЗ (рисунок 1).

Западный Машоналенд

, Центральный / \.....< Машоналенд

Нигипдчув > ^ ^-Ч^ , -'-V а ; & :

„.„_,,_ аГл« • —**"> Восточный

ЗАМБИЯ Машоналенд

/Г и/Х -я1-..............................................

А I г Хараре

\ > V' сведагаМек-г1/. г . 4

V • >**»•4

-А...............................ЗД, 1

Ikayl , Vm, ™ _ < IU11, V

Северный Матабелеленд I

ч >«»iSL'r1 У

БОТСВАНА J м«рьо •Hf'X'та—j МОЗАМБИК

- С-- ■ Масвинго* \ /

Mano»«! (SebM ^ - Gwaitua \ Maña " 4

Южный Матабелеленд ~7 ao.tbndgo \ /

ЮАР

Рис. 1. Административно-территориальное деление Республики Зимбабве

Предметом исследований являлись эпидемические процессы туберкулеза и ВИЧ-инфекции; очаги активного туберкулеза легких; социально-экономические условия жизни населения и медико-демографические процессы; национальная система противотуберкулезных мероприятий, включая эпидемиологический надзор за туберкулезом.

Программа исследований включала семь основных этапов: 1. Характеристика неблагоприятных социально-экономических условий жизни населения Республики Зимбабве как одного из приоритетных факторов, обуславливающих эпидемическое неблагополучие по туберкулезу.

1 аб |шы I.

МАТЕРИАЛЫ И ОБЪЕМ ВЫПОЛНЕННЫХ АНАЛИТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Объем

Предмет Материалы аналитических исследований Период исследований

исследований (наименование единиц информации) исследований (в единицах

информации)

Медико- 1 число родившихся 1991-2005 5644308

демографические 2 число умерших 1991-2005 2862898

процессы в 3 число умерших в возрасте до 1 года 1991-2005 408695

Республике 4 число умерших на первом месяце жизни 1991-2005 147326

Зимбабве 5 число мертворожденных 1991-2005 134706

Эпидемический 1 общее число зарегистрированных случаев туберкулеза 1996-2005 3291052

процесс туберкулеза 2 в том числе случаев заболеваний ЛТБ+ 1996-2005 1376046

в государствах 3 оценочное число случаев заболевания туберкулезом 1996-2005 5014652

южной области 4 в том числе случаев заболеваний ЛТБ+ 1996-2005 2060939

Африканского 5 оценочное число больных туберкулезом

региона ВОЗ (распространенность, болезненность) 1996-2005 6163694

6 оценочное число умерших от туберхулеза 1996-2005 1194504

Эпидемический 1 общее число зарегистрированных

процесс случаев туберкулеза 1991-2005 616078

туберкулеза 2 в том числе туберкулез легких 1996-2005 462326

в Республике 3 в том числе ЛТБ+ 1991-2005 176587

Зимбабве 4 в том числе внелегочный туберкулез 1996-2005 83223

Очаги туберкулеза 1 число очагов / число больных ЛТБ+ 336

легких с 2. число контактных в очагах ЛТБ+ 2006 1374

обнаружением 3 в том числе охваченных выборочной выборочные

микобакгерий в туберкулинодиагностикой (дети до 5 лет исследования на базе

мокроте больных включительно) противотуберкулезного 318

методом 4 число туберкулиновых проб у детей диспансера г. Хараре

бактериоскопии контрольной группы 320

Эпидемический 1. оценочное число ВИЧ-инфицированных

процесс ВИЧ- среди лиц 15-65 лет 1991-2005 22874102

инфекции 2. оценочное число ВИЧ-инфицированных

в Республике (распространенность) 1991-2005 24381900

Зимбабве 3 число умерших от ВИЧ-инфекции 1991-2005 1500968

2 Изучение, оценка и прогнозирование медико-демографической ситуации в Республике Зимбабве

3 Ретроспективный и проспективный эпидемиологический анализ по основным маркерным параметрам эпидемического процесса туберкулеза в Республике Зимбабве и сопредельных, государствах юга Африки

4 Изучение эпидемиологических особенностей очагов туберкулеза легких и факторов, влияющих на эффективность противотуберкулезных мероприятий в Республике Зимбабве (выборочные исследования в городе Хараре)

5 Изучение эпидемиологических особенностей ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в Республике Зимбабве с построением прогнозных моделей взаимосвязей эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции

6 Адаптация и апробация метода расчета нормированных показателей эпидемиологического риска в целях разработки национальных и региональных критериев оценки эпидемической ситуации при осуществлении эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве

7 Определение приоритетных направлений оптимизации системы противотуберкулезных мероприятий в Республике Зимбабве и разработка национальной модели эпидемиологического надзора за туберкулезом

В работе использованы репрезентативные материалы динамического наблюдения за эпидемическими процессами туберкулеза и ВИЧ-инфекции, медико-демографическими показателями и социально-экономическими условиями жизни населения Республики Зимбабве за период 1991-2005 годы, а также выборочных эпидемиологических исследований (таблица 1)

В качестве первичной информации использован широкий спектр материалов полученных из различных источников, в частности, государственная, муниципальная и ведомственная статистическая отчетность Республики Зимбабве, статистические обзоры и электронные базы данных ВОЗ и Международного союза по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями При проведении выборочного эпидемиологического исследования на базе противотуберкулезного диспансера г Хараре применен анкетный метод в целях изучения социально-экономического статуса впервые выявленных больных туберкулезом легких (ЛТБ+), оценки жилищно-бытовых и санитарно-гигиенических условий, противоэпидемического режима в очагах туберкулеза, определения приоритетных фактов, способствующих распространению туберкулеза и влияющих на эффективность противотуберкулезных мероприятий Проведена выборочная туберкулинодиагностика среди 318 контактных детей в возрасте 05 лет и среди 320 детей контрольной группы

В работе применен комплекс современных эпидемиологических и статистических методов исследования, включая процедуры сравнительного анализа уровня и структуры, изучения динамики с количественной и качественной характеристикой многолетних тенденций, экстраполяционного прогнозирования по теоретическим линиям тенденций При сравнительном анализе использованы методы двустороннего ^критерия Стьюдента для несвязанных выборок и для относительных показателей с угловым фи-преобразованием Фишера и введением поправки на непрерывность Йетса Доверительные гра-

ницы относительных показателей определялись на основе метода Пригге и приближения нормальным распределением с угловым фи-преобразованием показателей, введением поправок на непрерывность Йетса и оценкой достоверности различий по величине F-статистики Фишера Экспертно-аналитиче-ские оценки взаимосвязи эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции получены на основе применения парного нелинейного корреляционно анализа с расчетом параметров прогнозных регрессионных моделей В основу при разработке национальных и региональных критериев оценки эпидемической ситуации по туберкулезу положен универсальный метод расчета фоновых и нормированных показателей эпидемиологического риска — частных и интегральных, определяемых на основе обобщенной модели избыточного эпидемиологического риска (Б И Марченко, 1999,2001)

При аналитических исследованиях использован профессиональный пакет статистических программ «Statistical Package for Social Science» (SPSS) version 15 0 и оригинальное специализированное программное обеспечение «Turbo epidemiological risk» version 1 0 (расчет показателей эпидемиологического риска), «Turbo correlation» version 1 1 (нелинейный корреляционный анализ, расчет параметров регрессионных моделей прогноза), «Turbo Dynamics» version 1 О (расчет параметров динамических рядов, среднесрочное экстраполяционное прогнозирование), «Turbo Modelling» version I 0 (построение моделей прогноза по уравнениям парной регрессии), «Turbo statistican» version 1 2 (статистическая оценка различий относительных показателей с определением уровня статистической значимости) и другое

Доля участия автора в организации и проведении исследований составила 85 %, в обобщении и анализе материалов многолетнего динамического наблюдения, а также проведенных в городе Хараре специальных выборочных исследований - 100 %

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Эпидемический процесс туберкулеза в Республике Зимбабве развивается на фоне крайне неудовлетворительных социально-экономических условий жизни населения с высококонтрастными различиями между отдельными провинциями и городами Отмечается тенденция к снижению среднего годового дохода, составляющего в настоящее время менее 1000 долларов США, причем на отдельных территориях он существенно ниже Инфляция в стране в 2005-2006 годах достигла уровня 1200 %, постоянно прогрессирует разрыв между бедными и богатыми слоями населения, около 87 % трудоспособной части населения являются безработными Удельный вес малоимущих, в целом по стране составляющий 9 5 %, в наиболее бедных сельских провинциях достигает 11-12%, ав городе Читунгвиза превышает 15 % Около 29 % населения проживает за чертой бедности, причем в отдельных сельских районах провинций Матабелеленда данный показатель превышает 80-90 % На ряде территорий страны сложилась неблагоприятная ситуация по обеспеченности коечным фондом и доступности медицинской помощи для малообеспеченных слоев населения Проблема Дос-

тупности медицинской помощи особенно остра в городах, где медицинская помощь, оказываемая муниципальными учреждениями, платная Так, в городе Читунгвиза удельный вес населения, для которого недоступна медицинская помощь, достигает 15 % Отмечается увеличение удельного веса детей с дефицитом массы тела вследствие неполноценного питания, превысившего в 2005 году среди школьников 27 %

Медико-демографические процессы в Республике Зимбабве характеризуются негативными тенденциями практически по всем показателям, в частности, снижением рождаемости со среднегодовым темпом прироста тенденции -3 96 %, ростом общей смертности (+6 78 %) и отрицательным (с 2004 года) естественным приростом населения, составившим в 2005 году —7 2 %о На протяжении последних десятилетий отмечается увеличение удельного веса туберкулеза и ВИЧ/ТБ ассоциированных инфекций в структуре причин смертности населения с наиболее высоким уровнем (свыше 47 %) среди лиц в возрасте 25-44 года Младенческая смертность за период 1991-2005 годы возросла на 84 % - до 91 2 %о в 2005 году Особенно интенсивный рост в 5 43 раза отмечен по показателю неонатальной смертности - с 14 4 %о до 78 2 %о С 2002 года существенно увеличилась перинатальная смертность, достигшая в 2005 году 98 1 %о Наглядно демонстрирует ухудшение медико-демографической ситуации уменьшение средней продолжительности предстоящей жизни новорожденных в 1 74 раза с 61 года в 1986 году до 35 лет в 2005 году при практически полном отсутствии тендерных различий Как следствие эпидемического распространения ВИЧ-инфекции, обуславливающего высокую смертность населения в молодом возрасте, до возраста 40 лет в настоящее время доживают лишь 15 5 % от общей численности популяции, а удельный вес лиц 60 лет и старше в ней не превышает 4 2 % Таким образом, параметры медико-демографической ситуации свидетельствуют об интенсивном процессе естественной депопуляции страны

Ситуацию по туберкулезу в Республике Зимбабве, относящейся к государствам южной области Африканского региона ВОЗ с наиболее высокими в мире показателями интенсивности эпидемического процесса туберкулеза, следует признать критической, она характеризуется чрезвычайно высоким ростом заболеваемости и смертности вследствие эпидемии ВИЧ-инфекции и широкого распространения ВИЧ-ассоциированного туберкулеза За период с 1980 года общая регистрируемая заболеваемость туберкулезом возросла в 8 41 раза с максимумом в 2002 году (462 58 °/0000)

Учет и анализ заболеваемости и распространенности туберкулеза, смертности от данной инфекции в сопредельных странах является важным направлением осуществления эпидемиологического надзора в рамках его информационного и аналитического блоков Регистрируемая заболеваемость туберкулезом в государствах южной области Африканского региона ВОЗ за период 20012005 годы (413 41 °/00оо) превышает показатели в целом по континенту (149 87 °/оооо) в 2 76 раза По показателям общей регистрируемой заболеваемости туберкулезом (case notification rates) и регистрируемой заболеваемости туберкулезом легких с обнаружением микобактерий в мазках мокроты методом бактериоскопии (ЛТБ+, case notification rates SS+) Республика Зимбабве занимает

седьмые ранговые места среди государств юга Африки со среднемноголетними уровнями соответственно 428 07 700оо и 114 39 70000 По мнению экспертов ВОЗ, регистрируемая заболеваемость в развивающихся странах не отражает реальную интенсивность эпидемического процесса туберкулеза из-за неполной регистрации случаев заболеваний Сравнительный анализ, выполненный на основе расчетных оценочных показателей, показал, что по суммарной заболеваемости всеми формами туберкулеза (estimated incidence) и заболеваемости ЛТБ+ (estimated incidence SS+) Республика Зимбабве за период 2001-2005 годы занимает соответственно четвертое (655 47 °1оооо) и третье (265 81 °/0000) ранговые места, по распространенности туберкулеза (estimated prevalence) — третье (670 87 "/оооо) Крайне неблагоприятная ситуация в государствах юга Африки сложилась по смертности от туберкулеза, уровень которой за период 2001-2005 годы белее чем в 1 5 раза превышает показатель в целом по континенту Республика Зимбабве по оценочному показателю смертности от туберкулеза занимает третье ранговое место (142 78 7оооо), уступая только Свазиленду и Замбии В ходе выполнения настоящей работы особое внимание было уделено апробации методологических подходов к такому важному компоненту аналитических исследований в рамках осуществления эпидемиологического надзора как моделирование многолетней динамики эпидемического процесса на основе нелинейного регрессионного анализа с расчетом среднесрочных экст-раполяционных прогнозов Установлено, что в Республике Зимбабве с 2002 года наметилась тенденция к уменьшению общей регистрируемой заболеваемости туберкулезом со среднегодовым темпом прироста -3 19 %, в результате чего данный показатель в 2005 году снизился почти на 19 % (до 388 06 °/оо<ю) За период 2001-2005 годы тенденция к снижению со среднегодовым темпом прироста -4 45 % определена и в отношении заболеваемости ЛТБ+ Наметившиеся изменения в интенсивности эпидемического процесса туберкулеза подтверждают и результаты анализа многолетней динамики по оценочным показателям заболеваемости, рассчитываемым экспертами ВОЗ Так, среднегодовые темпы прироста тенденций оценочных показателей общей заболеваемости туберкулезом (estimated incidence) и заболеваемости ЛТБ+ (estimated incidence SS+) за последние пять лет исследуемого периода соответствуют -3 04 % и -2 73 % Определены также тенденции к снижению общей распространенности туберкулеза (estimated prevalence) как в целом за период 1996-2005 годы, так и за последние пять лет (соответственно -0 44 % и -1 84 %) Однако, с нашей точки зрения, снижение показателя общей распространенности в значительной степени обусловлено таким негативным фактором как широкое распространение ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, быстро приводящего к смертельным исходам и, как следствие, к уменьшению средней продолжительности заболеваний Показатели смертности от туберкулеза в Республике Зимбабве в 20012005 годах характеризуются тенденцией к снижению со среднемноголетним темпом прироста —3 47 %, что соответствует общей тенденции эпидемического процесса Построенные модели многолетней динамики положены в основу среднесрочных экстраполяционных прогнозов интенсивности эпидемического процесса туберкулеза Так, в частности, для Республики Зимбабве прогноз об-

щей регистрируемой заболеваемости туберкулезом на 2007 год составляет 380.39 %ооо при его предельной ошибке (р<0.05) ±42.02 70000, регистрируемой заболеваемости ЛТБ+ - 88.92 0/оооо (±8.85 %000); прогнозы заболеваемости на основе оценочных показателей - соответственно 648.07 °/0000 и 271.31 %000 (±29.15 7оооо и ±31.18 70000); прогнозы распространенности туберкулеза и смертности от данной инфекции - соответственно 651.01 70000 (±44.77 °/0000) и 136.90 70ооо (±14.77 7000о)- Результаты среднесрочного экстраполяционного прогнозирования на основе регрессионных моделей многолетней динамики рассматриваются как основа проводимой в рамках эпидемиологического надзора ретроспективной, по принципу обратной связи, оценки эффективности реализованных противотуберкулезных мероприятий (рисунок 2).

боо о/о ооо А50

400

ЗВО

ЗОО

2 SO

ЭОО

150

ЧОО

50

Рис. 2. Динамика заболеваемости туберкулезом в Республике Зимбабве за период 1991-2005 годы, экстраполяционный прогноз на 2006 и 2007 годы

Несмотря на наметившуюся тенденцию к снижению регистрируемой заболеваемости туберкулезом, на ряде территорий Республики Зимбабве, в частности, в провинциях Масвинго, Северный и Южный Матабелеленд, городе Чи-тунгвиза отмечается существенная интенсификация эпидемического процесса. Неблагоприятные прогнозы заболеваемости туберкулезом в 2007 году получены для городов Читунгвиза (1079.23 70000, ±73.07 700оо) и Хараре (547.50 °/0000, ±40.85 7000о), провинции Масвинго (626.61 7оосо, ±34.32 7сооо).

Сравнительный анализ заболеваемости туберкулезом по провинциям и муниципальным административным округам Республики Зимбабве показал, что за период 2001-2005 годы наиболее высокие уровни регистрируемой заболеваемости приходятся на городское население, причем первое ранговое место занимает город Читунгвиза с уровнем заболеваемости (1057.90 7ооос) почти в 2.5 раза превышающим национальный (428.07 7000о)- Среди сельских провинций выделяются Масвинго (500.39 7^00), Южный Матабелеленд (434.94 70000) и Западный Машоналенд (461.44 70000). Столь выраженные территориальные различия обусловлены комплексом причин, в частности, различиями в социально-

Показатель Тренд

424.40

экономических условиях, качестве медицинской помощи и уровне диагностики, медико-демографическом статусе и интенсивности миграционных процессов, распространенности ВИЧ-инфекции Аналогичные территориальные особенности отмечены по показателям заболеваемости превалирующей клинической формы - наибольшие уровни общей заболеваемости туберкулезом легких за последние пять лет исследуемого периода также приходятся на город Читун-гвиза (934 66 70000) и провинцию Масвинго (464 51 °/0000) при национальном показателе 362 19 7оооо По регистрируемой заболеваемости ЛТБ+, в существенной степени зависящей от полноты охвата и качества лабораторной диагностики, при национальном показателе 114 39 "/оооо выделяются муниципальные административные округа, прежде всего город Читунгвиза (392 96 70000), среди сельских провинций - Южный и Северный Матабелеленд (156 13 70000 и 121 48 7 оооо) Выявленные территориальные особенности регистрируемой заболеваемости внелегочными формами туберкулеза, обусловлены более высоким качеством клинической диагностики в муниципальных медицинских учреждениях по сравнению с медицинскими учреждениями, обслуживающими сельское население Так, если в городе Булавайо заболеваемость внелегочным туберкулезом за период 1996-2005 годы соответствует 150 28 70000, то среди провинций указанный показатель не превышает 65 81 70000 в Южном Матабеле-ленде

К основным половозрастным особенностям туберкулеза в Республике Зимбабве относятся высокая частота заболеваний в возрастных группах 35-44 года и 25-34 года, а также среди лиц 65 лет и старше, более раннее по возрасту вовлечение в эпидемический процесс женщин, отсутствие тендерных особенностей в структуре регистрируемой заболеваемости туберкулезом Повышенные уровни заболеваемости среди лиц молодого возраста определяются распространением ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, тогда как подъем заболеваемости у лиц 65 лет и старше, характерный преимущественно для провинций, обусловлен иными причинами - алиментарной недостаточностью, возрастными нарушениями иммунитета и инволюционными изменениями легочной ткани, наличием хронических обструктивных болезней легких О более раннем вовлечении в эпидемический процесс женщин свидетельствует то, что в возрастной группе 15-24 года частота заболеваний туберкулезом среди них превышает показатель для мужчин почти в 1 5 раза В возрастной группе 25-34 года тендерные различия в показателях заболеваемости туберкулезом нивелируются, а среди лиц старше 34 лет заболеваемость мужчин выше, чем женщин в 1 8-1 9 раза, что можно объяснить сохраняющимся в стране тендерным неравноправием и, как следствие, меньшей доступностью медицинской помощи для женщин В наиболее неблагополучном по туберкулезу городе Читунгвиза отмечено также более раннее по возрасту вовлечение в эпидемический процесс, чем в целом по стране

Основные показатели эффективности мероприятий в рамках Национальной программы по борьбе с туберкулезом в Республике Зимбабве остаются значительно ниже контрольных уровней, декларированных в 1991 году ВОЗ в ка-

честве глобальных задач в борьбе с туберкулезом Не в полном объеме выполняются мероприятия, предусмотренные стратегией DOTS - за период 20012005 годы более чем у 30 % больных туберкулезом легких не были обследованы мазки мокроты на наличие микобактерий туберкулеза методом бактериоскопии Бактериологические исследования патологического материала от больных туберкулезом, массовая туберкулинодиагностика и профилактические осмотры методом флюорографии, не предусмотренные стратегией DOTS, в стране не проводятся Доля новых случаев заболеваний туберкулезом, выявленных по программе DOTS, снизилась с 47 9 % до 40 7 %, в том числе заболеваний ЛТБ+ — с 48 7 % до 43 2 % Отмечается тенденция к уменьшению удельного веса успешно пролеченных больных ЛТБ+ с 72 6 % в 1999 году до 56 0 % 2005 году, а также больных ЛТБ+, у которых, в результате проведения лечебных мероприятий по программе DOTS, отмечено прекращение выделения микобактерий -с 74 0% до 583% Одновременно, с 10 2 % до 12 8 %, увеличилась доля умерших среди больных, охваченных программой DOTS

Результатом неудовлетворительной организации противотуберкулезных мероприятий и распространения ВИЧ-ассоциированного туберкулеза является низкий удельный вес случаев ЛТБ+ в структуре общей регистрируемой заболеваемости туберкулезом, который за период 1996-2005 годы составляет всего 26 72 % при устойчивой тенденции к снижению с 33 48 % до 26 06 % Данный показатель существенно ниже оценок экспертов ВОЗ (40 52 %) Наиболее неблагоприятные показатели охвата больных лабораторным исследованием мокроты приходятся на детей 0-14 лет (29 52 %) и лиц пожилого возраста (63 85 %) Выявлены также территориальные различия в качестве клинической и лабораторной диагностики туберкулеза Так, в частности, в городе Читунгвиза охват больных обследованием мокроты методом бактериоскопии составляет менее 77 %, а в городе Булавайо - свыше 89 %, удельный вес внелегочных форм туберкулеза в городе Читунгвиза (11 70 %) существенно ниже, чем в городах Хараре (28 30 %) и Булавайо (25 73 %) Среди провинций относительно благоприятные показатели клинико-диагностического и лабораторного обеспечения отмечены в Южном Матабелеленде (18 13 % внелегочных форм в структуре общей заболеваемости туберкулезом, охват больных лабораторным обследованием 83 49 %), наименее благоприятные — в Масвинго (соответственно 7 21 % и 57 25 %) и Западном Машоналенде (8 05 % и 58 58 %) Для нивелирования влияния охвата больных исследованием мокроты методом бактериоскопии и в целях совершенствования аналитических исследований в рамках эпидемиологического надзора апробирован метод расчета корригированных показателей заболеваемости ЛТБ+, результаты применения которого свидетельствуют о существенно менее выраженных территориальных различиях по сравнению с результатами сравнительного анализа на основе данных о регистрируемой заболеваемости

В ходе выборочного эпидемиологического исследования, выполненного на базе противотуберкулезного диспансера города Хараре, установлено, что в большинстве случаев инфицирование микобактериями происходит в пределах очага по месту жительства Так, у 62 5 % больных туберкулезом легких в анам-

незе имелся подтвержденный контакт с больным активным туберкулезом родственником и только у 8 93 % - по месту работы или учебы В большинстве из 336 обследованных очагов выявлены множественные нарушения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов, обуславливающие высокий риск инфицирования контактных, что подтверждают результаты выборочной туберкулинодиагностики, проведенной 318 контактным детям в возрасте 0-5 лет Установлено, что удельный вес инфицированных туберкулезом детей, проживающих в условиях контакта с больными ЛТБ+ (61 64 %), статистически достоверно (р<0 05) превышает соответствующий показатель контрольной группы (22 50 %) в 2 74 раза Среди факторов, оказывающих негативное влияние на эффективность противотуберкулезных мероприятий, выделяются недостаточная информированность населения об условиях оказания противотуберкулезной помощи в стране, поздняя обращаемость за медицинской помощью (50 89 % случаев), что в значительной степени определяется социально-экономическим статусом больных, особенно среди женщин (58 07 %), лиц с низким образовательным уровнем (58 68 %) и неработающих (54 76 %), несвоевременное направление в специализированные противотуберкулезные учреждения (20 24 %)

По показателю удельного веса инфицированных ВИЧ среди населения в возрасте от 15 до 65 лет (23 52 %) Республика Зимбабве относится к числу государств Африканского континента с наиболее неблагополучной эпидемической ситуацией Смертность от ВИЧ-инфекции имеет устойчивую тенденцию к росту со среднегодовым темпом прироста 13 39 % Удельный вес ВИЧ-инфицированных среди заболевших туберкулезом в возрасте 15-45 лет за период 1996-2005 годы в Республике Зимбабве составил 66 60 % Среди городов наиболее неблагополучная ситуация по ВИЧ-инфекции отмечена в Хараре (32 88 % инфицированных среди лиц в возрасте от 15 до 65 лет), среди провинций - в Масвинго (32 51 %) Наиболее высокий удельный вес инфицированных ВИЧ среди беременных приходится на город Читунгвиза (45 3 %), горнопромышленные районы провинций Матабелеленда (38 2 %) и приграничные населенные пункты Восточного Матабелеленда (45 3 %) К особенностям эпидемического процесса ВИЧ-инфекции относятся более высокая инфицированность женщин (56 34 % от числа инфицированных лиц в возрасте 15-65 лет), особенно молодого возраста (78 95 % от числа инфицированных лиц в возрасте 15-24 года), что обусловлено тендерным неравенством, широким распространением в стране коммерческого секса ради выживания, более высокой уязвимостью женщин к ВИЧ

Результаты проведенного нелинейного корреляционного и регрессионного анализа подтвердили высокую степень сопряженности эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции Выявлена сильная прямая статистически значимая корреляционная связь между распространенностью ВИЧ-инфекции и общей заболеваемостью туберкулезом (гХу=0 773, р<0 05), распространенностью ВИЧ-инфекции и заболеваемостью ЛТБ+ (гХу=0 707, р<0 05), удельным весом инфицированных ВИЧ среди населения в возрасте 1565 лет и общей заболеваемостью туберкулезом (гХу=0 923, р<0 01), удельным

весом инфицированных ВИЧ среди населения в возрасте 15-65 лет и заболеваемостью ЛТБ+ (гХу=0.926, р<0.01). Полученные регрессионные модели положены в основу одного из перспективных направлений деятельности в рамках диагностического и управленческого блоков национальной системы эпидемиологического надзора за туберкулезом — прогнозирования эффективности мероприятий профилактического и противоэпидемического характера, направленных на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции, в отношении эпидемического процесса туберкулеза (рисунок 3).

Рис. 3. Регрессионная модель зависимости общей заболеваемости туберкулезом от доли ВИЧ-инфицированных среди лиц возраста 15-65 лет

Так, в частности, при реализации мероприятий, обеспечивающих снижение удельного веса ВИЧ-инфицированных среди лиц 15-65 лет на 20 % от уровня 2005 года (с 23.52 % до 18.82 %) ожидаемое снижение общей заболеваемости туберкулезом составляет 24.06 % (с 388.06 70000 ДО 294.69 70000), заболеваемости ЛТБ+ - 23.17 % (с 101.11 7оооо До 77.68 70000).

В ходе настоящего исследования выполнена адаптация к целям осуществления эпидемиологического надзора за туберкулезом метода расчета фоновых (Р) и нормированных (\¥г) показателей эпидемиологического риска, которые являются основой универсальных критериев оценки параметров эпидемического процесса, предусматривающих пять градаций степени эпидемиологического риска с равными интервалами квантования, что обеспечивает формирование удобной оценочной шкалы (таблица 2).

Таблица 2

УНИВЕРСАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА ПО ОСНОВНЫМ ПОКАЗАТЕЛЯМ ШИДПРОЦЕССА ТУБЕРКУЛ F3A

Качественная интерпретация эпидемиологического риска Нормированный показатель непосредственного эпидриска (\М или УУ) Краткая характеристика

низкий менее -1 ООО Показатель по оцениваемой территории (Р) статистически достоверно (р<0 05) меньше общего дат ранжируемых территорий фонового риска (Г)

умеренный И ООО - + 1 ООО Показатель по оценивав мой территории (Р) стати» стически достоверно (р<0 05) не отличается от фо« нового риска (Г)

повышенный 001 +3 ООО Показатель по оцениваемой территории (Р) стати стически достоверно { р<0 05) превышает фоновый риск {Р ) но не более, чем на 3 величины его предельной ошибки

высокий +3 001 - +5 000 Показатель ло оцениваемой территории (Р) стати* стически достоверно (р<0 05) превышает (Р) более чем на 3 но не более чем на 5 величин его предел ь~ ной ошибки

очень высокий более 5 000 Показатель по оцениваемой территории (Р) стати стически достоверно {р<0 05) превышает фоновый риск ( Р) более чем на 5 величин его предельной ошибки

На основе универсальных критериев рассчитаны региональные, для государств южной области Африканского региона ВОЗ, и национальные, для провинций и городов Республики Зимбабве, критерии оценки эпидемической ситуации па основным показателям эпидемического процесса туберкулеза (таблица 3)

Таблица 3

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА ПО ОСНОВНЫМ ПОКАЗАТЕЛЯМ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ТУБЕРКУЛЕЗА В ПРОВИНЦИЯХ И ГОРОДАХ РЕСПУБЛИКИ ЗИМБАБВЕ (разработаны на основе данных за период 1996-2005 годы)

Показатели эпидемического процесса туберкулеза Степень эпидемиологического риска

низкая умеренная повышенная высокая очень высокая

Величины оцениваемых показателей эпидпроцесса (о/оооо)

РЕГИСТРИ РУЕМАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ВСЕМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА МЕНЕЕ 157 37 157 37-276 54 276 55 - 395 72 395 73-514 90 514 91 И БОЛЕЕ

Фоновый риск - 218 96 о/оооо

Предельная ошибка фонового риска - 69 59 о/оооо

РЕГИСТРИРУЕМАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ (РТВ) МЕНЕЕ 126 95 126 95-253 16 253 17 - 379 37 379 38 - 505 59 505 60 И БОЛЕЕ

Фоновый риск - 190 06 о/оооо

Предельная ошибка фонового риска 63 11 о/оооо

РЕГИСТРИРУЕМАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С ОБНАРУЖЕНИЕМ ВОЗБУДИТЕЛЯ В МАЗКАХ МОКРОТЫ ПРИ БАКТЕРИОСКОПИИ (РТВ SS+) МЕНЕЕ 64 41 64 41 - 83 19 83 20* 111 99 112 00-140 78 140 79 И БОЛЕЕ

Фоновый риск 68 80 о/оооо

Предельная ошибка фонового риска 14 40 о/оооо

РЕГИСТРИ РУЕМАЯ ЗАБОЛ ЕВАЕМОСТЬ 8НЕЛ ЕГОЧНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ (Extra РТВ) МЕНЕЕ 18 90 18 90 - 34 66 34 67 - 50 43 60 44 • 66 20 66 21 И БОЛЕЕ

Фоновый риск - 26 79 о/оооо

Предельная ошибка фонового риска 7 89 о/оооо

Рассчитанный за период 1996-2005 годы для государств южной области Африканского региона ВОЗ фоновый риск общей регистрируемой заболеваемости туберкулезом составляет 271 49 70000, заболеваемости ЛТБ+ - 76 98 °/оооо> оценочной общей заболеваемости туберкулезом - 380 44 70000, оценочной заболеваемости ЛТБ+ - 156 92 7^00, оценочной распространенности туберкулеза - 474 31 7000о и смертности от туберкулеза - 75 33 70000 За период 1996-2005 годы и в 2005 году по показателям регистрируемой общей заболеваемости для Республики Зимбабве определен повышенный эпидемиологический риск (Wi = 1 702 и 1 432, соответственно 6 и 7 ранговые места) По регистрируемой заболеваемости ЛТБ+ страна занимает 7 ранговые места при повышенной степени риска (Wz соответственно 1 843 и 1 207) При оценке на основе оценочных показателей риск оказался существенно выше — по общей заболеваемости туберкулезом высокий за период 1996-2005 годы (Wî = 3 083, 2 ранговое место) и повышенный в 2005 году (Wi = 2 722, 5 ранговое место), высокий по заболеваемости ЛТБ+ (W/ соответственно 3 541 и 3 046, 2 и 7 ранговые места). По распространенности туберкулеза и смертности от туберкулеза за период 1996-2005 годы при 3 ранговых местах определен повышенный (Wî = 2 010) и высокий (W/ = 3 272) риск, в 2005 году — повышенный по обоим показателям (W/ = 1 672 и 2 684, вторые ранговые места)

На основе национальных критериев оценки эпидемической ситуации за период 1996-2005 годы очень высокий эпидемиологический риск общей заболеваемости туберкулезом при фоновом показателе 216 96 70000 диагностирован в городах Читунгвиза и Булавайо (Wî соответственно 12 956 и 5 873), высокий - в городе Хараре (Wi = 3 387) и провинции Масвинго (Wî = 3 293) В 2005 году первые три ранговых места при очень высокой степени эпидемиологического риска занимают город Читунгвиза, провинция Масвинго и город Булавайо (Wt соответственно 14 435, 6 024 и 5 873) При фоновом риске заболеваемости туберкулезом легких 190 06 7^0 первые ранговые места с очень высокой степенью эпидемиологического риска как за период 1996-2005 годы, так и в 2005 году занимает город Читунгвиза (Wî соответственно 10 577 и 12 619), с высокой - Булавайо (3 214 и 3 239) По заболеваемости ЛТБ+ наиболее неблагополучная ситуация за период 1996-2005 годы характерна для городов, где эпидемиологический риск расценивается как очень высокий с максимальной степенью в городе Читунгвиза (W/ = 3 293) при фоновом уровне 68 80 7оооо Высокая степень эпидемиологического риска отмечена в провинциях Южный и Северный Матабелеленд (W/ соответственно 4 161 и 3 668) В 2005 году очень высокий эпидемиологический риск диагностирован в городах Читунгвиза (26 475), Булавайо (10 894) и провинции Южный Матабелеленд (6 990) При оценке по комплексному показателю эпидемиологического риска наиболее неблагополучная ситуация за период 1996-2005 годы сложилась в городах Читунгвиза (W = 28 027), Булавайо (15 609), Хараре (11 920) и в провинции Южный Матабелеленд (5 781), в 2005 году - во всех трех муниципальных административных округах, прежде всего также в городе Читунгвиза (34 135), а среди провинций - в Южном Матабелеленде и Масвинго

Поставленные задачи предпринятого диссертационного исследования предопределили необходимость проведения анализа организации и эффективности системы противотуберкулезных мероприятий в Республике Зимбабве, результаты которого позволили сформулировать следующие приоритетные задачи по ее оптимизации

1 Внесение в Национальную программу по борьбе с туберкулезом корректив с учетом специфики современной эпидемической ситуации, обусловленной эпидемией ВИЧ-инфекции и широким распространением ВИЧ-ассоциированного туберкулеза Представляется целесообразным объединение и единое финансирование Национальных программ по борьбе с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией с целью реализации стратегии единого подхода к борьбе с данными заболеваниями

2 Подготовка специалистов-консультантов с высшим медицинским образованием в области фтизиатрии Укомплектование учреждений государственной системы здравоохранения врачами-фтизиатрами (на первом этапе - центральных госпиталей в провинциях и крупных городах) Организация постоянно действующей системы по подготовке и переподготовке сотрудников учреждений первичной медико-санитарной помощи по вопросам выявления, лечения и профилактики туберкулеза, организации и проведения противоэпидемических мероприятий

3 Мероприятия по улучшению медицинской помощи в рамках общей лечебной сети Организация в центральных госпиталях провинций и крупных городов, центральных районных больницах и муниципальных медицинских учреждениях специализированных отделений с выделением коечного фонда для стационарного лечения больных туберкулезом Государственная регламентация и внедрение единого алгоритма оказания противотуберкулезной помощи для всех медицинских учреждений страны (государственных, муниципальных и частных) в целях обеспечения максимально раннего выявления случаев туберкулеза, повышения качества клинико-диагностической и лабораторной диагностики, включая применение бактериологических методов исследования с определением чувствительности к химиотерапевтическим препаратам и идентификацией выделенных культур микобактерий до вида как у больных туберкулезом легких, так и у больных внелегочными формами заболевания, эффективности лечения больных

4 Расширение противотуберкулезных мероприятий за рамки стратегии DOTS, прежде всего за счет применения методов активного целенаправленного раннего выявления латентной туберкулезной инфекции и случаев заболевания туберкулезом в отношении территорий и групп повышенного риска, включая активную целевую туберкулинодиагностику и флюорографические обследования

5 Организация и проведение профильных научных исследований как клинико-диагностической, так и эпидемиологической направленности

6 Обеспечение осуществления эффективного эпидемиологического надзора за туберкулезом

Система эпидемиологического надзора_

ИНФОРМАЦИОННЫЙ ЕЛОК (подсистема информационного обеспечения)

Мониторинг маркерных показателей эпидемического процесса туберкулез« заболеваемость распространенность (болезненность), смертность частота случаев ТБ/ВИЧ ассоциаций, очаговость выявление групп повышенного риска по заболеваемости туберкулезом (ВИЧ-инфицированные лица) учет и наблюдение за очагами {о случаях обнаружения у больного туберкулезом легких возбудителя о мазках мокроты методом бактериоскопии)

Микробиологический мониторинг выборочные бактериологические исследования (не менее S % больных туберкулезом легких и анологочным туберкулезом) с определением оозбудитоля до вида (Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium bovis Mycobacterium avium) с определением чувствительности выделенных штаммов к основным противотуберкулезным препаратам и выявлением лекарственно устойчивых микобактерии

Кяини*о-диагнос*ичаскми мониторинг сбор данных о результатах диагностических исследовании (рентгенологических бактериологических и иммунологических) об особенностях клиническом картины и исходах заболевании туберкулезом о результатах проводимой по эпид показаниям ту бе р кул и моди агностики (дети до 5 лет проживающие соомсстно с больными легочным туберкулезом при обнаружении микобактерии а мазках мокроты)

Иммунологическим мониторинг сбор сведений о вакцинации детей против туберкулеза, о медицинских противопоказаниях, поствакцинальных реакциях и осложнениях

*

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ БЛОК (подсистема эпидемиологического анализа)

Ретроспективный эпидемиологический анализ по основным маркерным показателям эпидемического процесса туберкулеза (заболеваемость, распространенность смертность) интенсивность (уровень) структура (по полу возрасту социально-профессиональным группам по клиническим формам тяжести течений и др ) динамика (моделирование динамики с выходом на среднесрочное прогнозирование) пространственное распределение и очаговость

Критериальная оценка эпидемическом ситуации по частным и комплексным показателям нормированного эпидемиологического риска на различных территориях в цепом и дпя отдельных групп населения с выходом на обоснованно территорий и групп риска

Моделирование эпидемического процесса туберкулеза по параметрам сопряженного с ним эпидемического процесса ВИЧ-инфекции с выходом на прогноз эффективности мероприятии

Анализ результатов микробиологического мониторинга (характеристика циркулирующих возбудителен их резистентности к используемым противотуберкулезным препаратам и др)

Анализ результатов клинико-диагностического мониторинга включая сравнительную оценку применяемых методов диагностики, схем лечения и критериев излеченности

Анализ результатов иммунологического мониторинга (анализ охвата детей вакцинациеи против туберкулеза эффективности вакцинации ВИЧ инфицированных детей и др )

1

УПРАВЛЕНЧЕСКИЙ БЛОК {подсистема разработки управленческих решений)

Разработка мероприятий в сфере организации и менеджмента информационно« аналитического обеспечения системы эпидемиологического надзора за туберкулезом

Разработка мероприятии по обеспечению рационального менеджмента ресурсами (кадровыми и маториапьными), непрерывного обучения медицинских работников и пера медицине кого персонала по вопросам диагностики лечения и профилактики туберкулеза

Разработка комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий, включая дополнительные мероприятия (по зпкдлоказаниям) в отношении территории и групп высокого риска по заболеваемости туберкулезом

Определение перспективных направлений научных исследований по проблеме туберкулеза и ТБ/ВИЧ ассоциированных заболеваний планирование мероприятии по их реализации

Рис 4 Модель эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве

Разработанная модель эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве соответствует традиционной схеме и включает три блока - информационный (подсистема информационного обеспечения), диагностический (подсистема эпидемиологического анализа) и управленческий (подсистема разработки управленческих решений) Содержание и объем мероприятий при осуществлении эпидемиологического надзора определяются национальной спецификой и особенностями эпидемической ситуации в стране (рисунок 4)

При выполнении настоящей диссертационной работы значительное внимание было уделено совершенствованию подсистемы эпидемиологического анализа, основной целью которой является подготовка аналитических обобщений и экспертных оценок, позволяющих получить системное представление для принятия оперативных управленческих решений и разработки комплекса оптимизационных мероприятий, направленных на борьбу с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией

ВЫВОДЫ

1 Республика Зимбабве относится к числу развивающихся стран с низким социально-экономическим уровнем жизни населения - в условиях гиперинфляции 87 % трудоспособного населения являются безработными, удельный вес малоимущих составляет около 10 %, свыше 29 % населения проживает за чертой бедности, до 15 % населения отдельных территорий не имеют доступа к медицинской помощи, в стране отмечается высокий удельный вес детей, имеющих дефицит массы тела вследствие неполноценного питания (27 % детей школьного возраста) Неблагоприятный социально-экономический статус населения является одним из наиболее значимых факторов, способствующих эпидемическому распространению туберкулеза

2 Медико-демографическая ситуация в Республике Зимбабве характеризуется снижением рождаемости (при среднегодовом темпе прироста тенденции -3 96 %), ростом общей смертности (6 78 %) и отрицательным естественным приростом населения с 2004 года (-7 2 %о в 2005 году), уменьшением средней продолжительности предстоящей жизни новорожденных за период 1986-2005 годы с 61 года до 35 лет Младенческая смертность за период 1991-2005 годы увеличилась на 84 % до 91 2 %о, неонатальная смертность -в 5 4 раза до 78 2 %о, с 2002 года отмечается значительный рост перинатальной смертности до 98 1 %о в 2005 году Тенденции медико-демографических процессов свидетельствуют о выраженном процессе естественной депопуляции в стране

3 Ситуация по туберкулезу в Республике Зимбабве, относящейся к государствам южной области Африканского региона ВОЗ с наиболее высокими в мире показателями интенсивности эпидемического процесса туберкулеза, критическая, характеризуется чрезвычайно высоким ростом регистрируемой заболеваемости (428 07 °/оо00 за период 2001-2005 годы) и смертности вследствие пандемии ВИЧ-инфекции с распространением ВИЧ-ассоции-

рованного туберкулеза (66 6 % всех вновь выявленных случаев туберкулеза) Полученный на основе моделирования многолетней динамики экс-траполяционный прогноз общей регистрируемой заболеваемости туберкулезом на 2007 год составляет 380 39 °/0000, регистрируемой заболеваемости ЛТБ+ - 88 92 °/оооо, прогнозы заболеваемости на основе оценочных показателей, рассчитываемых экспертами ВОЗ, соответственно 648 07 °/оооо и 27131 / оооо> прогнозы распространенности туберкулеза и смертности от данной инфекции - 651 01 °/оооо и 136 90 Результаты прогнозирования представляют собой основу проводимой в рамках эпидемиологического надзора ретроспективной, по принципу обратной связи, оценки эффективности реализованных противотуберкулезных мероприятий

4 Выявлены контрастные территориальные различия в показателях регистрируемой заболеваемости между административно-территориальными образованиями Республики Зимбабве, обусловленные комплексом причин, в частности, различиями в социально-экономических условиях, качестве медицинской помощи и уровне диагностики, медико-демографическом статусе и интенсивности миграционных процессов, распространенности ВИЧ-инфекции Наиболее высокие уровни общей регистрируемой заболеваемости за период 2001-2005 годы приходятся на городское население, первое ранговое место занимает город Читунгвиза с показателем (1057 90 70000) почти в 2 5 раза превышающим общенациональный уровень (428 07 700оо) Среди сельских провинций наиболее высокие уровни регистрируемой заболеваемости приходятся на Масвинго (500 39 °/<хх0), Южный Матабелеленд (434 94 7оооо) и Западный Машоналенд (461 44 0/00оо)

5 К основным структурным особенностям эпидемического процесса туберкулеза в Республике Зимбабве относятся во-первых, высокая частота заболеваний в возрастных группах 35-44 года и 25-34 года, а также среди лиц 65 лет и старше, во-вторых, более раннее по возрасту вовлечение в эпидемический процесс женщин, в-третьих, отсутствие тендерных различий в структуре регистрируемой заболеваемости по клиническим формам туберкулеза Свидетельством неудовлетворительной организации мероприятий по выявлению заболеваний туберкулезом в Республике Зимбабве служит низкий удельный вес случаев ЛТБ+, который за период 1996-2005 годы составляет 26 72 % Не в полном объеме выполняются мероприятия, предусмотренные стратегией DOTS, более чем у 30 % больных туберкулезом легких не были обследованы мазки мокроты на наличие микобактерий туберкулеза методом бактериоскопии

6 К приоритетным факторам риска, способствующим распространению инфекции в очагах туберкулеза легких относятся низкий уровень санитарной грамотности населения, неблагоприятные жилищно-бытовые и санитарно-гигиенические условия, а также несоблюдение правил противоэпидемического режима Основной причиной несвоевременности выявления и инициации лечения больных является поздняя обращаемость за медицинской помощью, что в значительной степени определяется социально-

экономическим статусом больных, в том числе сохранением тендерного неравенства в отношении женщин

7 При моделировании взаимозависимости эпидемических процессов ВИЧ-инфекции и туберкулеза выявлена сильная прямая статистически значимая корреляционная связь между удельным весом инфицированных ВИЧ среди населения в возрасте 15-65 лет и общей заболеваемостью туберкулезом (коэффициент корреляции 0 923, р<0 01), что позволяет прогнозировать эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных против ВИЧ-инфекции, в отношении туберкулеза При реализации мероприятий, обеспечивающих снижение удельного веса ВИЧ-инфицированных среди лиц 15-65 лет на 20 % от уровня 2005 года (с 23 52 % до 18 82 %) ожидаемое снижение общей заболеваемости туберкулезом составляет 24 06 % (с 388 06 7(ю00 до 294 69 7оо0о)

8 Применение в системе эпидемиологического надзора универсальных региональных и национальных критериев оценки, определяемых на основе показателей фонового и нормированного эпидемиологического риска по туберкулезу, позволяет получать объективную сравнительную количественную и качественную характеристику эпидемической ситуации, выявлять территории риска и приоритетные проблемные ситуации, определять направленность, очередность и этапность осуществления адекватных профилактических и противоэпидемических и мероприятий

9 В условиях эпидемии ВИЧ-инфекции стратегия DOTS, ориентированная на пассивное выявление больных туберкулезом при обращаемости за медицинской помощью, оказалась недостаточно эффективной, что обуславливает необходимость принятия в качестве основного стратегического направления единого подхода к борьбе с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, перехода к расширенной стратегии по борьбе с туберкулезом, предусматривающей как активное выявление, лечение туберкулеза, профилактическую химиотерапию, так и меры, непосредственно направленные против ВИЧ-инфекции и косвенно - против туберкулеза

10 К числу приоритетных задач по повышению эффективности противотуберкулезных мероприятий в Республике Зимбабве относится осуществление действенного эпидемиологического надзора, обеспечивающего, на основе применения современных информационно-аналитических технологий, средств вычислительной и телекоммуникационной техники, эпидемиологическую диагностику, мониторинг туберкулеза и ВИЧ-инфекции, разработку адекватных эпидемической ситуации управленческих решений профилактического и противоэпидемического характера Предлагаемая модель эпидемиологического надзора соответствует традиционной схеме и включает три блока - информационный (подсистема информационного обеспечения), диагностический (подсистема эпидемиологического анализа) и управленческий (подсистема разработки управленческих решений) Содержание и объем мероприятий при осуществлении эпидемиологического надзора определяются национальной спецификой и особенностями эпидемической ситуации в стране

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Кондратенко Т А , Авилов Е Н , Хазангве П Л Организация противотуберкулезной службы в Республике Зимбабве // Региональные проблемы окружающей среды, здоровья населения и санитарно-эпидемиологического благополучия сборник научных трудов - Ростов-на-Дону, РГМУ, 2006 - Выпуск 2 -С 49-53

2 Кондратенко Т А , Авилов Е Н , Хазангве П Л Особенности заболеваемости туберкулезом в Зимбабве // Региональные проблемы окружающей среды, здоровья населения и санитарно-эпидемиологического благополучия сборник научных трудов - Ростов-на-Дону, РГМУ, 2006 - Выпуск 2 - С 54-56

3 Хазангве П Л Современная глобальная стратегия борьбы с туберкулезом // Региональные проблемы окружающей среды, здоровья населения и санитарно-эпидемиологического благополучия сборник научных трудов -Ростов-на-Дону, РГМУ, 2006 - Выпуск 2 - С 56-59

4 Кондратенко Т А , Авилов Е Н , Хазангве П Л Туберкулез - глобальная проблема здравоохранения // Региональные проблемы окружающей среды, здоровья населения и санитарно-эпидемиологического благополучия сборник научных трудов - Ростов-на-Дону, РГМУ, 2006 - Выпуск 2 - С 59-61

5 Кондратенко Т А , Марченко Б И , Хазангве П Л Перспективные направления совершенствования эпидемиологического надзора за туберкулезной инфекцией//Здоровье населения и среда обитания -2007 -№7 - С 41-45

6 Хазангве П Л Оценка отдельных факторов, влияющих на эффективность противотуберкулезных мероприятий в Республике Зимбабве (на примере г Хараре) // Здоровье населения и среда обитания - 2007 - № 7 - С 46-49

7 Кондратенко Т А , Марченко Б И, Хазангве П Л Социально-гигиенические особенности и оценка реального риска распространения туберкулезной инфекции // Материалы X Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей - М , 2007 - Книга II - С 708-712

8 Хазангве П Л Некоторые пути оптимизации эпидемиологического надзора за туберкулезной инфекцией // Роль социальных, медико-биологических и гигиенических факторов в формировании здоровья населения сборник статей V Всероссийской научно-практической конференции - Пенза, 2007 - С 111-113

9 Хазангве П Л Распространенность туберкулеза среди детей в очагах с различной степенью эпидемической опасности // Роль социальных, медико-биологических и гигиенических факторов в формировании здоровья населения сборник статей V Всероссийской научно-практической конференции -Пенза, 2007 - С 113-115

Актуальность исследования.

В начале 60-х годов XX века Всемирной организацией здравоохранения и Международным противотуберкулезным союзом была сформулирована программа искоренения туберкулеза, как распространенного заболевания. Уже через 10 лет стало ясно, что эта задача в глобальном масштабе не может быть решена в ближайшем будущем. Туберкулез в настоящее время по-прежнему остается распространенным инфекционным заболеванием, приобрел характер глобальной проблемы здравоохранения [27, 38, 118, 126, 133, 241, 256]. Более трети населения планеты инфицированы микобактериями туберкулеза, в мире ежегодно регистрируется свыше 9 миллионов новых случаев заболеваний туберкулезом и более чем 2 миллиона человек умирают от данного заболевания.

Около 80 % заболеваний туберкулезом в мире приходится на государства Африки, Юго-Восточной Азии и Западно-Тихоокеанского региона [133, 256]. Современный эпидемический процесс туберкулеза характеризуется высококонтрастными различиями в интенсивности между развивающимися и экономически развитыми государствами мира. Если для большинства развивающихся стран туберкулез представляет собой инфекционное заболевание, имеющее эпидемическое распространение с выраженной тенденцией к росту заболеваемости, то и во многих экономически развитых государствах он рассматривается как актуальная проблема, далекая от своего кардинального решения. Фактически сегодня ни одна страна в мире не может позволить себе игнорировать угрозу эпидемии туберкулеза для здоровья ее населения.

В качестве основных причин глобального обострения эпидемиологической ситуации по туберкулезу выступают ухудшение социально-экономических условий жизни населения, бедность, нищета и формирование значительных социально-неадаптированных слоев населения [10, 13, 39, 61, 62, 64, 99, 100]; ухудшение медико-демографической ситуации, включая рост численности населения и усиление миграционных процессов [56]; пандемическое распространение ВИЧ-инфекции [7, 87, 88, 92, 175, 242, 245]; ухудшение медико-санитарного статуса населения, в том числе неадекватная организация и финансирование программ по борьбе с туберкулезом [28, 38, 101, 175, 218]. Вследствие перечисленных причин многие больные туберкулезом несвоевременно выявляются, их лечение оказывается неадекватным, а низкая эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий способствуют широкому распространению туберкулеза и дальнейшему росту заболеваемости [1, 2, 19, 21, 25, 29, 30, 58, 91, 94, 158, 159, 172, 214, 226, 238, 258].

Высокая социально-экономическая и медико-демографическая значимость проблемы туберкулеза для развивающихся стран определяется тем, что на их долю приходится 95 % всех случаев заболеваний и 98 % летальных исходов от данного заболевания в мире, а удельный вес туберкулеза в структуре общей смертности населения достигает 25 %. Наиболее неблагоприятная эпидемическая ситуация по туберкулезу сложилась в Африке, где с 80-х годов прошлого столетия наблюдается чрезвычайно выраженная тенденция к росту заболеваемости [142, 212, 213]. При этом около 80 % от всех случаев заболеваний по Африканскому континенту приходится на 22 государства, расположенные к югу от Сахары, а эпицентром эпидемии туберкулеза являются страны южной области Африканского региона ВОЗ с самыми высокими в мире показателями заболеваемости, к числу которых относится Республика Зимбабве [140, 142, 213, 256].

За последние двадцать пять лет регистрируемая заболеваемость туберкулезом в Республике Зимбабве возросла более чем 9 раз, в том числе заболеваемость туберкулезом легких с обнаружением микробактерий в мазках мокроты - почти в 4 раза. Столь высокий уровень и тенденции заболеваемости не только отражают современные особенности эпидемического процесса, в значительной степени обусловленные распространением ВИЧ инфекции, но одновременно свидетельствуют о недостаточной эффективности работы противотуберкулезной службы в сложившейся ситуации. Эпидемический процесс туберкулеза развивается на фоне крайне неблагополучной социально-экономической ситуации в стране, характеризуемой, в частности, резким снижением доходов населения, гиперинфляцией, массовой безработицей, бедностью и нищетой, недоступностью медицинской помощи для значительной части населения, сохраняющимся тендерным неравенством, усиливающейся миграцией населения как внутри Республики Зимбабве, так и за ее пределы.

К приоритетным причинам ухудшения эпидемической ситуации по туберкулезу в Республике Зимбабве относится пандемия ВИЧ-инфекции и широкое распространение ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, удельный вес которого в структуре общей заболеваемости туберкулезом превышает 65 %. Именно сочетание чрезвычайно высоких уровней заболеваемости туберкулезом и распространенности ВИЧ-инфекции позволяет экспертам ВОЗ говорить о «пандемии в пандемии» на юге Африки [42, 54, 70, 98, 142, 158, 209, 213, 257, 261]. Ассоциация туберкулеза с ВИЧ-инфекцией обуславливает более агрессивный характер течения заболевания с высокой летальностью в первые 1-1.5 года после постановки диагноза, атипичность клинической картины и существенное снижение эффективности предусмотренных стратегией DOTS методов лабораторной диагностики, увеличение частоты случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и побочных реакций к противотуберкулезным препаратам [42, 76, 93, 133, 136, 151, 158, 188, 215, 225, 257].

Тесная взаимозависимость эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции определяет необходимость выработки принципиально новых подходов к борьбе с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом в рамках общей стратегии по борьбе с ВИЧ-инфекцией. Многими учеными и практиками признается, что в сложившихся на юге Африканского континента условиях борьба с туберкулезом должна включать борьбу с ВИЧ-инфекцией, как фактором, обеспечивающим распространение туберкулеза, а борьба с ВИЧ-инфекцией, в свою очередь, должна включать борьбу с туберкулезом, как ведущей причиной смерти ВИЧ-инфицированных [54, 106, 109, 131, 175, 240, 247, 248,261].

В условиях пандемии ВИЧ-инфекции принципиальное значение приобретает проблема выбора доступных методов активной ранней диагностики туберкулеза, так как рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения стратегия DOTS, ориентированная на пассивное, по обращаемости, выявление случаев заболеваний с обследованием мокроты методом бактериоскопии, оказалась недостаточно эффективной.

Несомненно, силами системы здравоохранения Республики Зимбабве невозможно оказать влияние на основные причины эпидемического неблагополучия по туберкулезу в стране, так как эти причины имеют социальный характер, однако высоко актуальными в сложившейся ситуации являются поиск и реализация адекватных целенаправленных противотуберкулезных мероприятий, способных стабилизировать, а в перспективе и снизить интенсивность эпидемического процесса. Разработка эффективных профилактических и противоэпидемических мероприятий по борьбе с туберкулезом, особенно в условиях ограниченных финансовых, кадровых и материальных ресурсов страны, возможна лишь на основе осуществления действенного эпидемиологического надзора, включающего подсистемы информационного обеспечения, эпидемиологической диагностики, разработки и контроля реализации управленческих решений [7, 24, 66, 96].

Несмотря на значительное количество публикаций, посвященных вопросам организации и осуществления эпидемиологического надзора за туберкулезом, отдельные аспекты теории и практики указанного направления нуждаются в дальнейшем развитии и уточнении. Существует необходимость, с учетом национальной специфики Республики Зимбабве, совершенствования и унификации:

• системного подхода при аналитических исследованиях семиотики эпидемического процесса туберкулеза с оценкой его интенсивности, структуры, динамики и пространственного распределения;

• принципов моделирования эпидемического процесса с определением прогнозных показателей в целях планирования и ретроспективной, по принципу обратной связи, оценки эффективности реализованных профилактических и противоэпидемических мероприятий;

• подходов к математическому моделированию взаимозависимых эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции с выходом на прогноз эффективности мероприятий, направленных на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции, в отношении эпидемического процесса туберкулеза;

• методов оценки эпидемической ситуации по туберкулезу с применением региональных и национальных критериев, основанных на показателях фонового и нормированного эпидемиологического риска, для ведения динамического наблюдения за основными параметрами эпидемического процесса и ранжирования территорий по степени эпидемического неблагополучия.

Принципиально важное значение имеет также выбор и обоснование приоритетных направлений повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий, в том числе на территориях и в группах повышенного риска, а также в очагах туберкулезной инфекции.

Все изложенное определяет актуальность и цель настоящих исследований.

Цель исследования: научное обоснование модели оптимизации эпидемиологического надзора в системе противотуберкулезных мероприятий в Республике Зимбабве.

Для достижения поставленной цели были определены следующие основные задачи исследования:

1. Оценить социально-экономическую ситуацию в Республике Зимбабве, выявить приоритетные факторы, способствующие ухудшению эпидемической ситуации по туберкулезу.

2. Изучить медико-демографический статус населения Республики Зимбабве и динамику основных медико-демографических процессов в условиях эпидемического распространения туберкулеза и ВИЧ-инфекции на основе общих и специальных показателей естественного движения населения.

3. Исследовать в динамике особенности эпидемического процесса туберкулеза в Республике Зимбабве и сопредельных государствах южной области Африканского региона ВОЗ по основным индикаторным параметрам (регистрируемая и оценочная заболеваемость, оценочная распространенность и смертность) с количественной и качественной характеристикой элементов семиотики (интенсивность, структура, многолетняя динамика и пространственная характеристика), моделированием и среднесрочным экстраполяционным прогнозированием. Оценить эффективность примененных методов аналитических исследований при осуществлении эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве.

4. Изучить эпидемиологически значимые параметры очагов туберкулеза легких с обнаружением микобактерий в мокроте методом бактериоскопии по данным выборочного исследования на базе противотуберкулезного диспансера города Хараре, оценить качество профилактических и противоэпидемических мероприятий в семейных очагах туберкулеза. Определить основные факторы, снижающие эффективность противотуберкулезных мероприятий и определяющие повышенный риск заболевания туберкулезом среди контактных лиц.

5. Исследовать эпидемиологические особенности ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в Республике Зимбабве. На основе математического моделирования количественно определить степень сопряженности взаимозависимых эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции, рассчитать прогноз эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий.

6. Разработать и апробировать систему региональных и национальных критериев оценки эпидемической ситуации по туберкулезу на основе метода расчета фонового и нормированного эпидемиологического риска для осуществления эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве.

7. Охарактеризовать систему оказания противотуберкулезной помощи населению Республики Зимбабве, оценить эффективность противотуберкулезных мероприятий и определить приоритетные пути их оптимизации.

8. Разработать и научно обосновать модель эпидемиологического надзора за туберкулезом с учетом национальных и региональных особенностей.

Научная новизна работы

• Впервые в Республике Зимбабве на основе применения комплекса современных методов эпидемиологического анализа, включая моделирование многолетней динамики и среднесрочное экстраполяционное прогнозирование, по основным индикаторным параметрам изучены особенности эпидемического процесса туберкулеза в условиях пандемии ВИЧ-инфекции и распространения ВИЧ-ассоциированного туберкулеза.

• Впервые, на основе данных выборочного эпидемиологического исследования, проведенного в городе Хараре, изучены основные факторы, снижающие эффективность противотуберкулезных мероприятий и определяющие повышенный риск заболевания туберкулезом среди контактных лиц в очагах туберкулеза.

• Впервые с применением нелинейного корреляционного анализа количественно определена степень сопряженности взаимозависимых эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции, на основе построенных регрессионных моделей рассчитан прогноз эффективности мероприятий профилактического и противоэпидемического характера, направленных на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции, в отношении интенсивности эпидемического процесса туберкулеза.

• Разработаны, научно обоснованы и апробированы региональные и национальные критерии оценки эпидемической ситуации по туберкулезу на основе метода расчета фонового и нормированного эпидемиологического риска для осуществления эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве.

• Научно обоснована модель эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве, основанная на системном подходе, обеспечивающая комплексность и преемственность всех звеньев - информационного обеспечения, эпидемиологической диагностики, разработки управленческих решений и контроля реализации противотуберкулезных мероприятий.

Практическая значимость работы

Практическая реализация систематизированных и адаптированных в ходе выполнения настоящей работы методов и технологий эпидемиологического анализа, моделирования, прогнозирования и оценки эпидемической ситуации на основе показателей эпидемиологического риска при осуществлении эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве обеспечивает повышение уровня аналитических исследований и системный подход при принятии управленческих решений профилактического й противоэпидемического характера.

Результаты проведенного комплексного эпидемиологического -анализа, моделирования и прогнозирования параметров эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции применены при ранжировании административно-территориальных образований Республики Зимбабве в порядке приоритетности осуществления профилактических и противоэпидемических мероприятий. Определены территории риска среди провинций и муниципальных административных округов, требующие дополнительного изучения и принятия адекватных эпидемической ситуации оперативных управленческих решений.

Результаты выполненных комплексных аналитических исследований применены на практике при разработке рекомендаций по внесению корректив в Национальную программу по борьбе с туберкулезом в Республике Зимбабве, с обоснованием приоритетности мероприятий и вероятностной оценкой их эффективности; внедрены в деятельность муниципальной противотуберкулезной службы города Хараре (приложение XX).

Результаты исследования доложены и обсуждены:

• на X Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (г. Москва, 2007 год);

• на научно-практической конференции «Региональные проблемы окружающей среды, здоровья населения санитарно-эпидемиологического благополучия» (г. Ростов-на-Дону, 2006 год);

• на заседании Ростовского областного отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (г. Ростов-на-Дону, 2007 год);

• на V Всероссийской научно-практической конференции «Роль социальных, медико-биологических и гигиенических факторов в формировании здоровья населения» (г. Пенза, 2007 год).

Апробация материалов диссертации. Диссертация апробирована на совместном заседании Ростовского областного отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов и кафедральной конференции кафедры эпидемиологии Ростовского государственного медицинского университета 27 ноября 2007 года.

Публикации. По материалам исследований опубликованы 9 печатных работ, в том числе 2 статьи в информационном бюллетене «Здоровье населения и среда обитания», входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертационных работ.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 250 страницах; состоит из введения; аналитического обзора литературы; главы, посвященной характеристике базы, объекту, предмету, программе, материалам, объемам и методам исследования; 3 глав собственных исследований; заключения; выводов; списка литературы и приложений. Указатель литературы содержит 265 источников, из них 103 отечественных и 162 зару

ВЫВОДЫ

1. Республика Зимбабве относится к числу развивающихся стран с низким социально-экономическим уровнем жизни населения - в условиях гиперинфляции 87 % трудоспособного населения являются безработными; удельный вес малоимущих составляет около 10 %, свыше 29 % населения проживает за чертой бедности; до 15 % населения отдельных территорий не имеют доступа к медицинской помощи; в стране отмечается высокий удельный вес детей, имеющих дефицит массы тела вследствие неполноценного питания (27 % детей школьного возраста). Неблагоприятный социально-экономический статус населения является одним из наиболее значимых факторов, способствующих эпидемическому распространению туберкулеза.

2. Медико-демографическая ситуация в Республике Зимбабве характеризуется снижением рождаемости (при среднегодовом темпе прироста тенденции -3.96 %), ростом общей смертности (6.78 %) и отрицательным естественным приростом населения с 2004 года (-7.2 %о в 2005 году), уменьшением средней продолжительности предстоящей жизни новорожденных за период 1986-2005 годы с 61 года до 35 лет. Младенческая смертность за период 1991-2005 годы увеличилась на 84 % до 91.2 %о, не-онатальная смертность - в 5.4 раза до 78.2 %о, с 2002 года отмечается значительный рост перинатальной смертности до 98.1 %о в 2005 году. Тенденции медико-демографических процессов свидетельствуют о выраженном процессе естественной депопуляции в стране.

3. Ситуация по туберкулезу в Республике Зимбабве, относящейся к государствам южной области Африканского региона ВОЗ с наиболее высокими в мире показателями интенсивности эпидемического процесса туберкулеза, критическая, характеризуется чрезвычайно высоким ростом регистрируемой заболеваемости (428.07 °/000о за период 2001-2005 годы) и смертности вследствие пандемии ВИЧ-инфекции с распространением ВИЧ-ассоциированного туберкулеза (66.6 % всех вновь выявленных случаев туберкулеза). Полученный на основе моделирования многолетней динамики экстраполяционный прогноз общей регистрируемой заболеваемости туберкулезом на 2007 год составляет 380.39 7000о; регистрируемой заболеваемости ЛТБ+ - 88.92 7000о; прогнозы заболеваемости на основе оценочных показателей, рассчитываемых экспертами ВОЗ, соответственно 648.07 70000 и 271.31 70000; прогнозы распространенности туберкулеза и смертности от данной инфекции - 651.01 7000о и 136.90 7000о- Результаты прогнозирования представляют собой основу проводимой в рамках эпидемиологического надзора ретроспективной, по принципу обратной связи, оценки эффективности реализованных противотуберкулезных мероприятий.

4. Выявлены контрастные территориальные различия в показателях регистрируемой заболеваемости между административно-территориальными образованиями Республики Зимбабве, обусловленные комплексом причин, в частности, различиями в социально-экономических условиях, качестве медицинской помощи и уровне диагностики, медико-демографическом статусе и интенсивности миграционных процессов, распространенности ВИЧ-инфекции. Наиболее высокие уровни общей регистрируемой заболеваемости за период 2001-2005 годы приходятся на городское население, первое ранговое место занимает город Читунгвиза с показателем (1057.90 700оо) почти в 2.5 раза превышающим общенациональный уровень (428.07 700оо)- Среди сельских провинций наиболее высокие уровни регистрируемой заболеваемости приходятся на Масвинго (500.39 %ооо)5 Южный Матабелеленд (434.94 7000о) и Западный Машоналенд (461.44 70000).

5. К основным структурным особенностям эпидемического процесса туберкулеза в Республике Зимбабве относятся: во-первых, высокая частота заболеваний в возрастных группах 35-44 года и 25-34 года, а также среди лиц 65 лет и старше; во-вторых, более раннее по возрасту вовлечение в эпидемический процесс женщин; в-третьих, отсутствие тендерных различий в структуре регистрируемой заболеваемости по клиническим формам туберкулеза. Свидетельством неудовлетворительной организации мероприятий по выявлению заболеваний туберкулезом в Республике Зимбабве служит низкий удельный вес случаев ЛТБ+, который за период 1996-2005 годы составляет 26.72 %. Не в полном объеме выполняются мероприятия, предусмотренные стратегией DOTS, более чем у 30 % больных туберкулезом легких не были обследованы мазки мокроты на наличие микобактерий туберкулеза методом бактериоскопии.

6. К приоритетным факторам риска, способствующим распространению инфекции в очагах туберкулеза легких относятся низкий уровень санитарной грамотности населения, неблагоприятные жилищно-бытовые и санитарно-гигиенические условия, а также несоблюдение правил противоэпидемического режима. Основной причиной несвоевременности выявления и инициации лечения больных является поздняя обращаемость за медицинской помощью, что в значительной степени определяется социально-экономическим статусом больных, в том числе сохранением тендерного неравенства в отношении женщин.

7. При моделировании взаимозависимости эпидемических процессов ВИЧ-инфекции и туберкулеза выявлена сильная прямая статистически значимая корреляционная связь между удельным весом инфицированных ВИЧ среди населения в возрасте 15-65 лет и общей заболеваемостью туберкулезом (коэффициент корреляции 0.923, р<0.01), что позволяет прогнозировать эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных против ВИЧ-инфекции, в отношении туберкулеза. При реализации мероприятий, обеспечивающих снижение удельного веса ВИЧ-инфицированных среди лиц 15-65 лет на 20 % от уровня 2005 года (с 23.52 % до 18.82 %) ожидаемое снижение общей заболеваемости туберкулезом составляет 24.06 % (с 388.06 7000о до 294.69 70000).

8. Применение в системе эпидемиологического надзора универсальных региональных и национальных критериев оценки, определяемых на основе показателей фонового и нормированного эпидемиологического риска по туберкулезу, позволяет получать объективную сравнительную количественную и качественную характеристику эпидемической ситуации, выявлять территории риска и приоритетные проблемные ситуации, определять направленность, очередность и этапность осуществления адекватных профилактических и противоэпидемических и мероприятий.

9. В условиях эпидемии ВИЧ-инфекции стратегия DOTS, ориентированная на пассивное выявление больных туберкулезом при обращаемости за медицинской помощью, оказалась недостаточно эффективной, что обуславливает необходимость принятия в качестве основного стратегического направления единого подхода к борьбе с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией; перехода к расширенной стратегии по борьбе с туберкулезом, предусматривающей как активное выявление, лечение туберкулеза, профилактическую химиотерапию, так и меры, непосредственно направленные против ВИЧ-инфекции и косвенно - против туберкулеза.

10. К числу приоритетных задач по повышению эффективности противотуберкулезных мероприятий в Республике Зимбабве относится осуществление действенного эпидемиологического надзора, обеспечивающего, на основе применения современных информационно-аналитических технологий, средств вычислительной и телекоммуникационной техники, эпидемиологическую диагностику, мониторинг туберкулеза и ВИЧ-инфекции, разработку адекватных эпидемической ситуации управленческих решений профилактического и противоэпидемического характера. Предлагаемая модель эпидемиологического надзора соответствует традиционной схеме и включает три блока — информационный (подсистема информационного обеспечения), диагностический (подсистема эпидемиологического анализа) и управленческий (подсистема разработки управленческих решений). Содержание и объем мероприятий при осуществлении эпидемиологического надзора определяются национальной спецификой и особенностями эпидемической ситуации в стране.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сегодня очевидно, что проблемы разработки обоснованных оперативных и долгосрочных мероприятий профилактического и противоэпидемического характера, направленных на борьбу с туберкулезом, могут быть решены только на основе системного подхода с широким применением современных информационно-аналитических технологий при сборе, накоплении, хранении и адекватной аналитической обработке значительных объемов информации. Именно поэтому как одно из важнейших условий оптимизации национальной системы противотуберкулезных мероприятий рассматривается организация и осуществление эффективного эпидемического надзора.

При выполнении настоящей работы основными предметами исследований являлись тесно сопряженные эпидемические процессы туберкулеза и ВИЧ-инфекции, а также неблагоприятные социально-экономические условия жизни населения, способствующие эпидемическому распространению данных инфекционных заболеваний.

Эпидемический процесс туберкулеза в Республике Зимбабве развивается на фоне крайне неудовлетворительных социально-экономических условий жизни широких слоев населения с высококонтрастными различиями между отдельными провинциями и городами. Отмечается тенденция к снижению среднего годового дохода, составляющего в настоящее время менее 1000 долларов США, причем на отдельных территориях он существенно ниже. Инфляция в стране в 2005-2006 годах достигла уровня 1200 %, постоянно прогрессирует разрыв между бедными и богатыми слоями населения, около 87 % трудоспособной части населения являются безработными. Удельный вес малоимущих, в целом по стране составляющий 9.5 %, в наиболее бедных сельских провинциях достигает 11-12 %, а в городе Читунгвиза превышает 15 %. Около 29 % населения проживает за чертой бедности, причем в отдельных сельских районах провинций Матабелеленда рассматриваемый показатель превышает 80-90 %. На ряде территорий страны сложилась неблагоприятная ситуация по обеспеченности коечным фондом и доступности медицинской помощи для малообеспеченных слоев населения. Проблема доступности медицинской помощи особенно остра в городах, где медицинская помощь, оказываемая муниципальными учреждениями здравоохранения, платная. Так, в городе Читунгвиза удельный вес населения, для которого недоступна медицинская помощь, достигает 15 %. Тяжелое социально-экономическое положение страны, нищета и бедность широких слоев населения наиболее четко проявляются в нарастании показателя удельного веса детей с дефицитом массы тела вследствие неполноценного питания, превысившего в 2005 году среди школьников 27 %.

Выполненный анализ медико-демографических процессов в Республике Зимбабве показал, что они характеризуются крайне негативными тенденциями практически по всем показателям, в частности, снижением рождаемости со среднегодовым темпом прироста тенденции -3.96 %, ростом общей смертности со среднегодовым темпом прироста тенденции 6.78 % и отрицательным естественным приростом населения с 2004 года, составившим в 2005 году -7.2 %о. Необходимо особо отметить, что на протяжении последних десятилетий отмечается неуклонное увеличение удельного веса туберкулеза и ВИЧ/ТБ ассоциированных инфекций в структуре причин смертности населения, с наиболее высоким уровнем (свыше 47 %) среди лиц в возрасте 25-44 года. Младенческая смертность за период 1991-2005 годы увеличилась на 84 % до 91.2 %о в 2005 году. При этом особенно интенсивный рост в 5.43 раза отмечен по показателю неонатальной смертности - с 14.4 %о до 78.2 %о. С 2002 года отмечается существенное увеличение перинатальной смертности достигшей 98.1 %о в 2005 году. Особенно наглядно демонстрирует ухудшение медико-демографической ситуации в Республике Зимбабве уменьшение средней продолжительности предстоящей жизни новорожденных 1.74 раза с 61 года в 1986 году до 35 лет в 2005 году при практически полном отсутствии тендерных различий по данному показателю. Как следствие эпидемического распространения в стране ВИЧ-инфекции, обуславливающего высокую смертность населения в молодом возрасте, до возраста 40 лет в настоящее время доживают лишь 15.5 % от общей численности популяции, а удельный вес лиц 60 лет и старше составляет в ней не превышает 4.2 %. Таким образом, параметры медико-демографической ситуации свидетельствуют об интенсивном процессе естественной депопуляции страны.

Ситуацию по туберкулезу в Республике Зимбабве, относящейся к государствам южной области Африканского региона ВОЗ с наиболее высокими в мире показателями интенсивности эпидемического процесса туберкулеза, следует признать критической, она характеризуется чрезвычайно высоким ростом заболеваемости и смертности вследствие эпидемии ВИЧ-инфекции и широкого распространения ВИЧ-ассоциированного туберкулеза. Учет и анализ заболеваемости и распространенности туберкулеза, смертности от данной инфекции в сопредельных странах представляется нам принципиально важным направлением осуществления эпидемиологического надзора в рамках его информационного и аналитического блоков. При аналитических исследованиях, предусмотренных программой настоящей диссертационной работы, проведена сравнительная оценка по шести основным индикаторным (маркерным) показателям.

Регистрируемая заболеваемость туберкулезом в государствах южной области Африканского региона ВОЗ за период 2001-2005 годы (413.41 700оо) превышает показатели в целом по Африканскому континенту (149.87 70000) в 2.76 раза. Оказалось, что по показателям общей регистрируемой заболеваемости туберкулезом (case notification rates) и регистрируемой заболеваемости туберкулезом легких с обнаружением микобактерий в мазках мокроты методом бактериоскопии (ЛТБ+, case notification rates SS+) Республика Зимбабве занимает седьмые ранговые места среди государств юга Африканского континента со среднемноголетними уровнями соответственно 428.07 7оооо и 114.39 7оооо* По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, регистрируемая заболеваемость в развивающихся странах не отражает реальную интенсивность эпидемического процесса туберкулеза из-за неполной регистрации случаев заболеваний. Сравнительный анализ, выполненный нами на основе расчетных оценочных показателей, показал, что по суммарной заболеваемости всеми формами туберкулеза (estimated incidence) и заболеваемости ЛТБ+ {estimated incidence SS+) Республика Зимбабве за период 2001-2005 годы занимает соответственно четвертое (655.47 700оо) и третье (265.81 70000) ранговые места, по распространенности туберкулеза (estimatedprevalence) - третье (670.87 °/0000). Крайне неблагоприятная ситуация в государствах юга Африки сложилась по смертности от туберкулеза (ТВ mortality), уровень которой за период 2001-2005 годы белее чем в полтора раза превышает показатель в целом по Африканскому континенту. Республика Зимбабве по оценочному показателю смертности от туберкулеза занимает третье ранговое место (142.78 700оо)3 уступая только Свазиленду и Замбии.

В ходе выполнения настоящей работы особое внимание было уделено апробации методологических подходов к такому важному компоненту аналитических исследований в рамках осуществления эпидемиологического надзора как анализ многолетней динамики интенсивности эпидемического процесса, включая характеристику его тенденций и моделирование на основе нелинейного регрессионного анализа с расчетом среднесрочных экст-раполяционных прогнозов. Данные, полученные на данном этапе диссертационного исследования, позволяют сделать вывод о том, что в Республике Зимбабве с 2002 года наметилась некоторая тенденция к снижению общей регистрируемой заболеваемости туберкулезом со среднегодовым темпом прироста—3.19 %, в результате чего соответствующий показатель к 2005 году снизился почти на 19 % до 388.06 70000. Тенденция к снижению со среднегодовым темпом прироста -4.45 % за период 2001-2005 годы определена и в отношении заболеваемости ЛТБ+. Наметившиеся изменения в интенсивности эпидемического процесса туберкулеза подтверждают и результаты анализа многолетней динамики по оценочным показателям заболеваемости, рассчитываемым экспертами ВОЗ. Так, среднегодовые темпы прироста тенденций оценочных показателей общей заболеваемости туберкулезом (estimated incidence) и заболеваемости ЛТБ+ (estimated incidence SS+) за последние пять лет исследуемого периода соответствуют -3.04 % и -2.73 %.

Определены также некоторые тенденции к снижению общей распространенности туберкулеза (estimated prevalence) как в целом за период 1996-2005 годы, так и за последние пять лет (соответственно -0.44 % и -1.84 %). Однако, с нашей точки зрения, снижение показателя общей распространенности в значительной степени обусловлено таким негативным фактором как широкое распространение ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, быстро приводящего к смертельным исходам и, как следствие, к уменьшению средней продолжительности заболеваний. Показатели смертности от туберкулеза в Республике Зимбабве в 2001-2005 годах характеризуются тенденцией к снижению со среднемноголетним темпом прироста -3.47 %, что соответствует общей тенденции эпидемического процесса. Построенные модели многолетней динамики положены нами в основу среднесрочных экстраполяци-онных прогнозов интенсивности эпидемического процесса туберкулеза. Так, в частности, для Республики Зимбабве прогноз общей регистрируемой заболеваемости туберкулезом на 2007 год составляет 380.39 0/0000 при его предельной ошибке (р<0.05) ±42.02 70000, регистрируемой заболеваемости ЛТБ+ - 88.92 700оо (±8.85 °/0000); прогнозы заболеваемости на основе оценочных показателей - соответственно 648.07 70000 и 271.31 70000 (±29.15 70000 и ±31.18 700оо); прогнозы распространенности туберкулеза и смертности от данной инфекции - соответственно 651.01 70000 (±44.77 7000о) и 136.90 70000 (±14.77 700оо)- Результаты среднесрочного экстраполяционного прогнозирования на основе регрессионных моделей многолетней динамики рассматриваются нами как основа проводимой в рамках эпидемиологического надзора ретроспективной, по принципу обратной связи, оценки эффективности реализованных противотуберкулезных мероприятий.

Свидетельством неудовлетворительной организации мероприятий по выявлению заболеваний туберкулезом в Республике Зимбабве служит низкий удельный вес случаев ЛТБ+, который за период 1996-2005 годы составляет всего 26.72 % при устойчивой тенденции к снижению данного показателя с 33.48 % в 1996 году до 26.06 % в 2005 году. Бактериологические исследования патологического материала от больных туберкулезом в стране в массовом порядке не проводятся, не в полном объеме выполняются мероприятия, предусмотренные стратегией DOTS - за период 2001-2005 годы более чем у 30 % больных туберкулезом легких не были обследованы мазки мокроты на наличие микобактерий туберкулеза методом бактериоскопии.

Сравнительный анализ заболеваемости туберкулезом населения по провинциям и муниципальным административным округам Республики Зимбабве показал, что за период 2001-2005 годы наиболее высокие уровни общей регистрируемой заболеваемости приходятся па городское население, причем первое ранговое место занимает город Читунгвиза со среднемного-летним уровнем заболеваемости (1057.90 7000о) почти в 2.5 раза превышающим национальный (428.07 70000). Среди сельских провинций выделяются Масвинго (500.39 70000), Южный Матабелеленд (434.94 70000) и Западный Машоналенд (461.44 700оо)- Столь выраженные территориальные различия обусловлены комплексом причин, в частности, различиями в социально-экономических условиях, качестве медицинской помощи и уровне диагностики, медико-демографическом статусе и интенсивности миграционных процессов, распространенности ВИЧ-инфекции. Аналогичные территориальные особенности отмечены по показателям заболеваемости превалирующей клинической формы - наибольшие уровни общей заболеваемости туберкулезом легких за последние пять лет исследуемого периода также приходятся на город Читунгвиза (934.66 7000о) и провинцию Масвинго (464.51 70000) при национальном показателе 362.19 7000o- По регистрируемой заболеваемости ЛТБ+, в существенной степени зависящей от полноты охвата и качества лабораторной диагностики, при национальном показателе 114.39 70000 выделяются муниципальные административные округа, прежде всего город Читунгвиза (392.96 70000), среди сельских провинций - Южный и Северный Матабелеленд (156.13 7000о и 121.48 70000). С нашей точки зрения, выявленные в ходе исследования территориальные особенности показателей регистрируемой заболеваемости внелегочными формами туберкулеза, обусловлены, в первую очередь, более высоким качеством клинической диагностики в муниципальных медицинских учреждениях по сравнению с медицинскими учреждениями, обслуживающими сельское население. Так, если в городе Булавайо заболеваемость внелегочным туберкулезом за период 1996-2005 годы соответствует 150.28 700оо, то среди провинций указанный показатель не превышает 65.81 7000о в Южном Матабелеленде.

Несмотря на наметившуюся за последние пять лет исследуемого периода тенденцию к снижению регистрируемой заболеваемости туберкулезом в Республике Зимбабве, на ряде ее территорий, в частности, в провинциях Масвинго, Северный и Южный Матабелеленд, городе Читунгвиза отмечается существенная интенсификация эпидемического процесса. Наиболее неблагоприятные прогнозы заболеваемости туберкулезом в 2007 году получены для городов Читунгвиза (1079.23 7000о> ±73.07 70000) и Хараре (547.50 70000, ±40.85 70000), провинции Масвинго (626.61 7000о, ±34.32 70000).

К основным половозрастным особенностям эпидемического процесса туберкулеза в Республике Зимбабве относятся: во-первых, высокая частота заболеваний в возрастных группах 35-44 года и 25-34 года, а также среди лиц 65 лет и старше; во-вторых, более раннее по возрасту вовлечение в эпидемический процесс женщин; в-третьих, отсутствие тендерных особенностей в структуре регистрируемой заболеваемости туберкулезом. Повышенные уровни заболеваемости среди лиц молодого возраста в значительной степени определяются широким распространением ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, тогда как подъем заболеваемости в возрасте 65 лет и старше следует связывать с иными факторами, в частности, с алиментарной недостаточностью, возрастными нарушениями иммунитета и инволюционными изменениями легочной ткани, наличием хронических обструктивных болезней легких. О более раннем вовлечении в эпидемический процесс женщин свидетельствует то, что в возрастной группе 15-24 года частота заболеваний туберкулезом среди них превышает соответствующий показатель мужчин почти в 1.5 раза. В возрастной группе 25-34 года тендерные различия в показателях заболеваемости туберкулезом нивелируются, а среди лиц старше 34 лет заболеваемость мужчин выше, чем женщин в 1.8-1.9 раза, что можно объяснить, в частности, сохраняющимся в стране тендерным неравноправием и, как следствие, меньшей доступностью медицинской помощи для женского населения. Необходимо отметить, что в наиболее неблагополучном по заболеваемости туберкулезом городе Читунгвиза по соотношению повозрастных показателей также можно сделать вывод о более раннем по возрасту вовлечении в эпидемический процесс.

В целом по стране доля ЛТБ+ в общей регистрируемой заболеваемости туберкулезом (27.62 % за период 2001-2005 годы) существенно ниже оценок экспертов ВОЗ (40.52 %), при этом наиболее неблагоприятные показатели охвата больных лабораторным исследованием мокроты приходятся на детей 0-14 лет (29.52 %) и лиц пожилого возраста (63.85 %). В ходе исследования выявлены выраженные территориальные различия в качестве клинической и лабораторной диагностики туберкулеза. Так, в частности, в городе Читунгвиза охват больных обследованием мокроты методом бактериоскопии составляет менее 77 %, а в городе Булавайо - свыше 89 %; удельный вес внелегочных форм туберкулеза в городе Читунгвиза (11.70 %) существенно ниже, чем в городах Хараре (28.30 %) и Булавайо (25.73 %). Среди провинций относительно благоприятные показатели клинико-диагностического и лабораторного обеспечения отмечены в Южном Матабелеленде (18.13 % внелегочных форм в структуре общей заболеваемости туберкулезом, охват больных лабораторным обследованием 83.49 %), наименее благоприятные -в Масвинго (соответственно 7.21 % и 57.25 %) и Западном Машоналенде (8.05 % и 58.58 %). Для нивелирования влияния различного охвата больных исследованием мокроты методом бактериоскопии в целях совершенствования методологии аналитических исследований при осуществлении эпидемиологического надзора автором был апробирован метод расчета специальных корригированных показателей заболеваемости ЛТБ+. Результаты сравнительного анализа с применением корригированных показателей свидетельствуют о существенно менее выраженных территориальных различиях в заболеваемости ЛТБ+ по сравнению с результатами анализа на основе данных о регистрируемой заболеваемости.

В ходе выборочного эпидемиологического исследования, выполненного на базе противотуберкулезного диспансера города Хараре, установлено, что в большинстве случаев инфицирование микобактериями происходит в пределах очага по месту жительства. Так, у 62.5 % больных туберкулезом легких в анамнезе имелся подтвержденный контакт с больным активным туберкулезом родственником и только у 8.93 % - по месту работы или учебы. В большинстве из 336 обследованных очагов выявлены множественные нарушения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов, обуславливающие высокий риск инфицирования контактных, что подтверждают результаты выборочной туберкулинодиагностики, проведенной 318 контактным детям в возрасте 0-5 лет. Установлено, что удельный вес инфицированных туберкулезом детей, проживающих в условиях контакта с больными ЛТБ+ (61.64 %), статистически достоверно (р<0.05) превышает соответствующий показатель контрольной группы (22.50 %) в 2.74 раза. В числе факторов, оказывающих негативное влияние на эффективность противотуберкулезных мероприятий, следует отметить недостаточную информированность населения об условиях оказания противотуберкулезной помощи в стране; позднюю обращаемость за медицинской помощью (50.89 % случаев), что в значительной степени определяется социально-экономическим статусом больных, особенно среди женщин (58.07 %), лиц с низким образовательным уровнем (58.68 %) и неработающих (54.76 %); несвоевременное направление в специализированные противотуберкулезные учреждения (20.24 %).

По показателю удельного веса инфицированных ВИЧ среди населения в возрасте от 15 до 65 лет (23.52 %) Республика Зимбабве относится к числу государств Африканского континента с наиболее неблагополучной эпидемической ситуацией, смертность от ВИЧ-инфекции имеет устойчивую тенденцию к росту со среднегодовым темпом прироста 13.39 %, удельный вес ВИЧ-инфицированных среди заболевших туберкулезом в возрасте 15-45 лет за период 1996-2005 годы в Республике Зимбабве составил 66.60 %. Среди городов наиболее неблагополучная ситуация по ВИЧ-инфекции отмечена в

Хараре (32.88 % инфицированных среди лиц в возрасте от 15 до 65 лет), среди провинций - в Масвинго (32.51 %). Наиболее высокий удельный вес инфицированных ВИЧ среди беременных приходится на город Читунгвиза (45.3 %), горнопромышленные районы провинций Матабелеленда (38.2 %) и приграничные населенные пункты Восточного Матабелеленда (45.3 %). К характерным особенностям эпидемического процесса ВИЧ-инфекции относятся более высокая инфицированность женщин (56.34 % от числа инфицированных лиц в возрасте 15-65 лет), особенно молодого возраста (78.95 % от инфицированных лиц в возрасте 15-24 года), что обусловлено тендерным неравенством, широким распространением в стране коммерческого секса ради выживания, более высокой уязвимостью женщин к ВИЧ.

Результаты проведенного в ходе настоящего исследования нелинейного корреляционного и регрессионного анализа свидетельствуют о тесной сопряженности эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Выявлена сильиая прямая статистически значимая корреляционная связь между: распространенностью ВИЧ-инфекции и общей заболеваемостью туберкулезом (гху=0.773, р<0.05); распространенностью ВИЧ-инфекции и заболеваемостью ЛТБ+ (гху=0.707, р<0.05); удельным весом инфицированных ВИЧ среди населения в возрасте 15-65 лет и общей заболеваемостью туберкулезом (гху-0.923, р<0.01); удельным весом инфицированных ВИЧ среди населения в возрасте 15-65 лет и заболеваемостью ЛТБ+ (гху^0.926, р<0.01). Полученные регрессионные модели положены в основу одного из направлений деятельности в рамках диагностического и управленческого блоков национальной системы эпидемиологического надзора за туберкулезом - прогнозирования эффективности мероприятий профилактического и противоэпидемического характера, направленных на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции, в отношении эпидемического процесса туберкулеза. Так, в частности, при реализации мероприятий, обеспечивающих снижение удельного веса ВИЧ-инфицированных среди лиц 15-65 лет на 20 % от уровня 2005 года (с 23.52 % до 18.82 %) ожидаемое снижение общей заболеваемости туберкулезом составляет 24.06 % (с 388.06 °/0000 до 294.69 70000), заболеваемости ЛТБ+ - 23.17 % (с 101.11 7оооо До 77.68 70000).

В соответствии с планом настоящего исследования, выполнена адаптация оригинального метода оценки эпидемиологического риска к целям выделения территорий риска и динамического наблюдения за эпидемическим процессом туберкулеза на основе рассчитанных автором универсальных региональных и национальных критериев оценки эпидемической ситуации при осуществлении эпидемиологического надзора. В качестве оцениваемых параметров при этом выступали годовые показатели (в целях мониторинга) и среднемноголетние уровни (при ранжировании территорий по эпидемической ситуации) с определением степени эпидемиологического риска по пяти градациям — от низкой до очень высокой.

Рассчитанный за период 1996-2005 годы для государств южной области Африканского региона ВОЗ фоновый риск общей регистрируемой заболеваемости туберкулезом составляет 271.49 700005 заболеваемости ЛТБ+ - 76.98 7оооо? оценочной общей заболеваемости туберкулезом - 380.44 70000, оценочной заболеваемости ЛТБ+ - 156.92 700005 оценочной распространенности туберкулеза - 474.31 7000о и смертности от туберкулеза - 75.33 70000. За период 1996-2005 годы и в 2005 году по показателям регистрируемой общей заболеваемости для Республики Зимбабве диагностирован повышенный эпидемиологический риск (Wi = 1.702 и 1.432, что соответствует шестому и седьмому ранговым местам среди стран юга Африки). По регистрируемой заболеваемости ЛТБ+ Республика Зимбабве занимает седьмые ранговые места при повышенной степени эпидемиологического риска (Wi соответственно 1.843 и 1.207). Оказалось, что при оценке на основе оценочных показателей, рассчитываемых экспертами ВОЗ, риск заболеваемости туберкулезом в Республике Зимбабве существенно выше - по общей заболеваемости туберкулезом высокий за период 1996-2005 годы (Wi = 3.083, второе ранговое место) и повышенный в 2005 году (Wi = 2.722, пятое ранговое место), по заболеваемости ЛТБ + высокий при нормированных показателях эпидемиологического риска соответственно 3.541 и 3.046 (второе и седьмое ранговые места). По распространенности туберкулеза и смертности от туберкулеза за период 1996-2005 годы в Республике Зимбабве, занимающей третьи ранговые места среди государств юга Африки, определен соответственно повышенный (Wi = 2.010) и высокий (Wi = 3.272) эпидемиологический риск, в 2005 году - повышенный по обоим показателям (Wi соответственно 1.672 и 2.684, вторые ранговые места).

На основе национальных критериев оценки эпидемической ситуации за период 1996-2005 годы очень высокий эпидемиологический риск общей заболеваемости туберкулезом при фоновом показателе 216.96 %000 диагностирован в городах Читунгвиза и Булавайо (W/ соответственно 12.956 и 5.873), высокий - в городе Хараре (W/ = 3.387) и провинции Масвинго (Wi = 3.293). В 2005 году первые три ранговых места при очень высокой степени эпидемиологического риска занимают город Читунгвиза, провинция Масвинго и город Булавайо (Wi соответственно 14.435, 6.024 и 5.873). При фоновом риске заболеваемости туберкулезом легких 190.06 °/0000 первые ранговые места с очень высокой степенью эпидемиологического риска как за период 1996-2005 годы, так и в 2005 году занимает город Читунгвиза (Wi соответственно 10.577 и 12.619), с высокой - Булавайо (3.214 и 3.239). По заболеваемости ЛТБ+ наиболее неблагополучная эпидемическая ситуация за период 1996-2005 годы характерна для всех трех муниципальных административных округов где эпидемиологический риск расценивается как очень высокий с максимальной величиной частного нормированного показателя в городе Читунгвиза (Wi = 3.293) при фоновом эпидемиологическом риске 68.80 °/0000. Высокая степень эпидемиологического риска отмечена в провинциях Южный и Северный Матабелеленд (W/ соответственно 4.161 и 3.668). В 2005 году очень высокий эпидемиологический риск диагностирован в городах Читунгвиза (26.475), Булавайо (10.894) и провинции Южный Матабелеленд (6.990). При оценке по комплексному показателю эпидемиологического риска наиболее неблагополучная ситуация по туберкулезу за период 19962005 годы сложилась в городах Читунгвиза (W = 28.027), Булавайо (15.609), Хараре (11.920) и в провинции Южный Матабелеленд (5.781), в 2005 году во всех трех муниципальных административных округах, прежде всего также в городе Читунгвиза (34.135), а среди провинций - в Южном Матабелеленде и Масвинго.

Поставленные задачи предпринятого диссертационного исследования предопределили необходимость проведения анализа организации и эффективности системы противотуберкулезных мероприятий в Республике Зимбабве, результаты которого позволили определить и сформулировать следующие приоритетные задачи по ее оптимизации:

1. Внесение в Национальную программу по борьбе с туберкулезом корректив с учетом специфики современной эпидемической ситуации, обусловленной эпидемией ВИЧ-инфекции и широким распространением ВИЧ-ассоциированного туберкулеза. Представляется целесообразным объединение и единое финансирование Национальных программ по борьбе с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией с целью реализации стратегии единого подхода к борьбе с данными заболеваниями.

2. Подготовка специалистов-консультантов с высшим медицинским образованием в области фтизиатрии. Укомплектование учреждений государственной системы здравоохранения врачами-фтизиатрами (на первом этапе - центральных госпиталей в провинциях и крупных городах). Организация постоянно действующей системы по подготовке и переподготовке сотрудников учреждений первичной медико-санитарной помощи по вопросам выявления, лечения и профилактики туберкулеза, организации и проведения противоэпидемических мероприятий.

3. Мероприятия по улучшению медицинской помощи в рамках общей лечебной сети. Организация в центральных госпиталях провинций и крупных городов, центральных районных больницах и муниципальных медицинских учреждениях специализированных отделений с выделением коечного фонда для стационарного лечения больных туберкулезом. Государственная регламентация и внедрение единого алгоритма оказания противотуберкулезной помощи для всех медицинских учреждений страны (государственных, муниципальных и частных) в целях обеспечения: максимально раннего выявления случаев туберкулеза; повышения качества клинико-диагностической и лабораторной диагностики, включая применение бактериологических методов исследования с определением чувствительности к химиотерапевтическим препаратам и идентификацией выделенных культур микобактерий до вида как у больных туберкулезом легких, так и у больных внелегочными формами заболевания; эффективности лечения больных.

4. Расширение противотуберкулезных мероприятий за рамки стратегии DOTS, прежде всего за счет применения методов активного целенаправленного раннего выявления латентной туберкулезной инфекции и случаев заболевания туберкулезом в отношении территорий и групп повышенного риска, включая активную целевую туберкулинодиагно-стику и флюорографические обследования.

5. Организация и проведение профильных научных исследований как клинико-диагностической, так и эпидемиологической направленности.

6. Обеспечение осуществления эффективного эпидемиологического надзора.

Предлагаемая модель эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве соответствует традиционной схеме и включает три блока - информационный (подсистема информационного обеспечения), диагностический (подсистема эпидемиологического анализа) и управленческий (подсистема разработки управленческих решений). Содержание и объем мероприятий при осуществлении эпидемиологического надзора определяются национальной спецификой и особенностями эпидемической ситуации в стране. При выполнении настоящей диссертационной работы значительное внимание было уделено совершенствованию подсистемы эпидемиологического анализа, основной целью которой является подготовка аналитических обобщений и экспертных оценок, позволяющих получить системное представление для принятия оперативных управленческих решений и разработки комплекса оптимизационных мероприятий, направленных на борьбу с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.