Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Особенности оптимальной функциональной окклюзии при ортодонтическом лечении пациентов с макродонтией постоянных зубов

На правах рукописи

Берлин Владимир Викторович

ОСОБЕННОСТИ ОПТИМАЛЬНОЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ ПРИ ОРТОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С МАКРОДОНТИЕЙ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 АПР 2013

Саратов 2013

005051975

005051975

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Фищев Сергей Борисович.

Официальные оппоненты: Вейсгейм Людмила Дмитриевна,

доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО «Волгоградский . государственный медицинский университет» Минздрава России; кафедра стоматологии ФУВ с курсом стоматологии общей практики; заведующая кафедрой. Коннов Валерий Владимирович, доктор медицинских наук, доцент; ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России; кафедра ортопедической стоматологии; заведующий кафедрой.

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «15» мая 2013 года в 11.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.094.04 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

Автореферат разослан «_» апреля 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Музурова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время достаточно подробно изучены морфометрические особенности челюстно-лицсвой области при физиологической окклюзии постоянных зубов. Указаны основные признаки «ортогнатического прикуса» с учетом ключей окклюзии Е Н. Angle, L.F. Andrews (Персина Л.С., 2007).

Особое внимание уделено окклюзионным взаимоотношениям, полученным после ортодонтического лечения пациентов с различными формами аномалий и деформаций челюстно-лицевой области. Указано, что после ортодонтического лечения с удалением отдельных зубов достигаются хорошие окклюзионные взаимоотношения, но они не соответствуют всем признакам физиологической окклюзии (ортогнатического прикуса). Такой вид смыкания зубов в клинике ортодонтии был определен как «оптимальная функциональная окклюзия» (Дмитриенко Д.С., 2011).

К тому же при аномалиях отдельных зубов и несоответствии размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг отмечаются компенсаторное изменение углов ангуляции и инклинации антагонистов, изменение глубины кривой Шпее, что также не соответствует признакам физиологической окклюзии, но обеспечивает функциональный и эстетический оптимумы челюстно-лицевой области.

Заслуживает внимание мнение специалистов, отмечающих особенности оптимальной функциональной окклюзии при несоответствии размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг при нормо- и микродонтизме постоянных зубов (Дмитриенко C.B., 2010; Ртищева С.С., 2012).

В доступной нам литературе мы не встретили сведений о форме и размерах зубочелюстных дуг, не изучены морфометрические особенности челюстно-лицевой области при макродонтизме постоянных зубов.

В то же время в работах отечественных и зарубежных специалистов даны характеристики макродонтизма постоянных зубов, которые, как правило, основываются на абсолютных размерах зубов, а не индивидуальных особенностях кранио-фациального комплекса. Абсолютной макродонтией, как правило, считают сумму мезиально-дистальных размеров коронок резцов верхней челюсти более 35 мм (Хорошилкина Ф.Я., 2005; Черненко C.B., 2009).

Отмечено, что увеличение размеров может определяться как у всех зубов индивидуума, так и у отдельных зубов или групп зубов (Персии JI.C., 2006; Дмитриенко Д.С., 2011; Proffît W.R., 2007). Однако авторы не приводят данных о морфометрических параметрах головы и лица пациентов, не приведены также данные о форме и размерах зубочелюстных дуг при данной аномалии.

Не показаны основные параметры челюстно-лицевой области после ортодонтического лечения пациентов с макродонтизмом постоянных зубов и не определены особенности взаимоотношений антагонистов при данной патологии.

При лечении пациентов с макродонтизмом, как правило, применяют экстракционные методы лечения, направленные на создание благоприятных факторов для нормализации формы и размеров зубных дуг и окклюзионных взаимоотношений антагонистов (Дмитриенко C.B., 2011).

Современное развитие ортодонтической техники позволило ограничить показания к удалению отдельных зубов. Как правило, абсолютными показаниями к удалению зубов у пациентов с аномалиями и деформациями являются сверхкомплектные зубы аномальной формы, затрудняющие прорезывание комплектных зубов либо нарушающих форму зубных дуг. Предлагают удалять зубы при относительной и абсолютной макродонтии (Хорошилкина Ф.Я., 2005; Черненко C.B., 2009).

Однако до настоящего времени не определены показания к удалению отдельных зубов при макродонтизме в зависимости от выраженности несоответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг. Не показана эффективность комплексного лечения пациентов с различной степенью несоответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг и кранио-фациального комплекса при макродонтизме. Требуется дальнейшее исследование окклюзионных взаимоотношений после ортодонтического лечения с удалением и без удаления зубов с учетом величины несоответствия размеров зубов параметрам зубных дуг при макродонтизме.

Все вышеизложенное определяет актуальность проблемы, цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения пациентов с макродонтизмом и несоответствием размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг путем создания оптимальной функциональной окклюзии с полным и неполным комплектами постоянных зубов.

Задачи исследования:

1. Оценить в сравнительном аспекте основные линейные параметры зубных дуг у людей с физиологической окклюзией постоянных зубов при их нормо- и макродонтизме.

2. Определить соответствие размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг при физиологической окклюзии у лиц с нормо- и макродонтизмом постоянных зубов.

3. Выявить основные варианты макродонтизма в зависимости от величины несоответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг.

4. Изучить особенности оптимальной функциональной окклюзии при макродонтизме постоянных зубов с различной величиной несоответствия их размеров параметрам зубочелюстных дуг.

5. Разработать рекомендации для практического здравоохранения.

Научная новизна

Впервые проведены морфологическое и функциональное исследования че-люстно-лицевой области при различных вариантах макродонтии.

Установлено, что физиологическая окклюзия постоянных зубов, кроме основных «ключей окклюзии», характеризуется соответствием размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг независимо от их абсолютных показателей.

Основные варианты макродонтизма определяются величиной несоответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг. Несоответствие размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг 1-й степени характеризуется дефицитом места от 1,1 мм до 3,0 мм. При 2-й степени величина несоответствия составляла от 3,1 мм до 6 мм. Дефицит места в зубной дуге более 6 мм определял 3-ю степень несоответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг.

Впервые показано, что оптимальная функциональная окклюзия при 1-й степени несоответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг характеризуется протрузией передних зубов, их высоким торком и сохранением основных ключей физиологической окклюзиии. При 2-й степени несоответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг определялось нарушение смыкания пар зубов антагонистов, обусловленное удалением отдельных зубов по ор-тодонтическим показаниям. Оптимальная функциональная окклюзия при 3-й степени несоответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг также характеризовалась нарушением смыкания пар зубов антагонистов, протрузией резцов и увеличением торка (угла инклинации) передних зубов с незначительными изменениями углов ангуляции, что нарушало эстетический оптимум, характерный для физиологической окклюзии.

Разработаны и усовершенствованы методы исследования пациентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области и определены относительные и абсолютные показания к удалению отдельных зубов в зависимости от индивидуальных параметров кранио-фациального комплекса у пациентов с макродонтией.

Разработана пропись брекетов и предложен выбор металлических дуг для лечения пациентов с различными вариантами макродонтизма. Впервые оценена эффективность комплексного лечения пациентов с различными вариантами макродонтии.

Практическая значимость

Для определения соответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг предложен дентально-диагональный коэффициент, который для зубной дуги составлял 1,08+0,02, для альвеолярной - 1,14±0,01, для зубоальвеолярной 1,07±0,02. При этом размер фронтально-дистальной диагонали исследуемой дуги умножался на используемый коэффициент, и из полученной величины вычиталась сумма мезиально-дистальных диаметров семи зубов полудуги. Дефицит места в пределах ±1,0 мм расценивался как вариант нормы.

Лечение пациентов с аномалиями формы и размеров зубных дуг при несоответствии размеров зубов параметрам челюстно-лицевой области 1 степени, возможно проводить без удаления зубов, несмотря на признаки макродонтизма. При использовании в лечении техники-эджуайс рекомендуется применять брекеты с высоким торком. При выборе металлических дуг предпочтение отдается дугам долихогнатической формы. При этом длина дуги должна соответствовать размерам зубной дуги с учетом макродонтизма составляющих ее зубов.

Для лечения пациентов с аномалиями формы и размеров зубных дуг с несоответствием. 2-й степени при макродонтизме рекомендуются удаление отдель-

ных зубов (как правило, симметричное удаление антимеров и антагонистов) и использование брекетов с низким торком. Рекомендуется использование металлических дуг брахигнатической формы.

Учитывая величину несоответствия размеров параметрам зубочелюстных дуг при 3-й степени по ортодонтическим показаниям, как правило, рекомендуется удаление первых постоянных моляров (при наличии зубов мудрости сопоставимо нормальных размеров). При использовании в лечении техники-эджуайс предложено использовать брекеты с высоким торком. При выборе металлических дуг предпочтение отдавалось дугам долихогнатической формы. При этом длина дуги, как правило, соответствовала размерам зубной дуги с учетом макродонтизма составляющих ее зубов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Макродонтизм постоянных зубов определяется увеличением основных размеров зубов и линейных параметров зубочелюстных дуг по сравнению с аналогичными параметрами при нормодонтизме.

2. Одним из основных признаков физиологической окклюзии постоянных зубов является соответствие их размеров параметрам зубочелюстных дуг и кранио-фациального комплекса.

3. Особенности оптимальной функциональной окклюзии после лечения пациентов с макродонтизмом определяются величиной несоответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации докладывали и обсуждали на итоговых научных сессиях Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, Саратовского государственного медицинского университета, Волгоградского государственного медицинского университета (2010-2013 гг.). Материалы диссертации были доложены на республиканской конференции стоматологов «Профилактика основных стоматологических заболеваний», (Уфа, 2011); на конференции «Новые технологии в образовании» (о. Бали, 2012); на международной конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Таиланд, 2012); на международной конференции «Найновите научни постижения», (Болгария, 2012); на международной конференции «Инновационные медицинские технологии» (Париж, 2012).

Работа апробирована на заседании кафедры стоматологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из которых 8 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для изложения основных положений диссертационного исследования.

Внедрение в практику результатов исследования

Научные данные, полученные в процессе выполнения диссертационного исследования и разработанные при этом методы лечения используются в учебном

процессе на кафедре стоматологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, на кафедре стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета.

Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы стоматологических поликлиник Волгоградского государственного медицинского университета и Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета. Работа выполнялась на кафедре стоматологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета.

Личный вклад автора в исследование

диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Автор самостоятельно провел подробный анализ современной литературы по выбранной теме, выполнил морфометрическое исследование кранио-фациального комплекса пациентов первого периода зрелого возраста. Разработаны алгоритмы для обследования пациентов с аномалиями размеров зубов. Определена эффективность комплексного лечения пациентов с различными вариантами мак-родонтизма.

Статистическая обработка и анализ полученных результатов выполнены автором самостоятельно. На основе полученных данных сделаны достоверные, обоснованные выводы и рекомендации.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 151 странице компьютерного машинописного текста, иллюстрирована 35 рисунками и 35 таблицами. Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы - 1; материал и методы исследования - 2; результаты собственных исследований - 3, обсуждение результатов исследования - 4), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 255 источников, из которых 153 на русском и 102 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведены обследование и лечение 221 человека обоего пола, первого периода зрелого возраста.

Выделены две группы пациентов. У пациентов 1 группы (132 человека) окклюзия была физиологической и параметры зубочелюстных дуг соответствовали размерам зубов, причем у 83 человек размеры зубов соответствовали признакам нормодонтии, а у 49 человек - макродонтии.

У пациентов 2 (основной) группы была оптимальная функциональная окклюзия, при которой определялось несоответствие размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг.

Пациенты 2 группы были распределены на 3 подгруппы. У 27 человек 2 группы 1 подгруппы определялось несоответствие размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг первой степени (до 3 мм). При второй степени несоответствия определялся дефицит места от 3,1 до 6 мм у 38 человек 2 группы 2 под-

группы. Для пациентов 2 группы 3 подгруппы (24 человека) несоответствие размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг составляло более 6,1 мм.

Морфометрические особенности кранио-фациального комплекса, зубов и зубочелюстных дуг сравнивали с параметрами, полученными у пациентов группы сравнения с физиологической окклюзией постоянных зубов при их макро- и нормодонтизме.

Всего на клинических, антропометрических, рентгенологических этапах исследований в сравниваемых группах мы провели 32708 антропометрических измерений, изготовлено 310 пар гипсовых моделей челюстей (диагностических и контрольных). Получены и изучены данные 310 ортопантомограмм в динамике комплексного лечения, 220 телерентгенограмм в боковой проекции.

Кефалометрические измерения проводили с учетом указаний специалистов и в соответствии с требованиями антропометрии, которые предусматривали определение расстояния между точками, расположенными в одной плоскости, в положении головы с учетом франкфуртской горизонтали.

Дентофациальный индекс определяли как процентное отношение суммы ме-зиально-дистальных диаметров коронок четырех верхних резцов к ширине лица между точками "zy - zy".

На гипсовых моделях верхней челюсти наносили точки для построения и морфометрических измерений зубочелюстных дуг. При исследовании зубочелюстных дуг предложены их три разновидности: зубная вестибулярная дуга, альвеолярная язычная (небная) дуга и зубоальвеолярная дуга.

При исследовании зубной дуги основные точки устанавливали на середине вестибулярной поверхности окклюзионного контура резцов, клыков и премоля-ров (наиболее выпуклой части вестибулярного контура окклюзионной поверхности коронки), на молярах отмечали точки наибольшей выпуклости вестибулярного контура окклюзионной поверхности вестибулярно-дистальных одон-томеров.

Альвеолярная язычная (небная) дуга была образована соединением точек, расположенных с язычной стороны зубочелюстной дуги в межзубных промежутках.

При исследовании зубоальвеолярной дуги точки устанавливались на середине дистальной поверхности коронок зубов, вблизи окклюзионного контура.

Основными параметрами для измерения зубочелюстных дуг считали длину дуги, ширину дуги, глубину дуги и фронтально-дистальную диагональ. Лонги-тудинальную длину зубных рядов определяли по методу Nance, как сумму ме-зиально-дистальных диаметров составляющих ее зубов. Зубы мудрости не включали в измерения, как наиболее вариабельные.

Для измерения наклона зубов, использовали модифицированный прибор, состоящий из транспортира, к координатной точке которого прикреплялся подвижный металлический стержень, указывающий на величину угла отклонения от координатной оси.

Телерентгенограммы получали с помощью цифрового панорамного аппарата «I-Max Touch» с цефалостатом фирмы "OWANDY" (Франция). При анализе телерентгенограммы использовали известные методики Schwartz, Ди Паоло и т.п.

Предложен алгоритм определения макродонтизма с учетом денто-фациального индекса, расчета дентальных и интердантальных индексов, определения соответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг.

В соответствии с предложенным алгоритмом исследования, во-первых, измерялись ширина лица между скуловыми точками и сумма медиально-дистальных диаметров коронок четырех резцов верхней челюсти. На основании полученных данных определялся денто-фациальный индекс, как процентное отношение суммы четырех резцов к ширине лица. Во-вторых, рассчитывался средний модуль коронок жевательных зубов, как полусумма вестибулярно-язычного и мезиально-дистального диаметров коронок первого и второго моляров, который в норме (при мезодонтизме) составлял 10,6-11 мм. Далее опреде-.i/ijiuvuOTîîv/шение медиально-дксталыюго диаметра коронок медиального и латерального резцов верхней челюсти, которое в норме составляло 1:0,8. В связи с этим предложено пользоваться верхне-резцовым индексом, который определялся отношением медиально-дисталыюго диаметра коронки латерального резца к аналогичному размеру медиального резца верхней челюсти и в норме составлял 0,8±0,02. Оценивали равенство сегментов зубных дуг по Герлаху и определяли индексы Тона и Болтона.

В соответствии с задачами исследования проведено обследование людей с физиологической окклюзией при нормо- и макродонтизме постоянных зубов в сравнительном аспекте.

Окклюзию считали физиологической при нейтральном положении первых постоянных моляров и клыков, перекрытии нижних жевательных зубов верхними на глубину продольной фиссуры, наличии режуще-бугоркового контакта в группе передних зубов, смыкании антагонистов с рядом расположенными зубами (за исключением медиальных резцов нижней челюсти и зубов мудрости верхней челюсти), расположении линии эстетического центра между медиальными резцами обеих челюстей.

Статистическая обработка проводилась непосредственно из общей матрицы данных EXEL 7.0 (Microsoft, USA) с привлечением возможностей программ STATGRAPH 5.1 (Microsoft, USA) АРКАДА (Диалог-МГУ, Россия) и включала определение показателей средней величины, ее среднего квадратического отклонения и ошибки репрезентативности.

Цифровые данные обрабатывали методами статистического анализа в компьютерном центре Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета с учетом рекомендаций специалистов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного исследования показали, что взаимоотношения между большинством морфометрических параметров зависели в основном от размеров коронок зубов, составляющих зубной ряд (рис.1).

Сумма медиально-дистальных диаметров четырех резцов верхней челюсти при макродонтизме в среднем составила 34,88±0,29мм, при нормодонтизме -30,99±0,26 мм.

нормодонтизм ■ макродонтизм

140 120 100 80 60 40 20 0

I 12 Ср. зубов- модуль

О 1-7 ИОП 1-7

Рис. 1. Диаграмма размеров зубов и основных линейных параметров верхних зубных дуг при нормо- и макродонтизме.

У пациентов с макродонтизмом постоянных зубов сумма мезиально-дистальных диаметров 12 зубов на верхней челюсти (от первых постоянных моляров) была 100,9± 0,58 мм, а 6 передних зубов (от клыка до клыка) составляла 52,10±0,46 мм. В то же время при нормодонтизме сумма 12 зубов на верхней челюсти была достоверно меньше и составляла 94,03± 0,89 мм, а 6 передних зубов - 46,47±0,67 мм.

У пациентов с макродонтизмом постоянных зубов модуль коронок на верхней челюсти у первых моляров составил 11,4+0,16, у вторых - 11,02±0,15. Средний модуль коронок моляров верхней челюсти составил 11,21 ±0,23.

При нормодонтизме постоянных зубов модуль коронок на верхней челюсти у первых моляров составил 10,95±0,19, у вторых - 10,58+0,22. Средний модуль коронок моляров верхней челюсти составил 10,76±0,21.

Длина зубной дуги (или сумма 14 зубов) верхней челюсти при макродонтизме в среднем составила 120,4+0,32мм, при нормодонтизме - 112,89+0,36 мм.

Также определялись достоверные различия основных параметров зубных дуг (ширины, глубины и фронтально-дистальной диагонали).

На нижней челюсти отмечалась аналогичная ситуация (рис. 2).

Сумма медиально-дистальных диаметров четырех резцов нижней челюсти у пациентов с макродонтизмом составила 25,5+0,18 мм, с нормодонтизмом -23,28±0,16 мм. При макродонтизме сумма 12 зубов на нижней челюсти была 92,40 ± 0,47 мм, а 6 передних зубов- 40,28±0,42 мм. В тоже время при нормодонтизме сумма 12 зубов на нижней челюсти была 86,45±0,72 мм, а 6 передних зубов составляла 36,64±0,55 мм. Длина зубной дуги (или сумма 14 зубов) нижней челюсти при макродонтизме в среднем составила 113,46+0,63мм, при нормодонтизме - 106,93+0,67 мм.

На нижней челюсти модуль коронок у пациентов с макродонтизмом постоянных зубов составил 11,32+0,21 мм, у вторых - 10,72±0,19 мм. Средний модуль коронок моляров на нижней челюсти был 11,02+0,19 мм.

нормодонтизм ■ макродонтизм

14 £12 Ср. Длина W 7-7 D 1-7 FDD 1-7 резцов зубов модуль дуги

Рис. 2. Диаграмма размеров зубов и основных линейных параметров верхних зубных дуг при нормо- и макродонтизме.

При нормодонтизме постоянных зубов модуль коронок на нижней челюсти у первых моляров составил 10,76+0,21 мм, у вторых - 10,25±0,23 мм. Средний модуль коронок моляров нижней челюсти составил 10,51±0,22 мм. Так же как и на верхней челюсти, определялись достоверные различия основных параметров зубных дуг (ширины, глубины и фронтально-дистальной диагонали).

Индекс Тона при макродонтизме составлял 1,36±0,03, при нормодонтизме -1,33±0,01. Полное соотношение по Болтону при макродонтизме составляло 91,89±1,12%, переднее соотношение было 77,31±0,89%. У пациентов группы сравнения с нормодонтизмом постоянных зубов полное соотношение по Болтону при макродонтизме составляло 91,94±1,23%, переднее соотношение -78,85±0,96 %.

Таким образом, у пациентов с физиологической окклюзией, определялось соответствие размеров зубов обеих челюстей, независимо от их линейных размеров.

Расстояние между скуловыми точками {гу-ху) у пациентов с макродонтиз-мом постоянных зубов в среднем по группе составило 137,92±4,27 мм, в связи с чем величина денто-фациального индекса была 25,29±0,23. В то же время у пациентов с нормодонтизмом постоянных зубов расстояние между скуловыми точками {ъу-гу) составило 134,53±3,34 мм, и величина денто-фациального индекса была 23,04±0,38.

Если основные линейные параметры зубных дуг верхней челюсти у пациентов с макродонгизмом постоянных зубов превалировали над аналогичными размерами, полученными у пациентов с нормодонтизмом, то относительные показатели размеров зубочелюстных дуг практически не зависели от линейных размеров зубов при физиологической окклюзии.

Так, отношение суммы мезиально-дистальных диаметров коронок 7 зубов полудуги (от медиального резца до второго моляра) к фронтально-дистальной

диагонали зубной дуги (дентально-диагональный коэффициент) при макродон-тизме на верхней челюсти в среднем составлял 1,08±0,02, а при нормодонтиз-ме - 1,09±0,02 (р>0,05). Отношение глубины зубной дуги к её ширине (индекс зубной дуги) при макродонтизе было 0,72±0,02, а при нормодонтизме -0,73+0,02, что характерно для мезогнатии.

Отношение ширины зубной вестибулярной дуги в области вторых постоянных моляров к ширине зубной дуги в области клыков на верхней челюсти составляло 1,72±0,05, при нормодонтизме - 1,67±0,04. Отношение ширины лица между точками гу-гу к ширине верхней зубной вестибулярной дуги между вторыми постоянными молярами (молярно-скуловой индекс) в среднем составило 2,16+0,09, при нормодонтизме - 2,29+0,11 (р>0,05).

Для физиологической окклюзии постоянных зубов было характерно соответствие размеров зубов параметрам зубных дуг и кранио-фациального комплекса, относительные показатели и разница в размерах основных параметров зубных дуг верхней и нижней челюсти практически не зависели от размеров постоянных зубов.

Кроме основных шести ключей окклюзии по Эндрюсу, считаем целесообразным дополнительно оценивать абсолютные и относительные признаки физиологической окклюзии.

Одним из основных абсолютных признаков физиологической окклюзии считаем соответствие размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг и кранио-фациального комплекса.

Для определения соответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг рекомендуем сумму мезиально-дистальных диаметров 7 зубов полудуги (медиального и латерального резцов, клыка, первого и второго премоляров, первого и второго моляров) разделить на дентально-диагональный коэффициент зубочелюстной дуги, который для альвеолярной дуги составлял 1,14, для зубной дуги - 1,08, а для зубоальвеолярной - 1,09. Погрешность при измерении до 1,0 мм считалась вариантом нормы.

Другим абсолютным признаком физиологической окклюзии считается соответствие размеров зубов верхней и нижней челюстей. При этом возможны использование метода Болтона и определение полного и переднего соотношений, коэффициентов Тона и Экеля, равенства сегментов по Герлаху.

Кроме того, можно сравнить абсолютные и относительные показатели линейных параметров зубочелюстных дуг обеих челюстей. При физиологической окклюзии постоянных зубов длина зубной дуги верхней челюсти на 6,5±1,0 мм больше, чем нижней. Разница фронтально-дистальных диагоналей верхней и нижней зубочелюстных дуг составляла 4,5+1,5 мм.

Такие показатели, как индекс дуги и клыково-молярный индекс определялись формой зубной дуги (долихо-, брахи- и мезогнатическая) и, как правило, не зависели от размеров зубов.

Пациенты 2 (основной) группы в соответствии с задачами исследования были разделены на 3 подгруппы в зависимости от величины несоответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг.

Результаты исследования пациентов 2 группы 1 подгруппы показали, что несмотря на то что сохранялись основные ключи окклюзии по Эндрюсу, опреде-

лялось несоответствие размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг 1 степени (от 1,1 до 3 мм).

Характерными признаками несоответствия физиологической окклюзии были протрузия резцов и увеличение торка (угла инклинации) передних зубов с незначительными изменениями углов ангуляции. В связи с этим у пациентов нередко губы выходили за пределы линии Риккетса, что нарушало эстетический оптимум, характерный для физиологической окклюзии.

Тем не менее, окклюзионные взаимоотношения соответствовали признакам оптимальной функциональной окклюзии.

При лечении пациентов с аномалиями формы и размеров зубных дуг при несоответствии размеров зубов параметрам челюстно-лицевой области 1 степени, правом выбора врача может быть органосохраняющее лечение (без удаления зубов), несмотря на признаки макродонтизма. При использовании в лечении техники-эджуайс наиболее целесообразно применять брекеты с высоким тор-ком. При выборе металлических дуг предпочтение отдается дугам долихогна-тической формы. При этом длина дуги должна соответствовать размерам зубной дуги с учетом макродонтизма составляющих ее зубов.

Ширина зубной дуги в области вторых моляров определялась по ширине лица между скуловыми точками с учетом молярно-скулового коэффициента, который при макродонтизме для зубной дуги составлял 2,05, для альвеолярной дуги - 2,4, а для зубоальвеолярной - 2,27.

У пациентов 2 группы 2 подгруппы до ортодонтического лечения определялось несоответствие размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг 2 степени (от 3,1 до 6 мм). Лечение, как правило, проводилось с удалением отдельных зубов по ортодонтическим показаниям. После лечения были достигнуты окклюзионные взаимоотношения, соответствующие признакам оптимальной функциональной окклюзии.

В отличие от физиологической окклюзии у пациентов с несоответствием размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг определялось нарушение смыкания пар зубов антагонистов. После удаления зубов на одной из челюстей отмечалось смыкание первых постоянных моляров по второму либо по третьему классу.

Учитывая значительную вариабельность параметров зубочелюстных дуг, нами для исследования были выбраны пациенты с несоответствием размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг 2 степени, при лечении которых применялось компенсаторное удаление как антимеров, так и антагонистов. После лечения достигалась функциональная оптимальная окклюзия, первые постоянные моляры и клыки смыкались по первому классу, однако количество зубов и параметры зубочелюстных дуг не соответствовали норме

Отсутствие отдельных зубов у пациентов 2 группы 2 подгруппы не позволяло оценить взаимосвязь размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг по общепринятым методикам (метод Ботона, Пона, Герлаха и т.п.). В связи с этим часть параметров была определена с помощью общепринятых методов (размеры коронок зубов, линейные параметры зубных дуг), другая часть параметров оценивалась по предложенным нами методам с использованием разработанных

индексов (денто-фациальный, клыково-назальный, молярно-скуловой, интердентальные и т.п.).

В ходе лечения были достигнуты эстетический и функциональный оптиму-мы челюстно-лицевой области. Тем не менее, окклюзия не соответствовала признакам физиологической, так как отмечалось нарушение смыкания пар зубов антагонистов, обусловленных уменьшением количества зубов.

Зубные дуги после лечения с удалением зубов были по форме близки к бра-хи- либо к мезогнатическим. Нередко отмечалось уменьшение торка резцов, за счет их ретрузионного смещения под действием ортодонтической нагрузки. Увеличивался межрезцовый угол, что отражалось на величине перекрытия коронок нижних резцов верхними.

В связи с этим прк лечении пациентов с аномалиями формы и размеров зубных дуг с несоответствием 2 степени при макродонтизме и с удалением отдельных зубов наиболее целесообразно использовать брекеты с низким торком. При выборе металлических дуг предпочтение отдавалось дугам, по форме близким к брахигнатическим.

После лечения моляры занимали положение, не соответствующее признакам физиологической окклюзии и ширина зубочелюстных дуг в области моляров не соответствовала ширине лица между скуловыми точками

У пациентов 2 группы 3 подгруппы до ортодонтического лечения определялось несоответствие размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг 3 степени (более 6,1 мм). Лечение, как правило, проводилось с удалением отдельных зубов по орто-донтическим показаниям. После лечения были достигнуты окклюзионные взаимоотношения, соответствующие признакам оптимальной функциональной окклюзии.

В отличие от физиологической окклюзии у пациентов с несоответствием размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг определялось нарушение смыкания пар зубов антагонистов. Учитывая величину несоответствия размеров параметрам зубочелюстных дуг пациентам исследуемой подгруппы по орто-донтическим показаниям, как правило, удаляли первые постоянные моляры (при наличии зубов мудрости сопоставимо нормальных размеров).

После лечения достигалась функциональная оптимальная окклюзия с равным количеством зубов как на верхней, так и на нижней челюстях.

Результаты исследования пациентов 2 группы 3 подгруппы показали, что окклюзионные взаимоотношения не соответствовали признакам физиологической окклюзии.

Несмотря на то что сохранялись основные ключи окклюзии по Эндрюсу, отмечалось нарушение смыкания пар зубов антагонистов, обусловленных уменьшением количества зубов.

Характерными признаками несоответствия физиологической окклюзии были протрузия резцов и увеличение торка (угла инклинации) передних зубов с незначительными изменениями углов ангуляции, что нарушало эстетический оптимум. Тем не менее, окклюзионные взаимоотношения соответствовали признакам оптимальной функциональной окклюзии.

При использовании в лечении техники-эджуайс наиболее целесообразно применять брекеты с высоким торком. При выборе металлических дуг предпоч-

тение отдается дугам долихогнатической формы. При этом длина дуги должна была соответствовать размерам зубной дуги с учетом макродонтизма составляющих ее зубов.

Сопоставление данных литературы с результатами собственных исследований по затронутой проблеме позволяет нам высказать предположение о том, что макродонтия постоянных зубов является серьезной проблемой нарушения эстетических и функциональных норм челюстно-лицевой области, нередко способствующей аномалиям формы и размерам зубных дуг.

Тактика и принципы лечения пациентов с макродонтией имеют особенности, зависящие от конкретной клинической ситуации, определяющей успех и прогноз лечения.

ВЫВОДЫ

1. Основные линейные параметры зубных дуг при физиологической окклюзии постоянных зубов определяются размерами зубов. При макродонтизме ширина верхней зубной дуги между вторыми молярами составляла 63,62±1,66 мм, глубина дуги - 45,62+0,69 мм, а фронтально-дистальная диагональ - 55,61±1,41 мм. При нормодонтизме показатели были меньше и составляли соответственно 58,51±1,58 мм, 42,94±1,55 мм и 51,96±1,91 мм.

2. Физиологическая окклюзия постоянных зубов характеризуется соответствием размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг независимо от их абсолютных показателей. Отношение суммы мезиально-дистальных диаметров коронок 7 зубов полудуги (от медиального резца до второго моляра) к фронталь-но-дистальной диагонали зубной дуги (дентально-диагональный коэффициент) при макродонтизме на верхней челюсти в среднем составляло 1,08+0,02, а при нормодонтизме - 1,09±0,02. Отношение глубины зубной дуги к её ширине (индекс зубной дуги) при макродонтизме было 0,72±0,02, а при нормодонтизме -0,73±0,02, что характерно для мезогнатических форм зубочелюстных дуг.

3. Основные варианты макродонтизма определяются величиной несоответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг. Несоответствие размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг 1 степени характеризуется дефицитом места от 1,1 мм до 3,0 мм. При 2 степени величина несоответствия составляла от 3,1 мм до 6 мм. Дефицит места в зубной дуге более 6 мм определял 3 степень несоответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг.

4. Оптимальная функциональная окклюзия при 1 степени несоответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг характеризуется протрузией передних зубов, их высоким торком и сохранением основных ключей физиологической окклюзии.

5. При 2 степени несоответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг определялось нарушение смыкания пар зубов антагонистов, обусловленное удалением отдельных зубов по ортодонтическим показаниям. После удаления зубов на одной из челюстей отмечалось смыкание первых постоянных моляров по второму либо по третьему классу. При лечении с компенсаторным удалением как антимеров, так и антагонистов, достигалась функциональная оптимальная окклюзия, первые постоянные моляры и клыки смыкались по первому

классу, однако количество зубов и параметры зубочелюстных дуг не соответствовали норме. Зубные дуги были по форме близки к брахи- либо к мезогнатиче-ским.

Отмечалось уменьшение торка резцов, за счет их ретрузионного смещения под действием ортодонтической нагрузки. Увеличивался межрезцовый угол, что отражалось на величине перекрытия коронок нижних резцов верхними.

6. Оптимальная функциональная окклюзия при 3 степени несоответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг характеризовалась нарушением смыкалия пар зубов антагонистов, обусловленных уменьшением количества зубов. Характерным признаком является протрузия резцов и увеличение торка (угла инклинации) передних зубов с незначительными изменениями углов ан-гуляции, что нарушает эстетический оптимум челюстно-лицевой области.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения соответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг рекомендуем использовать дентально-диагональный коэффициент, который для зубной дуги составляет 1,08±0,02, для альвеолярной - 1,14±0,01, для зубо-альвеолярной 1,07±0,02. При этом размер фронтально-дистальной диагонали исследуемой дуги умножается на используемый коэффициент и из полученной величины вычитается сумма мезиально-дистальных диаметров семи зубов полудуги. Дефицит места в пределах ± 1,0 мм расценивается как вариант нормы.

2. При лечении пациентов с аномалиями формы и размеров зубных дуг при несоответствии размеров зубов параметрам челюстно-лицевой области 1 степени правом выбора врача может быть органосохраняющее лечение (без удаления зубов), несмотря на признаки макродонтизма. При использовании в лечении техники-эджуайс рекомендуем применять брекеты с высоким торком. При выборе металлических дуг предпочтение отдается дугам долихогнатической формы. При этом длина дуги должна соответствовать размерам зубной дуги с учетом макродонтизма составляющих ее зубов.

3. Для лечения пациентов с аномалиями формы и размеров зубных дуг с несоответствием 2 степени при макродонтизме рекомендуются удаление отдельных зубов (как правило, симметричное удаление антимеров и антагонистов) и использование брекетов с низким торком. Целесообразно использование металлических дуг брахигнатической формы.

4. Учитывая величину несоответствия размеров параметрам зубочелюстных дуг при 3 степени по ортодонтическим показаниям, как правило, рекомендуется удаление первых постоянных моляров (при наличии зубов мудрости сопоставимо нормальных размеров).

При использовании в лечении техники-эджуайс рекомендуем применение брекетов с высоким торком. При выборе металлических дуг предпочтение отдается дугам долихогнатической формы. При этом длина дуги должна соответствовать размерам зубной дуги с учетом макродонтизма составляющих ее зубов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бердин В.В. Аномалии размеров зубов и основные варианты макродонтиз-ма. / В.В. Бердин, С.С. Ртищева, С.Б. Фищев и др. // В сб.: Профилактика основных стоматологических заболеваний: Материалы республиканской конференции стоматологов. Уфа, 2011. С. 181-184.

2. Бердин В.В. Особенности размеров зубочелюстных дуг при индивидуальной макродонтии. / С.С. Ртищева, В.В. Бердин, С.Б. Фищев и др. // В сб.: Профилактика основных стоматологических заболеваний: Материалы республиканской конференции стоматологов. Уфа, 2011. С. 208-212.

3. Бердин В.В. Взаимосвязь размеров постоянных зубов с параметрами зубочелюстных дуг и челюстно-лицевой областью, i В.В. Бердин, С.Б. Фищев, A.B. Севастьянов и др. // В сб.: Профилактика основных стоматологических заболеваний: Материалы республиканской конференции стоматологов. Уфа,

2011. С. 254-257.

4. Бердин В.В. Особенности расположения третьих моляров на нижней челюсти при физиологической окклюзии постоянных зубов. / В.В. Бердин, С.Б. Фищев, A.B. Севастьянов и др. // Институт стоматологии. 2011. № 4(53). С. 18.

5. Бердин В.В. Клинические варианты аномалий размеров постоянных резцов верхней челюсти. / В.В. Бердин, С.Б. Фищев, A.B. Севастьянов и др. // Институт стоматологии. 2012. № 1(54). С.90-91.

6. Бердин В.В. Способ определения угла ангуляции и инклинации на натив-ных препаратах. / В.В. Бердин, A.B. Севастьянов, М.В Вологина и др. //Международный журнал экспериментального образования: Новые технологии в образовании. Индонезия (о. Бали), 2012. № 1. 2012. С. 62-63.

7. Бердин В.В. Способ определения угла ангуляции и инклинациина натив-ных препаратах. / В.В. Бердин, С.Б. Фищев, A.B. Севастьянов и др. // Материа-ли за VIII международна научна практична конференция «Найновите научни постижения - 2012». София «БялГРАД-БГ» ООД, Том 27, Лекарство, 1725 март 2012, С. 30-32.

8. Бердин В.В. Приспособление для измерения расположения зубов на гипсовых моделях челюстей. / В.В. Бердин, A.B. Севастьянов, М.В. Вологина и др. // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований: Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины. Таиланд,

2012. № 2. С. 109.

9. Бердин В.В. Определение нормодонтизма постоянных зубов в клинике ор-тодонтии. / В.В. Бердин, С.Б. Фищев, A.B. Севастьянов и др. // Стоматология детского возраста и профилактика. 2012. Т. XI. № 2(41). С. 42-44.

10. Бердин В.В. Эффективность лечения студентов г. Волгограда с патологией окклюзионных взаимоотношений. / В.В. Бердин, A.B. Севастьянов, М.В. Вологина и др. // Актуальные вопросы стоматологии. Сб. материалов научно-пр. конф., поев. 80-летию проф. В.Ю. Миликевича. Волгоград, 2012, «Феникс». С. 27-33.

11. Бердин В.В. Макродонтия постоянных зубов и ее взаимосвязь с размерами зубочелюстных дуг. / В.В. Бердин, A.B. Севастьянов, М.В Вологина и др. //

Актуальные вопросы стоматологии. Сб. материалов научно-пр. конф., поев. 80-летию проф. В.Ю. Миликевича. Волгоград, 2012, «Феникс». С. 184-187.

12. Бердин В.В. Сравнительная характеристика параметров зубных дуг при нормо- и макродонтизме. / В.В. Бердин, С.В. Дмитриенко, А.В. Севастьянов и др. // Современные проблемы науки и образования. 2012. № 6; www. science-education. ru/106-7747 (дата обращения 15.12. 2012).

13. Бердин В.В. Варианты формы зубных дуг при оптимальной функциональной окклюзии постоянных зубов. / В.В. Бердин, С.В. Дмитриенко, А.В. Севастьянов и др. // Фундаментальные исследования. 2012. № 12; www. science-education, ги/ 106-7732 (дата обращения 15.12. 2012).

14. Бердин В.В. Особенности расположения передних зубов при различных вариантах макродонтизма. / В.В. Бердин, С.В. Дмитриенко, А.В. Севастьянов и др. // Современные проблемы науки и образования. 2012. № 6; www. science-education. ru/ 106-7732 (дата обращения 15.12. 2012).

15. Бердин В.В. Линейные параметры асимметричных верхних зубоальвеолярных дуг, обусловленных односторонним удалением первого премоляра. / В.В. Бердин, О.П. Иванова, А.В. Севастьянов и др. // Инновационные медицинские технологии. 15-22 марта 2012, Париж. //International journal of applied and fundamental research.№ 1, 2012, C.44.

16. Бердин В.В. Основные линейные параметры зубочелюстных дуг при нормодонтизме постоянных зубов. / В.В. Бердин, С.В. Дмитриенко,

A.В. Севастьянов и др. // Стоматология детского возраста и профилактика. 2012. Т. XI. № 3(42). С. 38-42.

17. Бердин В.В. Особенности линейных параметров зубочелюстных дуг при макродонтизме у лиц с физиологической окклюзией постоянных зубов. /

B.В. Бердин, С.В. Дмитриенко, А.В. Севастьянов и др. // Стоматология детского возраста и профилактика. 2012. Т. XI. № 4(43). С. 46-49.

Лицензия N 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 24.02.2013. Ф-т 60x841/16- Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Зак. № 20

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМУ. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.