Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности оказания неврологической помощи на этапах медицинской эвакуации в условиях локальных вооруженных конфликтов

На правах рукописи

Сивцева Светлана Алексеевна

ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ В УСЛОВИЯХ ЛОКАЛЬНЫХ ВООРУЖЕННЫХ КОНФЛИКТОВ

14.00.13 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт -Петербург 2005

Работа выполнена на кафедре нервных болезней Военно-медицинской Академии им. С. М. Кирова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук доцент Живолупов Сергей Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Гузева Валентина Ивановна доктор медицинских наук профессор Помников Виктор Григорьевич

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский Медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Защита диссертации

состоится «.<е>> 2005г. в —ч.

на заседании диссертационного совета _Д 215.002.04 при Военно-медицинской

академии имени С.М Кирова по адресу:

194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева , дом 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан /1/^?с ^2005г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Шамрей Владислав Казимирович

3SSf

ß/yfßM?

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность данной работы, ее медицинское и военно-прикладное значение определяются необходимостью совершенствования медицинской помощи пострадавшим неврологического профиля в условиях массового поступления раненых и больных в локальных войнах и вооруженных конфликтах, при природных и техногенных катастрофах, а также в результате террористических актов. Особую роль в этой связи играет приобретенный опыт, развитие новейших диагностических методик и неуклонный рост числа пострадавших с ранениями, травмами и их последствиями, требующими лечения у невролога (Б.В. Гайдар, 1995,1998,2002; A.A. Потапов ,2003).

Ранее проведенные исследования указывают на изменение структуры травматизма, рост удельного веса нейротравмы, особенно черепно-мозговой травмы (ЧМТ), увеличение числа множественных, сочетанных и комбинированных повреждений (Б.В.Мартынов, 2002; Ю.А. Шулев 1998). Удельный вес повреж-дений нервной системы в структуре санитарных потерь при сочетанной травме, полученной в результате взрыва, составляет 25-70% от общего числа постра-давших(М.М. Одинак 1995; Э.А. Нечаев, 2002).

Известно, что раненые и больные с поражением нервной системы требуют длительных сроков лечения, имеют высокий уровень инвалидизации, что приводит к значительному ухудшению качества жизни даже при сравнительно легких повреждениях (А.Ю. Емельянов, 1998; Б.В. Лихтерман, 2000). Поэтому, любое поражение нервной системы требует своевременного обнаружения, адекватной диагностики и лечения с последующей реабилита-циией, что в условиях массового поступления пострадавших может быть обеспечено только путем проведения последовательных и преемственных лечебных мероприятий на различных этапах медицинской эвакуации.

В последнее время принципы системы этапного лечения пострадавших в локальных военных конфликтах были пересмотрены (Е.К. Гуманенко, 2005; И.М. Чиж, 1996). Значительное число работ посвящено совершенствованию системы оказания медицинской помощи, в том числе раненым неврологического профиля (А.Ю. Емелин, 1996; В.П. Орлов, 2003.). Вместе с тем, нерешенными до сих пор остаются многие вопросы:

- требуется уточнить подходы к диагностике и лечению заболеваний и травм нервной системы на первых этапах медицинской эвакуации;

- не выяснены роль и место врача-невролога на этапах медицинской эвакуации;

- отсутствует общепринятый подход к стандартизации содержания, последовательности и преемственности лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации.

Нуждается в существенном улучшении медицинская сортировка пострадавших на основе ранней оценки тяжести повреждений и прогноза

изменений, что в условиях локальных военных конфликтов является одним из наиболее важных элементов системы этапного лечения.

Цель исследования - изучить закономерности, связывающие структуру санитарных потерь неврологического профиля с лечебно-эвакуационными мероприятиями в условиях локальных вооруженных конфликтов, для повышения эффективности оказания неврологической помощи.

Основные задачи исследования:

1) Уточнить структуру санитарных потерь неврологического профиля в условиях современных локальных вооруженных конфликтов, а также их распределение в зависимости от вида и локализации повреждений.

2) Оценить достаточность и эффективность оказания неврологической помощи на этапах медицинской эвакуации, выявить особенности оказания первой врачебной помощи при различных повреждениях и заболеваниях нервной системы.

3) Методами математического моделирования выявить и количественно оценить влияние наиболее информативных показателей на исходы лечения при различных категориях повреждений.

4) Разработать и обосновать: а) систему мероприятий по оптимизации лечения и эвакуации пострадавших неврологического профиля; б) предложения по их реализации при различных вариантах повреждения нервной системы у раненых и больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Величина и структура санитарных потерь неврологического профиля во 2-й Чеченской кампании по ряду составляющих отличается от 1-й кампании. Отмечено возрастание числа взрывных поражений с частыми повреждениями черепа и головного мозга. Увеличение количества механических повреждений, в основном за счет кататравмы, привело к росту повреждений позвоночника и спинного мозга, а также ЧМТ различных степеней тяжести.

2. Содержание и сроки проведения лечебно-эвакуационных мероприятий у пострадавших определяются, как правило, условиями оперативно-тактической обстановки. При наличии характерных признаков, указывающих на локализацию и вероятный механизм повреждения, целесообразно, как можно раньше, выделять пострадавших по принципу нуждаемости в проведении комплекса диагностических мероприятий для целенаправленной эвакуации. Условия и обстоятельства получения пострадавшими механической травмы являются определяющими факторами, которые влияют на количество этапов эвакуации и результат оказания медицинской помощи.

3. Обследование пациентов с легкими повреждениями и заболеваниями нервной системы на этапах медицинской эвакуации отличается недостаточностью и несвоевременностью, прежде всего, в аспекте времени (сроков) проведения и использования дополнительных специальных исследований.

4. Современная доказательная медицина предъявляет особые требования к ведению медицинской документации. Для повышения качества заполнения

историй болезни и улучшения их содержания предлагается карта-вкладыш пострадавшего неврологического профиля.

Научная новизна. Впервые на большом архивном материале (5280 историй болезни 2-й Чеченской кампании) Военно-медицинского музея произведена комплексная ретроспективная оценка структуры санитарных потерь неврологического профиля в условиях локального вооруженного конфликта с учетом реорганизации системы оказания помощи на этапах медицинской эвакуации, предпринятой на основании предыдущего опыта.

Выявлены закономерности в распределении уровней заболеваний, ранений и травм в зависимости от периода военных действий.

Разработаны основные мероприятия для невролога первого этапа: в первую очередь, для проведения медицинской сортировки с учетом прогноза изменения состояния пострадавших.

На основании обобщения опыта работы клиник нервных болезней и нейрохирургии ВМедА, Центральных и окружных военных госпиталей, гражданских лечебных учреждений, а также зарубежного опыта разработаны рекомендации для ведения раненых и больных неврологического профиля в условиях массового поступления пострадавших.

Практическая ценность. Получены данные о структуре санитарных потерь неврологического профиля и особенностях проявления взрывных поражений, как многофакторной сочетанной травмы с частым повреждением нервной системы. Выявлены закономерности формирования негативных последствий, обусловленных несвоевременной диагностикой поражений нервной системы, особенно периферической, приводящих к значительному удлинению сроков лечения и существенно влияющих на исходы.

Следствием недооценки неврологических нарушений у раненых и больных, нуждающихся в курации невролога, являются гиподиагностика состояний, нарушение преемственности и необходимость в лечении последствий перенесенных травм и заболеваний. Для исправления этой ситуации разработан алгоритм действий врача-невролога с оформлением в виде вкладыша к истории болезни пострадавшего неврологического профиля с целью экономии времени в условиях массового поступления раненых, а так же рекомендации, обеспечивающие своевременность диагностики, адекватное лечение и более благоприятные исходы.

Апробация и внедрение результатов. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., ВМедА, 2003 г.); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга, «Актуальные вопросы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (СПб., ноябрь 2003 г.); на VII Всероссийская научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении».

(СПб, 20-21 апреля 2005г); на научной конференции «Уроки войны - уроки правды» (к 60-летию победы в Великой Отечественной войне) (СПб 2005).

Результаты работы докладывались на кафедральных совещаниях ВМедА (2004, 2005). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в сборниках и научных трудах конференций.

Структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, из глав собственных исследований, обсуждения, выводов, списка литературы практических рекомендаций и приложений. Работа изложена на 219 страницах машинописного текста, из них 150 страниц аналитического текста, и содержит 44 таблицы, 30 рисунков и 5 приложений. Список использованной литературы включает 225 источников: 172 работ отечественных и 53 работы иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы Исследования. Настоящее исследование выполнялось в 2002-2005 гг. Материалом для исследования послужили 5280 историй болезни, поступивших к маю 2002 г. в архив Военно-медицинского музея МО РФ. Из них нами отобрано 910 историй болезни пострадавших, у которых имелись поражения нервной системы. С помощью таблиц случайных чисел были отобраны 311 историй болезни раненых и больных с поражением нервной системы (НС), пострадавших в период с июня 1999 по июль 2000 г. Лично автором осмотрены 54 пациента.

Истории болезни были детально проанализированы с помощью специально разработанной нами карты. Оценивался комплекс диагностических и лечебных мероприятий для каждого пациента в зависимости от механизма получения повреждения, повреждающего фактора, неврологического осмотра и предполагаемого диагноза и признаков локализации повреждения.

Число госпитализированных пострадавших хирургического профиля составило 2578 человек (48,4%), терапевтического профиля - 2682 (51,6%).

Выявлено 792 случая повреждений нервной системы - (15% от всех пострадавших, от пострадавших хирургического профиля - 30,7%) и 118 заболеваний НС (2,2% от всех пострадавших, от пострадавших терапевтического профиля - 4,4%). Повреждения и ушибы мягких тканей головы выявлены у 165 человек (20,8% от всех повреждений НС), с СГМ - 342 (13,2% от всех повреждений хирургического профиля и 43,2% от повреждений НС), с тяжелой черепно-мозговой травмой 95 военнослужащих (3,7% от всех повреждений хирургического профиля и 12,0% от повреждений НС). Зарегистрировано 602 случая повреждений головного мозга (23,3% от всех повреждений хирургического профиля, 76 0% от повреждений НС). Повреждения позвоночника и спинного мозга - 58 случаев (2,2% от всех повреждений; 7,3% от повреждений НС).

Or всех повреждений ЦНС ранения и травмы головного мозга составили 91,2%, а ранения и травмы позвоночника - 8,8%. Травмы и ранения нервов

верхних конечностей - 65 случаев (2,5% от всех раненых, 8,2% от числа раненых с повреждениями НС); нижних конечностей - 47 случаев (1,8 % от всех повреждений хирургического профиля и 5,9% от повреждений НС). Таким образом, обнаружено 112 повреждений ПНС (4,3% от всех пострадавших хирургического профиля и 14,1% от повреждений НС).

Проанализированные 311 историй болезней были распределены по группам:

- повреждения - 245 случаев; ранения - 180, травмы - 65;

- заболевания - 66 случаев.

Распределение военнослужащих по категориям повреждения представлено на рисунке 1.

гранение О Травма в Заболевание

21,9%

60,7%

Рисунок 1. Характеристика воинского контингента в зависимости от категории повреждения, (%)

Распределение пострадавших по локализации повреждения представлено на рисунке 2.

ЧМТ ЛСМГ ПНС

Рисунок 2. Характеристика пострадавших в зависимости от повреждения, (%)

В исследуемой совокупности мы так же выделяли пострадавших с поражением головного мозга - 138 пациентов; с повреждением позвоночника и спинного мозга (позвоночно-спиномозговая травма - ГТСМТ) - 43 пациента; с повреждением периферических нервов (ПНС) - 96 пациентов. Общий итог повреждений значительно превышает 100 %, так как у 100 пострадавших наблюдалась сочетанная травма, то есть поражение нескольких областей одновременно.

С целью оценки эффективности диагностики повреждений и заболеваний нервной системы рассматривалось использование дополнительных методов исследования на этапах медицинской эвакуации. Нуждаемость в проведении диагностических методик оценивалась в соответствии с требованиями руководящих документов и последними разработками ведущих учреждений военного и гражданского здравоохранения. Рассмотрены следующие методы диагностики: эхоэнцефалоскопия (ЭХО-эс), электороэнцефалография (ЭЭГ)» люмбаль-ная пункция , рентгенография, компьютерная томогра-фия (КГ), магнитно-резонансная томография (МРТ), электромиография (ЭМГ). элек-тронейромиография (ЭНМГ). Приведены использованные в работе методы традиционного статистического анализа и метод статусмерии, который является разновидностью дискриминантного анализа - фундаментального метода теории распознавания образов и многомерного статистического анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В главе 3 представлена структура санитарных потерь неврологического профиля. Дана сравнительная характеристика боевых изолированных и сочетанных повреждений нервной системы. Изолированные повреждения представлены широко - 145 случаев (46,6% от всех повреждений): повреждения головы - 70 (48,6% от всех изолированных), позвоночника - 13 (9,3%), ЦНС - 83 (26,14%), верхних конечностей - 40 (27,9%), нижних конечностей - 22 (14,3%), ПНС - 62 случая (42,2%). Наиболее тяжелые повреждения, как известно, возникают при изолированных пулевых ранениях, что обусловлено баллистическими свойствами современного оружия. Поэтому данная категория раненых требует максимальной'затраты ресурсов медслужбы на этапах эвакуации.

В соответствии с указаниями по военно-полевой хирургии к числу сочетанных ранений и травм нами были отнесены повреждения двух или более анатомических областей. Среди 245 ранений и травм в 100 случаях наблюдались сочетанные повреждения. В ходе подробного сравнительного анализа выявлено 33% травм и 77% ранений.

Среди ранений встретились 19 пулевых и 58 взрывных повреждений. Это связано с тем, что сначала боевики использовали снайперов, отсюда

преобладание тяжелых пулевых ранений черепа и головного мозга, а позже тактика действия боевиков приобрела характер «минной войны» Увеличение количества механических повреждений (18.6% от всех пострадавших), в основном, за счет большого удельного веса кататравмы, связано с особенностями рельефа зоны конфликта и передвижением преимущественно с помощью авиатранспорта в неблагоприятных погодных условиях. МВТ значительно чаше являются сочетанными- Получены следующие данные о структуре боевых сочетанных повреждений с поражением нервной системы 69 (28,2%) случаев ЧМТ, ПСМТ - 30 (12,2%); повреждения нервов верхних конечностей - 19 (6,1% от всех повреждений НС); ранения и травмы нижних конечностей - 13 (4,2% от всех повреждений НС). Сравнительная характеристика исходов лечения при изолированных и сочетанных повреждениях нервной системы представлена в табл 26.

Таблица 26

Исходы лечения при изолированных и сочетанных повреждениях НС

! Характер Улучшение и Без Леталь- Неопреде- Другие

1 повреждения выздоровление изменении ный лившийся

' Изолированное 80,0 0,7 2.8 16,6 1,4

' Сочетанное 71,0 0 1,0 26,0 2,0

В целом, отмечалось увеличение сроков лечения и количества неблагоприятных исходов для сочетанных повреждений по сравнению с изолированными. При сочетанной травме наблюдалось меньшее число улучшений и выздоровлений и соответственно большее число неопределившихся исходов в связи с тем, что сочетанные повреждения по праву считаются самыми сложными для диагностики и лечения видами повреждений.

Так же проведена сравнительная характеристика пострадавших в зависимости от локализации повреждения. Выявлено, что осложнения, развивающиеся в результате полученного повреждения, во многом определяли дальнейшую судьбу пострадавших и исход данного ранения или травмы. Основным требованием к адекватной тактике ведения пациента является предупреждение развития возможных осложнений и максимально раннее распознание уже проявившихся С этой целью должна проводится профилактика ожидаемых осложнений в зависимости от повреждения и тщательное врачебное наблюдение за пациентом в наиболее вероятные прогнозируемые сроки их развития.

При анализе комплекса диагностических мероприятий для пациентов с травмами и ранениями черепа и головного мозга выявлен недостаточный охват данной категории диагностическими процедурами, что связано со слабым оснащением этапов медицинской эвакуации соответствующей аппаратурой.

В 311 проанализированных историях болезнн повреждения периферических нервов встречались часто - у 96 человек (30,9% от всех

постраданших) Изолированные повреждения выявлялись чаще, чем сочетанные 64 и 32 случая (20,6% и 10,3% соответственно) Чаще всего поражения ПНС возникали в результате ранения - 83 стучая. травмы - 10, заболевания - 3 случая Отличительными особенностями повреждений периферических нервов в условиях данного локального конфликта являлись: преобладание повреждения нервов и сплетений верхних конечностей; в структуре боевых повреждений преобладают изолированные огнестрельные ранения конечностей с повреждениями периферических нервов; повреждения без нарушения анатомической целостности нервов При рассмотрении группы пострадавших, у которых имелись повреждения периферических нервов, мы выявили, что количество таких повреждений увеличивается за счет роста пулевых ранений конечностей, которые часто сопровождались повреждением магистральных нервов. В данной группе пострадавших наблюдалось наибольшее число отрицательных результатов лечения и исходов по сравнению с пострадавшими с ЧМТ и ПСМТ. что может быть связано с тем, что в последних двух группах при тяжелых повреждениях много неопределившихся исходов, которые впоследствии тоже могут быть отрицательными. Это определяется также спецификой самих повреждений ПНС и их поздней диагностикой. Чаще всего наблюдались: поздняя диагностика и ошибки при диагностике повреждений нервов нижних конечностей, в частности -малоберцового нерва. Лучше всего диагностировалось повреждения лучевого нерва.

В 311 историях болезни повреждения позвоночника встретились: у 43 военнослужащих (24,4%). У 26 из них были травмы (40,6% от механических), у 17 - ранения (9,7% от ранений). Оценка неврологического статуса, при поступлении и в динамике, необходима не только при подозрении на повреждение спинного мозга, но и при сравнительно легких повреждениях позвоночника (ушибы мягких тканей и переломы). Самым распространенным дефектом (28%), выявленным при рассмотрении историй болезни, была поздняя окончательная диагностика повреждений спинного мозга, что неблагоприятно отражалось на лечении и исходах. Диагностика и лечение повреждений позвоночника и спинного мозга, имеющих особенности в условиях боевых действий в горных районах, требует комплексного подхода в максимально ранние сроки с учетом результатов неврологического исследования, данных нейровизуализационных и нейрофизиологических методов в динамике

Проведена сравнительная характеристика пострадавших в зависимости от вида снаряда. Рассмотрены особенности пулевых ранений с поражением нервной системы. В ходе нашего исследования пулевые ранения с повреждением нервной системы выявлены у 77 пострадавших; у 62 из них были изолированные повреждения нервной системы, у 15 - сочетанные ранения. Большинству таких раненых нужна длительная реабилитация, но характерная локальность таких повреждений способствует лучшему восстановлению при наличии резервных компенсаторных возможностей.

Осколочные ранения от разрыва мин и снарядов, обычно не сопровождаются столь грубыми разрушениями, характерными для пулевых ранений, поэтому исходы осколочных ранений, по результатам наших исследований, оказались более благоприятными, чем исходы пулевых повреждений. В этом случае актуально динамическое наблюдение с отражением динамики неврологического статуса в истории болезни, что будет способствовать ранней диагностике развивающихся осложнений.

Взрывные поражения являются наиболее актуальными на современном этапе, когда тактикой действия боевиков стала «минная война» как на территории самой Чечни по отношению к военнослужащим (в местах дислокации и на путях их передвижения), так и за ее пределами - в виде террористических актов по отношению к мирному населению. Из 311 историй болезни в 79 случаях выявлены взрывные повреждения. Из них - 40 сочетанных и 39 изолированных. При взрывах часто возникают поражения черепа и головного мозга, которые, даже не будучи тяжелыми, в будущем значительно ухудшают качество жизни пострадавшего и приводят к инвалидизации.

Механическая травма занимает особое место в структуре санитарных потерь неврологического профиля, и по результатам нашего исследования составила 54 случая (17,4% от всех повреждений НС). Ведущее место в структуре механических повреждений, по опыту ведения боевых действий на Северном Кавказе, занимала кататравма, которая зачастую приводит к возникновению тяжелых сочетанных повреждений, требует для диагностики участия специалистов различного профиля и наличия диагностической аппаратуры для четкой визуализации повреждений. Возрастающее количество травм в локальных войнах требует разработки мер профилактики травматизма при ведении боевых действий в условиях высокогорья и более пристального изучения превалирующих видов травм для подготовки медицинской службы к адекватному оказанию помощи пострадавшим.

Далее в работе рассматривались заболевания НС в условиях военных действий. Из 311 историй болезни, нами было рассмотрено 66 с заболеваниями нервной системы. До данным последнего вооруженного конфликта отмечается уменьшение количества терапевтических санитарных потерь неврологического профиля. Но специфика наших пациентов такова, что даже в редких случаях появления на этапах тяжелых неврологических больных, (менингит, полирадикулоневрит) требуется лечение в реанимационных отделениях с мониторингом дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности с использованием большого количества дорогостоящих препаратов, а также своевременная диагностика с определением этиологического фактора. Для заболеваний нервной системы во 2-й Чеченской кампании были характерными поздняя обращаемость и поздняя госпитализация.

Таким образом, при рассмотрении вопросов оказания помощи при различных заболеваниях с вовлечением нервной системы в условиях 2-й кампании нами выявлены закономерности в распределении числа пострадавших в зависимости от периода боевых действий и характерной

сезонности. Для профилактики возможных заболеваний необходимо проводить предварительную комплексную подготовку личного состава перед отправкой с учетом специфики региона и ситуации военного конфликта. Следует обратить внимание самих военнослужащих и их командиров на необходимость своевременного обращения за медицинской помощью при наличии признаков недомогания, а врачи первых этапов должны быть готовы к встрече с инфекционными и простудными заболеваниями с вовлечением НС даже в нехараетерное время. Следует отметить, что течение многих заболеваний в стрессогенной обстановке войны может быть нетипичным, что диктует необходимость более тщательного обследования и контроля за больными на всех этапах медицинской эвакуации, в частности - проверку менингеальных знаков всем температурящим больным.

При сравнительной оценке эффективности неврологической помощи в зависимости от локализации и характера повреждения с помощью метода статусметрии, нами выявлено, что наибольшее количество ошибок диагностики, приводящих к ухудшению результатов лечения и исходов, было по отношению к пострадавшим с легкими и закрытыми повреждениями, особенно при поражении ПНС. Эти пациенты впервые осматриваются неврологом в среднем через 188 часов. Улучшить оказание неврологической помощи возможно при выявлении комплекса необходимых и достаточных мероприятий для пострадавших с поражением нервной системы. Наиболее значимыми признаками для управления, выявленными с помощью моделирования были: время транспортировки до этапа специализированной помощи; первый осмотр невролога или нейрохирурга; обстоятельства травмы при механическом повреждении и вид снаряда при ранении. Необходимым можно считать своевременный осмотр невролога и констатация поражения нервной системы, а достаточным - скорейшее проведение для данного пациента всего комплекса обследования, удовлетворяющего современным требованиям.

В главе 4 рассмотрена организация системы лечебно-эвакуационных мероприятий для пострадавших неврологического профиля во время 2-й Чеченской кампании. Приближение этапа первой врачебной помощи, достаточно слаженная система передачи информации о наличии санитарных потерь на определенном направлении, работа групп медицинского усиления и отлаженная система эвакуации по воздуху привели к сокращению времени доставки пострадавших в госпитали и улучшению качества оказания медицинской помощи на первых этапах. В результате этого раненые с тяжелыми повреждениями, не имевшие шансов на выживание при применении обычных подходов к медицинскому обеспечению, эвакуировались до госпиталя живыми со стабильными показателями гемодинамики. В целом, по результатам наших исследований, уменьшилось время оказания первой врачебной помощи, и доставки раненого на дальнейшие этапы (квалифицированной помощи, квалифицированной с элементами специализированной), в большинстве случаев заводилась медицинская карточка; первая врачебная помощь была достаточной.

Работ)' неврологов на этапах мы отслеживали только с госпиталей первого эшелона. Только на этом этапе информация о неврологическом статусе начала отражаться в историях болезни, дошедших до Военно-медицинского музея, хотя должности неврологов в штат МОСНов и ОМедБ были уже введены.

Мы рассматривали оказание медицинской помощи на этапах в зависимости от их оснащения. Госпитали первого эшелона, расположенные в непосредственной близости от района боевых действий, усиленные специалистами из ВМедА, но оснащенные на уровне гарнизонных госпиталей, по отношению к пострадавшим с поражением нервной системы мы расценивали, как этап квалифицированной помощи. Гарнизонные госпитали 2-го эшелона, которые находились в безопасных удаленных районах, также не имели оснащения, соответствующего этапу специализированной помощи. Это привело к тому, что охват диагностическими исследованиями (КТ, МРТ и др.) до сих пор недостаточный, особенно для пострадавших с легкой травмой, так как именно этот контингент чаще всего направлялся на лечение в неоснащенные госпиталя второго эшелона. Потребность в современных методах визуализации у пострадавших с ранениями, заболеваниями и травмами очень высока вне зависимости от тяжести повреждений. Неясный анамнез случившегося; высокая энергия повреждающего фактора, - являются типичными риск-факторами в боевых условиях, что требует расширения показаний для КТ при боевой легкой травме головного мозга. При подозрении на повреждения ПНС во всех случаях требуется проведение ЭНМГ И ЭМГ. Другие методы исследования так же использовались необоснованно редко (ЭХО -эс, люмбальная пункция).

Проведена комплексная оценка распределения раненых и больных неврологического профиля по этапам эвакуации и нагрузка на этапы.

Время с момента повреждения или заболевания до поступления на этап ГТВП при различных категориях повреждения представлено на рисунке 3.

10,5

0 Ранение б Травма □ Заболевание

Рис. 3. Время оказания пострадавшим ПВП в зависимости от категории повреждения, (час.)

Выявлено, что большинство пострадавших неврологического профиля -96 военнослужащих (30,9%) первоначально поступали в медицинские роты, где им была оказана первая врачебная помощь.

Следует отметить прослеживаемую при оказании помощи в медицинских

ротах тенденцию к качественному проведению всех требуемых мероприятий этого этапа, оформлению медицинской документации, целенаправленной эвакуации раненых, которые определяют преемственность при оказании помощи и предупреждение возможных осложнений.

В медицинских пунктах полков помощь оказана 61 человеку (19,6%), в ОмедБ - 21 человеку (6,7%), в гражданских лечебных учреждениях - 8 пострадавшим (2,6%), в отдельных медицинских ротах - 2-м (0,6%).

Большое количество военнослужащих с повреждением нервной системы с поля боя поступили в медицинские отряды специального назначения - 64 человека (20,6%); значительное количество пострадавших поступило с поля боя непосредственно в госпиталь 1 эшелона - 49 человек (15,8%); сразу были госпитализированы в окружные и центральные госпитали 4 человека (1,3%).Сроки пребывания на этапе ПВП представлены на рис. 6.

50% 1"| 40% 30% 20% 10% 0%

□ Ранение И Травма В Заболевание

Рисунок 6. Сроки пребывания на этапе ПВП

Транспортировка большинства пострадавших осуществлялась авиатранспортом.

Значительный разброс имело время пребывания пострадавших на этапе первой врачебной помощи при разной локализации повреждений (таблица 9).

Таблица 9

Время пребывания пострадавших на этапе первой врачебной помощи в зависимости от локализации повреждения

Пребывание на этапе (часы) ЧМТ, % Позвоночник, % ПНС, %

1 2 3 4

До 3-х 35,1 30,4 31,3

3-12 30,9 34,8 34,4

12-24 15,5 26,1 16,4

24-48 10,3 8,7 17,9

1 2 3 4

Больше 48 8,2 - -

Итого: 100,0 100,0 100,0

Всего (абс.): 97 23 67

Развертывание МОСНов проводилось в соответствии с оперативной и тактической обстановкой. Пострадавшие поступали в МОСНы непосредственно с поля боя и с предыдущих этапов. Всего через МОСНы прошли 76 (12,7%) пострадавших с повреждениями и заболеваниями нервной системы. Эвакуация из МОСНов (рис. 7) производилась чаще всего в расположенный поблизости госпиталь первого эшелона - 71 пациент (93,4% от всех, прошедших этот этап). В 1602 ОВКГ всего эвакуировано 5 военнослужащих (6,6%).

Через ОМедБ прошли ОВГ Через МОСНы прошли

6,9% пострадавших 24,4% пострадавших

Рисунок 7. Распределение потока пострадавших из ОМедБ и МОСН

По нашему мнению, обоснована и целесообразна эвакуация пострадавших с тяжелой изолированной ЧМТ и ПСМТ, кататравмой с этого этапа сразу в ОВКГ (окружной военный клинический госпиталь), так как госпитали 1 эшелойа не могут обеспечить адекватной помощи таким пациентам.

По нашим данным через госпитали 1-го эшелона всего прошли 238 чел. (76,5%) от всех исследуемых. Распределение потока по госпиталям было связано с этапом ведения боевых действий в зависимости от места проводимых войсковых операций. За исследуемый период через ВГ (военный госпиталь) г. Моздока прошли 100 (32,2%) пострадавших неврологического профиля, через ВГ г. Буйнакска - 52 человека (16,7%), через ВГ г. Владикавказа - 50 человек (16,1%). Следует отметить, что на этот этап эвакуировалось большинство постра-давших со всех предыдущих этапов: с медицинских пунктов - 49, с медицин-ских рот - 83, с МОСНов -71, что способствует большой нагрузке на врачей этого этапа.

По нашему мнению, целесообразно увеличить количество неврологов в госпиталях 1-го эшелона до 2-х специалистов, с учетом потребности большого количества пострадавших в консультации и лечении в современных условиях. При этом один из специалистов может при необходимости использоваться для

усиления штата одного из ближайших МОСНов при вероятном и случившемся ухудшении боевой и тактической обстановки с формированием очага санитарных потерь. Постоянное пребывание невролога на этапах эвакуации до госпиталей 1-го эшелона по нашему мнению не целесообразно, т.к на этапах отсутствуют необходимое оснащение и направление путей эвакуации. В ситуации, когда большинство пострадавших эвакуируются в госпитали первого эшелона, наличие невролога будет только дублировать функцию специалиста госпиталя и увеличивать время пребывания на этапе. По результатам нашего исследования количество пациентов неврологического профиля, миновавших госпитали первого эшелона в связи с нен^гждаемостью в мероприятиях квалифицированной неврологическом помощи, пока не велико: из МОСНОв в 1602 ОВКГ направлены 5 пациентов, из медицинских рот - 6, из МП - 3, из ОМедБ-4.

Распределение пострадавших по отделениям в госпиталях первого эшелона представлено в таблице 11.

Таблица 11

Распределение пострадавших по отделениям в госпитале 1 -го эшелона

Отделение Абсолютное число % от всех

Неврологическое 68 27,1

Хирургическое 123 49,0

Реанимационное 12 4,8

Другие 48 19,1

Всего: 251 100,0

В неврологических отделениях госпиталей 1-го эшелона лечились в основном пациенты с заболеваниями и частично пострадавшие с закрытыми повреждениями. В хирургических отделениях проходили лечения в основном пациенты с ранениями и в меньшей степени с травмами. Более тяжелые пациенты отделений ОРиТ чаще имели ранения, реже травмы и 1 случай инфекционного менингита. В гарнизонные госпитали 2-го эшелона направлен 101 человек (36,5%), в окружные госпитали - 140 (50,5%), в ЦВКГ - 11 (4,0%) и в другие лечебные учреждения - 25 (9,0%). Завершили лечение на этом этапе 7 человек (2,5%): 2 пациента с реактивным состоянием, 3-е пояснично-крестцовым радикулитом, 1 - с ЗЧМТ, 1 - с невритом лучевого нерва.

Схема эвакуации пострадавших из госпиталей 1-го эшелона представлена на рисунке 8.

При тяжелых и сочетанных повреждениях и заболеваниях нервной системы эвакуация пациентов наиболее целесообразна в окружные и центральные госпитали, хорошо оснащенные необходимой диагностической аппаратурой. В гарнизонные госпитали 2-то эшелона - при наличии сравнительно легких повреждений и заболеваний, не требующих сложных оперативных методов лечения и диагностики (при условии переоснащения одного из госпиталей). Выделение потока легкораненых необходимо для

улучшения диагностики нетяжелых повреждений и заболеваний нервной системы и для уменьшения нагрузки такими пострадавшими на 1602 ОВКГ.

Рис. 8. Распределение потока пострадавших из госпиталя 1-го эшелона

В центральные лечебные учреждения переводились пациенты с наиболее тяжелыми повреждениями и заболеваниями. Эти пострадавшие нуждались в современных специализированных диагностических исследованиях, дорогостоящем лечении с участием многих специалистов (в том числе психолога) и длительной реабилитации в специально оборудованных центрах (рисунок 9).

Рис. 9. Распределение потока пострадавших из ОВГ

. Характерные признаки: Характерные повреждения:

Вероятная

Дммамичесхое

наблюдение нсаралога 3-5 дней

М-Эхо, ЛП, неврологический статус

Госпиталь второго эшелона

Этап специализированной помощи (ОВКГ)

Рис.10. Сортировка пострадавших с ЧМТ в госпитале 1-го эшелона Мы предлагаем осуществлять медицинскую сортировку пострадавших в госпитале 1 эшелона не только с учетом тяжести состояния, но и в зависимости от локализации повреждений, вида снаряда при ранении и обстоятельств травмы. Мы считаем целесообразным ввести термин «вероятная ЧМТ», для ситуаций,- когда на момент осмотра отсутствуют признаки ЧМТ, но имеется четкое указание на воздействие значимого повреждающего фактора. К значимым повреждающим факторам нами отнесены те, при которых, по литературным данным и результатам нашего исследования, высока вероятность повреждений нервной системы определенной локализации. Следовательно, при поступлении на этап медицинской эвакуации пострадавшего с известным анамнезом, предполагая наличие повреждений определенной локализации в зависимости от повреждающего фактора и механизма, с учетом клинических проявлений, можно определить необходимый и достаточный комплекс диагностических мероприятий и место его осуществления.

Признаки ПСМТ: Наиболее вероятные повреждающие факторы

1. Вынужденное положение пострадавшего

2. Кифотичесхая деформация

3. Напряжение длинных мышц слииы

4. Участие только диафрагмы в акте дыхания

5. Анестезия или гипестеэия ниже места повреждения

6. Гипотония или атония ниже места повреждения

7. Парезы и параличи ниже повреждения (чаще двусторонние)

8. Генерализованный рефлекс ниже повреждени

Взрывные повреждения

Механические повреждения:

71

Повреждения мягких тканей без переломов

Стабильные Нестабильные

переломы переломы

позвоночника позвоночника

Повреждения спиннопо мозга

(ОВКГ)

Госпиталь второго эшелона

Рис. 11. Сортировка пострадавших с ПСМТ

Характерные признаки:

Характерные повреждения:

Следую!

Обязательное проведение ЭМГ и ЭНМГ

Рисунок 12. Сортировка пострадавших с ПНС в госпитале 1-го эшелона

Мы определяли этап медицинской эвакуации, где впервые осуществлялась консультация невролога или нейрохирурга при различных локализациях поражения (таблица 18) Поздняя диагностика повреждений ПНС приводила к ухудшению результатов и увеличению сроков лечения.

Таблица 18

Первая консультация невролога у пострадавших с поражением нервной системы в зависимости от локализации

Локализация В госпитале Позже, Нет данных. Абс. число

1-го эшелона, % % % повреждений

ЧМТ 57,2 31,9 10,9 138

ПСМТ 55,8 34,9 9,3 43

ПНС 20,8 65,7 13,5 96

Пациенты с сочетанными повреждениями с поражением нервной системы не всегда проходили лечение в профильных отделениях, а невролог и нейрохирург выступали в данном случае как приглашаемые консультанты. Это явилось причиной поздней диагностики многих состояний и их неадекватной терапии.

Наметившаяся во время 1-й чеченской кампании, благоприятная тенденция к сокращению количества этапов медицинской помощи приобрела I

более выраженный характер во 2-й за счет действующей жесткой установки, когда было разрешено оперировать пострадавших с ЧМТ и ПСМТ только на этапах специализированной помощи. Средние зна гения количества этапов при разных категориях повреждений' представлены на рис. 13.

Ранение

Травма

Рис. 13. Среднее количество этап (показания помощи пострадавшим

В январе - феврале 2000 года в связи с активными боевыми действиям и массовым поступлением пострадавших на этапы эвакуации транспортировка пострадавших в те или иные лечебные учреждения осуществлялась в зависимости от наличия транспортного средства для скорейшего освобождения этапа. Вопрос экономической целесообразности в тот момент не учитывался.

Распределение по месяцам пострадавших невроюгнческою профиля при различных формах повреждения представлено на рис\нке 14.

16%

—♦

14% ■

12% ■

10% • \

8% ■

6% •

4% ■

1 2% I у

0%

-Ранение — —Заболевание

А

/ \

/ \

а - Травма

\ / V/

/ 'А'

\

\

XII

Рисунок 14. Нагрузка на медицинскую службу пострадавших неврологического профиля по месяцам, (%) Важным аспектом является нагрузка на медицинскую службу в различные периоды боевых действий Во время активных боевых действий возрастало число ранений. Число заболеваний - при затяжном характере или в конце войсковой операции. В межбоевой период увеличивалось число травм.

На рисунке 15 представлена существующая схема организации эвакуации пострадавших неврологического профиля в локальных военных конфликтах

Реабилитация

.МПП,

Поле боя

Мед рота

ОМедБ

"--цвг+гвкг

1

ОВГ

1

.МОСН-► Госп 1 эш——►Госп 2 эш

<^~НевролатолоР^)

Рисунок 15. Схема существующей организации неврологической помощи

Таким образом, определяющим фактором эвакуации в условиях локального конфликта зачастую являлись не особенности состояния

пострадавшего, а условия окружающей обстановки и наличие транспортных средств.

Реабилитация

ЦВГ + ГВКГ

Целесообразно присутствие невропатолога , при усилении потока _

I

МОСН-у Госп 1 эш —*• Госп. 2 эш

(^Невропатопу^)

легкораненые

'Реабилитация легкораненых

в/ч

легкораненые

/

Рисунок ) 6. Предлагаемая схема оказания неврологической помощи

Мы предлагаем оснастить один из госпиталей 2 эшелона аппаратурой КТ, ЭМГ, ЭНМГ для оказания помощи пострадавшим с нетяжелыми повреждениями и заболеваниями нервной системы и организовать их эвакуацию в этот госпиталь. Введение должности 2-го невролога необходимо для улучшения медицинской сортировки пострадавших при массовом их поступлении там, где это необходимо. Как можно раньше следует выделять пострадавших нуждающихся в лечении и обследовании на этапе специализированной помощи и направлять их на этот этап (рисунок 16).

ВЫВОДЫ

1. Санитарные потери неврологического профиля в локальных вооруженных конфликтах последних десятилетий остаются относительно стабильными и составляют 17,2% в 1999-2000 гг. и 17,1% в 1994-1996 гг. от общего количества раненых и больных. Вместе с этим, в структуре таких потерь в последние годы отмечен рост удельного веса пострадавших с черепно-мозговой травмой, повреждениями позвоночника и спинного мозга, периферической нервной системы при одновременном снижении доли лиц с заболеваниями нервной системы.

2. Установлена структура неврологических повреждений в зависимости от вида повреждающего фактора. При минно-взрывных и осколочных ранениях доминирующими являются ЧМТ (77,8% и 75,0% соответственно), при пулевых ранениях - повреждения ПНС 79,7%. В структуре механических повреждений

ведущее место занимает кататравма, увеличение числа которой обусловлено ведением боевых действий в районах высокогорья.

3. У пострадавших с открытыми и тяжелыми повреждениями принятая в вооруженных силах система лечебно-эвакуационных мероприятий обеспечивает получение требуемого лечебного эффекта. Недооценка легких и закрытых повреждений нервной системы ведет к их гиподиагностике и ухудшению результатов и исходов лечения.

4. Наибольшее влияние на развитие патологического процесса и исходы лечения оказывают следующие показатели:

- обстоятельства повреждения при механической травме и вид снаряда при ранениях, определяющие вероятную локализацию и вид повреждения;

- избыточность этапов медицинской эвакуации при тяжелой и открытой

ЧМТ;

- поздний осмотр невролога при повреждениях ПНС, закрытых ЧМТ и ПСШ\

5. Целесообразно использовать следующий алгоритм проведения лечебно-диагностических мероприятий, предусматривающий:

- выделение лиц с легкими повреждениями нервной системы из общего потока с эвакуацией в военный госпиталь неврологического профиля (второго эшелона);

- усиление госпиталя первого эшелона должностью второго врача-невролога с привлечением его к проведению сортировки раненых;

- стандартизация лечебных и диагностических мероприятий у каждого пострадавшего, имеющего повреждения нервной системы различной локализации с заполнением специальной карты-вкладыша к истории болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Расширить комплекс диагностических мероприятий для пострадавших с легкими и закрытыми повреждениями (применять КТ даже при обнаружении мелкоочаговой симптоматики, ЭНМГ и ЭМГ - при всех повреждениях ПНС).

2. Проводить медицинскую сортировку пострадавших и определять их эвакотранспортное предназначение с учетом:

- тяжести состояния;

- локализации повреждений;

- повреждающего фактора;

- обстоятельств травмы при механических повреждениях.

Госпитализировать для наблюдения в госпитали первого эшелона пострадавших с вероятными ЧМТ.

3. Использовать карту-вкладыш к истории болезни для пострадавших с поражением нервной системы на первых этапах медицинской эвакуации (Приложение 5).

4. Проверять менингеальные знаки у всех температурящих больных.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Особенности санитарных потерь неврологического профиля в условиях современных локальных вооруженных конфликтов II V] Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии. Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении. - СПб., 2003. - С.41 (соавт.: Живолупов С.А.)

2. Сравнительная характеристика санитарных потерь неврологического профиля в период проведения контртеррористических операций на Северном Кавказе 1994-1995; 1999-2002 гг. // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 300-летию Санкт-Петербурга. Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии: Материалы конференции. СПб., 27-28 ноября 2003г. - СПб., 2003. - С.243. (соавт.: Емелин А.Ю.)

3. Лечебно-эвакуационная характеристика санитарных потерь неврологического профиля во 2-ой чеченской кампании II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 300-летию Санкт-Петербурга. Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии: Материалы конференции. СПб., 27-28 ноября 2003г. - СПб., 2003. - С.237. (соавт.: Живолупов С.А.)

4. Диагностика повреждений периферической нервной системы в условиях вооруженных конфликтов // Научная конфе))енция «Уроки войны - уроки правды» (к 60-летию победы в Великой Отечественной войне) СПб 2005., с 89-91 (соавт.: Разоренова Т.С., Ретунских В.П.)

5. Повреждения черепа и головного мозга в условиях вооруженных конфликтов II Научная конференция «Уроми войны - уроки правды» (к 60-летаю победы в Великой Отечественной войне) СПб 2005., с 93-95 (соавт.: Разоренова Т.С., Ретунских В.П.)

6. Особенности оказания медицинской помощи при повреждениях позвоночника и спинного мозга в условиях вооруженных конфликтов // Научная конференция «Уроки войны - уроки правды» (к 60-летию победы в Великой Отечественной войне) СПб 2005., с 91-93 (соавт.: Разоренова Т.С., Ретунских В.П.)

7. Лечебно-эвакуационное обеспечение пострадавших неврологического профиля в условиях второй чеченской кампании // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении. VII Всероссийская научно-практическая конференция. СПб., 20-21 апреля 2005г. - СПб., 2005. - С. 191-192 (соавт.: Живолупов С.А.)

Подписано в печать 1$.C'> C'i' Формат 60x84 '/|А.

Объем С/г п.л.__Тираж ■fco экз_Заказ №Г39

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

J

\

РНБ Русский фонд

2006-4 9557

i

Актуальность данной работы, ее медицинское и военно-прикладное значение определяются необходимостью совершенствования медицинской помощи пострадавшим неврологического профиля в условиях массового поступления раненых и больных в локальных войнах и вооруженных конфликтах, при природных и техногенных катастрофах, а также в результате террористических актов. Особую роль в этой связи играет приобретенный опыт, развитие новейших диагностических методик и неуклонный рост числа пострадавших с ранениями, травмами и их последствиями, требующими лечения у невролога [28,118,119].

Ранее проведенные исследования указывают на изменение структуры травматизма, рост удельного веса нейротравмы, особенно черепно-мозговой травмы, увеличение числа множественных, сочетанных и комбинированных повреждений [19,25,26,27,28,30,50,52,104]. Удельный вес повреждений нервной системы в структуре санитарных потерь при сочетанной травме, полученной в результате взрыва, составляет 25-70% от общего числа пострадавших, что обусловлено современной тактикой действий боевиков [25,26,52,104].

Известно, что раненые и больные с поражением нервной системы требуют длительных сроков лечения, имеют высокий уровень инвалидизации, что приводит к значительному ухудшению качества жизни даже при сравнительно легких повреждениях [12,17,37,52,53,54,61,67,117,120,137,171,175,200,202, 204,208]. Поэтому, любое поражение нервной системы требует своевременного обнаружения, адекватной диагностики и лечения с последующей реабилитацией, что в условиях массового поступления пострадавших может быть обеспечено только путем проведения последовательных и преемственных лечебных мероприятий на различных этапах медицинской эвакуации.

В последнее время принципы системы этапного лечения пострадавших в локальных военных конфликтах были пересмотрены [19,28,30,52,100,101, 105,165]. Значительное число работ посвящено совершенствованию системы оказания медицинской помощи, в том числе раненым неврологического профиля [19,22,23,47,81,85,105,106,108,143,147,148,165]. Вместе с тем, нерешенными до сих пор остаются многие вопросы:

- требуется уточнить подходы к диагностике и лечению заболеваний и травм нервной системы на первых этапах медицинской эвакуации;

- не выяснены роль и место врача-невролога на этапах медицинской эвакуации;

- отсутствует общепринятый подход к стандартизации содержания, последовательности и преемственности лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации.

Нуждается в существенном улучшении медицинская сортировка пострадавших на основе ранней оценки тяжести повреждений и прогноза изменений, что в условиях локальных военных конфликтов является одним из наиболее важных элементов системы этапного лечения.

Цель исследования — изучить закономерности, связывающие структуру санитарных потерь неврологического профиля с лечебно-эвакуационными мероприятиями в условиях локальных вооруженных конфликтов, для повышения эффективности оказания неврологической помощи.

Основные задачи исследования:

1) Уточнить структуру санитарных потерь неврологического профиля в условиях современных локальных вооруженных конфликтов, а также их распределение в зависимости от вида и локализации повреждений.

2) Оценить достаточность и эффективность оказания неврологической помощи на этапах медицинской эвакуации, выявить особенности оказания первой врачебной помощи при различных повреждениях и заболеваниях нервной системы.

3) Методами математического моделирования выявить и количественно оценить влияние наиболее информативных показателей на исходы лечения при различных категориях повреждений.

4) Разработать и обосновать: а) систему мероприятий по оптимизации лечения и эвакуации пострадавших неврологического профиля; б) предложения по их реализации при различных вариантах повреждения нервной системы у раненых и больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Величина и структура санитарных потерь неврологического профиля во 2-й Чеченской кампании по ряду составляющих отличается от 1-й кампании. Отмечено возрастание числа взрывных поражений с частыми повреждениями черепа и головного мозга. Увеличение количества механических повреждений, в основном за счет кататравмы, привело к росту повреждений позвоночника и спинного мозга, а также ЧМТ различных степеней тяжести.

2. Содержание и сроки проведения лечебно-эвакуационных мероприятий у пострадавших определяются, как правило, условиями оперативно-тактической обстановки. При наличии характерных признаков, указывающих на локализацию и вероятный механизм повреждения, целесообразно, как можно раньше, выделять пострадавших по принципу нуждаемости в проведении комплекса диагностических мероприятий для целенаправленной эвакуации. Условия и обстоятельства получения пострадавшими механической травмы являются определяющими факторами, которые влияют на количество этапов эвакуации и результат оказания медицинской помощи.

3. Обследование пациентов с легкими повреждениями и заболеваниями нервной системы на этапах медицинской эвакуации отличается недостаточностью и несвоевременностью, прежде всего, в аспекте времени (сроков) проведения и использования дополнительных специальных исследований.

4. Современная доказательная медицина предъявляет особые требования к ведению медицинской документации. Для повышения качества заполнения историй болезни и улучшения их содержания предлагается карта-вкладыш пострадавшего неврологического профиля.

Научная новизна. Впервые на большом архивном материале (5280 историй болезни 2-й Чеченской кампании) Военно-медицинского музея МО РФ произведена комплексная ретроспективная оценка структуры санитарных потерь неврологического профиля в условиях локального вооруженного конфликта с учетом реорганизации системы оказания помощи на этапах медицинской эвакуации, предпринятой на основании предыдущего опыта.

Выявлены закономерности в распределении уровней заболеваний, ранений и травм в зависимости от периода военных действий.

Разработаны основные мероприятия для невролога первого этапа: в первую очередь при проведении медицинской сортировки с учетом прогноза изменения состояния пострадавших.

На основании обобщения опыта работы клиник нервных болезней и нейрохирургии ВМедА, Центральных и окружных военных госпиталей, гражданских лечебных учреждений, а также зарубежного опыта разработаны рекомендации для ведения раненых и больных неврологического профиля в условиях массового поступления пострадавших.

Практическая ценность. Получены данные о структуре санитарных потерь неврологического профиля и особенностях проявления взрывных поражений, как многофакторной сочетанной травмы с частым повреждением нервной системы. Выявлены закономерности формирования негативных последствий, обусловленных несвоевременной диагностикой поражений нервной системы, особенно периферической, приводящих к значительному удлинению сроков лечения и существенно влияющих на исходы.

Следствием недооценки неврологических нарушений у раненых и больных, нуждающихся в курации невролога, являются гиподиагностика состояний, нарушение преемственности и необходимость в лечении последствий перенесенных травм и заболеваний. Для исправления этой ситуации разработан алгоритм действий врача-невролога с оформлением в виде вкладыша к истории болезни пострадавшего неврологического профиля с целью экономии времени в условиях массового поступления раненых, а так же рекомендации, обеспечивающие своевременность диагностики, адекватное лечение и более благоприятные исходы.

Апробация и внедрение результатов. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., ВМедА, 2003 г.); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга, «Актуальные вопросы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (СПб., ноябрь 2003 г.); на VII Всероссийская научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». (СПб., 20-21 апреля 2005г); на научной конференции «Уроки войны - уроки правды» (к 60-летию победы в Великой Отечественной войне) (СПб 2005).

Результаты работы докладывались на кафедральных совещаниях ВМедА (2004, 2005). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в сборниках и научных трудах конференций.

Структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, из глав собственных исследований, обсуждения, выводов, списка литературы практических рекомендаций и приложений. Работа изложена на 219 страницах машинописного текста, из них 150 страниц аналитического текста, и содержит 44 таблицы, 30 рисунков и 5 приложений. Список использованной литературы включает 225 источников: 172 работ отечественных и 53 работы иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Санитарные потери неврологического профиля в локальных вооруженных конфликтах последних десятилетий остаются относительно стабильными и составляют 17,2% в 1999-2000 гг. и 17,1% в 1994-1996 гг. от общего количества раненых и больных. Вместе с этим, в структуре таких потерь в последние годы отмечен рост удельного веса пострадавших с черепно-мозговой травмой, повреждениями позвоночника и спинного мозга, периферической нервной системы при одновременном снижении доли лиц с заболеваниями нервной системы.

2. Установлена структура неврологических повреждений в зависимости от вида повреждающего фактора. При минно-взрывных и осколочных ранениях доминирующими являются ЧМТ (77,8% и 75,0% соответственно), при пулевых ранениях - повреждения ПНС 79,7%. В структуре механических повреждений ведущее место занимает кататравма, увеличение числа которой обусловлено ведением боевых действий в районах высокогорья.

3. У пострадавших с открытыми и тяжелыми повреждениями принятая в вооруженных силах система лечебно-эвакуационных мероприятий обеспечивает получение требуемого лечебного эффекта. Недооценка легких и закрытых повреждений нервной системы ведет к их гиподиагностике и ухудшению результатов и исходов лечения.

4. Наибольшее влияние на развитие патологического процесса и исходы лечения оказывают следующие показатели:

- обстоятельства повреждения при механической травме и вид снаряда при ранениях, определяющие вероятную локализацию и вид повреждения;

- избыточность этапов медицинской эвакуации при тяжелой и открытой

ЧМТ;

- поздний осмотр невролога при повреждениях ПНС, закрытых ЧМТ и ПСМТ.

5. Целесообразно использовать следующий алгоритм проведения лечебно-диагностических мероприятий, предусматривающий:

- выделение лиц с легкими повреждениями нервной системы из общего потока с эвакуацией в военный госпиталь неврологического профиля (второго эшелона);

- усиление госпиталя первого эшелона должностью второго врача-невролога с привлечением его к проведению сортировки раненых;

- стандартизация лечебных и диагностических мероприятий у каждого пострадавшего, имеющего повреждения нервной системы различной локализации с заполнением специальной карты-вкладыша к истории болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Расширить комплекс диагностических мероприятий для пострадавших с легкими и закрытыми повреждениями (применять КТ даже при обнаружении мелкоочаговой симптоматики, ЭНМГ и ЭМГ - при всех повреждениях ПНС).

2. Проводить медицинскую сортировку пострадавших и определять их эвакотранспортное предназначение с учетом:

- тяжести состояния;

- локализации повреждений;

- повреждающего фактора;

- обстоятельств травмы при механических повреждениях.

Госпитализировать для наблюдения в госпитали первого эшелона пострадавших с вероятными ЧМТ.

3. Использовать карту-вкладыш к истории болезни для пострадавших с поражением нервной системы на первых этапах медицинской эвакуации (Приложение 5).

4. Проверять менингеальные знаки у всех температурящих больных.