Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Особенности оказания медицинской помощи пострадавшим от воздействия метгемоглобинообразователей

На правах рукописи

ИГОНИНА Наталья Андреевна

ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ МЕТГЕМОГЛОБИНООБРАЗОВАТЕЛЕЙ

14.00.33. — общественное здоровье и здравоохранение 14.00.20. -токсикология (по медицинским наукам)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2007

□□31Т574Т

003175747

Работа выполнена на кафедре военной и экстремальной медицины Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор ПИЛЬНЯК Николай Михайлович кандидат медицинских наук БАШАРИН Вадим Александрович

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор НИКИТИН Евгений Александрович

заведующий диагностическим кабинетом 1-го Военно-морского клинического госпиталя;

доктор медицинских наук, профессор ШИЛОВ Виктор Васильевич заведующий кафедрой общей и клинической токсикологии Государственного учреждения высшего дополнительного образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация:

Государственное общеобразовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

о «с

Защита диссертации состоится »¿¿¿ьА&'-Р 2007 года в ^ часов на заседании диссертационного совета К.208.087 01 при ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава по адресу 194100, Санкт-Петербург, ул. А. Матросова, д 22.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава по адресу 195067, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д.16.

Автореферат разослан 2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

НВ. Здоровцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время в химической промышленности находятся потенциально опасные объекты, которые производят, перерабатывают, используют, транспортируют, хранят опасные (вредные) вещества. В связи с этим, значительно возрастает опасность возникновения техногенных химических аварий с образованием очагов химического загрязнения, приводящих к поражению населения. Следует также отметить повсеместное увеличение числа промышленных объектов, производящих разнообразные химические токсические вещества, которые широко используются в различных отраслях народного хозяйства и в быту Так, из общего числа этих аварий 62% произошли за последние 25 лет, а 38% - за последние 10 лет При этом принципиально важно выделять наиболее типичные варианты химических аварий в зависимости от характера яда, вызвавшего образование очага химического заражения Среди большого числа химических соединений, с которыми в течение более сотни лет контактирует человек, занимают особое место метгемоглобинообразователи, относящиеся к различным классам химических веществ, широко применяемых в производстве, сельском хозяйстве, в строительстве, быту и лечебной практике (анилин, фенилгидразин, нитробензол, нитрит натрия, оксиды азота, амилнитрит и др)

Отравления медицинского лабораторного персонала метгемоглоби-нообразующими ксенобиотиками по частоте случаев стоят на пятом месте после интоксикаций барбитуратами, угарным газом, цианистым калием, азидами (Binder L et al, 1991).

При групповых и массовых бытовых отравлениях населения метгемоглобинообразователями с различной степенью тяжести и летальными исходами (за 1989-1997 гг) было зарегистрировано 9% пораженных (Бонитенко Ю Ю и соавт, 2004)

Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению данных веществ, до настоящего времени при профилактике поражения, а также при оказании помощи отравленным метгемоглобинообразователями, не учитывались закономерности токсикокинетики и токсикодинамики этих веществ, влияющих на профилактические и лечебно-эвакуационные мероприятия на этапах медицинской эвакуации

До настоящего времени окончательно не определена система ЛЭО, концепция и принципы организации оказания медицинской помощи пострадавшим от воздействия метгемоглобинообразователей в локальных войнах, вооруженных конфликтах и чрезвычайных ситуациях мирного времени

Одной из определяющих тенденций в оказании токсикологической помощи при отравлениях метгемоглобинообразователями является необходимость создания наиболее оптимальных условий для быстрейшей доставки пораженных на этап СМП, обеспечивающей оказание им исчерпывающей медицинской помощи по неотложным жизненным показаниям. у

Однако возможности оказания медицинской помощи ограничиваются реальными условиями медико-тактической обстановки, закономерностями организационно-структурного построения ЛЭМ в военное время, а также сил и средств ВСМК, привлекаемых для ликвидации последствий ЧС мирного времени.

Таким образом, организационные аспекты совершенствования более эффективной системы ЛЭО в условиях воздействия метгемоглоби-нообразователей, которые позволят оптимизировать профилактические и лечебно-эвакуационные мероприятия, а также повысить эффективность оказываемой медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации, не находят достаточного отражения ни в методической литературе, ни в публикациях научного плана.

Цель исследования: на основании токсикологической оценки характера клинической картины, развивающихся симптомов и синдромокомплекса у поражённых при острых отравлениях метгемоглобинообразователями быстрого и замедленного действия (фенилгидразин, нитробензол, нитрит натрия и др.), разработать основные пути оптимизации и совершенствования профилактических и лечебно-эвакуационных мероприятий при оказании эффективной медицинской помощи личному составу войск и населению Задачи исследования

1. Оценить токсичность метгемоглобинообразователей и их значимость в общей структуре острых отравлений населения и личного состава войск в мирное и военное время

2. Изучить закономерности развития токсического процесса и динамику метгемоглобинообразования у пораженных при остром воздействии фенилгидразина, нитробензола, нитрита натрия

3 Разработать и обосновать использование диагностических критериев клинических признаков (экспресс-методов), для определения характера и степени тяжести отравлений различными метгемоглобинообразователями и разделения входящего потока пораженных

4. Разработать организационно-структурное построение ЛЭМ при оказании эффективной медицинской помощи пострадавшим от воздействия метгемоглобинообразователей быстрого и замедленного действия на ЭМЭ.

Научная новизна исследования

Доказана закономерность токсикодинамики и токсикокинетики отравлений метгемоглобинообразователями у пострадавших с установлением временных параметров образования метгемоглобина и распределением их по группам «быстродействующие» или «медленнодействующие»

Уточнены сроки развития токсического процесса у отравленных от воздействия метгемоглобинообразователей, а также временные показатели оказания первой врачебной и специализированной медицинской помощи.

Предложена схема разделения основных эвакуационных потоков поражённых по степеням тяжести с различными сроками

метгемоглобинообразования, с определением передовых и конечных пунктов эвакуации

Впервые, на основе комплексного подхода изучены и предложены пути совершенствования системы ЛЭО и определено организационно-структурное построение ЛЭМ для оказания эффективной медицинской помощи пострадавшим от воздействия метгемоглобинообразователей быстрого и замедленного действия

Практическая значимость.

Целенаправленно изучены токсикокинетика и токсикодинамика токсического процесса у пораженных метгемоглобинообразователями с оценкой клинической картины гемической гипоксии с выборкой наиболее характерных диагностических критериев изменения функций жизненноважных органов и систем Установлено, что выраженность клинической картины гемической гипоксии зависит от динамики метгемоглобинообразования, которая была подтверждена в экспериментальных исследованиях на лабораторных животных

Предложенная экспресс-методика оценки степени тяжести и разделения входящего потока пораженных с определением передовых и конечных пунктов эвакуации, основанная на диагностических критериях клинических признаков, может быть использована в практической деятельности военного и гражданского здравоохранения при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС химической природы.

Проведенные исследования и полученные результаты по совершенствованию ЛЭМ в межведомственной унифицированной системе, позволяют оптимизировать профилактические и лечебно-эвакуационные мероприятия при острых отравлениях метгемоглобинообразователями

Обоснованы принципы использования сил и средств медицинской службы дня эффективного и своевременного оказания пострадавшим первой врачебной и специализированной медицинской помощи.

Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность медицинской службы Ленинградского военного округа (акт 15 от 09 04 2007г), 442 окружного военного клинического госпиталя им. З.П Соловьева (акт 12 от 05 03 2007г.), 104 консультативно-диагностической поликлиники Санкт-Петербургского гарнизона (акт 11 от 28.02.2007г), на кафедре военной и экстремальной медицины СПбГМА им И И. Мечникова (акт 9 от 12.112006г.).

Основные положения и выводы диссертации использованы при подготовке лекционного материала и проведении практических занятий со студентами и в системе постдипломного образования на кафедре военной и экстремальной медицины Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- всероссийской научно-практической конференции "Чернобыль 20 лет спустя. Социально-правовые и медицинские проблемы граждан, пострадавших в радиационных авариях и катастрофах» (Санкт-Петербург, 2006),

- конференции, посвященной двадцатилетию кафедры социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения» (Санкт-Петербург, 2006);

- VII- ой Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2006),

- Всероссийской научно-практической конференции Военно-медицинской академии «Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск и населения при чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени» (Санкт-Петербург, 2006)

- втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных сил Российской Федерации «Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития» (Санкт-Петербург, 2006)

Материалы исследования опубликованы в 8 научных работах.

Личный вклад автора

Автор самостоятельно провел аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составил программу исследования (личное участие - 100%) Разработал карты обработки 1518 историй болезней со стандартными наборами параметров (доля личного участия 100%). Диссертант провёл экспериментальные исследования на 2400 беспородных белых крысах - самцах модельных групп метгемоглобино-образователей с математическим анализом и обработкой полученных результатов с использованием статистических программ (доля личного участия 80%) Используя базу данных, основанную на выявлении наиболее значимых 7-ми диагностических критериев клинических признаков, автором разработана на основе корреляционной матрицы эксресс-методика оценки степеней тяжести и разделения входящего потока пораженных с определением передовых и конечных пунктов эвакуации (доля личного участия 100%)

Автором предложены основные пути совершенствования и оптимизации ЛЭМ для оказания качественной и эффективной медицинской помощи отравленным метгемоглобинообразователями на ЭМЭ (доля личного участия автора- 80%, в обобщении и анализе материала - 95%).

Основные положения, выносимые на защиту

1 Сравнительная оценка развития особенностей интоксикаций у пораженных метгемоглобинообразователями быстрого и замедленного действия в ЧС мирного и военного времени

2 Методика определения закономерностей развития метгемоглобино-образования у пострадавших при остром воздействии фенилгидразином, нитробензолом, нитритом натрия.

3 Наиболее значимые диагностические критерии определения характера и степени тяжести отравлений для разделения входящего потока пораженных метгемоглобинообразователями и организации лечебно-эвакуационных мероприятий на основе экспресс-метода

4 Пути совершенствования профилактических и лечебно-эвакуационных мероприятий при оказании эффективной медицинской помощи лицам, пострадавшим от воздействия метгемоглобинообразователей

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 312 источников (217 отечественных и 95 зарубежных) Основное содержание диссертации изложено на 153 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 5 рисунков и 3 приложения

Содержание работы

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы и проведена сравнительная характеристика метгемоглобинообразователей, относящихся к различным классам химических соединений Установлено, что среди модельных токсических веществ, наибольшей токсичностью в рабочей зоне обладает нитробензол (ПДК -Змг/м3), а наименьшей - нитрит натрия и промежуточное положение занимает фенилгидразин. Эти вещества, проникая всеми путями в организм, вызывают развитие гемической гипоксии, связанное с образованием метгемоглобина Выявлены различия в динамике развития токсического процесса у отравленных различными метгемоглбинообразователями, которые позволили отнести нитрит натрия к быстродействующим, а нитробензол и фенилгидразин к медленнодействующим.

Вторая глава содержит обобщающие материалы 508 историй болезней острых тяжелых отравлений метгемоглобинообразователями быстрого и замедленного действия (нитроглицерин, нитросорбид и эринит) у пострадавших с оценкой динамики развития основных клинических симптомов и метгемоглобинообразования Определено, что при отравлении нитроглицерином, в отличие от воздействия нитросорбида и эринита, отмечается быстрое развитие симптомокомплекса поражения жизненноважных органов и систем При этом выявлено, что нитроглицерин вызывает образование метгемоглобина (до 50%) в течение первого часа и относится к быстродействующим метгемоглобинообразователям Метгемоглобинообра-

зование, при воздействии нитросорбида отчетливо проявляется, начиная с первых суток, с достижением максимальных величин на вторые сутки и с последующим незначительным снижением в течение недели. Для эринита характерно нарастание метгемоглобина с первых суток до максимальных значений на вторые, с последующим снижением Следовательно, нитросорбид и эринит относятся к метгемоглобинообразователям замедленного действия

Статистическая оценка развития клинических признаков острого отравления-, метгемоглобинообразователями, с помощью программы Excel, ANBANK, применением пакета статистических программ STATISTICA 6, показала, что наиболее значимыми и достоверными являются, изменения размера зрачков (миоз для отравленных метгемоглобинообразователями быстрого действия) и мидриаз - метгемоглобинообразователями замедленного действия), головная боль и головокружение (56,2%); гипотония и коллапс (68,0%); специфическая окраска кожи (95,2%) для метгемоглобинообра-зователей замедленного действия.

На основе этих данных для разработки экспресс-методики определения характера и степени тяжести острого отравления различными метгемоглобинообразователями, нами был проведён корреляционный анализ взаимосвязи характерных клинических признаков (табл 1)

Таблица 1

Корреляционная связь между клиническими признаками острого отравления различными метгемоглобинообразователями

у пострадавших

(уровнизначимости *<=0 05 ** < = 0 01 *** <= 0 001)

Клинические признаки 1 2 3 4 6 7

1 - 018** 016 0 21*** 0 35*** 0 42

2 018** 0 59* 050*** 011 0.57

3 016*** 0 59 - 054*** 012*** 050

4 0 21*** 0 50 0 54* - 014*** 0 57

6 0 35*** ОН 012* 0 14*** — 0 52

7 0,42 0 57 050*** 0 57* 0 52 -

Определено, что сильные корреляционные связи отмечаются между рассматриваемыми клиническими признаками острого отравления, метгемоглобинообразованием и изменением функций жизненноважных органов и систем (г = 0,42 - 0,57). Кроме того, также установлена тесная корреляционная связь между нервно-мышечной, сердечно-сосудистой и дыхательными системами (г = 0,50 — 0,59)

Нами, на основе полученных результатов, были установлены взаимосвязанные диагностические критерии клинических признаков и

разработана экспресс-методика определения характера и степени тяжести острого отравления различными метгемоглобинообразователями К ним относятся: 1 - состояние зрачков (миоз), 2 - состояние нервно-мышечной системы, 3 - состояние сердечно-сосудистой системы; 4 - состояние дыхательной системы, 6 - состояние кожных покровов и слизистых, 7 -развитие и динамика метгемоглобинообразования

Оценка степени тяжести поражения людей метгемоглобинообразователями, существенно влияющая на качество и эффективность оказываемой медицинской помощи, вызывала определенные трудности В результате применения экспресс-методики для разделения пораженных по степени тяжести клинической картины были получены положительные ответы в первые часы при легкой степени - 28,4%, при средней степени - 85,2% и тяжелой - 100% Следует отметить, что во всех случаях оценка по диагностическим критериям подтверждалась 100% содержанием метгемоглобина в крови С учетом данного факта и закономерностей развития токсического процесса при отравлении различными метгемоглобинообразователями, у поражённых необходимо было обосновать имеющиеся различия в процессе накопления метгемоглобина в крови и развития гемической гипоксии на экспериментальных животных под воздействием нитрита натрия, фенилгидразина и нитробензола

Белые беспородные крысы - самцы массой 160 - 220 г из питомника РАМН Рапполово в количестве 2400 штук, использовались для введения внутрибрюшинно модельных токсикантов С помощью табличного экспресс -метода по В Б Прозоровскому дозы при внутрибрюшинном введении веществ составили LD50 для нитрита натрия - 70 мг/кг, фенилгидразина - 132 мг/кг, нитробензола - 400 мг/кг Дальнейшие исследования проводили с использованием дозы, составляющей 0,8 LD50 В каждой группе было по 10 животных, у которых кровь исследовали через I, 2, 3, 6 ч, а также на 1, 2, 3 и 7 сутки после введения токсикантов Количественную оценку процентного содержания метгемоглобина и эритроцитов в крови определяли спектрофотометрическим методом М С Кушаковского (1968), а концентрацию гемоглобина определяли гемоглобинциандным методом В каждой группе животных полученные результаты подвергали статистической обработке с помощью статистического пакета программы EXCEL и оценивали по t-критерию Стьюдента.

Динамика изменения содержания метгемоглобина у экспериментальных животных после введения исследуемых веществ представлена на рис.1 Динамика метгемоглобинообразования при острой интоксикации нитритом натрия у крыс приводила к быстрому и значительному увеличению содержания метгемоглобина уже через 1ч до 50% от общего гемоглобина. При этом к 6 ч исследования содержание деривата гемоглобина составляло 7%, а к концу 1-х суток не отличалось от контроля. У животных, отравленных фенилгидразином, динамика накопления метгемоглобина была менее выраженной с двухфазной характерной кривой повышения содержания

метгемоглобина и максимальным уровнем — 18% через 1 ч после введения гоксикамта и через 24 часа с последующим снижением на 2 сутки. Внутри брюшинное введение нитробензола характеризовалось более медленным нарастанием содержания метгемоглобина с максимальным повышением его концентрации до 45% через 6 ч.

50-

о ю-

;

+++

\

\

I >

I ■ + л

Г ■ .'■ ' . *

<' / • .. \ 11 /

¥ ■ >—*—♦ ■

- В Контроль

- 0,9 % раствор ЫаС1

- А- ДМСО

■ ♦ Нитритнатрия ■■■■■ Фенил ииразин

1ч 2 ч 3*1 6ч I суг 2 сут 3 суг 7 сут Время наблюдения

Рис. Л Динамика изменения содержания метгемоглобина (%) при острых отравлениях нитритом натрия, феиилгидразином и нитробензолом е дозе

0,8 ЛДЯ,

Примечание: * - достоверность различия по сравнению с контролем (* - р < 0,05, ** - р < 0,01, *** - р < 0,001 ).

Выявлено в экспериментальных исследованиях на животных, что динамика развития гемической гипоксии позволяет дифференцировать метгемоглобинообразователи на быстродействующие нитросоединения (нитрит натрия) и замедленного действия - фенил гидразин и нитробензол. Под влиянием нитрита натрия, у экспериментальных животных, ярко выражено метгемоглобинообразолание и практически отсутствует гемолитическое действие, а под влиянием фенил гид рази на - проявляется гипоксия смешанного геиеза с незначительным метгемоглобинообразованем (до 25%) и гемолизом эритроцитов. А при действии нитробензола — постоянное нарастание уровня метгемоглобина, сопровождающееся выраженным гемолизом, начиная с 6 и до 7 суток.

Следовательно, у экспериментальных животных, так же, как и у отравленных людей, клиническая картина поражения зависит от уровня метгемоглобинообразования и нарушения функций жизненноважных органов и систем

В 3-й главе представлены данные о службе медицины катастроф МО РФ, как составной части ВСМК, предназначенной для предупреждения и ликвидации медико-санитарных последствий ЧС природного и техногенного характера на объектах ВС РФ и оказания экстренной помощи пострадавшим. Показано, что в ходе ЛВ и ВК могут возникать техногенные аварии и катастрофы, способные вызвать поражения населения и личного состава ВС РФ. В связи с этим, в настоящее время необходимо планировать при ведении боевых действий мероприятия по ликвидации последствий возможных химических аварий с четким определением сил и средств для оказания эффективной первой врачебной помощи, способов и путей эвакуации, пораженных и постоянной готовностью к работе этапов оказания специализированной медицинской помощи Установлено, что это обусловлено появлением пораженных, нуждающихся в неотложных мероприятиях первой врачебной и специализированной медицинской помощи в первые 1-3 ч после чрезвычайного происшествия, что потребует срочного прибытия в очаг медицинских формирований быстрого реагирования. Поэтому для оказания эффективной медицинской помощи в ходе ликвидации медико-санитарных последствий ЧС химической природы необходимо исключить многоэтапность эвакуации пострадавших и оптимальным является двухэтапный вариант - этап оказания первой врачебной помощи (очаг поражения) и этап специализированной медицинской помощи

Следует отметить, что за период с 1991 по 1996 годы произошло 370 химически опасных аварий, в которых пострадало 2837 человек с летальным исходом у 361 отравленного, что составило 7,9% В ходе химических аварий (с 1985 по 2001 годы) в результате отравлений нитросоединениями было зарегистрировано 10,9% случаев с летальным исходом. Важной составной частью ликвидаций медико-санитарных последствий химических аварий является ЛЭМ - мероприятия организационного, лечебно-эвакуационного характера, обеспечивающие своевременное и качественное оказание медицинской помощи максимальному числу пострадавших в достаточном объёме и в оптимально возможные сроки в сочетании с их эвакуацией по назначению

Проведённый нами анализ лечебно-эвакуационного обеспечения пострадавших при ликвидации медико-санитарных последствий крупных ЧС показал, что временные параметры оптимального оказания первой врачебной помощи от 3-х до 6-ти часов, а специализированной медицинской помощи спустя 6-12 часов, может привести к утяжелению клинической картины поражения и росту летальных исходов При анализе 270 историй болезней отравленных метгемоглобинообразователями быстрого и замедленного действия с оценкой сроков оказания догоспитальной медицинской помощи в

течение 20, 60 и 120 минут и специализированной медицинской помощи - 1, 2, 3 и 6-ти часов и при длительности клинической картины наблюдения - 7-ми суток выявлены снижение показателей выздоровления и роста показателей летальности при оказании догоспитальной помощи через 120 минут и специализированной медицинской помощи через 3-е суток (нитросорбид 13,2%, эринит- 16,5%)

На наш взгляд, данные обстоятельства влияют на диагностику, лечебную тактику врачебного персонала в выборе патогенетического и симптоматического лечения и сроков их оказания

Отмечаемые групповые и массовые отравления населения, регистрируемые в настоящее время, среди которых значительное место занимают бытовые отравления, по числу пострадавших и смертельных исходов вполне сопоставимы с показателями химических аварий и катастроф, а в ряде случаев заметно превосходят их Кроме того, исходя из проведенного анализа, острые бытовые отравления могут рассматриваться как состояния, сходные по синдромам с поражениями боевыми отравляющими веществами, примененными в боевых условиях, что вызывает необходимость оптимизации первой врачебной и специализированной медицинской помощи

В четвертой главе представлен анализ путей совершенствования и оптимизации оказания качественной и эффективной медицинской помощи в ходе ЛВ в ДРА и в ВК ЧР, где получила дальнейшее развитие военно-медицинская доктрина В ходе исследования проводили подробное изучение сроков и способов доставки, раненых на ЭМЭ, числа проходимых ими ЭМЭ, объема лечебных мероприятий, способов эвакуации, сроков и исходов лечения В локальных конфликтах последних десятилетий на множественные ранения приходилось от 25 до 62% Реализация принципа приближения медицинской помощи к очагу санитарных потерь сократило число летальных исходов при тяжелых сочетанных поражениях с 25,2% в ДРА до 12,8% в ЧР.

На вид и объем медицинской помощи, оказываемой раненым на ЭМЭ, влияют величина и структура санитарных потерь - наиболее значимые факторы, определяющие организационно-структурное построение ЛЭМ в ЛВ, ВК и ЧС мирного времени В структуре санитарных потерь во время ВК в ЧР распределение раненых по степени тяжести было следующим, легкая степень -49,8 % и 52,2%, средняя степень - 25,6% и 28,0%, тяжелая степень - 21,4% и 17%, крайне тяжелая степень - 3,2% и 2,8% (1-й и 2-й ВК в ЧР, соответственной В связи с этим, возникает необходимость разработки стандартов оказания качественной и эффективной медицинской помощи при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС мирного и военного времени

Во время ВК в ЧР распределение раненых по временным параметрам оказания первой помощи показывает, что 54,4% получили ее, в, среднем, за 35± 2 мин, в виде самопомощи - 3,0%, взаимопомощи - 91,7%, санитарным инструктором - 2,6%, фельдшером - 1,0%, врачом - 1,7% Невыполнение мероприятий первой помощи приводило к увеличению частоты летальных исходов более, чем в четыре раза.

Следует отметить, что ДВП в 70% случаев оказывали фельдшеры, в 30% - врачи В срок до 30 мин. ее получили 37,5% раненых, до 60 мин - 50% и более 60 мин -12,5% раненых (в среднем, 55 + 10 мин)

ПВП была оказана 89,0 % раненым в течение 6 часов после ранения, а остальные получили ее в срок до 12 часов

На этапы КМП раненых доставляли санитарным транспортом (72,4%) в первые 3 часа от момента ранения. В целом, средние сроки доставки составили 4,4 ± 0,3 часа, а средняя продолжительность пребывания раненых на данном этапе - 30,1 ± 2,9 часа. Большая часть раненых находилась в тяжелом, крайне тяжелом и терминальном состояниях, летальность среди которых, в первые часы, составила 2,1 % раненых.

СМП раненым оказывали в 3-х типах лечебных учреждений, которые условно были разделены на 3 эшелона.

Основное назначение лечебных учреждений 1 эшелона СМП - лечение легкораненых, где медицинская помощь оказана 59,3% поступившим раненым (неотложная СМП - 43%), выписано - 1,2%, эвакуировано - 97,2%, умерло -1,6%

Из МОСН и госпиталей 1 эшелона раненых эвакуировали в лечебные учреждения СМП 2 эшелона. Общий объем эвакуации составил 85% всех санитарных потерь Основная часть раненых эвакуирована за пределы СКВО в центральные учреждения и окружные госпитали внутри страны (61,5%) В госпиталях 2 эшелона СМП завершили лечение 65,4% раненых, выписано 95,3%, эвакуировано 1,9%, умерло 2,8%. Средние сроки лечения составили 65 + 1,8 суток.

Анализ исходов лечения в госпиталях 2 эшелона, в зависимости от оказанной ранее медицинской помощи, показал, что у раненых, прошедших через этапы оказания КМП, летальность составила 8,4%, а частота развития осложнений - 34,4%, в то время, как у раненых, получивших сразу СМП в лечебных учреждениях 1 эшелона эти показатели составили 1,8% и 23,2%, соответственно

В лечебные учреждения 3 эшелона абсолютное большинство раненых — 85,2% поступали из лечебных учреждений 1 эшелона, 9,6% - после оказания только КМП, остальные 5,2% - из госпиталей 2 эшелона СМП В состав эвакуированных в 3 эшелон СМП (ЦВКГ, ГВКГ и ВМедА) входили наиболее тяжелораненые - 85,2% из лечебных учреждений 1 эшелона, 9,6% - после оказания только КМП, остальные 5,2% — с этапа СМП 2 эшелона. Завершили лечение с определившимся исходом 90,8% раненых при средних сроках лечения 101,5+ 2,6 суток, летальность составила 9,2%

Исходя из анализа исходов лечения раненых, прошедших различные ЭМЭ и получивших различные виды медицинской помощи, система ЛЭО войск получила дальнейшее развитие путем совершенствования организационно-структурного построения ЛЭМ с эшелонированием этапов оказания СМП и приближением непосредственно к раненым

Особое значение качество и своевременность оказания медицинской помощи приобретают при ликвидации медико-санитарных последствий от воздействия на пострадавших метгемоглобинообразователей быстрого и замедленного действия, где решающее значение имеют ПВП и СМП

Следует отметить, что для решения основных задач при организации ЛЭО необходимо объединение всех привлекаемых сил и средств под единое руководство и управление, с единым подходом к определению необходимого объёма медицинских мероприятий на ЭМЭ независимо от ведомственной принадлежности. Основу ЛЭО при массовых химических отравлениях составляет медицинская сортировка - выделение категории пострадавших, нуждающихся в сходных мероприятиях медицинской службы по очередности, объёму и месту оказания (внутрипунктовая), имеющих сходные эвакуационные характеристики и систему эшелонирования и наращивания объёма медицинской помощи на ЭМЭ

При статистической оценке диагностических критериев клинических признаков острого отравления выявлено, что к ним относятся, изменения размера зрачков (миоз для отравленных метгемоглобинообразователями быстрого действия) и (мидриаз — метгемоглобинообразователями замедленного действия), головная боль и головокружение (56,2%); гипотония и коллапс (68,0%); специфическая окраска кожи (95,2%) для метгемоглобинообразователей замедленного действия Кроме того, отмечены сильные корреляционные связи между диагностическими критериями клинических признаков острого отравления различными метгемоглобинообразователями и метгемоглобинообразованием, а также тесная корреляционная связь - между нервно-мышечной, сердечно-сосудистой и дыхательными системами (г = 0,50 - 0,59)

На основе полученных результатов была разработана экспресс-методика для определения характера и степени тяжести острого отравления различными метгемоглобинообразователями и разделение входящего потока поражённых Предложенная экспесс-методика согласуется с мнением ряда авторов, что основные подходы в организации и оказании качественной эффективной медицинской помощи с прогнозом и оценкой степени тяжести поражения осуществляются по синдромальному принципу

Для этих целей нами предлагается проводить медицинскую сортировку пострадавших от воздействия метгемоглобинообразователей быстрого и замедленного действия на ЭМЭ в зависимости от степени тяжести отравлений в ЛВ, ВК и ЧС мирного времени следующим образом:

- пострадавших с легкой степенью тяжести (I, IV) после оказания медицинской помощи в очаге, которую оказывают формирования ВСМК (БЭДМ, ВСБ, МО) или медицинский состав МПБ, МПП ВС РФ и другие, эвакуируют в условиях ЧС мирного времени в ПМГ, отряд ТЦМК, ГБ и МСЧ, а при ведении ЛВ или ВК в ВГ - 1-го эшелона во вторую очередь и в ВГ воюющего округа;

- пострадавших со средней (П, V) и тяжелой (III) степенями тяжести эвакуируют в условиях ЧС мирного времени в РЦМК, ЦРБ, ПСБ, а при ведении

ЛВ или ВК в ВГ - 2-го эшелона первую или во вторую очередь и в ОВКГ. Часть пострадавших со средней (V) и тяжелой (VI) степенями тяжести эвакуируют в условиях ЧС мирного времени в ПСБ, ТЦ, а при ведении ЛВ или ВК в ВГ - 2-го эшелона или в ВГ - 3-го эшелона (ЦВКГ, в ВМедА)

Используя экспресс-методику, нами был проведен анализ имеющихся 1518 историй болезней, который позволил произвести выборку отравлений метгемоглобинообразователями с различной степенью тяжести. При этом у пораженных легкой степенью тяжести положительный результат зарегистрировали у 28,4% случаев, со средней - 85,2% и с тяжелой -100%.

С нашей точки зрения, исходя из полученных результатов, при ликвидации медико-санитарных последствий небольших ЧС, которые могут возникать при авариях с выбросом метгемоглобинообразователей быстрого и замедленного действия, необходимо организовывать ЛЭМ по предлагаемой схеме на рис 2

Отравленные MtHb

Быстрого действия

Z

Z

Замедленного действия

Y

I I I III IV V VI

Степень поражения

Легкая Средняя Тяжелая Легкая Средняя Тяжелая

I-IV II - III - V V VI

ВГ -1 эш ВГ - 2 эш ВГ —2 или ВГ-3

В Г воюющего ОВГ ЦВГ

ПМГ рцмк ВмедА

ТЦМК ЦРБ ТЦ

ГБ, МСЧ ПСБ ПСБ

Рис 2 Организация ЛЭМ на этапах ЭМЭ в ЛВ, ВК и ЧС мирного и военного времени при отравлениях метгемоглобинообразователями

В заключении подводится итог исследования и краткое изложение результатов.

Выводы

1 Метгемоглобинообразователи, относящиеся к различному классу химических веществ обладают различной токсичностью для человека. Нитрит натрия, относящийся к Ш классу токсичности, нормируется только выбросом в окружающую среду (0,005 мг/м3) Нитробензол, также относящийся ко II классу токсичности, нормируется ПДК рабочей зоны 3,0 мг/м3 Фенилгидразин, относящийся к III классу токсичности, нормируется ПДК рабочей зоны 22,0 мг/м3. Анализ групповых и массовых отравлений за период с 1989 по 2003 г.г показал, что поражения людей нитросоединениями составляют в структуре отравлений 3,3% с летальным исходом 9%

2. Клиническая картина отравления нитроглицерином, характеризующаяся быстрым развитием клинических признаков поражения жизненноважных органов и систем (в течение первого часа) позволяет отнести нитроглицерин к быстродействующим гемическим ядам. Нитросорбид и эринит, у которых клинические признаки поражения жизненноважных органов и систем регистрируются на протяжении недели от момента заражения, относятся к гемическим ядам замедленного действия. Метгемоглобинообразование, при воздействии нитросорбида отчетливо проявляется, начиная с первых суток, с достижением максимальных величин на вторые сутки и с последующим незначительным снижением в течение недели. Для эринита характерно нарастание метгемоглобина с первых — до максимальных значений на вторые сутки с последующим снижением

3. Динамика развития клинической картины гемической гипоксии у отравленных и экспериментальных животных позволяют дифференцировать метгемоглбинообразователи на быстродействующие нитросоединения (нитрит натрия) и замедленного действия - фенилгидразин и нитробензол, что оказывает существенное влияние на диагностику, организацию и объём медицинской помощи пострадавшим, прогнозирование течения и исходов поражения, разделение входящего потока отравленных

4 Сравнительная статистическая оценка диагностических критериев клинических признаков позволила установить тесную корреляционную связь с уровнем метгемоглобинообразования и изменением функций жизненноважных органов и систем (г = 0,42 - 0,57), а также между нервно-мышечной, сердечнососудистой и дыхательными системами (г = 0,50 - 0,59).

5 Экспресс-методика определения характера и степени тяжести острого отравления различными метгемоглобинообразователями, основанная на семи диагностических критериях является перспективной для массового обследования пострадавших в аварийных ситуациях ЧС мирного и военного времени. В полевых условиях важным диагностическим критерием, является использование качественных и полуколичественных пробирочных методов определения метгемоглобина в крови пострадавших или на специальных портативных экспресс-анализаторах

6. Результаты обобщения теоретических и экспериментальных исследований, проведённых в работе, а также анализ ЛЭМ, проводимых на

ЭМЭ в ЛВ и ВК позволят совершенствовать и оптимизировать организационно-структурное построение ЛЭМ при ликвидации медико-санитарных последствий отравлений метгемоглобинообразователями ЧС мирного и военного времени

Практические рекомендации

1. Разработанную экспресс-методику диагностических критериев клинических признаков отравлений метгемоглобинообразователями быстрого и замедленного действия, позволяющая дифференцировать их клиническую картину, разделять входящие потоки пораженных, оказывать качественную и эффективную медицинскую помощь целесообразно использовать при организации ЛЭМ в системе ЛЭО в ЛВ, ВК и ЧС мирного времени

2. Эскпресс-методика оценки особенностей клинической картины поражений метгемоглобинообразователями быстрого и замедленного действия, а также основные подходы к организационно-структурному построению ЛЭМ при ликвидации медико-санитарных последствий различных ЧС могут быть использованы в программе обучения слушателей военно-медицинских факультетов и студентов медицинских ВУЗов на кафедрах военной и экстремальной медицины

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Игонина Н А Морфофункциональный статус эритроцитов при отравлении метгемоглобинообразующими ксенобиотиками / НА. Игонина // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Социально-правовые и медицинские проблемы граждан, пострадавших в радиационных авариях и катастрофах» - СПб , 2006 - С 74-75

2. Игонина Н А. Организация медицинской помощи населению при отравлении метгемоглобинообразователями в современных условиях /НА Игонина, Н М. Пильник // Материалы конференции «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения», посвященной 20-летию кафедры педиатрии и организации здравоохранения СПбГПМА - СПб, 2006. - С. 440442

3 Игонина Н А Прогнозирование гемолиза при острых отравлениях метгемоглобинообразователями / В А. Башарин, Р А Тарумов, Н.А Игонина // Вестник Рос ВмедА. - 2006 г №1 (15).- С 405

4 Игонина Н А Актуальные проблемы медицинского обеспечения при отравлении метгемоглобинообразователями в современных условиях / Н.А Игонина, Н М. Пильник // Материалы всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» - Оренбург, 2006. — Т.2. - С 737739

5. Игонина НА Новые проблемы медицинского обеспечения войск и населения при отравлениях метгемоглобинообразователями / НА Игонина, Н М Пильняк // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск и населения при чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени» — СПб • ВМедА, 2006 - С 91-93.

6. Игонина НА Актуальные проблемы медицинского обеспечения войск и населения при чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени, обусловленных воздействием токсических веществ, синтезируемых на объектах промышленности / Игонина Н.А // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск и населения при чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени» - СПб.. ВМедА, 2006 - С.39 - 44

7 Игонина Н.А. Содержание восстановленного глутатиона в эритроцитах при острых отравлениях метгемоглобинообразователями / С А Куценко, В А Башарин, Н А Игонина, Р.А Тарумов // Сборник трудов всероссийской конференции, посвященной 45-летию ФГУП «НИИ ГПЭЧ» «Актуальные проблемы химической безопасности РФ» - ФМБА России, 2007 - С 252 - 253 8. Игонина НА Состояние системы красной крови при острых тяжелых отравлениях метгемоглобинообразователями / В А. Башарин, Н А Игонина, Р.А Тарумов // Вестник Рос. ВМедА - 2007.- №4 (20) - С 101-107

Условные обозначения и сокращения, используемые в автореферате

ВГ - военный госпиталь

ВК - вооруженный конфликт

ВМедА - Военно-медицинская академия

ВСМК - Всероссийская служба медицины катастроф

ГБ - городская больница

КМП - квалифицированная медицинская помощь

ЛВ - локальный конфликт

ЛЭМ - лечебно - эвакуационные мероприятия

МОСН - медицинский отряд специального назначения

МПП - медицинский пункт полка

ОВГ - окружной военный госпиталь

ПВП - первая врачебная помощь

ПМГ - полевой многопрофильный госпиталь

РБ- районная больница

СМП - специализированная медицинская помощь ТЦМК - территориальный центр медицины катастроф ЦВКГ — Центральный военный клинический госпиталь ЧР - Чеченская Республика ЧС - чрезвычайная ситуация ЭМЭ - этап медицинской эвакуации

Подписано в печатьД0. . 2007 года Формат 60x90 1/16. Бумага офсетная 80 г/мг. Объем ~\0 п л Тираж -ЮОэкз Заказ №43

Отпечатано с готового оригинал-макета,

представленного автором, в типографии ООО агенство «РДК-принт» ИНН 7801109605 КПП 780101001 Россия, 191011, Санкт-Петербург, ул Итальянская, д 12, оф

В настоящее время в различных отраслях химической промышленности находятся потенциально опасные объекты, которые производят, перерабатывают, используют, транспортируют, хранят опасные (вредные) вещества. В связи с этим, значительно возрастает опасность возникновения техногенных химических аварий с образованием очагов химического загрязнения, приводящих к поражению населения. Следует также отметить повсеместное увеличение числа промышленных объектов, производящих разнообразные химические токсические вещества, которые широко используются в различных отраслях народного хозяйства и в быту. Так, из общего числа этих аварий 62% произошли за последние 25 лет, а 38% - за последние 10 лет. При этом принципиально важно выделять наиболее типичные варианты химических аварий в зависимости от характера яда, вызвавшего образование очага химического заражения.

Запасы токсичных химических веществ на химически опасных объектах в странах СНГ в начале 90-х годов 20 века превысили 1 млн. т. В результате чего, возможные санитарные потери могут составить около 7,5 млн. человек, в том числе в России - около 4,5 млн. человек, в Белоруссии — около 1 млн. Так, по данным медицинского управления МЧС России, в 1996 году 93,4% всех химически опасных аварий произошло на объектах экономики, тогда как на транспорте - 6,6% [48,49].

Среди большого числа химических соединений, с которыми в течение более сотни лет контактирует человек, занимают особое место метгемоглобино-образователи, относящиеся к различным классам химических веществ, широко применяемых в производстве, сельском хозяйстве, в строительстве, быту и лечебной практике (анилин, фенилгидразин, нитробензол, нитрит натрия, оксиды азота, амилнитрит и др.) [212].

• Отравления медицинского лабораторного персонала метгемоглоби-нообразующими ксенобиотиками по частоте случаев стоят на пятом месте после интоксикаций барбитуратами, угарным газом, цианистым калием, азидами.

При групповых и массовых бытовых отравлениях населения метгемогло-бинообразователями с различной степенью тяжести приходится 3,3%, среди которых летальные исходы составили 9 % [19, 20, Прилож. 3].

Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению данных веществ до настоящего времени при профилактике поражения, а также при оказании помощи отравленным метгемоглобинообразователями, не учитывались закономерности токсикокинетики и токсикодинамики этих веществ, влияющих на профилактические и лечебно-эвакуационные мероприятия на этапах медицинской эвакуации.

До настоящего времени окончательно не определена система ЛЭО, концепция и принципы организации оказания медицинской помощи пострадавшим от воздействия метгемоглобинообразователей в локальных войнах, вооруженных конфликтах и чрезвычайных ситуациях мирного времени.

Одной из определяющих тенденций в оказании токсикологической помощи при отравлениях метгемоглобинообразователями является необходимость создания наиболее оптимальных условий для быстрейшей доставки поражённых на этап СМП, обеспечивающей оказание им исчерпывающей медицинской помощи по неотложным жизненным показаниям.

Однако возможности оказания медицинской помощи ограничиваются реальными условиями медико-тактической обстановки, закономерностями организационно-структурного построения ЛЭМ в военное время, а также сил и средств ВСМК, привлекаемых для ликвидации последствий ЧС мирного времени.

Таким образом, организационные аспекты совершенствования более эффективной системы ЛЭО в условиях воздействия метгемоглобинообразователей, которые позволят оптимизировать профилактические и лечебно-эвакуационные мероприятия, а также повысить эффективность оказываемой медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации, не находят достаточного отражения ни в методической литературе, ни в публикациях научного плана.

Цель исследования - на основании изучения токсикологической оценки характера клинической картины, развивающихся симптомов и синдромоком-плекса у поражённых при острых отравлениях метгемоглобинообразователями быстрого и замедленного действия (фенилгидразин, нитробензол, нитрит натрия и др.) разработать основные пути совершенствования профилактических и лечебно-эвакуационных мероприятий при оказании эффективной медицинской помощи личному составу войск и населению. Задачи исследования:

1. Оценить токсичность метгемоглобинообразователей и их значимость в общей структуре острых отравлений населения и личного состава войск в мирное и военное время.

2. Изучить закономерности развития токсического процесса и динамику метгемоглобинообразования у поражённых при остром воздействии фенилгид-разина, нитробензола, нитрита натрия.

3. Разработать и обосновать использование диагностических критериев клинических признаков (экспресс-методов), для определения характера и степени тяжести отравлений различными метгемоглобинообразователями и разделения входящего потока поражённых.

4. Разработать организационно-структурное построение ЛЭМ при оказании эффективной медицинской помощи пострадавшим от воздействия метгемоглобинообразователей быстрого и замедленного действия на ЭМЭ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сравнительная оценка развития особенностей интоксикаций у пораженных метгемоглобинообразователями быстрого и замедленного действия в ЧС мирного и военного времени.

2. Методика определения закономерностей развития метгемоглобинообра-зования у пострадавших при остром воздействии фенилгидразином, нитробензолом, нитритом натрия.

3. Наиболее значимые показатели определения характера и степени тяжести отравлений для разделения входящего потока поражённых метгемоглобинооб-разователями и организации лечебно-эвакуационных мероприятий на основе экспресс-метода.

4. Пути совершенствования профилактических и лечебно-эвакуационных мероприятий при оказании эффективной медицинской помощи лицам, пострадавшим от воздействия метгемоглобинообразователей.

Объект исследования - особенности организационно-структурного построения ЛЭМ на ЭМЭ при отравлениях метгемоглобинообразователями быстрого и замедленного действия.

Предмет исследования - порядок, принципы и способы использования сил и средств медицинской службы в различных условиях формирования очага массовых санитарных потерь при воздействии метгемоглобинообразователей.

Научная новизна исследования.

Впервые на основе комплексного подхода изучены и предложены пути совершенствования организационно-структурного построения ЛЭМ при оказании эффективной медицинской помощи лицам, пострадавшим от воздействия метгемоглобинообразователей быстрого и замедленного действия.

Доказана закономерность токсикодинамики и токсикокинетики отравлений метгемоглобинообразователями с установлением временных параметров образования метгемоглобина и распределением их по группам: «быстродействующие» или «медленнодействующие».

Уточнены сроки развития токсического процесса у пострадавших от воздействия метгемоглобинообразователей, а также временные показатели оказания первой врачебной и специализированной медицинской помощи.

Предложена схема разделения основных эвакуационных потоков поражённых с различными сроками метгемоглобинообразования, с определением передовых и конечных пунктов эвакуации.

На большом архивном материале и в ходе экспериментальных исследований определено организационно-структурное построение ЛЭМ при оказании эффективной медицинской помощи пострадавшим от воздействия метгемогло-бинообразователей при аварийных ситуациях на промышленных объектах, производстве, бытовых отравлениях и т.д. Результаты анализа этих материалов положены в основу совершенствования системы ЛЭО войск и гражданского населения при поражении метгемоглобинообразователями.

Практическая значимость.

По результатам проведённого исследования и полученных данных разработаны пути совершенствования профилактических и лечебно-эвакуационных мероприятий при острых отравлениях метгемоглобинообразователями.

Обоснованы принципы использования сил и средств медицинской службы для эффективного и своевременного оказания пострадавшим первой врачебной и специализированной медицинской помощи.

Выводы и практические предложения диссертации могут быть использованы практическим здравоохранением для совершенствования ЛЭМ при оказании эффективной медицинской помощи пострадавшим от воздействия метге-моглобинообразователей с учётом эвакуационных потоков в межведомственной унифицированной системе.

Предложенная методика определения динамики метгемоглобинообразования при остром воздействии фенилгидразина, нитробензола, нитрита натрия, с учётом закономерностей токсического процесса, может быть использована при организации ЛЭМ в ЛВ, ВК и ЧС мирного времени.

Рекомендации, основанные на полученных в ходе диссертационного исследования данных, используются в научной работе и учебном процессе на кафедре военной и экстремальной медицины ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на кафедре военной токсикологии и медицинской защиты ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ», на кафедре военной и экстремальной медицины ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Росздрава», ГОУ ВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава».

Апробация и внедрение результатов.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- Всероссийской научно-практической конференции "Чернобыль: 20 лет спустя. Социально-правовые и медицинские проблемы граждан, пострадавших в радиационных авариях и катастрофах» г. Санкт-Петербург, 2006;

-на конференции, посвящённой двадцатилетию кафедры социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения» г. Санкт-Петербург, 2006;

- на УП-ой Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволж-ско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» г. Оренбург, 2006;

- на Всероссийской научно-практической конференции Военно-медицинской академии «Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск и населения при чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени» г. Санкт-Петербург, 2006;

- на Втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооружённых сил Российской Федерации «Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития» г. Санкт-Петербург, 2006.

Материалы исследования опубликованы в 8 научных работах. По результатам исследования получены 4 акта о внедрении.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 312 источников (217 отечественных и 95 зарубежных). Основное содержание диссертации изложено на 127 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, 7 рисунков и 4 приложения.

ПРА КТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная экспресс-методика диагностических критериев клинических признаков отравлений метгемоглобинообразователями быстрого и замедленного действия, позволяющие дифференцировать их клиническую картину, разделять входящие потоки поражённых, оказывать качественную и эффективную медицинскую помощь целесообразно использовать при организации ЛЭМ в системе ЛЭО в ЛВ, ВК и ЧС мирного времени.

2. Эскпресс-методика оценки особенностей клинической картины поражений метгемоглобинообразователями быстрого и замедленного действия, а также основные подходы к организационно-структурному построению ЛЭМ при ликвидации медико-санитарных последствий различных ЧС могут быть использованы в программе обучения слушателей военно-медицинских факультетов и студентов медицинских ВУЗов на кафедрах военной и экстремальной медицины.