Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Оказание специализированной медицинской помощи ЛОР пострадавшим при проведении антитеррорестической операции на Северном Кавказе в 1999-2000 гг.

II» правах рукописи

РГВ од

ШИЛОВ 15ЯНВ 2001

Сергей Леонидович

ОКАЗАНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЛОР ПОСТРАДАВШИМ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ АНТИТЕРРОРЕСТИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ НА СЕВЕРНОМ КАВКАЗЕ В 1999-2000гг.

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2003

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кнрона.

Научный руководитель-

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор ГОФМАН Виктор Робертович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ДИСКАЛЕНКО Виталий Васильевич,

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор ЛАНЦОВ Александр Александрович.

Ведущая организация - Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи.

Защита состоится 12 января 2004 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан 11 декабря 2003 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор КИСЕЛЕВ Алексей Сергеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

При «пучении новейшей истории в условиях экономического и территориального передела мира прослеживается увеличение количества локальных конфликтов и войн, а также стран принимающих в них участие. После второй мировой войны погибло более 10 миллионов военнослужащих противоборствующих стран и около 40 миллионов ранено (Юркевич В.В. с соавт.. 1997).

За последние годы военно-медицинские службы многих стран, в том числе Российской Армии, накопили значительный опыт по организации медицинского обеспечения в условиях вооруженного конфликта (Самоткин Б.А.,1950; Гайдар Б.В.,1995, 1996, 1998; Брюсов П.Г., Хрупкнн В.И., 1997; Ефименко Н.А. с соавт. 1999; Гуманенко Е.К. 2000, 2001; Llewellyn С., 1990; Rignauli D.P., 1990).

Вместе с тем, с качественными изменениями, происходящими в вооруженных силах, пересматриваются концептуальные положения организации и медицинского обеспечения боевых действий войск (Чиж ИМ., 2000).

К настоящему времени были апробированы различные лечебно-звакуационныс системы и варианты организации специализированной медицинской помощи в условиях вооруженного конфликта (Брюсов, 1995; Гуманенко, 1999, 2000; Ефименко VIA. с соапт., 1999,2000; Abdul -Wachid Т., 1985; Dolcv Е„ Gen В., 1987; Llewellyn С., 1990).

Нередко стремление приблизить специализированную медицинскую помощь к раненому осуществлялось путем простого расширения объема оказания специализированной медицинской помощи на передовых этапах эвакуации. При такой тактике резко увеличилось число осложнений и неудовлетворительных исходов лечения (Гуманенко Е.К., 2000; Ефименко Н.А, 2000).

Однако, сокращение времени с момента ранения до оказания медицинской помощи продолжает оставаться серьезной проблемой, поскольку временной фактор наряду с качеством оказываемой медицинской помощи является одним из основных, влияющих на исход лечения (Усанов Е.И., 1986; Жилясв Е.Г. с соавт., 1996; Ефименко Н.А., с соавт., 1999).

Одним из вариантов организации медицинского обеспечения, имеющего целью приближение квалифицированной и специализированной медицинской помощи к раненому, стало использование в вооруженном конфликте в Чеченской республике новых лечебных учреждений - медицинских отрядов специального назначения (Брюсов П.Г., Хрупкнн В.И.,1997; Рябинкнн В.В., 1998).

Кроме того, создание и использование медицинских отрядов специального назначения является важной особенностью построения современной системы - как наличие в ее составе специальных медицинских структур постоянной готовности (Чиж И М., 2000). Исходя из этого, важно определить роль и место медицинского отряда специального назначения в системе оказания помоши раненым ЛОР профиля.

При изучении данных литературы становится очевидным значительное изменение величины и структуры санитарных потерь в вооруженном конфликте и локальных войнах в последнее время.

В современных вооруженных конфликтах шгтенсивность боевых действий носит неравномерный и циклический характер, в связи с чем, величина и структура сашггарных потерь изменяется в зависимости от периода, характеристики и интенсивности боевых действий. При подготовке к работе всех систем обеспечения, в том числе медицинского особую значимость приобретает прогнозирование величины и структуры возможных санитарных потерь. Это необходимо для расчета сил и средств медицинской службы (Усанов Е.И., 1986).

Результаты анализа санитарных потерь, опыта организации лечебно -эвакуационных мероприятий, применения сил и средств медицинской службы в вооруженном конфликте необходимо использовать в дальнейшем совершенствовании медицинского обеспечения ВС РФ (Чиж И.М., 2000).

В связи с этим, изучение опыта организации медицинской помощи раненым в вооруженном конфликте в Чеченской республике, влияния особенностей тактики действий объединенной группировки войск на построение современной системы медицинского обеспечения имеет приоритетное значение (Брюсов П.Г., Хрупкин В.И., 1997).

На сегодняшний день остается много нерешенных организационных аспектов в оказании специализированной медицинской помощи раненым ЛОР профиля.

Вместе с тем, число публикаций, освещающих особенности организации ЛОР помощи в современном вооруженном конфликте, с учетом изменившихся организационных и тактических схем ведения боевых действий и системы медицинского обеспечения, сравнительно невелико (Га^щар Б.В. с соавт 1995,1996,1998; Руденко В.В. 1997; Идричаи С.М.Д999). Что же касается литературных сведений относительно прогнозирования величины и структуры санитарных потерь ЛОР профиля в вооруженном конфликте с учетом различных составляющих, в частности, шггснсивностн и характера боевых действий, то они практически отсутствуют.

Этим обстоятельством объясняется тот факт, что научные работы по изучению путей совершенствования организации специализированной медицинской помощи в системе этапного лечения являются актуальными, практически значимыми и перспективными.

Цель исследования.

Целью настоящей работы являлось повышение эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим ЛОР профиля на основе анализа организации специализированной ЛОР помощи в современном вооруженном конфликте.

Задачи исследования.

1. Провести анализ величины и структуры санитарных потерь ЛОР профиля в вооруженных конфликтах в Чеченской республике;

2. Определить величину и структуру санитарных потерь ЛОР профиля в вооруженных конфликтах;

3. Провести анализ системы лечебно-эвакуационных мероприятий при оказании помощи пострадавшим с боевыми повреждениями ЛОР органов;

4. Предложить оптимальный лечебно-диагностический и эвакуационный алгоритм для пострадавших с боевыми повреждениями ЛОР органов.

Научная новизна.

1. Впервые проанализировала организация специализированной медицинской помощи ЛОР профиля в локальном вооруженном конфликте на территории республики Дагестан и Чеченской республики в 1999-2000 гг.;

2. Рассчитаны величина и сгрукгура санитарных потерь ЛОР профиля в вооруженном конфликте на территории республики Дагестан и Чеченской республики в 1999-2000 гг.;

3. Изучена лечебно-эвакуационная характеристика раненых с повреждением ЛОР органов;

4. Исследованы вопросы оказания медицинской помощи ЛОР пострадавшим и эффективность работы системы медицинской эвакуации при осуществлении мероприятий специализированной помощи н ходе локального вооруженного конфликта на территории республики Дагестан и Чеченской республики в 1999-2000 гг..

Практическая значимость.

1. Выделены факторы, влияющие на результаты лечения пострадавших с боевыми повреждениями ЛОР органов: сроки, место и качество оперативного вмешательства, сроки до эвакуации.

2. Доказана нецелесообразность оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим ЛОР профиля в лечебных учреждениях, предназначенных для оказания квалифицированной медицинской помощи.

3. На основании данных исследования предложены принципы организации ЛОР помощи пострадавшим с боевыми повреждениями в условиях вооруженного конфликта, которые способствуют улучшению качества и исходов лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Специализированная ЛОР помощь в полном объеме диагностических и лечебных компонентов не может быть оказана в полевых лечебных учреждениях без значительного ухудшения ее качества и исходов лечения.

2. Объем иомощн пострадавшим с тяжелыми и средней степени тяжести ранений и травм ЛОР органов на догоспитальном этапе эвакуации должен состоять только из мероприятий, направленных на поддержание втальных функций, борьбу с шоком, восстановление нарушенного дыхания, остановку кровотечения без оперативных вмешательств, сортировку и организацию эвакуации раненых в лечебные учреждения, где оказывается специализированная

помощь. ЛОР оперативные вмешательства должны выполняться только в лечебных учреждениях, предназначенных для оказания специализированной медицинской помощи.

3. Одноэтапное оказание медицинской помощи пострадавшим с повреждением ЛОР органов является наиболее оптимальным, при отсутствии такой возможности необходимо использовать трехзгапньш вариант оказания медицинской помощи.

Внедрение результатов исследования.

Положения диссертации внедрены в практику и успешно используются в вооруженном конфликте в Чеченской республике. Основные положения настоящей работы включены в учебный процесс на кафедре оториноларингологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Апробации работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2001 ); на VI научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003); на пленарном заседании ЛОР общества г. Санкт-Петербург (Санкт-Петербург, 2003); на конференции, посвященной 80-летию И.Б. Сол-датова (Самара, 2003); на V симпозиуме ринологов России (Новосибирск, 2003); на итоговой конференции военно-научного общества слушателей 1 факультета Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2003)

Публикации.

Основные положения диссертации опубликованы в 9 печатных работах.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 130 страницах машинописног о текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Текст иллюстрирован 33 рисунками и 1 таблицей. Список литературы содержит 258 источников (185 - отечественных и 73 - зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы собственных исследований.

Для выполнения цели и задач исследования были проанализированы истории болезни раненых и больных, поступивших в лечебные учреждения МО РФ га района боевых действий в республике Дагестан и Чеченской республике за период с августа 1999 года по декабрь 2002 года, основная масса которых находилась в фондах Военно-медицинского музея МО РФ. В дальнейшем для последующей обработки отбирались истории болезни пострадавших с повреждением ЛОР органов. В результате проведенной рандомизированной выборки сформирована база из 4500 историй болезни боевых ра-

нений и травм. Боевые ранения и травмы ЛОР органов имели место у 334 раненых и пострадавших.

Исследование историй болезни проведено с помощью единой кодиро-вочной карты и системы классификаторов. Полученные данные заносились в электронную таблиц) , затем производилась их статистическая обработка

Кодировочная карта отражает следующие группы признаков: номер истории болезни, паспортные данные, временные данные, характеризующие движение раненого от места получения ранения до лечебного учреждения, в котором проводилось хирургическое лечение, данные о локализации, характере и тяжести ранения, сведения о хирургическом лечении, обезболивании, особенностях течения травматической болезни и исходах лечения. В основу кодировочной карты была заложена классификация боевых травм ЛОР органов, принятая на кафедре отоларингологии ВМедА (Костров Н.И., Ревской Ю.К., Горохов A.A., 1979; Гофман В.Р., 1992.1998,2000).

Дополнительная информация отражена с помощью 9 классификаторов, в которых отражена информация: о категориях военнослужащих, локализации ранения ЛОР органов, месте оказания медицинской помощи, степени тяжести ранения, объеме общей медицинской помощи, функциональных расстройствах ЛОР органов, осложнениях ранений и контузий, дефектах оказания медицинской помощи, решении ВВК о степени годности военнослужащих к военной службе после перенесенного ранения.

Отдельно отражен характер ранения в зависимости от вида оружия, которым нанесено повреждение; количество поврежденных анатомических областей, то есть были ли повреждения одиночными или множественными, изолированными или сочетанными.

В зависимости от этого в группу одиночных включались повреждения, наносимые один раз одним ранящим фактором, а к множественным - нанесенные несколько раз одним травмирующим предметом или несколькими однородными ранящими предметами (снарядами). Изолированными считались чравмы только ЛОР органов (одной анатомической области), а сочетанными -повреждения ЛОР органов и одной или нескольких анатомических областей (органов) тела. Группа комбинированных поражений включала боевые ЛОР транмы, возникшие в результате воздействия нескольких повреждающих факторов.

При исследовании боевых повреждений производилось выделение обоих типов сочетанных повреждений (соотношение их с органами в пределах головы и соотношение с отдельными анатомическими областями тела) (Ерю-хин И.А., Гуманенко Е.К., 1991, Ерюхин И.А., Хрупкин В.И., Самохвалов И.М., 1992,1995 Гуманенко Е.К., 1992.1998.2000.2001; Нечаев Э.А. с соавт. 1993, 1994; Ефименко H.A. с соавт 1999.2001).

При исследовании оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи пострадавшие ЛОР профиля были разделены на 3 группы в зависимости от степени тяжести ранения. В первую были включены

раненые, имеющие легкие повреждения ЛОР органов, во вторую - средней, а в третью - тяжелой степени тяжести.

Определяющим степень тяжести поражения ЛОР стала непосредственная опасность для жизни раненого, такие как: нарушения дыхания , продолжающееся кровотечение из ЛОР органов, нарушения глотания.

Для определения эффективности лечебно-эвакуационной системы в зависимости от количества этапов медицинской эвакуации, пройденных пострадавшим. раненые были разделены на 5 групп. Первую группу составили пострадавшие ЛОР профиля, доставленные сразу на этап для оказания специализированной медицинской помощи непосредственно с поля боя. Вторую - ЛОР раненые, прошедшие один из передовых этапов медицинской эвакуации до этапа специализированной медицинской помощи. Третью - прошедшие до этапа специализированной помощи два этапа медицинской эвакуации. Четвертую - соответственно три, и пятую - четыре.

Неотъемлемой частью теоретических исследований и практического применения в современных условиях является опыт оказания медицинской помощи пострадавшим ЛОР профиля в прошлых войнах и вооруженных конфликтах В связи с этим нами были применен медико-тактический и сравнительно-исторический анализ (Селиванов Д.Р., Тхостов Д.Р., Федотов В.В.1989).

Медико-тактический анализ заключался в сопоставлении между собой отдельных элементов условий боевых действий, с одной стороны, и формы деятельности системы специализированной медицинской помощи в этот период боевых действий с другой.

Результатом исследований, реализованных с помощью этой методики, стало определение зависимостей, определяющих организацию специализированной медицинской помощи.

Использование сравнительно-исторической методики на основе первичных материалов позволило моделировать условия обстановки, в которых действовала система специализированной помощи в исследуемый период. Сопоставление с условиями оказания медицинской помощи ЛОР раненым в другие исторические периоды позволило определить, какие из ее организационных форм сохранили свое значение в настоящее время. Истории болезни были включены в специально разработанные карты кодирования и введены в компьютерную базу данных. Компьютерный анализ информации осуществлялся с помощью пакета прикладных программ, предназначенных для решения медико-биологических задач.

Статистическая обработка данных производилась с использованием пакета программ Statistica for Windows (StatSoft. USA).Статистическую значимость различий в сравнительных выборках оценивали при помощи t-критерия Стьюдента (достоверным считалось отличие при уровне вероятности Р<0,05, Р<0,1).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ходе исследования было выявлено, что боевые ранения и повреждения составили около 15000 случаев, при этом, методом рандомизированного исследования отобран массив га 4500 историй болезней. Поражения ЛОР органов имели место у 7,4% раненых. При изучении структуры боевых ЛОР поражений следует отметить, что механические повреждения (ранения и ушибы) были выявлены в 59,8% случаях, контузионные поражения - в 40,1% случаях, комбинированные поражения - в 6,0% случаях. Распределение ранений по локализации было следующим: ранения носа и околоносовых пазух (ОНП) имели место у 124 (37,1%) раненых, ранения уха и сосцевидного отростка - у 22 (6,6%). ранения шеи - у 34 (10,2%), сюда же включены множественные ранения ЛОР органов, которые наблюдались у 20 (6,0%) раненых. Таким образом, следует отметить, что-в структуре боевых санитарных потерь ЛОР профиля наибольший удельный вес имели контузионные поражения (40,1%), ранения носа и околоносовых пазух (37,1%) и боевые повреждения шеи (10,2%). Распределение боевых механических повреждений ЛОР органов по локализации представлено на рис 1. Ранения носа и околоносовых пазух (62,0%), а также ранения шеи (17,0%) составили более 2/3 всех механических повреждений, на долю остальных локализаций приходилось лишь 1/3.

40,1

37,1

В Коктузии Внос и ОНП ЕЗухо □шея

■ множественные рвненя ЛОР органов _

Рис.1. Характеристика боевых механических и комбинированных ЛОР поражений.

Повреждения легкой степени тяжести составили большую часть боевой ЛОР травмы (62,9% случаев). Боевые ЛОР травмы средней степени тяжести, а также тяжелые ЛОР повреждения встречались приблизительно одинаково часто н составили 20,4% и 16,7% соответственно. На рис.2 представлена структура боевой ЛОР травмы в зависимости от ее характера и степени тяжести повреждения. Из данных этой таблицы следует, что наиболее тяжелые ранения ЛОР органов наблюдались среди боевых механических повреждений. Этот вид боевой ЛОР травмы встречался в 51,4% случаев при ранениях легкой степени тяжести, в 82,5% - при ранениях ЛОР органов средней степе-

ни тяжести, а при ранениях тяжелой степени тяжести - в 64.3%. В группе кон-тузионных поражений отмечалось снижение частоты их встречаемости с 48,6% при поражениях легкой степени тяжести до 35,7% и 17,5% при поражениях средней и тяжелой степени тяжести соответственно. В группе боевых механических повреждений наблюдаюсь увеличение количества ранений носа и околоносовых пазух с 36,2% при ранениях легкой степени тяжести до 47,1% при ранениях средней степени тяжести, ранений шеи с 3.8% до 21,4% и множественных повреждений ЛОР органов с 1,9% до 14,3% при тяжелой степени тяжести ранения соответственно.

Шконтузии

□ осиОНП

И ухо

: В шея |

1 1 | |

' В множественные | I раненя ПОР ! ^органов |

Рис.2.Структура боевой ЛОР травмы в зависимости от характера и степени тяжести.

В результате анализа удалось установить, что в группе ранений легкой степени тяжести главную роль шрали повреждения наружного носа, мягких тканей шеи, наружного уха, что явилось результатом преобладания в этой группе поражений огнестрельной травмы взрывного происхождения и наличия значительного количества неогнестрельных повреждений. В группе тяжелых ранений на первое место вышли ранения околоносовых пазух, затем ранения органов и образований шеи, а также височной кости. В этой группе сохранилось влияние огнестрельной травмы взрывного происхождения, но при этом значительный вклад внесли пулевые ранения, которые носили тяжелый характер.

По виду повреждающего фактора в структуре санитарных потерь ЛОР профиля преобладала боевая травма огнестрельного происхождения, при этом, взрывная травма наблюдалась в 81,3% случаев, пулевые ранения - в 12,2%, а повреждения от комбинированного воздействия нескольких поражающих факторов - в 6,5%. Боевая травма взрывного происхождения была представлена осколочными ранениями (19,4%) и ранениями, полученными при воздействии факторов взрыва минно-взрывных устройств (29,3%). Пулевые ранения были менее характерны для боевой ЛОР травмы легкой степени тяжести (8.0%). При ранениях средней степени тяжести и тяжелой степени тяже-

сти их доля значительно возрастала и они составили 23,8% и 32.1% соответственно. Следовательно, даже при сравнительно небольшом общем количестве пулевых ранений (12,2%), они носили в основном тяжелый характер. Сравнивая распределение боевых травм ЛОР органов во время разных боевых действий, необходимо заметить различие показателей (рис.З). Так, пулевые ранения во время ВОВ встречались в 30% случаев, в период боевых действий в Афганистане - в 40%, а во время локального конфликта в Чеченской республике отмечалось значительное снижение количества пулевых ранений: 18,1% во время конфликта 1994-1996 и 12,2% во время конфликта 19992000гг. С другой стороны, во время ВОВ осколочные ранения были отмечены в 68,7% случаев, в Афганистане - в 58,4%, а в период боевых действий в Чеченской республике: 36,8% ЧР I, 19,4% ЧР II. Появилась новая группа повреждений - боевая травма ЛОР органов в результате воздействия нескольких факторов минно-взрывного устройства (32,5%). Пулевые ранения приобрели более тяжелый характер, и большинство их вызывало гибель раненых непосредственно на поле боя. Такое распределение боевых травм ЛОР органов по виду повреждающего фактора свидетельствует об изменении характера ведения боевых действий, условий их ведения и видов применяемого оружия.

Пуля

Оскопок

; швов

; □ Афгэниста ¡1

н (!

Минно-взрывное Неогнестрельная устройство травма

13 Чечня I

I Чечня II

Рис.З. Распределение боевых травм ЛОР органов во время Великой Отечественной войны, вооруженных конфликтов в Афганистане и Чеченской республике по виду повреждающего фактора.

Анализ картины распределения раненых с повреждениями ЛОР органов в зависимости от степени тяжести поражения показал значительное увеличение количества ЛОР пострадавших с ранениями легкой степени тяжести во время боевых действий в Чеченской республике (ЧР1 - 64,7%, ЧРИ - 62,9%), по сравнению с периодом ВОВ (35%) и военным конфликтом в Афганистане (36.5%). Боевые травмы ЛОР органов средней степени тяжести во время локального конфликта в Чеченской республике встречались у раненых с повреждениями ЛОР органов значительно реже (ЧР1 - 16,8%, ЧРИ - 20.4%), чем в период ВОВ (45%) и во время боевых действий в Афганистане (40,7%). Час-

К)

тота встречаемости среди ЛОР пораженных ранений тяжелой степени тяжести по сравнению с ВОВ (20%) и боевыми действиями в Афганистане (22.8%) в Чеченской республике незначительно снизилась (ЧР1 - 18,5%, ЧР11 -16,7%).

Анализируя боевую травму ЛОР органов с учетом ведущей локаипашш, надо отметить, что в 1/3 случаев (35,0%) ведущей локализацией являлись ЛОР органы, ранения других областей головы составили 21,6%, конечностей -21,0%. Значительно реже встречались боевые повреждения груди (5,4%). живота (3,6%) и позвоночника (1,0%) (рис.4).

Рис.4. Профиль раненых с повреждением ЛОР органов по ведущей локализации.

В период боевых действий в Чеченской Республике была применена многоэтапная система медицинской эвакуации. Раненые эвакуировались с прохождением различного количества этапов медицинской эвакуации. Наиболее часто наблюдались случаи трехэгапной эвакуации (41,7%), несколько реже встречалась медицинская эвакуация в два этапа (40,3%). Гораздо реже, наблюдалась четырехэтапная эвакуация (21,1%), пятиэтапная - 5,0%, одно-этапная - в 1,7% случаев.

На этапе для оказания первой помощи в 56,6% случаев она оказывалась в виде взаимопомощи, в 8,5% - самопомощи. Медицинским персоналом первая помощь оказывалась в 34,9% случаев, из них в 12,5% она выполнялась санитарным инструктором, в 0,4% - фельдшером и в 22,0% - врачом. Соотношение частоты встречаемости каждого вида первой помощи в группах ЛОР раненых, выделенных в соответствии со степенью тяжести ранения при боевых ЛОР травмах легкой и средней степени тяжести, не отличаюсь от средних величин. Доля взаимопомощи в группе тяжелораненых была относительно высокой (65,7%), это объясняется тем, что этот контингент раненых нуждался в наиболее быстром оказании им первой помощи и оказывалась она большей частью на поле боя. Доля само- и взаимопомощи мало изменилась (Афганистан - 58,5%, ЧР1 - 58,5%. ЧРН - 65.1%). Сашгтарным инструктором первая

21

5,4

6 3.6 0,5

21,6

9 ЛОР органы ' В Голова : В Грудь !

! □ Позвоночник О Конечности { '¡■Шея

: В Орган зрения ; ;ВЖивот | :□ Прочее |

помощь во время вооруженного конфликта в Афганистане оказывалась в 26,3% случаев, во время боевых действий в Чеченской республике этот показатель уменьшился в 2 раза (ЧР1 - Ш.6%. ЧРН - 12,5%). Фельдшер участвовал в оказании первой помощи в процессе лечебно-эвакуационных мероприятий в Чеченской республике (ЧР1 - 3,2%, ЧРН - 0.4%) в 3 раза реже чем в Афганистане (10,0%). Первая помощь оказывалась врачом в ходе боевых действий в Чечне в 5 раз чаще (ЧР1 - 27,7%, ЧРН - 22,0%), чем Афганистане (5.2%) (Рис.5).

Само- и Санинструктор Фельдшер Врач

взаимопомощь

Рис.5. Структура оказания первой помоши при боевых травмах ЛОР органов во время вооруженных конфликтов в Афганистане и Чеченской республике.

Медицинская помощь в объеме первой врачебной помощи в 84,3% оказывалась врачом общей квалификации, а в 15,7% общим хирургом. На этапе для оказания квалифицированной медицинской помоши общий хирург оказывал медицинскую помощь в 91,5% случаев. В связи с приближением специализированной медицинской помощи, на этом этапе оказывалась квалифицированная медицинская помощь с элементами специализированной в 6,7% случаев. Специализированная медицинская помощь ЛОР раненым в 52,6% случаев оказывалась в гарнизонном госпитале, в 31,1% - в ОВГ, в 14,9% - в ЦВГ. Квалифицированная медицинская помощь с отдельными элемогтами неотложной специализированной применялась в МОСН в 2,4% случаев. Характеризуя этот этап медицинской эвакуации, надо заметить, что имеется зависимость распределения частоты использования этого вида медицинской помощи между лечебными учреждениями от степени тяжести ранения. Так, число случаев оказания специализированной медицинской помощи ЛОР пострадавшим в гарнизонных госпиталях снижается с 62,4% случаев при боевых ЛОР травмах легко)! степени тяжести до 32,4% при ранениях тяжелой степени тяжести, в то же время наблюдалось увеличение частоты использования этого вида помощи, оказанной в ОВГ (с 33.2% при ранениях легкой степени тяжести до 40.0 % при повреждениях ЛОР органов тяжелой степени тяжести) и ЦВГ (с 4,1% до 22.8% соответственно). Это говорит о том. что специализи-

рованная медицинская помощь в группе раненых с повреждением ЛОР органов тяжелой степени тяжести, в основном, оказывалась в окружных и центральных госпиталях. Частота оказания ЛОР пострадавшим квалифицированной медицинской помощи с элементами специализированной медицинской помощи с нарастанием степени тяжести ранения увеличивалась с 0.3% в случаях боевых ЛОР травм легкой степени тяжести до 2,4% при ранениях тяжелой степени тяжести, но в целом ее доля не влияла на структуру применения этого вида медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации. Этап для оказания специализированной медицинской помощи был отмечен тем, что в течение первых суток после ранения, при оказании ЛОР пострадавшим этого вида медицинской помощи, она использовалась в 41,0% случаев, на вторые и третьи сутки - в 40,5%, после третьих суток - в 18,5%. В 16,6% случаев специализированная медицинская помощь оказывалась легкораненым в первые сутки, на вторые и третьи сутки - в 43,1%, после третьих суток - в 40,3% случаев. Раненые с ранениями ЛОР органов средней степени тяжести при оказании специализированной медицинской помощи в первые сутки после ранения составили 42,9%, на вторые и третьи сутки - 49,3%, позднее трех суток - 7,8%. Пораженным с ранениями ЛОР органов тяжелой степени тяжести в первые сутки специализированная медицинская помощь была оказана в 63,9% случаев, на вторые и третьи сутки - в 29,3%, после третьих суток - в 6,8%. Анализируя данные в целом, надо заметить, что имелась тенденция сокращения сроков оказания всех видов медицинской помощи, оказываемой ЛОР пораженным в лечебных учреждениях в районе вооруженного конфликта с увеличением степени тяжести ранения. При поступлении раненых с повреждением ЛОР органов на этап для оказания специализированной помощи отмечалось удлинение сроков медицинской эвакуации во время боевых действий в Чеченской республике по сравнению с аналогичными показателями во время локального конфликта в Афганистане. В течение первых суток после ранения на этот этап в ходе лечебно-эвакуационных мероприятий в Чеченской республике поступило: ЧР1 - 17,9%, ЧРН - 41,0% ЛОР пораженных, в процессе медицинской эвакуации в Афганистане - 53,6%. Со вторых по пятые сутки на этап для оказания специализированной помощи во время вооруженных действий в Чеченской республике поступило: ЧР1 - 56,6%, ЧРН —46,5 % раненых, в период локального конфликта в Афганистане - 36,8%. С шестых по десятые сутки на этот этап в ходе медицинской эвакуации в Чеченской республике было доставлено: ЧР1 - 10,4%, ЧРП - 11,7%, в Афганистане -6,0%. После десятых суток в ходе боевых действий в Чеченской республике на этот этап поступило: ЧР1 - 14,9%, ЧРП - 6,8%, во время военного конфликта в Афганистане - 3,6%. Увеличение сроков доставки ЛОР пораженных на этап для оказания специализированной помощи связано с расширением объема помощи в МОСН, где для осуществления мероприятий кватифициро-ванной помощи с элементами специализированной, раненые задерживались на довольно длительный срок.

Различие в схемах медицинской эвакуации откладывало свой отпечаток на распределение количества осложнений, имевших место в процессе лечения ЛОР раненых на этапах для оказания медицинской помощи. При увеличении количества этапов в схемах медицинской эвакуации более трех наблюдаюсь уменьшение количества осложнений, возникших в процессе лечения раненых с повреждением ЛОР органов на этапах для оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи и увеличение их количества в ходе лечения ЛОР раненых на этапе для оказания спешши-зированной медицинской помощи. Это подтверждает предположение о том, что с увеличением количества этапов, пройденных ЛОР ранеными в процессе медицинской эвакуации, возможность развития осложнений в процессе их лечения значительно увеличивалась.

Следующий показатель, который необходимо рассмотреть, это среднее время лечения раненых с поражением ЛОР органов при различном количестве пройденных ими этапов медицинской эвакуации. Во время эвакуации в один этап средняя продолжительность лечения ЛОР пораженных составила 22,4±18.2 дней, в два этапа - 28,7±4.6 дней, в три - 33,1±3,9 в четыре -48,4±6,1, в пять этапов - 58,3± 11,4 дней. Также имелось статистически значимое различие между исследуемыми группами р<0,05. Таким образом, доказано, что средняя продолжительность лечения увеличивалась с ростом количества этапов в схемах медицинской эвакуации, пройденных ЛОР пострадавшими.

Исходы лечения при одноэтапной схеме эвакуации были определены как 100,0% возвращение в строй. При двухэтапной схеме вернулись в строй 81,5%, уволено - 10,4% ЛОР раненых. В результате использования схемы медицинской эвакуации в три этапа вернулось в строй 78,5%, из ВС РФ было уволено 11,2% военнослужащих, при четырехэтапноЙ схеме эти показатели составили 73,3% и 18,6% соответственно, а при пятиэтапной 69,7% и 24,8%. Рассматривая среднюю продолжительность времени лечения в группах с различным количеством этапов, был выполнен статистический анализ, в ходе которого была выявлена сильная корреляционная связь К=0,9796±0,0023; Р<0,01 между количеством этапов и временем лечения. Также имелось статистически значимое различие между исследуемыми группами Р<0,05. Таким образом, доказано, что средняя продолжительность лечения увеличивалась с ростом количества этапов в схемах медицинской эвакуации, пройденных ЛОР пострадавшими.

Оценивая результаты проведенного исследования, сделали вывод: наилучшим вариантом медицинск'ой эвакуации являлась одноэтапная схема, затем следовала трехэтапная, двухэтапная. четырехэтапная, а наихудшим вариантом оказалась схема медицинской эвакуации в пять этапов.

Таким образом, увеличение в процессе лечебно-эвакуационных мероприятий количества этапов медицинской эвакуации более трех является нежелатель-

ным. влечет снижение эффективности оказания медицинской помощи и ухудшает результаты лечения ЛОР повреждений.

В ходе лечебно-эвакуационных мероприятий Х5,3% ЛОР пораженных закончили лечение и вернулись в строй (рис.6). Из ВС РФ было уволено 13,0% военнослужащих, имевших повреждения ЛОР органов. На этапах медицинской эвакуации умерло 1,7% ЛОР раненых.

а Вернулись в строй

0 Уволено а отпуск по болезни

I Уволены

■ Умерли

Рис.6. Характеристика исходов лечения раненых с повреждениями ЛОР органов.

I Оставшиеся в Уволенные из Умершие

армии армии

I

Рис.7.Исходы лечения огнестрельных ранений ЛОР органов во время Великой Отечественной войны, вооруженных конфликтов в Афганистане и Чеченской республике.

В группе военнослужащих, возвратившихся в строй, наихудшие показатели были отмечены при комбинированных ЛОР повреждениях (72.5%) и огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух (72.6%). а наилучший показатель (94,0%) был отмечен при контузионных поражениях. Максимум уволенных га ВС РФ приходился на комбинированные ЛОР поражения (20,1%) и огнестрельные ранения уха (21.1%). Наименьшее количество уволенных и:з

ВС РФ встретилось при контузиях (4.0%). В ходе лечебно-эвакуационных мероприятий на этапах для оказания медицинской помощи погибло 5,8% раненных с огнестрельными ранениями гортани и шеи, 2,7% - с ранениями носа и околоносовых пазух. В заключении надо заметить, что наиболее неблагоприятными по результатам исходов лечения являлись огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух, огнестрельные ранения гортани и шеи и комбинированные ЛОР повреждения, а группа контузионных поражений отмечалась более благоприятными показателями исходов лечения из всех видов повреждений ЛОР органов.

При рассмотрении исходов огнестрельных ранений в процентах к итогу лечения раненых во время разных боевых действий , наблюдалась следующая картина - результаты лечения в процессе лечебно-эвакуационных мероприятий в Чеченской республике были несколько лучше, чем во время ВОВ и немного хуже чем исходы лечения в ходе локального конфликта в Афганистане (рис.7).'

ВЫВОДЫ

1. В вооруженных конфликтах в Чеченской республике санитарные потери ЛОР профиля составили до 1,4%от числа всех санитарных потерь, боевые повреждения составили 7,4% от общего числа раненых.

2. В структуре боевых повреждений ЛОР органов преобладали легкие повреждения - до 62,9%. Боевые ЛОР травмы средней степени тяжести, а также тяжелые ЛОР повреждения встречались приблизительно одинаково часто и составили 12,2% и 11.6% соответственно. Наиболее тяжелые ранения ЛОР органов наблюдались среди боевых механических повреждений. Этот вид боевой ЛОР травмы встречался в 51,6% случаев при ранениях легкой степени тяжести, в 82,5% - при ранениях ЛОР органов средней степени тяжести, а при ранениях тяжелой степени тяжести он составил 64,3%. В группе контузионных поражений отмечалось снижение частоты их встречаемости с 48,6% при поражениях легкой стспсни тяжести до 35,7% и 17,5% при поражениях средней и тяжелой степени тяжести соответственно.

3. Величина и структура санитарных потерь ЛОР профиля изменяются в зависимости от периода боевых действий. В период наиболее напряженных боев в крупных населенных пунктах санитарные потери ЛОР профиля составляли до 12,5% от всех санитарных потерь, значительно уменьшаясь в период выдвижения войск V) разоружения незаконных вооруженных формирований.

4.Оказание специализированной ЛОР помощи в полевых лечебных учреждениях, а также сокращение сроков до эвакуации в послеоперационном периоде пострадавших с боевыми повреждениями ЛОР органов, особенно при сочетании с ранениями головного мозга приводило к значительному увеличению послеоперационных осложнений, реопераций н летальности.

1t>

5. В лечебных учреждениях, оказывающих квалифицированную медишш-скую помощь, нуждаемость в оперативных вмешательствах, направленных на остановку наружного кровотечения и восстановление проходимости верхних дыхательных путей составляла не более 5,5% от числа раненых в ЛОР органы.

6. Объем помощи пострадавшим с тяжелыми и средней тяжести боевыми повреждениями ЛОР органов на догоспитальных этапах медицинской эвакуации должен ограничиваться мероприятиями, направленными на поддержание витальных функций организма, остановку наружного кровотечения без оперативных вмешательств на ЛОР органах, сортировку и организацию эвакуации раненых в лечебные учреждения, оказывающие специализированную медицинскую помощь.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Целесообразно максимально сокращать время пребывания пострадавших с боевыми повреждениями ЛОР органов средней и тяжелой степени тяжести в лечебных учреждениях догоспитальных этапов, в том числе, оказывающих квалифицировашгую медицинскую помощь. Лечебные мероприятия в них необходимо ограничить только остановкой наружного кровотечения, восстановлением проходимости верхних дыхательных путей, проведением интенсивной терапии, направленной на поддержание витальных функций и организацией быстрейшей эвакуации раненого в лечебные учреждения, оказывающие специализированную медицинскую помощь.

2. В послеоперационном периоде необходимо исключить эвакуацию раненых с повреждением ЛОР органов средней и тяжелой степени тяжести до 5-7 суток.

3. Для уменьшения времени доставки раненых, а также для снижения неблагоприятного воздействия автомобильных перевозок на течение травматической болезни у данной категории пострадавших, целесообразно организовать вертолетные площадки на территории или вблизи лечебных учреждений, оказывающих квалифицированную и специализированную медицинскую помощь.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пузанов С.Ю.Опыт оказания хирургической помощи в медицинском отряде специального назначения в вооруженном конфликте /Пузанов С.Ю., Шилов С.Л., Мищенко A.B. // Материалы V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб., 200!. -С.227-228.

2. Шилов С.Л. Опыт оказания квалифицированной медицинской помощи ЛОР раненым, пострадавшим и больным в условиях медицинского отряда специального назначения / Шилов С.Л. // Материалы V Всерос-

сийской научно-практической конференция «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». -СПб., 2001. - С.259-260.

3. Шилов С.Л. Оказание специализ1грованной хирургической помощи ЛОР раненым, пострадавшим и больным в условиях локального вооруженного конфликта /Шилов С.Л, Гофман В.Р.// Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». -СПб., 2003.-С. 135.

4. Шилов С.Л. Оказание квалифицированной хирургической помощи ЛОР раненым, пострадавшим и больным в медицинском отряде специального назначения, находящегося на основном направлении эвакуации /Шилов С.Л, Пышный Д.В.// Магериалы VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб., 2003. - С. 137.

5. Шилов С.Л. Оказание квалифицированной хирургической помощи ЛОР раненым, пострадавшим и больным в антитеррористической операции на территории республики Дагестан и Чеченской республики в 19992000 гг. /Шилов С.Л, Гофман В .Р.// Магериалы VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб., 2003. -С.137-138.

6. Шилов Л.Л. Реабилитация ЛОР раненых и пострадавших на современном этапе развития военной медицины /Шилов С.Л., Гофман В.Р.// Новости отоларингологии. 2003. №2. С. 22-24.

7. Шилов С.Л. Опыт оказания квалифицированной медицинской помощи ЛОР раненым и пострадавшим в медицинском отряде специального назначения, находящемся на главном направлении эвакуации , Шилов С.Л., Пышный Д.В.// Материалы итоговой конференции ВНОС слушателей I ф-та и клинических ординаторов ВМедА, -17 апреля 2003 г., СПб.-С. 12.

8. Шилов С.Л. Оказание специализированной медицинской помощи пострадавшим с ранениями носа и околоносовых пазух в условиях локального вооруженного конфлиета /Шилов С.Л., Пышный Д.В., Гофман В.Р.// Российская ринология. 2003.№2. С. 79

9. Основные принципы диагностики и лечения поражения слуховой системы у раненых и пострадавших в локальном вооруженном конфликте / Ващенко Е.А., Шилов С.Л., Гофман В.Р., Пышный Д.В. // Новости отоларингологии. 2003. №3. С. 21-22.

Подписано п ¡ючдтьФормат 60x84 '/|6.

Объем У п.л.___Тирзу. ¡г/с зхз._Заказ N3

Типография В Мед Л, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6