Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Особенности огнестрельных диафизарных переломов костей предплечья, нанесенных современными ранящими снарядами, и способы фиксации отломков

На правах рукописи

ОВДЕНКО ' Андрей Григорьевич

ОСОБЕННОСТИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ, НАНЕСЕННЫХ СОВРЕМЕННЫМИ РАНЯЩИМИ СНАРЯДАМИ, И СПОСОБЫ ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1998

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор В. М. Шаповалов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор В. А. Неверов доктор медицинских наук профессор Г". Д. Никитин

Ведущее учреждение - Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р. Р. Вредена.

Защита диссертации состоится 16 декабря 1998 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.04 в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ВМедА.

Автореферат разослан 14 ноября 1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Л. Н. БИСЕНКОВ

Актуальность темы. Опыт отечественной медицины в годы Великой Отечественной войны и совокупный опыт врачей воюющих стран в современных локальных конфликтах позволяет утверждать, что специализированное лечение раненых с огнестрельными переломами костей предплечья остается нерешенной проблемой военной травматологии и ортопедии (Ткаченко С. С., 1985; Брюсов П. Г. и соавт., ] 996 г.).

Частота развития осложнений и неудовлетворительных исходов все еще не имеют тенденции к снижению поскольку тактика и арсенал средств хирургического лечения ранений этого сложного, как в анатомическом, так и в функциональном отношении, сегмента за последние десятилетия практически не изменились (Грицанов А. И. и соавт., 1982; Мусса М. и соавт., 1988).

Стремление военных хирургов, особенно на передовых этапах медицинской эвакуации, радикально выполнить первичную хирургическую обработку и, тем самым, предотвратить в последующем нагноение огнестрельной раны, приводило к обширным иссечениям мягких тканей, удалению свободно лежащих костных осколков, а значит к формированию вторичных костных дефектов, которые, в сочетании с запоздалым и неадекватным функциональным лечением, становились причиной развития ложных суставов, контрактур, анкилозов, а в итоге - инвалидности. Так, в период боевых действий в Афганистане полное восстановление функции предплечья имело место лишь у 34,5 % раненых. Ранние или поздние осложнения возникали в 85 %, в 58 % наблюдений это были контрактуры и анкилозы ив 15 % - нагноение. По данным А. И. Грицанова с соавторами (1988), при многооскольчатых и раздробленных переломах частота развития инфекционного осложнения ран достигала 37,3 %.

В течение последних десятилетий значительно изменился характер огнестрельных ранений. Развитие и совершенствование стрелкового оружия привело к появлению высокоскоростных неустойчивых малокалиберных пуль, обладающих большой разрушительной силой. Вместе с тем, в конфликтных ситуа-

циях мирного времени все чаше стали встречаться огнестрельные ранения, причиненные низкоскоростными пистолетными пулями (Lenihan М. R., ] 992; Hahn М., 1995). Под влиянием возрастающих запросов клиницистов (в первую очередь военно - полевых хирургов и травматологов) общие механизмы повреждающего действия огнестрельных ранящих снарядов подробно изучались и были достаточно полно изложены в фундаментальных трудах отечественных и зарубежных авторов (Беркутов А. Н., 1974; Дедушкин В. С., 1985; Ерюхин И. А., 1990; Wiss D. А., 1992).

Лечение раненых с огнестрельными диафизарными переломами костей предплечья до последнего времени оставалось традиционным. Метод одномоментной ручной или аппаратной репозиции отломков с последующей иммобилизацией конечности гипсовой повязкой, как основной прием обездвиживания костных отломков, применялся в условиях военных госпиталей в годы ВОВ у всех раненых данной категории (в Афганистане - у 96,8 %, в Чечне - у 80,8 %), что не позволяло решить проблему раннего функционального лечения (Махсименков А. Н., 1952; Нечаев Э. А. и соавт., 1994).

Анализ научной литературы по раневой баллистике, военно - полевой хирургии и травматологии выявил дефицит информации об особенностях огнестрельных переломов костей предплечья, механизмах их возникновения и современных направлениях лечения раненых, что определило необходимость проведения настоящего клинико - экспериментального исследования.

Цель исследования. На основании медико-статистического анализа лечения раненых с огнестрельными диафизарными переломами костей предплечья на этапах медицинской эвакуации, а также исследований особенностей поражающего действия современных ранящих снарядов на биоманекенах, обосновать в эксперименте, разработать и внедрить в клиническую практику способ стабильной раздельной чрескостной стержневой фиксации костей предплечья оригинальным аппаратом.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. На основании анализа данных историй болезни раненых в Афганистане и Чечне установить основные факторы, влияющие на анатомо-функциональные исходы лечения пострадавших с огнестрельными диафизарными переломами костей предплечья.

2. Изучить в эксперименте особенности огнестрельного повреждения костей и мягких тканей предплечья современными ранящими снарядами.

3. Разработать конструкцию и провести стендовые испытания стержневого аппарата для раздельной внешней фиксации отломков костей предплечья, позволяющего осуществлять раннее функциональное лечение.

4. Провести клиническую апробацию предлагаемого стержневого аппарата при лечении открытых и огнестрельных диафизарных переломов костей предплечья.

Научная новизна. В результате экспериментов на биоманекенах и имитаторах биологических тканей определены особенности повреждающего действия современных высоко- и низкоскоростных огнестрельных ранящих снарядов на анатомические структуры предплечья. В ходе медико - статистического анализа историй болезни выявлены основные причины неудовлетворительных анатомических и функциональных исходов лечения раненых с огнестрельными диафизарными переломами костей предплечья. Сформулированы и апробированы в боевых условиях основные принципы оптимальной тактики хирургического лечения данной категории раненых на этапах медицинской эвакуации.

В результате опытно - конструкторских разработок и стендовых испытаний предложен оригинальный стержневой аппарат для раздельной внешней фиксации отломков костей предплечья, отвечающий всем требованиям стабильного функционального остеосинтеза. Создана универсальная математическая методика расчета прочности аппаратов внешней фиксации и программное

обеспечение для обработки результатов стендовых испытаний.

1*

Разработан и укомплектован в виде действующего макета полевой набор для внешнего остеосинтеза отломков костей предплечья, включающий стержневые аппараты и устройства для безопасного введения репонирующих стержней.

Основные положении, выносимые на защиту.

1. Современные огнестрельные ранящие снаряды при ранениях предплечья с повреждением костей наносят многооскольчатые и раздробленные переломы с формированием обширных ран мягких тканей. Лечение раненых с такими повреждениями характеризуется высокой частотой осложнений и неудовлетворительных исходов, выраженность которых лишь усугубляется излишне радикальной первичной хирургической обработкой и длительной иммобилизацией смежных суставов.

2. Высокоскоростные пули калибра 5,45 мм наносят обширные повреждения костей и мягких тканей предплечья на дистанциях 10 и 100 м, и постепенно теряют этот эффект к дистанции 325 м. Низкоскоростные пули калибра 9 мм, внешне незначительно повреждая мягкие ткани, обладают большим бризантным действием на кость и разрушающим на мозговую полость кости.

3. Внешний остеосинтез стержневыми аппаратами с раздельной фиксацией костей предплечья является оптимальным методом обездвиживания костных отломков при открытых и огнестрельных диафизарных переломах этого сегмента. Стержневой аппарат оригинальной конструкции обладает достаточным запасом прочности и обеспечивает стабильность костных отломков при различных вариантах разработки движений.

Практическая ценность и реализация результатов исследования. Баллистические эксперименты позволили определить объективные параметры разрушения костей и осуществить на их основе обоснованные инженерные расчеты деталей фиксирующего отломки устройства. Принцип использования для этих целей имитатора биологических тканей позволяет изучать повреждающее

действие ранящих снарядов применительно к конкретному сегменту конечности, сокращает время на подготовку эксперимента и снижает его себестоимость.

Сформулированные по результатам клинико- экспериментального исследования некоторые частные принципы хирургической обработки огнестрельных ран предплечья успешно применены при лечении этой категории раненых на этапах медицинской эвакуации.

Оригинальная методика раздельной внешней фиксации костей предплечья при огнестрельных диафизарных переломах, осуществляемая с помощью стержневых аппаратов, обеспечивает раннее начало движений в смежных суставах, что ведет к сокращению сроков медицинской реабилитации и улучшению исходов лечения раненых.

Стержневой аппарат оригинальной конструкции защищен заявками на изобретение № 97119690 и № 97120357. Методика математического расчета и программное обеспечение, специально созданные для обработки результатов стендовых испытаний, упрощают сравнительный анализ прочностных характеристик устройства и стабильности фиксации отломков при создании перспективных конструкций для внешнего и внутреннего остеосинтеза переломов любых локализаций.

По материалам клинико - экспериментальных исследований представлены отчеты по темам НИР № 3. 96. 137. п. 5 и № 2. 97. 142. п. 5. Результаты диссертационного исследования освещены в 16 печатных работах.

Материалы диссертации доложены на четырех заседаниях Санкт-Петербургского научного общества травматологов-ортопедов, на Международном конгрессе "Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов".

Результаты работы используются при лечении больных в клинике военной травматологии и ортопедии и в госпиталях МО РФ (окружной военный

госпиталь СКВО - г. Ростов на Дону, гарнизонный госпиталь г. Владикавказ).

гг.гзн

Данные диссертационного исследования применяются в учебном процессе на кафедре военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии.

По материалам диссертации разработаны и внедрены 5 рационализаторских предложений, поданы заявки на патентование четырех изобретений (на одну из них уже получен патент).

Объем и структура. Диссертационная работа написана на 187 страницах и состоит из введения, обзора литературы и четырех глав. В тексте имеется 83 рисунка и 20 таблиц. Список литературы включает 209 источников ( из них 90 -отечественных и 119 - зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

При планировании настоящей работы были выделены 4 этапа исследования. На первом этапе были обработаны и проанализированы данные медицинской документации 332 военнослужащих с огнестрельными диафизарными переломами костей предплечья, получивших ранения в вооруженных конфликтах последних лет. В общей структуре переломов длинных трубчатых костей огнестрельные переломы предплечья заняли четвертое место в Афганистане (12 %), третье - в локальных боях в Закавказье (13 %) и четвертое - в Чечне (15,5 %).

Относительное снижение частоты огнестрельных переломов костей предплечья по сравнению с Великой Отечественной войной (ВОВ) - 36,7 % обусловлено более широким применением противопехотных мин (Афганистан) и прицельным огнем снайперов (Чечня) с наибольшим поражением бедра, голени и стопы.

Независимо от масштаба боевых действий пулевые ранения преобладали над осколочными. Как правило, это были сквозные ранения: 84,4 % - ВОВ; 76,3

% - Афганистан и 71 % - Чечня. Они превалировали как в группе пулевых (89 %), так и осколочных ранений (53 %).

Среди огнестрельных переломов костей предплечья чаще встречались диафизарные, составившие 53,1 % в Афганистане и 62,9 % в Чечне, в то время как в годы ВОВ они не превышали 35,9 %. Преобладали наиболее тяжелые виды повреждений, а именно - оскольчатые и раздробленные переломы (табл. ]).

Таблица 1

Распределение огнестрельных ранений предплечья по виду перелома

Вид Афганистан Чечня ВОВ

перелома абс % абс % %

Неполный 36 14,2 8 10,3 13,6

Оскольча-тый 81 31,9 49 62,5 27

Раздробленный 111 43,7 19 24,4 59,4

Первичн.де фект кости 11 4,3 1 1,3 -

Внутрисуставной 15 5,9 1 1,3 7,9

Всего: 254 100,0 78 100,0 100,0

Тяжесть переломов усугублялась размерами ран. Значительные и обширные повреждения мягких тканей составили 60 % всех пулевых и 70 % осколочных ранений предплечья.

Однако, риск развития раневых инфекционных осложнений в первую очередь определяла все же тяжесть перелома. Так, нагноение ран встречалось при неполных огнестрельных переломах в 2 %, , при оскольчатых - в 13 %, а при многооскольчатых и раздробленных - уже в 23 % случаев.

Сопутствующее ранение артерий (лучевой, локтевой) имело место в 7,4 %

случаев огнестрельных переломов костей предплечья в годы ВОВ, в 5,2 % - в

Афганистане и 4 % - в Чечне. Нервы предплечья повреждались значительно г*

чаще: 30,5 % (ВОВ), 22,8 % (Афганистан) и 23 % (Чечня). Сочетанные ранения артерий и нервов, диагностировались в 9,5 % огнестрельных переломов и крайне неблагоприятно сказывались на восстановлении функции предплечья.

При оценке анатомических и функциональных исходов лечения учитывались характер осложнений, причины их развития, а также ставилась задача поиска наиболее эффективных методов хирургического лечения данной категории пострадавших.

Местные инфекционные и общие осложнения, повлиявшие на исход лечения раненых, являлись результатом ошибок на этапах медицинской эвакуации (отсутствие анальгезии - у 67 % раненых в предплечье и транспортной иммобилизации - у 62 %).

Ошибки этапа квалифицированной медицинской помощи были обусловлены слабой подготовкой хирургов общего профиля по вопросам травматологии, что тем не менее сочеталось со слишком смелыми действиями в огнестрельной ране. Особенность ошибок заключалась в чрезмерно радикальной первичной хирургической обработке (обширное иссечение кожи и мышц в виде "пятаков", удаление всех костных осколков с формированием значительных дефектов костей). Имело место ушивание ран наглухо; неадекватное дренирование; выполнение "ламласных" фасциотомий вне зоны раневого канала и отказ от подкожных декомпрессивных фасциотомий там, где они были показаны.

Все это усугубляло тяжесть ранения, вело к скоплению в искусственно созданных полостях раневого отделяемого, ухудшало микроциркуляцию. В итоге развивалось нагноение ран, которое на этапе квалифицированной помощи еще не превышало 2 %, а на этапе специализированной - возрастало в 9 раз и составляло 19 %.

Особый интерес представляет сравнительная оценка анатомических и функциональных исходов лечения раненых с огнестрельными диафизарными переломами костей предплечья. Так, если сращение переломов было достигну- .

то у подавляющего числа раненых при довольно низком проценте остеомиелита (2,2%), то отличные и хорошие функциональные результаты лечения (табл. 2) получены только в 35,2% случаев.

Наихудшие анатомические и функциональные результаты лечения были получены у раненых, имевших наиболее тяжелый характер повреждения костей и мягких тканей. Данный факт приобретает особую значимость если учесть, что только 16,1 % военнослужащих имели минимальные повреждения костной ткани.

Неблагоприятные условия для восстановления функции предплечья складывались у раненых с обширными повреждениями мягких тканей, которые осложнялись развитием нагноения. Вообще, при нагноении ран в строй вернулось только 24 % раненых.

Особенностью огнестрельных диафизарных переломов костей предплечья является высокий процент контрактур и анкилозов смежных суставов - 48,8% (у 162 из 332 раненых). Это мало чем отличаются от данных ВОВ. К сожалению, существенно не изменились и методы лечения. Так у 80% раненых в Афганистане и у 49,5 % пострадавших в Чечне лечебная иммобилизация конечности гипсовой повязкой была единственным и окончательным способом обездвиживания костных отломков. Прослеживается четкая зависимость между сроками иммобилизации предплечья гипсовой повязкой и возвращаемостью раненых в строй: при иммобилизации до 30 суток в строй вернулось 89% пострадавших, до 90 суток - 42 % и более 180 суток - в строй не вернулся никто.

В целом, годными к строевой службе были признаны только 55,2% военнослужащих, получивших в Чечне огнестрельные диафизарные переломы костей предплечья.

Для поиска путей улучшения результатов лечения был проведен второй этап исследования - баллистические испытания и экспериментальное моделирование повреждающего действия современных ранящих снарядов.

Таблица 2

Функциональные результаты лечения раненых с огнестрельными диафизарными переломами костей предплечья

Вид перелома

Функциональный Неполный Оскольчатый Раздробленный Дефект кости Внутрисуставной Всего

результат абс % абс 1 % абс % абс % абс % абс %

Функция полная 43 13 41 12,3 29 8,7 - - 4 1,2 117 35,2

Укорочение 4 см. - - - - 5 1,5 - - - - 5 1,5

Контрактура, анкилоз 20 6 51 15,4 79 23,8 6 1,8 6 1,8 162 48,8

Стойкий болевой синдром 2 0,6 13 4 16 4,8 3 0,9 5 1,5 39 11,8

Отсутствие сегмента - - 2 0,6 7 2,1 - - - - 9 2,7

Всего: 65 19,6 107 32,3 136 40,9 9 2,7 15 4,5 332 100,0

и

Баллистические испытания были проведены на 27 имитаторах биологических тканей и на 32 предплечьях биоманекенов.

Повреждения наносились пулями калибра 5,45 мм к автомату Калашникова (АК-74) и 9 мм к пистолету Макарова (ПМ), имеющими контактную скорость соответствующую дистанциям стрельбы 10,100 и 325 м.

Объем огнестрельного повреждения определялся с помощью рентгенографии, ангиографии, морфоскопии и морфометрии.

Установлено, что наибольшей разрушительной способностью обладала высокоскоростная пуля калибра 5,45 мм. На дистанциях 10 и 100 метров ее воздействие на ткани характеризовалось взрывным эффектом. При огнестрельном переломе кости выходное отверстие (в коже) достигало размеров 75 х 130 мм. На протяжении 95 мм определялась зона дробления кости, а повреждение костного мозга, внутрикостных сосудов в результате гидродинамического удара в замкнутой мозговой полости кости достигало 140 мм. Травматизация мягких тканей, артерий 2 и 3 порядка определялась на значительном удалении (до 100 мм) от раневого канала.

Пуля калибра 9 мм не обладала взрывным эффектом и значительно меньше повреждала мягкие ткани. Однако ее бризантное действие на кость лишь незначительно уступало пуле 5,45 мм и даже несколько превосходило на дистанции 325 м (табл. 4). Отмечались такие же раздробленные переломы с поражением содержимого мозговой полости кости на протяжении до 80 мм.

Определяя тактику ПХО необходимо учитывать, что при ранениях предплечья высокоскоростными пулями размеры ран выходных отверстий соответствуют степени повреждения костей и мягких тканей ( обширная рана - раздробленный перелом). При повреждениях пулями калибра 9 мм, размеры разрушения костей превышают ожидаемые и не соответствуют ранам выходного

отверстия (маленькая рана - но раздробленный перелом), з*-

Таблица 4

Вид огнестрельного перелома в зависимости от дистанции выстрела и вида ранящего снаряда

Калибр ранящего снаряда

Характер 5,45 мм 9,0 мм ВСЕГО

перелома 10м 100 м 325 м 10 м

Раздробленные и

м ногооскольча- 6 7 5 6 24

тые

Оскольчатые 1 1 3 2 7

Неполные 1 - - - 1

ВСЕГО: 8 8 8 8 32

Особенностью огнестрельных ранений предплечья является то, что независимо от тяжести перелома, практически все костные осколки сохраняют связь с надкостницей. Это оправдывает сберегательную тактику первичной хирургической обработки на этом сегменте.

Определяя способ фиксации костных отломков, необходимо учитывать, что при современных огнестрельных переломах предплечья наблюдается обширное разрушение костной ткани и содержимого мозговой полости кости. Единственным источником кровоснабжения костных отломков и осколков остаются сосуды надкостницы. Это еще раз подчеркивает большой риск внутреннего, и особенно накостного, остеосинтеза.

В тоже время, внешний остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами Илизарова имеет ряд серьезных недостатков: необходимость применения большого количества спиц (создает опасность повреждения сосудисто-нервных пучков, способствует появлению дополнительных точек фиксации сухожилий и мышц); значительное ограничение движений в радиоульнарных сочленениях, что ведет к развитию стойких ротационных контрактур.

По результатам первых двух этапов исследования, с учетом вышеизложенных недостатков аппарата Илизарова, был предложен более функциональ-

иый способ лечения данной категории раненых, базирующийся на применении стержневых аппаратов оригинальной конструкции (рис. 1).

Аппарат содержит резьбовую соединительную штангу с расположенными на ней планками-фиксаторами для фиксирующих стержней с самонарезающей резьбовой частью, вводимой в кость. Соединительная штанга, а также гайки и шайбы, применяемые для закрепления планок фиксаторов и стержней после окончательной репозиции костных отломков, могут быть использованы из комплекта аппаратов Илизарова.

Рис. 1. Схема стержневого аппарата для фиксации огнестрельных переломов костей предплечья. А - вид сверху; В - вид сбоку.

Особенностью самонарезающей головной части фиксирующих стержней является конусность резьбы по среднему диаметру 1 : 100. Это увеличивает их жесткость в два раза.

На операционном столе выполняется предварительное устранение смещения отломков в репозиционном аппарате и контрольная рентгенография. Для достижения дополнительного репонирующего эффекта первый стержень вво-

дится (с обязательным предварительным сверлением) перпендикулярно продольной оси костного отломка с помощью специального устройства (рис. 2).

После разреза кожи (рис. 2 А) защитная втулка, предохраняющая мягкие ткани при введении стержня, с помещенной в нее кондукторной втулкой (под диаметр сверла) устанавливается на кость. В фиксатор на опорной планке кондукторной втулки вводится отрезок спицы Киршнера.

Эта спица и равная по длине кондукторная втулка, одновременно касаясь кости, находятся перпендикулярно оси костного отломка. В этом положении через кондукторную втулку вводят сверло и формируют отверстие в кости диаметр которого на 1 мм меньше диаметра стержня. После извлечения кондукторной втулки через защитную втулку (рис. 2 В) ввинчивают в кость фиксирующий стержень.

На первый установленный стержень надевается направигель (рис. 3). Для мобилизации отломка, направигель прижимается гайкой к кости (на первом стержне). По описанной выше методике, в одно из отверстий направителя, параллельно первому, вводится второй стержень. Аналогичным образом вводятся два фиксирующих стержня во второй костный отломок. При закреплении параллельных фиксирующих стержней, имеющих одинаковую длину, общей соединительной штангой происходит восстановление продольной оси кости.

Для сохранения естественной кривизны костей предплечья, увеличивают рабочую длину крайних стержней (расстояние между фиксатором и костью) на дистальном и проксимальном отломках. Таким же образом устраняют остата-точное смещение отломков по ширине и длине (перемещением планок - фиксаторов по резьбовой части фиксирующих стержней или соединительной штанги).

Кроме того, сферические шайбы, применяемые в планках - фиксаторах, способны компенсировать отклонения фиксирующих стержней до 15°. Если этого недостаточно - две пары фиксирующих стержней соединяются между собой с помощью двух соединительных штанг и шарнирного устройства.

Рис. 2. Схема предварительного сверления (А) с использованием защитной, кондукторной втулок, устройства перпендикулярности к оси костного отломка и введения первого фиксирующего стержня (В).

При фиксации отломков локтевой кости оптимальным вариантом введения фиксирующих стержней является плоскость, отстоящая на 10° от средней сагиттальной плоскости предплечья, находящегося в среднем между пронацией и супинацией положении. Плоскость введения в лучевую кость при этом же функциональном положении предплечья отстоит от средней сагиттальной плоскости на 45°.

Прочность и стабильность фиксации костных отломков аппаратом оригинальной конструкции определяли по результатам экспериментально-теоретического исследования проведенного на базе Политехнического университета с использованием нагрузочной машины УМЭ - 10 тм. Полученные результаты позволили доказать безопасность клинического применения аппарата, особенностью .которого является возможность ранних движений в смежных суставах.

На заключительном этапе исследования была выполнена апробация предлагаемой конструкции в натурном эксперименте, в клинике и в условиях военного госпиталя в период боевых действий в Чечне (у 10 - та пострадавших с огнестрельными и открытыми переломами диафиза костей предплечья).

ВЫВОДЫ

1. В структуре современных огнестрельных повреждений диафиза костей предплечья преобладают оскольчатые и раздробленные переломы (81,9%). Этот фактор, а также иммобилизация конечности гипсовой повязкой, как окончательный метод лечения, были причинами неудовлетворительных исходов у 64,8% раненых. Применение традиционных методов не позволяет добиться хороших анатомо-функциональных результатов и сопровождается высокой частотой осложнений (85%), среди которых основными остаются контрактуры суставов (48,8%) и нагноение ран (14%).

2. Объем огнестрельного повреждения костей, содержимого мозговой полости, а также мягких тканей предплечья находится в прямой зависимости от величины кинетической энергии ранящего снаряда и является максимальным при ранениях высокоскоростной пулей 5,45 мм на дистанции 10 и 100 м, разрушительное действие которой значительно уменьшается (с потерей взрывного эффекта) на дистанции 325 м. Для ранений низкоскоростной пистолетной пулей калибра 9 мм характерно менее значительное повреждение мягких тканей, но в связи с высоким бризантным действием на кость возникают тяжелые мно-гооскольчатые переломы.

3. Предложенный стержневой аппарат внешнего остеосинтеза, как это показали математические расчеты и стендовые испытания, по прочности конструкции не уступает КДА Илизарова и обеспечивает стабильность фиксации костных отломков при полной амплитуде движений в смежных суставах, что соответствует принципам стабильно-функционального остеосинтеза.

4. Способ раздельной внешней фиксации отломков костей предплечья с помощью оригинального стержневого аппарата обеспечивает оптимальные условия для достижения хороших анатомических и функциональных результатов лечения раненых, позволяет рано активизировать пострадавших, сокращает сроки реабилитации. Простота конструкции и методики применения допускает использование его в широкой клинической практике травматологических отделений военных госпиталей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по лечению раненых с огнестрельными диафизарными переломами костей предплечья на этапах медицинской эвакуации.

1. На этапах первой медицинской и первой врачебной помощи все пострадавшие с огнестрельными ранениями предплечья нуждаются в полноценной транспортной иммобилизации и введении анальгетиков.

2. Первичная хирургическая обработка на этапе квалифицированной медицинской помощи должна выполняться только у раненых с продолжающимся кровотечением, при разрушении сегмента и при обширных загрязненных ранах (ЗБ и ЗВ по А.В.Каплану). Остальные раненые после инъекции им анальгетиков и паравульнарного введения антибиотиков, укрепления или замены шин транспортной иммобилизации подлежат эвакуации.

3. В случаях, когда эвакуация с этапа квалифицированной медицинской помощи возможна лишь в очень поздние сроки, ПХО ран предплечья, как и у раненных в кисть, должна быть сберегательной по объему, щадящей по отношению к костным осколкам, последовательной и завершенной: коррекция го-меостаза, обкалывание ран ударными дозами антибиотиков (желательно ряда цефалоспоринов), обильное промывание раневого канала антисептиками, рассечение кожи входного и выходного отверстий и выполнение здесь же подкожных декомпрессивных фасциотомий, введение со стороны входного и выходного отверстий в область перелома дренажных перфорированных трубок, подшиваемых к коже, для обильного промывания раствором перекиси водорода (с помощью шприца). Завершается ПХО введением в раневой канал разогретой водорастворимой мази (группы "Левомеколь"), с иммобилизацией конечности гипсовыми лонгетами. Промывание раневого канала раствором перекиси водорода и введение водорастворимой мази повторяется ежедневно в течение 5-7

суток. К этому сроку явления воспаления и травматического отека, как правило, купируются, что служит показанием к удалению дренажей.

4. Учитывая высокий риск развития отека и ишемии мягких тканей в ко-стно - фасциалъном футляре, щадящая ПХО ран показана практически у всех раненых с огнестрельными переломами костей предплечья, а также при ранениях мягких тканей высокоскоростными пулями в проекции межкостной мембраны. Исключение составляют пострадавшие с точечными осколочными ранениями при неполных переломах костей сегмента. При ранении обеих артерий предплечья шов или пластика одной из них становятся обязательным компонентом ПХО. Обширные ревизионные доступы значительно ухудшают регионарный кровоток сегмента, особенно в первые сутки после ранения. В связи с этим, восстановительные вмешательства на нервах предплечья целесообразно выполнять через 3-6 месяцев после ранения, кроме того, в эти сроки в 90% случаев возможно спонтанное восстановление их проводимости.

5. Лечение раненых с неоскольчатыми переломами и ограниченным повреждением мягких тканей, может проводиться с помощью гипсовой повязки. При оскольчатых и раздробленных переломах со смещением отломков необходимо выполнение внеочагового остеосинтеза после предварительной репозиции с помощью простого, надежного и портативного репозиционного аппарата с успехом применяемого нами в Чечне.

6. Внеочаговый остеосинтез стержневым аппаратом обеспечивает меньшую травматизацию мягких тканей и сосудисто-нервных пучков. Доступ к ране остается более свободным, что позволяет выполнять в ней разнообразные оперативные вмешательства в последующем. С первых дней после операции возможны движения во всех смежных суставах. Массаж, электромиостимуляцию и активную разработку движений назначают спустя 3 недели после операции. Все это обеспечивает получение хороших анатомических и функциональных результатов лечения, резко повышает возвращаемость раненых в строй.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение электромиостимуляции для профилактики и лечения гипо-динамических расстройств при огнестрельных повреждениях конечностей // Воен. - мед. журн. - 1991. - № 8. - С. 33 - 35. (Соавт.: Ткаченко С.С., Руакий В.В., Тихонов P.M., Вастьянов Ю.А., Мягков В.П., Бабич М.И., Фомченков В.П.).

2. Анализ структуры огнестрельных ранений конечностей при региональных межнациональных конфликтах // Лечение огнестрельных ранений мирного и военного времени: Материалы 6 съезда травматологов - ортопедов СНГ. -Ярославль, 1993. - С. 137. (Соавт.: Сычов М.Д., Запмовер А.И.).

3. Шина картонная универсальная одноразовая // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобрел, и рац. предложений / Воен. - мед. акад. - СПб., 1993. - Вып. 24. - С. 23 - 24. (Соавт.: Дедушкин B.C., Шаповалов В.М.).

4. Аппарат для репозиции костей предплечья // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобрел-, и рац. предложений / Воен. - мед. акад. - СПб., 1994. - Вып. 25. - С. 32. (Соавт.: Дедушкин B.C.).

5. Возможности дифференциальной диагностики выходных ран при огнестрельных переломах костей предплечья, причиненных высоко- и низкоскоростными ранящими снарядами // XII науч. конф. молодых ученых и специалистов академии /Воен. - мед. акад. - СПб., 1996. - С. 60. (Соавт.: Аверкиев Д.В.).

6. Морфологические особенности огнестрельных повреждений длинных трубчатых костей предплечья // Актуальные вопросы теории и практики судеб-

ной медицины. - СПб., 1996. - С. 7 - 8. (Соавт.: Аверкиев Д.В., Исаков В.Д., Колкутин В.В.).

7. Особенности повреждения костно-мозгового канала лучевой кости при воздействии высокоскоростного ранящего снаряда И Актуальные вопросы теории и практики судебной медицины. - СПб., 1996. - С. 29 - 30. (Соавт.: Аверкиев Д.В., Глуздиков А.К., Макаров И.Ю., Хишам А.И.).

8. Электромиостимуляция в системе реабилитационного лечения раненых травматологического профиля // Актуальные вопросы реабилитации военнослужащих, получивших боевые травмы и ранения: Сб. докл. и науч. сообщ. Всеарм. науч. - практ. конф. - СПб., 1996. - С. 133 - 136. (Соавт.: Руцкий В.В., Ткаченко С.С.).

9. Заявка 97120358 Имитатор биологических тканей для проведения баллистических испытаний / Шаповалов В.М., Исаков В.Д., Грицанов А.И., Овден-ко А.Г. (Рос. Федерация). - Заяв. 26.11.97.

10. Заявка 97120357 Стержневой аппарат для внешней фиксации переломов длинных трубчатых костей / Шаповалов В.М., Овденко А.Г. (Рос. Федерация). - Заяв. 26.11.97.

И. Заявка 97119690 Устройство для репозиции костных отломков / Шаповалов В.М., Овденко А.Г. (Рос. Федерация). - Заяв. 26.11.97.

12. Биоимитатор для исследования раневой баллистики современных ранящих снарядов // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых' в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобрет. и рац. предложений / Воен. - мед. акад. - СПб., 1998. - Вып. 29. - С. 10 - 11. (Соавт.: Грицанов А.И.).

13. Особенности повреждающего действия на предплечье современных огнестрельных ранящих снарядов // Морфофункциональные преобразования органов и тканей при воздействии на организм экстремальных факторов: Мате-

риалы науч. конф., посвящ. 75-летию со дня рождения проф. Е.А.Дыскина. -СПб., 1998. - С. 87 - 88. (Соавт.: Аверкиев Д.В.).

14. Особенности современных огнестрельных диафизарных переломов костей предплечья и оптимальная тактика хирургического лечения // Современная огнестрельная травма: Материалы Всерос. Науч. конф. - СПб., 1998. - С. 46 -47.

15. Стержневой аппарат для раздельной внешней фиксации переломов костей предплечья // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобрет. и рац. предложений / Воен. - мед. акад. - СПб., 1998. - Вып. 29. - С. 44. (Соавт.: Шаповалов В.М.).

16. Устройство для репозиции костных отломков при выполнении внешней фиксации стержневым аппаратом // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобрет. и рац. предложений / Воен. - мед. акад. -СПб., 1998. - Вып. 29. - С. 28.