Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности обследования и лечения больных с синдромом диабетической стопы и атеросклерозом артерии нижних конечностей

На правах рукописи

КОКОБЕЛЯН Армен Робертович

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ И АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 -хирургия

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород, 2004

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии (Ректор - член-корреспондент РАМН, профессор Шкарин В.В.)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Зигмантович Ю.М. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Анисимов В.Н. доктор медицинских наук Иванов Л.Н.

Ведущая организация:

Самарский государственный медицинский университет

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.061.01 при Нижегородской государственной медицинской академии (603000, Нижний Новгород, пл. Минина 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603081, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. 4а)

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Паршиков В.В.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Сахарный диабет (СД) - одно из самых распространенных заболеваний эндокринной системы. Число больных СД и атеросклерозом с каждым годом растёт (В.Н. Анисимов, А.В. Воробьёв, 1990; И.И. Дедов и соавт., 1998; М.Г. Москвичёва, 2000; Н.А. Шор, 2001; A.F. Amos et al, 1997). В последние годы все большее внимание уделяется вопросам оказания специализированной адекватной помощи больным сахарным диабетом, у которых сформировался «синдром диабетической стопы» (СДС). СДС по своей распространённости, заболеваемости и смертности является мировой медико-социальной проблемой (ВОЗ). Ампутации конечностей, которые осуществляются больным сахарным диабетом, составляют 50-70 % от всех производимых ампутаций не травматического характера (Б.М. Газетов, А.П. Калиин,1991; А.П. Калинин и соавт., 1993; И.И. Дедов, 1995; Б.М. Анциферов и соавт., 1996). Синдром диабетической стопы объединяет патологические изменения тканей, артериального и микроциркуляторного русла, представляющих непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы (И.И. Дедов и соавт., 1998). Больные диабетом являются «группой риска» по возникновению атеросклероза артерий нижних конечностей, при этом развитие сосудистых поражений при сахарном диабете является настолько характерным, что послужило основанием для определения его как заболевания сердечно-сосудистой системы (S.M. Grundy, 1999). Вместе с тем, сахарный диабет и атеросклероз тесно ассоциированы (Л.Н. Иванов и соавт., 2003). Их взаимосвязь определяется как высокой частотой общих факторов риска, однонаправленными патогенетическими механизмами, сходными звеньями метаболических нарушений, но самое главное, общностью взаимоотягощающих признаков ухудшения качества жизни пациентов и взаимоотягощающих развитие риска прогрессирования заболеваний и преждевременной смерти (Э.Г. Волкова, О.Ф. Калев, 1995). С одной стороны, диабет ухудшает результаты восстановительных операций, с другой - поражение дистального артериального русла при диабете делает выполнение реконструктивных операций при облитерирующем атеросклерозе вообще невозможным (Л.Н. Иванов и соавт., 1999; А.В.Покровский и соавт., 2000; A.M. Светухин и соавт., 2001; М.С. Любарский и соавт., 2001; И.Н. Астахова, 2002). Становится общепринятым рассматривать диабетическую ангиопатию не как финал СД, а как его составляющие (B.C. Савельев и соавт., 2003). Тем не менее, ряд авторов считает первостепенным • атеросклероз артерий нижних конечностей, а диабет лишь его фоном (А.В.Покровский и соавт., 2000). Другие же утверждают, что синдром диабетической стопы уже

РОС. НАЦИОНАЛЬНА?!

3 БИБЛИОТЕКА

С.Пт»вург (//.л

подразумевает наличие склеротических изменений в артериях нижних конечностей (И.И. Дедов, 1998; A.M. Светухин и соавт., 2001).

Результаты лечения больных СД с гнойно-некротическими поражениями стоп нельзя признать удовлетворительными (В.Н. Анисимов, А.В. Воробьёв, 1997), так как количество ампутаций конечности и послеоперационная летальность остаются высокими: 25-55% и 20-30% соответственно (Б.М. Газетов, 1985; Б.М. Брискин и соавт., 1998; М.И. Пантелеев и соавт., 1998; А.Н. Афанасьев, В.К. Гостищев, A.M. Хохлов, 1998; М.Д. Дибиров и соавт., 2001; Л.С. Коков и соавт., 2002). Сроки лечения больных с этой патологией в 1,5-2 раза превышают длительность выздоровления пациентов с такими же гнойно-некротическими процессами, но без диабета (Б.М. Газетов, А.П. Калинин, 1991; А.В. Воробьёв, В.Н. Анисимов, 2000), что обусловлено не только нарушением всех видов обмена, но и удлинением фаз воспаления и рассасывания некротических масс в ране, торможением пролиферации фибробластов, снижением синтеза РНК, ДНК, мукополисахаридов и коллагена (Е.В. Кулешов, СЕ. Кулешов, 1996). Средние сроки пребывания их в стационаре составляют 58,2-65,7 койко-дня, а у каждого второго из них продолжительность жизни после операции не превышает 2 лет (М. Levin, 1980).

Безусловно, ампутация нижних конечностей при сахарном диабете является нежелательным исходом не только с медицинской точки зрения, но и представляет экономическую проблему, что заставляет искать способы улучшения качества лечения. К сожалению, поиски оптимальных решений пока не привели к хорошим результатам лечения синдрома диабетической стопы вообще, а при имеющемся на его фоне атеросклерозе в частности. Увеличилось количество высоких ампутаций, растёт послеоперационная летальность.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось разработка наиболее оптимального комплекса лечебных мероприятий у больных с синдромом диабетической стопы и атеросклеротическим поражением магистральных артерий нижних конечностей, в зависимости от характера изменений последних.

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. С применением современных методов диагностики, определить варианты атеросклеротических поражений магистральных артерий нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы для принятия правильного тактического решения. '

2. Определить частоту, состав микрофлоры и изучить в динамике влияние флоры на заживление гнойно-некротических ран у больных с диабетической стопой.

3. С целью прогнозирования исхода лечения гнойно-некротических поражений стоп изучить и сопоставить показатели активности нейтрофилов и перекисного окисления липидов в регионарном и системном кровотоках.

4. На основании полученных данных определить эффективность современного комплексного лечения больных с синдромом диабетической стопы в зависимости от характера и стадии атеросклеротического поражения магистральных артерий нижних конечностей и существующих у них местных изменений на стопе.

Научная новизна

1. Доказана непосредственная связь синдрома диабетической стопы с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей и предложены оптимальные варианты обследования и лечения в зависимости от характера, локализации и стадии таких поражений.

2. Впервые изучены показатели функциональной активности нейтрофилов и перекисного окисления липидов в регионарном кровотоке больной конечности при синдроме диабетической стопы.

Практическая значимость

Предложены конкретные рекомендации по выбору» метода лечения больных, включая варианты внутриартериального введения различных препаратов, их сочетания, выполнения всевозможных операций, показаний и противопоказаний к ним в зависимости от клинических проявлений синдрома диабетической стопы и облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Разработка рационального метода лечения больных с синдромом диабетической стопы позволила сократить количество высоких ампутаций конечности, уменьшить летальность и сократить длительность лечения, а следовательно, снизить экономические затраты.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации и результаты проведённых исследований широко используются в практической работе хирургической клиники им. А. И. Кожевникова Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко и хирургических отделениях центральных районных больниц области для лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями нижних конечностей, развивающимися на фоне сахарного диабета и атеросклероза.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на клинических конференциях хирургов Нижегородской областной клинической больницы. Основные положения исследования представлены в докладах на научно-

практической конференции хирургов г. Нижнего Новгорода и Нижегородской области «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии» (Нижний Новгород, 1999г.), на научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции хирургов Республики Карелия «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии» (Петрозаводск, 23-25 мая 2001г.), на симпозиуме хирургов России «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний» (Москва, 17-18 октября 2001г.), на I межрегиональной научно-практической конференции «Дни диабета в Приволжском федеральном округе» (Нижний Новгород, 4-7 декабря, 2001г.), на научно-практической конференции хирургов России «Ратнеровские чтения» (Самара, 2003г.).

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 в центральной печати, написаны методические рекомендации для врачей и студентов.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний содержит 282 наименований, включая 197 работ отечественных и 85 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 23 рисунками.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Существует непосредственная связь облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей и синдрома диабетической стопы, что необходимо учитывать при лечении больных.

2. Эффективность рекомендуемой тактики лечения больных с синдромом диабетической стопы в зависимости от характера, локализации и стадии атеросклеротических поражений магистральных артерий нижних конечностей и местных изменений на стопе.

3. По разнице между активностью нейтрофилов в регионарном и системном кровотоках можно с довольно высокой степенью достоверности судить о тяжести и исходе лечения гнойно-некротических поражений стоп при сахарном диабете.

Общая характеристика собственных наблюдений и исследований :

Проводилось клиническое наблюдение, обследование и лечение 309 больных, находившихся на стационарном лечении в клинике общей хирургии им. А.И.Кожевникова НГМА на базе областной клинической больницы им. Н.А.Семашко за период с 1994 по 2003 годы. Все пациенты были с гнойно-некротическими поражениями стоп на фоне сахарного диабета. Возраст больных составлял от 17 до 89 лет.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1: Таблица 1. Распределение больных СД по полу и возрасту.

15-29 лет 30-39 40-49 50-59 60-69 70 лет и старше Всего

Муж 4 5 34 30 40 22 135

Жен 9 4 21 22 75 43 174

Всего 13 9 55 52 115 65 309

Мужчин было 135, женщин - 174 человек. Их средний возраст составил 58,9 лет.

Сахарным диабетом первого типа страдало 53 (17,15%) человека, диабетом второго типа 256 (82,85%) человек.

Большинство больных (57,9%) - это пожилые пациенты в возрасте 60 лет и старше.

Количество больных ежегодно увеличивалось, только за 7 месяцев 2003 года лечились 41 человек.

Динамика такого увеличения представлена на диаграмме 1.

Диаграмма 1.

Изменение количества наблюдаемых больных с 1994 по 2003 года.

У всех больных было тяжелое течение диабета с выраженной клиникой декомпенсации и имелось по 1-3 сопутствующих заболевания, основная масса которых приходилось на пожилых больных диабетом 2 типа. Превалировали болезни сердечно-сосудистой и нервной систем, связанные с атеросклерозом, проявления хронической почечной недостаточности, ожирение.

Характер сопутствующих заболеваний, превалирующих у каждого больного, представлен на диаграмме 2.

Диаграмма 2. Характер превалирующих сопутствующих заболеваний у обследованных больных.

Заболевания ________*______

Ожирение 11%(34ч«(

Анемия

10%(31чег^

мсмеполовой системы 19%(59чел)

Всех больных мы подразделили на 2 большие группы в зависимости от наличия или отсутствия пульсации на артериях поражённой стопы, определённой путём элементарной пальпации.

1. Группа I. Больные с сохранённым магистральным кровотоком, у которых при поступлении пальпировалась пульсация на артериях стопы. В эту группу вошли 84 человека. Средний возраст больных I группы составил 50,82 лет.

2. Во II группу вошли 225 больных, у которых при поступлении ни на одной из артерий стопы пульсация при пальпации не определялась. Средний возраст больных II группы - 61,91 + 10,87 лет.

В свою очередь, больных II группы мы подразделили на две подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия пульса на бедренной артерии

НА- больные, у которых пальпировался пульс на бедренной артерии, -их было 173 человека. Из них у 112 пациентов определялась пульсация и на подколенной артерии.

МБ - больные, у которых пульсация на бедренной артерии отсутствовала, соответственно. Сюда вошли 52 человек.

Проявления синдрома диабетической стопы были самые разнообразные, начиная от небольшой инфицированной трофической язвы пальца до наличия влажной гангрены стопы и голени.

Для уточнения ведущих патогенетических факторов, определяющих форму поражения стопы при сахарном диабете, нами был применен комплекс диагностических мероприятий, позволяющий оценить клинически значимые последствия поражения и определить тактику лечения.

Для выявления диабетической остеоартропатии производили рентгенографию стоп в двух проекциях до лечения, и после операции. Выделяли следующие признаки: остеопороз, остеолиз, деструкцию костей

стопы, кальциноз артерий стопы и голени. Рентгенологические признаки поражения стоп представлены в таблице 2. Таблица 2.

Рентгенологические признаки диабетического поражения стоп.

Признаки диабетического поражения стопы Общее количество больных (п - 309)

Остеопороз 309 (100%)

Остеолиз 176(57%)

Деструкция 154 (50%)

Кальциноз артерий стопы: -в виде «кольца» -фрагментарный -тотальный с переходом на голень 185 (59,9%) 93 (30 %) 41 (13,3 %) 51 (16,6 %)

Как видно из таблицы 7, рентгенологические признаки остеопороза были выявлены у 100% больных.

Проявления диабетической нейропатии в виде нарушения тактильной и болевой чувствительности, сухости кожных покровов стоп, отсутствие волос на коже стоп и голени обнаружили у 250 (80,9 %) больных.

Больные СД обладают повышенной чувствительностью к бактериальной, вирусной и грибковой инфекции. Своевременное и точное установление этиологического фактора и путей распространения инфекции у больных СД имеет исключительное значение.

Видовой состав возбудителей хирургической инфекции у больных с СДС характеризовался достаточным разнообразием и в процессе лечения менялся неоднократно, представлен на таблице 3.

Таблица 3. Видовой состав возбудителей при поступлении.

Вид возбудителя Частота (абс.) Частота (%)

Staphylococcus aureus 64 20,71 %

Pseudomonas aeruginosa 51 16,5 %

Citrobacter freundii 31 10,03%

St. epidermidis 29 9,38 %

• Escherichia coli 24 7,76%

Enterococcus 23 7,44%

St. pyogenus 22 7,12 %

Proteus 21 6,8 %

Ассоциации микроорганизмов 19 6,15%

Посев роста не дал 9 2,91%

St. hominis 7 2,26 %

Bakteroides 5 1,62%

Kluvella 4 1,29%

Чаще всех высеивались золотистый стафилококк и неферментирующие бактерии, представленные синегнойной палочкой. Особую роль в инфекции у больных с СДС играл эпидермальный стафилококк, с высокой частотой высеивались синегнойная палочка и ассоциации различных микроорганизмов.

Изучение качественного состава микрофлоры ран в динамике показало, что имеются существенные различия в частоте обнаружения различных видов бактерий у различных больных, - данные представлены на таблице 4.

Таблица 4. Видовой состав возбудителей хирургической инфекции у больных с диабетической стопой на 10 -1 4 сутки лечения.

Вид возбудителя Частота (абс.) Частота (%)

Посев роста не дал 72 23,3 %

Pseudomonas aeruginosa 46 14,88%

St. epidermidis 42 13,6%

Ассоциации микроорганизмов 34 11 %

Escherichia coli 32 10,35%

Enterococcus 30 9,7 %

Staphylococcus aureus 23 7,44 %

Citrobacter freundii 12 3,88 %

St. pyogenus 11 3,56 %

Proteus 7 2,26 %

У 143 (46,3%) больных при повторных посевах выявляли микроорганизмы, не чувствительные ни к одному из антибиотиков, кроме группы имипенемов, что требовало назначения последних, но зависимость результата лечения от характера микрофлоры явилось статистически недостоверным.

У всех пациентов при поступлении выявлена гипергликемия, повышенное содержание триглицеридов и холестерина (больше 6 ммоль/л) в сыворотке крови, даже у пациентов первой группы, несмотря на отсутствие клинических признаков атеросклероза, магистральный тип кровотока, молодой возраст больных и превалирование пациентов женского пола.

Для больных I группы были характерны большая длительность заболевания, плохая компенсация углеводного обмена, наличие других осложнений СД (ретинопатия, нефропатия). Гнойно-некротические раны возникали на участках стопы, испытывающих наибольшее давление, особенно часто на плантарной поверхности и в межпальцевых промежутках. После присоединения инфекции возникали абсцессы, флегмоны, гангрены.

Таблица 5 Характер гнойно-некротического поражения стоп в группе I

Сухая гангрена пальца 1

Сухая гангрена пальцев . 1

Влажная гангрена пальца' 7

Влажная гангрена стопы 2

Трофическая язва пальцев 6

Трофическая язва стопы 9 (у 4 - обеих стоп)

Трофическая язва стопы и голени 5

Абсцесс пальца 1

Флегмона стопы 15

Флегмона стопы и голени 7

Остеоартропатия (деструкция) фаланги с трофической язвой или гнойным свищом 16

Остеоартропатия (деструкция) плюсневых костей или плюснефаланговых суставов с трофической язвой или гнойным свищом 14

Большинство больных были с флегмонами стопы и с наличием деструкции костей и суставов Сразу при поступлении производилось исследование крови на сахар, мочевину, лейкоциты, гемоглобин и эритроциты, проводился общий анализ мочи Выполнялась электрокардиография с последующей консультацией терапевта

Интересные результаты были получены при ультразвуковом исследовании артерий пациентов I группы При УЗДГ, несмотря на наличие пульсации на артериях стопы, у 61 человек (72,6%) было выявлено утолщение стенок артерий, а у 7 (8,3%) - обнаружили стеноз дистальных артерий обеих голеней в стадии компенсации, без нарушения гемодинамики

При дуплексном сканировании выявляли магистральный тип кровотока, но при этом отмечалось диффузное неравномерное повышение эхогенности сосудистой стенки (кальциноз), наиболее выраженное на сосудах голени с полной утратой дифференцировки на слои В дистальных отделах определялся переходный тип кровотока, связаный с ригидностью сосудистой стенки (см рис 1)

-- 'о ' «ШШШк.- ^'1ПППППГ1Г' ШАШАШ ' .....

= ^ II - - II ,

Рисунок 1 Магистральный тип кровотока на всех уровнях наряду с фрагментарным утолщением стенок артерий, медиа-интимальный слой не дифференцирован вследствие медиасклероза

Ангиография этой группе больных не выполнялась с учетом наличия пульса на артериях стопы, наличия магистрального типа кровотока при УЗДГ артерий За исключением 5 человек, у которых пульсация на артериях стопы была сомнительной Из них у 2 пациентов вообще никакой патологии не было найдено, т е артерии были проходимы, а у 3 больных обнаружили умеренную узурацию стенок артерий и гемодинамически незначительный стеноз дистальных артерий голени (см рис 2)

Рисунок 2 Ангиограммы больного, у которого пальпировался пульс на артериях стопы, на которых видны множественные атеросклеротические бляшки

По нашему мнению, интересны результаты и гистологического исследования препаратов (биоптаты с краёв трофической язвы, ампутированные пальцы): наряду с некротическими, деструктивными и воспалительными изменениями костей и мягких тканей стопы, выявляли также и изменения со стороны мелких артерий в виде склероза и гиалиноза стенок с резким сужением просвета. Мелкие артерии с утолщенной и деформированной стенкой с полной утратой дифференцировки на слои, в просвете смешанные тромбы. Основываясь на этих данных, мы убедились, что у всех больных с сахарным диабетом независимо от пола и возраста, даже при наличии сохранённого магистрального кровотока, имеются признаки атеросклероза (см. рис. 3).

Таким образом, диабетическая стопа и облитерирующий атеросклероз тесно взаимосвязаны.

Рисунок 3.

Мелкие артерии с утолщенной и деформированной стенкой с полной утратой дифференцировки на слои, в просвете смешанные тромбы.

Результаты лечения больных и их обсуждение

Результаты лечения больных группы I указаны в таблице 6. Таблица 6. Результаты лечения больных группы I.

Ампутация на уровне бедра 1

Ампутация пальца на уровне основной фаланги 23

Ампутация пальца с резекцией плюсневой кости 13

Ампутация пальцев с резекцией плюсневой кости 4

Резекция плюсневых костей 1

Вскрытие флегмон стопы 15

Вскрытие флегмон стопы и голени 5

Вскрытие абсцесса пальца 1

Применение ВАИТ 26(31%)

Без операций 21

Заживление ран первичным натяжением 29(34,5%)

Количество больных с повторными операциями 10

Летальность 1(1,2%)

Длительность стационарного лечения в среднем 26 +21,11

У больных I группы применили медикаментозное лечение, направленное на коррекцию уровня сахара крови (интенсивная инсулинотерапия дробными дозами). Также вели борьбу с инфекцией (парентеральное применение антибиотиков широкого спектра действия). Не дожидаясь результатов посева, лечение начинали с антибиотиков широкого спектра действия комбинацией антибиотиков цефалоспоринового ряда, линкомицина и метрагила. Каждые 7-10 дней производили повторные посевы. С целью лечения сопутствующей нейропатии применяли витамины и препараты альфа-липоевой кислоты (мильгамма, берлитион).

Консервативная терапия дополнялась полной разгрузкой конечности с помощью ортопедической обуви, костылей или кресла-каталки до полного очищения ран от некрозов и заживления раны. Обязательно применяли препараты, улучшающие реологические свойства крови, вследствие чего у больных этой группы исходы лечения существенно не изменились, но достоверно сократились сроки пребывания в стационаре в среднем на 9 дней. У 28 больных с венозной недостаточностью, лечение дополнялось введением детралекса, препаратов, улучшающих микроциркуляцию, увеличением дозы антикоагулянтов, конечности придавалось возвышенное положение.

59 (70,2%) больным этой группы в связи с наличием анаэробной флоры в ране дополнительно применили гипербарическую оксигенацию. При этом гнойно-некротические раны быстрее очищались от гноя и некрозов, раньше наступала краевая эпителизация, а средние сроки пребывания в стационаре были достоверно снижены в среднем на 7 дней.

63 (75%) больных I группы подверглись оперативному лечению -производились ампутации, некрэктомии, дренирующие разрезы после предоперационной подготовки в течение суток, заключающейся в инфузии различиных солевых растворов. При наличии гангрены пальцев или свищевой формы остеоартропатии фаланг или плюснефаланговых суставов, выполняли ампутацию пальцев или в пределах фаланги (36,5% оперированных больных), или с резекцией головок плюсневых костей (28,6%) с обязательным удалением сухожилий как можно проксимальнее. Раны зашивали с оставлением резинового или марлевого выпускника. При этом первичное заживление ран наблюдалось в 48% случаев. При флегмонах стопы и голени выполнили раннее вскрытие гнойных очагов и затёков с последующими неокклюзивными перевязками. За основу хирургических вмешательств принимались малые ампутации.

26 (31%) больным с прогрессирующим влажным гнойно-некротическим процессом на стопе, операции выполняли на фоне внутриартериальной инфузионной терапии через a. circumflexa ilium profunda или нижнюю надчревную артерию (у 2 больных) по принятой в нашей клинике методике

(В.А. Овчинников и соавт., 1989; Ю.М. Зигмантович и соавт., 2001) в среднем в течение 39,83 дней. По литературным данным, внутриартериальное введение препаратов длилось максимум 14 дней, мы проводили ВАИТ в отдельных случаях до 112 дней (до полного заживления ран). С учётом предполагаемого наличия атеросклероза, в состав инфузата, вводимого в артериальное русло больной конечности, входили: реополиглюкин - 400мл, трентал - 5мл, папаверин - 2мл, линкомицин - 600 мг, солкосерил - 10мл., и, обязательно, гепарин - 15-30 тыс. ед. 13 пациентам внутриартериально вводили также и сулодексид. На этом фоне наблюдали быстрое снижение температуры тела до нормальных цифр (на 7-10 сутки), уменьшение или исчезновение болей в конечности, уменьшение её отёка, уменьшение количества отделяемого из раны, исчезновение в нём микрофлоры, заживление ран, нормализация показателей крови и восстановление функции конечности. У 5 больных не удалось катетеризировать a. circumflexa ilium profunda вследствие атеросклеротического поражения последней, что также говорит о наличии атеросклероза у больных СДС с сохранённым магистральным кровотоком. Безусловно, реконструктивные операции больным этой группы не выполняли. Также не было и поясничных симпатэктомий в связи с отсутствием стенотического поражения артерий атеросклерозом.

Местное лечение осуществляли с применением современных перевязочных средств типа «Tender- Vet», «Branolind», «Воскопран», «Воскосорб», куриозин, и выполнением систематических поэтапных некрэктомий. Также выполняли перевязки с протеолитическими ферментами, гипертоническим 10% раствором хлористого натрия, мазью «Левомеколь». Рану орошали озонированными растворами антисептиков ультразвуковым аппаратом «Весна» и «Роса». После очищения раны и появления в ней ярких грануляций переходили на перевязки с метилурацилом, актовегиновым желе, куриозином, что в целом соответствует литературным данным.

У больных этой группы процесс на стопе приобретал более благоприятное течение, после ампутаций большинство ран заживало первичным натяжением, гнойные раны быстро очищались, появлялись яркие грануляции, наступала активная краевая эпителизация. У 82 (97,6%) больных этой группы удалось остановить гнойно-некротический процесс и сохранить опорную стопу, что гораздо выше среднероссийских показателей. Поэтому пациентам, у которых пальпируется пульс на артериях стопы, на наш взгляд, следует выполнять хирургические вмешательства в пределах стопы, не опасаясь тяжести состояния больных и прогрессирования гнойно-некротического процесса.

Тем не менее, у одного больного группы с сохранённым магистральным кровотоком, была ампутирована нижняя конечность на уровне бедра в связи с влажной гангрены стопы и голени. Пациент поступил с

симптомами интоксикации и почечной недостаточности, операция выполнена в тот же день по жизненным показаниям Смерть одной больной (1,2%) на шестые сутки после ампутации пальца на уровне основной фаланги, наступила внезапно от острого инфаркта миокарда

Характер поражения стоп в группе II указано в таблице 7.

Таблица 7. Характер гнойно-некротического поражения стоп в группе II

Критическая ишемия стопы с трофической язвой пальца 5

Сухая гангрена пальца 12

Сухая гангрена пальцев 6

Сухая гангрена стопы 1

Влажная гангрена пальца 32

Влажная гангрена пальцев 11

Влажная гангрена стопы 94

Влажная гангрена стопы и голени 11

Трофическая язва пальцев 5

Трофическая язва стопы 1

Трофическая язва стопы и голени 1

Флегмона стопы 24

Флегмона стопы и голени 4(1-культи голени)

Остеоартропатия (остеолиз, деструкция, остеомиелит) фаланги с трофической язвой или гнойным свищом 4

Остеоартропатия (остеолиз, деструкция, остеомиелит) плюсневых костей или плюснефаланговых суставов со свищом 6

Деструкция головок плюсневых костей с язвой после ампутации пальцев в ЦРБ 1

Полный застарелый вывих стопы в голеностопном суставе, стопа Шарко 1

Гнойный артрит, остеомиелит костей, формирующих голеностопный сустав, флегмона стопы, стопа Шарко 1

Гнойно-некротическое поражение пятки 5

В структуре гнойно-некротических поражений стопы преобладала влажная гангрена

При УЗДГ и дуплексном сканировании артерий у них выявляли окклюзию одной из артерий голени и стеноз другой в стадии компенсации, утолщение стенок дистальных артерий, гемодинамически незначительные стенозы подвздошно-бедренных и бедренно-подколенных сегментов сегментов

При ангиографии выявляли относительно редкое поражение крупных сосудов и частое поражение артерий мелкого и среднего калибра и артериол (см рис 4)

Рисунок 4 Дистальный склероз Менкеберга

При гистологическом исследовании препаратов помимо тканей стопы осматривались также и артерии, в которых выявляли смешанные тромбы с явлениями организации, утолщение стенок за счёт наличия атеросклеротических бляшек, стенозирующие просвет вплоть до полной облитерации, утолщение базальной мембраны (см рис 5)

Рисунок 5 Облитерированная бедренная артерия с утолщенной и извитой базальной мембраной

Результаты лечения в подгруппе НА указано в таблице 8 Таблица 8 Результаты лечения больных подгруппы ПА

Ампутации на уровне бедра 2

Ампутации на уровне голени 62

Ампутации стопы 2

Ампутации пальца на уровне основной фаланги 8

Ампутации пальца с резекцией плюсневой кости 29

Ампутации пальцев с резекцией плюсневой кости 6

Реампутация на уровне стопы 2

Реампутация на уровне голени 5 (1-обеих голеней)

Реампутация на уровне бедра 6 (1-единств н/к)

Резекция плюсневых костей 2

Аутовенозное шунтирование 4

Ревизия бедренной артерии 1

Ревизия артерий голени 1

Поясничная симпатэктомия 8

Вскрытие флегмоны стопы 24

Вскрытие флегмоны стопы и голени 7 (2культи голени и культи бедра)

Компрессионный артродез голеностопного сустава^ иссечение трофической язвы 1

Применение ВАИТ 31(18%)

Без операций 21

Заживление ран первичным натяжением 83 (48%)

Количество больных с повторными операциями 18

Летальность 10(5.78%)

Длительность стационарного лечения в среднем 31

Медикаментозную терапию проводили примерно по той же схеме, что и у больных I группы, она была направлена на улучшение макро- и микрогемодинамики, - представляла собой комбинацию прямых и непрямых антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин, клексан) с повышением дозы и кратности их введения, применение дезагрегантов (курантил, трентал), реологических растворов (реополиглюкин, реомакродекс, реамберин), спазмолитиков (папаверин, но-шпа), никотиновой кислоты и вазапростана.

67% больным провели гипербарическую оксигенацию.

Безусловно, основной задачей хирургического лечения этих больных должно быть восстановление кровотока. Но у наших больных это было неосуществимо в связи с отсутствием надёжных путей оттока на голени. Так, реконструктивные операции выполнены 4 больным, из них у двух пациентов в последствии осуществили ампутацию на уровне голени в связи с тромбозом шунта и прогрессированием гнойно-некротического процесса на стопе. Характерные особенности, присущие данному заболеванию (дистальный тип поражения артерий, расстройства микроциркуляции, метаболическая десимпатизация, резистентность к вазоактивным препаратам), делают невозможным выполнение как реконструктивных операций, так и поясничных симпатэктомий, ограничивая также возможности традиционной консервативной терапии. 8 больным этой группы мы произвели поясничную симпатэктомию, но достоверного улучшения результатов лечения при этом не получили.

Местное хирургическое лечение включало широкое вскрытие гнойного очага, некрэктомия, дренирование раны, малые и большие ампутации. Приходилось выполнять повторные операции: ревизии ран, вскрытий затёков, некрэктомий в связи с возникновением некрозов и особенностями течения раневого процесса при диабете в условиях ишемизированных тканей.

Внутриартериальную инфузионную терапию применили у 31 больных этой подгруппы, у которых при ангиографии выявили проходимость хотя бы одной из артерий голени, в состав инфузата при этом добавляли вазапростан. У 24 пациентов удалось сохранить конечность, у 7 больных с окклюзированной подколенной артерией на фоне ВАИТ выполнили ампутацию конечности на уровне голени с сохранением коленного сустава с перспективой последующего протезирования.

Тем не менее, некорригируемая ишемия и невозможность её хирургической коррекции, прогрессирующая влажная гангрена стопы с распространением процесса на голень, подвигли нас выполнить высокую первичную ампутацию нижней конечности у 37% больных НА подгруппы (ампутации бедра у 2, ампутации голени у 62 больных), но это на порядок ниже литературных данных, тем более что у большинства из них сохранили коленный сустав, тем самым улучшив качество жизни наших пациентов. Стопу сохранили у 63% больных.

Результаты лечения в группе II указаны в таблице 9.

Таблица 9. Результаты лечения больных группы II Б.

Ампутации на уровне бедра 41 (из них 4 единств н/к)

Ампутации на уровне голени, затем реампутация на уровне бедра 1 (единств н/к)

Поясничная симпатэктомия 3

Применение ВАИТ 1(1,9%)

Без операций 7

Заживление ран первичным натяжением 32 (71%)

Летальность 8(15,4%)

Длительность стационарного лечения в среднем 15

У больных МБ подгруппы отсутствие магистрального кровотока вследствие окклюзии бедренной или подколенной артерии на фоне сахарного диабета приводило, как правило, к развитию влажной гангрены стопы с присоединением интоксикации, резкой декомпенсацией диабета и угрозой для жизни больного. Такое состояние расценивали как бесспорное показание для высокой ампутации конечности.

Внутриартериальная инфузионная терапия, реконструктивные операции и поясничные симпатэктомии не применимы у больных ИБ подгруппы. Только 1 пациентке этой подгруппы проводили ВАИТ, которая осуществлялась в течене 56 дней, но затем в связи с прогрессированием гнойно-некротического процесса на стопе и присоединением интоксикации, ей выполнили ампутацию бедра. Больная провела в стационаре 120 дней и умерла от полиорганной недостаточности. Поясничная симпатэктомия, выполненная 3 больным, также

не привела к желаемому результату, а у 1 из них наступила смерть от острой сердечно-сосудистой недостаточности

Большой процент высоких ампутаций на уровне бедра в этой подгруппе (80,7%), превышающий среднероссийские показатели, связан с тяжёлым контингентом больных и наличием стенотического атеросклеротического процесса у пациентов, включённых в эту подгруппу Но, несмотря на это, благодаря своевременному хирургическому вмешательству, послеоперационная летальность составила 15,4%, что гораздо ниже показателей других авторов Основной причиной летальности явились сосудистые осложнения острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочной артерии Трое больных отказались от ампутации Остальным б пациентам с небольшой трофической язвой и выраженной артериальной недостаточностью провели весь комплекс лечебных мероприятий, описанных ранее, но какого либо эффекта не получили

Состояние функциональной активности нейтрофилов и перекисного окисления липидов при синдроме диабетической стопы

Одновременно, с целью прогнозирования исхода гнойно-некротических поражений стоп у 24 больных дополнительно проводилось исследование крови на продукты перекисного окисления липидов и на функциональную активность нейтрофильных лейкоцитов с помощью НСТ-теста (реакция восстановления нитросинего тетразолия), в том числе определенного с помощью хемилюминесценции (ХЛ) Для сравнительного анализа кровь исследовали не только в системном (из вены локтевого сгиба), но и в региональном кровотоке (из бедренной вены больной конечности) Исследования проводили до, и после лечения (таб 10 и 11) У этих больных на стопе существовал влажный гнойно-некротический процесс Для контроля эти же показатели были определены и у 20 здоровых лиц примерно той же возрастной категории У 10 больных показатели спонтанного НСТ-теста (сНСТ) в крови пораженной конечности были выше, чем в системном кровотоке (р<0,05), в то время как у 14 пациентов показатели сНСТ в регионарном кровотоке были ниже, чем в системном кровотоке (р<0,05) В соответствии с выявленной разницей эти больные (24 человека) разделены на 2 группы А 10 больных с положительной регионарно-системной разницей (РСР) по данным сНСТ (и НСТ хемилюминесцентным методом) и 14 больных (группа Б) с отрицательной Положительную исходную РСР по данным сНСТ-теста у пациентов следует рассматривать как интенсивную активацию нейтрофильных лейкоцитов в очаге воспаления и прогнозировать благоприятный исход адекватного лечения При отрицательной исходной РСР по сНСТ предполагается сниженная активность нейтрофильных лейкоцитов в очаге воспаления и неблагополучное течение патологического процесса Это

подтвердили в дальнейшем и результаты лечения. Такие же изменения получены в исследовании продуктоп ПОЛ в регионарном и системном кровотоках. При анализе клинических результатов лечения установлено, что у больных группы А воспалительный процесс был купирован во всех случаях У больных группы Б отмечалось неблагоприятное течение воспалительного процесса в 9 случаях выполнена ампутация конечности, в 5 случаях наблюдалось длительное заживление ран (в среднем 33,2 дня).

Таблица 10. Показатели спонтанного НСТ-теста у больных группы А при поступлении и в конце лечения (М±т)

Время исследования сНСТ(%) сХЛ (тыс. имп /мин)

системный кровоток регионарный кровоток системный кровоток регионарный кровоток

До лечения (1) 17.1 ±1,43 27,1 ±2,22 230,07±13,1 350,41±18,5

После лечения (2) 12,3±1,72 18,5±2,09 140,16±12,5 298,32±17,8

Здоровые лица (3) 10,75±0,72 10,55±0,63 55,25±5,6 52,14±6,2

Р1-2 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Р1-3 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Р2-3 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Таблица 11. Показатели спонтанного НСТ-теста у больных группы Б при поступлении и в конце лечения (М±m).

Время исследования сНСТ(%) сХЛ (тыс. имп /мин)

системный кровоток регионарный кровоток. системный кровоток регионарный кровоток

До лечения (1) 26,91±1,98 17,95±2,5 247,38±13,9 162,58±12,7

После лечения (2) 11,52±1,32 13,06±2,07 158,92±12,8 83,15±7,7

Здоровые лица (3) 10,75±0,72 10,55±0,63 55,25±5,6 69,2±6,8

Р1-2 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05

Р1-3 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Р2-3 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05

Таким образом, по нашим данным, высокие ампутации произведены в 34,6% случаев, что намного ниже общероссийских показателей (25-55%, по некоторым данным - до 83,1%), а летальность составила 6,15%, что гораздо ниже литературных данных (20-30%).

Средние сроки пребывания в стационаре были снижены до 28 дней (по данным литературы 58-66 дней).

выводы

1. Синдром диабетической стопы, обусловленный сложным комплексом анатомо-функциональных изменений приводит к развитию различных вариантов гнойно-некротического поражения нижних конечностей и патогенетически тесно взаимосвязан с атеросклерозом. Дифференцированный подход к лечению больных с учётом таких вариантов позволяет уменьшить число высоких ампутаций нижних конечностей до 34,6%, летальность снизить до 6,15%, а средние сроки пребывания на койке -до 28 дней.

2. У больных сахарным диабетом даже с сохранённым магистральным типом кровотока в артериях нижних конечностей обнаружен высокий уровень холестерина, общих липидов и триглицеридов в сыворотке крови, что требует как можно ранней профилактики и лечения атеросклероза

3. Возможность выполнения восстановительных операций на магистральных сосудах у больных с СДС весьма ограничена (1,3%) в связи с отсутствием надёжных путей оттока. Поясничные симпатэктомии мало эффективны из-за существующего вегетативного блока

4. Внутриартериальная инфузионная терапия позволяет сохранить стопу у 100% больных с сохранённым магистральным кровотоком, а у 15,9% с облитерированной подколенной артерией - снизить уровень ампутации с сохранением коленного сустава с перспективой последующего протезирования

5. При синдроме диабетической стопы показатели сНСТ-теста достоверно повышаются как в регионарном, так и системном кровотоке, но с наличием достоверной положительной или отрицательной разницы между ними, при этом между изменениями показателей сНСТ-теста и изменениями уровней диеновых и триеновых конъюгатов имеется корреляционная связь.. У больных с сохраняющейся положительной регионарно-системной разницей после лечения по данным сНСТ-теста наблюдается благоприятное течение заболевания и выздоровление. А у больных с сохраняющейся отрицательной регионарно-системной разницей по сНСТ-тесту имеет место или прогрессирование гнойного процесса, что приводит к высокой ампутации, или затяжное его течение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Возникают большие сложности при оценке клинических проявлений облитерирующего атеросклероза в связи с сопутствующей нейропатией, имеющейся у всех больных с СДС, что определяет ценность инструментальных исследований периферического кровообращения, включая

УЗДГ, ангиографию и дуплексную скано-сонографию артерий нижних конечностей.

2. У больных с сохранённой пульсацией на артериях стопы отпадает необходимость в ангиографии и достаточно ультразвукового исследования сосудов. При отсутствии пульса на стопе и наличии на бедренной артерии, необходимо производить ангиографию для выявления возможности проведения внутриартериальной инфузионной терапии и решения вопроса об уровне ампутации при невозможности выполнения ВАИТ.

3. При отсутствии положительной динамики на протяжении 7-10 суток в процессе ВАИТ, прогрессировании гнойно-некротического процесса, нарастании эндогенной интоксикации, тенденции к декомпенсации сахарного диабета, надо решать вопрос о высокой ампутации.

4. Высеянная микрофлора из гнойно-некротических ран у больных с СДС самая разнообразная и её видовой состав меняется в процессе лечения неоднократно, соответственно изменяется и чувствительность к антибиотикам, оставаясь чувствительным только к современным антибиотикам (тиенам, максипим, меронем). Это определяет необходимость своевременной смены антибиотиков (каждые 6-8 дней), смены препаратов для местного лечения ран и подключения гипербарической оксигенации.

5. Хирургическая обработка на стопе при СДС должна проводиться только в сочетании с адекватным консервативным комплексным лечением, включающим введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию и реологические свойства крови.

Список работ, опубликованных по теме диссертации -

1. Особенности лечения ишемии нижних конечностей, обусловленной сахарным диабетом и атеросклерозом, у больных пожилого возраста // Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии. - Нижний Новгород. - 1999. С. 149. (соавт. Петров СВ., Зигмантович Ю.М.).

2. Эффективность внутриартериальной инфузионной терапии при лечении синдрома «диабетической стопы» в сочетании с облитерирующим-атеросклерозом нижних конечностей // Нижегородский медицинский журнал. -2000. №4. - С. 61-63. (соавт. Петров СВ., Зигмантович Ю.М.).

3. Оценка эффективности внутриартериальной инфузионной терапии при лечении синдрома «диабетической стопы» в сочетании с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей // Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии, том II: Материалы III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада

России и XXIV конференции хирургов Республики Карелия (Петрозаводск, 2325 мая 2001 г.). - С.94. (соавт. Петров СВ.).

4. Диагностика и хирургическое лечение ишемической формы синдрома диабетической стопы // Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний. Симпозиум (Москва, 17-18 октября 2001 г.). - С. 73. (соавт. Петров С В.).

5. Применение регионарной внутриартериальной инфузионной терапии при различных заболеваниях, приводящих к трофическим расстройствам кожи нижних конечностей. Методические рекомендации под ред. Ю.М.Зигмантовича. Н.Новгород. 2001г. 2-4с. (соавт Загайнов В.Е., Лузан Е.В.).

6. Хирургическое лечение синдрома «диабетической стопы» в зависимости от формы поражения // Сахарный - диабет. Реальность и перспективы. Материалы I межрегиональной научно-практической конференции «Дни диабета в Приволжском федеральном округе» Нижний. Новгород, 2002. - С. 99-106.

7. Лечение синдрома диабетической стопы в зависимости от уровня поражения сосудистого русла // Ратнеровские чтения. Самара. - 2003. - С. 116-117.

8. Лечение синдрома «диабетической стопы» в зависимости от формы поражения // Нижегородский медицинский журнал. - 2003. №3-4. - С. 50-55.

Изобретения по теме диссертации

1. Способ прогнозирования течения гнойно-воспалительных заболеваний конечностей (Приоритетная справка №2003109142 от 31 марта 2003 г., соавт. Заблоцкий В.Ю., Овчинников В. А., Ашкинази В. И.).

Подписано в печать 29.04.2004. Бумага офсетная. RISO RP3500EP. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 86.

Отпечатано ООО «Стимул - СТ» 603155, г. Н. Новгород, ул. Трудовая, 6

»110 4 5