Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Нарушения микроциркуляции и кроволимфообращения нижних конечностей у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы и их коррекция
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.16
Автореферат диссертации по медицине на тему Нарушения микроциркуляции и кроволимфообращения нижних конечностей у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы и их коррекция
На правах рукописи
ШЕВЦОВА Елена Валерьевна
НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И КРОВОЛИМФООБРАЩЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ С НАЧАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ И ИХ КОРРЕКЦИЯ
14.00.16 - патологическая физиология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 6 НОЯ 2009
Новосибирск - 2009
Работа выполнена в учреждении Российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (Новосибирск).
Научный руководитель:
член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор Любарский Михаил
Семенович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Сафронов Игорь
Дмитриевич
доктор медицинских наук, профессор Поляков Лев Михайлович
Ведущая организация:
Сибирский Государственный медицинский университет (Томск).
Защита состоится «_» декабря 2009 г. в_часов на заседании диссертационного
совета Д 001.048.01. в учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 630117, г. Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2, тел/факс (383) 333-64-56.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук..
Автореферат разослан «_»_2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета д.б.н.
Пальчикова Н.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Сахарный диабет - одна из важнейших медико-социальных проблем современности (Frykberg R.G. et al, 2000). Сахарным диабетом в общей сложности страдают 5-6% населения. В экономически развитых странах мира каждые 10-15 лет число больных сахарным диабетом возрастает в два раза (Дедов И.И. и др., 2008). Поскольку основной причиной смерти и инвалидизации пациентов являются осложнения системного атеросклероза, сахарный диабет называют сердечно-сосудистым заболеванием (Дедов И.И. и др., 2008).
Синдром диабетической стопы - патологическое состояние стопы при сахарном диабете, возникающее на фоне поражения периферических нервов, сосудов, костей и суставов и представляющий непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов (Дедов И.И. и др., 2008).
Патогенетическая роль ангио- и нейропатий в формировании синдрома диабетической стопы заключается в развитии процессов гипоксии, ишемии тканей и превращении компенсаторной сосудистой реакции в патологическую за счет раскрытия и последующего паралича артериовенозных шунтов (Балаболкин М.И., 2000).
В современной литературе подробно описан патогенез нарушений в кровеносном русле при синдроме диабетической стопы (Бондарь И.А., 1997), в то же время недостаточно сведений об особенностях диабетических изменений в лимфатической системе нижних конечностей. Лимфатическая система, обеспечивая водный, белковый и минеральный гомеостаз организма, выполняет комплексную функцию дренажа, механической и биологической интракорпоральной детоксикации (Бородин Ю.И. и др., 2003).
Следовательно, оценка функционального состояния лимфатического русла при синдроме диабетической стопы важна для комплексной диагностики патологического процесса. Золотым стандартом исследования лимфатической системы конечностей является радионуклидная лимфосцинтиграфия, однако в доступной нам литературе мы не нашли работ посвященных применению данного метода у больных с синдромом диабетической стопы.
Большинство методов коррекции нарушений в кровеносном и лимфатическом русле применяется у пациентов с осложненными формами синдрома диабетической стопы (Каменская О.В. и др., 2006). Поэтому актуальным является поиск методов, оказывающих профилактическое воздействие на возникновение трофических нарушений у данной категории больных, основанных на одновременном воздействии на нарушенные функции как артериальной, венозной, так и лимфатической систем.
Цель исследования: изучить влияние вакуумной терапии и лечения синусмодулированными токами на процессы микроциркуляции и кроволимфообращения в нижних конечностях у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы.
Задачи исследования:
1. Разработать диагностический комплекс оценки микроциркуляции и кроволимфообращения нижних конечностей у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы.
2. Изучить изменения микроциркуляции и кроволимфообращения нижних конечностей у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы с применением разработанного диагностического комплекса.
3. Оценить изменения микроциркуляции и кроволимфообращения нижних конечностей у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы при использовании вакуумной терапии и лечения синусмодулированными токами.
4. Провести сравнительную оценку эффективности коррекции нарушений микроциркуляции и кроволимфообращения нижних конечностей у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы при использовании предложенного метода и при проведении стандартного лечения.
Научная новизна исследования. Впервые с помощью радионуклидной лимфосцинтиграфии было выявлено снижение активности радиоактивной метки в области паховых лимфатических узлов на 64,7%, свидетельствующее о нарушениях в лимфатических коллекторах нижних конечностей, которое проявляется в нарушении лимфатического оттока.
Изучено влияние применения вакуумной терапии и лечения синусмодулированными токами на микроциркуляцию и кроволимфообращение нижних конечностей у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы.
Доказано улучшение условий микроциркуляции и кроволимфообращения нижних конечностей у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы, проявляющееся достоверным увеличением скорости артериального притока на 24,4%, на фоне увеличения скорости венозного оттока на 35,7% скорости лимфатического оттока на 25%, увеличения индекса эффективности микроциркуляции на 22,85%.
Практическая значимость работы. Разработан диагностический комплекс выявления нарушений микроциркуляции и кроволимфообращения нижних конечностей с использованием реолимфовазографии, радионуклидной лимфосцинтиграфии, импедансометрии и лазерной допплеровской флоуметрии.
Адаптирована методика комбинированного воздействия вакуумной терапии и лечения синусмодулированными токами при лечении больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы для одновременного воздействия на микроциркуляцию и кроволимфообращение нижних конечностей.
Показана клиническая эффективность применения предложенной методики для коррекции нарушений микроциркуляции и кроволимфообращения нижних конечностей при начальной стадии синдрома диабетической стопы при сравнении со стандартным лечением.
Положения, выносимые на защиту:
1. При начальной стадии синдрома диабетической стопы выявлены нарушения микроциркуляции и кроволимфообращения нижних конечностей, проявляющиеся снижением интенсивности накопления радиоактивной метки в области регионарных лимфатических узлов, по данным радионуклидной лимфосцинтиграфии, что свидетельствует о выраженном нарушении лимфатического дренажа нижних конечностей.
2. Сочетанное применение вакуумной терапии и лечения синусмодулированными токами у пациентов с синдромом диабетической стопы существенно увеличивает скорость лимфатического оттока, скорость венозного оттока на, а также приводит к увеличению скорости артериального притока, что улучшает трофику во всех отделах нижних конечностей.
Внедрение результатов исследования в практику. Разработанный комплексный метод лечения пациентов с начальной стадией синдрома диабетической стопы применяется в практической деятельности клиники ГУ НИИКиЭЛ СО РАМН (г. Новосибирск), Фонда «Медсанчать-168» (г. Новосибирск).
Апробация работы. По материалам работы сделаны сообщения на IX Чуйской научно-практической конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Чолпон-Ата, 2007 г.), международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии» (Новосибирск, 2008 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертационных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками, содержит 17 таблиц и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, изложения результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 202 источника, в том числе 119 отечественных и 83 зарубежных.
Работа является частью комплексного исследования, проводимого в НИИКиЭЛ СО РАМН по теме №01.9.60 001180 «Разработка новых способов диагностики, профилактики и лечения хирургической, терапевтической и гинекологической патологии с позиции современной лимфологии» под руководством академика РАМН В.И. Коненкова.
Автор приносит глубокую благодарность сотрудникам НИИКиЭЛ СО РАМН, Фонда «Медсанчать-168», оказавшим помощь при проведении исследования.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование проводилось на базе клиники НИИКиЭЛ СО РАМН с 2005 года по 2009
год.
В группу исследования входило 72 пациента, страдающих сахарным диабетом II типа, с компенсированным углеводным обменом. Возраст больных вошедших в группу исследования колебался от 42 лет до 71 года. Пациентов женского пола было 41 (56,94%), пациентов мужского пола было 31 (43,06%).
Все пациенты, (методом случайной выборки) были разделены на две группы. В первую группу были включены 36 человек, получавшие общепринятое лечение начальной стадии синдрома диабетической стопы. Во вторую группу исследования были включены 36 человек, которым на фоне общепринятого лечения проводился курс физиотерапии с применением вакуумной и СМТ-терапии.
В группу сравнения вошли пациенты, находившиеся на лечении в гинекологическом, терапевтическом и хирургическом отделениях клиники НИИКиЭЛ СО РАМН, с диагнозами: хронический бронхит, хронический гастрит, мочекаменная болезнь, желчнокаменная болезнь, хронический аднексит.
Общепринятое лечение начальной стадии синдрома диабетической стопы включало: сахароснижающие препараты для достижения оптимального уровня гликемии, антикоагулянты (фраксипарин, клексан) для коррекции ишемии нижних конечностей, препараты улучшающие метаболизм в зоне ишемии (актовегин). Для коррекции диабетической нейропатии применялись препараты альфа-липоевой кислоты (берлитион,
эспо-липон), витамины группы В. Стандартное физиотерапевтическое лечение включало магнитотерапию на область нижних конечностей.
Аппарат «Физиомед-эксперт» (производство PHYSIOMED Elektromedizin AG). Основные технические характеристики аппарата: два независимых канала; выходной ток - 75 мА (при 500 Ом); потребляемая мощность - 50 Вт; рабочее давление 0-0,6 bar; частота пульсации давления - 10-60 имп/мин.
При выполнении процедуры пациент находился в положении лежа на животе. Использовались гибкие резиновые электроды с вискозными прокладками, смоченными физиологическим раствором, размером 12x9 см (площадь 108 см2). Для фиксации электродов применялись специальные эластичные ленты. Электроды для проведения СМТ-терапии располагались паравертебрально. Места фиксации электродов для вакуумной терапии чередовались: в течение одной процедуры электроды накладывались в области подколенных ямок, на следующий день - фиксировались в области пахового треугольника в проекции паховых лимфатических узлов. Разрежение в вакуум-насадке регулировалось в пределах 0,2-0,3 bar. Лечение выполнялось в течение 20 минут.
За курс лечения пациент получал 10 сеансов. Противопоказаниями к применению аппарата «Физиомед-эксперт» являются общие противопоказания к проведению электроимпульсной терапии: острые гнойные воспалительные процессы, кожные заболевания в острой фазе в зоне воздействия, имплантированный кардиостимулятор, системные заболевания крови, новообразования, активный туберкулез легких и почек, тромбофлебит.
При проведении лечения на аппарата «Физиомед-эксперт» в нашем исследовании каких-либо осложнений во время выполнения процедур и после их завершения не отмечалось.
Реолимфовазография и импедансометрия проводились по методике, разработанной в НИИКиЭЛ СО РАМН, с использованием устройства для измерения активной составляющей электропроводности биологических тканей и жидкостей и четырехэлектродной контактной площадки. Для оценки гемодинамики использовали метод лазерной допплеровской флоуметрии. Исследование производили в области дистальной фаланги первого пальца стопы.
Радионуклидная лимфосцинтиграфия - является достоверным методом исследования лимфатической системы, позволяет оценить функцию лимфатических капилляров, транспорт изотопа по лимфатическим коллекторам в проксимальном направлении, накопление его в регионарных лимфатических узлах.
В качестве радиоактивной метки применяют 99тТс-сульфид рения с размером коллоидных частиц 4-10 нм.
По классической методике радиоактивную метку вводят внутрикожно в первый межпальцевый промежуток в объеме 0,3 мл и активностью 74-111 МБк. Лучевая нагрузка при данном исследовании - 0,04 мЗв/МБк на паховые лимфоузлы.
Исследование выполняется в два этапа - в покое и после физической нагрузки. На первом этапе оценивается резорбтивная функция лимфатических капилляров по скорости элиминации радиоактивной метки из кожи. Для этого детектор гамма-камеры устанавливают над местом введения радиоактивной метки и проводят запись со скоростью 1 кадр в минуту в течение 20 минут. Затем детектор располагают в проекции голеней и коленных суставов и 2 минуты записывают статический кадр для оценки коллекторов. Затем пациенту предлагается 2-часовую физическую нагрузку (ходьба). На втором этапе исследования проводится оценка эффекта физической нагрузки на лимфоток нижних конечностей. Для этого производится запись трех статических кадров по 2 минуты каждый, на уровне голеней, бедер, бедренно-подвздошных сегментах. Затем визуализируют лимфатические коллекторы нижних конечностей, оценивая медиальные коллекторы, паховые и подвздошные лимфатические узлы, а также накопление радиофармпрепарата в регионарных лимфатических узлах в процентном отношении к введенной активности после 2-часовой физической нагрузки.
Для оценки выраженности сенсомоторной нейропатии нижних конечностей использовалось определение тактильной, болевой, температурной и вибрационной чувствительности, а также исследование ахилловых рефлексов и оценка болевых ощущений по стандартной визуально-аналоговой шкале с градуировкой от 0 до 100 мм. Для определения чувствительности был использован стандартный набор для неврологических проб (кисточка, филамент, термомер, камертоны С128 и С256, неврологический молоточек).
Определение тактильной чувствительности проводилось по всей длине голени и стопы по передней поверхности. Оценка результатов проводилась следующим образом: при отсутствии ощущений результат оценивался как 0, при выпадении участков или асимметрии чувствительности как 1, при сохранности ощущений на протяжении обеих конечностей как 2.
Температурная чувствительность определялась по переднебоковой поверхности голени и передней поверхности стопы и оценивалась аналогичным образом.
Болевая чувствительность исследовалась по всей передней поверхности голени и стопы и оценивалась по характеру ощущений при уколах филаментой.. При наличии
ощущения укола, выставлялась оценка 2, при наличии только ощущения касания 1, при отсутствии ощущений 0.
Определение вибрационной чувствительности камертонами проводилось в стандартной точке у основания 1 пальца стопы, измерялось от начала исследования до прекращения ощущений и оценивалось в секундах. При отсутствии ощущений результат оценивался как 0 секунд.
Оценка ахилловых рефлексов проводилось в положении пациента на коленях на стуле, ноги пациента во время исследования были расслаблены. Оценка 2 соответствовала живым рефлексам, оценка 1 сниженным или асимметричным, 0 отсутствию рефлексов.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета «Microsoft Excel». Данные в таблицах представлены в виде М±ш, где M - средняя арифметическая, ю - ошибка средней арифметической. Для проверки статистической достоверности различий между изученными показателями в группах пациентов с хирургической стадией синдрома диабетической стопы до и после лечения использовался парный критерий Стьюдента. Для проверки статистической достоверности различий между изученными показателями в группе сравнения и группах пациентов с хирургической стадией синдрома диабетической стопы использовался двухвыборочный критерий Стьюдента с различными дисперсиями.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Относительный дефицит кровотока стоп, определяющийся дистальным расположением, в неблагоприятных условиях быстро становится патологическим. Несмотря на достаточный объем данных по патогенезу, диагностике, методам лечения и профилактики поздних осложнений сахарного диабета, статистика частоты и исхода поражений нижних конечностей по-прежнему остается неутешительной (Дедов И.И., 1998).
При сравнении данных реолимфовазографии, импедансометрии, лазерной допплеровской флоуметрии, радионуклидной лимфосцинтиграфии у пациентов с начальной стадией синдрома диабетической стопы и у людей из группы сравнения были выявлены следующие особенности. При начальной стадии синдрома диабетической стопы наблюдается снижение скорости и объема артериального притока, что является следствием повышения сопротивления артериальному притоку. Это может бьггь обусловлено сужением просвета артерий, вследствие пролиферации и гиалинизации интимы, снижением эластичности сосудистой стенки или преобладанием эффектов симпатической нервной системы на стенки артерий в сравнении с парасимпатической нервной системой (Строков И.А. и др., 1998;
Гурьева И.В. и др., 1998; Дедов И.И. и др., 1998; Литвицкий П.Ф., 2002; НаШ\уе11 В., 1996).
При синдроме диабетической стопы, с одной стороны, возникает несоответствие между притоком артериальной крови к тканям и их потребностью в ней, то есть ишемия, с развитием вторичного ишемического стаза. С другой стороны, в тканях развивается первичный лимфатический и венозный стаз - значительное замедление оттока венозной крови и лимфы, что подтверждается данными реолимфовазографии (выраженное снижение скорости и объема лимфатического и венозного оттока).
У пациентов с начальной стадией синдрома диабетической стопы отсутствует упорядоченное движение крови и лимфы по микрососудам - имеются выраженные изменения гемолимфоциркуляции. Запускается порочный круг - ишемия, нарушения венозного и лимфатического оттока приводят к отечности тканей стопы, а усиливающаяся отечность тканей приводит к значительному сужению просвета микрососудов вследствие их сдавления. Развивается капилляротрофическая недостаточность. Происходит открытие артериоловенулярных шунтов и сброс крови из артериол в венулы, минуя капиллярную сеть микроциркуляторного русла. Отмечается увеличение объема межклеточной жидкости, сочетающееся с замедлением ее оттока из интерстициального пространства (Литвицкий П.Ф., 2002). Стенки сосудов микроциркуляторного русла содержат большое количество гладкомышечных клеток. Имеющийся, патологический гипертонус гладкомышечных клеток стенок сосудов микроциркуляторного русла также влияет на гемолимфоциркуляцию.
При синдроме диабетической стопы можно говорить, как об интраваскулярной так и об экстраваскулярной формах нарушения микроцируляции. Длительный стаз приводит к развитию дистрофических изменений в тканях, нередко к гибели участка ткани. Сравнение показателей реолимфовазографии людей из группы сравнения и больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы представлено в таблице 1.
Таблица 1
Показатели гемо- и лимфодинамики нижних конечностей у людей из группы сравнения и у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы, (М±т)
Исследованные параметры Объект наблюдения
Голень Стопа
Группа сравнения Диабет Группа сравнения Диабет
Скорость артериального притока, Ом/сек 0,67±0,04 0,52+0,03* 0,63±0,04 0,46±0,03*
Объем артериального притока, Ом 1,31+0,06 1,09±0,05* 1,25±0,06 0,97±0,05*
Скорость лимфатического оттока, Ом/сек 0,36±0,03 0,2б±0,02* 0,32±0,02 0,23±0,02*
Объем лимфатического оттока, Ом 0,37±0,02 0,29+0,02* 0,35+0,03 0,25+0,02*
Скорость венозного оттока, Ом/сек 0,45+0,03 0,37+0,02 0,42+0,02 0,34±0,02*
Объем венозного оттока, Ом 0,56+0,04 0,46+0,03 0,51±0,03 0,41 ±0,03
Примечание.. * - различия достоверны по сравнению с группой сравнения, р < 0,05.
При начальной стадии синдрома диабетической стопы страдает как артериальный и венозный кровоток, так и лимфоток. Применяемые методы лечения начальной стадии синдрома диабетической стопы, в полной мере, не учитывают имеющиеся нарушения лимфатических и венозных коллекторов нижних конечностей, а следовательно не приводят к полной коррекции данных нарушений. Для коррекции нарушений гемолимфоциркуляции нижних конечностей у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы было применено физиотерапевтическое лечение с применением вакуумной терапии и лечения синусмодулированными токами.
По данным реолимфовазографии в группе пациентов, получавших только общепринятое лечение, было зарегистрировано снижение объемных и скоростных показателей лимфатического оттока. Так скорость оттока лимфы на уровне стопы снизилась на 9,5 %, а объем лимфатического оттока на этом уровне уменьшился на 8,3 %, на уровне голени скорость лимфатического оттока снизилась на 4,3 %, при этом изменений объема
лимфатического оттока отмечено не было. В группе пациентов, получавших сочетание общепринятого лечения и физиотерапевтического лечения с применением вакуумной терапии и лечения синусмодулированными токами, было выявлено увеличение объемных и скоростных показателей лимфатического оттока. На уровне стопы увеличение скорости оттока лимфы составило 28,57 %, при этом объем лимфатического оттока на этом уровне увеличился на 22,72 %, на уровне голени в данной группе было отмечено увеличение скорости лимфатического оттока на 25 %, повышение объема оттока лимфы составило 23,07 %. Сравнение показателей лимфатического оттока при различных методах лечения представлено в таблице 2.
Таблица 2
Показатели лимфатического оттока нижних конечностей больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы при различных методах лечения, (М+т)
Период наблюдения Условия лечения
Общепринятое лечение Общепринятое лечение + вакуумная терапия и лечение синусмодулированными токами
СЛО, Ом/сек ОЛО, Ом СЛО, Ом/сек ОЛО, Ом
До лечения 0,21+0,02 0,24+0,03 0,21±0,02 0,22±0,02
После лечения 0,19±0,02 0,22±0,02 0,27+0,03* 0,27+0,02*
Примечание. ОЛО - объем лимфатического оттока, СЛО - скорость лимфатического оттока, * - различия до и после лечения достоверны, р < 0,05.
При исследовании венозной системы по данным реолимфовазографии в группе пациентов, получавших только общепринятое лечение, на уровне голени было выявлено умеренное увеличение скорости венозного оттока на 7,7 % и объема венозного оттока на 8,6%, на уровне стопы положительной динамики выявлено не было, скорость венозного оттока снизилась на 4,3 %, при этом объем венозного оттока не изменился.
В группе пациентов получавших физиотерапевтическое лечение с применением вакуумной терапии и лечения синусмодулированными токами, было отмечено увеличение объемных и скоростных показателей венозного оттока. Так, на уровне стопы было отмечено увеличение скорости венозного оттока на 39,13 %, и увеличение объема венозного оттока на 44,44 %, при этом на уровне голени было выявлено увеличение скорости венозного оттока на 35,71 %, и увеличение объема венозного оттока на 27,77 %. Сравнение показателей венозного
оттока при различных методах лечения представлено в таблице 3.
Показатели венозного оттока нижних конечностей больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы при различных методах лечения, (М±т)
Период наблюдения Условия лечения
Общепринятое лечение Общепринятое лечение + вакуумная терапия и лечение синусмодулированными токами
СВО, Ом/сек ОВО, Ом СВО, Ом/сек ОВО, Ом
До лечения 0,23+0,03 0,23+0,03 0,23+0,03 0,27+0,04
После лечения 0,22+0,02 0,23+0,03 0,32+0,04* 0,39±0,05*
Примечание. ОВО - объем венозного оттока, СВО - скорость венозного оттока, * - различия до и после лечения достоверны, р < 0,05.
При исследовании артериальной части кровотока по данным реолимфовазографии в группе с общепринятым лечением было выявлено умеренное увеличение объемных и скоростных показателей артериального притока. На уровне стопы скорость артериального притока увеличилась на 9,5 %, а объем артериального притока повысился на 9,3 %, при этом на уровне голени скорость артериального притока увеличилась на 16,6 %, объем артериального притока возрос на 10,5 %.
В группе пациентов, получавших сочетание общепринятого лечения и физиотерапевтического лечения с применением вакуумной терапии и лечения синусмодулированными токами, было отмечено выраженное увеличение объемных и скоростных показателей артериального притока, так на уровне стопы увеличение скорости артериального притока составило 33,33 %, при этом объем артериального притока увеличился на 23,65 %, на уровне голени скорость артериального притока повысилась на 24,44 %, а объем артериального притока увеличился на 32 %. Сравнение показателей артериального притока при различных методах лечения представлено в таблице 4.
Показатели артериального притока нижних конечностей больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы при различных методах лечения, (М±т)
Период наблюдения Условия лечения
Общепринятое лечение Общепринятое лечение + вакуумная терапия и лечение синусмодулированными токами
САП, Ом/сек ОАП, Ом САП, Ом/сек ОАП, Ом
До лечения 0,42±0,05 0,96+0,10 0,39+0,04 0,93±0,08
После лечения 0,46+0,05 1,04+0,11 0,52±0,04* 1,15+0,10*
Примечание. ОАП - объем артериального притока, САП - скорость артериального притока, * - различия до и после лечения достоверны, р < 0,05.
Лазерная допплеровская флоуметрия - это неинвазивный и высокоинформативный метод обследования сосудистого русла, позволяющий определить состояние микроциркуляции на уровне капиллярного кровотока. По данным лазерной допплеровской флоуметрии в группе пациентов, получавших только общепринятое лечение, было зарегистрировано снижение индекса эффективности микроциркуляции на 1,0 %.
В группе пациентов, получавших сочетание общепринятого лечения и физиотерапевтическое лечение с применением вакуумной терапии и лечения синусмодулированными токами, было выявлено повышение индекса эффективности микроциркуляции на 22,85 %. Сравнение индекса эффективности микроциркуляции у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы при различных методах лечения представлено в таблице 6.
Индекс эффективности микроциркуляции у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы при различных методах лечения, (М+т)
Период наблюдения Условия лечения
Общепринятое лечение Общепринятое лечение + вакуумная терапия и лечение синусмодулированными токами
До лечения 1,09+0,08 1,05+0,07
После лечения 1,08+0,07 1,29+0,10*
Примечание. * - различия до и после лечения достоверны, р < 0,05..
Импедансометрия - это метод, позволяющий оценить состояние венозного и лимфатического русла нижних конечностей. Неинвазивность и доступность позволяют его использовать для контроля эффективности лечения у больных с различными формами патологии венозной и лимфатической систем.
По данным импедансометрического исследования в группе пациентов, получавших только общепринятое лечение, было зарегистрировано снижение величины активной составляющей удельного сопротивления мягких тканей на всех уровнях. Так, на уровне голеностопного сустава величина активной составляющей удельного сопротивления мягких тканей снизилась на 2,5 %, а на уровне средней трети голени на 8,6 %. Выявленная отрицательная динамика свидетельствует об увеличении отечности нижних конечностей.
При обследовании группы пациентов, получавших сочетание общепринятого лечения и физиотерапевтического лечения с применением вакуумной терапии и лечения синусмодулированными токами, на уровне голеностопного сустава было выявлено увеличение показателя импедансометрии на 7,57 %, на уровне средней трети голени увеличение показателя составило 6,46 %. Сравнение данных импедансометрического исследования нижних конечностей у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы при различных методах лечения представлены в таблице 7.
Данные импедансометрического исследования нижних конечностей у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы при различных методах лечения, Ом (М+т)
Объект исследования Период наблюдения Условия лечения
Стандартное лечение Стандартное лечение + вакуумная терапия и лечение синусмодулированными токами
Голеностопный сустав До лечения 35,06±1,18 35,26+1,33
После лечения 34,18±1,23 37,93+1,39*
Средняя треть голени До лечения 47,55±1,86 47,78+1,51
После лечения 43,48± 1,31 * 50,87±1,64*
Примечание.. * - различия до и после лечения достоверны, р < 0,05..
Радионуклидная лимфосцинти1рафия - является достоверным методом исследования лимфатической системы, позволяет оценить функцию лимфатических капилляров, транспорт изотопа по лимфатическим коллекторам в проксимальном направлении, накопление его в регионарных лимфатических узлах.
При проведении радионуклидной лимфосцинтиграфии по классической методике, выполненной у пациентов с синдромом диабетической стопы после стандартного лечения выявлено снижение активности радиоактивной метки в депо на 6,74%, в области регионарных лимфатических узлов активность радиоактивной метки увеличилась на 21,82%. При проведении радионуклидной лимфосцинтиграфии по классической методике, выполненной у пациентов с синдромом диабетической стопы, получавших сочетание стандартного лечения и курса вакуумной терапии и лечения синусмодулированными токами, после проведенного лечения выявлено снижение активности радиоактивной метки в депо на 31,08%, при этом в области регионарных лимфатических узлов активность радиоактивной метки после лечения увеличилась на 66,14%.
Сравнение данных радионуклидной лимфосцинтиграфии у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы при различных методах лечения представлены в таблице 8.
Данные радионуклидной лимфоецинтиграфии у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы при различных методах лечения, (М±ш)
Параметр исследования Период наблюдения Условия лечения
Стандартное лечение Стандартное лечение + вакуумная терапия и лечение синусмодулированными токами
Активность РМ в депо, % До лечения 71,39+5,91 70,94+6,03
После лечения 66,56+4,57 48,89+3,69*
Активность РМ в области регионарных лимфоузлов, % До лечения 3,69+0,64 3,65+0,59
После лечения 4,72+1,83 10,78+1,31*
Примечание. * - различия до и после лечения достоверны, р < 0,05.
При проведении комбинированного лечения с применением вакуумной терапии и лечения синусмодулированными токами происходит прерывание имеющегося порочного круга: нарушения венозного и лимфатического оттока - отечность тканей стопы - сужение просвета микрососудов. Воздействие проводится на работу микроциркуляторного русла, ишемию, сниженный лимфатический и венозный отток. Паравертебральным воздействием снимаются патологические эффекты симпатической нервной системы на стенки сосудов нижних конечностей, действием в регионе нижних конечностей стимулируется работа мышечно-сосудистой помпы и снимается гипертонус гладкомышечных клеток сосудистой стенки на уровне микроциркуляторного русла.
При проведении исследования в группе пациентов, получавших сочетание общепринятого лечения и комбинированного лечения с применением вакуумной терапии и лечения синусмодулированными токами, были выявлены лучшие результаты, чем в группе изолированного стандартного лечения, характеризующиеся выраженным увеличением лимфатического и венозного оттока, выраженным увеличением артериального притока.
Таким образом, проведенное исследование свидетельствует, что сочетание стандартного лечения и комбинированного лечения с применением вакуумной терапии и
лечения синусмодулированными токами является эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы, а внедрение метода в клиническую практику позволит оптимизировать результаты лечения больных с этой патологией.
выводы
1. Разработанный диагностический комплекс, включающий реолимфовазографию, лазерную допплеровскую флоуметрию, радионуклидную лимфосцинтиграфию, импедансометрию, позволяет оценивать как нарушения микроциркуляции, так и нарушения венозного и лимфатического оттока в регионе нижних конечностей у пациентов с начальной стадией синдрома диабетической стопы.
2. У пациентов с начальной стадией синдрома диабетической стопы, по данным радионуклидной лимфосцинтиграфии, интенсивность накопления метки в области регионарных лимфатических узлов была снижена на 64,7%, что свидетельствует о наличии выраженного нарушения лимфатического оттока.
3. Предложенные методы лечения у пациентов с начальной стадией синдрома диабетической стопы эффективно улучшают микроциркуляцию и кроволимфообращение в регионе нижних конечностей. Так индекс эффективности микроциркуляции увеличился на 22,85%, увеличение величины активной составляющей удельного сопротивления мягких тканей составило 7,57%, а увеличение объема лимфатического оттока было отмечено на 22,72%.
4. Проведение комбинированного воздействия вакуумной терапии и лечения синусмодулированными токами, в сравнении с изолированным применением стандартного лечения, увеличивает скорость артериального притока в 2 раза, скорость лимфатического оттока в 6,6 раза, скорость венозного оттока в 5 раз соответственно, что предотвращает риск перехода начальной стадии в хирургическую стадию синдрома диабетической стопы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для проведения комплексного исследования состояния гемоциркуляции и лимфатического оттока и оценки эффективности лечения больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы необходимо включение в диагностическую программу реолимфовазографии, импедансометрии, лазерной допплеровской флоуметрии, радионуклидной лимфосцинтиграфии до лечения и после завершения курса лечения.
2. Для коррекции лимфатического, венозного оттока и артериального притока у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы совместно со стандартным лечением необходимо назначение курса вакуумной терапии и лечения синусмодулированными токами, состоящего из 10 сеансов.
3. При комбинированном проведении вакуумной терапии и лечения
синусмодулированными токами сеанс физиотерапии проводится в два этапа, на первом этапе проводится лечения синусмодулированными токами на паравертебральной области, на втором этапе проводится вакуумная терапия на проекцию сосудистонервных пучков нижних конечностей.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Использование вакуумной терапии в лечении синдрома диабетической стопы / И.А.Алтухов, Е.В. Шевцова, М.Ю. Солуянов, П.В. Бахмин, Н.Р. Мустафаев // Сибирский консилиум. - 2007. - № 7. -С. 21.
2. Морфологические характеристики активированных лимфоцитов на сорбционной салфетке / М.Ю. Солуянов, O.A. Шумков, В.В. Нимаев, И.В. Майбородин, П.М. Ларионов, М.В. Кочеткова, И.А. Алтухов, Е.В. Шевцова // Материалы VIH Международного симпозиума и IX Чуйской научно - практической конференции по проблемам саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма. -Бишкек, 2007. -С. 195-197.
3. Шевцова Е.В. Физиотерапевтическая лифостимуляция в лечении синдрома диабетической стопы. / Е.В. Шевцова, П.В. Бахмин, Н.Р. Мустафаев // Материалы VIII Международного симпозиума и IX Чуйской научно - практической конференции по проблемам саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма. - Бишкек, 2007. -С. 216-218.
4. Методы коррекции нарушений гемо- и лимфоциркуляции при лимфовенозной недостаточности / О.В. Каменская, В.В. Жуков, Н.Р. Мустафаев, Е.В. Шевцова, P.C. Хапаев, И.А. Алтухов, Р.И. Аглиулин, Е.В. Марченко, М.А. Колпаков // Бюллетень СО РАМН. -2008. - № 5. - С.78-82.
5. Физиотерапевтические технологии в коррекции нарушений гемоциркуляции и лимфатического оттока при лимфовенозной недостаточности / О.В. Каменская, В.В. Жуков, Е.В. Шевцова, Н.Р. Мустафаев, P.C. Хапаев, Е.В. Марченко, И.А. Алтухов, Р.И. Аглиулин, М.А. Колпаков // Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии: Материалы международной конференции. - Новосибирск, 2008. - С. 160-162.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ОАП - объем артериального притока ОВО - объем венозного оттока OJIO - объем лимфатического оттока САП - скорость артериального притока СВО - скорость венозного оттока CJIO - скорость лимфатического оттока СМТ - синусоидальные модулированные токи
Соискатель
Шевцова Е.В.
Подписано в печать 5.11.2009. Формат 148x210 Усл. печ. л. 1.0 Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 0511. Отпечатано ООО «Рекламно-издательская фирма Новосибирск» 630007, г. Новосибирск, ул. Коммунистическая, 58
Оглавление диссертации Шевцова, Елена Валерьевна :: 2009 :: Новосибирск
Список сокращений
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Распространенность и социальная значимость сахарного диабета
1.2. Используемые классификации синдрома диабетической стопы
1.3. Представления о патогенезе синдрома диабетической стопы
1.4. Нарушения микроциркуляции и кроволимфообращения нижних 22 конечностей у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы
1.5. Обследование пациентов при синдроме диабетической стопы
1.6. Коррекция нарушений гемоциркуляции у больных синдромом 28 диабетической стопы
1.7. Методы физиотерапии, применяемые при лечении синдрома 29 диабетической стопы
1.8. Резюме
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика и распределение по группам 33 больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы
2.2. Методы лечения
2.2.1. Общепринятое лечение
2.2.2. Комбинированное физиотерапевтическое лечение с 36 применением вакуумной и СМТ терапии
2.3. Используемые методы обследования пациентов
2.3.1. Применяемые методы исследования микроциркуляции и 37 кроволимфобращения нижних конечностей
2.3.2. Неврологическое обследование
2.4. Статистические методы исследования
Глава 3. Изменения микроциркуляции и кроволимфообращения 45 нижних конечностей у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы под влиянием различных методов лечения
3.1. Нарушения микроциркуляции и кроволимфообращения нижних 45 конечностей у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы
3.2. Изменения микроциркуляции и кроволимфотока нижних 51 конечностей пациентов с синдромом диабетической стопы при проведении стандартного лечения
3.3. Изменения микроциркуляции и кроволимфообращения нижних 57 конечностей пациентов с синдромом диабетической стопы, получавших сочетание стандартного лечения и курса вакуумной и СМТ-терапии
Глава 4. Сравнительная оценка влияния различных методов лечения 64 больных сахарным диабетом на состояние микроциркуляции и кроволимфообращения нижних конечностей
Глава 5. Обсуждение результатов исследования
Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Шевцова, Елена Валерьевна, автореферат
Актуальность темы
Сахарный диабет — одна из важнейших медико-социальных проблем современности (Frykberg R.G. et al, 2000). Сахарным диабетом в общей сложности страдают 5-6% населения. В экономически развитых странах мира каждые 10-15 лет число больных сахарным диабетом возрастает в два раза (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., 2008). Поскольку основной причиной смерти и инвалидизации пациентов являются осложнения системного атеросклероза, сахарный диабет называют сердечно-сосудистым заболеванием (Дедов И.И. с соавт., 2008).
Синдром диабетической стопы — патологическое состояние стопы при сахарном диабете, возникающее на фоне поражения периферических нервов, i сосудов, костей и суставов и представляющий непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., 2008).
Патогенетическая роль ангио- и нейропатий в формировании синдрома диабетической стопы заключается в развитии процессов гипоксии, ишемии тканей и превращении компенсаторной сосудистой реакции в патологическую за счет раскрытия и последующего паралича артериовенозных шунтов (Балаболкин М.И., 2000).
В современной литературе подробно описан патогенез нарушений в кровеносном русле при синдроме диабетической стопы (Бондарь И.А., 1997), в то же время недостаточно сведений об особенностях диабетических изменений в лимфатической системе нижних конечностей. Лимфатическая система, обеспечивая водный, белковый и минеральный гомеостаз организма, выполняет комплексную функцию дренажа, механической и биологической интракорпоральной детоксикации (Бородин Ю.И. и соавт., 2003).
Следовательно, оценка функционального состояния лимфатического русла при синдроме диабетической стопы важна для комплексной диагностики патологического процесса. Золотым стандартом исследования лимфатической системы конечностей является радионуклидная лимфосцинтиграфия, однако в доступной нам литературе мы не нашли работ посвященных применению данного метода у больных с синдромом диабетической стопы.
Большинство методов коррекции нарушений в кровеносном и лимфатическом русле применяется у пациентов с осложненными формами синдрома диабетической стопы (Каменская О.В. и соавт., 2006). Поэтому актуальным является поиск методов, оказывающих профилактическое воздействие на возникновение трофических нарушений у данной категории больных, основанных на одновременном воздействии на нарушенные функции как артериальной, венозной, так и лимфатической систем.
Цель исследования
Изучить влияние вакуумной терапии и лечения синусмодулированными токами на нарушения микроциркуляции и кроволимфообращения нижних конечностей у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы.
Задачи исследования
1. Разработать диагностический комплекс оценки микроциркуляции и кроволимфообращения нижних конечностей у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы.
2. Изучить изменения микроциркуляции и кроволимфообращения нижних конечностей у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы с применением разработанного диагностического комплекса.
3. Оценить изменения микроциркуляции и кроволимфообращения нижних конечностей у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы при использовании вакуумной терапии и лечения синусмодулированными токами.
4. Провести сравнительную оценку эффективности коррекции нарушений микроциркуляции и кроволимфообращения нижних конечностей у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы при использовании предложенного метода и при проведении стандартного лечения.
Научная новизна исследования
Впервые с помощью радионуклидной лимфосцинтиграфии было выявлено снижение активности радиоактивной метки в области паховых лимфатических узлов на 64,7%, свидетельствующее о нарушениях в лимфатических коллекторах нижних конечностей, которое проявляется в нарушении лимфатического оттока.
Изучено влияние применения вакуумной терапии и лечения синусмодулированными токами на микроциркуляцию и кроволимфообращение нижних конечностей у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы.
Доказано улучшение условий микроциркуляции и кроволимфообращения нижних конечностей у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы, проявляющееся достоверным увеличением скорости артериального притока на 24,4%, на фоне увеличения скорости венозного оттока на 35,7% скорости лимфатического оттока на 25%, увеличения индекса эффективности микроциркуляции на 22,85%.
Практическая значимость работы
Разработан диагностический комплекс выявления нарушений микроциркуляции и кроволимфообращения нижних конечностей с использованием реолимфовазографии, радионуклидной лимфосцинтиграфии, импедансометрии и лазерной допплеровской флоуметрии.
Адаптирована методика комбинированного воздействия вакуумной терапии и лечения синусмодулированными токами при лечении больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы для одновременного воздействия на микроциркуляцию и кроволимфообращение нижних конечностей.
Показана клиническая эффективность применения предложенной методики для коррекции нарушений микроциркуляции и кроволимфообращения нижних конечностей при начальной стадии синдрома диабетической стопы при сравнении со стандартным лечением.
Положения, выносимые на защиту
1. При начальной стадии синдрома диабетической стопы выявлены нарушения микроциркуляции и кроволимфообращения нижних конечностей, проявляющиеся снижением интенсивности накопления радиоактивной метки в области регионарных лимфатических узлов, по данным радионуклидной лимфосцинтиграфии, что свидетельствует о выраженном нарушении лимфатического дренажа нижних конечностей.
2. Сочетанное применение вакуумной терапии и лечения синусмодупированными токами у пациентов с синдромом диабетической стопы существенно увеличивает скорость лимфатического оттока, скорость венозного оттока, а также приводит к увеличению скорости артериального притока, что улучшает трофику во всех отделах нижних конечностей.
Заключение диссертационного исследования на тему "Нарушения микроциркуляции и кроволимфообращения нижних конечностей у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы и их коррекция"
Выводы
1. Разработанный диагностический комплекс, включающий реолимфовазографию, лазерную допплеровскую флоуметрию, радионуклидную лимфосцинтиграфию, импедансометрию, позволяет оценивать как нарушения микроциркуляции, так и нарушения венозного и лимфатического оттока в регионе нижних конечностей у пациентов с начальной стадией синдрома диабетической стопы.
2. У пациентов с начальной стадией синдрома диабетической стопы, по данным радионуклидной лимфосцинтиграфии, интенсивность накопления метки в области регионарных лимфатических узлов была снижена на 64,7%, что свидетельствует о наличии выраженного нарушения лимфатического оттока.
3. Предложенные методы лечения у пациентов с начальной стадией синдрома диабетической стопы эффективно улучшают микроциркуляцию и кроволимфообращение в регионе нижних конечностей. Так индекс эффективности микроциркуляции увеличился на 22,85%, увеличение величины активной составляющей удельного сопротивления мягких тканей составило 7,57%, а увеличение объема лимфатического оттока было отмечено на 22,72%.
4. Проведение комбинированного воздействия вакуумной терапии и лечения синусмодулированными токами, в сравнении с изолированным применением стандартного лечения, увеличивает скорость артериального притока в 2 раза, скорость лимфатического оттока в 6,6 раза, скорость венозного оттока в 5 раз соответственно, что предотвращает риск перехода начальной стадии в хирургическую стадию синдрома диабетической стопы.
Практические рекомендации
1. Для проведения комплексного исследования состояния гемоциркуляции и лимфатического оттока и оценки эффективности лечения больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы необходимо включение в диагностическую программу реолимфовазографии, импедансометрии, лазерной допплеровской флоуметрии, радионуклидной лимфосцинтиграфии до лечения и после завершения курса лечения.
2. Для коррекции лимфатического, венозного оттока и артериального притока у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы совместно со стандартным лечением необходимо назначение курса вакуумной терапии и лечения синусмодулированными токами, состоящего из 10 сеансов.
3. При комбинированном проведении вакуумной терапии и лечения синусмодулированными токами сеанс физиотерапии проводится в два этапа, на первом этапе проводится лечения синусмодулированными токами на паравертебральной области, на втором этапе проводится вакуумная терапия на проекцию сосудистонервных пучков нижних конечностей.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Шевцова, Елена Валерьевна
1. Авдонина О.Г.//Автореф. дис. к.м.н. Новосибирск, 2002. - 22с.
2. Айнсон Х.Х. Влияние гормонов на интенсивность процессов лимфообразования // Венозное кровообращение и лимфообращение. — Таллин, 1985. 115с.
3. Аметов А. С. Стратегии в области сахарного диабета: начало новой эры. // Русский медицинский журнал. 1998. - т.6. - №12 - С. 752-756.
4. Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Токмакова А. Ю. Алгоритмы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы. // Лечащий врач. 1998. - №2 - С. 7-10.
5. Анциферов М.Б., Токмакова А.Ю., Галстян Г.Р., Удовиченко О.В. Синдром диабетической стопы. // Атлас для врачей-эндокринологов. М, 2002.-80с.
6. Ахунбаев М.И., Мамутова С.К., Асанбекова A.A. Новый методологический подход в лечении больных с диабетической стопой. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. — Саранск. — 1997. — С. 24-36.
7. Ахунбаев М.И. Общие сведения, патогенез и клиника диабетических поражений нижних конечностей // Избранные вопросы гнойной хирургии (руководство для врачей) Бишкек Новосибирск — 1999 — с. 157-220.
8. Балаболкин М. И. Эндокринология. М, 1998. - 582с.
9. Балаболкин М.И. Диабетология. М, 2000. - 672с.
10. Балаболкин М.И. Сахарный диабет. М, 1994. - 384с.
11. Балаболкин М.И. Сахарный диабет: как сохранить полноценную жизнь.-М, 1998.-288с.
12. Балаболкин М.И., Мкртумян A.M., Хасанова Э. Р. Применение Мильгамма 100 для лечения диабетической нейропатии. // Клиническая фармакология и терапия. - 1998. - №7(1). - С. 52-54.
13. Балаболкин М.И., Хасанова Э.Р., Мкртумян A.M., Креминская В.А. Альфа-липоевая кислота (Эспалипон) в комплексном лечении диабетической нейропатии. // Клиническая фармакология и терапия 1998. -№7(2) - с.78-82.
14. Белобородов В.Б. Актуальные аспекты антимикробной терапии хирургических инфекций // Consilium Medicum Т6 N4 - 2004
15. Бенсман В. М., Галенко-Ярошевский П. А., Мехта С.К., Триандафилов К. В. Предотвращение ампутаций конечностей у больных с осложнением «диабетической стопы» // Хирургия. 1999. - №10. - С. 53-56.
16. Бондарь И.В. Клинические, метаболические и иммунные особенности формирования поздних осложнений сахарного диабета. // Автореферат дис. д.м.н. Новосибирск, 1997.- 44с.
17. Бородин Ю.И. Некоторые дискуссионные вопросы теоретической лимфологии // Актуальные вопросы патофизиологии лимфатической системы. Новосибирск, 1995.- С. 3-9.
18. Бородин Ю.И. Эндоэкология, лимфология и здоровье. // Бюл. СО РАМН.- 1999.- № 2.- С. 5 7.
19. Бородин Ю.И., Любарский М.С., Ефремов A.B., Смагин A.A., Величко Я.И., Морозов В.В. Патогенетические подходы к лимфокоррекции в клинике. Новосибирск, 1997.- 183с.
20. Бородин Ю.И., Любарский М.С., Смагин A.A., Шевела А.И., Морозов В.В. Лимфокоррекция в клинической практике с позиций концепции многоуровневой лимфодетоксикации // Бюл. СО РАМН. 1999. -№2.- С. 8- 12.
21. Бородин Ю.И., Труфакин В.А., Любарский М.С., Ефремов A.B., Рот Г.З. Очерки по клинической лимфологии. Новосибирск, 2001. - 191с.
22. Брискин Б.С., Тартаковский Е.А., Гвоздев Е.А., Якобишвили Я.И., МагомедовС.Н. Лечение осложнений «диабетической стопы» // Хирургия. 1999. - №10. - С. 53-56.
23. Варшавский И.М., Авдеева Т.В., Шабанов Н.Я., Боклин A.A. -Диабетическая стопа. Самара, 1999. - 244с.
24. Васильев В.Н. Физиология кровообращения. Краткий курс лекций по нормальной физиологии. Томск, 2000. - 52с.
25. Великий A.B., Николаев О.Г., Солодина Н.И. Клиническая эффективность применения препарата альфа-липоевой кислоты в лечении диабетической полинейропатии. // Международный медицинский журнал. -2001 -№3-С. 7-8.
26. Витхолтер X. Метаболические и токсические нейропатии. // Международный медицинский журнал. №5. - 2001. - С. 12-15.
27. Газетов Б. М., Калинин А.П. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом. М, 1999.- 256с.
28. Галенок В.А., Диккер В.Е. Гипоксия и углеводный обмен. -Новосибирск, 1985. 194с.
29. Галстян Г. Р. Синдром диабетической стопы (ч.1). // Новый медицинский журнал. 1998. - №3. - С. 16-17.
30. Галстян Г.Р. Методы диагностики и консервативного лечения больных сахарным диабетом с поражением нижних конечностей. // Современные концепции клинической эндокринологии. Материалы Третьего Московского городского съезда эндокринологов. 2002. - С. 72-79.
31. Голдобина Ю.В., Сазонова O.B. Качество жизни детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа // Материалы 12-й научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» Новосибирск - 2002 - С 227-228.
32. Гурьева И. В. Диабетическая стопа: эпидемиология и социально-экономическая значимость проблемы. // Русск. Мед. журн. 1998. - Т.6. -№12.-С. 802-805.'
33. Гурьева И. В., Комелягина Е. Ю., Кузина И. В., Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия. Патогенез, клиника и диагностика. // Методические рекомендации. М., 2000. 23с.
34. Гурьева И. В., Кузина И. В., Воронин А. В., Мамонтова Е. Ю., Иванов С. В., Кудрявцев Н.Г., Овечкин А. М., Пантелеев М. И. Особенности диагностики и лечения диабетических поражений стоп. // Хирургия. 1999. -№10. -С. 39-43.
35. Гурьева И.В. Профилактика, лечение, медико-социальная реаболитация и организация междисциплинарной помощи больным с синднромом диабетической стопы. // Автореф. дис. д.м.н. М., 2001. - 39с.
36. Дедов И.И., Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Токмакова А. Ю. Синдром диабетической стопы. -М., 1998. 138с.
37. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Токмакова А.Ю., Галстян Г.Р. Синдром диабетической стопы. // Клин, фармакол. и терапия. 1993. - №2. -С. 58-62.
38. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию. (Руководство для врачей.) М„ 1998-С. 139-174.
39. Доценко Н.М. Лазерное излучение и антиоксиданты в комплексном лечении гнойно-некротических поражений стоп у больных сахарным диабетом 2 типа. Автореф. дисс. к.м.н. М., 1998. - 24с.
40. Дроздов С.А., Хабазов Р.И. Методы изучения микроциркуляции у больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей. //Хирургия. 1991. - №6. - С. 156-158.
41. Дубинина И.И., Матюхина А.В. Вибрационная чувствительность в ранней стадии диабетической полинейропатии. // Сахарный диабет. — 1999. №2 - С. 10-11.
42. Еворская А.А. Нарушения регионарного крово- и лимфотока у больных с лимфедемой нижних конечностей и их коррекция. // Автореф. дис. к.м.н. Новосибирск, 2002. 18с.
43. Ефимов А.С. Диабетические ангиопатии. М., 1989. - 288с.
44. Ефимов А.С., Скробонская Н.А. Клиническая диабетология. — Киев, 1988.-319с.
45. Ефимова О.В. Диабетическая дистальная полинейропатия. // Автореф., дис. к.м.н., 1993. 21с.
46. Забелина В.Д. Витамины для больных сахарным диабетом: в чем важность проблемы // Consilium Provisorum Т4 N1 - 2004
47. Ибрагимов P.P. Определение соотношения внутри и внеклеточной жидкости и его изменений в биологических тканях по частотной зависимости сдвига фаз между током и напряжением. // Бюл. Сиб. отделения РАМН, 1995.- N 2.- С. 73-76.
48. Иванов Л.Б., Макаров В.А. Лекции по клинической реографии. -М., 2000.-318с.
49. Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н. Обработка результатов медико-биологических исследований на микрокалькуляторах по программам. М., 1990.- 224 с.
50. Идальго Е. Обследование диабетической стопы. // Диабетография. 1992. - №2. - С. 14-15.
51. Калмыкова О.И. Нарушения регионального лимфотока у больных лимфедемой нижних конечностей и их коррекция при применении непрямой лимфотропной терапии. // Автореф. дис. к.м.н. Новосибирск, 2001. 15с.
52. Кеттайл В.М., Арки P.A. Патофизиология эндокринной системы.-СПб.-М., 2001. -335с.
53. Колпаков М.А., Любарский М.С., Смагин A.A. и др. Возможности коррекции нарушений микроциркуляции у больных с синдромом диабетической стопы // Хирургия, морфология, лимфология — 2004-Т1 -N1 с 53-55.
54. Комелягина Е.Ю. Алгоритм выявления пациентов с риском развития синдрома диабетической стопы. // Автореферат дис. канд. мед. наук. М., 1998.-24с.
55. Котов С. В., Калинин А.П., Рудакова И.Г. Диабетическая нейропатия. Клиника, диагностика, терапия. М., 2000. 40с.
56. Кошкин В.М. Основы диспансерного контроля за больными хроническими облитерирующими заболеваниями артерий конечностей. // Мет. рекомендации для врачей. М., 1998. 12с.
57. Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Применение метода лазерной допплеровской флоуметрии при последствиях травм и заболеваниях опорно-двигательной системы (пособие для врачей). М., 1998. 31 с.
58. Кузина И.В. Клинико-функциональные особенности и медико-социальная реабилитация больных сахарным диабетом, осложненным нейропатической формой синдрома диабетической стопы. // Автореф., дис. канд. мед. наук, М. 1997. - 26с.
59. Кунгурцев В.В., Шиманко А.И., Пищита А.Н., Чиж В.Р. Лимфостимуляция в комплексном лечении больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. // Конгресс лимфологов России. Сб. материалов. М. 2000. - С. 144.
60. Кунгурцев В.В., Шиманко А.И., Шишло В.К., Чиж В.Р. Морфология периферической лимфатической системы нижних конечностей у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. //Конгресс лимфологов России. Сб. материалов. М. 2000, С. 145.
61. Лакин Г.Ф. Биометрия. М., 1980. - 293с.
62. Лечение диабетической полинейропатии и других дистрофически-дегенеративных и воспалительных заболеваний периферической нервной системы метаболическими препаратами.(Метод. рекомендации под ред. Городецкого В.В.). — М., 2002. — 36с.
63. Лопаткин H.A., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы коррекции в медицине (теоретические и клинические аспекты экстракорпоральных методов лечения). М., 1989. - 352с.
64. Любарский М.С., Летягин А.Ю., Шевела А.И. Способ реолимфовазографии (электроимпедансометрический способ определения параметров регионарного лимфотока). А. с. №2126226, дата приоритета — 18.07.94.
65. Любарский М.С., Шевела А.И., Смагин A.A. Лимфедема конечностей. Новосибирск, 2001. 122с.
66. Мазовецкий А.Г., Беликов В.К. Сахарный диабет. М., 1987287с.
67. Международное соглашение по диабетической стопе. М., 2000.96с.
68. Миронова И. В., Строков И. А., Гурьева И.В. Роль диабетической нейропатии в развитии синдрома диабетической стопы. // Клиническая медицина. 1998. - Т.6. - №12. - С. 30-32.
69. Мирошников М.М. Тепловидение и его применение в медицине. М., 1981.- 184 с.
70. Молчанов A.B., Тютиков В.В. Эфферентные методы терапии при заболеваниях внутренних органов. Барнаул. 1996. - 62с.
71. Морозов В.В., Ракитин A.A., Калмыкова О.И. Регионарная лимфотропная лимфостимулирующая терапия. В кн. Лимфедема конечностей.- Новосибирск: СО РАМН, 2001.- С. 77-102
72. Насонов Е.Л., Алакберова З.С., Л.А. и др. Антифосфолипидный синдром (синдром Huges): 10 лет изучения в России. // Клинич. медицина. — 1998.-№2.-С. 4-11.
73. Нечаев A.C., Доборджгинидзе Л.М., Рижинашвили А.М., Грацианский H.A. Опыт применения нового ингибитора ГМГ-Ко-А редуктазы аторвастатина. /Клиническая фармакология и терапия. 1999. -№8.-С. 27-30.
74. Орланд М. Сахарный диабет /Из книги «Терапевтический справочник Вашингтонского университета». М., 2000.
75. Павлов Ю.И., Сидоренко И.К„ Крочек И.В., Кариот Ю.В. Особенности хирургической тактики при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Челябинск. - 2000. - С. 327-331.
76. Павлов Ю.И., Холопов A.A., Алексеев H.A., Гамоненко Т.Н., Сидоренко И.К. Новые подходы в организации помощи больным ссиндромом диабетической стопы. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Челябинск. - 2000. -С. 323-327.
77. Папантонопуло А.Н., Жук Е.А., Иванова Т.И. Гипогликемические реакции у больных сахарным диабетом 1 типа // Материалы 12-й научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» Новосибирск - 2002 - С 234-235.
78. Покровский A.B., Дан В.Н., Чупин A.B., Ташматов A.A. Вазапростан (простагландин Е ) в комплексном лечении критической ишемии нижних конечностей при атеросклеротическом поражении артерий. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1996. №1. — С. 63-72.
79. Покровский A.B., Дан В.Н., Чупин A.B., Харазов А.Ф. Вазапростан (простагландин Е) в комплексном лечении больных с ишемической диабетической стопой. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2000. -Т.6. №2.-С. 19-26.
80. Пупыщев М. JI. Хирургическое лечение недеструктивных и деструктивных поражений стоп у больных сахарным диабетом. // Дис. д.м.н., Новосибирск, 2001. 209с.
81. Садеков P.A., Данилов А.Б., Вейн A.M. Лечение диабетической полиневропатии препаратом мильгамма 100. // Журнал невр. и психиатр. — 1998. Т.98. - №9. - С. 30-32.
82. Саланс Л. Инсулинонезависимый сахарный диабет: диагностика и лечение. // Из кн. «Эндокринология». М., 1999. С. 825-844.
83. Светухин А. М., Прокудина М. В. Комплексное хирургическое лечение больных с синдромом диабетической стопы. //Хирургия. — 1998. -№10.-С. 64-66.
84. Светухин A.M., Прокудина М.В. Современное состояние проблемы антибактериальной терапии в комплексном хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы. // Русск. Мед. Журнал.- 1997. т.5. - №24. - С. 1617-1620.
85. Светухин A.M., Прокудина М.В. Современное состояние проблемы использования антибактериальной терапии в комплексном хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы. // Русский медицинский журнал. 1997. - т.5. - №24. -С. 1617-1620.
86. Светухин A.M., Прокудина М.В., Павлова П.В., Изотова Г.Н. Особенности комплексного лечения больных пожилого возраста с синдромом диабетической стопы. // Клиническая геронтология. 1997. - №1.- С.-21-25.
87. Строков И.А., Аметов A.C., Козлова H.A., Галлеев И.В. Клиника диабетической невропатии. // Русск. Мед. Журн. 1998. - Т.6. - №12. - С. 797801.
88. Тренин С.О., Подколзин A.A., Михайлов И.И., Абдуллаев A.M. Витаминные антиоксиданты в терапии диабетической стопы. // Достижения медицинской науки в практику: Материалы симпоз. - М. - 1997. - С. 59-60.
89. Удовиченко О.В., Курцева Т.Г. Эффективность препарата Мильгамма в лечении болевого синдрома и трофических язв при диабетической полинейропатии. (Предварительное исследование). // Сахарный диабет. 1999. - №2. - С.33-34.
90. Федорова П.И., Рахимова Д.З., Калмыкова В.И., Расулев Н.И. Сердечно-сосудистая система при сахарном диабете. //Состояние внутренних органов при сахарном диабете. — Ташкент, 1985. С. 2-106.
91. Хапаев P.C. Программа комплексной диагностики при постмастэктомической лимфедеме в хирургической практике. // Дис. к.м.н. Новосибирск, 1999. 143с.
92. Холодова Е.А., Билодид И.К., Ромейко Д.И. Клиническое применение препарата Танакан у больных с синдромом диабетической столпы. // Мед. новости. 1998. - №2. - с.37-39.
93. Чур H.H., Карпенко Н.И., Сизов Г.И. Применение гипербарической оксигенации в лечении диабетической стопы. // Первый
94. Белорусский международный конгресс хирургов. — Витебск. 1996. — С. 478479.
95. Шабалин В.А., Капралов И.А., Шадрина В.Н., Бараев О.В. Роль плазмафереза в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей // Городская хирургическая конференция. Ярославль. 1996. -С.23.
96. Шамрова Е.А. Клинико-патофизиологическое обоснование плазмоэритросорбции при гнойно-некротических поражениях нижних конечностей у больных сахарным диабетом. // Автореф. дис. к.м.н. Саранск, 1997.-23с.
97. Шамрова Е.А., Шамров Н.И. Плазмоэритросорбция в комплексном лечении гнойно-септических заболеваний у больных сахарным диабетом. //Гематология и трансфузиология. 1999. — Т. 44. - №3. - С.' 31-33.
98. Шевела А.И., Клинико-морфологические аспекты лечения лимфатических отеков нижних конечностей. Автореф. дис. докт. мед. наук.-Новосибирск, 1997. 27с.
99. Эйдельман С. Перспективы диагностики и лечения сахарного диабета. /Из книги «Эндокринология». М., 1999. С. 857-871.
100. Эрдманис Д.Ф. Диабетические макроангиопатии нижних конечностей. // Арх. патол. -1986. - №11. - С. 26-34.
101. Эфферентная терапия (в комплексном лечении внутренних болезней). Под ред. Костюченко A.JI. С-Пб., 2000. 425с.
102. Яковлев В.П., Блатун Л.А., Митиш В.А., Гришина И.А., Савченко Е.Б., Изотова Г.Н., Ухин С.А. Ступенчатое применение левофлоксацина прилечении больных с раневой инфекцией // Инфекции и антимикробная терапия Т6 - N1 - 2004
103. Abbott, С. A. Vileikyte, L., Williamson, S., Carrington, A. L., Boulton, A. J. M. Multicenter study of the incidence and predictive risk factors for diabetic neuropathic foot ulceration. // Diabetes Care. 1998. - V. 21. - P. 10711075.
104. Apelqvist J., Larsson G., Agardh C.-D. Medical risk factors in diabetic patients with foot ulcers and severe peripheral vascular disease and their influence on outcome. // J. Diab. Сотр. 1992. - V. 6. - P. 167-174.
105. Armstrong D. G., Lavery L.A., Quebedeaux T.L., Walker S.C. Surgical morbidity and the risk of amputation following infected puncture wounds of the foot in diabetic and non-diabetic adults. // South Med. J. In press. 1997. — V.4. - №6. - P. 98-101.
106. Armstrong D.G., Lavery L.A., Vela S.A., Quebedeux T.L., Fleischli J.G. Choosing a practical screening instrument to identify patients at risk for diabetic foot ulceration. // Arch. Intern. Med. 1998. - V. 158. - P. 289-292.
107. Basile A.P., Fiala T.G., Yaremchuk M.G., May J.W.Jr. The antithrombotic effects of ticlopedine and aspirin in a microvascular thrombogenic model // Plast. Reconstr. Surg. 1995. - V. 7. - P. 1258-1264.
108. Baynes J.W. Role of oxidative stress in development of complications in diabetes . // Diabetes. 1991. - V. 40. - P. 405-412.
109. Baynes J.W. Thorpe S.R. Role of Oxidative Stress in Diabetic Complications. A New Perspective on an Old Paradigm. // Diabetes. V.48. -1999.-P.l-8.
110. Beckman JS , Beckman TW , Chen J , Marshall PA , Freeman В A. Apparent hydroxyl radical production by peroxynitrite : implications for endothelial injury from nitric oxide and superoxide // Proc Natl Acad Sci USA . -1990.-V. 87. P. 1620- 1624.
111. Bierman E.L. Atherogenesis in diabetes // Arterioscler. Tromb. -1992. Vol.12.-P. 647-656.
112. Böhm В.О., Palitzsch K.-D., Rosak С., Klinische Diabetologie — SpinasSpringer-Verlag Berlin Heidelberg 2000, S. 254.
113. Boulton A.J.M. Манчестер, Великобритания. Нейропатия: основная причина диабетических язв стопы. // Международный журнал «Метаболизм» по факсу. - 2000. - Т.2. - С. 53.
114. Brien R.O. Окисление, гликирование и диабетический атеросклероз. /Международный журнал «Метаболизм» по факсу. 2000. — Т.2.-С. 40.
115. Cameron N.E., Cotter М.А. Metabolic and wascular factors in the pathogenesis of diabetic neuropathy. // Diabetes 46 (Suppl.2). 1997. - P. 891897.
116. Castronuovo J.J., Adera H.M., Smiel G.M., Price R.M. Skin perfusion pressure measurement is valuable in the diagnosis of critical limb ischemia. // J. Vase. Surg. 1997. - V. 26. - P. 629-637.
117. Ceriello A , Giacomello R , Stel G , et al . Hyperglycemia-induced thrombin formation in diabetes . The possible role of oxidative stress. // Diabetes. — 1995.-V. 44. P. 924-928 .
118. Chantelau E., Lee К. M., Jungblut R. Association of below-knee atherosclerosis to melial arterial calcification in diabetes mellitus. Diabetes Res. // Clin. Pract. 1995. - V. 29. P. 169-172.
119. Christensen Т., Neubauer В. Internal diameter of the common femoral artery in patients with insulin-dependent diabetes mellitus // Acta radiol. 1988. -V. 29 - P.423-425.
120. Cohen R.A. Дисфункция эндотелия сосудов при сахарном диабете. // Диабетография. 1997. - №10. - С.23-24.
121. Christoph R. Angewandte Diabetologie UNI-MED Verlag - 2003,1. S. 178
122. Cruz Martinez A. Diabetic neuropathy. Topography, general electrophysiologic features, effect of ischaemia on nerve evoked potential, andfrequency of the entrapment neuropathy. //Electromyogr. Clin. Neurophysiol. -1986 V. 26. - №4. - P. 283-295.
123. Ducobu J. Сахарный диабет 2 типа и дислипидемия. // Диабетография. 1997. №10. - С.5-8.
124. Edmonds М.Е. Диабетическая стопа. // Диабетография. 1996. -№8.-С. 1-4.
125. Edmonds М.Е., Foster AVM Managing the Diabetic Foot. Blackwell Science, Oxford 2000.
126. Flynn M.D., Tooke J.E. Aetiology of diabetic foot ulceration: a role for the microcirculation // Diabetic Med. 1992. - V. 8. - P.320-329.
127. Frykberg R.G., Armstrong D.G., Giurini J., Edwards A., Kravette M., Kravitz S., Ross C., Stavosky J., Stuck R., Vanore J. Diabetic foot disorders. A Clinical Practice Guideline. Data trace publishing company. 2000. - 60p.
128. Frykberg R.G., Lavery L., Pham H., Harvey C., Harkless L., Veves A. Role of neuropathy and high foot pressures in diabetic foot uicthftion. // Diabetes Care. 1998.-V. 21.-P. 1714-1719.
129. Frykberg, R. G. Diabetic foot ulcers: current concepts. // J. Foot Ankle Surg. 1998 - V. 37. - P.440-446.
130. Fujiwara Y , Kondo T , Murakami К . Decrease of the inhibition of lipid peroxidation by glutathione-dependent system in erythrocytes of non-insulin-dependent diabetics. // Klin Wochenschr. 1989. - V. 67. - P. 336 - 341.
131. Giugliano D., Ceriello A., Paolisso G. /Diabetes mellitus, hypertension and cardiovascular pathology: The role of oxidative stress // Metabolism. 1995. -V. 44. - P. 363-368.
132. Golay A., Assal J.P. Сердечно-сосудистый риск при сахарном диабете и обучение больных. // Международный журнал «Метаболизм» по факсу. 2000. - Т. 2. - С.32.
133. Got J. // Diabetic Metab. 1998. - Vol.24. - №4. - P.84-379.
134. Green D.A., Lattimer S.A. Altered myonositol metabolism in diabetic nerve. // Diabetic neuropathy. Philadelphia: W.B. Sanders. - 1987. - P.289-298.
135. Günther F.K. Praktische Diabetologie SachseSchattauer Verlag1998.
136. Halliwell B. Free radicals and the design of antioxidants. Implications for the use of lipoic acid (thioctic acid) in diabetes treantment. //Diabetes und Stoffwechel. 1996. - V. 5 - Suppl. 3. - P. 85-89.
137. Hamada Y., Araki N. Koh N., Nakamura G., Horiuuchi S., Hotta N. Rapid formation of advanced glycation end products by intermediate metabolites of glycolytic pathway and polyol pathway. // Biochem Biophys Res Commun. -1996.-V. 228.-P. 539-543.
138. Harris, M. I. Diabetes in America: epidemiology and scope of the problem. //Diabetes Care. 1998. -V. 21. ( Suppl. 3). - P.ll-14.
139. Heike E. Der diabetische Fuß Deutsches Ärzteblatt 101, Ausgabe 25 vom 18.06.2004, Seite A-1776 / В-1478 / С-1426
140. Jacob S., Clancy de, Schiemann A.-Let al. Verbesserung der glucoseverw ertung bei patient mit typ-2-diabetes mellitus unter -liponsaure (thioctsaure) // Diabetes und Stoffwechsel. 1996. - 5. - Supplement-hefl3. - P. 64-70.
141. Jain SK , McVie R . Effect of glycemic control , race (white versus black), and duration of diabetes on reduced glutathione content in erythrocytes of diabetic patients. // Metabolism. 1994. - V.43. - P. 306-309.
142. Jespersen J. Сердечно-сосудистая патология при сахарном диабете 2 типа: в чем заключается роль фибриногена // Международный журнал «Метаболизм». 2000. - Т.2. - С. 44-45.
143. Jialal I., Chait A. Pathogenesis of macroangiopathy in diabetes // Complikations of diabetes mellitus/ Eds. B. Draznin et al. Nev York. - 1989. -P.69-75.
144. Knick В., Knick J. Diabetologie für praktische Ärzte, Kliniker, Pharmazeuten und diabetesberatende Berufe Kohlhammer - 1997 - 677 S.
145. Levin ME, CTNeal LW . The Diabetic Foot. Toronto. 1992. - 256p.
146. Maldonato А. Обучение больных: необходимость внесения корректив. // Международный журнал «Метаболизм» по факсу. 2000. - Т. 2. -С. 34.
147. McNeely M.J., Boyko Е., Ahroni J.H. The independent contributions of diabetic neuropathy and vasculopathy in foot ulceration: How great are the risks //Diabetes Care.-1995.-V. 18.- P. 216-219.
148. Mehnert H., Standi E. Diabetologie in Klinik und Praxis Usadel Thieme, Stuttgart 2000
149. Mehnert H. Stoffwechsel Droemer Knaur - 2003 - 239 S.
150. Mehnert H., Standi E. Diabetologie in Klinik und Praxis 5. Auflage- Thieme-Verlag-2003 S 112-131.
151. Mercer K.G., Berridge D.C. Peripheral vascular disease and vascular reconstruction. In: The Foot in Diabetes, 3rd ed., P.215-234, edited by Boulton A.G.M., Connor H., Cawanagh P.R., Wiley J.- Sons, Chichester, UK, 2000.
152. Mullarkey CJ , Edelstein D , Brownlee M . Free radical generation by early glycation products : a mechanism for accelerated atherogenesis in diabetes. // Biochem. Biophys. Res. Commun. 1990. - V. 173.- P. 932-939.
153. Nagasaka Y , Fujii S , Kaneko T . Effects of high glucose and sorbitol pathway on lipid peroxidation of erythrocytes . // Horm Metab Res. 1989. - V. 21.-P. 275-276.
154. Nawroth P.P. Kompendium Diabetologie Springer Verlag Oktober1999
155. Pedersen О. Основанная на принципах доказательной медицины профилактика осложнений сахарного диабета 2 типа. // Международный журнал «Метаболизм» по факсу. 2000 - Т. 2. - С. 30-31.
156. Peseschkian N. Mit Diabetes komm' ich klar Günther Sachse - Trias -2001 -S 48-49.
157. Ramachandran A., Snehalatha С. Неферментативное гликирование белков при сахарном диабете — основной фактор риска сосудистых осложнений. // Международный журнал «Метаболизм» по факсу. 2000. -Т.2.-С.41.
158. Ramsey, S. D. Newton, К., Blough, D., McCulloch, D. К., Sandhu, N., Reiber, G. E., Wanger, E. H. Incidence, outcomes, and cost of foot ulcers in patients with diabetes. // Diabetes Care. 1999. - Vol. 22. - P. 382-387.
159. Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease // Diabetes.- 1988. Vol. 37. - P. 1595-1607.
160. Reiber, G. E., Vileikyte, L., Boyko, E. J., Del Aguila, M., Smith, D. G., Lavery, L.A., Boulton,A. J. M. Causal pathways for incident lower-extremityulcers in patients with diabetes from two settings. // Diabetes Care. 1999. - V. 22.-P. 157-162.
161. Scheen A.J. Значение новых критериев сахарного диабета для формирования стратегии антидиабетического медикаментозного лечения. // Международный журнал «Метаболизм» по факсу. 2000. - Т. 2. - С. 24.
162. Schienger R. Diabetischer Fuß Früherkennung schützt vor Amputation Diabetes und Folgeerkrankungen: Neue Strategien in der Prävention 26.08.2000
163. Selby J.V., Zhang D. Risk factors for lower extremity amputation in persons with diabetes. // Diabetes Care. 1995. - V. 18. - P.509-516.
164. Shaw J.E., Boulton A.J.M. The pathogenesis of diabetic foot problems, an overview. // Diabetes 46 (suppl.). 1997. - P.58-61.
165. Siebolds M., Risse A., Heffels Gruyter W. Erkenntnistheoretische und systemische Aspekte in der modernen Diabetologie 2001 - S. 34-37.
166. Sokolov E. Das diabetische Herz 1. Auflage - Berlin - Wissenschaft und Technik Verlag - 2003 - S.72-77.
167. Standi E., Mehnert H. Das grosse Trias-Handbuch für Diabetiker -Trias- 2001 -S. 23-25.
168. Standi E., Karl F. Diabetes schnell verstehen und richtig handeln -Haug Fachbuchverlag 2002 - 256 S.
169. Standi E., Loser M. Kohlehydrat- und Fett-Austausch-Tabelle für Diabetiker Trias - 2002 - S. 23-36.
170. Steed D.L. Diabetic Ulcer Study Group. Clinical evaluation of recombinant human platelet derived growth factor for the treatment of lower extremity diabetic ulcers. // J. Vase. Surg. 1995. -V. 21. - P. 71-81.
171. Stoll G, Jander S, Myers RR. Degeneration and regeneration of the peripheral nervous system: from Augustus Waller's observations to neuroinflammation. // J. Peripher. Nerv Syst. 2002 Mar. - P. 13-27.
172. Timperley W.R., Wand J.D., Preston F.E. // Diabetologia. 1976. -№12.-P. 237-243.
173. Tooke J.E. Проницаемость сосудов микроциркуляторного русла при сахарном диабете. // Международный журнал «Метаболизм» по факсу. — 2000.-Т. 2.-С. 42.
174. U.K. Prospective Diabetes Study Group Intensive blood glucose control with sulfonylureas or insulin compared with conwentional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). // Lancet 352. -1998.-P.837-853.
175. Vallance P , Collier J , Moncada S . Effects of endothelium derived nitric oxide on peripheral arteriolar tone in man. // Lancet. - 1989. - V.2. P.997 -1000.
176. Verhaeghe R. Периферическая ангиопатия при сахарном диабете. //Диабетография. 1997. - №10. - С. 13-16.
177. Young M.J., Adams J.E., Anderson G.F., Boulton A.G.M., Cavanagh P.R. Medial arterial calcification in the feet of diabetic patients and matched non diabetic control subjects. // Diabetologia. 1993. - V. 36. - P. 615-621.
178. Werner A. Wörterbuch Diabetologie Scherbaum 2002
179. Zambon A., Crepaldi G. Полиметаболический синдром: качественные аномалии липопротеинов. // Международный журнал «Метаболизм» по факсу. 2000. - Т. 2. - С. 18.
180. Zick г. diabetes mellitus, fuSSfibel, leitfaden für hausärzte brockhaus1999