Особенности обследования и хирургической коррекции заднего пролапса тазового дна у женщин

Деринов, Александр Александрович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Особенности обследования и хирургической коррекции заднего пролапса тазового дна у женщин

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Деринов, Александр Александрович Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности обследования и хирургической коррекции заднего пролапса тазового дна у женщин

На правах рукописи

005054698

ДЕРИНОВ АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ЗАДНЕГО ПРОЛАПСА ТАЗОВОГО ДНА У ЖЕНЩИН

14.01.17 - Хирургия 14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 НОЯ 2012

Москва 2012

005054698

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН в отделении колопроктологии с хирургией тазового дна.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения экстренной хирургии и портальной гипертен-зии ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского» РАМН Г.В. Манукьян

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ A.B. Зубарев

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова

Защита диссертации состоится «27» ноября 2012 г. в 15.00 часов

на заседании Диссертационного совета (Д.001.027.02) ФГБУ «Российский Научный Центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН

Адрес: 119991, г. Москва, ГСП-2, Абрикосовский переулок пер., д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН

Автореферат разослан «У£» октября 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Э.А. Годжелло

доктор медицинских наук, профессор

П.В. Царьков

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

В.А. Сандриков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Мировые данные о распространенности опущения и выпадения органов малого таза у женщин варьируют от 8% (Hendrix S. al., 2002) до 56% (Mawajdeh S. et al., 2003) в общей популяции, с возрастанием до 60-80% среди женщин в постменопаузальном периоде (Духин А.О. и соавт., 2003; Jones К. et al., 2010). Некоторые исследователи считают, что частота этой проблемы намного выше по причине бессимптомного течения заболевания у многих женщин и низкой обращаемости за медицинской помощью (Goh J. et al., 2002; Lefevre R. et al., 2008).

Дисфункция органов малого таза при заднем пролапсе в сочетании с функциональными нарушениями при переднем пролапсе (недержание или затруднение эвакуации мочи) представляет сложную клиническую задачу для диагностов и хирургов. Важно, что не всегда наличие анатомического дефекта приводит к нарушению функции органа (Davis К. et al., 2003; Wexner S. et al., 2005; Davila G. et al., 2006; Petros Р., 2007).

Примером высокой частоты сочетанных нарушений могут являться те факты, что среди женщин, страдающих недержанием кала, в 24-53% случаев можно столкнуться с недержанием мочи и в 7-22% - с генитальным пролапсом (Meschia М. et al., 2002), а при детальном опросе женщин, страдающих пролапсом заднего отдела тазового дна, в 66% наблюдений дополнительно было выявлено недержание мочи и в 34% - генитальный пролапс (González-Argente F. et al., 2001). Недооценка тяжести состояния пациентки может снизить результаты лечения, а в некоторых случаях даже усугубить течение болезни (van Dam J. et al., 2000).

По данным ученых из США, 50% обследованных женщин имеют вторую степень пролапса, а 11% женщин в этой популяции подвергаются оперативному лечению по поводу проявлений синдрома тазовой десценции и, согласно прогнозам, 30% из них будут оперированы повторно (Olsen A. et al., 1997; Ng С. et al, 2001; Boyles S. et al, 2003; Jones K. et al, 2010).

Одним из самых сложных в понимании, диагностике и лечении остается

пролапс заднего отдела тазового дна ввиду многообразия его форм и клиниче-

ских проявлений. Остаются открытыми вопросы этиологии и патогенеза данного состояния. В настоящее время активно внедряются новые методы диагностики, однако отсутствуют алгоритмы их применения и интерпретации. Не определены предпочтительные методы коррекции тазовой десценции, мало освещены их отдаленные результаты. Очень часто поднимается вопрос о месте хирургического и консервативного лечения десценции тазового дна в целом и десценции заднего компартмента в частности. Согласно большинству современных исследований, частота рецидивов ректоцеле после сфинктеролеваторопластики в течение первого года после оперативного вмешательства достигает 50% (Sand Р. et al., 2001; Mäher С. et al., 2010; Gomelsky A. et al., 2011). Внедренные в 2000-х гг. новейшие методы трансвагинальной коррекции синдрома десценции тазового дна (СДТД) с использованием сетчатых аллотрансплантатов произвели революцию в хирургии тазового дна, значительно уменьшив число анатомических рецидивов - до 020% в течение 1 года с частотой осложнений не выше 8% (Gomelsky А. et al., 2011). Однако подход исследователей на сегодняшний день ограничивается изучением лишь анатомических результатов операций. Отсутствие четких показаний для использования трансвагинально устанавливаемых имплантатов и их бесконтрольная установка привели к огромному количеству жалоб в адрес лечебных учреждений и фирм-производителей имплантатов. Это было обусловлено существенным ухудшением качества жизни некоторой части оперированных женщин, что связано с развитием специфических осложнений и усугублением функциональных расстройств органов малого таза.

Цель исследования

Разработка протокола обследования и проведение комплексной оценки эффективности использования трансвагинально устанавливаемых сетчатых имплантатов у женщин с синдромом пролапса заднего отдела тазового дна.

Задачи исследования 1. Разработать протокол комплексного обследования женщин с клиническими проявлениями синдрома тазовой десценции.

2. Определить диагностическую ценность методов лучевой и функциональной диагностики тазового дна у женщин с синдромом заднего пролапса.

3. Определить показания и противопоказания для хирургического лечения заднего пролапса тазового дна с использованием сетчатых имплантатов.

4. Изучить непосредственные результаты применения сетчатых имплантатов в хирургии заднего пролапса тазового дна.

5. Оценить отдаленные результаты и качество жизни женщин после оперативного лечения с использованием сетчатых имплантатов по поводу тазовой дес-ценции.

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная оценка ценности современных методов диагностики тазовой десценции с описанием техники их выполнения. Продемонстрировано преимущество комплексной оценки состояния женщин, страдающих пролапсом заднего отдела тазового дна.

Впервые проведен анализ эффективности лечения тазовой десценции и синдрома обструктивной дефекации (СОД) на основе изучения анатомических и функциональных результатов с оценкой качества жизни пациенток, описаны показания и противопоказания для использования имплантатов.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования разработан и внедрен алгоритм диагностики анатомических и функциональных нарушений у женщин с синдромом десценции заднего отдела тазового дна. На основании проведенного обследования стало возможным определить показания для хирургического лечения данного состояния с использованием сетчатых имплантатов и ограничить их применение у лиц с преобладанием функциональных нарушений органов малого таза.

Оценка анатомических и функциональных результатов, а также оценка качества жизни пациенток с возможностью анализа субъективной оценки результата операции позволили получить статистически достоверные данные об эффективности проведенного лечения.

Внедрение результатов исследования в практику

Комплексный подход в диагностике и лечении женщин, страдающих задним пролапсом тазового дна, используется в клинической практике отделения колопроктологии с хирургией тазового дна ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН. Апробация работы

Материалы изложены и обсуждены на международных научных конференциях и конгрессах: Первой международной конференции по торакоабдоми-нальной хирургии (Москва 2008 г.), XXII Biennial congress of the International Society of University Colon and Rectal Surgeons (США, Сан Диего, 2008 г.), международном Конгрессе «Дисфункция тазового дна» (Москва, 2008г), II съезде хирургов Южного Федерального округа с международным участием (Пятигорск 2009 г.), I съезде колопроктологов Содружества Независимых Государств (Ташкент 2009г.), на ежегодных научно-практических семинарах «Хирургия тазового дна» (Москва, МОНИИАГ, 2009г ., 2010 г., 2011г., 2012 г.); 8th Mediterranian society of pelvic floor disorders annual meeting (Египет, Каир, 2010 г.), всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010 г.), Annual Meeting of the American Society of Colon and Rectal Surgeons (США, Сан Антонио, 2012 г.).

По теме исследования опубликовано 5 научных работ, 1 из них в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Комплексное обследование пациенток, страдающих СДТД, позволяет детально оценить состояние тазового дна и функцию органов малого таза.

2. Методы диагностики, используемые для регистрации анатомических дефектов тазового дна, обладают разной специфичностью, однако они являются взаимодополняющими.

3. Выполнение операций с использованием современных наборов для реконструкции тазового дна является безопасным и эффективным для устранения анатомических дефектов тазового дна.

4. Оперативное лечение синдрома десценции тазового дна с использованием сетчатых имплантатов является патогенетически обоснованным, но не всегда приводит к выраженному клиническому улучшению течения обструктивной дефекации.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 139 страницах машинописного текста, построена по классической схеме, состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Включает в себя 10 таблиц, 32 рисунка, 2 приложения и список литературы, содержащий 195 источников, из них отечественных - 33, зарубежных - 162.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для анализа использованы материалы проспективно создаваемой базы данных больных, последовательно обследованных и пролеченных в отделении колопроктологии с хирургией тазового дна ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН, которая включает данные историй болезни, до- и послеоперационного обследования, информацию о проведенном лечении, результаты наблюдения после операции.

Ретроспективному анализу подвергнуты следующие показатели:

• предоперационного периода: демографические данные; основные жалобы, результаты предоперационного обследования;

• интраоперационного периода: длительность хирургического вмешательства; объем интраоперационной кровопотери; интраоперационные осложнения;

• раннего послеоперационного периода: осложнения; необходимость повторных хирургических вмешательств; послеоперационная летальность и ее причины; длительность послеоперационного койко-дня; наличие и сроки купирования функциональных расстройств мочеиспускания и дефекации.

• отдаленного послеоперационного периода: результаты клинического осмотра; данные о состоянии тазового дна по результатам инструментальных

исследований в сравнении с дооперационными данными.

• динамики влияния на качество жизни синдрома тазовой десценции в общем и отдельных его проявлений: СОД, механические симптомы.

Также проведены клиническая и субъективная оценки динамики выраженности СОД с помощью шкал Clinical Global Impression - Improvement (CGI-I) и Patient Global Impression - Improvement (PGI-I).

Для отбора больных в исследование использованы следующие крите-рии включения:

1. Наличие проявлений синдрома десценции заднего отдела тазового дна, а также симптомокомплекса обструктивной дефекации.

2. Выполнение обследования по программе, разработанной в отделении колопроктологии и хирургии тазового дна ФГБУ «РНЦХ им. академика Б.В. Петровского» РАМН.

3. Неэффективность консервативной терапии проявлений СДТД и СОД в течение 1 месяца после начала лечения.

4. Выполнение хирургического вмешательства трансвагинальным доступом с использованием промышленно изготовленных наборов для реконструкции тазового дна, включающих сетчатый имплантат (Prolift , Prolift +М , Elevate™).

Критериями исключения стали:

1. Наличие нарушений функций органов малого таза нейрогенного характера (спазм пуборектальной мышцы, нейрогенный мочевой пузырь, нейропа-тическая тазовая боль) в сочетании с анатомическими изменениями при СДТД.

2. Ранее проведенные оперативные вмешательства по поводу СДТД с использованием сетчатых имплантатов.

Стандартный протокол обследования включал общий осмотр, трансвагинальное и трансректальное пальцевые исследования, изучение времени транзита по толстой кишке, трансвагинапьное, трансперинеальное и трансанальное ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгендефекографию (РГ-ДГ), магнитно-резонансную дефекографию (МР-ДГ) с оценкой функции мочевого пузыря. Для изучения степени констипации использовался опросник Cleveland Clinic (Wexner

constipation score). Исследование влияния СОД на качество жизни проводилось с

помощью валидированного опросника «Пролапс (тазовых органов), дисфункции (тазового дна) и качество жизни» (ПД-КЖ - модификация King's Health Questionnaire) (Коршунов М.Ю. и соавт., 2008). При необходимости основной протокол дополнялся урофлоуметрией, микционной цистографией (при выраженных нарушениях мочеиспускания), аноректальной манометрией с электромиографией, колоноскопией.

Диагноз «синдром обструктивной дефекации» устанавливался при наличии сочетания у пациенток жалоб на затруднение дефекации с анатомическими изменениями заднего отдела тазового дна, выявляемых при объективном обследовании (ректоцеле и внутренняя инвагинация). Под затруднениями дефекации понимали невозможность частично или полностью изгнать кал из прямой кишки, многомоментный акт дефекации, необходимость сильного натуживания для эвакуации стула, а также использования ручного пособия и/или клизм для опорожнения прямой кишки.

Для стандартизации данных при осмотре и определения степени про-лапса в исследовании была использована методика POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System) (Bump R. et al., 1996). Кроме того, была применена классификация ректоцеле В.Д. Федорова и Ю.В. Дульцева, принятая в 1984г в Научно-исследовательском институте проктологии Минздрава РСФСР (Федоров В.Д. и соавт., 1984).

Под зонами операций понимали анатомические области, в которых выполнялись хирургические манипуляции в одном наблюдении: задний отдел тазового дна, анальный канал, передний отдел тазового дна, парауретральная область, нижний этаж брюшной полости, верхний этаж брюшной полости. В течение 30 суток после операции оценивали непосредственный послеоперационный период. Период времени с 31-х суток после операции рассматривался как отдаленный послеоперационный период.

Послеоперационные осложнения условно были разделены на две группы: функциональные — нарушения функции тазовых органов, являющиеся следствием операции (изменение анатомического положения органов малого таза, дис-

секция мягких тканей с травматизацией мышечных структур и зон нервных

сплетений, появление чувства присутствия инородного тела), и прочие (нефункциональные), связанные с хирургическим вмешательством и повреждением органов малого таза.

В данной работе для коррекции СДТД были использованы наборы, ELEVATE™, PROLIFT™, PROLIFT+M™, а также система TVT-O™ для коррекции недержания мочи. Техника выполнения операций была стандартной, то есть не отличалась от рекомендованной производителем.

Для проведения статистического анализа применялись пакеты прикладного программного обеспечения Statistica 6.0 компании StatSoft, Inc. (США), SPSS Statistics 19.0 и 20.0 (PolarEngineering and Consulting, США). Сравнение количественных данных проводилось с применением парного «t-теста» Стьюдента. Категориальные данные сравнивали путем вычисления точного критерия Фишера. Статистически значимыми считали результаты, при которых значение р<0,05. Степень согласованности оценок двух экспертов, а также оценок клинициста и пациента определялась методом вычисления коэффициента каппы (к) Коэна, при этом при значениях коэффициента к>0,75 степень совпадения оценок считалась высокой, при значениях коэффициента 0,40-0,75 - средней и при к<0,40 - слабой. Согласованность результатов дополнительных методов обследования оценивалась путем расчёта коэффициента конкордации Кендалла (W), значения коэффициента находились в диапазоне значений от 0 до 1. Для расчета чувствительности метода МР-ДГ эталонными стали значения РГ-ДГ Для определения степени ректоцеле при трансперинеальном УЗИ использованы стандарты как РГ-ДГ, так и ультразвуковой дефекографии (УЗ-ДГ).

Результаты исследования

Клиническая характеристика обследованных женщин

Согласно критериям включения и исключения в исследование вошли 40 пациенток, средний возраст пациенток составил 51,8±10,7 (29-72) лет.

При первом визите к врачу 14 (35%) пациенток предъявляли жалобы на выпадение геморроидальных узлов и кровотечения, а 5 (13%) имели выраженный болевой синдром при дефекации. Остальных пациенток беспокоили проявления СОД - «затруднения дефекации» или «отсутствие позыва к дефекации».

При дополнительном расспросе установлено, что все пациентки испытывали затруднение при дефекации и чувство неполного опорожнения прямой кишки. Чувство инородного тела в промежности беспокоило 33 (83%) пациенток, в 17 (43%) наблюдениях отмечены болевые ощущения в области промежности и малом тазу различной интенсивности. Кроме того, 10 (25%) пациенток предъявляли жалобы на затрудненное мочеиспускание и неполное опорожнение мочевого пузыря, 10 (25%) женщин отмечали недержание мочи при напряжении. Сочетание жалоб на затруднение мочеиспускания и недержание мочи зарегистрировано в 2 (5%) наблюдениях. Средняя длительность присутствия симптомов обструк-тивной дефекации составляла 13,9±9,4 (1-40) года и в целом не имела корреляции с выраженностью симптомов, значениями опросников и результатами осмотра.

По данным анамнеза 5 (13%) пациенток имели 3 родов, 23 (57,5%) пациентки — 2 родов, 12 (30%) — 1 роды. У всех пациенток родоразрешение проходило через естественные родовые пути. Две (5%) пациентки ранее перенесли экстирпацию матки, а пять (13%) - надвлагалищную ампутацию матки по поводу доброкачественных заболеваний. В 4 наблюдениях (10%) ранее безуспешно была выполнена коррекция проявлений СДТД: 3 пациентки оперированы гинекологами (утеропексия), 1 пациентка - колопроктологом (сфинктеролеваторопла-стика). Рецидив проявлений СДТД наступил в течение 2 лет после выполненных операций.

Кроме того, 4 (10%) пациенткам ранее были выполнены оперативные вмешательства по поводу геморроя, а 3 (8%) по поводу хронической анальной трещины. Из них 2 пациенткам требовалась повторная геморроидэктомия, а 3 -иссечение хронической анальной трещины.

Согласно данным предоперационного пальцевого исследования 3 стадия заднего пролапса по шкале РОР-С? определялась у 30 (75%) женщин, а 4 стадия -у 10 (25%). При определении степени ректоцеле по Федорову-Дульцеву 2 стадия заболевания выявлена у 19 (48%), а 3 стадия - у 21 (53%) пациентки. В 18 (45%) наблюдениях диагностированы обще-проктологические заболевания, требую-

щие хирургического лечения - хронический геморрой и хроническая анальная трещина.

У 6 (15%) пациенток выявлены проявления дисплазии соединительной ткани — варикозная болезни нижних конечностей и дивертикулез толстой кишки.

Результаты инструментальных методов обследования на доопераци-онном этапе

Обобщенные результаты диагностических тестов представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Сводные данные о выявленных изменениях тазового дна

Трансперинеальное УЗИ РГ-ДГ МР-ДГ

эталонные значения УЗ-ДГ эталонные значения РГ-ДГ

1 ст. ректоцеле, п (%) - 5(13) - -

2 ст. ректоцеле, п (%) 1(3) 32 (80) 6(15) 30(75)

3 ст. ректоцеле, п (%) 39 (98) 3(8) 34 (85) 10 (25)

Величина ректоцеле, см 2,8±0,8 5,0±1,5 3,7±1,4

Величина опущения аноректаль-ной зоны, см - 11,9±2,7 7,2±1,8

Внутренняя инвагинация, п (%) 9(23) 15 (38) 10 (25)

Цистоцеле, п (%) 24 (60) - 6(15)

Гипермобильность шейки мочевого пузыря, п (%) 10 (25) - 9(23)

Генитальный пролапс, п (%) 3(8) - 7(18)

Энтероцеле, п (%) - 1(3)

Кроме того, выполненный пассаж бариевой взвеси по толстой кишке позволил установить в 13 (33%) наблюдениях удлинение ободочной кишки (доли-хоколон), а в 15 (38%) наблюдениях - замедление транзита по ободочной кишке. Одновременное наличие последних двух состояний зафиксировано лишь у 5 больных.

В ходе анализа данных, полученных при РГ-ДГ и МР-ДГ, было выявлено расхождение значений величины ректоцеле (рис. 1) и величины опущения ано-ректальной зоны у обследованных пациенток (рис. 2 ).

Рисунок 1

Распределение больных по величине ректоцеле до операции по данным РГ-ДГ и МР-ДГ

величина опущения аноректальной зоны

Рисунок 2

Распределение больных по величине опущения аноректальной зоны до операции по данным РГ-ДГ и МР-ДГ

Значительная разница между показателями РГ-ДГ и МР-ДГ в глубине рек-тоцеле продиктовала необходимость расчета чувствительности метода для ста-дирования ректоцеле, которая составила 42,5%.

Сравнение результатов осмотра и МР-ДГ показало низкую степень согласованности этих методов исследования (W=0,222; р=0,003). Еще более низкая степень согласованности (W=0,015; р=0,439) выявлена при ставнительной оценке результатов того же осмотра с данными, полученными при РГ-ДГ.

Коэффициент конкордации величины ректоцеле по данным РГ-ДГ и МР-ДГ оказался средним (W=0,728; р=0,0001), тогда как коэффициент конкордации степени ректоцеле, определенной по данным этих исследований оказался значительно ниже - W=0,425 (р=0,0001), что доказывает высокую согласованность полученных значений, но низкую пригодность стандартов интерпретации РГ-ДГ для определения степени ректоцеле при МР-ДГ. При расчете коэффициента конкордации Кендалла между значениями РГ-ДГ и МР-ДГ для опущения анорек-тальной зоны были получены данные, говорящие о высокой согласованности полученных результатов (W=0,95, р=0,0001), а следовательно равном значении обоих методов для диагностики этого проявления СДТД.

В целом полученные данные свидетельствуют о четкой взаимосвязи выявляемого с помощью обоих методов размера ректоцеле. Разница в метрических показателях получаемых значений обусловлена не недостатками МР-ДГ, а более физиологичным положением пациентки при выполнении РГ-ДГ.

Тактика лечения каждой пациентки разрабатывалась индивидуально. Выявленные изменения тазового дна не являлись определяющими. При решении вопроса об установке имплантата в нашем исследовании ведущую роль отводили жалобам и исходному уровню качества жизни пациентки.

Интраоперациоппые результаты

В 21 (52,5%) наблюдении во время хирургического вмешательства установлены сетчатые имплантаты для коррекции пролапса только заднего отдела тазового дна (из них 10 (25%) - Prolift posterior™ и 11 (27,5%) - Elevate posterior™), у 19 (47,5%) пациенток произведена коррекция пролапса как заднего, так и переднего и среднего отделов тазового дна (13 (32,5%) имплантов Prolift total™ и 6 (15%) им-

плантов Elevate anterior™ и Elevate posterior™). Операцию выполнял один хирург, в некоторых случаях единовременно были выполнены вмешательства по поводу других хирургических заболеваний (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика выполненных операций

Название операции п %

Изолированное восстановление заднего отдела тазового дна 8 20

Реконструкция заднего и переднего отделов тазового дна 7 17,5

Реконструкция заднего отдела тазового дна и геморроидэктомия 6 15

Реконструкция заднего отдела тазового дна, иссечение хронической анальной трещины 2 5

Реконструкция заднего отдела тазового дна, геморроидэктомия, коррекция недержания мочи 2 5

Реконструкция заднего и переднего отделов тазового дна, коррекция недержания мочи 2 5

Реконструкция заднего и переднего отделов тазового дна, геморроидэктомия 2 5

Реконструкция заднего и переднего отделов тазового дна, коррекция недержания мочи 2 5

Реконструкция заднего отдела тазового дна, лапароскопическая ректопексия 1 2,5

Реконструкция заднего отдела тазового дна, геморроидэктомия, иссечение хронической анальной трещины 1 2,5

Реконструкция заднего и переднего отделов тазового дна, лапароскопическая холецистэктомия 1 2,5

Реконструкция заднего и переднего отделов тазового дна, лапароскопическое бандажирование желудка 1 2,5

Реконструкция заднего и переднего отделов тазового дна, операция Лонго 1 2,5

Реконструкция заднего и переднего отделов тазового дна, геморроидэктомия, трансвагинальная гистерэктомия, коррекция недержания мочи 1 2,5

Реконструкция заднего и переднего отделов тазового дна, трансвагинальная гистерэктомия 1 2,5

Реконструкция заднего и переднего отделов тазового дна, лапароскопическая ректопексия, коррекция недержания мочи 1 2,5

Реконструкция заднего и переднего отделов тазового дна, коррекция недержания мочи, иссечение хронической анальной трещины 1 2,5

Средняя продолжительность операции составила 110±66,6 (40-330) мин, средняя кровопотеря — 224,2±236 (20-1000) мл.

Был проведен анализ показателей интраоперационного периода в зависимости от числа этапов операции, соответствующих анатомическим зонам вмешательства (табл. 3).

Таблица 3

Показатели длительности и объема кровопотери в зависимости от количества зон вмешательства

Число зон операции п(%) Длительность операции (мин) Объем кровопотери (мл)

1 8(20) 62,50 (±16,26) 143,75 (±152,21)

2 17(42,5) 88,83 (±41,93) 167,65 (±131,03)

3 13 (32,5) 154,62 (±73,47) 290,00 (±286,44)

4 1 (2,5) 235,00 200,00

5 1 (2,5) 235,00 1000,00

Данные, представленные в таблице 3, демонстрируют, что увеличение объема операции ведет к увеличению продолжительности операции и кровопотери. Это было подтверждено в ходе статистического анализа, где была выявлена средняя прямая корреляционная зависимость показателей времени оперативного вмешательства от объема оперативного вмешательства (г=0,65), и очень слабая прямая корреляционная зависимость объема интраоперационной кровопотери от объема оперативного вмешательства (г =0,46). Это позволяет сказать, что увеличение объема оперативного вмешательства увеличивает время его проведения и в меньшей степени влияет на интраоперационную кровопотерю.

Получив прямую, но не высокую корреляционную зависимость, дополнительно был проведен анализ наиболее высоких показателей сравниваемых параметров (выше среднего в когорте). Установлено, что максимальные значения продолжительности операции и объема кровопотери пришлись на 2007-2008 гт. без существенного отличия в структуре выполненных операций по сравнению с периодом 2009-2011 гг. (табл. 4).

Таблица 4

Показатели длительности операции, интраоперационной кровопотери и послеоперационного койко-дня в зависимости от периода выполнения операции

Период выполнения операций (гг) п (%) Длительность операции (мин) Объем кровопотери (мл) Послеоперационный койко-день

2007-2008 14(35) 141,07 (±82,14) 400,00(±326,40) 8,00 (±3,98)

2009-2011 26 (65) 93,27 (±50,81) 129,62(±73,78) 6,58(±4,32)

р=0,0284 р=0,0023 р=0,3191

Во время операций, выполненных в период с июля 2007 г. по ноябрь 2008г, в нашем учреждении применялся подход с минимальным использованием электрокоагуляции для диссекции и гемостаза. С начала 2009 г. техника разделения тканей была изменена, для чего в полном объеме использовались энергетические установки (монополярная и биполярная коагуляция, гармонический скальпель), что привело к существенному снижению указанных параметров. Таким образом, не только объем вмешательства, но и хирургическая техника в совокупности с накопленным опытом существенно влияют на объем кровопотери и продолжительность операции.

Отмечено одно интраоперационное осложнение - ранение мочевого пузыря в области устья мочеточника, что составило 2,5%. Осложнение потребовало установки мочеточникового катера-стента с наружным отведением и сохранением мочевого трансуретрального катетера почти весь послеоперационный период (12 суток). Время пребывания в стационаре после операции в данном наблюдении составило 14 койко-дней, что в 2 раза выше по сравнению со средними данными в исследовании.

Оценка раннего послеоперационного периода

Средний послеоперационный койко-день составил 7,1±4,2 (2-23) дня. Гладкое течение послеоперационного периода отмечено у 33 (82,5%) пациенток, что характеризовалось ранней активизацией (в первые 6 часов после операции), полным восстановлением функций органов малого таза, отсутствием осложнений со стороны операционных ран и послеоперационной боли в области промежности. У 7 пациенток в связи с диагностированными осложнениями - 1

(2,5%) интраоперационно и 6 (15%) в раннем послеоперационном периоде получено значительное увеличение показателя послеоперационного койко-дня, который составил 14,6 (8-23) дней (табл. 5).

Таблица 5

Осложнения раннего послеоперационного периода

Осложнение П(%) Реконструированный компартмент Коррекция недержания мочи Зоны операции Послеоперационный кой-ко-день

Задний Задний и передний

Гематома 2 (5%) - 2 1 3-5 12(8-15)

Дизурия 4 (10%) 1 3 3 3 15 (8-23)

Всего 6(15%) 1 5 4

Среди осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде, в наблюдали дизурию у 4 (10%) пациенток и осложнения со стороны операционной раны - гематомы 2 (5%).

Было отмечено, что у 3 из 4 пациенток, у которых развились дизурические осложнения в раннем послеоперационном периоде была выполнена одномоментная коррекция стрессового недержания мочи, из них сочетание коррекции пролапса переднего компартмента и стрессового недержания мочи отмечено в 2 наблюдениях.

В наблюдении, где дизурия не сопровождалась коррекцией недержания мочи при напряжении, вероятным механизмом ее развития стало воздействие на вегетативные нервные структуры в результате обширной диссекции в зоне мочевого пузыря.

Гематомы, выявленные в послеоперационном периоде, имели различную локализацию. Обе возникли в 2008 г. (операции проводились без использования электрокоагуляции) при установке наборов РгоНй™. Первая - в мягких тканях ягодицы, вероятнее всего возникшая во время прокола проводником мягких тканей, вторая - в полости малого таза, в области установленного имплантата. Данные осложнения не требовали повторных хирургических вмешательств. Гематома ректовагинальной перегородки самостоятельно дренировалась через 15 суток

сквозь шов стенки влагалища с последующим исходом в эрозию стенки влагалища.

Послеоперационной летальности и повторных хирургических вмешательств в течение первого месяца после оперативного вмешательства не было. Статистически значимого влияния объема интраоперационной кровопотери и длительности операции на количество осложнений не установлено. Рецидив заболевания в течение первого месяца не был зарегистрирован ни в одном наблюдении.

Оценка позднего послеоперационного периода.

На данном этапе внимания заслуживают осложнения, развившие после выполненных операций (табл. 6).

Таблица 6

Осложнения позднего послеоперационного периода

Вид осложнения П(%) Реконструирован-ный компартмент Зоны операции Послеоперационный койко-день

Задний Задний и передний

Диспареуния 7(18%) 1 6 2,25(1-3) 7(2-14)

Эрозия влагалища 3 (7%) - 3 3 7,3 (7-8)

Всего 10 (25%) 1 9

Частота диспареунии до операции составляла 17,5%. В одном наблюдении наступила ее редукция, а у 4 (10%) пациенток диспареуния выявлена после операции, что соответствует распространенности данного осложнения с мире (Francis W., 1961; Weber А. et al., 2000; Abramov Y. et al., 2005). Наличие данного осложнения в целом не оказало влияния на качество жизни пациенток.

В одном наблюдении эрозия была выявлена в раннем послеоперационном периоде, а в двух - через 2 месяца после операции. В общей сложности данное осложнение выявлено у 3 (7,5%) пациенток и протекало бессимптомно, но требовало хирургического удаления участка имплантата в месте эрозии и ушивания стенки влагалища с использованием местных анестетиков.

Отдаленные результаты коррекции синдрома тазовой десценции и об-структивной дефекации с помощью сетчатых имплантатов

Отдаленные результаты лечения оценены в сроки от 6 до 37 мес. после операции (средний период прослеженности составил 19 мес). Ни в одном наблюдении не удалось добиться полного восстановления анатомии заднего отдела тазового дна. У 90% пациенток показатели РОР-С? соответствовали первой стадии пролапса. Рецидив заболевания в течение 1 года выявлен у 10% пациенток: рецидив ректоцеле у 5% пациенток, рецидив выпадения матки - у 2,5% пациенток, рецидив выпадения матки, недержания мочи и ректоцеле - в 2,5% наблюдении. Возврат заболевания потребовал выполнения повторных операций у 3 пациенток. В конечном итоге удовлетворительный анатомический результат был достигнут у 38 (95%) женщин (табл. 7).

Таблица 7

Данные рентгендефекографии и МРТ-дефекографии в предоперационном и послеопе-

рационном периодах

Параметр Рснтгендефекография МР-дефекография

До операции После операции Р До операции После операции Р

Глубина опущения тазового дна, см 11,9±2,7 11,2±2,8 0,022 7,2±1,8 7,1±1,7 0,689

Величина ректоцеле, см 5,0±1,5 2,7±1,2 <0,001 3,7±1,4 2,1±1,0 <0,001

Глубина опущения среднего компар-тмента, см - - - 1,5±2,7 0,6+1,3 0,006

Глубина опущения переднего компар-тмента, см - - - 2,3±2,0 1,0+1,1 <0,001

Таким образом, в результате установки имплантата при реконструкции заднего отдела тазового дна удается получить достоверное уменьшение размеров ректоцеле как по данным РГ-ДГ, так и по данным МР-ДГ. Глубина опущения тазового дна достоверно не изменилась. Стоит отметить, что выявленная внутренняя инвагинация прямой кишки была ликвидирована лишь у 2 из 15 пациенток, операция у которых была комбинирована с ректопексией. В 1 наблюдении внутренняя инвагинация была выявлена после установки сетчатого им-

плантата - как результат образования избытка гипермобильной стенки прямой кишки. Таким образом, установку имплантата не стоит рассматривать как способ лечения внутренней инвагинации прямой кишки.

Оценка качества жизни и динамики СОД продемонстрировала достоверное улучшение всех изучаемых параметров (табл. 8).

Таблица 8

Сравнение результатов опросников до и после операции

Параметр До операции После операции Р

Оценка по шкале Wexner constipation score 14±4 (3-22) 10+4 (3-20) <0,001

Индекс Тазовой Дисфункции 33±13% (13-65) 18±13% (2-49) <0,001

Индекс Влияния на Качество Жизни 31+17% (11-75) 18+15% (1-53) <0,001

Индекс Влияния Обструктивной Дефекации 68+21% (8-100) 32±22% (0-100) <0,001

Индекс Влияния Механических Симптомов 49±25% (0-100) 11±18% (0-78) <0,001

Наиболее эффективным оказалось устранение ощущения выпячивания влагалища. В течение первых 2 месяцев у 5% пациенток манифестировало недержание мочи (скрытое недержание). В данных наблюдениях отмечено выраженное ухудшение качества жизни, однако существенного влияния на общую структуру значений сравниваемых показателей это не оказало.

При оценке глобальной эффективности лечения с использованием шкал СвЫ и РСТ-1 были выявлены существенные различия между восприятием течения заболевания клиницистами и пациентом. По мнению клиницистов улучшение наступило не менее чем у 73% пациенток, а по мнению самих пациенток лишь у 60%. Остальные 35% женщин не отметили выраженных улучшений, а в 5% наблюдений зарегистрировано ухудшение состояния. С клинической же точки зрения ни у одной пациентки не было зафиксировано ухудшение СОД. Стремясь понять природу такого значительного расхождения в восприятии результатов лечения каждой стороной, был проведен анализ согласованности оценок двух экспертов, а также эксперта и пациента. Согласованность оценок экспертов оказалось высокой, то есть оба независимых клинициста практически одинаково оценили состояние каждой пациентки. Однако, степень согласован-

ности оценок клинициста (С01-1) и пациента (РОИ) по каждому наблюдению в отдельности из изучаемой группы больных оказалась очень низкой. Это является свидетельством того, что врач на основе данных объективного обследования, которое отражает изменения анатомического взаиморасположения органов малого таза, более позитивно воспринимает динамику течения заболевания, чем пациент, который в своей оценке исходит из субъективных ощущений, отражающих функциональные результаты лечения. Вероятнее всего, различие восприятия результатов лечения кроется в ожидании полной ликвидации проявлений заболевания. Сохранение даже части симптомов обструктивной дефекации воспринимается пациенткой не как улучшение состояния, а как неудача.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный протокол обследования женщин, страдающих пролапсом заднего отдела тазового дна, включающий методы комплексной диагностики состояния органов малого таза, позволяет выявить большинство анатомических и функциональных нарушений тазового дна.

2. Несмотря на значительные возможности в диагностике проявлений заднего пролапса, низкая эффективность рентгендефекографии в отношении проявлений синдрома тазовой десценции в других отделах тазового дна обязывает к выполнению трансперинеального ультразвукового исследования, ультразвуковой дефекографии, магнитно-резонансной дефекографии. Выявлена необходимость разработки стандартизованных критериев оценки магнитно-резонансной дефекографии, так как при интерпретации результатов, с использованием стандартов рентгендефекографии, специфичность метода составила 42,5%.

3. Основным показанием для применения сетчатых имплантатов при синдроме обструктивной дефекации, не купирующемся консервативной терапией, является ректоцеле, как единственное анатомическое проявление синдрома тазовой десценции. Сочетание синдрома обструктивной дефекации с внутренней инвагинацией прямой кишки является противопоказанием для использования

трансвагинально устанавливаемых сетчатых имплантатов.

4. Применение трансвагинально устанавливаемых сетчатых имплантатов является безопасным способом устранения ректоцеле. Частота осложнений, требовавших стационарного наблюдения, не превышала 7,5%. Улучшение интрао-перационных показателей (кровопотеря, время операции) и частота послеоперационных осложнений напрямую связаны с тщательным гемостаза и накоплением опыта хирурга.

5. Удовлетворительный анатомический результат был достигнут у 95% женщин с выраженным улучшением качества жизни. Клиническая оценка эффективности лечения, основанная на данных объективного обследования, более оптимистична по сравнению с субъективным восприятием результатов операции самим пациентом. Это доказывает то, что коррекция анатомического дефекта не всегда приводит к существенному улучшению качества жизни больного, несмотря на значительное анатомическое улучшение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Планирование операций по поводу синдрома обструктивной дефекациидес-ценции с использованием трансвагинально устанавливаемых сетчатых имплантатов необходимо осуществлять после комплексного обследования, которое должно включать изучение времени транзита по толстой кишке, рент-гендефекографию, магнитно-резонансную дефекографию и при необходимости дополняться урофлоуметрией, микционной цистографией, аноректальной манометрией с электромиографией.

2. Наличие анатомических дефектов тазового дна не является показанием к операции. Наиболее оправдано применение трансвагинально устанавливаемых сетчатых имплантатов для коррекции ректоцеле в сочетании с синдромом обструктивной дефекации.

3. Перед выполнением оперативного вмешательства в обязательном порядке необходимо обсудить с пациенткой возможные исходы, осложнения, варианты течения болезни и указать, что эффективность коррекции функциональных нарушений может не соответствовать ожидаемой.

4. Выполнение тщательного гемостаза позволяет проводить диссекцию в пределах фасциальных слоев, что существенно снижает время операции.

5. При выполнении одномоментной коррекции всех проявлений синдрома дес-ценции тазового дна и недержания мочи в раннем послеоперационном периоде необходимо контролировать восстановление всех физиологических функций органов малого таза.

6. Контроль результатов оперативного лечения необходимо осуществлять с изучением динамики качества жизни и данных субъективной оценки пациентом собственного состояния как до, так и после операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Царьков П.В, Сандриков В.А, Тулина И.А, Деринов A.A., Бриндар Н.Г., Карташова О.В, Беляева Л.Е. Эффективность хирургического лечения ректоцеле при синдроме об-структивной дефекации с помощью сетчатых имплантов. // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2012. - №8. - стр. 25-34.

2. Derinov A.A., Tsarkov P.V, Kravchenko A.Yu. Pelvic floor descent syndrome. Examination and mesh repair. // В сб. 8th Annual Meeting of the Mediterranean Society of Pelvic Floor Disorders. - Каир: 2010. - p. 26-27.

3. Царьков П.В., Ховрин B.B, Галян Т.Н., Бриндар Н.Г, Тулина И.А, Кравченко А.Ю, Деринов A.A. Опыт применения МР-дефекографии для диагностики дисфункции тазового дна у женщин. // В сб. Материалы Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. - М.: 2008. -стр. 61-62.

4. Царьков П.В, Деринов A.A., Беляева Л.Е, Бриндар Н.Г, Карташова О.В. Тактика обследования и лечения женщин с десценцией тазового дна в колопроктологической практике. // В сб. Материалы Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя». -СПб.: 2010.-стр. 381-382.

5. Царьков П.В, Деринов A.A., Тулина И.А. Анализ неудовлетворительных результатов лечения ректоцеле у женщин с использованием сетчатых имплантатов. // В сб. Материалы Пятой Международной конференции «Российская щкола колоректальной хирурги». - М.: 2011. - стр. 56.

Заказ № 75-П/10/2012 Подписано в печать 22.10.2012 Тираж 100 экз. Усл. п.л.1

"Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru ; е-таН:info@cfr.ru

Оглавление диссертации Деринов, Александр Александрович :: 2012 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Определение синдрома десценции тазового дна.

1.2 Современный взгляд на анатомические особенности тазового дна женщин.

1.3 Современные представления об этиологии синдрома десценции тазового дна, анатомических и функциональных изменениях.

1.4 Методы диагностики проявлений синдрома десценции заднего отдела тазового дна.

1.5 Лечение синдрома десценции заднего отдела тазового дна.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1 Методы отбора больных для включения в исследование, методы сбора данных, дизайн исследования.

2.2 Классификации, терминология.

2.3 Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование.

2.4 Характеристика использованных сетчатых имплантатов.

2.5 Статистический анализ материала.

Глава 3. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ НА

ДООПЕРАЦИОННОМ ЭТАПЕ.

3.1 Осмотр.

3.2 Ультразвуковая диагностика.

3.3 Рентгенологические методы исследования.

3.4 Магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная дефекогра

3.5 Вспомогательные методы диагностики.

3.6 Оценка тяжести констипации, качества жизни и эффективности лечения.

3.7 Результаты инструментальных методов обследования на дооперационном этапе.

Глава 4. ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ TPAI1СВАГИНАЛЫЮЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ТАЗОВОГО ДНА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ СЕТЧАТЫХ СИНТЕТИЧЕСКИХ ТРАНСПЛАНТАТОВ.

4.1 Показания для коррекции проявлений синдрома десценции тазового дна с помощью наборов для реконструкции тазового дна.

4.2 Хирургическая коррекция синдрома десценции тазового дна.

4.2.1 Реконструкция переднего отдела тазового дна.

4.2.2 Реконструкция заднего отдела тазового дна.

4.2.3 Техника коррекции недержания мочи с использованием TVT

4.3 Особенности ведения пациенток в раннем послеоперационном периоде

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

5.1 Непосредственные результаты оперативного лечения.

5.2 Отдаленные результаты оперативного лечения.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Деринов, Александр Александрович, автореферат

Актуальность

Мировые данные о распространенности опущения и выпадения органов малого таза у женщин варьируют or 8% [86] до 56% [119] в общей популяции, с возрастанием до 60-80% среди женщин в постменопаузальном периоде [9, 93]. Некоторые исследователи считают, что частота этой проблемы намного выше по причине бессимптомного течения заболевания у многих женщин и низкой обращаемости за медицинской помощью [79, 104]. По данным ученых из США 50% обследованных женщин имеют вторую степень пролапса, 11% женщин в популяции подвергаются оперативному лечению по поводу проявлений синдрома тазовой дес-ценции и, согласно прогнозам, 30% из них будут оперированы повторно [52, 93, 128, 134].

В современной литературе, посвященной опущению и выпадению органов малого таза, доминируют термины «десценция переднего и заднего отдела тазового дна», «дисфункция тазового дна». Большой вклад в развитие и укоренение этих понятий и новый взгляд на проблему внесли A. Parks, М. Henry, М. Swash, акцентируя внимание в своих трудах на неразрывных связях всех отделов тазового дна [87, 172].

Учитывая принятое деление малого газа на компартменты (отделы), были выделены симптомокомплексы, включившие в себя анатомические и функциональные изменения и получившие название «переднего», «заднего» и «центрального» пролапса тазового дна [14, 56, 159].

Анатомическим проявлением десцеиции тазового дна в переднем компар-тменте является цнегоцеле и уретроцеле, в среднем компартменте - выпадение матки и влагалища. Анатомические изменения при пролапсе заднего отдела тазового дна наиболее разнообразны: ректоцеле, энтероцеле или сигмоидоцеле, внутренняя инвагинация и выпадение прямой кишки. Дисфункция органов малого таза при заднем пролапсе в сочетании с функциональными нарушениями при переднем пролапсе (недержание или затруднение эвакуации мочи) представляет сложную клиническую задачу для диагностов и хирургов. Важно, чго не всегда наличие анатомического дефекта приводит к нарушению функции органа [61, 62, 144, 191].

Примером высокой частоты сочетанных нарушений могут являться те факты, что среди женщин, страдающих недержанием кала, в 24-53% случаев можно столкнуться с недержанием мочи и в 7-22% - с генптальным пролапсом [121], а при детальном опросе женщин, страдающих пролапсом заднего отдела тазового дна, в 66% наблюдений дополнительно было выявлено недержание мочи и в 34% -генитальный пролапс [81]. Недооценка тяжести состоянии пациентки может снизить результаты лечения, а в некоторых случаях даже усугубить течение болезни [181]. К сожалению, до сих пор принят устаревший подход к проблеме тазовой десценцин, подразумевающий разделение зон ответственности между специалистами, что накладывает отпечаток на все аспекты диагностики, лечения и реабилитации пациенток с данным заболеванием.

Одним из самых сложных в понимании, диагностике и лечении остается пролапс заднего отдела тазового дна в виду многообразия его форм и клинических проявлений. Наиболее распространенным его проявлением является синдром об-сгруктивной дефекации. До сих пор открыты вопросы этиологии и патогенеза данного состояния. В настоящее время активно внедряются новые методы диагностики, однако отсутствуют алгоритмы их применения и интерпретации. Неясна тактика лечения, предпочтительные методы коррекции тазовой дссценции в сочетании с синдромом обструктивной дефекации, мало освещены их отдалённые результаты. Очень часто поднимается вопрос о месте хирургического и консервативного лечения десценцин тазового дна в целом и дссценции заднего компартмента в частности. Внедренные новейшие методы трансвагинальной коррекции СДТД с использованием сетчатых аллотрансплантатов произвели революцию в хирургии тазового дна, значительно уменьшив число анатомических рецидивов - до 0-20% в течение 1 года с частотой осложнений не выше 8%[80]. Однако подход исследователей на сегодняшний день ограничивается изучением лишь анатомических результатов операций. Отсутствие четких показаний для использования граисвапшально устанавливаемых имплантатов и их бесконтрольная установка привели к огромному количеству жалоб в адрес лечебных учреждений и фирм-производителей имплантатов. Это было обусловлено существенным ухудшением качества жизни оперированных женщин, что связано с развитием специфических осложнений и усугублением функциональных расстройств органов малого таза.

Целью данной работы стало: разработка протокола обследования и проведение комплексной оценки эффективности использования трансвагинально устанавливаемых сетчатых имплантагов у женщин с синдромом пролапса заднего отдела тазового дна.

В соответствии с целью настоящего исследования были поставлены следующие задачи:

1. Разработать протокол комплексного обследования женщин с клиническими проявлениями синдрома тазовой десценции.

3. Определить показания и противопоказания для хирургического лечения заднего пролапса тазового дна с использованием сетчатых им-плантатов.

4. Изучить непосредственные результаты применения сетчатых имплан-татов в хирургии заднего пролапса тазового дна.

5. Оценить отдаленные результаты и качество жизни женщин после оперативного лечения с использованием сетчатых имплантагов по поводу тазовой десценции.

Научная новизна

Впервые проведен анализ эффективности лечения тазовой десценции и синдрома обструктивиой дефекации (СОД) на основе изучения анатомических и функциональных результатов с оценкой качества жизни пациенток, описаны показания и противопоказания для использования имплантатов.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования разработан и внедрен алгоритм диагностики анатомических и функциональных нарушений у женщин с синдромом десцеиции заднего отдела тазового дна. Па основании проведенного обследования стало возможным определить показания для хирургического лечения данного состояния с использованием сетчатых имплантатов и ограничить их применение у лиц с преобладанием функциональных нарушений органов малого таза.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Комплексное обследование пациенток, страдающих синдромом дес-ценции тазового дна, позволяет детально оценить состояние газового дна и функцию органов малого таза.

3. Технически выполнение операций с использованием современных наборов для реконструкции тазового дна является безопасным и эффективным для устранения анатомических дефектов тазового дна.

4. Выполнение оперативных вмешательств с использованием сетчатых имплантатов .является патогенетически обоснованным, но ожидания пациентки от операции не всегда оправдываются, что клинически не приводит к улучшению качества жизни.

Внедрение результатов исследования в практику:

Комплексный подход в диагностике и лечении женщин, страдающих задним пролапсом тазового дна, используется в клинической практике отделения коло-проктологии с хирургией тазового дна ФГБУ «Российский Научный Центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности обследования и хирургической коррекции заднего пролапса тазового дна у женщин"

Выводы

2. Несмотря на значительные возможности в диагностике проявлений заднего пролапса, низкая эффективность рентгендефекографии в отношении проявлений синдрома тазовой десценции в других отделах тазового дна обязывает к выполнению трансперинеального ультразвукового исследования, ультразвуковой де-фекографии, магнитно-резонансной дефекографии. Выявлена необходимость разработки стандартизованных критериев оценки магнитно-резонансной дефекографии, так как при интерпретации результатов, с использованием стандартов рентгендефекографии, специфичность метода составила 42,5%.

3. Основным показанием для применения сетчатых имплантатов при синдроме об-структивной дефекации, не купирующимся консервативной терапией, является ректоцеле, как единственное анатомическое проявление синдрома тазовой десценции. Сочетание синдрома обструктивной дефекации с внутренней инвагинацией прямой кишки является противопоказанием для использования трансваги-нальпо устанавливаемых сетчатых имплантатов.

4. Применение трансвагинально устанавливаемых сетчатых имплантатов является безопасным способом устранения ректоцеле. Частота осложнений, требовавших стационарного наблюдения, не превышала 7,5%. Улучшение интраоперацион-ных показателей (кровопотеря, время операции) и частота послеоперационных осложнений напрямую связаны с тщательным гемостазом и накоплением опыта хирурга.

Практические рекомендации

1. Планирование операций по поводу синдрома обструктивной дефекации и дес-ценции с использованием трансвагинально устанавливаемых сетчатых имплан-татов необходимо осуществлять после комплексного обследования, которое должно включать изучение времени транзита по толстой кишке, рентгендефе-кографию, магнитно-резонансную дефекографию и при необходимости дополняться урофлоуметрией, микционной цистографией, аноректальной маномет-рией с электромиографией.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Деринов, Александр Александрович

1. Акимова Л.А. Методика профилактики и реабилитации при геиптальпом пролапсе у женщин. // Автореферат дис. . каид. мед. наук. 2009. - стр. 18-21.

2. Волобуев А. И., Иванова Л. А., Кулабухова Е. А., Труфанов Г. Е., Панов В. О. Руководство по лучевой диагностике в гинекологии. // СПб.: ЭЛБИ-СПб. -2008.-стр. 562-587.

3. Воробьев Г. И. Основы колопроктологии. // М.: МИА. 2006.

4. Воробьев Г. И., Шелыгин Ю. А., Фролов С. А., Зубайдов А. У. Лапароскопическая заднепетлевая ректопексня у больных наружным ректальным пролапсом. // Анналы хирургии. 2005. - Т. 1. - стр. 37-42.

5. Гайворонская С. С., Васильев С. В., Чания 3. Д., Попов Д. Е., Недозимованый А. И. Возможности комплексного лечения выпадения прямой кишки. // Вестник хирургии им. И.И.Грекова.-2007.-Т. 166.-№ 2. стр. 100-102.

6. Генри М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно. Патофизиология и лечение. Под ред. пер. с англ. Н. В. Морозова. // М.: Медицина. 1988.

7. Дзанаева Д. Б., Тотиков В. 3., Цидаева Т. П., Цаллагова Л. В. К вопросу о выборе метода лечения у больных с ректоцеле и опущением стенок влагалища. // Вестник новых медицинских технологий. 2007. - Т. 14. - №1. - стр. 95-96.

8. Дрыга А. В. Свершенствование диагностики и хирургического лечения ректоцеле женщин. // Автореферат дис. . доктора мед. наук. 2008.

9. Духин А. О., Радзинский В. Е., Тотчиев Г. Ф., Санакоева Т. М. Хирургическая коррекция пролапса гениталий и оценка качества жизни пациенток пожилого и старческого возраста. // Вестник Российского университета дружбы народов. 2003. -№ 1. - стр. 166-9.

10. Зародшок И. В. Рентгенологическая дефекография в обследовании колопроктологических больных. // Радиология-практика. 2004. - Т. 2. - стр. 2630.

11. Зубайдов А. У. Недостаточность анального сфинктера при выпадении прямой кишки. // Амбулаторная хирургия. 2003. - Т. 2. - стр. 63.

12. Кольченко И. И. Оптимизация лечения функционального запора на основе критериев прогноза. // Автореферат дис. . канд мед. наук. -2002.

13. Коршунов М. ТО., Сазыкина Е. И. Опросник ПД-КЖ валидированпый способ оценки симптомов дисфункций тазового дна и качества жнзниу пациенток с пролапсом тазовых органов. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2008. -Т. 57. -№ 3. - стр. 86-93.

14. Куликовский В. Ф. Тазовый пролапс у женщин: руководство для врачей. // М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008.

15. Мазо Е. Б., Касаткина Л. Ф., Школьников М. Е., Горчхапов М. А. Синдром хронической тазовой боли или хронический простатит: взгляд с точки зрения игольчатой электромиографии мышц тазового дна. // Урология. 2006. - №1. -стр. 43-47.

16. Маркосян Т. Г., Никитин С. С., Григорян В. А. Функциональное состояние мышц тазового дна н проводящей способности кортикоспинальпого тракта в диагностике расстройств мочеиспускания. // Московский хирургический журнал. -2010.-№4.-стр. 16-24.

17. Мудров А. А. Хирургическое лечение ректоцеле перинеально-анальным доступом // Автореферат дис. . канд. мед. паук. 2003.

18. Озова М. М. Эффективность экстраперптонеального неофасциогенеза в лечении генитального пролапса. // Автореферат дис. . канд. мед. наук. 2008.

19. Олейник II. В. Комплексное хирургическое лечение тазового проляпса у женщин // Автореферат дис. . доктора мед. наук. 2005.

20. Олейник Н. В., Куликовский В. Ф., Федоров Г. И. Анализ причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения ректоцеле и пути их устранения. // Хирургия. Журнал им. ГШ. Пирогова. 2004. - Т. 4. - сгр. 27-29.

21. Орлова Л. П., Зародшок И. В., Кузьминов А. М., Долгатова М. А., Чупрпна С. В. Особенности лучевой диагностики ректоцеле. // Медицинская визуализация. -2006. Т. 1,-стр. 98-102.

22. Пасечников В. Д. Современные представления об этиологии, патофизиологии и лечении функционального запора. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. - Т. 2. - стр. 24-30.

23. Фоменко 0.10., Титов А. 10., Мудров А. А., Алешин Д. В., Нехрикова С. В., Кузнецов А. ТТ., Джапаев Ю. А., Подмаренков В. А. Патогенетические механизмы функциональной недостаточности анального сфинктера. // Колопроктология. -2007.-Т. 20.-№2.-стр. 10-18.

24. Хворов В. В. Сравнительная оценка методов восстановления ректовагинальной перегородки и тела промежности в лечении ректоцеле. // Автореферат дис. . канд. мед. наук. -2007.

25. Холлингуорт Т. Акушерство и гинекология. Дифференциальная диагностика от А до Я. Перевод с англ. под ред. Н.М. Подзолковой. // М.: ГЭОТАР-Медиа. -2010.

26. Чуприна С. В. Трансанальный эндорекгальный метод лечения рекгоцеле // Автореферат дис. . канд. мед. наук. -2006.

27. Шелыгии 10. А., Титов А. 10., Подмаренкова JI. Ф., Зубайдов А. У. Непосредственные и отдаленные результаты трансанальных способов хирургической коррекции ректального пролапса. // Анналы хирургии. 2005. - Т. 5. - стр. 56-61.

28. Ящук А. Г. Генетические аспекты развития пролапса гениталий. // Рос. вести, акуш.-гин. 2008. - Т. 8. - № 4. - стр. 31-36.

29. Agachan F., Chen Т., Pfeifer J., Reissman P., Wexner S. D. A constipation scoring system to simplify evaluation and management of constipated patients // Dis Colon Rectum. 1996. - Jun. - T. 39. - № 6. - p. 681 -5.

30. Al-Brahim N., Al-Awadhi N., Al-Enezi S., Alsurayei S., Ahmad M. Solitary rectal ulcer syndrome: a clinicopathological study of 13 cases // Saudi J Gastroenterol. 2009. - Jul-Sep. - Vol. 15. -№ 3. - p. 188-92.

31. Altemeier W. A., Culbertson W. R., Schowengerdt C., Hunt J. Nineteen years' experience with the one-stage perineal repair of rectal prolapse // Ann Surg. 1971. -Jun.-Vol. 173. -№ 6. - p. 993-1006.

32. Altman D., Forsman M., Falconer C., Lichtenstein P. Genetic influence on stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse // Eur Urol. 2008. - Oct. - Vol. 54. -№4.-p. 918-22.

33. Altomare D., Pucciani F. Rectal Prolapse: Diagnosis and Clinical Management. // Springer. 2007.

34. Amid P. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery//Hernia. 1997.-Vol. l.-№ l.-p. 15-21.

35. Azais IT., Charles C. J., Delporte P., Debodinance P. Prolapse repair using the Elevate kit: prospective study on 70 patients // Int Urogynecol J. 2012. - Oct. - Vol. 23.-№ 10.-p. 1421-8.

36. Bartolo D., Roe A. Obstructed defaecation // Br J Hosp Med. 1986. - Apr. - Vol. 35.-№4. p. 228-36.

37. Beck D. E., Allen N. L. Rectocele // Clin Colon Rectal Surg. 2010. - Jun. - Vol. 23. -№ 2. - p. 90-8.

38. Beck D. E., Roberts P. L., Saclarides T. J., Senagore A. J., Stamos M. J., Wexner S. D. The Ascrs Textbook of Colon and Rectal Surgery. //: Springer. 2011.

39. Bekker M., Beck J., Putter II., van Driel M., Pelger R., Lycklama A. N. A., Elzevier H. The place of female sexual dysfunction in the urological practice: results of a Dutch survey // J Sex Med. 2009. - Nov. - Vol. 6. - № 11. - p. 2979-87.

40. Blandon R. E., Bharucha A. E., Melton L. J., 3rd, Schleck C. D., Zinsmeister A. R., Gebhart J. B. Risk factors for pelvic floor repair after hysterectomy // Obstet Gynecol.-2009.-Mar.-Vol. 113.-№3.-p. 601-8.

41. Boyles S. PL, Weber A. M., Meyn L. Procedures for pelvic organ prolapse in the United States, 1979-1997//Am J Obstet Gynecol.-2003.-Jan. Vol. 188. -№ l.-p. 108-15.

42. Chong V. II., Jalihal A. Solitary rectal ulcer syndrome: characteristics, outcomes and predictive profiles for persistent bleeding per rectum // Singapore Med J. 2006. -Dec. - Vol. 47. - № 12. - p. 1063-8.

43. Collinson R., Harmston C., Cunningham C., Lindsey I. The emerging role of internal rectal prolapse in the aetiology of faecal incontinence // Gastroenterol Clin Biol. 2010. - Nov. - Vol. 34. - № 11. - p. 584-6.

44. Cortes E., Reid W. M., Singh K., Berger L. Clinical examination and dynamic magnetic resonance imaging in vaginal vault prolapse // Obstet Gynecol. 2004. - Jan. -Vol. 103.-№ l.-p. 41-6.

45. Davila G. W., Ghoniem G. M., Wexner S. D. Pelvic floor dysfunction: a multidisciplinary approach. // Springer. 2006.

46. Engel B. T., Nikoomanesh P., Schuster M. M. Operant conditioning of rectosphincteric responses in the treatment of fecal incontinence // N Engl J Med. -1974. Mar 21. - Vol. 290. - № 12. - p. 646-9.

47. Faccioli N., Cornai A., Mainardi P., Perandini S., Moore F., Pozzi-Mucelli R. Defecography: a practical approach // Diagn Interv Radiol. 2010. - Sep. - Vol. 16. -№3.-p. 209-16.

48. Francis W. J., Jeffcoate T. N. Dyspareunia following vaginal operations // J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1961. - Feb. - Vol. 68. - p. 1-10.

49. Frigerio L., Maggioni C., Ferrari A. Female urinary incontinence and sex disorders: data from a urodynamic and psychoanalytic evaluation. // Ann Ostet Ginecol Med Perinat.- 1983.-Mar-Apr.-Vol. 104.-№2.-p. 100-3.

50. Goh J. T., Tjandra J. J., Carey M. P. How could management of rectoccles be optimized? // ANZ J Surg. 2002. - Dec. - Vol. 72. - № 12. - p. 896-901.

51. Gomelsky A., Penson D. F., Dmochowski R. R. Pelvic organ prolapse (POP) surgery: the evidence for the repairs // BJU Int. 2011. - Jun. - Vol. 107. - № 11.- p. 1704-19.

52. Grimes C. L., Tan-Kim J., Whitcomb E. L., Lukacz E. S., Menefee S. A. Long-term outcomes after native tissue vs. biological graft-augmented repair in the posterior compartment // Int Urogynecol J. 2012. - May. - Vol. 23. - № 5. - p. 597-604.

53. Hamilton, Boyd and Mossman's human embryology: prenatal development of form and function. / Hamilton W. J., Boyd J. D., Mossman H. W.: Fleffer, 1972.

54. Hayes R. D., Bennett C. M., Fairley C. K., Dennerstein L. What can prevalence studies tell us about female sexual difficulty and dysfunction? // J Sex Med. 2006. -Jul. - Vol. 3. - № 4. - p. 589-95.

55. Drossman D. A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process //Gastroenterology.-2006.-Apr.-Vol. 130.-№5.-p. 1377-90.

56. Drossman D. A., Dumitrascu D. L. Rome III: New standard for functional gastrointestinal disorders // J Gastrointestin Liver Dis. 2006. - Sep. - Vol. 15. - № 3. -p. 237-41.

57. Dwyer P. L., O'Reilly B. A. Transvaginal repair of anterior and posterior compartment prolapse with Atrium polypropylene mesh // BJOG. 2004. - Aug. - Vol. lll.-№ 8.-p. 831-6.

58. Emmanuel A. Current management strategies and therapeutic targets in chronic constipation // Therap Adv Gastroenterol. 2011. - Jan. - Vol. 4. - № l.-p. 37-48.

59. Enck P., Van der Voort I. R., Klosterhalfen S. Biofeedback therapy in fecal incontinence and constipation // Neurogastroenterol Motil. 2009. - Nov. - Vol. 21. -№ 11.-p. 1133-41.

60. Hendrix S. L., Clark A., Nygaard I., Aragaki A., Barnabei V., McTiernan A. Pelvic organ prolapse in the Women's Health Initiative: gravity and gravidity // Am J Obstet Gynecol. 2002. - Jun. - Vol. 186. - № 6. - p. 1160-6.

61. Henry M. M., Parks A. G., Swash M. The pelvic floor musculature in the descending perineum syndrome // Br J Surg. 1982. - Aug. - Vol. 69. - № 8. - p. 4702.

62. Henry M. M., Swash M. Coloproctology and the pelvic floor. //: ButterworthHeinemann. 1992.

63. Ilerschorn S. Female pelvic floor anatomy: the pelvic floor, supporting structures, and pelvic organs // Rev Urol. 2004. - Vol. 6. - Suppl 5. - p. S2-S10.

64. Hubel K. A. Editorial: Voluntary control of gastrointestinal function: operant conditioning and biofeedback // Gastroenterology. 1974. - May. - Vol. 66. - № 5. - p. 1085-8.

65. Jayne D. G., Schwandner O., Stuto A. Stapled transanal rectal resection for obstructed defecation syndrome: one-year results of the European STARR Registry // Dis Colon Rectum. 2009. - Jul. - Vol. 52. - № 7. - p. 1205-12; discussion 1212-4.

66. Jones K. A., Shepherd J. P., Oliphant S. S., Wang L., Bunker C. I I., Lowder J. L. Trends in inpatient prolapse procedures in the United States, 1979-2006 // Am J Obstet Gynecol.-2010.-May.-Vol. 202,-№5.-p. 501 el-7.

67. Julian T. M. The efficacy of Marlex mesh in the repair of severe, recurrent vaginal prolapse of the anterior midvaginal wall // Am J Obstet Gynecol. 1996. - Dec. - Vol. 175. -№ 6. - p. 1472-5.

68. Kahn M. A., Stanton S. L. Posterior colporrhaphy: its effects on bowel and sexual function // BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 1997. -Vol. 104. -№ 1. - p. 82-86.

69. Kapoor D. S, Sultan A. H., Thakar R., Abulafi M. A., Swift R. I., Ness W. Management of complex pelvic floor disorders in a multidisciplinary pelvic floor clinic //Colorectal Dis.-2008.-Feb.-Vol. 10.-№2.-p. 118-23.

70. Kelleher C. J., Cardozo L. D., Khullar V., Salvatorc S. A new questionnaire to assess the quality oflife of urinary incontinent women // Br J Obstet Gynaecol. 1997. -Dec.-Vol. 104.-№ 12.-p. 1374-9.

71. Khaikin M., Wexner S. D. Treatment strategies in obstructed defecation and fecal incontinence // World J Gastroenterol. 2006. - May 28. - Vol. 12. - № 20. - p. 316873.

72. Korsgen S., Deen K. I., Keighley M. R. Long-term results of total pelvic floor repair for postobstetric fecal incontinence // Dis Colon Rectum. 1997. - Jul. - Vol. 40. -№ 7. - p. 835-9.

73. Kumar R. Textbook of Human Embryology. // I.K. International Publishing House Pvt. Ltd. 2008.

74. Lau P. Y., Fung B., Meng W. C„ Leung R, Yip A. W., So S. P, Lee Q. S, Chan D. Efficacy of multidisciplinary approach in treatment of constipation: a pilot study // Hong Kong Med J.-2006.-Dec.-Vol. 12.-№6.-p. 415-8.

75. Lefevre R., Davila G. W. Functional disorders: rectocele // Clin Colon Rectal Surg. -2008. May. - Vol. 21. -№2. - p. 129-37.

76. Lemack G. E. Editorial comment on: Genetic influence on stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse // Eur Urol. 2008. - Oct. - Vol. 54. - № 4. - p. 923.

77. Lieberth M., Kondylis L. A., Reilly J. C., Kondylis P. D. The Delorme repair for full-thickness rectal prolapse: a retrospective review // Am J Surg. 2009. - Mar. - Vol. 197.-№3.-p. 418-23.

78. Lienemann A., Sprenger D., Janssen U., Grosch E., Pellengahr C., Anthuber C. Assessment of pelvic organ descent by use of functional cine-MRI: which reference line should be used? //Neurourol Urodyn. 2004. - Vol. 23. - № 1. - p. 33-7.

79. Luukkonen P., Mikkonen U., Jarvinen H. Abdominal rectopexy with sigmoidectomy vs. rectopexy alone for rectal prolapse: a prospective, randomized study // Int J Colorectal Dis. 1992. - Dec. - Vol. 7. - № 4. - p. 219-22.

80. Machin S. E., Mukhopadhyay S. Pelvic organ prolapse: review of the aetiology, presentation, diagnosis and management // Menopause Int. 2011. - Dec. - Vol. 17. -№4.-p. 132-6.

81. Madigan M. R., Morson B. C. Solitary ulcer of the rectum // Gut. 1969. - Nov. -T. 10. -№ 11.-p. 871-81.

82. Maher C., Feiner B., Baessler K., Adams E. J., ITagen S., Glazener C. M. Surgical management of pelvic organ prolapse in women // Cochrane Database Syst Rev. 2010. №4.-p. CD004014.

83. Maher C. F., Qatawneh A. M., Baessler K., Schluter P. J. Midline rectovaginal fascial plication for repair of rectocele and obstructed defecation // Obstet Gynecol. -2004. Oct. - Vol. 104. - № 4. - p. 685-9.

84. Mahieu P., Pringot J., Bodart P. Defecography: I. Description of a new procedure and results in normal patients // Gastrointest Radiol. 1984. - Vol. 9. - № 3. - p. 24751.

85. Mahieu P., Pringot J., Bodart P. Defecography: II. Contribution to the diagnosis of defecation disorders // Gastrointest Radiol. 1984. - Vol. 9. -№ 3. - p. 253-61.

86. Martin C. J., Parks T. G., Biggart J. D. Solitary rectal ulcer syndrome in Northern Ireland. 1971 -1980 // Br J Surg. -1981.- Oct. Vol. 68. - № 10. - p. 744-7.

87. Mawajdeh S. M., Al-Qutob R. J., Farag A. M. Prevalence and risk factors of genital prolapse. A multicenter study // Saudi Med J. 2003. - Feb. - Vol. 24. - № 2. -p. 161-5.

88. Mellgren A., Wexner S. D., Coller J. A., Devroede G., Lerew D. R., Madoff R. D., Hull T. Long-term efficacy and safety of sacral nerve stimulation for fecal incontinence // Dis Colon Rectum. 2011. - Sep. - Vol. 54. - № 9. - p. 1065-75.

89. Meschia M., Buonaguidi A., Pifarotti P., Somigliana E., Spennacchio M., Amicarelli F. Prevalence of anal incontinence in women with symptoms of urinary incontinence and genital prolapse // Obstet Gynecol. 2002. - Oct. - Vol. 100. - № 4. -p. 719-23.

90. Milito G., Cadeddu F., Selvaggio I., Grande M. The Delorme repair for full-thickness rectal prolapse: a retrospective review // Am J Surg. 2010. - Apr. - Vol. 199.-№4.-p. 581-2.

91. Milley P. S., Nichols D. II. A correlative investigation of the human rectovaginal septum//Anat Rec. 1969.-Mar.-Vol. 163.-№3.-p. 443-51.

92. Mizrahi N., Kapoor D. S„ Baig M. K., Nogueras J. J., Weiss E. G., Wexner S. D., Davila G. W. A gynecologic perspective of posterior compartment defects // Colorectal Disease. 2002. - Jun. - Vol. 4. - № Supplement s 1. - p. 68.

93. Nakano FI. Assessment of dystocia pelvis by ultrasound pelvimetry // Acta Obstet Gynaecol Jpn. 1981. - Jul. - Vol. 33. -№ 7. - p. 1077-84.

94. Ng C. S., Rackley R. R., Appell R. A. Incidence of concomitant procedures for pelvic organ prolapse and reconstruction in women who undergo surgery for stress urinary incontinence // Urology. -2001. May. - Vol. 57. -№ 5. - p. 911-3.

95. Nieminen K., Hiltunen K. M., Laitinen J., Oksala J., Fleinonen P. K. Transanal or vaginal approach to rectocele repair: a prospective, randomized pilot study // Dis Colon Rectum. 2004. - Oct. - Vol. 47. - № 10. - p. 1636-42.

96. Nikolova G., Lee FI., Berkovitz S., Nelson S., Sinsheimer J., Vilain E., Rodriguez L. V. Sequence variant in the laminin gammal (LAMC1) gene associated with familial pelvic organ prolapse // Hum Genet. 2007. - Feb. - Vol. 120. - № 6. - p. 847-56.

97. Norton C. Fecal incontinence and biofeedback therapy 11 Gastroenterol Clin North Am. 2008. - Sep. - Vol. 37. - № 3. - p. 587-604.

98. Norton C., Flosker G., Brazzelli M. Biofeedback and/or sphincter exercises for the treatment of faecal incontinence in adults // Cochrane Database Syst Rev. 2000. № 2. -p. CD002111.

99. Norton C., Kamin M. A. Anal sphincter biofeedback and pelvic floor exercises for faecal incontinence in adults-a systematic review // Aliment Pharmacol Ther. 2001. -Aug.-Vol. 15.-№8.-p. 1147-54.

100. Olsen A. L., Smith V. J., Bergstrom J. O., Colling J. C„ Clark A. L. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence // Obstet Gynecol. 1997.-Apr.-Vol. 89.-№4.-p. 501-6.

101. Oom D. M., Gosselink M. P., van Wijk J. J., van Dijl V. R., Schouten W. R. Rcctocele repair by anterolateral rectopexy: long-term functional outcome // Colorectal Dis. 2008. - Nov. - Vol. 10. - № 9. - p. 925-30.

102. Parks A. G., Porter N. H., I-Iardcastle J. The syndrome of the descending perineum // Proc R Soc Med. 1966. - Jun. - Vol. 59. - № 6. - p. 477-82.

103. Parks A. G., Swash M., Urich I-I. Sphincter denervation in anorectal incontinence and rectal prolapse // Gut. 1977. - Aug. - Vol. 18. - № 8. - p. 656-65.

104. Pemberton J. H., Swash M., Henry M. M. The pelvic floor: its function and disorders. // W.B. Saunders. 2002. - T. p. 393.

105. Persu C., Chappie C. R., Cauni V., Gutue S., Geavlete P. Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q) a new era in pelvic prolapse staging // J Med Life. -2011.- Jan-Mar. - Vol. 4. - № 1. - p. 75-81.

106. Pescatori M., Gagliardi G. Postoperative complications after procedure for prolapsed hemorrhoids (PPII) and stapled transanal rectal resection (STARR) procedures//Tech Coloproctol. 2008.-Mar. - Vol. 12.-№ 1.-p. 7-19.

107. Pescatori M., Spyrou M., Pulvirenti d'Urso A. A prospective evaluation of occult disorders in obstructed defecation using the 'iceberg diagram' // Colorectal Dis. 2006. - Nov. - Vol. 8. - № 9. - p. 785-9.

108. Pescatori M., Zbar A. P. Tailored surgery for internal and external rectal prolapse: functional results of 268 patients operated upon by a single surgeon over a 21-year period* // Colorectal Dis. 2009. - May. - Vol. 11. - № 4. - p. 410-9.

109. Peters W. A., 3rd, Smith M. R., Drescher C. W. Rectal prolapse in women with other defects of pelvic floor support // Am J Obstet Gynecol. 2001. - Jun. - Vol. 184. -№ 7. -p. 1488-94; discussion 1494-5.

110. Petros P. The female pelvic floor: function, dysfunction and management according to the integral theory. // Springer. 2007.

111. Petros P. E., Woodman P. J. The Integral Theory of continence // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.- 2008. -Jan. -Vol. 19.-№ l.-p. 35-40.

112. Pittman J. S., Benson J. T., Sumners J. E. Physiologic evaluation of the anorectum. A new ultrasound technique // Dis Colon Rectum. 1990. - Jun. - Vol. 33. - № 6. - p. 476-8.

113. Porter N. IT. A physiological study of the pelvic floor in rectal prolapse // Ann R Coll Surg Engl. 1962. - Dec. - Vol. 31. - p. 379-404.

114. Preston D. M., Lennard-Jones J. E., Thomas B. M. The balloon proctogram // Br J Surg. 1984. - Jan. - Vol. 71. - № 1. - p. 29-32.

115. Rao S. S. Constipation: evaluation and treatment of colonic and anorectal motility disorders I I Gastrointest Endosc Clin N Am. 2009. - Jan. - Vol. 19. - № 1. - p. 11739, vii.

116. Rao S. S. Biofeedback therapy for constipation in adults // Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2011. - Feb. - Vol. 25. - № 1. - p. 159-66.

117. Rao S. S., Meduri K. What is necessary to diagnose constipation? // Best Pract Res Clin Gastroenterol.-2011.-Feb.- Vol. 25.- № l.-p. 127-40.

118. Ratto C., Doglietto G. B., Lowry A. C., Pahlman L., Romano G. Fecal Incontinence: Diagnosis and Treatment. // Springer. 2007.

119. Regadas F. S., Murad-Regadas S. M., Lima D. M., Silva F. R., Barreto R. G., Souza M. IT., Regadas Filho I7. S. Anal canal anatomy showed by three-dimensional anorectal ultrasonography // Surg Endosc. 2007. - Dec. - Vol. 21. - № 12. - p. 220711.

120. Roberts J. P., Williams N. S. The role and technique of ambulatory anal manometry // Bailliere's Clinical Gastroenterology. 1992. - Vol. 6. - № l.-p. 163178.

121. Rovner E. S. Pelvic organ prolapse: a review // Ostomy Wound Manage. 2000. -Dec. - Vol. 46. - № 12. - p. 24-37.

122. Rutter K. R. Solitary rectal ulcer syndrome // Proc R Soc Med. 1975. - Jan. -Vol. 68.-№ l.-p. 22-6.

123. Rutter K. R., Riddell R. II. The solitary ulcer syndrome of the rectum // Clin Gastroenterol. 1975. - Sep. - Vol. 4. - № 3. - p. 505-30.

124. Sanchez J. E., Rasheid S. II., Krieger B. R., Frattini J. C., Marcet J. E. Laparoscopic-assisted transvaginal approach for sigmoidectomy and rectocolpopexy // JSLS. 2009. - Apr-Jun. - Vol. 13. - № 2. - p. 217-20.

125. Schoenenberger A. W., Debatin J. F., Guldenschuh I., I-Iany T. F., Steiner P., Krestin G. P. Dynamic MR defecography with a superconducting, open-configuration MR system // Radiology. 1998. - Mar. - Vol. 206. - № 3. - p. 641-6.

126. Schwandner O., Furst A. Assessing the safety, effectiveness, and quality of life after the STARR procedure for obstructed defecation: results of the German STARR registry //Langenbecks Arch Surg. 2010. - Jun. - Vol. 395. -№ 5. - p. 505-13.

127. Shin E. J. Surgical treatment of rectal prolapse // J Korean Soc Coloproctol. -2011.-Feb.-Vol. 27. -№ i.-p. 5-12.

128. Sikirov D. Comparison of straining during defecation in three positions: results and implications for human health // Dig Dis Sci. 2003. - Jul. - Vol. 48. - № 7. - p. 1201-5.

129. Singh K., Cortes E., Reid W. M. Evaluation of the fascial technique for surgical repair of isolated posterior vaginal wall prolapse // Obstet Gynecol. 2003. - Feb. -Vol. 101. -№ 2. - p. 320-4.

130. Singh K., Reid W. M., Berger L. A. Assessment and grading of pelvic organ prolapse by use of dynamic magnetic resonance imaging // Am J Obstet Gynecol.2001.-Jul.-Vol. 185.-№ 1.-p. 71-7.

131. Solomon M. J., Young C. J., Eyers A. A., Roberts R. A. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open abdominal rectopexy for rectal prolapse // Br J Surg.2002. Jan. - Vol. 89. - № 1. - p. 35-9.

132. Swash M., Snooks S. J., I-Ienry M. M. Unifying concept of pelvic floor disorders and incontinence // J R Soc Med. 1985. - Nov. - Vol. 78. -№ 11. - p. 906-11.

133. Swatton A. Solitary rectal ulcer syndrome: physiology and treatment options // Br JNurs.-2009.-Nov26-Dec9.-Vol. 18.-№ 21.-p. 1312-5.

134. Tack J. Current and future therapies for chronic constipation // Best Pract Res Clin Gastroenterol.-2011.-Feb.-Vol. 25. № 1. - p. 151-8.

135. Takahashi T., Ueno M., Azekura K., Ohta II. Lateral ligament: its anatomy and clinical importance// Semin Surg Oncol. -2000. Dec. - Vol. 19. -№4. - p. 386-95.

136. Talley N. J., Weaver A. L., Zinsmeister A. R., Melton L. J., 3rd. Functional constipation and outlet delay: a population-based study // Gastroenterology. 1993. -Sep.-Vol. 105.-№3.-p. 781-90.

137. Thompson J. R., Chen A. IT, Pettit P. D., Bridges M. D. Incidence of occult rectal prolapse in patients with clinical rectoceles and defecatory dysfunction // Am J Obstet Gynecol. 2002. - Dec. - Vol. 187. - № 6. - p. 1494-9; discussion 1499-500.

138. Vermeulen J., Lange J. F., Sikkenk A. C., van der Harst E. Anterolateral rectopexy for correction of rectoceles leads to good anatomical but poor functional results // Tech Coloproctol.-2005.-Apr.-Vol. 9.-№ l.-p. 35-41; discussion41.

139. Weber A. M., Walters M. D., Piedmonte M. R. Sexual function and vaginal anatomy in women before and after surgery for pelvic organ prolapse and urinary incontinence // Am J Obstet Gynecol. 2000. - Jun. - Vol. 182. -№ 6. - p. 1610-5.

140. Wehbe S. A., Kellogg S., Whitmore K. Urogenital complaints and female sexual dysfunction. Part 2 // J Sex Med. 2010. - Jul. - Vol. 7. - № 7. - p. 2304-17; quiz 2318-9.

141. Wehbe S. A., Whitmore K., Kellogg-Spadt S. Urogenital complaints and female sexual dysfunction (part 1) // J Sex Med. 2010. - May. - Vol. 7. - № 5. - p. 1704-13; quiz 1703, 1714-5.

142. Wexner S. D., Duthie G. S., Bartolo D. C. Constipation: Etiology, Evaluation and Management. // Springer. 2010.

143. Wexner S. D., Zbar A. P., Pescatori M. Complex anorectal disorders: investigation and management. // Springer. 2005.

144. Wijffels N., Cunningham C., Lindsey I. Reply to: Rectocele repair by anterolateral rectopexy; long-term functional outcome (Oom et al.) // Colorectal Dis. 2008. - Oct. -Vol. 10.-№8. -p. 849; author reply 849-50.

145. Wong M., Meurette G., Abet E., Podevin J., Lehur P. A. Safety and efficacy of laparoscopic ventral mesh rectopexy for complex rectocele // Colorectal Dis. 201 L. -Sep.-Vol. 13.- №9. -p. 1019-23.

146. Woodfield C. A., Krishnamoorthy S., Hampton B. S., Brody J. M. Imaging pelvic floor disorders: trend toward comprehensive MRI // AJR Am J Roentgenol. 2010. -Jun. - Vol. 194. - № 6. - p. 1640-9.