Хирургическая профилактика недостаточности культи главного бронха при пневмонэктомиях

Коротин, Дмитрий Павлович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическая профилактика недостаточности культи главного бронха при пневмонэктомиях

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Коротин, Дмитрий Павлович Нижний Новгород 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая профилактика недостаточности культи главного бронха при пневмонэктомиях

КОРОТИН ДМИТРИЙ ПАВЛОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА НЕДОСТАТОЧНОСТИ КУЛЬТИ ГЛАВНОГО БРОНХА ПРИ ПНЕВМОНЭКТОМИЯХ

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Нижний Новгород 2010

4846353

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Шахов Б.Е.)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Павлунин Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор НижГМА

г. Н.Новгород Кукош Михаил Валентинович

Доктор медицинских наук, профессор РГМУ

г. Москва Горский Виктор Александрович

Ведущая организация:

Защита состоится « »_2011 г. в_часов на заседании диссертационного

совета Д 208.061.01 при ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (603005, г. Н. Новгород, ул. Минина, д. 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «НижГМА» по адресу: Нижний Новгород, ул. Медицинская, За.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Паршиков В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы развитие грудной хирургии характеризуется заметным прогрессом в профилактике гнойных бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомий. Частота послеоперационных осложнений находится на уровне 32 - 43% (Черных A.B., 2007; Lee С.Н., 2010; Pool K.L., 2010). Летальность при этом достигает 6 - 19% (Григорьев Е.Г., 2003; Друкин Э.Я., 2005; Marret Е., 2010; Shapiro М., 2010).

Значительные достижения в оперативной технике легочной хирургии и наличие современных медикаментозных средств борьбы с гнойной инфекцией позволили снизить уровень послеоперационных осложнений и летальности после ПЭ. Однако, недостаточность культи главного бронха по прежнему вносит весомый вклад о общую структуру осложнений. Использование в хирургической практике традиционных общепринятых методик профилактики недостаточности бронхиальных швов после пневмонэктомии сопровождается высоким уровнем этого осложнения 4,7 -21,5 (Левченко Е.В., 2003; Лишенко В.В., 2006; Соколович Е.Г., 2005; Alloubi I., 2010; Jоо J.B., 2001).

Проблема профилактики НКГБ в хирургии легких до настоящего времени остается на острие внимания хирургов. Предложены и используются разнообразные подходы к снижению частоты недостаточности швов ГБ:

- модификации шва бронха (Кукош М.В., 1995; Бисенков Л.Н., 2006)

- различные виды свободных и несвободных тканевых пластик (Лишенко В.В., 2009; D'Andrilli А., 2009;

- укрепление синтетическими материалами (Егиазарян В.Т., 1990; Топольницкий Е.Б., 2009; Wertzel Н., 1997).

Таким образом внедрение прогрессивных научных достижений в клиническую практику позволяет снижать уровень недостаточности

бронхиальных швов после пневмонэктомии менее 5% (Клочков М.В., 2003; Темирбулатов В.И., 2004; Чичеватов Д. А., 2007).

В хирургии легких хорошо зарекомендовали себя различные клеевые композиции. Предпринимались попытки использовать метод формирования культи главного бронха отдельными узловыми швами в сочетании с укреплением фибриновым клеем (Gursoy, S., 2008). Предпринимались единичные попытки использовать фибрин-коллагеновую пластину ТахоКомб в пластике культи бронха (Перельман М.И., 2002; Ракишев Г.Б., 2005; Geliert К., 2002). С хорошей стороны эта пластина зарекомендовала себя в абдоминальной хирургии при укреплении кишечного шва (Горский В.А., 2006). По данным В.А. Горского фибрин-коллагеновая пластина, приводит к увеличению механической прочности анастомозов в 3 раза.

Несмотря на большое количество способов закрытия культи ГБ и их различных модификаций, ни один из предложенных методов не лишен тех или иных недостатков, нет единого подхода к профилактике НКГБ.

Цель исследования: Разработать и внедрить в клиническую практику наиболее эффективный метод профилактики недостаточности культи главного бронха при пневмонэктомиях.

Задачи исследования:

1. Провести клинико-статистический анализ случаев возникновения недостаточности культи главного бронха при пневмонэктомиях.

2. На основании полученных данных выявить факторы риска и оценить их влияние на возникновение недостаточности культи главного бронха.

3.Разработать метод закрытия культи главного бронха с использованием пластины ТахоКомб.

4. Провести сравнительную оценку эффективности применяемых способов профилактики недостаточности культи главного бронха и определить их практическую значимость.

5. Изучить структурные (макро- и микроскопические) особенности зоны культи главного бронха и оценить механизмы регенерации при использовании абсорбирующего раневого покрытия ТахоКомб.

Научная новизна

Впервые проведен клинико-статистический анализ случаев недостаточности культи главного бронха при сравнении трех применяемых способов пластики культи главного бронха у больных со злокачественными опухолями легкого, гнойно-деструктивными заболеваниями легких, пороками развития легких, туберкулезом.

Уточнены факторы риска недостаточности культи главного бронха с указанием уровня их прогностической значимости.

Впервые разработан новый эффективный метод профилактики недостаточности культи главного бронха с использованием пластины ТахоКомб.

Впервые выявлены особенности гистологической картины репаративных процессов и кровоснабжения в культе главного бронха, укрытой пластиной ТахоКомб.

Практическая значимость

На основании выявленных значимых факторов риска недостаточности культи главного бронха даны рекомендации по предоперационной подготовке и выполнению операции пневмонэктомии. Применение нового разработанного способа обработки культи главного бронха с использованием пластины ТахоКомб резко снизило частоту первичной недостаточности культи главного бронха, что подтверждено исходами операций. Это обосновано макро- и микроскопическими исследованиями культи главного бронха в сроки от 1 до 16 суток. Снижение влияния факторов риска недостаточности культи главного бронха подтверждало полученный результат. Новый метод не требовал использования дополнительного

оборудования, его эффективность и простота использования позволили рекомендовать его для применения в практическом здравоохранении.

Внедрение в практику

Материалы исследования внедрены в клиническую практику отделения торакальной хирургии МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» г. Н. Новгорода, торакальных отделений Нижегородского областного онкодиспансера, Нижегородского областного клинического противотуберкулезного диспансера. Разработанная методика внедрена в практику и использована в технике выполнения более 250 операций пневмонэктомии.

Основные положения диссертации включены в программу обучения студентов и клинических ординаторов на кафедре госпитальной хирургии имени Б.А. Королева Нижегородской государственной медицинской академии Росздрава.

Положения, выносимые на защиту

1. Выявленные факторы риска недостаточности культи главного бронха достоверно влияют на частоту этого осложнения пропорционально коэффициенту значимости.

2.Применение метода формирования культи главного бронха с пластиной ТахоКомб позволило снизить значимость большинства факторов риска недостаточности культи главного бронха в сочетании со значительным снижением числа недостаточностей швов культи главного бронха, за исключением таких факторов как «правосторонняя пневмонэктомия» и «резидуальная опухоль в линии резекции бронха».

3.При гистологическом исследовании культи главного бронха в раннем послеоперационном периоде отмечено, что процесс регенерации у пациентов с применением ТахоКомба в формировании культи проходил в более короткие сроки. Важным моментом структурных преобразований в зоне культи главного бронха явился активный рост зрелых кровеносных

сосудов микроциркуляторного русла вместе с волокнами соединительной ткани.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте» (Москва,2005); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии» (Воронеж, 2007); Третьем хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»» (Москва, 2008); «Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии» (Москва, 2008); Ежегодном конгрессе «European Respiratory Society» (Берлин, 2008); Международном конгрессе «Актуальные направлетия современной кардио-торакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2009).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии имени Б. А. Королева, кафедры общей хирургии им. А.И. Кожевникова, кафедры хирургии ФПКВ, кафедры факультетской хирургии, кафедры хирургии ФОИС, кафедры детский хирургии (НижГМА, Н.Новгород, 2010 г).

По материалам исследования опубликовано 7 работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ — 1, в международной печати — 1.

Объем и структура диссертации

Диссертация представляет собой рукопись объемом в 140 машинописных страниц и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов работы, двух глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами

и 38 рисунками. Библиографический указатель содержит 219 источников (102 отечественных и 117 иностранных).

Материал и методы исследования

Работа основана на анализе результатов лечения 899 пациентов, которым выполнены оперативные вмешательства в объеме пневмонэктомии и ее модификаций в отделении хирургии легких и средостения МЛПУ ГКБ №5 г. Нижнего Новгорода в период с 1985 по 2009 гг. В исследовании значительно преобладали мужчины - 800 (89,0%), женщин - 99 (11,0%). Средний возраст пациентов составил 54,2 ±11,1 лет (от 6 до 77 лет).

Осложнения в послеоперационном периоде встретились у 221 пациента (25,0%). Послеоперационная летальность находилась на уровне 8,3% (п=79). Частота исследуемой первичной НКГБ среди всех оперированных больных составила 8,8% (п=75).

Критериями исключения из исследования явились отступление от описанных ниже методик формирования культи ГБ при ПЭ и смерть пациента при ПЭ на операционном столе.

Пациенты исследования были разделены на три группы согласно применяемому методу формирования культи главного бронха. В контрольной группе техникой формирования культи была стандартная аппаратная методика с укреплением культи узловыми атравматичными швами. Ее составили 623 пациента (мужчин было 549 (88,1%), женщин - 74 (11,9%)). Группа ТМО представлена пациентами, у которых культя главного бронха дополнительно укрывалась с прошиванием через прокладку из твердой мозговой оболочки (68 пациентов, из которых мужчин было 61 (89,7%), женщин - 7 (10,3%)).

Методика формирования культи ГБ с использованием пластины ТахоКомб использована в группе ТахоКомб. Метод включал в себя прошивание аппаратом У0-40 на расстоянии 1 см от карины. Накладывались

узловые швы атравматичной рассасывающейся нитью на культю. Затем она укрывалась пластиной ТахоКомб 2,5x3 см, увлажненной физиологическим раствором. В эту группу включено 208 пациентов (мужчин - 190 (91,3%), женщин - 18 (8,7%)).

При поступлении в клинику всем пациентам выполнялась рентгенологическое исследование грудной клетки: многоосевая полипозиционная рентгеноскопия, рентгенография в трех стандартных проекциях и рентгенотомография на аппаратах «Chirodur 125С» (Чехия) и «EDR-750» (Германия). При необходимости более детальной диагностики выполнялась компьютерная томография, в том числе и спиральная, на аппаратах «General Electric СТ-900, СТ-3000» (США), «Toshiba Asteion TSX-021 A, TSX-021 В», «Toshiba Aquilion TSX-101 А» (Япония).

С лечебно-диагностической целью использовался метод бронхоскопии. Для проведения ригидной бронхоскопии применяли бронхоскоп ДБ типа Фриделя (Россия), гибкая бронхоскопия проводилась фибробронхоскопом Olympus BF - 40, 60 (Япония).

Кроме разделения пациентов по методу формирования культи, все оперированные больные разделены на подгруппы по нозологической принадлежности: злокачественные опухоли легких, нагноительные заболевания легких, туберкулез и пороки развития легких (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика пациентов по нозологической принадлежности

Нозологическая форма ПЭ справа ПЭ слева НКГБ, % Осложнения, % Летальность, %

Злокачественные опухоли легких 353 396 8,0 23,9 8,88

Нагноительные заболевания легких 58 49 14,0 34,6 12,62

Туберкулез 9 7 0 12,5 6,25

Пороки развития 23 0 7,4 0

легких

Всего 424 475 8,3 25,06 8,9

Материалом для проведения гистологического исследования послужили культи ГБ. Шесть из них были ушиты с использованием общепринятого метода, в 5 случаях в пластике применялся ТахоКомб. Материал был получен на вскрытии 11 пациентов, умерших в разные сроки после операции (до 21 суток), от причин, не связанных с несостоятельностью культи бронха. Применялись обзорные окраски: гематоксилин - эозин, по Ван Ггоону и пикросириус (сириус-ред) с последующим исследованием препаратов в световом и флюоресцентном микроскопе (Leica, Германия). Производили подсчет количества кровеносных сосудов на единицу площади очага регенерации и площади коллагеновых волокон, морфометрический анализ. Результаты обрабатывались статистически (исследование проведено совместно с д.м.н., проф. Артифексовой A.A.).

Статистический анализ полученных данных проводился на компьютере с использованием программы Statistica 6.0. Информацию о форме распределения получали с помощью критериев нормальности (Колмогорова-Смирнова, W критерия Шапиро-Уилка). Для сравнения средних при нормальном распределении выборки применялся t-критерий Стьюдента, для ненормальных распределений - U-критерий Манна-Уитни, критерий Колмогорова - Смирнова и двухвыборочный тест Вилкоксона; для качественных признаков — критерий у2 с поправкой Йетса и точный тест Фишера. Для комплексной оценки значимости группы исследуемых факторов использовалась логическая регрессия как один из методов нелинейного регрессионного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Анализ результатов лечения пациентов контрольной группы исследования

Общая частота НКГБ в этой группе составила 9,8% (61). Подход к анализу контрольной группы был основан на выявлении факторов риска НКГБ. В подавляющем большинстве случаев НКГБ развивалась у мужчин п=60 из 542 (11,1%). У женщин возникла только однажды -1,4%, р=0,012.

При выполнении правосторонней ПЭ НКГБ встречалась в два раза чаще - п=38 из 275 (13,8%), чем левосторонней п=23 из 339 (6,8%), р=0,004. При оценке влияние возраста пациента на предрасположенность к развитию НКГБ, выявлено, что распределение пациентов с НКГБ соответствовало распределению общей выборки, и зависимости частоты недостаточности бронхиальных швов от возраста не наблюдалось.

Среди п=157 стандартных ПЭ НКГБ встретилась в 9 случаях (5,7%). Остальные п=466 операций имели комбинированный и расширенный характер, или их сочетание. При выполнении п=392 расширенных ПЭ коичество НКГБ составило 47 (12,0%), р=0,024. В свою очередь 115 комбинированных ПЭ осложнились НКГБ в 20 случаях (17,4%) р=0,003.

В подгруппе злокачественных опухолей легкого НКГБ возникла у 49 из 514 пациентов (9,5%), с нагноительными заболеваниями легких у 12 из 71 (16,9%), р=0,05.

При рассмотрении подгруппы «Злокачественные новообразования легких» анализировалась зависимость НКГБ от топологии, стадии и морфологической формы карциномы. НКГБ при центральной карциноме встречалась чаще (39 больных, 11%), чем периферическая (10 больных, 6,9%), однако, разница оказалась недостаточно статистически достоверной, р=0,16. Также при анализе не выявлено закономерности в связи НКГБ и морфологической формы рака легкого.

Всем пациентам с раком легкого было проведено послеоперационное стадирование по ТЫМ. Пациенты с НКГБ были разделены по индексу N на N0-1 и N2-3. При N0-1 недостаточность швов из 237 операций встретилась в 13 случаях (5,5%). При N2-3 распространение процесса определяло объем и травматичность лимфодиссекции, и из 262 операций НКГБ развилась у 36 больных (13,7%), р=0,002. Для объективизации индекса Т и уточнения механизма его влияния на развитие НКГБ его сопоставили с топологией рака легкого. Частота НКГБ при центральном раке с ТЗ достигла 17,7% по сравнению с Т1-2 - 8,3%, р=0,012.

Наличие резидуальной опухоли в линии резекции главного бронха встретилось у 58 больных и частота НКГБ при этом возникла в 11 случаях (19,0%). При отсутствии продолженного роста в культе (436) это осложнение наблюдалось у 38 больных (8,7%), р=0,015.

Таким образом, выборка пациентов контрольной группы позволила выявить факторы риска, которые могут влиять на вероятность развития НКГБ. Все они были условно разделены на независящие от интраоперационных действий хирурга (пол, возраст) и факторы, на которые имелась возможность влияния, именно они анализировались в дальнейшем. Для комплексной оценки значимости всей группы исследуемых факторов использовалась логическая регрессия. Для интерпретации результатов использовался критерий ОШ. Чем более он отличен от 1 тем больше значимость исследуемого фактора (табл. 2).

Таблица 2

Прогностическая значимость факторов риска НКГБ в контрольной группе

Фактор Коэффициент ОШ Р

Мужской пол 8,92 0,0185

Время года операции 1,78 0,0377

Правостороння ПЭ 2.20 0,0038

Расхождение дооперационного диагноза 1,68 0,3739

Расширенная ПЭ 2,02 0,0196

Комбинированные ПЭ 2,35 0,0036

Укрытие тканями средостения 1,15 0,8612

Нагноительные заболевания легких 1,97 0,0317

Центральный/периферический с-г 1,66 0,1521

Индекс ТЗ 1,94 0.0365

Индекс N2-3 2,73 0,0016

Резидуальиая опухоль в линии резекции бронха 2,45 0,0247

На основании значимых факторов риска НКГБ выделены следующие механизмы способствующие развитию НКГБ: избыточная нагрузка на швы ГБ при их недостаточной прочности; проникающий характер швов ГБ; скелетизация стенки ГБ с нарушением микроциркуляции дистальных отделов культи; шов бронха в условиях инфицирования плевральной полости и инфекционно-воспалительных изменений стенке ГБ; воспалительные изменения стенки ГБ при запущенном местнораспространеннном раке легкого; наличие резидуальной опухоли в линии резекции ГБ.

Исходя из приведенных фактов, новый метод профилактики НКГБ должен был снижать либо предотвращать влияние выявленных механизмов, тем самым снижать значимость выявленных факторов риска, и, как следствие, и частоту НКГБ.

Анализ результатов профилактики НКГБ с использованием ТМО

Нацеленность, в первую очередь, на усиление механической прочности шва предрасполагала к поиску оптимального и безопасного материала. Консервированная ТМО как биологически инертный материал, обладающий достаточным запасом прочности, была выбрана для использования в

формировании культи. Использование ТМО на практике было обусловлено проведенным экспериментом на изолированном трахеобронхиальном препарате. Исследования показали, что недостаточность стандартного шва возникала уже при повышении давления в препарате до 60-80 мм рт. ст., в то время как шов культи бронха с прокладкой из ТМО выдерживал давление 250-270 мм рт. ст. Данный эксперимент наглядно демонстрировал надежность укрепления бронхиальных швов с использованием ТМО.

Из 68 человек в данной группе НКГБ возникла в 10,3% случаев. Применение ТМО на практике не привело к снижению влияния большинства факторов риска недостаточности. Тщательный анализ по выявленным факторам риска НКГБ показал, что значимость их не снизилась и частота НКГБ осталась на прежнем уровне (табл. 3). В этой группе ТМО выполнила только возложенную на нее функцию укрепления бронхиальных швов, не влияя на все другие факторы риска НКГБ. Не смотря на положительный эффект от механического укрепления шва ГБ, частота НКГБ осталась на уровне контрольной группы.

Таблица 3

Сравнение частот НКГБ в контрольной группе и группе ТМО.

Фактор Частота в контрольной группе,% Частота в группе ТМО,% Р

Мужской пол 10,9 11,5 0,925

Правосторонняя ПЭ 13,6 9,1 0,451

Расширенная ПЭ 12,0 14,3 0,608

Комбинированные ПЭ 17,4 14,3 0,871

Нагноительные заболевания легких 16,9 25,0 0,599

Индекс ТЗ 15,2 15,0 0,984

Индекс N2-3 13,7 15,8 0,813

Анализ результатов профилактики НКГБ с использованием пластины ТахоКомб

Неудовлетворительные результаты профилактики НКГБ заставили вести поиск нового, эффективного, доступного и универсального метода формирования культи ГБ. С этой целью с 2000 г начала применятся пластика культи ГБ с пластиной ТахоКомб. В этой группе после стандартной ПЭ развитие НКГБ не наблюдалось. Расширенные и комбинированные операции сопровождались сходной частотой недостаточности бронхиальных швов -3,3% (р=0,987) и 3,5% (р=0,956) соответственно.

Все 7 случаев НКГБ отмечены после выполнения правосторонней ПЭ -6,4%. Подгруппа нагноительных заболеваний легких имела в группах исследования самый большой уровень НКГБ. В группе ТахоКомб, он снизился в 4,5 раза по сравнению с контрольной группой (16,9% и 3,6%).

Тенденции к увеличению числа НКГБ при повышении индексов Т и N как в контрольной группе отмечено не было. Частота НКГБ среди пациентов с индексом N2-3 снизилась до 3,3% (р=0,01), с ТЗ - 4,1% (р=0,03). Из всех случаев ПЭ при раке легкого в группе ТахоКомб (173) продолженный рост опухоли в линии резекции выявлен в 21 случае (12,1%). При этом НКГБ встретилась среди них в 3 случаях (14,3%). При отсутствии продолженного роста опухоли частота НКГБ составила 2,0% (р=0,005), что подтверждало сохранение значимости этого фактора.

Количественное изменение значимости факторов риска НКГБ в группе ТахоКомб в сравнении с контрольной группой проанализировано при использовании метода логической регрессии (табл. 4)

Таблица 4

Изменение прогностической значимости факторов риска НКГБ в группе ТахоКомб по сравнению с контрольной группой.

Фактор Контрольная группа Группа ТахоКомб

коэффициент ОШ Р коэффициент ОШ Р

Правосторонняя ПЭ 2.20 0,0038 0 0,0012

Расширенные ПЭ 2,02 0,0196 1,01 0,9889

Комбинированные ПЭ 2,35 0,0036 1,04 0,9632

Нагноительные 2,17 0,0317 1,02 0,9841

заболевания легких

Индекс ТЗ 1,94 0.0365 1,39 0,6912

Индекс N2-3 2,73 0,0016 1,15 0,8690

Опухоль в линии резекции бронха. 2,45 0,0247 8,13 0,0215

При использовании ТахоКомба удалось снизить значимость большинства факторов риска НКГБ до значения ОШ, близкого к 1.

Полученные данные интерпретировались с точки зрения механизмов действия факторов риска. Клеевая пластина позволила полностью герметизировать микродефекты проникающего шва бронха за счет плотного надежного склеивания с раневой поверхностью, которые являются воротами для инфекционных агентов, находящихся как эндобронхиально так и перибронхиально. Учитывая то, что заживление культи происходит перибронхиально, компоненты, содержащиеся в ТахоКомбе, позволяли ускорить этот процесс за счет прорастания упорядоченных соединительнотканных волокон и раннего ангионеогенеза. Пластина,

укрепленная на культе в виде муфты, формировала хорошо кровоснабжаемую капсулу, что способствовало ускорению пролиферации рубцовой ткани перибронхиально и препятствовало прорезыванию швов ГБ даже при тяжелых патологических изменениях в его стенке.

В то же время влияние на механическую прочность шва было весьма незначительным. На фактор «Резидуальная опухоль в линии резекции бронха» новый метод не оказывал воздействия, в связи с чем, значимость его для риска НКГБ осталась весьма высокой.

Данные положения были подтверждены на серии гистологических исследований культи ГБ. Материал был получен на вскрытии 11 пациентов, умерших в разные сроки после операции, от причин, не связанных с несостоятельностью культи бронха. Отличительной особенностью культи укрытой пластиной ТахоКомб явилось формирование фиброзной капсулы из зрелых соединительнотканных волокон на каркасе из регулярно расположенных волокон пластины. Эти данные подтверждались окраской сириус-ред, свидетельствующей о наличии ярко желтых полос коллагеновых волокон с непрерывным контуром.

Важным моментом структурных преобразований в зоне культи бронха явился рост зрелых кровеносных сосудов микроциркуляторного русла вместе с волокнами соединительной ткани в период 9-14-х суток после операции. В контрольной группе признаки появления кровеносных сосудов наблюдались лишь спустя 15 суток с момента ПЭ.

На основании морфометрического анализа выявлено, что процесс регенерации у пациентов с применением ТахоКомб проходил в сравнительно короткие сроки, чем при использовании стандартной методики (табл. 5).

Таблица 5

Динамика изменений клеточных соотношений в культе бронха.

Количество на 1-е сутки после 6-е сутки после 8-е сутки после

100 клеток операции операции операции

а б а б а б

Нейтрофильные лейкоциты 64,6±12,4 69,0±4,6 15,7±4,8* 46,2±9,4 3,9±0.7** 38,4±0,8

Круглые клетки 14,3±3,0 9,6±4,5 54,9±7,7* * 30,4±11,0 57,6±9,1* * 35,6±7,1

Фибробласты и волокнистые элементы 17,7±4,3 16,8±3,9 34,4±4,7* 18,4±5,6 42,7±8,8* * 25,1 ±3,3

Примечание: а - Группа ТахоКомб., б - Контрольная группа;* р < 0,01; ** р < 0,005

В группе ТахоКомб наблюдалось снижение процента летальных исходов связанных с НКГБ (5,9%) по сравнению с контрольной группой (35,2%) в 6 раз, р = 0,002. Применение ТахоКомба позволило снизить частоту НКГБ в 3 раза по сравнению с общепринятой методикой, р=0,009 (табл. 6).

Таблица 6

Сводная характеристика результатов профилактики в группах исследования

Количество Частота Летальность,

пациентов НКГБ,% %

Контрольная группа 623 9,8 8,7

Группа ТМО 68 10,3 10,3

Группа ТахоКомб 208 3.4 8,6

Выводы

1.При выполнении классической пневмонэктомии без дополнительного укрепления культи главного бронха частота недостаточности культи главного бронха сос тавила 9,8%. При нагноительных заболеваниях легких частота недостаточности культи главного бронха

достигала 16,9%, что превышало уровень при злокачественных опухолях легких (9,5%) в 1,8 раза, р=0,05.

2. Выявлен ряд основных факторов, влияющих на частоту недостаточности культи главного бронха: «правосторонняя пневмонэктомия», «расширенная пневмонэктомия», «комбинированная пневмонэктомия», «нагноительные заболевания легких». У пациентов с раком легкого факторами риска являлись и «индекс ТЗ», «индекс N2-3», «резидуальная опухоль в линии резекции бронха» (индекс значимости ОШ 1,8-8,9, р<0,05)

3.Применение ТахоКомба в методике формирования культи главного бронха позволило резко снизить частоту возникновения первичной недостаточности культи главного бронха с 9,8% до 3,4% (по сравнению с контрольной группой), р=0,009. Использование твердой мозговой оболочки для укрепления культи главного бронха не привело к снижению частоты возникновения первичной недостаточности культи главного бронха (10,3% и 9,8% по сравнению с контрольной группой, р=0,923).

4. У больных с нагноительными заболеваниями легких при использовании ТахоКомба с целью профилактики недостаточности культи главного бронха отмечено снижение этого осложнения в 3,8 раза по сравнению с контрольной группой (3,4% и 16,9% соответственно, р=0,03)

5. Применение ТахоКомба в укрытии культи главного бронха позволило снизить частоту недостаточности культи главного бронха при расширенных пневмонэктомиях в 3,6 раза по сравнению с контрольной группой (3,3% и 12% соответственно, р=0,002), а при комбинированных — в 5 раз (3,5% и 17,4% соответственно, р=0,01)

6. Гистологически подтверждено положительное влияние пластины ТахоКомб на процессы регенерации в зоне культи. При использовании ТахоКомба процессы заживления в культе главного бронха происходили быстрее по сравнению с общепринятой методикой пневмонэктомии (р<0,01), при этом формировалась фиброзная капсула вокруг культи главного бронха

из регулярно расположенных соединительнотканных волокон, определяющая ее герметичность. Отмечено раннее формирование зрелых кровеносных сосудов, кровоснабжающих зону культи главного бронха (9 - 14-е сутки).

Практические рекомендации

1. После формирования культи главного бронха с использованием аппаратного и узловых швов пластину ТахоКомб, предварительно увлажненную физиологическим раствором, следует накладывать на культю главного бронха в виде муфты с захватом по 1см с каждой стороны.

2. Метод формирования культи главного бронха с использованием ТахоКомб может быть применен с целью профилактики недостаточности культи главного бронха при всех выполняемых пневмонэктомиях.

3. Применение твердой мозговой оболочки с целью профилактики недостаточности культи главного бронха не рекомендуется.

4. Учитывая высокий риск развития вторичного инфицирования плевральной полости в послеоперационном периоде, что может привести к эмпиеме плевры и несостоятельности швов главного бронха, предпочтительным для выполнения пневмонэктомии является холодный период года.

5. Наличие резидуальной опухоли в линии резекции главного бронха является значимым фактором риска недостаточности культи главного бронха. В связи с этим необходима точная дооперационная диагностика распространенности опухоли по бронхиальному дереву, а, следовательно, ее резектабельности. При интраоперационном выявлении возможного распространения опухоли на зону культи главного бронха предпочтительно использование бескультевой методики с ручным швом вплоть до резекции бифуркации трахеи.

Список опубликованных работ по теме диссертации 1. Эффективность адсорбирующего раневого покрытия «ТахоКомб» в профилактике недостаточности культи главного бронха // Анналы

хирургии. - 2010. - №1. - С 20 - 25. (соавторы Королев Б.А., Павлунин

A.B., Артифексова A.A.)

2. Оценка эффективности различных способов профилактики недостаточности культи главного бронха у больных раком легкого // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2007. - №30. - С. 16-17 (соавторы Павлунин A.B., Айвазьян Л.В., Артифексова A.A.)

3.Лечебно-диагностические видеоторакоскопические вмешательства при заболеваниях органов грудной полости // Ремедиум Приволжье, специальный выпуск для врачей - Сборник материалов межрегиональной конференции хирургов «Эндоскопические методы в хирургии», - 2007. - С. 71-73 (соавторы Медведев А.П., Павлунин A.B., Горшков В.Ю., Сидоров М.А., Медоваров Е.В., Гутаковская Н.В., Айвазьян С.А.)

4. Возможности видеоторакоскопии в диагностике и лечении заболеваний органов грудной полости // Медицинский альманах, специальный выпуск II Международной научно - практической конференции хирургов и урологов, -2008. - С 174 - 176 (соавторы Медведев А.П., Павлунин A.B., Горшков

B.Ю., Сидоров М.А., Медоваров Е.В., Гутаковская Н.В., Айвазьян С.А.)

5. Современный подход в профилактике недостаточности культи главного бронха // Материалы первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. - Москва, 2008. - С. 282. (соавторы Павлунин A.B., Артифексова A.A.)

6. Bronchial stump fístula after pneumonectomy: methods of prophylaxis // Материалы Ежегодного конгресса «European Respiratory Society». - Берлин, 2008. - С 31. (соавторы Павлунин A.B., Артифексова A.A.)

7.Клинико-корфологическое обоснование применения клеевой фибриновой пластины при пневмонэктомии // Материалы Международного конгресса «Актуальные направления современной кардиоторакальной хирургии». -Санкт-Петербург, 2009. - С. 72. (соавторы Павлунин A.B., Артифексова A.A.)

Список сокращений ГБ - главный бронх

НКГБ - недостаточность культи главного бронха

ОШ - отношение шансов

ПЭ — пневмонэктомия

ТМО - твердая мозговая оболочка

Подписано в печать 22.12.2010 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,17. Заказ № 791. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40

Оглавление диссертации Коротин, Дмитрий Павлович :: 2011 :: Нижний Новгород

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 История оперативного вмешательства - пневмонэктомия.

1.2 Проблема недостаточности культи главного бронха в хирургии легких.

1.3 Исторические аспекты применения твердой мозговой оболочки в укреплении хирургических швов.

1.4 Применение клеевой пластины ТахоКомб в современной хирургии.

Глава 2. Материал и методы.

2.1 Методики исследования пациентов.

2.2 Методы профилактики недостаточности культи главного бронха.

2.3 Общая характеристика пациентов.

Глава 3. Анализ результатов обследования и лечения пациентов контрольной группы.

3.1 Результаты диагностики и хирургического лечения в контрольной группе пациентов.

3.2 Анализ причин возникновения недостаточности культи главного бронха.

Глава 4. Анализ эффективности использования твердой мозговой оболочки и фибрин-коллагеновой пластины в профилактике недостаточности культи главного бронха.

4.1 Результаты применения твердой мозговой оболочки в профилактике недостаточности культи главного бронха.

4.2 Эффективность фибрин-коллагеновой пластины в профилактике недостаточности культи главного бронха.

4.3. Гистоморфологическое обоснование применения фибринколлагеновой пластины в пластике культи главного бронха.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Коротин, Дмитрий Павлович, автореферат

Актуальность проблемы

В последние годы развитие грудной хирургии характеризуется заметным прогрессом в профилактике гнойных бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомий. Частота послеоперационных осложнений находится на уровне 32-43% (Черных, 2007; Lee, 2010; Pool, 2010). Летальность при этом достигает 6-19% (Григорьев, 2003; Друкин, 2005; Marret, 2010; Shapiro М., 2010).

Значительные достижения в оперативной технике легочной хирургии и наличие современных медикаментозных средств борьбы с гнойной инфекцией позволили снизить уровень послеоперационных осложнений и летальности после ПЭ. Однако, недостаточность культи главного бронха по прежнему вносит весомый вклад о общую структуру осложнений. Использование в хирургической практике традиционных общепринятых методик профилактики недостаточности бронхиальных швов после пневмонэктомии сопровождается высоким уровнем этого осложнения 4,721,5 (Joo, 2001; Соколович, 2001; Иванов, 2004; Лишенко, 2006; Alloubi, 2010).

- модификации шва бронха (Кукош, 1995; Бисенков, 2006),

- различные виды свободных и несвободных тканевых пластик (Лишенко, 2009; D'Andrilli, 2009), укрепление синтетическими материалами (Егиазарян, 1990; Топольницкий, 2009; Wertzel, 1997).

Таким образом внедрение прогрессивных научных достижений в клиническую практику позволяет снижать уровень недостаточности бронхиальных швов после пневмонэктомии менее 5% (Клочков, 2003;

Темирбулатов, 2004; Чичеватов, 2007).

В хирургии легких хорошо зарекомендовали себя различные клеевые композиции. Предпринимались попытки использовать метод формирования культи главного бронха отдельными узловыми швами в сочетании с укреплением фибриновым клеем (Gursoy, 2008). Предпринимались единичные попытки использовать фибрин-коллагеновую пластину ТахоКомб в пластике культи бронха (Перельман, 2002; Ракишев, 2005; Geliert, 2002). С хорошей стороны эта пластина зарекомендовала себя в абдоминальной хирургии при укреплении кишечного шва (Горский, 2006). По данным В.А. Горского, фибрин-коллагеновая пластина приводит к увеличению механической прочности анастомозов в 3 раза.

Цель и задачи исследования Цель исследования: Разработать и внедрить в клиническую практику наиболее эффективный метод профилактики недостаточности культи главного бронха при пневмонэктомиях.

В соответствии с целью исследования были определены следующие задачи:

3. Разработать метод закрытия культи главного бронха с использованием пластины ТахоКомб.

Для выполнения поставленных задач были проанализированы результаты хирургического лечения 899 пациентов с 1985 по 2009 гг., которым была выполнена пневмонэктомия в клинике госпитальной хирургии имени Б.А. Королева Нижегородской государственной медицинской академии (зав. кафедрой — д. м. н., проф. А.П. Медведев) на базе отделения торакальной хирургии МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» г. Нижнего Новгорода (главный врач — H.H. Сухачева).

Научная новизна

Впервые проведен клинико-статистический анализ случаев недостаточности культи главного бронха при сравнении трех применяемых способов пластики культи ГБ у больных со злокачественными опухолями легкого, гнойно-деструктивными заболеваниями легких, пороками развития легких, туберкулезом.

Впервые выявлены особенности гистологической картины репаративных процессов и кровоснабжения в культе ГБ, укрытой пластиной ТахоКомб.

Практическая значимость работы

На основании выявленных значимых факторов риска недостаточности культи главного бронха даны рекомендации по предоперационной подготовке и выполнению операции пневмонэктомии. Применение нового разработанного способа обработки культи главного бронха с использованием пластины ТахоКомб резко снизило частоту первичной недостаточности культи главного бронха, что подтверждено исходами операций. Это обосновано макро- и микроскопическими исследованиями культи главного бронха в сроки от 1 до 16 суток. Новый метод не требовал использования дополнительного оборудования, его эффективность и простота использования позволили рекомендовать его для применения в практическом здравоохранении.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования внедрены в клиническую практику отделения торакальной хирургии городской клинической больницы № 5 г. Н. Новгорода, торакальных отделений Нижегородского областного онкодиспансера, Нижегородского областного клинического противотуберкулезного диспансера. Разработанная методика внедрена в практику и использована в технике выполнения более 250 операций пневмонэктомии.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте» (Москва,2005); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии» (Воронеж, 2007); Третьем хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»» (Москва, 2008); «Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии» (Москва, 2008); Ежегодном конгрессе «European Respiratory Society» (Берлин, 2008); Международном конгрессе «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2009).

Апробация диссертации проводилась на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии имени Б.А. Королева Нижегородской государственной медицинской академии и Нижегородского областного общества хирургов.

По материалам исследования опубликовано 9 работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ — 3, в международной печати;— 1. j

Объем и структура диссертации

Диссертация представляет собой рукопись объемом в 159 машинописных страниц и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов работы, двух глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 33 рисунками. Библиографический указатель содержит 227 источников (107 отечественных и 120 иностранных).

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическая профилактика недостаточности культи главного бронха при пневмонэктомиях"

Выводы

1. При выполнении классической пневмонэктомии без дополнительного укрепления культи главного бронха частота недостаточности культи главного бронха составила 9,8%. При нагноительных заболеваниях легких частота недостаточности культи главного бронха достигала 16,9%, что превышало уровень при злокачественных опухолях легких (9,5%) в 1,8 раза, р=0,05.

3. Применение ТахоКомба в методике формирования культи главного бронха позволило резко снизить частоту возникновения первичной недостаточности культи главного бронха с 9,8% до 3,4% (по сравнению с контрольной группой), р=0,009. Использование твердой мозговой оболочки для укрепления культи главного бронха не привело к снижению частоты возникновения первичной недостаточности культи главного бронха (10,3% и 9,8% по сравнению с контрольной группой, р=0,923).

5. Применение ТахоКомба в укрытии культи главного бронха позволило уменьшить частоту недостаточности культи главного бронха при расширенных пневмонэктомиях в 3,6 раза по сравнению с контрольной группой (3,3% и 12% соответственно, р=0,002), а при комбинированных - в 5 раз (3,5% и 17,4% соответственно, р=0,01)

6. Гистологически подтверждено положительное влияние пластины ТахоКомб на процессы регенерации в зоне культи: процессы заживления в культе главного бронха происходили быстрее по сравнению с общепринятой методикой пневмонэктомии (р<0,01), при этом формировалась фиброзная капсула вокруг культи главного бронха из регулярно расположенных соединительнотканных волокон, определяющая ее герметичность. Отмечено раннее формирование зрелых кровеносных сосудов, кровоснабжающих зону культи главного бронха (9-14-е сутки).

Практические рекомендации

3. Предпочтительным для выполнения пневмонэктомии является холодный период года, учитывая высокий риск развития вторичного инфицирования плевральной полости в послеоперационном периоде, что может привести к эмпиеме плевры и несостоятельности швов главного бронха.

4. Наличие резидуальной опухоли в линии резекции главного бронха является значимым фактором риска недостаточности культи главного бронха. В связи с этим необходима точная до операционная диагностика распространенности опухоли по бронхиальному дереву, а, следовательно, ее резектабельности. При интраоперационном выявлении возможного распространения опухоли на зону культи главного бронха предпочтительно использование бескультевой методики с ручным швом вплоть до резекции бифуркации трахеи.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Коротин, Дмитрий Павлович

1. Абдулла, Б. А., Корнилова, 3. X., Бойков, А. К., Перельман, М. И. Динамика репаративных процессов в культе бронха после пневмонэктомии у экспериментальных животных // Пробл. туберкулеза.- 1990.- № 7.- С. 57-61.

2. Авербах, М. М., Зильберштейн, Б. С. Применение прокладки из тефлоновой ткани при механическом шве культи бронха в эксперименте // Грудная хирургия.- 1968.- Т. 11.- С. 27-31.

3. Агапов, Ю. Я. Кислотно-щелочной баланс.- М.: Медицина, 1968.

4. Акилов, X. А., Девятов, А. В., Ибадов, Р. А., и др. Применение клеевой композиции «Тахокомб» при формировании портосистемного анастомоза // Вестн. хир. им. И.И.Грекова.- 2001.- Т. 160.- № 2.- С. 87-89.

5. Амосов, Н. М. Очерки торакальной хирургии.- Киев: Госмедиздат, 1958.

6. Антонов, В. Ф., Ефимочкина, К. В. Применение фибринколлагенового комплекса при хирургическом лечении больных с сосудистыми опухолями уха и наружного носа (предварительное сообщение) // Вестник отоларингологии.- 2007.- № 3.- С. 30-32.

7. Бакулев, А. Н. Пневмонэктомия и лобэктомия (методика операций).- М.: Медицина, 1949.- С. 147.

8. Бакулев, А. Н., Колесникова, Р. С. Хирургическое лечение гнойных заболеваний легких.- М., 1961.

9. Бахлаев, И. Е., Толпинский, А. П. Рак легкого. Учебное пособие.-Петрозаводск: ПГУ, 2000.

10. Белоус, Г. Г., Фаллер, А. П., Шуркалин, Б. К., Горский, В. А. Первый опыт закрытия перфоративного отверстия пилородуоденальной зоны препаратом "ТахоКомб" без предварительного ушивания // Хирургия.- 1999.-№8.- С. 60-61.

11. Биргин, С. X. Профилактика несостоятельности культи бронха и бронхиальных свищей после резекции легких // Гнойные заболевания легких

12. Сб. научных трудов. М: МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.- 1987.- С. 4452.

13. Бисенков, Л. Н. Хирургия далеко зашедших и осложненных форм рака легкого.- СПб.: Деан, 2006.

14. Богуш, Л. К. Хирургическое лечение туберкулеза легких.- М.: Медицина, 1979.

15. Бунятян, А. А., Рябов, Г. А., Маневич, А. 3. Анестезиология и реаниматология.- М.: Медицина, 1984.- С. 257.

16. Вагнер, Е. А., Кабанов, А. Н., Козлов,. К. Л. Лечение бронхиальных свищей,- Пермь: Из-во Пермского ун-та, 1993.- С. 224.

17. Вишневский, А. А., Кряжева, В. И. Метод пневмонэктомии и послеоперационное развитие компенсаторных процессов // Хирургия.- 1954.Т. 8.- С. 3-8.

18. Гарин, Н. Д., Горкин, Н. С., Савченко, Е. Д., Стрекопытов, А. А. Аппарат для ушивания корня легкого (экспериментально-клинические данные) // Сб. научн. работ НИИЭХА и ИМ, 1959.- С. 81-86.

19. Гартнер, Л. П. Цветной атлас гистологии.- М.: Логосфера, 2008.

20. Гиллер, Д. Б., Садовникова, С. С., Папков, А. В., Глотов, А. А. ВАТС пневмонэктомии в хирургии туберкулеза // Сборник тезисов Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии.- М., 2008.- С. 271-272.

21. Горохов, А. А., Гавриленков, В. И., Мосин, И. В. Первый опыт применения абсорбирующего тканевого покрытия TachoComb в хирургии легких // Тахокомб — пятилетний опыт применения в России: Сб. статей.-М., 2001.-С. 62-64.

22. Горский, В. А. Технические аспекты аппликации биополимера ТахоКомб при операциях на органах брюшной полости // Хирургия.- 2001.- № 5.- С. 4346.

23. Горский, В. А., Воленко, А. В., Леоненко; И. В., и др. О повышениинадежности кишечного шва // Хирургия.- 2006.- № 2.- С. 47-51.

24. Горшков, В. Ю. Хирургическое лечение распространенного рака легкого. -Н. Новгород: ИДО, 2000.

25. Григорьев, Е. Г. Острый абсцесс и гангрена легкого // СошШшп-МесНсшп.- 2003.- Т. 5.- № 10.

26. Давыдов, М. И., Волков, С., Полоцкий, Б. Е. Оценка эффективности хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого // Анн. хирургии.- 1998,- Т. 2.- С. 34-37.

27. Давыдов, М. И., Пирогов, А. И., Киселевский, М. В. Современныеподходы к комбинированному лечению при раке легкого // Росс.онкол.журн.- 1997.- Т. 5,- С. 59-60.

28. Друкин, Э. Я., Прейс, В. Г., Барчук, А. С. Непосредственные результаты пневмонэктомий у больных раком легкого старше 70 лет // Вестн. хир. им. И.И.Грекова.- 2005.- Т. 164.- № 3.- С. 70-74.

29. Дунаев, В. Г. Пластика сухожилий и связок консервированной твёрдой мозговой оболочкой в эксперименте // Ортопед. Травматология.- 1978.- Т. 1,-С. 48-51.

30. Егиазарян, В. Т., Бродер, А. И., Япрынцев, И. М. Хирургическое лечение и профилактика бронхиальных свищей после пневмонэктомии // Вестн. хир. им. И.И.Грекова.- 1990.- Т. 145.- № 8.- С. 9-10.

31. Ермолов, А. С., Чернышев, В. С., Богданов, К. А. Аутодермальная пластика культи бронха при пневмонэктомиях // Современные технологии в торакальной хирургии: Тез. докл. Всеросс. научн. конф. 16-17 июня 1995.-Москва-Омск, 1995.- С. 71-72.

32. Жарков, Э. С. Профилактика бронхиальных свищей при операциях на легких // Грудная хирургия.- 1970.- № 3.- С. 77-78.

33. Желтинов, Н. С., Сенелкина, И. М. Репаративные процессы швов трахеи и бронхов // Грудная хирургия.- 1965.- Т. 2,- С. 81-84.

34. Живодеров, Н. Н., Завалихин, Н. Н., Ненюков, А. К. Механические свойства твердой оболочки головного мозга человека // Судебная экпертиза.-1983.-№ 1.-С. 36-37.

35. Завьялов, А. А., Миллер, С. В., Тузиков, С. А. Использование никелида титана в онкопульмонологии // Медицина в Кузбассе.- 2006.- № 2.- С. 16-18.

36. Зяблов, В. И., Тоскин, К. Д. Циркулярная и боковая пластика аорты гетерогенной ТМО в эксперементе // Грудная хирургия.- 1977.- № 2.- С. 6870.

37. Зяблов, В. И., Тоскин, К. Д., Шиповалов, В. В. Твердая мозговая оболочка как пластический материал в хирургии. Обзор литературы // Хирургия.-1982.-№8.- С. 113-118.

38. Иванов, С. В., Селезнев, Ю. П., Яковенко, О. В. Некоторые факторы риска развития несостоятельности культи бронха после пневмонэктомии // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья 2004.- № 16-17.

39. Каргапольцева, Г. В. Прочность и растяжимость твердой мозговой оболочки // Вопросы нейрохирургии.- 1975.- № 1.- С. 53-54.

40. Киевский, Ф. П. К учению о резекции легких.- Варшава, 1908.

41. Колпакчи, М. И., Джахангиров, М. X. К вопросу о профилактике бронхиальных свищей после пульмонэктомии и лобэктомии // Грудная хирургия.- 1972.- Т. 14.- № 2.- С. 63-66.

42. Королев, Б. А., Аверьянов, М. Ю., Елисеев, Е. А., Аверьянов, Ю. А. Биотрансплантаты из твердой оболочки головного мозга в реконструкции аорты и артерий // Вестн. хир. им. И.И.Грекова.- 2000.- Т. 159.- № 2.- С. 3538.

43. Королев, Б. А., Королев, А. Б., Вязников, В. А. Непосредственные результаты радикальной коррекции дефекта межжелудочковой перегородки, осложненнного гипертенизией малого круга кровообрщения // Хирургия.-1979.-№3.-С. 72-75.

44. Королев, Б. А., Куропкина, Н. А., Жариков, В. И. Повторные реконструктивные операции на аорто-подвздошном сегменте // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1997.- № 3.- С. 49.

45. Кузнецов, Н. А. Современные технологии лечения острой кровопотери // Consilium-medicum.- 2003.- Т. 5.- № 6,- С. 21-25.

46. Кукош, В. И. Пневмонэктомия при хронических нагноительных заболеваниях легких,- Горький: Волго-вятское книжное издательство, 1964.-С. 476.

47. Кукош, В. И., Ефимов, М. В., Марков, М. Хирургическое лечение гангренозных абсцессов и гангрены легкого // Нижегородский мед.журнал.-1993.-№ 1.- С. 54-55.

48. Кукош, М. В., Ефимов, В. М. Новый способ механического шва культи бронха // Современные технологии в торакальной хирургии: Тез. докл. Всеросс. научн. конф. Москва-Омск.- 1995.- С. 97-98.

49. Куницын, А. Г., Родионов, В. В. Пластика культи бронха мембранозным лоскутом при пневмонэктомии, произведенной по поводу рака легкого // Грудная хирургия.- 1976.- № 4.- С. 74-77.

50. Куприянов, П. А. Гнойные заболевания легких и плевры.- Л.: Медгиз, 1955.- С. 506.

51. Левченко, Е. В., Шутов, В. А., Тришин, А. А. Бронхоплевральная фистула факторы риска, пути профилактики и лечения в онкопульмонологии // Вестн. Хир. им. И.И. Грекова.- 2005.- Т. 164.- № 3.- С. 15-22.

52. Ливниц, Л. Я., Бурдей, Г. Д., Горелик, М. Н., Овчинникова, Н. М. Оценка биологического состояния нестерильно заготовленной ТМО в процессе ее длительного хранения в расстворе формалина // Вопросы нейрохирургии.-1978.- №6.- С. 46-49.

53. Линберг, Б. Э. Турникет для лобэктомии легкого // Вестник хирургии.-1937.- С. 133-134.

54. Литман, Н. И. Оперативная хирургия.- Будапешт, 1992.- С. 1174.

55. Лишенко, В. В. Обоснование надежного способа закрытия культи бронха при пневмонэктомии // Вестн. хир. им. И.И.Грекова.- 2006.- Т. 165.- № 6.- С. 38-43.

56. Лишенко, В. В. Профилактика несостоятельности культи бронха и бронхиальных свищей после пневмонэктомии // Вестн. хир. им. И.И.Грекова.- 2009.- Т. 168.- № 2.- С. 69-74.

57. Марийко, В. А., Нечай, В. С., Леоненко, И. В. Практическая оценка использования абсорбирующего раневого покрытия Тахокомб в легочнойхирургии // Тахокомб — пятилетний опыт применения в России: Сб. статей.-М., 2001.-С. 54-56.

58. Марченко, В. Т. Особенности соединения тканей и гемостаза при использовании клеевой композиции «Сульфакрилат» нового поколения // Сибирский консилиум.- 2003.- № 2-3.- С. 18-20.

59. Мельников, А. В. Анатомические обоснования к операциям на легких // Труды XVI съезда российских хирургов,- М., 1924,- С. 35-39.

60. Месхия, Н. Ш., Пенцева, Г. Н. Изучение иммунологической реакции организма реципиента при гомотрансплантации ТМО, консервированной холодом // Вопросы нейрохирургии.- 1971.- № 5.- С. 58-62.

61. Муромский, Ю. А. Бронхиальные свищи после резекции легких и их клиническое течение // Вестн. хир. им. И.И.Грекова.- 1959.- Т. 82.- № 1,- С. 69-76.

62. Нагаев, А. С., Трофимов, В. В., Чуприянов, А. В. Видеоторакоскопические операции в лечении рецидивного спонтанного пневмоторакса при буллезной эмфиземе легких // Эндоскопич. хир.- 2006.- Т. 12.-№2.-С. 93.

63. Назыров, Ф. Г. Усовершенствованный способ пластики культи главного бронха после пневмонэктомии // Хирургия.- 2010.- № 5.- С. 53-55.

64. Назыров, Ф. Г., Акилов, X. А., Девятов, А. В. Применение раневого покрытия Тахокомб при паренхиматозных кровотечениях у больных с циррозом печени // Тахокомб — пятилетний опыт применения в России: Сб. статей.- М., 2001.- С. 39-41.

65. Никифоров, А. С. Замещение дефектов твердой мозговой оболочки лиофилизированным гомотрансплантантом в эксперименте и клинике // Вопр. нейрохирургии.- 1965.- Т. 2.- С. 60.

66. Оловникова, Н. Группы крови: 100 лет спустя после открытия // Наука и жизнь.- 2002.- № 7.

67. Осипов, Б. К. Риски и осложнения в радикальной легочной хирургии //

68. Хирургия.- 1950.- Т. 8.- С. 51-55.

69. Павлунин, А. В., Медоваров, Е. В., Горшков, В. Ю., Смородин, А. А. «Тахокомб» в профилактике альвеолярной недостаточности после частичных резекций легкого у больных эмфиземой легких // Нижегород. мед. журнал.-2005.- № 2.- С. 66-70.

70. Перельман, М. И., Кононенко, С. Н., Зыков, А. С., и др. Современные клеевые композиции в торакальной хирургии // Хирургия.- 2002.- № 2.- С. 4749.

71. Полоус, В. М., Сердак, В. Г., Вакалюк, Ю. Д. Укрепление культи бронха аутодермальным лоскутом // Вестн. хир. им. И.И.Грекова.- 1988.- Т. 140.- № 5.- С. 57-58.

72. Пономарева, Е. Е., Чичеватов, Д. А., Синев, Е. Н., Горшенев, А. Н. Морфология области культи главного бронха после выполнения диафрагмопексии или оментопексии // Архив патологии.- 2006.- Т. 68.- № 4.-С. 35-38.

73. Преображенский, Ю. Б., Росов, А. А. Гистологические изменения консервированной мозговой оболочки при тимпанопластике // Вестник отолорингологии.- 1965.- № 5.- С. 38-42.

74. Проценко, А. В., Иваченко, Ю. Б., Лукьянов, В. И. Профилактика и лечение бронхиальных свищей после пневмонэктомии по поводу рака легкого // Вопросы онкологии.- 1991.- Т. 37.- № 11-12.- С. 1082-1086.

75. Проценко, А. В., Лукьянов, Ю. В. Факторы, влияющие на частоту развития бронхиального свища после пульмонэктомии // Онкология.- 2007.Т. 9.-№4,- С. 361-364.

76. Ракишев, Г. Б., Еримбетов, К. Д., Егембердиев, Ж. Т., и др. Современные способы профилактики пострезекционных бронхиальных свищей при туберкулезе легких // Проблемы туберкулеза и болезней легких.- 2005.- № 2,-С. 22-24.

77. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ 8ТАТ18ТГСА.- М.: МедиаСфера, 2002.

78. Рогова, К. Ф. Заживление культи бронха при пульмонэктомии в эксперименте // Экспериментальная хирургия и анестезиология.- 1961.- Т. 2.-С. 49.

79. Розанов, В. Е., Кильдяшов, А. В., Бондаренко, А. В. Диагностика и лечение повреждений органов грудной клетки с использованием видеоторакоскопической техники // Эндоскопич. хир.- 2005.- Т. 11.- №1.- С. 115.

80. Рудин, Э. П., Биргин, С. X. Способы закрытия культи бронха при резекции легких.- М., 1990.- С. 23.

81. Рудык, Ю. В., Миллер, С. В., Завьялов, А. А. Первый опыт применения материалов на основе Никелида титана в комбинированном лечении рака легкого // Сибирский онкологический журнал.- 2003.- № 3.- С. 58-60.

82. Савенков, Ю. Ф. Постпневмонэктомический свищ: факторы риска и тактика лечения // Лшарска Справа.- 2001.- № 3.- С. 73-77.

83. Сердак, В. Г., Вакалюк, Ю. Д. Использование свободного кожного трансплантата для дополнительного укрепления культи бронха // Врачебное дело.- 1987.- Т. 2.- С. 29-32.

84. Скипенко, О. Г., Шатверян, Г. А., Мовчун, А. А., Ерамишанцев, А. К. Применение раневого покрытия "ТахоКомб" при хирургических вмешательствах на печени и поджелудочной железе // Хирургия.- 1998.- № 1.- С. 11-14.

85. Скляров, П. М., Григорян, В. А. Пластика плевро-фасциально-надкостничным лоскутом культи бронха при резекции легких // Груднаяхирургия.- 1983.- № 1.- с. 46-50.

86. Соколович, Е. Г., Дамбаев, Г. Ц., Филиппов, С. Г., и др. Применение новых имплантационных технологий в торакальной хирургии // Биосовместимые материалы и имплантаты с памятью формы.- Томск: Нортхэмптон, МА, 2001.- С. 128-137.

87. Стручков, В. И., Недвецкая, А. М. Использование бронхо-перикардиальной фасции для укрепления культи бронха // Грудная хирургия.- 1967.-№ 1.- С. 69-71.

88. ТТШ Классификация злокачественных опухолей, шестое издание / Под ред. Н. Н. Блинова.— СПб.: Эскулап, 2006.— 243 с.

89. Тахокомб / Большая Российская энциклопедия лекарственных средств. В 2-х тт. / Под ред. Ю. Л. Шевченко — М: Ремедиум, 2001.— 620-621 с.

90. Темирбулатов, В. И., Сеоезнев, Ю. П., Сергеев, Л. В. Новые подходы к профилактике несостоятельности культи бронха после пневмонэктомии // 3-я Московская международная конференция по торакальной хирургии: Мат-лы конференции.- М., 2005.- С. 120—123. '

91. Топольницкий, Е. Б., Дамбаев, Г. Ц., Фомина, Т. И. Сравнительная оценка различных способов закрытия культи бронха после пневмонэктомии (экспериментальное исследование) // Хирургия.- 2009.- Т. 11.- С. 48-52.

92. Тоскин, К. Д., Жибровский, В. В. Использование ТМО при лечении паховых грыж // Хирургия.- 1980.- № 7.- С. 29-32.

93. Тоскин, К. Д., Жибровский, В. В. Применение ТМО для пластики обширных дефектов передней брюшной стенки // Хирургия.- 1977.- № 11.- С. 35-37.

94. Трахтенберг, А. X., Чиссов, В. И. Клиническая онкопульмонология.- М.: ГЭОТАР Медицина, 2000.- С. 600.

95. Углов, Ф. Г. Резекция легких.- Л.: Медгиз, 1954.

96. Фабрикант, М. Б. О хирургическом вмешательстве при легочных заболеваниях // Хирургический вестник. Под ред. Вельяминова.- 1894.- Т.1. Октябрь ноябрь.

97. Филиппов, В. П., Софроний, С. В. Бронхоскопический контроль за динамикой заживления культи бронха после пневмонэктомии. // Здравоохранение.- 1981.- Т. 4.- С. 10-13.

98. Харченко, В. П., Кузьмин, И. В. Рак легкого: Фундаментальные проблемы и клинические перспективы. Руководство для врачей.- М.: Медицина, 1994.

99. Хлопов, М. А. Способы обработки культи бронха в эксперименте // Здравоохранение Казахстана.- 1979.- №11.- С. 29-31.

100. Черных, А. В. Хирургическое лечение, осложнения и выживаемость больных немелкоклеточным раком лёгкого // Научномедицинский вестник Центрального Черноземья.— 2007.— N. 30.— Р. 50-53.

101. Чичеватов, Д. А., Горшенев, А. Н., Сергеев, И. В. Профилактика и лечение несостоятельной культи главного бронха и трахеобронхиального анастомоза с помощью оментопластики // Вестн. хир. им. И.И.Грекова.-2004.- Т. 163.- № 1.- С. 36-40.

102. Шорулян, П. М., Химичев, В. Г. Применение консервированной ТМО при лечении рецидивных и послеоперационных грыж // Хирургия.- 1978,- № 10.- С. 66-69.

103. Шуркалин, Б. К., Горский, В. А., Эттингер, А. П. Можно ли не ушивать перфоративную язву? // Вестн. хир. им. И.И.Грекова.- 2001.- Т. 160.- № 2,- С. 81-86.

104. Abbott, О. A. Experiences with the surgical resection of the human carina, tracheal wall, and contralateral bronchial wall in cases of right total pneumonectomy//J. Thorac. Surg.— 1950.—Vol. 19.—N. 6.—P. 906-922.

105. Algar, F. J., Alvarez, A., Aranda, J. L., et al. Prediction of early bronchopleural fístula after pneumonectomy: a multivariate analysis // Ann Thorac Surg.—2001.—Vol. 72.—N. 5.—P. 1662-1667.

106. Allison, P. R. Intrapericardial approach to the lung root in the treatment of bronchial carcinoma by dissection pneumonectomy // J Thorac Surg.— 1946.— Vol. 15.—N. 99,—P. 104.

107. Alloubi, I., Jougon, J., Delcambre, F., et al. Early complications after pneumonectomy: retrospective study about 168 patients // Interact Cardio vase Thorac Surg.—2010.

108. Anderson, T. M., Miller, J. I., Jr. Use of pleura, azygos vein, pericardium, and muscle flaps in tracheobronchial surgery // Ann Thorac Surg.— 1995.— Vol. 60.— N.3.— P. 729-733.

109. Anselmo, D. M., Perez, I. A., Shaul, D. B. Thoracoscopic pneumonectomy for severe bronchiectasis in a 9-year-old female // J Laparoendosc Adv Surg Tech A.—2008.—Vol. 18.—N. 5.—P. 775-777.

110. Asamura, H., Kondo, H., Goya, T., et al. Bronchopleural fístulas developing after pulmonary resections for lung cancer predisposing factors, management, and prognosis // Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi.— 1991.— Vol. 39.— N. 10.— P. 1894-1901.

111. Asamura, H., Kondo, H., Tsuchiya, R. Management of the bronchial stump in pulmonary resections: a review of 533 consecutive recent bronchial closures // Eur J Cardiothorac Surg.—2000.—Vol. 17.—N. 2.—P. 106-110.

112. Astrup, P., Jorgensen, K., Andersen, O. S., Engel, K. The acid-base metabolism. A new approach // Lancet.— 1960.— Vol. 1.— P. 1035-1039.

113. Berguer, R., Staerkel, R. L., Moore, E. E., et al. Warning: fatal reaction to the use of fibrin glue in deep hepatic wounds. Case reports // J Trauma.— 1991.— Vol. 31.—N. 3.—P. 408-411.

114. Berry, F. B. Pneumonectomy // Ann Surg.— 1941.— Vol. 114.— N. 1.— P. 32-45.

115. Bier, H. R., Brown, H., Kümmel, H. Chirurgisch Operationslehre.— Leipzig: JA Barth, 1917.

116. Biondi, D. Extirpazione del pulmone // G Intern S Med.— 1882.— N. 4.— P. 759-760.

117. Block, M. H. Experimentelles zur Lungenresection // Dtsch. Med. Wschr.— 1881.—P. 634-636.

118. Bof, A. M., Rapoport, A., Paulo, D. N., et al. Comparative study of the resistance of manual and mechanical sutures in the bronchial stump of dogs submitted to left pneumonectomy // J Bras Pneumol.— 2007.— Vol. 33.— N. 2.— P. 141-147.

119. Carbognani, P., Corradi, A., Bobbio, A., et al. Histological and immunohisto chemical study of the bronchial stump with flap coverage in an animal model // Eur Surg Res.— 2003.— Vol. 35.— N. 1.— P. 54-57.

120. Churchill, E., Belsey, H. R. Segmental pneumonectomy in bronchiectasis // Ann Surg.— 1939.—N. 109.—P. 481-485.

121. Coleman, F. P. Primary carcinoma of the lung, with invasion of the ribs pneumonectomy and simultaneous block resection of the chest wall // Ann Surg.— 1947.—Vol. 126.—N. 2.—P. 156-168.

122. Crafoord, C. On the technique of pneumonectomy in man-a critical survey of the experimental and and clinical development and a report of the author's material and technique // Acta Chir Scand.— 1938.— Vol. 81.— P. 5-142.

123. Deschamps, C., Bernard, A., Nichols, F. C., 3rd, et al. Empyema and bronchopleural fistula after pneumonectomy: factors affecting incidence // Ann Thorac Surg.—2001.—Vol. 72.—N. 1.—P. 243-247; discussion 248.

124. Dienemann, H. Prevention and management of intra-operetive complications during lung surgery // Thesis of 10th European Conference on General Thoracic Surgery in Stambul.— 2002 — P. 7.

125. Erdogan, A., Gurses, G., Keskin, H., Demircan, A. The sealing effect of a fibrin tissue patch on the esophageal perforation area in primary repair // World J Surg.—2007.—Vol. 31.—N. 11,— P. 2199-2203.

126. Evarts, A., Graham, M. D. Pneumectomy with the cautery // J Am Med Assoc.— 1923.—Vol. 81.—N. 12.—P. 1010-1012.

127. Gao, Y. S., Meng, P. J., He, J. The risk factors and treatment of bronchopleural fistula after pneumonectomy // Zhonghua Wai Ke Za Zhi.— 2008.—Vol. 46.—N. 9.—P. 667-669.

128. Geliert, К., Eggeling, S. Management of postoperative complications with fleece bound sealing // Thesis of 10th European Conference on General Thoracic Surgery in Stambul.— 2002.— P. 5.

129. Glück, Т., Zeller, A. Die prophylactische Resektion der Trachea // Arch Klin

130. Chir— 1881.—N. 26.—P. 427-436.

131. Graham, E. A., Singer, J. J. Successful removal of the entire lung for carcinoma of the bronchus // JAMA.— 1933.— Vol. 100.— P. 1371-1374.

132. Gursoy, S., Yapucu, M. U., Ucvet, A., et al. Fibrin glue administration to support bronchial stump line // Asian Cardiovasc Thorac Ann.— 2008.—- Vol. 16.—N. 6.—P. 450-453.

133. Gustaf, E., Lindskog, M. D. Bronchiectasis Revisited // Yale J. Biol. Med.-— 1986.—Vol. 59.—P. 41-53.

134. Haraguchi, S., Koizumi, K., Gomibuchi, M., et al. Analysis of risk factors for development of bronchopleural fistula after pneumonectomy for lung cancer // Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi.— 1996.— Vol. 44.—N. 10.—P. 1835-1839.

135. Henschen, K. Experimente zue intrathorakalen Lungenchirurgie // Beitz. z. klin. Chir.— 1914.—N. 41.—P. 1433.

136. Hinz, R. Totale extirpation der linken Lunge wegen brachial carcinoma // Arch Klin Chir.— 1923.—N. 124.—P. 104-107.

137. Hollaus, P., Pridun, N. The use of Tachocomb in thoracic surgery // J Cardiovasc Surg (Torino).— 1994,— Vol. 35,—N. 6 Suppl 1.—P. 169-170.

138. Hollaus, P. H., Setinek, U., Lax, F., Pridun, N. S. Risk factors for bronchopleural fistula after pneumonectomy: stump size does matter // Thorac Cardiovasc Surg.—2003.—Vol. 51.—N. 3,—P. 162-166.

139. Holub, Z., Jabor, A. Laparoscopic management of bleeding after laparoscopic or vaginal hysterectomy // JSLS.— 2004.— Vol. 8.— N. 3.— P. 235-238.

140. Horn, L., Johnson, D. H. Evarts A. Graham and the first pneumonectomy for lung cancer // J Clin Oncol.— 2008,— Vol. 26.— N. 19.— P. 3268-3275.

141. Icenogle, T. B., Levinson, M. M., Copeland, J. G., Emery, R. W. Use of pericardial fat pad flap to prevent bronchopleural fistula // Ann Thorac Surg.— 1986.— Vol. 42.— N. 2.— P. 216-217.

142. Izumi, Y., Kawamura, M., Gika, M., Nomon, H. Granulation tissue formation at the bronchial stump is reduced after stapler closure in comparison to sutureclosure in dogs // Interact Cardiovasc Thorac Surg.— 2010.— Vol. 10.— N. 3.— P. 356-359.

143. Javadpour, H., Sidhu, P., Luke, D. A. Bronchopleural fistula after pneumonectomy//Ir JMedSci.— 2003— Vol. 172.—N. 1.—P. 13-15.

144. Jichen, Q. V., Chen, G., Jiang, G., et al. Risk factor comparison and clinical analysis of early and late bronchopleural fistula after non-small cell lung cancer surgery // Ann Thorac Surg.— 2009.— Vol. 88.— N. 5.— P. 1589-1593.

145. Joo, J. B., DeBord, J. R., Montgomery, C. E., et al. Perioperative factors as predictors of operative mortality and morbidity in pneumonectomy // Am Surg.-— 2001.—Vol. 67.—N. 4.—P. 318-321; discussion 321-312.

146. Junginger, T., Walgenbach, S. Errors and dangers in use of the surgical stapler in lung surgery // Langenbecks Arch Chir Suppl II Verh Dtsch Ges Chir.— 1989.—P. 393-396.

147. Kaczmarczyk, R., Markiewicz, P., Trojanowski, T. The application and evaluation of TachoComb in repair of lacerations of dural sac // Neurol Neurochir Pol.—2001.—Vol. 35 Suppl 5.—P. 64-69.

148. Kakadellis, J., Karfis, E. A. The posterior membranous flap technique for bronchial closure after pneumonectomy // Interact Cardiovasc Thorac Surg.— 2008.—Vol. 7.—N. 4.—P. 638-641.

149. Kaneda, M., Watanabe, F., Tarukawa, T., et al. Limited operation for lung cancer in combination with postoperative radiation therapy // Ann Thorac Cardiovasc Surg.—2007.—Vol. 13.—N. 1.—P. 15-20.

150. Katz, R., Pitt, R., Kim, D., Wingrove, B. Thoracoscopic pneumonectomy for communicating bronchopulmonary foregut malformation in a 4-month-old child // J Pediatr Surg.— 2010.— Vol. 45,— N. 2.— P. 427-429.

151. Kawamura, M., Gika, M., Izumi, Y., et al. The sealing effect of fibrin glue against alveolar air leakage evaluated up to 48 h; comparison between different methods of application // Eur J Cardiothorac Surg.— 2005.— Vol. 28.— N. 1.— P. 39-42.

152. Kawashima, O., Kamiyoshihara, M., Sakata, S., et al. Comparison of two automatic staplers for closing the bronchial stump after pulmonary resection // Scand Cardiovasc J.— 2000.— Vol. 34.—N. 1.— P. 87-89.

153. Kim, E. H., Ahn, J. Y., Chang, J. H., Kim, S. H. Management strategies of intercavernous sinus bleeding during transsphenoidal surgery // Acta Neurochir (Wien).— 2009.— Vol. 151.—N. 7.—P. 803-808.

154. Kitabatake, A., Inoue, M., Asao, M. Noninvasive evaluation of pulmonary hypertension by a pulsed Doppler technique // Circulation.— 1983.— Vol. 68.— N. 2.—P. 302-309.

155. Klepetko, W., Taghavi, S., Pereszlenyi, A., et al. Impact of different coverage techniques on incidence of postpneumonectomy stump fistula // Eur J Cardiothorac Surg.— 1999.—Vol. 15.—N. 6.—P. 758-763.

156. Kummell, H. Total resektion einer lunge wegen karzinom // Zentralbl Chir — 1911.— N. 38.— P. 423-432.

157. Lee, C. H., Liu, Y. H., Lu, M. S., et al. Pneumonotomy: an alternative way for managing lung abscess // ANZ J Surg.— 2007.— Vol. 77.— N. 10.— P. 852-854.

158. Lewandowski, B. Topical treatment of bleeding post removed teeth in patients with prosthetic heart valves whose receiving long-term of oral anticoagulant therapy // Pol Merkur Lekarski.— 2002.— Vol. 12.— N. 67.— P. 20-24.

159. Licker, M., Spiliopoulos, A., Frey, J. G., et al. Risk factors for early mortality and major complications following pneumonectomy for non-small cell carcinoma of the lung//Chest.— 2002.— Vol. 121.—N. 6.—P. 1890-1897.

160. Lilienthal, H. Pneumonectomy for sarcoma of lung in a tuberculous patient // J Thorac Surg.— 1933.—N. 2.—P. 600-615.

161. Lippert, H., Wolff, H. Experiences with fibrin glue-coated collagen fleece //

162. Zentralbl Chir.— 1990.— Vol. 115.—N. 18.—P. 1175-1180.

163. Lorenz, D., Scheele, J. The use of collagen fleece (Tachocomb) in pancreatic surgery // Z Exp Chir Transplant Kunstliche Organe.— 1990.— Vol. 23.— N. 2.— P. 93-94.

164. Maniwa, T., Saito, Y., Saito, T., et al. Ossification does not cause any complication when a bronchial stump is reinforced with an intercostal muscle flap // Eur J Cardiothorac Surg.— 2009.— Vol. 35.— N. 3,— P. 435-438.

165. Marret, E., Miled, F., Bazelly, B., et al. Risk and protective factors for major complications after pneumonectomy for lung cancer // Interact Cardiovasc Thorac Surg.—2010.—Vol. 10.—N. 6.—P. 936-939.

166. Milde, L. N. An anaphylactic reaction to fibrin glue // Anesth Analg.— 1989.—Vol. 69.—N. 5.—P. 684-686.

167. Mineo, T. C., Ambrogi, V. The diaphragmatic flap: A multiuse material in thoracic surgery // J Thorac Cardiovasc Surg.— 1999.— Vol. 118.— N. 6.— P. 1084-1089.

168. Mitsuhata, H., Horiguchi, Y., Saitoh, J., et al. An anaphylactic reaction to topical fibrin glue // Anesthesiology.— 1994.—Vol. 81,—N. 4.—P. 1074-1077.

169. Miyamoto, H., Sakao, Y., Sakuraba, M. O., et al. The effects of sheet-type absorbable topical collagen hemostat used to prevent pulmonary fistula after lung surgery//Ann Thorac Cardiovasc Surg.— 2010.— Vol. 16.— N. 1.— P. 16-20.

170. Morgan, G. E., Maged, S., Murray, M.-M. J. Clinical Anesthesiology.— S.I.: McGraw-Hill Medical, 2005,— 1105 c.

171. Muramatsu, T., Ohmori, K., Shimamura, M., et al. Staple line reinforcement with fleece-coated fibrin glue (TachoComb) after thoracoscopic bullectomy for the treatment of spontaneous pneumothorax // Surg Today.— 2007.— Vol. 37.— N. 9.—P. 745-749.

172. Ng, C. S., Wan, S., Lee, T. W., et al. Post-pneumonectomy empyema: current management strategies // ANZ J Surg.— 2005.— Vol. 75.— N. 7.— P. 597-602.

173. Nwogu, C. E., Yendamuri, S., Demmy, T. L. Does thoracoscopicpneumonectomy for lung cancer affect survival? // Ann Thorac Surg.— 2010.— Vol. 89.—N. 6,—P. S2102-2106.

174. Ochsner, A., DeBakey, M. Primary pulmonary malignancy: Treatment by total pneumonectomy—Analysis of 79 collected cases and presentation of 7 personal cases // Surg Gyn Obst.— 1939.— Vol. 68,— P. 435-451.

175. Overholt, R. Pneumonectomy for malignant and suppurative disease of the lung // Thorac Cardiovasc Surg.— 1939.— Vol. 9.— P. 17.

176. Pagan, V., Fontana, P., Zaccaria, A., et al. Real surgical morbidity and mortality after extrapleural pneumonectomy // Chir Ital.— 2007.— Vol. 59.— N. 4.—P. 453-460.

177. Pezzetta, E., Stupp, R., Zouhair, A., et al. Comparison of neoadjuvant cisplatin-based chemotherapy versus radiochemotherapy followed by resection for stage III (N2) NSCLC // Eur J Cardiothorac Surg.— 2005,— Vol. 27.— N. 6.— P. 1092-1098.

178. Pool, K. L., Munden, R. F., Vaporciyan, A., O'Sullivan, P. J. Radiographic imaging features of thoracic complications after pneumonectomy in oncologic patients // Eur J Radiol.— 2010.

179. Porhanov, V. A., Poliakov, I. S., Selvaschuk, A. P., et al. Indications and results of sleeve carinal resection // Eur J Cardiothorac Surg.— 2002.— Vol. 22.— N. 5.—P. 685-694.

180. Quinby, W. C., Morse, G. W. Experimental pneumonectomy; the application of data so obtained to the surgery of the human thorax // Boston Med Surg J.— 1911.—N. 165.—P. 121-124.

181. Ratjen, E. Vfittheilungen eines ange- borenen Lungenfehlers // Arch. path. Anat.— 1867.—N. 38.—P. 72.

182. Rienhoff, W. Pneumonectomy. A preliminary report on the * operating technique in two successful cases It Bull. John Hopkins Hosp.— 1933.— Vol. 55.—P. 390-393.

183. Rienhoff, W. F., Gannon, J., Sherman, I. Closure of the Bronchus Following

184. Total Pneumonectomy: Experimental and Clinical Observations // Ann Surg.— 1942,—Vol. 116.—N. 4.—P. 481-531.

185. Sahai, R. K., Nwogu, C. E., Yendamuri, S., et al. Is thoracoscopic pneumonectomy safe? // Ann Thorac Surg.— 2009.— Vol. 88.— N. 4.— P. 10861092.

186. Sarsam, M. A., Moussali, H. Technique of bronchial closure after pneumonectomy // J Thorac Cardiovasc Surg.— 1989.— Vol. 98.— N. 2.— P. 220-223.

187. Satoh, Y., Okumura, S., Nakagawa, K., et al. Postoperative ischemic change in bronchial stumps after primary lung cancer resection // Eur J Cardiothorac Surg.—2006,—Vol.30.—N. 1.—P. 172-176.

188. Sauerbruch, E. F.} Schumacher, E. D. Technik der Thoraxchirurgie.— Berlin: J. Springer, 1911.—97 c.

189. Sayeed-Shah, U., Strachan, J., Elefteriades, J. A. Diaphragm flap for routine prophylactic reinforcement of bronchial stump after pneumonectomy // Ann Thorac Surg.—2001.—Vol. 71.—N. 6.—P. 2081-2083.

190. Shiraishi, Y., Katsuragi, N., Kita, H., et al. Different morbidity after pneumonectomy: multidrug-resistant tuberculosis versus non-tuberculous mycobacterial infection // Interact Cardiovasc Thorac Surg.— 2010.x

191. Simek, J., Zacek, P., Vacek, Z., et al. Bronchopleural fistula after pneumonectomy // Acta Medica (Hradec Kralove) Suppl.— 2002.— Vol. 45.— N.1.—P. 19-24.

192. Sirbu, H., Busch, T., Aleksic, I., et al. Bronchopleural fistula in the surgery of non-small cell lung cancer: incidence, risk factors, and management // Ann Thorac Cardiovasc Surg.—2001.—Vol. 7.—N. 6.—P. 330-336.

193. Smiell, J., Widmann, W. D. Bronchopleural fistulas after pneumonectomy. A problem with surgical stapling // Chest.— 1987.— Vol. 92 — N. 6.— P. 10561060.

194. Sonobe, M., Nakagawa, M., Ichinose, M., et al. Analysis of risk factors in bronchopleural fistula after pulmonary resection for primary lung cancer // Eur J Cardiothorac Surg.—2000.—Vol. 18.—N. 5.—P. 519-523.

195. Stamatis, G. Risks of neoadjuvant chemotherapy and radiation therapy // Thorac Surg Clin.— 2008.— Vol. 18.—N. 1.—P. 71-80.

196. Stephan, F., Boucheseiche, S., Hollande, J., et al. Pulmonary complications following lung resection: a comprehensive analysis of incidence and possible risk factors//Chest.— 2000.— Vol. 118.—N. 5,—P. 1263-1270.

197. Sweet, R. H. Closure of bronchial stump following pneumonectomy or lobectomy// Surgery.— 1945.—Vol. 18.—P. 82-84.

198. Tarasov, V. A., Stavrovietskiy, V. V. The Peculiarities of Surgery for Advanced Stage HIB Lung Cancer. // New Advances in Thoracic Oncology: From the Scientific Evidence to the Optimal Management. Ed. G. Massard, V. A. Porhanov.—, 2003.—P. 350.

199. Tarcoveanu, E., Lupascu, C., Moldovanu, R., et al. Fibrin-collagen patch (TachoComb) in general surgery. Indications and results // Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi.— 2007.— Vol. 111.— N. 2.— P. 396-401.

200. Thompson, D. T. Tracheal resection with left lung anastomosis following right pneumonectomy // Thorax — 1966.— Vol. 21— N. 6.— P. 560-563.

201. Tiegel, M. Experimentelle Untersuchungen über Lungen- und Pleurachirurgie // Mitt. aus den Grenzgeb.— 1907.— P. 799—862.

202. Toda, K., Yoshitatsu, M., Izutani, H., Ihara, K. Surgical management of157penetrating cardiac injuries using a fibrin glue sheet // Interact Cardiovasc Thorac Surg.—2007.—Vol. 6.—N. 4.—P. 577-578.

203. Tsukui, H., Koh, E., Yokoyama, S., Ogawa, M. Surgical repair of left ventricular free wall rupture using layered fibrin glue sheet and fibrin glue; report of a case // Kyobu Geka.— 2002.— Vol. 55.— N. 10.— P. 887-890.

204. Turculet, C., Popa, B., Palea, M., et al. Non-surgical management of patients with blunt abdominal injury: the role of angiography // Chirurgia (Bucur).— 2008.—Vol. 103.—N. 1.—P. 79-85.

205. Turk, A. E., Karanas, Y. L., Cannon, W., Chang, J. Staged closure of complicated bronchopleural fistulas // Ann Plast Surg.— 2000.— Vol. 45.— N. 5.—P. 560-564.

206. Van Schil, P. E. Mortality associated with pneumonectomy after induction chemoradiation versus chemotherapy alone in stage IIIA-N2 non-small cell lung cancer // J Thorac Cardiovasc Surg.— 2008.— Vol. 135 — N. 3.— P. 718; author reply 718-719.

207. Van Schil, P. E., Van Meerbeeck, J. P. Early bronchopleural fistula after lung resection // Monaldi Arch Chest Dis.— 1996.— Vol. 51.—N. 5.— P. 421-423.

208. Wain, J. C. Management of late postpneumonectomy empyema and bronchopleural fistula // Chest Surg Clin N Am.— 1996.— Vol. 6.— N. 3,— P. 529-541.

209. Wang, D. L., Cheng, G. Y., Sun, K. L., et al. Treatment and prevention of bronchus-pleural fistula after pneumonectomy for lung cancer // Zhonghua Wai Ke Za Zhi.—2008.—Vol. 46.—N. 3.—P. 193-195.

210. Weissberg, D., Kaufman, M. Suture closure versus stapling of bronchial stump in 304 lung cancer operations // Scand J Thorac Cardiovasc Surg.— 1992.— Vol. 26.—N. 2.—P. 125-127.

211. Wertzel, H., Wagner, B., Hasse, J., et al. Experimental gluing of the bronchial stump after pneumonectomy in rats // Eur J Cardiothorac Surg.— 1997.— Vol. 12.—N. 1.—P. 88-91.

212. Wright, C. D., Wain, J. C., Mathisen, D. J., Grillo, H. C. Postpneumonectomy bronchopleural fistula after sutured bronchial closure: incidence, risk factors, and management // J Thorac Cardiovasc Surg.— 1996.— Vol. 112.— N. 5.— P. 13671371.

213. Yena, S., Doddoli, C., Doumbia, S., et al. Bronchial fistula postpneumonectomy: predictive factors // Ann Chir.— 2006.— Vol. 131.— N.1.—P. 22-26.

214. Zielinski, H., Pawlicki, B., Bortnowski, L., et al. Splenic injury during left nephrectomy for renal cell cancer // Pol Merkur Lekarski.— 2008.— Vol. 24.— N. 144.—P. 502-505.

215. Zielinski, M., Malejczyk, J. Experimental closure of bronchial stump after pneumonectomy with the greater omentum // Pol Merkur Lekarski.— 2001.— Vol.1..—N. 64.—P. 323-326.