Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности обмена креатина у больных с хронической сердечной недостаточностью и коррекция возникающих нарушений

у о з ь г

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

УРАЛЬСКИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКНИ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ТИ н ь К О В

Алексей Николаевич

Особенности обмена креатина у больных с хронической сердечной недостаточностью и коррекция возникающих нарушений

14.00.06 — Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

г. Екатеринбург — 1092 г.

Работа выполнена в Оренбургском государственном медицинском институте.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор Я. И. КОЦ.

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор П. А. БЕЛЯЕВ.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. В. ТУЕВ доктор медицинских наук, профессор Н. А. ГЛОТОВ

Ведущее учреждение:! Кардиологический Научный Центр Российской Академии Медицинских Наук.

$ о , /у, Я

Защита состоится « {¿) » 1992 г.

в часов на заседании специализированного сове-

та Д.084.10.01 при Уральском государственном медицинском ордена Трудового Красного Знамени институте (620219, Екатеринбург, ул. Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Уральского медицинского института (Екатеринбург, ул. Ермакова, 17).

Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета

Д.084.10.01., доктор медицинских наук,

профессор Е. Д. РОЖДЕСТВЕНСКАЯ.

'Тотальность теми. Хроническая сердечная недостаточность " относится к наиболее часто встречающимся осложнениям органических заболеваний сердца. Так, по обобщенным данным, сердечная недостаточность встречается у 40-70% большее" ревматически л порокачц сердца я сзеиячоскоа болезнью сердца /Л.И. Оль-бипская II И.Ф. Литвяцяяй, 1986; Я.И. Коп, 1988; S. Klliip , 1985/. Недостаточность сордца развивается почта у всех больше:, страдающих дплятапиошпглп кардкомяопатиямя /Н.М. Мухер-лянов, 1950/.

В падавлязЕзен больгашгетво случаев падение сократительной функция ииокарда приводит г. развятга нлнначеской картины с иод-рема сердечной Евдостаточяоотл. Емэсто о тс?.' известно, что регулятором силп сердечных оскралоняй является креатин, которой очетаетоя одеел га ключевых ке.'шояедтов креатияфос^окянаэной скоте?га» осулдествляслоЗ транспорт богатых энергией фосфатов от митохондрий п ипофабрияяем /TS.ll.Чазов л соавт.,1976; s. Hagio, 1970$ в.P. Bsssaen, С.I>. Carpenter » 1985/. 3 вкеперкмея-тах показано» что изрупенЕЭ креаткпового обмена в миокарде,вн-резавдзесл в ошязияя внутриклеточных запасов креатина, пркво-диг к допросекн контргатгаыго/1 способности ипскарда /В.А.Сако, Л.В. Розеатраух, 1977; В.И. Капелько я сопвт., 1988; Е.л. Sboubridge et ' al. , 1985Д

' Изучение креатЕпового обмена у больных с хронической сердечной недостаточности) целесообразно яе только для уточнения роли нарушения этого обмана в патогенезе недостаточности сердца, но а в связи о тем, что это мояог привести к появления новых подходов к лечаяко сердечной недостаточности.

Анализ литературных данных показал, что работы, посвященные исследовании обмена креатина у больных с хронической сер-

дачной недостаточностью, затрагивают только изучение характера суточной креатинурия /В.Г. Шершнвв, 1967; М.А.Шифрин, 1980/. Влесте с тем, остается открытым широкий круп, вопросов, касающийся особенностей креатинового обмана у больных с хронической сердечной недостаточностью. Так, у больных с недостаточностью сердца до настоящего времена не изучены показатели креатинового обмена в сыворотке крови и эритроцитах. Отсутствуют данные о содержании креатина в биоптатаг сердечной и скелетной мышц у больных с хронической сердечной недостаточностью. Не изучено влияние нарушений креатинового обмена на процессы энергообеспечения сердечной шдпцы, а такне роль таких нарушений в развитии депрессия сократительной функции миокарда. Не исследовала роль активации процессов липопероксидации в возникновении нарушений креа» типового обмена у большее с хронической сордечной недостаточностью. Наконец, остается открытии вопрос о возможности цод'.ика-монтозной коррекции нарушений креатинового обмена у указанной категории больных с целью повышения сократительной способности сердечной мышцы. Все это и составило предмет изучения в настоящей работо. , • . .

Умъ к змгвчи исследования. Цель работы состояла в изучешЬ особенностей обмена креатина у больных с хронической сердечной недостаточностью и их роли в развитии недостаточности сердца, ; также в разработке рациональных методов коррекции креатинового обмена. .

В рамках этой общей цели решались следующие задачи:

1. Изучить показатели креатинового обмена в сыворотке крова, суточной моче, миокарде и скелетной мускулатуре у больных, с хро ноческой сердечной недостаточностью.

2. Установить возможность оценки состояния больных и эффективности лечения по комплексу показателей креатинового обмена.

,3. Изучить взаимосвязь между показателями креатинопого обмена и состоянием процессов первкисного окисления липидов у ртоП категории большие;

4, Оценить влияние альфа-токофорола на показатели креатияо-вого обмена и сократительную функции миокарда у большое с хронической сердочиой недостаточность*) в сопоставления с трэди-циошпжш методами лечения.

Научная новизна исследования определяется его основными результатами. Впервые исследована содержание креатина в биот-тагах сердочиой а сколетпой мшц у больных о хронической сердечной недостаточностью, а такяе взаимосвязь колебаний уровня этого мотаболита в миокарде о концентрацией мскроэргяческяк фссфэтоз в оэрдочной мкзцо. Тшсае внервке га учено содержание креатина в оивороткэ яровя я эритроцитах у большее о недостаточностью сердца* Кзучопи возмешшв механизмы, приводящие к наруЕззншз крзатяяового обноса у болъик: с хронической серночкой нвдос таточяее ш. Такта образец, впервые проведено комплексное исслодоешвэ состояния креатияового обмена у больных о хронической сордечкой недостаточностью, позволяющее оценить роль иэруяопяй нреатквового обмена в прогресоироваиш декомпенсаций сердечной деятельности. ...

Показано, что у больпнк с сердечной недостаточностью происходят наруаеииа обмена кроатшш, сопровоздаищвеся потерей креативе миокардом а сшвоншш внутриклеточных запасов этого вещества 'в сердце.

Получены доказательства того, что сднеч из патогенетических механизмов, приводящих к нарушении креатинового обмена у больных о хронической сердечной недостаточностая, является активизация первкисного окисления липадов.

Показано, что использование антиоксидантов в комплексной

терапии большее с хронической сердечной недостаточностью предупреждает нарушение креатинового обмена в организме.у.лиц с названной патолог иеЕ.

Практическая значимость работы определяется тем, что в ней впервые показана возможность сохранения внутриклеточных запасов креатина в сердце и, таким образом, обоснована представленная в дальнейшем возможность повышения сократительной функции миокарда у больных с сердечной недостаточностью.

Показано, что определение показателей креатинового обмена в крови метет быть использовано для оценки состояния больных о хронической сердечной недостаточностью и эффективности проводит-мого лечения.

Основные полеиония, шносимые на защит}':

1. Одшы из патогенетических механизмов развития хронической сердечной недостаточности является сшшвшю внутрилшокарджш— них запасов креатина вследствие его.потери сердцем.

2. Выраженность и направлешюсть изменений креатинового об- . мена завися? от стадии сердечно?, недостаточности.

3. Однж из механизмов, приводящих к нарушению крватпчопото обмена у больных с недостаточностью сердца, является активация процессов пвракисного окисления лилидов.

4. Включение альфа-токоферола в комплекс лечения больных с хронической сердечной недостаточностью приводит к нормализации креатинового обмена в большей степени, чем лечение без исполь*-зовапая ангиоксодантов. .

Ат-обвния работу. Результаты исследования докладывались на IX конференции молодых ученых ОГМИ /Оренбург, 1990/, на 2-й Все союзной г.он;ер9ни:п1 "Фармакологическая коррекция гипоксических состояний" /Гродно, 1991/, на X конференции молодых ученых 0Г№ /Оренбург, 1901/, на 1 съезде кардиологов Казахстана /Алма-Ате,

б

Внвлпотта результатов пабр-тн. Предложенные способ опешат тяности хронической сердечной недостаточности и метод лечения больних с недостаточность» сердпа, основанный на коррмш'т обмена креатина, внедрен в практику 1-й городской Йодьншш и и.с.ч. ПО "Оренбурггазпром" г. Оренбурга, а также в работу Мея-областного кардиояирургического центра г. Саратова.

■ Публикации. По тома диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Диссертация изложена на 1Г,5 страницах машинописного текста и состоят из введения, обзора литературы, описания материалов я катодов исследования, трех глпв собстветшх ЕсоледоБШШй, обсуждения результатов, выводов, указателя литературы и пралскопкя* вялмчиоаого акты о внесиреняи результатов рабом в пряктичеекоэ ¡здравоохранение. Работа иллюстрирована 24 таблицами я Ш рпсупкеки. Указатель литорптуры шшэчоо? 76 оточоствошшх а 162 иностранных источников.

КЛШШСКАЯ ХАРАКТЕРIК?Т 1'КА БОЛЬНЫХ, МЕТОД» ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Клиническая хяряктеокстш! большге. Лля репония задач, поставленных в работе, было обслодова/го 135 бочьяых с шемической болезнь» сердца, ревматическими пороками сердпа и днллтпщюшюП кардиомяопаткзй о хронической сердечно!! недостаточностью и 21 больной баз признакоз недостаточности серят, Контрольная группа состояла из 15 здоровых лип.

Выраженность сердечной недостаточности опенивалп по классификации Василенко В.Х. и Страяеско Н.Л. /В.Х. Василенко, 3940/. В отдельных случаях для проведения корреляционного анализа использовали баллышЯ метод оценки тяиести сердечной недостаточности, НрОДЛСКОННИЙ т. 1вМ,уаяа /1976/.

Обследование больных о хронической сердечной недостаточностью проводилось через 2 дня "после поступления больных в ста-' ционар и повторно - за день до выписки. Обследование включало в себя расспрос, осмотр, физикальные исследования, выполнение функциональных проб, электрокардиографию, изучение центральной и периферической гемодинамики методом эхокардиографаи, а также определение креатина и. креатинина в сыворотке крови, эритроци-. тах и суточной моче. Кроме того, изучалось содержание диеновых коньюгатоз и малонового диалвдегвда в сыворотке крови обследуемых больных. .: ■ ' '

Для оценки влияния антиоксидантов на показатели обмена креатина в организме сравнивались результаты лечения двух рандомизированных по полу, возрасту, этиологии и выраженности сер-» дечлой недостаточности групп. Больные контрольной группы получали лечение, включающее сердечные гликозоды /строфантин, ди-гоксин, целавид/, мочегонные /фуросемвд, гипотиазидДи периферические вазодилататоры /адверзутен, кеиотен/ при наличии соответствующих показаний и в общепринятых дозировках. В группе конТ' роля было 53 больных. Лица опытной группы /60 человек/ помимо перечисленных средств получали альфа-токоферол в течение 10-14 дней в дозе 0,2 грамма в сутки перорально.

Для изучения обмена креатина в миокарде и поперечно-полосатой мускулатуре больных с сердечной недостаточностью у 16 пациентов, которые подвергались реконструктивным операциям на сердце по поводу ревматических пороков, во время оперативного вмешательства проводился забор тканей большой грудной мышцы и ушка левого предсердия, а такке крози из левого желудочка и коронарного синуса. В образна*, полученных тканей определяли содержание креатина, креятишкша, креатинфосфата, АТФ, диеновых коньюга-тов и мялонового дгальдегзда. В сыворотке крови, взятой из леьо-

го келудочка и коронарного синуса оценивали уровень креатина, креатинина, язоферментов лактатдегтарогвнязы и указанных продуктов пврокксного окисления липвдов о последующим расчетом артерио-венозной разницы в сердце по перечисленным метаболитам. Восемь больных этой группы получали в предоперационном периоде традиционное лечение, осталькнэ лечились с добавлением аль<|а-токо|орола.

Раздел работа, посвященный изучена обмена креатина в миокарде н поперечно-полосатой мускулатуре у больных с недостаточностью сердца, выполнен на кафедре хирургии ФУВ Саратовского медицинского института на базе Мегобластного кардиохирургического центра г. Саратова,

Методы кдсдадопани^. Кровь для исследования брали утром, натощак. Мочу собирала в течение суток, храня ее в холодильнпке.Оп-раделенке креатина в оиворотко крова, эритроцитах и суточной моче осуществляли колориметрическим методом по w. Griffita /1968/. Содержание креатиниш определяли по реакции Jaffe с использовании/ стандартных наборов фирмы "lachema" ДССР/. Для определения активности изоэнзшов лактатяегвдрогеназы в сыворотке крови использовали стандартные наборы фирмы "Boehringer" /ФРГ/.

Определение диеновых коньюгатов в сыворотке крови проводили о испотааованиец метода I. Boiland, н. коoh /1945/. Уровень на-лонового диальдегида определяла по реакции его взаимодействия с 2-Тйобарбитуровой кислотой. Интенсивность развивающегося при втом окрашивания регистрировав на спектрофотометре при 532 вм / п.д. Potter et al. , 1976/.

Образцы тканей сердца и скелетной мускулатуры посла забора сразу на аам'ораяивали в аддкоа азоте и хранили в нем до момента исследования материала. Для определения в тканях креатина, крвлт.ши-ка, креатинфос^ата и АТФ готовили бозбелковый экстракт. Для изучения содержания продуктов липопероксцппнии в биоптатях гомогошета-

цша тайной проводили с использование« 0,01 М фосфатного буфера /рН-7,4/.

Определение креатина, креатинина, продуктов перекисного сжис ления лилвдов осуществляли вышеизложенными методами. Уровень кре атинфосфата оценивали по креатину, после предварительного его дсфосфорилирования. Определение АТФ проводилось с помощью стандартных наборов фирма •"Boebririgcr" /ФРГ/.

Зхокардиографическоо исследование выполнялось с использова-. наем аппарата фирмы "Toshiba " /Япония/. >

Статистическая обработка результатов, проводилась на кдашыт ре фирмы 1Ш РСУАТ /США/ согласно прилагаемым пакетам математических программ с вычислением сродней арифметической, ошибки средней арифметической, критерия достоверности и коэффициента кс реляции. . ; '

РЕЗУЛЬТАТЫ КССЛВДОВАНИЯ .Й ИХ ОБСУКДЕНИЕ .

Результаты проведенных исследований однозначно свидетельствуют о том, что у больных с хронической сердечной недостаточностью происходит наруиание обмена креатина. Причем выраженност! нарушений креатинового обмена зависит от стадии болезни.

Так, при оценке концентрация сывороточного кроятина-у обследуемых лиц установлено повышение содержания изучяемого показателя на ранних этапах развития сердечной недостаточности с максимальной концентрацией у больных со 2А стадией. .Описываемые резу; тети представлены в таблица. Уровень сывороточного креатина у большое со 2Б стадией остается повышенным, однако отмечается достоверная тенденция к его сшшзшш. Наконец, у лиц с терминальш стадиен недостаточности сердца отмечено резкое снихэние изучаем« го показателя до величин достоверно меньших, чем в контроле.

Выявленные нарушения не зависели от причины хронической сер;

ной недостаточности.

' Известно, что различию этапы биосинтеза креатина осушеств-ляютоя последовательно в почках и печени /И.П.Кок, 1951; F. Petrelli et al. • 1968/, а затем креатин транспортируется к друг им органам п тканям и, прежде всего, к сердцу, и поперечнополосатой мускулатуре / H. Takeucbi et al. ,,1970; я.г. (Shields et al. , 1976} G. £oo et al. , 1985/, которые являются основными депо s потребителями креатина / J.Hankiewiez . M. Keln-Paradowsko. , 1976; E. Afting et al., 1981/. Из ЭТОГО следует, что повышение содераания креатина в сыворотке крови мо-ао? быть овязано ила о увеличением ого потери тканями in и вследствие нарушения его захвата кардисмкошшшя и клетками поперечно-полосатой мускулатуры.

Как вишо из таблицы, колебания уровйя сывороточного креатина у больных о раздвчнкмп стадиями сердечно?! недостаточности сопровождались изменениями характера суточной кроатииурии. Так уотановлоно, что на ранних стадиях недостаточности сердца отмечается увеличение потери креатина с оуточной мочой, с максимальным уровнем этой потерн у больных со 2А стадией. Начиная со 2Б стадия сердечной недостаточности, у больных установлено уменьшение уровня суточной креатинурия, минимяльнна уровень которой отечен на терминальной стадии болезни.

Известно, что креатин - пороговое вещество, и при повышении его концентрации в сыворотке крови возрастает количество креатина выводи)ого о мочой / h.w. Kreysel , 1968/. Такая зависимость меяду содержанием креатина в сыворотка крови и моче била подтверждена в эксперименте с индукцией гиперкреатинемии облучением / I.R. Kosznlka, O.L. Andrew , 1972/, а также в клиника у больнкх с нейро-мышечной патологией / c.d. Fitch ot ni. ,19c8; s. luis et al. . 1975/, эндокринными рясстройотпями и при ин-

Таблица

Содержание креатина в сыворотке крови,суточной моче и влияние на изучаемые показатели альфа-токоферола у болью« с хронической сердечной недостаточностью Д1*а/

Стадия : Креатинемия/шшоль/д/ Креатинурия /мг/сутки/ сордеч- :--г-----—————

достатон до лачения Iпосле лечения! до лечения Iпосле лечония

ности :_

Здоровые 40,47*0,58 ' - 70,54-1,85 -

Лечение без применения антиоксвдантов ^ 49,33*0,97 47,13*0,69 86,85*2,40 80,62*2,14

п=15 Р<0,01 Р<0,001

Е^А 77,22*2,31* 60,61*1,22* 122,79*4,88* 98,02*4,73*

п-18 Р<0,001 Р<0,001 1

Н^ 59,92-1,86* 51,61*1,55* 96,76*2,76* 80,21*1,94*

п-13 Р<0,001 Р<0,001

Н3 35,00-2,57* 38,57-2,06* 45,57*4,56* 50,31*2,53*

п-7 Р>0,05 Р>0,05

Лечение с добавлением альфа-токоферола 49,35-1,08 1 40,71*1,03*'** 83,64*1,75 71,90*1,00*' и-37 Р< 0,001 • Р<0,001

Е^А 77,46*2,49* 50,00*1,67*'** 129,16*2,42я 84,51*2,08*'

п=22 Р<0,001 Р <0,001

Н2Б £1,29*2,20* 45,14*1,33*'** 99,68*2,20* 73,99*1,98*»

и--14 Р <0,001 / Р<0,001

Н3 35,57*3,77* 38,40*2,£8* 46,61^.15* 49,71*2,65*

н= 7 Р>0,05 : Р>0,05 '

Примечание: ах - различия достоверны по сравнению о больными, на получавшей альфа-токоферола /р<0,001/'.

* - различия достоверны но сравнению с больными предыдущей стадия сердечной недостаточности

/р<0,001/.

токсикапиях / н.-,1. ИоейхпБ . ,1931/. Именно поэтому у

больных с сердечной недостаточностью по мере нарастания концентрации сывороточного креатина' параллельно увеличивалось количество креатина, выводимого с мочой. И, соответственно, сшшшио уровня изучаемого показателя в сыворотке крови у Польши на поздних стадиях недостаточности сердца приводило к уменьшению уровня кре-атинурия. Это положение подтверждается и высоко]'? положительной корреляцией мояду концентрацией сывороточного креатина и его количеством в суточной моче. Коэффициент корреляции между изучаемыми" показателями составил + 0,917.

На следующем этапе работы нагл и был изучен метаболизм креатина в миокарде больных с. хронической сердучной недостаточность». Установлено, что в сыворотке крови венозного синуса концентрация/ креатина была достоверно на 4% вше, чем в крови, взятой !тз левого желудочка. Этот факт свидетельствует о потере миокардом креатина. В данном случае екход креатина из сердца в кровоток обусловлен повышенной проницаемостью мембран миокардионитов. В пользу такого заключения говорит установленный' нами факт достоверного преобладания активности сердечного язоэнзима лактатдегздроге-нван-в венозном колене коронарного русла по сравнению с артериальным.

' Далее пени была изучена взаимосвязь мекду количество?* креатина, теряемым сердцем, и его уровнем з миокарде боль ¡па с хронической сердечной недостаточностью. Установлено, чем больше ерторио-венозная разница по креатину в абсолютных цифрах, тем меньше креатина содержится в баоятотах ушка левого предсердия /г= -0,904; р<0,05/. Такта образом, хроническая потеря'маокардал хрэаг.'иа приводит к уменьшен:!» его внутримяокардиальных запасов у богьнь-х с недостаточностью сердца.

При исследовании уровня макроэрготескях фосфатов в образцах

■ткани сердца больных с сердечной недостаточностью было установлено, что содержание АТФ в исследуоиоч материале составляет 6,54*0,31 тюль/кг ткани, что несколько нижо, чем у здоровых леи. Полученные результаты находятся в полном соответствии с литературными данными /В'.С.Мархасин, 1983; Л.Ф.Шордуколова н соаву., ■■■■-.< 1987/. • : .• - • ' - , .

Установлено, что уровень креатикфосфета .а меокардо больше: о недостаточностью сердца равен 6,61*0,28 ммоль/кг ткани. Полученные нами результаты оказались нгссо значений этого показателя, характерных для здоровых лиц / ¿".Х. 8иа1а е» а1. , 1982; 1.8. Хпеъгаи 4*; а1. ,1985/. Известно, что креатЕ^фосфат онита-; зируетоя в сердца из креатина и АТФ с участкеа креатшгфосфокшш- ' вы /В.А.Сакс и Л.В.Розаштраух, 1977/, причем оиюаниз внутриклеточного уровня креатина сопровождается падением оодоркашя креа-тинфосфата в миокарде / И. ВегааогХпа, Ь. АтЬага ,1976; 0.1). адсЬ, • й. СЬета. , 1980/. И, наоборот, восстановление внутриклеточного пула креатина приводит к увеличена) уровня его фоофоршш-рованной формы /В.А.Сакс п Л.В.Роэсшитраух, 1Э77/. В связи с этгел, низкий уровень креатикфосфата в миокарде ли о хронической сердечной недостаточностью обусловлен уменьшением содержания в сердца его непосредственного предшественника - креатина. В пользу о тог о предположения свидетельствует факт высокой корреляционной связи манду содержанием креатина и креатикфосфата в миокарде лиц с недостаточностью сердца 0,726; р<0,05/.

При исследовании биоптатов большой грудной ынлщы больных о хронической сердечной недостаточностью было установлено, что уровень макроэргов был в пределах значений, характерных для здоровых ляп. Так, содержание АТФ в исследуемом материале составило 5,83*0,22 ммоль/кг ткани, в уровень креатинфосфата - 13,3550,56 ммоль/кг ткани. Эти результаты находятся в-полном соответствии

с литературными данными / Р. pople-uuson , 1988 , в.и..

■ MaBßie et al. , 1988/.

В то яе время нами было установлено, что содержание хреати-

■ на в гомогенатах большой грудной мыши у больных с сердечно:" недостаточностью составило 8,'45^3,65 шоль кг ткани. Полученные • результаты оказались ниже значений, приводимых в литературе я характерных ДЛЯ здоровых ЛИД / R.H.T. Edviard3 et al. , 1975/. Как.видно из приведенных данных, нарушения креатинового обмена более выражены.в миокарде, чем в скелетной мускулатуре. Этот факт, вероятно, объясняется "чм, что скорость обмена креатина в сердца выше, чем в поперечно-полосатой мускулатуре / н.н. Beriet ,1976/. Таким образом, повышенный расход креатина в сердце на фоне нарушения его захвата и хронической потери мяокердиопитамп приводят /

• 1 к более выраженному дефициту креатина и креатинфосфата в миокар-' де по сравнению с содержанием этих метаболитов в скелетной мускулатур е больных с хронической сердечной недостаточностью.

• Оценивая представленные результаты, мокно сделать заключение о том, что у больных хронической сердечной недостаточностью имеет место повышенная проницаемость мембран миокардиоцитов, что приводит к выходу в кровоток внутриклеточного содержимого, в том . числе и креатина. В свою очередь, следствием потери сердцем креатина является его внутриклеточный дефицит в миокарде. Снииеняе содержания креатина в исследуемом материале приводят к снижению уровня его-фосфорилированной формы в сердце больных с хронической сердечной недостаточностью.

Таким образом, нами впервые установлено, что у больных с хронической сердечной недостаточностью происходят потеря миокардом креатина я, как следствие, снижение его внутримиокардиальных запасов. Учитывая то, что креатин является регулятором сгли еврдэч-ных сокращений, и дефицит указанного метаболита пр-аодит.:: доп-

-рессяи сократительной функции миокарда, «окно предположить, что установленный нами факт снижения внутриклеточных запасов креатина в сердце больных с хронической сердечной недостаточностью играет существенную роль в патогенезе декомпенсации сердечной деятельности. Формируется порочный круг-; О Одной схОрбШ, развитие хронической сердечной недостаточности приводит к дефициту, креати на в миокарде, а с другой стороны, снижение.содержания креатина в сердца вызывает депрессию сократительной функции миокарда.

При изучении концентрации креатина в эритроцитах больных с недостаточностью сердца было, установлено, «то характер изменения уровня внутриэ{жтропитаряого краатяна носкл другие^чэрты, чем кс явбанюг а таг с метаболита в сыворотке крови. Тех, било установлено, что у больных с хронической сердрчйой недостаточностью, начиная о 1 стадии, происходит Достоверное постадийноэ нарастание содержания креат^ в »рйтроцитах. Причем этот рост был сущест-и концентрация внутриэритроцитарного креатина на терминальной стадии болезни окаэалаоь в 2,3 раза выше значений этого показателя у адоровых лиц. Полученные результаты ив зависели от причины, вызвавшей недостаточность сердца.

Вместе с тем, нами установлена тесная корреляция между соде жанием креатина в эритроцитах и парциальным напряжением кислоро да в капиллярной крови, которое оценивалось транскутанным мето дом /г - 0,898; р<0,003/. Кроме того, нами выявлена высокая корреляция между изучаемым показателем к тжеоп>ю сердечной нед статочности, тестируемой балльным цетсдом по т. ГзЫуато ,194 /г» 0,898; р<0.001/. '

Тшим образом, нарастание тканевой гипоксия и тякести нед ос точности сердца сопровождается увеличением содержания креатина эритроцитах.

Механизм нарастания уровня »рятроцитаряого креатина у обсл<

дуемых болышх был отличннм от механизма, приводящего к повита-шго креатина в сыворотке крови. Ранее было покарано, что любой вид гипоксия вызывает стимуляцию аритропоэза, которая ведет к увеличении доли молодых эритроцитов в периферической крови / Л. Hartwig , 1982; Е. Laake et al. , 1ЭВ7/. При этом-установлено, что концентрация креатина в молодик эритроцитах в 6-10 раз превосходит его уровень в старых клетках ДJ.Grifi'iths, И. Eitzpatrik ,1967; С. Кц, Н. Passow , 1980; G. Bartosz

et al. » 1981/. Таким образом, рост уровня нрестшга в

эритроцитах при гшюксических состояниях, в данном случае обусловленных хронической сердечной недостаточностью, обеспечивается увеличением доли молодых эритроцитов в общаг популяция красных кровяных клеток. Основываясь на'получении* результатах, г.сл- ■ но сделать заключение о том, что уровень креатина эритроцитов мсшзт быть использован для оценки степени тякести сердечной недостаточности и для контроля за'качеством лечения больше: с недостаточностью сердца.

! Как нами било установлено, одна из прячян, лрнведядах к умень-иешш запасов креатина в организме .заключается в повышении проницаемости клеточных мембран. В свои очередь, известно, что одним из пусковых механизмов, приводки их к повкпоншо пронипаемостя сарколеммы, является активация перекясного окислзния липидов Д).А. Владимиров, А.И. Арчаков, 1972; М. Kunimoto et al. ,1981; J.A. Scott et al. , 1985/. В связи с этим изучанс влияние активации процессов лппопероксидации та потерю.креатина организмов в целом и миокардом, в частности.

Было устаноалено, что степень активации процессов порекаснот го окисления липидов в организме больных с недостаточность» ссгд-па, тестируемая по уровни диеновых коньюгатоз к малонового д-лаль-дегада в енвороткэ крови, имеет сщшакоау» ярярааявготость и впео-

-кие коэффициенты корреляции с содержанием креатина в сыворотке крови и суточной моче. Кроме того, установлена тесная взаимосвязь между активностью процессов перокисного окисления липвдов в миокарде и содержанием в сердце «Зольных о сердечной недостаточностью креатина. Тек, коэффициент корреляции мезду уровнем креатина в сердце и содержанием в образцах миокарда диеновых конь-югатов составил - 0Р857 /р<0,05/. Величина' коэффициента, характеризующего взаимосвязь между количеством креа^кка в сердца и уровнем в миокардо малонового дкалвдегвда,оказалась равной -0,833 /р<0,05/. Такем образом, чей внио активность процессов липоаероксидацяя в миокардо больных с недостаточностью серддав тем меньше внутркклоточяыа запаси креатшш, .

Полученные данныз, а такаэ литературныо сведения о тесно! свя эа обмена креатина с Е-вотегшшой одаспочончостыз организма дозволили нам попользовать в качестве корректора обмена креатина альфа-токофороя . • "

Как iiai.ni было установлено, вклвчоаио в комплексную тераяко ,больных о хронической сердечной недостаточности витамина В приводило к нормализации процессов перэккеного океслення дкпкдов, что полностью соответствует данным литературы /Р.И, СаЯфуэдшюв, 1988/. Кроме того, из таблицы видно, что комплексное лечение бои них о недостаточностью сердца, вклйчавдэо альфа-^токофероя, приводило к нормализации уровня креатина в сыворотка крова ц суточной мочо» в то время как больные, получивикэ традиционно» лечение на .кануне выписки, по-пресшеиу теряли значительное количество креатина с мочой. Лечение с использованием витамина В способствовало стаб1£лизации мембран миокардиоцитов, что проявилось достоверя меньиап активностью сердечного из оэ на ила лактавдегвдрогеназы в в познал колене коронарного русла у больных, получивших антиокевде ты. Следствием стабилизации биомомбрая явилась ликвидация феноме

на потеря креатина миокардом. Так, у больных, получавших альфа-токоферол, отмечена положительная артеряо-коронаро-вэнозная раз-вица по креатину, что свидетельствует о поглощении сердцем ио-следуеиого продукта. Это, в свои очередь, обеспечило более г>.п-сокий уровень креатина / р<0,05/, креатинфосфпта / р<0,05/ я " общего пула креатина / р<0.05/ в миокарде больпш. с недостаточностью сердца, получавших токоферол по сравнение о лицемл, лечение которых не включало антяокевдаятов.

Сохранение вяутримиокардиалышх запасов креатина, а следовательно, более эффективный транспорт энергии от митохондрий к-шофибриллам я обеспечило,.вероятно, более знрахеяный рост сократительной функция- миокарда у большое со 2А стадией сердечной недостаточности, которые получаля витамин 5, по сравнению с лясами, получавшими традиционную терапию. Более выраченпый реет контрактяяьной способности миокарда у этой категории большие ви-рвпался в достоверно более существенном повышении Фракция выброса, процента укорочения передне-заднего размера миокарда в систолу п скорости сокращения циркулярных волокон миокарда по сравнению с лицами контрольной группа. Полученный эффект витклзна В только у больных.со 2А стадной недостаточности сердда обусловлен, вероятно, махе шальным креатияеберегахщям действием препарата у данной группы больячх. ...

выводи

1. У больных с хронической сердечной нодостаточносш) вна за-вясвгюсти от причину, вызвавшей недостаточность сердца, происходят увеличение концентрации сывороточного крэатяна и суточной нро-атинуряи, Рост содержания креатина в сыворотке крови и суточяоГ . моче отмечается на ранних стадиях сердочной недостаточности' с максимальными значениям я изучаемых показателей у больных со 2А ста-

-дйэй. По море прогрессировали: недостаточности сердца происходит снижения как уровня креатинемяи, так и количества креатина, выво ддаого с суточной мочой. Минимальные значения изучаемых показате лей наблюдаются в терминальной стадии болезни. Таким образом,сто пень выраженности нарушений креатинового обмена зависит от стади сердечной недостаточности. •

2. У больных о хронической сердечной недостаточностью в вомоз ном колене коронарного русла,по сравнении с артериальной кровью, преобладает содеряание миокардкального из.офермента яактатдопк-рогеназы и креатина. Это свццотельствуот о повышенной проницаемости мембран миокардиоштов, а . такие о потере сердцем креатина.

3. Увеличение потеря креатива'миокардом больных о хронической сердечной недостаточностью сопровождается ешкениш уровня креатина в сердце. В свою очерздь, снижение содержания кроатяла в во следу омом материале сопровождается падениаа уровня креатинфосфа-та в миокарде. -

4. У больных по мера нарастания тякести сердечной недостаточности увеличивается концеятращи креаткна в эрятропитах. Уровень виутрнэрнтропчщтого креатина у больных с нодостагзчкостью серя на тесно коррелирует со степенью тяжести сердечной недостаточности, оцениваемой балльный методом, а таке о внреаенкостью ткане вой гипоксии, тестируемой по парциальному ¡итржоиая кислорода е каяиллярной кроьл траискутаннш иотодом. Такта образка, содержание креатина в эритроцитах ысено использовать в комплексной оцея ко тяжести сердечно! недостаточности, и, кроме того, для контрол за качеством лечения.

5. У больных с хронической сердечной недостаточностью отмечае ся активация процессов перекионого окисления лшадов. Степень ей влции процессов линидной перокевдаиии имэет одинаковую направлен кость и высокую корреляции с уровнем крзатинамии и суточной крее

тинурии. Кремо того, у больных с .недостаточностью сердца активация процессов перокисного окисления липидоз в миокардо сопровох-даотся увеличение« поторя'креатина сердцем и снмвняем его вяутря-миокарднальных запасов. Это указывает на роте активами проиессоз липопероксцдации в нарушении креатинового обмена у больш« с хронической сердечной недостаточностью.

6. Включение. в комплексную терапию больных с нсдозте-точностью сордца естественного антиоксицанта альфа-токоферола приводит,с одной сторонах нормализации процессов перокисного оккслоная лчлп-дов, а с другой,к ликвидация гиперкреатинемип и гипоркроатлиуР:"--Это свидетельствует о возможности предупреждения яаруаюияй гергг-тинового обмена с'помощью антиокеидантоз,,

7. Включений в комплексную тарелию больший с хроннческо? сердечной недостаточностью альфа-токоферола приводит к ограничена активности процессов липопероксцдации в миокарде,уиештангез г.:тхсяя ■зз сордца з кровоток сердечного' изоэнзима лактатдегтапогеппгч, а такие продупроадаот потерю миокардом креатина. Это,в сэоз очередь, способствует увеличению уровня креатина и креаиш.тосфата з мпохгр-де указанной категории больных. Вместе с тем,альфа-токофсрол по влияет на ссдордалпо АТФ в исследуемом материале у болызк с хронической оордочной недостаточностью.

8. Альфа-токофарсл на влияет на уровень АТФ, иреатинфоефпта, однако способствует увеличению содержания-креатина в скелетной 'мускулатура у больных с недостаточностью сердца.

9. Комплексная терапия больных с сердечной недостаточностью, включающая альфа-токоферол, но сравнения с традиционным лвчениа/. приводит к более выраженному росту сокретитольной функции мяокэр-да у больных со 2А стадией недостаточности сердца. Онлсагаф фэкт сбусловлеа креатинсберегаятм''действием препарата на миокард больных с хронической сердечной недостаточнреть».

1 ; . • ; 20 ;, . ■ г- * -.■ >■■; .;'■•• ■"''.■■:■■{

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЧчОЖШЦКИ

1. Для. оценки степени тяиеста 'хронической серн очной недостаточности и контроля за качеством лечения больных с недостаточности сердца целесообразно зспользовать такой показатель как концентрация креатина в эритроцитах. . '

2. В лечении хронической сердечной недостаточности для сохранения внутриклеточных запасов креатина обосновано назначение ая-тиоксвдапта альфа-токоферола.

CIIIÍC0K НАУЧНЫ! РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тиньков А.Н. Обмен креатина у больных с ревматическими Пороками сердца // *Гоз. докл. к 9-й .итоговой конференции "Молодые ученые - здравоохранению".- Оренбург, 19SO.- С. 41-42.

2. Бобылев В.В., Тиньков А.Н. Предупреждение потере организмов креатина у большое с сердечной недостаточности // Тез. докл. к 10-й итоговой конференция "Молодые ученыз - здравоохраненив".-Оренбург, 1991.-С. 5-6. .'■■■■"

3. Тиньков А.Н. Способ диагностики тякести хронической сердечной недостаточности // Тез. докл. к 10-ÍI итоговой конференции ■■ "Молодые учение - здравоскранениэю.- Оренбургв 1991.- С. 1Í9»

4. Тиньков А.Н. Измененяэ концентрации креатина оритроцитов пра гипоксии, обусловленной хронической сердечной недостаточностью // Фармакологическая коррекция гипоксаческкх состояний: Тоз. докл. 2-13 всесоюзной конференции.- Гродно, 1991.- С. 88.

5. Тиньков А.Н. Потеря миокардом креатина и ео предупреждена

о помощью альфа-токоферола у больных с хронической сердечной недостаточностью // Вопросы кардиологии: Тез. докл. 1-го съезда карда-ологов Казахстана.-Алма-Ата, 1991,-С. 90.6. Тиньков А.Н., Красиков С.Й., Коц Я.И. Потеря организмом креатина при сердечной недостаточности и предупреждение этой патологии с помощью альфа-токоферола // Укр.биохим.журнал.-1991.-Т.63,ff 6,-С.107-110.

НЛ Рртаприит ОГПИ . Зажав №1912 Тираж КО экз. ••