Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Нарушения водно-солевого и газового обмена при хронической сердечной и легочной недостаточности и методы их коррекции

i-6 Ol №

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО- 31ШЕНИ ЗДЩИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ. Н.А.СЕМАШКО

На правгах рукописи

КАБАКОВ АЛЕКСАНДР ИСААКОВИЧ

УДК 616.131-008.331.1-06-08

НАРУШЕНИЯ ВОДНО-СОЛЕВОГО И ГАЗОВОГО ОБМЕНА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ Я ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в Московском .медицинском стоматологическом института им. Н. А. Семашко и Центральном институте усовершенствования врачей

Научный консультант - доктор медицинских нйук, профессор Е.И.Жаров

Официальные оппоненты: чл.-корр.АМН профессор И.И.Сивков доктор медицинских наук, профессор Б.Я.Барт доктор медицинских наук, профессор Л.П.Воробьев

Ведущее учрекдение - Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится " Г " MtíJ* 1992 г.

в_часов на заседании специализированного Совета

Л 084.08.01 при Московском медицинском стоматологическом институте ик. Н.А.Семашко по адресу: 103473, Москва, ул.Делегатская, 20/1.

С диссертацией моано ознакомиться в библиотеке института (ул.Вучетича, 1-а).

Автореферат разослан. JJtLf\c>\ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Л. Л. Кириченко

щгагэтт,

' От.г „ \ СЕДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблема. Хроническая недостаточность кровообращения сердечного и легочно-сердечного происхождения до сего времени является основной причиной утраты трудоспособности и смерти при органических заболеваниях сердца и легких (Ф.И.Комаров, 1980; II.И.Сивков, 1984; Н.В.Путов, 1987; К.Р.Палеев, 1990). Несмотря на большое количество проведенных исследований, ряд аспектов этой проблемы требует дальнейшего изучения. В частности, недостаточно изучены неспецифические реак ции водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия (КЩР), обусловленные применением мочегонных средств и препаратов калия. Не совсем ясно, как влияют эти неспецишпческие реакции на эффективность лечения, на течение сердечной и легочной недостаточности.

Недостаточно выяснена взаимосвязь между нарушениями КЩР, обмена кислорода и водно-солевого обмена, хотя знати механизмов этой взаимосвязи позволяет разработать показания к назначению кислородотерашш и физической нагрузки у этих больных (А.И.Ершов, 1984; Е.И.Соколов, 1985).

Изучение особенностей регионарных вентиляционно-перфузион-ных отношений в легких при хронической сердечной недостаточности (ХСН) и хронической легочной недостаточности (ХПН) позволит установить их роль в развитии газового состава крови и по-повому подойти к опенке эффективности бронходялятаторов при ХШ (А.Г. Чучалин, 1987).

Цель исследования. Разработать новые методы лечения хронической сердечной и легочной недостаточности на основе изучения тесной""взаикосвязи между ИЦР, водао-солевыгл и газовым обменом.

Основные задачи:

I. Изучить неспецифическое действие мочегонных и больших доз хлористого калия на КЩР и вэдно~солевой обмен.

Э. Выяснить механизм возникновения и сущность компенсаторно-приспособительных реакций водно-солевого, газового обмена я ЩР при хронической сердечной и легочной недостаточности.

3. Изучить влияние бронходплятаторов и кислородотерапии на газообмен в легких и КЩР при ХЛН.

4. Установить особенности коррекция водно-солевого и газового обмена у больных с ICH и ХЛН.

Положения, которые выносятся на защиту:

1. Различия во влиянии оботруктявной, рестриктивной дыхательной недостаточности и регионарных вентиляционпо-пеосйгзионных

letpik,

соотношении в легких на газовый состав^у больных с хронической сердечной и легочной недостаточностью.

2. Неспецифические реакции организма,"возникающие под влиянием мочегонных и больших доз хлористого калия, противоположны фар-макодинамичеокому действию этих средств.

3. Механизм возникновения полной непереносимости к кислоро-дотерапии у больных с хронической легочной недостаточностью.

4. Связь возникновения метаболического алкалоза с недостаточностью кровообращенил.

Научная новизна. Впервые показано, что отеки у больных со стойкой и прогрессирующей сердечной недостаточностью могут иметь компенсаторно-приспособительное значение.

Впервые показано, что хлористый калий в больших дозах С6 грамм в день) обладает отчетливым диуретическим эффектом и при этом у 1/3 больных возникает дефицит калия в организме, благодаря избыточному его выведению с мочой. Показано также, что триам-терен, начиная со 2-го дня ежедневного лечения им, постепенно утрачивает свои калийсберэгающие свойства.

Впервые доказано, что основной причиной, вызывающей наруше-

ние газового состава кровп в легких, у больных с хронической сердечной недостаточностью является паренхиматозное шунтирование и функциональное мертвое пространство, а у больных с хронической легочной недостаточностью - обструктивная и рестрлктивная дыхательная недостаточность.

Впервые установлена во время оксигенотерапия больных с хронической легочной недостаточностью прямая зависимость мегду частотой и интенсивностью повышения РаСС^, с одной стороны, и выраженностью рестриктивной дыхательной недостаточностью - с дру-гоф. 7 5,1% таких больных, имеющих наиболее выраженную рестрик-тивную дыхательную недостаточность наблюдается полная непереносимость оксягенотерапии, что позволяет констатировать у них наличие комнёнсаторно-приспособительного механизма адаптации к длительной я выраненной гипоксемии.

Впервые показано, что метаболический алкалоз при хронической сердечной и легочной недостаточности мояет возникать спонтанно в начальном периоде улучшения кровообращения, предупреждая при физической нагрузке значительное снияение рН крови в результате появления метаболического ацидоза.

Практическая ценность. Рациональное проведение диуретической терапии при хронической сердечной и легочно-сердечной недостаточности зависит от правильной оценки эффективности проводимой казуальной терапии (антиревматические, антиангинальные, гипотензивные , антибактериальные и др.средства), что дает возможность разработать, оптимальные схемы лечения мочегонными этих больных.

Малые я средние дозы хлористого калия (1-4 гр в день) в отличии от больших его доз (6 гр в день) не обладают диуретическим действием, не вызывают внутриклеточного дефицита калия в организме и могут успешно применяться при лечении мочегонными

для предупреждения и устранения гипокалемии,

У некоторых больных с хронической легочной недостаточностью, имеющих выразеннута рестриктивную дыхательную недостаточность, проведение оксигенотерапии совершенно противопоказано из-за её токсического действия.

Установленные закономерности выведения бикарбоната почками при метаболическом алкалозе и при дыхательном ацидозе позволили разработать доступный метод его определения в суточной моче, что имеет функционально-диагностическое значение у наиболее тяжелых больных с хронической сердечной и легочно-сердечной недостаточностью (Методические рекомендации, Москва, 1981).

Результаты изучения влияния функционального состояния легких на газозьш состав крови дали возможность создать устройство для немедикаментозного лечения хронического обструктивного бронхита, которое позволяет осуществлять дозированное сопротивление на выдохе, полное увланенение вдыхаемого воздуха и следить самому больному за параметрами своего дыхания (Авторское свидетельство на изобретение, й = 1510847 А1, 1989 г.).

Внедрение в практику. Методические рекомендации: "Применение диуретиков при острой и хронической сердечной недостаточности" , Москва, 1978; "Способ диагностики исчезновения затянувшегося дыхательного ацидоза и внеклеточного метаболического алкалоза" , Москза, 1981. Участие в ВДНХ СССР, свидетельство № 3811, 1981: результаты радиопуклеидного изучения кровотока в легких. Методы диагностики водно-солевых расстройств и их коррекции, явившиеся материалом диссертации, внедрены в учебный процесс кафедры фармакологии Иваново-Франковского мединститута, 1982; Центрального научно-исследовательского института туберкулеза, Москва, 1982; кафедры■ лабораторной■и клинической диагностики

ЦОЛИУ врачей, 1982; кафедры патологической физиологии Куйбышевского мединститута, 1980; кафедры клинической физиологии и методов исследования Ленинградского ЛИУВЭК, 1980. Результаты изучения функции внешнего дыхания при хроническом бронхите внедрены в учебный процесс кафедры внутренних болезней И 4 ШСИ им.Н.А. Семашко. Внедрены также в лечебно-диагностическую работу областной больницы & 3 , г.Рязань, 1980; городской больницы № I, г.Оренбург, 1980; областной клинической больницы, г.Харьков,1982; городской клинической больницы № 7, г.Ряга, 1980; клинической больницы № 6, г.Москва, 1982; Центральной городской клинической больницы, г.Кемерово, 1982; городской клинической больницы В 50, г.Москва, 1992. Результаты исследований нашли также отражение в рационализаторских предлокениях:"Способ наиболее полной оценки эффективности бронхолитиков", удостоверение № 90/81 (совместно с Ю.Н.Касаткиным, Н.В.Обуховым, Замотаевым И.П., Л.Н.Максимовой); "Усовершенствованная модель застойной сердечно-сосудистой недостаточности", удостоверение 3 Ю/78 (совместно с С.В.Войтыной и Т.И.ПименовоЗ); "Замена стеклянной форсунки распылителя исследуемой жидкости в пламенном фотометре ППФ УНИИФ на форсунку с модифицированными параметрами", удостоверение В 21/74; "Замена сернисто-серебряного фотоэлемента калиевого датчика в пламенном фотометре ШЮ УНИИФ кремниевым", удостоверение $ 22/74; и в изобретении "Устройство для лечения дыхательной недостаточности" (Авторское свидетельство % 1510847 А1, 1989 (совместно с Е.Н.Жаровым и Б.П.Богдановым).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на семинаре по физиологии дыхания в институте хирургии им.Вишневского, Москва, 1980; на меакафедральной конференции ЦОЛИУВ "Проблемы поддерживающей терапии", Москва, 1981; на конференции "Проблемы этиологии, патогенеза, клиники и лечения бронхиальной астмы",

Ленинград, 1981; на конференции "Теоретические и практические аспекты дахания", Куйбышев, 1983; на совместном советскб-вел-герском сш.шозиуме "Лечение бетолоком ( спеспкором)", ШСИ им.Н.А.Семазко, Москва, 1987; на Всесоюзной научной конференции "Актуальные проблемы пульмонологии и перспективы развития специализированной помощи", Винница, 1990. Апробация диссертации состоялась 5 марта 1991 года на межкафедральной конференции в Московском медицинском стоматологическом институте им.Н.А. Семашко с участием кафедр внутренних болезнен й 4, клинической фармакологии, общей хирургии стамотолргического факультета, кафедры туберкулеза лечебного факультета, кафедр Центрального института усовершенствования врачей, и врачей Московской городской клинической больницы й 50.

Структура работы. Диссертация изложена на 239 страницах машинописи, включая 68 таблиц и 18 рисунков. Она состоит из введения, 4 глав,-заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 257 отечественных и 395 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы две группы больных - хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и хронической легочной недостаточностью (ХЛН), всего 675 человек. Группу больных с ХСН I-Ш ст. составляют 260 человек (возраст 16-79 лет, муячин - 124, жепщин -136), из них 155 больных ревматическими пороками сердца и 105 больных ИБС с атеросклеротическим кардиосклерозом. Группу больных с ХЛН I-Ш ст. представляют 415 человек (возраст 16-83 года, муячин - 259, лешцин - 156) из них 401 больной с хроническим катаральным , катарально-шойным и гнойным обструктивным бронхитом, 10 больных с синдромом Пиквика и 4 больных с саркоидозом

легких.

Кроме того, обследовано 14 хирургических больных (возраст 26-65 лет) во время операций на органах грудной и брюшной полости для установления параллелизма изменений ИЦР мэзду артериальной и венозной кровью. Контрольную группу составили 40 человек, 24 мужчины и 16 .женщин в возрасте 17-53 года, не страдающих ни сердечной, ни легочной недостаточностью.

КЩР исследовалось на аппаратах "Микроаструп", "Комбитест" и "Макроаструп". Р09 крови определялось на аппаратах "Комбитест" и "Микроаструп". Разработана модель обратимой хронической легоч-но-сердечной недостаточности, которая была вызвана у 13 собак.

Определение К1", в плазме крови и моче производилось на пламенном фотометре, с£~ - в плазме крови и моче определялся потенциометопческим титрованием.

Бронхиальная проходимость характеризовалась жизненной емкостью легких (2ЕЛ), форсированным выдохом за I сек (ФЖЕЛр -эти парат,'гетры определялись па аппарате "Комплайенстест", пробой Вотчала-Тийно, соотношением ПШ выдох/вдох (пневмотахометрия выдох/вдох - определялась ча пневмотахометре Б.Е.Вотчала) и % остаточного объема от общей емкости легких (% 00 от ОЕЛ). Остаточный объем (00) определялся на спирографе по ^Хе. Рестрикция легких характеризовалась отчетливым снижением % НЕЛ от должной ЖЕЛ (ДКЕЛ) и % ОЕЛ от должной ОЕЛ (ДОЕЛ). Диффузия в легких изучалась на спирографе по Регионарные соотноше-

ния вентиляция/кровоток (1//(^) в легких изучались на аппарате

ТОО

"Медивальмет - КЕФУТ" по х Хе в 4 зонах каждого легкого. Скорость кровотока на отрезке легкие - ухо определялась по методике А.Г.Дембо с помощью оксигемометра с ушным датчиком. Проводились также общеклинические, рентгенологические, ЭКГ, ФКГ и бронхологичсские исследования. Назначалась общепринятая терапия

для этих групп больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изменения ЮЦР в венозной, капиллярной и артериальной крови происходят одноналравленно (2= 0,57-0,95; Р <0,01-0,001) и по изменениям 1ЩР в одной из этих биологических сред мокло судить об аналогичных изменениях и в остальных двух средах. Суждение же о Р02 и Нв02 артериальной крови можно делать только/проба:.: капиллярной крови.

Нами установлено, что у больных с ХСН и ХЛН наблюдаются нормальное ХЩР, а такке подострый дыхательный алкалоз и подосо>-рый метаболический алкалоз, продолжающиеся от 2 до 8 недель. Кроме того, при хронической легочной и яегочно-сердечной недостаточности возникает подострый (длительностью от 2 до 8 недель) и хронический (длительностью от нескольких месяцев до 3 лет) дыхательный ацидоз.

Нормальное ЩР обнаружено у 10,2/5 больных при ХСН и у 16$ при ХШ. Подострый дыхательный алкалоз установлен у 28,2$ больных при ХСН и у 17/? больных при ХЛН. Подострый дыхательный алкалоз не имеет клинических проявлений. У 9$ больных с ХСН он сочетается с метаболическим алкалозом, причем рН крови при этом становится наиболее высоким, в среднем 7,53.

Подострый метаболический алкалоз наблюдается у 61,6$ больных с ХСН и у 33$ больных с ХЛН. Он тормозит натриурез и диурез и не влияет на калиурез. Не подавляет дыхательный центр, т.к. корреляция сдвига в РаС02 и сдвига в РаН во зрамя возникновения и исчезновения метаболического алкалоза была недостоверной, а изменений в кислородном составе крови при этил не происходило. По нашим данным, возникновение подострого метаболического алка-

лоза связано с избыточным выведенном калия из организма; с увеличением концентрации бикарбоната кров:: вследстзпп уменьшения внеклеточного дцдкостиого объема и с усилением элаыпнецпк Я*" ионов и реабсорбцип бикарбоната почками. Повышение РаС0о, т.е. увеличение концентрации СС9 крови, при возникновении метаболггче-ского алкалоза связано с уменьшением внеклеточного пространства из-за усиления диуреза, т.к. имеется прямая связь менду величиной РаСОд и среднесуточным диурезом (£ = +0,54; ? <^0,05). Итак, два одновременно действующих фактора являются обязательной предпосылкой для возникновения метаболического алкалоза: увеличение кали-уреза, сопровождающееся гсшокалемией, и усиление диуреза с ограничением внеклеточного пространства. Этот алкалоз когно устранить назначением больших доз (6 г в день). Он чаще появлндя у больных с ХСН и ХЛН, имевших выраженную рестриктнвную дыхательную недостаточность (РДЯ).

Мочегонные средства способствуют появлении подострого метаболического алкаю за посредством усиления калпуреза :: диуреза, поэтому чаще других его вызывают препараты, обладающие наибольшей халиурзтическоЗ и диуретической активностью.

Подострый и хронически дыхательны!: ацидоз (Д.ац.) обнаруживается у 2А% Зольных с ХЛН. Нормальный и низкий 17-26 мэкв/л соответствует присоединению ^ Д.ац. и метаболического ацидоза, что наблюдается у 3,6% всех больных с ХЛН. Ведущим фактором, обуславливающим повышение ¿В крови при Д.ац., является увеличение РаСОр, т.к. мэдду ним и рН суточной мочи имеется достоверная обратная связь (2 = -0,67, р ^0,02). Для появления гипергемоглоби-немии у больных с ХЛН недостаточно лишь низкого Ра0о необходимо еще и повышение РаС0о, т.е. необходимо присутствие .дыхательного ацидоза. Так, у больных с дыхательным ацидозом выявлена корреляция мо;вду РаС9 и Ра00о,з одной стороны, и НВ крови - с другой

(1 соответственно: -0,37, р<0,001 и+0-29, р<0,02).

Б вознпкгговенш: серого цвета кожи, цианоза и резкого (черного) цианоза у больных с ХЛН 1Ш80Г значение сшшепяе % НбОо артериальной крови соотвзтствишв среднем до 90,8$, 89,1$, 75,8$ против 93,8$ при нормальной окраске кожи (р <0,001). При резком цианозе кожи, кроме того - достоверно увеличивается концентрация гемоглобина крови в среднем до 15,4 г $ (в сравнении с 12,2% и 13,2$ при сером цвете кожи и цианозе) и уменьшается РаН в среднем до 7,40 (в сравнении с 7,47 и 7,49 при сером цвете кожи и цианозе).

У больных с ХЖ установлена отчетливая корреляция между Ра02, РаС02, РаН и ЗВ крови, с одной стороны, и пробой Вотчала-Тифно, ПТМ выдох/вдох, $ ПТМ выдоха от ДПТМ выдоха, % ЕЕ! от ДКЕ1, $ 00 от ОЕЛ, % ОЕЛ от ДОЕЛ, с другой стороны, (£=0,30-0,80; р <0,05-0,001). У больных с ХСН корреляция РаО?, РаС02, РаН, В с пробой Дотчала-Тифно, ШМ выдох/вдох, $ НЕЛ от Д2ЕЛ оказалась недостоверной (Ч = 0,01-0,24; р>0,1). Отчетливая рес-триктивная дыхательная недостаточность (РДН) наблюдалась у половины больных с ХСН и ХЛН и по интенсивности была одинаково выражена. Обструктивная дыхательная недостаточность (ОДН) выявлялась у 80$ больных с ХЛН и лить у 15% больных с ХСН причем у последних она была менее интенсивна, чем у первых.

Итак, у больных с ХЛН получены четкие данные о влиянии ОДН и РДН на кислородный состав и 'МЦР крови, а у больных с ХСН такое влияние было несущественным. Следовательно, у больных с ХСН должен быть другой фактор, определяющий обнаруженные у них, как и у больных с ХЛН, отчетливые изменения в'кислородном составе и ЩР крови.

У больных с ХСН и ХЛН в легких обнаружены зоны с нормальным соотношением У/О, (в среднем 0,96 и 1,01); паренхиматозным

шунтированием - ПШ (У/(\в среднем 0,59 и 0,53); функциональным мертвым пространством ( \//0, в среднем 2,14 и 1,95). Оказалось , что регионарные нарушения \1/(\ в легких у болышх с ХСЯ создают менее благоприятные условия для газообмена, чем у больных с ХЛН, т.к., во-первых, количество зон с нормальным в среднем у ка-эдого больного с ХСЯ меньше, а количество зон ПШ -больше, чем у каждого больного с ХЛН; во-вторых, Е.Ш у больных с ХСН чаще выявлялось в зонах легких, пораненных рестрикцией, что не отмечено у больных с ХЛН. Значит, основной причиной, нарушающей кислородный состав и КЩР крови у больных с ХСН, является регионарные нарушения У/Ц в легких. У больных ке с ХЛН в воздействии на кислородный состав к ЩР крови имеют ведущее значение РДН и ОДН, с ретиозарные нарушения в легких имеют .меньшее значение.

Корреляции РаС09 с показателями бронхиальной проходимости у'больных с ХЛН, имевших отчетливую ОДН, была более выраненной (1 = 0,68 и 0,61, р <0,001), чем корреляция Рг09 с тем:: не показателями у тех не больных ( ? = 0,46 и 0,43, р <0,001). Это мозко объяснить влиянием на РаС2 у больных с отчетливой ОДЫ и незначительной рестрикции легких, т.е. РДН, которая всегда сопровождается диуфузиозной дыхательной недостаточностью (ДДН), загледляю-щей проховденне О2 через биологические мембраны в 20 раз больше, чем С0о.

Показало, что эуфиллип, беротек и атровент вызывают у одних больных с ХЛН повышение ?а02 соответственно в среднем на 11,4, 7,1 и 5,3 мм рт.ст., у других - отсутствие изменений в Ра09 или его сншсение соответственно в среднем на 9,8, на 5 и на 4,7 мм рт.ст. Максимальное повышение Ра02 под влиянием этих бронходнля-таторов составило 37 мм рт.ст., максимальное снижение Ра02 15 ш рт.ст. Под влиянием бронходилятаторов % Пв02 менялся однонаправлвн-

но со сдвигами Ра09. Повышение Ра09 чаще вызывает беротск (в 52,2% наблвденнй), снижение .же Ра09 чаще появляется под влиянием эуфиллина (в 17,1^ наблюдении) и ре.же под влиянием беротека и атровента (в 11,5% наблюдений с кацдым из них). Механизм влияния бронходилятаторов на Ра02 связан с воздействием их на ПШ в отдельных зонах легких: уменьшение ПШ приводило к увеличению PaOg, а усиление ПШ снижало PaOg. Эуфшшин, повидимому, пситому чаще снижал РаО^, что он является и бронхо и вазодилятором в легких, а беротек и атровент — преиыущественноотолько бронходи-лятаторами. Сдвиги PaCOg не всегда происходили разнонаправленно со сдвигами Ра09. Отсутствие сопряженности между сдвигами РаОр и РаС02 при нарушении соотношения V/Q в отдельных зонах легких Píiffle ¿ oí. объясняет i - образно! формой кривой диссоциации Нв09 и линейной зависимостью между PaCÜ2 и концентрацией бикарбоната крови. Бзротек и атровент, в отличии от эуфиллина, вызывают у большинства больных достоверное повышение В крови в среднем соответственно на 1,3 мэкв/л и на 0,8 мэкв/л, что, возможно, связано с их прямым действием на почечные канальцы и усилением реабсорбции бикарбоната. Одышка у больных с ХЛН не зависела от сдвигов в кислородном составе и КЩР крови, появлявшихся под влиянием изученных бронходилятаторов. Она облегчалась, если тлелся бронхорасширяющий эффект. Таким образом, одышка у больных с ХЛН связана в наибольшей степени с нарушением механики дыхания, нежели с изменениями газового состава крови.

Нифангин, назначавшийся 24 больным с ХОБ, вызвал улучшение бронхиальной проходимости у 14 больных, находившихся в фазе обострения ХОБ, и оказался неэффективным у 10 больных, находившихся в фазе ремиссии ХОБ. Соотношение ПТМ выдох/вдох до назначения нифаягина больным в фазе обострения составило 0,7i 0,06,

а в фазе ремиссии 1,0+ 0,12, причем разница оказалась достоверной (р £0,05). Следовательно, антогонист кальция ннфангии эффективен только у больных с наиболее выраженным обструктивным синдромом.

Селективный адреноблокатор метапролол назначался 13 больным с ХОБ и 21 больному с ИБС (всего 34 больным). У 24 больных метапролол не оказал никакого влияния на бронхиальную проходимость, а ^больных вызвал отчетливое/ухудшение. Бронхоспастическое действие метопролола не зависело от выраженности предшествовавшего его назначению бронхоспазма. Однако оно было обусловлено повышенной склонностью бронхов к сужению у больных ХОБ, страдавших бронхиальной астмой, и у больных кардиосклерозом с застойными изменениями в легких, у которых, возможно, был отек стенки бронхов. Далее, возраст больных, у которых метопролол проявил свое бронхоспатическое действие бшг старше, чем у остальных больных (соответственно 46-74 года, в среднем 57 лет и 28-63 года, в среднем 47 лет). Нельзя исключить, что гормональная перестройка организма у больных более старших возрастов могла способствовать развитию бронхоспазма.

У больных с ХЛН физическая нагрузка вызывает отсутствие сдвига или повышение Ра02 (изменения от +2 до 23 мм рт.ст.), что связано с улучшением аэрации крови в легких при нагрузке, и снижение Ра09 на 3-19 мгл рт.ст., что, повпдямому, связано с ухудшением аэрации крови в легких при нагрузке. Сдвиг же в PaCOg при этом не всегда противоположен сдвигу в Ра02, ибо он зависит: как оказалось, не только от функции легких, но и от интенсивности образования COg в тканях.

Подострый метаболический алкалоз, обнаруженный у половины больных с ХЛН до физической нагрузки, предупреждал появление декомпенсированного дыхательного ацидоза и метаболического аци-

доза, во время нагрузки, т.е. тлел компенсаторно-приспособительное значение. Повышение стандартного бикарбоната ( ЗВ) крови во Бремя физической нагрузки, происходившее в ответ I а увеличение РаСОо у больных с ХЛН, также имело компенсаторно-приспособительное значение, предупреждая появление декомпенсированного дыхательного ацидоза. Однако, способность почек увеличивать В крови в ответ на увеличение РаС02 при физической нагрузке сохранялась у немногих больных.

У больных с ХИН и дыхательным ацидозом физическая нагрузка увеличивала гипоксвшю, что сопровождалось у половины этих больных еще большим увеличением РаС02, а-у другой половины, наоборот, компенсаторным снижением РаС02 в ответ на значительное уменьшение ¿Ъ крови. Такое снижение РаС02 при физической нагрузке является, по нашим данным, следствием уменьшения образования С02 в тканях за счет накопления недоокисленных продуктов обмена.

Оксигенотерапдя чистым кислородом при нормальном барометрическом давлении вызывает у 39,7$ больных с ХЛН повышение РаС09 в среднем на 10,7^3,2 мл рт.ст., причем максимально ?аС02 повышалось на 21 мм рт.ст. Частота и интенсивность повышения ?аС02 при оксигенотерапии у больных с ХЛН коррелирует с выраженностью РДН ($ КЕЛ от ЖЕЛ 47,7^3,45$) и гипоксемии (Ра02 44,5±1,84 мм рт.ст., % Нв02 75,8^2,01$) и не коррелирует с выраженностью ОДН.

У 5,1$ наиболее тяжелых больных ХЛН с резко выраженной РДН ($ ЖЕЛ от ЗЖЕЛ 21,2*2,36$) и гипоксемией (Ра02 30,2±3,14 мм рт. ст. и $ Нв02 52,6±8,01$) повышение РаС02 при оксигенотерапии сопровождается полной ее непереносимостью, что требует ее немедленной отмены. Полная непереносимость выражалась засыпанием, олигопноэ я апноэ, и судорогами. Такая тяжелая интоксикация возникала через 32-180 сек от начала оксигенотерапии еще до появления максимально возможного насыщения крови кислородом и

исчезала сразу после прекращении окспгепотсрапии. Важно, что у нескольких больных с ХЛН при отсутствия повышения РаСО^ 'в период оксигенотерапии появлялись распирающие боли в голове, которые нельзя было связать с изменениями в ЩР, т.к. они отсутствовали. И, видимо, как и в группе больных с полной непереносимостью к оксигенотерапии, основной причиной этой головной боли была повышенная чувствительность клеток мозга к быстрому повышению РаОо, а не к увеличению РаССЬ. Действительно, полной непереносимости к кислородотерапии, отмеченной при наиболее резко выраженной РДН, сопутствовала наблюдавшаяся до нее и наиболее резко выраженная гипоксемия, которая являлась атрибутом этой РДН. Следовательно, полная непереносимость к кислородотерапии у больных с ХЛН, живших долгое время при низких Ра02 и % НвОд, свидетельствует о наличии у них компенсаторно-приспособительного механизма адаптации к хронической гипоксемия.

Успешное лечение больных с полной непереносимостью к кислородотерапии, направленное на уменьшение выраженности РДН, улучшает переносимость к кислородотерапии и делает возможным ее проведение.

Каковы .же причины повышения РаСОр при оксигенотерапии у больных с ХЛН? Повышение РаСО? при оксигенотерапии реже отмечалось у здоровых людей и у больных с ХСН и чаще у тех больных с ХЛН, у которых была наиболее отчетливая гипоксемия (% НвС^ 75,8^2,0% и 52,6±8,1$; в сравнении с % Нв02 у больных с ХЛН, у которых РаС02 при оксигенотерапии не увеличивалось 82,4± 1,53$ и 83,7±1,45, р¿0,05-0,005). Повышение РаС02 в артериальной и венозной крови при оксигенотерапии происходило одновременно и параллельно с увеличением Р0? и % НвО? в той же крови.

Это позволяет полагать, что быстрое насыщение малооксигсниро-ванного Нв кислородом приводило к значительному снижению его сродства к С09 и к увеличению физически, растворенного СО2 в плазме крови, т.е. к повышению РаСС^.

Другой причиной, могущей объяснить повышение РаС02 при оксигенотерашш не только у больных с ХЛН, но и у больных с ХСН и у здоровых людей, могло быть перераспределение кровотока в легких и появление Ш.

Повышение РаС02 при оксигенотерапии вызывало у больных с ХЛН появление дыхательного ацидоза, его усиление и переход дыхательного ацидоза из компенсированного в декоыпенсированный. Последнее отмечено у всех больных ХЛН с полной непереносимостью к оксигенотерапии. Это дает возможность полагать, что декомпен-сированный дыхательный ацидоз мог у больных с повышенной чувствительностью к кислородотерапии способствовать появлению таких симптомов, как апноэ, судороги, сонливость (но не быть их причиной, т.к. повышение РаСС>2 и появление декомпенсированного дыхательного ацидоза у больных с ХЛН, у которых отсутствовала полная непереносимость к оксигенотерапии, не сопровождались указанными выше симптомами).

Не получено данных о токсическом действии кислородотерапии у больных с хронической сердечной недостаточностью и у здоровых людей.

Последействие гипотиазида у больных с ХСН и ХЛН является неспецифической реакцией организма на сдвиги в водно-солевом обмене, возникающие под его влиянием. Оно выражается в снижении натриуреза, диуреза и увеличении соотношения К/){г мочи уже после отмены диуретиков.

Изучение водно-солевого обмена при хронической сердечной

и легочно-сзрдечноп недостаточности показало, что в период улучшения кровообращения (т.е. уменьшения и исчезновения одышки, сходцения отеков, улучшения общего состояния больных) соотношение К/Лй суточной мочи в среднем составляет 0,3, при диурезе в среднем 988 мл; а в период ухудшения кровообращения (т.е. усиления одышки, нарастания отеков, ухудшения общего состояния) К/Лй 1,0 и диурез 468 мл. Важно, что в период ухудшения кровообращения падает не только натриурез, но и калиурез и возникает относительное увеличение калиуреза в сравнении с натриурезом. Так, в период улучшения кровообращения среднесуточный калиурез составляет 40,9 мэкв, среднесуточный натриурез 143,4 мэкв; а при ухудшении кровообращения соответственно 17,9 мэкв и 17,4 мэкв.

Изменения калиуреза,. натриуреза и диуреза в период ухудшения кровообращения напоминают изменения минерального обмена, происходящие во время последействия диуретиков. Наиболее вероятно, что такое внешнее сходство мевду изменениями минерального обмена при ухудшении кровообращения и в период последействия диуретиков имеет в своей основе одни и те яе нейроэндокринные факторы. С этим связано и то, что именно в периоде ухудшения кровообращения у больных значительно чаще наблюдалось последействие гипотиазида на минеральный обмен, чем в периоде улучшения кровообращения. Но, что самое главное, в периоде ухудшения кровообращения последействие гипотиазида было гораздо более интенсивным, чем при улучшении кровообращения. Так, у больных с ухудшением кровообращения последействие гипотиазида сопровождалось нередко следующими изменениями: калиурез 7-,6 мэкв, натриурез 0,9 мэкв, К/Л/5. 8,4, диурез 200 мл за сутки. В период улучшения кровообращения во время последействия диуретиков эти показатели чаще всего таковы: калиурез 40,9 мэкв, натриурез 39,1 мэкв,

К/Ла 1,0, диурез 700 мл.

Не всегда наблюдается прямая зависимость между интенсивностью диуреза, вызванного лечением гипотиазидом, и выраженностью его последействия на минеральный обмен. Точно так же не всегда наблюдается зависимость медцу дозой вводимого больному диуретика и выраженностью последействия этого диуретика на минеральный обмен. Все это объясняется именно тем, что на интенсивность последействия гипотиазида на минеральный обмен оказывают большое влияние периоды ухудшения и улучшения кровообращения.

На примере гипотиазида показано, что последействие диуретиков на минеральный обмен сопровождается вторичным гиперальдо-стеронизмом и что имеются еще и другие нейроэндокринные факторы, воздействующие на этот процесс.

Сказанное позволяет заключить, что последействие гипотиазида у больных с сердечной декомпенсацией не является качественно новым для них явлением, а представляет собой усугубление тех сдвигов в минеральном обмене, которые обусловлены недостаточностью кровообращения. Это положение подтверждается и тем, что клиническая картина ухудшения кровообращения и клиническая картина последействия гипотиазида во многом тождественны: резкая слабость, адинамия, сильная жажда, значительная одышка, экстра-систолия, олигурия, увеличение размеров печени и отеков.

Проведено изучение вл^ияния ежедневного лечения гипотиазидом и фуросемидом на водно-солевой обмен. Необходимость этой работы диктовалась стремлением оценить влияние последействия диуретиков на их эффективность при ежедневном лечении ими. Гипотиа-звд в дозе чаще 50 мг внутрь и фуросемид в дозе чаще 40 мг внутрь назначались утром в течение 2-26 дней подряд, чаще в течение 2-8 дней.

Выраженная рефрактзрность к гипотиазиду и фуросемиду наблюдалась у 26,6$ больных и появлялась на 2-3 день ежедневного лечения ими. Она характеризовалась в период лечения диуретиками отчетливым увеличением калиуреза при прогрессирующем падении натриуреза и диуреза, а также увеличением соотношения К//А. в суточной моче (габл.1). После отмены диуретиков у больных с выраженной рефрактерностью наблюдалось отчетливое последействие их на минеральный обмен, т.е. рефрактерность к ним сохранялась. Увеличение дозы диуретиков в 2 раза оказывалось мало или вообще неэффективным. Эта рефрактерность характеризовалась дальнейшим ухудшением состояния больных: появлением жажды, сухости кожных покровов, адинамии, значительной одышки, экстра-систолии, олигурии (иногда даже анурии), увеличением размеров печени и отеков, резкой слабостью и адинамией.

Отсутствие рефрактерности к диуретикам при ежедневном лечении ими наблюдалось в 59,4$ случаев' и характеризовалось увеличенными натриурезом и диурезом при умеренном увеличении калиуреза и отсутствии увеличения соотношения К/^ц в суточной моче. Посде отмены диуретиков у 2/3 этих больных калиурез, натриурез и диурез возвращались к исходному уровню, бывшему до их назначения, а у 1/3 больных появлялось нерезко выраженное последействие диуретиков. При отсутствии рефрактерности к диуретикам удвоение их дозы отчетливо усиливало диурез.

Указанные изменения в водно-солевом обмене присущи мочегонным с разным механизмом действия (гипотиазиду и фуросемиду), т.е. являются неспецифическими.

У больных с рефрактерностью к мочегонным ежедневное лечение ими вызывает гипокалиемию, что редко наблюдается у больных с отсутствием рефрактерности к ним. Факторы, обусловливавшие появление выраженной рефрактерности - это выведение большого

Влияние ежедневного лечения гипотиазидом на суточный калиурез, натриурез и диурез ( П= 12)

Показатель Статистическая величина До лечения гипотиазидом Дни' лечения гипотиазидом ' Период' после лечения гипотиазидом (дни)<

I 2 3 4 5 6 I 2 3 4 5

Калиурез в мэкв М ± (И р 33,2 4,35 48,5 4,03 р,02 53,7 4,86 0,01 56,2 4,60 0,002 51,1 6,39 С,05 53,7 5,63 |),02 56,2 5.88 {0,01 35,8 4,35 ЮД 30,6 2,56 ЮД 25,5 4,09 ЮД 25,5 3,58 ЮД 25,5 3,58 ЮД

Натриурез в мэкв м ±ш Р 86,9 16,52 269,5 23,48 6,001 200,0 12,61 в,001 < 139,1 12,61 '0,05 , 95,6' 11,74 '0,1 » 82,6 6,95 од 78,2 13,04 од 47,8 6,09 '0,05 30,4 10,0 Ь,01 30,4 8,69 '0,01 ) 43,8 17,39 0,05 21,7 6,52 5) ,01

К/^ м 0,4 од 0,2 0,4 0,5 0,6 0,7 0,7 од 0,8 0,5 1Д

Диурез,., в мл - ■• м Р 667 76,3 1440 113,8 [0,001 1355 1095 855 85,4 ■од 1183 170,0 [0,02 790 173,4 ЮД 710 104,4 )0Д 602 64,0 ОД 686 650 430 119,6 >0,1

количества натрия и воды в первый день лечения мочегонными. Установлена четкая связь выраженной рефрактерности к мочегонным с эффективностью каузальной терапии, направленной на улучшение работы сердца. Так как прогрессирующая и стойкая сердечная недостаточность способствуют появлению выраженной рефрактерности к диуретикам, обусловленной их применением, то позволительно предположить, что у таких больных отеки могут иметь положительное компенсаторно-приспособительное значение (разведение мета-болистов). Искусственное уменьшение этих отеков с помощью диуретиков приводит к еще большему усилению сердечной недостаточности.

Подострый метаболический алкалоз, появляющийся при лечении диуретиками, поддерживает рефрактерность к ним.

Большие дозы КС£ (6 г в день), назначавшиеся чаще в течение 3-4 дней подряд, вызывали у больных с хронической сердечной и легочно-сердечной недостаточностью, наряду с усилением калиуреза, отчетливое увеличение натриуреза и диуреза, т.е. обладали диуретическим действием, которое по интенсивности приближалось к действия гипотиазида (табл.2).

Воздействие больших доз КС£ на водно-солевой обмен не обусловлено их влиянием на сердечную недостаточность, т.к. было таким же и у здоровых людей. Эти изменения в водно-солевом обмене, видимо, являются результатом нейроэндокринного сдвига, сопровождающегося активизацией минерало и гликокортикоидов ,что подтверждается изучением рН суточной мочи при лечении больных и здоровых людей большими дозами КС? /тгтапР.).

Под влиянием больших доз КС1? одинаково часто происходит увеличение или снижение концентрации калия в плазме крови и реже она не меняется. Снижение концентрации калия в плазме крови сопровождается более интенсивным выведением калия из орга-

Влияние лечения хлористым калием на суточный калиурез, натриурез и диурез больных с НК П А-Ш ст. ( 1г= 18)

О

Показатель Статист, величина До лече- ' шш КС{ Период лечения (дни) ' После лечения (дай)

I 2 3 4 I 2 3

Калиурез в мэкв г1П р 40,9 1,94 (0,001 89,5 3,83 <0,001 112,2 6,14' (0,001 127,8 6,90 <0,001 125,3 6,44 ¡0,001 158,8 3,71 (3,001 53,7 5,04 <0,02 46,0 2,04 )0,05

Натриурез в мэкв м ± т. р 121,7 10,17 169,5 14,78 <0,01 182,6 29,56 (0,05 152,1 13,04 >0,05 126,0 12,17 'ОД 104,3 9,56 ;од 113,0 10,78 >0,1 100,0 10,87 ;од

К/На м 0,3 0,5 0,6 0,8 ' 1,0 ' 0,5 0,4 0,4

Диурез в мл м + иг Р 882 62,9 1089 71,9 <0,05 1245 89,6 0,001 1183 37,59 <0,001 1131 122,3 Ю,05 883 975 850

низма, чем ее повышение. Это заставляет полагать, что при снижении концентрации калия в плазме крови происходит выброс с мочой не только вводимого извне калия, но и своего "собственного". Данные ЭКГ подтверждают это положение я.'показывают, что большие дозы КС могут вызвать избыточное выведение калия из миокарда и при отсутствии изменений в его концентрации в плазме крови.

Снижение концентрации калия в плазме крови (под влиянием больших доз кс£ ) чаще происходит при исходной концентрации 5,1 мэкв/л и выше, а повышение - чаще при исходной его концентрации в плазме, крови ниже 5,1 мэкв/л.

Средние (3-4 г) и малые (1-2 г) дозы КС не обладают у больных с ХСН и ХЛСН натриуретическим и диуретическим действием. Они не увеличивают калиурез у половины получающих их больных, что позволяет считать эти дозы наименее опасными, нежели большие дозы.

При лечении триамтереном, начиная со 2-го дня его ежедневного приема наблюдается прекращение калийзадерживающего действия, а после лечения - весь задержов^шийся калий выводится (табл.3).

Полученные данные позволяют предположить, что триамтерен, как и большие дозы КС? . вызывает нейроэндокринный сдвиг, который и препятствует задержке калия в организме уже со 2-го дня лечения им. Видимо, именно задержавшийся К1" ион, а не С " ион стимулирует избыточное выведение калия при лечении и большими дозами КС , и триамтереном, так как последний вызывает накопление в организме только калия.

Подострый метаболический алкалоз подавляет патриурез и диурез при лечении большими дозами КС? , что, видимо, является отражением его угнетающего действия на натриурез и диурез вообще.

Влияние триамтерена на суточный калиурез, натриурез и диурез у больных с НК П-А и Ш ст. (П= 14)

Показатель Статистическая величина До лечения три-амторе-ном Дни лечения Период после лечения (дни)

I г 1 3 1 I 2

Калиурез в мэкв М Р 43,5 4,09 25,6 4,09 <0,01 30,7 '4,86 (0,05 38,4 6,14 >0,1 64,1 6,90 Ф,02 59 7,16 =0,05

Натриурез в мэкв М ±нг Р 121,7 ' 22,61 156,5 20,43 >0,1 182,6 25,65 =0,05 156,5 24,35 >0,1 117,4 16,08 >0,1 100,0 20,87 >0,1

К/Л^а м 0,3 0,1 0,1 0,2 0,5 0,6

Циурез в мл х) м 950 990 1258 1158 1100 1000

' Примечание: разница величин диуреза в различные дни лечения и после него во всех случаях была статистически недостоверной

При сравнении диуретиков по их натриуретическому л диуретическому действию на 1-ом месте стоят фуросешд и урегит; на 2-ом месте - ренез, гипотиазит и буринекс; на 3-ем месте - бри-нальдикс и триампур.

Гилотяазяд, ренез я в особенности фуроаемщ и урегит усиливают калиурез и нередко снижают концентрацию калия в плазме крови, а бринальдикс почти не влияет на калиурез и чаще повышает концентрацию калия в плазме крови. Буринекс и триампур тоже оказывают малое воздействие на калиурез.

Тактика лечения мочегонными больных с хронической сердечной и легочно-сердечной недостаточностью зависит от правильной оценки эффективности каузальной терапии, прямо или косвенно направленной на улучшение сердечной деятельности (антиревматичео-кие, аитиаягинальные, гипотензивные, противобактериальные средства и др.).

ВЫВОДЫ

1. У больных с хронической сердечной и легочной недостаточностью наблюдаются нормальное ЩР, подострый дыхательный алкалоз и подострый метаболический алкалоз, продолжающиеся от

2 до 8 недель. Кроме того, при хронической легочной недостаточ-возникает

ностиУподострый (длительностью от 2 до 8 недель) и хронический (длительностью от нескольких месяцев до 3 лет) дыхательный ацидоз.

2. Подострый метаболический алкалоз выявляется у 61,6$ больный с ХСН чаще П-Б и Ш ст. и у 33% больных с ХЛН, чаще при ДН П ст. и декомпенсированном легочном сердце П-Б ст. Он тормозит натриурез и диурез, не подавляет калиурез, не угнетает дыхательный центр, чаще появляется у больных с РДН, при физичес-

кой нагрузке предупреждает появление декомпенсировадного метаболического и дыхательного ацидоза. Возникновение его обусловлено двумя одновременно действующими факторам;! - усилением калиуреза и уменьшением внеклеточного жидкостного объема. Он может возникать под влиянием мочегонных, а также спонтанно в период улучшения кровообращения.

3. Оснознкми причинами нарушения регуляции легкими КЩР и кислородного состава крови являются у больных о ХСН регионарные нарушения V/Q в легких (большое количество зон в легких с паренхиматозным шунтированием и зон с функциональным мертвым пространством), а у больных с ХЛН - рестриктивная ДН и обструк-тивная ДН. Рестриктивная ДН наблюдается у половины больных с ХСН и ХЛН и по интенсивности она одинаково выражена. Обструк-тивная ДН выявляется у 80% больных с ХЛН и лишь у 15% больных

с ХОН, причем у последних она менее интенсивна, чем у первых.

4. Эуйшшш, беротек и атровент, оказывая бронхолитичес-кий эффект, приводят у больных с ХЛН к разным сдвигам в PaOg -повышению, отсутствию изменений и снижению. Уменьшение паренхиматозного шунтирования повышает Ра02, увеличение паренхиматозного шунтирования снижает Ра02- Реакция бронхолегочного аппарата на бронходилятаторы и, следовательно, направление сдвига в Ра02 зависит от выраженности воспалительного процесса в легких и от фармакологических свойств применяемого бронходилягато-ра. Облегчение одышки под влиянием бронходилятаторов является следствием улучшения бронхиальной проходимости и не связано с изменением газового состава крови.

5. Бронходилятирующее действие нифангина проявляется у больных с наиболее выраженным бронхоспазмом, Бронхоконстрик-торное действие металролола возникает у больных бронхиальной астмой, а также у больных с хронической недостаточностью крово-

обращения в пожилом и старческом возрасте.

. 6.7 5,1.% больных с хронической легочной недостаточностью, имеющих наиболее выраженный рестриктивный процесс в легких,наблюдается полная непереносимость к сксигенотерапии,причем уменьшение выраженности рестриктивной дыхательной недостаточности'при успешном лечении этих больных восстанавливает переносимость к сксигенотерапии.

7. У наиболее тяжелых больных с хронической легочной недостаточностью и дыхательным ацидозом во время физической нагрузки одновременно с падением РаО^ и возникновением метаболического ацидоза происходит снижение РаСО^что имеет компенсаторно-приспособительное значение и вызвано подавлением образования СО^ в организме.

¡8. Влияние хронической сердечной и легочно-серденой недостаточности на минеральный обмен заключается в период ухудшения кровообращения в значительном падении суточного калиуреза, . натриуреза,диуреза и преобладании калиуреза над натриурезок,а в период улучшения кровообращения в отчетливом усилении суточного калиуреза,натриуреза,диуреза и преобладании натриуреза-над калиу-резом.

9. У части больных с хронической сердечной и легочно-сердечной недостаточностью гипотиазид и фуросемид вызывают на 2-3 день ежедневного лечения рефрактернссть к ним,усиление залиу-реза и гияокалиемию,что сопровождается вторичным гиперальдссгеро-низмом. Рефрактерность к диуретикам обусловлена чрезмерныц

натриурезом и диурезом в 1-й день лечения ими и поддерживается возникающим при этом метаболическим алкалозом. Наиболее выраженная рефрактерность к диуретикам, которая усиливает недостаточность кровообращения, выявляется у 26,6$ больных, причем основной причиной ее возникновения является прогрессирующая сердечная недостаточность, создающая повышенную чувствительность организма к потере натрия и воды. Отеки у таких больных имеют положительное компенсаторно-приспособительное значение.

10. Лечение больных с хронической сердечной и легочно-сердечной недостаточностью большими дозами хлористого калия (6 г в день) вызывает усиление калиуреза, натриуреза и диуреза. При этом одинаково часто происходит как увеличение, так и снижение концентрации калия в плазме крови. Снижение концентрации калия в плазме крови сопровождается значительным повышением его выведения с мочой.

При лечении триамтереном усиливается калиурез со 2-го дня ежедневного лечения, а после прекращения лечения в последующие 2 дня выводится весь задержавшийся калий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

I. В начале лечения больных со стойкой и прогрессирующей хронической сердечной и легочно-сердечной недостатточностью, когда им производится подбор эффективной каузальной терапии (противоревматические, антиангинальные, гипотензивные, антибактериальные и др.средства), целесообразно назначать альдак-тон в дозе 200-400 мм вдень. Если диурез ниже 600 мл за сутки, то дополнительно назначают фуросемид 40-160 мг в день или урегит 50-150 мг в день. Если диурез 600 мл и выше, то дополнительно к альдактрну мо.жно не назначать никаких других моче-

гонных.

2. Появление выраженной рефрактерности к мочегонным, вызванной лечением ими больных с хронической сердечной и легочно-сердечной недостаточностью - неблагоприятный признак, говорящий об отсутствии эффективной каузальной терапии сердечной недостаточности и требующий назначения её.

3. При необходимости лечения мочегонными больных с гипо-калиемией им показаны препараты, обладающие наименьшим калиуре-тическим действием: бринальдикс, буринекс, триамцур.

4. Применение больших доз хлористого калия (6 г в день) нежелательно, т.к. у части больных при этом возникает избыточное выведение калия из организма. Триамтерен без комбинации

с другими мочегонными целесообразно применять не более 2 дней подряд, т.к. начиная с 3-го дня лечения, его калийзадерживаю-щий эффект полностью утрачивается.

5. При уменьшении Ра02 под влиянием бронходилятатора необходимо эмпирически подобрать другой бронходилятатор, который не снижает Ра02 У данного больного. Понижение Ра02 чаще вызывает эуфиллин, реже беротек и атровент. Повышение Ра02 чаще вызывает беротек.

6. Селективный В - адреноблокатор метопролол не показан больным с бронхиальной астмой, а также в пожилом и старческом возрасте при наличии хронической недостаточности кровообращения.

7. Полностью противопоказана кислородотерапил у 5,1% больных с ХЛЕ, т.к. она вызывает у них сон, судороги и остановку дыхания. Тестами на выявление этих наиболее тяжелых больных с резко выраженной РДН являются: % ЖЕЛ от ДКЕЛ в среднем

не более 21,2$ и Ра02 не более 30,2 мм.рт.ст. Повышение РаС02

и появление дыхательного ацидоза у больных с ХЛН во время кисло-

родотераппи не является противопоказанием к проведению ее воздухом, обогащенным кислородом до 25-50/2.

ОПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕ\Е ДИССЕРТАЦИИ

1. О внепочечном действии диуретиков.//Кшш.мед.-Ji 5.-I965.-С.22-29 (в соавт. с Вотчалом Б.Е.)

2. Последействие диуретиков на минеральный обмен.//Клин.мед.-

J 7.-I96S.-C.20-25 (в соавт. с Вотчалом Б.Е.).

3. К вопросу о происхоздении последействия гипотиазида и новурш на минеральный обмен.//Тер.архив.-вып.6.-1967.-С.71-75 ( в-ооавт. с Вотчалом Б.Е.).

4. Влияние больших доз хлористого калия на обмен калия, натрия и на щелочно-кислотное равновесие у больных сердечной недостаточностью. //Врачебное дело.-Js 9.-1967.-С. 66-69 (в соавт. с Вотчалом Б.Е.),.

5. К вопросу о связи метаболического алкалоза с нарушением обмена калия и натрия у больных с сердечной недостаточностью.// Тер.архив.-вып. 12. -I967.-C. 31-36.

6. К вопросу о последействии гипотиаздца и новурита на минеральный обмен.//Тез.докл.на межкафедральной научной конференции ЦОЛИУ вр. на тему: "Современные вопросы сердечно-сосуд.патологии". -5/1У.-1967.-Москва.~С.21-22 (в соавт. с Вотчалом Б.Е.)

7. К вопросу о рефрактерности к диуретикам.//Тер.архив.-вып.7.-С.I05-II2 (в соавт. с Вотчалом Б.Е.), 1968.

8. О параллелизме между изменениями кислотно-щелочного равновесия артериальной и венозной крови у некоторых хирургических больных зо время операции под общим обезболиванием соуправляемым дыханием.//Лаб.дело.-J£2.-1959.-С.70-71 (в соавт.с Растри-гинкм H.H.).

9. Влияние ежедневного лечения гипотиазидом и новуритом на щелочно-кпслотное равновесие и минеральный обмен у больных с недостаточностью кровообращения.//Тер.архив.-вып.6.-1969,-G. 74-79.

10. Лечение урегитом (этакриновой кислотой) больных с недостаточностью кровообращения.//В сб.:"Современные диуретики".-Будапешт. -1970. -С. I6I-I64.

11. Взаимосвязь мевду газами крови и дыхательными объемами у больных с легочной недостаточностью.//Тер.архив.-вып. 10.-1970.-С.100-104 {в соавт. с Воробьевой З.В.).

12. Оксигемометрия (лекция 1-П) Ц0ЛИ7 врачей, учебное телевидение . /Д1осква. -1970. -С. 15.

13. К вопросу о механизме возникновения метаболического алкалоза у больных с недостаточностью кровообращения.//В сб. ^'Актуальные вопросы сердечно-сосудистой патологии.-Москва.-1971.-ЦОЛЙУв.-С.55-63.

14. Изменения щелочно-кислотного равновесия и содержания кислорода в крови при лечении больных с дыхательной недостаточностью. //Клин.мед4.-I97I.-C. 103-108.

15. Исследование поглощения газов в легких о //Медицинская радиология.-J» 4.-1971.-С.37-41 (в соавт. с Воробьевой З.В.).

16. Изменение щелочно-кислотного равновесия и кислорода крови под влиянием физической нагрузки у больных с легочной недостаточностью. //Тер. архив, -вып. 3 .-1972 .-С. 72-76.

17. О соотношении между бронхиальной проходимостью, дыхательными объемами, кислородом крови и кислотно-щелочным равновеси-ем.//Тез.докл. Пленума Всесоюзного научного общества тернпев-тов.-1972.-Тбилиси-гС.66-67 (в соавт. с Булычевой H.A., Воробьевой З.В.).

18. Оксигемометрия.//Учебное телевидение,Ц0ЛИУв.-Москва.-1973.-

- 33 -

I

19. Газы крози и бронхиальная проходимость / больных с обструк-тивной дыхательной недостаточностью.//Врач.дело.-.№ II.-1973. -C.II8-I2I (в соавт. с Булычевой H.A.).

20. Компенсаторное значение метаболического алкалоза у больных с хронической пневмонией и дыхательной недостаточностью.// "Гиперкашия, гипероксия, гипоксия". Тез.Всесоюзной конференции под редакцией Низовцева В.П.тКуйбышев.-1974.-С.71-72.

21. Изменение кислотно-щелочного равновестпя и содержания кислорода в крови у больных легочными заболеваниями с дыхательной недостаточностью (клинические проявления и лечение).//Тер. архив.-]» 3.-1975.-С.74-81.

22. Предупреждение и лечение рефрактерности к диуретикам, вызванной применением их у больных с хронической сердечной и легочнснсердечной недостаточности.//В кн."Актуальные вопросы клинической фармакологии препаратов, применяемых при сердечнососудистых и бронхо-легочных заболевашшх.-41зд.Ц0Ж1Ув.-Моск-ва.-С.4В-55.

23. К вопросу о происхождении метаболического алкалоза у больных с хронической сердечной недостаточностью.//Тер.архив.-

Je 4.-1977.-С.99-104 (в соавт. с Замотаевым И.П.,Сомовым М.А.).

24. 0 разнонаправленных изменениях РС02 крови при увеличении в ней РС>2 в период улучшения состояния больных с хронической дыхательной недостаточностью.//Тез.докл."Дыхательная недо-статотщость в клинике и эксперименте" под ред.Низовцзва В.П.-Куйбышев.-1977.-С.70-71. •

25. Значение изменений кислотно-щелочного равновесия (ЩР) и кислорода крови для оценки эффективности лечения больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой. //Материалы симпозиума "Вопросы лечения больных бронхиальной астмой".-Таллин.-1977.-С.178-180.

26. Значение некоторых сдвигов кислотно-щелочного равновесия и нарушений водно-солевого обмена у больных с хронической сердечной недостаточностью.//!} кн. ¡"Этиология, патогенез и лечение сердечной недостаточности".-Тез.докл.республиканской научной конференции.-Оренбург.-1978.-С.86-87.

27. Применение диуретиков при острой и хронической сердечной недостаточности.//Методические рекомендации МЗ СССР.-Москва,-I978.-C.I8,

28. Способ приготовления точного фосфатного буфера, обеспечивающий его длительное хранение.//Лаб. дело.-JS II.-1978.-С.688.

29. Влияние беротека на газовый состав крови и кислотно-щелочное равновесие в сопоставлении с бронхиальной проходимостью и соотношением вентиляции/кровоток.//В кн.:"Актуальные вопросы терапии, эндокринологии и невропатологии".-Москва.-1979,-C.II6-II7 (в соавт.с Воробьевой З.В.).

30. Равномерность распределения вентиляции и кровотока в легких в сопоставлении с газами крови и кислотно-щелочным балансом при лечении эуфшиином.//В кн.: "Акту5яь.лше вопросы терапии эндокринологии и неврапагологии".-Москва.-1979.-С.П9-120. (в соавт. с Воробьевой З.В., Рогуновой И.А.).

31. Номограмма для расчета, концентрации бикарбонатов в суточной моче при затянувшемся дыхательном ацидозе и внеклеточном метаболическом алкалозе.//Мед.реферативный журнал.-1979,-раздЛХП.-й 12.-публ. 1797.

32. Некоторые вопросы обмена калия у больных с хронической сердечной недостаточностью.//В кн.:"Морфофункциональныо закономерности неспецифинеских защитных реакций организма",-ЦОЛИВУв.-Москва.-1980.-С.50-55.

33. Функционально-диагностическое значение определенных сдвигов в водно-солевом обмене, возникающих при лечении диуретиками больных с' хронической сердечной и легочно-сердечной недостаточностью.-Тез.докл. 6-ой ПоволжКой конференции терапевтов "Функциональная диагностика в пульмонологии и кардиологии". -Казань.-1981. -С.69-70.

34. Влияние эуфкллина, беротека и димефосфона на кислородный состав и кислотно-основное состояние крови у больных с обструк-тивной дыхательной недостаточностью.//В кн.:"Проблемы этиологии, патогенеза, клиники и лечения бронхиальной астмы".-Сб. науч.трудов под ред.Г.Б.Федосеева, НИИ пульмонологии.-Ленинград. -1981.-С.8S-87 (в соавт. с Замотаевым И.П., Касаткиным Ю.Н., Дибижевой Г.В., Обуховым Н.В.).

35. Способ диагностики исчезновения затянувшегося дыхательного ацидоза и внеклеточного метаболического алкалоза.//Метод, рекомендации. Ш СССР.-1981.-С.II (в соавт. с Касаткиным Ю.Н., Замотаевым И.П.).

36. Влияние эуфиллина, беротека и атровента на кислородный состав и кислотно-щелочное равновесие крови у больных с заболеваниями легких.//Тер.архив.-й 4.-1982.-С.52-55 (в соавт. с Касаткиным Ю.Н., Замотаевым И.П., Обуховым Н.В.).

37. О механизме влияния легких на кислородный состав и кислотно-щелочное равновесие кроги у больных с хронической сердечной недостаточностью.//Тер.архив.-is 12.-1983.-С.43—16 (в соавт.

с Касаткиным Ю.Н., Замотаевым И.П., Обуховым HJJ.).

38. Устройство для лечения дыхательной недостаточности.//Бюллетень. -Je 3,—1989.-АС й I5I08447 (в соавт. с Жаровым Е.И., Богдановым Б.П.).

39. Учебно-методическое пособие по пульмонологии (хронический бронхит, бронхиальная астма, пневмосклероз, легочное сердце) .-Москва.-Ашхабад.-1991.-С.40 (в соавт. со Свето-во С.Д., Захарьянц Р.Л., Верткиным А.Л., Козиатко С.А.).

40. Токсическое действие кислородотерапии у некоторых больных с хроническим обструктивным бронхитом.//Российский мед. журнал.-ß 5.-1992.-С