Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение и профилактика патологических синдромов после операций на желудке при язвенной болезни

На правах рукописи

РГБ ОД

I 3 СЕН ьг;

БУЛГАКОВ ГЕННАДИЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛУДКЕ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссе ртации на соискание ученой степепи доктора медиципскпх наук в виде научного доклада

Москва - 1999

Работа выполнена в Институте хирургии им. A.B. Вишневского Российской АМН

Научный консультант - лауреат Государственной премии РСФСР, доктор медицинских наук профессор

В.А. Кубышкнн

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.И. Самохвалов, доктор медицинских наук, профессор С.И. Емельянов, доктор медицинских наук, профессор В.П. Глабай

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «_»_1999 года в _часов на заседании

диссертационного совета Д.001.19.01 при Институте хирургии им. A.B. Вишневского Российской АМН по адресу 113811, г.Москва, ул. Б. Серпуховская, 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан «_».

1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета канд. мед. наук

Чернышева JI.M.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

С первых шагов желудочной хирургии язвенной болезни возникла и новая проблема - болезни оперированного желудка, их профилактика и лечение.

Повторные вмешательства наиболее объективно отражают недостатки применяемых на данном этапе развития практической хирургии методов оперативного лечения язвенной болезни. Поэтому проблема повторных операций на желудке при язвенной болезни была, есть и будет актуальной.

Резекция желудка, помимо высокого процента летальных исходов, приводит к развитию как функциональных (20-40%), так и органических (0,5-10%) постгастрорезекционных синдромов. Практика показала, что борьба с функциональными заболеваниями (демпинг-синдром и др.) оказалась сложнее, чем с органическим поражениями (пептическая язва анастомоза и др.) (Бусалов A.A. и Коморовский Ю.Т., 1966, Панцырев Ю.М., 1973, Вилявин Г.Д. и Бердов Б.А., 1975, Кузин М.И. и соавт. 1976. Репин В.Н., 1984, Бондарев В.И. и соавт., 1995, Михайлов А.П. и соавт. 1998).

В проблеме хирургического лечения демпинг-синдрома вопросы показаний к

Ратг лчпгрщигттти, т» г nnanofmilta ПТ »lOTrtni ПЛПТЛП«^» ППОП^НТШ! nilPlII'U ЛТГГУ.

VilVJIlVl rimimivi liblijOp IvlViU^H IHJlHUj-'UUil Ullt^kU^Iin, ищ-Ппп VJ ||(U

ленных результатов остаются дискутабельными.

До сих пор остаются малоизученными и нерешенными частные вопросы, связанные с хроническим синдромом приводящей петли, который может быть как функционального, так и органического происхождения. При этом синдроме хирургами, как правило, недооцениваются, а зачастую просто не учитываются патологические расстройства, возникающие в гепатобилиарнопанкреатической системе, требующие одновременной хирургической коррекции (Самохвалов В.И., 1971; Черноусов А.Ф. и соавт., 1995).

Что касается лечения пептических язв анастомоза, то следует сказать, что консервативные меры малоэффективны и принципиально такие больные должны подвергаться хирургическому лечению (Маят B.C. и соавт., 1973, Богополь-ский П.М., 1983, Бершаденко Д.Д., 1988: S. Gonsales, 1988).

Однако не все вопросы хирургического лечения пептических язв до сих пор решены. Резекция культи желудка с анастомозом и язвой сопряжена со значительными техническими трудностями и риском для больного. Послеоперационная летальность по данным ряда авторов колеблется от 3,3% до 23,5% и, как правило, связана с развитием перитонита на почве недостаточности швов, а рецидив язв наступает в 6,3%-19,8% случаев (Козина Я.М. и соавт., 1980; Бершаденко Д.Д., 1988). Значительному улучшению результатов хирургического лечения пептических язв способствовало внедрение в практику ваготомии, как правило стволовой, без вмешательства на культе желудка (Утешев Н.С., 1971; Самохвалов В.И., 1971; Кузин М.И. и соавт., 1973; Спивак В.П. и соавт., 1988).

Вместе с тем, до сих пор не определено место ваготомии в лечении пептических язв, недостаточно разработаны показания к над- и поддиафрагмальной ваготомии, комбинированным операциям с резекцией желудка или его культи. Мало изучены ближайшие и отдаленные результаты ваготомии в лечении пептических язв. Недостаточно разработана техника ваготомии, до сих пор нет интраоиерационного контроля за полнотой ваготомии у больных с оперирован

ным желудком. Остаются неясными некоторые вопросы этиологии и патогенеза пептических язв и возможности их диагностики.

Внедрение в хирургическую практику органосохраняющих операций на желудке в сочетании с различными видами ваготомии, в частности СПВ, позволило снизить летальность после операции почти в 10 раз.

Применение селективной проксимальной ваготомии (СПВ) явилось надежной мерой профилактики тяжелых форм функциональных постгастро-резекционных расстройств, требующих повторных операций. Однако, как показало изучение отдаленных результатов, выявлен довольно высокий процент рецидивных язв после ваготомии, который по сообщениям ряда авторов достигает 2 - 26% и выше (Савельев B.C. и соавт., 1975; Кузин М.И. и Постолов П.М., 1979; Панцырев Ю.М. и Сидоренко В.И., 1985; Помелов B.C. и соавт., 1995; Alexander J.A., 1991).

До сих пор нет единого мнения в выборе метода лечения рецидивных язв после СПВ. Многие авторы (Захарова Г.Н. и соавт., 1985; Jeichmann R.K. и соавт., 1985), указывают на хороший эффект от применения медикаментозной терапии и лишь немногие больные должны подвергаться хирургическому лечению. Остаются неясными некоторые вопросы этиологии и патогенеза рецидивных язв и возможности их диагностики, не разработаны показания к повторным операциям после ваготомии, нет сообщений об оптимальных видах вмешательств, их непосредственных и отдаленных результатах.

Изучение причин развития пептических язв после резекции желудка или рецидивных язв после различных видов ваготомий позволило в ряде случаев выявить у этих больных гормонально-активные опухоли. Это прежде всего гастриномы, которые являются составным элементом синдрома Золлингера-Эллисона. Синдром Золлингера-Эллисона представляет собой тяжело протекающее, трудно диагностируемое заболевание, основными признаками которого являются эндогенный источник образования избыточного гастрина, постоянная желудочная гиперсекреция, упорно рецидивирующий язвенный диатез (Маят B.C., 1968, Самохвалов В.И. и Калашников С. А., 1980; Панцырев Ю.М. и соавт., 1982; Саенко В.Ф. и Диброва Ю.А., 1988; De Bellis и соавт., 1988).

Несмотря на значительный арсенал лабораторных и инструментальных методов исследования, диагностика синдрома Золлингера-Эллисона затруднена в связи с полиморфизмом клинического течения заболевания и недостаточной информативностью существующих диагностических тестов (Фишер А. А., 1980; De Bellis и соавт., 1988). Поэтому правильный диагноз более чем в половине случаев ставят после неоднократных и безуспешных оперативных вмешательств по поводу рецидива симптоматической язвы. Успех хирургического вмешательства - основного метода лечения данной патологии - зависит от устранения гипергастринемии и желудочной гиперсекреции. Вместе с тем до настоящего времени не уточнен комплекс диагностических исследований до и во время операции, нет единой точки зрения относительно объема оперативного вмешательства при синдроме Золлингера-Эллисона (Самохвалов В.И., 1971; Панцырев Ю.М. и соавт., 1982, Саенко B.C. и Диброва Ю.А., 1988; Zollinger, 1985, Ellison Е. и соавт., 1987).

Все вышесказанное определяет актуальность проблемы: «Хирургическое лечение и профилактика патологических синдромов после операций на желудке при язвенной болезни».

Цель работы. Разработать методы уточненной диагностики, улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения патологических синдромов после операций на желудке при язвенной болезни и выработать меры по их профилактике.

Основные задачи исследования.

1. Разработать патогенетически обоснованные методы хирургического лечения постгастрорезекционных синдромов.

2. Изучить отдаленные результаты реконструктивных операций.

3. Выявить возможные меры профилактики постгастрорезекционных синдромов.

4. Определить основные причины постваготомических осложнений.

5. Разработать показания к повторным операциям при постваготомических синдромах.

6. Наметить пути профилактики постваготомических синдромов и осложнений.

7. Определить комплекс методов до и интраоперационной диагностики гормонально обусловленных язв.

8. Разработать показания и определить оптимальный метод хирургического лечения гормонально-обусловленных язв.

Научная новизна. Впервые на большом числе клинических наблюдений с использованием широкого комплекса современных методов исследования патогенетически обоснованы принципы реконструктивных операций при постгастрорезекционных и постваготомических синдромах.

Доказано преимущество вторичной гастроеюнодуоденопластики при функциональных осложнениях и стволовой ваготомии в большинстве случаев пепти-ческих язв анастомоза. Разработана техника выполнения этой операции и интраоперационного контроля за полнотой ваготомии.

Детально разработаны вопросы, связанные с клинической симптоматикой, диагностикой и лечением синдрома приводящей петли, которые представлены в опубликованной впервые у нас в стране монографии «Хронический синдром приводящей петли» (1982).

На большом клиническом материале доказана патогенетическая обоснованность и эффективность органосохраняющих операций в сочетании с ваготомией (в частности СПВ) в лечении язвенной болезни и профилактике функциональных постгастрорезекционных расстройств. Дана критическая оценка результатов СПВ, изучены причины развития постваготомических синдромов, их диагностика, лечение и профилактика.

На основании изучения одного из самого большого числа клинических наблюдений, впервые представлен комплекс целенаправленного исследования больных с пептическими и рецидивными язвами, позволяющий еще до операции диагностировать гормональную причину их развития. Применение интраопера-ционных методов диагностики дало возможность радикального удаления гаст-рином и щадящих операций на желудке.

Практическая ценность работы. На основании полученных исследований установлено, что при функциональных синдромах резецированного желудка (демпинг-синдром, синдром приводящей петли) основными видом реконструктивной операции следует признать вторичную гастроеюнодуодснопластику, как

наиболее патофизиологически обоснованную и дающую лучшие непосредственные и отдаленные результаты, особенно, если повторная операция выполнена в первые два года после резекции желудка.

При сочетании функциональных (демпинг-синдром) и органических (пеити-ческая язва анастомоза и др.) расстройствах показана вторичная гастроеюнодуо-денопластика, в ряде случаев дополненная ваготомией.

При органическом синдроме приводящей петли следует рекомендовать реконструктивные операции с формированием гастроэнтероанастомоза на выключенной по РУ петле тонкой кишки. При этом необходимо учитывать нередко развивающиеся у этой группы больных поражения гепатобилиарнопан-креатичсской системы, требующие одновременной хирургической коррекции.

При пептических язвах анастомоза вид операции зависит от причин развития язвы. Обследование этой группы больных позволило выявить, что основной причиной образования пептических язв явилась экономная резекция желудка или наложение гастроэнтероанастомоза не дополненные ваготомией. Операцией выбора при таких язвах следует считать стволовую ваготомию. Стволовая ваготомия является патогенетически обоснованным методом лечения пептических язв и у абсолютного большинства оперированных дает хорошие результаты. Выполнение ваготомии в более ранние сроки со времени возникновения язвы и до развития осложнений позволяет в подавляющем большинстве случаев произвести ваготомию без вмешательства на культе желудка.

Предпочтение должно отдаваться поддиафрагмальной ваготомии, когда возможна ревизия органов брюшной полости. Стволовая ваготомия у больных с оперированным желудком должно включать в себя пересечение стволов вагуса, циркулярное скелетирование пищевода на протяжении 4-5 см и интраоперацион-ную рН-метрию.

Для этой цели нами совместно с сотрудниками предприятия «Исток» создан и внедрен в практику оригинальный рН-зонд для интраоперационного контроля за полнотой ваготомии у больных с оперированным желудком без вскрытия его просвета.

Внедрение в хирургическую практику органосохраняющих операций на желудке с ваготомией, в частности СПВ, позволяет снизить послеоперационную летальность почти в 10 раз. Применение СПВ явилось надежной мерой профилактики тяжелых форм функциональных постгастрорезекционных расстройств, требующих повторных операций. Выявленный довольно высокий процент рецидивных язв после СПВ зависит от многих причин: опыта хирурга, техники проведенной операции, интраоперационного контроля за полнотой ваготомии, выбора вида ваготомии и дренирующей операции и др.

Основными причинами рецидива язв после СПВ являются неадекватная ваготомия и нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Повторному оперативному вмешательству подвергается около 30% больных с рецидивными язвами. Наилучшие результаты дает резекция желудка, чем реваготомия (стволовая) с дренирующей операцией.

Лучшие непосредственные и отдаленные результаты получены у оперированных больных с неосложненным течением язвенной болезни 12-ти перегной кишки. Указанный факт и, главное, тщательное соблюдение техники выполнения СПВ по расширенной методике, а также адекватная дренирующая операция являются основными мерами профилактики постваготомических осложнений.

Применение комплекса целенаправленных исследований больных с пепти-ческими и рецидивными язвами позволяет еще до операции диагностировать гормональную причину их развития, что дает основание выделить отдельную группу больных с гормонально-обусловленными язвами.

Положительная до и интраоперационная топическая диагностика гастрином с помощью УЗИ и применение метода определения гастрина в сыворотки крови во время операции позволяет у ряда больных радикально удалить гормонально активные опухоли и выполнить щадящие операции на желудке. Однако при гормонально-обусловленных язвах чаще приходится выполнять гастрэктомию (экстирпацию культи желудка) по возможности с эзофагоеюнодуоденопласти-кой и одновременным удалением опухоли, как правило, путем ограниченной резекцией поджелудочной железы.

Применение уточненных методов диагностики, разработка и применение патогенетически обоснованных методов хирургического лечения патологических синдромов после операций на желудке при язвенной болезни позволило значительно снизить летальность, улучшить результаты лечения, а также выработать меры по их профилактике.

Положения, выносимые на защиту.

1. Наиболее распространенная до настоящего времени резекция желудка по Ьильрот II, излечивая подавляющее большинство больных от язвенной болезни, вносит глубокие изменения в физиологию пищеварения и нередко сама становится причиной возникновения патологических синдромов. Среди них следует различать функциональные, органические и сочетанные расстройства.

2. Поскольку функциональные расстройства (демпинг-синдром, синдром приводящей петли) после резекции желудка связаны с потерей резервуарной функции желудка, удалением привратника и выключением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке, патогенетически обоснованной следует считать вторичную гастроеюнодуоденопластику.

3. Хронический синдром приводящей петли является характерным и нередким осложнением после резекции желудка по методу Бильрот II. При хирургическом лечении больных с синдромом приводящей петли необходимо учитывать нередко развивающиеся у этой группы больных поражения гепатобилиарнопан-креатической системы, требующие одновременной хирургической коррекции.

4. В связи с тем, что основной причиной пептических язв анастомоза является экономна резекция желудка или гастроентеростомия не дополненные ваготомией, последняя (ваготомия) должна применяться или как самостоятельная операция, или в сочетании с операцией на желудке или его культе.

5. Внедрение в хирургическую практику органосохраняющих операции на желудке с ваготомией (в частности СПВ) позволило снизить послеоперационную летальность, СПВ явилась надежной мерой профилактики тяжелых форм функциональных постгастрорезекционных расстройств.

6. Выявленный довольно высокий процент рецидивных язв после СПВ связан, главным образом, с нарушением техники проведения операции, проявляющееся в неадекватной ваготомии и нарушении моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

7. Гормонально-обусловленные язвы следует выделить в особую группу.

Для диагностики их необходимо применение комплекса целенаправленных исследований, способных как до, так и во время операции определить характер и место расположения гормонпродуцирующей опухоли и выбрать оптимальный метод оперативного лечения.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на VII Пленуме правления научного общества хирургов Белорусской ССР. Минск, 1967 г.; на 1873 заседании хирургического общества г. Москвы и Московской области. Протокол от 25.10.1968 г.; на V пленуме Всероссийского научного общества хирургов. Астрахань, 1968 г.; на

VI пленуме правления Всероссийского научного медицинского общества хирургов. Орджоникидзе, 1973 г.; на I Всесоюзном съезде эндоскопистов. Душанбе, 1973 г.; на

VII съезде хирургов Белоруссии. Минск, 1973 г.; на I Всесоюзном сьезде гастроэнтерологов. Москва, 1973 г.; на XXIX Всесоюзном съезде хирургов. Киев, 1974 г.; на объединенном пленуме правления Всесоюзного, Всероссийского и Белорусского общества хирургов. Минск, 1975 г.; на I Всесоюзной конференции по элекгрогасгро-графии. Новосибирск, 1975 г.; на конференции хирургов Средней Азии. Ташкент, 1977 г.; на VIII съезде хирургов Дагестана. Махачкала, 1978 г.; на Всесоюзной конференции по органосохраняющим операциям (ваготомия) при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Москва, 1978 г.; на X Закавказском сьезде хирургов. Баку, 1980 г.; на Выездном пленуме ОКМ АМН СССР. Горький, 1981 г.; на 2151 заседании хирургического общества Москвы и Московской области. Протокол от 14.10.1982 г.; на съезде хирургов Средней Азии. Ташкент, 1982 г.; на IV съезде хирургов республик Средней Азии и Казахстана. Алма-Ата, 1982 г.; на 1 съезде гастроэнтерологов Украины. Днепропетровск, 1984 г.; на 1П Всесоюзном съезде гастроэнтерологов. Ленинград, 1984 г.; на Ш Всесоюзной конференции, посвященной кровоснабжению, метаболизму, функции органов при реконструктивных операциях. Ереван, 1984 г.; на научной сессии Института хирургии им. A.B. Вишневского АМН СССР. Москва, 1985 г.; на XI съезде хирургов Закавказья. Батуми, 1984 г.; на IX съезде хирургов Белоруссии. Витебск, 1985 г.; на XI съезде хирургов Дагестана. Махачкала, 1987 г.; на Юбилейной конференции, посвященной 100-летию больницы N 33 и 50-летию кафедры общей хирургии СФ ММСН. Москва, 1987 г.; на симпозиуме, с участием иностранных специалистов, посвященному актуальным проблемам хирургии органов брюшной полости. Москва, 1988 г.; на IV Младенчески симпозиум по хранене и гастроэнтерология. София, НРБ, 1988 г.; на XVI сьезде хирургов УССР. Киев, 1988 г.; на П Всесоюзной конференции «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки». Курган, 1988 г.; на международном юбилейном конгрессе, посвященному 200-летию хирургической академии и 100-летию польской ассоциации хирургов. ПНР, Краков, 1989 г.; на научно-практической конференции хирургов. Ставрополь, 1990 г.

Реализация результатов работы.

Результаты работы внедрены в практику в следующих формах:

Монография «Хронический синдром приводящей петли» (Баку, «Азернешр», 1982).

Монография «Болезни оперированного желудка» (М., «Медицина», 1975), раздел «Реовазографические исследования».

Руководство для врачей «Хирургия поджелудочной железы» (М., «Медицина», 1995). Раздел «Лечение гастрином и синдрома Золлингера-Эллисона».

Научный кинофильм «Еюногастропластика при лечении язвенной болезни и болезней оперированного желудка» (М., АМН СССР, 1968 г.).

Литературные обзоры:

«Постваготомические синдромы» («Клиническая медицина», 1987 N 9).

«Синдром Золлингера-Эллисона» («Хирургия», 1997 г. N 6).

Обзорная информация «Последствия реконструктивных операций на желудке по поводу язвенной болезни и их влияние на трудовой прогноз». (М., ЦИЭТИН, 1989).

Методические рекомендации для врачей «Врачебно-трудовая экспертиза и социально трудовая реабилитация больных и инвалидов после реконструктивных операций на пищеводе и желудке» (М., 1990).

Полученные данные внедрены в практическую деятельность отделения абдоминальной хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Госпиталь ветеранов войн N 3; дорожная больница им. H.A. Семашко; городская клиническая больница N 53; Спасо-Перовский госпиталь Мира и Милосердия.

Публикация результатов исследований.

Опубликовано 123 научные работы, в том числе: монография, «Хронический синдром приводящей петли» (1982), 2 раздела в монографиях: «Болезни оперированного желудка» (1975), руководство для врачей «Хирургия поджелудочной железы» (1995), 3 научных обзора, методические рекомендации, выпущен научный кинофильм.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клиническая характеристика больных

Работа основана на изучении результатов обследования и лечения более 2000 больных после гастроэнтеростомии, резекции желудка и различных видов органосохраняющих операций с ваготомией при язвенной болезни, из которых 429 были повторно оперированы.

Больные были госпитализированы, обследованы и оперированы в отделении абдоминальной хирургии Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН в период с 1965 по 1995 г. г.

Из 429 повторно оперированных больных 332 (77,4%) больных были с постгастрорезекционными синдромами (в эту группу больных вошли 42 больных после гастроэнтеростомии) и 97 (22,6%) больных - с постваготомическими синдромами.

Мужчин было 367 (85,5%), женщин - 62 (14,5%), в возрасте от 20 до 72 лет.

Причиной первой операции у 89,3% больных была язва двенадцатиперстной кишки, у 7,5% - язва желудка и у 3,2% больных локализация язвы была сочетанной как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке.

Длительность заболевания язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки колебалась от 1 года до 26 лет. У 9 больных без предшествующего язвенного анамнеза возникла перфорация язвы.

Все виды постгастрорезекционных синдромов мы подразделяем на 3 группы - функциональные, органические и сочетанные функционально-органические заболевания. Признавая необходимость унификации разнооб

разных функциональных осложнений и учитывая их этиопатогснетичсское единство, мы считаем целесообразным объединить все разновидности этих форм единым понятием «демпинг-синдром».

Из всех постгастрорезекционных синдромов наибольшее практическое значение имеют демпинг-синдром, синдром приводящей петли и пептические язвы анастомоза.

Характер заболевания и число оперированных больных представлено в таблице 1:

Таблица 1

Хирургическое лечение постгастрорезекционных синдромов

Характер заболевания Число оперированных Умерли

Демпинг-синдром 84 (25,3%) -

Синдром приводящей петли,

хронический порочный круг 20 (6,0%) -

Пептические язвы анастомоза 228 (68,7%) 6

Всего 332(100%) 6(1,8%)

Все больные с демпинг-синдромом и синдромом приводящей петли ранее перенесли операцию - резекцию желудка но методу Бильрот II.

Из 84 больных, оперированных по поводу демпинг-синдрома, у 4 он сочетался с органическим синдромом приводящей петли, у 7 с пептической язвой анастомоза и у 4 - желудочноободочным кишечным свищом.

У 15 больных была органическая форма синдрома приводящей петли, у 3 из которых причиной был так называемый «проляпс анастомоза» или «полипоз анастомоза», описанный нами при данном заболевании впервые (Г.А.Булгаков и соавт., 1975). Пять больных оперированы ио поводу хронического порочного круга (один из них после повторных реконструктивных операций).

228 больных оперированы по поводу пептической язвы анастомоза, из них у 38 первичной операцией была гастроэнтеростомия, у 190 - резекция желудка.

До поступления в Институт хирургии многие больные с пептическими язвами подвергались повторным оперативным вмешательствам. 51 больной был оперирован дважды, 12 - трижды, 5 больных перенесли - 4 и 3-5 повторных операций. При этом повторные операции часто носили паллиативный характер: наложение добавочных гастроэнтеро- или энтеро-энтероанастомозов, ушивание и иссечение пептических язв.

Пептические язвы тощей кишки или анастомоза, развивающиеся как после гастроэнтеростомии, так и после резекции желудка, таят в себе опасность развития тяжелых осложнений. Последние могут проявиться пенетрацией в соседние органы и ткани, кровотечением, перфорацией в свободную брюшную полость или в соседние полые органы с образованием свищей. Эти осложнения при пептических язвах, протекают тяжелее, а оперативные вмешательства при них более сложны, чем при первичной операции. Осложнения, наблюдаемые нами у больных с пептическими язвами анастомоза представлены в табл. 2.

Помимо этого в работу включены данные по изучению результатов хирургического лечения 621 больного язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которым произведена СПВ без дренирующей или с дренирующей желудок

операцией с целью выяснения частоты постваготомических синдромов.

Повторно в отдаленные сроки (от 6 мес. до б лет) обследовано 534 (86,4%) больных.

Таблица 2

Осложнения, развившиеся у больных с пептическими язвами анастомоза

Осложнения

Виды операций Крово- Пенет- Перфо- Желу- Стеноз Всего

тече- рация рация дочно- анасто-

ния ободочный свищ моза

Гастроэнтеростомия:

передняя 1 5 1 7

задняя 7 6 7 1 21

Резекция желудка 51 17 4 5 5 ~ 82

Всего 59 28 4 13 6 110

Под термином «постваготомические синдромы» (ПВС) мы подразумеваем нежелательные органические и функциональные нарушения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, обусловленные самой операцией С.ПВ.

Однако, далеко не все отрицательные последствия СПВ можно с уверенностью связать с произведенной операцией. Клинические наблюдения дают основание считать, что неадекватное дренирование желудка, а также предшествующие операции патологические изменения различных отделов пищеварительного тракта могут явиться причинами этих нарушений.

Рецидивная язва, несомненно, являются наиболее серьезным последствием СПВ как с дренированием, так и без него. Денервация проксимального отдела желудка, по-видимому, обусловливает ряд симптомов, свидетельствующих о нарушении функции пищеварения. Это прежде всего дисфагия, гастростаз, демпинг-синдром, диарея.

Частота постваготомических синдромов и зависимость их от применения дренирующей операции представлена в табл. 3.

Таблица 3

Частота развития постваготомических синдромов (СПВ-413; СПВ+ГДА-121)

ПВС ВСЕГО СПВ СПВ + ГДА

Рецидив язвы 25 (4,7%) 22 (5,3%) 3 (2,5%)

Дисфагия 33 (5,3%) 25 (5,2%) 8 (5,8%)

Гастростаз 13 (2,1%) 8 (1,7%) 5 (3,6%)

Демпинг-синдром 21 (3,4%) 3 (0,7%) 18 (14,8%)

Диарея 17 (2,7%) 4 (0,8%) 13 (9,3%)

Однако дальнейшее изучение отдаленных результатов выявило наличие большего числа процента рецидивов язв, наличие, так называемых, «немых»

рецидивов. Об этом говорит тот факт, что по клиническим данным рецидив язвы выявлен у 7,6% больных, по данным рентгенологического исследования - у 9,5%, тогда как при гастродуоденоскопии изъязвления в двенадцатиперстной кишке или желудке выявлены в 21,4% наблюдений.

Мы не придерживаемся разделения язв на «незажившие» и «истинно рецидивные», а считаем каждое изъязвление, выявленное через год после СПВ, рецидивом заболевания, хотя некоторые отечественные хирурги считают это положение необоснованным и завышающим процент рецидивирования язв после СПВ.

Всего по поводу ностваготомических синдромов оперировано 97 больных, из которых 58 первоначально оперировано у нас и 39 в других лечебных учреждениях.

Характер заболевания и число оперированных больных представлено в таблице 4.

Таблица 4

Хирургическое лечение постваготомических синдромов

Характер заболевания Число оперированных Умерли

Рецидив язвы 85 87,6% 2

Гастростаз 10 10,3% -

Демпинг-синдром 2 2,1% -

ВСЕГО 97 (100%) 2(2,1%)

5 больных с рецидивными язвами были оперированы в экстренном порядке в связи с острым желудочно-кишечным кровотечением (2) и перфорацией язвы (3).

Изучение причин образования пептических язв анастомоза после резекции желудка или рецидивных язв после различных типов ваготомии позволило в ряде случаев выявить гормональный характер язвообразования. Среди 228 больных с пептическими язвами после резекции желудка и 85 с рецидивными язвами после СПВ, у 28 были диагностированы гормонально активные опухоли.

Это прежде всего гастриномы, опухоли, продуцирующие гастрин. У 19 больных гастриномы располагались в поджелудочной железе, у 3 - в печени, у 1 - в области большого дуоденального сосочка и проявлялись как синдром Золлингера-Эллисона, у 3 больных гастринома была составным элементом синдрома Вермера. У 2 больных выявлен гиперпаратиреоз.

Мы выделили этих больных в отдельную группу, так как для определения гормонального характера язвообразования требуется комплекс как до, так и интраоперационных специальных методов диагностики. Эти больные составляют наиболее тяжелый контингент больных, которые часто и необоснованно повторно оперируются. До поступления в наше отделение 26 больной перенес от 3 до 6 различных операций.

У 6 больных гастринома носила злокачественный характер, у 4 из них с метастазированием (у 2 в регионарные лимфатические узлы, у 2- в печень). Мужчин было 17, женщин 11, в возрасте от 23 до 54 лет.

Следует сказать, что повторные и реконструктивные операции по поводу патологических синдромов после операций на желудке всегда атипичны и трудны, они выполняются нередко у ослабленных, истощенных больных в условиях

патологоанатомических и анатомотопографических изменений в брюшной полости, сопровождаются высокой послеоперационной летальностью.

Последняя по данным литературы колеблется от 3,3% до 23,5% (Н.С. Утещев, 1971; JI.M. Козина и соавт., 1980, A.C. Никоненко, 1988). По нашим данным на 429 повторных и реконструктивных операций общая летальность составила 1,8%. Умерло 8 больных, причем 5 из них оперированы по поводу гормонально-обусловленных язв.

2. Методы исследования

Диагностика патологических синдромов после операций на желудке представляет значительные трудности. В связи с этим был использован целый комплекс методов исследования, позволивший выявить причины развития патологических синдромов и оценить результаты их лечения.

Помимо общеклиничсского метода обследования были применены следующие методы исследования: 1) рентгенологический, 2) эндоскопический, 3) эндоскопическая рН-метрия, 4) хромогастроскопия с конго-рот., 5) электрога-стрография, 6) электромиография, 7) динамическая ЭВМ-гастросцинтиграфия, 8) эзофагоманометрия, 9) исследование желудочной секреции аспирационно-титрационным методом с различными стимуляторами (пентагастрин, секретин, глюконат кальция), 10) внутрижелуд очная рН-метрия, 11) радиоиммунологические методы исследования базального и стимулированного гастрина в сыворотке крови, паратгормона, 13) морфологические исследования слизистой желудка или его культи, удаленных опухолей и др.

Некоторые методики, помимо указанных в работе, были использованы в клинической практике впервые.

1. Изучение моторно-эвакуаторной функции культи желудка и тонкой кишки у больных с демпинг-синдромом проводили на высоте демтшнг-атаки по предложенной нами методике (Г.А. Булгаков, Т. Халиков, 1970, 1972).

2. Гемодинамические исследования при демпинг-синдроме до и после реконструктивных операций проводились по разработанной нами методике «тотальной» реографии, включающей запись реограмм головы, печени и нижних конечностей (Г.А.Булгаков, 1968, 1973).

3. Для интраоперационного контроля за полнотой ваготомии у больных с резецированным желудком без вскрытия его просвета создан (совместно с сотрудниками предприятия «Исток») и внедрен в практику оригинальный рН-зонд (B.C. Помелов, Г.А. Булгаков и соавт., 1978).

4. Для топической диагности гастрином использовали, радиоизотопное сканирование, ультразвуковую и компьютерную томографию, ангиографию, чрескожную, чреспеченочную портографию с селективным забором крови и определением содержания в ней гастрина.

5. Для топической диагности гастрином во время операции нами впервые были применены ультразвуковые исследования с помощью специального датчика (А.В.Гаврилин, Г.А.Булгаков, 1988), для определения полноты удаления гастрином - исследование содержания гастрина в сыворотке крови во время операции (Г.А.Булгаков и соавт., 1991).

6. Для избирательного окрашивания аденом паращитовидных желез применен метод предварительного внутривенного введения метиленового синего (А.П. Калинин и соавт., 1987).

7. Клинический материал обрабатывали с использованием специальной, созданной нами (совместно со с.н.с. В.А. Зеленским, лаборатория кибернетики Института хирургии им. A.B. Вишневского, 1977) системы научной обработки клинической информации по болезням оперированного желудка с помощью ЭВМ.

Статистический материал обрабатывали методом вариационной статистики со сравнением средних по критерию Стьюдента (лаборатория кибернетики Института хирургии им. A.B. Вишневского, с.н.с. А.И. Курочкина).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫХ СИНДРОМОВ

1. Хирургическое лечение демпинг-синдрома и сочетанных функнионально-органических заболеваний

Многочисленные исследования, проведенные сотрудниками института говорят о том, что в развитии демпинг-синдрома принимают участие многие факторы. Уменьшение резервуарной и пищеварительной функций желудка и удаление привратника способствуют молниеносному выбрасыванию из культи желудка в тощую кишку пищи, не обработанной секретом двенадцатиперстной кишки, что приводит к резкому механическому и химическому раздражению слизистой оболочки тонкой кишки и ее растяжению, вызывает усиление перистальтики и выделение в кровоток биологически активных веществ (серотонин, кинины). Это ведет к рефлекторному нарушению сердечно-сосудистой деятельности в форме вегетативного кризиса, клинические проявления которого составляют основные и постоянные симптомы демпинг-реакции, сменяющиеся у ряда больных гипогликемическим синдромом.

Длительное наличие этих нарушений, усугубляя асинхронную деятельность пищеварительных желез, вызывает стойкое снижение функции внешней секреции поджелудочной железы и печени, что является непосредственной причиной нарушения усвояемости основных ингредиентов пищи. Извращаются функции солевого и белкового обмена, снижается утилизация железа, витаминов группы В с развитием гипохромной анемии. Все это в тяжелых случаях приводит к физическому истощению и психической депрессии, создавая тяжелую картину постгастрорезскционной астении.

Функциональные расстройства у ряда больных протекают на фоне различных органических поражений - пептическая язва анастомоза, синдром приводящей петли и др., которые в значительной мере осложняют клиническую симптоматику и утяжеляют состояние больного. Оптимальные условия при выборе методов оперативных вмешательств на желудке по поводу демпинг-синдрома могут быть созданы лишь при включении в ггдцеварение двенадцатиперстной кишки.

Касаясь выбора метода оперативного лечения больных с сочетанными поражениями оперированного желудка, необходимо подчеркнуть, что при наличии симптоматики пептической язвы часто недооцениваются, а то и вообще просматриваются тяжелые формы демпинг-синдрома, которые нередко сопутствуют органическим заболеваниям. У этих больных нельзя ограничивать оперативное вмешательство только повторной резекцией желудка и анастомоза, сохранив старую конструкцию соустья и не восстановив естественный

путь пищи через двенадцатиперстную кишку. Сохранение выключенной из системы пищеварения двенадцатиперстной кишки одновременно с уменьшением культи желудка не может не способствовать усугублению тяжести клинических проявлений демпинг-синдрома, который может стать ведущим заболеванием у повторно оперированных больных.

По поводу тяжелого демпинг-синдрома и сочетанных заболеваний оперировано 84 больных (табл. 5).

Таблица 5

Операции у больных с функциональными и сочетанными ностгастрорезекционными синдромами

Тип операции Число больных %

Операция Генлея 56 66,7

Другие виды вторичной 28 (7)х 33,3

ГЕДП

ВСЕГО 84 100

х Операции с СтВ.

У 16 из них демпинг-синдром сочетался с органическими заболеваниями: пептической язвой анастомоза (у 7), желудочно-ободочным свищом (у 4), органическим синдромом приводящей петли (у 4), порочно наложенным соустьем (у 1).

У 56 больных с функциональными осложнениями операцию удалось выполнить типично по Генлею (Henley, 1954) - реконструктивную гастроею нодуоде-нопластику или редуоденизацию путем перемещения в верхний этаж брюшной полости и соединения с двенадцатиперстной кишкой сегмента отводящей петли анастомоза. У 28 больных применены различные варианты вторичной гастрое-юнодуоденопластики (ГЕДП).

Следует учесть, что при выполнении операции Генлея и вторичной гастрое-юиодуоденопластики нередко встречаются значительные трудности: обширный спаечный процесс, фиксация анастомоза в «окне» брыжейки поперечной ободочной кишки в непосредственной близости от средней толстокишечной артерии с вовлечением последней в спаечный конгломерат, короткая приводящая петля анастомоза и др.

У 7 больных при сочетании демпинг-синдрома с пептической язвой анастомоза, а у 4 с наличием желудочно-ободочного свища была произведена повторная «двойная» или «тройная» резекция с восстановлением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке с помощью изолированного тонкокишечного трансплантата на брыжеечной ножке. У 7 из этих больных вторичная гастроеюноду-оденопластика дополнена стволовой ваготомией.

При выкраивании отводящей петли для трансплантации необходимо учитывать ее длину, которая не должна превышать 15-20 см. Чрезмерно длинный, провисающий трансплантат может послужить причиной таких осложнений, как нарушение проходимости, изъязвление, требующих иногда повторных вмешательств. Подобную патологию мы наблюдали у 6 больных, оперированных по поводу демпинг-синдрома в других лечебных учреждениях, которых нам пришлось повторно оперировать.

Следует помнить, что при выраженном демпинг-синдроме или его сочетании с органическими поражениями промедление с реконструктивными операциями более 1-2 лет может привести к необратимым функциональным и морфологи

ческим изменениям гепато-панкреатодуоденальной системы, что значительно снизит эффективность оперативного вмешательства.

У 68 (80,9%) больных послеоперационный период протекал гладко. У 12 (14,3%) больных возникла частичная непроходимость трансплантата. Указанное осложнение является характерным для вторичной гастроеюнодуоденопластики. В основе непроходимости трансплантата и, как правило, дистального анастомоза лежат функциональные, а также воспалительные процессы. Об этом говорит и тот факт, что в результате консервативных мероприятий и интенсивной противовоспалительной терапии во всех случаях к 10-15 дню проходимость анастомозов восстанавливалась.

У 4 (4,8%) больных послеоперационное течение осложнилось пневмонией.

Летальных исходов не было.

Все больные были обследованы до выписки из стационара и в отдаленные сроки - до 15 лет. У 52 (61,9%) больных клиническая симптоматика демпинг-синдрома исчезла вскоре после гастроеюнодуоденопластики: больные окрепли, прибавили в весе в среднем 4-5 кг, принимали разнообразную пищу. В отдаленные сроки (4-10 лет) у 32 (38,1%) больных рецидивировали проявления демпинг-синдрома, правда, в менее выраженной форме.

Исследование моторно-эвакуаторной функции культи желудка позволило установить, что перемещенная или имплантированная петля кишки ритмично сокращалась, пропуская контрастное вещество отдельными порциями. Продолжительность эвакуации колеблется от 30 мин. до 1 ч., т.е. в 2-5 раз медленнее, чем до редуоденизации. (В среднем до операции 13,0+5,4 мин., после - 44,0+10 мин.) Тонус культи желудка и трансплантата, а также моторика их, в известной степени нормализовались. Средняя амплитуда биопотенциалов по данным электрогастрографии снижалась после операции с 1,79-1,97 мв. до 0,27-0,61 мв. (N=0,35 мв.).

Изучение гемодинамики заключалось в записи реоэнцефалограмм, реогепа-тограмм и реограмм с нижних конечностей («тотальная» реография), которые производились до и после сахарной нагрузки с целью провокации демпинг-синдрома. По данным реографических исследований до операции на высоте приступов, протекающих с тяжелыми расстройствами, нами было отмечено значительное увеличение кровотока в печени (в среднем на 22-39%) и уменьшение кровенаполнения головного мозга (в среднем на 10-20%) и нижних конечностей (в среднем на 22-33%). Полученные данные указывают на выраженные изменения гемодинамики на высоте приступа демпинг-синдрома и свидетельствуют о значительном перераспределении крови в организме.

Подобные исследования, проведенные у данных больных после реконструктивных операций, указывают на то, что гемодинамические изменения были незначительными и мало чем отличались от таковых у больных не страдающих демпинг-синдромом.

Изучение периферической крови показало, что после операции имеется тенденция к повышению основных показателей красной крови. Содержание железа в сыворотке крови у больных до операции было в среднем 48,88+2,98 мкг%, после - 66,05+4,37 мкг%, витамина В12 соответственно 51,3+3,1 ммкг/мл и 151,0+1,9 ммкг/мл. Значительного нарушения белкового обмена не обнаружено. Уровень сахара крови натощак как до, так и после операции был на нижней

границе нормы или ниже. Однако патологические кривые после галактозной нагрузки наблюдались чаще до операции.

У 7 больных до операции обнаружено повышенное содержание билирубина крови до 2 мг% (И до 0,5 мг%), после операции у всех больных билирубин крови не превышал 0,5 мг%. У 9 больных до операции также были отмечены повышенные показатели дистазы мочи до 512-1024 (И 16-32 ед.) и крови (до 22 ед.), которые нормализовались после операции.

Таким образом, сравнительная оценка компенсации пищеварения как до, так и после реконструктивных операций при демпинг-синдроме указывает на важное значение включения двенадцатиперстной кишки в активное пищеварение, в нормализации функций главных пищеварительных желез.

Патогенетическую эффективность гастроеюнодуоденопластики решают в основном непосредственные результаты. После этой операции даже у очень тяжелых больных исчезают клинические проявления демпинг-синдрома, они начинают нормально питаться, расширяют диету. Стойкость же излечения в отдаленные сроки может зависеть от ряда причин. К ним относятся: нервный статус, сопутствующие заболевания, длительность страдания до реконструктивной операции.

Кроме того, симптомы функциональных расстройств могут провоцироваться какими-либо случайными изменениями в состоянии здоровья (грипп, острое заболевание органов пищеварения - гастроэнтерит, холецистит) или экзогенными факторами (психические эмоции, неблагоприятные трудовые условия и пр.). Это лишь подчеркивает необходимость постоянного диспансерного наблюдения за больными после операции, создания для них оптимальных условий питания, труда и отдыха, а также периодического санаторно-курортного или стационарного лечения.

Несомненно, что реконструктивные операции с редуоденизацией технически весьма сложны и требуют от хирурга значительного опыта в желудочной хирургии. Однако, реконструктивная гастроеюнодуоденопластика, восстанавливающая естественный пассаж пищи через двенадцатиперстную кишку, является по существу, единственным методом, гарантирующим довольно стойкий лечебный эффект при тяжелых формах демпинг-синдрома и сочетанных функционально-органических поражениях.

С целью профилактики функциональных постгастрорезекционных осложнений у язвенных больных, нами (совместно с В.В. Лебедевым, 1970, 1976) проводилось дооперационное выявление предрасположенности к демпинг-синдрому путем введения в начальные отделы тонкой кишки гипертонического раствора глюкозы. В 8-10% больных демпинг-реакция была значительно выражена. В этих случаях ставились показания к резекции желудка по Бильрот I или к первичной гастроеюнодуоденопластике, которые были выполнены у 154 больных. Однако, технические сложности гастропластических операций помешало ее широкому распространению.

Стремление к снижению числа постгастрорезекционных синдромов в значительной степени обусловило внедрение в клиническую практику органосохраня-ющих операций при язвенной болезни, в частности СПВ, которые в настоящее время являются основой профилактики демпинг-синдрома и синдрома приводящей петли.

2. Хирургическое лечение синдрома приводящей петли и хронического порочного круга

Среди патологических синдромов, возникающих после резекции желудка, синдром приводящей петли занимает особое место. Он является характерным и нередким осложнением после резекции желудка по методу Бильрот II.

В основе патогенеза синдрома приводящей петли лежат как функциональные, так и механические причины: сдавление, деформация или перекрут анастомозиро-ванной петли, спаечный процесс, натяжение и перегиб короткой приводящей петли или чрезмерная длина ее при отсутствии энтероэнтероанастомоза. Нередко причиной развития органической формы синдрома приводящей петли служит стеноз гастроэцтероанастомоза, вызванный язвенным или раковым процессом.

Среди 15 больных с органической формой заболевания у 3 (2 мужчин и 1 женщина) причиной развития синдрома приводящей петли был полипоз анастомоза (Г.А. Булгаков с соавт., 1975). У 2 больных полипы были единичными, диаметром до 3-4 см, располагались по большой кривизне культи желудка и пролабировали в анастомоз, закрывая просвет отводящей петли. У третьей больной полипозные образования располагались по всей окружности анастомоза.

При гистологическом исследовании установлено, что эти образования представляют собой железистые полипы без признаков злокачественного перерождения. Структура полипов свидетельствует о том, что они формируются из слизистой оболочки культи желудка.

Причинами развития полипозных образований в области анастомоза (как правило, со стороны большой кривизны культи желудка) могут быть технические погрешности, допущенные при предшествующей операции (чрезмерная инвагинация слизистой оболочки культи желудка, складчатость которой, как известно, наиболее выражена со стороны большой кривизны), гиперплазия слизистой оболочки за счет гастрита в связи с забрасыванием щелочного содержимого в культю желудка.

Образовавшиеся полипозные образования, достигая значительных размеров и выпадая в анастомоз, являются клапаном, который при обтурации просвета кишки обуславливают картину синдрома приводящей пели.

При синдроме приводящей петли характерным рентгенологическим признаком является попадание контрастной массы в приводящую петлю тощей кишки и двенадцатиперстную кишку с довольно длительной задержкой бариевой взвеси в этих отделах.

Однако для постановки диагноза СПП решающее значение (при наличии клинических проявлений) имеет не сам факт попадания контрастного вещества в приводящую петлю, а скорость опорожнения ее. Так, у больных с типичными для данного синдрома жалобами она опорожняется в 3 раза медленнее (84+2,4 мин.), чем у лиц без таких жалоб (28+2,6 мин.). При этом рентгенологическая картина не однотипна и зависит как от органических, так и функциональных изменений в приводящей петле, в области анастомоза и отводящей петле.

У больных с органической формой синдрома иногда удается обнаружить ту или иную патологию: пептическую язву анастомоза, рубцовоязвенные стенозы, выраженный спаечный процесс со сдавлением и деформацией анастомозированной петли и др. К механическим факторам нередко присоединяются функциональные изменения, которые проявляются в виде нарушения тонуса и перистальтики

кишечной стенки и имеют гипотонический, гипертонический либо смешанный характер. При гипотонии в приводящей петле развивается стаз: просвет ее значительно расширяется, в отдельных случаях до 10-12 см, в нем определяется большое количество жидкого содержимого, которое образует горизонтальные уровни. В некоторых случаях, контрастная масса, проникшая в приводящую петлю, задерживается в ней в течении нескольких часов, а иногда и суток.

При дискинезии гипертонического типа в приводящей петле можно видеть стойкие спастические перехваты, особенно выраженные в области функциональных сфинктеров, и расширения просвета между ними.

Стаз и повышенное давление в приводящей петле тощей и двенадцатиперстной кишок ведут к застою желчи и панкреатического секрета. Это в свою очередь вызывает воспалительно-дистрофические изменения в билиарной и панкреатической системах.

Об этом говорят проведенное нами (совместно с P.A. Тришиной, 1977, 1978) изучение функционального состояния печени и поджелудочной железы методом радиоизотопного скеннирования, а также исследование биопсийного материала, взятого из печени во время повторных операций.

У 5 наших больных имела место механическая желтуха, у 2 - холангит, обусловленные сдавлением общего желчного протока увеличенной и уплотненного поджелудочной железой (индуративный панкреатит).

У 3 больных выявлен калькулезный холецистит, у 4 - отключенный желчный пузырь.

В отдельных случаях вторичные осложнения со стороны гепатобилиарно-панкреатической системы бывают столь выраженными, что за ними трудно распознать синдром приводящей петли, явившийся причиной их развития. Вместе с тем от правильной диагностики зависит выбор плана лечения, в особенности при выполнении реконструктивных операций.

Стаз в длинной приводящей петле способствует развитию патогенной бактериальной флоры, что в свою очередь ухудшает условия всасывания из тонкой кишки и ведет к стеаторее, гиповтаминозу и другим нарушениям обмена веществ (исследования совместно с Е.А. Говорович, JI.B. Елагиной, 1975, 1976).

По поводу органического синдрома приводящей петли оперировано 15 больных. В эту же группу включены и 5 больных с хроническим порочным кругом, т.к. клинические проявления и изменения со стороны гепато-билиарно-панкреа-тической системы у этих больных идентичны.

Казалось бы старая и отжившая проблема хронического порочного круга в настоящее время вновь требует к себе внимания и всестороннего изучения в связи с применением гастроэнтеростомии как дренирующей операции в сочетании с различными видами ваготомии.

Из 5 больных, у 4 - хронический порочный круг развился после гастроэнтеростомии; у одного - после реконструктивной операции по Клеменсу по поводу тяжелого демпинг-синдрома развилась непроходимость трансплантата, в связи с чем ему был наложен анастомоз между трансплантатом и отводящей петлей. В результате возобновились проявления демпинг-синдрома и развился своеобразный порочный круг, усугубивший тяжелое состояние.

Виды реконструктивных операций у этой группы больных представлены в табл. 6.

Таблица 6

Операции у больных с синдромом приводящей петли и хроническим порочным кругом

Тип операции Число больных %

Вторичная ГЕДП 4 (20%)

"Двойная" резекция по Бильрот I 2 (10%)

У-образный анастомоз по Ру 8 (40%)

Брауновское соустье, 4 (20%)

Дуодсноеюностомия

Подшивание приводящей петли к малой 2 (10%)

кривизне культи желудка

ВСЕГО 20 (100%)

При выраженном вторичном дуоденостазе с резким расширением и атонией двенадцатиперстной кишки мы считаем более целесообразным создание У-образного анастомоза по Ру. У всех 8 больных явления синдрома приводящей петли прошли, но у 2 из них сохранилась клиника демпинг-синдрома. В плане профилактики демпинг-синдрома после реконструктивных операций при синдроме приводящей петли показана редуоденизацкя (гастродуоденоакастомоз, гастроеюнодуоденопластика). У больных после наложения межкишечных анастомозов рвота прекратилась, однако осталось чувство тяжести в правом подреберье, а также тупые периодически возникающие боли.

У всех 3 больных с полипозом анастомоза повторная операция заключалась в резекции культи желудка вместе с анастомозом с последующим наложением У-образного гастроэнтероанастомоза по Ру у 2 больных и терминолатерального гастродуоденоастомоза у 1 больного (у него был также демпинг-синдром).

У 6 больных, помимо реконструктивной операции на желудке, выполнена холецистэктомия, у 2 с холангитом (у одного с холедохолитиазом), наложен холедохоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле тонкой кишки, у 1 -холецистостомия, у 1 - десимпатизация общей печеночной артерии по Мале-Гюи (МаНеЮиу).

Осложнений и летальных исходов после операций в этой группе больных не было.

3. Хирургическое лечение пептических язв анатосмоза

Консервативное лечение пептических язв анастомоза малоэффективно и принципиально такие больные должны подвергаться оперативному лечению. Метод хирургического лечения пептических язв анастомоза зависит от причины ее возникновения, характера предыдущей операции и развившихся осложнений.

В результате изучения данных, полученных в процессе обследования больных и во время операции, причины образования пептических язв были следующие (табл. 7). Таблица 7

Причины развития пептических язв анастомоза

Причины язвообразования Число больных %

I. Гастроэнтеростомия 38 16,7

II. Экономная резекция желудка 158 69,3

III. Резекция желудка «на выключение» 9 3,9

с оставлением слизистой оболочки

пилороантрального отдела желудка

IV. Гормонально-обусловленные язвы 23 10,1

ВСЕГО 228 100%

Анализ наших исследований позволил сделать вывод, что в основе развития пептических язв анастомоза, независимо от метода первичной операции, лежит сохранение высокой переваривающей способности желудочного сока оперированного желудка.

Гиперсекреция может быть обусловлена различными факторами, которые прямо или опосредовано воздействуют на желудочную секрецию, но наиболее частой по нашему мнению является экономная резекция (69,3%) или гастроенте-ростомия (16,7%), не дополненные ваготомией у больных с гасгродуоденальной язвой.

Операции при пептических язвах после га стр оэ н те г> остр м и и Всего оперативному лечению было подвергнуто 38 больных; у 27 больных был наложен задний гастроэнтероанастомоз, у 11 - передний. Повторные операции на желудке у этой группы больных представлены в табл. 8.

Таблица 8

Операции у больных с пептическими язвами анастомоза после гастроэнтеростомии

Тип операции Число больных % Умерли

«Двойная» резекция по Бильрот I 6 (2) хх 44,7 -

«Двойная» резекция по Бильрот II 11 (4)хх -

«Тройная» резекция 8 (2)х(3)хх 21,1 1

СТВ 41 -

СТВ+ДГЭА + ГДА 3 34,2 -

СПВ + ДГЭА 4 -

СПВ + ДГЭА + ГДА 2 J -

Всего 38 100% 1 (2,6%)

х - с вторичной ГЕДП, хх - с СтВ

При пептических язвах анастомоза после гастроэнтеростомии чаще приходилось прибегать к так называемым «двойным» (резекция желудка и анастомо-зированной петли тощей кишки) или «тройным» (помимо желудка и тонкой кишки резецировался участок ободочной кишки при желудочно-кишечнообо-дочных свищах) резекциям. У 9 больных резекция была дополнена ваготомией (СТВ) и у 2 завершена вторичной гастроеюнодуоденопластикой (ГЕДП)

При неосложненных пептических язвах после гастроэнтеростомии предпочтение следует отдавать ваготомии (СТВ, СПВ), которая дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты и технически выполняется легче. Кроме того, ваготомия позволяет сохранить целостность желудка и его функцию, что является профилактикой постгастрорезекциопных синдромов.

Стволовая ваготомия, как самостоятельная операция у больных с пептическими язвами после гастроэнтеростомии должна выполняться тогда, когда реконструктивная операция на желудке им не показана (отсутствие свищей, острых кровотечений, больших, глубоко пенетрирующих язв, которые в процессе заживления могут сузить анастомоз) и имеется хорошая функция анастомоза (отсутствие стеноза анастомоза, последний наложен технически верно). Подобная операция выполнена у 4 больных с хорошими непосредственными результатами.

Нередко гастроэнтероанастомоз накладывается при клинических признаках стеноза привратника в период обострения язвенной болезни. После лечения происходит купирование процесса и проходимость по двенадцатиперстной кишке восстанавливается. Эвакуация из желудка в таких случаях совершается как

через наложенный анастомоз, так и естественным путем. Это может служить причиной развития таких патологических состояний как порочный круг, демпинг-синдром. В таких случаях показано выполнение наиболее физиологической операции: разъединение гастроэнтероанастомоза с иссечением язвы и восстановлением целостности желудка и тощей кишки, дополненное ваготомией и одной из дренирующих операций, где это необходимо. В последнее время мы в этих случаях стали применять селективную проксимальную ваготомию. Операции с ваготомией выполнены у 9 больных с пептическими язвами. Летальных исходов не было. Рецидива заболевания при обследовании всех больных в отдаленные сроки после операции не выявлено.

Операции при пептических язвах анастомоза после резекции желудка Наибольшую трудность для хирурга и опасность для больного представляют повторные реконструктивные операции по поводу пептических язв соустья или тощей кишки, развившихся после резекции желудка.

По поводу пептических язв анастомоза оперировано 190 больных. Виды произведенных операций представлены в табл. 9.

Здесь, как и в предыдущем разделе под «двойной» или «тройной» резекцией имеется в виду резекция двух или трех органов.

Умерло 5 больных (2,6%). Причиной смерти у одного больного после двойной резекции был перитонит, источником которого явилась несостоятельность швов анастомоза. Трое больных, оперированные по поводу гормонально-обусловленных язв, умерли после экстирпации культи желудка. Причиной смерти двух явилась печеночно-почечная и сердечно-сосудистая недостаточность (один из них оперирован на высоте кровотечения); третий больной умер от перитонита, возникшего в результате острых язв двенадцатиперстной кишки. Еще одна больная умерла после резекции культи желудка и стволовой вагото-мии, оперированная в связи с кровотечением из гормонально-обусловленной язвы с метастатическим поражением печени от интоксикации.

Таблица 9

Операции у больных с пептическими язвами анастомоза после резекции желудка

Тип операции Число больных % Умерли

«Двойная» резекция 29 (2)х 15,3 1

«Двойная» резекция + СТВ 17 (5)х 8,9 1

«Тройная» резекция 2 2,6

«Тройная» резекция + СГВ 3 (2)х_

Поддиафрагмальная СТВ 105 61,1 -

Наддиафрагмальная СТВ 11 _

«Двойная» резекция +

Удаление культи

антрального отдела + СТВ 9 4,7 -

Гастрэктомия 14 (6)х 7,4 3

ВСЕГО 190 100% 5(2,6%)

х) с вторичной ГЕДП

Ставя показания к той или иной повторной операции, необходимо учитывать, что при наличии симптоматики пептической язвы часто недооцениваются,

а иногда просто просматриваются тяжелые формы демпинг-синдрома, которые нередко сопутствуют деструктивным заболеваниям.

В подобных случаях мы прибегали к сочетанию ваготомии или резекции желудка с вторичной гастроеюнодуоденопластикой. Такие операции выполнены у 15 больных (у 6 - после экстирпации культи желудка по поводу гормонально-обусловленных язв).

Из 190 оперированных больных с пептическими язвами реконструктивная резекция культи желудка произведена у 29 больных, резекция и СтВ у 17, только ваготомия выполнена у 116 больных. Сравнение данных групп выявило следующее (табл. 10).

В первой группе больных из 29 оперированных имелся один летальный исход (3,4%). Двое больных в послеоперационном периоде повторно оперированы по поводу кишечной непроходимости (6,8%). Из 20 обследованных в отдаленные сроки у 15 (75%) получены хорошие результаты, у 2 (10%) удовлетворительные, у 3 (15%) плохие.

Полученные результаты этой группы больных показывает, что реконструктивные операции сопровождаются летальными исходами (1 больной 3,4%), высоким процентом послеоперационных осложнений (у 2 больных 6,8%), не могут гарантировать от рецидива заболевания (3 больных 15%) и часто (6 больных - 20,6%) приводят к развитию других постгастрорезекционных синдромов. Если же детально проанализировать данную группу больных, то окажется, что только у 2 с острым кровотечением, необходимо было произвести реконструктивную резекцию культи желудка.

Во избежании возможного рецидива язвы, мы стали дополнять реконструктивную операцию стволовой ваготомией.

Таблица 10

Результаты хирургического лечения пептических язв анастомоза в отдаленные сроки (6 мес. - 14 лет)

Реконструктивная Резекция культи СТВ

Результат резекция желудка + СТВ

Число % Число % Число %

больных больных больных

Хороший 15 75 11 91,7 73 76,0

Удовлетворительный 2 10 - - 16 16,7

Плохой 3 15 1 8,3 7 7,3

ВСЕГО 20 100 12 100 96 100

В группе больных, которым была выполнена реконструктивная резекция и СтВ ни в одном случае не отмечено каких-либо послеоперационных осложнений. Летальных исходов в этой группе не было. В отдаленные сроки из 17 больных обследовано 12. В 11 (91,7%) случаях получен хороший результат, в 1 (8,3%) - плохой (рецидив язвы).

В 3 группе из 116 больных, которым выполнена ваготомия летальных исходов не было. Лишь в 6 (5,1%) случаях в послеоперационном периоде наблюдались явления стаза культи желудка, которые после консервативного лечения купировались. В отдаленные сроки из 96 обсл едованных хорошие

результаты отмечены у 73 (76,0%) больных, у 16 (16,7%) удовлетворительные, у 7 (7,3%) больных плохие.

Мы отдаем предпочтение поддиафрагмальной ваготомии, отмечая ее преимущества перед наддиафрагмальной, одним из которых является возможность одновременной ревизии органов брюшной полости, использование интраопера-ционной рН-метрии и при необходимости выполнение реконструктивной операции на желудке помимо ваготомии.

Абдоминальный доступ при поддиафрагмальной ваготомии дает возможность выявить оставленную культю антрального отдела желудка при первичной резекции на выключение язвы. В этих случаях мы считаем, помимо ваготомии, необходимо удаление культи антрального отдела, которая является источником гиперсекреции. Подобная операция была выполнена у 9 наших больных.

При абдоминальном доступе возможна тщательная ревизия поджелудочной железы, печени, область связки Треитца с целью обнаружения гормонально активных опухолей при синдроме Золлингера-Эллисона. (В одном случае наддиафрагмальной ваготомии рецидив пептической язвы был связан с недиагности-рованным до операции синдромом Золлингера-Эллисона.)

Абдоминальный доступ также дает возможность выполнить одновременно холецистэктомию при сочетании пептической язвы с хроническим калькулез-ным холециститом (у 9 больных), а также при необходимости произвести пластическую операцию на передней брюшной стенке в связи с послеоперационными вентральными грыжами (у 12 больных).

При многократных повторных операциях, точно установленной причине заболевания, при отсутствии нарушения эвакуации из культи желудка или возможности ее развития после операции проще выполнять наддиафрагмаль-ную ваготомию.

В любом случае ваготомия должна быть полной. С этой целью мы не только пересекаем стволы вагуса, но и скелетируем пищевод на протяжении 4-5 см выше кардии, а также применяем интраоперационную рН-метрию. Для этого используем специальный рН-зонд, вмонтированный в обычный толстый желудочный зонд, с сурьмянным электродом на конце. Зонд создан совместно с сотрудниками предприятия «Исток» и применен нами впервые при повторных и реконструктивных операциях на желудке (1979). С помощью данного зонда можно определить полноту ваготомии без вскрытия просвета культи желудка. При полной ваготомии по всей поверхности слизистой оболочки культи желудка рН колеблется в пределах 5,5-7,0. При наличии непересеченных секреторных ветвей блуждающего нерва в соответствующем участке слизистой обнаруживается рН ниже 5,0, что означает неполную ваготомию и, следовательно, требуется соответствующая коррекция.

Ваготомия сразу после операции снимает болевой синдром, стойко подавляет кислотность желудочного сока, приводит к заживлению язвы и, в конечном счете, к выздоровлению больного. Гастроскопические исследования, проведенные в первые недели после ваготомии, указывают на значительное уменьшение язвы в размерах и ее эпитализацию у большинства больных в течение 1-1,5 месяцев (76,6%), реже - 3 месяцев (19,2%). При исследовании желудочной секреции с инсулином (тест Холландера) отмечено стойкое снижение желудочной секреции после ваготомии: при этом ВПК снизилось на 69,2%, МПК - на 87,0%.

Комплексное исследование моторно эвакуаторной деятельности культи желудка после ваготомии рентгенологическим методом и ЭВМ-гамма сцинтигра-фией проведенные через 2 недели и в различные сроки после операции не выявило каких-либо серьезных моторно-эвакуаторных нарушений. Так по данным ЭВМ-гамма сцинтиграфии достоверной разницы во времени опорожнения культи желудка до ваготомии (Т1/2 62,4 мин.) и после (Т1/2 50,22 мин.) нет.

При изучении вопросов трудоспособности в отдаленные сроки после ваготомии было выявлено, что 68,6% оперированных работали, их трудоустройство соответствовало трудовым рекомендациям, 14,3% больных являются инвалидами II группы. Инвалидами II группы осталось еще 17,1%, причем у них по данным обследования рецидива язвы и выраженных постгастрорезекционных или постваготомических синдромов не выявлено.

Таким образом, благоприятные результаты, полученные в клинике, дают возможность рассматривать ваготомию как вполне оправданную и патогенетически обоснованную операцию, позволяющую при максимальном сохранении резервуара культи желудка, ликвидировать основную причину образования язв.

Надежность и техническая простота ваготомии должны снискать ей широкое применение как способа лечения при послеоперационных пептических язвах.

Хирургическое лечение пептических язв зависит также от развившихся осложнений, таких как кровотечение, перфорация, образование фистулы.

Лечение пептических язв анастомоза, осложненных кровотечением

Наиболее частым и характерным осложнением послеоперационных пептических язв анастомоза является желудочно-кишечное кровотечение.

Из 228 больных с пептическими язвами, находившихся под нашим наблюдением, 59 (25,9%) поступили с теми или иными клиническими проявлениями желудочно-кишечного кровотечения или после кровотечения, прекратившегося незадолго до поступления.

Все 59 больных в возрасте от 25 до 64 лет были ранее оперированы по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. У 8 больных источником кровотечения явилась пептическая язва, развившаяся после гастроэнтеросто-мии, у остальных 51 больного - после резекции желудка.

Следует сказать, что кровотечение из септической язвы бывает, как правило, не интенсивным, проявляется, главным образом, меленой без значительных гемодинамических изменений.

В установлении диагноза, особенно во время продолжающегося кровотечения, помимо анамнестических данных и характерных клинических признаков мы придаем большое значение эндоскопическому исследованию. Фиброгастро-скопия не только позволяет уточнить диагноз, но и проводить местные консервативные мероприятия, направленные на остановку кровотечения.

Применяя также и комплекс общепринятых мер консервативного лечения удалось остановить кровотечение у 36 больных.

У больных с пептическими язвами мы не видим необходимости в выполнении повторных резекций желудка после того, как удалось остановить кровотечение консервативными мероприятиями. С меньшим риском и с хорошим эффектом у этой группы больных дает стволовая ваготомия. Эффект последней доказывается непосредственными и отдаленными результатами. Так, из 59 больных с пептичес-кой язвой, осложненной кровотечением ваготомия как самостоятельная операция

выполнена у 32 больных, еще у одного больного она сочеталась с дегастроэнтерос-томией и пилоропластикой. У всех 33 больных получены хорошие непосредственные результаты. Отдаленные результаты прослежены у 30 больных в различные сроки после операции. Ни в одном случае не выявлено признаков рецидива заболевания, не отмечено повторных кровотечений.

Результаты лечения больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями зависят от степени анемизации больного и объема повторной операции. На нашем материале из 3 больных оперированных на высоте кровотечения умер один после экстирпации культи желудка, выполненной по поводу синдрома Вермера.

Таким образом, мы считаем, что больные с пептической язвой анастомоза, осложненной кровотечением, подлежат оперативному лечению в плановом порядке после остановки кровотечения. У ряда больных может быть выполнена ваготомия как самостоятельная операция. В случаях продолжающегося профузного кровотечения из пептической язвы показана срочная операция -реконструктивная резекция с удалением источника кровотечения дополненная ваготомией.

Хирургическое лечение перфоративных пептических язв

Оперативное лечение прободных пептических язв анастомоза заключается, в основном, либо в простом ушивании перфоративного отверстия, либо в резекции желудка или его культи и анастомоза. После подобных операций пептические язвы, как правило, рецидивируют.

Мы считаем, что больные с ушитой перфорацией пептической язвы спустя 3-4 месяца должны быть подвергнуты радикальной операции.

Оперативные вмешательства у 4 больных с прободными пептическими язвами до поступления в Институт хирургии были следующими: ушивание перфоративного отверстия у 2 больных (у одного больного ушивание производилось трижды), резекция культи желудка у 2 больных.

В Институт хирургии больные поступили с рецидивом пептической язвы. У 2 больных (после резекции культи желудка) причиной рецидива был синдром Золлингера-Эллисона, у 2 других (после ушивания перфоративного отверстия) -не устраненный кислотно-пептический фактор.

Все больные повторно оперированы: 2 больным выполнена экстирпация культи желудка, 1 - резекция культи желудка, разделение желудочно-ободочно-го свища, ушивание дефекта в стенке толстой кишки и поддиафрагмальная СтВ, еще 1 больному выполнена резекция культи желудка и СтВ.

Хирургическое лечение желупочно-кишечно-ободочных свищей

Желудочно-кишечно-ободочный свищ является одним из самых тяжелых осложнений пептической язвы. Это осложнение возникает в результате пенет-рации пептической язвы соустья или тощей кишки в поперечно ободочную кишку с последующим прорывом язвы в просвет кишки и образованием сообщения между этими органами.

Лечение желудочно-кишечно-ободочного свища исключительно оперативное. Как правило, вмешательство состоит в так называемой «тройной резекции» - резекции желудка или культи его, резекции тонкой и толстой кишок. В ряде случаев удается избежать круговой резекции поперечноободочной кишки и ограничиться лишь ушиванием дефекта в ее стенке.

Несмотря на чрезвычайную трудность и сложность операции, последняя является единственным рациональным методом лечения больных с желудочно-кишечно-ободочным свищом.

Мы считаем, что методом выбора при желудочно-кишечно-ободочных свищах является одномоментная операция, даже если приходится производить и редуоденизацию у больных с сочетанием данного патологического процесса с тяжелым демпинг-синдромом. Реконструктивную операцию следует дополнять стволовой ваготомией.

Сообщаемая в литературе высокая послеоперационная летальность не должна ограничивать показаний к операции, которую следует проводить возможно раньше, до наступления истощения больного.

Оперировано 13 больных с желудочно-кишечно-ободочными свищами: 8 больных после гастроэнтеростомии (1 после передней, 7 - задней) и 5 после резекции желудка.

Все 13 больных были подвергнуты радикальным одномоментным операциям. У 8 больных, у которых ранее был наложен гастроэнтероанастомоз, произведена резекция не менее 2/3 желудка, у 5 больных после первичной резекции желудка - у 3 резекция культи желудка и еще у 2 - экстирпация культи вместе с анастомозом, тощей кишкой и участком поперечно-ободочной кишки единым блоком. При этом у 8 больных пришлось прибегнуть к круговой резекции толстой кишки с наложением анастомоза по типу «конец в конец», у 5 - клиновидным иссечением и ушиванием дефекта в ее стенке по типу «анастомоза в три четверти».

У 6 больных реконструктивная операция дополнена поддиафрагмальной стволовой ваготомией.

У 3 из 13 больных наличие желудочно-ободочно-кишечного свища сочеталось с тяжелым демпинг-синдромом, что потребовало, помимо «тройной» резекции выполнить редуоденизацию.

Благоприятный исход операции и возможность произвести ее одномоментно в значительной мере зависит от тщательной предоперационной подготовки, коррекции расстройств обмена веществ, особенно гипопротеинемии.

Совершенно необходимым мероприятием являются ежедневные промывания желудка с целью снижения интоксикации. Для подавления патогенной толстокишечной микрофлоры рационально назначение внутрь на протяжении нескольких дней до операции антибиотиков.

Следует отметить, что предоперационная подготовка больных с желудочно-кишечно-ободочными свищами должна быть интенсивной, комплексной, массивной на протяжении короткого периода. В противном случае постоянная интоксикация, быстро прогрессирующее ослабление и истощение больного может неблагоприятно отразиться на исходе оперативного вмешательства.

Из 13 оперированных нами больных гладкое послеоперационное течение отмечено у 11. У одного больного после «тройной» резекции развился толстокишечный свищ. Произведена повторная операция - резекция поперечноободоч-ной кишки со свищом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Один больной умер от перитонита в связи с несостоятельностью швов анастомоза (летальность - 7,6%, по литературным данным от 13,3 до 48%).

Отдаленные результаты (до 14 лет) у всех больных признаны хорошими или удовлетворительными, рецидива язвы нет.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТВАГОТОМИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ

1. Хирургическое лечение рецидивных язв после СПВ

С 1976 г. по 1990 г. в Институте хирургии по поводу дуоденальных язв произведено 1324 операций СПВ, из них 402 с дренирующей желудок операцией.

С 1979 г., как правило, применяли расширенную селективную проксимальную ваготомию, предложенную академиком РАМН М.И. Кузиным.

Изучение отдаленных результатов показало, что эндоскопия является наиболее информативным методом исследования больных, перенесших СПВ.

Всего эндоскопическому динамическому обследованию подвергнуто 946 больных, из них 601 перенес изолированную СПВ и 345 - СПВ с дренирующей операцией.

После изолированной СПВ рецидив язвы отмечен у 156 больных (25,0%) к 601 обследованному, а при СПВ с дренирующей операцией у 47 (13,6%) к 345 обследованным. Как видим, рецидив язвы после изолированной СПВ почти в два раза выше, чем после СПВ с дренирующей операцией. Этот факт, несомненно, связан с устранением при выполнении дренирующей операции одной из основных причин рецидива язвы - нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

Рецидив язвы чаще наблюдается у лиц молодого возраста, причем наибольшее число (81,5%) рецидивных язв после изолированной СПВ выявляется при динамическом эндоскопическом исследовании в первые два года после операции, в то время как после СПВ с дренирующей операцией в более поздние сроки (3-4 года).

Комплексное обследование больных после СПВ позволило нам определить три основные причины рецидива язвы:

I. Неполная, неадекватная ваготомия, которая в основном зависит от несоблюдения техники проведения операции и отказа от интраоперационного контроля ваготомии.

II. Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки вследствие:

1. «скрытой» селективной ваготомии;

2. отказа от дренирующей операции при крупных язвах двенадцатиперстной кишки, рубцевание которых в послеоперационном периоде приводит к стенози-рованию;

3. неправильного выбора дренирующей операции и нарушения техники ее выполнения.

III. Гормонально обусловленные рецидивные язвы в результате не диагностированного до операции синдрома Золлингера-Эллисона, Вермера и других гормональных нарушений.

К причинам рецидива язв мы отнесли также, обнаруженные нами во время повторных операций, грубейшие нарушения техники операции СПВ, выполненные в других медицинских учреждениях. Несмотря на представленную медицинскую документацию, мы столкнулись в ряде случаев с вмешательствами, ничего общего не имеющие с СПВ, лишь дискредитирующими эту операцию, о чем было сообщено в публикации (соавт. Хатырев В.А., 1988). Эти данные свидетельствуют

о том большом значении, которое следует придавать стандартизации и самой техники проведения операции, а также вопросу улучшения подготовки хирургов.

Причины рецидива язв после СПВ и частоты их развития в зависимости от дренирующей операции представлено в таблице 11.

Таблица 11

Причина рецидива язв после СПВ

Причины рецидива СПВ % СПВ + ВСЕГО %

ДРЕНИР. %

_ОПЕРАЦИИ_

I. Неполная неадекватная 29 34,2 6 7,1 35 41,2 ваготомия

II. Нарушение эвакуации

из желудка 32 37,6 5 5,9 37 43,5

1. Стеноз: компенсированный (12) субкомпенсированный (10) декомпенсированный (1)

2. Вторичная язва желудка (9)

III. Гормонально

обусловленные язвы 3 3,5 2 2,4 5 5,9

IV. Нарушение техники

СПВ 7 8,2 1 1,1 8 9,4

ВСЕГО 71 83,5% 14 16,5% 85 100%

Изучение базальной и стимулированной желудочной секреции, моторно-эваку-аторной функции желудка рентгенологическим, эндоскопическим, радиологическим методами, а также интраоперационные данные выявило, что наиболее частой причиной рецидивной язвы является нарушение эвакуации из желудка (43,5%).

Как показали наши исследования (совмест. с к.м.н. В.Ф. Гордеевым) оценки двигательной активности и эвакуаторной функции желудка радионуклеидным методом, при рецидивных язвах после СПВ увеличивается число больных, у которых имеется дуоденогастральный рефлюкс (ДГР). Однако, в большинстве случаев ДГР носит периодический характер и небольшие количественные показатели и по нашему мнению не являются основной причиной в возникновении рецидива язвы. Вместе с тем, в данной группе больных отмечено значительное замедление скорости опорожнения пищи, меченной изотопами, из желудка, которое играет большее значение в возникновении рецидива язвы, чем ДГР. На это также указывает тот факт, что рецидив язвы после СПВ без дренирующих операций возникает чаще, чем после СПВ с дренирующей операцией, несмотря на то, что ДГР в последней группе больных встречается чаще и более выражен.

С рецидивной язвой детально обследовано и повторно оперировано 85 больных, из которых 51 первоначально оперирован у нас и 34 - в других лечебных учреждениях. О ведущей роли нарушения эвакуаторно-моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки в рецидивном язвообразова-нии наглядно подтверждается анализом повторных операций после СПВ. Так из 72 пациентов повторно оперированных I и II групп, у 37 (51,3%) имелся стеноз или выраженная рубцовоязвенная деформация пилоробуль-барного отдела или луковицы двенадцатиперстной кишки на уровне язвы.

Следует отметить, что у 50% этих больных признаки стеноза с нарушением эвакуации из желудка, по данным эндоскопии, были выявлены еще до первой операции: наличие пищи, жидкости натощак, отсутствие проходимости привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки для эндоскопа. Поводом для отказа от выполнения дренирующей операции при СПВ у этих больных послужили результаты рентгенологического или интраоперацион-ного исследования, указывающих на компенсированный характер данных нарушений. Интересно, что у этих больных исследование эвакуаторной функции желудка радионуклеидными методами более точно выявили степень дооперационных изменений, подтвердив эндоскопические данные. Отсюда вытекает вывод о необходимости комплексной оценки, разработки новых и совершенствование существующих методов исследования моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.

Выполнение дренирующей операции является не менее важным этаном, чем сама СПВ. Грубое наложение гастродуоденоанастомоза (ГДА) с захватом в шов большого количества тканей при его большом диаметре может привести к пролабированию участка слизистой двенадцатиперстной кишки через анастомоз в желудок, усиление дуоденогастрального рефлюкса, антрум гастрита, образованию пептических язв анастомоза и его стенозу. Наложение анастомоза нерас-сасывающимся шовным материалом вызывает развитие так называемой «шовной болезни» с образованием эрозий и язв по линии анастомоза.

Характер повторных операций при рецидивных язвах после СПВ представлен в таблице 12.

Таблица 12

Операции у больных с рецидивными язвами

_после СПВ__

Вид операции Причина рецидива язв Всего % Умерли

—I П Ш IV

Резекция желудка

по Бильрот I 17 6 - - 23 (27,1) -

Резекция желудка

по Бильрот II 3 4 - - 7 (7,2) -

Резекция желудка по РУ 3 16 - - 19 (22,4) -

СГВ + 9 (1) 2 1 - 12 (14,1) 1

дренирующая операция

Дренирующая операция - 9 - - 9 (10,6) -

Ушивание перфоративной 3 - - - 3 (3,5) -

язвы

Гастрэктомия - - 3 - 3 (3,5) -

Лапаротомия - - 1 - 1 (1,2) 1

«Ре» СПВ - - - 8 8 (9,4)

ВСЕГО 35 37 5 8 85 (100%) 2 (2,3%)

Следует сказать, что если при пептических язвах анастомоза после резекции желудка хирургическому лечению подверглись почти все больные (96,3%), находившиеся на лечении в Институте, то при рецидивных язвах после СПВ - 32,5% больных, т.к. терапевтическое лечение у них дает вполне удовлетворительные результаты на длительный срок. Осложненное течение, как правило, редко.

При рецидивных язвах отдаем предпочтение резекции желудка: после СПВ без дренирующей операции - резекции желудка по Бильрот I, после СПВ с дренирующей операцией - резекции желудка с гастроэнтероанастомозом на выключенной по Ру петле тонкой кишки. Следует отметить, что повторные операции после СПВ, особенно если еще была дренирующая операция представляет значительные трудности.

В случаях ранее наложенного гастродуоденоанастомоза (ГДА) нами разработана и применена на практике оригинальная методика снятия последнего с применением сшивающих аппаратов (Булгаков Г.А., 1991).

У 8 больных, у которых были обнаружены грубые нарушения оперативной техники (частичное пересечение переднего брюшинного листка малого сальника и др.) была выполнена расширенная СПВ по принятой в Институте методики с хорошими результатами.

Летальность после повторных операций составила 2,3%. Умерло 2 больных.

Один больной, оперированный на высоте профузного желудочно-кишечного кровотечения из крупной рецидивной дуоденальной язвы. Ему произведено ушивание кровоточащей язвы, стволовая ваготомия и гастроэнтеростомия. Смерть наступила от почечной недостаточности. Вторая больная с синдромом Золлингера-Эллисона умерла от кровотечения после лапаротомии.

При обследовании больных в отдаленные сроки лучшие результаты получены после резекции желудка, особенно в модификации Ру, Бильрот I Габереру-Финнею, чем после трункулярной ваготомии или просто дренирующей операции. Рецидив язвы после повторной операции диагностирован у 8, причем у 5 из них в дальнейшем выявлен гормональнообусловленный характер рецидива (у двух синдром Золлингера-Эллисона, у двух - синдром Вермера и еще у одной больной гиперпарагиреоз).

Таким образом из 85 повторно оперированных рецидив отмечен у 3 (3,7%). Один из них был повторно оперирован - произведена резекция желудка по Бильрот I (до этого была выполнена СтВ с пилоропластикой). Остальные двое излечены терапевтическими методами.

2. Хирургическое лечение функциональных постваготомических синдромов

Далеко не все отрицательные последствия СПВ можно с уверенностью связать с произведенной операцией. Клинические наблюдения дают основание считать, что предшествующие операции патологические изменения различных отделов пищеварительного тракта могут явиться причиной этих нарушений.

Несомненно, также, что показания к СПВ и дренирующим операциям, техника выполнения самой операции и интраоперационные осложнения, влияют на развитие постваготомических осложнений.

В отличие от постгастрорезекционных, функциональные постваготомичес-кие синдромы развиваются не часто и, как правило, не требуют оперативного вмешательства.

Наши данные свидетельствуют о сравнительно невысокой частоте развития дисфагии после СПВ (5,3%), при этом она почти всегда носит транзиторный характер и в большинстве случаев не требует специального лечения. При дисфагии средней тяжести благоприятное влияние оказывает назначение спазмолитиков. В единичных случаях постваготомической дисфагии тяжелой степени в комплекс лечебных мероприятий необходимо включать кардиодилятацию.

Основной причиной дисфагии после СПВ следует считать состояние нервно-мышечной дисбаланса, развивающегося в области пищеводно-желудочного перехода в результате его парасимпатической денервации. Развитию дисфагии способствует избыточная денервация абдоминального отдела пищевода (более 5 см), ведущая к повреждению ветви Харкинса и некоррегирование нарушения функции кардии, имевшиеся до операции.

Мерой профилактики постваготомической дисфагии после СПВ считаем прежде всего выявление до операции нарушений функций кардин, патологии, нередко сопутствующей язвенной болезни (хиатальная 1рыжа, рефлюкс-эзофагит), и ин-траоперационную коррекцию указанных изменений, правильное и тщательное выполнение техники операции СПВ, деликатность манипуляций в зоне нижнего пищеводного сфинктера во время денервации абдоминального отдела пищевода. При этом уровень денервации пищевода не должен превышать 4-5 см проксималь-нее пищеводно-желудочного перехода. Соблюдение указанных мероприятий позволит свести к минимуму частоту постваготомической дисфагии.

Нарушение эвакуации из желудка можно наблюдать после любого оперативного вмешательства, предпринятого по поводу язвенной болезни; в этом отношении не является исключением и СПВ. Гастростаз диагностирован у 2,1% оперированных больных. Клинически он проявлялся на 3-4-е сутки после операции, когда больные отмечали чувство полноты и тяжести в эпигастральной области, тошноту, срыгивание, рвоту. Все эти явления усиливались после начала кормления больных. При рентгенологическом исследовании желудок был значительно эктазирован, перистальтика слабая или отсутствовала, эвакуация резко замедленная или ее не было совсем.

Для выявления причин возникновения нарушения опорожнения желудка, в частности после СПВ без дренирующей операции, существенное значение имеет использование комплекса методов: электрогастрографии, электромиографии и гастросцинтиграфии как высокоинформативных и чувствительных методов исследования моторной активности органа.

На основании полученных результатов, выяснено, что одной из наиболее частных причин развития гастростаза после СПВ (без дренирования) является травмирование или пересечение нерва Латарже. Данные электромиографии на фоне консервативного лечения позволяют дифференцировать эти состояния.

При травмировании нерва или образования гематом в малом сальнике проведения курса терапевтических мероприятий, включая транскутанную электростимуляцию желудка с использованием аппарата «Амплипульс-4», позволило через 2-3 недели восстановить моторную активность желудка.

При пересечении нерва Латарже («скрытая» селективная ваготомия) показана повторная операция, обеспечивающая адекватное дренирование желудка.

Дренирующие операции были выполнены у 10 больных с хорошими непосредственными и отдаленными результатами.

Нарушение опорожнения желудка после СПВ с дренированием в основном наблюдалось при механическом препятствии в пилородуоденальной зоне. Так, в ближайшем послеоперационном периоде оно было обусловлено анастомози-том вследствие использования нерассасывающегося шовного материала при наложении внутреннего ряда швов. В диагностике этого осложнения наряду с клиникорентгеиологическими данными и показателями электромиограммы

важное значение имеет гастродуоденоскопия. При динамическом наблюдении за этими больными установлено, что воспалительные явления в области анастомоза стихали через 3-6 мес. после операции.

После консервативного лечения с включением электростимуляции и после эндоскопического удаления лигатур в области анастомоза с целью устранения источника воспаления явления анастомозита купировались, проходимость гаст-родуоденоанастомоза восстанавливалась в среднем через 2 нед. после операции.

Таким образом, наши данные свидетельствуют о том, что развитие гастрос-таза после СПВ не связано с самой операцией, а зависит от правильных показаний к операции, техники ее выполнения, квалификации хирурга.

Следует подчеркнуть, что выполнение СПВ требует определенных профессиональных навыков. Хирурги должны учитывать все варианты анатомического расположения блуждающего нерва и в каждом конкретном случае индивидуально подходить к выполнению оптимального в данных условиях технического приема.

Выполнение СПВ в более ранние сроки заболевания, усовершенствование техники операции, наложение ГДА строго по показаниям и технически правильно позволяет максимально снизить частоту развития гастростаза после СПВ.

Не вызывает сомнения факт значительно меньшей частоты развития дем-пипг-сипдрома после СПВ но сравнению с резекцией желудка. Это связано с сохранением желудочного резервуара и пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке. Применение СПВ без дренирования позволило максимально снизить частоту развития ДС вследствие сохранения функции антрального отдела желудка, привратника и тонкой кишки, иннервация которых не страдает. В то же время дополнение ваготомии дренирующими операциями не устранило полностью появления демпшгг-синдрома.

Среди больных, которым произведена СПВ (с дренированием и без него) клинические признаки демпинг-синдрома отмечены у 3,4%.

Необходимо отметить, что демпинг-синдром после СПВ без дренирования был только легкой степени. По мере удлинения срока наблюдения отмечалась тенденция (как и после СПВ с дренированием) к уменьшению частоты демпинг-синдрома вследствие компенсации функции желудка или проводимого лечения. У больных, которым произведена СПВ с дренированием желудка, демпинг-синдром наблюдался чаще, причем его проявления были более выраженным у больных с диаметром ГДА более 3 см.

Демпинг-синдром тяжелой степени, выражающийся реакцией на прием любой пищи продолжительностью до 40-50 мин. и более с необходимостью принимать пищу в положении лежа, отмечен у 2 (1,1%) больных, обследованных через 1-2 года после СПВ с дренированием желудка. При рентгенологическом исследовании эвакуация из желудка наступала сразу, совершалась ускоренно через анастомоз и привратник. По данным динамической ЭВМ-гастросцинтиграфии, Т1/2 составил 22,3 мин. и 23,4 мин. При гастроскопии отмечается рефлюкс желчи в желудок, ГДА диаметром 4,5-6 см, зияет. Все это обусловлено неправильной трактовкой интраоперационных данных у этих больных, в связи с чем был наложен ГДА и при том неоправданно широкий. Проходимость привратника восстановилась после операции вследствие стихания воспаления в этой зоне; эвакуация из желудка осуществлялась через привратник и слишком широкий анастомоз. Секреторная функция желудка у больных с клинической картиной демпинг-синдроме не имела каких-либо особенностей.

Оба больные (мужчины 32 и 41 года) были оперированы, им была выполнена дегастродуоденостомия. После операции явления демпинг-синдрома полностью исчезли.

Наши наблюдения показали, что дренирование желудка при СПВ является важный фактором, поскольку от обоснованности показаний, а также тщательности и точности выполнения этого этапа операции зависит ее функциональные результаты. Мы считаем, что диаметр ГДА не должен превышать 2-2,5 см, так как при больших его размерах развитие и выраженность демпинг-синдрома наблюдаются чаще. Необходимо отметить, что демпинг-синдром после СПВ с дренированием желудка встречается значительно реже, чем после резекции желудка, и в основном легкой степени. По мере увеличения срока наблюдения появляется тенденция к уменьшению частоты демпинг-синдрома.

По мнению ряда авторов, диарея является характерным следствием стволовой и селективной ваготомии, в то время как после СПВ частота развития диареи низкая.

Наши наблюдения не были в этом отношении исключением: диарея отмечена у 2,7% больных. Постваготомическая диарея наблюдалась только у 0,6% больных после СПВ без дренирования желудка, тогда как после СПВ с дренированием - у 9,3%.

К диарее легкой степени мы относили случаи, когда жидкий стул был 1-2 раза в день в течение 1-3 дней, 1-2 раза в месяц, появлялся после приема молочной пищи и не причинял беспокойство больному. Диарея средней и тяжелой степени нами не наблюдалась.

Трудоспособность больных не страдала. Дефицит массы тела до !0% в течение всего периода наблюдения отмечен лишь у 1,4% из обследованных. Прослеживая больных в динамике, мы отметили резкое уменьшение частоты диареи с удлинением срока наблюдения после операции вследствие компенсации функций и консервативного лечения (диета, ганглиоблокаторы).

Таким образом, именно ошибки и осложнения при выполнении СПВ, в большинстве случаев являются причиной постваготомических синдромов. Ошибки наблюдаются, главным образом, в период освоения техники операции или при несоблюдении основных анатомо-физиологических требований, обязательных при выполнении операции СПВ.

Технику СПВ целесообразно стандартизовать, чтобы уменьшить число ошибок и обеспечить полноценную ваготомию. В Институте хирургии успешно применяется расширенная СПВ, с применением интраоперационной

рН-метрии для подтверждения полноты ваготомии.

Мобилизация малой кривизны желудка и пищевода должна проводиться тщательно, чтобы избежать повреждения нерва Латарже, образования гематом в малом сальнике, избыточной денервации пищевода.

При этом мобилизация пищевода должна осуществляться на протяжении не менее 4-5 см (вне момента тракции пищевода).

При невозможности интраоперационной рН-метрии и для достижения полноты ваготомии допустимо пересечение двух проксимальных ветвей «вороньей лапки» нерва Латарже.

У больных со стенозом выходного отдела желудка воспалительноязвенного характера необходимо проводить предоперационное консервативное лечение

для снятия воспалительных явлений, что позволит у ряда больных восстановить проходимость и обойтись без выполнения дренирующей желудок операции.

Вместе с тем в сомнительных случаях, особенно при рубцовых изменениях и стенозе привратника необходимо расширить показания к дренирующим операциям, как правило, к наложению гастродуоденоанастомоза по Джабулею. Ширина анастомоза при этом не должна превышать 2,0-2,5 см. При узком анастомозе может возникнуть пептическая язва и стеноз, при более широком - демпинг-синдром. Сам анастомоз следует располагать со стороны желудка ближе к большой кривизне, а со стороны двенадцатиперстной кишки, предварительно частично мобилизованной по Кохеру - ближе к привратнику.

Для наложения первого ряда швов анастомоза использовать только рассасывающийся шовный материал.

Соблюдение этих правил позволит максимально снизить число ошибок и осложнений при выполнении СПВ и тем самым уменьшить число постваготоми-ческих синдромов.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГОРМОНАЛЬНО-ОБУСЛОВЛЕННЫХ РЕЦИДИВНЫХ И ПЕПТИЧЕСКИХ ЯЗВ АНАСТОМОЗА

Среди 228 больных с пептическими язвами анастомоза и 85 - с рецидивными язвами у 28 (8,9%) больных был выявлен гормональный характер язвообразования.

Мы выделили этих больных в отдельную группу, так как для определения гормонального характера язвообразования требуется комплекс как до, так и интраоперационных специальных методов диагностики. Эти больные составляют наиболее тяжелый контингент больных, которые часто и необоснованно повторно оперируются.

Среди гормонально-активных опухолей преобладали гастриномы - 26 больных. У 19 больных гастриномы располагались в поджелудочной железе, у 3 - в печени, у 1 - в области большого дуоденального сосочка и проявлялись как синдром Золлингера-Эллисона, у 3 больных гастринома была составным элементом синдрома Вермера (МЭА-1), для которого характерно вовлечение в процесс паращитовидной железы, поджелудочной, надпочечников, гипофиза.

У 6 больных гастринома носила злокачественный характер, у 4 из них с метаетанированием (у 2 в регионарные лимфатические узлы, у 2 - в печень).

В 2 случаях выявлен гиперпаратиреоз, обусловленный аденомами паращитовидной железы.

Мужчин было 17, женщин - 11 в возрасте от 23 до 54 лет. У всех больных поводом для первичной операции была язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; у 23 больных первичной была резекция желудка, у 5 селективная проксимальная ваготомия. До поступления в Институт 26 больных перенесли от 3 до 6 различных операции.

Диагностика основывалась на результатах комплексного обследования больного.

Уже на основании клинической катины (бурное прогрессирование заболевания, повторные операции) можно заподозрить гормональную природу заболевания.

Рентгенологическое и эндоскопическое исследования подтверждают наличие больших, гигантских пептических язв, часто множественных с косвенными

признаками пенетрации в соседние органы или образованием внутренних фистул. Наличие жидкости в культе желудка без стенозирования говорит о высокой кислотопродукции.

Исследование желудочной секреции со стимуляцией гистамином или пента-гастрином и глюконатом кальция при наличии гастриномы обычно дает более высокие цифры кислотности при стимуляции глюконатом кальция (Булгаков Г.А., Хатырев В.А., 1986, 1987).

Если у больных с пептической язвой анастомоза базальная секреция (БПК) составила 4.8111.8 мэкв/час, а стимирированная секретином (МПК1) - 8.1±1.8, пентагастрином (МПК2) - 9.011.9 и глюконатом кальция (МПКЗ)

10.412.5, то у больных с синдромом Зиоллингера-Эллисона эти показатели были соответственно: БПК - 18.118.1; МПК1 - 15.7+9.0; МПК2 - 17.215.2 и МПКЗ - 24.518.8 мэкв/час.

Радиоиммунологическое определение цифр базального и стимулированного гастрина в плазме крови, как правило, достоверно решает вопрос о наличии гастриномы. Характерным является повышение уровня гастрина плазмы крови в 10-15 раз (исследования гастрина в сыворотке крови проводились совместно с к.м.н. Андреевым В.И.).

Так у больных с пептичсскои язвой анастомоза базальныи уровень гастрина в сыворотке крови составил 124.3+23,3 мкед/мл; на 15 мин. после стимуляции секретином - 94.5+7.6; на 30 мин. - 91.515.8; на 45 мин. - 109.0126.7 и на 60 мин. -109.0+2.3 мкед/мл.

У больных с синдромом Золлингера-Эллисона эти показатели были соответственно: базальный уровень - 1142.3153.8, на 15 мин. 1603.7192.2: на 30 мин. -1419.2+87.7; на 45 мин. - 1237.2187.2; на 60 мин. - 2065.3117.5 мкед/мл.

После стимуляции глюконатом кальция у больных с пептической язвой анастомоза уровень гастрина в сыворотке крови на 15 мин. составил 130.8142.6; на 30 мин. - 113.4127.1; на 43 мин. 81.019:3 и на 60 мин. 120.6123.1 мкед/мл.

У больных с синдромом Золлингера-Эллисона эти показатели были соответственно: на 15 мин. - 422.7193.5; па 30 мин. - 1132.5167.0; на 45 мин. 1550.7190.7 и на 60 мин. - 1673.0181.0 мкед/мл.

В целях топической диагностики гастрином использовались радиоизотоиное сканирование поджелудочной железы и печени, ультразвуковое исследование и компьютерная томография. В результате топическая диагностика опухоли до операции была осуществлена у 12 больных, у 6 - во время операции.

Следует сказать, что из-за наличия массивного спаечного процесса, который развивается после предшествующих операций, часто пенетрации язвы в поджелудочную железу и наличие хронического панкреатита обнаружение небольших гастрином во время операции затруднительно.

У 9 больных при тщательной ревизии поджелудочной железы во время операции гастринома не была обнаружена. У 4 из этих больных диагноз гастриномы подтвердился лишь на вскрытии.

Большое значение для топической диагностики во время операции имеет, применяемое нами (совместно с к.м.н. A.B. Гаврилиным) интраоперационное ультразвуковое исследование с использованием специального датчика, позволяющее не только подтвердить диагноз, но и произвести прицельную пункционную биопсию тонкой иглой с цитологической диагностикой.

Положительная до и интраоперационная топическая диагностика гастрином, а также определение уровня гастрина в сыворотке крови до, во время и после операции указывающее на полноту удаления многожествен-ных опухолей, дают возможность выполнения щадящих операций на же

лудке резекции его или его культи в сочетании со стволовой ваготомией и одновременной ограниченной резекции поджелудочной железы или печени.

Однако у больных с гормонально обусловленными язвами чаще приходится выполнять гастрэктомию (экстирпацию культи желудка) с одновременным удалением опухоли, как правило, путем ограниченной резекции поджелудочной железы. Мы считаем гастрэктомию показанной, во-первых, в тех случаях, когда у больных имеет место плюригландулярная локализация гастрином, гастринопродуцирующие метастазы или их возможность развития в будущем и, наконец, невозможность уверенно выявить все гастринопродуцирующие опухоли во время операции.

Во-вторых, необходимость гастрэктомии диктуется тем, что у больных так называемые «гормональные» язвы бывают больших размеров, нередко они множественные, изъязвление может занимать почти всю культю желудка и анастомозированную петлю тощей кишки.

Гастрэктомия (экстирпация культи желудка) при синдроме Золлингера-Эллисона должна гарантировать полное удаление слизистой оболочки желудка, что обеспечивается экстренной биопсией проксимального и дистального краев резекции.

Из различных вариантов эзофагоеюноанастомоза у этих больных следует предпочесть функционально более выгодный вариант - замещение удаленного желудка петлей тощей кишки - эзофагоеюнодуоденопластику. Этот вариант операции, как правило, предупреждает развитие выраженных форм демпинг-синдрома, рефлюкс-эзофагита, создает возможность полноценно питаться и сохранить трудоспособность. При невозможности эзофагоеюнодуоденопластики предпочтение следует отдавать терминола-теральному эзофагоеюноанастомозу на выключенной по Ру петле тонкой кишки, который также предупреждает развитие щелочного рефлюкс-эзофагита.

Необходимость резекции поджелудочной железы, а не энуклеации аденомы основывается на том, что опухоли поджелудочной железы нередко располагаются в толще железы, бывают множественные (6 наблюдений) или имеется локальная гиперплазия клеток поджелудочной железы эндокринной природы (3 наблюдения).

Характер проведенных последних (окончательных) операций у больных с гормонально обусловленными язвами представлен в табл. 13.

Таблица 13

Операции у больных с гормонально обусловленными язвами

Вид операции Число больных Умерли

Гастрэктомия (экстирнация культи желудка) 9 (4)х 2

Тоже + дистальная резекция поджелудочной железы 4 (2)х 1

Тоже + энуклеация опухоли 1

Резекция желудка или культи + СТВ + резекция 6 1

поджелудочной железы

Резекция культи желудка + СТВ + резекция печени 3 -

СГВ + ГЭА 1 -

Удаление аденом паращитовидной железы 2

Лапаротомия 2 1

ВСЕГО

)х с эзофагоеюнодуоденопластикой

28 (100%) 5(17,8%)

Из 26 оперированных больных с гастриномами гастрэктомия (экстирпация культи желудка) была выполнена у 14, у 6 из них с эзофагоеюнодуоденопластикой. У 4 больных, помимо гастрэктомии, произведена дистальная резекция поджелудочной железы с аденомами и у 1 - энуклеация опухоли. У 9 больных ограничились резекцией желудка или его культи со стволовой ваготомией, у 6 из них операция на желудке сочеталась с дистальной резекцией поджелудочной железы с аденомами и у 3-е резекцией печени и удалением первичного гасгринпродуцирующего карцинои-да. Одному больному с рецидивной язвой после СПВ, с наличием большого инфильтрата в пилородуоденальной области, обусловившим декомпенсированный стеноз, из-за тяжести состояния выполнена стволовая ваготомия и наложен гастро-энтероанастомоз. До и во время операции у этого больного была диагностирована гасгринома, локализующаяся в области головки поджелудочной железы. Сост ояние больного после операции значительно улучшилось. Однако при обследовании через 6 месяцев обнаружена кровоточащая пептическая язва анастомоза. От предложенной гастрэктомии больной отказался. У 2 больных операция ограничилась лапаро-томией: у 1 - из-за наличия множественных метастазов в печени и у 1 из-за крайне тяжелого состояния и развития острого интраоперашонного (фарментативного) панкреатита. Двум больным с синдромом Вермера произведено также удаление аденом паращитовидной железы. Наличие синдрома Вермера у третьего больного обнаружено лишь на вскрытии.

Следует сказать, что с появлением антагонистов Н2 рецепторов (циметидии, тагомет и др.), мы их использовали в качестве подготовки больных к операции, но только лишь после прохождения больными специальных лабораторных методов исследования.

Помимо гастрином, причиной рецидива язвы могут быть не диагностированный до операции первичный гиперпаратиреоз.

Повышение продукции паратгормона при аденоме паращитовидной железы или при гиперплазии эпителиальных клеток сопровождается гиперкальциемией, усилением кислотно-пептической активности желудочного сока, что и приводит к рецидиву язв.

Для диагностики гииерпаратиреоза больные подвергались специальному обследованию (рентгенография костей скелета, сцинтиграфии костей скелета и паращитовидных желез, исследования уровня паратгормона, кальция, фосфора, щелочной фосфатазы в сыворотки крови).

Под нашим наблюдением находилось 2 больных с рецидивом язвы, у которых выявлена гиперкальциемия, повышение уровня щелочной фосфатазы и паратгормона. Указанные нарушения в сочетании с рентгенологически обнаруженными изменениями костей скелета позволили диагностировать гиперфункцию паращитовидных желез. После удаления аденомы паращитовидной железы (гистологически подтвержденной) отмечено быстрое заживление язвы.

После операции умерло 5 больных (17,8%): трое от острой сердечно-сосудистой недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде, один от сепсиса, развившегося в результате множественных гнойных осложнений после предыдущих операций и одна от желудочно-кишечного кровотечения после лапаротомии. Отдаленные результаты прослежены от 1 до 13 лет. В первый год умер один больной после диагностической лапаротомии, один больной умер через 3 года после гастрэктомии от метастазирования злокачественной гастриномы в средосте

ние. Один больной, в связи с выраженным рефлюкс-эзофагитом, через 3 года повторно оперирован - произведена вторичная эзофагоеюнодуоденопластика. Состояние остальных больных на данный момент можно считать вполне удовлетворительным, большинство из них трудоспособны.

ВЫВОДЫ

1. В хирургии язвенной болезни, как после различных способов резекции желудка, так и в исходах органосберегающих операций возможно развитие функциональных или органических расстройств, требующие у части больных повторных оперативных вмешательств.

2. Среди функциональных постгастрорезекционных синдромов тяжелые формы демпинг-синдрома нуждаются в хирургическом лечении.

Наиболее эффективной, патогенетически обоснованной и практически единственной реконструктивной операцией при демпинг-синдроме и сочетанных функционально-органических заболеваниях следует считать вторичную гастро-еюнод5'оденопластику.

Мерой профилактики функциональных постгастрорезекционных синдромов является отказ от резекции желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в пользу органосохраняющих операций, в частности СПВ.

3. Пентические язвы анастомоза после резекции желудка и гастроэнтеросто-мии подлежат хирургическому лечению.

Основной причиной пептических язв анастомоза является экономная резекция желудка или гастроеюностомия. В этих случаях патогенетически обоснованным методом следует признать стволовую ваготомию, которая у абсолютного большинства оперированных дает хорошие и удовлетворительные результаты.

Стволовая ваготомия по-сравнению с резекцией желудка или его культи, характеризуется минимальным операционным риском, редкими осложнениями во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде, которые не носят опасный для жизни характер.

4. При органическом синдроме приводящей петли после резекции желудка по Бильрот-Н лучшие результаты дает реконструкция анастомоза в «У»-образ-ный по Ру или редуоденизация (по Бильрот I, гастроеюнодуоденопластика).

Возникающие патологические расстройства в гепатобилиарно-панкреатиче-ской системе подлежат одновременной хирургической коррекции.

5. Из постваготомических синдромов наибольшее значение имеют рецидивные язвы. Рецидив язвы чаще (почти в два раза) возникает после изолированной СПВ, чем после СПВ с дренирующей операцией.

Основными причинами рецидива язв после СПВ являются неполная, неадекватная ваготомия и нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Повторному оперативному вмешательству подвергается около 30% больных с рецидивными язвами. Наилучшие результаты дает резекция желудка (по методу Бильрот I или Ру), чем реваготомия (СтВ) с дренирующей операцией.

6. Профилактикой постваготомических синдромов следует считать расширение показаний к СПВ у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до развития осложнений, стандартизацию методики СПВ, при этом следует отдать предпочтение расширенной методике СПВ с применением интра-операционной рН-метрии для подтверждения полноты ваготомии.

7. Целенаправленное, комплексное обследование больных с пептическими и рецидивными язвами после операций на желудке, позволяет у ряда больных выявить гормональную причину язвообразования, чаще всего наличие гастриномы.

В случаях положительной до и интраоперационной топической диагностики гастрином возможно выполнение щадящих операций - резекции желудка или его культи с ваготомией и одновременным удалением опухоли, как правило, путем ограниченной резекции поджелудочной железы или печени. В противном случае приходится прибегать к гастрэктомии (экстирпации культи желудка) в сочетании с операцией на поджелудочной железе.

При гиперпаратиреозе показано удаление аденом наращитовидных желез.

8. Несмотря на тяжесть состояния больных, трудность и атипичность повторных и реконструктивных операций по поводу патологических синдромов после операции на желудке, комплексное, целенаправленное обследование больных до операции, позволившее выяснить причину их развития, индивидуальное определение показаний к повторным операциям и применение патогенетически обоснованных методов хирургического лечения, дало возможность значительно снизить послеоперационную летальность (общую до 1,8%) или избежать ее в отельных группах оперированных больных, сократить ранние послеоперационные осложнения, добиться хороших и удовлетворительных результатов у подавляющего большинства больных в отдаленные сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тяжелые формы демпинг-синдрома и сочетанные функционально-органические заболевания подлежат оперативному лечению. Операцией выбора у этих больных следует признать вторичную гастроеюнодуоденопластику.

2. Стволовая ваготомия является патогенетически обоснованным методом хирургического лечения пептических язв анастомоза.

В случаях больших, глубоких язвенных дефектов, с нарушением эвакуации из желудка должна производится резекция культи, дополненная стволовой ваготомией.

3. Предпочтение должно отдаваться поддиафрагмальной ваготомии, когда возможна ревизия органов брюшной полости. Ваготомия должна включать в себя пересечение стволов вагуса, циркулярное скелетирование пищевода на протяжении 4-5 см и интраоперационную рН-метрию.

4. Лучшие результаты при органическом синдроме приводящей петли после резекции желудка по Бильрот II дает реконструкция анастомоза в «У»-образный по Ру или редуоденизация (по Бильрот I, гастроеюнодуоденонластика).

5. СПВ следует считать методом выбора хирургического лечения неослож-ненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а также в большинстве случаев ее осложнений.

6. Для улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки необходимо тщательно соблюдать технику выполнения не только самой СПВ, но и дренирующей операции, при этом:

1) мобилизация пищевода на протяжении 4-5 см (вне момента тракции пищевода).

2) Применение расширенной методики СПВ с интраоперационной рН-метрией.

3) При отсутствии последней, показано пересечение двух проксимальных ветвей «вороньей лапки» нерва Латарже.

4) Расширить показания к дренирующей операции.

5) При выполнении дренирующей операции для наложения первого ряда швов использовать только рассасывающий шовный материал.

6) Ширина гастродуоденоанастомоза должна быть примерно 2,5 см.

7) Наиболее информативным, относительно безопасным и простым методом диагностики рецидивных язв является эзофагогастродуоденоскопия.

8. К повторному оперативному вмешательству при рецидивных язвах после СПВ прибегать лишь после безуспешного проведения курса противоязвенной терапии. Лучшие результаты дает резекция желудка (по Бильрот I или Ру), чем реваготомия (стволовая) с дренирующей операцией.

9. При синдроме Золлингера-Эллисона в случаях положительной до и интра-операционной топической диагностики гастрином (в частности интраоперацион-ного УЗИ), возможна резекция желудка или его культи со стволовой вагогоми-ей и одновременным удалением опухоли путем ограниченной резекции поджелудочной железы или печени. В противном случае - показана гастрэктомия (экстирпация культи желудка) в сочетании с операцией на поджелудочной железе. В целях улучшения функциональных результатов у этих больных следует применять эзофагоеюнодуоденогшастику.

При гиперпаратиреозе показано удаление аденом паращитовидных желез.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о пентических язвах тощей кишки. // В кн.: «Хирургия язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки». Ставрополь, 1968 г., С. 14-15, соавт. Г.Д.Вилявин, А.И.Назаренко, Л.Н.Пушкин.

2. Оперативное лечение постгастрорезекционных заболеваний. // В кн.: «Хирургическая анатомия и восстановительная хирургия органов пищеварительного тракта». Донецк, 1968 г., С. 71-73, соавт. Г.Д.Вилявин, Б.А.Бердов.

3. Еюногастропластика при лечении язвенной болезни и болезней оперированного желудка. //Научный кинофильм АМН СССР, 1968 г., II части, соавт. Г.Д.Вилявин, П.М.Мазаев, А.И.Назаренко.

4. Консервативное и оперативное лечение демпинг-синдрома. Протокол 1873 заседания хирургического общества г.Москвы и Московской области от 25.10.68 г. //М., «Хирургия», 1969 г., соавт. Г.Д.Вилявин, Б.А.Бердов.

5. Реконструктивная операция при синдроме приводящей петли, осложнившемся индуративным панкреатитом и механической желтухой. // «Вестник хирургии им. И.И.Грекова», 1971 г., 4, С. 137-138, соавт. Э.В.Гришкевич, М.В.Данилов.

6. Хронический синдром приводящей петли. // «Хирургия», 1972 г. N 2, С. 3-9, соавт. Г.Д.Вилявин.

7. Значение эндоскопии в диагностике органических заболеваний оперированного желудка. // В кн.: «Эндоскопия в современной гастроэнтерологии». Душанбе, 1973 г., С. 29-31.

8. Географические исследования гемодинамики при декпинг-синдроме. // «Клиническая медицина», 1973 г., 12, С. 41-46.

9. Повторные и реконструктивные операции по поводу болезней опериро

ванного желудка. //В кн.: «Материалы I Всесоюзного съезда гастроэнтерологов». М., 1973 г., С. 309, соавт. Г.Д.Вилявин.

10. Хирургическое лечение синдрома приводящей петли. // В кн.: «Вопросы компенсации в хирургии». М., 1973 г., С. 116-119.

11. Полипоз анастомоза как причина синдрома приводящей петли. // «Хирургия», 1975 г., N 6, С. 57-60, соавт. Н.Д.Графская, В.П.Глабай.

12. Сочетанные вмешательства на билиарной системе и оперированном желудке. // В кн.: «Хирургическое лечение заболеваний печени и желчных путей». Киев, 1974 г., С. 19.

13. Реовазографические исследования (раздел в монографии). // Г.Д.Вилявин, Б.А.Бердов «Болезни оперированного желудка». М., «Медицина», 1975 г., С. 40-52.

14. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. // В кн.: «Труды XXIX Всесоюзного съезда хирургов». Киев, 1975 г., С. 150-152, соавт. Г.Д.Вилявин, К.П.Панченко.

15. Врачебная тактика при кровотечениях из пептической язвы анастомоза или оставленной дуоденальной язвы. // «Клиническая медицина», 1975 г., N 5, С. 123-126, соавт. ГДВилявин, К.Д.Будаев.

16. О хроническом порочном круге после операций на желудке. // «Клиническая медицина», 1975 г., N 12, С. 70.

17. Пути профилактики и лечения демпинг-синдрома. // «Советская медицина», 1976 г., N 2, С. 87-92, соавт. Г.Д.Вилявин.

18. Желудочно-ободочнокишечные свищи. // «Хирургия», 1976 г., N 7, С. 84-88, соавт. Г.Д.Вилявин.

19. Некоторые вопросы патогенеза и клиники демпинг-синдрома. // «Клиническая медицина», 1976 г., N 8, С. 119-123.

20. Хирургическое лечение больных демпинг-синдромом. // «Клиническая медицина», 1976 г., N 8, С. 26-31, соавт. Г.Д.Вилявин.

21. Патогенез и лечение пептических язв. // «Хирургия», 1977 г., N 1, С. 105-110, соавт. Г.Д.Вилявин.

22. Осложнение пептических язв анастомоза кровотечением. // В кн.: «Неотложная хирургия органов брюшной полости». Ташкент, 1977 г., С. 148-149.

23. Поражение гепато-билиарнопанкреатической системы при вторичном дуо-деностазе. // «Вестник хирургии им. И.И.Грекова», 1977 г. N 9, С. 18-21.

24. Гастроскопический метод оценки результатов реконструктивных операций на желудке. // В кн.: «Восстановительная хирургия органов пищеварительного тракта». Киев, 1978 г., С. 30-32 Н.Д.Графская, А.Е.Котовский.

25. Ранние и поздние осложнения после повторных и реконструктивных операций на желудке. // В кн.: «Осложнения при операциях на желудке». Ташкент, 1978 г., С. 135-137.

26. Радиоизотонное исследование печени и поджелудочной железы у больных с синдромом приводящей петли. // «Клиническая медицина». 1978 г., N 2, С. 101-105, соавт. Р.А.Тришина.

27. Ваготомия в лечении пептических язв. // В кн. «Всесоюзная конференция по органосохраняющим операциям (ваготомия) при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки». М., 1978 г., С. 55-56.

28. Повторные операции после реконструктивной гастродуоденопластики. // ж. «Хирургия», 1978 г. N 3, С. 118-122.

29. Ошибки, осложнения и опасности при выполнении СПВ.//«Хирургия». 1982 г. N 10, С. 72-76, соавт. В.С.Помелов, СЕ.Кулешов, Р.Ражаббаев.

30. О диагностике и лечении синдрома Золлингера-Эллисона, // «Клиническая медицина». 1982 г., N 6, С. 58-63, соавт. В.С.Помелов, Н.В.Нуднов, Т.В.Саввина.

31. Хронический синдром приводящей петли. // Издательство «Азернешр». Баку, 1982 г., С. 10 печ. листов, соавт. В.Н.Пономаренко, Т.М.Гасанов.

32. Основные принципы повторных и реконструктивных операций при иосттас-трорезекционных синдромах. // «Вестник АМН СССР» 1983 г., N 1, С. 87-90, соавт. В.С.Помелов, Г.Д.Вилявин.

33. Наблюдение синдрома Вермера. //«Клиническая хирургия». 1983 г., N 10, С. 56-58, соавт. Н.В.Нуднов, Т.В.Саввина.

34. Ваготомия у больных, перенесших ушивание перфоративной язвы. // «Советская медицина» 1983 г., N 6, С. 87-89, соавт. В.С.Помелов, К.ДБудаев, Т.А.Ялгашев.

35. Причины неудовлетворительных результатов СПВ при язвенном пилоро-бульбарном стенозе. // «Клиническая хирургия». 1983 г., N 8, С. 14-17, соавт.

B.С.Помелов, А.А.Алексеев.

36. Гиперпаратиреоз как причина рецидива язв после селективной проксимальной ваготомии. //«Клиническая медицина». 1983 г., N 10, С. 31-34, соавт. В.С.Помелов, Р.Ражаббаев, К.Д.Будаев, Н.В.Нуднов, Т.В.Саввина.

37. Влияние селективной проксимальной ваготомии на функцию физиологической кардии. // «Хирургия». 1983 г., N 9, С. 25-31, соавт. В.С.Помелов, М.М.Саль-ман, С.Е.Кулешов, Р.Ражаббаев.

38. Место ваготомии в лечении пептических язв анастомоза. // «Хирургия». 1984 г., N 3, С. 22-26, соавт. В.С.Помелов, Н.В.Нуднов.

39. Роль редуоденизации в компенсации пищеварения после реконструктивных операций на желудке. /7 В кн.: «Кровоснабжение, метаболизм, функция органов при реконструктивных операциях». Ереван, 1984 г., С. 434-435,

40. Этапы развития патогенетически обоснованных методов оперативного лечения язвенной болезни. // В кн.: «Актуальные вопросы хирургии». М., 1985 г.,

C. 99-105, соавт. Г.Д.Вилявин, В.С.Помелов.

41. Современные аспекты хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. // В кн.: «Актуальные вопросы клинической медицины». М., 1987 г., С. 16-17, соавт. М.И.Кузин, В.СЛомелов.

42. Постваготомические синдромы (обзор литературы). // «Клиническая медицина». 1987 г., N 9, С. 29-35, соавт. В.А.Хатырев.

43. Демпинг-синдром после селективной проксимальной ваготомии. //«Вестник хирургии». 1987 г., N 10, С. 21-25, соавт. В.С.Помелов, Р.Ражаббаев.

44. Причины неудовлетворительных результатов селективной проксимальной ваготомии. // «Хирургия». 1988 г., N 3, С. 99-101, соавт. В.А.Хатырев.

45. Причины осложнений реконструктивных операций на желудке при язвенной болезни. //В кн.: «Труды XII съезда хирургов Закавказья». Ереван, 1988 г.

46. Хирургическое лечение рецидивных язв после селективной проксимальной ваготомии. //В кн.: «Труды XVI съезда хирургов УССР». Киев, 1988 г., С. 136.

47. Первичный карциноид печени с ульцерогенным синдромом. // «Вестник хирургии». 1989 г., N 6, С. 48-51, соавт. В.С.Помелов, Г.Г.Кармазановский, А.В.Гав-рилин, Т.В.Саввина.

48. Rcplatcd operations after proximal selective vagotomy. // Streszczcnia abstracts Dzicn trzeci Third Day. Kracow, 1989.

49. Хирургическое лечение гормонально обусловленных рецидивных и пепти-ческих язв анастомоза. // «Хирургия». 1990 г., N 2, С. 84-89, соавт. В.С.Помелов.

50. Хирургическое лечение больных с гастринпродуцирующими опухолями. // В кн.: «Актуальные проблемы хирургической эндокринологии»., М., 1990 г., С. 77-78, соавт. В.С.Помелов.

51. Радикальная энуклеация гастриномы со щадящей операцией на желудке. // «Хирургия». 1991 г., N 9, С. 148-149, соавт. В.А.Вишневский, Н.А.Назаренко.

52. Причины рецидивных язв после селективной проксимальной ваготомии. // В кн.: «Актуальные проблемы клинической хирургии». М., 1991 г., С. 121-123, соавт. М.П.Курочкин.

53. Применение сшивающих аппаратов при реконструктивных операциях на желудке. //В кн.: «Механический шов в хирургии». М., 1991 г., С. 20-21.

54. Диагностика и хирургическое лечение гастрином поджелудочной железы. //В кн.: «Хирургия хронического панкреатита и опухолей поджелудочной железы». М„ 1993 г., С. 57-58, соавт. В.С.Помелов.

55. Успешное лечение больного с синдромом Золлингера-Эллисона гемипан-креатэ'ктомией в сочетании с селективной проксимальной ваготомией. // «Хирургия». 1993 г., N И, С. 76-77, соавт. Т.В.Саввина.

56. Гастринпродуцирующие карциноиды печени.//В кн.: «Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков». Киров, 1994 г., С. 21-22, соавт. Т.С.Саввина.

57. Трудности диагностики гормонально-обусловленных язв. //В кн.: «Перспективные проблемы в гастроэнтерологии. М., 1994 г. том I, С. 71-73, соавт. В.С.Помелов.

58. Лечение гастрином и синдрома Золлингера-Эллисона (раздел в монографии). // Руководство для врачей. М.В.Данилов, В.Д.Федоров, «Хирургия поджелудочной железы». М., «Медицина», 1995 г., С. 491-499, соавт. М.В.Данилов.

59. Причины рецидивных язв после СПВ и их хирургическое лечение. // В кн.: «Актуальш питания морфолоп i клишчжн медицини». Днепропетровск, 1996 г., С. 141-142.

60. Синдром Золлингера-Эллисона (обзор литературы). // «Хирургия». 1997 г. N 6, С. 72-77.