Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Особенности обеспечения операций удаления базальных менингиом головного мозга

На правах рукописи

ТЕРЕЩЕНКОВА Елена Викторовна

ОСОБЕННОСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ УДАЛЕНИЯ БАЗАЛЬНЫХ МЕНИНГИОМ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.28 - нейрохирургия 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2005

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Сгупак Вячеслав Владимирович

Новокшонов Александр Васильевич Верещагин Иван Павлович

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Государственное образовательное учреждение «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «» £¿^-¿^>^0-62005 г. в « -УО » часов на заседании диссертационного совета Д 208.064.01 при Новосибирском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии Росздрава по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии Росздрава.

Автореферат разослан « -/У» 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.П. Шевченко

'¿¿¿S

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Лечение больных с опухолями ЦНС является актуальной медико-социальной проблемой, важность которой возрастает в связи с ростом количества онкологических заболеваний. Согласно данным сводной статистики менингиомы составляют 13-27% всех первичных опухолей головного мозга (Коновалов А.Н., 1997; Улитин А.Ю., 1997; Yasargil M.G., 1996; Black P., 2000). Базально менингиомы располагаются в 33-45% случаев (Cush-ing Н., 1938; Al-Mefty О., 1989). Успешное радикальное удаление менингиом позволяет достичь практически полного выздоровления больных, так как малигниза-ция наблюдается редко (Олюшин В.Н., 1997,2001; Tytus J.S., Lasereohn J.T., 1967).

Несмотря на успехи хирургии внемозговых опухолей, связанные с совершенствованием микрохирургической техники, прогрессом анестезиологии, проблема лечения данной категории больных не может считаться разрешенной (Yasargil M.G., 1996; Тиглиев Г.С., 1997). Особую остроту она сохраняет при удалении больших и гигантских базальных менингиом: достижение матрикса провоцирует избыточную тракцию, травму базальных и стволовых отделов мозга, массивную кровопотерю при кусковании опухоли, что затрудняет радикальное удаление, ведет к углублению неврологического дефицита.

Исход операции зависит от многих факторов: возраста, соматического статуса больного, локализации и объема менингиомы, взаимоотношения ее со стволовыми структурами и магистральными сосудами мозга, вида хирургического доступа, микрохирургической техники, качества анестезиологической защиты.

Накопленный в нейрохирургии опыт свидетельствует, что существенное преимущество имеет микрохирургическое удаление менингиом с использованием лазерных технологий (Брык В.Е., 1981; Зозуля Ю.А., Розуменко В .Д. с соавт., 1995; Ступак В.В. с соавт., 1999). Применение инфракрасного лазера при их резекции минимизирует травматизацию мозговых структур, существенно снижает операционную кровопотерю, ведет к улучшению клинических результатов лечения.

Наряду с использованием новых технологических приемов микрохирургической резекции базальных менингиом важно во время операции контролировать функциональное состояние стволовых отделов мозга с помощью нейрофизиологических методов исследования для предупреждения возможного нежелательного воздействия на стволовые структуры мозга лазерного излучения и определения допустимых границ физиологической дозволенности хирургического вмешательства (Taniguchi М. et al., 1993; Schramm J., 1993,1994; Гнездицкий B.B., 1997).

Поэтому выбор наиболее эффективного метода анестезиологической защиты и обеспечение интраоперационного нейрофизиологического контроля являются одними из ключевых задач обеспечения безопасности хирургического вмешательства, что позволило сформулировать цель и задачи настоящей работы.

Дель исследования. Повышение эффективности и безопасности операций удаления опухолей (менингиом) базальных отделов головного мозга на основе интраоперационного мониторинга акустических стволовых вызванных потенциалов.

Задачи исследования;

1. На основании интраоперационного мониторинга акустических стволовых вызванных потенциалов оценить безопасность метода удаления базальных менингиом головного мозга с использованием хирургического ND-YAG-лазера.

2. Определить наиболее эффективный вариант анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций по поводу удаления базальных менингиом с использованием хирургического лазера.

3. Установить информативную значимость регистрации акустических стволовых вызванных потенциалов в оценке адекватности анестезиологического обеспечения при удалении базальных менингиом головного мозга у больных группы высокого риска.

4. Оценить клинические результаты лечения больных с базальными менингио-мами головного мозга.

Новизна исследования. На основании изучения патофизиологических особенностей течения операционного и послеоперационного периодов у больных с ба-

зальными менингиомами головного мозга предложен эффективный вариант анестезиологического обеспечения нейроонкологических операций с применением N0-УАО-лазера, в котором используется внутривенная анестезия в условиях интубаци-онного способа ИВЛ. Установлены клинико-физиологические эффекты, свидетельствующие о высоком качестве анестезиологической защиты с использованием про-пофола и клофелина, в предлагаемых способах анестезиологического обеспечения.

Предложен вариант интраоперационного нейрофизиологического контроля с использованием регистрации АСВГТ. Разработан новый «Способ прогнозирования исхода оперативных вмешательств» (Заявка на изобретение N 2004125799 с приоритетом от 24.08.04 года), позволяющий на основе получаемой информации в режиме реального времени оперативно устанавливать пределы физиологической дозволенности и безопасности лазерного хирургического вмешательства при удалении парастволовой части опухоли.

Практическая значимость. Предложен вариант интраоперационного нейрофизиологического мониторинга нейрохирургических операций высокого риска, в частности, при удалении базальных менингиом головного мозга. Метод интраопе-рационной регистрации АСВП позволяет оперативно, в режиме реального времени, менять тактику хирургического вмешательства. Предложенный способ интраоперационного мониторинга безопасности хирургического вмешательства позволяет снизить уровень летальности после нейрохирургических операций по поводу удаления базальных менингиом с 8,3% до 4,5%.

Предложенный вариант анестезиологического обеспечения позволяет снизить степень операционного риска при возрастании сложности и продолжительности хирургических вмешательств.

Основные положении, выносимые на защиту: 1. Использование хирургического АО-лазера при удалении менингиом базальных отделов головного мозга является безопасным методом на основании применения интраоперационного нейрофизиологического контроля.

2. Современные возможности реализации анестезиологической защиты и нейрофизиологического инграоперационного мониторинга позволяют обеспечивать безопасное выполнение сложных нейрохирургических операций на базальных отделах головного мозга у больных из группы высокого риска.

3. Модифицированный способ анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций удаления базальных менингиом головного мозга, основанный на использовании внутривенной анестезии пропофолом и клофелином, позволяет клинически значимо реализовать адекватную анестезиологическую защиту.

4. Интраоперационный мониторинг акустических стволовых вызванных потенциалов позволяет безопасно для больного изменять тактику хирургического вмешательства в режиме реального времени.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Иркутск, 2004г.); на Межрегиональной научно-практической конференции (Новосибирск, 2005г.); на заседаниях ученого совета Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии (Новосибирск, 2005г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ. Издано методическое пособие для врачей «Способ прогнозирования исхода хирургических вмешательств при удалении базальных менингиом головного мозга с применением Ж)-УАС - лазера».

Внедрение. Предложенные методы интраоперационного нейрофизиологического контроля и анестезиологического обеспечения внедрены в практику отдела нейрохирургии, патофизиологии и анестезиологии Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах компьютерного текста и состоит из оглавления, введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 168 источника, из них 72 принадлежат зарубежным авторам. Текст иллюстрирован 21 рисунком и 12 таблицами.

Личный вклад автора. Материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. В том числе произведена обработка архивного материала. Самостоятельно проведено при удалении базальных менингиом головного мозга 67 анестезиологических пособий с использованием модифицированных вариантов анестезиологического обеспечения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач на этапах периоперационного периода было обследовано 114 больных с базальными менингиомами головного мозга, оперированных в клинике нейрохирургии Новосибирского НИИТО.

Все больные обследовались по общепринятой в клинике схеме: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, MPT, КТ головного мозга. На этапах операционного периода для регистрации нейрофизиологических параметров (АСВП) использовался аппарат «Neuropack 2» фирмы «Nihon Koden» (Япония). После предоперационной подготовки больные оперировались в плановом порядке.

Получаемая клинико-лабораторная информация анализировалась с выделением двух групп наблюдений, отличающихся по принципиальным особенностям применяемых вариантов анестезиологического обеспечения.

I группа (основная) - 66 больных, у которых на этапах лазерных нейрохирургических вмешательств в программе анестезиологического обеспечения использовался пропофол и стресс-протектор клофелин. В этой группе у 32 больных проводился интраоперационный мониторинг акустических стволовых вызванных потенциалов с использованием монитора «Neuropack 2» фирмы «Nihon Koden».

II группа (группа сравнения) - 48 больных, у которых при подобных хирургических вмешательствах, но без использования лазера, в программе многокомпонентной ТВА с ИВЛ применялся кетамин с клофелином.

Большинство оперированных больных (72,8%) были в возрасте от 30 до 60 лет. Больные в возрасте старше 60 лет составили 20,2%. Из 114 больных женщин было 84 (73,7%), а мужчин - 30 (26,3%).

Супратенториальные менингиомы бьши диагностированы у 86 больных (75,4%). Субтенториальное их расположение было зарегистрировано у 28 (24,6%). Анатомически супратенториально расположенные опухоли обнаруживались в области клиновидной кости в 42 случаев (36,8%), менингиомы ольфакторной ямки у 21 больного (18,4%), крыши орбиты - 15 (13,2%), бугорка турецкого седла у 8 (7%) больных. Петрокливальные менингиомы были зарегистрированы у 4 больных (3,5%). У 18 больных (15,8%) субтенториальные менингиомы локализовались в задней черепной ямке, у 6 (5,3%) в пирамидке височной кости.

Из 114 больных сопутствующая патология различных органов и систем была установлена у 82 (71,9%). В частности, патология сердечно-сосудистой системы была выявлена у 57 больных (50%), эндокринной системы - 22 (19,3%), желудочно-кишечного тракта - 16 (14%), бронхо-легочной системы - 14 (12,3%), мочеполовой системы - 9 (7,9%), лор-органов - 8 (7%) и кроветворной системы у 3 (2,6%). Сочетание патологии двух или более систем или органов было зарегистрировано у 37 (32,5%). Без сопутствующей патологии было только 32 (28,1%) оперированных.

По классификации Гологорского В.А., перед хирургическим вмешательством операционно-анестезиологический риск у 31 больного (27,2%) соответствовал III степени, а у 84 (72,8%) - IV степени (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по степени операционного риска

Степень операционного риска Количество больных (N=114)

I группа (п=66) II группа (п=48) Всего

III 20 (30,3%) 11(23%) 31 (27,2%)

IV 46 (69,7%) 37 (77%) 83 (72,8%)

Всего 66 (100%) 48 (100%) 114(100%)

Все хирургические вмешательства выполнялись с применением микрохирургической техники, механических ретракгоров, увеличительной оптики и ультразвукового аспиратора В основной группе при удалении менингиом использовался №)-

YAG-лазер с длиной волны 1,06 мкм, изготовленный в Сибирском лазерном центре (институт лазерной физики СО РАН) и разрешенный для клинического применения МЗ РФ в Новосибирском НИИТО. Использование его позволило клинически значимо снизить объем интраоперационной кровопотери, уменьшить отрицательные эффекты тракции структур головного мозга, увеличить степень радикальности удаления опухолей. Использовалось лазерное излучение с частотой повторения импульсов 100 Гц и мощностью 35 - 60 Вт. Для «поставки» лазерного излучения в операционную рану использовался кварцевый световод диаметром 800 мкн со специальной оптической системой для фокусировки луча. В зависимости от интраоперационных задач, увеличивая или уменьшая фокусное расстояние, можно получать абляционный (вапоризация) либо коагуляционный эффекты.

Для анестезиологической защиты использовались варианты ТВА, имеющие ряд принципиальных отличий (табл. 2). Премедикация в группах не имела отличий и проводилась по стандартной схеме. Индукция в анестезию в первой группе достигалась введением фенганила и пропофола после превентивной инфузии кристал-лоидных растворов в объеме 200 - 300 мл.

Таблица2

Дозы фармакологических средств, применяемых при различных вариантах анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций (М ± т)

Дозы препаратов (мг/кг/час) Группы наблюдений (N=114)

Группа I (п = 66) Группа II (п = 48)

Фентанил 0,005 ± 0,0001 0,005 ±0,0001

Кетамин 2,5 ±0,5

Пропофол 5,9 ±0,1

Клофелин 2,8 ±0,1 2,8 ±0,1

Ардуан 0,04 ±0,01 0,04 ±0,01

Во П группе индукция в анестезию осуществлялась фентанилом и тиопента-лом натрия в дозах, соответствующим возрасту и массе тела больных. Интубация трахеи в обеих группах выполнялась после введения дитилина.

В I группе состояние гипноаналгезии поддерживалось непрерывной инфузи-ей пропофола и болюсным введением фентанила. Нейровегетативная защита осуществлялась путем использования стресс-протектора клофелина. Поддержание ми-оплегии осуществлялось ардуаном. Во II группе использовался вариант ТВА с применением кетамина, фентанила и клофелина.

ИВЛ осуществляли аппаратом «Fabius» фирмы «Dräger» в условиях постоянного мониторинга газообмена с поддержанием умеренной гипервентиляции с EtC02 = 32 - 36 мм рт. ст. Использовался монитор «Cardiocap И» фирмы «Datex» для регистрации ЭКГ, неинвазивного измерения величины АД сисг, АД диаст, АД cp^, Sa02 и EtC02

Всем больным, учитывая наличие исходного отека головного мозга, связанным с масс-эффекгом опухоли, с целью обеспечения его податливости интраопера-ционно проводилась дегидратационная терапия. Использовалась комбинация диуретика фуросемида в дозе 0,25 - 0,5 мг/кг с ß-метазоном в дозе до 0,4 мг/кг, либо использовался только целестон (у больных, оперированных в положении сидя).

Изучение клинических результатов хирургического лечения больных с базальными опухолями головного мозга основывалось на изучение послеоперационной летальности, послеоперационных осложнений и степени радикальности удаления данного вида опухолей по классификации D. Simpson (1957).

Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с использованием специализированного пакета статистических программ Microsoft Excel 2000. Информация включала определение М, о, т, р, г и t. При малых выборках использовали критерий Сгьюдента. Различия считались достоверными при значениях р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования эффективности различных вариантов анестезиологического обеспечения показали, что течение операционного периода в обеих группах характеризовалось одинаковой направленностью динамики ЧСС и АД.

При анализе гемодинамики в I группе отмечено, что показатели характеризовались стабильностью на всех этапах операции. Средняя величина показателя ЧСС в I группе на этапах анестезии и операции характеризовалась отсутствием тахикардии и стабилизацией ЧСС на физиологически допустимых значениях при отсутствии достоверных различий на этапах исследования.

При анализе динамики АД сист, АД АД сред отмечено, что их значения характеризовались стабильностью на всех этапах операции (рис. 1).

£ 100£ 90"

5" 808 705 м-

__

-Ряд1

4 5 6 7 Этапы операции

-Ряд2 РядЗ

10

-Ряд4

Рис. 1. Показатели параметров гемодинамики в основной группе наблюдения (Ряд 1 - АД ^ Ряд 2 - АД Ряд 3 - АД ^ Рад 4 - ЧСС)

После кожного разреза было зарегистрировано постепенное снижение показателей на этапах исследования при достоверных отличиях в сравнении с исходными значениями. Средний уровень АД сист уменьшился с колебаниями от 10 до 19%, а уровень АД ¡¡^ от 11 до 19 %.

Во II группе на этапах операции показатели ЧСС, как и в I группе характеризовались отсутствием тахикардии. Бьши выявлены достоверно более низкие значения ЧСС на этапах удаления менингиомы и гемостаза по сравнению с исходными значениями. Так же были зарегистрированы достоверные отличия показателей АД сист, АД д ист, АД сред в сравнении с исходными значениями на всех этапах хирур-

гического вмешательства. Средний уровень АД сист уменьшился на 22%, а уровень АД диастна 16-25 %.

Между группами исследования на этапах хирургического вмешательства практически не было выявлено достоверных различий в значениях гемодинамиче-ских показателей. Только на одном этапе хирургического вмешательства (в конце операции) АД снст было достоверно ниже в I группе.

При анализе полученной информации у больных, как в основной группе, так и в группе сравнения, были получены достоверные различия между средними уровнями лейкоцитов, содержания палочкоядерных нейтрофилов в формуле крови, ЛИИ до- и после хирургического вмешательства (табл. 3).

Таблица 3

Динамика уровней лейкоцитов, палочкоядерного сдвига и ЛИИ (М±ш)

Показатели Уровень лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, ЛИИ

До операции После операции

I группа (п=66) II группа (п=48) I группа (п=66) II группа (п=48)

Лейкоциты *109/л 6,05±0,3 5,6±0Д 12,3±0,5* 11,9±0,6*

Папочкоядерные нейтрофилы (%) 3,8±0,3 3,5±0,4 18,02±1,3* 20,5±2*

ЛИИ (ед) 1,03±0,2 1,2±0,2 9,4±0,7* 11,5±1,7*

Примечание • * - различия между исходными и послеоперационными значениями достоверны (р < 0,05).

В послеоперационном периоде средние уровни лейкоцитов в обеих группах исследования возросли почти в два раза. Уровень палочкоядерных нейтрофилов возрос в 4,7 раза в I группе, а у больных из II группы в среднем увеличился в 5,7 раза. Показатель ЛИИ также увеличивался в несколько раз в послеоперационном периоде в обеих группах. В частности в I группе показатель ЛИИ увеличился в 8,5 раз, а в II группе в 9,4 раза. Однако, изменения показателей в послеоперационном периоде не превышали значений допустимой стресс-нормы.

Анализ результатов изменения содержания глюкозы в крови, используемого в качестве одного из критериев оценки эффективности и адекватности общей ане-

стезии, выявил достоверные различия гликемии в послеоперационном периоде по отношению к исходным значениям, а также исходных уровней гликемии в группах исследования. Этот факт объясняется тем, что у больных, включенных в I группу наблюдения, в 21,2% случаев была выявлена патология эндокринной системы, в частности, сахарный диабет. Поэтому исходный средний уровень глюкозы в крови у больных в I группе был достоверно выше. Однако, в послеоперационном периоде не было зарегистрировано достоверных различий динамики уровней глюкозы в крови между группами (рис. 2).

« 4" * 2

и Ряд 1 ■ Ряд 2

до операции

после операции

Рис. 2. Динамика уровней глюкозы в крови в группах наблюдений. Ряд 1-1 (основная) группа, Ряд 2 - П группа (сравнения)

Отсутствие достоверных различий в уровнях гликемии между группами исследования свидетельствует об адекватности анестезиологической защиты больного выбранными вариантами многокомпонентной ТВА как с использованием про-пофола, так и с применением кетамина.

Продолжительность ИВЛ в послеоперационном периоде, сроки восстановления сознания и экстубации трахеи в группах исследования зависели от применяемого варианта анестезиологического обеспечения (табл. 4). Так, в I группе продолжительность ИВЛ, сроки восстановления сознания и экстубации трахеи были минимальными. В частности, ИВЛ в послеоперационном периоде потребовалась только в 28 % случаев, при этом она была кратковременной. Средние сроки восста-

новления сознания и экстубации трахеи у больных после поступления в палату интенсивной терапии не превышали 30 мин. Отличительной особенностью оцениваемых признаков во II группе было то обстоятельство, что все вышеуказанные временные периоды были достоверно более продолжительны. Эта особенность, несомненно, была обусловлена фармакологическими свойствами используемых для анестезии аналгетиков и гипнотиков. Это свидетельствует о несколько большей управляемости применяемого варианта анестезиологического обеспечения в I группе.

Таблица4

Особенности течения непосредственного послеоперационного периода в группах исследования (М ± т)

Признаки I группа (п = 66) II группа (п = 48) Р

Продолжительность ИВЛ в послеоперационном периоде (мин) 18,4 ±3,1 56,1 ±8,3 р < 0,05

Сроки восстановления сознания (мин) 13,5 ±2,8 72,6 ±9,8 р < 0,05

Сроки экстубации (мин) 25,8 ±4,6 96,2 ±10,2 р < 0,05

Эффекты общей анестезии также существенно влияли на снижение амплитуды параметров и увеличивали задержку компонентов ВП по сравнению с регистрацией их значений в дооперационном периоде. Вариант ТВА с использованием ке-тамина в большей степени увеличивал сроки задержки компонента V комплексов АСВП уже до начала хирургического вмешательства.

Установлено, что степень увеличения задержек всех компонентов слуховых ВП достаточно тесно зависит от применяемого гипнотика. При использовании про-пофола пропорциональное увеличение латентности компонентов АСВП было существенно меньше, по сравнению с эффектами ТВА на основе кетамина. На примере изменения латентности компонента V при использовании кетамина зарегист-

рирован эффект его задержки к концу операции на 27 %. При применении пропо-фола средняя величина задержки компонента не превышала пределов 13 %.

Сопоставление показателей гемодинамики на этапах операции и параметров ВП позволило выявить достоверную корреляционную связь между уровнем АД и амплитудой ВП. Установлено, что комплексы высокой амплитуды регистрируются у пациентов со стабильными (нормальными) или повышенными уровнями АД. При низком АД или при его быстром снижении амплитуда комплексов снижалась, а временные характеристики задержек потенциалов увеличивались.

При хирургических манипуляциях в непосредственной близости от ствола головного мозга (при удалении части опухоли, интимно прилегающей к нему) комплекс компонентов ГУ-У акустических стволовых ВП быстро реагировал увеличением латентности и снижением амплитуды. Эта информация позволяла нейрохирургам изменять хирургическую тактику - ограничивать степень радикальности удаления опухоли, что приводило к нормализации ВП.

На основании выявленных закономерностей был предложен способ прогнозирования физиологической дозволенности лазерного хирургического вмешательства, позволяющий быстро, в режиме реального времени изменять хирургическую тактику в пользу больного - «Способ прогнозирования исхода оперативных вмешательств» (заявка на изобретение N 2004125799 от 24.08.04 года). Сущность предложенного способа заключается в том, что наличие изменений амплитудно-временных параметров АСВП в сочетании с регистрацией стойких нарушений показателей жизненно важных функций организма больного в виде гемодина-мических нарушений (брадикардии до 48-52 ударов в минуту в течение 15 мин с тенденцией к гипертензии), резистентных к проводимой терапии, позволяет прогнозировать вероятность неблагоприятного исхода для жизни больного.

Данные интраоперационного нейрофизиологического мониторинга использовали также в качестве оценки безопасности применяемого метода удаления ба-зальных менингиом с помощью МЭ-УАО-лазера для исключения его термического воздействия на ствол головного мозга.

В процессе хирургических манипуляций лазерным инструментом, с целью удаления менингиом, ни в одном случае не возникало существенных изменений регистрируемых АСВП (рис. 3), что подтверждает локальность термического действия лазерного инструмента, адекватность используемых хирургических приемов и хирургической тактики в условиях применяемой анестезиологической защиты.

Рис.3 Интраоперационный мониторинг функционального состояния ствола головного мозга при удалении базальных опухолей с применением Ж)-УАв-лазера.

О клинически значимой эффективности предложенной нами анестезиологической защиты, основанной на интраоперационном мониторинге АСВП, и разработанных лазерных технологий свидетельствует, в первую очередь, уровень послеоперационной летальности. Из 114 оперированных по поводу базальных менингиом больных летальные исходы констатированы у семи (6,1%). Во всех случаях в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалось развитие грубых неврологических нарушений в виде угнетение сознания до комы,

нарушения центрального дыхания и гемодинамики. В I группе, где для резекции базальных менингиом использовался Ж)-У АО-лазер, в послеоперационном периоде было зарегистрировано три летальных исхода: летальность составила 4,5%. Во II группе из 48 оперированных умерло 4 больных, летальность - 8,3%. Таким образом, в I группе, где для резекции базальных менингиом использовался хирургический лазер послеоперационная летальность достоверно ниже, чем во II группе, на 3,8% (р < 0,05). Во-вторых, изучение степени радикальности хирургических вмешательств показало, что использование МЭ-УАС-лазера во время операций по удалению базальных менингиом достоверно позволяет увеличить радикальность вмешательства.

Разработанные варианты анестезиологического обеспечения и использования интраоперационного нейрофизиологического мониторинга способствовали увеличению безопасности операций удаления базальных менингиом головного мозга с использованием лазерно-хирургических технологий.

ВЫВОДЫ

1. Хирургическое удаление базальных менингиом головного мозга с применением ЫБ-УАв-лазера с использованием интраоперационного мониторинга акустических стволовых вызванных потенциалов позволяет обеспечить безопасность ла-зерно-хирургической технологии.

2. Использование при удалении базальных менингиом головного мозга ЫБ-УАС-лазера в сочетании с шпраоперационной регистрацией акустических стволовых вызванных потенциалов в условиях варианта анестезиологического обеспечения на основе комбинации пропофола и клофелина позволяет снизить уровень послеоперационной летальности до 4,5 %.

3. Патогенетически обоснованные и применяемые два варианта анестезиологического обеспечения с использованием комбинации пропофола и клофелина, либо сочетании кетамина с клофелином по данным клинико-лабораторной информации обеспечивают адекватную анестезиологическую защиту при операциях удаления базальных менингиом головного мозга.

4. Способ анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций, основанный на применении комбинации пропофола и клофелина, является наиболее эффективным по данным интраоперационного нейрофизиологического мониторинга и результатам течения послеоперационного периода.

5. На амплитудно-временные характеристики вызванных потенциалов, регистрируемых инграоперационно, оказывают влияние не только хирургические манипуляции, но и используемый в программе анестезиологического обеспечения анестетик, а также возможные гемодинамические нарушения.

6. Интраоперационная регистрация акустических стволовых вызванных потенциалов в ходе нейрохирургических операций позволяет в режиме реального времени изменять хирургическую тактику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Удаление базальных менингиом головного мозга парастволовой локализации является обоснованием для использования МЭ-УАС-лазера, методики анестезиологического обеспечения с использованием пропофола и клофелина, включением в интраоперационный мониторинг регистрации АСВП.

2. При удалении менингиом следует использовать лазерное излучение с частотой повторения импульсов 100 Гц и мощностью 35 - 60 Вт. Для «доставки» лазерного излучения в операционную рану применяется кварцевый световод со специальной оптической системой для фокусировки лазерного луча.

3. При удалении базальных менингиом головного мозга необходимо интраопера-ционное мониторирование жизненно важных функций и режимов проводимой ИВЛ. Сокращенный вариант мониторинга: неинвазивное измерение АД^., АДдиаст и АД,,, регистрация ЧСС, 8а02 и ЕКГ02 Расширенный вариант мониторинга включает дополнительно визуальный контроль ЭКГ и регистрацию АСВП.

4. При интраоперационной регистрации акустических стволовых вызванных потенциалов необходимо использовать стандартные отведения А)С2 - А2С2, из которых общий электрод на С2 является активным, а мастоидальные - референт-

ными; электрод на Р2 - в качестве заземляющего. При этом должна использоваться бинауральная стимуляция.

5. При использовании методики анестезиологического обеспечения с применением пропофола и клофелина следует учитывать следующие положения:

- в премедикацию следует включать реланиум (седуксен) в дозе 0,15 мг/кг и димедрол в дозе 0,25 мг/кг, которые вводят внутримышечно за 20 - 30 мин до транспортировки больного в операционную;

- перед вводным наркозом целесообразно проводить превентивную инфузию кристаллоидных растворов в объеме 200 - 300 мл с целью предотвращения гипотензии на введение пропофола;

- непосредственная подготовка к индукции наркоза - внутривенное введение атропина (0,01 мг/кг);

- индукция общей анестезии: фентанил (1,4 - 2 мкг/кг), пропофол (2,5 -3 мг/кг), листенон (2,5 - 3 мг/кг);

- поддержание общей анестезии следует осуществлять непрерывной инфузи-ей пропофола в темпе 6-10 мг/кг/час и клофелина в темпе 2,8 мкг/кг/час, бо-люсными введениями фенганила (2,8 мкг/кг/час) и ардуана (0,04 мг/кг/час). Применяема ИВЛ должна обеспечивать режим умеренной гипервентиляции с параметрами ЕОЭг выдыхаемого воздуха в пределах 31-35 мм.рт.ст.

6. С целью обеспечения податливости головного мозга следует использовать комбинацию фуросемида (лазикса) (0,25 - 0,5 мг/кг) с Р-метазоном (целестоном) в дозе до 0,4 мг/кг.

7. Клиническими критериями для прекращения ИВЛ и экстубации в послеоперационном периоде являются: восстановление самостоятельного дыхания и сознания, мышечного тонуса, кашлевого рефлекса, стабильность гемодинамики, отсутствие опасных волемических расстройств.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ступак В.В., Соловьева Т.А., Фонин ВВ., Майоров А.П., Сгруц С.Б., Терещен-кова Е.В. Инфракрасный лазер в хирургическом лечении базальных менингиом

головного мозга // Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию федерального государственного ли У «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» - г. Ленинск-Кузнецкий, 2003г. -С. 272.

2. Ступак В.В., Соловьева Т.А., Фонин В.В., Майоров А.П., Сгруц С.Б., Терещен-кова Е.В. Хирургическое лечение экстрацеребральных опухолей с использованием инфракрасного лазера // Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию федерального государственного ЛГТУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» - г. Ленинск-Кузнецкий, 2003г. - С. 273.

3. Терещенкова Е.В., Маёрова Н.Д. Шевченко В.П. Ступак В.В. Цветовский С.Б. Анестезиологическое пособие с использованием нейромониторинга при операциях удаления базальных менингиом // Материалы научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» - г. Новосибирск, 2004г. - С. 19 - 20.

4. Терещенкова Е.В., Маёрова Н.Д. Шевченко В.П. Ступак В.В. Цветовский С.Б. Анестезиологическое обеспечение при операциях удаления базальных менингиом головного мозга с помощью лазера под контролем нейромониторинга // Сборник материалов XTV научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» - г. Новосибирск, 2004г. - С. 24.

5. Соловьева Т.А., Ступак В.В., Фонин В.В., Майоров А.П., Струц С.Б., Терещенкова Е.В. Базальные менингиомы головного мозга и их хирургическое лечение // Сборник материалов XTV научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» - г. Новосибирск, 2004г. - С.

6. ТЪрещенкова Е.В., Маёрова H .Д. Шевченко В.П. Ступак В.В. Цветовский С.Б. Анестезиологическое пособие с использованием нейромониторинга при операциях удаления базальных менингиом // Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии» - г. Санкт-Петербург, 2004г. - С. 216-217.

7. Соловьева Т.А., Ступак В.В., Фонин В.В., Майоров А.П., Струц С.Б., Терещен-кова Е.В. Новые лазерные технологии в хирургии базальных менингиом головного мозга // Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии» - г. Санкт-Петербург, 2004г. - С. 171.

8. Соловьева Т.А., CiynaK В.В., Фонин В.В., Майоров А.П., Сгруц С.Б., Терещен-кова Е.В. Хирургия базальных менингиом головного мозга с применением Nd-YAG-лазера // Тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в лечении опухолей центральной нервной системы» - г. Новосибирск, 2004г. - С. 24 - 25.

9. Сгупак В.В., Соловьева Т.А., Фонин В.В., Майоров А.П., Струц С.Б., Терещен-кова Е.В. Лазерные технологии в хирургии опухолей основания черепа // Материалы VII международной конференции «Актуальные проблемы электронного приборостроения» - г. Новосибирск, 2004г. - С. 70 - 71.

10. Терещенкова Е.В., Маёрова Н.Д. Шевченко В.П. Ступак В.В. Цветовский С.Б. Анестезиологическое пособие с использованием нейромониторинга при операциях удаления базальных менингиом // Тезисы докладов девятого съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов - г. Иркутск, 2004г. - С. 326 - 327.

11. Терещенкова Е.В. Особенности анестезиологического пособия в лазерной хирургии базальных менингиом // Материалы П научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» - г. Новосибирск, 2005г. - С. 29 - 30.

12. Терещенкова Е.В., Шевченко В.П., Ступак В.В., Цветовский С.Б. Анестезиологическое пособие с использованием нейромониторинга в лазерной хирургии базальных менингиом головного мозга // Материалы научно-практической конференции «Поленовские чтения» - г. С.-Петербург, 2005г. - С. 364.

13. Терещенкова Е.В., Шевченко В.П., Ступак В.В., Цветовский С.Б. Использование нейромониторинга в анестезиологическом пособии при лазерной хирургии базальных менингиом // Юбилейный сборник научных трудов, посвященный

25-летию кафедры нейрохирургии и неврологии ФПК и ППс «Нейрохирургии и неврология» - г. Красноярск, 2005г. - С. 238 - 241. 14. Терещенкова Е.В., Шевченко В.П., Сгупак В.В., Цветовский С.Б. Способ прогнозирования исхода оперативного вмешательства при удалении базальных менян гном головного мозга // Пособие для врачей - г. Новосибирск, 2005г. -18 с.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. «Способ прогнозирования исхода оперативных вмешательств». Заявка на изобретение N 2004125799 от 24.08.04 года. Авторы: Е.В .Терещенкова, Н.Д.Маерова, В.П.Шевченко, В.В.Ступак, С.Б. Цветовский.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АДщист - артериальное давление диастолическое

АДснст - артериальное давление систолическое

АД ред - артериальное давление среднее

АСВП - акустические стволовые вызванные потенциалы

ВП - вызванные потенциалы

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МРТ - магнитно-резонансная томография

ТВА - тотальная внутривенная анестезия

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

EtC02 - концентрация углекислого газа в конце выдоха

ND-YAG-лазер - лазер с длинной волны 1,06 мкм

Sa02 - уровень насыщения артериальной крови кислородом

Подпись диссертанта (jfé'^çf' Терещенкова ЕВ.

»14 9 39

РНБ Русский фонд

2006-4 12688

Отпечатано в типографии ФГУ Новосибирский НИИТО Росздрава, ул. Фрунзе 17 Заказ № 852; формат 60x90/16; печ л. 1,50; тираж 100 Гарнитура Times New Roman

Актуальное!ь темы, Лечение больных с опухолями ЦНС является актуальной медико-социальной проблемой, важность которой возрастает в связи с ростом количества онкологических заболеваний. Согласно данным сводной статистики менннпюмы составляют 13-27% всех первичных опухолей головного мозга (Коновалов А Н,, 1997; Улитнн AJO-. J997; Yasargil M.G., 1996; Black P. 2000 К Назально менингиомы располагаются в 33-45% случаев (Cashing Н„ 1938; Al-Mefty О. [989). Успешное радикальное удаление менинпюм позволяет достичь практически полного выздоровления больных, так как малигнизанкя наблюдается редко (Олюшин ВН., 1997,2001; T>tus J.S,. Lasercohn J.T. 1967).

Несмотря на успехи хирургии внемозговых опухолей, связанные с совершенствованием микрохирургической техники. прогрессом анестезиологии, проблема лечения данной категории больных не может считаться разрешенной (Yasargil M.G., 1996; Тиглиев ПС., 1997), Особую острот)' она сохраняет при удалении больших и гигантских базапьных менннгиом: достижение матрикса провоцирует избыточную тракцию. травму базальных и стволовых отделов мозга, массивную кровопотерю при кус к о ванн и опухоли, что затрудняет радикальное удаление, ведет к углублению неврологического дефицита.

Исход операции зависит от многих факторов: возраста, соматического статуса больного, локализации и объема менингиомы, взаимоотношения ее со стволовыми структурами и магистральными сосудами мозга, вида хирургического доступа, микрохирургической техники, качества анестезиологической зашиты

Накопленный в нейрохирургии опыт свидетельствует, что существенное преимущество имеет микрохирургическое удаление менинпюм с нсполыонанием лазерных технологии (Брык В.Е., 1981; Зозуля Ю.А., Розуменко ВД с соавт, 1995; Ступак В.В, с соавт,, 1999) Применение инфракрасного лазера при их резекции минимизирует травматизацню мозговых структур, существенно снижает операционную кровопотерю. ведет к улучшению клинических результатов лечения.

Наряду с использованием новых технологических приемов микрохирургической резекции батальных менннгиом важно во время операции контролирован» функциональное состояние стволовых отделов мозга с помощью нейрофизиологических методов исследования для предупреждения возможною нежелательною воздействия на стноловые структуры мозга лазерного излучения и определения допустимых границ физиологической дозволенности хирургического вмешательства (Taniguchi М. etal, 1993; Schramm.), 1993,1994; Гксзднцкий В В., 1997).

Поэтому выбор наиболее эффективного метода анестезиологической зашиты и обеспечение ннтраогкрационного нейрофизиологического контроля являются одними из ключевых задач обеспечения безопасности хирургического вмешательства, что позволило сформулировал, цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования. Повышение эффективное!и и безопасности оперений удаления опухолей (менннгном) батальных отделов головного мозга на основе интраооерацио иного мониторинга акустических стволовых вызванных потенциалов.

1нлачн исследования:

1. На основании интраоперационного мониторинга акустических стволовых вызванных потенциалов оценить безопасность метода удаления базальньгх менннгном головного мозга с использованием хирургического ND-YAG-лазера.

2. Определить наиболее эффективный вариант анестезиологического обеспечения нейрохирургическнх операций по поводу удаления баздлышх менннгиом с использованием хирургического лазера.

3. Установить ннфорлитнвлую значимость регистрации акустических стволовых вызванных потенциалов в оценке адсквазносгн анестезиологического обеспечения при удалении батальных мснинпшм головного мозга у больных группы высокого риска

4, Оценить клинические результаты лечения больных с батальными меникг иомамн головного мозга.

Ноин)на исследовании. На основании изучения патофизиологических особенностей течения операционного и послеоперационного периодов у больных с базальнымн менингномамн головного мозга предложен эффективный вариант анестезиологического обеспечения нейроонкологических операций с применением ND-YAG-лаэера, я котором используется внутривенная анестезия в условиях нитубациоиного способа ИВ Л. Установлены клинико-физиологические эффект, свидетельствующие о высоком качестве анестезиологической зашиты с использованием нропофола н клофелнна, а предлагаемых способах анестезиологического обеспечения. Предложен вариант ннтраоперацнонного нейрофизиологического контроля с использованием регистрации АСВГТ Разработан новый «Способ прогнозирования исхода оперативных вмешательств» {Заявка на изобретение N 2004125799 с приоритетом от 24-08.04 года), позволяющий на основе получаемой информации в режиме реального времени оперативно устанавливать пределы физиологической дозволенности и безопасности лазерного хирургическою вмешательства при удалении парастволовой часта опухоли.

Практическая значимость. Предложен вариант ннтраопераиионнот нейрофизиологического мониторинга нейрохирургических операций высокого риска, в частности, при удшюнни базальных менингном головного мозга. Метод ннтраоперацнонной регистрации АСВП позволяет оперативно, н режиме реального времени, менять тактику хирургического вмешательства Предложенный способ ннтраоперацнонного мониторинга безопасности хирургического вмешательства позволяет снизить уровень легальности после нейрохирургических операций по поводу удаления базальных менингном с 8.3% до 4.5%.

Предложенный вариант анестезиологического обеспеченна позволяет снизить степень операпнонного риска при возрастании сложности и продолжительности хирургических вькшательств

Основные паюжскня. выносимы? на защиту :

1. Использование хирургического ND-YAG-лаэера при удалении меннншом баз&чьных отделов головного мозга является безопасным метолом на основании применения интраоиерацнонного нейрофизиологического контроля.

2. Современные возможности реализации анестезиологической защит и нейрофизиологического ннтраоперацнонного мониторинга позволяют обеспечивав безопасное выполнение сложных нейрохирургических операции на базальных отделах головного мозга у больных из группы высокого риска

3. Модифицированный способ анестезиологического обеспечения нейрохирургических оперший удаления батальных менинпюм головного мозга, основанный на использовании внутривенной анестезин пропофолом и кпофелином, позволяет клинически значимо реализовать адекватную анестезиологическую заиипу,

4. Инграопераинонный мониторинг акустических стволовых вызванных потенциалов позволяет безопасно для больного изменять тактику хирургического вмешачельства в режиме реального времени

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Иркутск. 2004г. К на Межрегиональной научно-практической конференции (Новосибирск, 2005г.); на заседаниях ученого совета Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии < Новосибирск. 2005г. ).

Публикации, По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ. Издано методическое пособие для врачей «Способ прогнозирования исхода хирургических вмешательств при удалении б&шльиых менинпюм головного мозга с применением ND-Y AG - лазера».

Внедрение. Предложенные методы шгграоперационного нейрофизиологического контроля и анестезиологического обеспечения внедрены а практнк>' отдела нейрохирургии. патофизиологии и анестезиологии Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии.

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах компьютерного текста и состоит из оглавления, введения, пяти глав, выводов н практических рекомендаций. Библиографический указатели содержит 166 истом инка, из них 7] принадлежат зарубежным авторам. Текст иллюстрирован 21 рисунком и 12 таблицами.

Личный вклад автор». Материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором, В том числе произведена обработка архивного материала. Самостоятельно проведено при удалении бшьных менннгиом головного мозга 67 анестезиологических пособий с использованием модифицированных вариантов анестезиологического обеспечений.

ОАВА I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НАЗАЛЬНЫХ МЕНННГИОМ ГОЛОВНОГО МОЗГА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Согласно данным толпой статистики отечественных и зарубежных авторов мснннгиомы составляют от до 27% всех первичных опухолей головного мозга (Коновалов д.|| с соавт., 1997; Yasargil M.G., 1996; Black P., 2000). Среди пациентов удельная значимость частоты заболевания значительно чаще регистрируется у женщин в соотношениях от 2:1 до 4:1 (Одюшнн B E. 1997; Коновалов А,Н с соавт,, 1997),

Начально менин гномы располагаются в 33-45% всех случаев от других локализаций менин гном головного мозга (lushing Н., 1938; Al-Mefty О. 1989). По данным других авторов на основании черепа имеют матрикс до 27,5% опухолей (Бадяанн В,А., 1999), при этом бачально локализованные супратенторнальные менин гномы регистрируются до 81,8% случаев. Из них мснннгиомы крыльев клиновидной кости регистрировали в 41,2% клинических наблюдений (роиоданов А-П. 1979; Федоров С-Н-. Соколов А.Ф., 1982).

Начальные субтенторнальные мен ни гномы нейрохирурги регистрировали в 18,2% случаев и, н частности, в эту статистику включали случаи опухолей верхушки шграмнлкн височной кости» задней грани пирамидки височной кости и блюменбахова ската. В большинстве случаев базапьных менннгиом (81,6%) отмечается только их интра краниальный рост, но при этом возможно прорастание опухоли в кости черепа {Черскаев В.А. с соавт., 1998).

Известно, что операции на основании черепа, в частности, по поводу экстрацеребралънык опухолей, являются одной из наиболее сложных нейрохирургических проблем.

Значительные технические трудности для доступа н удаления базальных менннгиом обусловлены расположением опухолей пол нижней поверхностью мозга, близостью к сосудам велншева круга, черепко-мозговым нервам, а так же функционально важным структурам мозга (гипоталамусу, стволу мозга),

Следует, однако, отметить, что успехи в лечении батальных мениншом головного мозга очевидны и обусловлены рядом объективных факторов прогресса. В частности, таковыми признается разработка и внедрение н клиническую практику КТ, МРТ и современных ангнографнческнх методов, позволяющих выявить патологический очаг, его локализацию, объем, плотность к отношение к окружающим структурам. Кроме того, нейрохирургические успехи при лечении базалышх мен ни гном обусловлены прогрессом в современном техническом обеспечении нснроонкологическнх операций (Тнглнеа Г.С., 1997). Использование микрохирургической техники при удалении менннгиом головного мозга значительно увеличивает относительную частоту радикального удаления опухолей, позволяет уменьшить вероятность послеоперационных осложнении и клинически значимо снизить уровень послеоперационной летальности (Коновалов А.Н., Федоров С,И, с соавт., 1975; Хнлько В.А. 1981; Тнглнев Г С,. 1981, 1997; Олюшнн В.Е,, 1997; Столяров В В., Баяязнн В.А,, 1998).

Анализ сведений этого раздела нейроонкологии позволяет заключить, что микрохирургическая техника и возможности оптики обеспечиваю1] а травматичные манипуляции на внутренней сонной, средней мозговой и мозжечковых артериях, черепно-мозговых нервах. Современное техническое обеспечение уменьшает степень травматического воздействия на ствол мозга, способствует сохранению его кровообращения (Тнтлиев Г,С, с соавт., 2001; Yasargil M.G., 1996), Все зто, а также внедрение модифицированных хирургических доступов, развитие анестезиологии и интенсивной терапии позволило в последние годы значительно улучшить результаты хирургического лечения ченннгном головного мозга (Тнглиев Г .С,, 1981; Г'абибов Г.А., Куклина А.С., 1983; Самошеиков Г.С., Габнбов Г А,, 1989; Кондратьев А.И,, Тнглиев Г.С., 1997; Олюшнн В.Е , 1997; Калягин В А., Темнров Э.С., 1999; Махмудов У.Г» „МухамсгжановД.Ж,, 1995; Yasargil М О-. 1996).

Однако, н и настоящее время проблема хирургии менингном, особенно базальных, остается актуальной (Олюшин В.Е., 1997). Это обусловлено большой технической сложностью удаления менинпюм, расположенных в анатомически труднодоступной области в тесном контакте с сосудами и черепно-мозговыми нервами (Махмудов У.Б., Черскасв В,А, с соавт. 1998).

Кроме того, достаточно часто больные, а связи с медленным ростом опухоли и поздней обращаемостью, поступают в стационары с опухолями больших и гигантских размеров, когда их радикальное удаление становится проблематичным (Коновалов A.II. с соавт., 1976; Махмудов У.Б., Добровольский Г.Ф. с соавт. 1987; Чернов М.Ф. 1995; Олюшин В.Н., 1997; Столяров В,В с соавт,, 1998; Тиглиев ГС,, Чернов М,Ф., 1998), При этом исследователи считают, что успешное радикальное удаление опухоли позволяет достичь практически полного выздоровления больных, так как малигннзация батальных менинпюм наблюдается редко (Олюшин В.Н., 1997: Tytus J.S., Lasersohn J Т. et al., 1967), Ренидивы базальных менинпюм, по данным различных авторов, встречаются в пределах 4 - 8,4% случаев (Олюшин ВН., 1997; Phillipon J., 1986). Этот факт заслуживает доверия, так как выживаемость у 74 86% оперированных больных составляет свыше 15 лет.

Вплоть до 1977 года послсопераиноиная летальность составляла 28-37% (Коновалов А.Н. с соавт. 1976; Самотокин Б.А, с соавт., 1970; Самотокин Б.А. с соавт., 1976). По данным Маневича А.З. с соавторами (1976) и Олюшнна В Н (1997), основной причиной летальности, помимо повреждения сосудов артериального круга, были ннтраоперацнонная травма основания мозга и неадекватное анестезиологическое обеспечение.

В настоящее время есть основание утверждать об актуальности рассматриваемой проблемы, так как сохраняется достаточно высокий уровень летальных исходов, достигающий 12%, особенно при менингиомах медиальных отделов малого крыла основной кости и задней черепной ямкн (Зозуля Ю.А., Ромоданов С.А., 1979; Ромоданов С А-. 1979). Одной из основных причин послеоперационной легальности является интраоперашюиттая травма головного мозга, вызывающая ишемические нарушения и зоне хирургического вмешательства и отек головного мозга. Однако, в этом аспекте проблемы наметились определенные перспективы,

Они связаны с разработкой и внедрением в нейрохирургическую практику' лазерных технологий. Ниже приводятся сведения по этому аспекту рассматриваемой проблемы.

1,1. Современное состояние аспекта внедрении в нейрохирургическую практику лазерного инструмент ария

Анализ научной информации по рассматриваемому аспекту проблемы позволяет считать перспективными разработки в этой области. Новые возможности, связанные с использованием лазера в процессе хирургического вмешательства по поводу базальных менингном головного мозга, позволяют н ряде случаен снизить объем интраопераннонной кровонотери, уменьшить тракматнчность тракиии мозга, увеличить степень радикальности операции, вероятность тотального удаления базальных менингном, сократить продолжительность операции, и тем самым улучшить результаты нейрохирургического лечения больных с данной патологией.

Известно, что лазерное излучение используется в меди пи не около 40 лет. Лазерные методы становятся все более популярными в мировой лечебной практике {Скобслкин O.K., 1989; Плетнев С, Д. 198], 1996; Елнсеенко В.И., 1996; Козель А.И, 1998; Козлов В.И., 1998; Неворотнн А.И., 2000; Гамалея 11Ф., 1972; Carruh ЛА., 1983, 1984; SkobeLkin O.K. Brekhov E.I., 1985; Jako G.J.t 1986; Gocbcl K.R., 1994).

ND-YAG-лазер {лазер на алюмонттрневом гранате с неодимом) в настоящее время является одним из наиболее часто используемых твердотельных лазеров. Ранее проведенные эксперименты на животных показали, что на общее состояние организма лазерное излучение в физиологически допустимых пределах отрицательного влияния не оказывает (Лазарев ПР. 1977; Ступак В,В,+ 1997). Для достижения эффективного гемостаза в ране оптимальной мощностью излучения на торце является 30-35 Вт (Литвин Г.Д., Денисов КН. с соавт., 1990; Al-Mcfli О., 1989).

Наиболее перспективным оказалось сочетание лазеров с фиброоптнхой, при этом для «доставки» излучения ND-YAG-лазера можно использовать гибкий кварцевый световод.

Накопленный опыт в нейрохирургической практике свидетельствует о том, что хирургическое лечение опухолей головного мозга с использованием лазерного излучения имеет ряд существенных преимуществ (Зозуля Ю.А.* Розумеико В.Д. н др., 1988; Бабнченко Е.И, с соавт., 1989). И в последнее время это направление продолжает сохранять актуальность (Зозуля Ю.А., 1986; Розуменко В.Д., 1977, (995; Брык В.Е., 1981). По мнению исследователей, этот бесконтактный способ удаления исключает травматнзацию мозговых структур, облшдает бактерицидными и гемосзатн чески ми эффектами.

Применение лазерного инструментария показано при удалении опухолей, имеющих обильное кровоснабжение, в труднодоступной локализации с воздействием на глубинные структуры мозга (Зозуля ЮЛ. Ромоданов С.А и др., 1988).

По сравнению с традиционной хирургической техникой, применение ND-Y AG-лазера более эффективно при удалении высоко васкулярнзированных опухолей. Высокие коагулирующие возможности ND-Y AG-лазера в процессе нейрохирургических операций при удалении менннгном (в зависимости от их локализации) позволяют снизить объем интраопераиионной кровопотери почти в два раза и увеличить степень радикальности удаления опухолей в среднем на 27% в сравнении с возможностями традиционных хирургический манипуляций (Соловьева Т.А. 2002).

Рядом зарубежных авторов сообщается о проведенных етереотакеических эндоскопических операциях с использованием ND-YAG-лазсра и навигационной системы (Ascher Р, W„ 1990; Zamorano LX, Chavantes M-C. el at., 1990. 1994). Хирургический лазер я России успешно применялся в сочетании с микроскопом (Тамошенков Г.С., 1995),

Отмечено, что применение лазерного излучения в процессе удаления опухолей НПО я&тяегся менее инвазивным хирургическим методом. Бес контактность лазерного удаления опухолевой ткани исключает нежелательные трактгн опухолевого узла и опосредованное механическое воздействие на мозг, уменьшает (по данным МРТ) выраженность отека головного мозга в зоне вмешательства (Соловьева Г.Л., 2002). Однако, требует строгой дифференцировки режимов в зависимости от интраоперацнонных задач (Зозуля Ю,А„ 1986; Бабнчснко Е.И. с соавт. 1988; Розуменко В.Д, 1988)

На основании анализа научной информации есть основание утверждать, что ннтраопераинонное непользование ND-Y AG-лазера в сравнении с традиционными хирургическими методами обеспечивает меньшую выраженность очаговой, общемозшвой симптоматики н более высокий уровень качества жизнн больных в послеоперационном периоде (Соловьева Т.А., 2002, Ступак В-8-, 1998.1999)

2t ВЫВОДЫ

1. Хирургическое удаление батальных менннгном голойного мозга с применением ND-YAG-яаэера с использованием инграоперационного мониторинга акустнчесюгх стволовых вызванных потенциалов позволяет обеспечить безопасность лаэерно-хнрургнческой технологии.

2. Использование при удалении базальных менннгном головного мозга ND-Y AG-лазера в сочетании с интраоперацнонной регистрацией стволовых вызванных потенциалов в условиях варианта анестезиологического обеспечения на основе комбинации пропофола и клофелнна позволяет снизить уровень послеоперационной летальности до 4.5 %.

3. Патогенетически обоснованные и применяемые два варианта анестезиологического обеспечения с использованием комбинации пропофола и клофелнна, либо сочетании кетамина с клофелином по данным клинико-лабораторной информации обеспечивают адекватную анестезиологическую защиту при операциях удаления базальных мснинпюм головного мозга.

4. Способ анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций, основанный на применении комбинации пропофола и клофелнна, является наиболее эффективным по данным ишраопераинонного нейрофизиологического мониторинга и результатам течения послеоперационного периода.

5. На амплитудно-временные характеристики вызванных потенциалов, регистрируемых интраоперационно. оказывают влияние не только хирургические манипуляции» но и используемый в программе анестезиологического обеспечения анестетик, а также возможные гелю динамические нарушения,

6. Интраоперацнонная регистрация акустических стволовых вызван] 1ых потенциалов в ходе нейрохирургических операций позволяет а режиме реального времени изменять хирургическую тактику.

11PAKT11ЧЕСКИ F. PEКОМЕНДАЦИИ

1. Удаление базальных менинпюм головного мозга с парастволовой локализацией является обоснованием для использования ND-YAG-лазсра. методики анестезиологического обеспечения с использованием пропофола и клофелнна, включением в интраоперациопный мониторинг регистрации АСВГЬ

2. Прн удалении менннгном следует использовать лазерное излучение с частотой повторения импульсов 100 Гц и мощностью 35-60 Вт. Для «доставки» лазерного излучения в операционную рану применяется кварцевый световод со специальной оптической системой для фокусировки лазерного луча.

3. При удалении базальных менинпюм головного мозга необходимо ннтраоперационное моиитормрованне жизненно важных функций н режимов проводимой ИВ Л. Сокращенный вариант мониторинга неннвазнвиое измерение АДсист, АДднаст и АДср, регистрация ЧСС, SaO; н ElCQi Расширенный вариант мониторинга включает дополнительно визуальный контроль ЭКГ и регистрацию АСВП.

А. При интраоперацнонной регистрации акустических стволовых вызванных потенциалов необходимо использовать стандарт!«ые отведения А|С, - А>С„ из которых общий электрод на С, является активным, а мастоидальные - референтными; электрод на F* — в качестве заземляющего. При этом должна использоваться бинауральная стимуляция,

5, При использовании методики анестезиологического обеспечения с применением пропофола и клофелнна следует учитывать следующие положения:

- в премедикацню следует включать реланнум (седуксен) в дозе 0Т15 мг.'кг и димедрол в дозе 0,25 мг/кг, которые вводят внутримышечно за 20 - 30 мин до транспортировки больного в операционную;

- перед вводным наркозом целесообразно проводить превентивную инфузию кристаллондных растворов в объеме 200 - 300 мл с целью предотвращения гипогензни на введение пропофола;

- непосредственная подготовка к индукции наркоза - внутривенное введение атропина (0,01 мг/кг);

- Индукция общей анестезин: фентанил (1,4-2 мкг/кг), пропофол (2,5 - 3 мг/кг), лиетенон (2,5 - 3 мг/кг);

- поддержание обшей анестезии следует осуществлять непрерывной инфузней пропофола в темпе 6-10 мг/кг/час и клофелина в темпе 2,8 мкг/кг/час, болюснымн введениями фентаннла (2.8 мкг/кг/час) и ардуана (0.04 мг/кг/час). Применяема ИВЛ должна обеспечивать режим умеренной ш пер вентиляции с параметрами ElCOj выдыхаемого воздуха в пределах 31-35 мм.рт.ст.

6, С целью обеспечения податливости головного мозга следует использовать комбинацию фуроеемида (лазнкса) (0,25 - 0,5 мг/кг) с Э-метазоном (целее!оном) в дозе до 0,4 мг/кг.

7. Клиническими критериями для прекращения ИВЛ и экстубацни в послеоперационном периоде являются: восстановление самостоятельного дыхания И сознания, мышечного тонуса, кашле вою рефлекса, стабильность гемодинамики, отсутствие опасных еолемнчсских расстройств.