Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Клиника, диагностика и хирургическое лечение менингиом площадки клиновидной кости

Г Г 5

- ■гГ'"^

1 3

РОССШСКИЯ НАУЧНО- ИССЛЕДОВАТ БЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. проф. А. X ПОЛЕНОВА

На правах рукописи ТАСТАНБЕКОВ МАЛИК МАРАТОВИЧ

КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕНИНГИОМ ПЛОЩАДКИ КЛИНОВИДНОЙ КОСТИ

14.00.28. - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1996

Работа выпонена в Российской научно-исследовательской нейрохирургическом институте им. проф. А. Л Поленова

Научный руководитель -

Официальные оппоненты -

доктор медицинских наук ЕЕ. ОШНИН

член-корреспондент РАШ, доктор медицинских наук, профессор В. А. ХИЛЬКО

- доктор медицинских наук, профессор а А. ШУСТИН

Ведущее учреждение - Научно-исследовательский

институт нейрохирургии им. акад. Е Е Бурденко РАШ

Защита состоится "..."............1996 г. в____ час. на

васедании диссертационного совета Д 084.23.01 в Российском научно-исследовательской нейрохирургическом институте им. проф. А. Л. Поленова (191104, Санкт-Пэтербург, ул. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан "..."............1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук С. Л. Яцук

- 3 -АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Хирургическое лечение менингиом, расположенных на основании черепа, является одной из наиболее значительных проблем современной нейроонкологиии. Несмотря на широкое внедрение в нейрохирургию в 70-х годах нашего столетия новых оперативных доступов, микрохирургической техники, приведших к значительному улучшению результатов лечения больных , остается еще немало проблем , требующих более детального изучения (Габибов Г. А., Федоров С. К, 1981; Олшин В. Е., 1983). Воможность значительного или даже полного восстановления утраченных функций ведет к постоянному поиску нейрохирургами новых путей хирургического лечения (Al-Mefty 0., 1993).

Значительный интерес, проявляемый нейрохирургами к менингио-мам, расположенным в области передней черепной ямки, объясняется тек, что опухоли данной локализации составляют около половины всех базальных менингиом (Олшнн В. Е., 1983; Holub К.. 1956; Syron L., 1977) и вызывают гялзлсе поражение зрения. Из этой группы менингиом к наименее изученным до настоящего времени относятся нешшгиоиы пловадки клиновидной кости (Олхшин ЕЕ., 1983; Саиотогаш В. А., Хилько Е А., 1985). Причиной этому служит тот факт, что данные опухоли стали рассматриваться как отдельная локализация базальных менингиом сравнительно недавно, поэтому количество публикаций, лосвящэнных изучении менингиом площадки клиновидной кости и число описанных в них наблюдений сравнительно невелико.

В классификации базальных менингиом по Н. Cushing, L. Eisenhardt (1938) менингиома площадки клиновидной кости как отдельная локализация не описывалась. Впервые эти опухоли предлоиил выделить в отдельную группу на менингиом одьфакторной ямки J. Hullay в 1965 году. Ранее менингиомы площадки клиновидной кости рассматривались многими авторами как задний вариант расположения менингиом ольфакторной ямки или передний вариант менингиом бугорка турецкого седла (Ehlers N., Mal ¡tros R., 1973; Hullay J., 1965; Ylajuo L , Vappenschmldt <3., 1979).

Данные о менингиомах площадки клиновидной кости, имеющиеся в доступной летературе, относительно скудны и, поэтому, не позволяют определить четкие кликико-диагностические критерии данных новообразований. Нет единой точки зрения на хирургическую тактику

при удалении этих опухолей. Особенно дискутабельным является определение границ допустимого радикализма операций при непосредственной угрозе ревкого ухудшения арительных функций (Andrews а Т.. Wilson Ch. В.. 1988; Gregor i us F. К. et el.. 197Б; Rosenstein J.Symon L. , 1984).

Послеоперационная легальность на сегодняшний день остается достаточно высокой, несмотря на широкое использование микрохирургической техники и новых доступов. Резервы ее дальнейшего снижения заключаются . на наш взгляд, в улучшении диагностики на ранних стадиях заболевания.

Таким образом, стала очевидной необходимость проведения специального исследования, посвященного вопросам клиники, диагностики и хирургического лечения менингиом плодадки клиновидной кости.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Улучшить результаты диагностики и лечения менингиом площадки клиновидной кости путем изучения особенностей клиники, выявления клинико-диагностических критериев, усовершенствования хирургических доступов, техники и тактики удаления опухолей.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ РАБОТЫ:

- выявить клинико-диагностические критерии менингиом площадки клиновидной кости путем изучения клинической картины и данных дополнительных методов обследования

- улучшить диагностику менингиом площадки клиновидной кости на ранних стадиях заболевания

- усовершенствовать хирургические доступы к менингиомам площадки клиновидной кости

- разработать рациональную хирургическую тактику и технику удаления менингиом площадки клиновидной кости

- провести анализ факторов, которые могут повлиять на восстановление нарушенных арительных функций после удаления менингиом плошадки клиновидной кости.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые в отечественной нейрохирургии произведено комплексное исследование клиники, диагностики и лечения менингиом плошэдки клиновидной кости на сравнительно большом количестве клинических наблюдений.

ГЬказано, что клиническая картина менингиом площадки клиновидной кости отличается достаточным своеобразием, на основании чего данный вид менингиом может быть выделен в отдельную нозологическую единицу.

В результате изучения симптомов менингиом площадки клиновидной кости определены их четкие клинико-диагностические критерии. Отмечены типичные для этих опухолей рентгенологические проявления, помогащие поставить правильный диагноз на ранних стадиях заболевания в процессе доклинического обследования.

Проведен сравнительный анализ различных хирургических доступов, применявшихся для удаления менингиом площадки клиновидной кости и разработан адекватный модифицированный доступ. Определена рациональная техника и тактика удаления новообразования, позволяющая избежать осложнений и добиться благоприятного результата.

Продемонстрирована целесообразность применения мониторинга зрительных вызванных потенциалов в процессе выделения зрительных нервов и хиазмы из стромы опухоли.

Произведен математический анализ с целью выявления корреляционных связей различных факторов с улучшением зрительных функций после операции. Этот анализ показал, что результаты лечения больных менингиомаыи площадки клиновидной кости зависят от целого комплекса факторов, среди которых наибольшее значение имеют состояние больного при поступлении в нейрохирургическую клинику, адекватность хирургического доступа, радикальность удаления опухоли и использование микрохирургической техники и операционного микроскопа.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ.

Усовершенствование лечебно-диагностического процесса позволило значительно улучшить результаты лечения больных менингиомаыи площадки клиновидной кости, в 3 раза уменьшить удельный вес неудовлетворительных результатов ( с 15,4Х до 4.6Х). Внедрение нового подхода к лечению больных менингиомами площадки клиновидной кости в клиническую практику Российского научно-исследовательского нейрохирургического института имени проф. А. Л. Поленова дало возможность снизить послеоперационную летальность с 7,7X до 4.3Х.

Определены дальнейшие перспективы улучшения результатов лечения больных менингиомами площадки клиновидной кости. Показаны необходимость и пути усовершенствования лечебно-диагностических ме-

роприятий на доклиническом этапе. Предложенная система хирургии менингиом площадки клиновидной кости внедрена в ряде нейрохирургических стационаров практического здравоохранения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Новая система диагностики и хирургии менингиом площадки клиновидной кости внедрена в лечебно-диагностическую рабогу нейроон-кодогического отделения РНХИ им. проф. А. Л. Поленова, П-го нейрохирургического отделения Института мозга человека РАН, нейрохирургического отделения Коми республиканской больницы, нейрохирургического отделения городской больницы N 26 г. Санкт-петербурга, учебный процесс кафедры нейрохирургии СПб ЫАГО,

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на региональной научно-практической конференции, нейрохирургов (г. Кострома; 6-10 июня 1994 года), съезде Польского общества нейрохирургов (г. Лодзь, Республика Польша; 29 сентября- 1 октября 1994 года), совещании главных нейрохирургов Северо-Западного межобластного нейрохирургического центра (г. Мурманск; 1995 год).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫБОСИШЕ НА ЗАЩИТУ:

1) Клиническая картина и особенности хирургии менингиом площадки клиновидной кости отличаются достаточным своеобразием и данная локализация Сазальных менингиом шжэг быть выделена в отдельную нозологическую группу.

2) Необходимыми условиями достижения благоприятных результатов лечения Сольных ыенингиомами площадки клиновидной кости являются: применение модифицированного двухстороннего субфронтального доступа, тактики фрагментированного поэтапного удаления опухоли с использованием микрохирургической техники и операционного микроскопа, мониторинга зрительных вызванных потенциалов в процессе выделения зрительных нервов и хиазмы из стромы опухоли.

3) Во избежание ухудшения зрительных функций после операции при попытке радикального удаления менингиомы площадки клиновидной кости, целесообразно ограничиться неполной ее резекцией. В дальнейшем необходимо проведения лучевого лечения для достижения ци-тостатического воздействия на новообразование.

- 7 -

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов, списка литературы и приложений. Список литературы включает в себя 258 различных источников, в том числе 117 отечественных и 141 зарубежного. В приложениях представлены общие характеристики серии наблюдений и акты внедрения результатов работы в практику. Собственно текст диссертации изложен на 161 страницах машинописного текста и включает в себя 41 рисунок и 20 таблиц.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ.

Объектами исследования были 76 больных менингиомами площадки клиновидной кости, оперированные в яейроонкодогическом отделении РНХИ им. проф. А. JL Поленова с 1072 по 1995 год. Собственные наблюдения - 13 больных 1993-95 гг.

Все клинические наблюдения, в зависимости от времени их проведения, были разделены на 3 группы: 1) с 1972 по 1980 год - 14 больных; 2) с 1981 по 1988 год - 39 больных; 3) с 1989 по 1996 год - 23 больных. Подобное распределение связано тем. что приблизительно с 1981 года в РНХИ для удаления менингиом площадки клиновидной кости стали широко использоваться расширенные модифицированные доступы в сочетании с применением микрохирургической техники, а с 1989 года стало возможным использование КГ и ИРТ.

Из 76 наблюдения - 54 (71,IX) были женщины и 22 (28,9Х) мужчины. Соотношение женщин к мужчинам составило 2,6:1.

Возраст больных колебался в широких пределах: от 31 года до 73 лет. Средний возраст пациентов составил 61,9 лет. Средний возраст Сольных в 3 группе наблюдений (66,3 года) выше чем в 1 группе (48,1 лет).Наибольший удельный вес имела возрастная группа 41-60 лет. В целом, в наших наблюдениях преобладали лица в возрасте от 41 до 60 лет: более половины всех больных (Б1.3Х) составили женшины этого возраста

Во всех 76 наблюдениях был определен гистологический тип ме-нингиомы. Иэнинготелиоиатоэкые менингиомы имели место в 58 (76.3Х) наблюдениях, фибробласгические - в Б (6.6Х), псаммоматоз-ные - в 4 (5,3%), сметанные - в 6 (6.6Х), анапластические - в 3 (3.9Х). В одном наблюдении (1.3Х) выявлена менингиальная саркома.

Оценку состояния больных при поступлении в клинику производили на основании определения стадий развития патологического процесса при бавальных ыенингиомах по Е Е. Олкшину (1983) и по

100-балльной шкале оценки тяжести состояния онкологического больного по D. A. Karnofsky. Подавляющее большинство пациентов (72 наблюдения) поступило в стадиях умеренной - 38 (50%) и грубой декомпенсации - 34 (44.7Х) больных. Средняя оценка состояния при поступлении по шкале Karnofsky составила 60 баллов.

Правильный диагноз в процессе поликлинического обследования был выставлен у 26 (34.2Х) больных. Точность диагностики на догоспитальном этапе достоверно выше в 3 группе наблюдений (57,77.) по сравнению с двумя остальными группами (20.7Х).

• Средняя длительность анамнеза заболевания составила 18 месяцев и была достоверно меньше в 3 группе наблюдений (14 месяцев), по сравнению о 1 и 2 группами (22 месяца).

Все операции по удалению опухоли выполнены с использованием многокомпонентного наркоза в сочетании с миорелаксацией и управляемым дыханием (В. II Раевский, 1977 г.). Использовали , в основном» 2 вида анестезии: нейролептанальгезию в сочетании с ва-. кисыо азота и фентанил-клофелиновый наркоз. В некоторых случаях применялось сочетание этих видов анестезии. Фентанил-клофелиновый наркоз использован чаще в 3 группе наблюдений (26,12) по сравнению со 2 группой (10,3%).

У 46 больных операции осуществлялись под клинико-физиологи-ческим контролем основных этапов операций. Для записи биопотенциалов мозга использовались элекгроэнцефалографы " Шдикор-8з " и " Nichon-Cohden ". Одновременно на них же производилась вались периферической фотоплетиемограммы, пульса и артериального давления.

У 8 пациентов производился мониторинг зрительных вызванных потенциалов. Запись ЗВП производили с использованием комплекса на базе микро-ЭВМ "Электроника ДЗ-28" и электроэнцефалографов ЫЕ-135 и EEG-720G (Олшин В.Е. , Вайншгейн Л. Г., Теркин В. U., 1985).

Все операции производились с использованием оптического увеличения бинокулярной лупы "ЛБЮ" с осветителем холодного света "Коралл" на волоконной оптике. В 13 случаях использовался операционный микросвоп ("Оптон-контравес", "Оптон-суперлюкс" , МНГ-1 и МНТ-2). Операционный микроокоп достоверно чаще испольвовался в 3 группе наблюдений.

Определение результатов лечения производили на основании оценки общего состояния больного по шкале Karnofsky на момент выписки из стационара При оценке состояния в 80-90 баллов резуль-

тат считали хорошим, 60-70 баллов - удовлетворительным, 50 и менее баллов - неудовлетворительным. Отдаленные результаты лечения удалось проследить у 42 пациентов. Средний период наблюдения составил 90 месяцев.

Отдельному анализу подвергнута динамика зрительных функций в ближайшем и отдаленном периоде наблюдения.

Больные менингиомами площадки клиновидной кости составили: 3,1% пациентов с внутричерепными опухолями. 9,5% больных внутричерепными менингиомами и 17,47. наблюдений, в которых имели место базалыше менингиомн. Полученные нами данные о частоте менингиом площадки клиновидной кости могут не отражать истинного соотношения, так как в этот период в икстктуге велась целенаправленная работа по изучению данной патологии.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЫЕНИНГИОИ ПЛОЩАДКИ КЛИНОВИДНОЙ КОСТИ.

Анализ клинических проявлений заболевания, проведенный у 76 больных менингиомами площадки клиновидной кости, позволил определить наиболее характерные симптомы для данной патологии. Ими явились: снижение зрительных функций - 73 (96,1%) наблюдения, голов-.ная боль - 66 ( 86,87.), нарушения обоняния - 55 (72,4%), интеллектуально-мнестические расстройства - 41 (53.9%), симптомы внутричерепной гипертекэии - 19 (25%), эпилептический синдром - 18 (23,7%), глазодвигательные нарушения - 15 (19,7%), эндокринные дисфункции •• 10 (13,2%), нарушения статики и координации движений - 8 (10,5%), пирамидная недостаточность - 7 (9,2%), зрительные и обонятельные галлюцинации - 7 (9.2%), головокружения - 4 (5,3%), менингеальные симптомы - 3 (3,0%) наблюдения.

Отдельному анализу были подвергнуты зрительные нарушения, наиболее характерными при этом были: снижение остроты зрения - 70 (92.1%), сужение полей зрения - 72 (94,7%), первичная атрофия зрительных нервов - 52 (68,4%), застой или вторичная атрофия дисков зрительных нервов - 14 (18,4%), синдром «остер Кеннеди - 10 (13.2%).

Отмеченное в 72.% наблюдений двустороннее снижение остроты зрения в подавляющем большинстве случаев было асимметричным. Велик удельный вес больных с полной утратой 8рения на один или оба глаза - 16 (21%) случаев, что свидетельствует о плохо поставленной диагностике менингиом площадки клиновидной кости на догоспи-

тальком этапе. Средняя продолжительность зрительных нарушений в анамнезе составила 16 месяцев.

Из 72 пациентов с патологией полей зрения у большей половины (55,5% наблюдений) поражение носило грубый характер, то есть выпадало более половины поля зрения. Наиболее типичной Сьша двусто--ронняя асимметричная битемпоральная гемианопсия, отмеченная у 52 (68,4%) больных. В 7 (9,2%) случаях остаточное поле зрения не позволило четко определить вид гемианопсии.

Отмеченная в 68,4% наблюдений, первичная атрофия дисков зрительных нервов представляется одним из самых важных клинико-диагностических критериев менингиом площадки клиновидной кости. В 31 (40,8%) случае простая атрофия зрительных нервов бьша двусторон-. ней.

Имевшийся почти у 1/4 всех больных синдром внутричерепной ги-пертензии выявлялся в 18 (23,7%) наблюдениях в виде венозного застоя»дисков зрительных нервов на глазном дне или их вторичной .атрофии.У 10 (13,2%) пациентов аастой сочетался о простой атрофией зрительного нерва другого глаза (синдром «остер Кеннеди).

Головная боль обычно носила оболочечный характер - 47 (61,8%) наблюдений и чаще всего имела лобную локализацию - 26 (55,3%). Реже отмечены головные боли гипертензионного характера о тодаотой и рвотой, выявленные у 19 (25%) больных. У большинства этих больных 'при обследовании глазного дна обнаружен застой дисков зрительных нервов.

При нарушении обонятельной функции в 87 (48,7%) случаях отмечена ано'смия и лишь в 18 (£3,7%) - гипосмия. Аносмия чаще была двусторонней - 31 (40,82) наблюдение, у 6 (7,9%) пациентов имелось сочетание аносыии и гипосмии.

Четвертым по частоте проявлением менингиом площадки клиновидной кости явились расстройства психики к памяти, причем мнести-ческие нарушения наблюдались заметно чаше и имелись у 29 (38,2%) пациентов. Различные по характеру и тяжести расстройства психики выявлены у 20 (26,3%) больных.

Необходимо отметить большой удельный вес больных с эпилептическим синдромом - 18 (23,7%) случаев. Более 3/4 ив них это были пациенты с первично-генералиаованными припадками.

Из 15 (19.7%) больных с глазодвигательными нарушениями лишь 4 страдали истинным поранением глазодвигательных нервов, проявлявшимся в виде ограничений движений одного глазного яблока в равной

степени. В остальных 11 случаях отмечался парез взора вверх, как проявление дислокации головного мозга.

У 7 (9.2Х) пациентов наблюдались галлюцинации, у 5 из них отмечались обонятельные обманы и у 2 больных- простые зрительные галлюцинации, по всей видимости, как следствие воздействия опухоли на медио-базальные отделы височных долей.

Различные эндокринные дисфункции отмечались у 10 (13,2%) больных, 7 из них были женщины в возрасте до 45 лет с дисили аме-норреей, трое - мужчины в возрасте до 50 лет с заметным снижением потенции. У 4 пациентов расстройства половой сферы сочетались с ожирением II и III степени и полифагией, в одном случае имелся несахарныЯ диабет.

Изучение анамнеза выявило наличие большого интервала времени между их первичным обращением в поликлинику и направлением к нейрохирургу. Причина этого кроется в низкой онкологической настороженности окулистов и невропатологов поликлинической сети. Наиболее частым ошибочным диагнозом, выставлявшимся в поликлиниках, был оптохиазмалькый арахноидит -23 (30,37.) наблюдения. В поликлинике больные чаще всего обращались к офтальмологу по поводу ухудшения эрения - 59 (77,6%) случаев. Поводом обращения к невропатологу 12 (15,8%) больных, послужили головные боли, к другим специалистам обратились 5 (6,67.) пациентов. Интересно, что имевшиеся у многих больных головные боли, редкие и непродолжительные припадки, расстройства памяти и обоняния переносились иногда годами и лишь появление прогрессирующего снижения зрения заставляло их обратиться к врачу.

Менингиомы площадки клиновидной кости вызывают характерные изменения костей черепа, выявляемые при помощи краниографии. Кра-ниографическое обследование произведено всем 76 больным. Обзорная краниография, обычно, дополнялась прицельными снимками и томограммами турецкого седла и площадки клиновидной кости, специальными снимками (по Резе и малых крыльев), рентгенограммами черепа в передней полуакснапьной проекции. Различного рода изменения на рентгенограммах и томограммах выявлены у больных очень часто - 56 из 72 (73,7%) наблюдений, при этом в 43 (56,6%) наблюдениях это был гиперосгоз плоп&дки клиновидной кости, а в 21 (27,6%) случае - "вздутие" площадки клиновидной кости. Необходимо отметить, что все эти обследования можно проводить в условиях поликлиники, так клк они не требуют наличия особой аппаратуры и специального обу-

чения персонала рентгеновских кабинетов. Своевременное.' выявление этих симптомов позволило бы существенно улучшить раннюю диагностику менингиом площадки клиновидндй кости.

Каротидная ангиография в процессе дооперационногс обследования- произведена 69 (90,82) больным. Различные изменения, позволившие уточнить или поставить диагноз, обнаружены на аигиограммах у 68 (98,5%) больных , что свидетельствует о больших диагностических возможностях КАТ при ыенингиомах площадки клиновидной кости. Для увеличения ценности алгиографического исследования 22 больным проведена ангиотолоыетрическая оценка КАТ по методике Г. С. Даниленко и Ы. Е. Цымбал (1975).

Результаты ангиотопометрии 22 больных ыенингиомами площадки клиновидной кости (2 группа) и их сравнение с контрольной группой здоровых людей (1 группа).

Группа Стандартные расстояния (мм). Угол А-

I II III IV V VII ' IX (град.)

1 гр. 19 32 32 • 34 24 10 34 29

+/- +/- +/- +/- +/- +/-

0,3 0,5 0,6 0,6 0,4 0,4 0.7 3,0

2 гр. 21,8 34.8 29,4 30,8 29 33,8 33,6 23,8

+/- +/- +/- +/- • +/- +/- +/- +/-

5,3 6,3 1,1 2,01 3,8 7.2 1.2 7,9

б 7,5 8,7 1,93 2,6 6,8 11,6 1,7 11,8

Примечание:

I. Степень бокового смещения CK BOA, расстояние от средней линии до бифуркации ВС А.

II. Степень бокового смещения Al ПМА, расстояние от линии AB. до нижнего края сосуда на расстоянии 1 см. от средней линии.

III. Степень смевдэния бифуркации ВCA кверху, расстояние от линии AB до бифуркации BOA.

IV. Степень смешения Ш СМА, расстояние от линии AB к нижнему краю Ы1 СМА на расстоянии 1 см. кнаружи от бифуркации ВСА.

V. Степень смешения СМА. расстояние от внутренней пластинки

чешуи височной кости до сосуда на уровне 4 см. вше линиии АЕ

VII. Степень смещения А1 ГШ, расстояние от С уторка турецкого седла до нижнего края А1 ПМА.

IX. Степень смешения СМА, расстояние от линии СД до СМА на уровне наружного слухового прохода.

Угол А - характристика положения сифона ВСА.

Линия АВ: горизонтальная линия на уровне нижнего края горизонтального участка ВСА, проходящего в канале ВСА перпендикулярно средней линии.

Линия СД: линия соединяюдя бугорок турецкого седла и нижний край слияния синусов.

Для менингиом площадки клиновидной кости характерно значительное удлинение и смещение кнаружи участка С1 сифона ВСА , что видно из увеличения расстояния I до 21.8±5,3 мм. Уменьшение угла до 23,8±7,9 свидетельствует о смещении СК ВСА, так как опухоль в процессе роста "наползает" на этот участок сосуда Уменьшение расстояния III до 29,4tl,i мм. говорит о смещении вниз бифуркации ВСА. Величина смещения пробега начального отрезка ПМА (стандартное расстояние II) небольшая и, в среднем, на 2-3 мм. больше нормы. О легком опушении хода СМА и незначительном боковом смешении ,Ш сегмента СМА свидетельствует небольшое уменьшение расстояний IV и IX. Наибольшие изменения выявлены при измерении расстояния VII:33,8± 7.2 при норме 10i0,4 мм. , это указывает на резкое смещение вверх начальных отделов ПЫА.

Выявленная с помощью ангиотопометрических измерений разница стандартных расстояний 1,11,1II,IV и VII статистически достоверна, что позволяет успешно провести дифференциальный диагноз менингиом площадки клиновидной кости с менингиомами бугорка турецкого седла

Направленная пневмоэнцефалография произведена б (7,97.) больным 1 и 2 групп наблюдения. В 4 из б случаев при помощи ПЭГ удалось поставить или уточнить диагноз. Патология при этом отмечалась в виде изменения размеров, деформации и смещения хиазмальной цистерны, дефектов заполнения III желудочка и деформации передних рогов боковых желудочков при опухолях больших размеров.

Изменения на сцинтиграммах в виде повышенного ншсопления ра-диоиндшсатора в проекции опухоли выявлены в 13 из 15 (86,7%) наблюдений 1 и 2 групп.

Компьютерная томография в наших наблюдениях произведена 23

(30.2%) больным. Б 22 из нит по данным КГ, удаяссь выставить точный диагноз. При КГ менингюмы плошадки клиновидной шсти выявлялись в виде слабогиперденсных или изоденсных образований, приле-шщих к плошадке клиновидной кости, имеющих округлую или дольчатую форму,с четкими границами, активно накапливающих контрастное-вещество. Обработка КГ в специальном режиме "костного окна" позволяла отдифференцировать опухолевый кальцинат от гиперостоза, определить их структуру и точные размеры.

Магнитно-резонансную томографию удалось произвести 6 пациентам из 3 группы наболюдений. МРТ по сравнению с КТ имеет свои преимущества: хорошо заметно вздутие и гиперостоз площадки клиновидной кости, возможно более четкое определение взаимоотношения опухоли с окружающими структурами мозга и ее распространение. При помощи МРТ менингшмы площадки клиновидной кости диагносцированы во всех 6 случаях. Введение контрастного вещества и обработка томограмм с использованием специальной сосудистой компьютерной программы делает возмогшим определение изменений сосудов мозга.

На основании анализа частоты клинических и рентгенологических симптомов определены четкие клинико-диагностические критерии мэ-нингиом площадки клиновидной кости:

Симптомы Частота в наблюдениях

Зрительные нарушения............................ 96,1%

Первичная атрофия зрительных нервов............ 68,4%

Головная боль сболочечного харак-

тера ........................................... 61,8%

Локальный гиперостоз в зоне ыатрикса

опухоли......................................... 56,6%

Интеллектуально- мнестические рас-

стройства.............................................................................53,9%

Аносмия..................................................................................48,7%

Вздутие площадки клиновидной кости............................27,6%

Эпилептические припадки.................................................23,7%

Синдром Фостер Кеннеди....................................................13,2%

- 15 -

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕНИНГИОМ ПЛОЩАДКИ КЛИНОВИДНОЙ КОСТИ Для удаления менингиом площадки клиновидной кости использовались 3 вида хирургических доступов: односторонний субфронталышй (2 наблюдения), доступ по Зутеру (15 наблюдений) и модифицированный двухсторонний субфронтальный доступ (59 наблюдений). За основу последнего взят доступ к хиаэмально-селлярной области, разработанный сотрудниками РНХИ им. проф. А. Л Поленова Г. С. Тиглиевым, R Е.Олюшиным, В. ф. Мелькииевым и А. Г. Тиглиевым в 1989 году (авторское свидетельство N 1782551).

Применение традиционного доступа по Зутеру позволило радикально удалить опухоль в 80Х наблюдений. Использование модифицированного двухстороннего субфронтального доступа не увеличило заметно количества рал'^сальных операций, но в тоже время значительно снизило количество осложнений до 8,5% по сравнению с двумя другими доступами. Заметно также увеличение удельного веса хороших функциональных результатов при модифицированном двухстороннем субфронтальном доступе до 84,77. (73,3% пр доступе по Зутеру). Послеоперационная летальность при обоих доступах примерно одинакова (6,7Х-6,8%). При одностороннем доступе (2 наблюдения) опухоль удалось удалить радикально лишь в одном случае.

По результатам полученным при сравнении трех доступов наиболее предпочтительным выглядит модифицированный двухсторонний субфрснтальный доступ. Особенно низок, в сравнении с двумя другими доступами, процент осложнений, полученных в ходе оперативного вмешательства, выполнявшегося из модифицированного доступа.

Из модифицированного двухстороннего субфронтального доступа оперированы все больные 3 группы и большая часть больных 2 группы наблюдения. В основу его положен доступ, предложенный J. Pool в 1972 году для клипироваяия аневризм передней соединительной артерии. Суть модификации состоит в значительном расширении трепана-ционного окна, максимальном приближении к основанию черепа, сохранении целостности верхнего продольного синуса и вен, впадающих в него из полюсов лобных долей. Все это обеспечивает лучший обзор операционного поля, уменьшает сдавление лобных долей при их трак-ции, сохраняет венозный кровоток и тем самым, уменьшает послеоперационные интеллектуальна-мнестические нарушения. Также имеется возможность сохранения обонятельных трактов. Для этого производится мобилизация трактов на всем протяжении вплоть до обонптель-

них треугольников, позволяющая беспрепятственно приподнимать лобные доли. Лоступ создает оптимальные условия для визуального контроля всех этапов операции даже при гигантских опухолях. Удаление менингиомы плошадки клиновидной кости,по нашему мнению, предпочтительно производить из этого доступа.

Основным условием удаления менингиом площадки клиновидной кости является поэтапное фрагментарное удаление после предварительного уменьшения ее кровоснабжения путем отделения опухоли от матрикса. На перьом этапе отделения опухоли передне-задние размеры зоны мобилизации матрикса не должны превышать 10-15 мм. и ва-ходтгь за край бугорка турецкого седла, так как здесь возможно повреждение хиазмы.

После частичного отделения опухоли от маткрикса следовало уменьшение ее размеров, на этом этапе операции значительно облегчало вадачу применение ультразвукового аспиратора. Дальнейшие манипуляции Oes четкого визуального контроля опасны возможностью повреждения зрительных норвов, нежелательно также применение элекгрокоагуляции в этом направлении на большой глубине.

Далее , уменьшив размеры опухоли , производили дальнейшее отделение менингиомы от матрикса с латеральной стороны меньшего распространения. Путем приподнимания лобных долей открывали медиальные отделы малых крыльев основной кости, от крыши орбиты и бугорка турецкого седла опухоль отделяли только с использованием диссектора.

Только после всего этого приступали к выделению зрительных нервов, которые, как правило, смещались опухолью латерально и сверху вниз. Выделение зрительного нерва начинали со стороны меньшего поражения, ватем, прикрыв выделенный нерв влажной прокладкой, приступали к манипуляциям на другом нерве.

В дальнейшем заканчивали отделение менингиомы от места исходного роста, бугорка и диафрагмы турецого седла. При этом необходимо учитывать чрезвычайную важность сохранения целостности стебля гипофиза, который нередко плотно прилежит к капсуле опухоли. Кровотечение в области матрикса опухоли останавливалось электрокоагуляцией или замазыванием эродированных участков кости воском.

Следующим этапом, производя легкие тракции капсулы опухоли в направлении к средней линии и в меньшей степени кпереди, подходили к проксимальным отделам передней мозговой артерии, затем, идя по артерии, производилось выделение ее дистальных участков.

В подавляюще« большинстве наблюдений магистральные артерии были, в той или иной степени, вовлечены в опухоль. Чаие в':его в опухоль вовлекались А1 сегменты передней мозговой артерии - 42 (55,3%) наблюдения и супраклиноидный отдел внутренней сонной артерии - 21 (27,62) случай. В 54 из 55 ( 83,1%) случаев удалось радикально удалить опухоль с полным сохранением кровотока в выделенных артериях. У 3 больных манипуляции на сосудах привели к возникновению их спазма, который можно было выявить визуально или с помощью клинико-физиологического контроля. В одном наблюдении при вь'лелении из опухоли был поврежден и клилирован А1 сегмент ША, что в дальнейшем привело к смерти больного от массивного ишемического поражения мозга. В 9 случаях, когда степень поражения артерий опухоль.": была велика, и полное их выделение было невозможным или представляло серьезную угрозу кровотечения, приходилось ограничиваться субтотальным или частичным удалением менин-гиомы с сохранением ее фрагментов в проекции крупных артерий. У 3 больных при выделении ША произошло пристеночное повреждение сосуда Кровотечение при этом останавливалось тампонадой гемостати-ческой губкой или фрагментом мышцы. Признаков нарушения кровобра-иения у этих больных не отмечено.

Еше одной серъезной проблемой , с которой приходилось сталкиваться в процессе удаления менингиом площадки клиновидной кости, является выделение из опухоли зрительных нервов и хиазмы. Зрительные нервы в разной степени были затронуты опухолью у всех 76 больных. Использование мониторинга зрительных вызванных потенциалов в процессе выделения из опухоли зрительных нервов позволяло вести непрерывный контроль за функциональным состоянием зрительных нервов. По характеру вызванных потенциалов становилась возможной своевременная коррекция тактики и техники оперативного вмешательства, направленной на предупреждение ухудшения зрительных функций после операции, при этом, важным критерием адекватности хирургических манипуляций являлась динамика латентного периода пика Р100.

Гиперостоз в области матрикса опухоли выявлен на операции у 46 (60,5%) пациентов. В 16 случаях гиперостоз был удален, в остальных 30 он не удалялся. После удаления гиперостоза образовывался дефект основания передней черепной ямки, требующий пластики для предотвращения ликворрея и инфицирования операционной раны из основной пазухи. С этой целью наш применялась пластшса дефекта

кости свободным фрагментом бедренной мышцы с апоневрозом. Мышца, соответствующая размерам дефекта, укладывалась вверх апоневрозом, при этом, для более надежной фиксации и герметизации нижняя поверхность пластического материала смазывалась циакриловым клеем. В дальнейшем апоневроз дополнительно подшивался по краям к твердой мозговой оболочке основания черепа. Такой метод пластики позволял надежно закрыть дефект передней черепной ямки.

В 6 случаях удаленный гиперостоз после предварительной декальцинации был исследован гистологически, и во всех наблюдениях в ткани гиперосгоза выявлялись опухолевые клетки. Наличие в стро-ме гиперостоза менингоматоэных клеток свидетельствует в пользу полного удаления этого костного образования. Это сделает удаление опухоли максимально радикальным и предупредит повторный рост опухоли в дальнейшем.

Хирургическое лечение менингиом плошадки клиновидной кости является непростой задачей. Адекватное анестезиологическое пособие, клинико-физиологичесгсий контроль операций с мониторингом зрительных вызванных потенциалов, микрохирургическая техника и оптическое увеличение, адекватный оперативный доступ, рациональная хирургическая тактика и техника могут обеспечить полное хирургическое удаление опухоли.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ.

Из 76 больных после операции умерло 5 (6.6Х). В 1 группе наблюдения послеоперационная летальность составила 7.22 (1 случай), во 2 группе -7,7% (3 наблюдения) и в 3 группе - 4.3Х (1 летальный исход). Отмечено статистически достоверное снижение послеоперационной летальности в 3 группе наблюдения по сравнению с двумя остальными.

Тотальное удаление опухоли (1-2 степень радикальности по БЯтрбоп) было произведено 62 (81,6Х) иэ 76 пациентов. Нэвообразо-вание удалено субтотально (3 степень радикальности по 51прзоп) в Б (6,6%) наблюдениях. В остальных 0 (11,8%) случаях пришлось ограничиться лишь частичным удалением менингиомы (4 степень радикальности по БИгрзоп). Отмеченное уменьшение удельного веса радикальных операций и увеличение количества субтотальных удалений опухолей в 3 группе наблюдения статистически достоверно и объясняется стремлением получить лучшие функциональные результаты, так как в некоторых случаях существовала опасность нарушения мозгово-

го кровообращения или резкого ухудшения зрительных функций после операции.

Одной больной после частичного удаления опухоли было проведено лучевое лечение, достигнут стойкий цитостатический эффект в течение многих лег со стабилизацией зрительных функций.

Продолженный рост менингиомы площадки клиновидной кости отмечен у 3 из 71 (4.2%) выписанного Сольного.

Ближайшие результаты лечения прослежены у 71 выписанного пациента. при этом хороший результат лечения достигнут в 28 (39.4%) наблюдениях, удовлетворительный результат получен у 38 (53,5%) больных. В 5 (7,1%) случаях результаты были неудовлетворительными. Статистически достоверно уменьшение удельного веса неудовлетворительных ближайших реэультов хирургического лечения в 3 группе наблюдения (4,5%) пс сравнению с 1 группой (15,4%). Это объясняется , вероятнее всего, широким внедрением в нейрохирургическую практику модифицированного двухстороннего субфронтального доступа, микрохирургической техники, операционного микроскопа, а также совершенствованием методов анестезиологического пособия и улучшением комплекса послеоперационных лечебных мероприятий.

Отдельному анализу подвергнута динамика зрительных функций в ближайшем послеоперационном периоде, при этом степень изменения функций зрения после операции определялась на основании разницы нейроофтальмологической картины при поступлении и перед выпиской из стационара. Для удобства прослеживания динамики зрения взяты зрительные функции каждого отдельно взятого глаза у 71 пациента (всего 142 глаза).

Улучшение остроты зрения достигнуто у 71 (50%) из 142 глаз. Острота врения не изменилась у 45 (31,7%) и ухудшилась у 26 (18.3%) глаз. Несколько иная картина получена при оценке изменений полей зрения: положительная динамика имелась при исследовании 84 (59,2%) глаз, поля зрения остались без заметного изменения у 27 (19%) и уменьшились у 31 (21,8%) из 142 глаз 71 больного. Наиболее успешные результаты достигнуты во 2 и 3 группах наблюдения.

Для определения прогностических критериев восстановления зрительных функций после операции нами проведен математический корреляционный анализ с целью выявления факторов, более всего влияющих на благоприятный результат. Зрительные функции чаше улучшались: при удалении опухоли из модифицированного субфронтального доступа, при поступлении в стадии полной или частичной компенса-

ции и при использовании операционного микроскопа и микрохирургической техники.

При дальнейшем анализе выявлен интересный факт: при субтотальной и тотальной резекции опухоли получены примерно одинаковые результаты в отношении улучшения зрения. Так, у 3 из 5 (60%) пациентов с субтотально удаленными опухолями зрительные функции, в целом, улучшились, а удельный вес больных с общим улучшением зрения после тотального удаления опухоли составил 53,22 (33 иэ 62 больных). При частичном удалении менингиомы общее улучшение ври-тельных функция отмечено лишь в 44,42 (4 иа 9 случаев). Проведенный анализ подтверждает необходимость дифференцированного подхода к радикальности удаления новообразования в каждом конкретном случае, и если радикальное удаление менингиомы чревато травматизаци-ей зрительных нервов и, как следствие этого, ухудшением зрительных функций после операции, целесообразно ограничить операции неполной реьекцией опухоли с сохранением ее участков в проекции зрительных нервов и хиазмы. В последующем данным больным необходимо проведение лучевой терапии.

Отдаленные результаты лечения удалось проследить у 42 из 71 (59,2%) выписанного пациента, из них, по разным причинам, оценить достоверно результат не удалось у двоих. Средний период наблюдения составил 90 месяцев, самый продолжительный по времени катам-неэ прослежен у 2 пациентов - по 21 году.

Хороший результат отмечен у 20 (502), удовлетворительный - у 16 (402) и неудовлетворительный - у 4 (102) опрошенных. Динамику зрительных функций в отдаленном периоде наблюдения, удалось оцените у 33 опрошенных. Иа них улучшение зрения на оба глаза отметили 8 (24,22) , на один глаз - 12 (36,42) пациентов. Ухудшение зрения на оба глаза наблюдалось в 6 (18,22), а на один глаз - в 5 (15,22) наблюдениях. Остальные 6 (18,22) не отметили 8аметных изменений врения обоих глав, а у 9 (27,32) не изменилось зрение одного глаза.

Более подробно обследована динамика зрительных функций большей части пациентов собственной группы наблюдения (11 больных). Им проводилось регулярное исследование врительных функций черев каждые 6 месяцев, при этом у 8 обследованных зрение незначительно улучшилось в отдаленном периоде наблюдения, а у остальных зрительные функции после выписки заметно не изменились. Улучшение зрительных функций у 7 пациентов продолжалось в течение 6 месяцев

и лишь у одного - в течение 1 года. Пэаиэ этого сроки заметных изменений зрительных функций не выявлено ни у одного обследованного.

ВЫВОДЫ.

1. Своеобразие клинической картины менингиом площадки клиновидной кости служит достаточным основанием для выделения этих опухолей в отдельную группу при проведении классификации базальных менингиом.

2. Клинико-диагностическими критериями менингиом площадки клиновидной кости являются: зрительные нарушения (96,1%). первичная атрофия дисков зрительных нервов на глазном дне (68,8%), головная боль оболочечного характера (61,8%), локальный гиперостоз п области мат рже а опухоли (56,6%) и "вздутие" плошадки клиновидной кости (27,6%) на краниограммах, интеллекгуально-мнестические расстройства (53,9%), аносмия (48,7%), эпилептические припадки (23,7%) и синдром (Тостер Кеннеди (13,2%).

3. Локальный гиперостоз в области матрикса опухохи и "вздутие" площадки клиновидной кости являются одними из наиболее ранних и специфических симптомов заболевания, позволяющие поставить Правильный диагноз в процессе поликлинического обследования при Помощи простой краниографии, доступной для всех учреждений доюш-йического звена здравоохранения.

4. Необходимым условием достижения хороших результатов хирур-гичес!сого лечения больных менингиомами площадки клиновидной кости является применение модифицированного двухстороннего субфронталь-Пого доступа и тактика поэтапного, фрагментированного удаления опухоли по мере ей отделения от окружающих структур мозга, сосудов, вритедьиых нервов и хиавмы. Статистически достоверное улучшение результатов лечения достигнуто при применении микрохирургической техники и операционного микроскопа, современных методов анестезиологического обеспечения и| клинико-фиэиологического контроля операций.

5. Применение интраоперационного мониторинга зрительных вызванных потенциалов позволяет непрерывно контролировать функциональное состояние зрительных нервов в процессе их выделения из е(гроыы опухоли, своевременно вносить изменения в тактику операции и определить оптимальную радикальссть удаления опухоли. Динамика зрительных вызванных потенциалов »о время операции может служить

прогностический критерием состояния зрительных функций после операции.

(3. В случаях, когда радикальное удаление менингиом площадки клиновидной кости может привести к ревкому ухудшение зрительных функций после операции, целесообразно ограничиться неполной резекцией опухоли с проведением в последующем лучевого лечения.

7. Усовершенствование лечебно-диагностического процесса привело к улучшению результатов лечения больных менингиомами площадки клиновидной кости. Количество неудовлетворительных результатов сократилось с 15.41 (1072-1980 гг) до 4.5Х (1989-1995 гг). Послеоперационная детальность уменьшилась с 7.7Х (1981-1988 гг) до 4.3Х (1989-1995 гг).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выявлении гиперостова или "вздутия" площадки клиновидной кости на краниограммах в процессе поликлинческого обследования. в случаях, если проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии может затянуть сроки обследования, необходимо направлять больного к нейрохирургу, не дожидаясь результатов КТ или ЫРТ.

2. "Доступом выбора" при удалении менингиом площадки клиновидной кости является модифицированный двухсторонний субфронтальный доступ.

3. В случаях, когда радикальное удаление менингиомы площадки клиновидной кости может привести к ухудшению зрительных функций после операции, целесообразно ограничение объема оперативного вмешательства неполной резекцией опухоли. Использование интраоперационного мониторинга зрительных вызванных потенциалов позволяет гри атом, определить оптимальную радикальность удаления опухоли.

4. Для предотвращения рецидива менингиомы площадки клиновидной кости необходимо удалять гиперостов в области матрикса опухоли.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАШГ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. ЕЕ.Олшин. А.Г.Тиглиев, М.Ы.Тастанбеков. Особенности клиники, диагностики и хирургического лечения менингиом клиновидного возвышения // Юбилейный сборник научных работ по невропатологии и нейрохирургии. - Ростов-на-Дону, 1994. - С. 18-21.

2. В.Е.ОЛШНН, А. Г.Тиглиев, R Ы. Таотанбеков. Ыэнин: .«омы клиновидного возвышения: клиника, диагноз, хирургия // Аннотированная программа региональной научно-практической конференции нейрохирургов в г. Костроме. - Кострома, 1994. - С. 21.

а V. Е.Olushtn, A.G. Tlgliev. М. №Tastanbekov. Clinical picture and surgical treatmant in clinold eminence rranlnglomas // Streszczenla zjazdu Polskepo towarzystwa neorochlrurgov. - Lodz, 1994. -P. 40.

4. Ы. 11 Таотанбеков. Клинико-рентгенологнческие проявления и лечение менннгиом площадки клиновидной кости // Актуальные вопросы нейрохирургии / Материалы совещания нейрохирургов Северо-Западного межобластного нейрохирургического центра (тезисы). - Мурманск, 1995. - С. 2^-25.

Тип. crWMArto! з.«7// тир. ПО