Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:ND-YAG -лазер в хирургии менингиом основания черепа

На правах рукописи

КАЛИНОВСКИИ Антон Владимирович

Ш)-УАС-ЛАЗЕР В ХИРУРГИИ МЕНИНГИОМ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

14.00.28. - нейрохирургия

- 1 ОКТ 2009

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск, 2009

003478292

Г:гС:з\р. выполнена б отдел.слип нгйрсхнругк-яи государс гвенного учреждении «Новосибирский иясгкгуг травматологии и о?то;:гд:аз Росмедге'аголопй»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ступак Вячеслав Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Долженхс Дмигркй Андреевич

Ал а"; скат краеьгя хлютл<.с::а1 больница

доктор медицинских наук, профессор ИсмагклоБа Сьс» лаин Тапгрлггх'

Чел"й..к':;-лн н.:с.- агуг лазерн-л": гадо-гки Голлрй^а

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего «гуофессиональього образования «Красноярский государственный медицинский университет' им. проф. В.Ф.Войко-Ясенецкого Рэсздраьа».

Защита состоится « .. » октября 2009 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.064.01. при ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехколсгий» по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке по адресу: ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий» по адресу: 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

Автореферат разослан «_ »_2009 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Д. 208.064.01 доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время отмечается повсеместный рост частоты онкологических заболеваний (В.В.Двойрин, Е.М.Аксель, 1992; В.В. Ярцев и соавт., 1997; А.Ю. Улитин, 1997; Ю.А.Зозуля и соавт., 1998; Ahsan et al., 1995; Devis et. al., 1996).

Первичные опухоли головного мозга занимают 1-1.5% в общей онкологической заболеваемости (Laws, Thapar, 1993). Менингиомы стоят на втором месте по распространенности и составляют 18-35% в структуре первичных опухолей головного мозга, уступая только опухолям глиального ряда (Г.С.Тиглиев и соавт., 2001, А.Ю.Улитин и соавт., 2005; Laws, Thapar, 1993; Bondy M, Ligón BL., 1996). Хирургия экстрацеребральных опухолей, в частности менингиом головного мозга, является одним из наиболее сложных, но перспективных разделов нейроонкологии. Успешное радикальное удаление их позволяет достичь практически полного выздоровления больных.

Внедрение в нейрохирургическую практику микрохирургического инструментария, увеличительной оптики, модифицированных хирургических доступов, развитие анестезиологии и интенсивной терапии позволило в последние десятилетия значительно улучшить результаты хирургического лечения данных опухолей: увеличить процент радикального их удаления, уменьшить количество послеоперационных осложнений и значительно снизить послеоперационную летальность (Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е., Кондратьев А.Н., 2001; Коновалов АЛ., 2004; Yasargil M.G.,1996).

Однако и в настоящее время проблема хирургии менингиом остается весьма актуальной. Она обусловлена, в первую очередь, большой технической сложностью удаления этих новообразований, расположенных в анатомически труднодоступной области головного мозга и имеющих тесный контакт с магистральными сосудами основания, черепно-мозговыми нервами, а также функционально важными анатомическими структурами мозга (гипоталамусом, стволом) (Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е., Кондратьев А.Н., 2001; Коновалов А.Н., 2004). Зачастую не представляется возможным удалить матрикс опухоли и подлежащие измененные кости, располагающиеся на основании черепа, в связи с труднодоступностью и высоким риском вскрытия воздухоносных пазух, так как это связано с дополнительными техническими проблемами сложных реконструктивных операций (Габибов Г.А., Козлов А.В., 1994; Yasargil M.G., 1996). Поэтому, несмотря на существенные достижения в хирургии экстрацеребральных опухолей головного мозга, проблема удаления больших и гигантских менинго-сосудистых опухолей, расположенных на основании черепа, плотных и имеющих очень богатую васкуляризацию является и в настоящее время наиболее острой. Использование стандартных методов при микрохирургическом удалении данных опухолей (ультразвуковое разрушение, кускование с помощью электрокоагуляции), нередко сопровождается выраженным артериальным и венозным кровотечением. Все это затрудняет тотальное удаление опухоли, ведет к массивной интраоперационной

кровопотере, дополнительной травматизации мозга, и усугублению очаговой и общемозговой симптоматики. Тотальное и субтотальное удаление базальных менингиом осуществляется лишь у 65 - 68,8% больных. Послеоперационная летальность при этом остается довольно высокой - 8 - 10% (Габибов Г.А., Козлов A.B., 1994; Балязин В.А., Темиров Э.С., 1999; Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е., Кондратьев А.Н., 2001; Simpson D., 1957; Yasargil M.G., 1996).

По данным различных авторов частота рецидивирования менингиом варьирует в широких пределах и является многофакторной, но именно радикальность удаления, в первую очередь, влияет на возможность их рецидивирования (Олюшин В.Е., 1997; G.C. Тастанбеков М.М., Тиглиев Г.С., и соавт., 2002Drummond K.J., Zhu J.J., Black P.M., 2004; Nakamura M., Roser F. et al., 2005; Sekhar LN, Patel S, Feigl, O. Bundschuh, 2005; Caroli E., Orlando E.R., et al., 2006; Nowak A., Marchel M., 2007).

Однако и на сегодняшний день проблема удаления менингиом, особенно труднодоступной локализации, далека от своего разрешения. По мнению Г.С.Тиглиева (2001) хирургическое лечение экстрацеребральных опухолей головного мозга, в частности менингиом, требует наибольшего разнообразия технических приемов, по сравнению с другой церебральной патологией. Необходимо разрабатывать новые эффективные технические приемы и методы оперативного лечения больных с данной патологией, направленные на улучшение результатов лечения.

С этих позиций разработка и применение при микрохирургическом удалении менингиом основания черепа новых технологий на основе лазерного излучения инфракрасного диапазона спектра (ND-YAG лазер) с длиной волны 1,06 мкм является перспективным направлением (, Розуменко В.Д., 1995; Ступак В.В. и соавт., 1999; Соловьева Т.А., 2002, Чернов С.В.,2008; Takeuchi et al., 1982; Wharen et al.; 1984). Авторами в клинике и эксперименте было доказано, что данный вид лазерного излучения проникает в ткани менингиомы до 0,5 см и, полностью поглощаясь кровью, оказывает выраженное коагулирующее воздействие по сравнению с другими длинами волн.

Тем не менее до сих пор не были разработаны технологии резекции менингиом, располагающихся на основании черепа, при помощи высокоинтенсивного лазерного излучения. В доступной нам литературе нет данных о клинических результатах применения инфракрасного лазера данной длины волны, свидетельствующих о его эффективности, по сравнению с общепринятыми хирургическими технологиями резекции менингиом основания черепа.

Цель исследования:

улучшить клинические результаты оперативного лечения больных с менингиомами основания черепа путём использования на этапе их микрохирургического удаления Nd-Y AG-лазера с длиной волны 1,06 мкм.

Задачи исследования:

1. Разработать технологии использования ND-YAG лазера на этапах микрохирургической резекции базальных менингиом головного мозга.

2. На основании анализа МРТ, МССКТ-изображений, данных нейронавигационных и электрофизиологических исследований с использованием регистрации акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) в до, интра- и послеоперационном периоде изучить морфофункциональное состояние головного мозга и безопасность использования разработанных лазерных технологий у больных с базальными менингиомами головного мозга.

3. Оценить степень радикальности удаления менингиом основания черепа, уровень интраоперационной кровопотери при операциях у больных с использованием Nd-YAG-лазера и у пациентов, оперированных без лазера.

4. Изучить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения (качество жизни по Карновскому, очаговую неврологическую симптоматику, частоту рецидивирования и продолженного роста новообразований, инвалидность) у больных с менингиомами основания черепа, оперированных с использованием лазерных и традиционных технологий резекции опухоли.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение ND-YAG лазера с длиной волны 1,06 мкм в режиме последовательной коагуляции (мощность 5-45 Вт) и абляции (мощность 10 -20 Вт) является эффективным и безопасным при резекции менингиом основания черепа.

2. Разработаны технологические приемы использования ND-YAG-лазера на этапах микрохирургической резекции базальных менингиом головного мозга, применение которых увеличивает степень радикальности выполненных операций и сроки безрецидивного периода, уменьшают интраоперационную кровопотерю и процент рецидивирования опухолей.

3. Использование Nd-YAG-лазера на этапах удаления менингиом основания черепа позволяет уменьшить травматизацию головного мозга и черепно-мозговых нервов, в результате чего улучшается восстановление неврологического дефицита и качество жизни в отдалённом послеоперационном периоде.

Научная новизна

Впервые, в результате комплексного изучения динамики клинической картины заболевания, морфо-функционального состояния головного мозга и изучения ближайших и отдаленных результатов, разработаны и научно обоснованы лазерные технологии удаления менингиом основания черепа, врастающих в кости основания черепа.

На основании изучения интраоперационной кровопотери, степени радикальности удаления опухоли, динамики дефицита черепно-мозговых нервов, индекса качества жизни по шкале Карновского, впервые доказана эффективность разработанных технологических приемов использования ND-YAG лазера во время резекции базальных менингиом, по сравнению с традиционными методами хирургии.

Впервые на основании изучения полученных результатов в отдаленном послеоперационном периоде, показано, что использование МЗ-УАв лазера ведет к уменьшению процента продолженного роста и рецидивирования данных опухолей в сравнении с результатами аналогичных больных, оперированных традиционными методами.

Разработан новый технологический прием трепанации канала зрительного нерва при менингиомах, распространяющихся в канал зрительного нерва с использованием Ж)-УАО лазера с длиной волны 1,06 мкм, на который получен патент на изобретение: «Способ вскрытия канала зрительного нерва» (патент № 225882 от 10.06.2008 г. по заявке №2006130360 с приоритетом от 22.09.2006 г.).

Практическая значимость работы

Результаты применения Ж)-УАС лазера при микрохирургическом удалении менингиом основания черепа легли в основу новой медицинской технологии «Технология использования лазерного скальпеля с длиной волны 1,06 мкм в хирургии труднодоступных менингиом головного мозга» (Регистрационное удостоверение № ФС - 2006/ 051 - У от 11 апреля 2006г).

Внедрение предложенных лазерных технологических приемов на этапах резекции базальных менингиом позволяет уменьшить механическую травматизацию мозговых структур, черепно-мозговых нервов, выраженность послеоперационного дефицита и тем самым, улучшает клинические результаты хирургии данного вида опухолей и существенно снижает послеоперационную летальность.

Внедрение в практику

Разработанные методики внедрены в клиническую практику нейрохирургического отделения ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий», нейрохирургических отделений городской клинической больницы № 1 г. Новосибирска и в нейрохирургическом отделении Новосибирской государственной областной клинической больницы.

Апробация работы состоялась 22 мая 2009 г. на заседании Ученого совета Новосибирского НИИТО Росмедтехнологий.

Основные положения доложены на: «XIII международной конференции методов аэрофизических исследований» в секции «Методы исследования и применения лазеров в медицине, биологии, химии, экологии», 5-10 февраля 2007 г., г. Новосибирск; Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В.М.Бехтерева, проходившей в рамках «Поленовских чтений», 23-27 апреля 2007г, г.Санкт-Петербург; П-ом российско-японском семинаре по нейронаукам. 3-4 октября 2007г., г. Красноярск; 5-ой Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии», посвященной смежным вопросам неврологии и нейрохирургии 26-27 ноября 2008 г., г. Новосибирск; «Поленовских чтениях» 22-24 апреля 2009 года, г. Санкт-Петербург; «У-ом съезде нейрохирургов России», в г. Уфе, 22-25июня 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 33 научных работы. Из них 4 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Струюура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 183 страницах машинописи, иллюстрирована 45 рисунками, содержит 32 таблиц. В указателе литературы приводится 67 отечественных и 102 зарубежных источников.

Личное участие автора

Весь материал, представленный в работе, был собран и проанализирован лично автором. С 2006 г. автор принимал участие во всех оперативных вмешательствах по поводу резекции парасагиттальных менингиом с использованием лазерных технологий в качестве ассистента. Также на правах ассистента самостоятельно производил лазерную обработку паренхимы менингиомы, её матрикса и гиперостоза на основании черепа. Выдвигаемые научно-практические положения были разработаны с участием автора.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинического материала

В основе настоящей работы лежат результаты оперативного лечения 221 пациента с менингиомами основания черепа, оперированных в клинике нейрохирургии Новосибирского НИИТО за период с 1995 по 2008 годы. Всего было выполнено 237 оперативных вмешательств (таблица 1).

Таблица 1

Распределение клинического материала

Группа наблюдения Исследуемая Сравнения Всего

Первично оперированные 129 (82,16%) 67 (83,75%) 196 (82,7%)

Повторно оперированные 28 (17,84%) 13 (16,25%) 41 (17,3%)

Число операций 157 80 237

Средний возраст (годы) 50,16 ±0,98 52,72 ± 1,38 50,96 ± 0,86

Пол М - 40 (25,48%) Ж - 117(74,52%) М-18 (22,5%) Ж - 62 (77,5%) М - 58 (24,48%) Ж - 179 (75,52%)

Из них 157 клинических случаев составили группу исследования -оперированы с применением хирургического КО-УАй лазера (выполнено 129 первичных операций (82,16%), 28 оперативных вмешательств по поводу рецидивов и продолженного роста (17,84%)). В группе сравнения впервые оперированы в 67 человек (83,75%), повторные операции выполнены 13 больным (16,25%). Средний возраст в группе исследования составил 50,16 ± 0,98 года, а в группе сравнения - 52,72 ±1,38 года. Женщин в основной группе было 117 (74,52%), мужчин - 40 (25,48%). В группе оперированных без

использования лазерных технологий женщин было 62 (77,5%), мужчин - 18 (22,5%).

Таким образом, всего было выполнено 237 оперативных вмешательств. Среднестатистический возраст пациентов составил 50,96 ± 0,86 лет. Женщин было прооперировано 179 (75,52%), мужчин - 58 (24,48%).

В исследуемой группе матрикс в области основания передней черепной ямки диагностирован у 54 больных (34,4%), средней черепной ямки - у 75 человек (47,8%), задней черепной ямки - у 28 (17,8%). В группе сравнения матрикс на основании передней черепной ямки был у 21 человека (26,25%), на основании средней черепной ямки - у 38 пациентов (47,5%), на основании задней черепной ямки - у 21 больных (26,25%). Общее количество гиперостозных менингиом в обеих группах составило 40 (22,6%), причем в группе исследования их было 24 (23,8%), а в группе сравнения - 16 (21,1%).

Общее количество пациентов с менингиомами, сопровождавшихся гиперостозами в обеих группах составило 52 человека, причем в группе исследования их было 42, что составило 26,6% от общего числа пациентов в данной группе, а в группе сравнения только 10 (12,5%).

Для гистологической характеристики менингиом нами была использована гистопатологическая классификация, принятая ВОЗ в 2007г. (Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK, Burger PC, Jouvet A, Scheithauer BW, Kleihues P.// The 2007 WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System) в обеих группах наибольшее количество менингиом были типическими. В основной группе их было 143 (91,08%), а в группе сравнения 73 (91,25%). Общее количество типических менингиом в обеих группах составило 216 (91,12%). Атипические менингиомы встретились у 12 пациентов в группе исследования (7,64%), и у 7 человек в группе сравнения (8,75%). Общее количество пациентов с атипическими менингиомами в обеих группах составило 19 человек - 8,03% от общего числа прооперированных пациентов. Анапластические менингиомы (III степень злокачественности по ВОЗ) были обнаружены только у двух пациентов из группы исследования, что составило 0,85% от общего количества больных и 1,28% от общего количества этой группы.

Таким образом, исходно пациенты группы исследования достоверно были сопоставимы и статистически исходно не отличались от больных группы сравнения: 1) по среднему возрасту 50Д6±0,98 и 52,72±1,38 лет; 2) по полу (женщины в обеих группах значительно преобладали и составляли 74,52% и 77,5% соответственно); 3) по локализации матрикса в обеих группах (в группе исследования опухоли передней черепной ямки диагностированы у 54 пациентов (34,4%), средней черепной ямки - у 75 человек (47,8%), задней черепной ямки - у 28 пациентов (17,8%), а в группе сравнения у 21 пациента (26,25%), у 38 пациентов (47,5%), и у 21 пациента (26,25%) соответственно); 4) по количеству оперированных впервые (в основной группе таких операций было выполнено 129, что составило 82,16%, а в группе сравнения - 67, что соответствует 83,75%) и оперированных по поводу продолженного роста или рецидивов (в основной группе - 28 оперативных вмешательства, что

соответствует 17,84%, в группе сравнения 13 оперативных вмешательств, что составило 16,25%); 5) по морфологической структуре опухолей (типические менингиомы в группе исследования встретились в 143 случаях (91,08%), атипические - в 12 наблюдениях (7,64%), анапластические - в 2 случаях (1,28%), в группе сравнения типические соответственно в 73 случаях (91,25%), и атипические в 7 случаях (8,75%)).

Методы исследования в клинике

Основным методом диагностики и контроля полученных результатов являлся клинико-неврологический. Он дополнялся данными MPT, МССК-томографии.

Оценка дефицита черепно-мозговых нервов проводилась по разработанной нами схеме и включала в себя оценку дефицита до операции и динамику изменения дефицита на момент выписки из стационара и в позднем послеоперационном периоде через 1 год после выписки. Отсутствие дефицита какого-либо из черепно-мозговых нервов соответствовала 0. Неполное выпадение функции черепно-мозгового нерва (парез, гипостезия) соответствовала - I. Полное выпадение функции черепно-мозгового нерва соответствовала - II.

Качество жизни оценивалось по модифицированной шкале Карновского (Karnofsky D.A., Borchenal J.H., 1949; О'Dell M.W., Lübeck D.P., 1995) в те же временные периоды. Кроме этого, проводилась оценка первичной инвалидизации после оперативных вмешательств.

Степень радикальности удаления опухоли оценивалась по D. Simpson (1957). Также оценивался объём интраоперационной кровопотери, частота развития рецидивов, продолженного роста, сроки межрецидивного периода и продолженного роста.

Математико-статистический анализ полученных результатов выполнен методами описательной, параметрической и непараметрической статистики с использованием стандартного пакета программ "STATISTICA 6.0 for Windows" для персональных компьютеров.

Аппаратура для исследования

Оперативные вмешательства при менингиомах головного мозга предусматривали использование наборов микронейрохирургического отечественного инструментария (г. Казань) и зарубежного (фирмы «AESCULAP») производства, краниотом Elan Е фирмы «Aesculap». На этапе удаления опухоли использовался ультразвуковые аспираторы УЗХ-М-2 («МЕДА-НН», г. Нижний Новгород) и Sonaca 300 фирмы Soring, электрокоагулятор Aesculap GN 300. Все манипуляции проводились под увеличением х6,0 при помощи бинокулярных луп фирмы Carl Zeiss (Germany).

В исследуемой группе помимо материально-технического обеспечения, перечисленного выше, применялся хирургический ND-YAG лазер. С 1995 по 2007 годы в клинике нейрохирургии ННИИТО использовали ND-YAG-лазер, изготовленный в Сибирском лазерном центре (институт лазерной физики СО РАН). С 2007 года в клинике на ряду с прежним лазером использовался ND-YAG-лазер Medilas Fibertom 8110, производства фирмы Dornier MedTech

(Германия). Оба эти лазера имеют одинаковые технические характеристики. Это твердотельные лазеры инфракрасного диапазона спектра с длиной волны (X) 1,064 мкм. Площадь облучаемого участка определялась визуально по размеру светового пятна пилотного гелий-неонового лазера (Л=0,63 мкм), совмещенного с основным лазерным аппаратом. При работе ND-YAG лазера интраоперационно мощность излучения дополнительно контролировалась с помощью измерителя лазерной мощности или выставлялась на панели аппарата.

В 37 случаях (23 больных в группе исследования (14,6%) и 14 больных в группе сравнения (17,5%)) при локализации опухолей в задней черепной ямке и при парастволовой локализации, проводился интраоперационный нейромониторинг стволовых вызванных потенциалов для контроля функционального состояния ствола мозга. Для этого использовался один канал нейромиографа «Нейропак-2» фирмы Нихон Коден, Япония. Мониторировали коротколатентные слуховые вызванные потенциалы и сомато-сенсорные вызванные потенциалы, что позволяло оценить функциональное состояния стволовых структур головного мозга во время операции.

Для визуализации головного мозга и верификации диагноза объёмного образования (менингиомы) использовался MP томограф Signa Profile («General Electrics») с напряженностью магнитного поля 0.2 Т и мультисрезовый спиральный компьютерный томограф Aquilion 64 с ангиопрограммой фирмы «Toshiba». Большинству пациентов в дооперационном периоде проводилось МРТ и МССКТ исследование головного мозга с контрастированием (Омнисканом или Магневистом и Омнипаком соответственно). 41 пациенту (17,37%) выполнено МССКТ исследование с 3D реконструкцией интракраниальных сосудов, что позволило визуализировать питающие сосуды менингиомы, определить соотношение к опухолевому узлу внутренней сонной, базиллярной артерии, магистральных сосудов и сосудов Вилизиевого многоугольника, собственную сосудистую сеть опухоли.

У 10 больных инраоперационно была использована навигационная техника системы Medtronic Stealth Station Treon Plus для объктивизации степени радикальности удаления опухолей малого крыла основной кости в реальном режиме времени, исключения травматизации внутренней сонной артерии и исключения ее термического поражения высокоинтенсивным лазерным излучением на этапах обработки оставшихся неудаленных участков опухоли.

Методика применения ND-YAG лазерного излучения при микрохирургической резекции менингиом основания черепа

Лазерное излучение используют на этапе микрохирургического удаления новообразования. В случаях, когда опухоль прорастает обнаженную во время трепанации твердую мозговую оболочку, лазерное излучение используется до вскрытия последней. Обработка твердой мозговой оболочки, проращенной опухолью и подлежащей ее части начинают дефокусированным лучом Nd-YAG лазера мощностью 40-45 Вт диаметром 3-4 мм. Фотокоагуляцию матрикса и непосредственно растущей из него опухоли всегда начинают с периферических ее участков, что приводит к коагуляции питающих

(артериальные) и дренирующих (венозные) сосудов твердой мозговой оболочка в зоне матрикса. Дальнейшее лазерное воздействие приводит к коагуляции поверхностных сосудов опухоли, а затем к дегидратации и коагуляции плотной стромы опухолевой ткани и ее сосудов на глубину до 0,5 см. Все это приводит к уменьшению площади матрикса и объема подлежащей части менингиомы. Эффективной лазерная коагуляция считается тогда, когда на поверхности твердой мозговой оболочки в зоне ее коагуляции появляется черного цвета обугленный бесструктурный слой. После этого проводят орошение раны и зоны лазерной коагуляции опухоли физиологическим раствором с температурой 18 С в течение 1-2 минут. В зависимости от площади матрикса и объема опухоли производят лазерную обработку твердой мозговой оболочки в течение 8 — 10 минут за 2-3 сеанса.

Затем вскрывают твердую мозговую оболочку и осуществляют доступ к опухолевому узлу. При этом обнажают небольшой, доступный для облучения лазером участок опухоли. Проводят поверхностную обработку дефокусированным лучом лазера в режиме коагуляции (диаметром 3-4 мм, мощностью 40-45 Вт) до образования на ней равномерного коагуляционного черного бесструктурного слоя. В результате этого опухоль под термическим воздействием лазерного луча "сморщивается" и на глазах уменьшается в объеме. При этом она превращается из плотной высоковаскуляризированной опухоли в мягкую, хорошо разрушаемую, бескровную и легко удаляемую ультразвуком ткань. После этого и проводят бескровное удаление этого объема опухоли с помощью ультразвукового аспиратора (УЗА). Лазерное воздействие на менингиому происходит без прямого контакта с ней. Разрушение и аспирацию УЗА этой мягкой, не кровоточащей опухолевой ткани, также производят, почти, не касаясь опухоли. Эти манипуляции не ведут к постоянной флюктуации опухоли и прилежащего к ней мозга и не являются дополнительными травмирующими факторами. В зависимости от размеров опухолей возможно проведение до 20 таких последовательных манипуляций (коагуляцию определенной части опухоли лазером и последующее удаление этого объема УЗА). Время одного непрерывного лазерного воздействия также не должно превышать 2-2,5 минуты. После каждого сеанса лазерной коагуляции зону воздействия обязательно охлаждают в течение 1-2 минут физиологическим раствором с температурой 18 С. Постепенно удаляя опухоль, используя вышеописанные методические лазерные приемы, мы тем самым уменьшаем объем опухоли. При этом окружающая ткань мозга, практически не травмируясь, без усилий сдвигается с опухоли. Лазер используется при удалении не только латеральных, средних, но и медиальных отделов новообразования. При работе на медиальных отделах опухоли его используют только после защиты ствола мозга и других функционально и анатомически важных образований (внутреннюю сонную артерию и ее магистральные ветви, черепно-мозговые нервы) ватниками, смоченными кровью больного, лишь для точечной (прецизионной) коагуляции оставшихся питающих артериальных и дренирующих венозных сосудов опухоли и коагуляции матрикса и оставшихся

небольших участков опухоли, непосредственно прилегающих к стволу мозга и черепно-мозговым нервам.

Основной этап микрохирургического удаления опухоли под контролем оптики предусматривает также использование лазера для надежного гемостаза и в режиме прецизионной бесконтактной коагуляции сосудов. Использование Nd-YAG лазера в режиме коагуляции позволяет надежно коагулировать довольно крупные дренирующие венозные (до 3 мм в диаметре) и питающие опухоль артериальные стволы (диаметр до 1 мм) как на поверхности опухоли, так и на всем их видимом протяжении вне опухоли. Работа в режиме коагуляции проводится лазерным лучом диаметром 3-4 мм, мощностью 40-45 Вт.

Использование нейронавигационной системы при резекции менингиом малого крыла основной кости с вовлечением в них внутренней сонной артерии позволяет в реальном режиме времени контролировать ее локализацию и избегать ее термического поражения на этапах лазерной фотокоагуляции и абляции менингиомы. Высокоинтенсивное лазерное излучение мощностью 3045 Вт нельзя использовать при расстоянии менее чем 0,5 см от точки лазерного воздействия до ствола внутренней сонной артерии. В данной ситуации необходимо «мягкое» фотокоагулирующее воздейсивие на опухолевую ткань мощностью луча 5 Вт с коротким временем экспозиции - 10-15 сек не более с последующим охлаждением данного участка по отработанной схеме.

Основной этап операции во всех случаях заканчивается обязательной дополнительной лазерной обработкой матрикса менингиомы в режиме коагуляции, а зоны гиперостоза и интраоссальной части новообразования -последовательной фотокоагуляцией и абляцией. Для этого на заключительном этапе операции, для предотвращения рецидива менингиомы и увеличения степени радикальности оперативного вмешательства зона матрикса, откуда растет новообразование, и нормальная твердая мозговая оболочка на расстоянии 1 см от него, поверхностно до обугливания обрабатываются дефокусированным лучом Nd-YAG лазера мощностью 40-45 Вт диаметром 3-4 мм в течение 2-3 минут. При этом сначала производится обработка лазером зона матрикса, а затем окружающая интактная твердая мозговая оболочка по периферии от опухоли. При небольшом размере гиперостоза, или интраоссальной части опухоли, последние подвергаются лазерной вапоризации. Для этого сначала они в режиме коагуляции обрабатываются сканирующим лучом Nd -YAG лазера мощностью 30-35 Вт и диаметром 2 - 3 мм непрерывно в течение 3-4 минут. Данное воздействие приводит первоначально к обезвоживанию и поверхностному обугливанию костной части опухоли и гиперостоза - к коагуляции на глубину до 0,5 см. В дальнейшем, уменьшают мощность излучения до 20-25 Вт и проводят повторную их фотокоагуляцию в течение 3-4 минут. Этот прием приводит к их быстрой абляции (испарение), при этом размер гиперостоза на глазах уменьшается в объеме, В зависимости от размера гиперостоза и иннтраоссальной части опухоли, производят 3-5 сеансов непрерывной его лазерной коагуляции. Каждый сеанс чередуется охлаждением зоны гиперостоза физиологическим раствором 18 С в течение 1-2 минуты.

Общее количество времени, необходимое для вапоризации составляет от 10 до 15 минут. Считается, что гиперостоз или интраоссальная часть опухоли радикально удалена только тогда, когда возникает характерный постоянный звуковой сигнал («треск»), появление устойчивого пламени в зоне воздействия лазерного луча и обугливание кости на глубину до 0,5 см. Таким образом, используя вышеописанные технологические приемы, мы полностью удаляем интракраниальную часть гиперостоза, либо интраоссальную часть опухоли, при этом сохраняем геометрию кости в этой зоне, наружную пластинку основания черепа и не нарушаем его герметичность.

При интраорбитальной локализации базальной менингиомы и распространении ее в канал зрительного нерва сканирующим лучом Ш-УАв лазера мощностью 10-15 Вт в течение 1-1,5 минут воздействуют на костные образования верхней стенки канала зрительного нерва на всем его протяжении, начиная от места входа нерва в орбите и заканчивая в месте выхода зрительного нерва в полость черепа, до обугливания кости. Затем микрохирургической лопаткой удаляют обуглившиеся костные останки верхней стенки канала, обнажают зрительный нерв, покрытый твердой мозговой оболочкой и опухоль, находящуюся в канале: «Способ вскрытия канала зрительного нерва» (патент № 225882 от 10.06.2008 г. по заявке №2006130360 с приоритетом от 22.09.2006 г.).

При росте новообразований в придаточные пазухи носа, также с помощью лазерного луча мощностью 10-15 Вт бесконтактно перфорируем основание передней черепной ямки, а затем по периферии опухоли осуществляем с помощью «пистолетных» кусачек резекцию кости и удаляем менингиому полностью. Оставшиеся небольшие участки опухоли испаряются путем лазерного воздействия. Пластику дефекта основания черепа проводят стандартно с использованием мышечно-фасциального или жирового лоскута.

Максимальное использование лазерного аппарата для резекции опухоли составляло в наших операциях 90 минут.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты оценки интраоперационной регистрации вызванных потенциалов

При удалении базально расположенных опухолей головного мозга жизненно важно контролировать функциональное состояние стволовых отделов мозга с целью определения оптимально допустимых границ хирургической дозволенности и предупреждения возможного агрессивного лазерно-термического воздействия на стволовые структуры головного мозга.

С целью определения функционального состояния стволовых структур головного мозга при удалении менингиом основания черепа на различных этапах хирургического лечения и лазерного воздействия на опухолевую ткань и последующую обработку матрикса и подлежащего гиперостоза у 37 пациентов был выполнен интраоперационный электрофизиологический мониторинг.

Интраоперационные изменения АСВП во всех случаях достоверно коррелировали с изменением гемодинамических показателей. Так, при повышении артериального давления во всех случаях фиксировалось укорочение комплексов, в то время, как после нормализации артериального давления амплитуда вновь увеличивалась.

Манипуляции лазерным инструментарием на этапах обработки капсулы опухоли, ее стромы и последующей обработки лазером матрикса и подлежащего гиперостоза не приводили к существенным изменениям стволовых вызванных потенциалов, что подтверждает локальность термического воздействия лазерного излучения и адекватность используемых хирургических приемов и хирургической тактики по сравнению с общепринятыми методами хирургического лечения менингиом основания черепа.

Результаты использования интраоперационной нейронавигации

Всего было выполнено 10 оперативных вмешательств с использованием интраоперационной нейронавигации. Из них в 6 случаях имела место локализация менингиом в медиальных отделах малого крыла основной кости, в 4- медиальных и средних отделов крыльев основной кости. В 3 случаев опухоль полностью обрастала интракраниальную часть внутренней сонной артерии, в 3 случаях сосуды располагались на медиальной поверхности опухоли и оттеснялись ею, в 4 случаях сосуды располагались на поверхности опухоли но не были оттеснены ею. В 4-х случаях, когда сосуды располагались на капсуле опухоли но не имели с ней тесной связи, опухолевый узел удалялся полностью. Артерии визуализировались хирургом в ране и дополнительно их расположение фиксировалось с помощью навигации. Во всех случаях интраоперационное расположение сосудов соответствовало таковому на трехмерной модели, что свидетельствует об отсутствии эффекта «смещения изображения» при базально расположенных менингиомах. Кроме этого дополнительно фиксировалась тотальность удаления опухоли посредством последовательного расположения конца зонда на стенках образованной полости после удаления опухоли и на месте исходного роста опухоли (матриксе). В случаях, когда капсула опухоли была тесно спаяна с сосудами и не было возможности без риска удалить данный участок капсулы, то использование интраоперационной навигации позволило прекратить удаление опухоли на расстоянии 0,5 см от стенки артерии и выполнить обработку оставшегося участка опухоли без риска термического воздействия на сосудистую стенку. После чего опухолевая ткань удалялась, а капсула опухоли, подвергнутая термическому воздействию лазера, оставалась на стенке артерии.

В 3-х случаях, когда магистральные сосуды были полностью вовлечены в толщу опухоли и не было возможности удалить участок опухоли, окружающий сосуд, после удаления окружающих, предварительно обработанных лазером участков опухоли, удаление прекращали, когда, по результатам интраоперационной навигации расстояние до сосуда было равно 0,5 см. Затем проводили обработку лазером малой мощности (5 В) оставшейся части опухоли с вовлеченным в ее толщу сосудом без риска термического

воздействия на последний. Затем, по возможности, обработанные участки опухоли удалялись, однако стремлением хирурга было в данных случаях не радикальное удаление опухоли, а стремление сохранить целостность артериального сосуда. Во всех 10-ти случаях не было осложнений, связанных с травматизацией ВСА во время удаления опухолей.

Клинические результаты хирургического лечения

Для достоверного анализа динамики дефицита функции черепно-мозговых нервов, радикальности оперативного лечения и оценки в обеих группах из них были исключены все случаи повторных оперативных вмешательств, в связи с тем, что нарушения функции нервов у данной части больных было обусловлено не только воздействием опухоли, но и травматизацией их во время предыдущей операции. Кроме этого, для оценки динамики функции нервов были взяты пациенты, катамнез которых составил более 12 месяцев. Таким образом, клинические результаты оценены в 169 случаях, причем с использованием лазера оперировано 116 человек, а по общепринятой методике - 53 человека.

Результаты исследования динамики дефицита черепно-мозговых нервов до операции и в раннем и позднем послеоперационном периодах показали, что у большинства больных с менингиомами основания черепа в дооперационном периоде имеется исходный дефицит черепно-мозговых нервов, что обусловлено как компрессией их опухолевым узлом, так и вовлечением их в строму опухоли. Так, в группе исследования таких пациентов было 71 (61,2%), а в группе сравнения - 33 (62,3%) (р>0,05). Проведена сравнительная оценка дефицита черепно-мозговых нервов в раннем и позднем послеоперационном периодах. Определено, что оперативное вмешательство усугубляет дефицит черепно-мозговых нервов как в группе пациентов, оперированных с лазером, так и в группе пациентов, оперированных по общепринятым методикам. В группе исследования нарастание дефицита черепно-мозговых нервов выявлено у 31 человека (26,7%), а в сравнения - у 15 (28,3%) (р>0,05). Естественно, оперативное вмешательство приводит к дополнительной травме черепно-мозговых нервов, но использование лазерных технологий на этапах удаления опухоли и дальнейшей обработки матрикса не приводит к дополнительной траматизации черепно-мозговых нервов и является относительно безопасным по сравнению с общепринятыми методами удаления менингиом основания черепа. При осмотре больных через 1 год после оперативного вмешательства выявлено, что в ряде случаев происходит регресс приобретенного дефицита черепно-мозговых нервов. Так, в группе исследования регресс дефицита выявлен у 23 человек (21,1%) в то время, как в группе сравнения регресс дефицита выявлен только у 4 пациентов (8,4%). Полученные результаты статистически достоверно различны (р<0,05). Таким образом, использование лазерных технологий на этапах удаления менингиом основания черепа не только не вызывает дополнительной травматизации черепно-мозговых нервов по сравнению с использованием общепринятых методик, что доказывает их безопасность, но и в позднем послеоперационном периоде позволяет в значительно большем проценте случаев достигать регресса приобретенного

неврологического дефицита, что по нашему мнению обусловлено обратимыми изменениями в структуре нервных стволов (рис. 1).

о% 4-

1 2

После операции

• ухудшение Ебез изменения

□ улучшение

Рис. 1. Динамика дефицита черепно-мозговых нервов на момент выписки из стационара и через 1 год после операции

*- значения достоверны при р<0,05. 1 - группа сравнения; 2 - группа исследования.

Индекс качества жизни и инвалидизация пациентов

Оценка индекса качества жизни у больных в обеих группах показала, что при поступлении средний индекс качества жизни не имел статистически достоверной разницы (рис. 2). Так, в группе исследования он составил 73,02 ±0,62 баллов, а в сравнения - 74,18 ± 0,74 баллов. В раннем послеоперационном периоде средний индекс качества жизни снижается как в группе исследования, так и в группе сравнения (70,28 ± 0,82 баллов и 66,32 ± 1,14 баллов соответственно), однако снижение этих показателей в группе исследования было достоверно меньше, чем в группе сравнения (р<0,05). Это связано, в первую очередь, с меньшим нарастанием общемозговой симптоматики в группе исследования, что стало следствием меньшей травматизации окружающей мозговой ткани и степени выраженности послеоперационного отека головного мозга. В отдалённом периоде наблюдения отмечалось значительное повышение индекса качества жизни больных, оперированных с использованием разработанных лазерных технологий до 81,34 ±1,04 балла. В то же время в группе сравнения эти показатели повышались только до 72,6 ± 1,68 баллов (р < 0,01).

60

до операции

ранний послеоперационный период

отдаленный период

♦ с применением лазера ■■^"без применения лазера

Рис. 2. Динамика качества жизни пациентов исследуемых группах Примечание: * - значения достоверны при р<0,01;

** - значения достоверны при р<0,05.

Статистически лучшие показатели (р< 0,01) индекса качества жизни на всех периодах регистрации у пациентов, оперированных с использованием лазерных технологий, обусловлены, как нам представляется, меньшей операционной травмой функционально значимых отделов головного мозга и черепно-мозговых нервов при резекции менингиомы, что клинически выражалось более быстрым регрессом неврологического дефицита в исследуемой группе.

Ниже на рис. 3 приведена сравнительная характеристика пациентов по степени инвалидности (рис. 3).

50л 40 30 20 10

45,4%*

41,1%

30,5"/!

1,4%,4%

22,

27у4%

0,1%

□ с применением лазера

□ без применения лазера

1 группа 2 группа 3 группа без

инвалидности

Рис. 3. Первичная инвалидность пациентов в группах Примечание: * - значения достоверны при р<0,05.

В группе оперированных с применением лазера среди 141 пациентов, у которых удалось проследить катамнез 1 год и более, на 1-ую группу инвалидности в послеоперационном периоде освидетельствовано 2 больных, что составило 1,4%. В 43 случаях больные освидетельствованы на П-ую группу, что соответствует 30,5%, а 32 человека - на наиболее легкую Ш-ю группу инвалидности (22,7%). Оставшиеся 64 (45,4%) больных (почти половина от общего количества оперированных) не имели группы инвалидности и вернулись к прежней трудовой деятельности.

В группе сравнения среди 73 человек наиболее тяжелая 1-ая группа инвалидности имелась у 1 больного, что составило 1,4% от общего числа осмотренных в позднем послеоперационном периоде. На И-ю аттестовано 30 пациентов, что соответствует 41,1%, а на Ш-ю - 20 человек (27,4%). Работали и не имели группу инвалидности 22 больных, что составило 30,1% от общего количества оперированных группы сравнения, что статистически достоверно меньше, чем в группе исследования (р < 0,05).

Из этого следует, что использование лазерных технологий на этапах удаления менингиом основания черепа достоверно в меньшей степени снижает индекс качества жизни как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде, количество же больных, вернувшихся к труду статистически достоверно больше, по сравнению с группой оперированной без лазера.

Степень радикальности оперативного вмешательства и интраоперационная кровопотеря

Оперативные вмешательства с использование лазерных технологий статистически были более радикальными, чем в группе сравнения (рис. 4).

60 50 40 30 20 10 0

□ С применением лазера □ Без применения лазера

Рис. 4. Степень радикальности проведенного оперативного лечения (по D.Simpson)

Примечание: - значения достоверны при р<0,01.

Полученные результаты по степени радикальности резекции базальных менингиом мозга и их статистический анализ, однозначно свидетельствуют в пользу разработанных нами лазерных технологий. Так, например, использование лазерного излучения в режиме последовательной фотокоагуляции и абляции на этапах обработки матрикса опухолей и подлежащего гиперостоза значительно повышает эти параметры за счет их полной резекции путем абляции, в то время, как применение стандартной методики обработки матрикса электрокоагуляцией не позволяет получить желаемого эффекта. Об этом свидетельствует тот факт, что в группе исследования значительно преобладали пациенты с 1-ой степенью радикальности проведенных оперативных вмешательств по D.Simpson. Их было 58, что составило 36,9%. В группе исследования с такой степенью

п*, Я/0 51,2 5%-----

36,9%*

27,5%*

1 п ear *

8,75% 10,2%*

I ст Ист III ст IVст

радикальности проведенного оперативного вмешательства было только 10 человек, что составило 12,5%. Данные результаты имеют статистически достоверную разницу (р<-0,01).

Кроме этого, при использовании лазерных технологий, значительно уменьшается число больных, у которых выполняется субтотальное удаление опухоли. В группе исследования субтотальное удаление опухолей выполнено у 16 пациентов (10,2%), а в группе сравнения - у 22 пациентов (27,5%), что так же имеет статистически достоверную разницу (р-0,0008). Это связано с тем, что вблизи ствола мозга и магистральных сосудах лазер использован с небольшой мощностью - не более 5 Вт, что приводило к постепенной и эффективной фотокоагуляции оставшейся части опухоли, уменьшению ее объема, без отрицательных влияний на важные анатомические образования мозга, все это создавало условия для ее тотального удаления.

Анализ интраоперационной кровопотери показал, что средняя кровопотеря в группе оперированных с использование лазера составила 767,1329 ± 103,4 мл, а в группе сравнения - 1091,846 ± 170,1 мл, что имеет статистически достоверную разницу (р<0,05). Таким образом, использование лазерных технологий на этапах удаления менингиом основания черепа значительно повышает радикальность оперативного лечения и увеличивает количество пациентов с тотальным удалением и снижает количество больных с неполным удалением менингиом основания черепа. Кроме этого, использование лазерных технологий позволяет значительно уменьшить интраоперационную кровопотерю.

Частота рецидивов и продолженного роста и характеристика межрецидивного периода

Анализ частоты рецидивирования и продолженного роста проводился нами у 169 больных, оперированных впервые по поводу менингиом основания черепа со сроком наблюдения более 1 года с момента операции в группах и в сопоставлении между группами по следующим параметрам: по степени радикальности удаления менингиом по классификации D.Simpson (1957), по частоте и срокам возникновения рецидивов и продолженного роста в зависимости от степени радикальности проведенного оперативного вмешательства, по зависимости возникновения рецидивов и продолженного роста от гистологической структуры опухоли, по клиническим результатам резекции М с гиперостозами. Всего из 169 первично оперированных пациентов, в 116 случаях использовались лазерные технологии, в оставшихся 53 - операции выполнялись по традиционным методикам.

Результаты анализа частоты рецидивирования менингиом в зависимости от степени радикальности проведенных операций представлены на рис. 5.

14 12 10 8 6 4 2 0

□ С использованием лазера [ЭБез использования лазера

Рис. 5. Частота рецидивирования и продолженного роста в зависимости от степени радикальности операций (по D.Simpson) Примечание: * - значения достоверны при р<0,05.

Нами было установлено, что количество рецидивов и продолженного роста напрямую зависит от степени радикальности удаления менингиом (рис.5). Так, при тотальном удалении менингиом основания черепа (I степень), случаев их повторного возникновения не зафиксировано как в основной, так и в группе сравнения, что еще раз свидетельствует о том, что полное тотальное удаление менингиом может привести к практически полному выздоровлению и стремление хирурга к тотальному удалению менингиом основания черепа является оправданным. При Н-ой степени радикальности удаления количество рецидивов в группе исследования зафиксировано более чем в 5 раза меньше, по сравнению с таковыми в группе сравнения (0,9% и 5,7% соответственно), что имеет статистически достоверную разницу (р<0,05). Мы считаем, что данные полученные результаты красноречиво говорят о преимуществе использования лазера на этапах фотокоагуляции и абляции матрикса и подлежащего гиперостоза по сравнению с общепринятыми методиками электрокоагуляции. За счет многократного термического воздействия лазерного излучения и проникновение его до 0,5 см в обрабатываемую поверхность достигается практически бескровное и полное удаление интраоссальной части опухоли и эффективный термический апоптоз клеток опухоли. У больных с субтотальным удалением опухолей (IV степень радикальности), количество случаев продолженного роста в группе сравнения незначительно преобладают над таковыми в группе исследования (5,6% и 2,6% соответственно).

Общее же число рецидивов и продолженного роста в группе исследования в данные сроки наблюдения было в 4 раза меньше, чем в группе сравнения (3,5% и 13,2% соответственно), что имеет также статистически достоверную разницу (р<0,05).

13,2%*

—

5,7%' 5,6%

2 6% 3,5%*

0,9%* 1,9%

0 0 |- 0

т—'- —I-——г

I ст II ст III ст IV ст Всего

Таким образом, использование лазерных технологий на этапах удаления узловой части опухоли, а так же дальнейшая обработка матрикса и подлежащего гиперостоза лазером достоверно увеличивает радикальность оперативного лечения и уменьшает риск развития рецидивов и продолженного роста по сравнению с общепринятыми методиками.

Анализ зависимости рецидивирования менингиом от их гистологического строения представлен в таблице 2.

Таблица 2.

Результаты рецидивирования менингиом в зависимости от их гистологического строения

Гистологический диагноз Группа Степень достоверности (р)

с использованием лазера без использования лазера

Типические 4/110(3,6%) 4/49 (8,1%) 0,2040

Атипические 0/5 3/3 (100%) -

Анапластические 0/1 - -

Примечание: * - достоверное различие при р<0,05.

Так, в группе исследования было зафиксировано 4 факта повторного возникновения менингиом. У всех больных это были типические менингиомы, что составило 3,6% от общего количества типических менингиом в данной подгруппе. В группе исследования среди 49 пациентов с типическими менингиомами рецидивы возникли у 4 человек, что составило 8,1% (р>0,05). Интересным представляется факт, что ни одна из 5-ти атипических и анапластическая менингиомы, склонные к высокой степени рецидивирования, которые были удалены тотально с использованием разработанных лазерных технологий, (I-II-ая степень радикальности по D.Simpson) не возникли вновь. Напротив, у больных, оперированных традиционными методами, все 3 атипические менингиомы дали рецидивов заболевания.

Анализ возникновения клинико-томографической картины рецидивов и продолженного роста менингиом в группах через каждые 5 лет показал, что большинство из них произошли в течение первых пяти лет после оперативного лечения (Табл. 3). Из них в группе оперированных с лазером за первые 5 лет выявлен 1 рецидив (0,9%), а в группе сравнения за такой же промежуток времени выявлено 2 рецидива (3,8%), что более чем в 3 раза больше, чем в основной группе. Количество случаев продолженного роста в группе оперированных с лазером составило 1 (0,9%), а в группе сравнения 3 пациента (5,6%). Общее количество случаев рецидивирования и продолженного роста в группе исследования в сроки до 5 лет составило 2 случая (1,8%), а в группе сравнения - 5 (9,4%), что имеет статистически достоверную разницу (р<0,05).

Таблица 3.

Частота рецидивов и продолженного роста менингиом_

Случаи повторного возникновения менингиом До 60 месяцев 61-120 месяцев

С использованием лазера Без использования лазера С использованием лазера Без использования лазера

Рецидивы 1 (0,9%) 2 (3,8%) 0 0

Продолженный рост 1 (0,9%) 3 (5,6%) 2(1,8%) 2 (3,8%)

Всего 2(1,8%) 5 (9,4%) 2(1,8%) 2 (3,8%)

степень достоверности р-0,0319* р-0,3721

Примечание: * - достоверное различие при р<0,05.

Рецидивов в сроки более 5 лет, как в группе исследования, так и в группе сравнения зафиксировано не было. В группе пациентов, оперированных с лазером, за период наблюдения от 5 до 10 лет было выявлено 2 случая продолженного роста (1,8%). В группе сравнения так же продолженный рост М диагностирован у 2 человек (3,8%), что так же не имеет статистически значимой разницы (р>0,05).

Анализ средних сроков возникновения рецидивов и продолженного роста представлен в таблице 4.

Таблица 4

Средние сроки возникновения рецидивов и продолженного роста менингиом

Сроки наблюдения С использованием лазера Без использования лазера

Сроки наблюдения до 5 лет 2 (50%) 5 (71,5%)

Средний межрецидивный период 48 ± 12 мес. 23,5 ± 6,5 мес.

Р 0,113887

Сроки наблюдения 5-15 лет 2 (50%) 2 (28,5%)

Средний межрецидивный период 84 мес. 81 ± 5 мес.

Р 0,609433

Примечание: р - достоверность различий между группами по коэффициенту Манна-Уитни

Всего в группе исследования количество больных рецидивов заболевания и число пациентов с продолженным ростом составило 4 человека. Из них два случая зафиксированы в сроки наблюдения до 5 лет со средним сроком 48 ± 12 месяцев. В группе оперированных без использования лазерных технологий в этих же временных рамках зафиксировано в общем 5 случаев рецидивов и продолженного роста. При этом установлено, что средний срок возникновения клинико-томографической картины продолженного роста в

группе сравнения был на 24,5 месяцев меньше, чем в основной группе, и составил 23,5 ± 6,5 месяцев. Однако полученные данные не имеют статистической достоверности (р>0,05).

В сроки наблюдения более 5 лет в группе исследования так же зафиксировано 2 случая продолженного роста. В группе сравнения таких пациентов так же было два. Средний срок возникновения продолженного роста составил соответственно 84 и 81 ± 5 мес. соответственно, что не имеет статистической достоверности (р>0,05).

Анализируя зависимость рецидивирования менингиом от наличия гиперостозов было выявлено, что в основной группе из 38 оперированных больных с базальными менингиомами, имевших гиперостозы число рецидивов и продолженного роста составило 2 (5,3%), в то время, как в группе сравнения общее число этих больных соответствовало 33,4% (2 из 6 пациентов), что имело статистически достоверную разницу (р<0,05). Таким образом, использование разработанных лазерных технологий при хирургии менингиом основания черепа с подлежащими гиперостозами позволяет в несколько раз уменьшить риск развития рецидивов, по сравнению с использованием общепринятых методов, за счет выраженного термического абластического коагулирующего эффекта и глубины проникновения до 0,5 см в подлежащие измененные кости основания черепа.

Анализ летальности В раннем послеоперационном периоде среди всех 237 оперированных пациентов умерло 11 больных, что составило 4,64%. В группе пациентов, оперированных с лазером, среди 157 оперированных умерло 6 пациентов, что составило 3,82%, а в контрольной группе среди 80 пациентов умерло 5 больных, что составило 6,25%. Статистически достоверной разницы выявлено не было. Результаты отображены в таблице 5.

Таблица 5.

Ранняя послеоперационная летальность в группе исследования и в группе сравнения.___

Группы Всего больных Летальных исходов Степень значимости (р)

С

использованием 157 6 (3,82%)

лазера 0,2965

Без

использования 80 5 (6,25%)

лазера

Всего 237 9 (4,64%)

Из них в 3-х случаях из 6-ти летальных исходов в основной группе (1,91%) и в 3-х случаях из 5-ти в группе сравнения (3,75%) смерть наступила по причине развития интракраниальных осложнений. Разница в полученных данных статистически не достоверна (р>0,05).

выводы

1. Разработаны безопасные и эффективные технологические приемы фотокоагуляционного и абляционного воздействия Nd-Yag - лазера с длиной волны 1,06 мкм мощностью от 5 до 45 Вт на этапах микрохирургической резекции базальных менингиом головного мозга.

2. Комплексная оценка морфо-функционального состояния головного мозга в раннем и позднем послеоперационном периоде на основании электрофизиологических исследований свидетельствует о строгой локальности термического эффекта лазерного излучения и адекватность разработанных технологических приемов.

3. Использование высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 1,06 мкм позволяет в режиме последовательной коагуляции и абляции проводить удаление матрикса опухоли и подлежащих измененных костей основания черепа, что статистически достоверно увеличивает радикальность оперативных вмешательств по D, Simpson (1957) на 25,4%, по сравнению с традиционными технологиями, уменьшить среднюю интраоперационную кровопотерю на 29,7%.

4. Комплексная клиническая оценка результатов лечения свидетельствует об эффективности разработанных лазерных технологий, применение которых позволило снизить частоту рецидивов и продолженного роста с 13,2% до 3,5%. увеличить средний уровень качества жизни больных, уменьшить травматизацию мозга и черепно-мозговых нервов, увеличить количество пациентов, вернувшихся к труду.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ND-YAG лазер в режиме последовательной коагуляции и абляции показан при удалении менингиом, имеющих матрикс опухоли и подлежащий гиперостоз на основании черепа.

2. Для эффективной коагуляции стромы опухоли следует использовать дефокусированный луч лазера диаметром 3-4 мм, мощностью 40-45 Вт в течение 2-2,5 мин до образования равномерного коагуляционного бесструктурного слоя, после чего, удаляют коагулированный слой опухоли при помощи УЗА.

3. После удаления узловой части опухоли для повышения радикальности операции матрикс опухоли и окружающая его интактная твердая мозговая оболочка обрабатываются дефокусированным лучем ND-YAG-лазера мощностью 40-45 Вт диаметром 3-4 мм в течении 2-3 минут.

4. При наличии гиперостоза последний сначала обрабатывается лучом ND-YAG-лазера мощностью 30-35 Вт и диаметром 2-3 мм непрерывно в течении 3-4 минут, что приводит к коагуляции интраоссальной части опухоли на глубину до 0,5см, а затем, уменьшив мощность до 20-25 Вт, проводится повторная фотокоагуляция в течении 3-4 минут вплоть до появления устойчивого пламени в зоне воздействия лазерного луча, что приводит к абляции гиперостоза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Stupak V., Pendurin I., Chernov S., Muradov J., Kalinovsky A. Laser surgery of brain meningiomas // Joint Meeting of the French and Russian Societies of Neurosurgery, Caen, France, 29 March - 1 April, 2006: Abbst. - Caen, 2006. -P. 83-84.

2. Ступак B.B., Пендюрин И.В., Калиновский A.B., Мурадов Ж.М., Чернов С.В., Беленький В.Я. Лазерная хирургия менингиом головного мозга // Матер. IV съезда нейрохирургов России, г. Москва, 18-22 июня 2006 г. - М.: Ассоциация нейрохирургов России, 2006. - С. 223.

3.Ступак В.В., Майоров А.П., Струц С.Г., Пендюрин И.В., Калиновский А.В., Чернов С.В., Мурадов Ж.М. Новые лазерные технологии в хирургическом лечении менингиом головного мозга // Поленовские чтения: Юбилейная всерос. науч.-практ. конф., г. Санкт-Петербург, 11-14 апреля 2006 г. - СПб., 2006. - С. 227-228.

4. Калиновский А.В., Ступак В.В. Использование высокоэнергетического лазерного излучения для улучшения результатов больных с менингиомами основания черепа // Актуальные вопросы лечения больных с геморрагическим инсультом: Материалы Межрегион, науч.-практ. конф., посвященной 50-летнему юбилею нейрохирургической службы на Алтае. - Барнаул, 2006. - С. 99.

5. Ступак В.В., Калиновский А.В., Майоров А.П., Струц С.Г. Результаты 10-тилетнего использования Nd-YAG-лазера в лечении менингиом основания черепа //Актуальные вопросы электронного приборостроения: Мат. VIII Международ, конф., г. Новосибирск, 2006 г.- Новосибирск, 2006,- С. 51-53.

6. Stupak V.V., Kalinovsky A.V., Majorov А.Р., Struts S.G., Belenky V.Y. Infrared laser application in surgical treatment of scull base meningeomas // XIII International Conference on the Methods of Aerophysical Research, Novosibirsk, Russia, February 5-10,2007. - Novosibirsk, 2007. - P. 186-190.

7. Ступак B.B., Калиновский A.B. Оценка качества жизни у больных с менингиомами основания черепа, оперированных с помощью лазерных технологий // Медицина и качество жизни: Науч.-практ. журнал.- 2006.- № 4.-С.31.

8. Ступак В.В., Чернов С.В., Калиновский А.В., Беленький В.Я. Мониторинг температурных параметров тепловизором ТКВр-ИФП «СВИТ» в хирургии менингиом головного мозга // Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф., посвященная 150-летию со дня рождения В.М.Бехтерева, г. Санкт-Петербург, 23-27 апреля 2007г. - СПб., 2007. - С. 218-219.

9. Ступак В.В., Чернов С.В., Калиновский А.В., Майоров А.П., Струц С.Г. Результаты оперативного лечения интракраниальных менингиом с использованием ND-YAG лазера // Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф., посвященная 150-летию со дня рождения В.М.Бехтерева, г. Санкт-Петербург, 23-27 апреля 2007г. - СПб., 2007. - С. 219-220.

10. Ступак В.В., Калиновский А.В., Майоров А.П., Струц С.Г. Nd-YAG-лазер в повышении радикальности удаления менингиом основания черепа //

Избранные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии: Матер, науч.-практ. конф., посвященной 80-летию со дня рождения и 55-летию научной и педагогической деятельности профессора Н.Н.Соловых. - Саратов, 2007. - С. 126-127.

11. Ступак В.В., Чернов C.B., Калиновский A.B. Результаты хирургического лечения менингиом головного мозга ND-YAG-лазером // Неврологический вестник (журнал им. В.М.Бехтерева). — 2007.- Т. 39, вып. 1. - С. 242.

12. Ступак В.В., Чернов C.B., Калиновский A.B., Беленький В.Я. Регистрация температурных параметров тепловизором ТКВР-ИФП "СВИТ" в хирургии экстрацеребральных опухолей // Неврологический вестник (журнал им. В.М.Бехтерева). - 2007.- Т. 39, вып. 1. - С. 242.

13. Stupak V., Chernov S., Kalinovsky A., Majorov A., Struts S. Nd-YAG-laser in treatment of scull base meningiomas // Black Sea Neurosurgical congress, Olginka, Krasnodar area, Russia, October 1-3,2007 - Olginka, 2007. - P. 42-43.

14. Stupak V,, Chernov S., Kalinovsky A., Belenky V. New laser technologies in neurosurgery // Black Sea Neurosurgical congress, Olginka, Krasnodar area, Russia, October 1-3,2007: Absst. - Olginka, 2007. - P. 99-100.

15. Ступак B.B., Калиновский A.B., Майоров А.П., Струц С.Г. 10-тилетний опыт применения Nd-YAG-лазера в лечении базальных менингиом // Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении: материалы науч.-практ. конф., г.Москва. - Москва, 2006. - С. 56.

16. Ступак В.В., Калиновский A.B. Качество жизни у больных с менингиомами основания черепа, оперированных с использованием Nd-YAG-лазера // Украинский нейрохирургический журнал - Киев, 2007. - № 3. - С. 37.

17. Ступак В.В., Соловьёва Т.А., Чернов C.B., Калиновский A.B., Цветовский С.Б. Клинические результаты хирургии менингиом головного мозга с применением ND-YAG-лазера // Неврологический вестник (журнал им. В.М.Бехтерева). - 2007. - т. 39. - Вып. 2. - С. 14-19.

18. Калиновский A.B., Ступак В.В. Качество жизни и рецидивирование менингиом основания черепа у пациентов, оперированных с использованием лазерных технологий // II международная научно-практическая конференция молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам, посвященная 20-тилетию центра патологии позвоночника. 20-21 марта 2008 г., г.Новосибирск. -Новосибирск, 2008. - С. 48-49.

19. Калиновский A.B., Ступак В.В. Качество жизни у пациентов после удаления базальных менингиом с помощью инфракрасного лазера // VII Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. г. Санкт-Петербург, 27-30 апреля 2008г. - СПб., 2008. - С. 265.

20. Калиновский A.B., Ступак В.В. Частота рецидивирования менингиом основания черепа, оперированных с использованием лазерных технологий // VII Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф., г. Санкт-Петербург, 2730 апреля 2008г. - СПб., 2008. - С. 296.

21. Ступак В.В., Калиновский A.B., Умаров А.К., Махкамов Ш.Д. Рецидивирование менингиом основания черепа, оперированных с использованием лазерных технологий // «Актуальные проблемы нейрохирургии» материалы научно-практической конференции, г.Ташкент, Узбекистан. 4 апреля 2008. - Ташкент, 2008. - С. 124.

22. Ступак В.В., Калиновский A.B., Умаров А.К., Махкамов Ш.Д. Качество жизни пациентов, оперированных по поводу базальных менингиом с применением лазерных технологий // «Актуальные проблемы нейрохирургии» материалы научно-практической конференции, г.Ташкент, Узбекистан. 4 апреля 2008. - Ташкент, 2008. - С. 121.

23. Багаев С.Н., Ступак В.В., Чернов В.В., Калиновский A.B., Майоров А.П., Струц С.Г., Цветовский С.Б., Умаров А.К., Махкамов Ш.Д. Новые лазерные технологии в нейрохирургии // «Современные вопросы нейрохирургии». Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию создания кафедры нейрохирургии Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2008. С. 33-35.

24. Ступак В.В., Калиновский A.B., Цветовский С.Б., Умаров А.К., Махкамов Ш.Д. Оценка качества жизни у пациентов после удаления базальных менингиом с помощью инфракрасного лазера // «Современные вопросы нейрохирургии». Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию создания кафедры нейрохирургии Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2008. С. 201-202.

25. Ступак В.В., Калиновский A.B., Цветовский С.Б., Умаров А.К., Махкамов Ш.Д. Радикальность удаления и частота рецидивирования менингиом основания черепа, оперированных с использованием лазерных технологий // «Современные вопросы нейрохирургии». Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию создания кафедры нейрохирургии Саратовского государственного медицинского университета. -Саратов, 2008. С. 207-208.

26. Ступак В.В., Калиновский A.B., Чернов C.B., Умаров А.К., Махкамов Ш.Д., Майоров А.П., Струц С.Г. Лазерные технологии в лечении менингиом основания черепа //, Материалы IX международной конференции «Актуальные проблемы электронного приборостроения». - Новосибирск, 2008. - С. 49-50.

27. Ступак В.В., Калиновский A.B., Майоров А.П., Струц С.Г. Клинические результаты лазерной хирургии базальных менингиом головного мозга // Материалы 5-ой межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии». Бюллетень сибирской медицины, №5. -Новосибирск, 2—8. - С. 399-402.

28. Ступак В.В., Калиновский A.B., Майоров А.П., Струц С.Г. Результаты лечения базальных менингиом головного мозга с использованием Nd-YAG-лазера // Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф., г. Санкт-Петербург, 22-24 апреля 2009г. - СПб., 2009. - С. 271.

29. Ступак В.В., Калиновский A.B., Чернов C.B. Информативность мультисрезовой спиральной компьютерной томографии при оперативном лечении парасагитгальных и базальных менингиом головного мозга //

Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф., г. Санкт-Петербург, 22-24 апреля 2009г. - СПб., 2009. - С. 297.

30. Ступак В.В., Калиновский A.B., Майоров А.П., Струц С.Г. Применение Nd-Y AG-лазера в хирургии менингиом основания черепа // Лазерная медицина XXI века: матералы науч.-практ. конф., г.Москва, 9-10 июня 2009г. - Москва, 2009.-С. 51-52.

31. Ступак В.В., Калиновский A.B., Майоров А.П., Струц С.Г. Результаты хирургии базальных менингиом головного мозга // V съезд нейрохирургов России: материалы съезда, г.Уфа, 22-25 июня 2009г. - С. 272-273.

32. Ступак В.В., Пендюрин И.В., Мишинов C.B., Чернов C.B., Калиновский A.B., Васильев И.А. Первый опыт использования навигационной системы в клинике нейрохирургии Новосибирского НИИТО // V съезд нейрохирургов России: материалы съезда, г.Уфа, 22-25 июня 2009г. - С. 305.

33. Чернов C.B., Ступак В.В., Калиновский A.B. Роль мультисрезовой спиральной компьютерной томографии при резекции менингиом головного мозга сложной локализации // V съезд нейрохирургов России: материалы съезда, г.Уфа, 22-25 июня 2009г. - С. 410-411.

Изобретения и патенты

1. Способ вскрытия канала зрительного нерва: пат. РФ № 225882 от 10.06.2008 г. / В.В.Ступак, А.В.Калиновски, А.П.Майоров, С.Г.Струц; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. - по заявке №2006130360 с приоритетом от 22.09.2006; опубл. 10.06.2008 г. Бюлл. №16).

2. Медицинская технология. Технология использования лазерного скальпеля с длиной волны 1,06 мкм в хирургии труднодоступных менингиом головного мозга // Ступак В.В., Чернов C.B., Калиновский A.B. / Регистрационное удостоверение № ФС - 2006/ 051-У от 11 апреля 2006 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСВП - акустические стволовые вызванные потенциалы;

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения;

ИКЖ - индекс качества жизни;

МРТ - магнитно-резонансная томография;

МССКТ - мультисрезовая спиральная компьютерная томография;

СО РАН - Сибирское Отделение Российской Академии Наук;

УЗА - ультразвуковой аспиратор.

Отпечатано в типографии ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий» Новосибирск, ул. Фрунзе 17 Заказ № 2446; формат 60x90/16; печ. л. 2,0; тираж 100 экз. Гарнитура Times New Roman

Актуальность темы

В настоящее время отмечается повсеместный рост частоты онкологических заболеваний (В.В.Двойрин, Е.М.Аксель, 1992; В.В. Ярцев и соавт., 1997; А.Ю. Улитин, 1997; Ю.А.Зозуля и соавт., 1998; Ahsan et al., 1995; Devis et. al., 1996).

Первичные опухоли головного мозга занимают 1-1.5% в общей онкологической заболеваемости (Laws, Thapar, 1993). Менингиомы стоят на втором месте по распространенности и составляют 18-35% в структуре первичных опухолей головного мозга, уступая только опухолям глиального ряда (Г.С.Тиглиев и соавт., 2001, А.Ю .Улитин и соавт., 2005; Laws, Thapar, 1993; Bondy M, Ligón BL., 1996). Хирургия экстрацеребральных опухолей, в частности менингиом (М) головного мозга, является одним из наиболее сложных, но перспективных разделов нейроонкологии. Успешное радикальное удаление их позволяет достичь практически полного выздоровления больных.

Внедрение в нейрохирургическую практику микрохирургического инструментария, увеличительной оптики, модифицированных хирургических доступов, развитие анестезиологии и интенсивной терапии позволило в последние десятилетия значительно улучшить результаты хирургического лечения данных опухолей: увеличить процент радикального их удаления, уменьшить количество послеоперационных осложнений и значительно снизить послеоперационную летальность (Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е., Кондратьев А.Н., 2001; Коновалов А.Н., 2004; Yasargil M.G.,1996).

Однако и в настоящее время проблема хирургии M остается весьма актуальной. Она обусловлена, в первую очередь, большой технической сложностью удаления этих новообразований, расположенных в анатомически труднодоступной области головного мозга, и имеющих тесный контакт с магистральными сосудами основания, черепно-мозговыми нервами, а также функционально важными анатомическими структурами мозга (гипоталамусом, стволом) (Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е., Кондратьев А.Н., 2001; Коновалов А.Н., 2004). Часто не представляется возможным удалить матрикс опухоли и подлежащие измененные кости, располагающиеся на основании черепа в связи с его труднодоступностью и высоким риском вскрытия воздухоносных пазух, дополнительными техническими проблемами, связанными со сложными реконструктивными операциями. Коме этого, несмотря на использование современных методов диагностики (MPT, KT), большое количество больных в связи с медленным ростом опухоли, длительным и порой бессимптомным течением и поздней обращаемостью, поступают в стационары с новообразованиями больших и гигантских размеров, когда их радикальное удаление представляет для хирурга весьма сложную задачу (Габибов Г.А., Козлов A.B., 1994; Yasargil M.G., 1996). Поэтому, несмотря на существенные достижения в хирургии экстрацеребральных опухолей головного мозга, и в настоящее время проблема удаления больших и гигантских менинго-сосудистых опухолей, расположенных на основании черепа, плотных и имеющих очень богатую васкуляризацию является наиболее острой. Использование стандартных методов при микрохирургическом удалении данных опухолей (ультразвуковое разрушение, кускование с помощью электрокоагуляции), нередко сопровождается выраженным артериальным и венозным кровотечением. Все это затрудняет тотальное удаление опухоли, ведет к массивной интраоперационной кровопотере, дополнительной травматизации мозга, и усугублению очаговой и общемозговой симптоматики. По данным различных авторов, тотальное и субтотальное удаление базальных М осуществляется лишь у 65 - 68,8% больных. Послеоперационная летальность при этом остается довольно высокой - 8 — 10% (Габибов Г.А., Козлов A.B., 1994; Балязин В.А., Темиров Э.С., 1999; Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е., Кондратьев А.Н., 2001; Simpson D., 1957; Yasargil M.G., 1996).

По данным разных авторов частота рецидивирования менингиом варьирует в широких пределах и является многофакторной, но именно радикальность удаления, в первую очередь, влияет на возможность их рецидивирования (Олюшин В.Е., 1997; G.C. Тастанбеков М.М., Тиглиев Г.С., и соавт., 2002; Christensen D., Laursen Н., Klinken L., 1983; Marks S. M., Whitwell

H. L., Lye R. H., 1986; Gupta P.K, 1989; Samii M, Tatagiba M., 1992; Salmon I., Kiss R., Levivier M., et al., 1993; Younis G.A., Sawaya R., De Monte F. et al, 1995; Striepecke E., Handt S. et al., 1996; Cobb M.A., Mahmood A., QureshiN.H., 1996; Cusimano M, et al., 1996; Ayerbe J, Lobato R.D., 1999; Drummond K.J., Zhu J J., Black P.M., 2004; Nakamura M., Roser F. et al., 2005; Sekhar LN, Patel S, Feigl, O. Bundschuh, 2005; Caroli E., Orlando E.R., et al., 2006; Nowak A., Marchel M., 2007).

Принимая во внимание вышеперечисленные данные, становится ясно, что проблема удаления М, особенно труднодоступной локализации, далека от своего разрешения. По мнению Г.С.Тиглиева (2001) хирургическое лечение экстрацеребральных опухолей головного мозга, в частности М, требует наибольшего разнообразия технических приемов, по сравнению с другой церебральной патологией. В связи с этим необходимо разрабатывать новые эффективные технические приемы и методы оперативного лечения больных с данной патологией, направленные на улучшение результатов лечения.

С этих позиций разработка и применение при микрохирургическом удалении М основания черепа новых технологий на основе лазерного излучения инфракрасного диапазона спектра (ND-YAG лазер) с длиной волны

I,06 мкм является перспективным направлением (Wharen et al.; 1984, Розуменко В.Д., 1995; Ступак B.B. и соавт., 1999; Соловьева Т.А., 2002, Чернов С.В.,2008; Takeuchi et al., 1982). Авторами в клинике и эксперименте было доказано, что данный вид лазерного излучения проникает в ткани менингиомы до 0,5 см и, полностью поглощаясь кровью, оказывает выраженное коагулирующее воздействие по сравнению с другими длинами волн.

Однако до сих пор не были разработаны технологии резекции менингиом, располагающихся на основании черепа, при помощи высокоинтенсивного лазерного излучения. В доступной нам литературе нет данных о клинических результатах применения инфракрасного лазера данной длины волны, свидетельствующих о его эффективности, по сравнению с общепринятыми хирургическими технологиями резекции М основания черепа.

Цель исследования: улучшить клинические результаты оперативного лечения больных с менингиомами основания черепа путём использования на этапе их микрохирургического удаления Nd-YAG-лазера с длиной волны 1,06 мкм.

Задачи исследования

1. Разработать технологии использования YAG-ND лазера на этапах микрохирургической резекции базальных менингиом головного мозга.

2. На основании анализа МРТ, МССКТ-изображений, данных нейронавигационных и электрофизиологических исследований с использованием регистрации акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) в до-, интра- и послеоперационном периоде изучить морфофункциональное состояние головного мозга и безопасность использования разработанных лазерных технологий у больных с базальными М головного мозга.

3. Оценить степень радикальности удаления менингиом основания черепа, уровень интраоперационной кровопотери при операциях с использованием Nd-YAG-лазера и без такового.

4. Изучить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения (качество жизни по Карновскому, очаговую неврологическую симптоматику, частоту рецидивирования и продолженного роста новообразований, инвалидность) у больных с менингиомами основания черепа, оперированных с использованием лазерных и традиционных технологий резекции опухоли.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение Ж)-УАО лазера с длиной волны 1,06 мкм в режиме последовательной коагуляции (мощность 5-45 Вт) и абляции (мощность 10 -20 Вт) является эффективным и безопасным при резекции менингиом основания черепа.

2. Разработаны технологические приемы использования КО-УАО-лазера на этапах микрохирургической " резекции базальных менингиом головного мозга, применение которых увеличивает степень радикальности выполненных операций и сроки безрецидивного периода, уменьшают интраоперационную кровопотерю и процент рецидивирования опухолей.

3. Использование Ыё-УАО-лазера на этапах удаления менингиом основания черепа позволяет уменьшить травматизацию головного мозга и черепно-мозговых нервов, в результате чего улучшается восстановление неврологического дефицита и качество жизни в отдалённом послеоперационном периоде.

Научная новизна

Впервые, в результате комплексного изучения динамики клинической картины заболевания, морфо-функционального состояния головного мозга и изучения ближайших и отдаленных результатов, разработаны и научно обоснованы лазерные технологии удаления менингиом основания черепа, врастающих в кости основания черепа.

На основании изучения интраоперационной кровопотери, степени радикальности удаления опухоли, динамики дефицита черепно-мозговых нервов, индекса качества жизни по шкале Карновского, впервые доказана эффективность разработанных технологических приемов использования №> УАО лазера во время резекции базальных менингиом, по сравнению с традиционными методами хирургии.

Впервые на основании изучения полученных результатов в отдаленном послеоперационном периоде, показано, что использование Ж)-УАО лазера ведет к уменьшению процента продолженного роста и рецидивирования данных опухолей в сравнении с результатами аналогичных больных, оперированных традиционными методами.

Разработан новый технологический прием трепанации канала зрительного нерва при менингимах, распространяющихся в канал зрительного нерва с использованием №>УАС лазера с длиной волны 1,06 мкм, на который получен патёнт на изобретение: «Способ вскрытия канала зрительного нерва» (патент № 225882 от 10.06.2008 г. по заявке №2006130360 с приоритетом от 22.09.2006 г.).

Практическая значимость

Результаты применения МЭ-УАО лазера при микрохирургическом удалении менингиом основания черепа легли в основу новой медицинской технологии «Технология использования лазерного скальпеля с длиной волны 1,06 мкм в хирургии труднодоступных менингиом головного мозга» (Регистрационное удостоверение № ФС — 2006/ 051 - У от 11 апреля 2006г).

Внедрение предложенных лазерных технологических приемов на этапах резекции базальных менингиом позволяет уменьшить механическую травматизацию мозговых структур, черепно-мозговых нервов, выраженность послеоперационного дефицита и тем самым, улучшить клинические результаты хирургии данного вида опухолей и существенно снизить послеоперационную летальность.

Внедрение в практику

Разработанные методики внедрены в клиническую практику нейрохирургического отделения ФГУ «Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий», нейрохирургических отделений городской клинической больницы № 1 г. Новосибирска и в нейрохирургическом отделении Новосибирской государственной областной клинической больницы.

Апробация работы состоялась 22 мая 2009 г. на заседании Ученого совета Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий.

Основные положения доложены: на «XIII международной конференции методов аэрофизических исследований» в секции «Методы исследования и применения лазеров в медицине, биологии, химии, экологии», 5-10 февраля 2007 г., г. Новосибирск; на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В.М.Бехтерева, проходившей в рамках «Поленовских чтений», 23-27 апреля 2007г, г.Санкт-Петербург; на П-ом российско-японском семинаре по нейронаукам. 3-4 октября 2007г., г. Красноярск; на 5-ой Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии», посвященной смежным вопросам неврологии и нейрохирургии 26-27 ноября 2008 г., г. Новосибирск; на «Поленовских чтениях» 22-24 апреля 2009 года, г. Санкт-Петербург; на «V съезде нейрохирургов России», в г. Уфе, 22-25июня 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 33 научных работы. Из них - 4 за рубежом, 4 — в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК и 25 в материалах научно-практических конференций.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 183 страницах машинописи, иллюстрирована 45 рисунками, содержит 32 таблицы. В указателе литературы приводится 65 отечественных и 102 зарубежных источников.

выводы

1.Разработаны безопасные и эффективные технологические приемы фотокоагуляционного и абляционного воздействия Nd-Yag — лазера с длиной волны 1,06 мкм мощностью от 5 до 45 Вт на этапах микрохирургической резекции базальных менингиом головного мозга.

2.Комплексная оценка морфо-функционального состояния головного мозга в раннем и позднем послеоперационном периоде на основании электрофизиологических исследований свидетельствует о строгой локальности термического эффекта лазерного излучения и адекватность разработанных технологических приемов.

3.Использование высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 1,06 мкм позволяет в режиме последовательной коагуляции и абляции проводить удаление матрикса опухоли и подлежащих измененных костей основания черепа, что статистически достоверно увеличивает радикальность оперативных вмешательств по D. Simpson (1957) на 25,4%, по сравнению с традиционными технологиями, уменьшить среднюю интраоперационную кровопотерю на 29,7%.

4. Комплексная клиническая оценка результатов лечения свидетельствует об эффективности разработанных лазерных технологий, применение которых позволило снизить частоту рецидивов и продолженного роста с 13,2% до 3,5%. увеличить средний уровень качества жизни больных, уменьшить травматизацию мозга и черепно-мозговых нервов, увеличить количество пациентов, вернувшихся к труду.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. №Э-УАО лазер в режиме последовательной коагуляции и абляции показан при удалении менингиом, имеющих матрикс опухоли и подлежащий гиперостоз на основании черепа .

2. Для эффективной коагуляции стромы опухоли следует использовать дефокусированный луч лазера диаметром 3-4 мм, мощностью 40-45 Вт в течение 2-2,5 мин до образования равномерного коагуляционного бесструктурного слоя, после чего, удаляют коагулированный слой опухоли при помощи УЗА.

3. После удаления узловой части опухоли для повышения радикальности операции матрикс опухоли и окружающая его интактная твердая мозговая оболочка обрабатываются дефокусированным лучем №>УАО-лазера мощностью 40-45 Вт диаметром 3-4 мм в течении 2-3 минут.

4. При наличии гиперостоза последний сначала обрабатывается лучом I

ГО-УАО-лазера мощностью 30-35 Вт и диаметром 2-3 мм непрерывно в течении 3-4 минут, что приводит к коагуляции интраоссальной части опухоли на глубину до 0,5см, а затем, уменьшив мощность до 20-25 Вт, проводится повторная фотокоагуляция в течении 3-4 минут вплоть до появления устойчивого пламени в зоне воздействия лазерного луча, что приводит к абляции гиперостоза.