Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности ремоделирования сердца и эффективность антигипертензивной терапии у мужчин и женщин при сочетании артериальной гипертензии с абдоминальным ожирением

ШМАТЬКО Дмитрий Петрович

ОСОБЕННОСТИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У МУЖЧИН И ЖЕНЩИН ПРИ СОЧЕТАНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ С АБДОМИНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ

14 00 05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ 176866

003176866

ШМАТЬКО Дмитрий Петрович

ОСОБЕННОСТИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У МУЖЧИН И ЖЕНЩИН ПРИ СОЧЕТАНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ С АБДОМИНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ

14 00 05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в институте медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Вебер Виктор Робертович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бондаренко Борис Борисович

доктор медицинских наук, профессор Чуваков Геннадий Иванович

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет, г Москва

Защита диссертации состоится « / & » £-4007 года

на заседании диссертационного совета Д 212 168 10

при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Автореферат разослан « » 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

М Н Копина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия (АГ) и ожирение относятся к патологиям, которые характеризуются очень высокой распространенностью и высокими темпами роста заболеваемости в экономически развитых странах мира (Беляков НА с соавт, 2005, Оганов Р Г с соавт, 2007) Социальная значимость АГ и ожирения обусловлена определяющим значением этих патологий в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости, инвалидности и смертности

Многочисленные исследования показывают, что АГ и ожирение потенцируют друг друга в отношении неблагоприятного влияния на структуру и функцию сердца Известно, что и уровень повышенного артериального давления (АД), и избыточный вес, являются сильными и независимыми предикторами развития гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) (Lorber R et al, 2003, Hanevold С et al, 2004) Так, при сочетании АГ с ожирением риск развития ГЛЖ увеличивается в два раза (Riaz К et al, 2007)

Существует строгая линейная зависимость между массой миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и сердечно-сосудистой смертностью (Schillaci G et al, 2000, Vakili В A et al, 2001, Tin LL et al, 2002) Результаты Фрамингемского исследования показывают, что кардиоваскулярная смертность увеличивается в 2,2 раза среди женщин и в 1,7 раза среди мужчин при увеличении массы левого желудочка (ЛЖ) на каждые 50 г/м2 поверхности тела (Levy D et al, 1990) Большое внимание в литературе также уделяется выделению различных типов ремоделирования сердца Так, известно, что формирование концентрической ГЛЖ имеет отчетливую связь с увеличением частоты кардиоваскулярной смертности (Krumholz H M et al, 1995, Fesler P et al, 2003, Milam R V et al, 2006)

Известно, что АГ является наиболее частой причиной развития диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ) (Galderisi M, 2005) В многочисленных исследованиях показана также связь избыточной массы тела с ДДЛЖ (Grandi AM et al, 2000, Gates P E et al 2003)

Актуальность изучения нарушения диастолической функции обусловлена тем, что она является важнейшим звеном патологической цепочки, ведущей к развитию сердечной недостаточности (Galderisi M, 2005)

Установлено, что абдоминальный тип жироотложения, независимо от абсолютного количества жира, связан с большим количеством факторов риска и патологических состояний (Larsson В et al, 1984, Stephen R et al, 1999, Thomas G N et al, 2004)

Имеется небольшое количество исследований, изучавших варианты ремоделирования миокарда у больных с сочетанием АГ и ожирения, а также влияние антигипертензивной терапии на структурно-функциональные изменения миокарда ЛЖ у данной категории больных (Осетрова M С , 2003,

Баженова ДВ с соавт, 2005, СаЬшег М е1 а1, 2005) Неизученными

остаются особенности изменения сердца и возможности их

фармакологической коррекции у лиц разного пола больных АГ с абдоминальной формой ожирения

Цель исследования

Изучить клинико-эпидемиологические особенности сочетания артериальной гипертензии с абдоминальным ожирением и возможности фармакологической коррекции развивающихся вариантов структурно-функциональных изменений миокарда левого желудочка

Задачи исследования

1 Исследовать особенности эпидемиологии АГ, избыточной массы тела, ожирения (в том числе абдоминальной формы), а также их сочетаний среди населения Новгородской области

2 Изучить варианты ремоделирования сердца и диастолическую функцию левого желудочка у лиц мужского и женского пола, страдающих АГ и абдоминальным ожирением

3 Определить возможности фармакологической коррекции структурно-функциональных изменений миокарда у пациентов с АГ и абдоминальным типом ожирения

4 Разработать рекомендации по ведению больных с АГ и абдоминальным ожирением в зависимости от типа ремоделирования и наличия нарушения диастолической функции миокарда левого желудочка

Научная новизна исследования

Выявлены половозрастные особенности распространенности сочетания АГ с ожирением, в том числе абдоминальной формой, среди населения Новгородской области

Определены особенности ремоделирования сердца и диастолической функции у больных АГ с абдоминальным ожирением

У больных АГ с абдоминальным типом ожирения выявлено значительное преобладание концентрической ГЛЖ в сочетании с выраженной диастолической дисфункцией ЛЖ

Впервые показано, что у больных АГ с абдоминальным ожирением, в отличие от больных АГ с нормальной массой тела, исчезаютют половые различия в ремоделировании сердца

Установлено, что антигипертензивная терапия практически не влияет на массу миокарда ЛЖ и не корригирует его диастолическую дисфункцию у больных АГ с абдоминальным ожирением даже при достижении стабильного целевого уровня АД

Практическая значимость работы

Значительное преобладание концентрической ГЛЖ у больных АГ с абдоминальной формой ожирения, имеющей неблагоприятную

прогностическую значимость в плане развития сердечно-сосудистых осложнений, обосновывает у этой категории больных необходимость постоянного динамического эхокардиографического наблюдения за структурой и функцией ЛЖ

Отсутствие регрессии ГЛЖ, а также улучшения диастолической функции ЛЖ у больных, достигших стабильного целевого уровня АД, указывает на целесообразность выделения больных АГ с абдоминальным ожирением в особую диспансерную группу для профилактики фатальных кардиальных эпизодов

Особое внимание следует обратить на группу больных АГ женщин, поскольку абдоминальный тип формирования ожирения встречается у них намного чаще, чем у мужчин

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в работу городских клинических больниц №1 и №2 (В Новгород), Новгородской областной клинической больницы, Гомельского областного клинического кардиологического диспансера, используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней, кафедры последипломного образования и поликлинической терапии института медицинского образования (ИМО) НовГУ

Апробация материалов исследований

Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на выездных заседаниях Президиума СевероЗападного отделения РАМН (2005 г , 2006 г , 2007 г, Великий Новгород), на итоговых научно-практических конференциях ИМО НовГУ им Ярослава Мудрого (2005 г , 2006 г , 2007 г ), научно-плановой комиссии ИМО НовГУ им Ярослава Мудрого (сентябрь, 2007 г ), Российской научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лечения в клинике внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2007 г )

Положения, выносимые на защиту

1 Распространенность АГ, ожирения и их сочетания среди населения Новгородской области определяется его половозрастным составом

2 На структурно-функциональные изменения ЛЖ у больных АГ выраженное влияние оказывает сопутствующее абдоминальное ожирение

3 Эффективная антигипертензивная терапия у больных с сочетанием АГ и абдоминальным ожирением не нормализует структурно-функциональные изменения ЛЖ

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 12 работ

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа иллюстрирована 25 рисунками и

1 таблицей Указатель литературы содержит 303 источника, в том числе 188 иностранных авторов

Материалы и методы исследования

Характеристика групп

Проведено одномоментное, двухэтапное (кардиологический скрининг, клиническое наблюдение), выборочное, эпидемиологическое исследование для выявления сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) среди населения Новгородской области (Великий Новгород, Боровичи, Старая Русса, Валдай, Малая Вишера, Хвойная) Возрастной состав всего населения с учетом тендерных различий был распределен по 6 декадам соответствующих Европейской классификации возрастов Общее количество наблюдений, имеющих статистически достоверное значение, составило 4840 человек (табл 1)

Таблица

Характеристика объема выборочного исследования

Возрастные группы Мужчины Женщины Всего

20-29 лет 419 448 867

30-39 лет 370 395 765

40-49 лет 488 545 1033

50-59 лет 365 448 813

60-69 лет 254 392 646

70 лет и старше 187 529 716

Всего по возрастам 2083 2757 4840

Программа скрининга включала стандартный эпидемиологический протокол на активное обнаружение ССЗ и их факторов риска (Бритов А Н, 2000)

Распространенность отдельных градаций уровней АД, включая АГ, оценивали согласно современным критериям

Было выделено две группы больных АГ II степени (ВОЗ/МОАГ 1999), у которых проводилось комплексное эхокардиографическое изучение структурно-функционального состояния левого желудочка до начала лечения, а также на фоне антигипертензивной терапии

В первую группу вошли 124 женщины (средний возраст 49,36 ±1,2 лет) и 126 мужчин (средний возраст 50,15±1,8 лет) больных АГ с абдоминальным ожирением Вторую группу составили больные АГ с нормальной массой тела 127 женщин (средний возраст 50,05±1,7 лет) и 125 мужчин (средний возраст 49,61±1,6 лет)

Критерии не включения в обследуемые группы клинические признаки сердечной недостаточности, манифест органной патологии, инвалидность (любая причина), гломерулонефрит и пиелонерит в анамнезе, инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, хроническое неспецифическое заболевание легких, пороки сердца, мерцательная аритмия, регулярная антигипертензивная терапия

Все больные обследованы по общепринятой методике для исключения симптоматической АГ

В исследовании использованы антигипертензивные препараты метопролол, атенолол, берлиприл Выбор препаратов в группах осуществлялся на основании двойного слепого метода Доза препаратов подбиралась индивидуально, начиная с минимальной Соотношение больных, получавших тот или иной препарат, в обеих группах было одинаково Оценка динамики структурно-функциональных изменений миокарда на фоне антигипертензивной терапии проводилась в общем по группам, независимо от препарата Обследование проводилось до начала лечения, через 1, 3 и 6 месяцев от начала приема препаратов В исследование были включены только больные, у которых на фоне антигипертензивной терапии был достигнут и стабильно удерживался целевой уровень артериального давления

Методы исследования

Для решения поставленных задач в работе использовались методы антропометрического исследования, аускультативный метод измерения АД, метод эхокардиографии (ЭхоКГ) и доплер-эхокардиографии, а также методы статистического анализа

Антропометрическое исследование включало определение общей массы тела, измерение роста, окружности талии, окружности бедер

Для диагностики ожирения использовался показатель индекса массы тела (ИМТ) — отношение массы тела (в килограммах) к росту в квадрате (в метрах) Нормальная масса тела диагностировалась, когда ИМТ составлял от 18,5 до 24,9 кг/м2, избыточная масса тела - 25,0-29,9 кг/м2, ожирение >30,0 кг/м2 Критерием абдоминального ожирения считалось значение отношения окружности талии к окружности бедер более 0,85 у женщин и более 1,0 у мужчин (Дедов И И с соавт , 2006)

Исследование структурно-функционального состояния миокарда методами ЭхоКГ и доплер-эхокардиографии проводилось на аппарате «Philips GE-ЗЗ» (Голландия) в М-модальном и двухмерном режимах, в стандартных эхокардиографическнх позициях Толщина стенок и размеры полости левого желудочка определялись из парастернальной позиции оси левого желудочка, в М-режиме при ультразвуковом луче, параллельном короткой оси левого желудочка Определялись следующие параметры фракция выброса (ФВ, %), конечно-диастолический, конечно-систолический размеры левого желудочка (КДР, мм, КСР, мм), толщина межжелудочковой перегородки (МЖП, мм) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ, мм)

Масса миокарда левого желудочка рассчитывалась по формуле принятой в Пенсильванском соглашении (Репп-сопуепйоп, 1997)

ММЛЖ=1,04 [(МЖП + ЗСЛЖ + КДР)3 - (КДР)3] - 13,6, где 1,04 - плотность миокарда (в г/см3) и 13,6 - фактор исправления на граммы

Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) рассчитывался по формуле ММЛЖ/площадь поверхности тела За критерии диагностики ГЛЖ принимали Фрамингемские критерии ИММЛЖ для мужчин более 134 и для женщин более 110 г/м2 (Оеуегеих Я е1 а1, 1984)

Относительная толщина стенок (ОТС) ЛЖ определялась отношением толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) к поперечному размеру полости ЛЖ в конце диастолы (конечно-диастолическому размеру) Этот показатель рассчитывался по формуле ОТС= (МЖП+ЗСЛЖ)/КДР

На основании показателей ИММЛЖ и ОТС определяли варианты ремоделирования

- при ИММЛЖ<Ы и ОТС<0,45 - нормальная геометрия ЛЖ (НГЛЖ),

- при ИММЛЖ>К и ОТС<0,45 - эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (ЭГЛЖ),

- при ИММЛЖ>К и ОТС>0,45 - концентрическая гипертрофия ЛЖ (КГЛЖ),

- при ИММЛЖ^ и ОТС>0,45 - концентрическое ремоделирование ЛЖ (КРЛЖ)

Оценку диастолической функции левого желудочка (ДФЛЖ) проводили с помощью импульсной доплер-эхокардиографии с апикальным доступом в 4-камерном сечении сердца с положением контрольного объема на уровне концов створок митрального клапана Время изоволюмического расслабления (ВИР) было не менее 65 мсек По характеру трансмитрального потока определяли следующие параметры диастолической функции левого желудочка максимальная скорость кровотока в период раннего наполнения ЛЖ (Е, м/сек) и максимальная скорость кровотока в период позднего наполнения ЛЖ за счет систолы предсердий (А, м/сек) Исследование ДФЛЖ проводилось в состоянии покоя Выраженная диастолическая дисфункция диагностировалась при значении Е/А<1,0

Расчеты показателей систолической функции ЛЖ проводились по среднеарифметической сумме трех последовательных измерений

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы «БГаШйса 6 0»

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенное нами исследование показало достаточно высокую распространенность АГ среди населения Новгородской области — у 44,4% мужчин и у 48,7% женщин Как у мужчин, так и у женщин наблюдается неуклонный рост распространенности АГ с возрастом В более молодом возрасте, в частности, в группе 20-29 лет гипертензия достоверно чаще

встречается у мужчин, чем у женщин (р<0,001), с возрастом же происходит выравнивание частоты встречаемости АГ в обеих половых группах.

Нами было установлено, что сочетание АГ с абдоминальным ожирением встречается в 5,3 раза чаще среди лиц женского пола, чем мужского (14,3% и 2,7%, соответственно, р<0,001). Как у мужчин, так и у женщин, до 50-59 лет наблюдается рост распространенности сочетания АГ с абдоминальным ожирением, в последующем частота встречаемости патологий остается примерно на одной уровне (рис. 1). Обращает на себя внимание то, что в группе 50-59 лет АГ с абдоминальным ожирением встречается у каждой пятой женщины, а в последующих возрастных группах—у каждой четвертой.

Проведенный анализ распространенности нормальной массы тела среди жителей Новгородской области показал, что у негипертензивной части популяции нормальная масса тела встречается достаточно часто как у мужчин, так и у женщин (55,7% и 49,6%, соответственно).

В противоположность этому, у гипертензивной части популяции нормальная масса тела встречается достоверно реже (р<0,001 в сравнении с лицами не страдающими АГ), и в этой группе имеют место половые различия (у 38,4% мужчин и у 17,3% женщин, р<0,001).

20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет >70 лет

Рис. 1. Характеристика распространенности сочетания АГ с абдоминальным ожирением среди населения Новгородской области

Анализируя возрастную динамику частоты встречаемости нормальной массы тела среди лиц, не страдающих АГ, мы обнаружили, что у женщин происходит постепенное уменьшение частоты распространенности нормальной массы тела с возрастом. Так достоверные отличия были получены между группами 20-29 и 40-49 лет (р<0,001), а также группами 4049 лет и 70 лет и старше (р<0,01). У мужчин наблюдается снижение распространенности нормальной массы тела к 40-49 лет (в сравнении с

группой 20-29 лет, р=0,017), далее в возрастных группах показатель остается примерно на одном уровне

При обследовании жителей, страдающих АГ, нами было выявлено, что у женщин частота встречаемости нормальной массы тела постепенно снижается к возрасту 50-59 лет (до 8,8%, в сравнении с 36,8% в группе 20-29 лет, р<0,001), затем наблюдается увеличение ее распространенности - 15,8% в группе 60-69 лет (р=0,036, в сравнении с группой 50-59 лет) и 19,4% в группе 70 лет и старше (р=0,001 в сравнении с группой 50-59 лет) Возрастных особенностей в распространенности нормальной массы тела у мужчин больных АГ нами отмечено не было

Также нами было установлено, что наблюдаемое к 50-59 годам снижение частоты нормальной массы тела носит прогрессирующий характер среди женщин, страдающих АГ, в сравнении с женщинами без АГ Так, у женщин с АГ, по сравнению с женщинами без АГ, в возрастной группе 20-29 лет нормальная масса тела встречается примерно в два раза реже, а в возрастной группе 50-59 лет - в 4 раза реже Нами не было получено достоверно разницы в динамике возрастной распространенности нормальной массы тела среди мужчин, страдающих и не страдающих АГ

Исследование распространенности избыточной массы тела у лиц, не страдающих АГ, показало, что у женщин, в отличие от мужчин, имеет место увеличение частоты встречаемости избыточной массы с возрастом, носящее более выраженный характер между группами 30-39 и 20-29 лет (р<0,001), в последующих же возрастных группах нарастание частоты встречаемости идет менее прогрессивно (р<0,05, сравнивая группы 60-69 и 30-39 лет) В группах 20-29 и 40-49 лет избыточная масса тела чаще встречалась у мужчин, чем у женщин (р<0,05)

Мы также провели анализ распространенности абдоминальной формы жирораспределения у лиц с избыточной массой тела Данная патология у женщин встречалась чаще, чем у мужчин в негипертензивной популяции -в 5,3 раза (23,06% и 4,3%, соответственно, р<0,001), в гипертензивной популяции - в 2,7 раз (34,5% и 13%, соответственно, р<0,001) Также достоверные половые различия были отмечены во всех возрастных группах, кроме групп 50-59 лет, 70 лет и старше у лиц, не страдающих АГ, и кроме группы 20-29 лет у лиц с АГ В целом, вне зависимости от пола, до 60 лет не отмечается возрастной динамики в частоте встречаемости абдоминальной формы жирораспределения у лиц с избыточной массой тела, как больных АГ, так и без нее И только в группе 70 лет и старше имеется достоверный рост распространенности абдоминальной формы жирораспределения у больных АГ с избыточной массой тела

Анализ распространенности ожирения показал, что в целом в популяции данная патология имеет более частую встречаемость у женщин, чем у мужчин (32,6% и 12,7%, соответственно, р<0,001) Результаты нашего исследования соответствуют данным института питания России, по которым распространенность ожирения составляет 10-20% у мужчин и 30-40% у женщин трудоспособного возраста (Савельева Л , 2000)

Исследование частоты встречаемости абдоминальной формы ожирения выявило высокий уровень превалирования данной патологии у женщин Так, абдоминальное ожирения встречается в 5,4 раза чаще у женщин, чем у мужчин (18,5% и 3,4%, соответственно, р<0,001)

В обеих половых группах частота встречаемости как ожирения, так и абдоминальной его формы, постепенно увеличивается к 50-59 годам и в последующем сохраняется примерно на одном уровне В целом, по сравнению с группой 20-29 лет, к 50-59 годам число мужчин с абдоминальной формой ожирения увеличивается в 10 раз, а число женщин -в 30 раз (р<0,001)

Также был проведен анализ частоты встречаемости ожирения у пациентов с АГ Была выявлена большая распространенность патологий у женщин, чем у мужчин (45,9% и 19,9%, соответственно, р<0,001) Достоверные половые различия наблюдались в возрастных группах, начиная с 40-49 лет (р< 0,001) Возрастная динамика распространенности ожирения у женщин, больных АГ, заключалась в постепенном увеличении частоты его встречаемости до 50-59 лет (в сравнении с группой 20-29 лет, р=0,038), с последующим достоверным снижением к группе 70 лет и старше (в сравнении с группой 50-59 лет, р=0,023) У мужчин, больных АГ, частота встречаемости ожирения до 50-59 лет сохраняется примерно на одном уровне (22%), несколько снижаясь до 12,3% в группе 70 лет и старше (сравнивая с группой 50-59 лет, р=0,031)

Исследование частоты встречаемости ожирения у лиц, не страдающих АГ, выявило большую распространенность патологии у женщин, чем у мужчин, в целом (женщины - 19,9%, мужчины 7,4%, р<0,001), а также во всех возрастных группах (р<0,001), кроме группы 20-29 лет Достоверный рост распространенности ожирения был отмечен у мужчин до 40-49 лет (р<0,001), у женщин на одно десятилетие позже - до 50-59 лет (р<0,001), далее частота встречаемости остается примерно на одном уровне

Неблагоприятное прогностическое значение абдоминального типа жирораспределения побудило нас проанализировать структуру ожирения у больных АГ Оказалось, что у женщин, страдающих АГ и ожирением, абдоминальная форма жироотложения встречается в два раза чаще, чем у мужчин (63,0% и 30,4%, соответственно, р<0,001) Как у мужчин, так и женщин, достоверных отличий между возрастными группами в частоте встречаемости абдоминального типа жирораспределения у больных с АГ и ожирением нами получено не было

Исследуч распространенность абдоминальной формы жирораспределения у лиц с ожирением, не страдающих АГ, мы выяснили, что в отличие от мужчин, в женской популяции с возрастом наблюдается значительное нарастание частоты встречаемости патологии Так в группе 2029 лет ее распространенность составила 10,5%, в группе 60-69 лет - 57,6% (р=0,04), в группе 70 лет и старше - 77,8% (р=0,013) В целом в популяции лиц с ожирением, не страдающих АГ, абдоминальный тип

жирораспределения чаще встречается у женщин, чем у мужчин (41,5% и 17,4%, соответственно, р=0,005)

Мы установили, что ожирение встречается чаще у больных с АГ, чем без нее у женщин - в 2,3 раза (45,9% и 19,9%, соответственно, р<0,001), у мужчин - в 2,7 раз (19,9% и 7,4%, соответственно, р<0,001)

Анализируя результаты проведенного нами эпидемиологического исследования, мы также отметили возрастные закономерности изменения массы тела у женщин 50 лет и старше У женщин, не страдающих АГ, с возрастом наблюдается снижение частоты встречаемости нормальной массы тела, увеличение частоты встречаемости избыточной массы тела В исследуемых возрастных группах старше 50 лет распространенность ожирения оставалась примерно на одном уровне, однако доля абдоминальной формы ожирения с возрастом достоверно увеличивалась Учитывая, что АГ обладает потенцирующим действием в развитии инсулинорезистентности и предрасполагает к развитию ожирения (Мартынов А Г с соавт , 2005), логично предположить, что наблюдаемые возрастные тенденции в изменении массы тела у женщин, не страдающих АГ, должны носить еще более выраженный характер в популяции женщин, болеющих АГ

Однако, как показали результаты нашего исследования, у женщин, страдающих АГ, после 50 лет происходит увеличение частоты встречаемости нормальной массы тела, распространенность избыточной массы тела сохраняется примерно на одном уровне, частота встречаемости ожирения снижается, а доля абдоминального жирораспределения остается прежней

Оценка структурно-функционального состояния сердца показала, что у больных АГ мужчин и женщин с нормальной массой тела развиваются все типы ремоделирования миокарда левого желудочка Так, у больных АГ женщин (рис 2) наиболее часто диагностировался концентрический тип ГЛЖ (44,4%), реже - эксцентрический тип ГЛЖ (25%, р>0,05) и достоверно реже - концентрическая перестройка ЛЖ (16,6%, р=0,017) Нормальная геометрия ЛЖ обнаружена лишь в 14% случаев (р=0,007)

У больных АГ мужчин (рис 3) с нормальной массой тела достоверно чаще, в сравнении с женщинами, преобладала нормальная геометрия левого желудочка (у 59,5% больных), концентрическая перестройка отмечена в 8,1% случаев (р<0,005), концентрическая ГЛЖ - у 18,9% больных (р<0,005) и эксцентрическая ГЛЖ - у 13,5% больных АГ мужчин (р<0,005)

В отличие от больных АГ с нормальной массой тела у больных АГ с абдоминальным типом ожирения нами не было выявлено половых различий в ремоделировании сердца

С! О

ю

□ Больные АГ с нормальной массой тела

И Больные АГ с абдоминальным типом ожирения

Нормальная геометрия ЛЖ

Концентрич. Перестройка

Эксцентрич. ГЛЖ

Концентрич. ГЛЖ

*- достоверные различия между группами (р<0,05)

Рис. 2. Частота (в %) различных вариантов ремоделирования левого желудочка у больных АГ женщин с нормальной массой тела и с абдоминальным типом ожирения

57,17

□ Больные АГ с нормальной массой тела

Больные АГ с абдоминальным типом ожирения

Нормальная геометрия ЛЖ

Концентрич. перестройка

Эксцентрич. ГЛЖ

Концентрич. ГЛЖ

*- достоверность различий между группами (р<0,05)

Рис. 3. Частота (в %) различных вариантов ремоделирования левого желудочка у больных АГ мужчин с нормальной массой тела и абдоминальным типом ожирения

Преобладающим вариантом ремоделирования, независимо от пола больных, оказалась концентрическая ГЛЖ, с которой связывается худший прогноз в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений и

смертности (Алексеева НП с соавт, 2003, Koren MJ et al, 1991) Концентрическая ГЛЖ была диагностирована у 66,7 % женщин и 57,7% мужчин При этом нормальная геометрия ЛЖ в группе больных АГ женщин с абдоминальным ожирением не выявлена, а у мужчин отмечалась лишь в 4,5% случаев

Как у мужчин, так и у женщин с нормальной массой тела и с абдоминальным типом ожирения отсутствовали достоверные различия в распространенности эксцентрической ГЛЖ У мужчин больных АГ с нормальной массой тела эксцентрическая ГЛЖ была выявлена в 13,5% случаев, а у мужчин с АГ и абдоминальным типом ожирения - в 19,3% У больных АГ женщин в обеих группах данный вариант ремоделирования сердца отмечен в 25% случаев

Результаты проведенного исследования показали также высокую частоту развития выраженной диастолической дисфункции левого желудочка (показатель Е/А<1,0) у больных АГ с абдоминальным ожирением В сравнении с группой больных АГ с нормальной массой тела, где нарушения диастолической функции левого желудочка отмечались у 27,3% больных АГ мужчин и у 31,7% женщин, в группе больных АГ с абдоминальным типом ожирения диастолическая дисфункция левого желудочка диагностировалась в 2,4 раза чаще - у 65,4% мужчин (р<0,05) и у 75% женщин (р<0,05)

Диастолическая дисфункция левого желудочка, независимо от гипертрофии миокарда, является значимым проявлением ремоделирования сердца у больных АГ и самостоятельным фактором, определяющим прогноз развития сердечно-сосудистых осложнений, и, прежде всего, сердечной недостаточности

Таким образом, результаты исследования показывают высокую значимость абдоминального типа ожирения для развита? структурно-функциональных изменений ЛЖ у больных АГ Абдоминальный тип ожирения у больных АГ способствует формированию концентрической ГЛЖ, а также развитию выраженной диастолической дисфункции сердца, что является прогностически неблагоприятным признаком, так как значительно увеличивает риск развития у данной категории больных фатальных сердечно-сосудистых осложнений

Исследование динамики показателя E/A трансмитрального кровотока на фоне терапии метопрололом, атенололом, или берлиприлом, независимо от выбранного препарата, но при условии стойкого достижения уровня целевого АД показало, что у больных АГ с нормальной массой тела диастолическая функция ЛЖ улучшалась и у женщин, и у мужчин (в 41% и 38,8% случаев, соответственно, из числа больных АГ, имевших до начала лечения выраженные нарушения ДФЛЖ) Выраженная диастолическая дисфункция ЛЖ сохранялась у 16,7% мужчин и 18,7 % женщин (рис 4)

до лечения на фоне лечения

Рис. 4. Частота диастолической дисфункции левого желудочка (в %) у больных АГ с нормальной массой тела до и на фоне антигипертензивной терапии

В группе же больных АГ с абдоминальным ожирением антигипертензявная терапия с достижением стабильного целевого уровня АД достоверно не улучшала нарушенную диастолическую функцию сердца, а у мужчин даже несколько ухудшала ее.

Выраженные нарушения диастолической функции левого желудочка (Е/А<1) сохранялась у 70,3% мужчин и 62,0% женщин (р<0,001, по сравнению с больными АГ мужчинами и женщинами с нормальной массой тела) (рис. 5).

до лечения на фоне лечения

Рис. 5. Частота диастолической дисфункции левого желудочка (в %) у больных АГ с абдоминальным ожирением до и на фоне антигипертензивной терапии

Таким образом, сравнение результатов эффективности воздействия антигипертензивных препаратов на диастолическую дисфункцию ЛЖ позволяет высказать предположение о том, что у больных АГ с абдоминальным типом ожирения идет более выраженное и быстрое развитие фиброза миокарда, который и лежит в основе постоянной диастолической дисфункции сердца и практически не поддается коррекции обычной антигипертензивной терапией Функциональный компонент формирования диастолической дисфункции в этой группе больных, по-видимому, незначителен

Неэффективность воздействия антигипертензивных препаратов на ДДЛЖ у больных АГ с абдоминальным типом ожирения можно объяснить следующим образом Возможно, что характерная для больные с ожирением повышение активности симпатоадреналовой системы (Конраци А О , 2006) приводит к более выраженному воздействию катехоламинов на миокард, вызывая в последующем фиброз Вероятно, в условия* выраженной концентрической ГЛЖ, фиброзный каркас значителен, что и приводит к развитию постоянной диастолической дисфункции сердца, не корригируемой антигипертензивной терапией Кроме того, у больных АГ с ожирением отмечаются значительные дистрофические изменения в клетках, которые также могут способствовать еще большему снижению чувствительности рецепторного аппарата сердца и сосудов к препаратам

Не было получено достоверно значимых изменений индекса ММЛЖ при достижении стабильного целевого уровня АД на фоне антигипертензивной терапии в обеих группах больных АГ В целом, на фоне антигипертензивной терапии гипертрофия левого желудочка сохранялась у 87,8% мужчин и у 93,8% женщин больных АГ с абдоминальным типом ожирения, по сравнению с 13,6% и 50,7%, соответственно, в группе больных АГ с нормальной массой тела

То есть, как у мужчин, так и женщин, больных АГ и абдоминальным ожирением, стойкое достижение целевого уровня АД не приводит к регрессу гипертрофии левого желудочка, следовательно, сохраняется высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе внезапной смерти

Таким образом, результаты наших исследований показывают, что гипертрофия и диастолическая дисфункция ЛЖ у больных АГ с абдоминальным типом ожирения практически не корригируется антигипертензивной терапией, несмотря на достижение целевого уровня АД Можно предположить, что развивается наиболее неблагоприятный тип ремоделирования сердца, при котором выраженная гипертрофия левого желудочка сочетается с выраженным фиброзом миокарда Невозможность коррекции ГЛЖ и ДДЛЖ у больных АГ с абдоминальным типом ожирения традиционной антигипертензивной терапией при достижении стабильного целевого уровня АД предполагает, вероятно, иные подходы к лечению этой категории больных

Выводы

1 Распространенность артериальной гипертензии среди населения Новгородской области составляет 44,4% у мужчин и 48,7% у женщин Как у мужчин, так и у женщин наблюдается значительный рост распространенности артериальной гипертензии с возрастом В молодом возрасте артериальная гипертензия чаще встречается у мужчин, чем у женщин, с возрастом же происходит выравнивание частоты встречаемости в обеих половых группах

2 На распространенность ожирения, в том числе абдоминальной его формы, значительное влияние оказывает пол пациентов (ожирение у мужчин - 13%, у женщин - 32,6%, абдоминальное ожирение у мужчин -3,4%, у женщин - 18,5%) Ожирение встречается чаще у больных с артериальной гипертензией, чем без нее у женщин в 2,3 раза (45,9% и 19,9%, соответственно), у мужчин — в 2,7 раз (19,9% и 7,4%, соответственно)

3 Отсутствуют тендерные отличия в частоте развития избыточной массы тела у больных артериальной гипертензией У женщин с избыточной массой тела е 2,7 раза чаше, чем у мужчин встречается абдоминальная форма жирораспределения

4 Выяв тена высокая распространенность артериальной гипертензии среди обследуемых лиц с ожирением, составившая 68,1% у мужчин и 68,6% у женщин Доля лиц с абдоминальным жирораспределением в два раза выше среди женщин с артериальной гипертензией и ожирением, чем среди мужчин (63% и 30,4%, соответственно)

5 У больных артериальной гипертензией с абдоминальным ожирением, в отличие от больных артериальной гипертензией с нормальной массой тела, отсутствуют половые различия в ремоделировании сердца и значительно чаще формируется концентрическая гипертрофия левого желудочка, в этой группе больных в 2,4 раза чаще развивается диастолическая дисфункция левого желудочка

6 Антигипертензивная терапия у больных артериальной гипертензией с абдоминальным типом ожирения, в отличие от пациентов с нормальной массой тела, даже при достижении целевого уровня артериального давления практически не корригирует диастолическую дисфункцию левого желудочка и не уменьшает массу миокарда

7 Необходимо выделение больных артериальной гипертензией с абдоминальным ожирением в особую группу диспансерного наблюдения, поскольку у этих больных, несмотря на проводимую антигипертензивную терапию и стабильное достижение целевых уровней артериального давления, сохраняется прогностически неблагоприятный концентрический тип ремоделирования с выраженной диастолической дисфункцией левого желудочка

Практические рекомендации

1 Больным АГ с абдоминальным ожирением необходимо проводить динамический эхокардиографический мониторинг за структурой и функцией ЛЖ

2 Необходимо выделение больных АГ с абдоминальным ожирением в особую группу диспансерного наблюдения с целью профилактики значимых кардиальных эпизодов

3 Особое внимание следует обратить на группу женщин, учитывая высокую распространенность у них сочетания АГ и абдоминального ожирения, определяющего неблагоприятный прогноз

4 Учитывая сложность фармакологической коррекции структурно-функциональных изменений ЛЖ у больных АГ с абдоминальным ожирением, необходимо обратить внимание на группу больных АГ с избыточной массой тела и абдоминальным типом жирораспределения, и проводить у них мероприятия направленные на предупреждение развития ожирения

Публикации по материалам диссертации

1 Шматько Д.П. Распространенность артериальной гипертензии и ассоциированных с ней факторов риска у лиц разного пола и возраста / В.А. Медик, В.Р. Вебер, М.П. Рубанова, М.Н. Копина, М.С. Казымов, A.A. Бачманов, Ю.В. Захарова, МЮ. Мишкина // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. М. Медицина, 2007 №5. С. 3-5.

2 Шматько Д П Абдоминальный тип ожирения как фактор риска артериальной гипертензии / В Р Вебер, Б Б Фишман, М Н Копина, И В Шепотько // Клиническая медицина Т 11 Межвузовский сб стран СНГ Великий Новгород - Алматы, 2005 С 3-6

3 Шматько ДП Особенности распространенности тревожно-депрессивного синдрома и поведенческих факторов рисьа у больных артериальной гипертензией / В Р Вебер, Б Б Фишман, М П Рубанова, Н В Иванова // Клиническая медицина Т 11 Межвузовский сб стран СНГ Великий Новгород - Алматы, 2005 С 123-129

4 Шматько Д П Значимость различных факторов риска для развития артериальной гипертензии / Б Б Фишман, В Р Вебер, Т Н Хайбуллин, М Н Копина // Сборник научных трудов Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН М Медицина, 2005 Т4 С 132-136

5 Шматько Д П Анализ распространенности артериальной гипертензии и основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у жителей Великого Новгорода и Новгородской области / В Р Вебер, М Н Копина, М С Каменев, М Ю Мишкина // Сборник научных трудов Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН М Медицина, 2006 Т 5 С 46-50

6 Шматько ДП Распространенность артериальной гипертензии и других составляющих метаболического синдрома у женщин в перименопаузе / В Р Вебер, М Н Копина, М П Рубанова, М С Казымов // Клиническая медицина Т 14 Межвузовский сб стран СНГ Великий Новгород-Алматы, 2007 С 75-77

7 Шматько Д П Распространенность избыточного веса и других факторов риска среди населения Новгородской области / В Р Вебер, М П Рубанова, М Н Копина, М С Казымов // Актуальные проблемы современной медицины Т 9 Республиканский межвузовский научно-практический сборник Великий Новгород 2007 С 66-68

8 Шматько Д П Возможности коррекции диастолической дисфункции левого желудочка при проведении антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертензией с нормальной массой тела и с абдоминальным типом ожирения / В Р Вебер, М П Рубанова, М Н Копина, Ж А Горност аева // II Национальный конгресс терапевтов Сборник материалов М 2007 С 40-41

9 Шматько Д П Сравнительный анализ вариантов ремоделирования сердца у больных артериальной гипертензией с нормальной массой тела и абдоминальным типом ожирения /МП Рубанова, В Р Вебер, И А Сухенко // II Национальный конгресс терапевтов Сборник материалов М 2007 С 186

10 Шматько Д П Факторы риска артериальной гипертензии у лиц молодого возраста, проживающих на территории Великого Новгорода и Новгородской области / Ю В Захарова // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения Сб материалов Всероссийской научно-практической конференции и трудов Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН М Медицина 2007 Т6 С 36-41

11 Шматько Д П Распространенность артериальной гипертензии в сочетании с абдоминальным ожирением у населения Новгородской области и возможности медикаментозной коррекции данной патологии / Ж А Горностаева, С В Жмайлова, Ю В Захарова, М Ю Мишкина // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения Сб материалов Всероссийской научно-практической конференции и трудов Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН М Медицина 2007 Т 6 С 88-93

12 Шматько Д П Особенности ремоделирования сердца у мужчин и женщин больных артериальной гипертензией с абдоминальным типом ожирения // Стандарты диагностики и лечения в клинике внутренних болезней Сердечно-сосудистые заболевания Российская научно-практическая конференция Санкт-Петербург 2007 С 160

Список сокращений и условных обозначений

А - скорость кровотока во время систолы предсердий АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление

ВИР - время изовлюмического расслабления левого желудочка

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДФЛЖ - диастолическая функция левого желудочка

ДДЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка

Е — скорость кровотока в период раннего наполнения

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

КГЛЖ - концентрическая гипертрофия левого желудочка

КРЛЖ - концентрическое ремоделирование левого желудочка

КДР - конечно-диастолический размер

КСР — конечно систолический размер

ЛЖ — левый желудочек

МЖП — межжелудочковая перегородка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

НГЛЖ - нормальная геометрия левого желудочка

ОТС — относительная толщина стенок

САД - систолическая артериальное давление

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ФВ - фракция выброса

ЭГЛЖ - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка ЭхоКГ - эхокардиография

Подписано к печати 14 11 07 Формат 60x84/16

Шрифт Times New Roman Тираж 100 экз Отпечатано в ЗАО "Новгородский Технопарк" 173003, Великий Новгород, ул Б С-Петербургская, 41 Тел (816 2) 73 76 76

Артериальная гипертензия (АГ) и ожирение относятся к патологиям, характеризующимся очень высокой распространенностью, а также высокими темпами роста заболеваемости в экономически развитых странах мира. Социальная значимость АГ и ожирения обусловлена определяющим значением этих патологий в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости, инвалидности и смертности.

Взаимосвязь между ожирением и гипертензией сейчас широко общепризнанна и подтверждается экспериментальными исследованиями, показывающими, что увеличение массы тела приводит к повышению артериального давления (АД), клиническими исследованиями, показавшими, что снижение веса эффективная мера в понижении АД у большинства гипертензивных пациентов, и популяционными исследованиями, показавшими, что чрезмерное увеличение массы тела один из важных предикторов развития гипертензии.

В развитии АГ при ожирении участвуют различные генетические, метаболические, эндокринные механизмы. К наиболее важным из них можно отнести: повышенную реактивность симпатической нервной системы, увеличение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), инсулинорезистентность и гиперинсулинемию, лептинорезистентность, увеличенную ретенцию натрия, нарушения в структуре и функции почек.

Сочетание АГ и ожирения приводит к существенному повышению риска развития сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных осложнений. У пациентов, имеющих АГ с абдоминальным типом ожирения, с гораздо большей частотой развивается инфаркт миокарда (ИМ), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) , острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), хроническая почечная недостаточность.

Сердечно-сосудистая смертность увеличивается примерно в два раза при ассоциации АГ с ожирением (Thomas F. et al., 2005).

Многочисленные исследования показывают, что ожирение и АГ потенцируют друг друга в отношении развития неблагоприятного влияния на структуру и функцию сердца. Известно, что, как и уровень повышенного АД, так и избыточная масса тела, являются^ сильными и независимыми предикторами развития гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Так, риск развития ГЛЖ увеличивается в два раза при сочетанном течении АГ и ожирения (Riaz К. et al., 2007). Кроме того, следует отметить, что пациенты,с АГ и ожирением имеют большую выраженность гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ), в сравнении с больными. АГ без ожирения.

По данным литературы, существует строгая линейная, зависимость между массой миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и сердечно-сосудистой смертностью. Так, по данным Фрамингемского • исследования, кардиоваскулярная смертность увеличивается- в 2,2 раза среди женщин и в 1,7 раза среди мужчин на каждые 50 г/м2 поверхности тела увеличения-массы ЛЖ (Levy D. et al.', 1990).

Важное практическое значение имеет выделение типов ремоделирования миокарда. Большое внимание в литературе уделяется концентрической гипертрофии ЛЖ, развитие которой- имеет отчетливую связь с увеличением частоты кардиоваскулярной смертности.

Актуальность изучения: механизмов ремоделирования ЛЖ при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы обусловлена тем, ремоделирование сердца является основным пусковым фактором при формировании систолической и диастолической дисфункций миокарда, основой возникновения и прогрессирования сердечной недостаточности (Alpert М.А., 2001; Galinier М. et al., 2005; Galderisi M., 2005).

Имеется небольшое количество исследований, изучавших особенности ремоделирования миокарда ЛЖ у больных артериальной гипертензией с ожирением. Абсолютное большинство этих работ посвящены, изучению структурно-функциональных изменений сердца без учета имеющегося типа распределения жира. Однако доказано, что антропометрический индекс отношение, окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) более строгий индикатор риска, чем индекс массы тела (ИМТ). Абдоминальный тип жироотложения,- независимо от абсолютного количества жира, связан с большим количеством факторов риска и патологических состояний.

Дизайн достаточно большого количества, проанализированных исследований был направлен на изучение влияния различных групп антигипертензивных препаратов на структуру миокарда ЛЖ, у пациентов с AF. Однако в доступной; литературе не встречается работ, посвященных изучению влияния5 различных групп; гипотензивных препаратов на структуру и функцию миокарда у пациентов»имеющих АГ и абдоминальную форму ожирения. •' ■

На сегодняшний день, актуальной; задачей: практической, кардиологии является не только выявление; больных AF и проведение антигипертензивной терапии;, но- и; динамическое исследование, структурно-функциональных изменений левого;желудочка; выделение" вариантов фемоделирования;ЛЖ, а также: распознавание, нарушения: диастолической функции сердца с целыо-определения;; наиболее рациональной; тактики фармакотерапии для; достижения; таких конечных точек, как (Нестеров:; Ю.И. с; соавт., 2001;: Рязанов А.С. с соавт., 2003; Riaz К. et al., 2007):

1) достижение целевых уровней АД;.

2): регресс и. реверсия ГЛЖ, а. также такого прогностически неблагоприятного типа ремоделирования миокарда, . как: концентрической гипертрофии левого желудочка (КГЛЖ);

3) нормализация нарушенной диастолической. функциисмиокарда. .

В данном исследовании предполагается осуществление изучения влияния; антигипертензивных препаратов разных групп на структуру и функцию миокарда. ЛЖ у пациентов с абдоминальным ожирением: и гипертензией;. исследование структурно-функциональных изменений сердца у больных АГ с абдоминальным типом ожирения, а также эпидемиологический анализ распространенность АГ, ожирения и их сочетания в зависимости от пола.

Поэтому актуальность исследования диктуется:

• высокой распространенностью изолированного, а также сочетанного течения АГ и ожирения;

• большим вкладом АГ и ожирения в структуру кардиоваскулярной заболеваемости и смертности;

• недостаточной' изученностью структурно-функциональных особенностей миокарда у больных АГ и абдоминальным ожирением;

• отсутствием исследований, посвященных возможности фармакологической реверсии структурно-функциональных изменений миокарда у больных, страдающих АГ и абдоминальной формой ожирения.

Цель исследования

Изучить клинико-эпидемиологические особенности сочетания артериальной гипертензии с абдоминальным ожирением и возможности фармакологической коррекции развивающихся вариантов структурно-функциональных изменений миокарда левого желудочка.

Задачи исследования

1. Исследовать особенности эпидемиологии АГ, избыточной массы тела, ожирения (в том числе абдоминальной формы), а также их сочетаний среди населения Новгородской области.

2. Изучить варианты ремоделирования сердца и диастолическую функцию левого желудочка у лиц мужского и женского пола, страдающих АГ и абдоминальным ожирением.

3. Определить возможности фармакологической коррекции структурно-функциональных изменений миокарда у пациентов с АГ и абдоминальным типом ожирения.

4. Разработать рекомендации по ведению больных с АГ и абдоминальным ожирением в зависимости от типа ремоделирования и наличия нарушения диастолической функции миокарда левого желудочка.

Научная новизна исследования

Выявлены половозрастные особенности распространенности сочетания АГ с ожирением, в том числе абдоминальной формой, среди населения Новгородской области.

Определены особенности ремоделирования сердца и диастолической функции у больных АГ с абдоминальным ожирением.

У больных АГ с абдоминальным типом ожирения выявлено значительное преобладание концентрической ГЛЖ в сочетании с выраженной диастолической дисфункцией ЛЖ.

Впервые показано, что у больных АГ с абдоминальным ожирением, в отличие от больных АГ с нормальной массой тела, исчезают половые различия в ремоделировании сердца.

Установлено, что антигипертензивная терапия практически не влияет на массу миокарда ЛЖ и не корригирует его диастолическую дисфункцию у больных АГ с абдоминальным ожирением даже при достижении стабильного целевого уровня АД.

Практическая значимость работы

Значительное преобладание концентрической ГЛЖ у больных АГ с абдоминальной формой ожирения, имеющей неблагоприятную прогностическую значимость в плане развития сердечно-сосудистых осложнений, обосновывает у этой категории больных необходимость постоянного динамического эхокардиографического наблюдения за структурой и функцией ЛЖ.

Отсутствие регрессии ГЛЖ, а также улучшения диастолической функции JDK у больных, достигших стабильного целевого уровня АД, указывает на целесообразность выделения больных АГ с абдоминальным ожирением в особую диспансерную группу для профилактики фатальных кардиальных эпизодов.

Особое внимание следует обратить на группу больных АГ женщин, поскольку абдоминальный тип формирования ожирения встречается у них намного чаще, чем у мужчин.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в работу городских клинических больниц №1 и №2 (Великий Новгород), Новгородской областной клинической больницы, используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней, кафедры последипломного образования и поликлинической терапии института медицинского образования (ИМО) НовГУ.

Апробация материалов исследований

Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на выездных заседаниях Президиума СевероЗападного отделения РАМН (2005 г., 2006 г., 2007 г., Великий Новгород), на итоговых научно-практических конференциях ИМО НовГУ им., Ярослава Мудрого (2005 г., 2006 г., 2007 г.), научно-плановой комиссии ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (сентябрь, 2007 г.), Российской научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лечения в клинике внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2007 г.).

Положения, выносимые на защиту

1. Распространенность АГ, ожирения и их сочетания среди населения Новгородской области определяется его половозрастным составом.

2. На структурно-функциональные изменения ЛЖ у больных АГ выраженное влияние оказывает сопутствующее абдоминальное ожирение.

3. Эффективная антигипертензивная терапия у больных с сочетанием АГ и абдоминальным ожирением не нормализует структурно-функциональные изменения ЛЖ.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 1 таблицей. Указатель литературы содержит 303 источника, в том числе 188 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность артериальной гипертензии среди населения Новгородской области составляет 44,4% у мужчин и 48,7% у женщин. Как у мужчин, так и у женщин наблюдается значительный рост распространенности артериальной гипертензии с возрастом. В молодом возрасте артериальная гипертензия чаще встречается у мужчин, чем у женщин, с возрастом же происходит выравнивание частоты встречаемости в обеих половых группах.

2. На распространенность ожирения, в том числе абдоминальной его формы, значительное влияние оказывает пол пациентов (ожирение у мужчин - 13,0%, у женщин - 32,6%; абдоминальное ожирение у мужчин - 3,4%, у женщин - 18,5%). Ожирение встречается чаще у больных с артериальной гипертензией, чем без нее: у женщин в 2,3 раза (45,9% и 19,9%, соответственно), у мужчин - в 2,7 раз (19,9% и 7,4%, соответственно).

3. Отсутствуют тендерные отличия в частоте развития избыточной массы тела у больных артериальной гипертензией. У женщин с избыточной массой тела в 3,9 раза чаще, чем у мужчин встречается абдоминальная форма жирораспределения.

4. Выявлена высокая распространенность артериальной гипертензии среди обследуемых лиц с ожирением, составившая 68,1% у мужчин и 68,6% у женщин. Доля лиц с абдоминальным жирораспределением примерно в два раза выше среди женщин с артериальной гипертензией и ожирением, чем среди мужчин (63% и 30,4%, соответственно).

5. У больных артериальной гипертензией с абдоминальным ожирением, в отличие от больных артериальной гипертензией с нормальной массой тела, отсутствуют половые различия в ремоделировании сердца и значительно чаще формируется концентрическая гипертрофия левого желудочка; в этой группе больных в 2,4 раза чаще развивается диастолическая дисфункция левого желудочка.

6. Антигипертензивная терапия у больных артериальной гипертензией с абдоминальным типом ожирения, в отличие от пациентов с нормальной массой тела, даже при достижении целевого уровня артериального давления практически не корригирует диастолическую дисфункцию левого желудочка и не уменьшает массу миокарда.

7. Необходимо выделение больных артериальной гипертензией с абдоминальным ожирением в особую группу диспансерного наблюдения, поскольку у этих больных, несмотря на проводимую антигипертензивную терапию и стабильное достижение целевых уровней артериального давления, сохраняется прогностически неблагоприятный концентрический тип ремоделирования с выраженной диастолической дисфункцией левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным АГ с абдоминальным ожирением необходимо проводить динамический эхокардиографический мониторинг за структурой и функцией ЛЖ.

2. Необходимо выделение больных АГ с абдоминальным ожирением в особую группу диспансерного наблюдения с целью профилактики значимых кардиальных эпизодов.

3. Особое внимание следует обратить на группу женщин, учитывая высокую распространенность у них сочетания АГ и абдоминального ожирения, определяющего неблагоприятный прогноз.

4. Учитывая сложность фармакологической коррекции структурно-функциональных изменений ЛЖ у больных АГ с абдоминальным ожирением, необходимо обратить внимание на группу больных АГ с избыточной массой тела и абдоминальным типом жирораспределения, и проводить у них мероприятия направленные на предупреждение развития ожирения.