Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Особенности нарушения внешнего дыхания у больных хроническим бронхитом

,4.03

' а всесоюзный научно-исследовательский институт

пшмонологаи мз ссср

На правах рукописи ЕЕШПВШШ НАНА НИКОЛАЕШ

ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЯ ВНЕШНЕЙ) ДЫХАНИЯ У БОЛШЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ

14.00.43 - Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ленинград - 1990

Работа выполнена в Тбилисском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицшзоком институте.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ :

заслуженный деятель науки ГССР, доктор медицинских наук, профессор Г.Г. ЕАХТАДЗЕ

СШЦИАЛЫШЕ ОППОНЕНТЫ :

доктор медицинских наук Т.Е. ГШШЦКАЯ

кандидат медицинских наук, доцент О.В. КОРОВИНА

ВЕДУЩЕЕ УЧРВДШНИЕ - Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита диссертации состоится ".

J93I г.

в часов на заседании специализированного совета Д 074.15.01 во Всесоюзном научно-исследовательском институте пульмонологии (197089 г. Ленинград, ул. Рентгена, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат диссертации разослан _" 193с/ г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО СОВЕТА, доктор медицинских наук, профессор -

H.A. БОГДАНОВ

- 3 -

ОНЩ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронический бронхит (ХБ) является одной из важных проблем современной пульмонологии, что обусловлено постоянным ростом заболеваемости ХБ во всех стра-' нах мира. Так, по даниим обращаемости заболеваемость ХБ среди взрослого населения различных регионов СССР колеблется от 2 до

(В.И. Тышецкий г К. Кардаш, 1980; В.Г.-Аматупи и соовт., 1906 и др.). Прогрессирующее течение заболевания приводит не только к большим грудопотерям от временной утраты трудоспособности, но и к ранней инвалидизации больных (Л.И, Краше и соавт., 1986 и др.). Это определяет ХБ как проблему но только медицинскую, но и социальную.

Широко известно, что ХБ характеризуется полиморфноетыо клинических проявлений. Однако основным симптомом, определяющим тяжесть течения и прогноз заболевания, является наличие, и выраженность нарушений бронхиальной проходимости (11БП) (Г.Б. Федосеев и соавт., 1984 и др.).

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению патогенеза, патологической анатомии, патофизиологии ХБ (И.П. Замогаав и соавт., 1985; Ю.С. Ландышев и соавт., 1980; о.ь.ЭпПег, 1984; ■ й.а.Твт1а et ах., и др.) патогенетические механизмы обструктивных нарушений на совсем ясны. Недостаточно изучены особенности изменений механических свойств легких, их общая направленность как при начальной, так и при развернутой клинической картине ХБ о учетом различных вариантов течения заболевания,'длительности патологического процесса. Хотя представления о ХБ как о нозологической форме постоянно расширяются, установлены многие экзо- в эндогенные факторы, способствующие развитию ХБ, механизмы их дей-

ствия остаются изученными не полностью. Это относится и к такому хорошо известному фактору, как курение (О.И. КулачковскиК и соавт., 1983 и др.).

Мало разработаны критерия оценки степени нарушения внешнего дыхания при различных формах и стадиях ХБ, что в значительной мере связано с отсутствием надежных неинвазивних способов определения газов кропи. Определенные перспектив» в оценке эффективности деятельности внешнего дыхания возникли поело разработки и внедрения в практику неинвозивного метода транскутан-ного определения содержания кислорода в крови. О применении этого метода имеются лишь единичные публикации (д.А.ш^Иез оь а1.. 1984).

Уточнение патогенеза нарушений функции внешнего дахания при ХБ ь конечном счете будет способствовать совершенствованию лечебных и профилактических мероприятий. Этому ко может служить конкретное изучение воздействия на бронхолегочную систему различных лекарственных препаратов, необходимых при лечении бальных ХБ.

Цель и задачи исследования. Целью данной работы япляот-оя уточнение особенностей нарушения внешнего дыхания при ХБ на ранних и развернутых стадиях отдельных форм заболевания, изучение динамики нарушений в зависимости от лечения.

В ходе исследования решались следующие конкретные задачи:

1. Провести сопоставление особенностей изменения отдельных параметров внешнем дыхания в зависимости от формы и длительности течения ХБ, а также активности курения.

2. Изучить состояние механических свойств легких у больных ХБ на начальных этапах формирования заболевания, опреде-

и \М I" « Ш<л

лить общую направленность ¡изучаемых показателей.

3. Проследить динамику вдавленных ИШ под »аздпйоттшом различных лекарственных препаратов, применяемых при лечении больных ХБ.

4. Уточнить механизмы нарушений функции внешнего дыхания при ХБ с помощью изучения динамики напряжения кислорода неинвазивным методом в условиях физической нагрузки.

Научная новизна. Посредством комплексного функционально-диагностического исследования внешнего дыхания продемонстрировано, что как при обструктавноы, так и при необструктивном ХБ НЕ1 обусловлены коллапсом мелких бронхов. Этим механизмом определяются нарушения и на ранних этапах, и при клинически развернутых стадиях заболевания.

Показано, что изучение динамики транскутениого напряжения кислорода крови в процессе выполнения физической нагрузки позволяет выделить у больных ХБ случаи с поражением респираторной зоны легких.

Практическая значимость. Выработана методика клинического применения плетизмографии всего тела комбинированного типа для диагностики НЕЛ и изменений воздухонаполненности легких.

Определены критерии одновременной оценки изменений показателей при регистрации отношений "поток-объем" форсированного выдоха и данных, полученных с помощью плетизмографа всего тела комбинированного типа.

Разработана методика прогедения регистрации изменений чрескожного определения Р02 крови в процессе выполнения физической иэгрузги (М1) больными ХБ и критерии оценки получав,-.па данных.

Уетвномени критерии, характернее для случаев ХБ с поражением респираторной зоны легких.

- 6

Апробация. Апробация диссертации состоялась II сентября 1990 года на объединенной конференции кафедры внутренних болезней № 2 лечебного факультета Тбилисского государственного медицинского института и Дорожной клинической больницы им. U.C. Ка-хиани.

Материалы диссертации доложены на заседании научного общества терапевтов Тбилиси (1985), конференции "Пройломы клинической и экспериментальной фармакологии и побочных действий лекарственных средств" (Тбилиси, 1985), ХХХУ1 научной сессии Тбилгосмединститу-та (1986), ХХ1У научно-практической конференции врачей Закавказской железной дороги (Тбилиси, 1987), международной рабочей встрече "Современная терагшя обструктивных бронхиальных заболеваний" (Тбилиси, 1987), УП съезде терапевтов Грузии (Кутаиси, 1988), I Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Киев, 1990).

Внедрение. Методика применения и оценки показателей, получаемых с помощью плетизмографа всего тела комбинированного типа, а такао принципы оценки результатов комплексного функционалыю--дкагностичаского исследования внешнего дыхания внедрены в практическую работу по обследованию больных с заболеваниями легких кафэдры внутренних болезней № 2 лечебного факультета Тбилисского государственного медицинского института и Дорожной клинической больницы им. U.C. Кахиани г. Тбилиси.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных

работ.

ОбЬем и структура двог.ар'шщи« ДиеС£фтацгЦнзложена на 142 страницах машинописного текста (в том числе III страниц . основного текста) и состоит из введения, 3 глав, ашишчения, . выводов, 'практических ракомоадацкй, списка литературы, вклвча-

щего 245 названия, в том числе 125 оточоствешшх и 120 иностранных источников. Токст иллюстрирован 26 таблицами и 3 рисунками •

ОВДЯ-ХАРАКТЕРИСТИКА ОШЛЕДОВАШШ ВОЛЬНЫХ

и мнтодц исалвдшш

Работа основана па результатах обследования 160 больных ХБ, 26 человек с предброихитом (ЛБ) и 38 здоровых лиц контрольной группы. Больные находились на стационарном лечении в пульмонологическом и терапевтических отделениях Дорожной клинической больницы 1'- 2 г. Тбилиси, клинической база кафедры внутренних болезней Я 2 лечебного факультета Тбилгосмединститута.

Группу больных хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ) составили 124 человека, из них: 112 мужчин и 12 женщин в возрасте от 27 до 76 лет (средний возраст 53+12,5 лет). У 104 из них'быта развернутая клиническая картина болезни с характерными для этой патологии субъективными и объективными да шиш. Эту группу составили II женщин и 93 мужчины в возраста от 36 до 76 лот (средний возрзст 56+10,5 лет). К моменту исследования курили 82 больных, причем все курюш более 15 лет. Длительность анамнеза свыше 15 лат была отмечена у 92 больных. ЭКГ признаки перегрузки правых камор сердца отмечались у 34 больных, у 26 имелись и клинические признаки легочного сердца.

Основываясь на наличии клинических признаков амфиземы легких (Эй), из группы больных ХОБ с развернутой клинической картиной болезни была выделена группа из 42 больных о наличием ЭЛ (2 женвпшн и 40 мужчин).

20 больным (I женщина и 19 мужчин) ИЗ 124 больных ХОБ диагноз был установлен впарвыо при стационарном лечении по поводу патологии различных органов. Средний возраст больных соста-

вил 44+8 лет. При детализации анамнеза удалось проследить периодические обострения, сопровождающиеся типичными клиническими проявлениями ХБ в течение 3-7 лет, хотя сами больные кашель связывали лишь с курением. Отсутствие длительного пери-ода наблюдения и анамнеза, сравнительно молодой возраст, скудность физикальных данных позволили рассматривать этих больных как больных с начальными проявлениями ХОБ.

В группу больных хроническим необструктиышм бронхитом (ХНБ) было включено 36 пациентов (6 женщин и 30 мужчин)в возрасте от 25 до 66 лет (средний возраст 45+10,3 лет), у которых за период наблюдения не менее 3 лет не было отмечено признаков НЕЛ. Длительность заболевания 23 больных была больше 10 лет.

В группу ПБ были включены 26 человек, из них: 2 женщины и 24 мужчины в возрасте от 25 до 52 лет (средний возраст 39+7,7 лет). Все они курили, длительность курения более 10 лет отмечали 23 человека. При отборе руководствовались критериями, выбранными исходя из общих представлений об этапах развития ХБ (А.Ю. Кюжгда и соавт., 1985; А.Н. Кокосов, 1986 и др.).

Контрольная группа была сформирована с учетом определенных критериев отбора из 38 здоровых лвдой (10 женщин и 28 мук-чин) в возрасте от 26 до 62 лет.

Механические, анатомо-физиологвческие свойства легких исследовали с помощью двух методов: общей плетизмографии (ОПТ) и регистрации отношения "поток-объем"форсированного выдоха. В работе использован плетизмограф комбинированного типа, входящий вместе с ЭВМ, дисплеем, 2-координатным самописцем,

почитавшим устройством и аллергокамерой в состав пульмонологической системы "Пульморвкс" фирмы " Эг. Рвиуузз and Out" (Базель, Швейцария).

Метолом ОПТ определяла бронхиальное сопротивление ( RjW), внутригрудной объем (НТО), общую емкость легких (ОЕ10,остаточный объем легких (0QJI) и его соотношение с ОЕЛ (ОСШ/ОЕЛ), жиз-. ненную емкость'легких (ЖЕЛ), удельную бронхиальную проходимость ( st в ).

При маневре форсированной ЖЕЯ рассчитывались следующие параметры: форсированная НЕЛ (ФХЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (Oï>Bj) и его соотношение к КЕЯ (ОФВ^/ЕЕЛ). Из отношений "поток-объем" в процесса Ф2ЕЛ определялись: пиковая объемная скорость форсированного выдоха (ПОС), мгновенные максимальные объемные скорости на уровне 75,50 и 2Ъ% 2ЕЛ (М0С75, М0С50 и М0С25). Рассчитывалось также среднее переходное время (СПВ). Оценка объемных, скоростных и временных показателей проводилась с использованием должных величин. Индивидуальная оценка изменений отдельных показателей проводилась с учетом границ нормы и градаций отклонения от нормы изучаемых показателей.

С помощью указанных методов изучали динамику НБП при проведении проб о бронхорасширяшими и бронхоконстрикторными препаратами, а также под влиянием лечения. Больным ХОБ ОПТ я маневр ЯЕЛ проводили до и через 15 минут после ингаляции в различной последовательности 2 доз атровента, беротека и беродуала, к до, и через I час после приема одного из бета--блокаторов: обзвдана (40 мг), корданума (50 мг) и тобануva (5кг).

Измерение парциального напряжения кислорода (РаСо) и

¡саР

углекислого газа (РаСХ^), а также показателей (йртериализиро-ванной капиллярной крови производилось широко известным микрометодом Аструпа с помощью микрогазоанализатора avl 939 (Австрия).

Транскутанное определение напряжения кислорода крови (TCPO2) проводили с помощью оксикарбомонитора ТСМ-222 фирмы "Радиометер" (Дания). Мониторирование ТсР02 проводили во время выполнения испытуемым ФН постоянной модности в 60 вт на велоэргометре фирмы " Hellige " (ФРГ) длительностью 5 мин. Некоторым больным при этом параллельно исследовали газы крови и инвазивным методом.

Активность курения определялась подсчетом общего количества выкуренных больным сигарет.

Цифровой материал был обработан по методу вариационной статистики, а о достоверности различий средних величин судили по критериям Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСЩЙЩЕ

Для больных ХОБ с развернутой клинической картиной заболевания было -характерно повышение ОЕЛ (частота 0,49), чаще умеренное (частота 0,28), или сохранение ее нормальной воли-чины (частота 0,51). В первом случае наблюдалась нормальная или умеренно сниженная ЖИЛ и резкое повышение 00Л. При нормальной ОЕЛ ЖЕЛ была уменьшена в большей степени, а 00Л повышался несколько меньше, чем в предыдущем варианта. Оба варианта изменений ОЕЛ и ее структуры характерны для обструктишых нарушений.

в сродном по группе было повышено умеренно, хотя при индивидуальной оценке встречались и значительные (частота 0,31), и резкие (частота 0,12) изменения. Во всех случаях

вццоха преобладало над вдоха. Анализ формы петель бронхиального сопротивления показал, что преобладали нелинейные формы петли, часто наблвдались петли с булавовидным расширением в области ввдоха. Нормальные величины наблвдались в 1/10 случаев, однако, несмотря на вто, петли не имели форму, характерную для здоровых, зьв была снижена в среднем по группе значительно.

Показатели, получаемые из теста форсированного выдоха, бита изменены в наибольшей стзпени: в среднем по группе их значения были оценены преимущественно как резко сниженные. При индивидуальной оценке сдвигов 0®^ он был снижен умеренно у 1/5 части больных, а у 1/2 - резко. Если ПОС и МОСу^ были нормальными или мало измененными соответственно у 1/5 и 1/7 части больных, то МОС^ и М0С2д в подавляющем большинстве случаев бшш значительно и резко понижены (частота 0,97 и 0,98 соответственно).

Несмотря на столь выраженные изменения статических легочных объемов и проходимости дыхательных путей, Ра02 было снижено лишь немногим более, чем у 1/3 больных. Сдвиги КОР определялись у 1/3 пациентов,.причем преобладали варианты дыхательного ацидоза.

Оценка результатов комплекса исаользованных методов позволяла выделить несколько синдромов нарушений. Если имело место сочетание нормального нцю и сниженных МОСзд и/или МОС251

одновременно с повышением ООЛ, как правило, умеренным, то оно рассматривалось как признак нарушений на уровне мелких дыхательных путей (ДД). Наличие повышенного Г1ш , сниженных ОФВ^ и МОС, рассчитываемых из маневра ФЖЕЛ, повышенного 001 в структуре нормальной или увеличенной ОЕЛ свидетельствовало о выраженных, распространенных ИБП. В случаях, если петли бронхиального сопротивления били линейными, то выявленные НЕЛ можно бшш рассматривать как следствие преобладания в их гене-зе бронхоспастических изменений. Если же имели место нелинейные формы петель, особенно булавовидные, то можно было с достаточной надежностью нарушения проходимости ДП считать следствием эмфизематозных изменений. То есть, несмотря на то, что использованный комплекс методов исследования механики дыхалия не включал прямого измерения эластичности легких, сопоставление результатов отдельных методов позволяло вдцелить синдром, характерный для утраты легкими эластических свойств.

Выявленные в данной группе пациентов изменения показателей свидетельствуют о том, что у болышх ХОБ имеет место синдром распространенных выраженных неоднородных НЕЛ, сопровождающийся увеличением воздухонаполнонносги легких и относительно незначительным ухудшением газообмена в покое. Преобладание выраженности ИБП по данным теста ИЕН по сравнению с результатами ОГП\ выполняемой при спокойное дыхании, и их неоднородность, можно расценить как следствие преобладания в генезе обструктивных нарушений экспираторного коллапса ДП (В.К. Кузнецова, 1980). Этот механизм характерен для £01, когда вследствие снижения эластической ретракции тканевых структур, ' оказывающих наружное растягивающее действие на стенки

внутрилегочных бронхов, происходит снижение упругости стопок Д11. Поэтому внутрилегочные ДП спадаются даяэ при небольшом наружном давлении.

Для уточнения правомерности такого заключения о механизме ИБП у больных ХОБ были сопоставлены изменения показателей у больных ХОБ с наличием клинических признаков выраженной ЗЯ и без них (табл. I и 2).

Сопоставление средних значений показателей (табл. I), а тагяе выраженности изменений отдельных показателей (табл. 2) в этих двух группах выявило болев отчетливые сдвиги каждого из них при наличии выраженной ЭЛ. Более часто обнаруживались в группе больных ХОБ с выраженной Ей характерные для последней петли с булавовидным расширением в области выдоха так же, как и своеобразная форма отношений "поток-объем" из-за резкого падения потока поело, достижения ПОС. Отчетливо было снижение у этих больных а Ра02, более выражены отклонения от нормы КОР.

Анализ полученных данных в группе больных ХОБ с клинически выраженной ЕЛ и без нее не выявил качественных различий в изменениях отдельных показателей. Обнаруженные различия являются лишь количественными. Следовательно, правомерен вывод, что в обеих группах имеется одинаковый механизм НБП - экспираторный коллапс ДП, характерный дач ЭЛ. И, хотя для достоверной диагностики наличия ЭЯ.необходимо определение давления эластичной отдачи легких и диффузионной способности легких при задержке дыхания, выявление оди.чаковше синдромов изменения показателей как у больных ХОБ с клиническими признакам! ЕырачсенноЯ

Таблица I

Показатели механики дышдон и газов крови у большое ХОБ с развернутой юштгческоЯ картиной заболевания о наличием клиаическйх нфиаиакоп гшршшш.оГ! ОЛ (I группа) и без них (И груши)

(И л.« )

( п- число наблюдений)

Показатели Единицы измерения !!' ГРУШШ

I и =42 II а =62

ОЕЛ % должной 129+2,8 114*4,5

Ш » 69±2,4 77*2,8*

оод и 257^ ,0 17916,1 * *

00Л/0ЕД С>7±1,4 5511,4"

СМ В0Д.СТ.'Л-1'С 4,8±0,3 4,910,3

Паи , вцдоха и ' 7,в±о,е 6,4*0,3

, общее и 6,3^0,9 5,740,3

зъв см.вод.ст."■^•с""^ 0,031^0,002 0,052*0,003 "

огв1 л ДОЛЖНОЙ 34±1,6 5112,0"

0®1/НИ1 .V га ад ,2 5211,6 **

нос % долиной 37±1 ,Э 4312,3"

мос?5 м 14±1,4 4211,9

мос50 И 911.4 29±1,1 **

мос25 п 0±1Д * * 22±2,1

Ра02 « 76±1,2 * * а>±1,4

» - Статистически доемве^ш« различия между грушами, р <0,05.

,, - Статистически доотоварлие различии между х*руппами, р<0,01.

Таблица 2

Выраженность изменений показателей механики дыхания в газов крози у больных с начальными проявлениями ХОБ (I группа) и с развернутой клинической картиной ХСБ без клинически выраженных признаков ЗЛ (И груша) и с наличием клинически выраженных признаков ЗЛ (21 группа)

(распределение относительно частот)

Показатели Нормальные значения 11 з ь; е н е к в я

умеренные значительные эезкие

I П 2 I п 1П I и Ш I П а

СЕЛ 0,75 0,73 0,15 0,25 0,27 .0,29 _ _ С ,31 _ _ 0,21

ЖЕЛ 0,9 0,40 0,25 од 0,23 0.21 - 0,34 0,41 - 0,03 0 ;12

00д 0,15 0,15 - 0,55 0,29 - 0,30 0,56 0,12 - - 0,88

^ 0,70 0,15 - ' 0,30 0,47 0,45 - 0,27 0,36 - 0.08 0,19

0,15 - - о «>• 1 ^ 0,37 - 0,15 0,29 0,24 - 0,34 0,76

ДОС 0,55 0,15 - С, 40 0,21 - 0,05 0,24 . 0,55 - 0,40 0,45

юс^ 0,30 0,07 - 0,30 С,1£ - 0,35 0,37 0,12 0,05 0,40 0,88

шс50 - - - С',60 0,05 - 0,40 (I) 0,95 Ш) 1,0 (Ш)

М0С25 - - - 0,15 0,03 - 0,85 (I) 0,37 (П> 1.0 (Ш)

РаО, 0,95 0,82 0,29 0,05 0,13 0,52 - | 0,05 0,17 - - 0,02

- 16 - ■

Эй, так и боа них, позволяет с достаточным основанием считать, что в обеих группах НЕЛ обусловлены эмфизематозными изменениями. Большая распространенность их в первом случае приводит к более выраженным изменения« показателей.

Проведение ингаляционных проб с бронходилататорами различного механизма действия у группы больных ХОБ с развернутой клинической картиной заболевания выявило наличие обратимого компонента обструкции. Более выраженные и более частые сдвиги были отмечены со стороны , показатели форсированного выдоха менялись в гораздо меньшей степени. Так, после ингаляции атровон-та, беротека и беродуала частота положительной реакции составила для н^ 0,38, 0,50 и 0,44, соответственно, а для ОФВ-^ -- 0,13, 0,44 и 0,19. Статистически достоверными были лишь сдвиги аащ независимо от йнгалируемого препарата и МОСвд после ингаляции беротека. Несмотря на достоверную положительную бронхо-литическую реакцию на данные препараты выраженность НБП ни в одном случае существенно не менялась.

Полученное соотношение изменений покеэателей свидетельствует о следующем. Во-первых, бронхоспаэм развивается при ХОБ, но не имеет определяющего значения Б выраженности обструкции. Во-вторых, выраженность нарушений проходимости ДД зависит от необратимых, структурных изменений в легких.

Зная, что холинорецепторы локализуются преимущественно в крупных бронхах, а бета-адренергические рецепторы - в периферических ДП, и учитывая выявленное преобладание реакции на бе-рэтек по сравнению с реакцией на атровент, можно предположить, что бронхоспастические изменения локализуется при ХОБ в основном в периферических ДП, и ах выраженность зависит от состояния адрекергпческих рецепторов.

Пзучзнао динамики НБЗ у больных ХОБ после приема бета-

-адренергячоских блокаторов выявило наличие лишь тенденции к ухудшению проходимости ДП. После приема обзидана и тобанума наблюдались единичные, слабо выраженные бронхоконстрикторныо реакции; селективный бвта-блокатор корданум таких реакций не вызвал. Отсутствие выраженного ухудшения проходимости ДП под воздействием бета-блокаторов позволяет считать, что больным ХОБ с развернутой клинической картиной болезни не свойственна повышенная реактивность ДП. Однако при необходимости назначения этой группы медикаментов больным ХОБ следует отдавать предпочтение препаратам' селективного действия.

У 20 больных ХОБ, у 7 из которых наблюдалась выраженная 3JI, была прослежена динамика ИБП в процессе лечения в стационаре (курс лечения составил в среднем 20 дней). Положительные изменения покгзателей, характеризующих проходимость ДП, были выявлены менее, чем в 1/2 случаев, при этом существенного изменения выраженности НЕП получшю не diuio. Вместе с тем у больиинства больных происходило относительное клиническое улучшение общего состояния.

Полученные данные, как и результаты фармакологических проб, демонстрируют стойкость и малую обратимость НЕП у больных ХОБ. А это, в свою очередь, подтверждает ведущую роль в генезе НБП при ХОБ экспираторного коллапса мелких ДБ.

7 больных с начальными прояачениями ХОБ по сравнению со здоровыми били выявлены статистически достоверные различая ко всем показателям, за исключением PaOg (табл. 3). Отклонений от нормы ГОР не зарегистрировано. При индивидуальной оценке НЕП по данным теста форсированного выдоха диагностировались у всех больных (умеренные н значительные сдвига), тогда как было повышено лжазь у 1/3 сольных, причем умеренно (табл. 2).

ТаДлила 3

Показатели механики дыхания у больных с начальными проявлениями ХОБ (I группа), больных 2НБ (П группа) и лиц с ПЕ (Ш группа) с наличием НШ, и здоровых лиц контрольной группы (IT группа) (М+п) (а- число обследованных)

Показатель Труп п ы Частота отклонений от НОрМЫ

I а =20 П а =20 Ш а =16 1У а =38 I группа П группа Ш группа

ОЕЛ, % д. ЖЕЛ " 00Л " OOI/OSí. % 112+4,6** 96+2,3* 162+5,0** 43+4,2*" . 108+1,9** 100+3,0 149+5,1** 36+2,0** 109+2,0*" 102+2,5 149+6,3** 39+2,0** 100+1,3 104+2,0 108+3,2 29+1,3 0,13 0,10 0,85 0,83 0,05 0,10 0,85 0,55 0,06 0,78 0,72

см вод.ст.*л х 003j, % д. CDBj/iSK, % ПОС, % д. шс75 - г'°°50 " * '.Г\П И !UWC25 • с"1 2,6+0,16* 72+2,6** 61+1,9** 73+3,9** £0+5,4" 37+3,2** 26+1,7** 1,8+0,02 89+2,5** 72+1,3* 92+2,1 90+2,1 59+2,8*" 46+2,0"* 1,8+0,1 86+1,7** 72+0,6* 93+3,0 91+2,8 59+2,3** 39+1,1" 1,7+0,1 99+1,9 76+1,0 98+2,9 97+2,5 94+3,5 89+3,2 0,3 0,85 0,65 0,45 0,70 1,0 1.0 0,20 0,15 0,10 0,20 0,75 1.0 0,06 0,06 . 0,06 0,06 0,78 1,0

~ Статистически достоверные различия с контрольной группой, р<0,05 *' ~ Статистически достоверные различия с контрольной группой, р<0,01

Подобное соотношение изменений показателей позволяет с достаточной вероятностью рассматривать их как следствие экспираторного коллапса мелких ДП.

в целом общая направленность и сочетание изменений показателей у больных с начальными проявлениями ХОБ практически не отличались от тех, которые наблюдались при развернутой клинической картине заболевания как при наличии ЗЛ, так и при отсутствии ее клинических признаков (табл. 2). Отличия состояли лишь в выраженности отклонений. Поэтому вывод о ведущей роль экспираторного коллапса мелких ДП в патогенезе ИБП представляется достаточно обоснованным.

Хронический воспалительный процесс в бронхах при ХОБ, согласно современным представлениям, является иммунным воспалением, приводящим в мелких ДП к нарушению стабильности в системе ингибиторов нротеиназ и в результате - к повреждению эластических структур, или эмфизематозным изменениям. Такое представление о характере воспалительного процесса при ХБ согласуется с выявленной возможностью развития эмфизематозных изменений в легких на начальных этапах развития патологического процесса. Эту концепцию подтверждают как результаты патологоана-томического исследования легких курильщиков ( м.о.Соз!» в* а1., 1980; т.ь.Ре-ьйу et а1. • 1984), так и исследования эластических свойств легких у больных ХОБ (В.К. Кузнецова с соавт.).

Результаты функционально-диагностического обследования больных ХНБ позволили разделить их на две группы. Отсутствие изменений показателей и клинических признаков ИБП в одной группе позволяет диагностировать проксимальный бронхит. Для другой группы больных ХНВ,.несмотря на отсутствие клинических признаков обструкции, были характерны начальные НШ, проявля-

20 -

ющиася снижением МОС второй 1/2 ФЖЕЕ и увеличением 00Д (табл. 3).

Характер выявленных нарушений близок к тем НБП, которые установлены у больных ХОБ с начальными проявлениями болезни. Поэтому вполне обоснованно отнести НЕЛ, диагностируемые у некоторых больных ХНБ, за счет экспирзторного коллапса мелких бронхов. Отсутствие связи наличия НБП или их отсутствия с длительностью заболевания позволяют рассматривать эти нарушения как признак качественно иного характера воспалительного процесса, который может привести к развитию деструкции паренхиматозных структур легких. Бозможио, именно этот вариант течения ХНБ имеет тенденцию к переходу в ХОБ.

Для оценки общей направленности изменений внешнего дыхания при ХОБ было проведено обследование группы лиц с ПБ. По полученным результатам, среди обследованных лиц с ПБ выделена группа с начальными НБП. Для последних было характерно 'снижение МОПзд и МОС25 и увеличение 00Д (табл. 3), то есть выделялся такой ке синдром нарушений, как у больных ХНБ и ХОБ с начальны:® проявлениями заболевания. Различия состояла лишь в выраженности отклонений показателей от нормы.

Следовательно, при ХОБ как с развернутой клинической картиной, так и с начальным проявлениями заболевания, у части больных ХНБ, а также на стадия ПБ выявляется один и тот же синдром изменения механических свойств легких: неоднородные НШ, обусловленные экспираторным коллапсом мелких бронхов. Различия имеются лишь в выраженности НШ к распространенности ЭЛ.

Поскольку ни в одной из перечисленных групп больных не было выявлено зависимости между длительностью заболевания и наличием в выраженностью НБП, то вполне оправдано считав, что диагностируемый различая в выраженности нарушений обусловлены особенност.-лш течения воспалительного процесса в легких.

У больных ХОБ на удалось проследить четкой зависимости выраженности ИБП и активности курения. У больных ХОБ с начальники проявлениями заболевания, а такко у больных ХНБ и ПБ с начальными НЕЛ активность курения била несколько выше по сравнению с теми пациентами, у которых НЕП отсутствовали.

Для изучения особенностей реакции на <ЕН было использовало непрерывное транскутанное определение Р02. Сравнение одновременно измеренных величин ТсРС^ и Ра02 показало однонаправленность их сдвигов, однако ТсР02 било меньше Ра02 в среднем на 10-12$.

У здоровых и больных ХНБ в процессе ФН средней мощности ТсРС>2 повышалось практически в одинаковой степени (табл. 4).

Таблица 4

Величина транспутанного Р02 до и на 5-й минуте 4й у здоровых (I группа), больных ХНБ (П группа) и ХОБ (Ш группа) с различными типами реакции на ® (А и Б) (М + ш )

Показатель и'условия

Группы

измерения I а =14 П а =10 Ш

А(п=11) Б(а=27)

ТсР02, до ® 73+1,5 73+1,7 62+3,9 69+2,5

ш рт.ст. на 5-й мин. ФН 81+3,0' 80+2,9 ' 56+3,1* 75+2,6

- Статистически достоверные различия, р -<0,01.

У больных ХОБ в одних случаях (частота 0,6) наблвдался такой же тип реакция ТсР02 (повышение), в других - имело место понижение ТсР02 к концу нагрузки (частота 0,4), прячем четверо больных прекратили из-за сильной одышки Я1 на фоне прогрессирующего снижения ТсР02.

Сопоставление клинико-функциональных данных этих двух групп больных ХОБ показало, что повышение ТсР02 характерно для "бронхитического" варианта обструкции, снижение - для "эмфизематозного". Падение TcPOg в процесса $Н свидетельствует о распространении в легких зон с фиксированным низким отношением вентиляции к кровотоку, т.е. наличии распространенных деструктивных изменений в респираторной зоне. Сохранение нормальной реакции ТсР02 на Ш (повышенно) указывает на более проксимальную локализацию воспалительного процесса.

Таким образом, по реакции ТсР02 на ® можно выделить больных ХОБ с преобладанием внутрибронхиального воспалительного процесса ("бровхитический тип") или деструктивных процессов в респираторной зоне ("эмфизематозный тип")

ВЫВОДЫ

1. Для ХОБ характерен синдром распространенных мало обратимых неоднородных ИБП, сопровождающийся увеличением воздухона-полненности легких и относительно небольшим ухудшением газообмена, обусловленный экспираторным коллапсом мелких ДП, или эмфизематозными изменениями. Этот механизм характерен как для начальных проявлений, так и для развернутой клинической картины заболевания. Выраженность НЕЛ зависит от распространенности эмфизематозных изменений.

2. При ХНБ может выявиться проксимальный бронхит, при котором не происходит изменений механики дыхания. Для других больных ХНБ характерны изменения в дистальных ДП и сопровождающие их начальные ИБП, обусловленные экспираторным коллапсом мелких ДП.

3. Выраженность и наличие диотаостираемых НЕЛ на стадии ПБ, при ХОБ в ХНБ определяются особенностями течешш хрониче-

ского воспалительного процесса в легких и распространенностью эмфизематозных изменений.

4. Применение непрерывного транскутанного определения РО2 является достаточно надежным неинвазивным методом изучения эффективности функции внешнего дыхания. У больных ХНБ и части больных ХОБ реакция ТсРС^ как в процессо Ш, так и восстановительном периоде не отличается от аналогичных сдвигов у зкоровых. У некоторых больных ХОБ имеет место падение ТсР02 в процессе что свидетельствует о наличия распространенных эмфизематозных изменений.

5. Обратимый, бронхоспастачоскай компонент НЕЛ пра ХОБ не является ведущим в гонеэе обструкции, поэтому обструктивным изменениям при ХОБ свойственна малая обратимость и отсутствие выраженной гиперреактивности ДП.

6. На клинически развернутой стадии ХОБ отчетливой зависимости кеяду активностью курэния и выраженностью НЕЛ не прослеживается. На более ■ раинах этапах развития ХБ ухудшение проходимости ДП определяются чаще у курящях лодзй.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ'

1. Для выявления начальных нарушений функционального состояния внешнего дыхания у больных ХБ необходимо исследование отношений ноток-обьем форсированного ввдоха а структуры общей емкостй легких.

2. НБП, обнаруженные у больных ХНБ и лиц с НБ, требуют . выделения ах в отдельную группу динамического наблюдения с регулярным (2 раза в год) исследованием фушсционального состояния внешнего дцханая в сачзи с угрозой развития у пшс вырааенных

■обструктивных нарушопзЗ.

3. Для выявления распространенных эмфизематозных изменений у больных ХОБ рекомендуется непрерывное данамачосков определение реакции ТсРО? на

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика нарушений бронхиальной проходимости у больных хроническим бронхитом//Материалы докладов Республиканской научной конфаренции молодых медиков Грузии. - Тбилиси, 1984, -

- С. 251-252.

2. Показатели механики дыхания у больных хроническим бронхитом пожилого возраста (60-75 лет)//Вопросы гериатрии. - Сборник научных трудов Тбилгосмединститута. - Тбилиси, 1985. -С.3-12.

3. Бронхиальная проходимость и легочные объемы у курильщиков в состоянии предбронхита/Д1атериалы ХХ1У научно-практической конференции врачей Закавказской железной дороги. - Тбилиси, 1987. - С. IO-II (в соавторстве с М.Н. Цилосани).

4. Исследование биомеханики дыхания у больных хроническим бронхитом молодого возраста//Материалы докладов ХУ1 республиканской научной конференции молодых медиков Грузии. - Тбилиси, 1987. - С. 60.

5. Бронхиальная проходимость и легочные объемы у больных хроническим обструктивным бронхитом/материалы УШ съезда терапевтов Грузии. - Тбилиси, 1988. - С. 424-428.

6. Оценка бронходилатационного эффекта атровента, бероте-ка и бэродуала у больных хроническим обструктивным бронхитом /Материалы УШ съезда терапевтов Грузии. - Тбилиси, 1988. -

- С. 421-424 (в соавторстве с Г.Г. Бахтадзе, Б.Г. Кобулия, М.Н. Цилосани!.

7. Мокиторное транскуганное определение напряжения кислорода у больных хроническими обегруктивннки заболеваниями легких в условиях физической нагрузки//Тер, архив, 1988. - Л 3. -

С. 67-70 (в соавторство с Б.Г. Кобулия и М.Н. Кавтзрадз^),

¿.урЭяЗгсрпбооО ¡¿зйпСг) и¿дэо'эозЛп-ЗЗСЗЗ™." 5о'Зо 5-ипспвпь оЬусп дэОоОзпоп

■Уйгз'Зо^.Зро -й(тЧг)п$01» аовдбо'эг) Ьлл.ЙоЬ

/бзЬэс э^йо/

СзОобб^рп /990 1СТ.Л,;ОТОЬ 24 Басплатио

Тирах- 130 Заказ К-727

Тбилисская тцаограгил !!4 Госкомиздата Грузил ЗОЭХЭ Тбилиси, п].осп.зкт Вана ПшаЕола, 29а