Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Эндогенные механизмы замершей беременности

Р Г Б ОД

министерство здравоохранения и медицинской

"2 О КТ 198"промышленности российской федерации

волгоградская государственная медицинская академия

На правах рукописи

клечан михаил михайлович

эндогенные механизмы замершей беременности (клинико-диагностическое исследование) .

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

волгоград 1995

„"' /

у ../ / -л

л - ' • ■

Работы выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,профессор М.С. Тодорцева

Научный консультант - кандидат медицинских наук И.А. Салов

Официальные оппоненты :доктор медицинских наук, профессор А.П.Кирющенков;

доктор медицинских наук, профессор Н.А.Жаркин

Ведущее учреждение - Научный центр акушерства,гинекологии и перинатологии РАМН.

Защита состоится 24 октября 1995 г. в П часов на заседании специализированного совета (К 084.57.02) при Волгоградской государственной медицинской академии (400066 г.Волгоград, ул Павших борцов, 1) .

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградской медицинской академии.

Автореферат разослан 19 сентября 1995 г.

Ученый секретарь специализированного диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент А.А.Полянцев.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ.Сохранение здоровья женщины-матери и ее ребенка является одной из первостепенных задач медицинской науки. И как в целом в медицине, так и в акушерстве и гинекологии, все большее значение придается вопросам профилактики заболеваемости и выявлению ранних форм функциональных расстройств, предшествующих ряду более серьезных заболеваний, в том числе и замершей беременности.

Проблема замершей беременности имеет не только медицинское, но и социальное значение, ибо в структуре самопроизвольных абортов с 1964 года до настоящего времени частота неразвивающейся беременности возросла в 6 раз, достигнув 17,5±1, 8%(Винницкий О.И.,1988), и, к сожалению, этот показатель тенденции к снижению не имеет. Замершая беременность отрицательно сказывается на репродуктивной функции женщины, на полноценности потомства, сохранении семьи, угрожает не только здоровью, но и жизни женщины за счет- возможных коагулопатических расстройств, частота и тяжесть которых возрастают по мере увеличения гестационного срока и длительности пребывания погибшего плодного яйца в матке.

Несмотря на появление надежных методов диагностики замершей беременности с внедрением в практику ультразвуковой эхографии, позволяющей задолго до появления клинических симптомов диагностировать внутриутробную гибель плода, разработку методов гемос-тазиологической коррекции, вопросы акушерской тактики при данной патологии, прогнозирования, профилактики й реабилитации больных до настоящего времени окончательно не решены, что обусловлено многочисленностью причин данной патологии.

Следует отметить, что до настоящего времени частота невыясненных причин замершей беременности у женщин остается высокой -от 26 до 66% (Бе СаипеБ Е. et а1.,198б). Вряд ли стоит доказывать, что с позиций генетики отец, как и мать, вносит одинаковый вклад в состояние здоровья будущего ребёнка. Значимость этой проблемы связана с увеличением частоты заболеваний половых органов у мужчин, ростом аномалий развития, обусловленных влиянием факторов внешней среды, аллергизацией населения, широким и бесконтрольным применением лекарственных средств и другими факторами (Камараускас В.,1990; Селезнев Г.Г., Шевченко С.Ф., 1990).

В настоящее время полагают, что отсутствие отторжения пло-дово-пладенгарного комплекса при неразвивающейся беременности, по-видимому, связано с тем, что плацента продолжает продуцировать некоторые иммунодепрессивные пептиды и гормоны, тормозящие сократительную деятельность матки. Так, О.И. Винницким (1988) выяснено, что какое-то время после гибели эмбриона или плода продолжается продукция трофобластом прогестерона и плацентарного лактогена; И.В. Зайцевой и И.А.Саловым (1989) трофобластоспеци-фического бета! -глобулина; C.B. Насимовой с соавт. (1990) -плацентоспецифического альфа^-ыикроглобулина, что препятствует отторжению плодного яйца и наступлению выкидыша.

Однако, исследования, проведенные на уровне целостного организма, отражают совокупность временных и многофакторных процессов взаимодействия фетоплацентарной системы с другими системами и органами беременной, с внешней средой.

Кроме того, в последние годы появились сведения о продукции клетками различных тканевых элементов плаценты биогенных аминов (серотонина, ыелатонина) и некоторых пептидных гормонов. Изучено поведение этих клеток при различных акушерско-гинекологических расстройствах (Калашникова З.В., 1989; Родкина P.A. с соавт. ,1990). Учитывая разнообразное влияние этих гормонов как на общее поддержание гомеостаза, так и на отдельные функции матки, представляется актуальным изучить их вклад в формирование патогенетических механизмов замершей беременности.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.Значительная частота этой патологии, ее повторяемость, характер осложнений для матери диктуют необходимость дальнейшего изучения патогенеза замершей беременности, поисков новых методов прогнозирования, диагностики, профилактики и лечения заболевания," что явилось целью настоящей работы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить распространенность и роль медицинских и социаль-но-средовых факторов, способствующих возникновению неразвивающейся беременности, на этапе доклинических проявлений с внедрением в практику системы поэтапного прогнозирования вышеуказанной патологии.

2. Изучить репродуктивное здоровье мужчин в супружеских парах, имеющих в анамнезе неразвивающуюся беременность.

3. Изучить динамику пролактина в сыворотке крови матери в I и II триместрах физиологической и запершей беременности.

4. Идентифицировать и изучить функциональную морфологию АПУД-клеток плаценты, синтезирующих пролактин, эндотелии, плацентарный лактоген, хорионический гонадотропин при неос-ложненной и замершей беременности, а также определить их возможную роль и значение в эндогенных механизмах замершей беременности.

5. Изучить особенности кровотока в маточных артериях и закономерности его изменения при неосложненной беременности и несостоявшемся аборте во II триместре.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Принципиально новым явился комплексный анализ совокупности медицинских и социально-средовых факторов, что позволило на этапе доклинических проявлений прогнозировать возможность возникновения неразвивающейся беременности. Впервые доказана необходимость комплексного обследования и лечения супружеской пары при наличии данного осложнения в анамнезе беременности в анамнезе. Новым в настоящем исследовании явилось определение гемодинамических особенностей в системе маточных артерий во втором триместре беременности в зависимости от длительности пребывания погибшего плодного яйца в матке. Изучено значение эндокринных клеток плаценты, продуцирующих плацентарный лактоген, хорионический гонадотропин, пролактин, эндотелии в патогенезе замершей беременности; доказано сохранение гормональнопродуциру-ющей функции плаценты, что, по-видимому, препятствует отторжению плодово-плацентарного комплекса из матки. Впервые изучена динамика содержания пролактина в сыворотке крови матери в I и II триместрах беременности.

ОСНОВНЫЕ СОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Факторами риска возникновения замершей беременности являются : возраст {для первобеременных моложе 18 лет и старше 30 лет; для повторнородящих - старше 35 лет), нарушения овариаль-но-менструального цикла, генитальный инфантилизм, пороки развития матки, декомпенсированные формы экстрагенитальных заболеваний, наличие замершей беременности в анамнезе, а также патоспер-мия у мужчин.

2. Возможность прогнозирования замершей беременности с использованием разработанной шкалы.

3. Наиболее целесообразным методом прерывания беременности при несостоявшемся аборте при увеличении матки более 16 недель является применение интраамниального введения гипертонического раствора хлорида натрия на фоне коррегирующей терапии изменений системы гемостаза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Полученные результаты исследования расширяет возможности прогнозирования и профилактики неразвиващейся беременности :

1) на основании данных анамнеза и клинического течения беременности пороговую сумму диагностических коэффициентов ДК ■ 12,8 для прогнозирования замершей беременности на этапе доклинических проявлений. При ретроспективном анализе 268 беременных с несостоявшимся абортом выявлена высокая достоверность (95,52%) данного коэффициента ; 2) Наличие патоспермии у 70,96% обследованных мужчин, изменение физико-химических свойств сперматозоидов диктует необходимость обследования с целью выяснения возможных причин и лечения обоих супругов при наличии в анамнезе замершей беременности, целенаправленной совместной реабилитации репродуктивной функции и мужа и жены в период подготовки их к новой планируемой беременности ; 3) Высокая эффективность (100%), относительная безопасность интраамниального ведения гипертонического раствора хлорида натрия для прерывания замершей беременности при увеличении матки более 16 нед позволяют использовать данный метод в качестве метода выбора для прерывания беременности с обязательной дифференцированной коррекцией гемостатических нарушений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения исследования доложены на: 1) 2-й Всероссийской конференции "Влияние антропогенных факторов на структурные преобразования органов, тканей, клеток человека и животных", г.Саратов, 17 сентября 1993 года; 2) заседании проблемной комиссии по акушерству и гинекологии СГМУ 13 апреля 1995 года; 3) 1-й научно-практической конференции Саратовской областной ассоциации врачей акушеров-гинекологов "Нарушения сократительной деятельности матки на протяжении беременности и родов", г.Саратов, 29 июня 1995 года; 4) научной конференции молодых ученых "Новые материалы и методы в хирургии" г.Саратов, 2 октября 1995 года.

ВНЕДРЕНИЕ. Данные, полученные в ходе исследований, внедрены

в практическую деятельность 2 гинекологического отделения ММУ "1-я городская клиническая больница" г. Саратова, женской консультации МСЧ "Корпус", женской консультации родильного дома N3.

Материал диссертации используется в лекционном курсе и практических занятиях кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

ОКЬЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка основной использованной литературы, включающего 166 отечественных и 131 зарубежных авторов. Текст диссертации изложен на 204 страницах машинописного текста, иллюстрирован 20 таблицами, 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач нами при выполнении работы проведено клинико-лабораторное обследование 365 беременных, находившихся во II гинекологическом отделения ММУ "1 Городская клиническая больница" с диагнозом замершая беременность в I и II триместрах за период с 1992 по 1994 годы.

Контрольную группу составили 136 женщин беременность и роды у которых, завершились рождением доношенных зрелых новорожденных с оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов без отклонений в раннем неонатальном периоде развития.

Проводимое исследование больных с неразвивающейся и физиологической беременностью включало в себя как методы клинического исследования (расспрос, осмотр), так и целый комплекс лабораторных и инструментальных тестов.

Динамическое ультразвуковое исследование осуществлялось с помощью линейного электронного сканирующего устройства эог АОЯ-2002" шведской фирмы "Мес^а" со сканирующим зондом 3г-2000(3,5 МГц) и "А1ока ББО- 500", в ходе которого проводилась фетометрия, плацентография и плацентометрия, оценивалось коли-

чество околоплодных вод. Вне беременности ультразвуковое исследование проводилось также по общепринятой трансабдоминальной методике.

Допплероыетрическое исследование осуществлялось с использованием аппарата Apogea СХ (Interspect Incorporetion) с использованием секторального механического датчика частотой 3 мГц, работающего по принципу дуплекс-системы, позволяющей одновременно получать изображение самого сосуда в двумерной проекции и допп-леровские кривые скоростей кровотока в нем. Использовали частотный фильтр 50-100 Гц. Такая система является оптимальной для оценки кровотока в глубоких сосудах малого таза.

Исследование КСК в паточных артериях осуществлялось по общепринятой методике.

В ходе исследования анализировали только уголнезааисимые параметры: максимальную систолическую скорость кровотока (МССК) и конечную диастолическую скорость кровотока (МДСК) с последующим расчетом систоло-диастолического отношения (СДО), предложенного B.Stuart & al.: МССК

СДО -------

МДСК

и индекса резистентности (ИР), описанного L.Pourselot :

МССК-МДСК

МССК

которые отражают степень' затухания пульсовой волны и являются показателями периферического сосудистого сопротивления.

Для исследования пролактина кровь из кубитальной вены забиралась натощак в 8 часов утра (с учетом циркадного характера выделения гормона) в объеме 5 мл, центрифугировалась в течении 10 мин со скоростью 2000 об в мин, а сыворотка собиралась и хранилась при температуре -20°С.

Постановка радиоиммунологического анализа осуществлялась с использованием набора сывороток RIA-PROLAKTIN-CORNING (USA) по прилагаемой к набору инструкции.

Исследовано 26 плацент беременных при неосложненном течении беременности и 25 плацент при замершей беременности. В I триместре беременности плаценты получены при одномоментном опорожнении матки, как при физиологической так и при замершей беременности, а при больших размерах матки - после интраамниального введения гипертонического раствора хлорида натрия. Для исследо-

вания ткань плаценты вырезалась через всю толщу размером 2 х 2 х 1 см из краевой, парацентральной и центральной зон. Из краевой зоны участок плаценты вырезался вместе с оболочками. В максимально короткие сроки после удаления из матки для светооптичес-кого исследования материал фиксировался в кислой жидкости Буэна в течение 48 часов. После обезвоживания материал заливался в парафин. Готовили срезы толщиной в 5 мкм, на которых проводили реакцию Гриыелиуса и иммуногистохимический метод. Описание этих методов можно найти в соответствующих руководствах по гистологической технике и гистохимии (Пирс Э.,1962; Grimelius,1968; лилли Р.,1969; Луппа Х.,1980).

При иммуногистохиыическом исследовании использовались специфические коммерческие иммунные антисыворотки к хорионическому гонадотропину, плацентарному л&ктогену, пролактину (фирма "Amersham", England), эндотелину (фирма "Dacopats", Denmark).

На ультратонких срезах, полученных после прицельной заточки и резки на ультратоме LKB-4A, изучали в электронном микроскопе JEM -100В.

Количество аргирофильных и иммунопозитивных клеток подсчитывали в 10 полях зрения при увеличении х120 с последующим расчетом среднего количества клеток на 1 поле зрения ворсины хориона. Цифровые данные обрабатывали вариационно-статистическим методом.

Морфологические исследования выполнены на базе лаборатории радиационной патоморфологии Медицинского радиологического научного центра РАМН и проконсультированы зав.' лаборатории д.м.н. профессором И.М. Кветным, за что автор выражает признательность.

Также проведено обследование 62 мужчин, в супружеских парах, в анамнезе которых отмечалась неразвивающаяся беременность.

Подробно собирали анамнез для исключения вредного воздействия каких-либо производственных факторов, пищевых контаминатов, лекарств, бытовых вредностей, перенесенные ранее заболевания. Тщательно собирали андрологический анамнез, предшествующий зачатию. Анализировали имеющуюся медицинскую документацию ( выписки из историй болезни, амбулаторных карт, результаты проведенных анализов).

У всех 62 мужчин исследовалась фертильносгь спермы. Из двух спермограмм, полученных с интервалом 10-14 дней и поло-

вым воздержанием 4-5 дней оценке подлежала лучшая. Анализ эяку-лятов оценивали по нормоспермограмме, разработанных на основании данных исследований, в основу которых положены результаты обследования репрезентативной группы мужчин, выполненных на базе 33 сотрудничающих в области репродуктологии центров ВОЗ из 25 стран (19J36) .

Определение содержания ДНК в сперматозоидах проводилось с использованием метода проточной цитофлюориметрии (Otto & al.,1979). Метод основан на флюориметрическом определении содержания ДНК клеток после окраски парой флюорохромов (этидиум бро-мид+ыитрамицин) . Проточная цитофлюориметрия дает возможность производить количественное измерение интенсивности флюоресценции каждой клетки, находящейся в суспензии, со скоростью до 1000 клеток в секунду. Изучение большого числа отдельных клето.к осуществлялось за счет специально устроенной проточной камеры, обеспечивающей их прохождение через возбуждающее излучение УФ-источника. В зависимости от амплитуды каждый из сигналов отс-читывается в определенном канале и информация представляется на экране осциллографа-анализатора в виде гистограммы - (по оси абсцисс откладывается содержание измеряемого вещества (в данном случае ДНК) в относительных единицах (каналах), а по оси - ординат количество регистрируемых сигналов (клеток).

Проточную цитофлюориметрию проводили на импульсном проточном цитофлюориметре ICP-22 ("Phywe"), соединенном с анализатором импульсов CANBERRA 8100 MCA (USA) и IBM - совместимым ПК.

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ,

Статистическая обработка результатов исследований проведена с использованием пакета прикладных программ (ППП) Statgcaphd.es (Statistical Graphics System), разработанного фирмой STSC.Inc. для IBM PC-совместимых компьютеров. Для количественных переменных вычислялись элементарные статистические показатели, доверительный интервал, применялся корреляционный анализ, критерий Стьюдента ; для качественных переменных использовался критерий "хи-квадрат".

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Неразвивающаяся беременность выявлена у 261 (71,51%) женщин в I триместре. Во II триместре прерывание беременности отмечалось у 104 (28,49%) обследованных, среди которых внутриутробная гибель плода в сроке от 14 до 16 недель отмечена в 38,46%, когда угасает стероидогенез в яичниках и трофобласте, и начинает функционировать еще незрелая плацента.

Среди 365 обследованных женщин первобеременных было 126 (34,53%), повторнобеременных - 239 (65,47%), причем в анамнезе у 73 женщин (30,54%) было от одной до четырех неразвивающихся беременностей, что позволяет говорить о ее повторяемости.

Ввиду этого возникла необходимость в выделении факторов риска - обстоятельств, конкретный Причин, более других ответственных за возникновение и развитие болезни (Фролова О.Г. с со-авт., 1994) на этапе доклинических проявлений, а также и в период планирования беременности, позволяющих с высокой степенью вероятности прогнозировать возникновение замершей беременности.

При тщательном анализе сведений о состоянии женщин при рождении, особенностей менструальной и детородной функций, сведений о перенесенных и имеющихся гинекологических и экстрагенитальных заболеваниях, особенностях течения настоящей беременности, результатов ультразвукового исследования выявлено, что наиболее значимыми и часто встречающимися факторами риска возникновения замершей беременности являются : возраст старше 35 лет для повторнородящих, а для первобеременных - старше 30 и моложе 18 лет; позднее возникновение менархе, длительное становление менструальной функции, нарушения менструально-овариального цикла, наличие замершей беременности в анамнезе, перинатальные потери в анамнезе, генитальный инфантилизм, аномалии развития внутренних гениталий, осложненное течение беременности - рецидивирующая угроза прерывания беременности, наличие длительных (более 7 дней) кровянистых выделений из .половых путей, низкая плацентация по результатам ультразвукового исследования, которые встречаются в 2,5 - 4 раза чаще, чем в группе контроля (Р < 0,01-0,001).

Условия для возникновения неразвивающейся беременности могут формироваться и вторично под влиянием перенесенных гинекологических заболеваний. У женщин с неразвивающейся беременностью

по сравнению с группой контроля в 1,5 раза чаще встречается хронический эндометрит, операции на женских половых органах - в 3,5 раза, миома матки - почти в 8 раз, в 3, 4 раза чаще первичное или вторичное трубно-перитонеальное или эндокринное бесплодие (Р < 0,01 - 0,-001) .

Декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, бронхо-легочной системы, эндокринопатии выявлены лишь в группе женщин с неразвивающейся беременностью.

Следует отметить, что ни один из факторов в отдельности не объясняет частоты возникновения замершей беременности, так как причина ее, как правило, является многофакторной. Так, два и более фактора риска выявлено у 78,08% женщин с неразвивающейся беременностью, а также у 18,34% женщин контрольной группы. •

В связи с этим возникла необходимость в определении прогностической значимости каждого из анализируемых факторов, что и было сделано с использованием метода последовательного анализа А. Вальда, использованием коэффициентов корреляции, информационной меры Кульбака и критерия Фишера (Табл.1).

При последовательном анализе полученных данных по формуле А. Вальда принята пороговая сумма диагностических коэффициентов ДК » 12,80, при которой допустимый процент ошибок составляет 5. Если полученная сумма достигала 12,80, то считается возможным развитие замершей беременности. Проведенный индивидуальный ретроспективный прогноз у 268 беременных женщин с неразвивающейся беременностью, находившихся во II гинекологическом отделении ММУ "1 Городская клиническая больница" г. Саратова за период 1990-1991 гг, подтвердил его достоверность в 95,14% случаев.

Нами также установлено, что одной из возможных причин замершей беременности является патоспермия у мужчин с длительно протекающим воспалительным процессом урогенитального тракта, приводящим, по-видимому, к токсическому воздействию на спермато-генный эпителий, нарушению гемотестикулярного барьера, изменению реологических свойств семенной жидкости. Надо полагать, что чаще воздействие неблагоприятных факторов сказывается чаще с момента семяизвержения, когда сперматозоиды смешиваются с биохмически измененным секретом половых желез. При исследовании спермограмм патоспермия выявлена у 44 (70,96%) обследованных мужчин, причем у 32 супружеских пар (72,72%) прерывание беременности происходило в I триместре беременности.

Таблица N 1 .

ТАБЛИЦА ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЗАЧЕРНЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

N N 11/П | Количество обследованных женщин

Анализируемы» факторы Основная группа С п . ЯГ>5 ) I Контрольная [группа ( п»136) Л к Паллм

абс. 1 2 1 абс. | г

1. Цо.цхил* стл/хяе Я*) лея 50 13.70 1 2 г 1>47 9.7

г. //еркобереиешгне старте 30 лет 36 9.36 1 8 | 4.41 3.4

3. Возраст до 1Я лея 28 7.67 1 2 1 147 7.2

4. Иитергенетичесний интервал менее 6 месяцев 36 15,06 | 4 1 2,94 7.1

5. Генетическая патология у супругов 15 4,10 1 0 1 0 6,0

б. Общий и гениталыюй ин^алпилизм 39 10.68 1 2 1 1>47 8.6

7. Ожирение 1Л-1У степени 7 1.91 1 0 1 0 6.0

8. Позднее появление менструаций 57 18,35 1 5 1 3,67 7,0

9. Нерегулярные с момента менархе 72 19.72 1 6 4.41 • 6.5

10. Нерегулярные спустя 2-3 яо да 41 11.23 | 4 1 2-94 5,8

11. Бо-пезненпые меисярул р/и 55 15.07 1 7 1 5.14 4,7

12. Гинекологические заболевания в реп ролу/оли гном возрасте 318 87,12 1 72 1 59,34 2.0

13. Нарушения менструального никла 51 13.97 1 6 4.41 5.0

14. Операции па придатках матки 27 7,39 1 3 1 2'г0 5.3

15. Перенесенные операции на матке 13 3,56 i 3 1 2'го 4,8

16. Первичное и вторичное бесплодие 35 9,58 | 3 | 2.20 6.4

17. ¡Гипоплазия матси 39 10,58 1 2 1 1-*7 8,6

18. ¡¡Порош развития малки 25 6,34 I 1 | 0,73 9,7

19. Фибромиома матки 22 6,02 1 1 1 °'73 9.2

20. ¡Цюяпления гиперандригении 27 7.39 1 2 1 1,47 7.0

21. Самопроизвольные аборты у нерожавших 37 10,13 1 8 1 4,41 3.6

22.5Самопроизвольные аборты у рожавших 31 8,49 1 5 Л 3,67 3.8

23.1 Искусственное прерывание беременности у нерожавоих - 2 32 8,76 5 ( . З.В7 3.8

24. Искусственное прерывание беременности у нерожавших - 3 17 4,65 1 о 1 0 6,0

25. Преждевременные роди я анамнезе 42 11,50 | 5 1 3,57 5,0

26. ¡Зямертля беременность в анамнезе - 1 49 13.42 | 5 I 3.67 5.6

27. Замершая беременность в анамнезе - 2 и более 24 6,57 1 0 1 0 9.0

20. Реииливируктая угроза невынашивания 104 28.49 1 3 1' 2,20 11.1

29.1Кровянистые выделения из половых путей 3-6 дней 74 20.27 1 7 1 5.14 5.9

30. IIКровянистые выделения из половых путей 7-2Х лень 96 26,30 I 0 1 0 12,0

31. Низкая планентанин 118 32.32 1 9 | 6,61 6.9

32. ЕРолтеггие летен с гипотрофией 23 6,30 1 2 1 1147 6.6

33. Рождение детей с пороками развития 5 1.36 1 0 1 0 6.0

34. ¡Мерияоролления 18 4.93 1 0 8 ° 6.0

35. Эндокринные заболевания у матери 37 10,13 1 6 1 4-41 3.6

36. ¡¡Лекомпенсирояа/шые заболевания различных органов 28 7,67 1 0 1 ° 9.0

Из 44 половых партнерш мужчин с выявленной патоспермией у 31 из них пороговая сумма диагностических коэффициентов превышала 12,8 , а 13 женщин на основании анализа анамнестических, клинических и ультразвуковых данных по пороговой сумме диагностических коэффициентов были отнесены в группу среднего и низкого риска возникновения неразвивающейся беременности. Наиболее частой причиной патоспермии у обследованной группы мужчин являлся хронический неспецифический простатит, который протекал как самостоятельно (40,90%), так и в сочетании с другими заболеваниями половых органов (18,18%), эпидидимит и везикулит встречались одинаково часто - в 4,54%, варикоцеле выявлено у 9,09%. Причина патоспермии осталась невыясненной у 15,90% пациентов.

При оценке патологических изменений в сперматозоидах особый интерес представлял анализ сдвигов ДНК, являющейся основным структурным компонентом хромосом - носителей наследственной информации в клетках.

Изучение содержания ДНК в сперматозоидах методом проточной цитофлюориметрии позволили зарегистрировать в сперме здоровых фертильных мужчин, как правило, более 74% гаплоидных сперматозоидов, способных к оплодотворению. Лишь 13% встречались незрелые сперматозоиды с числом ДНК > 1С.

Кроме того, при изучении физико-химических свойств спермы с использованием метода проточной цитофлюориметрии выявлено снижение процента клеток с ДНК = 1С до 65,47±3,54% за счет увеличения числа сперматозоидов с количеством ДНК < 1С, содержащих разрушенные и патологически измененные формы (О^о Г.Л1. еЪ а1.,1979). У большинства пациентов увеличение сперматозоидов с ДНК < 1С коррелировало как с числом сперматозоидов, обладающих сниженной двигательной активностью (Р < 0,05), с агглютинацией семенных нитей (Р < 0,05), так и с наличием тератозооспермии (Р < 0,001).

В супружеских парах с наличием замершей беременности в анамнезе данные цитофлюориметрии спермы характеризовались значительным нарастанием процента клеток с содержанием ДНК < 1С (разрушенные патологически измененные сперматозоиды) и соответственным уменьшением числа гаплоидных сперматозоидов. Аналогичные изменения выявлены у обследованных групп мужчин в отношении незрелых сперматозоидов (ДНК > 1С). И эти различия были статистически достоверными.

В 90,9% случаев при наличии выявленной патоспермии имела место низкая нидация плодного яйца, при наличии бессимптомной бактериоспермии (В. Dachlberg, 1976)- в 95,23% хронический мет-роэндометрит.

Таким образом, на основании результатов наших исследований возникает необходимость при наличии в анамнезе женщины замершей беременности выявлять причины как со стороны женского, так и мужского организма, целенаправленно проводить совместную реабилитацию репродуктивной функции жены и мужа в период подготовки их к планируемой беременности.

Патогенетической основой профилактики коагулопатических кровотечений при замершей беременности является купирование нарушений свертывания крови, удаление плодного яйца, а также проведение контролируемой противотроыботической терапии (Серов В.Н., Макацария А.Ф.,1987; Винницкий О.И.,1988; Салов И.А., 1989; Репина М.А. с соав., 1991; Омаров С.-М.А., Магомедов Ю.И., 1991; Ronero Ь., Copel J.A., Hobbins J.C., 1987). Своевременная диагностика гемостазиологических нарушений и назначение патогенетически обоснованной коррегирующей терапии позволяют значительно снизить число геморрагических осложнений с различной давностью внутриутробной гибели плода.

Прерывание беременности при размерах матки до 14-15 нед осуществлялось после соответствующего обследования и подготовки путем выскабливания матки под внутривенным обезболиванием. В конце операции внутривенно вводили утеротонические препараты (1 мл 0,02% раствора метилэргометрина малеата или метилэргобревина малеата или капельно 1 мл (5 Ед) окситоцина). Кровопотеря при этом колебалась от 40 мл до 370 мл, причем ее величина не зависела в I триместре от длительности пребывания погибшего плодного яйца в матке.

При увеличении размеров матки соответственно 16-17 нед сроку беременности и более беременность прерывали путем трансцерви-кального интраамниального введения 20% раствора хлорида натрия. У этих пациенток в течение 5-28 часов после амниоцентеза происходил выкидыш (в среднем через 11,34±5,87 час). Средняя продолжительность выкидыша при традиционных методах прерывания беременности, применяемых в клинике ранее (создание гормонально-глюкозо-витамино-кальциевого фона, введение эстрогенных гормонов

в сочетании со спазмолитическими средствами с последующим родо-возбуждением внутривенным введением окситоцина или простенона), составляла 29, 45±1,64 ч.

Эффективность применения гипертонического раствора хлорида натрия с целью прерывания беременности во II триместре как в основной, так и в контрольной группах составила 100%.

При этом у рожавших женщин длительность аборта на 2,5-4 часа меньше, чем у нерожавших (Р<0,05). Продолжительность аборта была меньшей в основной группе - 11,34±5,87 час, а в группе контроля - 21,15±4,74 час (Р < 0,05) и ни в одном случае не пришлось прибегать к родовозбуждению окситотическими средствами.

Кровопотеря колебалась от 100 до 350 мл: при замершей беременности в среднем она составила 217,0±35,34 мл при задержке плодного яйца до 3-х нед срока , а свыше 3-х нед - 237,0±41,41 мл (Р > 0,05), в то время как при прерывании физиологической беременности 247,0±20,48 мл. Нами не выявлено статистически зна-. чиыых различий в оценке объема кровопотери при применении 20% раствора хлорида натрия в основной и контрольной группах (Р > О, 05) .

Что касается частоты осложнений при применении 20% раствора хлорида натрия , то по наши данные полностью совпадают с результатами различных авторов (Никонов А.П.,1987,1988; Винницкий О.И., 1988; Омаров С.-М.А., Магомедов Ю.И., 1991), а именно она колебалась от 1,7 до 2,18% как в основной, так и контрольных группах. При прерывании беременности путем интраамниального трансцервикального введения 20% раствора хлорида натрия не отмечено таких осложнений как перфорация матки с ранением кишечника, шок, пельвиоперитонит, тромбофлебит и прочие, описанные H.Weise в 1983 году, частота которых по данным автора составляет 20%.

Таким образом, интраамниальное введение гипертонического раствора хлорида натрия для прерывания замершей беременности во II триместре при увеличении размеров матки более 16 нед является высоко эффективным, относительно простым и безопасным способом опорожнения матки. Проведенное нами исследование позволяет данную методику считать методом выбора опорожнения матки указанных размеров.

Неразвивающаяся беременность, несмотря на прекращение развития эмбриона или плода, в течение длительного времени не соп-

ровождается отторжением плодово-плацентарного комплекса. Однако, причины задержки отторжения плодного яйца при неразвивающейся беременности остаются до настоящего времени неясными.

Использование иммуногистохимического метода с применением антисывороток к различным гормонам показало, что иммунопозитив-ные клетки, содержащие хорионический гонадотропин (ХГ) и плацентарный лактоген (ГШ), располагаются в синцитиотрофобласте и ци-тотрофобластическом слое, клетки, вырабатывающие пролактин (П), локализуются в децидуальной ткани, а эндотелин-иымунопозитивныв-ные клетки (Э) выявляются в эндотелии капилляров. Наши исследования подтверждают данные К.Л. игт!сиюаг et а1.,1988; А. Ма-1аэз1пе et а1., 1993 об иммуногистохимическом профиле плаценты человека. Основную массу АРСШ-клеток составляют клетки, вырабатывающие хорионический гонадотропин и пролактин.

Интересен тот факт, что коррелятивной связи между количественными изменениями апудоцитов и сроком гестации мы не отметили. Подобные результаты получена также З.В. Калашниковой (1989). Нами также не выявлено статистически достоверных различий содержания апудоцитов в краевой, парацентральной и центральной зонах плаценты (Р > 0,05).

Для большей убедительности наше исследование было дополнено электронно-микроскопическим изучением ткани плаценты. Это позволило подтвердить наличие клеток эндокринного типа как при физиологической, так и при замершей беременности с ультраструктурными признаками синтеза секреторных гранул, которые в соответствии с локализацией аргирофильных гранул располагались в свободной цитоплазме клеток.

Из количественных данных следует, что со стороны хорионический гонадотропин и пролактин-клеток наблюдается умеренная гиперплазия : количество хорионический гонадотропин-иммунереактивных клеток возрастает с 8,21±0,07 при физиологической беременности до 10,03±1,21 при замершей беременности, а пролактин-имму-нореактивных клеток возрастает с 4,0б±0,05 до 5,27±0,09 клеток при замершей беременности, содержание эндотелин-иммукореактивных возрастает примерно в 2 раза с 2,32±0,02 до 4,51±0,91 при внут-риутробнои гибели плода , а проведенные исследования функциональной морфологии сосудов показали, что при увеличении длительности пребывания погибшего плодного яйца более 3-х нед увеличи-

вается до 6,41±0,38. Гиперплазия клеток сопровождается обильным накоплением секреторных гранул в них и явлениями экзоцитоза. Это свидетельствует об усилении синтеза и секреции хорионического гонадотропина, пролактина и эндотелина в этих условиях. Уменьшение количества плацентарный лактоген-клеток связано с их дегра-нуляцией и экструзией гормона в кровоток или параклеточное пространство.

Все вышеуказанное свидетельствует не только о сохранении гормональнопродуцирующей функции АПУД-клеток плаценты при замершей беременности, но и некотором усилении секреции этих биологически активных веществ, которые, несомненно, играют немаловажную роль в угнетении сократительной деятельности матки при внутриутробной гибели плода. По-видимому, это связано также со способностью пролактина и хорионического гонадотропина ингибировать сокращения матки путем подавления продукции простагландина Е?

хорионом, амнионом и децидуальной оболочкой (Tyson J.R. et al., 1985) Угнетение же сократительной активности матки наблюдается до того момента, пока плодные оболочки остаются интактными.

Вероятно, представленный механизм не является единственным в сложном многофакторном процессе регуляции сократительной деятельности матки. Несомненно, имеется несколько параллельных, дублирующих систем регуляции этого важного физиологического процесса. Отсутствие одного или нескольких факторов может компенсироваться другими.

Снижение же количества плацентарный лактоген-иммунореактив-ных клеток обусловлено, по-видимому, особенностями общебиологического действия гормона, связанного также с обеспечением трофической функции с усилением синтеза белка в организме плода.

Как известно, гормональный фон организма не только определяет возможность возникновения беременности, но и моделирует ее клиническое течение и исход.

При исследовании содержания пролактина в сыворотке крови матери при внутриутробной гибели эмбриона или плода уровень его значительно ниже , чем при неосложненном течении беременности. Так, концентрация пролактина в сроке 6-9 нед составляла 17,58±3,73 нг/мл, а при замершей беременности с задержкой погибшего плодного яйца з матке свыше 3-х нед - 7,86±5,55 нг/мл (Р < 0,01); при физиологическом течении гестационного процесса содер-

жание пролактина в 25-28 нел беременности было 85,32±5,14 нг/мл, а при замершей беременности и пребывании погибшего плода в матке более 3-х нед - 38,53±3,23 нг/мл (Р < 0,01).

Большого внимания заслуживает гот факт, что несмотря на прогрессирующее , возрастание содержания пролактина с увеличением гестационного возраста отмечены некоторые особенности его уровня в сыворотка крови : максимальное увеличение прироста пролактина наблюдается в 16 нед беременности, по-видимому, за счет морфо-функциональных изменений в плаценте и усиления метаболической активности (Жемкова З.П., Топчиев О.И., 1973; Федорова М.В., Калашникова В.П.,1986; Савельева Г.М. с соавт.,1991; Ломакин М.С., Арцимович Н.Г., 1991; Chard Т., 1986). Снижение прироста концентрации пролактина после 26 нед связано, вероятно, с выраженным приростом объема циркулирующей плазмы в эти сроки.

В группе небеременных женщин концентрация пролактина была ниже уровня данного пептидного гормона в любые сроки беременности как при физиологической, так и замершей беременности независимо от длительности пребывания погибшего плодного яйца в матке (Р < 0, 001).

Повышение концентрации материнского пролактина по мере увеличения гестационного срока при физиологической беременности согласуется с результатами предыдущих исследований (Федорова М.В., Калашникова Е.П.,1986; Shinha у.M. et al.,1973; Di Renzo E.C. et al.,1980; Andersen J.R.,1982; Kletzky O.A. et al.,1985). Этот подъем объясняется нарастающей эстрогенной стимуляцией, что определяет значительное увеличение массы пролактотрофов в гипофизе. По-видимому, эстрогены способны усиливать секрецию пролактина не только путем стимулирования пролактотрофов в гипофизе, но и путем блокирования секреции дофамина и его антагонистов.

В исследованиях, проведенных О.И. Винницким (1987), И.А. Саловым (1989), доказано значительное снижение экскреции эстрогенов, что в значительной степени объясняет меньшую активность пролактотрофов в гипофизе, обуславливающих более низкое статистически высоко достоверное содержание пролактина в сыворотке крови. Причем отмечено снижение концентрации пролактина в сыворотке крови при замершей беременности по сравнению с группой беременных с нормальным течением гестационного процесса, которое зависит от длительности пребывания погибшего плодного яйца в

матке : при прерывании плодного яйца oí 1 до 3 недель - от 1,26 до 2,12 раза; а от 3 до 6 недель этот показатель возрастает до 3,06 раза, что в значительной степени связано с процессами "отмирания" плаценты (увеличение числа инфарктов, микротромбозов, уменьшение числа активно действующих ворсин, отложением фибрино-ида) .

Однако, продолжающееся функционирование хориона с продукцией и поступлением в кровоток эстрогенов, влияющих на секрецию пролактина гипофизом женщины, широкий диапазон индивидуальных колебаний этого пептидного гормона, делают нецелесообразным определение его количества в сыворотке крови для оценки течения беременности и длительности задержки погибшего плодного яйца в матке.

Нормальный рост и развитие плода зависят от адекватности кровообращения в системе маточных артерий. Благодаря характерному виду кривых скоростей кровотока в маточных артериях в ходе проведенного допплерометрического исследования выявлено, что визуализация маточных артерий возможна в 100% наблюдений.

Наши наблюдения доказывают зависимость между спектральной характеристикой кривых скоростей кровотока в маточных артериях и клиническим течением беременности.

Показатели кровотока в маточных артериях характеризовались прогрессивным снижением уголнезависимых показателей систоло-ди-астолического отношения (СДО) и индекса резистентности (ИР) по мере увеличения гестационного срока. Так, при физиологическом течении беременности в сроке 16-19 нед СДО и ИР составили соответственно 2,20±0,05 и 0,554±0,002, а в 26-28 нед - 1,87±0,04 и 0,467±0,003 (Р < 0,001)

Кровоток в маточных артериях имел тенденцию к снижению как по мере увеличения гестационного срока, так и длительности пребывания погибшего плодного яйца в матке: СДО и ИР в 16 нед беременности при задержке до 3-х нед 3,78±0,09 и 0,736±0,005, а свыше 3-х нед 4,б7±0,08 и 0,78б±0,002, при сроке 26-28 нед СДО и ИР соответственно были 3,52±0,02 и 0,716±0,003 до 3-х нед и свыше 3-х нед 4,11±0,Об и 0,757±0,002 (Р < 0,001). Увеличение индексов сосудистого сопротивления связано со снижением диастолического компонента кровотока, отражающего периферическое сосудистое сопротивление, и связанное с этим увеличение численных значений СДО

и ИР доказывают наличие достоверных различий изученных показателей по мере прогрессирования беременности.

При внутриутробной гибели эмбриона или плода неблагоприятный прегравидарный фон, обусловленный гормональными нарушениями, хроническими воспалительными заболеваниями, функциональной и структурной неполноценностью эндометрия, инфантилизмом, пороками развития матки, а также неблагоприятное течение беременности и другие факторы способствуют нарушению созревания плаценты (Фофанова И.Ю..1984). Первичными звеньями в патогенезе недостаточности плаценты является сниженный ыаточно-плацентарный кровоток, отставание в формировании котиледонов.

Морфологические изменения в плаценте при внутриутробной гибели плода достаточно подробно изложены в литературе (Грищенко В.И., Яковцова А.Ф., 1973; Барков Л.А. с соавт.,1984; Яковцова А.Ф.,1985 г Брусиловский А.И.,1986; Романенко Н.М., 1989 ; Барков Л.А., Алещенко И.Е.,1990; Hüstln J., Gaspard U., 1977 и др.). Прекращение фетального кровотока при внутриутробной гибели плода сопровождается снижением наполнения ворсинчатого хориона, что ведет к постепенному отмиранию паренхимы плаценты. По данным морфологического анализа Л.А. Баркова с соавт. (1984), J. Hustin et al. (1977) в течение 15-21 суток почти 50% ворсин подвергаются некрозу, через 22-28 суток - 75-80% ворсин, а спустя месяц почти все ворсины превращаются в гомогенные бесструктурные образования.

С.-М.А. Омаров с соавт.(1983), Л.А. Барков с соавт.(1984) подтвердили гипотезу о полном прекращении интервиллезной перфузии после 2-3 нед задержки плода, что резко повышает периферическое сопротивление кровотоку в маточных артериях. Отсутствие фето-плацентарного кровотока при данной патологии ведет к постепенному прекращению маточно-плацентарной циркуляции, развитию интервиллезного тромбоза. Критическое снижение маточно-плацен-тарного кровообращения приводит к плацентарной ишемии, дегенеративному перерождению плаценты.

Кроме того, в нашей работе доказано, что при замершей беременности увеличивается количество эндотелин-иммунореактивных клеток в эндотелии капилляров ворсин хориона, обладающих мощным вазоконстрикторным эффектом, и, по-видимому, оказывающих влияние на состояние сосудистой резистентности. Причем, при изучении

функциональной морфологии сосудов показано, что при задержке погибшего плодного яйца до 3-х нед среднее количество эндотелин-иммунореактивных клеток было 4,51±0,91, а с увеличением длительности пребывания погибшего плодного яйца в матке свыше 3-х нед -б,41±0,38, в то время как при физиологической беременности количество иммунореактивных клеток было всего лишь 2,32±0,02 (Р < 0,001).

Таким образом, изменение циркуляции крови в маточных сосудах при замершей беременности может быть объяснено рядом факторов: 1) плацентометрическими изменениями (общим ростом плаценты и снижением ее объема при замершей беременности); 2) наличием тромботических осложнений - гиперкоагуляция и гиперагрегация тромбоцитов; 3) увеличением площади участков дегенерации ; 4)увеличением количества эндотелин-содержащих клеток в просвете капилляров ворсин хориона, обладающих мощным вазоконстрикторным эффектом, выявляемом при имыуногистохимическом исследовании, с 2,32±0,02 при физиологической беременности до 4,51±0,91 при замершей беременности с задержкой погибшего плодного яйца до 3-х недель.

ВЫВОДЫ.

1. Факторами риска возникновения замершей беременности являются возраст моложе 18 лет, старше 30 лет для первобеременных, а для повторнородящих - старше 35 лет; позднее возникновение менархе, длительное становление менструальной функции, нарушения менструально-овариального цикла, наличие замершей беременности в анамнезе, перинатальные потери в анамнезе, генитальный инфантилизм, малый (менее б мес) интергенетический интервал, аномалии развития внутренних гениталий, хронический эндометрит, миома матки, операции на матке и ее придатках, первичное или вторичное бесплодие; наличие декомпенсированных форм экстрагенитальных заболеваний; осложненное течение беременности - рецидивирующая угроза прерывания беременности, наличие длительных (более 7 дней) кровянистых выделений из половых путей, низкая плацентация по результатам ультразвукового исследования.

2. Наличие патоспермии у 70,96% обследованных мужчин, сочетающейся с увеличением числа незрелых, разрушенных и патологически измененных форм при цитофлюориметрическом исследовании,

является фактором риска возникновения замершей беременности у женщин.

3. Уровень пролакгина в сыворотке крови матери возрастает с увеличением гестационного срока как при физиологической так и при замершей беременности. Установлено статистически достоверное снижение уровня пролактина в зависимости от.длительности пребывания погибшего плодного яйца в матке по сравнению с неосложнен-ным течением гестационного процесса.

4. При замершей беременности доказано сохранение гормональной функции плаценты с умеренной гиперплазией АПУД-клеток, продуцирующих пролактин, хорионический гонадотропин, эндотелии.

5. Доказано статистически достоверное снижение кровотока в системе маточных артерий и увеличение индексов сосудистого сопротивления при замершей беременности за счет снижения диастоли-ческого компонента кровотока, что коррелирует с увеличением числа эндотелин-иммунореакгивньпс клеток в капиллярах ворсин хориона.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Использование шкалы прогнозирования замершей беременности с расчетом диагностических коэффициентов каждого из факторов риска и их пороговой суммы, равной 12,8 , с высокой степенью вероятности (95,52%) позволяет прогнозировать внутриутробную гибель эмбриона или плода на этапе как плакирования беременности, так и доклинических проявлений данного осложнения гестационного процесса.

В зависимости от пороговой суммы диагностических коэффициентов выделены 4 группы риска возникновения замершей беременности :

низкого риска - от 2,0 до 6,0 баллов; среднего риска - от 6,1 до 9,5 баллов; высокого риска - от 9,6 до 12,8 баллов; очень высокого риска - выше 12,8 баллов.

2. В комплекс обследования супружеской пары обязательно включать исследование спермограммы мужа, а в случае обнаружения патоспермии - выяснение возможных причин и проведение совместной реабилитации репродуктивной функции жены и мужа в период . их подготовки к новой планируемой беременности.

3. Для решения вопроса о целесообразности пролонгирования беременности у женщин с кровянистыми выделениями из половых путей более 7 дней, неэффективности лечения невынашивания следует проводить ультразвуковое исследование для исключения внутриутробной гибели эмбриона или плода. Об эффективности сохраняющей терапии можно судить лишь в тех случаях, когда до начала лечения была исключена неразвивающаяся беременность.

4. У больных с декомпенсированными формами экстрагениталь-ных'заболеваний следует решать вопрос о выборе оптимального метода предохранения от беременности совместно с врачами эндокринологами, ревматологами, нефрологами и другими специалистами.

5. При любом исходе предыдущих беременностей (роды, искусственные аборты, выкидыши и пр.) рекомендовано не менее чем 6 месячное предохранение от беременности.

6. Своевременная и ранняя диагностика неразвивающейся беременности возможна в 100% случаев во втором триместре с помощью ультразвуковых методов диагностики. При наличии анэмбрионии I типа показано повторное ультразвуковое исследование через 7 дней для контроля за тейпами роста среднего диаметра плодного яйца.

7. При неразвивающейся беременности определение содержания гормонов не имеет большого диагностического значения для распознавания длительности пребывания погибшего плодного яйца в матке в связи с сохраненной в течение длительного времени гормонально продуцирующей функции плаценты, широким индивидуальным диапазоном колебаний уровня гормонов.

8. На фоне коррегирующей терапии изменений системы гемостаза при несостоявшемся аборте в качестве метода выбора прерывания беременности во IX триместре при увеличении матки более 16 нед считаем возможным применение интраамниального введения гипертонического раствора хлорида натрия.

9. Все женщины с неразвивающейся беременностью в анамнезе нуждаются в проведении реабилитационных мероприятий : а) сразу после опорожнения матки должна быть проведена комплексная противовоспалительная и общеукрепляющая терапия ; б) через 3 мес -целенаправленное обследование для выяснения генеза внутриутробной гибели эмбриона или плода с последующим проведением патогенетически обоснованной терапии.

10. При возникновении новой желанной беременности женщина

подлежит госпитализации в стационар сразу же после подтверждения диагноза беременности, а также в критические и индивидуально критические сроки развития беременности.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. К вопросу о замершей беременности //Влияние антропогенных факторов на структурные преобразования органов, тканей, клеток человека и животных : Тез.докл.2 Всерос. конф. - Ч.Х.- Саратов,1993.- С.27 (соавт. И.А. Салов).

2. Роль мужского фактора в причинах замершей беременности у женщин //Клинико-биохимические исследования во врачебной практике. -Сб. науч .тр. - 4.III- Саратов,1994.-С. 71-76 (соавт.И.С. Кузьмин, С.Н. Тихонов, И.А. Салов, М.С.Тодорцева).

3.Концентрация сывороточного пролактина матери при неослож-ненной и замершей беременности //Там же.- С.76-80. (соавт. И.А. Салов, М.С. Тодорцева).

4. Искусственное прерывание беременности при несостоявшемся аборте //Нарушения сократительной деятельности матки на протяжении беременности и родов : Тез.докл. 1-й межобл. науч-практ. конф. -Саратов, 1995.-С.106-107 (соавт. И.А. Салов).

5. Ультразвуковая диагностика неразвивающейся беременности // Инструментальные методы исследования во врачебной практике: Сб.науч.работ.-Саратов,1995.-(соавт. И.А. Салов) - принята в печать.

6. Допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях во XI триместре физиологической и'замершей беременности //Новые материалы и методы в хирургии - (соавт. И.А. Салов) принята в печать.