Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности нарушений ритма сердца у молодых людей с малыми аномалиями его развития

На правах рукописи

АБАШЕВА Елена Владимировна

ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА У МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ С МАЛЫМИ АНОМАЛИЯМИ ЕГО РАЗВИТИЯ

14. 00. 05 - Внутренние болезни 14. 00. 06 - Кардиология

Автореферат диссертации иа соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2007

003176198

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии им В Г Вогралика ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ Н. Н. Боровков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

А.В. Суворов

доктор медицинских наук, профессор С.И. Дроздецкий

Ведущее учревдение: Московская медицинская академия

им ИМ Сеченова

Защита состоится «_» _2007 г в часов на

заседании диссертационного совета Д 208 061 02 ГОУ ВПО «НижГМА федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г Н Новгород, пл Минина, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу г Н Новгород, ул Медицинская, 4

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор ■

Е Ф Лукушкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Нарушения ритма сердца остаются актуальной проблемой кардиологии Анализ литературы показывает, что акцент исследований в отношении изучения частоты, структуры аритмий и механизмов аритмогенеза постепенно смещается на молодой возраст в связи с широкой распространенностью данного состояния в популяции и тенденцией к его дальнейшему омоложению (И А Викторова, 2004, П Б Воронков, 2003, И А Холкина, 2000, Н М Шевченко, 1999)

Многими клиницистами отмечается увеличение частоты нарушений ритма сердца при наличии малых аномалий его развития (МАРС) до 50-90% (В Н Грошев, 2003, Л А Балыкова, 2001, Г П Ковалева, 1995, В М Яковлев, 1994, НМ Шевченко, 1990, ЕВ Желтухова, 1989) Установлено также, что наличие аритмий в свою очередь повышает риск более тяжелого течения клинических проявлений МАРС (Г П Ковалева, 1995, ЕВ Желтухова, 1989) Так, при пролапсе митрального клапана (ПМК) аритмии являются вторым по частоте симптомом после кардиалгии и первой среди причин внезапной смерти у молодых лиц (О О Куприянова, 2003)

Практическая значимость этой проблемы не вызывает сомнений в связи с большой частотой распространенности МАРС в популяции (1,8-38%) (Г И Нечаева, 2006, А И Мартынов, 1996, Н Boudoulas, 1988), а по данным ряда исследователей достигающей 68% (С В Гнусаев, 1997, Т М Домницкая, 1997)

Однако до настоящего времени отсутствуют данные об истинном распространении аритмий у лиц с МАРС, остаются спорными вопросы аритмогенеза у них Существуют лишь единичные работы о влиянии нарушений ритма сердца при МАРС на внутрисердечную и центральную гемодинамику (А В. Клеменов, 2005, Г И Сторожаков, 2001, С В Гнусаев, 1997, G Т. Alternóse, 1999) Остается не уточненным вопрос о необходимости и характере медикаментозной терапии при нарушениях ритма и проводимости у данной категории лиц

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы

Цель исследования:

Изучить особенности нарушений ритма сердца у молодых людей с малыми аномалиями его развития и уточнить возможность их коррекции с помощью магнийсодержащих препаратов

Задачи исследования:

1 Изучить частоту и структуру МАРС в группе лиц молодого возраста

2 Исследовать взаимосвязь аритмий с выраженностью фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани у молодых людей с МАРС

3 Дать характеристику состояния ритма сердца у этого контингента., больных (

4 Уточнить состояние вегетативного гомеостаза у молодых лиц с МАРС на основе изучения вариабельности ритма сердца, в том числе с помощью геометрического анализа хаосграммы RR-интервалов в случае аритмий у них

5 Уточнить структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка сердца у больных с МАРС

6. Изучить особенности гемодинамического обеспечения динамической физической нагрузки у них

7. Оценить возможность коррекции нарушений ритма сердца при МАРС магнийсодержащими препаратами

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Нарушения ритма сердца и проводимости у больных с МАРС встречаются чаще, чем в популяции здоровых, при этом в структуре аритмий имеют место клинически значимые и жизнеугрожающие

2 Выявляется тесная взаимосвязь малых аномалий развития сердца с наличием, количеством и степенью выраженности внешних и висцеральных признаков дисплазии соединительной ткани у молодых пациентов

3. На особенности и выраженность клинической картины у лиц с МАРС в значительной мере сказывается наличие сопутствующей нейроциркуляторной дистонии

4 Для больных с МАРС характерны изменения вегетативной регуляции сердечного ритма При этом в случае аритмий у них для оценки ВРС целесообразно использовать геометрический анализ хаосграммы ЯК-интервалов

5 Прием магнийсодержащих препаратов эффективен в отношении уменьшения количества желудочковых экстрасистол у больных с МАРС

Научная новизна:

Впервые обоснована возможность применения геометрического анализа нелинейных хаотических колебаний в оценке ВРС у больных с МАРС и аритмиями

Уточнена клинико-функциональная характеристика состояния миокарда левого желудочка у молодых людей с МАРС, в том числе при нарушениях ритма

Впервые у больных с МАРС и ЭС показана эффективность и уточнено влияние препаратов магния на состояние вегетативной регуляции ритма сердца

Практическая значимость работы: Обоснована необходимость обследования больных с МАРС с включением холтеровского ЭКГ-мониторирования, ЭКГ высокого разрешения, линейных и нелинейных методов анализа ВРС для выявления и уточнения характера аритмий, механизмов аритмогенеза Показана эффективность магнийсодержащих препаратов для терапии экстрасистолии у лиц с МАРС

Реализация результатов исследования: Результаты исследования внедрены в практику работы кардиологического отделения и службы функциональной диагностики ГУЗ Нижегородская областная клиническая больница им Н А Семашко, кардиологического

отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД» на ст Горький-Московский Апробация работы: Материалы и основные положения диссертации доложены на Первой Всероссийской конференции студентов и аспирантов морфологических кафедр и медицинских ВУЗов и НИИ России, посвященной 200-летию Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1998 г ), итоговой научной конференции с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2003 г), XI Нижегородской сессии молодых ученых (естественнонаучные дисциплины) (Нижний Новгород, 2006 г), совместном заседании проблемной комиссии по терапевтическим дисциплинам и кафедры госпитальной терапии НижГМА (2007 г)

Публикации: По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ Структура и объём работы: Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста Она состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Указатель литературы содержит 106 источников отечественных авторов и 75 иностранных Работа иллюстрирована 35 таблицами и 19 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на базе кафедры госпитальной терапии им В Г Вогралика Нижегородской государственной медицинской академии, кардиологического отделения и службы функциональной диагностики Нижегородской областной клинической больницы им Н А Семашко Материалы и методы исследования.

Обследовано 142 пациента Основную группу составили 94 молодых человека в возрасте 19,7±2,2 лет У всех них при проведении ЭхоКГ выявлены МАРС, как в виде изолированных малых аномалий, так и их сочетания

Группа сравнения состояла из 26 юношей в возрасте 19,7±2Д лет без МАРС, с установленным диагнозом НЦД Диагноз НЦД обосновывался на основании сложившихся диагностических критериев (В И Маколкин, С А Абакумов, 1986) при одновременном исключении органической природы заболеваний

Группу контроля составили 22 молодых человека в возрасте 20,5±2,3 лет Критериями включения в эту группу являлось отсутствие жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, кардиологического анамнеза и признаков МАРС при проведении ЭхоКГ, нормальные исходные показатели вегетативного статуса Критериями исключения из исследования

являлись вторичный ПМК, наличие структурных сердечных аномалий вследствие перенесенного инфекционного эндокардита, нарушение целостности хорд, створок или функции папиллярных мышц после перенесенной травмы сердца, неспецифический миокардит, идиопатические

кардиомиопатии, дифференцированные формы дисплазии соединительной ткани

Для исследования фенотипа обследованных применяли фенотипическую карту MJ Glesby и соавт, модифицированную ЭВ Земцовским Тип конституции определяли в соответствии с рекомендациями МГ Черноруцкого (1938) Тест на повышенную растяжимость кожи считали положительным, если величина кожной складки над наружными концами ключиц составляла не менее 3 см Гипермобильность суставов оценивали по методу С Carter и J Wilkinson (1964) в модификации PBeighton и соавт (1970) Наличие стигм со стороны кожи, скелета оценивали при общем осмотре пациентов Присутствие грыж, варикоцеле устанавливали по данным клиники и анамнеза

Исследование анатомических характеристик, контрактильной и насосной функции ЛЖ (ЛЖ) сердца проводили методом эходопплеркардиографии (ЭхоДКГ) путем секторального сканирования в реальном масштабе времени на аппарате «Aloka-SSD-4000 ProSound» («Aloka», Япония) с электронным (5 МГц) датчиком с сектором 77° из стандартных парастернальной по длинной оси левого желудочка и апикальной четырехкамерной позиций.

Диагноз ПМК и ПТК ставился при наличии систолического провисания створок митрального или трикустгадального клапанов при исследовании из парастернального доступа по длинной оси и/или из апикального доступа по длинной или короткой осям ниже уровня клапанного кольца на 2 мм и более в момент максимального пролабирования Степень пролабирования митрального клапана расценивалась как первая при пролабирования створок на 2-5 мм, как вторая - при пролабирования на 6-9 мм Для выявления митральной и трикуспидальной регургитации пациентам с пролапсами атриовентрикулярных клапанов проводили допплеркардиографию в импульсном и постоянноволновом режиме Степень регургитации оценивалась по стандартным параметрам

Диагноз добавочной хорды левого желудочка (ДХЛЖ) ставился при наличии линейного эхопозигивного образования, соединяющего свободные стенки ЛЖ между собой или с межжелудочковой перегородкой.

Диагноз открытого овального окна (ООО) устанавливался при регистрации перерыва эхо-сигнала в центральной часта межпредсердной перегородки (Mi111) и регистрации турбулентного потока на уровне МПП при допплеркардиографии В тех случаях, когда при стандартном трансторакальном исследовании выявлялся перерыва эхо-сигнала в области МПП, однако допплеркардиография не выявляла достоверных признаков турбулентного потока, с целью верификации диагноза (ООО или истончение МПП), пациентам проводилась чрезпшцеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) ЧПЭхоКГ выполнялась по стандартной методике натощак в положении на левом боку Глубина введения чреспшцеводного датчика составляла 30-35 см от резцов Смена позиций производилась путем изменения глубины датчика в пищеводе, поворотом эндоскопа и изменением угла сканирования

б

Аневризматически измененная и выбухающая в полость предсердий МПП визуализировалась в парастернальной проекции 4 камер от верхушки, парастернальной проекции короткой оси на уровне аортального клапана

Двустворчатый аортальный клапан диагностировался при ЭхоДКГ в парастернальной позиции короткой оси В режиме с наличием аортальной регургитации

Определялись толщина стенок ЛЖ толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в см, конечный диастолический (КДР) и конечный систолический размеры (КСР) левого желудочка в см, фракция выброса (ФВ, %) определялась методом дисков в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии (1989 - 1991), фракционная сократимость (ФС, %), размер левого и правого предсердий (ЛП, ПП мм)

Исходя из полученных данных, рассчитывалась масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) в граммах по формуле RDevereux и N Reicheck, индекс массы миокарда (ИММЛЖ) по отношению к площади поверхности тела (гр/м2), которую рассчитывали по формуле DuBois, а также относительную толщину стенок ЛЖ (ОТС ЛЖ) по формуле

ОТС ЛЖ = (ТМЖП„ + ТЗСЛЖд) / КДР ЛЖ, где д - диастола В качестве критериев диагностики ГЛЖ принимали наличие 2 из 3 признаков ТМЖП и/или ТЗСЛЖ > 1Д см, ММЛЖ > 225 г, ИММ ЛЖ для мужчин более 125 г/м2 и для женщин более 110 г/м2(ВНОК, 2004)

На основе показателя ИММЛЖ, в соответствии с классификацией J Gottdienera (1990) определялось наличие и степень гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) Легкая степень ГЛЖ устанавливалась при ИММЛЖ 135151 г/м2, умеренная - при ИММЛЖ 152-172 г/м2 и тяжелая - при ИММЛЖ более 173 г/м

ЭКГ покоя регистрировалась в 12 стандартных отведениях на шестиканальном электрокардиографе Fiikuda М-Е Catdiosuny С 300 (Япония) при скорости движения бумаги 50 мм/с Результаты (величины зубцов, интервалов, сегментов ЭКГ) оценивались по стандартным критериям (В Н Орлов, 2004)

Суточное холтеровское ЭКГ мониторирование осуществлялось с помощью системы «Астрокард HS-200018» (Москва, РФ). Непрерывная запись ЭКГ после обязательного исходного визуального контроля ее качества и морфологии комплексов QRS проводилась на протяжении 18-24 часов При этом использовались модифицированные отведения с позиций V2, V5, aVF Результаты мониторирования ЭКГ записывались в системе "Астрокард HS-200018" на аудиокассету Анализ полученной записи ЭКГ проводился с помощью специальных программ обработки суточных записей Холтеровского ЭКГ-мониторирования с исключением при просмотре на экране артефактов

В качестве нормативных параметров взяты параметры ЭКГ при холтеровском мониторирования, предложенные Л М Макаровым (2003)

Анализ длительности и вариабельности интервала QT, регистрам*«! поздних потенциалов желудочков (ППЖ) осуществлялись путем компьютерной обработки электрокардиограмм, полученных с помощью

компьютерного электрокардиографа «Полиспектр-8», фирмы «Нейрософт» г Иваново

Анализ ВРС осуществлялся согласно рекомендациям рабочей группы Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (1996) («Полиспектр-8Е», фирмы «Нейрософт» г Иваново) В области временного анализа анализировались мода (М), амплитуда моды (АМо), вариационный размах (BP), стандартное отклонение от среднего R-R интервала (SDNN), коэффициент вариации (CV, %), квадратный корень суммы разностей последовательных RR-интервалов (RMSSD), процент последовательных интервалов, различие между которыми превышает 50 мс (%PNN50), вегетативный показатель ритма (ВПР), индекс вегетативного равновесия (ИВР), показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР), индекс напряжения регуляторных систем, стресс-индекс (ИН) В области спектрального анализа общая мощность спектра от 0 до 0,40 Гц (TP), мощность волн высокой частоты - 0,15-0,40 Гц (HF), мощность волн низкой частоты - 0,15-0,04 Гц (LF), мощность волн очень низкой частоты - 0,04-0,0033 (VLF), коэффициент вегетативного баланса LF/HF.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) осуществлялось согласно стандартному протоколу, рекомендованному научным комитетом специалистов в области СМАД на аппарате " BP Lab", разработанном в фирме «Петр Телегин» Нижний Новгород и прошедшем апробацию и аттестацию в Кардиологическом научном центре РАМН

Проба с субмаксимальной физической нагрузкой проводилась на велоэргометре фирмы «Kettler» (Германия) с использованием специального пакета программ для компьютерной обработки данных (АО «Медигек» 2000, Astrocard, РФ) Оценивались гемодинамические и эргометрические показатели согласно рекомендациям В М Михайлова (2005)

Полученные результаты заносились в электронные таблицы «Excel» Статистический анализ параметров производился с помощью программы «STATISTICA 6 0» Характер распределения результатов оценивался критериями Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилкса В случае если распределение было нормальным, результаты представлялись в виде М±а При распределении результатов, отличных от нормального, анализ проводился с помощью методов непараметрической статистики Данные представлялись в виде медианы и 25 и 75-перцентилей (Me [25р,75р]) Из параметрических методов в работе использован однофажторный дисперсионный анализ (ANOVA), t-критерий для зависимых выборок Из методов непараметрической статистики - парный критерий Манн-Уитни и парный критерий Вилкоксона При оценке нечисловых значений использовался критерий Фишера Анализ корреляционных взаимоотношений между исследуемыми показателями осуществлялся с помощью критерия Спирмена с обязательным визуальным контролем диаграмм рассеяния и исключением выбросов В качестве вероятности ошибки применялась величина р< 0,05

Результаты исследований и их обсуждение.

Согласно результатам исследования в структуре МАРС доминировало сочетание ПМК с ДХЛЖ, выявленное у 40,4% обследованных. Изолированно ПМК и ДХЛЖ определялись в 23,2% и 17%. Другие микроаномалии сердца такие как ООО, ПТК, аневризма МПП, двустворчатый аортальный клапан изолированно или в сочетании друг с другом встречались гораздо реже и составили в сумме 19,4%.

Рис. 1. Структура МАРС в основной группе наблюдения (%).

Несмотря на обилие и многообразие жалоб, предъявляемых пациентами, из которых наиболее часто встречались кардиалгии, сердцебиение, головная боль, достоверных отличий в их частоте и структуре между группами больных с МАРС и НЦД без МАРС выявлено не было (табл. 1). Это, по всей вероятности, косвенно свидетельствовало о главенствующей роли НЦД в генезе клинической симптоматики у лиц с МАРС. Такого же мнения придерживается ряд отечественных клиницистов (A.B. Ягода, 2005; A.M. Вейн, 2000; А.И. Мартынов, 1999; В.М. Яковлев, 1994).

Таблица 1.

Структура жалоб больных в группах МАРС и с НЦД без МАРС.

Жалобы МАРС (п=94) НЦД без МАРС (п=2б) Р

п % п %

Кардиалгии 66 70,9 20 76,9 0,54

Сердцебиение 51 54,8 14 53,8 0,93

Перебои в работе сердца 11 11,8 6 23,1 0,15

Неполноценный вдох 25 26,9 6 23,1 0,68

Одышка 19 20,4 6 23,1 0,73

Повышение АД в анамнезе 48 51,6 20 76,9 0,07

Синкопы 10 10,8 4 15,4 0,49

Липотимия 13 14 4 15,4 0,89

Головная боль 41 44,1 12 46,2 0,85

Головокружение 20 21,5 4 15,4 0,4

Отсутствие жалоб 1 1,1 0 0 0,84

Поскольку в настоящее время МАРС принято относить к висцеральным проявлениям недифференцированной ДСТ (С В Горбатенкова, 2003, ЭВ Земцовский, 2000, Т И Кадурина, 2000, А И Мартынов, 1996, ОБ Степура, 1995), представлял интерес диагностический поиск в отношении наличия других внешних и внутренних диспластических признаков у обследованных нами пациентов При этом нами был обнаружен ряд признаков, достоверно отличавших юношей с МАРС от группы здоровых молодых людей (табл 2) Так в группе больных с МАРС достоверно чаще, чем в группах сравнения выявлялся астенический тип телосложения, регистрировалось наличие признаков гиперэластичности кожи, гипермобильности суставов, высокого уровня стигматизации, достоверно отличающих их от контрольной группы Кроме того, данные анамнеза указывали на преобладание у молодых людей с МАРС заболеваний, которые принято относить к висцеральным диспластикозависимым проявлениям (трахеобронхиальная дискинезия, аномалии стромы, связочного и фиксирующего аппарата внутренних органов)

Таблица 2

Фенотшшческие особенности пациентов_

ПрИЗБ ак МАРС, (п=94) НЦДбеа МАРС,(п=26) Контроль, (п=22) Р1 Р2 РЗ

п % п % п %

Я з д астеническая 26 27,7 6 23,1 0 0 0,61 0,805 0,02

норм о стениче сжал 54 57,4 16 61,5 16 72,7 0,64 0,17 0,42

Й § гиперстевяческая 14 14,9 4 15,4 6 27,3 0,95 0,18 0,28

л" Повышенная растяжимость 73 77,6 14 53,8 3 13,6 0,01 10-5 0,006

стрии 8 8,5 0 0 0 0 0,11 0,14 "

Выраженные надбровные ДУГИ 18 19,1 0 0 0 0 0,01 0,02

Мккрогнатая 9 9,6 г 7,7 0 0 0,64 0,12 0,18

1 Макрогнатая 1 1Д 2 7,7 0 0 0,07 0,63 0,18

Годгееское небо 16 17,0 0 0 0 0 0,02 0,04 -

Второй ряд зубов 1 1Д 0 0 0 0 0,61 0,63 ~

1 Кривые кариозные зубы 31 33,0 2 7,7 2 9Д 0,01 0,02 0,90

Короткая уздечка языка 10 10,6 4 15,4 0 0 0,57 0,40 0,06

Искривление носовой перегородки 26 27,7 2 7,6 0 0 0,03 0,005 0,18

эпккант 14 4,8 2 7,7 0 0 0,56 0,29 0,18

Раздвоенный кдиновдный подбородок 15 16,0 2 7,7 0 0 0,30 0,046 0,18

Уши большие, оттопыренные 26 27,7 4 15,4 2 9,1 0,17 0,06 0,53

«мятые» уши 6 6,4 0 0 0 0 0,20 0,24 -

Приращение мочки уха 56 59,6 8 30,8 8 34,3 0,009 0,04 0,72

I I § Сколиотическая осанка 28 29,8 б 23,1 2 9,1 0,49 0,04 0,20

Выраженный грудной кифоз 5 5,3 0 0 0 0 0,24 0,28 ~

Крыловвдные лопатки 1 1.1 0 0 0 0 0,61 0,63

Воронкообраз .деформация грудкой клетей 38 40,4 8 30,8 2 9,1 0,40 0,002 0,06

i Короткий мизинец 48 51,1 10 38,5 г 9,1 0,28 0,0005 0,02

г? Кривой мизинец 30 31,9 4 15,4 0 0 0,09 0,0026 0,06

|1 1 i Преобладание длины II пальца кист над IV 76 80,9 18 69,2 10 45,3 0,19 0,061 0.11

Ü s Симптом запястья 43 45,7 10 38,5 0 0 0,52 0,0001 0,002

: Преобладание длины II пальца стопы над I 56 59,в 20 76,9 4 18,2 0,05 0,0006 0,0002

8 1 Сандалевидная щель 59 62,8 14 53,9 6 27,3 0,40 0,0027 0,07

а 1 Плоскостопие 47 50,0 16 61,5 4 18,2 0,28 0,008 0,004

варикоцеле 4 4,3 0 0 0 0 0,30 0,34 -

Грыжи 11 11,7 1 3,8 0 0 0,24 0,05 0,35

Гипермобильность суставов 31 33,0 4 15,4 0 0 0,07 0,062 0,06

Pi - P при сравнении группы МАРС с НЦЦ без МАРС

Рг - Р при сравнении группы МАРС с контрольной группой

Рз - Р при сравнении группы НЦЦ без МАРС с контрольной группой

По мнению ряда исследователей (А В Клеменов, 2002, В М Яковлев, 2001), условный порог стигматизации, свидетельствующий об отклонении особенностей конституционального развитая в сторону диспласшческого статуса составляет от 2 до 5 признаков По данным А В Ягоды и соавт (2005) условный порог стигматизации составил 5,46±0,-2 стигмы В нашей работе получены схожие данные среднее количество стигм соединительнотканного дизэмбриогенеза на одного больного с МАРС достигало 6,4±2Д стигмы, что достоверно отличает их от здоровых юношей (1,72±1,19 стигмы) и больных НЦЦ (4,46±1,7 стигмы)

Нами найдены высокие прямые корреляционные связи между количеством стигм у пациентов и количеством МАРС у них (i=0,8, р<0,05). Подобные взаимосвязи ранее были отмечены в работах О Б Степуры (1995) иОД Остроумовой(1995)

Все выше изложенное позволяет согласиться с призывом исследователей рассматривать МАРС в рамках генерализованного синдрома ДСТ,

Нарушения ритма сердца часто являются одними из первых клинических проявлений патологии сердечно-сосудистой системы в юношеском возрасте Диапазон аритмий, выявленных нами при МАРС отличался разнообразием от безобидных синусовая аритмия, миграция водителя ритма по предсердиям, суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, нарушения проводимости по системе Гиса, до клинически значимых синдромы слабости синусового узла и предвозбуждения желудочков, синоатриальная и атриовентрикулярная блокады Результаты представлены в табл 3

И

Таблица 3

Результаты холтеровского мониторирования ЭКГ у лиц с МАРС в _сопоставлении с больными НЦД и здоровыми._

Показатели МАРС п=94 НЦД без МАРС 11=26 Здоровые п=22

п % и % п %

Вагусная дисфункция СУ 3 3,2 0 0 0 0

СССУ 5 5,3 0 0 0 0

Синусовая аритмия 21 22,3* 2 7,7 0 0

МВР 28 29,8* 4 15,9 3 13,3

СА-блокада 9 9,6 0 0 0 0

ЖЭС 7 7,4 1 3,8 1 4,5

НЖЭС 5 5,3 3 11,5 2 9,1

Политопная экстрасистолия 3 3,2 0 0 0 0

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса 7 7,4 2 7,7 0 0

СРРЖ 33 35,1 | 6 23,1 7 31,8

Преходящая АВ-блокада 4 4,3 0 0 0 0

WPW-синдром (+пароксизм суправентрикулярной тахикардии) 2 2,1 0 0 0 0

Эпизоды депрессии ST 22 23,4* 2 7,6 0 0

ЧСС (М±о) средняя 74,6±8,2* 73,9±6,3* 70,1±б,8

максимальная 149,8±7,5 152,1±8,2 151,4±7,9

минимальная 45,8±7,7 47,3±6,5 49,2±б,8

* - различия достоверны (р<0,05) при сравнении с контрольной группой

Несмотря на то, что у юношей с МАРС нередко нарушения ритма и проводимости носили клинически не значимый характер, частота их выявления была достоверно выше, чем в группе НЦД без МАРС и здоровых. Так частота выявления МВР по предсердиям (29,8%) была достоверно выше в основной группе, что превышает данные, приводимые в литературе (Е В Желтухова, 1989 и Т М Домницкая, 1997)

Только у лиц с МАРС в отличие от лиц с НЦД и здоровых нами были выявлены такие клинически значимые нарушения ритма и проводимости, как вагусная дисфункция СУ, СССУ (подтвержденные данными чреспшцеводного эдектрофизиологического исследования сердца), СА-блокада Ист, преходящая АВ-блокада I ст Приступы суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии наблюдались у 2 больных с синдромом и отсутствовали в двух других группах сравнения

При ХЭКГ мониторировании нами были обнаружены некоторые особенности нарушений ритма и проводимости, характерные только для группы пациентов с МАРС Это патологическая брадикардия с минимальной ЧСС менее 40 ударов в мин, паузы ритма продолжительностью более 1750 мс, обусловленные СССУ, вагусной дисфункцией СУ, СА и АВ-блокадами, клинически значимая НЖЭС (более 30 в час), а также ЖЭС с частотой более 10 в час

Нами установлено, что МВР встречалась достоверно чаще в подгруппе пациентов с ПМК (36,3%), чем у больных с ДХЛЖ (6,3%) (р<0,05) По данным ЭхоКГ нами выявлены достоверно большие размеры ЛП у больных с

12

ПМК в сравнении с подгруппой с ДХЛЖ Хотя в целом показатели размеров ЛП укладывались в возрастные нормативы более высокие значения у лиц с ПМК в сочетании с МБР рассматриваются как фактор риска фибрилляции предсердий (в нашем исследовании - у 1 пациента)

Частота выявления ЖЭС в группе ДХЛЖ, по нашим данным, составила 25%, в то время как при ПМК ЖЭС не было Это косвенно подтверждает одну из теорий, согласно которой механизмом возникновения ЖЭС является механическое раздражение эндокарда в месте прикрепления ДХЛЖ (В М Яковлев, 2001, М Билуа, 1988)

Полученные нами данные свидетельствуют, что при ХЭКГМ достоверно выше, чем при регистрации стандартной ЭКГ, выявляются выраженная синусовая аритмия, МВР, СРРЖ Изложенное лишний раз свидетельствует о необходимости проведения ХЭКГМ наряду с записью стандартной ЭКГ покоя всем пациентам с МАРС и НЦД для реального суждения о частоте и характере нарушений ритма и проводимости у них

В нашей работе удлинение корригированного интервала РТ более 440 мс выявлялось у 2.3% больных с МАРС Кроме того, в группе юношей с МАРС определялись более высокие показатели вариабельности интервала С>Т, что косвенно свидетельствовало о наличии электрической неоднородности миокарда, которая в свою очередь, считается одним из условий возникновения аритмий

Кроме исследования вариабельности интервала ОТ для выявления электрической нестабильности миокарда с целью прогнозирования развития потенциально жизнеопасных аритмий в настоящем исследовании использовался анализ поздних потенциалов желудочков (ППЖ) Найдено, что частота ППЖ в группе обследованных нами больных с МАРС (8,5%) превосходит популяционную (0-6%)

Анализу вариабельности ритма сердца в настоящее время придаётся большое значение в оценке состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с различными заболевания Однако, поскольку, традиционные линейные методы анализа ВРС имеют ограничения в своем применении, в частности, многие из них нельзя использовать при нарушениях ритма сердца, наличии помех в записи, всё большее внимание исследователей привлекают методики оценки ВРС, основанные на нелинейной динамике, фракталах и теории хаоса (ИВ Бабунц, 2002, РМ Баевский, 2001) Другим важным преимуществом нелинейных методов анализа ВРС является их бблыпая чувствительность по сравнению с традиционными линейными методами (АП Гаврилушкин, 2005, Р М Баевский, 2001)

В нашем исследовании в состоянии покоя не было выявлено статистически значимых различий между показателями ВРС, как линейных так и нелинейных, в трех группах обследованных В то же время, обращал внимание тот факт, что во всех группах оказались снижены показатели, отражающие состояние тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (НР, £№%, р№^50, ВР) Показатели, характеризующие тонус симпатической нервной системы, находились в пределах нормальных значений Адаптация состояния сердечно-сосудистой системы достигалась усилением активности гуморальных механизмов регуляции сердечного

ритма Об этом свидетельствовало повышение относительного значения мощности волн очень низкой частоты (УЬ7%) в структуре спектра ВРС

Таблица 4

Показатели временного анализа, спектрального анализа, вариационной пульсометрии в фоновой и ортостатической пробе

Показа-<гепь МАРС I НЦД п=бЗ I п=22 Контроль п=20

Фоновая проба Оргосгатичес хая проба Фоновая проба Ортосгатичес кая проба Фоновая проба Ортосгатичес кая

чсс 84 [74,5, 92,5] 107 Г95, 118] 87,5 [79, 103] 103 I 82 [94, 108] 1 [72,5, 89,5] 96 [88, 117]

ННШ тс 731 [645, 832] 568 [515, 639] 711 [585; 765] 585 [555, 643] 767,5 [679, 831] 657 [518, 697]

рШ50 % 7,62 [1, 19] 0,4 Г0, 241] 4,92 [2, 13,5] 1 1 4,72 [0,2, 1,6] [1,62, 12,7] 0,8 [0,2; 2]

СУ/о | 6,18 [4,88,7,67] 6,1 | 5,99 [3,82, 7,24] [5,6, 8,2] 6,03 6,03 [4,84,7,771 [5,6,7,62] 5,7 [5,1, 7,5]

МРтсл2 1966 [1180, 3302] 1090 1567 [402,2082] [1402, 2911] 1201 2335 [680,2241] [1989,3171] 1250 [841, 1542]

У1Л?тсл2 756 [468, 1338] 527 610 [260, 1051] | Г399, 1057] 515 998 [256, 11571 Г557, 16241 736 [395, 830]

и тсА2 855 [394, 1276] 389 [115, 807] 891 [468, 1119] 542 874 [426, 10811 [533, 14321 390 [315,571]

НРтсл2 317 [82, 691] 38,3 [9,74, 261] 202 [120, 320] 104,5 291 [38,1,1711 [162,5811 65,9 Г38,1, 81,6]

42,1 [33,7, 57,1] 54,4 [41,2, 68,5]* 41,3 [24,7,56,6] 36,2 47 [29,2,63,1] 1 [38,6, 50,11 53,9 [46,9,63,8]

ц?% | 37,6 [28,5, 46,9] 34,5 [27,2,47,5] 3 9,9 [22,3,61,51 48,7* [30,2, 61,21 39,7 [32,5,46,21 42,5 [29,5,48,41

Ш?% 16,1 [8,5, 25,21 3,86 [1,95, 12,6] 11,5 [9Д, 14,9] 5,83 [4Д, 11,6] 10,7 [6,9, 18,3] 5,75 [2,2,8,2]

ВР, с 0,28 ГО,24, 0,38] 0,21 Г0,13,0,3] 0,25 [0,23, 0,381 0,21 [0,17,0,331 0,30 ГО,22, 0,361 0,19 [0,17,0,21]

ВПР 4,89 [3,2, 6,5] 8,48 [5,4, 14,7] 5,91 [3, 6,8] 7,85 [4,9, 11] 4,6 [3,1,6,91 8,97 [7,95,9,27]

ИН, у с 70,2 [45,6,115] 128 [84,9, 218,5] 64,9 [41,7, 94Д1 111 [83,8, 137] 57,4 [49,1, 43,81 97 [82,184]

Ш1тт 599 [545, 655] 493 [454, 538] 581 [477, 611] 524 [471, 544] 604 [562, 626] 560 [468, 596]

ККтах I 897 1 [777, 10691 738 I 850 Г604; 8541 Ц [729,9981 734 [684, 873] 918 [826, 10771 765 [684, 835]

- различия достоверны (р<0,05) при сравнении 1рупп МАРС и НЦЦ

В доступной литературе мы нашли лишь единичные работы (Машщош, 1993; ОД Остроумова, 1995), подтверждающие снижение тонуса парасимпатической нервной системы у больных с МАРС Большинством же исследователей (А Рпвйш^еШ, 1992; С ^Ь1ап, 1991, Г П Ковалева 1995) установлена повышенная активность парасимпатического отдела автономной нервной системы у молодых мужчин с МАРС По видимому, такую разницу в результатах можно объяснить тем, что в указанных работах из анализа ВРС не исключались пациенты с СССУ и вахусной дисфункцией СУ

В отличие от полученных нами данных, существуют работы (В В Аникин и соавт, 2003, А В Ягода, 2005; Н Н Гладких 2005), где авторы указывают на повышенную активность симпатического отдела вегетативной нервной системы у подавляющего большинства больных с МАРС

Анализ ВРС наших пациентов при проведении ортостатической пробы выявил различные реакции со стороны механизмов, регулирующих ритм сердца Так у больных с МАРС отчетливо увеличивались влияния гуморальных механизмов, что подтверждалось значительным нарастанием в ортостазе абсолютных и относительных значений мощности волн очень низкой частоты (УЬР, %УУ?) и фигур с числом точек 2 и 3 в рейтинге геометрического анализа ВРС

В группе юношей с НЦД отмечалось нарастание в ортостазе абсолютных и относительных значений мощности волн низкой частоты (Ы7, %ЬБ), что свидетельствовало об адаптации сердечно-сосудистой системы к ортостазу за счет активации симпатического отдела вегетативной нервной системы

В контрольной группе здоровых не выявлялось статистических различий в показателях линейных и нелинейных методов анализа ВРС в фоновой пробе и в ортостазе У них сохранялось состояние вегетативной эйтонии, что свидетельствовало о наличии сбалансированной вегетативной регуляции сердечной деятельности у обследованных здоровых пациентов

Таблица 5

Показатели нелинейной хаотической динамики кардиоритма обследованных пациентов в фоновой пробе

Показатель МАРС НОД без МАРС контроль

Процент нулей 2,01 [1,21, 3,61] 2,42 [1,61, 3,22] 2,22 [1,21, 3,02]

Макс рейтинга 4 [3,4] 4 [4, 5] 4 [4,4]

N1 1,2 [0,9, 1,9] 2,4 [1,4, 3,4] 1,8 [1,4, 3,8]

N2 0,46 [0,37, 0,59] 0,49 [0,45, 0,63] 0,51 [0,46, 0,58]

N3 0,85 [0,56, 1,42] 0,99 [0,6, 1,4] 1,04 [0,84, 1,37]

(2;3) 37,1 [27,8, 47,3] 22,3 [18,3, 31,4] 28,2 [16,7,35]

(4,5;б) 45,9 [37,3, 58,7] 49,9 [45,1, 62,7] 50,8 [45,7, 57,7]

>6 И [3,5, 19,6] 25 [14,7, 31,8] 18,9 [7,3, 26,1]

р > 0,05 во всех случаях

Таблица 6

Показатели нелинейной хаотической динамики кардиоритма обследованных пациентов в ортостатической пробе (Ме [25р;75р])

ВРС j МАРС НЦЦ без МАРС контроль

Процент 6,24 [3,6,10,6] нулей I 5,42 [2,61, 9,26] 4,82 [3,21, 8,84]

Макс. 3 [3, 4] рейтинга i 5 [3, 6] 4 [3, 5]

N1 1,3 t1'0' ^ 1=6 [1,1, 1,9] 1,5 [1,3, 2,3]

N2 0,41 [0,3, 0,49] 0,41 [0,37, 0,46] 0,44 [0,36, 0,54]

N3 0,71 [0,49, 0,94] 0,7 [0,6, 0,9] 0,79 [0,56, 1,17]

(2;3) 28,8 [22,4, 37,5] 24,3 [24, 27] 28,1 [21,5, 30,1]

(4;5;6) Í 41,4 [33,48,5] 41,2 [37,3, 46,1] 44,2 [35,8, 53,8]

>6 29,2 [17,7, 38,7] 30,8 [27, 41] 34 [21,5, 39,8]

р > 0,05 во всех случаях

Анализ данных ЭхоКГ показывал, что в группе лиц с МАРС медианы всех структурных и функциональных показателей находились в пределах нормы Не выявлено и статистически значимых различий между средними величинами как в основных группах сравнения, так и в подгруппах пациентов с МАРС. Тем не менее, обращает внимание тенденция к более высоким показателям размеров ЛП у юношей с дефектами МПП 35 [32,5; 36,5] мм, что может косвенно свидетельствовать о наличии объемной перегрузки предсердий при ООО, а также вследствие митральной регургитации при ПМК, который выявлялся у большинства пациентов подгруппы молодых людей с дефектами МПП (Табл 7)

Существует ряд исследований, где указывается на возможность формирования при МАРС даже в молодом возрасте диастолической дисфункции ЛЖ, легочной гипертензии, снижения ФВ и ФС (А В Ягода, 2005, С А Байдурин, 2003, ВМ Яковлев, 1994) Однако в настоящем исследовании не было выявлено статистически значимых различий между соответствующими средними величинами структурных и функциональных показателей ЭхоКГ, характеризующими указанные параметры в трех группах сравнения

Таблица 7

Структурные и функциональные показатели эхокардиограммы в группе пациентов с МАРС (Ме ¡25р; 75р])_

Показатели пмк дхлж пмк+дхлж | мпп Прочие

11=22 п=1б п=38 | 11=12 п=б

ЛП(им) 33 31 31 ! 35 31

ГЗ 1,361 [30, 34] [32,5, 35,5] [32,5,36,5] [29,341

КДРлж (мм) 50,5 47,9 51 51 49

Г47, 521 [46, 51] [48, 53] [47,5, 531 [48,52]

КСРлж (мм) 33 32 32 1 33 33,5

[30, 35] [30,5, 34] [31,35] [32, 33,5] [31, 34]

ТЗСЛЖ (мм) 9 8,9 9,6 9 9

Г9,101 [8, 9] Г8Д, 101 [8, 10] [8,1, 9,6]

ТМЖ11 (мм) 9 9 10 | 9,5 9,5

[9,10] [8,4, 10] [9,1, 11] Г8, 111 [8,1, 11]

МЖШЗСЛЖ 1 1 1,07 1,02 1,05

П, 1,111 Ц, 1Д] [1, 1,11 П, 1,11 [1, 1,11

ММЛЖ (г) 202 179 213 201 205

[165, 241] [168, 213] [197, 253] [181, 245] [163,225]

ИММ (г/м2) 112 96 118 110 114

[92,1261 [87,1181 | [103,1331 [98,1221 [94,1251

отс 0,37 0,36 0,38 0,36 0,37

[0,36,0,391 [0,33, 0,39] [0,35, 0,42] [0,33,0,41] [0,33, 0,38]

ФВ (%) 62,0 65,5 61,5 65,0 63,0

[59, 67] Г59, 68] [59, 67] [61, 67,5] [57, 67]

ФС (%) 33,5 35,0 33,5 35,5 32,0

[31,37] [29,5, 37] [31,37] [32,5,37,5] [30, 34]

Анализ субмаксимальной нагрузочной пробы на велоэргометре позволил выявить ряд особенностей у лиц с МАРС, а также с НЦД достоверно отличающих их от контрольной группы здоровых, Во-первых, оказалась характерной плохая субъективная переносимость физической нагрузки в виде появления жалоб, носящих яркую эмоциональную окраску (табл 8)

Таблица 8

Жалобы пациентов во время проведения велоэргометрической

пробы.

Жалобы МАРС, п=72 НЦД, 11=24 Здоровые, п=22

п % п % п %

Головная боль, 21 29,2* 8 33,4* 1 4,5

головокружение

Одышка 9 12,5 2 8,3 1 4,5

Сердцебиение 10 13,8 6 25 1 4,5

Боли в области сердца 2 2,8 2 8,3 0 0

Усталость в ногах 2 2,8 0 0 3 13,7

Отсутствие жалоб 28 38,9* 6 25* 16 72,8

* - р<0,05 по сравнению с труппой хошроля

Во-вторых, для лиц с МАРС была типична чрезвычайно (в 22,2% случаев) или очень низкая (62,5% наблюдений) толерантность к физической нагрузке В-третьих, при МАРС выявлено нарушение гемодинамического обеспечения физической нагрузки в виде снижения показателей, характеризующих хронотропный резерв сердца (табл 9)

Таблица 9

Показатели велоэргометрической пробы у лиц с МАРС, НЦЦ и здоровых.(Ме [25р; 75р])

Показатель 1 МАРС НЦД Здоровые

ИХР, % 66 [54, 88]* 75 [56,5, 98,5] 96 [70,4,104 ]

ИИР, % 1 42 [30, 50] 37,5 [31,44,5] 59 [42, 64]

ДП исходное, ед. 1 132 [115, 157] 121 [104, 137,5] 114 [102, 144]

ДП пороговое, ед. | 279,5 [262, 314] 287,5 [270,5, 303,5] 295 [279,314]

* - р<0,05 по сравнению с группой контроля

И, наконец, нами установлено преобладание гипертонического типа реакции на физическую нагрузку у 69,5% больных с МАРС и у 83,4% с НЦД, что значительно выше показателей, приводимых в литературе (А В Ягода и Н Н Гладких, 2005)

Схожесть изменений в показателях, выявленных нами при проведении ВЭП и их однонаправленный характер в группах МАРС и НЦД по-видимому объясняется наличием изменений вегетативного гомеостаза у данных больных, лежащего в основе клинической симптоматики Тем не менее, нами выявлены особенности, присущие только больным с МАРС в виде появления различных нарушений ритма и проводимости, а также нарушений реполяризационных процессов, на ЭКГ во время проведения нагрузочной пробы или в восстановительном периоде

С целью оценки эффективности магнийсодержащих препаратов для коррекции нарушений ритма сердца у больных с МАРС нами был использован комбинированный препарат магний-пиридоксин Магне-Вб (8апой-8упЙ1е1аЬо, Франция) с содержанием магния 48 мг в таблетке Препарат назначался в суточной дозе 300 мг в пересчете на магний (6 табл ), в 3 приема Длительность курса лечения составляла 8 недель В группу пациентов, получавших эту терапию, вошли лица с МАРС, у которых при проведении ХЭКГМ регистрировались желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы

Судя по результатам, у всех пациентов на фоне терапии Магне-Вб отмечалось достоверное уменьшение выраженности клинической симптоматики

Таблица 10

Динамика жалоб у пациентов с МАРС на фоне терапии Магне-Вб по сравнению с исходными данными.

Жалобы До лечения После лечения

п % п %

Кардиалгии И 73 2 13,3*

Сердцебиение 13 86,6 4 26,7*

Перебои в работе сердца 9 60 3 20*

Ощущение неполноценного вдоха 5 33,3 0 0*

*-р<0,05

По данным суточного холтеровского мониторирования ЭКГ одновременно отмечалось снижение общего количества ЖЭС на 87%, НЖЭС на 22%, что в соответствии с общепринятыми рекомендациями, свидетельствовало об эффективности применения препарата Магне-Вб у пациентов с МАРС и ЖЭС (табл 11)

Таблица 11

Изменение показателей суточного холтеровского ЭКГ-мониторирования у больных с МАРС под влиянием терапии Магне-Вб __(Ме [25р;75р]) _

Показатель До лечения После лечения

ЧСС средняя 79,5 [64,6, 81,9] 74,5 [61,9, 79,6]

ЧСС минимальная 46 [45,0, 48,1] 47,8 [45,2, 49,1]

ЧСС максимальная 153 [144,6, 168,7] 141,7 [138,9, 162,4]

ЖЭС всего 3375,5 [508,3, 10151] 450,2 [112, 616,4] *

ЖЭС в час 161 [И, 598] 30,1 [6,3, 96] *

НЖЭС всего 902,7 [334,2018] 596,3 [215,3, 804,2] *

НЖЭС в час 70 [25,6, 108,4] 21 [8,2, 40,7] *

*-р<0,05

Кроме того, на фоне терапии отмечалось достоверное уменьшение длительности и вариабельности интервала <ЗТ у пациентов с МАРС и экстрасистолией (табл 12), что является положительным в плане профилактики жизнеугрожаюшрих нарушений ритма сердца

Таблица 12

Динамика показателей длительности и вариабельности интервала <2Т у больных с МАРС после терапии Магне-Вб (Ме [25р;75р1)

Показатель До лечения После лечения

QTd,mc 58,4 [26,3, 128,2] 39,2 [18,9, 99,1] *

QT с (II), тс1/2 445,2 [405,8, 458,6] 413,1 [374,6, 433,7] *

* -р<0,05

Поскольку в группу больных, получавших терапию Магне-Вб, вошли только пациенты с нарушениями ритма сердца, состояние вегетативной регуляции сердечного ритма невозможно было оценить с помощью линейных методов анализа его вариабельности Поэтому, для выявления изменений в ВРС на фоне приема магнийсодержащего препарата использовался только геометрический анализ нелинейных хаотических колебаний кардиоритма («хаос-тест»), табл 13

После курса лечения отмечено увеличение количества фигур с числом точек 4,5,6 в хаосграмме, что косвенно свидетельствовало об усилении ваготонии Об этом свидетельствовало

Таблица 13

Изменение показателей нелинейной хаотической динамики кардиоритма в фоновой пробе у больных с МАРС под влиянием терапии

Магне-Вб (Ме [25р;75р]>

Показатель До лечения После лечения

Процент нулей 3,01 [1,96, 3,65] 2,02 [1,64, 3,11]*

Макс, рейтинга 3[3,4] 4 [3,4] *

N1 1,2 [0,85, 1,9] 2,1[1,3, 3,1]

N2 0,45 [0,34, 0,6] 0,48 [0,38, 0,61]

N3 0,83 [0,59, 1,40] 1,0 [0,79, 1,22]

(2>3) 42,2 [33,4, 48,5] 21,6 [18,4, 28,4]*

(4;5;6) 47,3 [39,9, 59,2] 59,8 [46,8, 62,4]*

>6 10,1 [3,8, 18,2] 12,1 [5,0, 16,7]

*- р<0,05

Таким образом, можно предположить, что терапия препаратами магния ведет к оптимизации вегетативного баланса в регуляции сердечного ритма у больных с МАРС

В отличии от ряда авторов (О Д Остроумова, 1995 и Т В Богослав, 2003) нами не было отмечено уменьшения степени выраженности ПМК и митральной регургитации на фоне приема Магне-Вб не исключается, что это связано с небольшой длительностью приема препарата в нашем исследовании

При пробе с физической нагрузкой по завершению курса терапии Магне-Вб, нами зарегистрировано достоверное снижение показателя двойное произведение на высоте нагрузки (табл 14) Это при одной и той же достигнутой мощности нагрузки может свидетельствовать о более экономичной работе сердца

Таблица 14

Динамика эргометрических показателей при проведении ВЭМ-пробы у больных с МАРС на фоне лечения Магне-Вб (Ме ¡25р;75р])

Показатель До лечения После лечения

ИХР, % 65,2 [53,6, 84,3] 66,8 [55,9, 85,6]

НИР, % 46,4 [33,5, 51,6] 41,9 [30,2, 49,4]

ДД исходное, ед. 118,7 [104,8, 145,9] 115,4 [100,3, 141,9]

ДП пороговое, 1 279,5 [264,6,312,8] ед. 1 238,1 [226,8, 281,2]*

* - р<0,05

Таким образом, результаты проведенного исследования убедительно свидетельствуют о роли МАРС в генезе нарушений ритма сердца у лиц молодого возраста и о возможности коррекции этих нарушений с помощью магнийсодержащих препаратов

ВЫВОДЫ

1 Нарушения ритма сердца и проводимости у лиц с малыми аномалиями его развития выявляются в 95,7% Они могут носить как клинически не значимый (синусовая аритмия - 22,3%, миграция водителя ритма по предсердиям - 29,8%), так и значимый характер (суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия - 15,9%, синдром - 2,1%

синоатриальная блокада - 4,6%, АВ-блокада - 4,3%,)

2. Достоверно более высокая частота встречаемости аритмий у юношей с МАРС - 95,7% (в сравнении с группой больных НЦД - 73%) свидетельствует о значимой роли микроаномалий сердца в аритмогенезе, наряду с вегетативной дизрегуляцией сердечной деятельности

3 Для оценки состояния вегетативной регуляции сердца при аритмиях у лиц с МАРС целесообразно использовать геометрический анализ нелинейных хаотических колебаний («хаос-тест»)

4 У лиц с МАРС при нарушениях ритма сердца и проводимости отмечается снижение физической работоспособности и толерантности к физической нагрузке, обусловленное неадекватностью их гемодинамического обеспечения

5 Прием магнийсодержащих препаратов при аритмиях у пациентов с МАРС ведет к оптимизации вегетативной регуляции сердца, уменьшению экстрасистолии, выраженности клинической симптоматики

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Воем пациентам с МАРС наряду с записью стандартной ЭКГ покоя целесообразно обследование, включающее ХЭКГМ, ЭКГ высокого разрешения, анализ ВРС, проведение ВЭП

2 Для оценки состояния вегетативной регуляции сердца при нарушении его ритма у молодых людей с МАРС вместо классических линейных методов анализа ВРС необходимо использовать метод геометрического анализа хаосграммы

3 Начальные признаки нарушения внутрисердечной гемодинамики у юношей с МАРС диктуют необходимость их дальнейшего врачебного наблюдения

4 При желудочковой экстрасистолии рекомендуется прием препаратов магния в суточной дозе 300 мг длительностью не менее 8 недель

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Изменчивость клапанного аппарата сердца // Тезисы 1 Всероссийской конференции студентов и аспирантов медицинских ВУЗов и НИИ России, посвященной 200-летию Военно-медицинской Академии -Санкт-Петербург, 1998 - с 20 (Соавт МВ Прыткова)

2 Малые аномалии развития сердца в клинике внутренних болезней // Тезисы работ участников открытого Российского конкурса на лучшую научную работу студентов в 2002 г По разделу «медицинские науки» - Москва, 2002 - с 143-144

3 Клинические проявления малых аномалий развития сердца у призывников // Сборник тезисов Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» - Санкт-Петербург, 2003 - с 3 (Соавт М Т Сальцева, Н В Аминева, Н Н Боровков, А В Казаков)

4 Синдром дисплазии соединительной ткани сердца у призывников Клинико-функциональные особенности // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «от исследований к стандартам лечения» - Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» - 2003 - Т 2, №3 - с 4

5 Синкопальные состояния у юношей призывного возраста с малыми аномалиями развития сердца // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга - Санкт-Петербург, 2003 - с 369 (Соавт М Ю Косякина)

6 Синкопальные состояния у юношей призывного возраста с первичным пролапсом митрального клапана // Здравоохранение приволжского федерального округа Нижегородский медицинский журнал - 2004. -№1 -с 125-129 (Соавт МЮ Косякина)

7 Частота и характер аритмий у призывников с малыми аномалиями развития сердца // Тезисы VI международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца -Вестник аритмологии, приложение А, 13 - 2004 - № 35 - с 126 (Соавт М Т Сальцева, Н В Аминева, С В Шалфеева, Л Ю Королева)

8 Особенности нарушений ритма сердца у молодых людей с малыми аномалиями его развитая // Анналы аритмологии - 2005 - №2 - с 25 (Соавт НН Боровков, МТ Сальцева, Н В Аминева)

9 Изучение вариабельности риггма сердца как метода эффективного контроля терапии при хронических непароксизмальных наджелудочковых тахикардиях у лиц с дисфункциями синусового узла без органического поражения поражения сердца // Анналы аритмологии - 2005 - №2 - с 53 (Соавт ЕО Обухова, О К Ненастьева, Н Н Боровков)

10 Аритмии у молодых людей с малыми аномалиями развития сердца // Тезисы XI Нижегородской сессии молодых ученых (естественнонаучные дисциплины) -2006 г - с 181-182

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ - атриовешрикулярный

АМо-амплитуда моды

ВНС-вегетативная нервная система

ВОТ-вегетативный показатель ритма

ВР, ДХ -вариационный размах

ВРС- вариабельность ритма сердца

ВЭП - велозргометрическая проба

ДП - двойное произведение

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ДХЛЖ - добавочная хорда левого желудочка

ЖЭС- желудочковая экслрасистолия

ИВР- индекс вегетативного равновесия

ИИР - индекс инотропного резерва

ИМТ - индекс массы тела

ИН - индекс напряжения регуляторных систем, стресс-индекс

ИХР - индекс хронотропного резерва

ЛЖ - левый желудочек

ЛП- левое предсердие

М-медиана

МАРС - малые аномалии развития сердца

МВР - миграция водителя ритма

МЖП - межжелудочковая перегородка

МПП - межпредсердная перегородка

НЖЭС- наджелудочковая экстрасистолия

НЦЦ - нейроциркуляторная дистония

ООО - открытое овальное окно

ПАПР-показатель адекватности процессов регуляции

ПМК - пролапс митрального клапана

ПНПГ - правая ножка пучка Гиса

ПП - правое предсердие

ППЖ- поздние потенциалы желудочков СУ - синусовый узел

СРРЖ - синдром ранней реполяризации желудочков

СССУ - синдром слабости синусового узла

ТЗС- толщина задней стенки

ТМЖП- толщина межжелудочковой перегородки

ФВ - фракция выброса

ФС-фракционная сократимость

ХЭКГМ - холтеровское ЭКГ-монигорирование

ЧСС- частота сердечных сокращений

ЭКГ-электрокардиограмМа

ЭХОКГ- эхокардиография

CV- коэффициент вариации

HF- мощность волн высокой частоты

HF%- процент волн низкой частоты в спектре

LF- мощность волн низкой частоты

LF%-nponem- волн низкой частоты в спектре

LF/HF- коэффициент вегетативного баланса

N1- расчетный показатель N1

№-расчетный показатель N2

ЫЗ-расчетный показатель N3

RMSSD- квадратный корень суммы разностей последовательных RR-интервалов

SDNN- стандартное отклонение от среднего интервала R-R

Tot Р- общая мощность спектра

ULF- мощность волн ультранизкой частоты

VLF -мощность волн очень низкой частоты

VLF%- процент волн очень низкой частоты в спектре

% FNN50- процент последовательных интервалов R-R, различие между которыми превышает 50 мс

QTc, мс-продолжитеяьность корригированного интервала QT QT cd, мс п- дисперсия корригированного интервала QT QT cdn, у е - нормализованная дисперсия корригированного интервала QT QT d, - мс-дисперсия интервала QT (2 ,3)- количество и процент фигур с числом точек 2 и 3 (4,5,6) - количество и процент фигур с числом точек 4, 5, 6 (>6) - количество и процент фигур с числом точек больше б

Подписано к печати 19 09 07 Формат 60x84'А« Бумага писчая Печать офсетная Гарнитура «Тайме» Уел печ л 1 Тираж 100 экз Заказ 170

Полиграфический участок НГМА 603005, Н Новгород, ул Алексеевская, 1

В настоящее время особо актуальной проблемой кардиологии остаются, нарушения ритма сердца. Анализ литературы показывает, что акцент исследований в отношении изучения частоты, структуры аритмий и механизмов аритмогенеза постепенно смещается на молодой возраст в связи с широкой распространенностью данного состояния, в популяции и тенденцией к его дальнейшему омоложению [20, 22, 97, 99]:

Многими клиницистами отмечается увеличение частоты нарушений ритма сердца при наличии малых аномалий его развития (МАРС) до 50-90% [9, 28, 33, 49, 99, 105]. Установлено также, что наличие аритмий в свою очередь повышает риск тяжелого течения МАРС [33, 49 105]. Так, при пролапсе митрального клапана (ПМК) аритмии являются вторым по частоте симптомом после кардиалгии и первой среди причин внезапной смерти у молодых лиц [54]. Практическая значимость этой проблемы не вызывает сомнений в связи с большой частотой распространенности МАРС. Так, по данным Нижегородского областного-медицинского диагностического центра у молодых людей МАРС выявляются в 41,6% случаев.

Однако до настоящего времени отсутствуют данные об истинном распространении аритмий у лиц с МАРС, остаются спорными вопросы аритмогенеза у них. Существуют лишь единичные работы о* влиянии нарушений ритма сердца при МАРС на внутрисердечную и центральную гемодинамику [25, 42, 85, 107]. Остается не уточненным, вопрос о необходимости и характере медикаментозной терапии при нарушениях ритма и проводимости у данной категории лиц.

Всё вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы. Цель исследования

Изучить особенности нарушений ритма сердца у молодых людей с малыми аномалиями его развития и уточнить возможность их коррекции с помощью магнийсодержащих препаратов.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и структуру МАРС в группе лиц молодого возраста.

2. Дать характеристику состояния ритма сердца у этого контингента больных и исследовать взаимосвязь аритмий с выраженностью фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани.

3. Уточнить состояние вегетативного гомеостаза у молодых лиц с МАРС на основе изучения вариабельности ритма сердца, в том числе с помощью геометрического анализа хаосграммы ЯК-интервалов в случае аритмий у них.

4. Уточнить структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка сердца у больных с МАРС.

5. Изучить особенности гемодинамического обеспечения динамической физической нагрузки у них.

6. Оценить возможность коррекции нарушений ритма сердца при МАРС магнийсодержащими препаратами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нарушения ритма сердца и проводимости у больных с МАРС встречаются чаще, чем в популяции здоровых, при этом в структуре аритмий имеют место клинически значимые и жизнеугрожающие.

2. Выявляется тесная взаимосвязь малых аномалий развития сердца с наличием, количеством и степенью выраженности внешних и внутренних признаков дисплазии соединительной ткани у молодых пациентов.

3. На особенности и выраженность клинической картины.у лиц с МАРС в значительной мере сказывается наличие сопутствующей нейроциркуляторной дистонии.

4. Для больных с МАРС характерны изменения вегетативной регуляции сердечного ритма. При этом в случае аритмий у них для оценки ВРС целесообразно использовать геометрический анализ хаосграммы 1111-интервалов.

5. Прием магнийсодержащих препаратов эффективен в отношении уменьшения количества желудочковых экстрасистол у больных с МАРС.

Научная новизна

Впервые обоснована возможность применения геометрического анализа нелинейных хаотических колебаний в оценке ВРС у больных с МАРС и аритмиями.

Уточнена клинико-функциональная характеристика состояния миокарда левого желудочка у молодых людей с МАРС, в том числе при нарушениях ритма.

Впервые у больных с МАРС и ЭС показана эффективность и уточнено влияние препаратов магния на состояние вегетативной регуляции1 ритма сердца с использованием метода геометрического анализа хаосграммы ЛЛ-интервалов.

Практическая значимость работы

Обоснована необходимость обследования больных с МАРС с включением холтеровского ЭКГ-мониторирования, ЭКГ высокого разрешения, линейных и нелинейных методов анализа ВРС для выявления - и уточнения характера аритмий, механизмов аритмогенеза. Показана эффективность магнийсодержащих препаратов для терапии экстрасистолии у лиц с МАРС.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы кардиологического отделения и службы функциональной диагностики Нижегородской областной клинической больницы им. Н. А. Семашко.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены на Первой Всероссийской конференции студентов и аспирантов морфологических кафедр и медицинских ВУЗов и НИИ России, посвященной 200-летию Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1998 г.); итоговой научной Конференции с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2003 г.), XI Нижегородской сессии молодых ученых (естественнонаучные дисциплины) (Нижний Новгород, 2006 г.), совместном заседании проблемной комиссии по терапевтическим дисциплинам и кафедры госпитальной терапии НижГМА (2007 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 106 источников отечественных авторов и 75 иностранных. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 19 рисунками.

134 ВЫВОДЫ

1. Наиболее частыми проявлениями малых аномалий развития сердца в группе лиц молодого возраста являются сочетание пролапса митрального с добавочными хордами левого желудочка (40,4%), изолированный пролапс митрального клапана (23,2%) и добавочные хорды левого желудочка (17%).

2. Нарушения ритма сердца и проводимости у лиц с малыми аномалиями его развития выявляются в 95,7%. Они могут носить как клинически не значимый (синусовая аритмия - 22,3%, миграция водителя ритма по предсердиям - 29,8%), так и значимый характер (суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия - 15,9%, синдром, - 2,1% синоатриальная блокада - 4,6%, атриовентрикулярная блокада - 4,3%).

3. Достоверно более высокая частота встречаемости аритмий у юношей с малыми аномалиями развития сердца — 95,7% (в сравнении с группой больных с нейроциркуляторной дистонией - 73%) свидетельствует о значимой роли микроаномалий сердца в аритмогенезе, наряду с вегетативной дизрегуляцией сердечной деятельности.

4. Для оценки состояния вегетативной регуляции сердца при аритмиях у лиц с малыми аномалиями развития сердца целесообразно использовать геометрический анализ нелинейных хаотических колебаний («хаос-тест»),

5. По данным эхокардиографического исследования в группе с малыми аномалиями развития сердца достоверно чаще выявляется гипертрофия левого желудочка, по сравнению с больными, имеющими нейроциркуляторную дистонию и здоровыми.

6. У лиц с малыми аномалиями развития сердца при нарушениях ритма и проводимости отмечается снижение физической работоспособности и толерантности к физической нагрузке, обусловленное неадекватностью их гемодинамического обеспечения.

7. Прием магнийсодержащих препаратов при аритмиях у пациентов с малыми аномалиями развития сердца ведет к оптимизации вегетативной регуляции сердца, уменьшению экстрасистолии, выраженности клинической симптоматики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с малыми аномалиями развития сердца наряду с записью стандартной ЭКГ покоя целесообразно обследование, включающее суточное холтеровское ЭКГ мониторирование, ЭКГ высокого разрешения, анализ вариабельности ритма сердца, проведение велоэргометрической пробы.

2. Для оценки состояния вегетативной регуляции сердца при аритмиях у молодых людей с малыми аномалиями развития сердца вместо классических линейных методов анализа вариабельности ритма необходимо использовать метод геометрического анализа хаосграммы.

3. Начальные признаки нарушения внутрисердечной гемодинамики у юношей с малыми аномалиями развития сердца диктуют необходимость их дальнейшего врачебного наблюдения.

4. При желудочковой экстрасистолии рекомендуется прием препаратов магния в суточной дозе 300 мг длительностью не менее 8 недель.