Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности нарушений почечного венозного кровотока у больных гипертонической болезнью

На правах рукописи

ЖДАМАРОВА Ольга Ильинична

ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ ПОЧЕЧНОГО ВЕНОЗНОГО КРОВОТОКА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

Ставрополь - 2011

4846700

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Елисеева Людмила Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Павленко Владимир Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Борисов Юрий Юрьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ростовский государственный

медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится 31 мая 2011 г. в 11.30 часов на заседании диссертаций ного совета Д 208.098.01 при ГОУ ВПО «Ставропольская государственная м дицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развит! РФ (355017, Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ставр польская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития Р

Автореферат разослан « » ¿Х^С/ЫЛ^Л 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета Д 208.098.01

доктор медицинских наук, профессор ' А. С. Калмыков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Приоритетность кардиоваску-лярной патологии среди причин смертности современного человека объясняет неослабевающий интерес к особенностям развития, профилактики и дифференцированной терапии наиболее значимых сердечнососудистых заболеваний. Гипертоническая болезнь (ГБ) в указанном аспекте имеет особый статус, так как рассматривается и в качестве самостоятельного заболевания, и независимого, но потенциально устранимого фактора риска наиболее тяжелых и ин-валидизирующих осложнений всех сердечнососудистых болезней. В крупномасштабном международном исследовании PROGRESS установлено, что артериальная гипертензия является прямой причиной 50% случаев смерти от инсульта и 25% случаев смерти от ишемической болезни сердца. Артериальная гипертензия (АГ) во всем мире встречается у 20% населения, в России же она приобрела характер эпидемии, отмечена более чем у 40% населения (Шально-ва С. А. и соавт., 2006; Ощепкова Е. В. и соавт., 2007).

Современные достижения в изучении ГБ детерминируют необходимость детальных исследований различных аспектов данной патологии. Одним из органов-мишеней ГБ являются почки, которые на определенном этапе сами становятся причиной прогрессирования артериальной гипертонии (Lubanski М. S., McCullough Р. А., 2009). У трети пациентов (35,8%) с ГБ II-III стадий выявляется ренальная дисфункция. Вместе с тем целенаправленное проведение нефропротекгивных мероприятий у этих больных способствует замедлению прогрессивного ухудшения функции почек (Hamm L. L., Hering-Smith К. S., 2010). В настоящее время все большее внимание уделяют визуализирующим методам, позволяющим оценивать состояние органов-мишеней при ГБ. Особое место среди них занимает ультразвуковая диагностика ввиду безопасности, доступности и невысокой стоимости.

Состояние артериального кровотока почек в норме и его изменения при различных патологических состояниях, в том числе и при ГБ, в последние годы достаточно хорошо изучено с помощью ультразвуковой допплерографии (Нанчикеева М. JI. и соавт., 2008). В то же время ультразвуковому исследованию венозной системы почек уделяется незаслуженно мало внимания. Ряд авторов в своих работах отмечают, что изменения венозного ренального кровотока можно отнести к той группе сведений, интерпретация которых представляет определенные затруднения (Ольхова Е. Б., 2006). Ю. В. Но-

виков, И. С. Шорманов (2006) отмечают, что состояние почек при венозном застое является одним из наименее изученных вопросов современной медицины, а выполненные ими экспериментальные исследования подтверждают, что при венозном застое в почках развивается перестройка тканевых компонентов с ремоделированием их структуры. Имеются указания на наличие взаимосвязи почечной венозной гипертензии с повышением системного артериального давления (БскЯЬасЬ Т., 2007).

Однако допплерографические критерии диагностики нарушений венозного оттока из почек до настоящего времени не разработаны (Пыков М. И. и соавт., 2009). Также недостаточно полно исследовано влияние антигипертензивной терапии на ренальный венозный кровоток.

Между тем многообразие причин нарушений почечного венозного кровотока и связь их с развитием ряда значимых патологических состояний определяют актуальность поисков в данном направлении.

Цель исследования: совершенствование индивидуальных подходов к терапии артериальной гипертензии с учетом особенностей почечного венозного кровотока.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние венозного и артериального кровотока почек у здоровых лиц разного возраста и пола.

2. Разработать метод рационального контроля состояния почечного венозного кровотока.

3. Исследовать состояние венозного оттока из почек у больных с различной тяжестью гипертонической болезни.

4. Выявить особенности изменений венозного кровотока почек на фоне традиционной антигипертензивной терапии.

5. Оптимизировать выбор индивидуальной антигипертензивной терапии с учетом особенностей почечного венозного кровотока.

Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале изучен венозный отток из почки у здоровых лиц и больных гипертонической болезнью, его взаимодействие с артериальным почечным кровотоком и возможности коррекции на фоне антигипертензивной терапии. Определены различия почечной венозной гемодинамики у лиц с нормальным артериальным давлением и у больных гипертонической болезнью. Разработана методика оценки нарушения венозного оттока из почек по параметрам изменений скорости в магистральных почечных венах при допплерографии (патент на изобретение № 2373856 от 27.11.2009 «Способ оценки венозного кровотока

по магистральным почечным венам»). Определен оптимальный комплекс антигипертензивных средств (эналаприл + индапамид) для коррекции сочетанных нарушений артериального и венозного почечного кровотока при длительной антигипертензивной терапии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

- разработанный способ оценки венозного кровотока по магистральным почечным венам позволяет изучать состояние венозного оттока из почки как у здоровых, так и у больных гипертонической болезнью;

- у больных гипертонической болезнью в почках наряду с нарушениями артериального кровотока в значительной степени страдает венозный отток;

- влияние традиционных антигипертензивных препаратов на ре-нальную гемодинамику неоднозначно и зависит от типа исходных нарушений и класса выбранного препарата;

- комбинация эналаприла с индапамидом является наиболее оптимальной для коррекции артериального и венозного кровотока при длительной антигипертензивной терапии.

Практическая значимость. Разработаны критерии допплеро-графической оценки нарушений кровотока по магистральным почечным венам с использованием доступного в клинической практике ультразвукового метода. Выявлены четыре варианта состояния почечной гемодинамики, имеющие значение для выбора антигипертензивной терапии: 1 -й - лица с нормальными показателями артериального и венозного почечного кровотока; 2-й - больные с нарушениями артериального почечного кровотока в виде асимметрии скоростных и (или) резистивных показателей, повышением Ш > 0,70 при нормальном венозном оттоке; 3-й - больные с изолированными нарушениями венозного оттока из почки; 4-й - больные с нарушениями и артериального, и венозного кровотока почек.

Установлено, что у больных гипертонической болезнью по сравнению с нормотензивными пациентами наиболее выраженные изменения венозного оттока развиваются в правой почке, с увеличением длительности заболевания возрастает частота двухсторонних нарушений ренального венозного кровотока. Установлено, что постоянная анти-гипертензивная терапия позволяет замедлить ухудшение резистивных показателей в артериях почек по сравнению с больными гипертонической болезнью, не получающими лечения. При сравнительной оценке изменений почечной гемодинамики на фоне традиционной антигипертензивной терапии лучшие показатели ренальной гемодинамики вы-

являются на фоне лечения ингибитором АПФ (эналаприл), особенно у больных с исходно высокими индексами резистентности в почечных артериях. Выбор мочегонных (индапамида) в качестве второго препарата при комбинированной антигипертензивной терапии позволяет улучшить состояние венозного оттока из почек. При двухстороннем нарушении венозного оттока из почек дополнительное применение венотонизирующего препарата диосмина (детралекс) позволяет нормализовать почечную гемодинамику и уменьшить потребность в антигипертензивной терапии.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Краснодара, в поликлинике № 1 МСЧ УФСБ России по Краснодарскому краю. Итоговые материалы диссертационной работы используются в лекциях и на практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами, аспирантами кафедр факультетской терапии, терапии № 1 ФПК и ППС ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития РФ.

Публикации и апробация работы. По теме диссертационного исследования опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов диссертаций: «Кубанский научный медицинский вестник» (2009, 2010). Получен патент на изобретение № 2373856 от 27.11.2009 «Способ оценки венозного кровотока по магистральным почечным венам».

Результаты диссертационных исследований доложены на II Международной конференции «Человек и природа. Проблемы экологии Юга России» (Тамань - Краснодар, 2008); III Международной конференции «Экология и география материковой линии ЕВРОПА-АЗИЯ на Юге России» (Краснодар, 2010); V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010); на совместном заседании кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии, терапии № 1 и терапии № 2 факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета (2011).

Личный вклад автора в исследование. Автор самостоятельно провел анализ литературы по проблеме исследования, курировал больных в течение всего времени наблюдения, участвовал в проведении лабораторных и инструментальных исследований. Самостоятельно автором выполнено: клиническое обследование, ЭКГ-исследование, ЭхоКС, ультразвуковое исследование печени и почек, допплерография сосудов

почек, статистическая обработка и анализ полученных данных. Полученные результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных и компьютерной базе.

Объем п структура исследования. Диссертация изложена на 145 страницах компьютерного текста, содержит 26 таблиц, 27 рисунков, 4 клинических примера, состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 297 источников, из которых 102 наименования на русском языке и 195 - на иностранном.

Диссертация выполнена на кафедре факультетской терапии ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с планом научных исследований. Номер государственной регистрации 01200903372.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. На первом этапе было обследовано 140 практически здоровых добровольцев в возрасте от 20 до 60 лет (средний возраст 34,97±0,87 лет), проходивших обследование в поликлинике в рамках ежегодных профилактических осмотров, с целью разработки способа оценки венозного кровотока по магистральным почечным венам. Они составили группу контроля.В исследование было включено 428 амбулаторных больных гипертонической болезнью I и II стадии. При формировании групп учитывались степень повышения артериального давления, наличие или отсутствие гипертрофии левого желудочка, поражения органов-мишеней, факторов риска. У всех обследованных было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. Верификацию диагноза ГБ проводили в соответствии с Российскими рекомендациями по диагностике и лечению артериальной гипертензии ВНОК 2008 г. (третий пересмотр) с дополнениями 2010 г. Критериями диагноза считали офисное АД > 140/90, среднесуточное АД > 125-130/80 (в соответствии с методическими рекомендациями № 96/234 Министерства здравоохранения РФ 1996 г.) при суточном мониторировании АД. По данным анализа амбулаторных карт и настоящего обследования всех больных разделили на три группы: 1-я группа - 127 человек с I стадией ГБ; 2-я группа - 108 человек со II стадией, не получающие постоянной антигипертензивной терапии; 3-я группа - 193 человека со II стадией, получающие постоянную антигипертензивную моно- и

комбинированную терапию с коррекцией АД до целевых значений (табл. 1). Фармакологическая антигипертензивная терапия больных 3-й группы включала: ИАПФ - эналаприла малеат (Ренитек, М^Б -далее эналаприл), 1-2 раза в сутки 5-10 мг, средняя суммарная доза 16±3,8 мг; БАБ - метопролола тартрат (Эгилок, ЕОГБ, Венгрия - далее метопролол), 1-2 раза в сутки 25-50 мг, средняя суммарная доза 58±4,9 мг; АК - амлодипина безилат (Нормодипин, Гедеон Рихтер, Венгрия - далее амлодипин), 1 раз в сутки 5-10 мг, средняя суммарная доза 8,1±3,1 мг. В качестве препарата группы диуретиков (Д) использовался индапамида гемигидрат (Индапамид 1,5 мг, ХЕМОФАРМ Югославия - далее индапамид) - 1 раз с сутки.

Таблица 1

Характеристика группы контроля и групп больных ГБ

Показатель Группа контроля п= 140 1-я группа п= 127 2-я группа п= 108 3-я группа п = 193

Средний возраст, лет 34,97±0,87 36,38±0,72 48,74±0,96* 52,13±0,64&

Мужчины, чел. 84 (60%) 90 (71%) 78 (72,2%) 123 (63,7%)

Женщины, чел. 56 (40%) 37 (29%) 30 (27,8%) 70 (36,3%)

Длительность заболевания, лет - 2,3±0,2 4,8±0,2 7,7±0,3

Примечание. Данные приведены в виде M±m, р < 0,05: * - сравнение 2-й группы с контрольной группой; & - сравнение 3-й группы с контрольной группой.

На втором этапе повторно было обследовано 44 человека из 1-й группы, 44 пациента из 2-й группы, не получавших постоянной анти-гипертензивной терапии, и 123 больных 3-й группы, получавших в течение всего времени наблюдения комбинированную или моноантиги-пертензивную терапию (36 человек получали эналаприл + индапамид; 49 - эналаприл; 38 - метопролол).

Также повторно обследовано 37 больных 2-й группы, которым после первого этапа была назначена постоянная антигипертензивная терапия: 18 из них получали эналаприл, 19 больных - метопролол.

Дополнительно на втором этапе была выделена группа из 54 больных гипертонической болезнью с клиническими проявлениями варикозной болезни и, по рекомендации хирургов или ангиохирургов, боль-

ные нуждались в назначении препаратов, воздействующих на венозную стенку. В качестве такого препарата применялся диосмин («Детра-лекс», Сервье - Франция), как наиболее часто используемый. Препарат назначался курсами в течение 8 недель два раза в год в стандартной дозировке (2 таблетки в сутки).

В составе группы было 26 женщин и 28 мужчин в возрасте от 22 до 67 лет, средний возраст 48,03±2,05 года. Из них 16 человек с ГБ I стадии, 17 человек с ГБ II стадии, не получающие постоянной антиги-пертензивной терапии, 21 человек с ГБ II стадии, получающие постоянную антигапертензивную терапию: 11 больным проводилась монотерапия (метопролол - 8 человек, эналаприл - 3 человека), 10 получали комбинированную АГТ (6 - эналаприл + индапамид; 2 эналаприл + метопролол, 2 - метопролол + индапамид).

Группа сравнения состояла из 32 больных ГБ, у которых клинически определялись начальные признаки патологии вен нижних конечностей, но больным не назначался диосмин, в ее составе было 16 мужчин и 16 женщин, в возрасте от 26 до 68 лет, средний возраст 47,06±2 лет. При первичном обследовании у 8 человек определена I стадии ГБ, у 9 - ГБ II стадии в отсутствие постоянной АГТ, 15 больных ГБ II стадии получали постоянную АГТ. Из них 7 больных получали комбинированную антигапертензивную терапию (5 - эналаприл + индапамид; 2 -эналаприл + метопролол), 8 больных - монотерапию (3 - эналаприл, 3 - метопролол, 2 - амлодипин).

Таким образом, на втором этапе через 18±2 месяца повторно было обследовано 302 больных ГБ: 60 больных 1-й группы; 98 больных 2-й группы и 144 пациента 3-й группы.

Наряду с традиционным общеклиническим и лабораторным обследованием, включающим сбор анамнеза с уточнением наличия факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний, оценивали стандартные физикальные данные, жалобы и анамнез заболевания. Регистрировали ЭКГ в 12 стандартных отведениях, ЭхоКС, УЗИ органов брюшной полости и почек, биохимический анализ крови с определением концентрации общего холестерина, триглицеридов, креатинина (табл. 2).

В исследование не включались больные с вторичными артериальными гипертензиями, гипертонической болезнью выше II стадии, клинически значимыми признаками ИБС (перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия напряжения выше 2-го функционального класса) и ате-росклеротического поражения сосудов головного мозга и нижних конечностей, сахарным диабетом, а также сердечной недостаточностью выше 2-А стадии (2-го функционального класса), пороками сердца, за-

болеваниями бронхо-легочной системы, аллергическими, онкологическими болезнями, любой урологической патологией, патологической подвижностью почек, плохой визуализацией сосудистых ножек почек, добавочными почечными сосудами.

Таблица 2

Общий объем выполненных исследований

Показатель Число исследований, в т. ч. повторных (п/п)

I. Метаболические факторы риска Индекс массы тела (ИМТ) 870/302

Общий холестерин (ОХ), ммоль/л 870/302

Тригпицериды (ТГ), ммоль/л 870/302

П. Показатели функции почек СКФ (МБШЭ, мл/мин/1,73 м2) 870/302

Креатинин крови, мкмоль/л 870/302

Ш. Ультразвуковые методы исследования (УЗИ) ЭхоКС 870/302

УЗИ почек 870/302

УЗИ печени 568

IV. Допплерография почечных сосудов Магистральные почечные артерии 870/302

Магистральные почечные вены 870/302

V. Исследование сердечнососудистой системы ЭКГ 568

СМАД 46

Ультразвуковое исследование почек, почечных артерий и вен осуществлялось многочастотным датчиком конвексного формата на ультразвуковом сканере «PHILIPS» HD-11XE. Исследование проводилось в положении больного на боку. Для количественной характеристики артериального ренального кровотока оценивались: максимальная V (систолическая) и минимальная V (конечная

шах v 7 mm 4

диастолическая) скорость в магистральной почечной артерии (ПА); индексы резистентности (RI), рассчитываемые с использованием программного обеспечения аппарата по общепринятой формуле.

Кровоток в магистральных почечных венах регистрировали вблизи ворот почки при задержке дыхания на спокойном неглубоком выдохе. Также вычислялся индекс массы тела (ИМТ), рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по MDRD формуле. Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием пакета лицензионных статистических программ STATISTICA 6.0 (Statsoft Inc., USA). Данные обрабатывали методами вариационной статистики, корреляционного, кластерного, дисперсионного, регрессионного и многофакторного анализов. Все данные представлены в виде М±щ. Оценку связей между показателями проводили с помощью корреляционного анализа. При г < 0,25 - корреляцию считали слабой, г = 0,25-0,75 - умеренной, при > 0,75 корреляция оценивалась как сильная. Различия при проведении парных сравнений количественных переменных считали достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

При проведении анализа показателей кровотока в сосудах почек в группе контроля у лиц с нормальным уровнем артериального давления обнаружена корреляция между уровнем индексов резистентности в магистральной артерии (ПА) и разницей между максимальной и минимальной скоростью (dVven) в магистральной вене (Г1В), справа г = 0,5; слева г = 0,68. Установлено, что пациенты с разницей максимальной и минимальной скорости в ПВ dVven < 20 см/с имеют более низкие показатели R1 (рис. 1). Этот показатель принят за условную норму. В группе контроля при dV 21 см/с в правой ПА RI = 0,628±0,004; слева -RI = 0,629±0,003Гпри dVven < 20 см/с справа RI = 0,582±0,002; слева RI = 0,587±0,002 (р < 0,05)?Показатель dVven > 21 см/с принят за границу патологического нарушения кровотока в магистральной почечной вене. Выявленные закономерности представлены как «Способ оценки венозного кровотока по магистральным почечным венам», на который получен патент.

Одностороннее нарушение оттока из почек в 51,7 % случаев сопровождается асимметрией индексов резистентности в почечных артериях dRI > 0,05; а величина асимметрии dRI > 0,03 зарегистрирована в 89,65% (рис. 2). При отсутствии асимметрии венозного оттока (dV < 21 см/с с обеих сторон или dVven> 21 см/с с обеих сторон) разница в индексах резистентности в правой и левой почечных артериях dRI < 0,01 встречается в 71,8%.

dVven= 0-1 Осм/с —8— dV\en= 11=15см/с dVven= 16-20см/с -*-dV\en=21cM/c и более

1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 101 106

Рис. 1. Изменение индексов резистентности в почечных артериях в зависимости от величины dV в почечной вене

ven

0,02

0,03

0,04

0,05

0,06

Рис. 2. Количество случаев (в процентах) при различных показателях dRI у пациентов с односторонним нарушением венозного оттока из почек

Обращает на себя внимание, что в группе контроля признаки нарушения венозного оттока (НЕЮ) изолированно по левой почечной вене встречаются в 4,25 раза чаще, чем по правой ПВ (рис. 3).

@нво пп @нво лп Шнво ПП+ЛП □ нору ВО

Рис 3. Состояние венозного оттока из почек в группе контроля:

ПП- правая почка, ЛП—левая почка, НВО - нарушение венозного оттока (dV > 21 см/с), норм ВО — нормальный венозный отток

(dV <21 см/с)

v ven '

I Учитывая, что на состояние венозного оттока из почки оказывают свое влияние как препятствия по ходу сосуда и податливость сосудистой стенки (Shin J. I., 2007), так и количество притекающей крови, мы предложили новый показатель, характеризующий состояние венозного ¡ оттока из почки: индекс адекватности оттока (ИАО), рассчитываемый по формуле

ИАО = (У -V . ) : V . .

^ ven max ven mm' mm

При сопоставлении с оценкой венозного кровотока по dVven показатель ИАО, превышающий 0,65 может также характеризовать признаки нарушения оттока из почки. Корреляция индексов резистентности RI с ИАО в группе контроля для правой почки г = 0,56; для левой г = 0,69; р < 0,05 (рис. 4).

dVven ИАО ИВС Vven max Vven min

Рис. 4. Корреляг^ии RI в магистральных артериях с параметрами кровотока в магистральных венах почек

Учитывая корреляцию между RI и dVw RI и ИАО, построено уравнение, адекватно описывающее зависимость отклика R1 от предикторов dV и ИАО.

г ven

Уравнение регрессии имеет вид

RI = 0,5449 + 0,0014dV +0,0187ИАО.

5 5 ven 5

Уравнение квадратичной регрессии имеет вид RI = 0,5471 - 0,0045dV + ОД291ИАО+ 0,000068 dV 2 + 0.0416ИА02.

ven 7 5 ven

В группе контроля разница между величиной RI, рассчитанной по полученной формуле, и величиной RI при допплерографическом исследовании находится в пределах стандартной ошибки (табл. 3).

Таблица 3

Сравнение средних и расчетных показателей Ш в группе контроля

Показатели Группа контроля (n = 140)

ПП ЛП

RIcp (M±m) 0,585±0,002 0,597±0,002

RI _±m расчетный 0,571±0,02 0,576±0,02

RI -RI cp расчетный 0,014 0,02

У больных гипертонической болезнью установлены достоверные различия по большинству допплерографических показателей почечного кровотока с группой контроля. По нашим данным, показатели Ы значимо отличались от контроля уже у больных ГБI стадии (1 -я группа) и увеличивались пропорционально тяжести заболевания (р < 0,05) (табл. 4).

Таблица 4

Основные показатели кровотока в магистральных сосудах контралатеральных почек в группе контроля и у больных гипертонической болезнью 1-И стадии

Показатели Группа контроля (п = 140) 1-я группа (п = 127) 2-я группа (п= 108) 3-я группа (п= 193)

RI ПП 0,585+0,002 0,61±0,003* 0,629±0,004" 0,643±0,003®^

ЛП 0,596 ±0,002 0,62±0,003* 0,63 8±0,004» 0,65±0,003@пИ

V ven max' см/с ПП 23,5±0,48 26,32±0,51* 27,39±0,64~ 27,55±0,47@

ЛП 24,5±0,46 28,32±0,57* 29,80±0,72° 28,5+0,47®

v ■ , ven tniir cm/C ПП 10,№0,43 7,55± 0,49 * 8,41±0,68* 8,57±0,5@

ЛП 8,64±0,47 7,315±0,5 8,41±0,76 7,45±0,43

dV , cm/c- ven' ПП 13,3+0,39 18,77±0,57* 18,98±0,65к 18,87+0,52®

ЛП 15,86±0,46 21,01±0,6* 21,4±0,65~ 20,55±0,48@

ИАО ПП 0,41±0,01 0,62±0,02* 0,71±0,03я 0,71+0,02®

ЛП 0,52±0,02 0,73±0,03* 0,83±0,03* 0,81±0,02®

Примечание. Данные приведены в виде М±т; ПП - правая почка, ЛП -левая почка; р < 0,05: * - контрольная группа и 1-я группа;в - контрольная группа и 2-я группа;'" - контрольная группа и 3-я группа;1Г- 1-я и 3-я группы; $ - 2-я и 3-я группы.

Состояние венозного оттока из почки у больных ГБ оказалось достоверно хуже, чем у лиц с нормальным уровнем АД. По сравнению с группой контроля нарушения оттока по левой почечной вене у больных ГБ регистрировались в 1,52 раза чаще при I стадии заболевания (в 1-й группе), во 2-й группе - в 1.57 раза; в 3-й - в 1,39 раза чаще. По правой почечной вене нарушения кровотока встречаются чаще у больных ГБ в 3,53 - 3,63 - 2,9 раза, а двухсторонние нарушения почечного венозного кровотока - в 7,71 - 8,42 - 7,49 раза чаще (1-я, 2-я и 3-я группы соответственно) (рис. 5). Наибольшие изменения венозного оттока из почек у больных ГБ по сравнению с лицами с нормальным уровнем АД касаются правой почки, с прогрессированием заболевания увеличивается число двухсторонних нарушений почечного венозного кровотока.

40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

Рис. 5. Процент случаев нарушений оттока по магистральным почечным венам в группе контроля и у больных ГБ

У женщин, страдающих ГБ, обнаружены более высокие показатели максимальной скорости и индексов резистентности в почечных артериях в сочетании с увеличением степени пульсации кровотока в I почечных венах (р < 0,05). У больных ГБ I стадии (1-я группа), как и у лиц с нормальным уровнем артериального давления (группа контроля), не обнаружена значимая связь индексов резистентности в магистральных почечных артериях с возрастом. С прогрессированием за-| болевания до II стадии (2-я и 3-я группы) увеличивается корреляция индексов резистентности в почечных артериях с возрастом и снижается взаимосвязь данного показателя с состоянием венозного оттока из почки (рис. 6).

В 3-й группе на фоне постоянной антигипертензивной терапии самые низкие показатели М наблюдались у больных ГБ, получающих эналаприл, индексы резистентности в ПА у больных, получающих монотерапию препаратами метопролол и амлодипин оказались достоверно выше (р < 0,05) (табл. 5).

О контр, гр. 31-я группа 02-я группа §§3-я группа

пп+лп

0,60,5 0,40,30,20,1-О-

Корреляции Ш правой и левой Корреляции М правой и левой

почечных артерий с возрастом почечных артерий с ¿Ууеп

Рис. 6. Корреляции индексов резистентности правой и левой почечных артерий с возрастом и состоянием почечного венозного кровотока у больных ГБ и в группе контроля

Таблица 5

Допплерографические показатели кровотока в магистральных сосудах почек больных третьей группы на фоне постоянной АГТ

Показатель Ш ёУ , см/с ПВО

ПП ЛП ПП ЛП ПП ЛП ПП + ЛП Всего

ИАПФ (л = 49) 0,630± 0,006 0,638± 0,005 17,96± 1,02 20,9± 1,06 10,2% 26,5% 26,5% 63,2%

ИАПФ + Д (п = 36) 0,636± 0,006 0,640± 0,006 17,47± 1,07 18,64± 0, 8 13,9% 16,7% 19,4% 50%

БАБ (п = 38) 0,644± 0,006 0,651± 0,006 20,58± 1,1 22,92± 1,1 7,9% 23,7% 39,5% 71,1%

БАБ + Д (п=11) 0,655± 0,01 0,653± 0,01 16,18± 1,9 18,36± 2,16 - 18,2% 27,3% 45,5%

АК (и =10) 0.652± 0,01 0,663± 0,01 21,4± 1,98 22,3± 1,91 25% 31,3% 25% 81,3%

ИАПФ + + БАБ (п = 24) 0,656± 0,006 0,662± 0,007 20,29± 1,43 21,97± 1,06 8,5% 20% 54,3% 82,8%

ИАПФ + + БАБ +Д (п = 25) 0,645± 0,008 0,649± 0,01 22,61± 1,96 23,04± 1,07 17,4% 26,1% 47,8% 91,3%

Примечание. Данные приведены в виде М±т; ПП - правая почка, ЛП -левая почка; НЕЮ - нарушение венозного оттока; ИАПФ - эналаприл; БАБ -метопролол; АК - амлодипин; Д - индапамид.

При дополнении терапии мочегонными препаратами отмечено уменьшение числа случаев с нарушениями венозного оттока из почек, достоверных различий в уровне индексов резистентности в ПА не наблюдалось. Больше всего больных с признаками нарушения венозного оттока из почек зарегистрировано в группах больных, получающих амлодипин и комбинированную терапию препаратами эналаприл + метопролол, эна-лаприл + метопролол + индапамид; индексы резистентности в ПА у этих больных также были достоверно выше (р < 0,05), чем у больных ГБ, получающих эналаприл. При повторном обследовании через 18±2 месяцев у больных 2-й группы со II стадией ГБ, не получающих постоянной АГТ, выявлено достоверное увеличение Ш в магистральных артериях почек на 3%, это сопровождалось приростом ИММЛЖ на 3,81% и снижением СКФ на 2,4% (р < 0,05) (табл. 6).

Таблица 6

Динамика основных показателей ЭхоКС п результатов биохимического анализа крови у больных ГБ в течение 18±2 месяцев наблюдения

Показатель 1-я группа (п = 44) 2-я группа (п = 44) 3-я группа (п = 123)

КДР ЛЖ жен, мм 1 иссл. 46,4±0,35 49,88±0,47 50,78±0,43

2 иссл. 47,01±0,29 50,22±0,49 51,2±0,31

КДР ЛЖ муж, мм 1 иссл. 51,96±0,33 52,12±0,34 52,04±0,38

2 иссл. 51,86±0,39 52,34±0,3 52,32±0,33

ИММЛЖ жен, г/м2 1 иссл. 74,32±2,84 96,12±2,41 103,87±2,62

2 иссл. 74,35±2,8 99,67±2,11* 105,96±2,53

ИММЛЖ муж, г/м2 1 иссл. 88,43±1,5 107,94±1,53 116,79±1,92

2 иссл. 88,46±1,6 112,09±1,55* 119,3±2,12&

СКФ MDRD, мл/мин/1,73 м2 1 иссл. 88,31±2,21 84,01±2,84 78,79±2,31

2 иссл. 88,33±2,18 81,99±3,04* 78,66±2,42

Общий холестерин (ОХ), ммоль/л 1 иссл. 5,45±0,2 5,44±0,11 5,7±0,1

2 иссл. 5,33±0,2 5,39±0,12 5,51±0,1

Триглицериды (TT), ммоль/л 1 иссл. 1,9±0,1 1,29±0,09 1,41±0,1

2 иссл. 1,74±0,1 1,28±0,1 1,44±0,1

Примечание. Данные приведены в виде M±m; р < 0,05 статистически значимые различия (критерий Стьюдента с поправкой Бонферонни) показателей 1 и 2 исследований: * - во 2-й группе; & - в 3-й группе.

В 3-й группе на фоне проводимой антигипертензивной терапии за такой же период времени показатели Ы в артериях почек выросли незначительно (изменения были недостоверными - р > 0,05), прирост ИММЛЖ и снижение СКФ также были менее выраженными: 2,14% и 0,16% соответственно. В 1-й группе больных с ГБI стадии показатели М в артериях почек, ИММЛЖ и СКФ остались практически без изменений, р > 0,05.

В группе больных ГБ и патологией вен нижних конечностей (54 больных) на фоне применения диосмина при повторном обследовании через 18±2 месяца в почечных артериях величина Ы снизилась на 5% (р < 0,05), также достоверно улучшились показатели венозного кровотока почек (табл. 7). При этом у больных ГБ на фоне АГТ и приема диосмина отмечено достоверное снижение уровня креатинина крови на 7%. У больных ГБ I и II стадий, не получающих антигипертензивных препаратов, АД нормализовалось, улучшилось общее самочувствие. У больных ГБ П стадии, получающих постоянную АГТ, добавление к лечению детралекса позволило достичь целевого уровня АД, при этом из 10 человек, получавших комбинированное лечение, у 5 больных был отменен один антигипертензивный препарат.

Из 11 человек, находившихся на монотерапии, в трех случаях степень снижения АД вынудила отменить антигипертензивное лечение. В группе сравнения, у больных ГБ и ХВН, не получающих диосмин (32 пациента), за время наблюдения 18±2 месяца индексы резистентности в артериях почек выросли на 2,5% (р < 0,05), показатели кровотока в ПВ значимо не изменились. Исходно в этой группе АГТ получали 15 человек, в том числе 7 - комбинированную. Через полтора года наблюдения лечение получали 24 больных, в том числе 14 - комбинированное. Полученные данные говорят о положительном влиянии диосмина на почечный кровоток у больных ГБ в сочетании с варикозной болезнью, что сопровождается улучшением контроля над артериальным давлением и, у ряда больных, позволяет уменьшить потребность в традиционных антигипертензивных препаратах.

Таким образом, метод ультразвуковой допплерографии позволяет оценивать состояние венозного оттока по магистральным почечным венам. У больных ГБ в большей степени страдает венозный кровоток почек. Предложенный нами способ допплерографической оценки почечного венозного кровотока наряду с исследованием артериального кровотока может применяться для контроля над состоянием реналь-ной гемодинамики у больных ГБ и ее изменением на фоне проводимой терапии.

Таблица 7

Динамика допплерографпческпх показателей кровотока в магистральных сосудах почек, креатинпна и общего холестерина крови на фоне терапии детралексом (группа наблюдения) и в группе сравнения

Группы № RI dV , см/с ven' Креати- нин, мкмоль/л Общий холестерин, ммоль/л

ПП ЛП ПП ЛП

Гр. набл. (n = 54) 1 иссл. 0,663 ±0,005 0,669 ±0,005 25,58 ±0,83 26,61 ±0,78 98,6 ±3,38 5,82±0,19

2 иссл. 0,63 ±0,006* 0,633 ±0,007* 15,16 ±0,64* 17,1 ±0,66* 91,69 ±2,9* 5,28±0,16

Гр. набл. Г61-П без АГТ (п = 33) 1 иссл. 0,652 ±0,01 0,656 ±0,009 27,07 ±1,1 25,79 ±0,88 98,25 ±4,22 6,08±0,17

2 иссл. 0,616 ±0,006* 0,62 ±0,006* 15 ±0,67* 16,64 ±0,72* 97,5 ±3,12 5±0Д9

Гр. набл. Гб II АГТ (п = 21) 1 иссл. 0,672 ±0,009 0,678 ±0,007 24,35 ±0,98 27,29 ±0,91 98,83 ±3,97 5,65±0,14

2 иссл. 0,642 ±0,005* 0,644 ±0,006* 15,29 ±0,61* 17,47 ±0,66* 89,11 ±3,9* 5,41±0,16

Группа сравнения (п = 32) 1 иссл. 0,651 ±0,005 0,652 ±0,006 23,59 ±0,7 24,47 ±1,02 94,67 ±4,58 5,74±0,19

2 иссл. 0,667* ±0,005 0,669* ±0,007 24,56 ±0,5 25,25 ±0,9 97,81 ±4,12 5,77±0,17

Примечание. Данные приведены в виде М±т; ПП - правая почка, ЛП -левая почка; * - статистически достоверные различия показателе!! между 1-м и 2-м исследованиями (р < 0,05); Гр. набл. - группа наблюдения (терапия детралексом).

ВЫВОДЫ

1. У практически здоровых лиц в возрасте от 20 до 60 лет в магистральных почечных венах допплерографические показатели кровотока составляют:

- справа: V = 23,5±0,48 см/с; V . = 10,17±0,43 см/с;

г ven max ' ' ? ven min ' ' '

dV = 13,36±0,39 см/с;

ven ' ' '

- слева: V = 24,5±0,46 см/с; V = 8,64±0,47 см/с;

ven max ' ' ' ven min ' 3 '

dV = 15,86±0,46 см/с.

ven ' 3

2. Согласно разработанному нами способу оценки кровотока в магистральных почечных венах с применением допплерографии вблизи ворот почки пульсовая венозная скорость (с!Ууеп) (в положении больного «на боку» с задержкой дыхания на спокойном неглубоком выдохе), равная 20 см/с, соответствует верхней границе нормы.

3. У больных гипертонической болезнью можно условно выделить четыре варианта состояния ренального кровотока, имеющие значение для выбора антигипертензивной терапии: 1-й - нормальные показатели артериального и венозного почечного кровотока; 2-й - изолированные нарушения артериального кровотока в виде асимметрии скоростных и (или) резистивных показателей, повышения Ш > 0,70; 3-й - изолированные нарушения венозного оттока из почки; 4-й - сочетанные нарушения артериального и венозного почечного кровотока.

4. По сравнению с нормотензивными лицами у пациентов, страдающих гипертонической болезнью, нарушения оттока из почек выявляются чаще: в виде двухсторонних нарушений - в 7,9 раза, изолированные нарушения по правой магистральной почечной вене - в 3,35 раза и по левой - в 1,5 раза чаще.

5. У больных гипертонической болезнью обнаружены гендерные различия почечного кровотока, достоверность которых повышается с возрастом и прогрессированием заболевания до П стадии. Дня женщин характерны более высокие показатели максимальной скорости и индексов резистентности в почечных артериях в сочетании с увеличением степени пульсации кровотока в почечных венах (р < 0,05).

6. Длительная (18±2 месяца) антигипертензивная монотерапия уменьшает (эналаприл) или удерживает индексы резистентности в артериях почек на постоянном уровне (метопролол, амлоди-пин), тогда как в отсутствие антигипертензивной терапии отмечается их достоверный рост.

7. С позиции изменения ренальной гемодинамики при гипертонической болезни наиболее рациональна комбинация эналаприл + + индапамид, которая снижает количество больных с нарушением венозного почечного кровотока до 50% (против 63% при монотерапии эналаприлом).

8. Комбинация метопролол + индапамид менее рациональна, так как, снижая частоту нарушений венозного оттока из почек до 45% (против 71,1% при монотерапии метопрололом), поддерживает более высокие значения индексов резистентности в ренальных артериях.

9. Применение амлодипина и комбинаций эналаприл + метопролол, а также эналаприл + метопролол + индапамид у больных

гипертонической болезнью с нарушением почечного венозного кровотока требует индивидуального контроля за состоянием ре-нальной гемодинамики вследствие возможного неблагоприятного воздействия на нее у отдельных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный способ неинвазивной оценки состояния венозного оттока из почки с помощью допплерографии доступен к применению в широкой клинической практике и может быть использован для выявления нарушений венозного ренального кровотока у больных гипертонической болезнью, а также для динамического контроля за состоянием ренальной гемодинамики при проводимой антигипертензивной терапии.

2. Для расчета индексов резистентности в артериях в зависимости от состояния венозного кровотока может быть использовано уравнение регрессии

RI = 0,5449 + 0,0014d V + 0,0187ИАО

' ' ven '

или уравнение квадратичной регрессии вида

RI = 0,5471-0,0045dV + 0,2291ИАО + 0,000068 dV 2 +

7 7 ven 7 7 ven

+ 0,0416ИА02.

3. У больных гипертонической болезнью, сочетанной с варикозной болезнью нижних конечностей, применение диосмина («Детра-лекс») позволяет улучшить почечный венозный кровоток и снизить потребность в традиционных антигипертензивных препаратах.

4. У больных гипертонической болезнью с допплерографическими признаками нарушения венозного оттока из почек и (или) высокими индексами резистентности в артериях с точки зрения ренальной гемодинамики целесообразно в качестве антигипертензивной терапии применение эналаприла или комбинации эна-лаприла с индапамидом.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Способ оценки состояния венозного оттока по магистральным венам почек у лиц с нормальным уровнем артериального давления / Л. Н. Елисеева, О. И. Ждамарова, А. Г. Тонян, Р. А. Перова, С. Д. Яхутль // Кубанский научный медицинский вестннк. -2009.-№ 1(106).-С. 28-33.

2. Елисеева, JI. Н. Сравнительная характеристика допплерографи-ческих показателей кровотока в магистральных почечных артериях и венах при антигипертензивной терапии ингибиторами

АПФ и бета-блокаторами / Л. Н. Елисеева, О. И. Ждамарова, М. Ш. Хуако // Кубанский научный медицинский вестник. -2010.-№6(120).-С. 48-51.

3. Елисеева, Л. Н. (Я и), Ждамарова О. И. (Я Ц), Тоиян А. Г. (II и). Патент на изобретение № 2373856 «Способ оценки венозного кровотока по магистральным почечным венам». 1Ш БИПМ. -2009. - № 33. - (II ч.). - С. 420.

4. Ждамарова, О. И. Некоторые взаимосвязи венозного и артериального кровотока почек / О. И. Ждамарова, Л. Н. Елисеева, А. Г. То-нян // Человек и природа. Проблемы экологии Юга России: материалы конференции. - Тамань - Краснодар, 2008. - С. 126-128.

5. Елисеева, Л. Н. Азия-Европа, или медицина древняя и современная, или новое обоснование возможности долгожительства / Л. Н. Елисеева, О. И. Ждамарова // Экология и география материковой линии Европа-Азия на Юге России : сборник научных докладов 1П Международной конференции. - Краснодар, 2010. - С. 63—68.

6. Ждамарова, О. И. Возможности допплерографической оценки нарушений венозного оттока из почек / О. И. Ждамарова, Л. Н. Елисеева // Сборник материалов V Национального конгресса терапевтов. - М., 2010. - С. 96.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертония

АГТ антигипертензивная терапия

АД артериальное давление

АК антагонисты кальция

БАБ блокаторы бета-рецепторов

ГБ гипертоническая болезнь

Д диуретик

ИАО индекс адекватности оттока

ИАПФ ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

иве индекс венозного сопротивления

иммлж - индекс массы миокарда левого желудочка

ж левая почка

нво нарушение венозного оттока

ПА почечная артерия

ПВ почечная вена

ПП правая почка

СКФ скорость клубочковой фильтрации

хвн хроническая венозная недостаточность

ЭКГ электрокардиогр афия

ЭхоКС эх окардиоскопия

ш индекс резистентности

Подписано в печать 26.04.2011. Формат 60x84 Чк. Гарнитура «Тайме». Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ № 135.

Отпечатано в типографии издательско-полиграфического комплекса СтГАУ «АГРУС», г. Ставрополь, ул. Мира, 302.

Актуальность исследования

Поражение почек оказывает несомненное влияние на развитие и течение гипертонической болезни (ГБ). Являясь органом-мишенью при ГБ, на определенном этапе почки сами детерминируют прогрессирование артериальной гипертонии [5, 121]. Гипертонический нефроангиосклероз, конечная стадия гипертонической нефропатии, занимает одно из ведущих мест в структуре причин терминальной почечной недостаточности, уступая по частоте лишь поражению почек при сахарном диабете [22, 215]. Такие критерии поражения почек при гипертонической болезни как протеинурия, гиперкреатининемия, снижение клубочковой фильтрации [38] сложно отнести к ранним признакам гипертонического повреждения почек. Поэтому визуализирующие методы исследования сосудистого русла при ГБ, в том числе и сосудов почек, приобретают все большее значение [214, 283]. Ультразвуковые методы в указанном аспекте выглядят наиболее привлекательно вследствие своей доступности, неинвазивности, невысокой стоимости, возможности проводить динамический контроль.

В работах разных авторов, изучавших почечный кровоток посредством ультразвуковой допплерографии при артериальной гипертонии, данные значительно разнятся: от выявления типичных сдвигов ренальной гемодинамики [111], до полного отрицания диагностической значимости результатов допплерографии почечных сосудов при данной нозологии. Была установлена корреляция между показателями индексов резистентности в почечных артериях с функциональными нарушениями и тканевыми изменениями почек [290]. Некоторые авторы при гипертонической болезни II стадии отмечают лишь тенденцию к сложным мозаичным нарушениям гемодинамики в контралатеральных почках [85]. И если работ по изучению кровотока в почечных артериях с помощью ультразвука при различной нозологии в последнее время появилось много [3, 36, 60, 249], то состояние венозного русла почки изучено недостаточно.

В ряде работ исследование сосудов почки ограничивается визуализацией в режимах цветового допплеровского картирования (ЦДК) и энергетического допплера, оцениваются васкуляризация паренхимы, анатомические особенности магистральных артерий и вен, величина просвета, перегибы, сужения [20, 49, 191]. В последние годы интерес к исследованию венозного кровотока в почках возрос. Рядом авторов в работах по изучению почечной гемодинамики исследовался объемный кровоток в почечной вене [60]. В других работах анализировалось изменение скорости венозного потока в норме и патологии [30, 32]. Не было найдено ни одной работы, где бы изучалось влияние состояния венозного оттока на показатели гемодинамики в системе почечных артерий. При этом о наличии нарушения оттока из почки можно лишь предполагать. У разных людей имеются разные возможности компенсаторных механизмов почечного венозного оттока, разная степень их «перегрузки». Между тем, вместимость венозного русла значительно больше, даже минимальные изменения диаметра венул существенно меняют емкость артериального русла. Эти данные подтверждают возможные влияния нарушений кровотока в системе вен почки в течение длительного времени на всю систему кровоснабжения органа, и, в конечном итоге, на его функцию.

Новиков Ю.В., Шорманов И.С. в 2006 отмечают, что состояние почек при венозном застое является одним из наименее изученных вопросов современной медицины, а выполненные ими экспериментальные исследования подтверждают, что при венозном застое в почках развивается перестройка тканевых компонентов с ремоделированием их структуры [45].

Имеются указания на наличие взаимосвязи почечной венозной гипертензии с повышением системного артериального давления [80]. Вместе с тем, не разработаны критерии оценки нарушений почечного венозного кровотока с помощью ультразвука, недостаточно изучены изменения кровотока по почечным венам в норме и при развитии артериальной гипертензии, а также возможности их коррекции современными антигипертензивными средствами.

Цель исследования

Совершенствование индивидуальных подходов к терапии артериальной гипертензии с учетом особенностей почечного венозного кровотока.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние венозного и артериального кровотока почек у здоровых лиц разного возраста и пола.

2. Разработать метод рационального контроля состояния почечного венозного кровотока.

3. Исследовать состояние венозного оттока из почек у больных с различной тяжестью гипертонической болезни.

4. Выявить особенности изменений венозного кровотока почек на фоне традиционной антигипертензивной терапии.

5. Оптимизировать выбор индивидуальной антигипертензивной терапии с учетом особенностей почечного венозного кровотока.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале изучен венозный отток из почки у здоровых и больных гипертонической болезнью, его взаимодействие с артериальным почечным кровотоком и возможности коррекции. Определены различия почечной венозной гемодинамики у лиц с нормальным артериальным давлением и у больных гипертонической болезнью. Разработана методика оценки нарушения венозного оттока из почек по параметрам изменений скорости в магистральных почечных венах при допплерографии (патент на изобретение №2373856 от 27.11.2009 «Способ оценки венозного кровотока по магистральным почечным венам»). Определен оптимальный комплекс антигипертензивных средств (эналаприл + индапамид) для коррекции сочетанных нарушений артериального и венозного почечного кровотока при длительной антигипертензивной терапии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

- разработанный способ оценки венозного кровотока по магистральным почечным венам позволяет изучать состояние венозного оттока из почки как у здоровых, так и у больных гипертонической болезнью;

- у больных гипертонической болезнью наряду с нарушениями артериального кровотока в почках, в значительной степени страдает венозный отток: - Ч влияние традиционных антигипертензивных препаратов на ренальную гемодинамику неоднозначно и зависит от типа исходных нарушений и класса выбранного препарата;

- комбинация эналаприла с индапамидом является наиболее оптимальной для коррекции артериального и венозного кровотока при длительной антигипертензивной терапии.

Научно-практическая значимость работы

Разработаны критерии допплерографической оценки нарушений кровотока по магистральным почечным венам с использованием доступного в клинической практике ультразвукового метода. Выявлены четыре варианта состояния почечной гемодинамики, имеющие значение для выбора антигипертензивной терапии: 1-й - лица с нормальными показателями артериального и венозного почечного кровотока; 2-ой - больные с нарушениями артериального почечного кровотока в виде асимметрии скоростных и (или) резистивных показателей, повышением М > 0,70 при нормальном венозном оттоке; 3-й - больные с изолированными нарушениями венозного оттока из почки; 4-й - больные с нарушениями и артериального, и венозного кровотока почек. Установлено, что у больных гипертонической болезнью по сравнению с нормотензивными пациентами, наиболее выраженные изменения венозного оттока развиваются в правой почке, с увеличением длительности заболевания возрастает частота двухсторонних нарушений ренального венозного кровотока. Установлено, что постоянная антигипертензивная терапия позволяет замедлить ухудшение резистивных показателей в артериях почек по сравнению с больными гипертонической болезнью, не получающими лечения. При сравнительной оценке изменений почечной гемодинамики на фоне традиционной антигипертензивной терапии лучшие показатели ренальной гемодинамики выявляются на фоне лечения ингибитором АПФ (эналаприл), особенно у больных с исходно высокими индексами резистентности в почечных артериях. Выбор мочегонных (индапамида) в качестве второго препарата при комбинированной антигипертензивной терапии позволяет улучшить состояние венозного оттока из почек. При двухстороннем нарушении венозного оттока из почек дополнительное применение венотонизирующего препарата диосмина (детралекс) позволяет нормализовать почечную гемодинамику и уменьшить потребность в антигипертензивной терапии.

Личное участие автора

Автор самостоятельно проанализировал современную литературу по проблеме исследования, курировал больных в течение всего времени наблюдения, участвовал в проведении лабораторных и инструментальных исследований, формировал программы и оценивал результаты лечения больных. Самостоятельно автором выполнено: клиническое обследование,

ЭКГ-исследование, Эхо-КС, ультразвуковое исследование печени и почек, допплерография сосудов почек, статистическая обработка и анализ полученных данных. Полученные результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных и компьютерной базе.

Практическое использование полученных результатов

Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтического отделения МУЗ Городской клинической больницы №3 г. Краснодара, в поликлинике №1 МСЧ УФСБ России по Краснодарскому краю. Фрагменты диссертации используются в лекциях и на практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами кафедр факультетской терапии, терапии №1 ФПК и ППС ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России.

Апробация и публикации материалов исследования

Материалы диссертационного исследования изложены в 6 работах, в том числе 2 работы в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов диссертаций. Получен патент на изобретение № 2373856 от 27.11.2009 «Способ оценки венозного кровотока по магистральным почечным венам». Результаты доложены на П-ой Международной конференции «Человек и природа. Проблемы экологии Юга России». Тамань - Краснодар (2008); III-й Международной конференции «Экология и география материковой линии ЕВРОПА-АЗИЯ на Юге России», Краснодар (2010); Пятом Национальном конгрессе терапевтов, Москва (2010). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии, терапии №1 и терапии №2 факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов, факультетской терапии Кубанского государственного медицинского университета.

11

ВЫВОДЫ

1. У практически здоровых лиц в возрасте от 20 до 60 лет в магистральных почечных венах допплерографические показатели кровотока составляют:

- справа: Ууепшах = 23,5±0,48см/с; Ууепшт = 10,17±0,43см/с; (1УУеп = 13,36±0,39см/с;

- слева: Ууептах = 24,5±0,46см/с; Утептт = 8,64±0,47см/с; с1Ууеп = 15,86±0,46см/с.

2. Согласно разработанному нами способу оценки кровотока в магистральных почечных венах с применением допплерографии вблизи ворот почки (в положении больного «на боку» с задержкой дыхания на спокойном неглубоком выдохе) пульсовая венозная скорость (с1Ууеп) равная 20см/с соответствует верхней границе нормы.

3. У больных гипертонической болезнью можно условно выделить четыре варианта состояния ренального кровотока, имеющие значение для выбора антигипертензивной терапии: 1-й - нормальные показатели артериального и венозного почечного кровотока; 2-ой - изолированные нарушения артериального кровотока в виде асимметрии скоростных и (или) резистивных показателей, повышения М>0,70; 3-й - изолированные нарушения венозного оттока из почки; 4-й - сочетанные нарушения артериального и венозного кровотока.

4. По сравнению с нормотензивными лицами, у пациентов, страдающих гипертонической болезнью, нарушения оттока из почек выявляются чаще: в виде двухсторонних нарушений в 7,9 раза, изолированные нарушения по правой магистральной почечной вене - в 3,35 раза и по левой - в 1,5 раза чаще.

5. У больных гипертонической болезнью обнаружены тендерные различия почечного кровотока, достоверность которых повышается с возрастом и прогрессированием заболевания до II стадии. Для женщин характерны более высокие показатели максимальной скорости и индексов резистентности в почечных артериях в сочетании с увеличением степени пульсации кровотока в почечных венах (р<0,05).

6. Длительная (18±2 месяца) антигипертензивная монотерапия уменьшает (эналаприл) или удерживает индексы резистентности в артериях почек на постоянном уровне (метопролол, амлодипин), тогда как в отсутствие антигипертензивной терапии отмечается их достоверный рост.

7. С позиции изменения ренальной гемодинамики при гипертонической болезни наиболее рациональна комбинация эналаприл+индапамид, которая снижает количество больных с нарушением венозного почечного кровотока до 50% (против 63% при монотерапии эналаприлом).

8. Комбинация метопролол+индапамид менее рациональна, так как, снижая частоту нарушений венозного оттока из почек до 45% (против 71,1% при монотерапии метопрололом), поддерживает более высокие значения индексов резистентности в ренальных артериях.

9. Применение амлодипина и комбинаций эналаприл + метопролол, а также эналаприл + метопролол + индапамид, у больных гипертонической болезнью с нарушением почечного венозного кровотока требуют индивидуального контроля за состоянием ренальной гемодинамики вследствие возможного неблагоприятного воздействия на нее у отдельных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный способ неинвазивной оценки состояния венозного оттока из почки с помощью допплерографии доступен к применению в широкой клинической практике и может быть использован для выявления нарушений венозного ренального кровотока у больных гипертонической болезнью, а так же для динамического контроля за состоянием ренальной гемодинамики при проводимой антигипертензивной терапии.

2. Для расчета индексов резистентности в артериях в зависимости от состояния венозного кровотока может быть использовано уравнение регрессии:

Ш =0,5449 + 0,0014аУуеп + 0,0187ИАО или уравнение квадратичной регрессии вида:

Ш =0,5471 - 0,0045с1УУеп + 0,2291ИАО+ 0,000068 с!Ууеп2 + 0,0416ИА02

3. У больных гипертонической болезнью сочетанной с варикозной болезнью нижних конечностей применение диосмина («Детралекс») позволяет улучшить почечный венозный кровоток и снизить потребность в традиционных антигипертензивных препаратах.

4. У больных гипертонической болезнью с допплерографическими признаками нарушения венозного оттока из почек и (или) высокими индексами резистентности в артериях с точки зрения ренальной гемодинамики целесообразно в качестве антигипертензивной терапии применение эналаприла или комбинации эналаприла с индапамидом.