Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности нарушений микроциркуляции у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертензией

На правах рукописи

КОЗЛОВА Марина Владимировна

ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У ЖЕНЩИН ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ПЕРИОДА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2008

003450346

003450946

Работа выполнена на кафедре неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики факультета дополнительного и послевузовского образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель —

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Ярченкова Лариса Леонидовна

Поздняков Юрий Михайлович

доктор медицинских наук,

профессор Чижов Петр Александрович

Ведущая организация— Федеральное государственное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Защита состоится « _» ноября 2008 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «

» октября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Жданова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

По Номенклатуре Комитета Международной федерации гинекологии и акушерства, менопауза — время последней менструации (JuddY., 1990). Физиологическая менопауза наступает в возрасте 45—55 лет, в среднем — в 51 год (Балан В. Е., 1995; Hayer L., 1991). Часть климакса, следующая за менопаузой, называется постменопаузой. Женщины в этом периоде своей жизни представляют собой группу высокого риска развития артериальной гипертонии (АГ) и ишеми-ческой болезни сердца. Установлен факт роста частоты АГ в периоде менопаузы на 26,4% по сравнению с пременопаузой (Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., 2000), так как прогрессирующая утрата гормональной активности обусловливает формирование нарушений липидного спектра, таких как увеличение уровня общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов, которые, несомненно, влияют на увеличение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (Тожиев М. С., 2001). Наряду с изменениями липидного профиля в периоде менопаузы происходят изменения в сосудах: снижается продукция простациклина, увеличивается уровень эн-дотелеина, снижается эндотелийзависимая вазодилатация (Ластовец-кий А. Т., 1998). Состояние сосудистого русла влияет на формирование АГ: АД может повышаться в результате снижения эластичности артерий (Whiteman J. et al., 1998), эндотелийзависимой вазодилатации (Gillian D. M. et al., 2002) и повышения активности симпатической нервной системы (Вебер В. Р., 1999). В последние годы для оценки состояния микроциркуляции широко используется метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), позволяющий не только оценить общий уровень периферической перфузии, но и выявить особенности состояния и регуляции кровотока в микроциркуляторном русле (Ма-колкин В. И. и др., 1999). Увеличение продолжительности жизни привело к тому, что 1/3 своей жизни женщина проводит в постменопаузе (Вихляева Е. М.,1997; Напеу А., 2000), и свыше 50% женщин этого возраста страдают АГ (Oparil S.,1998; Artigao R., 2002).

Широкая распространенность АГ и высокий риск развития ССЗ в постменопаузальном периоде обусловливает повышенный интерес к этой проблеме и требует изучения новых подходов к рациональной фармакотерапии АГ у женщин в постменопаузе. В настоящее время имеются разрозненные данные об эффективности и переносимости

антагонистов кальция (Berkels R., 1998; Ding Y. A., Vaziri N. D., 2000), ß-блокаторов (Метелица В. И., Оганов Р. Г., 1998), ингибиторов ангио-тензинпревращающего фермента (Herrington D. М., Stimpel М. В., 1998). Особенно много споров вызывает возможность применения заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у женщин постменопау-зального периода с ССЗ. Результаты международных многоцентровых плацебоконтролируемых исследований, посвященных эффективности ЗГТ (Nurses Health Study-1997, MADAM-2000), свидетельствуют, что наряду с ее высокой эффективностью у женщин с климактерическими расстройствами гормонотерапия обеспечивает снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений. В литературе приведено большое количество одномоментных и проспективных исследований, выявивших более низкий уровень ССЗ у женщин, принимавших ЗГТ, по сравнению с не принимавшими (Muck А. О., 1998; Mveck А. О., 2000). Вместе с тем, имеются крупномасштабные исследования, в которых ставится под сомнение целесообразность использования ЗГТ в связи с серьезными побочными действиями препаратов этой группы, вплоть до развития онкологических заболеваний гормонзависимых органов и тромбоэмболических осложнений (HERS-1998, WHI-2003).

Таким образом, необходимо дальнейшее изучение эффективности применения эстроген-гестагенных препаратов у женщин с АГ в постменопаузе для медикаментозной коррекции климактерических расстройств, вегетативных и сосудистых реакций, нарушений в мик-роциркуляторном русле. Это позволит более эффективно предупреждать развитие сердечно-сосудистых осложнений и соответствовать основной цели стратегической терапии АГ у данной категории больных (Небиеридзе Д. В., Оганов Р. Г., 2005).

Цель научного исследования — выявить особенности нарушений микроциркуляции у женщин постменопаузального периода в зависимости от степени повышения артериального давления и выраженности климактерического синдрома и оценить влияние гипотензивной и заместительной гормональной терапии на состояние микроциркуляции.

Задачи научного исследования:

1. Дать характеристику состояния микроциркуляции у женщин постменопаузального периода без значимых проявлений климактерического синдрома в зависимости от степени повышения артериального давления.

2. Сравнить степень выраженности нарушений микроциркуляции у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией и различной степенью тяжести климактерического синдрома.

3. Выявить особенности вегетативной регуляции у женщин постменопаузального периода в зависимости от степени повышения артериального давления и выраженности климактерического синдрома.

4. Установить взаимосвязь показателей микроциркуляции и вариабельности ритма сердца у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией с различной степенью тяжести климактерического синдрома.

5. Оценить эффективность влияния гипотензивной монотерапии и ее сочетания с заместительной гормональной терапией на состояние микроциркуляции у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией и климактерическим синдромом.

Научная новизна исследования

• Установлено, что у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией показатели микроциркуляции в большей степени зависят от тяжести климактерических расстройств, чем от уровня повышения артериального давления. Показано, что развитие климактерического синдрома средней степени тяжести даже на фоне артериальной гипертонии 1 степени приводит к формированию спастико-атонического типа микроциркуляции.

• Доказано, что присоединение климактерического синдрома у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией приводит к усугублению нарушений вегетативного гомеостаза: большему уменьшению общей мощности спектра периферической регуляции, преобладанию гуморально-метаболических влияний в модуляции сердечного ритма, снижению реактивности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

• Выявлена взаимосвязь показателей микроциркуляции и параметров вариабельности ритма сердца у женщин с климактерическим синдромом на фоне артериальной гипертонии, усиливающаяся при увеличении выраженности климактерических расстройств.

• Показано, что комплексная терапия, включающая берлиприл и климен, у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией и климактерическим синдромом более эффективно, чем гипотензивная монотерапия, устраняет микроциркуляторные нарушения, что обосновывает целесообразность ее применения у данной категории больных.

Практическая значимость исследования

• Обосновано исследование микроциркуляции у женщин лостмено-паузального периода с артериальной гипертонией и климактерическим синдромом для уточнения характера нарушений микрогемодинамики и выбора наиболее оптимальной схемы лечения.

• Дополнен диагностический комплекс у женщин постменопаузаль-ного периода с артериальной гипертонией и климактерическим синдромом, включающий исследование микроциркуляции с выполнением функциональных проб, и обоснована целесообразность применения анализа вариабельности ритма сердца с проведением кардиоваскулярных тестов для выявления снижения вегетативной регуляции и своевременной коррекции этих нарушений.

• Для повышения эффективности коррекции микроциркуляторных нарушений у женщин с артериальной гипертонией при развитии климактерического синдрома предложено использовать комплекс, включающий гипотензивные препараты и средства заместительной гормоначьной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выраженность микроциркуляторных нарушений у женщин пост-менопаузального периода с артериальной гипертонией усиливается не только с повышением уровня артериального давления, но и с нарастанием степени тяжести климактерических расстройств.

2. Нарушения микроциркуляции у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией и климактерическим синдромом связаны с расстройствами нейровегетативной регуляции.'

3. Гипотензивная терапия в сочетании с заместительной гормональной терапией у женщин с климактерическим синдромом на фоне артериальной гипертонии оказывает более выраженное положительное влияние на состояние микроциркуляции, что может способствовать профилактике кардиоваскулярных осложнений.

Апробация результатов работы

Результаты исследований доложены на Международном симпозиуме «Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение» (Ижевск, 2003), на III Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 75-летию со дня рождения Ф. В. Овсянникова «Механизмы функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 2003), на Всероссийской научно-

практической конференции, посвященной 75-летию Ивановской государственной медицинской академии «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» (Иваново, 2005), на Международной конференции «Гемореология в микро- и макроциркуляции» (Ярославль, 2005), на VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006), на Республиканской научно-практической конференции «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и пери-натологии» (Иваново, 2006), на итоговой конференции Совета Научного общества студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (2005).

Внедрение результатов работы

Материалы исследования внедрены в практику работы терапевтического и поликлинического отделений клиники им. Е. М. Бурцева ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, используются в учебном процессе на кафедре неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава при проведении конференций, семинаров. По материалам диссертации опубликовано 12 научных статей, в том числе 1 — в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография включает 122 отечественных и 167 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 7 рисунками, содержит 2 клинических примера.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования

На базе клиники им. проф. Е. М. Бурцева ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава обследовано 110 женщин постменопаузального периода в возрасте от 45 до 60 лет (средний возраст — 52,82 ± 0,36 года), страдающих АГ 1-2 степени в сочетании с климактерическим синдромом с продолжительностью постменопаузы от 2 до 10 лет. Контрольную группу составили 30 женщин без значимых проявлений климактерического синдрома с нормальным уровнем АД, сопоставимых по возрасту (средний возраст — 52,06 ± 0,44 года) и длительности постме-

7

нопаузы. Все пациентки с АГ (110 женщин) были разделены на группы в зависимости от степени выраженности проявлений климактерического синдрома, которую оценивали совместно с гинекологом с учетом модифицированного менопаузального индекса Куппермана: 30 женщин без значимых проявлений климактерического синдрома (из них: 15 пациенток — с АГ 1 степени, 15 — с АГ 2 степени); 38 женщин с легкими проявлениями климактерического синдрома (из них: 18 — с АГ 1 степени, 20 — с АГ 2 степени); 42 женщины с климактерическим синдромом средней степени тяжести (20 человек — с АГ 1 степени, 22 — с АГ 2 степени).

Доминирующими жалобами при всех степенях АГ были головная боль, головокружения, быстрая утомляемость. Избыточную массу тела (ИМТ >27 кг/м2) имели 32 (29%) пациентки основной группы и 7 (23,3%) пациенток группы контроля. Абдоминальное ожирение (объем талии больше 88 см) выявлено у 72 (65,4%) женщин основной группы и у 3 (10%) контрольной. По данным эхокадиографии гипертрофия левого желудочка выявлена у 68 (61,8%) больных АГ женщин группы контроля.

Уровень общего холестерина в плазме крови у больных с АГ составил 5,3 ± 0,62 ммоль/л, причем у 54,5% обследованных показатель превысил нормативные значения и в среднем составил 6,59 ±0,15 ммоль/л, концентрация триглицеридов — 1,5 ± 0,55 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности — 4,25 ммоль/л, холестерина липопротеидов высокой плотности— 1,13 ммоль/л, креати-нина сыворотки крови — 84,2 ±1,11 мкмоль/л. Часто испытывали психоэмоциональное напряжение 95 (86,4%) женщин с АГ.

Диагноз АГ выставляли на основании рекомендаций экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2004).

Критериями исключения были: симптоматические АГ, застойная сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, хроническая почечная и печеночная недостаточность, онкологические заболевания, острые инфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, тяжелые аллергические заболевания. До включения в исследование пациентки не получали гипотензивную терапию ЗГТ.

Комплекс обследования пациенток включал выяснение анамнеза заболевания, наличия или отсутствия факторов риска развития АГ. Применялись общеклинические методы; антропометрическое исследование с расчетом индекса массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ = масса (кг) / рост (м2); осмотр окулиста, невролога. Выполня-

лись лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи, биохимические исследования крови (креатинин, мочевина, общий белок, билирубин, липиды, трансаминазы, глюкоза, электролиты). Перед началом исследования все больные осматривались гинекологом. Уточнялся характер менопаузы, дата ее наступления. Наличие постменопаузы определялось как спонтанное прекращение менструаций не менее 12 месяцев назад. Всем пациенткам проводилось мануальное влагалищное исследование, обследование молочных желез.

Инструментальные методы диагностики включали электрокардиографию, эхокардиографию, ультразвуковое исследование почек и надпочечников. Женщинам, которым в дальнейшем назначалась ЗГТ, дополнительно проводился осмотр гинеколога, выполнялось ультразвуковое исследование органов малого таза и молочных желез, определялся уровень фолликулостимулирующего гормона и 17-|3-эстрадиола радиоиммунологическим методом на аппаратно-программном комплексе «Микрограмма», версия 9.10 (Москва, 2001) с использованием 12-канального счетчика и реактивов фирмы «1ттипо1есЬ» (Чехия).

Основной методикой исследования являлось изучение состояния микроциркуляции с помощью ЛДФ на лазерном анализаторе капиллярного кровотока ЛАКК-01 (НПО «Лазма», Россия). Запись состояния капиллярного кровотока осуществлялась в покое и при проведении функциональных проб на наружной поверхности предплечья на 4 см выше основания шиловидных отростков до и после трехмесячной гипотензивной монотерапии и в комбинации с ЗГТ. Перед исследованием пациентов исключался прием гипотензивных и вазоак-тивных препаратов в течение 24 часов. Оценивались следующие показатели: показатель микроциркуляции (ПМ), среднее квадратичное отклонение ПМ (СКО), коэффициент вариации тканевого кровотока (Ку), вычисляемый по формуле: Ку = СКО/ПМхЮО%, а также амплитудно-частотные характеристики, дающие информацию о вкладе отдельных механизмов в регуляцию тканевого кровотока. Определяли медленные колебания (ЬР), представляющие собой колебания стенок мелких сосудов, связанные с их собственной мышечной активностью; быстрые колебания (НЕ), обусловленные увеличением притока крови к сердцу во время вдоха; пульсовые колебания (СР), отражающие проведение по стенкам сосудов эластического типа пульсовых перепадов кровотока. Проводился анализ функционирования активных механизмов, обусловленных миогенной активностью вазомоторов (Атах и/М, где Атах — максимагьная амплитуда колебаний кровотока в диапазоне 3—12 колеб./мин. М — среднее арифметическое зна-

чение ПМ) и нейрогенными влияниями (о/Amax lf, где о — среднее квадратичное отклонение колебаний кровотока от среднего значения М), пассивных механизмов, обусловленных сердечными (AmaxCi:/<j, где Amax cf — максимальная амплитуда колебаний кровотока в диапазоне 50—90 колеб./мин) и респираторными ритмами регуляции кровотока (Ama* hf/o, где Amax hf — максимальная амплитуда колебаний кровотока в диапазоне 12—24 колеб./мин). Вычисляли индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) — интегральную характеристику кровотока между активными и пассивными механизмами регуляции кровотока в системе микроциркуляции: ИЭМ = Amax LF / (Атах hf + Ama* cf)- Выполняли функциональные пробы с целью выяснения резервных возможностей капиллярного русла (проба с задержкой дыхания и окклюзион-ная проба). По результатам окклюзионной пробы оценивали гемоди-намический тип микроциркуляции (Маколкин В. И., 2004), являющийся итоговой оценкой микроциркуляции у пациентов с АГ.

Суточное мониторирование АД выполнялось с помощью аппарата «Scanlight» (Германия). В суточном профиле рассчитывали: средние значения систолического и диастолического АД за сутки, день, ночь; максимальные и минимальные значения систолического и диастолического АД в дневные и ночные периоды суток; вариабельность систолического и диастолического АД в дневное и ночное время суток. О суточных колебаниях АД «день-ночь» судили по величине суточного коэффициента.

Эхокардиографическое исследование выполняли на аппарате «LOGIQ 200» (Германия) по общепринятой методике (в М- и В-режимах) в стандартных эхокардиографических позициях. Измеряли конечно-систолический диаметр (см); конечно-диастолический диаметр (см); толщину межжелудочковой перегородки (см); толщину задней стенки левого желудочка (см); вычисляли также объемные показатели: конечный диастолический и конечный систолический объемы левого желудочка, фракцию выброса, массу миокарда левого желудочка, с использованием формул, составляющих программное обеспечение аппарата.

Всем женщинам проводился анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) с помощью аппарата «Поли-Спектр» фирмы «НейроСофт». Исследование проводили исходно в положении лежа и в условиях активной ортостатической пробы в соответствии с «Рекомендациями рабочей группы Европейского кардиологического общества и СевероАмериканского общества стимуляции и электрофизиологии» (1996). При исследовании учитывали следующие показатели: общую мощ-

ность спектра (TP); мощность волн HF, отражающих активность парасимпатического отдела; мощность волн LF, отражающих активность симпатического отдела; мощность волн очень низкой частоты (VLF), определяющих гуморально-метаболические влияния в системе регуляции. Оценка баланса вегетативной нервной системы (ВНС) анализировалась с учетом соотношения в нормализованных единицах, из которых исключался показатель VLF. Во время проведения ВРС для количественной оценки симпатических и парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему выполнялась активная ортостатиче-ская проба. Учитывались следующие показатели: прирост LF/HF, отражающий степень активации симпатического отдела ВНС и коэффициент «30:15», характеризующий реактивность парасимпатического отдела ВНС.

42 женщинам с АГ, имеющим проявления климактерического синдрома средней степени тяжести, назначался берлиприл («BerlinChemie», Германия) в дозе 5-10 мг в сутки в качестве монотерапии (22 женщины) и в комбинации с клименом («Schering», Германия) в непрерывном режиме (по 1 драже в сутки) в течение 3 месяцев (20 женщин). Дозы берлиприла подбирали пациенткам индивидуально в зависимости от степени АГ. По окончанию трехмесячного этапа гипотензивной монотерапии и в сочетании с ЗГТ оценивали состояние микроциркуляции методом ЛДФ в покое и при выполнении функциональных проб.

Статистическая обработка результатов исследований осуществлялась с помощью пакета прикладных статистических программ «Statistica 6.0» (StatSoft, USA, 2001), предусматривающих возможность расчета параметрического и непараметрического распределения. В случае параметрического распределения признаков использовался параметрический t-критерий Стьюдента, а данные представлялись в виде М ± ст, где М — среднее значение, а — среднее квадратичное отклонение. Для определения степени взаимосвязи между изучаемыми параметрами вычисляли коэффициент парной корреляции (г) Пирсона. В качестве порогового уровня статистической значимости было принято значение р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При исследовании микроциркуляции методом ЛДФ в состоянии покоя нами выявлено, что тканевой кровоток у женщин постменопау-зального периода с АГ снижается при увеличении степени АГ и сте-

пени выраженности климактерического синдрома, что проявляется удовлетворительным ПМ у пациенток с АГ 1 степени без КС (3,62 ± 0,31) и достоверным его снижением у женщин с АГ 2 степени без КС (2,54 ± 0,21), у пациенток с АГ 1 степени и КС средней степени тяжести (2,8 ±0,21) и женщин с АГ 2 степени и КС средней степени тяжести (2,14 ±0,14) по сравнению с контрольной группой (3,85 ± 0,35).

У женщин с АГ 1 степени установлен баланс в системе регуляции тканевого кровотока: ИЭМ у них (2,21 ±0,14) значимо не отличался от аналогичного показателя в группе контроля (2,27 ± 0,19), а у пациенток с АГ 2 степени выявлен дисбаланс в системе регуляции, который проявлялся достоверным снижением ИЭМ (1,7 ±0,16) по сравнению с больными АГ 1 степени (2,21 ±0,14) и контрольной группой (2,27 ±0,19) (р<0,05). При присоединении КС явления дисбаланса в системе регуляции микроциркуляции усугубляются, что проявляется более выраженным снижением ИЭМ у пациенток с АГ

1 степени и КС средней степени тяжести (1,7 ± 0,11) и у женщин с АГ

2 степени и КС средней степени тяжести (1,65 ± 0,14) по сравнению с группой контроля (2,27 ± 0,19) (р < 0,05).

В ходе проведения окклюзионной пробы у женщин с АГ 1 и 2 степени без значимых проявлений КС и в сочетании с КС выявили признаки спазма в микроциркуляторном звене, которые проявлялись более высоким резервом капиллярного кровотока — РКК (395,4 ± 45,2 и 351 ± 28,1) у женщин с АГ 1 и 2 степени, чем в группе контроля (278,2 ± 22,4) (р < 0,05). При проведении окклюзионной пробы РКК у женщин с АГ 1-2 степени и КС легкой (382,4 ± 41,5 и 348 ± 26,5 соответственно) и средней степени тяжести (358,1 ±22,3 и 335,9 ±23,4) снижается по сравнению с таковым у пациенток без значимых проявлений КС (395,4 ± 45,2), однако значительно превышает РКК в группе контроля (278,2 ± 22,4) (р < 0,05). Проба с задержкой дыхания позволяет выявить активацию симпатического отдела ВНС в ответ на задержку дыхания и наклонность приносящих сосудов к спазму. В норме снижение ПМ в ответ на задержку дыхания составляет 18—27% (Маколкин В. И., 1999). У женщин постмеиопаузального периода независимо от степени повышения АД отметили чрезмерное снижение ПМ на высоте глубокого вдоха (32,1 ± 3,4; 29,6 ± 2,1 и 22,4 ± 2,5 соответственно в группе с АГ 1-2 степени и в группе контроля). При присоединении КС сохраняется значительное снижение ПМ на высоте глубокого вдоха: у больных с АГ 1-2 степени и КС легкой (30,1 ± 2,9 и 29,1 ± 1,85) и средней (29,1 ±0,56 и 28,6 ±2,2) степени тяжести по

12

сравнению с контроле;« (22,4 ± 2,5) (р < 0,05), но наблюдается некоторая тенденция к снижению в сравнении с пациентками без значимых проявлений КС (32,1 ±3,4). Все вышесказанное свидетельствует о наклонности прекапилляров к спазму и избыточной активации симпатического отдела ВНС. Полученные нами результаты согласуются с данными многих исследователей (Бранько В. В., 1998; Сидоров В. В., 1999; Маколкин В. И., 2000).

В нашей группе обследованных с АГ 1 степени и АГ 1 степени и легкими проявлениями КС преобладали пациентки со спастическим типом микроциркуляции (58,5 и 59,8% соответственно), встречаемость которого уменьшается у пациенток с АГ 2 степени (41,2%) и женщин с АГ 1 степени в сочетании с КС средней степени тяжести (40,5%) и у больных с АГ 2 степени и КС средней степени тяжести (30,1%).Частота встречаемости спастико-атонического типа микроциркуляции нарастает с увеличением степени тяжести АГ (29,7 и 38,2% соответственно 1, 2 степени АГ) и степени тяжести КС (30,1 и 50,2% соответственно АГ 1 степени и КС легкой и средней степени; 42,5 и 48,5% соответственно АГ 2 степени и КС легкой и средней степени). Застойный тип микроциркуляции чаще встречается у больных с АГ 2 степени (17,2%) и АГ 2 степени в сочетании с КС средней степени тяжести (20,9%). Гемодинамически оптимальным является нормо-циркуляторный тип, который сохраняется лишь у 10,7% женщин с АГ

1 степени, у 3,4% больных с АГ 2 степени и у 0,5% пациенток с АГ

2 степени и КС средней степени тяжести. Полученные результаты согласуются с уже имеющимися в литературе сведениями об изменениях микроциркуляторного русла при АГ (Маколкин В. И., 1999; Козлов В. И., Мач Э. С., 2001; Маколкин В. И., 2004).

При изучении нейровегетативного статуса спектральные показатели ВРС у женщин постменопаузального периода с АГ 1-2 степени характеризуются симпатикотоническим типом нейровегетативной регуляции, повышенной активацией симпатического отдела и адекватной реактивностью парасимпатического отдела ВНС по сравнению с таковым в контрольной группе (р < 0,05). Спектр ВРС у больных АГ 1 -2 степени в сочетании с КС характеризуется снижением общей мощности (2015 ± 235,2 и 1524,8 ± 205,6 соответственно АГ 1-2 степени и КС средней степени) по сравнению с таковым у женщин без значимых проявлений КС (2529,5 ±247,1 и 2031,2 ±235,1 соответственно АГ 1-2 степени) (р<0,05), преобладанием гуморально-метаболических влияний в модуляции сердечного ритма, а также снижением реактивности симпатического и парасимпатического отделов ВНС в ответ на

ортостатическую пробу. Выраженность спектральных изменений ВРС зависит от степени повышения АД и степени тяжести проявлений климактерического синдрома, что проявляется минимальными изменениями спектральных показателей у женщин с АГ 1 степени и легкими проявлениями КС и их усугублением у пациенток с АГ 2 степени и КС средней степени тяжести (р < 0,05). Достоверно большее преобладание церебральных гуморально-метаболических влияний в структуре спектра у пациенток с АГ 1-2 степени и КС средней степени тяжести, которые относятся к медленной системе регуляции, свидетельствует о замедлении адаптационных процессов.

При оценке активной ортостатической пробы у женщин с АГ и КС диагностировано снижение реактивности как парасимпатического, так и симпатического отделов ВНС по сравнению с группой контроля (р < 0,05). Полученные нами результаты согласуются с данными ряда исследователей, изучавших особенности ВРС у женщин с климактерическим синдромом в постменопаузе (Саночкин А. В., 2000; Martini G. et al., 2001). Установлены тесные корреляционные связи, характеризующие зависимость состояния микроциркуляции у женщин постменопаузального периода с АГ и КС от нейровегетативного статуса и указывающие на ухудшение тканевого кровотока при снижении показателей ВРС.

В нашем исследовании с целью компенсации АГ у женщин в постменопаузе мы использовали гипотензивную терапию берлипри-лом, а для уменьшения проявлений климактерического синдрома у пациенток с АГ и КС — сочетание берлиприла с ЗГТ (клименом). Влияние ЗГТ на АД является одним из спорных вопросов. Описаны случаи повышения АД при использовании конъюгированных эстрогенов (Серебренникова К. Г., 2003), отсутствия влияния (Hulley S. et al., 1998, Mveck A.0.,2000) и небольшого снижения АД, чаще при использовании комбинированных форм (Вебер В.П., Шляпникова О.В., 2002). В целом, по данным большинства исследователей, использование эстроген-гестагенной терапии в современных дозах сопровождается небольшим снижением АД или отсутствием эффекта. Рядом авторов доказано, что ЗГТ эстрогенами вызывает увеличение вызванной кровотоком вазодилатации у женщин в постменопаузе (Быстрова М. М., Бритов А. Н„ 2001).

При анализе эффективности терапии в обеих группах были получены следующие результаты. Через 3 месяца лечения в группе больных, получающих берлиприл, наблюдалась нормализация АД, восстановление нормоциркуляторного типа (у 52,3% пациенток), спа-

14

стический тип микроциркуляции сохранялся у 20,4%, спастико-атонический тип имели 18,2% женщин. Частота встречаемости застойного типа микроциркуляции не изменилась и составила 9,1% случаев.

После трехмесячного курса лечения в группе женщин, получающих климен в сочетании с берлиприлом, наблюдалось исчезновение или уменьшение выраженности климактерических расстройств, нормализация АД, восстановление нормоциркуляторного типа микроциркуляции произошло у большего числа пациенток и составило 60% случаев. Спастический тип микроциркуляции сохранялся у 20% женщин, и 20% пациенток имели спастико-атонический тип микроциркуляции. Застойный тип микроциркуляции, как гемодинамически наиболее неблагоприятный, после комбинированного лечения у пациенток с АГ и КС не встречался.

Таким образом, результаты проведенного исследования продемонстрировали клинико-функциональные особенности микроциркуляции у женщин постменопаузального периода с АГ в зависимости от степени повышения АД, степени тяжести климактерического синдрома, взаимосвязь этих показателей с нейровегетативной регуляцией. Показана динамика микроциркуляторных нарушений на фоне гипотензивной монотерапии берлиприлом и в сочетании с ЗГТ (клименом). Полученные данные вносят вклад в совершенствование диагностики нарушений микроциркуляции и дифференцированного подбора гипотензивной терапии у данной категории женщин.

ВЫВОДЫ

1. С увеличением степени артериальной гипертонии у женщин постменопаузального периода без значимых проявлений климактерического синдрома нарастают нарушения микрогемодинамики: снижается интенсивность капиллярного кровотока, происходит угнетение механизмов саморегуляции, снижается вазомоторная активность микрососудов; 1 степень заболевания характеризуется преобладанием локального спазма артериол с формированием спастического типа гемодинамики, 2 степень — признаками застоя в венулярном звене с формированием спастико-атонического типа.

2. При увеличении степени тяжести климактерического синдрома у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией выраженность микроциркуляторных нарушений возрастает: средняя тяжесть этого синдрома даже при 1 степени заболевания

приводит к формированию спастико-атонического типа гемодинамики, а при 2 степени — к усилению явлений застоя в венуляр-ном звене микродиркуляторного русла и возникновению застойного типа микрогемодинамики.

Состояние вегетативной регуляции у женщин постменопаузально-го периода без значимых проявлений климактерического синдрома с артериальной гипертонией 1 степени характеризуется симпа-тикотонической направленностью, при 2 степени — незначительным снижением общей мощности спектра и избыточной активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы, а развитие климактерического синдрома на фоне этого заболевания сопровождается значительным снижением общей мощности спектра за счет симпатического и парасимпатического компонентов, на фоне преобладания гуморально-метаболических влияний, выраженность которых нарастает с увеличением тяжести климактерических расстройств.

У женщин с климактерическим синдромом на фоне артериальной гипертонии, особенно при средней степени его тяжести, нарушения микроциркуляции взаимосвязаны со спектральными показателями вегетативной регуляции: снижение интенсивности капиллярного кровотока сопряжено с уменьшением общей мощности спектра и параметрами временного анализа вариабельности ритма сердца.

Комплексная терапия у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией и климактерическим синдромом, включающая берлиприл и климен, более эффективно устраняет микроциркуляторные нарушения, снижает проявления климактерического синдрома и значительно чаще приводит к восстановлению нормоциркуляторного типа по сравнению с гипотензивной монотерапией, что определяет целесообразность ее применения у данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В комплекс инструментальных методов диагностики у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией рекомендуется включить исследование микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии с проведением функциональных проб для уточнения характера, выраженности нарушений микрогемодинамики и выбора наиболее оптимальной схемы лечения.

2. При обнаружении нарушений микроциркуляции у женщин пост-менопаузального периода с артериальной гипертонией и проявлениями климактерического синдрома необходим контроль за ее состоянием при помощи метода лазерной допплеровской флоуметрии.

3. В лечении женщин с артериальной гипертонией в постменопау-зальном периоде с проявлениями климактерического синдрома целесообразно наряду с гипотензивными средствами применять заместительную гормональную терапию с целью коррекции вегетативных и микроциркуляторных нарушений.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности вариабельности ритма сердца у женщин с артериальной гипертонией 1-2 степени в репродуктивный и постмено-паузальный периоды / М. В. Козлова, Д. В. Бадявин, Л. Л .Ярчен-кова, Ю. В .Довгалюк, М. В. Кулигина, Л. Г. Плеханова // Механизмы функционирования висцеральных систем: Материалы III Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения Ф. В. Овсянникова. — СПб., 2003, —С. 143—144.

2. Вегетативная регуляция сердечной деятельности у женщин с артериальной гипертонией 1-2 степени в зависимости от возраста / М. В. Козлова, Д. В. Бадявин, Л. Л. Ярченкова, А. А. Ламакина, Л. И. Николаева, В. В. Белова // Вариабельность сердечного ритма: Теоретические аспекты и практическое применение: Тезисы международного симпозиума. — Ижевск, 2003. — С. 135—136.

3. К вопросу об оценке эффективности тематического усовершенствования врачей-терапевтов по вопросам диагностики и лечения артериальной гипертонии / Л. Г. Плеханова, М. В. Кулигина, О. А. Назарова, Д. К. Кадыров, М. В. Козлова // Тюменский медицинский журнал. — 2004. — № 4. — С. 43—44.

4. Особенности микроциркуляции у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертензией 1-2 степени по данным лазерной допплеровской флоуметрии / М. В. Козлова, М. В. Кулигина, Л. Л. Ярченкова, Л. Г. Плеханова // Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию Ивановской государственной медицинской академии. — Иваново, 2005. — С. 40—41.

5. Особенности микроциркуляции у женщин в возрастном аспекте по данным лазерной допплеровской флоуметрии / М. В. Козлова, М. В. Кулигина, Л. Л. Ярченкова, С. Б. Назаров // Гемореология в микро- и макроциркуляции: Материалы Международной конференции. — Ярославль, 2005. — С. 166.

6. К вопросу об оценке эффективности профилактики артериальной гипертонии в условиях городской поликлиники / Л. Г. Плеханова, М. В. Кулигина, Д. К. Кадыров, М. В. Козлова // Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии: Материалы Республиканской научно-практической конференции. — Иваново, 2006. — С. 110—111.

7. Особенности микроциркуляции у женщин с артериальной гипер-тензией в постменопаузальный период по данным лазерной допплеровской флоуметрии / М. В. Козлова, М. В. Кулигина, Л. Л. Ярченкова, Т. 3. Горожанина // Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии: Материалы Республиканской научно-практической конференции. —Иваново, 2006. — С. 108—110.

8. Распространенность факторов риска артериальной гипертензии у женщин постменопаузального периода / М. В. Кулигина, М. В. Козлова // Здоровье и образование в XXI веке: Материалы VII Международной научно-практической конференции. — М.,

2006. —С. 282.

9. Социально-гигиенические и медико-биологические факторы риска артериальной гипертензии у женщин в постменопаузальный период / М. В. Козлова, М. В. Кулигина, Л. Л. Ярченкова, Д. К. Кадыров // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — М., 2007. — С. 424—425.

10. Медико-социальная характеристика женщин с артериальной гипертонией от связи дебюта заболевания с менопаузой / Д. К. Кадыров, М. В. Кулигина, М. В. Козлова // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — М.,

2007. —С. 411—412.

11. Распространенность факторов риска артериальной гипертензии у женщин в постменопаузальный период / М. В. Козлова, М. В. Кулигина, Л. Л. Ярченкова // Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии: Сборник научных работ и материалов научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 75-летию со дня рождения основателя института, профессора, заслуженного деятеля науки Российской Федерации, заслуженного врача Российской Федерации В. Н. Городкова. — Иваново, 2007. —С. 106—107.

12. Нарушения микроциркуляции у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертензией / М. В. Козлова, Л. Л. Ярченкова // Казанский медицинский журнал. — 2008. — Т. LXXXIX, № 3. — С. 294—297.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

ВНС вегетативная нервная система

ВРС вариабельность ритма сердца

ДАД диастолическое артериальное давление

ЗГТ заместительная гормональная терапия

ИМТ индекс массы тела

ИЭМ индекс эффективности микроциркуляции

Kv коэффициент вариации тканевого кровотока

КС климактерический синдром

ЛДФ лазерная допплеровская флоуметрия

ПМ показатель микроциркуляции

РКК резерв капиллярного кровотока

САД систолическое артериальное давление

СКО среднее квадратичное отклонение

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

CF пульсовые колебания

HF высокочастотные волны, отражающие активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы LF низкочастотные волны, отражающие активность симпатического отдела вегетативной нервной системы TP общая мощность спектра

VLF волны очень низкой частоты, представляющие собой часть спектра нейрогуморальной регуляции, в состав которой входит комплекс различных факторов, влияющих на сердечный ритм (церебральные эрготропные, гуморально-метаболические влияния и цр.)

№

КОЗЛОВА Марина Владимировна

ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У ЖЕНЩИН ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ПЕРИОДА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 14.13.2008. Формат 60х841/1б. Печ. л. 1,25. Усл. печ. л. 1,2. Тираж 80 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Роздрава 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8

По Номенклатуре Комитета Международной Федерации Гинекологии и Акушерства менопауза - время последней менструации (Judd Y., 1990). Физиологическая менопауза наступает в возрасте 45-55 лет, в среднем в 51 год (Балан В.Е., 1995; Hayer L., 1991). Часть климакса, следующая за менопаузой, называется постменопаузой. Женщины в этом периоде своей жизни представляют собой категорию высокого риска развития артериальной гипертонии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС). Установлен факт роста частоты АГ в периоде менопаузы на 26,4% по сравнению с пременопаузой (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2000), так как прогрессирующая утрата гормональной активности обусловливает формирование нарушений липидного спектра, таких как увеличение общего холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (JllJLHll) и триглицеридов, которые, несомненно, влияют на увеличение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (Тожиев М.С., 2001). Наряду с изменениями липидного профиля в периоде менопаузы происходят изменения в сосудах: снижается продукция простациклина, увеличивается уровень эндотелеина, снижается эндотелиальнозависимая вазодилатация (Ластовецкий А.Т.,1998). Состояние сосудистого русла влияет на формирование артериальной гипертонии: АД может повышаться в результате снижения эластичности артерий (Whiteman J. et al., 1989), эндотелийзависимой вазодилатации (Gillian D. M. et al., 2002) и повышения активности симпатической нервной системы (Вебер В.Р., 1999).В последние годы для оценки состояния микроциркуляции широко используется метод лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ), позволяющий не только оценить общий уровень периферической перфузии, но и выявить особенности состояния и регуляции кровотока в МЦР (Маколкин В.И. и др., 1999).

Увеличение длительности жизни привело к тому, что 1/3 своей жизни женщина проводит в постменопаузе (Вихляева Е.М., 1997; Напеу А., 2000), и свыше 50% женщин этого возраста страдают артериальной гипертонией (Oparil S., 1998; Artigao R., 2002).

Широкая распространенность АГ и высокий риск развития ССЗ в постменопаузальном периоде обусловливает повышенный интерес к этой проблеме и требует изучения новых подходов к рациональной фармакотерапии артериальной гипертонии у женщин в постменопаузе. В настоящее время имеются разрозненные данные об эффективности и переносимости антагонистов кальция (Berkels R., 1998; Ding Y.A., Vaziri N.D., 2000), ß-блокаторов (Метелица В.И., Оганов Р.Г., 1998), ингибиторов AIIO(Herrmgton D.M., Stimpel М.В., 1998). Особенно много споров вызывает возможность применения ЗГТ у женщин постменопаузального периода с ССЗ. Результаты международных многоцентровых плацебоконтролируемых i. исследований, посвященных эффективности ЗГТ (Nurses Health Study - 1997,'' MADAM - 2000) свидетельствуют, что наряду с ее высокой эффективностью у женщин с климактерическими расстройствами, гормонотерапия у обеспечивает снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений. В литературе описано большое количество одномоментных и проспективных^ исследований, выявивших более низкий уровень ССЗ у женщин, принимавших ЗГТ, по сравнению с не принимавшими (Muck А.О. 1998, Mveck А.О., 2000). Вместе с тем, имеются крупномасштабные исследования, в которых ставится под сомнение целесообразность использования ЗГТ в связи с серьезными побочными действиями препаратов этой группы, вплоть до развития онкологических заболеваний гормонзависимых органов и тромбэмболических осложнений (HERS — 1998, WHI — 2003).

Таким образом, необходимо дальнейшее изучение эффективности применения эстраген-гестагенных препаратов у женщин с АГ в постменопаузе для медикаментозной коррекции климактерических расстройств, вегетативных и сосудистых реакций, нарушений в микроциркуляторном русле. Это позволит более эффективно предупреждать развитие сердечно-сосудистых осложнений и соответствовать основной цели стратегической терапии артериальной гипертонии у данной категории больных (Небиеридзе Д.В., Оганов Р.Г., 2005).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить особенности нарушений микроциркуляции у женщин постменопауз ального периода в зависимости от степени повышения артериального давления и выраженности климактерического синдрома и оценить влияние гипотензивной и заместительной гормональной терапии на состояние микроциркуляции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Дать характеристику состояния микроциркуляции у женщин постменопауз ального периода без значимых проявлений климактерического синдрома в зависимости от степени повышения артериального давления.

2. Сравнить степень выраженности нарушений микроциркуляции у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией и?, различной степенью тяжести климактерического синдрома.

3. Выявить особенности вегетативной регуляции у женщин постменопаузального периода в зависимости от степени повышения артериального давления и выраженности климактерического синдрома.

4. Установить взаимосвязь показателей микроциркуляции и вариабельности ритма сердца у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией с различной степенью тяжести климактерического синдрома.

5. Оценить эффективность влияния гипотензивной монотерапии и в сочетании с заместительной гормональной терапией на состояние микроциркуляции у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией и климактерическим синдромом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Установлено, что у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией показатели микроциркуляции в большей степени зависят от тяжести климактерических расстройств, чем от уровня повышения артериального давления. Показано, что развитие климактерического синдрома средней степени тяжести даже на фоне артериальной гипертонии 1 степени приводит к формированию спастико-атонического типа микроциркуляции.

Доказано, что присоединение климактерического синдрома у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией приводит к усугублению нарушений вегетативного гомеостаза: большему уменьшению общей мощности спектра периферической регуляции, преобладанию гуморально-метаболических влияний в модуляции сердечного ритма, .снижению реактивности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

Выявлена взаимосвязь показателей микроциркуляции и параметров вариабельности ритма сердца у женщин с климактерическим синдромом на фоне артериальной гипертонии, усиливающаяся при увеличении выраженности климактерических расстройств.

Показано, что комплексная терапия, включающая берлиприл и климен, у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией и климактерическим синдромом, более эффективно, чем гипотензивная монотерапия, устраняет микроциркуляторные нарушения, что обосновывает целесообразность ее применения у данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Обосновано исследование микроциркуляции у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией и климактерическим синдромом для уточнения характера нарушений микрогемодинамики и выбора наиболее оптимальной схемы лечения.

Дополнен диагностический комплекс у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией и климактерическим синдромом, включающий исследование микроциркуляции с выполнением функциональных проб и обоснована целесообразность применения анализа вариабельности ритма сердца с проведением кардиоваскулярных тестов, для выявления снижения вегетативной регуляции и своевременной коррекции этих нарушений.

Предложено, для повышения эффективности коррекции микроциркуляторных нарушений у женщин с артериальной гипертонией при развитии климактерического синдрома, использовать комплекс,* включающий гипотензивные препараты и средства заместительной гормональной терапии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследований доложены на международном симпозиуме «Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение» (Ижевск, 2003), на III Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 75-летию со дня рождения Ф.В.Овсянникова «Механизмы функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 2003), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию Ивановской Государственной Медицинской Академии «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» (Иваново, 2005), на Международной конференции «Гемореология в микро- и макроциркуляции» (Ярославль, 2005), на VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006), на

Республиканской научно-практической конференции «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Иваново, 2006), на итоговой конференции Совета Научного Общества студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (2005).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Выраженность микроциркуляторных нарушений у женщин погстменопаузального периода с артериальной гипертонией усиливается не только с повышением уровня артериального давления, но и нарастанием степени тяжести климактерических расстройств.

2. Нарушения микроциркуляции у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией и климактерическим синдромом I связаны с расстройствами нейровегетативной регуляции.

3. Гипотензивная терапия в сочетании с заместительной гормональной терапией у женщин с климактерическим синдромом на фоне артериальной' гипертонии оказывает более выраженное положительное влияние на состояние микроциркуляции, что может способствовать профилактике' кардиоваскулярных осложнений.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы методы и объем исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка литературы, включающего 122 отечественных и 163 иностранных источников. Диссертация изложена на 135 страницах, содержит 2 клинических примера, 16 таблиц и 7 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. С увеличением степени артериальной гипертонии у женщин постменопаузального периода без значимых проявлений климактерического синдрома нарастают нарушения микрогемодинамики: снижается интенсивность капиллярного кровотока, происходит угнетение механизмов саморегуляции, снижается вазомоторная активность микрососудов; 1 степень заболевания характеризуется преобладанием локального спазма артериол с формированием спастического типа гемодинамики, 2 степень - признаками застоя в венулярном звене с формированием спастико-атонического типа.

2. При увеличении степени тяжести климактерического синдрома у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией выраженность микроциркуляторных нарушений возрастает: средняя тяжесть этого синдрома даже при 1 степени заболевания приводит к формированию спастико-атонического типа гемодинамики, а при 2 степени - к усилению явлений застоя в венулярном звене микроциркуляторного русла и возникновению застойного типа микрогемодинамики.

3. Состояние вегетативной регуляции у женщин постменопаузального периода без значимых проявлений климактерического синдрома с артериальной гипертонией 1 степени характеризуется симпатикотонической направленностью, при 2 степени - незначительным снижением общей мощности спектра и избыточной активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы, а развитие климактерического синдрома на фоне этого заболевания сопровождается значительным снижением общей мощности спектра, за счет симпатического и парасимпатического компонентов, на фоне преобладания гуморально-метаболических влияний, выраженность которых нарастает с увеличением тяжести климактерических расстройств.

4. У женщин с климактерическим синдромом на фоне артериальной гипертонии, особенно при средней степени его тяжести, нарушения микроциркуляции взаимосвязаны со спектральными показателями вегетативной регуляции: снижение интенсивности капиллярного кровотока сопряжено с уменьшением общей мощности спектра и параметрами временного анализа вариабельности ритма сердца.

5. Комплексная терапия у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией и климактерическим синдромом, включающая берлиприл и климен, более эффективно устраняет микроциркуляторные нарушения, снижает проявления климактерического синдрома и значительно чаще приводит к восстановлению нормоциркуляторного типа, по сравнению с гипотензивной монотерапией, что определяет целесообразность ее применения у данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В комплекс инструментальных методов диагностики у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией рекомендуется включить исследование микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии с проведением функциональных проб для уточнения характера, выраженности нарушений микрогемодинамики и выбора наиболее оптимальной схемы лечения.

При обнаружении нарушений микроциркуляции у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией и проявлениями климактерического синдрома необходим контроль за ее состоянием при помощи метода лазерной допплеровской флоуметрии.

В лечении женщин с артериальной гипертонией в постменопаузальном периоде с проявлениями климактерического синдрома целесообразно наряду с гипотензивными средствами применять заместительную гормональную терапию, с целью коррекции вегетативных и микроциркуляторных нарушений.