Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности течения артериальной гипертензии у женщин в перименопаузальном периоде

од

2 0

На правах рукописи

ВОЛОВНИКОВА Виктория Александровна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ЖЕНЩИН В ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОМ

ПЕРИОДЕ

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2002

кпплпирии 11 Глчиь-Т_П^Т^Г\ГЛ\/ПГ'^к-П\.1 Г'ПГУПЯПГТРРМНПи

профессор А.Н. Шишкин

~фШ1>:,. • ..............

профессор В.В. Лашш

доктор медицинских наук,

профессор С.А. Бойцов

Ведущая организация: Санкт-Петербургская Медицинская Академия Последипломного образования.

Защита диссертации состоится «_»_ 2002г. в

_часов на заседании диссертационного Совета Д. 208.086.01

при Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова в зале заседаний ученого совета (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ч-'Ч1'1И.|И С1'(- IV I а|»|

д^ОСрдаЦИОаПО! и

• V>I, ¡ир меди :и1г.'1.и ч н.ь . •¡¡\>||^ч.

й '

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Артериальная гипертензия (АГ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний среди взрослого населения. Эпидемиологические исследования выявили половые различия в распространенности АГ в мужской и женской популяции (Жуковский Г.С. и соавт., 1997; Оганов Р.Г., 1997; Calhoun D.A., Oparil S., 1998). Известно, что у женщин по мере увеличения возраста развивается АГ, и что эта, связанная с возрастом гипертензия, усиливается с наступлением менопаузы.

Литературные данные о взаимосвязи АД с дефицитом половых стероидных гормонов очень противоречивы. Имеются работы как подтверждающие взаимосвязь между снижением уровня эстрадиола в крови и повышением АД у женщин в постменопаузалыюм периоде (Staessen J.А. et al,1989; Staessen J.A. et al., 1997), так и опровергающие взаимосвязь уровня АД и яичниковой недостаточности (Matthews К.А. et al., 1989; Hjortland М.С. et al., 1976; Portaluppi E. et al., 1997). Настолько же противоречивыми представляются и данные относительно влияния на уровень АД прогестерона (Whitwoith J.A., 1992; Contereau А. et al., 1991; Караченцев А.Н., 1996). Нельзя исключить, что в механизмах задержки жидкости в организме может принимать участие пролактин (Sacamoto Т. et al., 1997; Алмазов В.А., Шляхто Е.В., 1993). Очень мало работ, отражающих роль пролактина в развитии АГ вообще, и у женщин в перименопаузальном возрасте, в частности.

Изучение влияния менопаузы на АД затрудняется тем, что индивидуальный возраст наступления менопаузы варьирует в пределах 10 лет и находится, как и АГ, в зависимости от курения (Chieshi L.M. et al., 1997), масса тела (Hardy R., 2000), употребления алкоголя (Torger-son D.J. et al., 1997).

Немаловажной особенностью перименопаузального периода является высокая частота климактерических расстройств. Существует мнение о единых патофизиологических механизмах развития климактерического синдрома, таких его проявлений как приливы, и АГ, возникающей в перименопаузальном периоде (Воронцов В.И. и соавт., 1988; Подзолков В.Н., 1998; Bairey C.N. et al., 1998). В то же время получены тесные прямые взаимосвязи между тяжестью приливов и ожирением (Freeman E.W. et al., 2001; denTonkelaar 1. et al., 1996),

которое, в свою очередь, тесно ассоциировано с АГ (Kannel W.B. et al., 1997; Dyer А.К. et al., 1994; Carranza Lira S., 1998).

дислипидемические нарушения (Сметник В.11. и соавт., 1999; Religa W. et al., 1996). Как известно, метаболический синдром тесно ассоциирован с АГ (Алмазов В.А. и соавт., 1999; Reaven G., 1994). Возни-

;..,ie¡ иошнк >ом. мо/кно .1» ими iob.iit \¡ » ¡wvimohoiuin '.а ii.hom

механизмов формирования АГ является определяющим.

Вопросы использования традиционной гипотензивной терапии для коррекции АГ в постменопаузальном периоде активно изучаются с учетом известных на сегодняшний день патофизиологических особенностей АГ в этом возрасте: высокая вариабельность АД (Pickering T.G., 1995), солечувствительность (Баранова Е.И. и соавт., 2000), быстрое формирование гипертрофии левого желудочка (Shillaci G. et al., 1998; Zabalgoitia M, 1997). Из лекарственных препаратов предпочтение отдается ингибиторам АПФ и тиазидовым диуретикам (Garcia F. et al., 1998; Klüngel O.H. et al., 1997; Wasnich R.J. ct al., 1990). Однако ни в одно из больших многоцентровых исследований антигииертен-зивной терапии не вошло достаточное количество женщин для того, чтобы сделать убедительные выводы. Необходимо отметить, что практически во все исследования по изучению гипотензивной терапии входят женщины старших возрастных групп, и в работах практически отсутствуют полноценные данные о гормональном статусе пациенток.

Приведенные противоречия показывают незавершенность имего-

цглт» исслгдогсдния

1 l,e Ii. paöoiu c.iL i он

¡i i и ист cu tüii • 'i еш

i; ¡¡¡уешт i соченное i en ie':eiü!>i jpicpnaib и iiemi\te:ш\ м »i,iü>\i i.enmue

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Сопоставить наличие и выраженность артериальной гипертен-зии с тяжестью течения климактерического синдрома.

2. Изучить зависимость уровня артериального давления от содержания половых стероидных гормонов крови в пременопаузальном и постменопаузальном возрасте.

3. Уточнить связь между лактотропной функцией гипофиза и артериальной гипертензией у женщин в перименопаузальном периоде.

4. Изучить особенности суточного профиля артериального давления у женщин в перименопаузальном периоде.

5. Оценить особенности ремоделирования миокарда в перименопаузальном периоде.

6. Оценить влияние менопаузы на формирование метаболического сердечно-сосудистого синдрома и его роль в становлении артериальной гипертензии в перименопаузальном периоде.

7. Изучить эффективность гипотензивной терапии у женщин с артериальной гипертензией в перименопаузальном периоде.

8. Изучить влияние артериальной гипертензии на качество жизни пациенток в перименопаузальном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Произведено комплексное исследование половых гормонов, показателей липидных компонентов крови, уровня гликемии в сопоставлении с показателями суточного мониторирования артериального давления, проявлениями климактерического синдрома, эхокардио-графическими изменениями у здоровых женщин и больных артериальной гипертензией в перименопаузальном периоде.

Установлено, что для женщин, страдающих климактерическим синдромом характерна повышенная вариабельность артериального давления, которая является фактором риска формирования ГЛЖ как у больных артериальной гипертензией, так и у женщин с нормальным уровнем артериального давления в перименопаузальном периоде.

Показано, что в основе климактерического синдрома, формирования диспластического ожирения в перименопаузальном периоде лежат общие патофизиологические механизмы, связанные с возрастными изменениями уровней половых стероидных гормонов крови.

Показано, что для больных артериальном гипертензией женщин в перименопаузальном периоде, страдающих избыточной массой тела.

,; ■ м. , . м • III .•■■.■! Ill .■'. Р' Ч" !■•- ■' '. ' ч >■ ы ,н ,1, , m4!i ¡(ill'' .......!!'•< i11 1 4' '.!!■■■ и ч . ■ 11 ■!' : ч ' ■1 ■ •:■ • i : ■ • r I •

менопаузальном периоде.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

4 р ! ! I Ч'!'' ' 1 >р ! ■'!1 ч " ч;|: !;•;" '! ПЧЧ.'" ' ■ ч i ч; | р .....;< ■

тлшуjojiDiioiM oujj/av-n., it-tnu ^»«jiana l- фирмнр^гищнмнел na

инволютивных гормональных изменений диспластическим ожирением, дислипидемией и нарушениями углеводного обмена.

2. У женщин с избыточной массой тела и большой прибавкой массы тела в перименопаузальном периоде наблюдаются более тяжелые проявления климактерического синдрома.

3. Факторами риска развития гипертрофии миокарда у женщин перименопаузального возраста с нормальным и повышенным уровнем артериального давления являются диспластический тип ожирения и повышенная вариабельность артериального давления, связанная с нейровегетативными проявлениями климактерического синдрома.

4. Терапия артериальной гипергензии у женщин в нерименопаузальном периоде ингибиторами АПФ или их комбинацией с тиазидо-выми диуретиками является эффективной и патогенетически обоснованной.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Доказана необходимость своевременной коппекиии избыточной

1 ip^^J1 11рЧ./1\и,Ч^Г1ПЛ pUJDtlLtM tip 1 V-pHCUlDnvjI-l 1 rll|4.p 1\.П-)МИ, 1 cm H V U^JIDrV/

:miiu_\ ',;uuii>.\; периоде целеанк'ри ¡ни сончссш;)^ i i [. 11 \ i е 11 с i i и с Piiiii-,!iiii>pi>H ЛI 1Ф ¡ipit loin оркванноы ,ici!cat;i>i и чпршен m uii cimoi: "тгеститетыюй терапии, "то "mnom парят/ с тгор*.*г! а рте

риан.нот дав 1сния мчранип. iieiipnitei е i ai иин\in симп h.m.ii ик\. свойственную климактерическому синдрому, тем самым уменьшить

вариабельность артериального давления и снизить риск развития гипертрофии миокарда.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы работы доложены на кардиологической и эндокринологической секциях Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С.П. Боткина (2000, 2002); на конференции "Проблемы здоровья в жизни женщины" (1999); медико-биологических конференциях молодых исследователей "Человек и его здоровье" СПбГУ (1999, 2000); симпозиуме "Диротон - новый шаг к идеалу" (2001). По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Результаты исследования внедрены в лечебную и научную работу кафедры терапии медицинского факультета СПбГУ, а также в практическую работу терапевтического отделения клинической больницы РАН и отдела эндокринологии репродукции НИИАГ им. Д.О. Отга РАМН.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, собственных результатов, представленных в 4 главах, заключения выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 15 рисунками. Библиографический список литературы содержит 274 источника (49 на русском и 225 на иностранных языках).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 97 женщин в возрасте от 43 до 59 лет (средний возраст 50,4±3,8 года). Из них 21 (21,6%) - женщины с сохраненным менструальным циклом, 28 (28,8%) - женщины в пременопаузальном периоде, у которых регистрировался нерегулярный менструальный цикл за последние 3-11 месяцев, 48 (49,5%) - женщины в постмено-паузальном периоде. У 47 человек (48,5%) выявлена АГ, которая определялась в соответствии с классификацией, рекомендованной Всемирной Организацией Здравоохранения и Международного Общества по изучению Артериальной Гипертензии (ВОЗ/МОАГ, 1999г).

Сведения об исследуемом контингенте больных представлены в таблице 1.

Таблица 1

Сведении об нсс.1сд)смим кип......... больных

Бочраст, годы 47.3±3.9 49,67±2,6 52,12±3.7

Длительность посьменомау- и . . перчо *> Г» 1 Г

Длительность АГ, годы 15 2 5

Клиническое САД, мм рт.ст. 127,46± 8,4 156,96± 7.8 110,0 ±8,2 156,2 ±6.4 120,3 ±4.9 160,1 ±7.6

Клиническое ДАД, мм рт.ст. 76,8 ±6.3 96,0 ±4,9 70.1 ±7,1 95.1 ±5.7 80,2 ±5,2 98,4 ±8,1

Примечание: для длительности ЛГ и длительности постменопау-зального периода приведены медианы.

На момент начала обследования все женщины не получали гипотензивную и заместительную гормональную терапию эстроген-гестагенными препаратами (или эти виды терапии были отменены за 4 недели до обследования). В исследование не включались имевшие застойную сердечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца, предшествующие острые нарушения мозгового кровообращения, клапанные дефекты, вторичные причины АГ и тяжелые сопутствующие заболевания. Из исследования были исключены женщины с сахарным диабетом (иатощаковый уровень глюкозы крови более 6,6 ммоль/л или гипогликемическая терапия).Всем пациенткам про-

плазмы. аминотрансферразы (АлА!. АсА 1 ). иатощаковый уровень

!.1п ко мни). Он реле, ш 1ся пи.км.ч* массы юла (11М1 ). чаракюр распределения жира. У 54 нацисток определены уровни лииидоь кроьи,

ариби на ь. 1сранкикч1. к ¡.ним» ,е. > <»7 чс.юьск определены \pomin ФГ! . II . п[Ю1 ее ¡еронл. )е I р.шш к;. , ¡пллак пнш и кроки. С' ми лар! мое

эхокардиографическое исследование выполнено у 51 человека. Амбулаторное 24-часовое холтеровское мониторирование артериального давления прошли 95 человек.

Индекс массы тела (ИМТ) определялся как соотношение массы (кг) и роста (м)2.

Характер распределения жира оценивался по индексу талия/бедра (ИТБ), который рассчитывался как отношение наименьшей окружности талии (см) к наибольшей окружности бедер (см).

Определение в сыворотке крови липидных компонентов (ХС, ТГ, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, коэффициент атерогенности, соотношение ОХ/ЛПВП) проводилось ферментативным методом с использованием диагностикумов для определения липопротеинов сыворотки крови человека. Исследование проводилось в биохимической лаборатории ЛМУ им. И.П. Павлова и в биохимической лаборатории ДКЦ № 1.

Стандартный глюкозотолерантный тест проводился в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999) в биохимической лаборатории НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН.

Определение уровней фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), прогестерона, пролактина в крови проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием отечественных стандартных наборов реактивов: "Гонадотропин ИФА - ФСГ', "Гонадотропин ИФА - ЛГ", "Сте-роидИФА - прогестерон", "ИФА - пролактин", соответственно, по инструкциям, прилагаемым к этим наборам. Концентрация эстрадио-ла плазмы определялась при помощи радиоиммунологического анализа. Радиоактивность проб измерялась гамма - счетчиком с автоматическим сменщиком проб фирмы "Гамма" (ВНР). Исследования проводились на базе лаборатории отдела эндокринологии репродукции НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН.

Тяжесть климактерического синдрома оценивалась по опроснику, включающему симптомы нейровегетативных, эндокринно-метаболи-ческих и психоэмоциональных нарушений.

Амбулаторное мониторирование артериального давления осуществлялось в течение 24 часов в свободном двигательном режиме при помощи автоматического осциллометрического программируемого амбулаторного монитора для измерения артериального давления MED1TECH АВРМ - 02/М (Венгрия).

Эхокардиографическое исследование проводилось на базе отделения функциональной диагностики Гооодской больницы № 2 и отде-

LlflCivi til liiMpti 1 И I ULlillUU UU1 i П^/ 1 y^iliv^l 1 tili) IJ LJ tl iVl p W14

I I '\ I \ I ! i I I - IJ |( 111M\ .• К H t-f» l'<' ' ' »M« >

Для оценки качества жизни использовалась русская версия опросника SF-36. Для изучения копинг-поведения как способа преодоления

пг*мvrymQnniwp^'iryijji»»/ гм^л'ацтлр мрплгтг -jnD^npa nfrpor*-

пг. ¡о i v'iiii..:! ' 'Кчп; ;!''KSi ,'! !..ч.

депрессивного состояния использовалась L-амооценочная шкала депрессии В. Зунга (SDS). Для определения наличия и степени выраженности алекситимии как личностного фактора риска психосоматических заболеваний использовалась Торонтская алекситимическая шкала (TAS) (Taylor G.J. et al., 1985). Отношение к болезни определялось с помощью методики "Тип отношения к болезни" (ТОБОЛ), предназначенной для исследования системы отношений больных с хроническими соматическими заболеваниями.

Гипотензивную терапию лизиноприлом получили 30 женщин. Эффективность терапии оценивалась с интервалами в 1, 4, 8, 12 недель по уровню клинического АД. При недостаточной эффективности препарата (если не было достигнуто снижения АД до 140/90 мм.рт.ст. и ниже), после 1 месяца монотерапии его доза увеличивалась с 10 мг/сутки до 20-40 мг/сутки. После 1 месяца приема максимальной дозы препарата при отсутствии достаточного гипотензивного эффекта дополнительно применялся гидрохлортиазид в суточной дозе 12,5-25 мг утром. Специальные исследования (эхокардиографическое исследование, амбулаторное холтеровское 24-часовое монито-

до начала теоапии и на 12 неделе приема ппепапата.

Untern uuim-njiiuiniuiA ivivl^^wo n iii^Licl^/cliVH' L ptnttnun

с I a i не шки при помощи с in i и с iiimcckoi о иакчч.ч при] рамм SIAIISIK Л К.рп ] ичоскии \poikau, ,мк: i оперт*».' i и нч.чеиои скни-i illMvVKoit •HHOV,!.' Uli" :>]<"■ H-Ütlll! p.! < litMllii 1' и'ШИИШП Ч p ] I! 111 Ma ; И ра:ч]ц,л; (i.()5

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При обследовании артериальная гипертензия была выявлена у 47 из 97 женщин (48,5%). Среди больных АГ во всех трех группах преобладали женщины с 1 и 2 степенью АГ (87,5%; 100% и 81,5% соответственно). Характерно, что в 60% случаев первые жалобы на подъемы артериального давления у раннее здоровых женщин возникали в перименопаузальном и раннем постменопаузальном периодах, а в 49,3% случаев отмечено ухудшение течения уже имевшейся АГ. Эти данные свидетельствуют о влиянии менопаузы на процессы, приводящие к формированию АГ.

Анамнез по АГ преимущественно по женской линии был отягощен в 61,7% случаев у женщин, больных АГ, и в 50% случаев у женщин с нормальным АД. Полученные нами данные позволили предположить, что наследственный фактор играет немаловажную роль в становлении артериальной гипертензии как в постменопаузальном, так и в пременопаузальном периодах, однако, для формирования АГ необходимо сочетание генетической предрасположенности с какими-либо эндогенными или экзогенными факторами.

По нашим данным, климактерический синдром встречался чаще среди женщин с нерегулярным циклом (83%) и в раннем постменопаузальном периоде (75%) по сравнению с женщинами с сохраненным менструальным циклом (43%). Наиболее частыми проявлениями климактерического синдрома у обследованных женщин были приливы, потливость и нарушения сна.

Нами получены результаты, подтверждающие тесную взаимосвязь частоты и тяжести приливов с избыточной массой тела (т=0,24; р<0,001), андроидным типом распределения жира (т=0,23; р<0,001), высокой степенью прибавки массы тела (т=0,18; р<0,01) и уровнем ФСГ плазмы (т=0,17; р<0,03). Кроме того, 37,5% женщин, находящихся в постменопаузальном периоде, отметили значительное повышение аппетита, по сравнению с 0,04% и 0,17% женщин с сохраненным и с нерегулярным менструальным циклом (р<0,03). При этом, по результатам корреляционного анализа, повышение аппетита, рост уровня ФСГ плазмы и нарастание массы тела оказались тесно связаны между собой (р<0,001).

Полученные данные позволяют предполагать наличие единых патофизиологических механизмов, лежащих в основе климактерическо-

го синдрома и формирования избыточной массы тела в перпменопау-зальном периоде. Не исключено, что ЛГ у женщин, страдающих кли-

■ а' микч : I v . !: i > >mi • и 1 ■-',!->ь Ui I >a :aiм ■ •< ' ■ : ,, и'.-

• Г!"'! HMi'M."!!! «л. !i> . •Г1,'..|1||К i .! i'.'Mim.''. >,•.:. . ; ¡-.¡и«.! il. :>и» * и* • .1«п.!1>>ч»п>11 Miiiii'ii if i.t • • •• i. ;■> i .. , 11» 1.14 .ч ,I>.I.iic ..

1, 2 и 3 - ей группах) и андроидным типом распределения жира (81% и 90% соответственно во 2-й и 3-й группах). Для женщин, больных ДГ г нррегупярным mphr.tnvaiibhhim никлом и в постменопаузальном

; ■ пысога« .тор:»!-!), iipwv»'».*«» м.-нч'Ь' »•• •>«» г>>:и<>«.'

tintu L. женщинами L, L.VJApattCHrit>llvl IvlCilt, 1 [fJUJlDrlDnvi |Ц»||\лчт ill i i ид

против 0,5 кг/год), а также большая абсолютная прибавка массы тела (5 кг и 10 кг против 1,25 кг). При этом в постменопаузальном периоде эта особенность была присуща и здоровым женщинам. Результаты корреляционного и множественного регрессионного анализов подтвердили зависимость между прибавкой массы тела и длительностью постменопаузального периода (т=0,23; р<0,002).

Нами получены тесные зависимости между уровнем артериального давления и характером распределения жира (т—0,50; р<0,001) (см. рис.1), а также между уровнем артериального давления и степенью ожирения (т=0,51; р<0,001) (см. рис.2) у женщин в перименопау-зальном периоде.

Для женщин в постменопаузальном периоде была отмечена высокая частота дислипидемий по сравнению с женщинами с сохраненным и с нерегулярным менструальным циклом. При этом чаще выявлялась гиперхолестеринемия (70,8% против 40%) и повышение уровня JIHHI1 в плазме (79,1% против 40%) (р<0,05). Результаты корреляционного анализа подтвердили наличие зависимости между длитель-unm-i-m ппстнрнппя\'1я пьнпго пепиппя и уровнями общего холестеои-

между JH 1DI 1 и у риннем jl. i радиола в i\puon ^ i—u,¿.-г, (j --и,и i j.

цен i рации ,11101 Ili и 0.20: |г п.05) ян ¡я ¡ась и -.оы ичn;i:i масса <о ¡а. I и» мм.пиер'/кдепк рс A.it.i »нами корре iKmtontioi i> jh.i in sa I Кшчсн-m.io таиньтс по.ттпоржлпют с.'тцгстпутон'.рр мнепир о то«/, что ияер'п-¡оино Moiionav ¡f,' 5ЧМЯ01СЧ МШШ1ЫМ и !ю;аниопмым фактором риска развития диспластического ожирения, оказывающего повреждающий

эффект на липидный профиль плазмы. В то же время дислипидемия может быть непосредственно связана с гипоэстрогенемией, формирующейся в перименопаузальном периоде.

итб, ед

Рис Л. Зависимость между диастолическим артериальным давлением (ДАД) и индексом талия/бедра (ИТБ)

Рис.2. Зависимость между диастолическим артериальным давлением (ДАД) и индексом массы тела (ИМТ)

Формирование андроидного типа ожирения сопровождалось ростом уровня гликемии (т=0,26; р<0,01). У 2 женщин при обследовании

¡U'ha'. ;t 1. , < ,1 ín'.i i, , ¡¡¡.¡.¡Л ¡ti I ¡1 ■ ' i ¡.1::: í: i i 1 '■ . >l í : И

выявленной нами сниженной толерантности к глюкозе может быть объяснена тем, что в наше исследование вошли женщины в периме-нопаузальном периоде. В то время как в большинство исследований

uno'ih ni женщины i-i;ipnm\ ниip.lv' шы\ ■ р\ им •• «>•. кч- ;>п>» н< 1 'tan е ч -

выявлены более высокие уровни глюкозы крови по сравнению со "здоровыми" женщинами (р<0,05). Результаты корреляционного анализа подтвердили повышение АД с ростом гликемии (т=0,35; р<0,001).

Таким образом, представляется, что существенную роль в развитии АГ в перименонаузальном возрасте, играет метаболический сердечно-сосудистый синдром, формирующийся под воздействием ин-волютивных изменений, происходящих в организме женщины в этот период. Абдоминальное ожирение является ранним проявлением данного синдрома.

Вопрос о наличии непосредственной взаимосвязи между гииоэст-рогенемией, характерной для постменопаузального периода, и уровнем АД остается спорным. Мы не обнаружили различий уровней эст-радиола в крови между гипертониками и нормотониками в группах. Проведенный корреляционный анализ также не подтвердил наличия связи между концентрацией эстрадиола плазмы и уровнем АД (р>0,05). Вместе с тем, у больных АГ с избыточной массой тела выявлялись достоверно более низкие показатели ппогестепона кпояи по

i. jjíuuuvm «i uui/iujivnui W w pe* l Г11Э1V 1\ир[^ЛЛЦИиППГ>1^

oñ ¡a.'iaei am имппера.юкор! икоидним >ффек j ом, .íeik i i¡\>i на \ровне ^оГ)ир;ие.а.|[ы\ про i оков ночек. IV $k»v снмжсши коицешрацнп прогестерона р птазме может приводит? к \'в?лкчеми1г> реабсорбгп'И иг: iрия. Не исключено, чю ¡¡ механизмах pa шиши apiepiia iu¡oii iiinep-ieii3nii у женщин с избыточной массой тела в нерименопаузальном

периоде важная роль принадлежит снижению уровня прогестерона в крови.

Использование холтеровского мониторирования АД позволило выявить повышенную вариабельность систолического артериального давления у больных АГ по сравнению со "здоровыми" лицами (15,48 мм рт.ст. против 11,56 мм рт. ст. во 2-ой группе и 16,27 мм рт.ст. против 13,77 мм рт.ст. в 3-ей группе; р<0,03). Наряду с этим, во всех группах была выявлена взаимосвязь между вариабельностью дневного САД и тяжестью приливов у больных АГ (т=0,23; р<0,03) и у женщин с нормальным уровнем АД (т=0,24; р<0,05).

Повышение вариабельности АД у больных АГ можно объяснить снижением адаптационно-приспособительных возможностей системы кровообращения, которая на незначительные физические нагрузки отвечает выраженным повышением АД. Также, можно предполагать, что у женщин в перименопаузальном периоде повышенная вариабельность АД может быть обусловлена теми же механизмами, что и приливы при климактерическом синдроме.

Гипертрофия миокарда (ГЛЖ) на основании ИММ выявлена в 45% случаев. Концентрическая гипертрофия определялась в 52,1% случаев. Среди женщин с сохраненным менструальным циклом и с нерегулярным менструальным циклом ГЛЖ выявлялась достоверно чаще среди больных АГ (75%) по сравнению со здоровыми лицами (33%; р<0,03). Наряду с этим, у женщин в постменопаузальном периоде увеличение ИММ выявлялось с одинаково высокой частотой и у здоровых женщин (60%), и у больных АГ(62%).

Высокая частота ГЛЖ среди женщин с нормальным артериальным давлением в постменопаузальном периоде предполагает наличие дополнительных факторов риска развития гипертрофии миокарда, которые могут быть связаны непосредственно с влиянием менопаузы: значимая (+5кг) и быстрая (1,6 кг/год) прибавка массы тела с формированием диспластического ожирения (т=0,25; р<0,04), повышенная вариабельность АД на фоне продолжительного климактерического синдрома (х=0,63; р<0,05).

При оценке эффективности терапии ингибитором АПФ лизино-прилом у женщин, больных АГ, в перименопаузальном возрасте получены следующие результаты.

На рис.3 представлено распределение женщин по эффективности монотерапии лизиноприлом.

- 7 0/-

LÜ u I лйипаи и лиришая эффективность о удовлетворительная эффективность □ плохая эффективность

Рис.3. Результаты лечения лизиноприлом женщин в перименопау-зальном периоде, больных артериальной гипертензией

Средняя эффективная доза лизиноирила составила 15мг/сутки (у 3 человек - 40 мг, у 4 - 20мг, у 7 - 10 мг и у 5 человек - 5 мг в сутки).

В группе с низкой эффективностью монотерапии преобладали женщины с большей продолжительностью артериальной гипертен-зии, большей степенью ожирения. В данной группе пациенток гипотензивный эффект достигнут на фоне комбинированной терапии ли-зиноприл+гипотиазид. Эффективность и обоснованность использования препаратов, обладающих натрийуретичсским эффектом, у женщин в перименопаузальиом периоде, страдающих ожирением, объясняется свойственным для данного контингента больных нарушением канальциевой реабсорбции натрия, повышенной чувствительностью к хлориду натрия, а также, синергическим действием тги\ ипрняпятпо

; . — j -----------.ч., - ..^MUKiuju-jnMM снижением /ЛД ч

рону изменились покатлте-гп ПСА Л как j in ciu кыичеекчи«' к 7.03°-ь м> I »>.<>!",.. р C-OCI:- аш "¡¡о:! vlippcr-ч" и кс :и.40% для

'night — oeakers". п<0.00П так- и тля лнэстоличегкого \Д (г до

20.52% д ¡я 'Дюн dippci.i". р 0.03). У нацисток с повышенной вл-puuGc.ibHucibro АД наблюдались снижение этого показателя на фоне

терапии лизиноприлом (р<0,05). Таким образом, лизиноприл оказывал нормализующее влияние на выраженность двухфазного ритма АД, уменьшал вариабельность артериального давления, что представляется клинически важным, принимая во внимание тесные корреляции данных показателей со степенью поражения органов мишеней, в частности с риском развития гипертрофии левого желудочка.

Препарат отличался низкой частотой побочных эффектов (23,33%) и хорошей переносимостью. На фоне терапии лизиноприлом отмечена тенденция к уменьшению значений ИММ. Отсутствие статистически значимых различий между эхокардиографическими показателями до начала лечения и на фоне терапии лизиноприлом в данном исследовании вероятно связано с относительно небольшим временем наблюдения (12 недель).

Лизиноприл как в виде монотерапии, так и в комбинации с гидро-хлортиазидом не вызывал значимых изменений со стороны показателей концентрации глюкозы, электролитов и не оказывал негативного воздействия на липидный спектр, что также важно для женщин в перименопаузальном периоде.

Качество жизни у больных с АГ исходно было достоверно снижено по сравнению со здоровыми лицами по всем параметрам. Особенно отличались показатели ограничивающего влияния физического состояния и болевого синдрома на выполнение будничной деятельности (р<0,01).

У больных артериальной гипертензией определялись высокие показатели алекситемии. Выраженность алекситимии колебалась более чем в 45% случаев от 74 до 88 баллов (79,8+5,3 балла). Алекситимия значимо снижала удовлетворенность жизнью в условиях болезни в области физического (ЯР, ВР), социального (ЬТ) и психического (МН) здоровья (р<0,05).

Примерно половина больных находились в группе риска в плане развития клинически очерченной депрессии (показатель по шкале Зунга колебался от 40 до 48 баллов). Наблюдалась выраженная зависимость от степени депрессивных расстройств таких составляющих качества жизни, как свобода от боли и способность к социальному функционированию (р<0,001), а также общая удовлетворенность состоянием здоровья (р<0,01).

Пациентки, как правило, выбирали конструктивные защитные ко-пинг-механизмы. Однако механизм совладания со стрессом «сохра-

нение самообладания» был связан с блокированием внешних проявлении переживаний (т=0,27; р<0,03), повышением эмоционального

го (17,4%), ипохондрического (13%) и неврастенического (13%).

Таким образом, наши исследования подтверждают наличие серьезных психологических проблем V женщин, боиьны*- ялтрпиянит;;

I ИПе'р I е|1 ШеН. !< I К'И И \П'НО II. IV ! I I) Ж«" ;1 "Ч1'1 'К*. '""'"рМ.1 Ч\ ЧКЧ' . Ч.ЧМ'о

1 ___»л .¡^и^пл ^ииюси-тушщеи коррек-

ции.

ВЫВОДЫ

1. Одним из определяющих факторов развития АГ в перименопау-зальном периоде является формирующийся на фоне инволютивных гормональных изменений метаболический сердечно-сосудистый синдром, включающий ожирение андроидного типа, дислипидемию, нарушения углеводного обмена

2. В основе нейровегетативных проявлений климактерического синдрома, прироста массы тела с формированием диспластического ожирения и повышенной вариабельности артериального давления у женщин в перименопаузальном периоде лежат единые патофизиологические механизмы, связанные с изменением уровней половых стероидных гормонов и гонадотронинов в крови.

3. Уменьшение содержания прогестерона в крови у женщин с избыточной массой тела, больных АГ, в перименопаузальном периоде является одним из факторов, ответственных за формирование гипер-

4. I R^rmdí^rfi ППРТГ inTrtpr

«,n.nii i mi илирении являются факторами риска развития гипертрофии

ieno;o же i\дочка \ женщин и перимемоиач <л и,ном нерно е нормальным зроиием ир1сриалыш;о давления.

•• Topan.:» apicpiia ¡winii i нноркчиии нш ийширом ДПФ .иинни-при и>\: п ni ei о комбинацией v. nut имоиым ди\пешком хнлжлся ->ф-

фективной и патогенетически обоснованной у женщин в перимено-паузальном периоде.

6. Женщинам с артериальной гипертензией в перименопаузальном периоде свойственна алекситемия, как личностная особенность, предрасполагающая к формированию психосоматических расстройств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин с артериальной гипертензией в перименопаузальном периоде целесообразно совместное применение ингибиторов ангио-тензин - превращающего фермента пролонгированного действия и эстроген-гестагенной заместительной терапии. Использование данного варианта комбинированной терапии может способствовать не только нормализации артериального давления, но и устранению ней-ровегетативных проявлений климактерического синдрома, существенному улучшению качества жизни пациенток и снижению вариабельности артериального давления, тем самым, уменьшая риск развития гипертрофии миокарда.

2. Женщинам, больным артериальной гипертензией, в перименопаузальном периоде необходимо проводить комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение массы тела до нормы и/или сохранение ее на нормальном уровне.

3. Психологическая коррекция алекситемии может способствовать в ряде случаев улучшению прогноза у женщин с артериальной гипертензией в перименопаузальном возрасте и может служить одним из критериев выделения группы риска в плане развития артериальной гипертензии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности течения артериальной гипертензии в перименопаузальном периоде // "Проблемы здоровья в жизни женщины". Материалы научно-практической конференции 27-29 мая 1999г. - Санкт-Петербург, 1999.-С. 15.

2. Качество жизни женщин с гипертонической болезнью в периоде менопаузы // "Исследование качества жизни в медицине". Материалы всероссийской конференции с международным участием 4-6 июня

2000 г. - Санкт-Петербург, 2000. - С. 146-150 (соавт. H.H. Петрова, Л.Н. Шишкин, С.О. Мазуренко).

: te1 •>:.. «%•» »•*!« I lt>. * ' . ' ! . И ■ ' . .'PH,: : 1 ч. ! i I I !. '•! ,'ii il! I'

11, I I j );; 1 I i I -I , , ь 1 1 , I Mr'lv'M -, i ; 11 i i r . ч ч ! . (.>;•• •! •»• ' VP ••! >

мозга"). - Санкт-Петербург, 2000 - С. 40-41. (соавт. Л.Н. Шишкин, В.В. Потин).

4 ОГПЯриипрти пипчTTwni'n гпрц-тря v M-OUIIM^U О ПРПММРИО^Д'Р^ // icikom литрсрсмции молодых исследова1елеи. — ъанкт-нетероург,

2000. - С.36-38.

5. Использование лизиноприла (диротона) при артериальной ги-пертензии у женщин в перименопаузе // Всероссийская научная конференция "Кардиология - XXI век". Сборник тезисов докладов. -СПб.: Человек, 2001.-С.10- 11. (соавт. А.Н. Шишкин).

6. Терапия артериальной гипертензии у женщин в перименонау-зальном периоде // Гедеон-Рихтер в СНГ. - 2001. - № 4(8) - С. 37-40. (соавт. Шишкин А.Н.).

7. Качество жизни женщин с артериальной гипертснзией в пери-менопаузальном периоде // "Экология и человек". Тезисы всероссийской научно практической конференции. - Ульяновск, 2001. - С. 1112. (соавт. А.Н. Шишкин, H.H. Петрова, С.О. Мазуренко).

8. Артериальная гипертензия у женщин в перименопаузе. Патогенетические и клинические аспекты П Всероссийская научная конференция "Кардиология - XXI век". Сборник тезисов докладов. -СПб.: Человек, 2001. - С.61-62. (соавт. А.Н. Шишкин, H.H. Петрова).

9. Echocardiography changes after menopause // Abstracts of 38 con-

orPÇC FR Д — Г-1УГА Fnrnnpan Л ccr»i-MQlir>n Inno \/ir»nna