Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Клинико-физиологическое обоснование эффективности различных вариантов премедикации у больных с заболеваниями и повреждениями повоночника

п - Г г; а

ХАРЬКОВСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ МЗ УКРАИНЫ

На правах рукописи ГИНЗБУРГ Сергей Григорьевич

КЛИНИКО-2ИЗИ0Л0П1ЧЕСК0Е ОБОСНОВАНИЕ ЭШКГИВНОСШ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ПРЕМЕДИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ПОВРЕЗДЕНИШ ПОЗВОНОЧНИКА

(14.00.37 - анестезиология и реаниматология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Харьков - 1992

Работа выполнена в Харьковском институте усовершенствования врачей на базе отделения ортопедии и травматологии городской клинической больницы Харьковского района и городской клинической больницы № 2 г. Алма-Аты.

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор В.А. Аркатов

Научный консультант:

заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор Н.И. Хвисюк

V

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РСФСР,

доктор медицинских наук, профессор Е.А. Даыир '

заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор A.D. Пащук

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия

. Защита состоится "/£" 1992 г. в 12.00 часов

на заседании специализированного совета К.074.25.01 в Харьковском институте усовершенствования врачей (3I0I76, г. Харьков, ул. Корчагиенцев, 58).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированого совета доктор медицинских наук

З.А. Ткачук

л.: , I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема хирургического лечения заболеваний и травматических повреждений позвоночника в значительной мере связана с вопросами оптимизации анестезиолога -реанимационного обеспечения, включая этапы премедикации, индукции и общей анестезии 1983; Зайцев A.M., 1987; Новикова Р.И., 1988; Захаров Л.А. с соавт., 1989; Каримов H.A. с соавт., 198Э).

При этом преднаркозная медикаментозная подготовка, премеди-кация, является одним из важных компонентов адекватной-актиноци-цептивной защиты в процессе оперативной коррекции заболеваний и повреждений позвоночника.

Несостоятельность собственной антиноцицептивной защиты организма при травме характеризуется явлениями выраженной психоэмоциональной дезадаптации организма, респираторными или гемоди-намическими нарушениями (Усенко JI.B. с соавт.,' 1987; Бунятян A.A., Вьишгина М.А., 1988; GPu^noiu. Ji. 1986; Михайлович В.А.,

Игнатов Ю.Д., 1990).

Широкое же использование традиционной премедикации у хирургических больных (атропин, премедол, димедрол), в том числе и у пациентов с патологией позвоночника, в большинстве наблюдений не в состоянии предупредить возникновение ряда стрессовых реакций сердечно-сосудистой и симпатико-адреналовой системы (\UhxL. ei 1983; Попов A.A., 1991).

Более того, потенциальную опасность для жизни больного с .травмой позвоночника представляет спинальный шок. В отличие от травматического шока при сгтанальном шоке артериальная гипотония имеет место лишь при высоком уровне повреждения мозга. Однако малейшая погрешность в анестезиологическом обеспечении может закончиться выраженной гипотонией и асистолией (Новикова Р.И. с

со авт., 1988).

При этом, одним из главных требований к премедикации у рассматриваемой категории больных^является обеспечение аитигипокси-ческого, анальгетического и положительного гемодинамического эффекта. Однако отсутствие достаточно глубоких клинико-физиологи-ческик исследований в данном направлении определяет необходимость дальнейшего изучения данного вопроса по совершенствованию новых способов и вариантов премедикации у пациентов с хирургическими заболеваниями и травмами позвоночника.

В связи с вышеизложенным, на решение относящихся к этой области задач и направлено наше исследование. Данная работа выполнена в соответствии с комплексной научно-исследовательской работой Харьковского института усовершенствования врачей, № гос.регистрации 01.89.00011385.

Научная новизна. Впервые на основании исследований показателей психофизиологического статуса, симпатико-адре-наловой системы, центральной гемодинамики и интегральных показателей кислородного бюджета проведено клинико-физиологическое изучение эффективности различных вариантов премедикации у пациентов с заболеваниями и повреждениями позвоночника и спинного мозга. При этом, разработаны и научно обоснованы для клинического применения два оптимальных варианта премедикации: первый - это сочетание традиционной премедикации с оксибутиратом лития и второй - с клофелином, которые в значительной мере устраняют стресс ожидания операции.

Практическая значимость работы. Результаты исследования могут быть широко использованы в практической работе врачей анестезиологов и реаниматологов.

Создаются возможности для обеспечения адекватной антиноци-цептнвиой защиты у пациентов ортопедо-травматологического' профи-

ля на последкющих этапах анестезии и операции и предупреждения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Так, количество артериальных гипотензий во время операции и наркоза у пациентов с травмами позвоночными и спинного мозга по нашим наблюдениям уменьшалось до 20% вместо 50% по данным литературы (Новикова Р.И. С соавт., 19В8).

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в педагогический процесс Харьковского института усовершенствования врачей, в клиническую практику городской клинической больницы Харьковского района и отделения нейрохирургии городской клинической больницы № 2 г. Алта-Аты.

Апробация диссертации и публика-ц и и. Основные положения диссертации были долоаены на Всесоюзном, республиканских, областных и городских научных конференциях и заседаниях Харьковского научного медицинского общества (19891991 гг.). По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, внесены 2 рацпредложения.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, вы--водов и практических рекомендаций. Она изложена на 12У стр.,из которых текст диссертации занимает стр. машинописи, иллюстративный материал включает 14 таблиц, I схему_. Список литературы содержит 145 названий на русском языке и 74 на иностранных языках.

Основные положения, 'подлежащие рассмотрению и защита.

I. У пациентов с заболеваниями позвоночника в значительной мере выражен стресс-ожидания операции, характеризующийся высоким уровнем ситуативной тревожности и симпатико-адреналовой системы, гиперд/намическим режимом кровообращения и несоответствием. индекса тканевой экстракции его реальному транспорту, что по всей веро-

ятности, обусловлено дисфункцией в системе периферического кровотока в результате нервнодистро^ических изменений и нарушения трофики тканей. Выравнивание этих показателей происходит после применения стандартной премедикации в сочетании с лития оксибутира-том или клсфелином.

2. У пациентов с повреждениями позвоночника в раннем периоде после травмы наблюдается гиподинамия сердечной.деятельности с ухудшением транспорта кислорода. Повышение уровня ситуативной тревожности и выброс катехоламинов характеризуют стресс ожидания операции. Оптимальными вариантами премедикации, в большей мере стабилизирующими процесс адаптации организма перед операцией, являются оксибутираг лития и клофелин на фоне традиционной премедикации.

2. С0ДЕШШИЕ РАБОТЫ

2.1. Клиническая характеристика ■ наблюдений и методы исследования. В основу работы положены результаты клинических наблюдений у 104 больных с вертеброгенной патологией, из них у 58 пациентов с заболеваниями позвоночника и у 46 больных с травматическими повреждениями позвоночника и спинного мозга. Работа выполнялась в клинике ортопедии и травматологии ХИУВ на базе городской больницы Харьковского района и в отделении нейрохирургии 2-ой городской больницы г. Алма-Аты, В соответствии с возрастом больные распределялись следующим образом: от 17 до 20 лет II пациентов, от 21 до 30 лет - 25, от 31 до 40 лет - 2?, от 41 до 50 лет - 20, от 51 до 60'лет - 16 и свыше 61 года - 5 больных. В-том числе 66 человек были мужского и 36 женского пола.

Особое место в структуре заболеваний позвоночника занимали дегенеративно-дистрофические поражения с развитием нестабильности позвоночника. По классификаций Хвисюка Н.И. (1977) были выде-

_ 7 _

лены 3 основные группы нестабильности позвоночника: аномальная, дегенеративная и постравматическая нестабильность, характеризующиеся определенными клинико-неврологическими симптомами болезни. Так, при корешковых поражениях, независимо от локализации очага, характерным и постоянным признаком нестабильности являлись боли, например, в области сердца, и эмоциональные расстройства в форме неврастенического и истерического синдромов: астенодепрессив-ного, астено-фобического, астено-лпохондрического, истерических и невротических реакций.

Наиболее тяжелая категория пациентов - это больные с травмами позвоночника.

Клинические проявления травматической болезни спинного мозга характеризовались симптомами повреждения позвоночника спинного мозга, его оболочек и нарушениями функции тазовых органов. По классификации Раздольского И.Я. (1946) различают острый, ранний промежуточный и поздний периоды травматической болезни у спиналь-ных больных.

Исследования по изучению различных вариантов премедикации и методы комплексного лечения, в том числе хирургического, осуществлялись в остром и раннем периоде спинальной травмы. Следует отметить, что у преобладающего числа пациентов наблюдались явления психофизиологической дезадаптации', респираторной или сердечнососудистой недостаточности.

В связи с этим комплексная интенсивная терапия в ближайшем предоперационном периоде была направлена на стабилизацию функции дыхательной сердечно-сосудистой системы (оксигенация, ВИВЛ, сердечные гликозиды, коронаролитики, антиаритмические средства), во-лемии и системы гемостаза (кровь, альбумин, дезагреганты, натив-ная плазма и гепарин).

По уровню локализации патологического процесса позвоночника

_ 8 - -

больные распределялись следующим образом: - 27 набл.,

а - 9 наблю. л, - ~>ч -68 наблюдений.

Оперативному лечению подверглись 104 пациента. Применялись следующие виды хирургической коррекции: ляминэктомия й спондило-дез - 10, дискэктомия - 43, корпородез - 12, открытое вправление и спондилсдез - 39 наблюдений.

Оперативные вмешательства осуществлялись под общей анестезией натрия оксибутиратом в сочетании с аналгетиками, НЛА или атаралгезией при искусственной вентиляции легких. При этом, одним из важных компонентов общей анестезии является премедикация, при традиционном подходе к которой нельзя обеспечить должный . уровень антистрессорной и антиноцицептивной защиты. В связи с недостаточной изученностью этого вопроса у пациентов с хирургической патологией позвоночника, нами, наряду с традиционной пре-медикацией (атропин, промедол, димедрол), предложено четыре новых варианта, предусматривающие: сочетание традиционной премедикации-с лития оксибутиратом (5-6 мг/кг), клофелином (1,5 мкг/кг), седуксеном (0,14-0,2 мг/кг) и комбинация дроперидола (0,15 мг/кг), с фентанилом (0,33 мкг/кг).

Необходимость включения выше названных препаратов в преме-дикацию была обоснована их широким спектром антиноцицептивной защиты.

Комплексное клинико-физиологическое исследование пациентов включало изучение ряда, наиболее информативных параметров психоэмоционального статуса (ситуативная тревожность по Спилбергеру-Хашну, психоэмоциональная напряженность по шкале Добкина-Голо-горского, вегетативный индекс Кердо), состояния симпатико-адре-наловой системы, центральной гемодинамики и кислородного бюджета непосредственно перед оперативным вмешательством и анестезиологическим пособием, до и после премедикации (табл. 1,2).

Для оценки степени эмоционального напряжения больных использовалась четырехстепенная классификация эмоционального стресса по Косицкому Г.И. (1977):

I степень - внимание, мобилизация, активность (ВМА);

П степень - стенические отрицательные эмоции (СОЭ);,

Ш степень - астенические отрицательные эмоции (АСОЭ);

1У степень - невроз.

Критерием оценки седагивно-транквилизкрующего эффекта пре-медикации являлась шкала Добкина-Гологорского (хороший эффект -7-Ю очков, удовлетворительный - 5-6 очков, плохой - 1-4 очка).

Клиническая оценка статуса симпатической и парасимпатической нервной системы осуществлялась на основании интегрального показателя - индекса - Кх/и£о (1957). Состояние активности симпатико-адреналовой системы определялось на основании исследования содержания адреналина и норадреналина в крови флюорометри-ческим методом Еи&Л. 1А- ^.. (1959) в модификации Матлиной Э.Ш. (1965). Изучение центральной гемодинамики (У0,М0С,СИ,0СВ, УМЛЖ, ОПС) методом тетраполярной реографии по Тищенко М.И. (1973) и интегральных показателей кислородного бюджета: кислородного потока (КП), индекса кислородного потока (ИКП), индекса потребления кислорода (ИГО), индекса тканевой экстракции кислорода (ИТЭК) по З&ог/гиькяг V оЛ. , 1973; 3&с£и£апс К- <^«/(1983), Рябову Г.А, (19ЬЬ) и утилизации кислорода (УК) по Георгиевской-Л.М. (1960) дали возможность объективно оценить состояние кислородного гомеостазиса у больных с вертеброгенной патологией в исходном состоянии и после применения различных вариантов премедикации.

Содержание кислорода Бактериальной и смешанной венозной крови определяли манометрическим методом Ван-Слайка с помощью аппарата АГК-2 (Сцркина П.Е., 1956). Математическая обработка полученных данных проведена методом вариационной статистики по Стыоденту-Фишеру (Минцер О.П. с соавт., 19Ь2; Лавренчик В.Н., 1Эь6). При

Таблица I

Показатели состояния психоэмоционального статуса, счмпатико-адреналовой системы, центральной гемодинамики и кислородного бодяета организма у пациентов с заболеваниями позвоночника до

и после различных вариантов премедикации (М+ т-)

Показатели Исходные данные После премедикации

Вариант I Вариант 2 Вариант 3 Вариант 4 Вариант 5

Ситуативная тревожность по Спилбергеру-Ханину, в баллах 45,840,8 55,92+ 1^23* 39,5+ 1,84х 40,55+ 1,67*~ 53,36+ 1,82*" 43,84+ 1,1? ~

Вегетативный индекс Кер-до, в баллах +6,45+ 1,1 " +15+2* +3,17+2,82 +6,18+3,76 +9,27+2 +6,58+2,81

Адреналин, икг/л 1,16+0,1 1,31+0,Iх 1,07+0,06 0,9+0,05* 1,21+0,15 , 1,17+0,13

Норадреналин, мкг/л 2,35+0,17 2,62+0,26 2,06+0,12* 1,92+0,29* 2,16+0,28 2,49+0,3

Соотношение А/НА • 0,49+0,02 0,5+0,02 0,49+0,06 0,47+0,04 0,56+0,03* 0,4840,07

о СИ,. л/(мин.м ) 4,78+0,07 5,16+0,12* 4,06+0,14* 3,83+0,33 4,88+0,13 4,77+3,13

2 ИГО^, мл/(мин.м ) 222,8М,0 215,7+5,84 197,8+1,41* 194,58+ 215,75+7,13* : 211,05+7,15

7,08х

ИТЭК, мл 23,3+0,82 22,0+1,7 30,0+2,4* 30,6+2,2* 22,0+1,8 22,0+2,9

УК, % 26,4+1,23 24,0+1,9 26,4+1,4 26,7+1,5 25,3+1,6 25,2+1,7

• Примечание: Знак1 свидетельствует о достоверности различий с исходными данными Р0,05

Таблица 2

Показатели состояния психоэмоционального статуса, симпатико-адреналовой системы, центральной гемодинамики и кислородного бюджета организма у больных с повреждениями позвоночника до и

посла различных вариантов премедикации (М+ /п.)

Показатели Исходные данные После премедикации

Вариант I Вариант 2 Вариант 3 Вариант 4 Вариант о

Ситуативная тревожность по Спилбергеру-Ханину, 52,6+0,7 59,25+1,39х 47,2+2,16х 45,1+1,68х 55,1+2,04х 50,33+1,96х

в баллах

Вегетативный индекс Кер- - +20,3+1,2 +22,7+2,5 +15,9+1,7х +13,7+1,Iх +23,5+3,6 +24,6+0,9

до, в баллах

Адреналин, мкг/л \ 2,19+0,15 2,53+0,24 1,88+0,12х I»79+0,15х 2,24+0,42 2,11+0,4 1

Норадреналин, мкг/л 3,84+0,36 4,23+0,43 3,19+0,27х 3,28*0, IIх 3,96+0,5 3,79+0,55 а

Соотношение А/НА 0,57+0,07 0,6+0,03 0,51+0,02 0,52+0,02 0,58+0,04 0,55+0,09 ,

СИ, л/(мин.м ) 2,71+0,04 2,67+0,06 3,06+0,06х 3,02+0,53 2,71+0,09 2,7540,12

р ИПО2, мл/(мин.м ) 97,2+4,79 85,56+3,99 138,22+3,34х 127,2+ 88,95+2,83 98,09+3,11

3,43

ИТЭК, мл 33,0+0,4 30,7+2,0 39,4+1,0х 38,0+0,6х 31,4+4,0 33,6+1,5

22,2+0,6 20,0+1,0 ■26,9+1, Iх . 26,0+1,9 21,0+0,7 22,3+1,2

Примечание: Знакх свидетельствует о достоверности различий с исходными данными Р < 0,05-

- 12. - '

этом, показатель Р отражал достоверность по отношению к должным величинам, Pj - по отношению к исходным данным и Р^ - по отношению к традиционной премедикации.

2.2. Обсуждение-результ'ато в. Исследованиями установлено, что у пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями и нестабильностью позвоночника в значительной мере выражены явления "эмоционального стресса", характеризующегося у 75% пациентов состоянием мобилизационной готовности, у 20% - развитием стенических отрицательных эмоций (СОЭ), и у 5% - астенических отрицательных эмоций. Состояние BMA характеризовалось следующими поведенческими реакциями: усилением внимания, напряжения, подъемом духовных и физических сил, повышением умственной работоспособности. Вегетативные сдвиги были адекватными возникшей ситуации и обеспечивали возможность оптимального . повышения интенсивности функции сердечно-сосудистой системы и обменных процессов.

П степень эмоционального напряжения характеризовалась появлением отрицательных эмоций: возбуждение центральной нервной системы, напряжение, ощущение "пожара" в организме, учащение и усиление деятельности сердца, повышение артериального давления и уровня адреналина в крови.

При Ш степени астенизации психологического статуса больные отмечали тягостное ощущение тоски, страха, ужаса, ощущение бессилия, тяжесть в голове, подавление способности к мышлению к склонность к неадекватной оценке обстановки. То есть происходила определенная дисфункция центральной и вегетативной нервной системы.

Средний уровень ситуативной тревожности в исходном состоянии по Спилбергеру-Ханину составлял 45,8*0,8 балла, что превышало уровень нормы (3544 балла). Установлено повышение активности

/

сиыпатико-адреналовой системы с увеличением содержания адреналина в крови (1,16+0,1 мкг/л), норадреналина (2,35+0,17 мкг/л), соотношения адреналин/норадреналин до 0,49+0,02 (Р< 0,05) и вегетативного индекса Кердо (+6,45+1,1).

После выполнения традиционной премедикации стресс ожидания операции был чрезвычайно выражен и характеризовался высоким уровнем ситуативной тревожности (55,92+1,92 балла, Р и Р^<0,05), низким уровнем седативного эффекта по шкале Добкина-Гологорского (2,?.5чр,27 балла), значительным повышением активности симпатико-адреналовой системы с увеличением содержания адреналина до 1,31+ 0,1 мкг/л, норадреналина - до 2,62+0,26 мкг/л, соотношения А/НА до 0,5+р,02 и повышением индекса Кердо до + 15+2.

Применение лития оксибутирата у II пациентов в сочетании с традиционной премедикацией способствовало стабилизации психологического статуса (39,5+1,84 балла) и повышению седативного эффекта (8,924р,28 баллов) на фоне умеренной разрядки катехолам'и-нов (адреналина) при сравнении с исходными данными (Р< 0,5) и снижения вегетативного индекса Кердо (+3,17+2,82, Р^ < 0,5, Р2<0,01).

Высокая достоверность различий всех показателей установлена при сравнении их с показателями ситуативной тревожности, седативного эффекта и разрядки катехоламинов у больных с использованием традиционной премедикации.

Аналогичные изменения происходили и при сочетанном использовании традиционной премедикации с клофелином. Следовательно, дополнение стандартной премедикации лития оксибутиратом или клофелином подавляет как центральные, так и переферические адренери-ческие рецепторы, обеспечивает достаточно высокий седативный эффект и • стабилизацию психофункционального статуса.

При использование 4-го варианта премедикации (дроперидол с фентанилом) показатели ситуативной тревожности (53,36+1,18 балла),

- 14 -

напряжения вегетативной нервной системы (индекс Кердо +9,27+2 балла) и симпатико-адреналовогс звена (уровень адреналина 1,21+0,15, норадреналина 2,16+0,28 мкг/л, соотношение А/НЯ 0,56+0,03), отражали высокую степень напряженности психоэмоционального статуса, соответствующую стеническим, а у ряда пациентов - астеническим отрицательным эмоциям. Это свидетельствовало о неадекватности данного варианта премёдикации у рассматриваемой категории больных. .

Касаясь пятого варианта премедлкации (сочетание традиционного метода с седуксеном), следует отметить умеренный седативный эффект со снижением психоэмоционального напряжения и активности симпатико-адреналовой системы до исходного уровня у рассматриваемых категорий больных. То есть, несмотря на седативный эффект, присущий седуксену, "вегетативная буря" в организме сохраняется эа счет активности и напряженности симпатико-адреналовой системы.

2.3. Характер, глубина и направленность клинико-неврологических исследований у больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга по данным отечественной литературы интерпретируются в основном по классификации Раздольского И.Я. (1946). •

Однако ни в его классификации, ни в последующих работах других авторов не заостряется внимание на психологическом статусе пациентов и методах его устранения. Даже в сравнительно новой работе Новиковой Р.И. с соавт. (1988), несмотря на достаточно четкие и научно обоснованные рекомендации по анестезиологическому обеспечению спинальных больных в разделе премедикация не приведены рекомедцации по стабилизации психологического статуса пациентов.

В этом аспекте наши исследования были направлены на изучение различных вариантов премедикации у рассматриваемой категории больных на основании комплексного исследования психоэмоциональной сферы и симпатико-адреналовой системы (46 набл.). При этом установ-

лено, что в раннем периоде спинальной травмы исходные показатели психологического статуса характеризовались повышением уровня ситуативной тревожности (52,6+0,7 балла), индекса Кердо (+20,3+1,2 балла), содержания адреналина (2,1940,15 мкг/л), норадреналина (3,84+0,36 мкг/л) и соотношения А/НА (0,5740,02).

Данные показатели следует расценивать как развитие стеничес-ких и астенических отрицательных эмоций.

Применение традиционной премедикации не способствовало улучшению психологического состояния пациентов. Напротив, существенно возрастал уровень ситуативной тревожности (Р<0,01, Р-£<0,05), отмечался низкий седативный эффект по шкале Добкина-Гологорского (2,62+0,25 балла), значительно увеличивался индекс Кердо (+-22,7+ 2,5 балла). Уровень адреналина, норадреналина в крови и показатель А,/НА имели тенденцию к дальнейшему росту, однако в статистическом плаке соответствовали исходным данным (Р<С0,05, Р^<0,5).

Включение в состав премедикации лития оксибутирата сопровождалось существенным снижением уровня ситуативной тревожности при сравнении показателя с исходными данными и вариантом традиционной премедикации (Р^ < 0,05, Р<э <0,05). Обеспечивался хороший седативный дефект по шкале Добкина-Гологорского (8,4+0,3 балла). Несколько снижался индекс Кердо (+15,9+1,7-балла), однако его величина отражала достаточно высокий уровень активации симпатико-адре-налозой системы. Подтверждением этому являлось повышение содержания адреналина (1,68+0,12 мкг/л), норадреналина в крови (3,19+ 0,27 мкг/л) и соотношения А/НА (0,31+0,02).

То есть лития оксибутират активно подавляет стенические отрицательные эмоции, но при этом сохраняет адаптационные компенсаторно-приспособительные реакции нейроэццокринной системы на уровне мобилизационной готовности к предстоящему хирургическому стрессу.

- 16 -

Следует отметить высокую эффективность традиционной премеди-кации в сочетании с клофелином, характеризующейся существенным снижением уровня ситуативной тревожности (Р| и <0,05), повышением седативного эффекта (17,1140,25 балла), тенденцией к снижению индекса Кердо (+13,7+1,1 балла, Р| и Р2<0,05). Подобно лития оксибутирату клофелин существенно не снижал, а стабилизировал показатели сш.щатико-адреналовой системы на уровне ее мобилизационной готовности, что противоречит умозаключению ряда авторов об опасности использования центральных адреноблокаторов, в том числе И клофелина, у пациентов с травматическими повреждениями позвоночника и спинного мозга. ^

Вариант премедикации с применением препаратов для НЛЛ не Обеспечивал должного седативного эффекта как по уровню показателя ситуативной тревожности (55,1+2,04 балла, PJ и Рг><.0,5), показателя Добкина-Гологорского (4,4+0,33 балла), так и по степени активности симпатико-адреналовой системы: вегетативный ивдекс Кердо +23,5+3,5 балла, содержание адреналина 2,24+0,42 мкг/л, норадрена-лина 3,96+0,5 мкг/л, соотношение А/НА 0,55+0,09 (Р< 0,05, Р1 и Р2 <0,5). То есть наблюдалось астеническое состояние центральной нервной системы. • '

Включение в состав премедикации седуксена (пятый вариант) обеспечивало посредственный седативный эффект (ситуативная тревожность 50,33^1,96 балла, показатель Добкина-Гологорского 5,71^0,35 балла). Достаточно высокая разрядка симпатико-адреналовой системы, в сравнении с исходными данными и после традиционной премедикации, по уровню катехоламинов и вегетативному индексу Кердо (Р^ и Р^) свидетельствовали о слабом антиадренергическом эффекте седуксена у пациентов со спинальной травмой.

Следовательно, лития оксибутират и клофелин в большей мере воздействуют на центральные и периферические механизмы боли, более активно устраняют отрицательные эмоции, снимают страх и напряжен-

ность ожидания операции у больных с травмами позвоночника и спинного мозга.

Данные литературы и результаты собственных клинических наблюдений показали, что состояние гомеостаза у пациентов с патологией позвоночника характеризуется различным уровнем адаптивных реакций, которые наряду с особенностями психофизиологического статуса, характеризуются различной направленностью центральной гемодинамики и кислородного бюджета организма. При этом, адаптивная реакция может быть удовлетворительная, неполная, неустойчивая или неудовлетворительная.

• Результаты исследований у 58 пациентов с заболеваниями.позвоночника и спинного'мозна дали возможность выявить определенные закономерности изменений компенсаторно-приспособительных реакций центральной, периферической гемодинамики и кислородного бюджета организма в связи с применением различных вариантов премедикации.

Исходное состояние гемодинамики характеризовалось нормальными величинами системного артериального давления (Р<С0,5), общего периферического сопротивления (Р<0,5), существенным увеличением ударного объема сердца (96,8+1,26 мл, Р<0,05), МОС (8,49^0,14 л/мин), сердечного индекса (4,78К),07 л/мин.м^). То есть наблюдался гипердинамический режим сердечной деятельности, который и определял достаточно высокий уровень интегральных показателей кислородного бюджета (кислородный поток 1528,0+58,3 мл/мин; ИКП - 861,5+

р Г)

14,3 мл/мин.м ), индекс потребления кислорода 222,8+4,0 мл/мин.м . При этом, снижение индекса тканевой экстракции кислорода следует объяснить артериовенозным шунтированием в результате нарушения иннервации периферического сосудистого русла (неполная адаптация).

Применение стандартной премедикации (промедол, димедрол, атропин) у 12 пациентов не способствовало снятию стресса ожидания операции. Подтверждением этому являлось повышение систолического и диастолического артериального давления (Р и Рт-^.0,05), среднедина-

- 1В - .

мического АД» увеличение частоты сердечных сокращений до 96+1 мин-*, ударного объема (95+1,7 мл), УИ, минутного объема сердца

о

(9,11+0,21 л/мин) и сердечного индекса (5,16+0,12 л/мин.м ), объема сердечного выброса и работы левого желудочка. Выраженный гипердинамический режим кровообращения на фоне повышенной активности симлатико-адреналовой системы способствовал увеличению интегральных показателей кислородного бюджета. Наружение же периферической иннервации сосудов с явлениями преходящего спазма, вазодилата-ции и артеривенозного шунтирования сопровождалось снижением показателя ИТЭК (до 22+1,7 мл) и утилизации кислорода (до 24+1,9%). Следовательно, традиционный метод премедикации у рассматриваемой ' категории пациентов является неэффективным (неустойчивая адаптация).

Второй вариант премедикации - сочетание лития оксибутирата с компонентами традиционного метода (промедол, димедрол, атропин), способствовал стабилизации системного артериального давления и • центральной гемодинамики, но в полной мере не устранял гипердинамического режима сердечной деятельности. Однако в связи с воз. действием лития оксибутирата на малый круг кровообращения и периферические сосуды происходило повышение •артериализации крови с нормализацией артериовенозной разницы по кислороду, индекса тканевой экстракции и утилизации кислорода (удовлетворительная адаптация). То есть лития оксибутират, наряду с выраженным психотропным воздействием, является достаточно эффективным регулятором центрального и периферического, кровотока, обладает в определенной степени антиоксидантным эффектом. Его явное стабилизирующее влияние на сердечную деятельность служит аргументом для применения у пациентов с неустойчивой гемодинамикой.

Анализируя показатели гемодинамики и кислородного бюджета у аналогичной группы пациентов, но в связи с использованием клофе-лина, мы установили достаточно высокий эффект в плане нормализации этих показателей, существенного уменьшение- гипердинамического режи-

на сердечной деятельности и стабилизации функции кислородно-транспортной системы. То есть обеспечивалась удовлетворительная адаптация организма.

Вариант сочетания традиционной премедикации с седуксеном и премедикация фентанилом в комбинации с дроперидолом оказывали, при сравнении друг с другом аналогичный эффект на функцию сердечно-сосудистой системы и кислородный бюдкет. Действие это заключалось в следующем: сохранялся пипердинамический режим кровообращения с увеличением минутного объема циркулирующего кислорода и утилизацией его в пределах нижней границы нормы.

По некоторым параметрам последние два варианта премедикации были несколько лучше стандартного способа премедикации, но по результатам комплексной оценки эффективность их была значительно меньшей,нежели при использовании клофелина или лития оксибутирата.

По сравнению с предыдущей группой пациентов результаты исследований центральной гемодинамики и кислородного бюджета у больных с травматическими повреждениями позвоночника и спинного мозга свидетельствовали о неустойчивости ло^пенсаторно-приепэсобт'ельннх реакций, характеризующихся снижением системной гемодинамики (АДСИСТ 107,7+1,5 мм рт.ст., ДДдиаст. 71,5+1,06 ш рт.ст., Р<0,05), ударного и минутного объема сердца, (СИ 2,71+0,04 л/мин.м^), работы левого желудочка и повышением общего периферического сопротивления (136,2+8,1 кПа.с/л, Р<С0,05). Снижение содержания кислорода в артериальной крови (162,5+2,53 мм/л, Р<0,05) и уменьшение артерио-венозной разницы.по содержанию кислорода (35,9+2,5 мл/л) свидетельствовали о развитии у больных со спинальным шоком дыхательной недостаточности с альвеолярной гиповентиляцией. Существенное снижение интегральных показателей кислородного бюджета (кислородного потока, индекса КП до 76% и потребления кислорода до 605?), являлось-показателем развития респираторной и циркуЛяторной гипоксии. Нарушения микрогемодинамики в связи с периферической "денервпцпей" сосудов

характеризовались уменьшением индекса тканевой экстракции (3340,4 мл) и утилизации кислорода (22,2+0,6%).

После применения традиционной премедикации (промедол, атропин, димедрол) не наблюдалось стабилизации гемо ^.чнамических показателей (неустойчивая адаптация организма).

По-прежнему отмечался гиподинамический режим кровообращения с явлениями компенсаторной тахикардии (ЧСС 95+1,ЭО мин~^), снижением УО (50,сл0,71 мл), НОС (4,38+0,07 л/мин), ударного индекса (28,040,45 мл/'м2), сердечного индекса (2 ¿67+0,06 л/мин.м^,- объема сердечного выброса (153,5+12,2 мл/с), работы левого желудочка (1,72+0,09 вт) на фоне повышения общего периферического сопротивления сосудов (138,3+6,1 кПа.с/л).

Показатели кислородного бюджета характеризовались снижением содержания кислорода в артериальной крови (альвеолярная гиповенти-ляция); уменьшением артериовенозной разницы по содержанию кислорода (32,05+3,58 мл/л), минутного объема циркулирующего кислорода (775,03+12,65 мл, 73%), индекса кислородного потока (74%), потребления кислорода 53% от должной величины), индекса тканевой экстракции (30,7+2 мл) и утилизации кислорода на уровне тканей (20+1%). То есть компоненты данного варианта премедикации не оказывали ни положительного гемодинамического, ни антигипоксического эффекта.

Включение в традиционную премедикации лития оксибутирата способствовало существенному улучшению системной-и центральной гемодинамики со стабилизацией систолического АД (114+3,2 мм рт.ст.),сред-нединамического АД (85,5+3,0 мм рт.ст.), частоты сердечных сокраще-

•г

ний (85+0,85 мин" ), ударного и минутного объема сердца (5,36+0,1 л/мин), сердечного индекса (3,06+0,06 л/мин.л2), объемного сердечного выброса и нормализацией общего периферического сопротивления сосудов. Наметилась четкая тенденция к стабилизации показателей содержания кислорода в артериальной и венозной крови,артериовеноэной разницы по кислороду и интегральных показателей кислородного бюдже-

- 21 -

та (КП 84,6%, ИКП 85%, ИПС^ 86%). Об адекватном обеспечении тканей кислородом свидетельствовали показатели индекса тканевой экстракции (39,4+1,0 мл) и утилизации кислорода (26,9+1,1%, Р<0,5).

Следовательно, лития оксибутират обладает достаточно высокой *

адаптивной способностью и, наряду с психотропным действием, оказы- ' вает положительный гемодинамический и антиоксидантный эффект, особенно показан у пациентов с нестабильной гемодинамикой.

Третий вариант - сочетание традиционной премедикации с клофе-лином был применен у 9 пациентов. При этом установлено стимулирующее влияние клофелина на макро- и микрогемодинамику, а именно: стабилизировались системное артериальное давление, среднее динамическое артериальное давление и общее периферическое сопротивление.Наряду с урежением частоты сердечных сокращений (66,7+3,0 мин-*), . возрастал ударный объем сердца (61+2,5 мл), нормализовались МОС (Р<-0,5), сердечный индекс (3,02+0,53 л/мин.м**), объемный сердечный выброс (210+14,55 мл/с). Стабилизировалась ударная мощность левого желудочка. Направленность к нормализации содержания кислорода в артериальной крови свидетельствовала об улучшении под влиянием клофелина соотношения вентиляция/кровоток, а некоторое возрастание артериовенозной разницы до 42,12+2,04 мл/л - об определенном улучшении тканевого газообмена. В соответствующей мере, до 84%, улучшились интегральные показатели кислородного бюджета. Отсутствие полной стабилизации кислородного потока и индекса потребления кислорода по нашим данным обусловлено, в большей мере газообменными, нежели гемодинамическими факторами. При этом, компенсаторным механизмом, свидетельствующим о напряженности тканевого газообмена, является увеличение индекса тканевой экстракции кислорода (до 3840,6 . мл), что свидетельствует о необходимости сочетания премедикации с непрерывной оксигенотерапией.

Касаясь четвертого варианта премедикации, с применением фента-нила и дроперидола, то следует отметить неэффективность воздействия

этих компонентов на организм с точки зрения обеспечения адекватной гемодинамики и кислородного бюджета. При анализе результатов иссле-. дования установлено, что показатели сердечной деятельности, легочного и тканевого газообмена соответствовали исходным величинам и показателям при стандартной премедикации, то есть свидетельствовали о недостаточной эффективности этого варианта у пациентов со спи-нальной травмой,дыхательной недостаточностью, циркуляторной и тканевой гипоксией.

Пятый вариант премедикации - сочетание традиционного метода с седуксеном, - по своей эффективности также не соответствовал необходимым требованиям: не обеспечивался гемодинамический и антиг гипоксический эффект. Показатели системной и центральной гемодинамики по существу не отличались от исходных величин и от показателей, установленных у пациентов после проведения стандартной премедикации, определенная стабилизация МОС достигалась за счет участия инотропных механизмов (тахикардия).

Наши исследования подтвердили и в значительной мере дополнили результаты наблюдений других авторов (Назаров И.П. с соавт., 1987; Попов A.A., 1991), свидетельствующих о том, что^ применение атропина, промедола и реланиума (диазепама) не позволяет в достаточной степени блокировать предоперационную стрессорную реакцию у больных общехирургического профиля, предупредить изменения центральной и периферической гемодинамики. Тем более, такой вариант премедикации нецелесообразен у пациентов со спинальным шоком.

Исходя из этого следует считать, что основным фактором, сдерживающим использование дроперидола в составе премедикации с фента-нилом у пациентов с травмами позвоночника и спинного мозга,является выраженный симпатолитический и универсальный вазодилятиругаций эффект.Б этом отношении необходимо согласиться с рекомендациями Но-шгкой Р.И. с соавт. (1988) о нецелесообразности включения дроперидола в премедикации у пациентов с повреждениями позвоночника и спин-

ного мозга, особенно в остром и раннем периоде после травмы.

; ВЫВОДЫ

1. У больных с заболеваниями позвоночника показатели центральной гемодинамики и кислородного бюджета отражают гипердинамический режим сердечной деятельности с высоким уровнем циркулирующего кислорода и его потреблением. Умеренное снижение индекса тканевой экстракции кислорода обусловлено, по всей вероятности,дисфункцией в системе периферического кровотока вследствие нервно-дистрофических изменений и нарушения трофики тканей.

2. У пациентов с травмами позвоночника и спинного мозга развивается гиподинамический режим сердечной деятельности со снижением интегральных показателей транспорта кислорода и его реального потребления.

3. Стабилизация функции сердечно-сосудистой системы, транспорта кислорода и достижение антистрессорного эффекта происходит у пациентов обеих групп после премедикации с включением в ее состав лития оксибутирата или клофелина. В связи с положительным гемоди-намическим и антигипоксическим действием указанные варианты премедикации являются методом выбора у рассматриваемой категории па< циентов, особенно после спинальной травмы.

4. Психофизиологический статус у пациентов с заболеваниями и повреждениями позвоночника и спинного мозга характеризуется высоким уровнем ситуативной тревожности, то есть состоянием стресс-ожидания перед операцией с активной разрядкой симпатико-адренало-вой системы. При.этом, наиболее выраженный антистрессорный эффект обеспечивается после проведения традиционной премедикации в сочетании с лития оксибутиратом или клофелином.

5. Традиционная премедикация (промедол, димедрол, атропин) и вариант ее сочетания с диазепамом не обеспечивает достаточного антистрессорного эффекта,включая психоэмоциональный статус,сердечный выброс и транспорт кислорода.При этом, у больных с заболеваниями

позвоночника сохраняется гипердинашческий режим кровообращения, при травмах позвоночника - гиподинамический. В этом аспекте применение варианта премедикации фентанилом с дроперидолом возможно у пациентов с заболеваниями позвоночника,и нецелесообразно у пациентов с травматическими повреждениями позвоночника и спинного мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снятия стеничьских и астенических отрицательных эмоций, стабилизации гемодинамики, транспорта кислорода и его потребления у больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника рекомендуется традиционная премедикация (промеДол, димедрол, атропин)

с лития оксибутиратом в дозе 5-6 мг/кг или клофелином 1,5 мкг/кг на фоне предшествующей рациональной психотерапии или внушения наяву.

2. С целью устранения альвеолярной и циркуляторной гипоксии у больных с травматическими повреждениями позвоночника и спинного мозга, наряду с применением вышеуказанных вариантов премедикации, в предоперационном периоде целесообразно проведение оксигенотера-пии и мероприятий, направленных на улучшение дренажной функции бронхов.

3. С целью предупреждения развития критических нарушений гемодинамики на этапе предоперационной подготовки у пациентов со спинальной травмой целесообразно использование лития оксибутирата противопоказано применение в качестве премедикации препаратов с универсальным вазоплегирующим эффектом (фоперидол).

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО TBE ДИССЕРТАЦИИ

I. К особенностям различных видов премедикации при операциях на позвоночнике и спинном мозге // В кн.: Нетрадиционные методы

Г агностики и лечения. - Алма-Ата. - 1989. - С. 73-75.

выбору анестезиологического обеспечения операций на позвоночнике и спинном мозге // В кн.: 1У Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов. - Одесса. - 1989. - С. 170-172 (соавт. Л.А. Захаров, A.M. Зайцев). 3. Оптимизация предоперационной подготовки у больных позвоночно-спинального профиля // Республиканская конференция молодых ученых-медиков. Тезисы доклада. - Харьков. 1989. - С. 102.

4. Эффективность вариантов премедикации при операциях на позвоночнике // Республиканская конференция молодых ученых-медиков. Тезисы доклада. - Харьков. - I9B3. - С. II9-I2D (соавт. А.М.Зайцев),

5. Об эффективности различных вариантов премедикации при травматологических операциях на позвоночнике и конечностях // В кн.: Современные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. - Целиноград. - 1990. - С. 218-220 (соавт. A.B. Стернад).

6. Оптимизация непосредственной преднаркозной подготовки у пациен- ■ тов с заболеваниями и повреждениями позвоночника // В кн.: Вопросы клинической и экспериментальной патологии. - Алма-Ата. -1991. - С. 131—134 (соавт. С.К. Акшулаков).

7. Сравнительная характеристика различных вариантов премедикации при операциях на позвоночнике и конечностях // Здравоохранение Казахстана. - 1991. - № II. - С. 25-27 (соавт. В.А. Аркатов, М.Н. Гилева).

8. Варианты предоперационной медикаментозной подготовки пш операциях на позвоночнике и спинном мозге // Труды У1 съезда анестезиологов и реаниматологов Украины. - Запорожье. - 1992 (соавт. В.А. Аркатов) (принята в печать).

9. К вопросу оптимизации индукции в наркоз у вертеброхирургических больных // Труды У1 съезда анестезиологов и реаниматологбв Украины. - Запорожье. - 1992 (соавт. В.А..Аркатов, Л.А. Захаров, A.C. Кирницкий) (принята в печать).

СШСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ Ю ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Психотропные средства для премедикации в ортопедии и травматологии Iлития оксибутират). Удостоверение на рац.предложение

№ 165. Алма-Ата, 1991.

2. Применение клофелина в комплексе премедикации у пациентов с хи-. рургической патологией позвоночника. Удостоверение на рац.предложение № 166. Алма-Ата, 1991.