Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Особенности нарушений гемостаза у больных с лифтерийной токсемией

На правах рукописи

МОРОЗОВА Татьяна Владимировна

ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С ДИФТЕРИЙНОЙ ТОКСЕМИЕЙ

14.00.29. - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

II»

' ООЗ161727

Санкт - Петербург 2007

УДК 616 - 005 1 616 931

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального Агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

КАЦАДЗЕ Юнона Леонидовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор БЕССМЕЛЬЦЕВ Станислав Семенович

доктор медицинских наук, профессор ЭМАНУЭЛЬ Владимир Леонидович

Ведущая организация: Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится « » Нв&ОЬ\9\_2007 г

в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208 074 01 Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии (193024, г Санкгг-Петербург, уд 2-я Советская, 16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии

Автореферат разослан « //» йки 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук ГЛАЗАИОВА Т.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В годы, завершающие XX столетие, среди проблем отечественного здравоохранения важное место занимала эпидемия дифтерии, жертвами которой с летальным исходом в Санкт-Петербурге стали 170 человек, в том числе 28 детей [Кадырова СН, 1998] Показатель заболеваемости достигал 51,1-52,7 на 100 тысяч населения В 1997-1998 г г летальность у больных составляла 2,6%, а в 2001 году повышалась до 12% [Шевченко Ю А, 2000, Янина Т А, 2006] Параллельно с ростом заболеваемости наблюдалось существенное увеличение числа тяжелых и осложненных форм дифтерии, большинство которых сопровождалось проявлениями геморрагического синдрома [Рахманова А Г , Яковлев А А, 2004]

В патогенезе дифтерии ключевая роль принадлежит дифтерийному экзотоксину Известно, что специфическая терапия, направленная на его инактивацию, не всегда оказывается эффективной и не определяет характер течения и исход тяжелых форм заболевания, в развитии которых, как давно было замечено, большое значение имеет реактивность организма, сбалансированная деятельность его важнейших гомеостатических систем [Титова А И, Флек-сер С Я, 1967]

В настоящее время установлено, что нарушения в системе гемостаза являются существенным звеном патогенеза дифтерийной инфекции, которая сопровождается развитием синдрома диссеминированного внутрисосудисто-го свертывания (синдрома ДВС) [Зрачкин Н И, Зайцева И А, 1996, Шульдя-ков А А, 1999, 2001] Согласно литературным данным генерализованные инфекции и септицемии занимают первое место среди причин развития синдрома ДВС, суть которого состоит в прижизненном образовании микротромбов в системе микроциркуляции с дисфункцией внутренних органов [Кузник Б И, 1984, Баркаган 3 С, 1984, Зербино Д Д, Лукасевич Л Л, 1989, Папаян Л П, Барышев Б А, 2002, Ярошецкий А М, Проценко Д П, Романовский ЮЯ, 2003, Руднев В А, 2003, Сидоркина АН, 2003, Момот АП, 2006, НкЬвакц Аяасига, 2006]

Отечественными учеными было показано, что независимо от возбудителя, изменения в системе гемостаза носят фазный характер и расценивались как тромбогеморрагический синдром, сопровождающий все инфекционные заболевания [Кузник Б И, 1984, Папаян А В , Жернакова Т В , Федорова 3 Д, 1984] Однако нарушения гемостаза при дифтерии наименее изучены в связи с редкостью выявления и отсутствием возможности исследования Доступные научные работы посвящены изучению общих тестов коагуляции, указывающих на развитие нарушений в плазменном звене гемостаза Крайне малочисленны исследования относительно нарушений тромбоцитарного звена гемостаза [Фокина Е Г, 1995, Полякова А М, Кравченко А В , Малеев В В , 2000] Недостаточно изученными являются динамика нарушений, ранние признаки активации системы гемостаза, которые могут быть причиной раз-

вития синдрома ДВС, являющегося основной причиной геморрагических осложнений и полиорганной недостаточности на фоне токсикоза Остается также открытым вопрос насколько долго сохраняются нарушения в системе гемостаза, в том числе нарушения функции тромбоцитов, что может приводить к развитию поздних геморрагических осложнений

Учитывая вышеизложенное, следует считать актуальным детальное изучение изменений показателей коагуляции и тромбоцитарного звена гемостаза в динамике заболевания у больных дифтерией, так как полученные данные могут быть основой для своевременного прогнозирования синдрома ДВС и применения патогенетической терапии

Цель работы

Изучить особенности нарушений коагуляционных и тромбоцитарных компонентов системы гемостаза у больных дифтерией в динамике заболевания

Задачи исследования

1 Исследовать состояние плазменно-коагушшионного звена гемостаза в различные сроки заболевания у больных дифтерией

2 Оценить состояние противосвертываюгцей системы крови (ангикоагу-лянтной и фибринолитической) в различные периоды наблюдений у больных дифтерией

3 Исследовать состояние тромбоцитарного звена гемостаза у больных дифтерией в различные сроки заболевания

Научная новизна работы

Показано, что при всех формах дифтерии на фоне токсемии имеет место выраженная активация всех звеньев системы гемостаза, что можно рассматривать как ранние признаки синдрома ДВС

Установлено, что рутинные тесты, которые используются для оценки плазменно-коагуляционного звена гемостаза, не отражают тех глубоких нарушений у больных дифтерией, которые выявляются исследованием фибри-нолиза и тромбоцитарного звена гемостаза

Впервые выявлена чрезмерная активация фибринолитической системы с потреблением плазменных факторов Предложен способ оценки нарушений фибринолиза

Впервые выявлена ингибиция тканевого пути тромбиногенеза, что можно расценивать как защитную реакцию организма на внедрение дифтерийного экзотоксина

Впервые установлена выраженная активация тромбоцитарного звена гемостаза на ранних сроках заболевания, которую можно считать пусковым механизмом развития синдрома ДВС

Установлено наличие тромбоцитопатии высвобождения на фоне активации тромбоцитов с первых дней заболевания, являющейся одним из основных факторов патогенеза геморрагических осложнений

Впервые установлено, что тромбоцитопатия высвобождения, сопровождающая развитие синдрома ДВС при дифтерии, сохраняется в поздние сроки от начала заболевания (до 1,5 месяцев).

Практическая значимость

Полученные данные свидетельствуют о необходимости углубленного исследования системы гемостаза у больных дифтерией, включая тесты, определяющие не только нарушения коагуляционного звена гемостаза, но и активацию фибринолиза, а также особенности тромбоцитарного звена гемостаза в различные периоды заболевания для ранней диагностики, профилактики и лечения тромбогеморрагаческих осложнений

Положения, выносимые на защиту

1 Выявленные значительные изменения во всех звеньях системы гемостаза (коагуляционном, тромбоцитарном, фибринолизе) при дифтерии следует расценивать как проявление синдрома ДВС

2 Активация тромбоцитарного звена гемостаза, результатом которой является развитие тромбоцитопатии высвобождения, диагностирована во все сроки наблюдения вплоть до 25 дня болезни

3 Признаки ингибиции тканевого пути тромбиногенеза, выявленные у 5061% больных на разных сроках заболевания, а также повышение активности антитромбина объясняются защитной реакцией организма, ограничивающей нарушения гемостаза, провоцируемые дифтерийным токсином и продуктами распада тканей из локальных воспалительно - некротических очагов

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на П международной конференции «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями» (Санкт-Петербург, 2000), научно-практической конференции, посвященной 70-легию Российского НИИ гематологии и трансфузиологии (Санкт-Петербург, 2002), на III Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и ге-мореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2007)

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них-тезисы на международных конгрессах - 1

Личное участие автора в получении результатов

Автором лично проведены все лабораторные исследования системы гемостаза, а также анализ полученных результатов, обработка данных методом

вариационной статистики с использованием параметрического метода Стью-дента-Фишера

Автор чтит память и выражает особую благодарность своему первому научному руководителю д м н Ермолаевой ТА

Реализация работы

Результаты исследования внедрены в практическую работу лаборатории свертывания крови ФГУ «РНИИГТ Росмедгехнологии», используются в программах обучения врачей на цикле «Клиническая гемосгазиология» СПбГУ им И П Павлова

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста

Состоит из следующих разделов «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Собственные данные», «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы» Работа содержит 9 таблиц и 12 рисунков Библиография включает 147 источников отечественной литературы и 74 иностранной

Диссертация выполнена в лаборатории свертывания крови (руководитель - д м н, профессор Л П Папаян) ФГУ «РНИИГТ Росмедтехнологии»

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Нами обследованы 30 практически здоровых лиц и 46 больных дифтерией (32 женщины и 14 мужчин), наблюдавшихся в период эпидемии в Санкт-Петербурге в 1994-1995 гг в инфекционной больнице №30 им С И. Боткина У всех больных диагноз дифтерии был подтвержден бактериологически Распределение больных по возрасту было следующее 20-30 лет - 3 чел (6,5%), 31-40 лет- - 18 (39,0%), 41-50 - 12 (26,0%), 51-60 - 9 (19,5%), 61-70 - 2 (4,3%), 71-80 лет-2 чел (4,3%)

Токсическая форма дифтерии 1-Ш степени была диагностирована у 26 (56,5%) человек, из них комбинированная форма дифтерии (ротоглотки и носа, ротоглотки, гортани и носа) диагностирована у 11, субтоксическая — у 7 (15,2%), локализованная - у 13 (28,2%) пациентов Геморрагические проявления были выявлены у 70% больных Геморрагический синдром развивался со второго, а чаще с 3-4 дня болезни и проявлялся в виде кровоизлияний в слизистую полости рта и носа, геморрагического пропитывания валетов, эк-химозов в местах инъекций Максимально выраженные проявления геморрагического синдрома (самопроизвольное образование петехий, пурпуры, кровоточивость из мест инъекций, кровотечения из носа и дыхательных путей) наблюдались у больных с токсическими формами заболевания П-Ш степени Даже при локализованной форме дифтерии у 6 из 13 больных отмечены кровоизлияния в местах инъекций У одной больной со второго дня болезни

имело место маточное кровотечение, у двух больных с проявлениями генерализованной кровоточивости летальный исход наступил до 10 дня и один больной умер через 2 месяца от начала заболевания, осложненного токсическим миокардитом

Обследование больных проводилось на 1-5, 6-10, 11-15, 21-25 сутки от начала заболевания

Методы лабораторного исследования системы гемостаза

Материалом для исследования служила кровь, полученная путем венепункции локтевой вены и стабилизированная 3,8% раствором основного цитрата натрия в соотношении 9 1 (для исследования плазменных факторов) и 4 1 (для исследования динамической функции тромбоцитов) Богатую тромбоцитами плазму получали путем центрифугирования крови в течение 7 минут при 150G, бедную тромбоцитами плазму получали путем последующего центрифугирования богатой тромбоцитами плазмы в течение 20 минут при 2000G при комнатной температуре

Для оценки состояния плазменного звена гемостаза использовали следующие общепринятые тесты время рекальцификации плазмы, активированное парциальное тромбопластиновое время (индекс Al ГШ), протромби-новый индекс (ПТИ), тромбиновое время, концентрация фибриногена, активность АТ, лизис эуглобулиновой фракции плазмы как без добавления, так и с добавлением каолина, этаноловый тест (считали отрицательным, если продукты паракоагуляции не появлялись в течение 30 минут), (Методические рекомендации, 1971) и тест ингибиции тканевого тромбопластина по Shleider в модификации Ю JI Кацадзе (1988)

Оценка внутрисосудистой активации тромбоцитов (ВАТ) проводилась методом А С Шитиковой (1991) с использованием фазовоконтрастного микроскопа Для определения степени активации тромбоцитов были применены следующие характеристики сумма активных форм тромбоцитов, число тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты и процент различных по размеру агрегатов

Индуцированная агрегация тромбоцитов исследовалась на отечественном оптическом агрегометре АТ-02 в богатой тромбоцитами цитратной плазме, стандартизованной по содержанию тромбоцитов до 200 - 250x10% путем разведения ее собственной бестромбоцитной плазмой при отсутствии спонтанной агрегации тромбоцитов в течение 5 минут В качестве индукторов агрегации использовались

1 Раствор аденозиндифосфата (АДФ) в концентрации 10"6 моль/л, вызывающий обратимую агрегацию тромбоцитов,

2 Раствор АДФ в концентрации 5x10"6 моль/л для характеристики реакции высвобождения тромбоцитов,

3 Раствор коллагена, концентрация которого подобрана таким образом, чтобы при исследовании контрольной донорской плазмы, максимальная амплитуда (МА) уменьшалась до 50%

Оценка индуцированной агрегации проводилась по МА первичной и вторичной волн агрегации (Одесская Т А, 1974, Шишкова А С, 1984)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ИЗМЕНЕНИЕ ПЛАЗМЕННО-КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ДИФТЕРИЕЙ

Полученные результаты исследования коагуляционного звена гемостаза у больных дифтерией представлены в таблице 1

Анализ результатов исследований показал, что средние значения для большинства тестов, а именно, для времени рекальцификации плазмы, индекса АПТВ, ПТИ, тромбинового времени во все сроки наблюдения оказались в пределах нормы, что было следствием значительного разброса данных Исключение составили лишь концентрация фибриногена и активность антитромбина (АТ), которые достоверно превышали нормальные значения в первые 10 дней заболевания Анализ индивидуальных данных в виде процентного распределения больных, имеющих нормальные, сниженные или повышенные показатели подтвердил значительные колебания общих коатуля-ционных параметров на протяжении всего срока наблюдения Процентное распределение больных по результатам основных коагуляционных тестов представлено на следующих рисунках (рис 1-3)

| И повышение, >1,1 □ норма, 0.8 -1,113 снижение, < 0^8

100% 90%

х 80,6

| 70% § 60,6

«О 50% 5 40%

О 30% О.

С 20% 10%

0%. , , -

1-5 день 6-10 день 11-15 день 16-20 день 21-25 день

Сроки наблюдения

Рис 1 Распределение больных по результатам определения индекса АПТВ в разные сроки наблюдения

Показатели плазменно-коагуляционного звена гемостаза у больных дифтерией по срокам заболевания (X ± Бх)

Показатели Норма (Х±вх) Сроки наблюдения

1-5 сутки 6-10 сутки 11-15 сутки 16-20 сутки 21-25 сутки

п 20 19 21 14 7 7

Время рекальцифика-ции плазмы, с 110 ±2,5 94,4 ± 5,8 124,2 ± 13,6 98,5 ± 16,1 97,9 ± 8,9 100,5 ± 10,3

Индекс АПТВ 0,98 ±0,16 0,96 ±0,06 1,1 ± 0,06 1,0 ±0,08 0,85 ±0,05 0,91 ± 0,12

Протромбиновый индекс, % 100,6 ± 8,6 99,9 ± 3,5 102,8 ±4,5 101,6 ±3,9 105 ± 5,4 92,7 ± 10,9

Концентрация фибриногена, г/л 3,1 ± 0,9 6,3 ± 0,5* 5,2 ±0,6** 4,8 ±0,58 3,2 ±0,7 3,8 ± 0,5

Тромбиновое время, с 30,2 ± 1,8 31,8 ±2,8 32,9 ± 2,1 30,4 ±2,2 32,5 ± 3,7 37,1 ±3,5

Активность АТ, % 100 ±18,9 167 ± 18,9* 160 ±17,9* 129,4 ± 13,7 140 ±21,1 120 ±18,1

Примечание * - р<0,001, ♦* - р<0,05

■ гипокоагуляция, < 90 % □ норма, 90 -110 % ИЗ гиперкоагуляция, > 110 %___

1-5день 6-10день 11-15демь 16-20день 21-25день Сроки наблюдения

Рис. 2. Распределение больных по результатам определения протромби нового индекса (ПТИ) в разные сроки наблюдения.

'Игипокоагуляция, > 32 с □ норма, 29-31 с И гиперкоагуляция, < 32 с]

1-5 день 6-10 день 11-15 день 16-20 день 21-25 день

Сроки наблюдения

Рис. 3. Распределение больных по результатам определения тромбиново го времени (ТВ) в разные сроки наблюдения.

Как видно из рисунков, во все сроки заболевания отмечены как нормальные значения различных тестов, так и направленные в сторону гипер- и гипокоагуляции.

В свете данных об усилении генерации тромбина на фоне токсемии чрезвычайно важным представляются исследования антикоагулянтной активности крови. Активность АТ была достоверно увеличена в течение первых 10 дней заболевания и составляла 167±18,9% в 1-5 дни и 160±17,9% на 610 сутки заболевания против 100±18,9 в контроле (р< 0,001) (см. таблица 1).

Из рисунка 4 видно, что количество больных, имеющих нормальные значения АТ, было минимальным в первые дни и постепенно увеличивалось в течение заболевания от 22% до 67% в последующие сроки. При этом, только у незначительного числа пациентов отмечалось снижение АТ, тогда, как высокая активность, выходящая за пределы нормальных значений, обнаружена у 72% пациентов в первые дни заболевания. Постепенно число таких пациентов снижалось, но и в последние сроки оно составляло 33% от всех обследованных. Такое увеличение активности А'Г можно рассматривать как компенсаторную реакцию системы гемостаза, направленную на ограничение тромбинемии.

■ гипокоагуляция, > 120 % Пнорма, 80 -120% 0гиперкоагуляция, < 80 %

1-5день 6-10день 11-15день 16-20день 21-25день Сроки наблюдения

Рис. 4. Распределение больных по результатам определения активности (АТ) в различные сроки наблюдения.

Наиболее показательными были изменения концентрации фибриногена. Уже в первые дни его концентрация была достоверно повышена у 95% боль-

ных и к концу наблюдения оставалась высокой у 14% больных Повышение концентрации фибриногена составляло в среднем 6,3±0,5г/л в первые дни болезни и 5,2±0,6г/л на 6-10 день заболевания (см табл 1) На 11-15 день уровень фибриногена оставался повышенным у большинства пациентов и лишь с 20 дня преобладало число больных с нормальными значениями

Как известно, этаноловый тест является качественной характеристикой образования растворимых фибрин-мономерных комплексов, избыток которых в первую очередь свидетельствует о развитии выраженной тромбинемии и нарушает полимеризацию фибрина Этаноловый тест отмечался положительным приблизительно у 90% больных уже в первые сутки, что подтверждает факт усиления генерации тромбина Больше, чем у половины пациентов, положительная реакция обнаруживалась уже в течение 10-15 минут после добавления этанолового реактива, что указывает на высокую степень тромбиногенеза Важно отметить что положительные результаты этанолового теста выявлялись более, чем у половины больных вплоть до последних сроков наблюдения (21-25 дни)

Представляют интерес данные, полученные при выполнении теста инги-биции тканевого тромбопластина Так, более, чем у половины больных отмечалось наличие признаков ингибиции тканевого пути тромбиногенеза, причем к концу срока наблюдения количество таких больных уменьшалось незначительно Учитывая, что тканевой фактор играет инициирующую роль в активации свертывания крови, можно предположить, что выявленный факт ингибиции тканевого пути носит защитный характер

Оценку фибринолитической активности проводили, определяя время лизиса эуглобулиновой фракции плазмы с добавлением каолина и без него (таблица 2) Уже на 1-5 сутки время лизиса эуглобулиновой фракции плазмы без активации каолином у 100% больных было достоверно укорочено и составляло в среднем 126±9,2 минут, к 16-20 дням наблюдения - всего 78,6±11,9 минут (р< 0,001), и даже к 25 дню болезни показатели не достигали нормы. Эта данные свидетельствуют о выраженной активации фибринолиза. Интересно, что время лизиса эуглобулиновой фракции плазмы, активированной каолином, оказалось резко удлиненным во все сроки наблюдения и составляло 59,5±10,1 минут в 1-5 дни, снижаясь к концу наблюдения до 25,0±5,3 минут против 7,8±0,5 минут в контроле (р< 0,001) Для оценки полученных разнонаправленных данных нами предложено определение индекса ускорения, представляющего собой отношение времени лизиса плазмы без активации каолином ко времени лизиса плазмы при активации каолином Индекс ускорения у здоровых людей составил 178/7,8= 22,8 У больных дифтерией во все сроки заболевания индекс ускорения был намного меньше -только 2,1 в первые дни, что в 10 раз меньше нормальных значений, постепенно увеличиваясь до 4,9 к 25 дню Такое нарушение ускорения лизиса эуглобулиновой фракции при активации плазмы каолином может быть свидетельством значительного истощения возможностей контактной активации за счет потребления плазменных факторов в результате заболевания

Показатели лизиса эуглобулииовой фракции плазмы по срокам заболевания (Х±вх)

Показатели Норма (Х±вх> Сроки наблюдения

1-5 сутки 6-10 сутки 11-15 сутки 16-20 сутки 21-25 сутки

п 20 19 21 14 7 7

Время лизиса эуглобулииовой фракции плазмы, мин без активации каолином 178 ±13 126 ± 9,2 114,3 ±9,7* 117 ±8,1* 78,6±11,9* 122 ±5,8**

с активацией каолином 7,8 ±0,5 59,5 ± 10,1* 53,2 ± 8,3* 31,3 ±4,5* 29,3 ±10,4* 25,0 ±5,3*

индекс ускорения*** 22,8 2,1 2Д 3,7 2,7 4,9

Примечание * - р<0,001, ** - р<0,05 по сравнению с нормой

„ . 4 ** Время лизиса эуглобулин овой фракции без каолина

Индекс ускорения * ** = —-----——'-

Время лизиса эуглобулин овой фракции с каолином

Таким образом, анализ тестов коагулограммы и фибринолиза показали, что с первых дней заболевания отмечалась значительная активация системы гемостаза Несмотря на недостоверные изменения усредненных данных по результатам общепринятых тестов, у подавляющего большинства больных отмечалась выраженная тромбинемия, подтвержденная положительным эта-ноловым тестом, которая у 50% пациентов сохранялась до конца наблюдения Компенсаторные возможности системы гемостаза проявлялись в высоком уровне активности АТ и наличии ингибиции тканевого пути тромбино-генеза, что могло явиться сдерживающим фактором в развитии коагулопатии потребления Активация коагуляции сопровождалась развитием реакций фибринолиза, об интенсивности которых можно судить по укорочению лизиса эуглобулиновой фракции плазмы без активации каолином, а также по резкому снижению индекса ускорения

ИЗМЕНЕНИЕ ТРОМБОЦИТ АРНОГО ЗВЕНА ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ДИФТЕРИЕЙ

Показатели внутрисосудисгой активации тромбоцитов

Исследование тромбоцитарного звена гемостаза включало морфофунк-циональную оценку состояния тромбоцитов Данные по исследованию ВАТ в различные сроки заболевания представлены в таблице 3 Как видно из таблицы, у больных отмечалось значительное увеличение числа активных форм тромбоцитов как в начале заболевания, так и в последние дни наблюдения Число дискоэхиноцитов (ДЭ) составило 27,1±0,34% при норме 9,8±0,5% (р<0,001), сумма сфероцитов (С) и сфероэхиноцитов (СЭ) составила 32,1±2,53% при норме 3,0±0,3% (р<0,001) Достоверно было снижено число дисконтов - интакгных тромбоцитов (Д), их число составляло 40,3±3,85% при норме 86,5±0,5% (р<0,001)

При подсчете форм тромбоцитов выявлена следующая закономерность кратность увеличения суммы С и СЭ существенно превосходила кратность увеличения ДЭ Последняя увеличивалась в 2,7-3,4 раза, тогда как увеличение суммы С и СЭ происходило в 10,8 раз, что подтверждает факт значимой активации тромбоцитарного звена гемостаза

Необходимо отметить, что даже к 25 дню болезни сумма активных форм тромбоцитов значительно превышала нормальные значения и практически не изменялась по сравнению с данными, полученными в 1-5 дни. В первые дни болезни этот параметр достигал 59,5±6,0%, что достоверно отличалось от нормы В сроки на 6-10 дни болезни отмечалось максимальное увеличение суммы активных форм до 65,7±3,6% В последующем сумма активных форм снижалась незначительно до 54,5±4,3% на 11-15 дни и до 52,8±4,0% на 16-20 дни болезни, что также статистически значимо превышало норму (р< 0,001)

В первые дни заболевания имелась тенденция к увеличению числа тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты На 6-10, 11-15 дни это увеличение было

Показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов у больных дифтерией по срокам наблюдения (X ± Бх)

Показатели Норма Дни наблюдения

(Х±Бх) 1-5 сутки 6-10 сутки 11-15 сутки 16-20 сутки 21-25 сутки

п 40 19 18 16 7

д 86,5 ± 0,5 40,3 ± 3,85* 33,5 ± 3,5* 44,8 ± 4,25* 47,1 ± 4,0* 42,5 ± 5,3*

Формы тромбоцитов, % ДЭ 9,8 ±0,5 27,1 ±0,34* 33,1 ±3,2* 25,5 ± 2,7* 24,3 ± 2,64* 27,3 ± 3,4*

с + сэ 3,0 ± 0,3 32,1 ±2,53* 32,6 ±1,5* 29,0 ± 2,6* 28,6 ± 2,9* 30,2 ± 2,5*

Сумма активных форм тромбоцитов, % 12,8 ±0,5 59,2 ± 6,0* 65,7 ± 3,6* 54,5 ± 4,3* 52,8 ± 3,9* 57,5 ± 5,3*

Число тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты, % 6,8 ±0,4 7,96 ±1,2 10,1 ± 1,96* 8,65 ± 1,3** 5,98 ±1,3 7,4 ±2,4

Агрегаты, малые 3,2 ± 0,3 3,37 ±0,51 4,56 ± 0,8*2 3,61 ±0,6 3,1 ± 0,58 2,7 ± 0,9

% средние и большие 0,12 ± 0,06 0,35 ±0,1** 1,27 ±0,33* 1,4 ±0,6* 0,34 ±0,3 0,3 ± 0,20

Примечание * - р< 0,001, ** - р<0,05

статистически достоверно (10,1±1,96% и 8,65±1,3% соответственно при норме 6,8±0,4%) Число малых агрегатов имело лишь некоторую тенденцию к увеличению на 6-10 дни (4,56±0,82% при норме 3,2±0,3%) и к 25 дню болезни находилось в пределах нормы Статистически значимо увеличивалось число средних и больших агрегатов, на 6-10 дни оно составляло 1,27±0,33%, а на 11-15 дни достигало 1,4±0,6% (р<0,001) при норме 0,12±0,06%, что свидетельствовало о значительно повышенной активации тромбоцитов

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что дифтерийный токсин приводит к существенной активации кровяных пластинок с первых дней заболевания, выражающейся в значительном увеличении суммы активных форм тромбоцитов, а также числа тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты. Эти изменения сохранялись длительно, вплоть до 25 дня наблюдения, а у отдельных больных до 49 дня болезни

Показатели индуцированной агрегации тромбоцитов

Наряду с исследованием ВАТ проводилось исследование функциональной активности тромбоцитов с использованием в качестве индукторов АДФ в двух концентрациях (Ю-6 моль/л, 5x10м"6 моль/л) и коллагена

Важно отметить, что средние значения числа тромбоцитов в плазме во все сроки наблюдения не отличались от нормальных значений Если в первые сроки до 10 дня их число приближалось к нижней границе нормы, то далее отмечалось повышение их количества, которое возвращалось к нормальным значениям только к концу наблюдения При этом, у отдельных больных число тромбоцитов в плазме достигало 850x109/л, но вместе с тем, у 2 пациентов отмечалась тромбоцитопения (120x10% и 35x10%)

Как видно из таблицы 4 во все сроки наблюдения показатели функциональной активности тромбоцитов (максимальная амплитуда) достоверно отличались от нормы при использовании в качестве индукторов, как АДФ в пороговой и оптимальной дозах, так и коллагена

При использовании пороговой дозы АДФ (Ю-6 моль/л) в первые дни наблюдения максимальная амплитуда составляла 12,4±2,0% против 16,8±1,1% в контроле (р<0,05), к 25 дало наблюдения этот показатель оказался еще более сниженным по сравнению с нормой и составлял всего 7,4±1,63%, что в 2,2 раза ниже нормы (р<0,001)

Распределение больных по числу нормальных и патологических значений степени агрегации выявило ее снижение у преобладающего числа пациентов На 6-10 дни таких больных было 70%, в последующие сроки их число снижалось незначительно и составляло 60-62% Пациентов с повышенной агрегацией практически не было Эти наблюдения дают возможность констатировать повреждающее действие токсина на мембранные структуры кровяных пластинок, что и приводит к снижению агрегации с пороговой дозой АДФ, которая характеризует первичный ответ тромбоцитов на воздействие индуктора

Таблица 4

Показатели индуцированной агрегации тромбоцитов больных дифтерией (X ± Б*) __ по сроков наблюдения_

Показатели Норма (X ± 8х) Дни наблюдения

1-5 сутки 6-10 сутки 11-15 сутки 16-20 сутки 21-25 сутки

п 40 19 22 15 8 9

Максимальная амплитуда, % АДФ 10"6 М 16,8 ± 1,1 12,4 ±2,0* 8,4 ± 1,52** 7,4 ± 0,9** 7,7 ±1,1** 7,4 ± 1,63**

АДФ 5x10"6 М I волна 32,8 ±2,2 18,0± 2,77** 14,9± 2,65** 12,7 ±1,8** 15,9±2,69** 18,1 ±4,7**

Л волна 14,7 ± 1,7 0** 0** 0** 0** р**

Коллаген 43,6 ± 2,1 26,9 ± 5,2** 34,7 ± 3,95* 24,9 ± 6,2** 37,6 ± 8,2** 29,8± 10,0** ......

Примечание * - р<0,05, ** - р<0,001 по сравнению с нормой

При исследовании агрегации тромбоцитов с оптимальной дозой АДФ (5x10 моль/л) максимальная амплитуда первой волны также была снижена во все сроки наблюдения и составляла 18,0±2,77% против 32,8±2,2% (р<0,001), что в 1,8 раза ниже нормы Наиболее значительное снижение отмечалось на 11-15 дни, увеличиваясь до 18Д±4,7% к 25 дню наблюдения, но и эти показатели были по-прежнему в 2 раза ниже нормы Вторая волна агрегации у всех больных во все сроки наблюдения отсутствовала, что характеризует нарушение реакций высвобождения из кровяных пластинок и доказывает развитие тромбоцитопатии высвобождения

Агрегация тромбоцитов, индуцированная коллагеном, была снижена уже в первые дни болезни и составляла 26,9±5,2% против 43,6±2,1% (р<0,001) (таблица 4) В последующие сроки к 20 суткам максимальная амплитуда несколько увеличивалась до 37,6±8,2% (р<0,001), но к 25 дню вновь снижалась до 29,8±10,0%, что в 1,4 раза ниже нормы Таким образом, достоверное снижение агрегации с коллагеном наблюдалось во все сроки наблюдения (р<0,001)

Сопоставление данных, полученных при исследовании тромбоцитарного звена гемостаза у больных дифтерией в течение 25 дней наблюдения, позволяет отметить значительные нарушения, в первую очередь выражающиеся в чрезмерной активации кровяных пластинок у всех больных При этом преобладание форм, характерных для финальных стадий стимуляции (С и СЭ) подразумевает развитие дефицита пула хранения, что и подтверждается функциональными тестами, выявляющими тромбоцитопатию высвобождения

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о том, что дифтерийный токсин оказывает выраженное повреждающее действие на все звенья системы гемостаза Особенно важным является выявленный факт значительной активации кровяных пластинок с первых дней болезни, сохраняющейся до конца наблюдения Развитие дефицита пула хранения тромбо-цитарных гранул в результате такой стимуляции, явилось основной причиной тромбоцитопатии высвобождения, клинические проявления которой, в виде геморрагического диатеза, утяжеляли течение болезни На фоне активации кровяных пластинок отмечалось наличие тромбинемии, о чем свидетельствовало повышение чрезмерного количества растворимых фибрин-мономерных комплексов Повышение генерации тромбина с последующим образованием фибрина приводило к активации реакций фибринолиза О степени активации фибринолиза можно судить по резкому снижению индекса ускорения лизиса эуглобулиновой фракции плазмы Повышение активности АТ, выявление признаков ингибиции тканевого пути тромбиногенеза свидетельствовало о напряженности компенсаторных возможностей организма у больных дифтерией Перечисленные лабораторные признаки нарушения гемостаза, которые выявлялись в течение длительного времени, указывают на наличие синдрома ДВС, в развитии которого важную роль играет активация кровяных пластинок Отсутствие выраженных признаков коагулопатии потребления, как финальной стадии синдрома ДВС, объясняется интенсивной специфической терапией, которая проводится всем больным с первых дней поступления в стационар

выводы

1 На фоне токсемии, вызванной дифтерийным экзотоксином, происходит выраженная активация системы гемостаза, что провоцирует развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

2 У больных дифтерией с первых дней заболевания выявляются признаки тромбинемии, что подтверждается данными лабораторных исследований (этаноловый тест)

3 Повышение активности антитромбина, выявление положительного теста на ингибицию тканевого пути активации тромбиногенеза и активация фибринолиза свидетельствуют о сохраняющихся компенсаторных возможностях организма на фоне острой токсемии

4 У больных дифтерией диагностируется активация тромбоцитарного звена гемостаза с первых дней заболевания, что способствует развитию тромбо-цитопатии высвобождения и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

5 Тромбоцитопатия высвобождения, как результат активации кровяных пластинок дифтерийным токсином наблюдается у больных дифтерией с первых дней болезни, сохраняется на поздних сроках от начала заболевания и является причиной геморрагических осложнений

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Рекомендуется в перечень лабораторных исследований у больных дифтерией включать не только общепринятые коагуляционные тесты, но и тесты, выявляющие компенсаторные реакции организма

2 Принимая во внимание то, что тромбоцитопатия высвобождения является одним из ранних признаков нарушений гемостаза, приводящих к развитию геморрагических осложнений при дифтерии, необходима оценка тромбоцитарного звена гемостаза, в том числе исследование внутрисосу-дистой активации тромбоцитов и агрегации кровяных пластинок с использованием различных агрегирующих агентов

3 Учитывая полученные в работе данные, отражающие нарушения в системе гемостаза у больных дифтерией, оценка лабораторных исследований должна быть учтена для проведения направленной индивидуализированной корригирующей терапии

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ермолаева Т А Программа клинико-лабораторного обследования больных тромбоцитопатиями /ТА Ермолаева Т А, О Г Головина, Т.В. Морозова, В M Пономаренко // Методические рекомендации - СПб , 1992 -16с

2 Ермолаева Т А Выявление функционально-биохимического дефекта кровяных пластинок при тромбоцитопатиях /ТА Ермолаева, О Г Головина, A M Пономаренко, И Ф Лубо-Лесниченко, Т.В. Морозова // Клиническая лабораторная диагностика - 1993 - №6 - С 45-53

3. Yeimolaeva Т A The Mechanisms of adaptation of hemostasis to hereditoiy platelet defect in Glanzmann ■ s thrombastenia /ТА Yrmolaeva, О G Golovina, T. V. Morozova // XII Meeting of the Int Soc of Haemotology -Austria, 1993 -P 532

4 Барановская В Б Нарушение коагуляционно-тромбоцитарного гемостаза при дифтерии / В Б Барановская, Т А Ермолаева, Т.В. Морозова, M Ю Коробочко // Тезисы докладов в сборнике «Гемостаз и инфекционный процесс» - Саратов, 1996 - С 33

5 Папаян ЛП Состояние тромбоцитарного звена гемостаза у больных дифтерией / Л П Папаян, Т.В. Морозова, В Б Барановская // II международная конференция Сборник работ - СПб, 1998 - С 182

6 Барановская В Б Нарушения коагуляционно - тромбоцитарного гемостаза при дифтерии / В Б Барановская, Т.В. Морозова, H В Сабадаяс, МЮ Коробочко // II международная конференция «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями Сборник работ - СПб, 1998 - С 174

7 Кобилянская В А Нарушения в системе гемостаза при наследственной тромбофилии, обусловленной мутацией фактора V Лейден / В А Кобилянская, ЛП Папаян, АС Шитикова, ОЕ Белязо, Т.В. Морозова // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии. Сборник работ -СПб, 2000 -С 195-196

8 Морозова Т В Диагностика тромбоцигопатии при дифтерии / Т.В Морозова, Ю Л Кацадзе, В Б Барановская // Тромбозы, кровоточивость и болезни сосудов Приложение №1 -М,2001 -С 94-95

9 Кацадзе Ю Л Нарушения в системе гемостаза при дифтерии /ЮЛ Кацадзе, Т.В. Морозова, В Б Барановская И Вторая научно-практическая конференция «Актуальные проблемы гемостазиологии» - Архангельск, 2002 -С 47-49

10 Кацадзе Ю Л К патогенезу тромбо-геморрагических осложнений дифтерии тромбоцитапатия, нарушение плазменно-коагуляционных компонентов гемостаза / ЮЛ Кацадзе, Т.В. Морозова // Здравоохранение Таджикистана -2007 -№4 -С 28-36

11 Морозова ТВ Особенности системы гемостаза больных дифтерией / Т.В Морозова //Вестник гематологии - СПб, 2007 -ТШ - С 79

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

АТ - антитромбин

Д - дискоциты

ДЭ - дискоэхиноциты

С - сфероциты

СЭ - сфероэхиноциты

ПТИ - протромбиновый индекс

ТВ - тромбиновое время

Подписано в печать 11.10.07 г. Трриат 60x84 1/16.

Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 373.

Тмпаграцмя "СП0МАПО" 191015,СПЙ.,ул.Кирочная д.41

Актуальность проблемы

В годы, завершающие XX столетие, среди проблем отечественного здравоохранения важное место занимала эпидемия дифтерии, жертвами которой с летальным исходом в Санкт-Петербурге стали 170 человек, в том числе 28 детей [49]. Во время эпидемии в нашем городе в 1994-1995г.г. показатель заболеваемости достигал 51,1-52,7 на 100 тысяч населения. Подавляющее большинство пациентов составляли взрослые как в нашем городе (71%) [49, 123], так и в других регионах страны (70-72%), что явилось одной из характерных черт эпидемии [14]. В 1997-1998 гг. летальность у больных дифтерией составляла 2,6%, а в 2001 году повысилась до 12% [129, 145]. Параллельно с ростом заболеваемости наблюдалось существенное увеличение числа тяжелых и осложненных форм дифтерии, большинство которых сопровождалось проявлениями геморрагического синдрома [105]. В патогенезе дифтерии ключевая роль принадлежит дифтерийному экзотоксину. Известно, что специфическая терапия, направленная на его инактивацию, не всегда оказывается эффективной и не определяет характер течения и исход тяжелых форм заболевания, в развитии которых, как было давно замечено, большое значение имеет реактивность организма, сбалансированная деятельность его важнейших гомеостатических систем [114].

В настоящее время установлено, что нарушения в системе гемостаза являются существенным звеном патогенеза дифтерийной инфекции, которая сопровождается развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (синдрома ДВС) [40, 135, 137]. Согласно литературным данным генерализованные инфекции и септицемии занимают первое место среди причин развития синдрома ДВС, суть которого состоит в прижизненном образовании микротромбов в системе микроциркуляции с дисфункцией внутренних органов [70, 39, 97, 146, 107, 110, 91, 183]. В отечественной научной литературе в 70 годы большое распространение имел термин тромбогеморрагический синдром, разделявшийся на 3 или 4 стадии, несмотря на острое, иногда молниеносное течение [86]. Было показано, что независимо от возбудителя, изменения в системе гемостаза носят фазный характер и расценивались как тром-богеморрагический синдром, сопровождающий все инфекционные заболевания [70, 38].

Детально исследованы изменения показателей гемокоагуляции, числа тромбоцитов и их адгезивной способности у экспериментальных животных на фоне феномена стресса при острой инфекционно-аллергической реакции [93]. Однако нарушения гемостаза при дифтерии наименее изучены в связи с редкостью выявления и отсутствием возможности исследования. Доступные научные работы посвящены изучению общих тестов коагуляции, указывающим на нарушения в плазменном звене гемостаза. Крайне малочисленны исследования относительно нарушений тромбоцитарного звена гемостаза, при исследовании функциональной активности тромбоцитов в качестве индуктора агрегации использовался в основном, раствор аденозиндифосфата (АДФ) [121, 101]. Недостаточно изученными являются динамика нарушений, ранние признаки активации системы гемостаза, которые могут быть причиной развития синдрома ДВС, являющегося основной причиной геморрагических осложнений и полиорганной недостаточности на фоне токсикоза. Остается также открытым вопрос, насколько долго сохраняются нарушения в системе гемостаза, в том числе, нарушения функции тромбоцитов, что может приводить к развитию поздних геморрагических осложнений.

Учитывая вышеизложенное, следует считать актуальным детальное изучение изменений показателей коагуляции и тромбоцитарного звена гемостаза в динамике заболевания у больных дифтерией, так как полученные данные могут быть основой для своевременного прогнозирования развития синдрома ДВС и применения патогенетической терапии.

Цель работы:

Изучить особенности нарушений коагуляционных и тромбоцитарных компонентов системы гемостаза у больных дифтерией в динамике заболевания.

Для выполнения цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать состояние плазменно-коагулядионного звена гемостаза в различные сроки заболевания у больных дифтерией.

2. Оценить состояние противосвертывающей системы крови (антикоа-гулянтной и фибринолитической) в различные периоды наблюдения у больных дифтерией.

3. Исследовать состояние тромбоцитарного звена гемостаза у больных дифтерией в различные периоды заболевания.

Научная новизна работы

Показано, что при всех формах дифтерии на фоне токсемии имеет место выраженная активация всех звеньев системы гемостаза, что можно рассматривать как ранние признаки синдрома ДВС.

Установлено, что рутинные тесты, которые используются для оценки плазменно-коагуляционного звена гемостаза, не отражают тех глубоких нарушений у больных дифтерией, которые выявляются исследованием фибринолиза и тромбоцитарного звена гемостаза.

Впервые выявлена чрезмерная активации фибринолитической системы с потреблением плазменных факторов. Предложен способ оценки нарушений фибринолиза.

Впервые выявлена ингибиция тканевого пути тромбиногенеза, что можно расценивать как защитную реакцию организма на внедрение дифтерийного экзотоксина.

Впервые установлена выраженная активация тромбоцитарного звена гемостаза на ранних сроках заболевания, которую можно считать пусковым механизмом развития синдрома ДВС.

Установлено развитие тромбоцитопатии высвобождения на фоне активации тромбоцитов с первых дней заболевания, являющейся одним из основных факторов патогенеза геморрагических осложнений.

Впервые установлено, что тромбоцитопатия высвобождения сохраняется в поздние сроки от начала заболевания (до 1,5 месяцев).

Практическая значимость

Полученные данные свидетельствуют о необходимости исследования системы гемостаза у больных дифтерией, включая тесты, определяющие не только нарушения коагуляционного звена гемостаза, но и активацию фибрино-лиза, а также особенности тромбоцитарного звена гемостаза в различные периоды заболевания для ранней диагностики, профилактики и лечения тромбо-геморрагических осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Выявленые значительные изменения во всех звеньях системы гемостаза (коагуляционном, тромбоцитарном, фибринолизе) при дифтерии следует расценивать как проявление синдрома ДВС.

2. Активация тромбоцитарного звена гемостаза, результатом которой является развитие тромбоцитопатии высвобождения, диагностирована во все сроки наблюдения вплоть до 25 дня болезни.

3. Признаки ингибиции тканевого пути тромбинегенеза, выявленные у 50-61% больных на разных сроках заболевания, а также повышение активности антитромбина объясняются защитной реакцией организма, ограничивающей нарушения гемостаза, провоцируемые дифтерийным токсином и продуктами распада тканей из локальных воспалительно-некротических очагов.

Апробация диссертационного материала

Результаты исследования доложены и обсуждены на II международной конференции «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями» (Санкт-Петербург, 2000); научно-практической конференции, посвященной 70-летию Российского НИИ гематологии и трансфузиологии (Санкт-Петербург, 2002); на III Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиологии и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2007).

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них тезисы на международных конгрессах - 1.

Реализация работы

Результаты исследования внедрены в практическую работу лаборатории свертывания крови ФГУ «РНИИГТ Росмедтехнологии», используются в программах обучения врачей на цикле «Клиническая гемостазиология» СпбГУ им. И.П. Павлова.

ВЫВОДЫ

1. На фоне токсемии, вызванной дифтерийным экзотоксином, происходит выраженная активация системы гемостаза, что провоцирует развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

2. У больных дифтерией с первых дней заболевания выявляются признаки тромбинемии, что подтверждается данными лабораторных исследований (этаноловый тест).

3. Повышение активности антитромбина, выявление положительного теста на ингибицию тканевого пути активации тромбиногенеза и активация фибринолиза свидетельствуют о сохраняющихся компенсаторных возможностях организма на фоне острой токсемии.

4. У больных дифтерией диагностируется активация тромбоцитарного звена гемостаза с первых дней заболевания, что способствует развитию тромбоцитопатии высвобождения и синдрома диссеминированного внутри-сосудистого свертывания крови.

5. Тромбоцитопатия высвобождения, как результат активации кровяных пластинок дифтерийным токсином, наблюдается у больных дифтерией с первых дней болезни, сохраняется на поздних сроках от начала заболевания и является причиной геморрагических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется в перечень лабораторных исследований у больных дифтерией включать не только общепринятые коагуляционные тесты, но и тесты, выявляющие компенсаторные реакции организма.

2. Принимая во внимание то7 что тромбоцитопатия высвобождения является одним из ранних признаков нарушений гемостаза, приводящих к развитию геморрагических осложнений при дифтерии, необходима оценка тромбоцитарного звена гемостаза, в том числе исследование внутрисосуди-стой активации тромбоцитов и агрегации кровяных пластинок с использованием различных агрегирующих агентов.

3. Учитывая полученные в работе данные, отражающие нарушения в системе гемостаза у больных дифтерией, оценка лабораторных исследований должна быть учтена для проведения направленной индивидуализированной корригирующей терапии.