Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:Особенности морфологической картины сыворотки крови, эритроцитарного гемолизата и ротовой жидкости у мужчин в пожилом и старческом возрасте больных туберкулезом легких

0046132!:

Калдыбасва Роза Саулетбековна

ОСОБЕННОСТИ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ СЫВОРОТКИ КРОВИ, ЭРИТ-РОЦИТАРНОГО ГЕМОЛИЗАТА И РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ У МУЖЧИН В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

14.01.30 - Геронтология и гериатрия 14.01.16 - Фтизиатрия

1 8 НОЯ 2010

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 2010 г.

004613280

Работа выполнена в Научно-исследовательском испытательном комплексе Хирургии

Крови

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Гаврилов Александр Олегович

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

Ракишева Анар Садуевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Яковлев Олег Григорьевич Шмелёв Евгений Иванович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Защита состоится «01» «декабря» 2010 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.05 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171.

Автореферат разослан «26» «октября» 2010г. Учёный секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Захарова Наталья Олеговна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Увеличение продолжительности жизни в развитых странах, характерное для нашего времени, формирует новые медицинские проблемы, которые были почти неизвестны на рубеже пашего столетия. (Г.П.Котелытков, О.Г.Яковлев, Н.О.Захарова,. 1997; Л.БЛазебник, 2010.).

Туберкулез у лиц пожилого и старческого возраста остается серьезной проблемой здравоохранения во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), число больных ТБ на земном шаре составляло 7,5 миллионов в 1990 году и 8,7 миллионов в 1995 году. К 2000 году произошел дальнейший рост заболеваемости, число зарегистрированных больных выросло до 10 миллионов человек, среди которых сущест-вешю возросла доля лиц пожилого и старческого возраста.

Еще в 1954 году Burger посвятил туберкулезу в пожилом возрасте отдельную главу в своей фундаментальной монографии, а крупнейший специалист фтизиатр Shettler в 1966 году специально посвятил отдельную главу туберкулезу пожилых. В работах ведущих геронтологов России проблемам туберкулеза уделяется значительное внимание.

Созданное в последнее время новое диагностическое направление - морфология биологических жидкостей человека, основанное на структуропостроении сложных многокомпонентных систем, даст возможность изучать и контролировать лечение многих заболевании, в том числе и инфекционных, к которым относится ТБ. (В.Н.Шабалин, С.Н.Шатохина, 2001).

Известна роль системных нарушений агрегатного состояния крови в патогенезе различных заболеваний (О.К.Гаврилов, 2000; А.И.Воробьёв, 2001).

Исследования морфологической картины отдельных биологических жидкостей методом клиновидной дегидратации расширяют наши представления об их агрегатном состоянии. Однако данных о системных реакциях агрегатного состояния жидких сред организма у больных туберкулёзом лёгких в пожилом возрасте недостаточно.

Проблема ТБ в Южно-Казахстанском регионе, также как и во всем мире остается актуальной и не решенной полностью. Особенности последних десятилетий привели к увеличению заболеваемости, в том числе к росту заболеваемости ТБ у лиц пожилого и старческого возраста. (О. Бакмагамбетов, 2004). Большинство авторов утверждают, что заболеваемость туберкулезом в пожилом возрасте в настоящее время выше, чем ранее предполагали, а прогноз его менее благоприятен (А.С.Ракишева, 2008). Специальных исследований по этой тематике в Южно-Казахстанской Области Республихи Казахстан не проводилось, также нет сведений об особенностях морфологической картины сыворотки

крови, ротовой жидкости и эритроцитарного гемолизата на различных этапах клинического течения туберкулёза лёгких у лиц пожилого и старческого возраста. Все вышесказанное определило выбор направления исследования и дало возможность сформулировать цель и задачи исследования.

Цель исследования - совершенствование диагностики системных нарушений агрегатного состояния жидких сред организма путём определения особенностей морфологической картины сыворотки крови, эритроцитарного гемолизата и ротовой жидкости у мужчин больных туберкулезом легких в пожилом и старческом возрасте. Задачи исследования

1. Определить долю больных пожилого и старческого возраста в общей совокупности больных туберкулёзом в Южно - Казахстанской области Республики Казахстан.

2. Изучить особенности системной организации сыворотки крови у мужчин в пожилом и старческом возрасте больных туберкулезом легких.

3. Исследовать морфологическую картину эритроцитарного гемолизата у мужчин в пожилом и старческом возрасте больных туберкулезом легких.

4. Исследовать морфологическую картину ротовой жидкости у мужчин в пожилом и старческом возрасте больных туберкулезом легких.

Научная новизна

Впервые в Республике Казахстан, опираясь на результаты деятельности противотуберкулезной службы Южно-Казахстанского региона, определены главные медико-статистические показатели по туберкулезу улиц пожилого и старческого возраста.

Определены основные структурные изменения морфологической картины сыворотки крови, ротовой жидкости и эритроцитарного гемолизата у больных туберкулезом в пожилом и старческом возрасте при тяжелом клиническом течении болезни.

При исследовании ряда биологических жидкостей методом клиновидной дегидратации, у мужчин больных туберкулёзом в пожилом и старческом возрасте показана системная реакция агрегатного состояния жидких сред организма в ответ на туберкулёзную интоксикацию на фоне активного медикаментозного лечения, которую можно охарактеризовать как системную солидизацию или системную дегидратацию.

Показана возможность эффективного использования метода клиновидной дегидратации для оценки системных нарушений жидких сред у больных туберкулёзом лёгких.

Практическая значимость

Работа проводилась в соответствии с планом Н11Р Научно-исследовательского испытательного комплекса Хирургии Крови в рамках программы исследования системных нарушений агрегатного состояния крови, в норме и при патологических состояниях. Исследование особенностей морфологической картины сыворотки крови, зритроцитарпого гемолизата и ротовой жидкости у больных туберкулёзом легких дает возможность оценивать тяжесть клинического состояния больного и оценивать эффективность терапии и определять тактику лечения. Основные положепия, выносимые на защиту

1. Туберкулёз лёгких у пациентов пожилого и старческого возраста остаётся важной клинической и социальной проблемой, в силу его распространённости и трудности в диагностике и лечении.

2. Морфологическая картина сыворотки крови больных туберкулёзом лёгких имеет качественные и количественные отличия, степень выраженности которых зависит от возраста, активности и распространённости патологического процесса, метода лечения, и наличия сопутствующей патологии. Основными патологическими признаками, выявляемыми при исследовании морфологической картины сыворотки крови, у мужчин больных туберкулёзом легких пожилого и старческого возраста являются системные нарушения структуропостроения фации сыворотки крови.

3. Развёрнутая клиническая картина туберкулёза лёгких у больных пожилого и старческого возраста, на фоне активной специфической медикаментозной терапии, сопровождается образованием значительного количества продуктов аутолиза тканей и появлением маркёра эндогенной интоксикации в виде аморфизированной субстанции белкового состава, выявляемой в эритроцитарном гемолизате, что свидетельствует о блокаде мембран эритроцитов и снижении их кислородотранспортной функции.

4. Особенности морфологической картины ротовой жидкости обусловлены общесоматическим статусом пациентов и полиморфизмом патологических процессов у больных туберкулёзом лёгких в пожилом и старческом возрасте.

Внедрение в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены в практику лабораторий Ге-моагрегатологии и Морфологии биологических жидкостей Научно-исследовательского испытательного комплекса Хирургии Крови, в практическую деятельность Подольской Городской клинической больницы Московской области, в работу Туберкулёзной больни-

цы г. Подольска Московской области, включены в работу кафедры Фтизиопульмонологии Казахского Национального Медицинского Университета им. Асфендиярова. Апробация работы

Апробация работы состоялась «27» «марта» 2009 г. на заседании Объединённого ученого Совета Научно-исследовательского испытательного комплекса Хирургии Крови и Подольской городской клинической больницы Московской области с участием сотрудников Подольской туберкулёзной больницы Московской области. Материалы диссертационной работы докладывались:

- на ежегодной научно-практической конференции Научно-исследовательского испытательного комплекса Хирургии Крови и Подольской городской клинической больницы. «Фундаментальные и клинические проблемы гемоагрегатологии», декабрь 2007 г.

- на ежегодной научно-практической конференции Научно-исследовательского испытательного комплекса Хирургии Крови и Подольской городской клинической больницы. «Фундаментальные и клинические проблемы гемоагрегатологии», декабрь 2008 г.

- на V Международной научно практической конференции WSCHODNIA SPOLKA.2009 г. Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, две из которых опубликованы в журналах рекомендованных ВАК РФ и одна ВАК РК, одна за рубежом. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 23 рисунками, 23 таблицами. Список литературы содержит 255 публикаций, в том числе 95 иностранных. Содержание работы

Общая характеристика работы и обследованных больных

В работе представлены результаты наблюдения и комплексного клинико-лабораторного обследования 80 больных мужчин туберкулезом легких. Из них 40 больных туберкулезом легких младше 60 лет и 40 больных туберкулезом легких старше 60 лет. Всего обследовано 80 больных.

В структуре клинических форм у обследованных больных встречалась инфильтра-тивная форма туберкулеза, в основном у больных младше 60 лет, фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулез чаще у больных старше 60 лет. У большинства больных отмечались симптомы туберкулезной шггоксикации, которые проявлялись дефицитом веса, снижением аппетита, потливостью, неустойчивой температурой тела, повышением темпе-

ратуры выше 38 С. Одышка встречалась в 25-30%, сухой кашель беспокоил 20 % больных, влажный кашель с отделением мокроты у 40 % больных.

Использовали общепринятые клинико-инструментальные и лабораторные методы исследования, больным проводилась рентгенография органов грудной клетки, УЗИ, ЭКГ.

В качестве специального исследования, у пожилых больных туберкулезом легких были использованы методы изучения морфологической картины сыворотки крови и слюны, полученных методом клиновидной дегидратации (по В.Н. Шабалину и С.Н. Шатохи-иой, 2001.) и эритроцитарного темолизата (по патенту на изобретение № 2296326 предложенный А.К. Арендаренко., А.О.Гаврилов, МЛ. Королев, 2004.). Метод клиновидной дегидратаг1ии.

Принцип метода основан на построении системной и подсистсмной твердофазной структуры высохшей биологической жидкости. Суть метода клиновидной дегидратации биологических жидкостей состоит, в том что в процессе испарения воды в капле биологической жидкости происходит перераспределение растворенных веществ, в строгом соответствии с их осмотической активностью, гидрофильностью, молекулярным весом, агрегатным состоянием и другими физико-химическими параметрами.

Сыворотку крови в количестве 0,02 мл наносили на поверхность предметного стекла, обработанный 0,01% раствором лецитина (для создания устойчивой связи наносимого материала с поверхностью подложки) в форме капли. Исследование структурообразующих элементов фации сыворотки крови и плазмы проводили с помощью стереоскопического бинокулярного микроскопа БСМ-10 (Россия) и тринокулярного микроскопа с видеокамерой №соп (Япония). Анализировались как натурные образцы фации, так и их видеоизображение, полученные при разных увеличениях в интервале от х 12 х 160. Регистрация и архивирование

Регистрация и архивирование проводилось в базу данных морфологии биологических жидкостей НИИК Хирургии Крови на съемный носитель информации.

Определение патологических структур проводилось по методике, предложенной С.Н. Шатохиной и ФГУ « РНИИ геронтологии Росздрава» по таблице:

Анализ морфологической картины фаций сыворотки крови включал определение следующих структурных параметров: целостность контуров фации, направленность основных трещин, секторов, наличие в них конкреций, а также различных структур, встречающихся при патологических состояниях (маркеров).

Известно, что системная организация сыворотки крови здорового человека характеризуется симметричной структурой. ( рис 1.)

При адаптационном состоянии гомеостаза фация сыворотки крови может иметь частично-радиальную структуру (рис 2 ).

в)отдельность

б) трещина

а) конкреция

Рис, 1. Общий вид фации сыворотки крови с радиальным типом симметрии. Ув.х 9

Рис. 2. Общий вид фации сыворотки крови с частично радиальным типом етруктуротюстроения. Ув.х 9

При выраженном патологическом состоянии фация может содержать в себе иррадиально расположенные трещины - иррадиальное структуропостроение (рис.3).

б) конкреция незавершенная

в) дополнительный контур

а)структура листа

а)структура листа

О) дополнительная кристаллизация

в) дополнительный контур

Рис. 3. Обший вид фации сыворотки кроьи с ирадиальным типом етруктуропостроеяия. Ув.х 9

Особая системная организация (независимо от симметрии трещин) - формирование двойной фации сыворотки крови, свидетельствует о хронической интоксикации. В такой фации почти всегда определяется и другой маркер хронической интоксикации - токсические бляшки. (Рис. 4).

Рис. 4. Общий вид фации сыворотки крови с наличием токсических бляшек. Ув.х 9

Известно, что сопоставление системной организации фаций сыворотки крови, полученных в день взятия крови (исходной) и спустя сутки хранения сыворотки крови в пробирке (суточной), характеризует состояние гомеостаза как физиологическое устойчивое, физиологическое неустойчивое, патологическое неустойчивое, патологическое устойчи-

При этом системная организация суточной фации характеризует филологическое (при радиальной или частично- радиальной структуре) или патологическое состояние (ирради-альный тип). Системная организация исходной фации сыворотки крови при совпадении с системной организацией суточной характеризует устойчивое состояние, в противном случае - неустойчивое.

в) незавершенная конкреция

б) завершенная конкреция

а)токсическая бляшка

Методика исследования эритроцитарного гемолизата.

Использована методика исследования морфологической картины эритроцнтарного гемолизата (ЭГ) человека, определены особенности его системной организации, которые дают возможность оценить степень тяжести эндогенной интоксикации. В качестве материала исследования использовали кровь, полученную из нестабилизированной артериальной и венозной крови периферического сосудистого русла (локтевая артерия и вена). Эритроцитарный гемолизат получали в 2 этапа: 1-й эгап - получение отмытых эритроцитов из нзтивной крови и второго, который заключался в следующем - отмытые эритроциты подвергались осмотическому гемолизу дистиллированной водой 1:10 методика предложена ( Арендареико А.К., Гаврилов А.О.. Королев М.Л.,2005.)

Морфологическую картину эритроиитарного гемолизата у исследуемых больных изучали методом клиновидной дегидратации. Вес препараты готовились на тонких, без царапин, стеклах, обезжиренных в спирте и чисто вымытых в дистиллированной водой. Предметные стекла обрабатывались 0,02 % раствором лецитина для создания условий связи с подложкой. Одновременно готовились 3-4 однотипных образца. Анализ структурообразующих элементов фации эритроиитарного гемолизата проводился в проходящем свете с помощью стерсомикроскоиа БСМ-10 и тринокулярного микроскопа с видеокамерой « N1-CON» (Япония). При увеличениях в интервале от х 9 до х 40. Все фации эритроци гарного гемолизата протоколировались при использовании лицензированной программы Adobe Photoshope 6.0 Всего проведено 80 исследований, в том числе - 40 исследований у больных пожилого и старческого возраста и 40 исследований у больных младше 60 лет. Методика определения морфологической картины слюны.

На предметное стекло, обработанное лецитином, наносится 20 мкл биологической жидкости (слюны). Высыхание при комнатной температуре, защищенном от света и попадания пыли месте. В качестве нормы была взята слюна молодых людей до 20 лет некурящих, пол не учитывался - обследовано 20 человек. В ходе анализа полученных данных удалось установить следующие параметры слюнной жидкости:

1.Краевая и центральная зона, дендритная структура солей

2.Наличие включений (эпителий, кристаллы солсй).

Таблица 1. Общее число исследований морфологических структур биологических 'жидкостей выполненных в процессе работы.

Методика исследования Число исследований в группе сравнения Число исследований в группе наблюдения Всего:

Морфологическая 40\40 40\40 80, S0

картина сыворотки крови

Морфологическая картина эрнтрсцц-тарного гемолизата 40 40 80

Морфологическая картина ротовой жидкости 20 40 60

Всего: 140 160 300

Медико-статистическое исследование.

Для определения доли больных пожилого и старческого возраста, страдающих туберкулёзом было проведено медико-статистическое исследование в программу которого было включено изучение следующих статистических показателей - численность населения, заболеваемость туберкулёзом легких, удельный вес больных хроническим туберкулезом легких в общем контингенте активных больных туберкулёзом и ряд других показателей, которые дали возможность определить долю больных пожилого и старческого возраста в общей совокупности больных туберкулёзом легких и среди населения, как по ЮжноКазахстанской области, так и по отдельным регионам. Всего было изучено 19351 история болезни. Исследование проводилось в динамике за 2005-2007 годы.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. В таблице 2 приводим данные о распределении больных туберкулёзом, находившихся на диспансерном наблюдении по возрасту.

Таблица 2

Распределение больных туберкулезом находящихся на диспансерном учёте по районам Южно- Казахстанской области по возрасту.

Районы и города Дети Подростки Взрослые Старше 60 лет Всего

Арысский 236 60 410 34 740

Байдибекский 249 63 428 40 780

Казьпуртский 240 60 415 34 749

Махтааральский 809 203 1363 156 2531

Ордабасинский 280 70 467 58 875

Отрарский 147 37 243 33 460

Сайрамский 338 84 543 90 1055

Сарыагашскпй 611 153 1002 144 1910

Сузакский 233 58 406 31 728

Толебийский 280 70 467 57 874

Тюлькубасский 260 65 442 46 813

Шардаринский 309 78 506 74 967

г.Кентау 323 81 524 82 1010

Г.Туркестан 477 119 826 68 1490

г.Шымкент 1398 350 2335 286 4369

Область 6190 155) 10377 1233 19351

Как показывают данные таблицы, из 19351 больного, больных старше 60 лет было 1233 человека, что составило 6.3%. По отдельным регионам области колебания составляют от 4,2 до 8,5% (Таблица 3).

Таблица 3

Доля больных пожилого и старческого возраста в общей совокупности больных туберкулёзом по отдельным регионам Южно-Казахстанской области.

Районы и города Псе го Больные пожилого л старческого возраста %

Арысский 740 34 4,5

Байдибекский 780 40 5,1

Казыгуртский 749 34 4,5

Махтааральский 2531 156 6,1

Ордабасинский 875 58 6,6

Отрарский 460 33 7,1

Сайрамский 1055 90 8,5

Сарыагагаский 1910 144 7,5

Сузакский 728 31 4,2

Толебийский 874 57 6,5

Тюлькубасский 813 46 5,6

Шардаринский 967 74 7,6

г.Кентау 1010 82 8,2

Г.Туркестан 1490 68 4,5

г.Шымкент 4369 286 6,5

Область 19351 1233 6,3

Таким образом, установлено, что доля Сольных туберкулезом пожилого и старческого возраста в Южно-Казахстанской области составляет 6,3% от общего числа больных поставленных на диспансерный учет по туберкулезу. По отдельным регионам ЮжноКазахстанской области доля лиц больных туберкулезом в пожилом и старческом возрасте колеблется от 4,2 % до В,5%, при общем числе больных туберкулезом 19351 человек на январь месяц 2007 года.

Особенности морфологической картины сыворотки крови у мужчин в пожилом и старческом возрасте больных туберкулёзом лёгких.

По нозологическим формам и клиническим проявлениям туберкулеза больные были распределены в соответствии с данными представленными в диаграмме 1.

Диаграмма 1

Распределение обследованных больных по возраст)' и клиническими проявлениями туберкулеза легких.

□ до 60 лет В старше 60 лет

Как видно из диаграммы 1 у больных младше 60 лет клиническая картина имела некоторые отличия, которые характеризовались отсутствием в исследуемой группы тяжелых, запущенных форм туберкулеза легких.

Системные изменения структуропостроения морфологической картины сыворотки крови в группах обследованных больных представлены в таблице 4

Таблица 4

Распределение обследованных бальных по характеру системных нарушений структуропостроения сыворотки крови.

Тип нарушении структуропостроения фации сыворотки крови Группа сравнения (п-40) Группа наблюдения (п-40)

очаговый туберкулема Инфильтра | тивный. кавернозный Фиброзно-каверноз ный Всего % очаговый туберкулема Инфильтративный. кавернозный Фиброзно каверноз- Всего %

Радиальная симметрия трещин 6 I 7 17,5 % 3 3/ 7,5%

Частично радиальная симметрия трещин 15 1 16/ 40% 2 2 1 5/ 12,5 %

Ирради-альная симметрия трещин 10 1 11/ 27,5 % 10 10 20/ 50%

Циркулярное расположение трещин 6 6/ 15% 4 3 2 9/ 22,5 %

Двойная фация - - - - - - - - - 3 3/ 7,5%

Всего 6 1 25 8 0 40/ 100 5 2 15 13 5 40/ 100%

Как показывают данные таблицы, В группе сравнения больных с радиальным симметричным расположением трещин было 7 человек, что составило 17,5% от общего числа больных в группе сравнения, у 40 % больных фации сыворотки крови носили частично радиальный характер, иррадиально расположенные трещины встречались в 27.5 % случаев и у 7,5 циркулярный тип размещения. Двойные фации в группе сравнения не обнаружено.

В группе больных старше 60 лет радиальная симметрия встречалась в 7,5% случаев, частично радиальная в 12,5%, иррадиальная в 50%, и 22,5% случаев с циркулярным типом и 7,5% с двойной фацией.

Полученные данные свидетельствуют о том, что радиальный тип системоорганизации сыворотки крови встречается у больных с достаточно легким течением туберкулеза, с клиническим благоприятным его течением и малой распространенностью. Важно еще раз подчеркнуть что упорядоченный, органичный тип системообразования фации сыворотки крови с ровной округлой формой, радиально и равномерно размещенными трещинами, четко сформированными отдельностями и конкрециями определялся у больных с легким клиническим течением заболевания. У больных с распространенным процессом, клинический выраженными признаками интоксикации, наличием сопутствующих заболеваний, большим количеством отделяемой мокроты, высоким лейкоцитозом, субкомпенсирован-ной анемией резко изменялся процесс структуропостроения фации сыворотки крови, которые отличались неравномерностью, циркулярноетью структур. В целях и задачах исследования не закладывали необходимость углубленного исследования морфологии сыворотки крови у больных, страдающих туберкулезом легких. Обнаружено, что у части больных туберкулезом легких в группе сравнения и в группе наблюдения более чем у половины (51,7% и 54,3%) соответственно, определяются маркеры интоксикации - токсические бляшки и складчатость структур белковой зоны. Признаки интоксикации чаще встречались у больных с деструктивными формами туберкулеза. Значительных отличий (статистически значимых) по группам мы не отметили. Языковые структуры характерны были для больных пожилого и старческого возраста в 34% случаев и прямой связи между выраженностью или характером туберкулеза мы не выявили. Все другие признаки не имели статистический значимого веса, в связи с этим мы их не обсуждаем, не смотря на то, что и трехлучевые трещины и гребешковые структуры встречались при исследовании отдельных образцов сыворотки крови обследованных больных.

Состояние гомеостаза по системной организации сыворотки крови в группах обследованных больных.

Результаты исследования морфологической картины сыворотки крови мужчин больных туберкулезом легких, свидетельствуют о том, что легко протекающие клинически легкие формы туберкулеза легких не вызывают сколь либо значимых изменений морфологической картины сыворотки крови. Заболевание, сопровождающееся интоксикацией, клеточно-иммунной реакцией, лейкоцитозом, увеличением СОЭ, сопровождается и системными изменениями морфологической картины сыворотки крови, которые проявляются нарушением системной организации различного вида, вплоть до появления двойных фаций. Типичным для тяжелого течения туберкулеза легких являются признаки интоксикации, которые на подсистемном уровне проявляются наличием токсических бляшек и складчатых структур белковой зоны

Диаграмма 2

Состояние гомеостаза по системной организации сыворотки крови у 80 больных туберкулезом легких.

Физиологическое Физиологическое Патологическое Патологическое устойчивое неустойчивое устойчивое неустойчивое

Идо 60 лет О старше 60 пег

п=40 (100%) п-"40 1100%)

Из, данных представленных в диаграмме 2 вид но, что патологическое устойчивое состояние гомеостаза по системной организации сыворотки крови у больных туберкулезом в возрастной группы старше 60 лет отмечалось в 50% случаев, а у больных туберкулезом возрастной группы младше 60 лет 22% соответственно. При этом маркер хронической интоксикации (двойная фация) отмечался у большинства больных туберкулезом возрастной группы старше 60 лет. Данное обстоятельство можно объяснить тяжестью основного заболевания в сочетании с длительным течением сопутствующей патологии у больных этой возрастной группы, или формированием фации по механизму коацервации. Коацер-вация представляет собой выделение из гомогенного раствора высокомолекулярных соединений капель, обогащенных растворенным веществом, и разделение гомогенной системы на две или более фазы. Каждая из них является водной, но растворенные вещества по-разному распределяются между ними. Явления разделения фаз как общее для водных растворов бинарных и многокомпонентных смесей практически любых водорастворимых полимеров (декстранов и их производных, полиэтиленгликолей (ПЭГ), водорастворимых производных целлюлозы, фиколла, ПВП, а также белков и нуклеиновых кислот) при повышении концентрации любого из растворенных веществ выше некой критической было наиболее подробно изучено Пер-Оке Альбергсоном. Например, если концентрация дек-страна 68 кД в воде составляет 4%, а ПЭГ 6 кД-3,5, раствор гомогенен, но если повысить концентрацию любого из полимеров на доли процента, то раствор разделяется на две фазы, одна из которых обогащена декстраном , а другая - ПЭГ. В многокомпонентных смесях может выделяться более десятка фаз. Чем выше молекулярные веса полимеров, тем ниже критические концентрации, необходимые для разделения фаз. Предложенные Аль-бертсоном двухфазные системы водорастворимых полимеров широко используются для разделения и очистки белков, нуклеиновых кислот, а также вирусов, бактерий и клеток крови, включая эритроциты. Если в смесь, например, декстрана и ПЭГ при отношении их концентрации выше критического внести какие - либо частицы, то после разделения фаз внесенное в систему вещество распределится между фазами неравномерно, этим законом во многом определяется механизм сгруктурообразования многокомпонентных растворов в их твёрдой фазе.

Маркёры патологии в фациях сыворотки крови в группах обследованных больных.

При анализе подсистемных структур сыворотки крови у всех наблюдаемых нами больных (п= 80) были выявлены следующие маркеры патологии:

Таблица 5

Частота обнаружения патологических структур в фациях сыворотки крови обследованных больных.

№ Патологические структуры Группа сравнения до 60 лет п=40 Группа наблюдения старше 60 лет п=40

Лбе. % Абс. %

1 Незавершенные конкреции 21 52,5 31 77,5

1 Конкреции с неравномерной пигментацией И 27,5 17 42,5

3 Конкреции с неравномерной пигментацией и зернистостью 2 5 4 10

4 Токсические бляшки 24 60 28 70

5 Складчатость (дугообразные - вертикальные) 11 27,5 10 25

6 Языковые поля цельные 18 45 21 52,5

7 Языковые поля фрагмептирован-ные 9 22,5 20 50

8 Серповидные образования - - - -

9 Тяжистость 2 5 4 10

10 Штриховые трещины в краевой зоне

11 Штриховые трещины в промежуточной зоне

12 Гребешковые структуры 18 45 24 60

13 Жгутовые трещины в центральной зоне 7 17,5 13 32,5

14 Жгутовые блоковые зоны - - - -

15 Трехлучевые трещины в промежуточной зоне 5 12,5 8 20

16 Трехлучевые трещины в центральной зоне 22 35 31 37,5

17 Структура листа 22 55 25 62,5

18 Отложение пигмента в трещинах - - -

19 Трещин - конус, извитые 18 45 19 47,5

20 Различная ширина трещин - - 8 20

21 Лакуны - - - -

Как следует из данных, представленных в таблице 5 и в группе больных младше 60 лет и в старшей возрастной группе больных туберкулёзом в морфологической картине сыворотки крови обнаруживаются маркёры, соответствующие отдельным видам соматической патологии.

Незавершённые конкреции, как признак системного ответа в группе сравнения встречался в 52% случаев, а в группе наблюдения более чем в 77%. Наличие токсических бляшек, как признак интоксикации был определен у 60% больных группы сравнения и в 70% случаев в группе наблюдения. Структуры типа листа - маркёр склерозирования в 55% случаев и в 62,5% случаев соответственно. Гребешковые структуры в краевой зоне в 45% у больных группы сравнения и в 60% случаев в группе наблюдения. Ранговое распределение наиболее часто встречающихся патологических структур (более чем 45%) в фациях сыворотки крови по группам обследованных больных представлено в таблице 6.

Таблица 6

Ранговое распределение наиболее часто встречающихся патологических структур в фациях сыворотки крови по группам обследованных больных.

Группа сравнения до 60 лет п=40 Группа наблюдения старше 60 лет п=40

Ранг Признак Частота в % Ранг Признак Частота в %

1 Токсические бляшки 60% (25) 1 Незавершенные конкреций 77,5%(31)

2 Структуры листа 55% (22) 2 Токсические бляшки 70%(28)

3 Незавершенные конкреций 52,5%(21) 3 Структуры листа 62,5%(25)

4 Гребешковые структуры 45%(18) 4 Гребешковые структуры 60%(24)

5 Языковые поля 45%(18) 5 Языковые поля 52,5%(21)

цельные цельные

Результаты исследования морфоло!теской картины сыворотки крови показали, что у больных туберкулезом в пожилом и старческом возрасте обнаруживаются изменения в системном структуропоетроении и подсистемные признаки интоксикации, склерозирования и гипоксии. Тяжелые формы туберкулеза легких, кавернозные формы, заболевание, протекающее с распадом легочной ткани, сопровождаются глубокими устойчивыми системными нарушениями агрегатного состояния крови, наличием признаков интоксикации, гипоксии и склерозирования. Тяжесть клинического состояния больного полностью отражается в реакции системной организации сыворотки крови - чем тяжелее туберкулезный процесс, тем больше патологических изменений наблюдается в препаратах сыворотки крови.

Развёрнутые, тяжело протекающие формы туберкулеза легких у больных мужчин пожилого и старческого возраста характеризовались грубыми нарушениями системной организации структуропостросния фации сыворотки кропи, потерей радиальных симметрии, преобладанием иррадиальных и циркулярно-расположенных структур в 80% случаев. Типичными, наиболее часто встречающимися патологическими образованиями в сыворотке крови мужчин пожилого и старческого возраста, больных туберкулёзом легких являются незавершенные конкреции (77,5%), токсические бляшки (70%), структуры листа (00%), языковые поля (52,5%).

Особенности морфологической картины эритроцитариого гемолизата у мужчин пожилого и старческого возраста больных туберкулезом легких.

По типу системной организации эритроцитариого гемолизата больные распределились в соответствии с данными, приведенными в диаграмме 3.

Диазрамма 3.

Распределение обследованных больных по типу системной организации фации эритроцитарного гемолизата.

Белково-солевой тип Белковый тип системной системной организации организации

□ до 60 лет 0 старше 60 пет

И в группе больных младше 60 лет и в группе больных старше 60 лет встречался и белковый и белково-солевой тип системной организации сыворотки крови. В группе больных младше 60 лет белково-солевой тип системной организации эритроцитарного гемолизата встречается более чем в 2 раза чаще, характерным для больных старшего возраста стал белковый тип системной организации.

Распределение обследованных больных по типу системной организации фаций эритроцитарного гемолизата в зависимости от клинической формы туберкулезного процесса. Обследованные больные по сгруктуропостроениго фации эритроцитарного гемолизата в зависимости от клинического проявления заболевания и тяжести течения туберкулеза распределились в соответствии с данными представленные в таблице 7.

Таблица 7.

Распределение обследованных больных по типу системной организации фаций эритроцитарного гемолизата в зависимости от клинической формы туберкулезного процесса.

Форма туберкулеза Группа сравнения п-40 Группа наблюдения п-40

Число больных Белково-солевой Белковый Число больных Белково-солевой Белковый

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Очаговый 6 15 6 15 - - 5 12,5 4 10 1 2,5

Туберкулема 1 2,5 1 2,5 - - 2 5 1 2,5 1 2,5

Инфильтратив-ный 25 62,5 15 37,5 10 25 15 37,5 11 27,5 4 10

Кавернозный 8 20 3 7,5 5 12,5 13 32,5 3 7,5 10 25

Фиброзно-кавернозный 5 12,5 5 12,5

Всего 40 100 25 62,5 15 37,5 40 100 19 47,5 21 52,5

Обследованные больные по клиническому течению болезни, степени поражения легочной ткани и степени тяжести течения болезни распределились неоднородно. В группе сравнения, критерием разделения которой был возраст не превышающий 60 лет преобладали больные очаговым и инфильтративным туберкулезом 80%, а в группе наблюдения их было статистический меньше 55%. По морфологическому типу системной организации фаций эритроцитарного гемолизата распределение также оказалось неравномерным. В группе больных младше 60 лет с белково-солевым типом структуропостроения фации эритроцитарного гемолизата было 62,5% больных, с белковым типом организации 37,5%. В группе старше 60 лет 47,5% и 52,5% соответственно. Таким образом, можно сделать заключение, что у больных более старшего возраста, с более выраженными клиническими проявлениями заболевания статистически достоверно наличие белкового типа структуропостроения эритроцитарного гемолизата.

Характеристика краевой зоны фаций эритроцитарного гемолизата в группах обследованных больных, как показали наши исследования, краевая зона фации эритроцитарного гемолизата в большинстве случаев исследований 92% имеет типичную картину.

Рисунок 5.

а). Типичное структуропостроение фации эритроцитарного гемолизата в краевой зоне.

б). Незавершенное структуропостроснис в краевой зоне фации эритроцитарного гемолизата. Ув.х 40

Краевая зона состоит т четко сформированных структурных элементов: отдельностей. ограниченных трещинами конкреций округлой формы и трещин, ограничивающих отдельности, которых в большинстве своём три. одна расположена по окружности, две других направлены радиально к краю фации, край фации содержит конкреции и ничем не ограничен. В отдельных случаях встречались образцы, структурообразованис которых значительно отличались от вышеописанных, отсутствием четкого структуропостроения. (рис. 5). В з*1 их случаях трещины направлены по окружности и полностью заполнены содержимым темного красноватого цвета. Такие фации чаще встречаются у больных с тяжелыми формами туберкулеза в фазе распада легочной ткани. Отталкиваясь от фактов двух типов организации краевой зоны эритроцитарного гемолизата, первым типом из которых является четко сформированные структуры, а вторым незавершенные. Мы можем предположить, что благоприятно протекающее заболевание, без значительно выраженных клинических признаков интоксикации, гипоксии формируются фации с четкой системной организацией структур. При тяжелых клинических состояниях краевая зона эритроцитарного гемолизата размыта, трещины заполнены аморфизированной субстанцией, расположены по кругу, конкреции не определяются.

Таким образом, становится очевидным тот факт, что с нарастанием тяжести заболевания и обширностью распространения процесса в большей степени проявляются признаки эндогенной токсемии отраженной в структуропостроении фаций эритроцитарного гемолизата. Частота обнаружения маркёра эндогенной интоксикации увеличивается в зависимости

от клинического течения туберкулёза. От 0% при очаговом туберкулезе до 37,5 % при инфильтративном и кавернозном в группе больных младше 60 лет и от 5% при очаговом туберкулезе до 47,5% при инфильтративном, кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулёзе у больных пожилого и старческого возраста. Заключение.

В ходе исследования морфологической картины эритроцитариого гемолизата у больных туберкулезом удалось обнаружить следующие факгы: У 70 % больных характерен белко-во-солевой тип системной организации эритроцитариого гемолизата, у остальных больных имелся белковый тип организации. У большинства обследованных больных выявлены маркёры эндогенной интоксикации в виде аморфизированной субстанции в просвете трещин. Наиболее тяжелыми и глубокими признаками интоксикации при оценке морфологической картины эритроцитариого гемолизата явился признак нарушения системной организации в краевой зоне, который характеризуется расположением трещин циркуляр-мо. массивным заполнением трещин белковой субстанцией, отсутствием структур системной организации.

Особенности морфологической картины ротовой жидкости у мужчин « пожилом и старческом возрасте больных туберкулезом легких.

Морфологическую картину ротовой жидкости исследовали у 40 больных туберкулезом в возрасте до 60 лет и V 40 больных старше 60 лет. В качестве группы сравнения проанализированы образцы ротовой жидкости у 20 школьников участвовавших в этом исследования в качестве добровольцев. Известно, что морфологическая картина дегидратированной ротовой жидкости содержит в себе достаточно большой объем диагностической информации, позволяющий изучить важнейшие патогенетические механизмы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, воспалительных и дистрофических процессов ротовой полости, органов слуха и других. Предположительно, учитывая то, что при туберкулезе в его развернутой картине выявляются признаки дегидратации, мы предполагаем, что ротовая жидкость у этих больных может иметь свои специфические особенности.

В фациях ротовой жидкости у здоровых школьников мы наблюдали четкое структу-ропостроснис с разделением образца на две зоны - краевую аморфную и дендритную, выполненную кристаллами. В большинстве случаев встречались фации, где кристаллическая часть занимала большую часть фации.

Системная организация ротовой жидкости пациентов с туберкулезом легких имела резкие отличия, которые характеризовались полным заполнением ноля, слабо выраженными кристаллическими структурами. Распределение обследованных больных туберкуле-

зом по характеру етруктуропостроепия фации ротовой жидкости по группам обследованных больных представлено в диаграмме 4.

Диаграмма 4.

Распределение обследованных больных туберкулезом по характеру етруктуропостроепия фации ротовой жидкости по группам обследованных больных.

□ до 60 лет О старше 60 лет

п=40(100%1 п=40 (100%)

1-й тип - фации имел РЖ имеет наибольшую площадь, занятую кристаллами солей до 70-75%. 2-й тип характеризовался площадью, занятой кристаллами солей до 20%, 3-й тип соли в центральной зоне не превышают 5-10% поверхности, 4-й тип аморфизированная субстанция по всей поверхности фации,

5-й тип частичная аморфизация фации, 6-й тип выраженная пигментация фации,

У больных туберкулезом легких количество слюной жидкости колебалось от 0,5 до 3 мл. У большинства отмечался значительный осадок и повышенная вязкость. Краевая зона, как правило, имела диамегр значительно меньше, чем в норме, нечеткие границы, содержала аморфные включения. Центральная зона была представлена кристаллами солей с нарушенным ритмическим рисунком или с полным его отсутствием. В частности предрасположенность к кариозному процессу выражается в потери четкости геометрических форм кристаллов солей центральной зоны, а при выраженных формах кариеса теряется. Во всех случаях у больных было отмечено нарушение четкой кристаллизации, следовательно. предрасположенность к кариесу была выявлена у всех в той или Иной степени.

Только в одном случае у больного 18 лет мы обнаружили фацию слюны, которую смогли отнести к 1 типу физиологической нормы, и еще один больной был отнесен ко второму типу физиологической нормы. У всех остальных больных фации формировались по патологическому типу структуропостроения. В заключении следует сказать, что системная организация ротовой жидкости у больных туберкулёзом легких в 97,5% носит патологический характер.

Химической состав любой биожидкости гармоничен. Различные изменения ведут к дисбалансу в системе, что в свою очередь меняет картину после кристаллизации биожидкости. Поскольку краевая зона после кристаллизации представлена белками, а у больных туберкулезом легких она значительно меньше нормы, то мы можем предположить, что в слюнной жидкости изменяется соотношение концентрации белков и солей, следовательно, изменяются взаимоотношения между белковым и минеральным составом слюны. Это ведет к нарушению равновесия, изменению концентрации химического состава, к ухудшению выполняемых функций. Так как белки в слюнс выполняют ферментативную и защитную функцию, то мы может судить об ухудшении этих функций. Таким образом, начальный пищеварительный этап у больных нарушен, что ведет к дальнейшим осложнениям пищеварительной системы. Так же нарушена защитная и регенерирующая функция слизистой оболочки.

Наблюдалось большое количество включений различной формы и размеров. У всех больных было отмечено наличие эпителия, как правило, в большом количестве. Эпителий был обнаружен во всех образцах. Системная организация ротовой жидкости у больных туберкулёзом легких носит патологический характер, по типу организации 4 тип встречается - 45%, 5 тип встречается - 30% и 6 в 25%. Выводы:

1. Опираясь на данные углубленного медико-статистического исследования, выполненного по разработанной программе и методике установлено, что доля больных туберкулезом пожилого и старческого возраста в Южно-Казахстанской области составляет 6,3% от общего числа больных поставленных па диспансерный учет по туберкулезу.

2. По отдельным регионам Южно-Казахстанской облает доля лиц больных туберкулезом в пожилом и старческом возрасте колеблется от 4,2 5 до 8,5%, при общем числе больных туберкулезом 19351 человек на январь месяц 2009 года.

3. Клинически тяжелые формы туберкулеза с обширной распространенностью, рецидивирующие и в стадии распада характеризуются выраженными системными нарушениями структуропостроения фации сыворотки крови, нарушением симметрии структур, наличи-

ем кругового формирования отдельных элементов, появлением двойных фаций и в группе больных младше 60 лет и у больных старше 60 лет.

4. В группе больных младше 60 лет системные нарушения структуропостроения фации сыворотки крови встречаются в 67,5% случаев, а в группе больных пожилого и старческого возраста в 72,5% случаев.

5. Наиболее значимыми патологическими образованиями для сыворотки крови больных туберкулезом старше 60 лет являются незавершенные конкреции, токсические бляшки, структуры типа листа, языковые поля, гребешковые структуры признаки интоксикации и склерозирования.

6. В ходе исследования морфологической картины эрнтроцитарного гемолизата у больных туберкулезом удалось обнаружить следующие факты: большинству больных характерен белково-солевой тип системной организации эрнтроцитарного гемолизата, у остальных больных имелся белковый тип организации. У большинства обследованных больных выявлены маркёры эндогенной интоксикации в Биде аморфизированной субстанции в просвете трещин. Наиболее тяжелыми и глубокими признаками интоксикации при оценке морфологической картины эрнтроцитарного гемолизата явился признак нарушения системной организации в краевой зоне, который присущ больным с тяжелым клиническим течением болезни.

7. Системная организация ротовой жидкости у больных туберкулезом легких носит патологический характер, по типу организации 4 тип встречается - 45%, 5 тип встречается -30% и 6 в 25%. У всех больных было отмечено наличие эпителия, как правило, в большом количестве. Обнаруживается большое количество включений различной формы и размеров.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Медико-статистическое исследование, направленное на определение доли больных пожилого и старческого возраста показало необходимость усиления работы противотуберкулезной службы в части усиления оказания медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста.

2. Целесообразно использовать метод клиновидной дегидратации сыворотки крови при лечении больных туберкулезом с целью оценки клинического состояния больного и эффективности проводимой терапии.

3. Структурный анализ эритроцитарного гемолизата, наряду с другими методами лабораторной диагностики может служить критерием оценки тяжести течения заболевания и эффективности лечения и рекомендуется к широкому внедрению в практику работы противотуберкулезной службы.

4. Оценка результатов исследования морфологической структуры ротовой жидкости позволяет судить о степени выраженности патологических процессов у больных туберкулёзом лёгких, что даёт возможность рекомендовать эти исследования в качестве контроля за проведением специфической терапии. Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Калдыбаева P.C. Проблемы туберкулеза в Южно- Казахстанском регионе. «Ежегодный сборник научных трудов, посвященный 140 летию Подольской городской клинической больницы», стр. 80-85. Подольск .2006г.

2. Калдыбаева P.C. Морфологическая картина эритроцитарного гемолизата у больных туберкулезом легких. « Ежегодный сборник научных трудов». Подольск, 2008 г. стр. 36.(соавт. Гаврилов А.О., Самсонов А.Н., Плево Е.И, Ракишева А.С).

3. Калдыбаева P.C. Морфологическая картина сыворотки крови у больных туберкулезом легких. « Ежегодный сборник научных трудов». Подольск. 2008 г. стр. 37. (соавт. Гаврилов А.О., Самсонов А.Н., Плево Е.И, Ракишева A.C.)

4. Калдыбаева P.C. Морфологическая картина слюны (ротовой жидкости) у больных туберкулезом легких. « Ежегодный сборник нзучных трудов» г. Подольск 2008 г. стр. 38. (соавт. Гаврилов А.О., Самсонов А.Н., Плево Е.И, Ракишева A.C.)

5. Калдыбаева P.C., Современное состояние развития мировой и отечественной фтизиатрии, « Сборник научных трудов. «Вопросы морфологии и клиники». 2008 г. вып. 23. г. Алматы. стр. 154-158. (соавт. Ракишева A.C.,).

6. Калдыбаева P.C. Состояние и тенденции здоровья взрослого населения Казахстана. «Вестник Медицинского Центра Управления Делами Президента PK». 2009 г. Астана. Республика Казахстан. Стр.76-82. (соавт. Камалисн М.А., Камалиева P.A., Ракишева A.C.,)

7. Калдыбаева P.C. Профилактика заболеваний на уровне первичпой медико-санитарной помощи. «Материалы V Международной научно практической конференции» стр. 6-7. WSCHODNIA SPOLKA.2009 г.

8. Калдыбаева P.C. Доля лиц пожилого и старческого возраста в Южно-Казахстапском регионе. «Ежегодный сборник научных трудов» г. Подольск 2009 г., стр.91-93. (соавт. Гаврилов А.О.)

9. Калдыбаева P.C. К механизму формирования морфологической картины биологической жидкости. Коацервация и её значение. «Ежегодный сборник научных трудов» г. Подольск 2009г. стр.52 (соавт. Гаврилов А.О.,Громов В.В., Клочков О.И.,Матерова H.A. Сергиевский А.Ю. Шрамко.О.Ю.)

10. Калдыбаева P.C. Коацервации и ассоциация эритроцитов в условиях критических состояний. «Ежегодный сборник научных трудов» г. Подольск 2009 г. стр.32. (соавт. Гав-рилов А.О.,Громов В.В., Клочков О.И.,Матерова H.A. Сергиевский А.Ю. Шрамко.О.Ю.)

11. Калдыбаева P.C. Особенности морфологической картины сыворотки крови при различных клинических проявлениях туберкулеза легких. «Ежегодный сборник научных трудов» г. Подольск 2009г. стр52. (соавт. Гаврилов А.О.).

12. Калдыбаева P.C.. Некоторые особенности агрегатного состояния у пожилых с лёгочным туберкулёзом. Вестник службы крови России, г. Москва №3 2010г. стр. 1821 ( соавт. Гаврилов А.О)

13. Калдыбаева P.C. Морфологическая картина сыворотки крови у мужчин пожилого и старческого возраста, больных туберкулёзом лёгких. Научно-информационный журнал Аспирантский Вестник Поволжья г. Самара. №3-4,2010

стр. 204-210

СОКРАЩЕНИЯ:

АЛТ - Аланинаминотрансфераза

БК - Бактерии (применительно для туберкулёза лёгких)

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДН - Дыхательная недостаточность

ЛПУ - Лечебно- профилактическое учреждение

НК - Недостаточность кровообращения

ПЭГ - Полиэтиленгликоль

PK - Республика Казахстан

РАСК- Регуляция агрегатного состояния крови

РФ - Российская Федерация

СОЭ - Скорость оседания эритроцитов

ТБС - Туберкулез

ФСК- Фация сыворотки крови

ФЭГ- Фация эритроцитарного гемолизата

ФРЖ- Фация ротовой жидкости

ФФСК- Фрагмент фации сыворотки крови

эг - Эритроцитарный гемолизаг

ЮКО- Южно-Казахстанская область