Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Морфологическое и биохимическое исследование ротовой жидкости при заболеваниях пищеварительного тракта у лиц среднего и пожилого возраста

На правах рукописи

Агапова Елена Владимировна 003056 174

МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ И БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ЛИЦ СРЕДНЕГО И ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

14.00.53 - Геронтология и гериатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003056174

Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-исследовательский институт геронтологии Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» (директор - академик РАМН, профессор В Н Шабалин)

Научный руководитель-

доктор медицинских наук Ю.П.Потехина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Л.А. Дасаева

доктор медицинских наук, профессор В Ф.Семенков

Ведущая организация:

Самарский государственный медицинский университет

заседании диссертационного совета Д 208 104 01 в Российском НИИ геронтологии Росздрава по адресу 129226, г Москва, ул Леонова, 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ геронтологии Росздрава

Защита состоится «

2007 г

часов на

Автореферат разослан «<

Жфе^лг^ 2оо7г

Ученый секретарь диссертационного совета

Н М Соколова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

Отличи гельной чертой современной демографической ситуации является увеличение доли лиц пожилого возраста По мере старения число заболеваний растет, определенная часть их переходит в хронические формы (Шабалин В Н , Серова Л Д , 2005)

С возрастом увеличивается заболеваемость гастроэнтерологическими заболеваниями, особенно желчнокаменной болезнью (ЖКБ) (Ветшев П С, Шкроб О С, Бельцевич Д Г, 1998) Осложнениями ЖКБ являются хронический и острый холецистит, механическая желтуха, панкреатит и др , которые у пожилых больных могут иметь стертую клиническую картину (JI Б Лазебник, В Н Дроздов, 2003)

Гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) страдают люди разных возрастных групп Распространенность ГЭРБ в России составляет 4060%, причем у 45-80% из них обнаруживается эзофагит (Ивашкин В Т, Трухманов А С , 2003) При длительном течении ГЭРБ вносит вклад в патогенез хронических обструктивных заболеваний легких - одной из основных причин инвалидизации и смертности в стране (Рощина Т В , 2002) Наиболее грозное осложнение ГЭРБ - пищевод Баррета - представляет собой развитие тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода, повышающее в последующем риск развития аденокарциномы (Falk G W, 2003) В то же время у лиц старших возрастных групп ГЭРБ протекает с минимальными клиническими проявлениями

С увеличением продолжительности жизни и постарением населения связано увеличение онкологической заболеваемости Около 80% всех вновь учитываемых больных со злокачественными новообразованиями относятся к возрастной группе лиц 50 лет и старше (НП Напалков, 1989) В частности, злокачественные опухоли ротовой полости и глотки занимают пятое место в структуре онкосмертности мужчин старших возрастных групп (3,4%) (ТВЧемерис, Л П Волкотруб, 2001) Курение является мощным канцерогенным фактором, повышающим частоту рака полости рта, гортани,

пищевода Существует проблема ранней диагностики и прогнозирования результатов лечения этих заболеваний

Ротовая жидкость (РЖ) является легко доступной, но сравнительно мало исследуемой биологической жидкостью, которая может нести информацию о состоянии ротовой полости и желудочно-кишечного тракта (Шабалин В Н, Шатохина С Н,2001, Алексеева О П , Воробьев А В , 2003)

Забор РЖ происходит неинвазивно, его можно проводить многократно в процессе лечения, амбулаторно и даже на дому, что особенно важно для пациентов старших возрастных групп, для которых характерно длительное течение заболеваний, а госпитализация для них является сильным стрессогенным фактором (Дворецкий Л И , 2005)

Исходя из вышеизложенного, представляет интерес поиск новых диагностических и прогностических критериев, основанных на исследовании ротовой жидкости при заболеваниях различных отделов пищеварительного тракта

Цель работы определение диагностического, прогностического и патогенетического значения биохимических и морфологических параметров ротовой жидкости у пациентов среднего и пожилого возраста с заболеваниями различных отделов пищеварительного тракта

Задачи исследования.

1 Изучить физико-химические и морфологические параметры ротовой жидкости у здоровых людей - некурящих и курящих

2 Исследовать особенности морфологической картины и свободнорадикального окисления ротовой жидкости у больных со злокачественными новообразованиями ротовой полости

3 Выявить особенности биохимических и морфологических параметров РЖ у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

4 Изучить морфологическую картину и вязкость ротовой жидкости у больных острым и хроническим калькулезным холециститом

5 Провести оценку диагностического и прогностического значения различных методов исследования ротовой жидкости при заболеваниях органов пищеварительного тракта у лиц среднего и пожилого возраста

Научная новизна

Впервые показаны корреляционные связи между биохимическими и морфологическими параметрами ротовой жидкости у здоровых и больных, обнаружен маркер нарушения свободнорадикального баланса в ротовой жидкости при исследовании ее морфологической картины

Впервые изучены морфологическая картина и уровень свободнорадикального окисления РЖ при злокачественных опухолях ротовой полости и показана их прогностическая значимость

Впервые выявлены особенности морфологической картины и вязкости РЖ при различных формах калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста, которые отражают тяжесть состояния пациентов

Практическая значимость работы

- Разработан способ объективизации ксеростомии на основе исследования скорости нестимулированного слюноотделения и вязкости РЖ

- Обоснована возможность использования методов индуцированной хемилюминесценции и клиновидной дегидратации РЖ для прогнозирования эффективности лечения злокачественных опухолей ротовой полости

- Показано, что использование автоматизированной обработки изображений фаций ротовой жидкости значительно дополняет их визуальный анализ Найдены наиболее значимые индексы, позволяющие выявлять больных с поражениями верхних отделов пищеварительного тракта при проведении профилактических осмотров

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Особенности морфологической картины и вязкость ротовой жидкости обусловлены не только наличием патологических процессов в ротовой полости, но и состоянием всего организма, в частности, тяжестью течения калькулезного холецистита

2 Морфологическая картина ротовой жидкости содержит признак, указывающий на нарушение баланса свободнорадикального окисления и антиоксидантпой защиты, что позволяет включать метод клиновидной дегидратации в диагностический комплекс при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта

3 Методы исследование ротовой жидкости у лиц старших возрастных групп являются перспективными вследствие их доступности и неинвазивности, и могут быть использованы для наблюдения за больными и прогнозирования течения распространенных заболеваний пищеварительной системы и исходов лечения Внедрение в практику

Результаты исследования и разработанные методы диагностики используются в работе гастроэнтерологического отделения Нижегородской городской больницы №13 Теоретические положения диссертационной работы используются в лекционном курсе на кафедре биомедицины Нижегородского государственного университета им Н И Лобачевского Объем и структура диссертационной работы

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, четырех глав описания результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 34 рисунками и 16 таблицами Список литературы содержит 173 источника, из них 136 отечественных и 37 иностранных Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе методическое пособие «Методика пробоподготовки слюны для количественной микроскопии», глава в монографии и 2 статьи в журнале, рекомендованном ВАК для публикации основных результатов диссертационных исследований Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены на следующих научных форумах

- Всероссийская научно-практическая конференция «Особенности гастроэнтерологических заболеваний у детей и взрослых» - Нижний Новгород, 25-26 апреля 2006 г ,

- 8-ой Международный Славяно-Балтийский научный форум «Санкт-Петербург — Гастро-2006» - Санкт-Петербург, 17-19 мая 2006 г

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 140 больных, распределение которых на клинические и возрастные группы показано в таблице 1 Большинство пациентов входили в группы лиц зрелого и пожилого возраста

Группу сравнения составили 24 практически здоровых человека с санированной ротовой полостью в возрасте от 17 до 23 лет (19 женщин и 5 мужчин), среди которых было 5 курящих

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим группам и возрасту

Нозологическая группа Возрастные группы Всего

30-44 лет 45-59 лет 60 лет и старше

Злокачественные опухоли ротовой полости - 9 6 15

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 9 21 13 43

Калькулезный холецистит 6 23 53 82

Всего 15 53 72 140

Было обследовано 82 пациента хирургического отделения Нижегородской городской клинической больницы №35 Все пациенты страдали ЖКБ, 46 человек поступили в плановом порядке с диагнозом хронического калькулезного холецистита (ХКХ), и 36 человек - в экстренном порядке с диагнозом острого калькулезного холецистита (ОКХ)

На базе гастроэнтерологического отделения Нижегородской городской больницы №13 было обследовано и пролечено 43 пациента с ГЭРБ Всем пациентам проводилось необходимое обследование, включающее УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови и т д

На базе Нижегородского областного онкологического диспансера было обследовано и пролечено 15 пациентов со злокачественными новообразованиями ротовой полости Стадия опухолевого процесса определялась как 3 или 4, отдаленные метастазы не найдены

У всех обследованных забирали натощак ротовую жидкость путем сплевывания в пробирку в течение 10 мин Измеряли объем (V) жидкости и вычисляли скорость слюноотделения по формуле V/10 в мл/мин (Зайчик BE, Багиров ШТ, 1991) После этого собранную жидкость отстаивали в холодильнике в течение суток

Использовались следующие методы исследования РЖ

- вискозиметрия с помощью ультразвукового микровискозиметра, разработанного в Институте прикладной физики РАН,

- определение pH с помощью тест-полосок Phan с интервалом 0,2,

- индуцированная хемилюминесценция с помощью биохемилюминометра БХЛ-06, сопряженного с компьютером IBM PC/AT в диалоговом режиме (разработка Нижегородского НИЦ "Биоавтоматика"),

- метод клиновидной дегидратации

Метод клиновидной дегидратации - микроскопическое исследование структур, возникающих при высыхании капли биологической жидкости на твердой подложке (Шабалин ВН, Шатохина СН, 1996) Жидкость в количестве 0,01 мл с помощью пипеточного микродозатора наносили на чистое предметное стекло и высушивали при комнатной температуре Через 18-24 часа полученную пленку - фацию - исследовали под микроскопом (БИОЛАМ СП) в проходящем свете Результаты описания заносили в специально разработанную таблицу Производилось фотографирование фаций с помощью микроскопа Leica DMLS и CCD-камеры Digital КОСОМ, соединенной с компьютером Pentium III С помощью программы ASUS Live 4 0 формировалась компьютерная база изображений Использовались увеличения х15, х25, х40

Изображения фаций РЖ обрабатывались с помощью программно-аппаратного комплекса автоматизированного анализа структур биожидкостей «Морфотест» (разработка ВНИИЭФ совместно с СарФТИ,

гСаров) Использовалась программа "ProtoSaliva", которая вычисляет следующие индексы

%DetectPik — % площади фации, занимаемой трещинами и дендритами, %SqCentr — % площади фации, занимаемой областью дендритов, %SqRed — % площади фации, занимаемой областью "покраснения", возникающей вокруг центральной зоны,

IndTrack — безразмерная величина, характеризующая ширину периферической зоны и насыщенность ее трещинами,

JndRed — безразмерная величина, характеризующая общее превышение

красной составляющей цвета фации над синей и зеленой,

%SqDendr — % площади центральной зоны, занимаемой дендритами;

SrDendMas — средняя "масса" дендрита в мкм или pixels,

SrDendWid — средняя "ширина" дендрита в pixels Характеризует степень

разветвленное™ дендрита

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью персонального компьютера с использованием программ Microsoft Excel 2000 и Statistica 6 0 Так как большинство распределений в выборках отличались от нормального, то для выяснения различий между выборками применялись непараметрические критерии Вилкоксона и Манна-Уитни Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05 Для исследования связи двух признаков использовали непараметрический метод Спирмена Считалось, что линейная связь между признаками существует при коэффициенте корреляции г>0,4, уровень значимости р<0,05 (О Ю Реброва, 2002)

Результаты исследования и их обсуждение

1. Физико-химические свойства и морфологическая картина ротовой жидкости здоровых людей.

Скорость слюноотделения у здоровых людей была от 0,3 до 0,8 мл/мин (медиана 0,4 мл/мин ), рН РЖ - от 6 до 7,5 (медиана 6,9), вязкость - от 0,95 до 1,3 сПз (медиана 1,0 сПз), что соответствовало данным других исследователей (JTeyc П А , Белясова Л В , 1995, Зайчик В Е , Багиров Ш Т ,

1991). Морфологическая картина РЖ соответствовала описанной ЕЩ.Шабалиным и С.Н.Шатохиной (2001). Аморфная периферическая юна фации в 83,3% Случаев содержала небольшое количество кристаллических включений в виде зерен, в 66.6% случаев - морщины (рис. 1А). Центральная зона фации РЖ была выполнена кристаллами в виде дендритов. ветвящихся под углами 60е и 90г.

Рис. I. Фрагменты периферической зоны фации ротовой жидкости практически здоровых людей; А - некурящего (стрелками показаны морщины), Б - курящего (стрелками показаны трещины). Ув. х40.

Из 24 обследованных 5 человек являлись курильщиками со стажем курения от 1 до 3 лет. У всех курящих в периферической зоне фации РЖ наблюдались радиальные аркообразные или прямые трещины (рис. ! В). Наличие третий положительно коррелировало с уровнем СРО и отрицательно - с уровнем ОАА (рис. 2).

Если принять за норму показатели БХЛ практически здоровых некурящих людей, то оказывается, что у курящих, тоже считающих себя здоровыми, уровень СРО находится на верхней границе нормы, уровень ОАА на нижней (раняце нормы, а интегральный показатель I шах / ОАА, который показывает сбалансированность процессов СРО и уровня ОАА, статистически значимо повышен (табл. 2).

Рис 2 Корреляционные связи между наличием трещин в периферической зоне фации ротовой жидкости и показателями ее свободнорадикального окисления (1тах) и общей антиоксидантной активности (ОАА)

Таблица 2

Сравнение показателей индуцированной хемилюминесценции ротовой _жидкости курящих и некурящих здоровых людей____

Отличие по

Показатель Некурящие Курящие критерию Манна-Уитни

I тах, мВ 0,38-0,95 медиана 0,56 0,73-0,93 медиана 0,87 р=0,001

ОАА 0,12-0,3 медиана 0,22 0,11-0,13 медиана 0,12 р=0,0002

I шах / ОАА 1,3-6,9 медиана 2,34 5,7-7,8 медиана 7,14 р=0,0002

Известно, что слюна обладает антиоксидантными свойствами, а при ее контакте с сигаретным дымом образуются исключительно активные гидроксильные радикалы, которые представляют серьезнейшую угрозу практически для всех биомолекул и обладают канцерогенным действием (Легшск А г , НегеЬкоую!! О , Nagler Я М , 2004)

Нами показано, что даже при небольшом стаже курения в РЖ нарушается баланс уровня СРО и ОАА, что отражается в ее морфологической картине в виде трещин в периферической зоне фации

2. Исследование ротовой жидкости у больных со злокачественными новообразованиями ротовой полости.

Все обследованные нами пациенты имели стаж курения от 20 до 40 лет. Локализация поражений показана в табл. 3.

Таблица 5

Локализация новообразований готовой пол ост я

Диагноз Количество пациентов %

Рак небной миндалины 6 40 :

Рак* гортаяоглоткн 3 20

Рак языка 3 20

Рак дна полости рта 3 20"

Всего; 15 100%

Фация РЖ перед лечением у всех больных состояла из двух зон: аморфная периферическая зона с темными включениями в виде зерен разных размеров, центральная зона с кристаллами в виде дендритов с темной пигментацией (рис. 3), У 3 человек (20%) в периферической зоне фации наблюдались трехлучевые трещины, у 3 человек - морщины (20%).

Б А

Рис. 3, Фрагмент фации ротовой жидкости при раке дна полости рта: А - периферическая зона, стрелками указаны включения в визе Тёмных зерен, Б - центральная зона. Ув. х 25.

У больных был статистически значимо повышен уровень СРО и снижен уровень ОАА, баланс СРО/ОАА в РЖ был резко сдвинут в сторону преобладания СРО над антиоксидантной защитой (табл 4)

Таблица 4

Сравнение показателей индуцированной хемилюминесценции ротовой

жидкости здоровых людей и больных со злокачественными _ новообразованиями ротовой полости _

Показатель Здоровые Злокачественные новообразования ротовой полости Отличие по критерию Манна-Уитни

I шах, мВ 0,38-0,95 медиана 0,56 0,58-1,46 медиана 0,95 р=0,001

ОАА 0,12-0,3 медиана 0,22 0,055-0,175 медиана 0,072 р=0,0005

I шах / ОАА 1,3-6,9 медиана 2,34 3,31-26,75 медиана 13,13 р=0,0002

Накопленные к настоящему времени факты позволяют заключить, что АФК и вызванные ими процессы СРО, которые приводят к повреждению ДНК, участвуют во всех основных стадиях канцерогенеза (Dreher D , Junod А F, 1996) Работами отечественных ученых установлена важная биохимическая особенность злокачественного роста, которая выражается в резком снижении СРО в опухолевых клетках и в повышении ОАА во всём объеме опухоли в процессе ее роста при соответствующем истощении антиоксидантной системы защиты организма-опухоленосителя (Иванов И И , Тарусов Б Н , 1970)

Нами показано, что в РЖ больных со злокачественными новообразованиями ротовой полости резко нарушен свободнорадикальный баланс в сторону повышения активности СРО и снижения антиоксидантной защиты Эти нарушения могут быть как следствием курения и причиной злокачественного роста, так и следствием развития злокачественной опухоли Пациентам проводили лечение по стандартным схемам, чередуя курсы лучевой терапии с суммарной дозой 28-30 Гр и полихимиотерапии Исследование РЖ проводили в динамике в процессе лечения Всего было

исследовано 46 проб При сравнении показателей РЖ до и после лечения были выявлены изменения, показанные в таблице 5

Таблица 5

Сравнение параметров ротовой жидкости у больных со злокачественными _новообразованиями ротовой полости до и после лечения_

Показатели До лечеш гя После курса лечения Различие по критерию Вилкоксона

Скорость слюноотделения 0,05-0,8 мл/мин Медиана 0,3 мл/мин 0,05-0,5 мл/мин Медиана 0,2 мл/мин р=0,0005

Вязкость 0,95-1,25 сПз Медиана 1,05 сПз 0,95-1,4 сПз Медиана 1,03 сПз р=0,7

рН 4,8-7,2, медиана 6,9 4,5-7,5, медиана 6,6 р=0,24

I шах 0,58-1,46 мВ Медиана 0,95 мВ 1,02-1,69 мВ Медиана 1,28 мВ р=0,047

Антиоксидантная активность 0,035-0,17 Медиана 0,07 0,036-0,77 Медиана 0,077 р=0,33

Доля центр зоны от диаметра фации 33,3-96 % Медиана 75% 0-91,7% Медиана 34,8% р=0,0015

До лечения трехлучевые трещины ПЗФ встречались в 21% случаев, после лечения - в 37% случаев Появление трехлучевых трещин в ПЗФ было связано со снижением уровня ОАА (г = - 0,65, р = 0,001) Трехлучевые трещины описаны как маркер застойных явлений (Шабалин В Н , Шатохина СН, 2001) В фации РЖ этот маркер встречается при множественном кариозном поражении зубов в сочетании с воспалительными процессами в тканях пародонта (Шатохина С Н , Разумова С Н , Шабалин В Н , 2006) Процесс воспаления в ротовой полости сопровождается образованием большого количества свободных радикалов и нарушением баланса СРО и ОАА (Терехина Н А и соавт, 1998) Можно предположить, что появление маркера застойных явлений связано с нарушением баланса СРО и ОАА

Эффективность лечения варьировала в очень широких пределах - от 0 до 100%, то есть полной регрессии опухоли У одного пациента размер

опухоли на фоне лечения увеличился в два раза При поиске корреляционных связей между эффектом лечения и исходным состоянием пациента (локализацией опухоли, стадией ее развития, исходными показателями РЖ) оказалось, что эффект лечения зависит только от уровней СРО и ОАА в РЖ (рис 4)

Рис 4 Корреляционные связи между эффективностью лечения и уровнями свободнорадикалыюго окисления и антиоксидантной активности ротовой

жидкости

Методы лечения рака, в частности, лучевая терапия, приводят к образованию АФК и в большой степени нарушают баланс процессов СРО и ОАА И чем лучше исходно сбалансированы эти процессы у пациента, тем лучше прогноз лечения

3. Исследование ротовой жидкости у больных ГЭРБ. По сравнению со здоровыми у больных ГЭРБ уменьшена скорость слюноотделения, что может являться следствием нарушений регуляции слюнных желез (табл 6)

По данным фиброгастроскопии у 3 пациентов наблюдался эрозивный эзофагит, у 32 - поверхностный эзофагит, у 8 - изменений слизистой оболочки пищевода не было выявлено У больных ГЭРБ по сравнению со здоровыми статистически значимо повышен уровень СРО и снижена ОАА РЖ, наблюдались статистически значимые корреляционные связи степени эзофагита с уровнями СРО (г = 0,43, р = 0,05) и ОАА (г = - 0,48, р = 0,03) РЖ

Таблица 6

Сравнение параметров ротовой жидкости больных гастроэзофагеальной

рефлюксной болезнью и здоровых людей______

Параметры Здоровые Отличие по Больные ГЭРБ критерию Манна-Уитни

Скорость слюноотделения, мл/мин 0,3-0,8, медиана 0,4 0,07-0.8 медиана 0,2 р=0,0014

Вязкость, сПз 0,95-1,3 медиана КО 0,95-1,2 медиана 0.95 рН>,01

рН 6-7,5 медиана 6,9 4,8-6,9, медиана 6.6 р-0,07

Imax, мВ 0,38-0,95 медиана 0,56 0.44-1,33, медиана 0,82 р=0,006

ОЛА 0,12-0,3 медиана 0,22 0,06-0,26. медиана 0,09 р=0,00004

Imax / OA А 1,3-6,9 медиана 2,34 1,34-21,72 медиана 8,28 р=0,00003

Можно предположить, что низкое слюноотделение и активация свободкорадикальвдго окисления являются патогенетическими факторами заболевания, так как при этом снижается клиренс слюны но пищеводу и защитная роль слюны по отношению к слизистой оболочке.

Рис. 4. Фрагмент фации ротовой жидкости при рефлкжс-эзофагите: 1 - пигментация по краю центральной зоны фации, 2 - сеть трехлучевых грешин по краю периферической зоны фации. Ун. Х40.

^следование рж больных ГЭРБ методом клиновидной дегидратации позволило выявить характерные особенности ее морфологической картины (рис. 4): темная пигментация на границе между центральной и периферической зонами фации встречалась в 68,4% случаев, сеть Трехлучевых трещин по краю периферической зоны фапии - в 40% случаев. Оказалось, что появление трехлучевых трещин коррелирует с повышением уровня СРО (г - 0.45. р = 0,06) И снижением уровня АОА (г = - 0,53, р = 0,03) в РЖ.

Таким образом, нами показано, что в РЖ больных ГЭРБ нарушен баланс про- и ант йокс и да нт н ых систем, что может являться одним из звеньев патогенеза рефлюкс-эзофагита. Усиление СРО и ослабление антиоксидантной зашиты РЖ проявляется в ее морфологической картине наличием трехлучевых трещин в периферической зоне фации. Эти результаты позволяют рекомендовать включение методов индуцированной хемилюминесценции и клиновидной дегидратации РЖ в диагностический комплекс при ГЭРБ. особенно у пациентов старших возрастных групп, у которых повышен риск возникновения злокачественных новообразований ротовой полости, глотки и пищевода.

4. Вязкость и морфологическая картина РЖ у больных калькулезным холен не гитом.

да^м»—о:-:ии№ — I .■■ — ' . "^с . ■ - ^ --■■... щ: V * «№№««1,

Рис. 5. Фрагменты центральной зоны фации ротовой жидкости при калькулезном холецистите: А - без обострения, Б - острый, В - острый осложненный. Ув. х40.

Морфологическая картина РЖ при ХКХ была следующей аморфная периферическая зона и центральная зона с дендритоподобными кристаллами разных размеров, обычно ветвящимися под углами 60° и 90° и имеющими темную пигментацию (рис 5А) В ПЗФ обычно присутствовало небольшое количество мелких кристаллов в виде зерен Морщины наблюдались в 4,3% случаев, трехлучевые трещины — 17,2%

При ОКХ в 65,8% случаев в ЦЗФ наблюдались утолщенные темные дендриты с неровными границами, рисунок был как бы смазан (рис 5Б), в остальных случаях ЦЗФ РЖ была аморфной без кристаллических образований (рис 5В) При более детальном анализе оказалось, что во всех случаях при наличии аморфной ЦЗФ РЖ острый холецистит протекал с осложнениями (механическая желтуха и/или острый панкреатит)

Вязкость ротовой жидкости, сПз

Здоровые ХКХ ОКХ ОКХ

неосложн осложненный

□ МесЗаап О 25% 75% ~Т~ Мю Мах

Рис 6 Вязкость ротовой жидкости у здоровых и больных калькулезным холециститом разной степени тяжести

Нами выявлены различия вязкости и морфологической картины РЖ у больных ХКХ и ОКХ Прослеживались следующие закономерности

- чем выше степень активности воспаления в желчном гтушре и тяжелее состояние больного, тем больше вязкость РЖ {рис. 6) и зморфизация центральной зоны ее фации,

- чем выше активность воспаления, тем чаще встречаются трехлучевые трещины в периферической зоне фации РЖ (рис. 7).

ХКХ ОКХ неоспожн ОКХ осложн

Рис, 7, Частота встречаемости трехлучевых трещин о периферической зоне фации ротовой жидкости при различных формах калысулезного холецистита.

Таким образом, повышение вязкости РЖ более 1,3 сПз является объективным показателем ксероетомии. Повышение вязкости РЖ, аморфизация центральной зоны ее фации и появление маркера застойных явлений могут объективно отражать тяжесть течения острого калькулезиого холецистита и иметь прогностическое значение.

5. Результаты автоматизированной обработки изображений фаций

роговой ЖИДКОСТИ!

Автоматизированная обработка изображений фаций РЖ показала, что параметры морфологической картины здоровых и больных различались, но не все вычисляемые индексы имели одинаковую значимость (табл. 7). Важно отметить, что наиболее значимые и однонаправленные отличия отмечались по тем индексам, которые сложно субъективно описать - %5яКес1 и ЗЮепёМаэ (рис. 8).

Таблица 7

Сравнение результатов автоматизированной обработки изображений фаций

ротовой жидкости здоровых и больных

Индекс Здоровые Гастроэзофаг. рефлюкс пая болезнь Злокачеств, новообра*. рот. полости Различия по методу АТМОУА

%Пе[еаР1к 1,35-6,54 Медиана 3.57 0,91-8,6 Медиана 2,15 0,73-6,77 Медиана 2,31 р=0,0026

%5ЯСет Г 14-79,4 Медиана 51.4 12,6-89.9 Медиана 39,25 10,2-84,7 Медиана 25,8 р=0,08

Ш^ес! 20,6-98,4 Медиана 76,8 0-89,5 Медиана 0 0-97,9 Медиана 0 рМ),00001

1пс1Тгаск 94-352 Медиана 226 101-335 Медиана 218 161-381 Медиана 293 р=0,0005

1пс№еа 4,86-65,4 Медиана 12,7 2,6-22,9 Медиана 7,6 6,27-94,9 Медиана 29,5 р=0,0005

%8ч Осп с1г 4.42-25.6 Медиана 15,4 6.7-35,4 Медиана 15,15 4,74-28,5 Медиана 9 р=0,4

5гОепс1Ма$ 55,7-273 Медиана 158 103-810 Медиана 319 47.9-475 Медиана 240 р=0,0003

8гОепс№с1 3,93-6,24 Медиана 5,1 3,36-7.8 Медиана 5,8 4,14-6,37 Медиана 4,9 р=0,0012

350 300 250 200 150 100 50 0

□ Здоровые

■ ГЗРБ

■ Рак И

с

Рис. 8. Сравнение результатов автоматизированной обработки изображений фаций ротовой жидкости здоровых и больных

ЭгОепаМав

Видно, что у больных но сравнению со здоровыми в большинстве случаев отсутствует область покраснения вокруг центральной зоны и больше размеры дендритов Снижение индекса /оБчКес! ниже 20 и увеличение индекса БгОегкШаз выше 240 свидетельствует о патологии верхних отделов пищеварительного тракта Опираясь на эти индексы можно выделять группу здоровых и группу больных при проведении профилактических осмотров

Мы считаем перспективным использование автоматизированного анализа изображений фаций РЖ, который позволяет существенно дополнять новые диагностические тесты

Таким образом, нами показано диагностическое и прогностическое значение исследования вязкости, свободнорадикального баланса и морфологической картины РЖ Обосновано, что маркер застойных явлений - трехлучевые трещины в периферической зоне фации РЖ - может появляться вследствие нарушения ее свободнорадикального баланса Мы считаем целесообразным использование таких методов исследования РЖ, как вискозиметрия, клиновидная дегидратация и индуцированная хемилюминесценция, для наблюдения за состоянием пациентов старших возрастных групп с заболеваниями различных отделов пищеварительной системы Эти методы относительно просты и недороги, а также не связаны с инвазивными манипуляциями

ВЫВОДЫ

1 Патологические процессы в пищеварительной системе вызывают изменения скорости слюноотделения, вязкости и свободнорадикального баланса ротовой жидкости, а также морфологической картины получаемых фаций, что может быть использовано в качестве объективных диагностических маркеров

2 Измерение скорости слюноотделения и вязкости ротовой жидкости объективно показывает наличие ксеростомии у пожилых больных, о которой свидетельствуют снижение скорости нестимулированного слюноотделения менее 0,25 мл/мин и повышение вязкости ротовой жидкости более 1,3 сПз

3 Степень выраженности ксеростомии, а также морфологическая картина ротовой жидкости отражают тяжесть течения острого калькулезного

холецистита у больных старших возрастных групп со стертой клинической картиной

- при остром неосложненном холецистите в центральной зоне фации ротовой жидкости наблюдаются пигментированные дендриты с нечеткими границами,

- при осложненном остром калькулезном холецистите центральная зона фации ротовой жидкости аморфная

4 Появление маркера застойных явлений в морфологической картине ротовой жидкости связано с нарушением ее свободнорадикального баланса Это характеризует патогенетические особенности течения заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта

5 Неблагоприятными признаками исхода лучевой терапии у больных со злокачественными новообразованиями ротовой полости являются следующие показатели ротовой жидкости до начала лечения

повышенный уровень свободнорадикального окисления и сниженная антиоксидантная активность ротовой жидкости,

- наличие маркера застойных явлений в морфологической картине ротовой жидкости

Практическиерекомендации

1 Для клинической практики рекомендован объективный метод определения ксеростомии Метод позволяет быстро получить результат и может быть использован в широкой клинико-лабораторной практике, в том числе при скрининговых обследованиях

2 Метод определения ксеростомии и метод клиновидной дегидратации ротовой жидкости рекомендовано включать в комплекс обследования пациентов с калькулезным холециститом для определения тяжести их состояния, что особенно актуально для пожилых, так как у них часто бывает стерта клиническая картина обострения ХКХ и его осложнений

3 Для динамического наблюдения за больными гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью рекомендовано использовать методы индуцированной хемилюминесценции и клиновидной дегидратации ротовой жидкости

4 Для прогнозирования результатов лечения больных со злокачественными опухолями ротовой полости рекомендовано включать в диагностический комплекс методы индуцированной хемилюминесценции и клиновидной дегидратации ротовой жидкости

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Вязкость и морфологическая картина слюны у больных калькулезным холециститом // Ремедиум Приволжье Специальный выпуск для врачей «Гастроэнтерология» — Апрель 2006 — С 88-90 (соавт Потехина Ю П , Страхов А В )

2 Автоматизированная оценка морфологических характеристик дегидратированной слюны в норме и при гастроэнтерологических патологиях // Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гатро-2006» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2006 - №1-2 - С М19 (соавт Бузоверя МЭ, Кокуркина А В , Щербак Ю П , Потехина Ю П )

3 Морфологический анализ дегидратированной слюны в норме и при гастроэнтерологических заболеваниях // Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гатро-2006» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2006 - №1-2 - С М124 (соавт Потехина Ю П , Бузоверя М Э , Шишпор И В , Страхов А В )

4 Вязкость и морфологическая картина слюны у больных калькулезным холециститом // Онтогенетические особенности распространенной патологии желудочно-кишечного тракта Монография / Юрченко И Н , Симерзин В В , Девяткин А А , Лопырева О И , Потехина Ю П - Москва - Самара - Нижний Новгород Российский НИИ геронтологии Росздрава, СамГМУ Росздрава, Самарский медицинский институт «Реавиз» Рособрнауки, НижГМА Росздрава, 2006 - С 68-76 (соавт Страхов А В )

5 Методика пробоподготовки слюны для количественной микроскопии Методическое пособие - Нижний Новгород Изд-во НижГМА, 2006 — 16 с (соавт Бузоверя М Э , Шишпор И В , Байбулатова Л Б , Кутная Ж Б , Щербак Ю П , Потехина Ю П)

6 Особенности морфологической картины слюны здоровых и больных гастроэзофагеальной рефлюкеной болезнью // Нижегородский медицинский журнал - 2006 - №7 - С 126-129 (соавт Потехина Ю П , Кизова Е А , Щербатюк Т Г )

7 Связь между активностью свободнорадикального оксилення и характером структуропостроения биологических жидкостей // Нижегородский медицинский журнал - 2006 - №8 - С 7-13 (соавт Щербатюк ТГ, Потехина Ю П , Кулакова К В , Московцева О М, Кизова Е А )

8 Вязкость и морфологическая картина слюны у больных калъкулезным холециститом // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения Матер 6-ой ВосточноСибирской гастроэнтерологической конф с междунар участием / Под ред проф Цуканова В В и проф Салминой А Б - Красноярск, 2006 - С 201-205 (соавт Потехина Ю П , Страхов А В )

Список сокращений

АФК - активные формы кислорода

БХЛ - биохемилюминесценция

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ОАА - общая антиоксидантная активность

ОКХ - острый калькулезный холецистит

ПЗФ - периферическая зона фации

РЖ - ротовая жидкость

СРО - свободно-радикальное окисление

УЗИ - ультразвуковое исследование

хкх - хронический калькулезный холецистит

ЦЗФ - центральная зона фации

Подписано в печать 20 02 2007 Гарнитура Тайме Уел печ л 1 Печать RISO RZ 570 Заказ № 31

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» г Нижним Новгород, у л Трудовая,6 тел 36-86-40

Старение - это нормальный этап онтогенетического развития человека. В то же время физиологические изменения, которые происходят в процессе старения организма, создают почву, благоприятную лля развития патологических состояний. По мере старения увеличивается патологическая поражснность организма, число -заболеваний растет, определенная часть их переходит в хронические формы (Шебалин В.Н, Серова Л.Д., 2005).

С возрастом увеличивается заболеваемость гастроэнтерологическими заболеваниями, особенно желчнокаменной болезнью (ЖКБ) (Ветше* П.С., Шкроб О.С., Бсльцсзнч Д.Г., 1998). Сопутствующими заболеваниями при ЖКБ являются хронический н острый холецистит, механическая желтуха, панкреатит И др. (Л.Б.Лазебник, В,Н.Дроздов, 2003), Причем обычно у папистов среднего и пожилого возраста наблюдается полиморСнлиость н стертосп, клинической картины воспаления,

Гастроззофагеальной рсфлюксной болезнью (ГЭРБ) страдают люди разных возрастных групп. В целом распространенность ГЭРБ в России среди взрослого населения составляет 40-60%, причем у 45-80% из них обнаруживается эзофагиг (Ивашкин ВТ., Трухманов А.С., 2003J. При длительном течении ГЭРБ вносит вклад в патогенез хронических обструкшаиых заболеваний легких - одной из основных причин ннвалнлнзаини и смертности в стране (Рощина Т.В. 2002), Наиболее ■розное осложнение ГЭРБ - пищевод Баррет - представляет собой развитие тонкокнщечного мстанлазирошшного эпителия в слизистой оболочке пищевода, повышающее в последующем риск развития одснокирциноми пищевода При аденокарнниомс пищевода отмечается шикая пятилетняя выживаемость, которая составляет не более 11% (Falk G.W., 2003).

С увеличенном продолжите,! иности жизни и постарением населения связано увеличение онкологической заболеваемости. Около всех вновь учитываемых больных со злокачественными новообразованиями относятся к Borjpamsoti группе лиц 50 лет и старин; (Н.П.Напалков, 1989 -Общая онкология). В частности, злокачественные новообразования ротовой полости и t лотки занимают пятое место в структуре оикоемфтности мужчин старших возрастных фупп (3,4%) (Т.Е. Чемерис, Л.П, Волкотруб, 2001), Курение является мощным канцерогенным фактором, повышающим частоту рака полости рта, гортани, пищевода. Существует проблема ранней диагностики и прогыознро&анн я результатов течения этих заболеваний,

Ротовая жидкость является легко доступ ной, но сравнительно мало исследуемой биологической жидкостью, которая может- нести информацию о состоянии как ротовой полости, так и желудочно-кишечного траста (Шабалнн В.Н., Шатохнна С.Н., 2001; Алексеева О.П.г Воробьев А-В., 2003; Боровский ЕЛ., Леонтьев В.К., 1991), Чаще всего жидкости ротовой полости исследуют в стоматологии» гораздо реже - в гастро^гтерологии, хотя ротовая полость является начальным отделом пищеварительного тракта и находится а тесной морфофункцнональкоЛ связи с другими его отделами. При патологии различных органон пищеварительной системы часто встречаются изменения в полости рта. При болезни Боткина, хроническом гепатите, циррозе печени, заболеваниях желчевыводяших путей наблюдаются сухость во рту, а также извращение вкуса и горечь во рту (Е,В. Боровский., АЛ.Мвшкнллейсон, 2001),

Важно отмстить, что слюнные железы выполняют ие только пищеварительную, но и гомеопатическую функцию, играют важную роль в поддержании постоянства состава крови (Комарова ЛХ Алексеева О.П., 1994,2006).

Забор ротовой жидкости происходи нсинвазнвно, его можно проводить многократно в процессе лечения, амбулаторно и даже на дом)', что особенно важно для пациентов старших возрастных групп, для которых характерно длительное течение заболеваний, а госпитализация для них является сильным стрсссогснным фактором и может спровоцировать обостренна хронических болезней (Дворецкий Л.И., 2005).

Исходя из вышеизложенного, представляет интерес поиск новых диагностических и прогностических критериев при заболеваниях различных отделов пищеварительного тракта, основанных на исследовании розовой жидкости. Также представляет интерес ноне* патогенетически значимых изменений в ротовой жидкости у больных среднего и пожилою возраста.

Цель работы: определение диагностического, прогностического и патогенетического значения биохимических и морфологических параметров ротовой жидкости у пациентов среднего и пожилого возраста с заболеваниями различных органов пищеварительного тракта,

Задачи исследовании:

1. Изучить фнзнксьхнмнческне и морфологические параметры ротовой жидкости у здоровых людей - некурящих и курящих

2. Исследовать особенности морфологической картины и своболиорадикальиого окисления ротовой жидкости у больных со злокачественными новообразованиями ротовой полости.

3. Выявить особенности биохимических и морфологических параметров ротовой жидкости у пациентом с гастроэзофагсальной рсфЛЮКСНОЙ бОЛСЗНЬЮ

4. Изучить морфологическую картину и вязкость ротовой жидкости у больных острым и хроническим кзлы.7лсзным холециститом.

5. Провести опенку диагностического и прогностического значения различных методов исследования ротовой жидкости при заболеваниях органов пищеварительного тракта у лиц среднего н пожилого возраста,

Научная новизна

Впервые показаны корреляционные связи между биохимическими и морфологическими параметрами роговой жидкости у здоровых и больных, обнаружен маркер нарушения свободнорадикального баланса в ротовой жидкости при исследовании се морфологической картины.

Впервые изучены морфологическая картина и уровень свободнорадикального окисления ротовой жидкости при злокачественных опухолях ротовой полости и показана их прогностическая значимость,

Впервые выявлены особенности морфологической картины н шнхостн ротовой жидкости при различных формах калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста, которые отражают тяжесть состояния пациентов.

Практическая значимость работы

Разработай способ объективизации Кссростомнн на основе исследования скорое™ нсстимулнрованного слюноотделения н вязкости ротовой жидкости.

Обоснована возможность использования методов индуцированной хсмнлюмннссиснции н клиновидной дегидратации ротовой жидкости дня прогнозирования эффективности лечения злокачественных опухолей ротовой ПОЛОСТИ

Показано, что использование автоматизированной обработки изображений фаций ротовой жидкости значительно дополняет и* визуальный анализ. Найдены наиболее значимые индексы, позволяющие выявлять больных с поражениями верхних отделов гшщеваричелыюго тракта при проведении профилактических осмотров.

Основные положении, выносимые на защиту: Особенности морфологической картины н вязкость ротовой жидкости обусловлены не только наличием патологических процессов в ротовой полости* но н состоянием всего организма, в частности, тяжестью течения халысулезного холецистита

2- Морфологическая картина ротовой жидкости содержит признак, указывающий и» нарушение баланса свободнорадикального окисления и актиоксндантиоЙ защиты, что позволяет включать метод клиновидной дегидратации в диагностический комплекс при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта.

3. Методы исследование ротовой жидкости у лиц старших возрастных групп являются перспективными вследствие их доступности н неннвазнвности, и могут быть использованы для наблюдения за больными н прогнозирования течения распространенных заболеваний различных отделов пищеварительной системы и исходов лечения

Внедрение в практик}'

Результаты исследования и разработанные методы диагностики используются й работе гастроэнтерологического отделения Нижегородской городской больницы №13. Теоретические положения диссертационной работы используются в лекционном курсе на кафедре бномеднцикы Нижегородского государственного университета им. Н.И. Лобачевского.

Объем н структура диссертационной работы

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста н состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, четырех глав описания результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 34 рисунками и (6 таблицами. Список литературы содержит i 73 источника, из них 136 отечественных и 37 иностранных

выводы

L Патологические процессы в пищеварительной системе вызывают изменения скорости слюноотделения, вязкости и свободнорадикального баланса ротовой жидкости, а также морфологической картины получаемых фаинй. что может быть использовано в качестве объективных диагностических маркеров.

2. Измерение скорости слюноотделения н вязкости ротовой жидкости объективно показывает наличие ксеростомнн у пожилых больных, о которой свидетельствуют снижение скорости нестнмулироваи ног о слюноотделения менее 0,25 мл/мин и повышение вязкости роговой жидкости более 1,3 сПз.

3- Степень выраженности ксеростомнн, а также морфологическая картина ротовой жидкости отражают тяжесть течения острого калькулеэного холецистита у больных старших возрастных групп со стертой клинической картиной:

- при остром нсосложнснном холецистите в центральной зоне фации ротовой жидкости наблюдаются пигментированные дендрнты с нечеткими границами;

- при осложненном остром калькулезком холецистите центральная зона фаций ротовой жидкости аморфная.

4. Появление маркера застойных явлений в морфологической картине ротовой жидкости связано с нарушением ее свободнорадикального баланса. Это характеризует патогенетические особенности течения заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта.

5. Неблагоприятными признаками исхода лучевой терапии у больных со злокачественными новообразованиями роговой полости являются следующие показатели ротовой жидкости до начала лечении:

- повышенный уровень свободнораднкального окисления и сниженная антиоксидшггная активность ротовой жидкости.

- наличие .маркера застойных явлений в морфологической картине ротовой жидкое™,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1, Для клинической практики рекомендован объективный метод определения ксеростомнн. Метод может быть использован в широкой кдинико-лабораторной практике, в том числе при скринииговых исследованиях. Метод позволяет быстро получить результат исследования.

2, Методы определения ксеростомнн и метод клиновидной дегидратации смешанной слюны рекомендовано включать в комплекс обследования больных с калькулезным холециститом, Они могут быть использованы для определения тяжести состояния больного, что особенно актуально для пожилых пациентов, твх как v них чаше бывает стерта клиническая картина обострения хронического кальку лезиого холецистита и сю осложнений.

3, Для динамического наблюдения за больными гастрозэофагеальной рефлюксной болезнью рекомендовано использовать методы индуцированной хсмилюмикесцениии и клиновидной дегидратации ротовой жидкости.

4, Для прогнозирования результатов лечения больных со злокачественными опухолями роговой полости рекомендовано включать в диагностический комплекс методы индуцированной хемнлюмннесненпни н клиновидной дегидратации слюны.

5, Рекомендовано включать метет клиновидной дегидратации ротовой жидкости с автоматизированной обработкой изображений в комплекс профилактических осмотров для выявлении больных с заболеваниями верхних отделов пишсварнтельного тракта.