Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патоморфоз, морфология и иммунопатогенез туберкулеза легких в современных условиях

МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

УДК: 616.24-0025-091

Г| 151Л п • ~--

— , I Г1 1111»

СУРКОВА Лариса Константиновна

ПАТОМОРФОЗ, МОРФОЛОГИЯ И ИММУНОПАТОГЕНЕЗ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Минск -1997

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте пульмонологии и фтизиатрии Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор

В.В.Ерохин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Недзьведь М.К.

доктор медицинских наук, профессор Силяева Н.Ф.

доктор медицинских наук, Двораковская И.В.

Оппонирующая организация: НИИ пульмонологии МЗ и МП

Российской Федерации

-У/Г'

Защита состоится "_"_2.1997 г. в ^ часов

на заседании совета по защите диссертаций Д 03.18.03 в Минском государственном медицинском институте по адресу: 220116, г.Минск, пр. Дзержинского, 83.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Минского государственного медицинского института.

Автореферат разослан " ^ " 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Г.И.Кравцова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Аг - антиген Ат - антитело

АКМ - альвеолярно-капиллярная мембрана

АМ - альвеолярный макрофаг

АЭС - атомная электростанция

БАЛЖ - бронхоальвеолярная лаважная жидкость

ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа

ГНТ - гнперчувсгвптельность немедленного типа

ГСТ - гиперчувствительность смешанного типа

ИГ - иммуноглобулин

И К - иммунные комплексы

ИФА - иммуноферментный анализ

КП - казеозная пневмония

ЛЛЖ - легочная лаважная жидкость

ЛФ - лимфоцит

МБТ - микобактерии туберкулеза МКА - моноклональные антитела МФ - макрофаг

НИФ - непрямая иммунофлюоресценция

НФ - нейтрофил

ПЭГ - полиэтиленгликоль

сФА - стимулированная фагоцитарная активность

ТФР - теофиллинрезистентные клетки

ТФЧ - теофиллинчувствнтельные клетки

ФА - фагоцитарная активность

ФЧ - фагоцитарное число

а-ФНО - а-фактор некроза опухолей

ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЭЭД - эффективно-эквивалентная доза

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В последние годы в Республике Беларусь резко негативно изменилась эпидемиологическая обстановка по туберкулезу.

Среднегодовые темпы роста заболеваемости населения туберкулезом за последние 3 года, начиная с 1994 г., составляют 7,3%, при этом среднегодовые темпы роста показателя смертности за этот же период почти в 1,5 раза превышают темпы увеличения заболеваемости. Произошло утяжеление структуры клинических форм туберкулеза легких за счет нарастания прогрессирующих процессов, массивности бактериовы-деления и лекарственной устойчивости возбудителя (А.К.Абрамовская с соавт., 1992, 1994; Г.Л.Гуревич с соавт., 1993). Неблагоприятные тенденции в эпидемиологии и клинике туберкулеза легких требуют переоценки сложившихся ранее представлений о патоморфозе, делают актуальным изучение особенностей его танатогенеза и морфологических проявлений, что имеет эпидемиологическое и патогенетическое значение.

Возрастающая частота остропрогрессирующих процессов обосновывает необходимость более углубленного изучения причин и закономерностей острого прогрессирования туберкулеза с обязательным исследованием морфологических аспектов этой проблемы, знание которых может обеспечить совершенствование и разработку новых методических подходов к тактике лечения.

Одной из причин, снижающих эффективность борьбы с туберкулезом, является отставание изучения иммунопатогенеза туберкулеза от общего уровня медицинской науки. Несмотря на значительное количество работ, посвященных различным аспектам иммунопатогенеза туберкулеза легких (А.Г.Хоменко с соавт., 1985; Р.П.Селицкая, 1993; В.М. Гергерт с соавт., 1995), многие вопросы остаются не изученными.

В современной концепции патогенеза туберкулеза легких окончательно не доказана патогенная роль иммунокомплексных патологических реакций (А.Г.Хоменко, 1988). Вопросы, связанные с возникновением, развитием и морфологическим выражением иммунокомплексных процессов в легких при туберкулезном воспалении практически не изучены.

Не получили достаточного освещения многие аспекты сопряжения туберкулезного поражения и иммуноклеточных нарушений в очаге туберкулезного воспаления и их роль в иммунопатогенезе. Субпопуляционный состав Т-лимфоцитов и функция клеток иммунной системы, локализующихся в очаге туберкулезной инфекции, изучены не достаточно.

Данные последних лет о ключевой роли а-ФНО в регуляции

воспалительной реакции и иммунного ответа (Ь.Э.ОМ, 1987) диктуют необходимость уточнения механизмов иммунопатогенеза туберкулеза с позиции цитокинов. Исследования в этом направлении только начинаются, полученные данные крайне противоречивы, поэтому представляется весьма важным изучение патоморфоза и иммунопатогенеза туберкулеза легких в связи с развившейся угрожающей эпидемиологической ситуацией в республике и необходимостью разработки новых методических подходов к совершенствованию диагностики и тактики лечения.

Связь работы с крупными научными программами и темами.

Диссертационная работа выполнялась по плану научно-исследовательских работ НИИ пульмонологии и фтизиатрии и является составной частью государственной программы 7.1.6. "Разработать долгосрочный прогноз состояния здоровья населения и медицинские мероприятия по его сохранению" ("Чернобыль"), "Обосновать критерии прогноза, течения и исхода туберкулеза у больных, подвергшихся воздействию последствий катастрофы на ЧАЭС, и предложить способы повышения эффективности лечения и профилактики обострений туберкулеза".

Цель исследования. Изучение патоморфоза, морфологии и иммунопатогенеза туберкулеза легких в изменившихся эпидемиологических, социально-экономических и радиоэкологических условиях Республики Беларусь.

Задачи исследования:

1. Определить структуру клинико-анатомических форм и причин смерти при туберкулезе легких на аутопсийном материале специализированных лечебных учреждений отдельных регионов республики за период 1981-1995 гг.

2. Изучить морфологические проявления легочных форм туберкулеза на аутопсийном и операционном материалах.

3. Выяснить роль иммунокомплексных патологических реакций в иммунопатогенезе туберкулеза легких, определить факторы, способствующие внутрилегочной депозиции И К, характер и локализацию депозитов в структурах легких, их морфологический субстрат. Выявить в эксперименте биологический эффект ИК, циркулирующих в крови больных хроническим деструктивным туберкулезом легких.

4. Установить связь внутрилегочной иммунокомплексной депозиции с функциональным состоянием альвеолярных МФ и распределением иммунокомпетентных клеток в очаге туберкулезной инфекции, опре-

делить, в какой мере внутрилегочная депозиция И К отражается в клеточных реакциях БАЛЖ. Изучить продукцию а-ФНО в очаге воспаления и связь этой продукции с проявлениями туберкулезной инфекции и локальным механизмом иммунореактивности в органах дыхания, охарактеризовать иммунофенотип ЛФ в очаге туберкулезного поражения.

Научная новизна полученных результатов. Впервые при разработке проблемы:

1. Представлены современные данные по патоморфозу туберкулеза легких и особенностям морфологических проявлений его прогрессирующих форм в отдельных регионах Республики Беларусь в связи с развившейся неблагоприятной эпидемиологической ситуацией, социально-экономической нестабильностью и воздействием факторов последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.

2. На основании комплексного иммуногистохимического, морфологического и иммунологического исследований установлены новые, ранее неизвестные механизмы иммунопатогенеза туберкулеза легких, связанные с включением иммунокомплексных патологических реакций, а-ФНО и Т-клеточной иммунодепрессией в очаге туберкулезного поражения. Присоединение этих патогенетических факторов приводит к про-грессированию болезни, своевременное выявление их позволяет определить целенаправленные мероприятия по предупреждению про-грессирования и улучшению исходов туберкулеза.

3. Выделены основные критерии, наиболее полно отражающие сущность казеозной пневмонии в современных условиях, протекающей как самостоятельная острая форма и как фаза острого прогрессирования туберкулеза легких, чаще фиброзно-кавернозного. К ним относятся: преобладание острого экссудативно-некротического воспаления, распространенность процесса в пределах одного либо более одного сегмента и состояние адаптационно-резервных возможностей организма.

4. Усовершенствован иммунофлюоресцентный метод выявления Аг МБТ в морфологическом субстрате с моноспецифической антисывороткой к МБТ и их L-формам (авторские свидетельства N 1121008 от 1.07.1984 г. и N 1332232 от 23.08.1987 г.)

Практическая значимость работы.

1. Всестороннее комплексное изучение особенностей патоморфоза и морфологических проявлений туберкулеза легких в связи с развившейся неблагоприятной эпидемиологической ситуацией может явиться базой

для разработки практическим здравоохранением новых подходов к разрешению проблем туберкулеза, его диагностики и лечения.

2. Выделение двух вариантов казеозной пневмонии, базирующееся на морфологических критериях, позволяет внедрить дифференцированную лечебную тактику с применением хирургического метода, что будет способствовать повышению эффективности лечения больных.

3. Предложенные способы оценки и прогнозирования развития иммунокомплексных патологических реакций легких на основании изучения факторов риска переключения защитного иммунокомплексного механизма на патологический тип реакций позволят целенаправленно осуществить профилактику и коррекцию этих осложнений и повысят эффективность лечения туберкулеза.

4. Полученные новые данные о патогенетических механизмах развития туберкулеза легких открывают возможности для повышения эффективности патогенетической терапии и разработки новых подходов к иммунокоррекции: первоначальное устранение блокирующего эффекта ЦИК, ' воздействие на пул макрофагальных клеток и локально-региональная иммунокоррекция.

5. Разработка нового методического подхода к диагностике туберкулеза, основанного на выявлении Аг МВТ в морфологическом субстрате с помощью реакции НИФ, повысит эффективность дифференциальной диагностики туберкулеза с неспецифическими воспалительными и гранулематозными заболеваниями легких.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационного исследования включены в лекционные курсы по патологической анатомии при кафедре неотложной хирургии Белорусского института усовершенствования врачей, Минского мединститута, программу республиканских семинаров для фтизиатров и врачей общей лечебной сети и в методические рекомендации:

1. "Построение патологоанатомического диагноза, отбор и учет основных причин смерти (основного заболевания) при наличии у умерших туберкулезных изменений в легких различной активности" (Минск, 1983).

2. "Диагностический бронхоальвеолярный лаваж при болезнях органов дыхания" (Минск, 1996).

Внедрены в практику НИИПиФ Республики Беларусь:

1. Способ диагностики туберкулеза по выявлению в клеточном и биопсийном материалах Аг МБТ с помощью иммунофлюоресцентного метода.

2. Способ прогнозирования развития иммунокомплексных патологических реакций при туберкулезе легких.

3. Цитологический и цитобактериоскопический методы исследования БАЛЖ при болезнях органов дыхания.

Экономическая значимость полученных результатов. Применение непрямого иммунофлюоресцентного метода с моноспецифической антисывороткой к МБТ и их Ь-формам позволило добиться ■ величения результативности диагностики туберкулеза в 1,8 раза (Р 0,001) по сравнению с традиционными морфологическим и бактериологическим методами, сократить сроки установления диагноза и пребывания больных в стационаре в среднем в 2 раза, при этом ориентировочно на такую же величину уменьшить затраты на диагностику и лечение.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Патоморфоз туберкулеза легких в современных условиях Республики Беларусь проявляется: нарастанием частоты осгропрогресси-рующих форм, осложняющихся казеозной пневмонией, тенденцией к росту диссеминированного и послепервичного туберкулеза внутригруд-ных лимфатических узлов у лиц пожилого и старческого возраста, смещением летальности на более молодые возрастные группы 31-40 и 4150 лет.

2. Особенностями морфологических проявлений современных форм легочного туберкулеза являются: преобладание экссудативного и некротического воспаления, снижение гранулематозной тканевой реакции и реакций отграничения и репарации очагов туберкулезного воспаления, ранний распад с формированием пневмониогенных каверн, присоединение гнойного воспаления.

3. Выделение двух вариантов казеозной пневмонии как самостоятельной острой формы туберкулеза и как фазы острого прогрессиро-вания преимущественно фиброзно-кавернозного туберкулеза легких базируется на трех основных критериях: объеме и распространенности легочного поражения в пределах одного или более одного сегмента, преобладании острого экссудативного или некротического воспаления, состоянии адаптационно-резервных возможностей организма. Другие критерии: ранняя деструкция с формированием пневмониогенных каверн, поражение респираторных бронхиол с прогрессированием процесса на их уровне, присоединение гнойного воспаления, массивность бактериовыделения с полирезистентностью МБТ к противотуберкулезным препаратам предопределяют лечебную тактику и обусловливают различный прогноз.

4. На основании комплексного иммуногистохимического,

морфологического и иммунологического исследований установлены новые патогенетические механизмы прогрессирования туберкулеза легких: участие иммунокомплексных патологических реакций, а-ФНО и локальная Т-клеточная иммунодепрессия в очаге туберкулезной инфекции.

Личный вклад соискателя. Работа выполнялась в отделе имму-номорфологических исследований НИИ пульмонологии и фтизиатрии при содействии сотрудников лаборатории в научной работе. Лично автором проводились все гистологические, иммуногистохимические, цитологические и цитобактериоскопические исследования, анализ секционного, операционного и экспериментального материалов, имму-нофлюоресцентные исследования у больных различных дифференциально-диагностических групп, определение иммунофенотипа лимфоцитов. Вскрытия больных туберкулезом легких выполнялись в патоло-гоанатомических отделениях Гомельской областной специализированной туберкулезной больницы патологоанатомом Штильман М.Е. и клиники НИИ пульмонологии и фтизиатрии патологоанатомами Фурсевичем Е.М.. Рагузиным К.К.

Публикация и апробация работы. Материалы диссертации доложены на Республиканских съездах терапевтов, гематологов и трансфузиологов БССР (Минск, 1984, 1988), Всесоюзных совещаниях "Люминесцентный анализ в медицине и биологии и его аппаратурное обеспечение" (Рига, 1984, 1985, 1988), Всесоюзном симпозиуме с международным участием "Иммунодефициты и аллергия" (Москва, 1986), Всесоюзных и Республиканских съездах фтизиатров (Киев, 1986; Минск, 1989; Санкт-Петербург, 1992), Всесоюзных съездах иммунологов и патологоанатомов (Сочи, 1989; Тбилиси, 1989), Международном симпозиуме "Роль бронхиального и легочного кровообращения в обмене жидкости и белка в легком" (Ленинград, 1989), Белорусском съезде патологоанатомов и судебных медиков (Витебск, 1990), Всесоюзных и Всероссийских конгрессах по болезням органов дыхания (Киев,1990; Челябинск, 1991; Санкт-Петербург, 1992; Москва, 1994, 1995), Республиканском съезде иммунологов (Минск, 1990), Республиканских конференциях "Научно-практические аспекты сохранения здоровья людей, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС" (Минск, 1991; Гомель, 1992), рабочем совещании по изучению причин смерти больных туберкулезом в различных регионах страны (Москва, 1991), Всесоюзной научной

конференции "Иммунный статус человека и радиация" (Гомель, 1991), съезде фтизиатров и пульмонологов Украины (Винница, 1993), съезде Белорусского общества иммунологов и аллергологов (Гродно, 1995), Международном симпозиуме "Актуальные проблемы пульмонологии" (Минск, 1995), заседаниях Минского городского общества патологоанатомов (1994, 1995), научно-практической конференции, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом (Минск, 1996), 6-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Новосибирск, 1996), Центральной и Восточно-Европейской конференции по астме, аллергии и клинической иммунологии (Лодзь, Польша, 1996), Первом конгрессе морфологов Беларуси (Минск, 1996).

Опубликоваиность результатов. Результаты исследований, представленные в диссертации, отражены в 62 публикациях, в том числе: в научных журналах - 12, в сборниках - 15, в тезисах съездов, конференций, конгрессов, симпозиумов - 31, в методических рекомендациях - 2, в авторских свидетельствах - 2.

Объем и структура работы. Диссертация написана на русском языке и содержит: введение, общую характеристику работы, основную часть, изложенную в 7 главах, выводы. Полный объем диссертации составляет 281 страницу, в том числе на 89 страницах размещено 46 таблиц и 69 рисунков.

Список использованных источников включает 449 наименований, в том числе 272 отечественных и 177 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для изучения структуры и причин смерти больных туберкулезом легких в различных регионах Республики Беларусь проведен клинико-анатомический анализ 921 аутопсии в специализированных лечебных учреждениях Гомельской области и г.Минска за период 1981-1995 гг.

Влияние последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС на динамику летальности от туберкулеза легких изучено в 3 сформированных группах: в Гомельской области (120), пострадавших от аварии районах Гомельской области (96) и г.Минске (60) за период 1989-1991 гг. Исходя из полученной населением суммарной годовой ЭЭД облучения за период 1989-1991 гг. во 2-й группе выделено 3 подгруппы: I - <0,5 мЗВ, II - от 0,5 до 1,5 и III - >1,5 мЗВ, - в которых проводился

анализ летальности по клинико-анатомическим формам и причинам смерти (в I подгруппе было 56, II - 21 и III - 19 умерших от туберкулеза).

Индивидуальные эквивалентные дозы внешнего и внутреннего облучения рассчитывали с учетом места проживания на основании справочных материалов НИИ радиационной медицины МЗ Республики Беларусь.

Для изучения морфологических проявлений туберкулеза легких в современных условиях использовали аутопсийный материал специализированных лечебных учреждений Гомельской области и г.Минска и операционный материал легких 280 больных, прооперированных в клинике НИИ пульмонологии и фтизиатрии за периоды 1981-1985 гг. и 1991-1995 гг. по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза (86) и туберкулем (194). Гистологическое исследование парафиновых срезов проводили по традиционным методикам. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Цилю-Нильсену, ван Гизону с фукселином. Выборочно ставили ШИК-реакцию по Мак-Манусу.

Для выяснения основных закономерностей внутрилегочной депо-зиции ИК и морфологических реакций структур легкого на операционном материале легких у 96 больных (туберкулез - 68, ХНЗЛ - 28, группа сравнения) параллельно с обычным гистологическим проводили иммуногистохимические исследования.

Идентификацию депозитов ИК и их компонентов (ИГА, ИГО, ИГМ и СЗ-компонента комплемента) проводили на криостатных срезах легкого с помощью прямого (для обнаружения в ткани ИГ) и непрямого (для обнаружения СЗ-компонента комплемента и Аг МБТ) иммунофлюоресцентного метода (A.Coons et al., 1942). Одновременно ставили реакцию связывания гетерологического комплемента по R.A. Goldwasser, C.Shepard (1958г.). Проводили соответствующие контроли на специфичность свечения, описанные Ю.Ф.Кубицей (1968г.).

Параллельно с иммуногистохимическим и гистологическим исследованиями операционного материала легких выполнен комплекс традиционных иммунологических методов исследования крови, полученной перед операцией. Определяли Т-лимфоциты, Т-активные, ТФР- и ТФЧ-клетки, ИГ класса A, G, М, титр комплемента по 50% гемолизу, ЦИК -методом осаждения их в ПЭГ в конечной его концентрации 3,75% (молекулярная масса 6000 ф. Serva) по V.Haskova et al. (1978г.). В среднем содержание ЦИК в крови для референтной группы М±2а составило 120 ед.опт. плотности, результат выше этой цифры расценивался как положительный. Средние размеры макромолекул ЦИК оценивали по

коэффициенту К 4/3, как соотношение уровней ЦИК при 4% и 3% концентрациях ПЭГ-6000. При этом взаимосвязь К 4/3 и размера ЦИК учитывали следующим образом: К>1,5 -мелкие, К=1,0-1,5 - средние, К=1,1 - крупные. По П.В.Стручкову с соавт. (1986г.) область патогенных ИК соответствовала К 4/3> 1,5.

С целью изучения биологического эффекта ИК, циркулирующих в крови больных хроническим деструктивным туберкулезом легких, проведена экспериментальная работа на 30 беспородных белых крысах массой 300,0±20,0 г. ИК из сыворотки больных выделяли осаждением ПЭГ-6000 по У.Наэкоуа й а1. (1978г.), дважды центрифугировали в течение 30 мин при 5000 об/мин. Осажденную фракцию оценивали количественно по методу Лоури и качественно - методом иммуноэлектрофо-реза преципитацией в геле по Оухтерлони. Животным одномоментно в вену хвоста вводили суспензию, содержащую И К, в дозе 450 мкг/мл, и забивали через 1, 3, 6 и 24 ч и 3, 7, 14 и 30 сут с момента перфузии по 3 крысы в указанные сроки. Кусочки легких, печени, селезенки исследовали гистологически. В качестве контроля использовали легкие, печень, селезенку одновозрастных 6 интактных крыс с аналогичной массой.

Для изучения функционального состояния АМ и характеристики воспалительных и иммуноэффекторных клеток респираторного отдела легкого при внутрилегочной депозиции ИК у 30 больных (туберкулез легких - 16, ХНЗЛ -14, группа сравнения) параллельно с иммуногисто-химическим и морфологическим исследованиями проводили лаваж резецированного легкого по методу .ШоЬбоп й а1. (1986г.) в нашей модификации, которая упрощала методику проведения и повышала ее результативность.

Нами доказана правомочность интерпретации ЛЛЖ как варианта БАЛЖ ввиду идентичности клеточного состава, что подтверждается другими исследователями (.ШоЬзоп е1 а1., 1986). В ЛЛЖ определяли общее количество клеток в 1 мл, жизнеспособность АМ, эндопуль-мональную цитограмму, ФА и ФЧ АМ в тесте с латексом. Кислород-зависимую бактерицидную активность АМ оценивали в тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тесг). Для выявления функциональных возможностей АМ оценивали стимулированные НСТ-тест и ФА после инкубации с зимозаном и продигиозаном соответственно.

Состояние иммунного аппарата легких при внутрилегочной депозиции ИК изучали по количественному и качественному составу лимфоидно-клеточных скоплений в паренхиме легких и бронхоассо-циированной лимфоидной ткани у 30 больных (туберкулез - 18, ХНЗЛ -

12, группа сравнения) с помощью метода количественной морфометрии по Е.А.Дикштейну с соавт. (1988г.).

Для установления связи продукции а-ФНО с различными проявлениями туберкулезной инфекции и иммуноклеточными реакциями в очаге поражения исследовали сыворотку крови и БАЛЖ у 25 больных туберкулезом легких (фиброзно-кавернозный - 8, инфильтративный - 5, туберкулема - 12). У 29 больных (фиброзно-кавернозный - 10, инфильтративный - 2, туберкулема - 17) исследовали ЛЛЖ.

Содержание а-ФНО определяли методом твердофазного ИФА с использованием двух типов МКА разной эпитопной специфичности, представленных НИИ гематологии и переливания крови МЗ Республики Беларусь. Для повышения активности системы была использована био-тин-стрептовидиновая маркировка вторых и третьих Ат. В ЛЛЖ наряду с отмеченными показателями определяли относительное процентное содержание в популяции АМ биосинтезирующих, фагоцитирующих, секре-тирующих МФ, количество Т-клеток и их субпопуляций (ТФР- и ТФЧ-клетки), В-лимфоциты, ИГ класса A,G, M, ЦИК, коэффициент К 4/3. Проводили количественную цитобактериоскопию мазка по Граму. Идентификация субпопуляций АМ базировалась на морфологических критериях, предложенных Л.Н.Лепехой (1995г.).

Для характеристики иммунофенотипа ЛФ, локализующихся в очаге туберкулезного поражения, на клеточном материале ЛЛЖ у 39 больных (туберкулез - 30, ХНЗЛ - 9, группа сравнения) изучали иммунофенотип ЛФ (СДЗ+, СД4+, СД8+, СД22+) с помощью МКА серии ИКО-90, ИКО-31, ИКО-13, И КО-8 6 ОНЦРАМН.

Для выявления Аг МБТ в мазках-отпечатках и биопсийном материале ставили НИФ с кроличьей специфической антисывороткой к МБТ и их L-формам, полученной И.В.Коваленко в лаборатории НИИ пульмонологии и фтизиатрии по модифицированной методике Perreau et al. (1969г.).

Для повышения результативности реакции НИФ использована разработанная нами модификация методики (Авт. свидетельства на изобретения № 1 121008 от 1.07.1984 г. и № 1332232 от 23.08.1987 г.).

Информативность метода НИФ в диагностике туберкулеза оценивалась в сопоставлении с окончательными диагнозами и другими лабораторными данными у 250 больных различных дифференциально-диагностических групп.

Статистическая обработка материалов проводилась с помощью альтернативного варьирования, критерия Стьюдента и методом прямой и обратной корреляции.

Результаты исследования

Структура и динамика летальности от туберкулеза легких в отдельных регионах Республики Беларусь. Сравнение суммарных данных по клинико-анатомическим формам туберкулеза легких в Гомельской области и г. Минске за три анализируемых периода - 1981-1985, 1986-1990 и 1991-1995 гг. - показало, что основная масса всех летальных исходов приходилась на фиброзно-кавернозный туберкулез легких с неуклонным ростом частоты его в Гомельской области - с 51,26±3,54 до 61,78±3,5% (Р<0,05) и тенденцией к росту в г. Минске - с 49,58±4,58 до 59,55±5,2% (Р>0,05).

Динамика диссеминированного туберкулеза в Гомельской области характеризовалась значительным подъемом в 1990 г. - до 22,5±6,0% (Р<0,05) и высокой среднесуммарной частотой в последующие годы - до 17,28±2,73% по сравнению с г. Минском, где прирост диссеминированного туберкулеза наблюдался позже, в 1992 г., и в последующие годы отличался нестабильностью, составляя 11,24+3,34%.

В обоих регионах отмечалась тенденция к росту КП как самостоятельной острой формы туберкулеза легких, причем наиболее значительные темпы роста КП наблюдались в последние годы в г.Минске при значительных годичных колебаниях подъема и спада, что свидетельствовало о нестабильности эпидемиологической ситуации. За периоды 1981-1985 и 1991-1995 гг. частота КП возросла в г.Минске с 8,40+2,54 до 15,73+3,85%, в Гомельской области за сравниваемые периоды частота КП увеличилась с 8,04±1,92 до 10,47±2,21%. Рост частоты КП в последние годы в различных регионах бывшего СССР отмечают многие авторы (Е.Е.Полушкина с соавт., 1991; Н.Р.Корнетова, Г.И.Вавилин, 1993; O.A. Уварова с соавт., 1994; З.С.Земскова с соавт., 1995).

Чаще стал встречаться, бывший ранее редким, изолированный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у лиц пожилого и старческого возраста, протекающий с различными вариантами прогрес-сирования. В течение последних пяти лет эта форма обнаруживалась в Гомельской области с достаточным постоянством у 3,66+1,35% умерших.

Основной причиной смерти больных туберкулезом являлось прогрессирование процесса, что согласуется с данными других авторов

(Т.И.Казак, Л.М.Гринберг, 1993; О.А.Уварова с соавт., 1994; И.П.Соловьева, 1996).

Частота прогрессирования среди причин смерти увеличилась в Гомельской области за периоды 1981-1985 и 1991-1995 гг. с 50,75±3,54 до 56,02±3,59%, Р>0,05. В г.Минске темпы роста частоты прогрессирования были значительно выше - с 35,29±4,38 до 60,67+5,17 %, Р<0,001. По-прежнему на 2-м месте среди основных причин смерти больных туберкулезом легких оставалась легочно-сердечная недостаточность, частота которой имела тенденцию к незначительному росту в Гомельской области (Р>0,05) и снизилась в г. Минске (Р<0,05). На 3-м месте стоит смерть от профузного легочного кровотечения, причем тенденция к снижению частоты отмечалась только в г. Минске (Р>0,05).

Аналогичная структура летальности выявлена в г.Москве и других регионах России (Т.И.Казак, Л.М.Гринберг, 1993; О.А.Уварова с соавт., 1994).

Анализ возрастно-полового состава умерших от туберкулеза легких в двух-регионах показал, что основной пик летальности переместился с возрастной группы 51-60 лет на возрастную группу 61-70 лет (Р<0.001) при одновременном смещении на более молодые возрастные группы (2130 и 31-40 лет) и достоверном снижении числа умерших старше 71 года (Р<0,05) как в Гомельской области, так и в г. Минске. Среди умерших преобладали мужчины, число которых за последние пять лет увеличилось в г. Минске до 84,27±3,85% (Р<0,05) и Гомельской области - до 82.72± 1,69%, (Р<0,001).

В г.Минске у 38,21±5,15% умерших от туберкулеза имелись сопутствующие заболевания, которые могли иметь танатогенетическую значимость. В Гомельской области в ближайший послеаварийный период 1986-1990 гг. частота сопутствующих заболеваний возросла в 2 раза, а в последующем, в 1991-1995 гг., снизилась до 31,4%, но при этом превышала уровень 1981-1985 гг. в 1,5 раза (Р<0,05).

В доаварийное и ближайшее послеаварийное пятилетие различия по клинико-анатомическим формам в двух сравниваемых регионах касались лишь более значительной частоты туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у лиц пожилого и старческого возраста в Гомельской области по сравнению с г. Минском, достоверное различие наблюдалось в послеаварийном периоде (1986-1990гг.). В более позднем послеава-рийном периоде (1991-1995гг.) различия проявились лишь в уменьшении частоты цирротического туберкулеза легких в Гомельской области (Р<0,001) по сравнению с г. Минском (табл.1).

Таблица 1

Структура клинико-анатомических форм туберкулеза легких в исследуемых группах до и после аварии на Ч АЭС (в %, М±ш)

Территория Годы на-блюде-ния Коли-чест- во умер ших Форма туберкулеза Внеле-гочный туберкулез

фиброзно-кавернозная диссеми-нирован-ная казеозная пневмония цирротиче-ская посттуберкулезный пневмо-склероз туберкулез внутригруд-ных лимфоузлов прочие

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

1. Гомельская область 19811985 199 102 51,26± 3,54 38 19,10± 2,78 16 8,04± 1,92 13 6,53± 1,75 13 6,53± 1,75 6 3,02± 1,21 2 1,02± 0,70 9 4,52± 1,47

2. г.Минск — 119 59 49,58± 4,58 21 17,65± 3,49 10 8,40± 2,54 12 10,08± 2,76 2 1,68± 1,17 3 2,52± 1,43 4 3,36± 1,65 8 6,72± 2,29

Р 1-2 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05

1. Гомельская область 19861990 186 103 55,38± 4,5 26 13,98± 2,54 17 9,14± 2,11 13 6,99± 1,87 9 4,84± 1,57 9 4,84± 1,57 5 2,69± 1,18 4 2,15± 1,06

2. г.Минск --""-- 137 76 55,47± 4,24 16 11,68± 2,74 16 11,68± 2,74 7 5,И± 1,88 1 0,73± 0,72 1 0,73± 0,72 8 5,84+ 2,00 12 8,76+ 2,41

Р 1-2 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05

1. Гомельская область 19911995 191 118 61,78± 3,51 33 17,28± 2,73 20 10,47± 2,21 4 2,09± 1,03 2 1,05± 0,73 7 3,66± 1,35 0 0 7 3,66± 1,3

2. г.Минск 89 53 59,55± 5,2 10 11,24± 3,34 14 15,73± 3,85 6 6,74± 2,65 0 0 1 1,12± 1,11 2 2,25+ 1,57 3 3,37± 1,91

Р 1-2 >0,05 >0,05 >0,05 <0,001 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Всего 19811995 921 511 55,48± 1,63 144 15,64+ 1,19 93 10,10± 0,99 55 5,97+ 0,78 27 2,93+ 0,55 27 2,93+ 0,55 21 2,28± 0,49 43 4,67± 0,69

До аварии на Чернобыльской АЭС частота прогрессирования туберкулеза среди непосредственных причин смерти в Гомельской области была выше (Р<0,01), чем в г. Минске. В ближайшее послеава-рийное пятилетие такое соотношение сохранялось (Р<0,05). В прошедшее пятилетие темпы роста прогрессирующего туберкулеза в структуре летальности в г. Минске опережали таковые в Гомельской области, что привело к существенному увеличению частоты прогрессирования среди причин смерти до 60,67±5,17% против 56,02±3,59 % в Гомельской области (табл.2.).

В пострадавших от аварии на Чернобыльской АЭС районах чаще, чем в г. Минске, встречались диссеминированный (Р<0,05) и цирроти-ческий (Р<0,05) туберкулез легких, наблюдалась тенденция к росту частоты КП и туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (Р>0,05), однако в г.Минске частота КП была выше.

Частота прогрессирования среди причин смерти в пострадавших районах Гомельской области была выше по сравнению со среднеобластным показателем (Р<0,05), но достоверно не отличалась от таковой в г.Минске. Четкой линейной зависимости между полученной населением ЭЭД облучения и учащением этих форм и прогрессированием не отмечалось.

Патоморфология туберкулеза легких. При изучении материала аутопсий больных туберкулезом легких в Гомельской области и г.Минске за период 1981-1995 гг. туберкулез внутригрудных лимфатических узлов выявлен в 27 (2,93+0,55 %) случаях, достоверно чаще в Гомельской области, где имел тенденцию к росту по сравнению с г. Минском. Эта форма встречалась у лиц пожилого и старческого возраста (средний возраст составлял 69,89+1,39 года), в 3 раза чаще у женщин и характеризовалась множественным изолированным поражением внутригрудных лимфатических узлов. Патогенетической основой ее являлась реактивация остаточных туберкулезных изменений в виде кальцинатов, инкапсулированных и организованных очагов.

Прогрессирование туберкулеза в лимфатических узлах приводило к формированию множественных лимфобронхиальных свищей (59,25+ 9,63%), локализующихся в главном, долевом и иногда промежуточном бронхах, реже - лимфожелезистых каверн(7,40±5,13%) в сочетании с бронхогенной диссеминацией в средней и нижней долях легких (29,62± 8,95%), гематогенной диссеминацией в другие органы (25,92±8,59%). В 2 наблюдениях развились фокусы ацинозно-лобулярной КП (во II сегменте и средней и нижней долях легких).

Таблица 2

Причины смерти больных туберкулезом легких в исследуемых группах до и после аварии на ЧАЭС (в %, М±м)

Территория Годы наблюдения Количество умерших Причины смерти

прогрессиро-вание легочно-сердечная недостаточность легочное кровотечение амилоидоз внутренних органов прочие

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

1. Гомельская область 19811985 199 101 50,75±3,54 62 31,16±3,28 15 7,54±1,87 8 4,02±1,39 13 6,53+1,75

2. г.Минск ..»».. 119 42 35,29±4,38 50 42,02±4,52 8 6,72±2,29 4 3,36±1,65 15 12,60±3,07

Р1-2 <0,01 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05

1. Гомельская область 19861990 186 94 50,54±3,66 68 36,56±3,53 16 8,60±2,05 5 2,69± 1,18 3 1,61 ±0,92

2. г.Минск нн 137 52 37,96+4,14 53 38,69±4,16 7 5,11±1,88 4 2,92±1,43 21 15,33±3,07

Р1-2 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,001

1. Гомельская область 19911995 191 107 56,02±3,59 64 33,50±3,41 14 7,33±! ,88 5 2,62+1,10 1 0,52±0,52

2. г.Минск И » 89 54 60,67+5,17 22 24,72±4,57 4 4,49±2,19 0 0 9 10,11±3,19

Р1-2 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,001

Всего 19811995 921 450 48,86+1,64 319 34,64±1,56 64 6,95±0,83 26 2,82+0,54 62 6,73±0,82

Вследствие стеноза бронха в результате сдавления увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами, разрастания специфических и неспецифических грануляций в устье свища, а также Рубцовых деформаций стенки бронха возникали вентиляционные расстройства с наслоением неспецифической инфекции. У 33,33±9,24% определялся гнойный бронхит, у 14,8±6,96% - ретенционные бронхоэктазы, у 25,92±8,59% -фиброателектаз и у 14,8116,96% умерших - абсцедирующая пневмония.

В Гомельской области наблюдалась более высокая частота развития фиброателектаза (Р<0,01), а в г. Минске - неспецифического гнойного бронхита (Р<0,05) и абсцедирующей пневмонии (Р<0,001).

Диссеминированный туберкулез легких принимал остропрогрессирующее течение с преимущественно экссудативной или экссудативно-альтеративной тканевой реакцией, склонностью к быстрой гематогенной диссеминации в другие органы (46,15±6,18%), двусторонней деструкции (67,69±5,80%) с формированием пневмониогенных каверн (47,69±6,19%), что находит подтверждение в работах ряда исследователей (Д.О.Саин с соавт., 1991; Ь.М.ТЬотрзоп ег а1., 1992).

В Гомельской области преобладали экссудативная (Р<0,001) и альтеративная (Р<0,05) тканевые реакции с выраженным деструктивным компонентом у 79,51 ±5,75% умерших (Р<0,001). В г. Минске чаще отмечался экссудативно-продуктивный (43,75±12,80%, Р< 0,001) и продуктивный (37,50±12,50%, Р<0,05) характер туберкулезного воспаления на фоне высокой склонности к гематогенной диссеминации в другие органы.

Кроме названных критериев, имелись и другие, определяющие особенности течения диссеминированного туберкулеза в современных условиях, важнейшими из которых являлись: высокая частота развития диссеминации по типу КП (29,23±5,64%) и проявлений диссеминированного туберкулеза в форме милиарного, что отмечают другие авторы (Д.О. Саин с соавт., 1991; Т.И.Казак, Л.М.Гринберг, 1993; И.П.Соловьева, 1996). Милиарная форма туберкулеза была у 48,97+7,14% умерших в Гомельской области и у 56,25±12,80% в г. Минске. Склонность к экссудативно-некротической реакции и генерализации процесса на фоне выявляемых микроциркуляторных нарушений с повышением сосудисто-тканевой проницаемости свидетельствовала, что диссеминированный туберкулез чаще стал протекать на иммунной основе ГНТ и ГСТ.

В современных условиях КП чаще являлась распространенным двусторонним процессом (64,7%) с вовлечением нижних долей (29.4%) и

протекала в двух вариантах: как самостоятельная острая форма туберкулеза и как фаза острого прогрессирования туберкулеза легких, преимущественно фиброзно-кавернозного.

На начальных этапах развития КП возникали казеозно-некро-тические фокусы, присоединялась инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами. Перифокальная реакция представлена зоной альвеол, заполненных серозной жидкостью, сгустками фибрина, экссудатом, состоящим из сегментоядерных лейкоцитов и макрофагов. Быстро наступал ка-зеозный распад с формированием множественных острых полостей распада и пневмониогенных каверн (50%), присоединялось гнойное воспаление (29,45%). Процесс протекал с вовлечением бронхиального дерева, с микроциркуляторными нарушениями.

Характерными особенностями КП как самостоятельной острой формы туберкулеза являлись: преобладание острого экссудативно-некро-тического воспаления и гиперергической тканевой реакции с распространенными васкулитами, тромбогеморрагическим синдромом, значительный объем легочного поражения (более одного сегмента), срыв адаптационной реактивности организма, включая Т-клеточный иммунитет, с подавлением репаративных реакций отграничения казеозно-пневмонических фокусов.

При жизни массивность бактериовыделения при простой бактериоскопии мокроты отмечалась у 57,1% больных. Высокая степень лекарственной полирезистентности МБТ к противотуберкулезным препаратам выявлялась в 83,3% случаев и ассоциация возбудителя с неспецифической аэробной микрофлорой у 1/3 и условно-патогенными грибами почти у половины больных, что совпадало с данными гисто-бактериологического исследования КП З.С.Земсковой с соавт. (1995, 1996). Отмеченные особенности свидетельствовали об остром прогрессирующем течении КП без тенденции обратного развития и о неэффективности только консервативной терапии, что согласуется с мнением других авторов (В.В.Ерохин с соавт., 1996; З.С.Земскова с соавт., 1996). Эта категория больных на начальных этапах развития КП нуждается в неотложной хирургической помощи.

КП как фаза прогрессирующего фиброзно-кавернозного туберкулеза характеризовалась сочетанием экссудативно-некротической реакции с продуктивными и тенденцией к отграничению казеозно-пневмо-нических фокусов с участием клеточных элементов соединительной ткани. Отмеченные особенности патоморфологических проявлений,

включение репаративных процессов с участием фибробластов. фиброцитов, коллагеновых волокон позволяли сделать вывод, что этот вариант КП на начальных этапах развития является обратимым процессом и может поддаваться консервативной терапии в комплексе с патогенетической, иммунозаместительной или иммуностимулирующей терапией. При этом варианте КП у 62,5% больных преобладали монорезистентные штаммы МБТ, полирезистентные выявлялись только у 20%.

Новым в патоморфологии фиброзно-кавернозного туберкулеза легких являлось остропрогрессирующее течение, которое осложнялось развитием КП, с ростом частоты за последнее пятилетие с 20,75±5,57 до 60,60±8,50% (Р<0,001). Частота прогрессирующих каверн увеличилась с 60,37±6,71 до 81,81 ±6,71 % (Р<0,05), свежих очагов бронхогенной диссеминации - с 45,28±6,83 до 78,78±7,11% (Р<0,001) (рис.1).

Рис. 1. Динамика морфологической картины фиброзно-кавернозного туберкулеза легких на секционном материале клиники института за периоды 1981-1985 и 1991-1995 гг.

Как показало исследование операционного материала легких, за последние пять лет увеличилась частота прогрессирующего туберкулеза с экссудативно-продуктивной тканевой реакцией, которая наблюдалась у 42,8519,52% больных (Р<0,01), для сравнения - в 19811985 гг. у 11,86±4,20%. Преобладали каверны с широким казеозно-не-кротическим слоем (Р<0,05), очаги отсева с распадом (Р<0,05). Участки

заживления в стенке каверны были не столь обширными, что свидетельствовало о снижении объема и скорости репаративных процессов в условиях современной химиотерапии.

Роль иммунокомплексных патологических реакций в иммуно-патогенезе туберкулеза легких. На основании сопоставления данных иммуногистохимического исследования, световой микроскопии операционного материала легких и основных иммунологических показателей крови 96 больных (туберкулез - 68, ХНЗЛ - 28, группа сравнения) установлено, что интенсивность и частота внутрилегочной депозиции ИК коррелировала с активностью и распространенностью воспаления. При прогрессировании туберкулезного процесса депозиция ИК определялась у 75,86±8,09% больных, по мере затихания воспаления частота депозиции снижалась с 50,0±11,4 до 38,46±14,04% (Р<0,05) и не определялась при неактивном туберкулезе (рис.2).

Рис.2. Частота депозиции ИК в легкие при туберкулезе.

Предрасполагающими факторами, определяющими риск развития внутрилегочной иммунокомплексной депозиции в легком, являлись: длительная персистенция высоких концентраций ЦИК (Р<0,05) и глубокая дисфункция иммунной системы - снижение Т-клеточного иммунитета (Р<0,05), дисбаланс в спектре ИГ, гипокомплементемия (Р<0,05) и недостаточность иммунорегуляторных механизмов, особенно Т-супрессорного звена. Глубокие изменения изучаемых показателей

отчетливо коррелировали с депозииией ИК и прогрессирующим течением туберкулезного воспаления.

Повреждающий эффект ИК на ткань легкого чаще всего был связан со значительным повышением уровня ЦИК (в 3 раза и более) и персистенцией в кровотоке мелкомолекулярных ИК (К 4/3 - 1,72±0,30, Р<0,05), что подтверждается наблюдениями других авторов (П.В. Стручков с соавт., 1985).

Установление комплекса факторов, определяющих потенциально повреждающий эффект И К на легкие, давало возможность спрогнозировать их развитие и определить основные направления мероприятий по предупреждению легочноповреждающего действия ИК за счет активного подавления очага инфекции, снижения концентрации мелкомолекулярных ЦИК и нормализации функции иммунной системы.

Депозиция ИК в 88,5% наблюдений происходила на уровне кровеносных сосудов крупного и среднего калибра респираторного отдела легких и МЦР, на уровне венулярного и капиллярного колена и АКМ и, в меньшей степени, на поверхности и в цитоплазме эффекторных клеток воспаления.

При прогрессировали!! туберкулезного процесса в составе депозитов чаще выявлялись ИГС и СЗ-компонент комплемента (Р<0,05). По мере затихания процесса их состав менялся в сторону преобладания ИГА. При прогрессировании туберкулеза депозиция ИК носила распространенный характер с вовлечением интактного легкого (Р<0,05) и происходила, кроме сосудов, на АКМ (Р<0,001), в очаге поражения (Р<0,001) и интерстициальной ткани легкого (Р<0,05). При благоприятной динамике туберкулезного воспаления депозиция ИК ограничивалась зоной воспаления с отложением их лишь в стенке сосудов.

На основании сопоставления данных иммуногистохимического исследования и световой микроскопии установлено, что с внутри-легочной депозицией ИК связаны повышенная сосудистая проницаемость (Р<0,001), агрегация эритроцитов, стаз (Р<0,001), сладж (Р<0,001), тромбоз (Р<0,01), диапедез эритроцитов (Р<0,01), адгезия нейтрофилов (Р< 0,01), васкулиты (Р<0,01) и клеточные реакции ГНТ и ГСТ (Р<0,01). Иммунокомплексные патологические реакции играли важную роль в возникновении микроциркуляторных нарушений и связанных с ними последствий, что согласуется с данными других авторов (В.В.Серов, 1981; А.В.Кононов с соавт, 1989).

Параллельное изучение показателей системы свертывания крови выявило, что внутрилегочная депозиция ИК сопровождалась наруше-

нием системы гемостаза и могла привести к развитию гиперкоагуляци-онной фазы диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Повреждающий эффект ИК на микрососуды легких и АКМ доказан в эксперименте у 83,33±7,83% животных путем одномоментного внутривенного введения им суспензии, содержащей ИК больного хроническим деструктивным туберкулезом легких, и морфологически документировался альтеративно-десквамативным поражением эндотелия микрососудов легкого, нарушением гемоциркуляции, повышением сосудистой проницаемости, а в дальнейшем - развитием клеточных реакций ГЗТ.

Длительная персистенция ЦИК в крови больных туберкулезом легких в высоких концентрациях, депозиция ИК в легкие с морфологической реакцией при этом структур легочной паренхимы, связь с особенностью течения туберкулезного процесса и функциональным состоянием иммунной системы, высокая воспроизводимость патологических изменений в легких экспериментальных животных свидетельствовали об иммунопатологическом действии ИК как о составном компоненте патогенеза туберкулеза легких. Иммунокомплексные патологические реакции возникали в легком вторично в связи с основным заболеванием, что давало основание рассматривать патологический иммунокомплексный механизм как вторичный по отношению к основному заболеванию. Иммунокомплексные патологические реакции в патогенезе туберкулеза не являлись постоянными, а чаще всего были связаны с прогрессированием процесса и угасали по мере его затихания.

Функциональное состояние альвеолярных макрофагов, клеточные механизмы иммуиокомплексного повреждения легких. Как показали наши исследования, степень выраженности дефекта системы фагоцитов на уровне поглотительного и переваривающего потенциала и бактерицидных систем клетки связана с внутрилегочной депозицией ИК и активностью туберкулезного воспаления, что документировалось достоверным снижением жизнеспособности АМ до 37,80±3,8% (Р<0,01 и Р<0,01) и их фагоцитарной и бактерицидной активности соответственно до 16,75+1,2% (Р<0,05 и Р<0,001) и до 8,75±1,4% (Р<0,001 и Р<0,001). При прогрессирующем туберкулезе легких с депозицией ИК указанные изменения носили более выраженный характер по сравнению с таковыми при стабилизации процесса и в контроле (рис.3).

Незначительное повышение показателей НСТ и ФА в тестах стимуляции клеток свидетельствовало о стойком снижении адаптационно-резервных возможностей фагоцитарной системы. При стабилизации

туберкулезного воспаления на фоне персистенции внутрилегочных депозитов наблюдалась достоверная положительная динамика отмеченных показателей (в большей степени НСТ-теста), однако они оставались ниже, чем при иммунокомплекснонегативном туберкулезе, даже при его прогрессировании (особенно ФА, Р<0,05; ФЧ, Р<0,001).

Рис. 3. Функциональное состояние альвеолярных макрофагов лаважной жидкости резецированного легкого у больных туберкулезом с внутрилегочной депозицией ИК.

Прогрессирование туберкулезного воспаления в условиях внутрилегочной депозиции И К характеризовалось нейтрофильно-лим-фоцитарным типом эндопульмональной цитограммы ЛЛЖ при значительном достоверном приросте НФ до 15,10±3,4%, ЛФ до 28,40±3,51% и снижении АМ до 56,40±2,7% .

При затихании туберкулеза и продолжающейся персистенции в легких депозитов на фоне резкого снижения количества НФ и ЛФ в ЛЛЖ увеличивалось относительное процентное содержание МФ до 90,30+0,9 (Р<0,001). Для прогрессирующего иммунокомлекснонегативного туберкулезного воспаления (группа сравнения) характерен нейтрофильный тип цитограммы со значительным увеличением количества НФ - до 16,5± 0,9% (норма 3,3±0,7%) и близким к норме относительном содержании ЛФ -11,0±1,2%.

В случаях внутрилегочной депозиции ИК в легких в большем количестве, чем при иммунокомлекснонегативном туберкулезном воспалении, аккумулировались плазматические клетки (соответственно 173,0±

21,7 и 57,6±24,5; Р<0,01), уменьшалось количество ЛФ (соответственно 77,8±30,3 и 273,6±58,5; Р<0,01). Снижение численности ЛФ, по-видимому Т-лимфоцитов, которым принадлежит ведущая роль в иммунном ответе, сопровождалось уменьшением выработки лимфокинов, обеспечивающих пролиферацию клонов Т-клеток, что приводило к нарушению функции клеток иммунной системы, локализующихся в очаге туберкулезной инфекции, нарушению межклеточного взаимодействия и саморегуляции иммунитета на тканевом и органном уровнях. Преобладающими становились плазматические клетки, выделяющие большое количество антител, участвующих в формировании комплекса Аг-Ат.

Синтез а-фактора некроза опухолей, иммунофенотипическая характеристика лимфоцитов в очаге туберкулезного поражения. Сравнительное изучение уровня биосинтеза а-ФНО при туберкулезе легких выявило значительную вариабельность его концентрации в крови и очаге туберкулезного поражения и их слабую корреляционную связь (г=0,39). Установлено, что локальная продукция а-ФНО в дозовой зависимости связана с активностью туберкулезного воспаления и клепочными реакциями респираторного отдела легких. Максимальная гиперпродукция а-ФНО в БАЛЖ обнаруживалась при активном туберкулезе легких с экссудативной направленностью процесса и составляла при инфильтративном туберкулезе легких 311,0±104,9пг/мл (Р<0,05) (рис.4).

Рис.4. Концентрация ФНО а (пг/мл) в БАЛЖ при различных формах туберкулеза легких.

Установлена корреляционная связь концентрации а-ФНО с различным распределением субпопуляций МФ в ЛЛЖ и внутриклеточным бактериальным киллингом.

Выявлена обратная корреляционная связь значительной гиперпродукции фактора с биосинтезирующей (г=-0,89, Р<0,05) и секрети-рующей (г=-0,92, Р<0,05) субпопуляциями АМ. Установлена высокая обратная корреляция с ФЧ (г=-0,92, Р<0,05). При чрезмерной локальной гиперпродукции а-ФНО отмечались выраженная микробная колонизация неспецифической аэробной микрофлорой ресшграторного пространства легких и достоверное снижение способности АМ фагоцитировать микробы и осуществлять их киллинг.

В свою очередь, между низким уровнем продукции а-ФНО и количеством фагоцитирующей субпопуляции АМ отмечена прямая корреляционная связь (г= 0,69, Р<0,05 ).

При чрезмерной гиперпродукции а-ФНО существовала прямая корреляционная зависимость между а-ФНО и концентрацией И К в ЛЛЖ (г=0,78, Р<0,05), высокая связь с ИГМ (г=0,88, Р<0,01) и умеренная с ИГА (г=0,49, Р>0.05) и И ГС (г=0,48, Р>0,05) и обратная - с Т- и ТФЧ-клетками (г=0,78, Р>0,05). Высокая корреляционная связь чрезмерного биосинтеза а-ФНО с локальным образованием И К свидетельствовала в пользу патогенетической связи а-ФНО с иммунокомплексным повреждением легкого. Локальная гиперпродукция а-ФНО в очаге туберкулезной инфекции, связь с особенностями течения туберкулеза, местные проявления его многообразных модулирующих свойств в дозовой зависимости, судя по всему, свидетельствовали о вовлечении а-ФНО в патогенез туберкулеза легких и позволяли рассматривать его как важный патологический медиатор туберкулезной инфекции.

Изучение распределения иммунофенотипа ЛФ в очаге туберкулезного поражения с использованием МКА выявляло иммунодепрес-сию локального Т-клеточного механизма противотуберкулезной резистентности с нарушением баланса субпопуляций Т-лимфоцитов, которое выражалось в относительном количественном уменьшении СДЗ+-до 31,3±15,4% (норма 50,0 %), уменьшении СД4+-до 11,4±9,5% (норма 35,0%) и СД8+ -клеток до 7,4±7,4% (норма 17%).

На разных этапах развития туберкулезной инфекции баланс субпопуляций Т-лимфоцитов в очаге туберкулезного поражения менялся с тенденцией в сторону преобладания СДЗ+- и СД8+-клеток по мере затихания процесса.

Применение метода НИФ для идентификации Аг МБТ и их Ь-форм в клеточном и биоисийном материалах с использованием специфической антисыворотки у 250 больных различных дифференциально-диагностических групп повышало эффективность диагностики туберкулеза различных локализаций до 87,88±3,28% (Р<0,001), при специфичности - до 82,56 ±3,10%.

Иммунофлюоресцентное исследование целенаправленно взятого патологического материала из пораженных участков плевры повышало результативность диагностики туберкулеза плевры до 75,00±7,65% по сравнению с 38,24±8,33% (Р<0,01) при традиционном морфологическом и с 21,88±7,30% (Р<0,001) при бактериологическом исследованиях.

Метод НИФ со специфической антисывороткой к МБТ и их Ь-формам имеет ряд преимуществ: обладает высокой чувствительностью и специфичностью, сокращает сроки обследования, повышает точность диагностики. Метод является информативным на малообъемном материале и отличается простотой в исполнении, что позволяет рекомендовать его для внедрения в практику в качестве дополнительного метода диагностики туберкулеза.

ВЫВОДЫ

1. Патоморфоз туберкулеза легких в современных условиях Республики Беларусь проявляется: нарастанием частоты прогрессирующих форм, осложняющихся развитием казеозной пневмонии, тенденцией к росту диссеминированного и послепервичного туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у лиц пожилого и старческого возраста, смещением летальности на более молодые возрастные группы -31-40 и 41-50 лет.

2. Особенностями морфологических проявлений туберкулеза легких являются: преобладание экссудативного и некротического воспаления, снижение гранулематозной тканевой реакции и реакций отграничения и репарации очагов туберкулезного воспаления, ранний распад с формированием пневмониогенных каверн, присоединение гнойного воспаления.

3. Послепервичный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у лиц пожилого и старческого возраста характеризуется: множественным изолированным поражением внутригрудных лимфатических узлов, прогрессирующим течением с формированием лимфо-бронхиальных свищей, очагов бронхогенной и гематогенной диссеми-нации, наслоением вторичной бронхолегочной патологии, патогенетически связанной с нарушением бронхиальной проходимости и

неспецифической инфекцией (фиброателектаз, гнойный бронхит, абсце-дирующая пневмония).

4. Казеозная пневмония может быть самостоятельной острой формой или фазой острого прогрессирования туберкулеза легких, чаще фиброзно-кавернозного. Казеозная пневмония как острая самостоятельная форма туберкулеза характеризуется распространенностью процесса в пределах одного и более одного сегмента, преобладанием острого экссудативно-некротического воспаления и гиперергической тканевой реакции с распространенными васкулитами, срывом резервных возможностей организма, включая Т-клеточный иммунитет, подавлением репа-ративных реакций отграничения казеозно-пневмонических очагов.

Казеозная пневмония как фаза острого прогрессирования характеризуется сочетанием экссудативно-некротического воспаления с продуктивными реакциями и тенденцией к отграничению казеозных очагов с участием клеточных элементов соединительной ткани.

5. Длительная персистенция высоких концентраций мелкомолекулярных ЦИК в кровотоке больных туберкулезом, депозиция ИК в легкие с морфологическими реакциями при этом клеточно-тканевых структур, связь с особенностью течения туберкулезного процесса и функциональным состоянием иммунной системы, высокая воспроизводимость легочноповреждающего эффекта ИК в эксперименте свидетельствуют о включении иммунокомплексного патологического механизма в патогенез туберкулеза легких.

Частота, интенсивность, распространенность, состав внутрилегоч-ных иммунокомплексных отложений коррелируют с прогрессированием туберкулезного процесса. Депозиция ИК в легкие сопровождается повышенной сосудистой проницаемостью, гемокоагуляционными расстройствами, преимущественно на уровне МЦР (стаз, сладж эритроцитов, тромбоз), и клеточными реакциями гиперчувствительности смешанного типа.

6. Снижение функциональной активности АМ, нарушение межклеточного взаимодействия и ауторегуляции местного иммунитета легких способствуют внутрилегочной депозиции И К, которая в свою очередь отражается в клеточных реакциях ЛЛЖ. Прогрессировать туберкулезного процесса в условиях депозиции ИК характеризуется нейтрофильно-лимфопитарным, а затихание - макрофагальным типами эндопульмональной цитограммы.

7. Развитие туберкулезного процесса в легких связано с особенностями локальной иммунореактивности, не имеющими четкого отражения в системных иммунных реакциях, в виде: дисбаланса

локального биосинтеза а-ФНО, связанного в дозовой зависимости с местными иммунными реакциями, распределением популяций АМ и их фагоцитарной направленностью и Т-клеточной иммунодепрессии в очаге туберкулезной инфекции.

8. Выявление Аг МВТ методом непрямой иммунофлюоресценции со специфической антисывороткой к МВТ и их Ь-формам в морфологическом субстрате повышает эффективность диагностики туберкулеза до 87,88±3,28%, при специфичности - до 82,56±3,10%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Комплексное изучение патоморфоза, морфологических проявлений и иммунопатогенеза туберкулеза легких в современных условиях позволили выявить ряд важных закономерностей, сделать практические рекомендации для фтизиатров и морфологов.

1. Нарастание частоты казеозной пневмонии, тенденция к росту милиарного и послепервичного туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у лиц пожилого и старческого возраста позволяют рекомендовать включение в клиническую классификацию легочных форм туберкулеза милиарного, казеозной пневмонии как самостоятельной формы и фазы острого прогрессирования и послепервичного туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

2. Выявленные особенности тканевой реакции, объема легочного поражения и адаптационно-резервных возможностей организма при самостоятельной форме казеозной пневмонии дают основание рекомендовать на начальных этапах ее развития хирургический метод лечения в комплексе с консервативной терапией.

3. Установленные особенности морфологических проявлений легочных форм туберкулеза: преобладание экссудативно-некротического воспаления, снижение гранулематозной тканевой реакции и реакций отграничения и репарации туберкулезных очагов, ранний распад, присоединение гнойного воспаления - могут являться базой для разработки новых подходов к тактике лечения и диагностики туберкулеза.

4. Определение длительной персистенции высоких концентраций мелкомолекулярных ЦИК на фоне снижения Т-клеточного иммунитета, комплемента и функциональной активности АМ, дисбаланс в спектре ИГ и иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, преобладание нейтрофильно-лимфоцитарной или макрофагальной клеточной реакции БАЛЖ позволяют прогнозировать внутрилегочную депозицию ИК и дать соответствующие рекомендации в отношении профилактики и коррекции этих осложнений.

5. Выявленные новые патогенетические механизмы туберкулеза легких с включением иммунокомплексных патологических реакций, а-ФНО и локальный Т-клеточный иммунодефицит в очаге туберкулезного поражения дают основание рекомендовать уровни патогенетического воздействия, направленные на профилактику прогрессирования и улучшение исходов туберкулеза: первоначальное устранение блокирующего эффекта ЦИК, воздействие на пул макрофагальных клеток, локально-региональная иммунокоррекция.

6. В случаях затруднений морфологической верификации туберкулеза на малообъемном материале и при заболеваниях, имеющих сходный с туберкулезом морфологический субстрат (саркоидоз, гранулематоз), целесообразно использовать для выявления в клеточном и биопсийном материалах Ar МВТ метод непрямой иммунофлюо-ресценции, позволяющий повысить эффективность диагностики и установить диагноз в более ранние сроки .

Список основных работ по теме диссертации

(всего по теме диссертации опубликовано 62 работы)

1. Судник С.И., Суркова Л.К., Антипова С.И. Характеристика туберкулезных изменений в органах дыхания: (по секционным данным) //Терапевт.арх. - 1977. - №3. - С. 109-112.

2. Суркова Л.К., Бубель И.Ф. Причины смерти больных туберкулезом //Здравоохранение Белоруссии. - 1981. - №4. - С.11-12.

3. Суркова Л.К., Альхимович В.А. Построение патологоанатоми-ческого диагноза, отбор и учет основной причины смерти (основного заболевания) при наличии у умерших туберкулезных изменений в легких различной активности: Метод, рекомендации. - Минск, 1983. - 13с.

4. A.c. 1121008. А в1 к 39/00. Способ диагностики туберкулеза И.В.Коваленко, Л.К.Суркова - № 3499939/28-13; Заявлено 12.10.82; Опубл. 30.09.84, Бюл. №40. - С.17.

5. Метод иммунофлюоресценции в дифференциальной диагностике туберкулеза / Л.К.Суркова, И.В.Коваленко, Г.В.Егорова и др. // Пробл. туберкулеза. - 1985. - №8. - С.24-27.

6. Суркова Л.К. Некоторые вопросы танатогенеза при сочетании ИБС и туберкулеза легких II. Морфологические аспекты защитных механизмов при туберкулезе и неспецифической патологии легких: Сб.тр. ЦНИИТ. - М„ 1985. - Т.41. - СЛ13-115.

7. А.с. 1332232. С01 № 33/53. Способ диагностики туберкулезного плеврита. Г.В.Егорова, Л.К.Суркова, Н.И.Сарычева - № 3914083/28-14; Заявлено 18.06.85; Опубл. 23.08.87, Бюл. №31. - С.171.

8. Суркова Л.К. Диагностические возможности иммунофлюорес-центного метода при хронических воспалительных заболеваниях органов дыхания // Люминесцентный анализ в медицине и биологии и его аппаратурное обеспечение: Тез.докл. - Рига, 1988. - С.159-162.

9. Суркова Л.К. Иммунные (циркулирующие и фиксированные) комплексы при воспалительных заболеваниях органов дыхания //Средства и методы биоспецифической коррекции в гематологии и трансфузиологии: Тез.докл. 4-го съезда гематологов и трансфузиологов Белоруссии. - Минск, 1988. - С. 112-113.

10. Суркова Л.К. Патогенетическое значение циркулирующих и фиксированных иммунных комплексов при хронических воспалительных заболеваниях органов дыхания // 8-й Всесоюз. съезд патологоанатомов: Тез.докл. - М., 1989. - С. 127-129.

11. Суркова Л.К., Егорова Г.В. Морфологическая оценка повреждения сосудов легких ИК при хронических воспалительных заболеваниях органов дыхания специфической и неспецифической этиологии //Роль бронхиального и легочного кровообращения в обмене жидкости и белка в легком: Тез.докл. междунар. симп. - Л., 1989. - С.87.

12. Суркова Л.К., Альхимович В.А., Пучков А.Ф. Анализ ошибок прижизненной диагностики туберкулеза в общесоматических стационарах г.Минска // Здравоохранение Белоруссии. - 1989. - N 1. - С.31-33.

13. Суркова Л.К., Дюсьмикеева М.И. Некоторые вопросы иммуно-морфологии и иммунопатогенеза туберкулеза легких // Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии: Сб.науч.тр. - Минск, 1990. - С.76-82.

14. Суркова Л.К., Шпаковская Н.С. Некоторые аспекты иммунопатогенеза хронических воспалительных заболеваний органов дыхания // 1-й Всесоюз. конгр. по болезням органов дыхания: Сб.резюме. - Киев, 1990.-№344.

15. Суркова Л.К., Дюсьмикеева М.И., Пучков А.Ф. Ошибки в выявлении туберкулеза в лечебных учреждениях общей сети //Клинич. медицина. - 1991. - №9. - С.40-43.

16. Патогенетическое значение нарушений клеточного звена местной защиты легкого при ХВБОД / Л.К.Суркова, Н.С.Шпаковская, Н.О.Вилькицкая, М.И.Дюсьмикеева II 2-й Всесоюз.конгр. по болезням органов дыхания. - Челябинск, 1991. - С. 172.

17. Суркова Л.К., Богомазова А.В. Клинико-анатомический анализ смертности от туберкулеза в Гомельской области // Научно-практические аспекты сохранения здоровья людей, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС: Тез. докл. 3-й Респ. конф. - Минск, 1992. - С.69-70.

18. Суркова Л.К., Дюсьмикеева М.И. Значение иммунопатологических механизмов в патогенезе ХВЗОД // 11 съезд врачей-фтизиатров. -Спб., 1992. - №48. - С.337.

19. Суркова Л.К. Особенности иммунопатологии легких при туберкулезе // Совершенствование работы фтизиатрической службы в сложившихся экологических и социально-экологических условиях: Сб.науч.работ. - Гродно, 1992. - С.23-26.

20. Суркова Л.К., Шпаковская Н.С., Панютич А.В. Роль ФНО-а в иммунопатогенезе туберкулеза легких // Пробл. туберкулеза. - 1993. - №4. - С.2-4.

21. Особенности биологических свойств возбудителя у больных туберкулезом легких, проживающих в условиях длительного воздействия

малых доз радиации / Г.Л.Гуревич, А.К.Абрамовская, И.Р.Дорожкова, Л.К.Суркова //Пробл. туберкулеза - 1993. - №2. - С.46-48.

22. Суркова Л.К., Штильман М.Е. Особенности танатогенеза и патоморфолопш туберкулеза в Гомельской области в связи с аварией на Чернобыльской АЭС // Пробл. туберкулеза - 1993. - №2. - С.20-24.

23. Особенности выявления и клиники туберкулеза в районах неблагополучной радиационной обстановки / А.К.Абрамовская, Г.Л. Гуревич, Л.К.Суркова и др.//Пробл. туберкулеза - 1994. - №2. - С. 18-19.

24. Суркова Л.К., Шпаковская Н.С. Исследование фактора некроза опухолей альфа у больных туберкулезом легких в отдаленный период после аварии на Чернобыльской АЭС // 4-й Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - М., 1994. - №946.

25. Суркова Л.К., Шпаковская Н.С., Дюсьмикеева М.И Клеточные факторы местного иммунитета у больных туберкулезом легких // Современные аспекты фтизиопульмонологии: Сб.науч.работ. - Минск, 1994. -С.97-105.

26. Surkova L., Shpakovskaya N. Local immunity us immuno-pathological reactions in lungs during inflammatory diseases of respiratory organs //Proceeding International Society for Pathophysiology I/ Abstracts. Constituent Congress Intrnational Society for Pathophysiology. - Moscow, 1991. - P.287-288.

27. Суркова Л.К., Штильман М.Е., Дюсьмикеева М.И. Морфологические аспекты казеозиой пневмонии в современных условиях // Современные проблемы пульмонологии: Сб.науч.работ. - Минск, 1995. -С.158-163.

28. Биосинтез фактора некроза опухолей а у больных туберкулезом легких и возможности локальной иммунокоррекции в регуляции его продукции / Л.К.Суркова, А.К.Абрамовская, Н.С.Шпаковская, М.И. Дюсьмикеева // Человек и лекарство: Тез.докл. 3-го Рос. Нац.конгр. - М., 1996.-№216.

29. Surkova L.K., Shpakovskaya N.S. The biosynthesis of lung's tumor necrosis factor a (TNF a) in patients with respiratory organs inflammatory diseasees and possibility of ints correction II Central and Eastern Europen conference on asthma, allergy and clinical immunology: Abstracts. - Lodz Poland, 1996.-P. 16.

30. Суркова Л.К., Дюсьмикеева М.И., Штильман М.Е. Современные аспекты патоморфоза туберкулеза легких в Республике Беларусь // Пульмонология. - 1996. - №2. - С11-16.

31. Суркова Л.К., Штильман М.Е. Современные тенденции в патоморфозе туберкулеза легких и особенности его иммунопатогенеза II Материалы первого конгресса морфологов Беларуси. - Минск, 1996. -Т.2. - С.86-87.

32. Суркова Л.К., Дюсьмикеева М.И. Особенности иммунопатогенеза и патоморфологии туберкулеза легких в Республике Беларусь // 6-й Нац.конгр. по болезням органов дыхания: Сб.-резюме -Новосибирск, 1996. - №1419.

33. Суркова Л.К., Шпаковская Н.С, Абрамовская А.К. Исследование БАС в оценке эффективности локально-региональной имму-нокорригирующей терапии при туберкулезе легких. // Там же. -Новосибирск, 1996. - №408.

34. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж при болезнях органов дыхания: Метод, рекомендации / Л.К.Суркова, Н.С.Шпаковская, А.К.Абрамовская и др. - Минск, 1996. - 22с.

РЭЗЮМЭ Суркова Ларыса Канстанщнауна Патамарфоз, марфалопя 1 ¡мунапатагенез туберкулёзу лёгюх у сучасных умовах

Ключавыя словы: туберкулёз, патамарфоз, казеозная пнеумашя, ¡мунапатагенез, ¡мунныя комплексы, а-фактар некрозу пухлш, мясцовая засцярога лёпох.

Аб'ект даследавання: 719 хворых розным1 формам! туберкулёзу лёгмх I неспецыф1чным1 захворванням1 лёгюх. аутапсшны матэрыял 921 хворага, 30 жывёл.

Мэта работы: вывучэнне патамарфозу, марфалогп 1 ¡мунапата-генезу туберкулёзу лёгюх у змяшушыхся эпщэм1ялапчных умовах Рэспубл1к1 Беларусь.

Метады даследавання: псталапчны, ¡мунапстах1кпчны, ¡муна-лапчны, цыталапчны, морфаметрычны, статыстычны.

Скарыстаная апаратура: сучасныя светавы 1 люмшесцэнтны м1краскопы, мжратомы, крыястат, спектрафатометры, ¡мунаферменты анал1затар.

Навуковая нав1зна работы заключаецца у выяуленш асабл1васцей патамарфозу, марфалогп 1 ¡мунапатагенезу лёгачных форм туберкулёзу у сучасных умовах.

Установлена нарастание частаты прагрэаруючых форм туберкулёзу лёгюх з развщцём казеознай пнеуманн, перавага эксудатыуна-некратычнага запалення, ранш распад. Вызначаны асноуныя крытэрп казеознай пнеуманн, якая можа быць самастойнай вострай формай або фазай вострага прагрэаравання туберкулёзу лёгшх, \ прапанаваны рэкамендацьп па лячэнню.

Атрыманы новыя факты аб патагенетычных мехашзмах развщця туберкулёзу лёпах 1 дадзены рэкамендацьп па ¡мунакарэкцьп.

Выяуленне ¡мунафлюарэсцэнтным метадам антыгена мжабактэрый туберкулёзу у марфалапчным субстраце дазваляла павысщь эфектыу-насць дыягностьш туберкулёзу 1 вызначыць дыягназ у больш каротм тэрмш.

Вынш даследавання укаранёны у практыку клшш НД1 пульма-налогп 1 фтьшятрьп, прощтуберкулёзных устаноу, кафедры паталапчнай анатомй Мшскага медшстытута 1 уключаны у лекцыйны курс па паталапчнай анатомй Беларускага ¡нстытута удасканалення урачоу.

РЕЗЮМЕ Суркова Лариса Константиновна Патоморфоз, морфология и иммунопатогенез туберкулеза легких в современных условиях

Ключевые слова: туберкулез, патоморфоз, казеозная пневмония, иммунопатогенез, иммунные комплексы, а-фактор некроза опухолей, местная защита легких.

Объект исследования: 719 больных различными формами туберкулеза и неспецифическими заболеваниями легких, аутопсийный материал 921 больного, 30 животных.

Цель работы: изучение патоморфоза, морфологии и иммунопато-генеза туберкулеза легких в изменившихся эпидемиологических условиях Республики Беларусь.

Методы исследования: гистологический, иммуногистохимический, иммунологический, цитологический, морфометрический, статистический.

Использованная аппаратура: современные световой и люминесцентный микроскопы, микротомы, криостат, спектрофотометры, иммуноферментный анализатор.

Научная новизна работы заключается в выявлении особенностей патоморфоза, морфологии и иммунопатогенеза легочных форм туберкулеза в современных условиях.

Установлено нарастание частоты прогрессирующих форм туберкулеза легких с развитием казеозной пневмонии, преобладание экссудативно-некротического воспаления, ранний распад. Определены основные критерии казеозной пневмонии, которая может быть самостоятельной острой формой или фазой острого прогрессирования туберкулеза легких, и предложены рекомендации по лечению.

Получены новые факты о патогенетических механизмах развития туберкулеза легких и даны рекомендации по иммунокоррекции.

Выявление иммунофлюоресцентным методом антигена микобакте-рий туберкулеза в морфологическом субстрате позволяло повысить эффективность диагностики туберкулеза и установить диагноз в более ранние сроки.

Результаты исследования внедрены в практику клиники НИИ пульмонологии и фтизиатрии, противотуберкулезных учреждений, кафедры патологической анатомии Минского мединститута и включены в лекционный курс по патологической анатомии Белорусского института усовершенствования врачей.

SUMMARY

Surkova Larisa Konstantinovna Pathomorphism, morphology and immunopathogenesis of pulmonary tuberculosis nowadays

Key words: tuberculosis , pathomorphism, caseous pneumonia, immunopathogenesis, immune complexes, tumor necrosis factor a, local protection of lungs.

Object of study: 719 patients with pulmonary tuberculosis and nonspecific lung diseases, autopsy material of 921 patients, 30 laboratory animals.

Aim: study of pathomorphism, morphology and immunopathogenesis of pulmonary tuberculosis under the changed epidemiologic conditions in the Republic of Belarus.

Methods of study: histologic, immunohistochemical, immunologic, cytologic, morphometric, statistical.

Equipment applied: up-to-date light and luminescent microscopes, microtomes, cryostat, spectrophotometers, immunoenzymic analyser.

The scientific novelty is in revealing the peculiarities of the lung tuberculosis forms pathomorphism, morphology and immunopathogenesis.

Increasing frequency of the lung tuberculosis progressing forms resulting in caseous pneumonia development, predominance of exudative-necrotic pneumonia, early degeneration have been defined. The basic criteria for diagnosing caseous pneumonia which may be considered either a separate acute form or a phase of lung tuberculosis acute progressing as well as certain therapeutic recommendations have been offered.

Some new data concerning the lung tuberculosis development pathogenic mechanisms have been received and some recommendations on immunocorrection have been given.

Revealing of the Mycobacterium antigene in the morphologic substrate applying the immunofluorescent method has allowed to increase the efficiency of the tuberculosis differential diagnosis resulting in making diagnosis earlier.

The outcomes of the study have been introduced into clinical practice of the Research Institute of Pulmonology and Phthisiology, tuberculosis institutions, the chair of pathologic anatomy of Minsk Medical Institute and have been included into the lectures on the pathologic anatomy in Belarus Institute of Physicians Improvement.