Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Особенности морфологических изменений при перинатальных гепатитах В и С

На правах рукописи

ГОЛУБЕВА АННА ВЛАДИМИРОВНА

ОСОБЕННОСТИ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ГЕПАТИТАХ ВИС

14.00.15 —патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре патологии Санкт-Петербургского государственного университета.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Цинзерлинг Всеволод Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рыбакова Маргарита Григорьевна доктор медицинских наук, профессор Кветной Игорь Моисеевич

Ведущее учреждение: Медицинская академия последипломного образования.

- иш>н^2

Защита состоится "/7| г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.090.03 в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова по адресу: 197089, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д.6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова.

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук профессор

В. Ф. Митрейкин

з

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Инфекционная патология, в том числе вирусные гепатиты, является одной из важнейших проблем современной медицины. Вирусные гепатиты представляют реальную угрозу для различных популяций населения. По данным ВОЗ на начало 2004 года носителями HBV являются около 350 млн. человек, следы текущей или завершившейся инфекции отмечаются у 2 млрд. жителей земного шара. Несмотря на то, что вирус гепатита С стал доступен для изучения только, в последнее десятилетие, выявлено около 500 млн, человек носителей HCV, то есть 10% всей популяции человечества (Сологуб Т.В. и соавт., 1998).

Рост заболеваемости вирусными гепатитами среди лиц репродуктивного возраста создает предпосылки для вовлечения в эпидемический процесс беременных (Невзорова Т.Г. и соавт., 2003). За последнее десятилетие хронический гепатит занял одно из ведущих мест в структуре экстрагенитальной патологии у беременных (Белопольская М.А и соавт., 2001).

Исследованиями многих авторов установлено, что вирусные гепатиты В и С оказывают отягощающее влияние на беременность (Айманбетова Г.М., 1992; Анохин В.А. и соавт., 2002; Базарова М.В., 2000; Германов В.Т. и соавт., 1993). Отмечается высокий процент преждевременных родов, самопроизвольных выкидышей, кровотечений в раннем и позднем послеродовом периодах (Кулбу-жева М.И. и соавт., 2003; Савельева Г.М. и соавт., 1991; Тютюник В.Л., 2000).

В задержке роста и развития плода при острых вирусных гепатитах у матери играет роль нарушение метаболизма фетоплацентарной системы, ее гормональная активность и наличие инфекционной патологии (Кулбужева М.И. и соавт., 2003; Федорова М.В. и соавт.,1986).

Приводятся данные об изменениях, характерных для поражений последа, вызванных различными вирусами, в том числе обусловленных вирусами гепатита, в результате которых происходит нарушение ее проницаемости (Комарова Д.В. и соавт., 1993; Цинзерлинг В.А. и соавт., 2002). Следовательно, создается угроза инфицирования плода и ребенка данными вирусами с развитием вялотекущих форм хронического вирусного гепатита (Подымова С.Д., 1993; Шахгильдян Н.В. и соавт., 1990; Ющук Н.Д. и соавт., 2000).

В последние годы отмечается значительный рост инфицирования HCV и HBV-вирусами беременных. Однако до сих пор остаются недостаточно изученными структурные изменения в последах женщин, страдающих вирусными гепатитами или являющихся носителями антигенов этих вирусов, а также их влияние на компенсаторную функцию плаценты.

Лишь в единичных работах приводятся краткие сведения о положите чь-ных результатах определения в тканях плаценты антигенов вирусного гепатита В (Liu Y. et al., 2002; Xu D. et al., 1998)

Существуют разные мнения относительно вероятных сроков и путей инфицирования плода. Ряд авторов являются сторонниками точки зрения о преимущественно интранатальном заражении, другие придают большое значение и антенатальному. Возможность вертикальной передачи вируса доказана как для гепатита В, так и для гепатита С (Комарова Д.В. и соавт., 1999).

Внутриутробное инфицирование вирусами гепатита происходит достаточно часто, но редко ведет к развитию клинически манифестного врожденного гепатита (Анохин В.А. и соавт., 2002; Базарова М.В., 2002). Вероятно, такой процесс может явиться причиной формирования цирротических форм вирусного гепатита у детей без предшествующего острого эпизода клинически. В литературе имеются указания, что чем раньше произошло инфицирование, тем более вероятным представляется такой его исход.

Весьма актуальным в настоящее время остается изучение механизма вероятного трансплацентарного инфицирования плода, что невозможно без комплексного морфологического, иммуногистохимического и вирусологического исследования последа.

Цель исследования: определение особенностей структурных изменений последа у женщин, страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С, и установление их связи с повреждениями у плода.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту поражений последа у женщин, страдающих различными формами хронических вирусных гепатитов.

2. С помощью комплексного морфологического исследования изучить характерные изменения последа женщин, страдающих хроническими вирусными гепатитами и определить локализацию их антигенов.

3. Оценить значение смешанных инфекций в последах у женщин, страдающих хроническими вирусными гепатитами.

4. Изучить некоторые патогенетические закономерности внутриутробного инфицирования вирусами гепатита В и С.

Научная новизна.

Впервые детально изучены характерные структурные изменения последа при поражении вирусами гепатита с помощью светооптических и иммуноги-стохимических методов исследования.

Впервые проанализированы возможные механизмы внутриутробного инфицирования вирусами гепатита В и С, а также основные патогенетические закономерности течения плацентитов, вызванных вирусами гепатита.

Впервые охарактеризованы основные патологические изменения у плодов, матери которых инфицированы вирусами гепатита В и С.

Впервые описаны комплексные изменения в последах при поражении вирусами гепатита в условиях сочетанного инфицирования.

Теоретическое значение.

Полученные данные позволяют расширить представления о пато- и морфогенезе плацентитов, вызванных вирусами гепатита В и С. Учитывая, что инфекционное поражение последа, как правило, носит сочетанный характер, настоящее исследование позволит дифференцировать воспалительные изменения различной этиологии.

Материалы данной работы позволяют обосновать возможность длительного формирования хронического вирусного гепатита после перинатального инфицирования.

Практическое значение.

Материалы работы позволяют подтверждать или исключать поражение последов вирусами гепатита в условиях скринингового обследования, в том числе - в составе сочетанной инфекционной патологии.

Результаты исследования объясняют механизмы формирования хронического вирусного гепатита как следствия перинатального инфицирования.

Даны рекомендации по диагностике поражений последа вирусами гепатита и обоснование степени риска внутриутробного инфицирования. По полученным результатам предполагается подготовка методических рекомендаций для врачей патологоанатомов, акушеров и педиатров. Полученные данные документируют необходимость учета результатов углубленного исследования последов при анализе летальных исходов у детей с вирусными гепатитами. Материалы исследования будут использованы в научных статьях и докладах.

Основные положения, выносимые на защиту.

Высокая частота (100%) инфекционных поражений последа у женщин, страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С.

В последах закономерно выявляются признаки сочетанного инфицирования вирусами гепатита, другими вирусами, а также бактериальными и переходными микроорганизмами.

Степень риска заболевания плода зависит от выраженности характерных морфологических изменений последа, выраженности компенсаторных реакций и признаков нарушения плацентарного барьера.

Апробация материалов работы.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании детской секции ассоциации патологоанатомов (2000), на городской научно-практической конференции по проблемам внутриутробного вирусного гепатита у детей (2003).

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования используются в работе перинатальных отделений отдела детской патологии Городского патологоанатомического бюро и ре-

комендованы к включению в программу обучения студентов 3 курса СПбГПМА и медицинского факультета СПбГУ. По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов,- практических рекомендаций, списка литературы, включающего 155 источников, в том числе 82 отечественных и 73 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 15 таблицами и 48 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для определения частоты хронических вирусных гепатитов среди беременных были проанализированы результаты гистологического исследования 18189 последов и 825 вскрытий плодов и умерших детей, проведенных в 5 перинатальном отделении Городского патологоанатомического бюро г. Санкт-Петербурга и Детской инфекционной больнице № 5 им. Н.Ф.Филатова за 19992003 гг. Для выявления наблюдений перинатальных гепатитов были также проанализированы результаты морфологического исследования 2808 последов и 23 вскрытий плодов, проведенных в патологоанатомическом отделении Городской инфекционной больницы №30 им. С.П.Боткина в 1994-2003 гг.

Для решения поставленных задач объектами для углубленного морфологического исследования явились 223 последа, 42 плода и 4 ребенка, погибших в постнатальном периоде в возрасте от 3 месяцев до 6 лет.

Во всех случаях была детально изучена и проанализирована медицинская документация: истории родов всех женщин, чьи последы подвергались исследованию, карты развития новорожденных, истории болезней, результаты лабораторных исследований.

На основании клинико-морфологических данных последы разделены на четыре группы:

группа 1: 98 последов женщин, страдающих хроническим вирусным гепатитом В;

группа 2: 37 последов женщин, страдающих хроническим вирусным гепатитом С;

группа 3: 21 послед женщин, страдающих хроническим вирусным гепатитом В+С;

группа 4: 67 последов женщин, не имевших гепатит в анамнезе и во время настоящей беременности.

Группа 4 (группа сравнения) была сформирована путем случайной выборки женщин, поступавших на роды в родильный дом № 16, не имевших гепатита в анамнезе и во время настоящей беременности.

Во всех случаях проводилось морфологическое исследование последов для выявления частоты развития воспалительных изменений в различных частях, а также зрелости и степени выраженности плацентарной недостаточности.

Изучение последов проводилось согласно «Методическим рекомендациям по построению диагноза у умерших детей/плодов и по исследованию последа» (СПб, 1995). Срезы окрашивались гематоксилином и эозином.

Макроскопическое исследование включало оценку состояния материнской и плодной поверхностей плаценты, а также состояние плацентарной ткани на разрезе.

Микроскопическое исследование включало светооптическое изучение 8 кусочков из каждого последа (1 - из пуповины, 2 - из оболочек по периферии, 1 - из оболочек по краю разрыва, 2 - из периферических отделов плаценты, 2 -из центральных отделов плаценты) с:

1) оценкой морфофункционального состояния последа с учетом макроскопических изменений, наличия сочетанной инфекционной и неинфекционной патологии в микропрепаратах, окрашенных гематоксилином и эозином,

2) иммуногистохимическое определение в 38 случаях антигенов вирусов гепатита В и С в парафиновых срезах.

Степень поражений оценивалась, по основным признакам: трофические изменения, некроз, воспалительная инфильтрация, а также кровоизлияния, отложения кальция и фибрина. В базальной пластинке распределение проводилось следующим образом:

- дистрофические изменения всех клеток оценивались как резко выраженные, половины клеток - как умеренно выраженные, четвертая часть - как слабо выраженные;

- некрозы крупные множественные оценивались как резко выраженные, крупные одиночные, средние или мелкие множественные - как умеренно выраженные, мелкие одиночные - как слабо выраженные.

Такой же подход был использован и при оценке других проявлений, таких как воспалительные инфильтраты, кровоизлияния, отложения кальция и фибрина.

В ворсинчатом хорионе изменения оценивались отдельно в якорных, мелких, средних и крупных ворсинах, как в центральных, так и в периферических участках плацентарного диска. К резко выраженным относились поражения диссеминированного характера с наличием множественных крупных очагов, к умеренно выраженным были отнесены поражения, также имевшие диссемини-рованный характер, но состоявшие из очагов среднего размера или в тех случаях, когда поражения охватывали 1-2 ворсины, при слабо выраженных изменениях они отмечались в отдельных ворсинах и не в каждом поле зрения.

Таким же образом определялась степень поражения в межворсинчатом пространстве, амнионе и экстраплацентарных оболочках.

Состояние сосудистого русла оценивалось числом бессосудистых ворсин, ворсин, содержащих 2-3 капилляра и ворсин, имевших более 5 капилляров.

Подобным образом исследовалось состояние компенсаторных реакций: число синцитиокапиллярных мембран, синцитиальных узлов и соотношение между числом ядер синцитиотрофобласта и клеток Лангханса в терминальных ворсинах.

В плаценте также обращалось внимание на нарушение созревания ворсин, наличие хориоамнионита и децидуита.

Цитологическое бактерио- и вирусологическое исследование проводилось в мазках-соскобах и мазках-отпечатках с материнской и плодной поверхностей плаценты и экстраплацентарных оболочек. Во всех наблюдениях была изучена

медицинская документация: истории родов, результаты лабораторных исследований, проводились клинико-морфологические сопоставления.

При исследовании аутопсийного материала для более углубленного исследования послужили внутренние органы 42 детей погибших антенатально, интранатально и постнатально. Из них 17 плодов от матерей, страдающих хроническими вирусными гепатитами В или С, и 25 - от матерей, отобранных методом рандомизации, не имевших в анамнезе и во время настоящей беременности гепатита (группа сравнения). У всех матерей, чьи дети погибли в постна-тальном периоде, был хронический вирусный гепатит.

Проведены в полном объеме макроскопическое, светооптическое, морфо-метрическое исследование последов и аутопсийного материала. Кроме того, аутопсийные материалы подвергались исследованию с использованием имму-ногистохимических, микробиологических и вирусологических методов.

В работе использованы как секционные наблюдения самого автора, так и сведения о макроскопических изменениях из протоколов вскрытий, произведенных другими прозекторами. Гистологические исследования были произведены во всех случаях самим автором.

В случаях антенатальной гибели плодов макро- и микроскопическое исследование было затруднено вследствие разной степени выраженности аутоли-тических изменений.

Цитологическое бактерио- и вирусоскопическое исследование проводилось в мазках-соскобах и мазках-опечатках со слизистых оболочек и с поверхностей разрезов внутренних органов плодов, которые после фиксации нагреванием окрашивались метиленовым синим и основным фуксином по Г.Т.Павловскому.

Для иммуногистохимического исследования брались кусочки ткани плаценты. Срезы толщиной 5-7 мкм помещались на предварительно обработанные адгезивом (DAKO, Дания) предметные стекла по два среза (опытный и контрольный). Проводилась иммуногистохимическая реакция с использованием пероксидазно-антипероксидазного метода с применением реактивов фирмы BioGenex, США в соответствии с рекомендациями фирмы-изготовителя. Для выявления антигенов вирусов гепатита В (HBsAg, HBcAg) и гепатита С (HS3HCV) использовались моноклональные мышиные антитела к HBsAg, к HCVNS3, а также кроличьи поликлональные антитела к HBcAg (BioGenex, США). В одном из секционных случаев было проведено иммуногистохимичс-ское исследование двух фрагментов ткани печени для выявления антигенов вируса гепатита В (HBsAg, HBcAg) и гепатита С (NS3) в ткани печени с использованием реактивов фирмы Novocastra Lab, UK, содержащих мышиные моно-клональные антитела к HBsAg и NS3 HCV, а также кроличьи поликлональные антитела к HBcAg, меченые пероксидазой хрена. Использовалась пероксидаз-но-антипероксидазная реакция. Во всех наблюдениях использовался негативный контроль.

Оценка результатов ИГХ реакции осуществлялась при помощи светоопти-ческого микроскопа Бимам Р11. При этом учитывалось наличие или отсутствие специфической иммуногистохимической реакции в изучаемом срезе, а также локализация и интенсивность экспрессии антигена. Результат оценивался как положительный в случае отчетливого прокрашивания структур ткани плаценты в опытном срезе при отсутствии такого прокрашивания в контрольном образце. В случае отсутствия специфического прокрашивания тканевых структур в опытном срезе результат трактовался как отрицательный. Сомнительным признавался результат в случае отсутствия отчетливого специфического прокрашивания тканевых структур, но при наличии фонового прокрашивания в опыте (при отсутствии его в контроле).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики. Мерой достоверности показателя являлась его ошибка, показывающая, насколько результат, полученный при выборке исследований, отличается от результата, который мог бы быть получен при сплошном исследовании всей генеральной совокупности.

Если критерий достоверности был >2 (т.е. надежность >95%), то показатель, рассматривался как «статистически значимый».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

По результатам анализа материала прослеживается тенденция к нарастанию частоты хронических вирусных гепатитов у беременных. Так, в 1999 году ХВГ был выявлен у 21,3% беременных, а в 2003 - у 28,1%. Наряду с этим отмечается уменьшение числа беременных, страдающих ХВГВ. Число же беременных с ХВГС неуклонно растет. Более того, увеличивается число больных хроническим гепатитом-микст (В и С). Число больных с не верифицированными гепатитами уменьшается. Рост инфицированное™ HCV среди беременных объясняется как широким распространением этой инфекции среди всей популяции, в частности среди лиц молодого, а, следовательно, детородного возраста, так и улучшением диагностики данного заболевания, так как практически во всех женских консультациях Санкт-Петербурга проводится скрининговое обследование беременных и родильниц на маркеры гепатитов В и С.

Объектами для углубленного морфологического исследования явились 223 последа, 42 плода и 4 ребенка, погибших в постнатальном периоде в возрасте от 2 месяцев до 6 лет.

Большая часть женщин всех групп была в возрасте от 19 до 29 лет (таблица 1), что подтверждает репрезентативность выборки.

Таблица 1.

Распределение женщин по возрасту [абсолютное число (процент от числа обследованных в каждой группе)]

ХВГВ ХВГС ХВГ в+с Группа сравнения

18 лети младше 14 (14,3%) 4 (10,8%) 2 (9,5%) 8 (11,9%)

От 19 до 29 лет 46 (46,9%) 23 (62,2%) 16 (76,2%) 42 (62,7%)

30 лет и старше 38 (38,8%) 10 (27,0%) 3 (14,3%) 17 (25,4%)

Всего 98 37 21 67

При изучении соматического статуса беременных женщин была выявлена сопутствующая, как инфекционная, так и неинфекционная патология. В целом существенных различий между основными группами и группой сравнения нет. Однако, отмечается более частое выявление в основных группах бактериального вагиноза (19,0%-20,4%), трихомоноза (18,9%-19,4%) и сифилиса (8,1%-9,5%) в отличие от группы сравнения (4,5%, 9,0% и 1,5% соответственно).

Обследование соматического статуса беременных значительных различий не выявило.

Анализ имеющихся в нашем распоряжении данных о течении беременности и родов у женщин с ХВГ позволяет считать, что у них чаще, чем в группе сравнения, встречаются такие патологические процессы как токсикозы первой (38,1%-41,8%) и второй половины беременности (43,2%-52,4%), угрозы прерывания (20,4%-36,7%), анемии (38,1%-43,9%), маловодие (21,6%-24,5%) или многоводие (18,9%-20,4%), слабость (35,1%-38,1%) или дискоординация (4,8%-5,4%) родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода (55,1%-57,1%).

Поражения плаценты вирусом гепатита В характеризовались наличием среди децидуальных клеток в базальной пластинке, экстраплацентарных оболочках клеток крупных размеров с полиморфными, гиперхромными ядрами с внутриядерными округлыми бледнооксифильными включениями разных размеров, расположенных на периферии. Пораженные клетки подвергались деструкции с рексисом ядер. В базальной пластинке и экстраплацентарных оболочках очаги некроза иногда имели значительные размеры. Аналогичные изменения происходили и в трофобласте ворсин и эпителии амниона. В строме плаценты и стенках сосудов наблюдались выраженные деструктивные изменения. Поражение плаценты вирусом гепатита В сопровождалось иногда значительной лимфоидной инфильтрацией с примесью плазмоцитов. В цитоплазме и ядрах измененных клеток выявляется поверхностный антиген вируса гепатита В. Поражение плаценты вирусом гепатита С определялось изменениями, которые заключались в появлении многоядерных клеток со светлыми ядрами в базаль-

ной пластинке. Местами имелась пролиферация эпителия амниона с образованием разрастаний. Дистрофические изменения в эпителиальных структурах, строме и стенках сосудов умеренно выражены. В цитоплазме и ядрах измененных клеток выявлялся поверхностный антиген вируса гепатита С.

В последах женщин 3 группы отмечались изменения, характерные как для ХВГВ, так и ХВГС. Клетки имели крупные размеры, слабоацидофильную цитоплазму, крупные светлые ядра. Наряду с этим встречались нередко гипер-хромные, гомогенно окрашенные ядра, в них выявлялись округлые бледноок-сифильные включения. Иногда в клетках содержалось несколько ядер. Часть клеток подвергалась деструкции, в дальнейшем эти клетки распадались. Обнаруживались участки некроза.

При иммуногистохимическом исследовании парафинового среза из одного блока в цитоплазме и ядрах одних клеток обнаруживается В, а в других - антиген вируса гепатита С, располагающиеся в цитоплазме клеток.

Важно отмстить, что характер структурных изменений последов, обусловленный вирусами гепатитов В и С, принципиально соответствуют поражениям, которые эти возбудители вызывают в печени.

В последах, кроме того, выявлялись изменения, возникающие вторично в результате нарушений кровообращения и обменных процессов - фибриноид-ные изменения в строме ворсин, склероз и фибробластическая реакция стромы ворсин. Эти изменения носят дегенеративный характер и могут трактоваться, как неспецифические. В связи со значением последа для поддержания основных жизненных функций плода, в плаценте значительно выражены реакции, имеющие компенсаторно-приспособительный характер. От их соотношения с дегенеративными процессами во многом зависит прогноз для развивающегося зародыша.

Анализ наблюдений показал, что при развитии инфекционных процессов на фоне ХВГ развивалась хроническая недостаточность плаценты, которая характеризовалась разной степенью выраженности.

Морфофункциональное состояние плацент в большинстве случаев было расценено как хроническая недостаточность с острой декомпенсацией или хроническая субкомпенсированная недостаточность с острой декомпенсацией (73,2%).

Для уточнения этиологии выявленных поражений последа и изучения топографии вирусных антигенов в ткани в части наблюдений было проведено иммуногистохимическое исследование парафиновых срезов (таблица 2).

Таблица 2

Иммуногистохимическое исследование [абсолютное число (процент от числа обследованных в каждой подгруппе); число наблюдений п=38]

ХВГВ п=23 хвгс п=11 ХВГ В+С N=4

Децидуальные клетки положительный 18 (78,3%) 9 (81,8%) 3(75,0%)

отрицательный 3 (13,0%) 1 (9,1%) 0

сомнительный 2 (8,7%) 1 (9,1%) 1 (25,0%)

Мелкие ворсины положительный 16(69,6%) 8 (72,7%) 4 (100,0%)

отрицательный 4 (17,4%) 2 (18,2%) 0

сомнительный 3 (13,0%) 1 (9,1%) 0

Крупные ворсины положительный 19 (82,6%) 9 (81,8%) 2 (50,0%)

отрицательный 3 (13,0%) 0 125,0%)

сомнительный 1 (4,4%) 2 (18,2%) 1 (25,0%)

Эндотелий сосудов положительный 17 (73,9%) 10 (90,9%) 3(75,0%)

отрицательный 5 (21,7%) 1 (9,1%) 1 (25,0%)

сомнительный 1 (4,4%) 0 0

Экспрессия антигенов вируса гепатита В (HBs и НВс) в ткани последа наблюдалась в 100% случаев клинически подтвержденных инфекций у матери. Отмечена разная локализация вирусных антигенов в ткани последа: наиболее часто - в строме и на поверхности терминальных ворсин, в строме крупных ворсин, в децидуальных клетках, а также в эндотелии сосудов.

Экспрессия антигенов вируса гепатита С (№3- неструктурный белок) в ткани последа также суммарно наблюдалась в 100% случаев клинически подтвержденных HCV инфекции у матери. Антиген вируса гепатита С (№3) наиболее часто выявлялся в эндотелии сосудов, в цитоплазме клеток крупных ворсин, децидуальных клетках, а также в клетках мелких ворсин.

Поражение последов во всех исследуемых группах чаще всего было соче-танным и развивалось в различных его частях.

Проведенное нами исследование последов позволило выявить в наблюдениях поражение, вызванное вирусами гепатита В и С. Кроме того во всех последах обнаружены изменения, характерные для других инфекционных агентов.

При сочетанных поражениях выявлялись изменения, характерные для того или иного возбудителя. Отмечались микоплазменное поражение, ДНК-вирусное, РНК-вирусное, хламидийное и бактериальное поражения.

В группе женщин, страдающих ХВГВ, микоплазменное поражение последа встречалось 19 случаях (19,4%), ДНК-вирусное - в 10 (10,2%), РНК-вирусное - в 9 (9,2%), хламидийное - в 6 (6,1%), бактериальное - в 17 (17,3%).

В группе женщин страдающих ХВГС, микоплазменное поражение последа встречалось в 7 случаях (18,9%), ДНК-вирусное - в 3 (8,1%), РНК-вирусное - в 4 (10,8%), хламидийное - в 4 (10,8%), бактериальное - в 6 (16,2%).

В группе женщин страдающих ХВГВ+С, микоплазменное поражение последа встречалось в 2 (9,5%) случаях, ДНК-вирусное - в 1(4,8%), РНК-вирусное - в 1 (4,8%), хламидийное - в 4 19,0%), бактериальное - в 4(19,0%).

В группе сравнения микоплазменное поражение последа встречалось в 11(16,4%) случаях, ДНК-вирусное - в 4(6,0%), РНК-вирусное - в 4(6,0%), хламидийное - в 7(10,4%), бактериальное - в 3(4,5%).

Таким образом, частота сопутствующих инфекций была приблизительно одинаковой во всех анализируемых группах. Следует отметить, что поражения последов чаще всего были сочетанными, то есть вызванными несколькими возбудителями.

Среди макроскопических изменений внутренних органов гепатомегалия отмечалась у 11 плодов первой группы (64,7%), и у 4 плодов группы сравнения (16%). У плодов от матерей, страдающих ХВГ выявлялось увеличение массы печени. Спленомегалия была отмечена у 2 плодов (12%) первой группы и у 2 плодов (8%) группы сравнения.

Аутолитические изменения органов были у 12 плодов (70,6%) первой группы и у 12 плодов (48%) группы сравнения.

Отчетливые микроскопические изменения в печени (интерстициальные лимфоцитарные инфильтраты, расширение портальных трактов за счет полнокровия, отека, рыхлой неравномерной лимфоцитарной инфильтрации, распространенная пролиферация купферовских клеток внутри печеночных долек, ги-перхроматоз и набухание эндотелия печеночных вен с утолщением, отеком стенок и диффузной лимфоцитарной инфильтрацией, дистрофические изменения гепатоцитов с явлениями в виде неоднородности цитоплазмы и распространенной мелкой вакуолизацией и симпластической трансформацией) были выявлены только у 2 плодов (11,8%). У остальных выраженный аутолиз внутренних органов не позволил точно оценить наличие признаков внутриутробного гепатита.

В результате были даны следующие патологоанатомические заключения (таблица 3).

Таблица 3

Распределение антенатально погибших плодов по основным патологоана-томическим диагнозам [абсолютное число (процент от числа обследованных в каждой группе); число наблюдений п = 42]

Плоды от женщин страдающих ХВГ (п=17) Плоды от женщин без ХВГ (№=25)

Антенатальная асфиксия 7 (41,2%) 13 (52,0%)

Аспирационная бактериальная пневмония 0 4 (16,0%)

Внутриутробная инфекция микоплазменной этиологии 1 (5,9%) 1 (4,0%)

Внутриутробная инфекция хламидийной этиологии 2(11,8%) 6 (24,0%)

Внутриутробная ДНК-вирусная инфекция 1 (5,9%) 1 (4,0%)

Внутриутробная инфекция не-уточненной этиологии 4 (23,5)% 0

Внутриутробный гепатит 2(11,8%) 0

Изменения внутренних органов у детей, погибших постнатально от вирусного гепатита, варьировали в зависимости от стадии заболевания. В двух наблюдениях причиной смерти стал цирроз, явившийся следствием перинатального вирусного гепатита, а в одном - респираторная инфекция, в то время как вирусный гепатит был выявлен лишь при морфологическом исследовании и отнесен в сопутствующую патологию. Следовательно, перинатальный вирусный гепатит может протекать со стертой симптоматикой, являясь причиной скоропостижной смерти.

выводы

1. Результаты гистологического и иммуногистохимического исследования последов в сочетании с клинико-анамнестическими данными доказывают закономерный характер поражения последа у всех женщин с хроническими вирусными гепатитами В, С и В+С.

2. Макроскопически последы характеризовались резко (36,0%) или умеренно выраженными (50,1%) кальцификатами; умеренно выраженными псевдоинфарктами (44,8%); на разрезе ткань была синюшно-красная (69,0%); оболочки отечны в 44,6% исследованных последов, имели желтоватое прокрашивание в 36,7% случаев.

3. Характерными микроскопическими изменениями были эндоваскулиты мелких и крупных сосудов в децидуальных оболочках и стволовых ворсинах; дистрофические изменения децидуальных клеток; полиморфизм и гиперхрома-тоз ядер клеток эндотелия с наличием в них округлых бледнооксифильных включений; многоядерные децидуальные клетки; мелкоглыбчатый распад ядер клеток; сосочковидные разрастания эпителия амниона; лимфоидная инфильтрация различной степени выраженности с примесью плазмоцитов и макрофагов.

4. Морфофункциональное состояние плацент в большинстве случаев было расценено как хроническая недостаточность с острой декомпенсацией или хроническая субкомпенсированная недостаточность с острой декомпенсацией (73,2%).

5. При иммуногистохимическом исследовании антигены гепатита В и С определялись прежде всего в строме и на поверхности терминальных ворсин (69,6%-100,0%), в строме крупных ворсин (50,0%-82,6%), в децидуальных клетках (75,0%-81,8%), а также в эндотелии сосудов (73,9%-90,9%).

6. Практически во всех случаях (95,2%-98,0%), помимо изменений вызванных вирусами гепатита, обнаружены признаки других инфекций, вызванных разнообразной бактериальной микрофлорой, микоплазмами; хламидиями, вирусами из группы герпеса и респираторными.

7. В течение беременности у женщин, страдающих хроническими вирусными гепатитами, отмечалась следующая патология: токсикоз - в половине случаев как первой, так и второй половины беременности (38,1%-52,4%); угроза прерывания в третьем триместре (20,4%-28,6%); многоводие (19,0%-20,4%); маловодие (21,6%-24,5%). В течение родов отмечалось: слабость родовой деятельности (35,1%-38,1%); раннее излитие вод (47,6%-48,6%); длительность безводного промежутка от 6 до 12 часов (32,4%-33,7%).

8. Показана возможность трансплацентарного инфицирования вирусами гепатита плодов с развитием врожденного гепатита, который может приводить к смерти как внутриутробно, так и после рождения или выступать в роли сопутствующего заболевания. Манифестация заболевания может происходить как с рождения, так и через несколько лет.

9. Морфологически врожденные гепатиты характеризуются интерстици-альными лимфоцитарными инфильтратами, расширением портальных трактов за счет полнокровия, отека, распространенной пролиферацией купферовских клеток внутри печеночных долек, гиперхроматозом и набуханием эндотелия печеночных вен с утолщением, отеком стенок и диффузной лимфоцитарной инфильтрацией, дистрофическими изменениями гепатоцитов в виде неоднородности цитоплазмы и распространенной мелкой вакуолизации, а также с симпластической трансформацией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для диагностики поражений последа вирусами гепатита и обоснования степени риска внутриутробного инфицирования, необходимо гистологическое исследование с выявлением многоядерных децидуальных клеток, гиперхрома-тозом и полиморфизмом ядер клеток с наличием в них округлых бледноокси-фильных включений с параллельным ИГХ определением антигенов ВГВ и ВГС. По полученным результатам предполагается подготовка методических рекомендаций для врачей патологоанатомов, акушеров и педиатров. Полученные данные документируют необходимость учета результатов углубленного исследования последов при анализе летальных исходов у детей с вирусными гепатитами. Материалы исследования будут использованы в научных статьях и докладах. Полученные результаты могут быть внедрены в практическую работу врачей разных специальностей, в том числе - патологоанатомов, инфекционистов, педиатров и др., а также в научную работу в преподавании на кафедрах патологической анатомии медицинских ВУЗов.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ,

ВГВ - вирусный гепатит В

ВГС - вирусный гепатит С

BID - вирусный гепатит D

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИГХ - иммуногистохимическое исследование

ХВГ - хронический вирусный гепатит

ХВГВ - хронический вирусный гепатит В

ХВГС - хронический вирусный гепатит С

ХВГВ+С - хронический вирусный гепатит В+С

HBcAg - сердцевинный антиген вируса гепатита В

HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В

НВ V - вирус гепатита В (hepatitis В virus)

HCV - вирус гепатита С (hepatitis С virus)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Глава 2: Поражения последа, вызванные вирусами гепатита (соавт. Комарова Д.В.) // Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции. Вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлений / Практическое руководство. - СПб: Элби СПб, 2002. -С.76-79.

2. Перинатальные ВИЧ-инфекция и гепатиты и значение морфологических исследований последов для прогнозирования состояния новорожденных // Современные технологии. Медицинская техника, фармация, диагностика. -2002. - № 8. - С.33-35 (соавт. Цинзерлинг В.А., Васильева М.В.).

3. Перинатальные гепатиты // Материалы VI Российского съезда врачей-инфекционистов. - 2003. - С.423 (соавт. Цинзерлинг В.А.).

4. К вопросу о связи между внутриутробным гепатитом С и поражением последа / В сб.: Новые методы диагностики, лечения, профилактики, реабилитации и медико-организационные проблемы педиатрии. - СПб, 2003. - С. 184185.

>105 99

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 15.05.2004. Формат 60x84 '/|6. Бумага офсетная. Объем 1 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 41.

Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д.2 Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА

Актуальность проблемы.

Инфекционная патология, в том числе вирусные гепатиты, являются одной из важнейших проблем современной медицины. Вирусные гепатиты представляют реальную угрозу для различных популяций населения. По данным ВОЗ (2004 год) носителями НВУ являются около 350 млн. человек, следы текущей или завершившейся инфекции отмечаются у 2 млрд. жителей земного шара. Несмотря на то, что вирус гепатита С стал доступен для изучения только в последнее десятилетие, выявлено около 500 млн. человек носителей НСУ, т.е. 10% всей популяции человечества [58].

Рост заболеваемости вирусными гепатитами среди лиц репродуктивного возраста создает предпосылки для вовлечения в эпидемический процесс беременных [43]. За последнее десятилетие хронический гепатит занял одно из ведущих мест в структуре экстрагенитальной патологии у беременных [10].

Исследованиями многих авторов установлено, что вирусные гепатиты В и С оказывают отягощающее влияние на беременность [2, 5, 7, 15]. Отмечается высокий процент преждевременных родов, самопроизвольных выкидышей, кровотечений в раннем и позднем послеродовом периодах [29, 53, 62].

В нарушении механизма роста и развития плода при острых вирусных гепатитах у матери играет роль нарушение метаболизма фетоплацентарной системы, ее гормональная активность и наличие инфекционной патологии [29, 69].

В работе В.А.Цинзерлинга и В.Ф.Мельниковой (2002) приводятся данные об изменениях, характерных для поражений последа, вызванных различными вирусами, в том числе обусловленных вирусами гепатита, в результате которых происходит нарушение проницаемости плаценты [74].

Следовательно, создается угроза инфицирования плода и ребенка с развитием вялотекущих форм хронического вирусного гепатита [48, 79, 82].

В последние годы отмечается значительный рост инфицированности НСУ и НВУ-вирусами беременных [24]. Однако до сих пор остаются недостаточно изученными структурные изменения в последах женщин, страдающих вирусными гепатитами или являющимися носителями их антигенов, а также влияние вирусов гепатита на компенсаторную функцию плаценты. Лишь в единичных работах приводятся краткие сведения о положительных результатах определения в тканях плаценты антигенов вирусного гепатита В [127, 153].

Существуют разные мнения относительно вероятных сроков и путей инфицирования плода. Ряд авторов говорит преимущественно об интранатальном заражении, другие придают большое значение и антенатальному.

Внутриутробное инфицирование вирусами гепатита происходит достаточно часто, но редко ведет к развитию клинически манифестного врожденного гепатита [5, 8]. Вероятно, такой процесс может явиться причиной формирования цирротических форм вирусного гепатита у детей без предшествующего острого эпизода клинически. В литературе имеются указания, что чем раньше произошло инфицирование, тем более вероятным представляется такой его исход. Возможность вертикальной передачи вируса доказана и при гепатите С [26].

Весьма актуальным в настоящее время остается изучение механизма вероятного трансплацентарного инфицирования плода, что невозможно без комплексного морфологического, иммуногистохимического и вирусологического исследования последа.

Цель работы: Определить особенности структурных изменений последа у женщин, страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С и установить их связь с повреждениями у плода.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту поражений последа у женщин страдающих различными формами хронических вирусных гепатитов.

2. С помощью комплексного морфологического исследования изучить характерные изменения последа женщин, страдающих хроническими вирусными гепатитами и определить локализацию их антигенов.

3. Оценить значение смешанных инфекций в последах у женщин, страдающих хроническими гепатитами.

4. Изучить некоторые патогенетические закономерности внутриутробного инфицирования вирусами гепатита В и С.

Научная новизна.

Впервые детально изучены характерные структурные изменения последа при поражении вирусами гепатита с помощью светооптических и иммуногистохимических методов исследования.

Впервые проанализированы возможные механизмы внутриутробного инфицирования вирусами гепатита В и С, а также основные патогенетические закономерности течения плацентитов, вызванных вирусами гепатита.

Впервые охарактеризованы основные патологические изменения у плодов, матери которых инфицированы вирусами гепатита В и С.

Впервые описаны комплексные изменения в последах при поражении вирусами гепатита в условиях сочетанного инфицирования.

Теоретическое значение.

Полученные данные позволяют расширить представления о пато- и морфогенезе плацентитов, вызванных вирусами гепатита В и С. Учитывая, что инфекционное поражение последа, как правило, носит сочетанный характер, настоящее исследование позволит дифференцировать воспалительные изменения различной этиологии.

Материалы данной работы позволяют обосновать возможность длительного формирования хронического вирусного гепатита после перинатального инфицирования.

Практическое значение.

Материалы работы позволяют подтверждать или исключать поражение последов вирусами гепатита в условиях скринингового обследования, в том числе в составе сочетанной инфекционной патологии.

Результаты исследования объясняют механизмы формирования хронического вирусного гепатита как следствия перинатального инфицирования.

Даны рекомендации по диагностике поражений последа вирусами гепатита и обоснование степени риска внутриутробного инфицирования. По полученным результатам предполагается подготовка методических рекомендаций для врачей патологоанатомов, акушеров и педиатров. Полученные данные документируют необходимость учета результатов углубленного исследования последов при анализе летальных исходов у детей с вирусными гепатитами. Материалы исследования будут использованы в научных статьях и докладах.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Высокая частота (100%) поражений последа у женщин страдающих хроническими вирусными гепатитами В иС.

2. В последах закономерно выявляются признаки сочетанного инфицирования вирусами гепатита, другими вирусами, а также бактериальными и переходными микроорганизмами.

3. Степень риска заболевания плода зависит от выраженности характерных морфологических изменений последа, выраженности компенсаторных реакций и признаков нарушения плацентарного барьера.

Апробация материалов работы.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании детской секции Ассоциации патологоанатомов (октябрь 2000г), на городской научно-практической конференции по проблемам внутриутробного вирусного гепатита у детей (декабрь 2003г)

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования используются в работе перинатальных отделений отдела детской патологии Городского патологоанатомического бюро и рекомендованы к включению в программу обучения студентов 3 курса СПбГПМА и медицинского факультета СПбГУ. По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы.

ВЫВОДЫ

1. Результаты гистологического и иммуногистохимического исследования последов в сочетании с клинико-анамнестическими данными доказывают закономерный характер поражения последа у женщин с хроническими вирусными гепатитами В, С и В+С.

2. Макроскопически последы характеризовались резко (36,0%) или умеренно выраженными (50,1%) калыдификатами; умеренно выраженными псевдоинфарктами (44,8%); на разрезе ткань была синюшно-красная (69,0%); оболочки отечны в 44,6% исследованных последов, имели желтоватое прокрашивание (36,7%) случаев.

3. Характерными микроскопическими изменениями были эндоваскулиты мелких и крупных сосудов в децидуальных оболочках и стволовых ворсинах; дистрофические изменения децидуальных клеток; полиморфизм и гиперхроматоз ядер клеток эндотелия с наличием в них округлых бледнооксифильных включений; многоядерные децидуальные клетки; мелкоглыбчатый распад ядер клеток; сосочковидные разрастания эпителия амниона; лимфоидная инфильтрация различной степени выраженности с примесью плазмоцитов и макрофагов.

4. Морфофункциональное состояние плацент в большинстве случаев (73,2%) было расценено как хроническая недостаточность с острой декомпенсацией или хроническая субкомпенсированная недостаточность с острой декомпенсацией. V

5. При иммуногистохимическом исследовании антигены гепатита В и С определялись прежде всего в строме и на поверхности терминальных ворсин (69,6%-100,0%), в строме крупных ворсин (50,0%-82,6%), в децидуальных клетках (75,0%-81,8%), а также в эндотелии сосудов (73,9%-90,9%).

6. Практически во всех случаях (95,2%-98,0%) помимо изменений вызванных вирусами гепатита, обнаружены признаки других инфекций (вызванных разнообразной бактериальной микрофлорой, микоплазмами, хламидиями, вирусами из группы герпеса и респираторными).

7. В течение беременности у женщин страдающих хроническими вирусными гепатитами отмечалась следующая патология: токсикоз - в половине случаев как первой, так и второй половины гестации (38,1%-52,4%); угроза прерывания в третьем триместре в трети случаев (20,4%-28,6%); многоводие (19,0%-20,4%); маловодие (21,6%-24,5%). В течение родов отмечалось: слабость родовой деятельности (35,1%-38,1%); раннее излитие вод (47,6%-48,6%); длительность безводного промежутка от 6 до 12 часов (32,4%-33,7%).

8. Показана возможность трансплацентарного инфицирования вирусами гепатита плодов, с развитием врожденного гепатита, который может приводить к смерти как внутриутробно, так и после рождения или выступать в роли сопутствующего заболевания. Манифестация заболевания может происходить как с рождения, так и через несколько лет.

9. Морфологически врожденные гепатиты характеризуются интерстициальными ^лимфоцитарными инфильтратами, расширением портальных трактов за счет полнокровия, отека, распространенной пролиферацией купферовских клеток внутри печеночных долек, гиперхроматозом и набуханием эндотелия печеночных вен с утолщением, отеком стенок и диффузной лимфоцитарной инфильтрацией, дистрофическими изменениями гепатоцитов в виде неоднородности цитоплазмы и распространенной мелкой вакуолизации, а также с симпластической трансформацией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для диагностики поражений последа вирусами гепатита и обоснования степени риска внутриутробного инфицирования, необходимо гистологическое исследование с выявлением многоядерных децидуальных клеток, гиперхроматозом и полиморфизмом ядер клеток с наличием в них округлых бледнооксифильных включений с параллельным ИГХ определением антигенов ВГВ и ВГС. По полученным результатам предполагается подготовка методических рекомендаций для врачей патологоанатомов, акушеров и педиатров. Полученные данные документируют необходимость учета результатов углубленного исследования последов при анализе летальных исходов у детей с вирусными гепатитами. Материалы исследования будут использованы в научных статьях и докладах. Полученные результаты могут быть внедрены в практическую работу врачей разных специальностей, в том числе — патологоанатомов, инфекционистов, педиатров и др., а также в научную работу в преподавании на кафедрах патологической анатомии медицинских ВУЗов.