Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности костного метаболизма новорожденных детей

На правах рукописи

КРУТИКОВА Надежда Юрьевна

ОСОБЕННОСТИ КОСТНОГО МЕТАБОЛИЗМА НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Щеплягина Лариса Александровна Доктор медицинских наук, профессор Козлова Людмила Вячеславовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Шаробаро Валентина Егоровна Кандидат медицинских наук, доцент Короид Ольга Анатольевна

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет, г. Москва

Защита состоится ц^г ¿¿¿¿¡А^Я— 2005 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.097.02 ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия».

Автореферат разослан (Л£» 1М-С2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

А.А. Яйленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

На протяжении последних лет дефицитным состояниям, связанным с нарушениями минерального обмена беременной женщины и ее новорожденного ребенка, уделяется большое внимание в перинатологии и педиатрии. Заболевания костной системы у детей и подростков, представляют собой серьезную угрозу для популяции, так как недостаточная минерализация костной ткани в детстве может проявиться в виде остеопороза много лет позднее и даже в зрелом возрасте. В связи с неуклонным ростом числа остеопатии, прежде всего остеопороза, среди детей и подростков особое значение придается оценке состояния здоровья в критические периоды роста, одним, из которых являются первые три года жизни, в том числе период новорожденное™ (А. А. Баранов, 1999, Л А. Щеплягина, 2000, Т.Ю. Моисеева, 2000).

Организм матери является для будущего ребенка непосредственной окружающей средой, и неблагоприятные факторы, действующие на беременную, могут оказывать негативное влияние на развитие плода, способствовать нарушению формирования костного скелета и минерализации костей еще во внутриутробном периоде. Макро- и микроэлементы, витамины запасаются плодом внутриутробно в последние месяцы беременности и дефицит их в постнатальном периоде восполнить очень трудно (Е. Л. Насонов, 1998, Н. А. Коровина, 2003). Существует большое число публикаций, где отмечается, что беременные женщины испытывают дефицит микро- и макроэлементов. (Морэ Л., 1999, Риггз Б. Л., Мелтон Л.Дж., 2000, Щербавская, 2002). При этом известно, что обеспеченность матери минералами, витаминами и белком в достаточном количестве является важнейшим условием для формирования костной системы ребенка (Т. С.Быстрицкая, 2000, Л.А. Щеплягина, 2001, Э. А. Щербавская, 2002).

Отмеченное позволяет предположить, что истоки нарушения минерального обмена лежат в анте- и перинатальных периодах. В то же время в доступной литературе практически нет работ, посвященных изучению кальциевого обмена и костного метаболизма у новорожденных детей с прена-тальным дефицитом кальция.

На фоне сохраняющегося высокого риска развития патологии костной системы у детей и подростков особое значение приобретает возможность прогнозирования, ранней диагностики и профилактики нарушений кальций-фосфорного обмена у новорожденного и детей первого года жизни. Вышеизложенное определило цель исследования.

Цель исследования

Обосновать методы ранней диагностики и профилактики нарушений кальциевого обмена костного метаболизма у новорожденный детей.

Задачи исследования

1. Выявить факторы риска развития нарушений кальциевого обмена костного метаболизма у новорожденных детей.

2. Определить характер нарушений минерального обмена и установить взаимосвязь между биохимическими маркерами новорожденных и уровнем кальция в крови матерей в последнем триместре беременности.

3. Рассчитать возрастные показатели биохимических маркеров костного метаболизма и витамина D новорожденных детей. Определить изменения уровня остеокальцина и 25(OH)D3 у новорожденных в зависимости наличия пренатальной коррекции.

4. Дать характеристику состояния здоровья ребенка на первом году жизни в зависимости от обеспеченности кальцием его при рождении.

Научная новизна исследования

Впервые:

- определены нормативные показатели остеокальцина и 25(OH)D3 для новорожденных детей

- установлена взаимосвязь уровня сывороточного кальция матери с содержанием остеокальцина (г=0,37 р<0,05) и кальция (г=0,30 р<0,05) в пуповинной крови новорожденного

- выявлено, что содержание остеокальцина в пуповинной крови новорожденного ниже 41 нг/мл, a 25(OH)D3 ниже 14,25 нг/мл является прогностически неблагоприятным признаком для состояния костной системы новорожденного и линейного роста младенца

- показано, что пренатальная коррекция поливитаминными препаратами, содержащими карбонат кальция, сопровождается более высоким содержанием 25(OH)D3 и остеокальцина в пуповинной крови и минимальными клиническими проявлениями нарушения костеобразования у ребенка

- установлено, что у новорожденных с уровнем кальция в пуповин-ной крови ниже 2,05 ммоль/л достоверно чаще (р < 0,05) в возрасте 6 месяцев встречается синдром вегето-висцеральных дисфункций, изменения со стороны костно-мышечной системы, а также низкие антропометрические показатели.

Практическая значимость

1. Выявлены антенатальные факторы риска развития нарушений кальциевого обмена у новорожденных детей.

2. Определены группы риска по развитию дефицита кальция на первом году жизни и проведению ранних диагностических и профилактических мероприятий.

3. Показана прогностическая значимость определения кальция у беременных, остеокальцина и 25(OH)D3 у новорожденных для линейного роста и обеспеченности кальцием детей после рождения.

Определены нормативные показатели остеокальцина и 25(OH)D3 для новорожденных детей.

4. Доказана необходимость проведения пренатальной профилактики поливитаминными препаратами, содержащими карбонат кальция для обеспеченности кальцием новорожденных детей.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу Смоленского городского родильного дома; ортопедического центра Смоленской областной детской клинической больницы; используются в процессе преподавания студентам, интернам, ординаторам на кафедре госпитальной педиатрии СГМА. Разработаны и внедрены в практику памятки для беременных и матерей по профилактике остеопений новорожденных. В процессе работы над диссертацией опубликовано учебно-методическое пособие для врачей «Диагностика, лечение и медицинский контроль за детьми, страдающими ортопедической патологией и профилактика остеопений» 2004г., и учебно-методическое пособие для врачей «Дефицит кальция у новорожденных детей: факторы риска развития, диагностика, профилактика, коррекция». 2005г.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, февраль 2003); II конференции с международным участием «Проблемы остеопороза в травматологии и ортопедии» (Москва, 2003); Российском конгрессе по остеопорозу (Москва, октябрь 2003); областной конференции по педиатрии «Актуальные проблемы педиатрии» (Смоленск, 2003); конференциях молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (Смоленск 2002, 2003, 2004 гг.); совместной конференции сотрудников педиатрических кафедр СГМА и специалистов лечебно-про-

филактических учреждений (Смоленского городского клинического роддома, Смоленской областной детской клинической больницы, городской детской клинической больницы г. Смоленска) 27 декабря 2004 года.

Публикации

По тематике диссертации опубликовано 6 печатных работ из них 2 учебно-методических пособия для врачей.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 12 рисунками, 2 схемами. Библиография содержит 170 источников, из которых 82 отечественных и 88 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Научное исследование проводилось на базе муниципального лечебно-профилактического учреждения г. Смоленска «Клинический родильный дом» (главврач, д.м.н. Крюковский СБ.).

Лабораторные исследования выполнялись в лаборатории клинической биохимии Научного центра здоровья детей РАМН г. Москва (директор академик РАМН, профессор А.А. Баранов), в биохимической лаборатории Смоленской областной детской клинической больницы (главврач, д.м.н. Рябухин Ю.В.).

Для выполнения намеченной цели и решения поставленных задач использованы клинические наблюдения, лабораторные исследования, а также анализ медицинской документации ИЗ доношенных новорожденных детей (38-40 недель) и их матерей.

Изучено состояние костной системы новорожденного в течение шести дней раннего неонатального периода и в течение первых шести месяцев жизни ребенка. Всем новорожденным проведено исследование минерального обмена при рождении для определения обеспеченности кальцием, фосфором и магнием еще во внутриутробном периоде. Изучены данные биохимических маркеров костного метаболизма (щелочная фос-фатаза, остеокальцин), а также содержание транспортной формы витамина D — 25(OH)D3. Для оценки антенатальных факторов риска изучено те-

чение беременности женщин и состояние минерального обмена у беременных. Исследованы особенности минерального обмена беременной в зависимости от применения минерально-витаминных комплексов во время беременности и влияния этих препаратов на показатели кальциевого обмена новорожденного ребенка.

Диагнозы заболеваний и функциональные нарушения ставили по МКБ X. Морфологическую и функциональную зрелость новорожденных оценивали по таблицам Беллард. Учитывали морфологические и неврологические признаки незрелости. Диагноз задержки внутриутробного и физического развития у новорожденных оценивали по таблице Дементьевой Г.М. «Параметры физического развития новорожденных детей» (1984 г.).

Уровень общего кальция в сыворотке крови у беременных женщин и новорожденных детей, а также у грудных детей в моче определяли колориметрическим методом на аппарате Stat fax с помощью набора реагентов для определения концентрации кальция в сыворотке и моче с О - крезолф-талеином «Calcium FL-E» производства «Витал Диагностике СПб». За норму общего кальция в крови беременных женщин принимали 2,25-2,75 ммоль/л, у новорожденных - 2,05-2,8 ммоль/л. У грудных детей кальций определялся в суточной моче. За норму принимали величину равную 0,254,99 ммоль в сутки.

Неорганический фосфор в сыворотке крови и моче исследовали мам-бдатным UV-методом без протеинизации на аппарате Stat fax с помощью набора реагентов производства «Витал Диагностике СПб». За норму в сыворотке крови у беременных женщин принимали величину фосфора равную 0,87-1,45 ммоль/л, у новорожденных - 1,2-2,62 ммоль/л. За норму концентрации фосфора у грудных детей в моче принимали показатели от 6,4 до 16 ммоль/сутки.

Концентрацию магния в сыворотке и плазме крови определяли на аппарате «Stat fax» колориметрическим методом без депротеинизации производства «Витал Диагностике СПб». За норму магния в сыворотке крови у беременных женщин считали 0,66-1,07 ммоль/л, у новорожденных - 0,620,91 ммоль/л.

Активность общей щелочной фосфатазы в сыворотке крови проводили на аппарате «Stat fax» с использованием набора реагентов (производитель «Диаком-ВИЦ МДЛ», г. Москва). За норму в сыворотке крови у беременных женщин принимали показатель 80-295 Ед/л, у новорожденных 80-310 Ед/л.

Остеокальцин и 25(OH)D3 определяли на иммуноферментном анализаторе «АИФР - 01 УНИПЛАН - М» (Россия). Для оценки результатов использовались нормативы, прилагаемые к тест-наборам.

Общий объем исследования представлен в таблице 1.

Таблица 1.

Методы исследования и количество исследований

Методы исследования Количество исследований

Врачебный осмотр новорожденных детей 113

Биохимические исследования Содержание кальция, фосфора, магния, щелочной фосфатазы в крови беременных женщин 113

Содержание кальция, фосфора, магния, щелочной фосфатазы в крови новорожденных 113

Определение содержание остеокальцина в крови у новорожденных 60

Определение содержания 25(ОН)БЗ в крови у новорожденных 60

Определение содержания кальция и фосфора в суточной моче у грудных детей. 40

Учетно-отчетная документация

Истории родов УФ № 96 113

Истории развития новорожденных детей УФ № 097-у 113

Амбулаторные карты детей УФ № 112-у 40

Анкеты для грудных детей участвующих в динамическом обследовании 40

Статистическая обработка Стандартный пакет программ STATGRAPHICS Plus 2.1., Microsoft Excel 2000

Статистическая обработка материала проводилась с помощью компьютерной вычислительной программы Microsoft Excel и программы Statgraphics Plus версия 2.1, включая вычисление средней величины (М), стандартного отклонения (т), ошибки средней, медианы (Me), моды (Мо). Для статистической оценки достоверности различий значений параметров изучаемых в группах использовался t- критерий Стьюдента. Тесноту корреляции показателей определяли с помощью линейного коэффициента корреляции Браве-Пирсона (г) и коэффициента ранговой корреляции Спир-мена (rs).

Результаты и их обсуждение Для решения поставленных задач научно-исследовательская работа выполнялась в три этапа:

I этап - оценка состояния здоровья и биохимических показателей кальций-фосфороного обмена новорожденных детей

II этап - изучение антенатальных факторов риска возникновения нарушений кальций-фосфорного обмена у новорожденных детей

III этап - сопоставление особенностей роста и развития грудных детей с разным уровнем обеспеченности кальцием при рождении.

I этап. Оценка состояния здоровья и биохимических показателей кальций-фосфороного обмена новорожденных детей

Антропометрические показатели новорожденных

Все новорожденные были ранжированы на группы, в зависимости от уровня сывороточного кальция у женщины в конце беременности, так как уровень кальция в сыворотке крови женщины рассматривался в качестве критерия обеспеченности кальцием плода, также учитывали факт получения матерьми препаратов кальция во время беременности.

1 группа - (п=28) дети матерей с нормальным уровнем сывороточного кальция в III триместре беременности;

2А группа — (п=41) новорожденные матерей со сниженными показателями кальция в крови в III триместре беременности, которые не принимали кальций - содержащие препараты во время беременности;

2Б группа - (п=44) новорожденные матерей со сниженными показателями кальция в сыворотке крови, но женщины принимали кальций - содержащие препараты.

Одним из критериев состояния костной системы у ребенка являются его массо-ростовые показатели.

Установлено, что здоровые доношенные дети (I группа) имеют средние показатели массы, роста и окружностей тела при рождении (4-й цен-тильный коридор). У этих же младенцев при исследовании сыворотки крови, определены нормальные показатели сывороточного кальция 2,42±0,12 ммоль/л, и у матерей этих детей значения кальция в крови также в пределах нормы - 2,74±0,05 ммоль/л.

Показано, что антропометрические показатели были выше среднего (5-й центильный коридор) у новорожденных, родившихся от матерей с низкими показателями сывороточного кальция (1,96±0,08 ммоль/л и 1,94±0,07 ммоль/л соответственно II А и II Б группы). При этом уровень кальция в пуповинной крови этих детей был достоверно ниже, чем у детей

первой группы, хотя и оставался в пределах нормы (11А группа - 2,23+0,13 ммоль/л, 11Б группа - 2,25±0,Ю ммоль/л).

Таблица 2.

Содержание кальция в крови беременной и новорожденного, а также антропометрические показатели детей при рождении

Примечание: достоверность различий * р, ,а<0,05; ** р, ,б <0,05;

Установлена взаимосвязь между содержанием кальция в крови матери и уровнем кальция в пуповинной крови ребенка (г=0,30 р<0,05).

Состояние костной системы новорожденного

Состояние минерализации костной ткани и обеспеченность кальцием новорожденного зависит, прежде всего, от его количества в организме матери. Нарушения же минерального обмена во время беременности сказываются не только на костной ткани женщины, но и на процессах косте-образования у плода. Это приводит к рождению детей с симптомами недостаточной минерализации костной ткани, к которым относят увеличение размеров большого родничка и размягчение его краев, незаращение малого родничка, расхождение, свыше 0,5 см, одного или нескольких швов черепа.

Состояние костной системы ребенка оценивалось на четвертые сутки жизни. Выявлена четкая взаимосвязь между пониженными показателями кальция в крови беременной женщины и частотой встречаемости диспла-зий костей черепа у новорожденных.

Установлено, что у матерей с пониженным уровнем сывороточного кальция (менее 2,25 ммоль/л) и не принимавших витаминно-минеральные комплексы (11А группа) дети чаще (р<0,05) имели изменения со стороны костной системы, по сравнению с детьми I и 11Б групп. Новорожденные II А группы рождались с признаками дисплазии костей черепа. В то же время у новорожденных II Б группы, где матери дополнительно получали витаминно-минеральный комплекс, реже встречались мягкие края боль-

шого родничка (18%), открытый сагиттальный шов (6,8%) и открытый малый родничок (9%) и не имели достоверных различий с новорожденными первой группы.

Таблица 3.

Характеристика костей черепа у новорожденных детей, в зависимости от уровня сывороточного кальция их матерей в конце беременности

Примечание: достоверность результатов *р12<0,05, **р21<0,05

Течение периода адаптации новорожденного

Установлено, что течение периода адаптации различалось у обследованных детей. Новорожденные матерей с дефицитом кальция в крови достоверно чаще (р<0,05) имели синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (36%), а период их ранней адаптации, протекавший на фоне хронической внутриутробной гипоксии, чаще осложнялся патологической убылью массы тела (21%).

Новорожденные, матери которых получали витаминно-минеральные комплексы во время беременности (11Б группа), адаптировались несколько хуже, чем дети первой группы, но существенно лучше детей IIА группы. Установлено, что период адаптации протекал без отклонений у 45,4% детей, по сравнению 34,1% новорожденных второй А группы. В периоде адаптации этих детей в три раза реже встречался СПНРВ (9%) и не имел достоверных различий с детьми первой группы (7%), что подтверждает наши предположения о роли недостаточности кальция в развитии этого синдрома, так как во 11А группе данный симптом был выявлен у 27% детей.

Особенности минерального обмена у новорожденных детей Изучение биохимических показателей в сыворотки крови новорожденных показало, что дети матерей с нормальным содержанием кальция в крови (I группа) имели нормальные показатели ионного статуса. Во II группе новорожденных, родившихся у женщин со сниженными показателями кальция, уровень сывороточного кальция в пуповинной крови достоверно ниже (р<0,05), а показатель щелочной фосфатазы достоверно выше (р<0,05) по сравнению с детьми первой группы.

Таблица 4.

Биохимические показатели минерального обмена у новорожденных

детей в зависимости от уровня кальция в крови у матерей

Са м моль/л Р ммоль/л мв ммоль/л Щелочная Фосфатаза Ед/л

I группа Норма кальция 2,52±0,15* 1,26±0,15 0,75±0,11 259±46*

II группа Снижен кальций 2,33±0,13 1,33±0,12 0,72±0,06 320,6±33,1

Примечание: достоверность различий между I и II группами* р<0,05

Для оценки процессов костеобразования у детей в периоде новорожденное™ мы исследовали наиболее информативный и достоверный биохимический маркер - остеокальцин. Рассматривали этот показатель, как маркер формирования костной ткани у плода и новорожденного ребенка. И учитывая, что на кальций-фосфорный обмен большое внимание оказывает витамин Б, то мы определяли 25-гидроксихолекальциферол как один из основных циркулирующих активных метаболитов витамина Б, по уровню которого судят о насыщенности организма данным витамином.

Определено, что у новорожденных первой группы, матери которых имели нормальные показатели кальция в крови, 25(ОИ)Б3 у 89,5% детей находился в пределах нормы, колебания его составили от 12,11 до 57,41 нг/мл. Уровень 25(ОИ)Б3 в крови в среднем был равен 33,2±5,7 нг/мл (при норме 14-60 нг/мл.).

Во второй группе детей матерей со сниженным содержанием кальция в крови этот маркер был в два раза ниже, чем у детей первой группы. Так, во второй группе 25(ОИ)Б3 колебался в пределах от 0,44 до 57,93 нг/мл и в среднем составил что указывает на сниженное

содержание данного витамин а у новорожденного ребенка еще во внутриутробном периоде.

Таблица 5.

Показатели остеокальцина и 25(0Н)03 у новорожденных детей в зависимости от уровня кальция в крови у матерей

Остеокальцин, нг/мл (N=41,7- 111,3 нг/мл) 25(0Н)03, нг/мл (N=14 - 60 нг/мл)

I группа Норма кальция 60,5±13,2** 33,2±5,7*

II группа Снижен кальций 29,7±9,1 25,5±4,7

Примечание: достоверность различий между I и II группами* р<0,05, **р<0,01

Установлена взаимосвязь уровня остеокальцина в крови детей с показателями сывороточного кальция у беременных женщин (г=0,37 р<0,01). Выявлено, что изменения со стороны костной системы (открыт малый родничок, открыт сагиттальный шов, мягкие края большого родничка) у доношенных детей встречались существенно чаще в группе детей, у которых остеокальцин и 25(ОИ)Б3 крови были ниже допустимых норм.

Таблица 6.

Изменения костной системы у новорожденных в зависимости уровня сывороточного остеокальцина и 25(OH)D3 в пуповинной крови

Клиника Б/х показатели Открыт малый родничок Открыт сагиттальный шов Мягкие края большого родничка

Остеокальцин >42 нг/мл 5,2% 10,5% 13,6%

Остеокальцин <42 нг/мл 16,2% 17% 22%

25(ОН)ЭЗ >14,25 нг/мл 15% 15% 22%

25(ОН)ЭЗ <14,25 нг/мл 20% 20% 27%

При исследовании влияния витаминно-минеральных комплексов, принимаемых матерью во время беременности на остеокальцин и 25(OH)D3 у детей, определено, что данные показатели достоверно выше были в группе женщин, которые принимали поливитаминные препараты, содержащие карбонат кальция.

Таблица 7.

Уровень остеокальцина и 25(0Н)03 в пуповинной крови

новорожденного в зависимости от приема витаминно-минеральных комплексов женщиной в конце беременности

—показатели Остеокальцин 25(ОН)ЭЗ

группы - нг/мл нг/мл

женщин __

I группа 59,1±12* 33,2±5*

IIА группа 18,5±5* 21,1±6*

II Б группа 39,7±14* 31,2±7

Примечание: достоверность различий между группами* р<0,05

При проведении перцентельного распределения остеокальцина и 25(OH)D3 получены их возрастные показатели в пуповинной крови новорожденных, данные результаты могут служить нормативами их определения. Так, нормой остеокальцина в пуповинной крови можно считать диапазон от 13,38 до 60,33 нг/мл, a 25(OH)D3 от 14,25 до 36,63 нг/мл.

Таким образом, наблюдаемые расстройства минерального обмена у беременных женщин в определенной степени способствуют развитию различных отклонений в показателях кальций-фосфорного и D-витаминного обмена у плода, и нередко проявляются нарушением процесса минерализации костной ткани новорожденных уже на первой неделе жизни.

II этап. Изучение антенатальных факторов риска возникновения нарушений фосфорно-кальциевого обмена у новорожденных детей

Течение внутриутробного периода развития плода и формирование костного скелета во многом зависит от особенностей гормонального фона женщины, который так же определяется и ее возрастом. В нашем исследовании возраст женщин колебался от 16 до 40 лет. Средний возраст составил 24,2± 1,07 года, что можно объяснить наибольшей частотой родов

в данной возрастной группе. Однако, во второй обследованной группе (кальций в крови ниже нормы) в 1,8 раза чаще встречались женщины в возрасте 30 лет и старше. В первой группе беременных (показатели кальция в пределах нормы) старше 30 лет было 18,5%, тогда как во второй группе таких женщин было 32,9%. Эти данные согласуются с данными современной литературы [Коровина Н.А.], что у возрастных беременных чаще встречаются нарушения минерального обмена во время беременности и как следствие - более частые остеопении у детей в грудном возрасте.

Профессиональные вредности (контакт с хлорсодержащими средствами, работа за компьютером во время беременности, работа в химчистки, повышенный шум, швеи-мотористки, и др.) имела каждая пятая обследованная беременная женщина (30,5%, р<0,05), что, возможно, сказалось на осложненном течении беременности и родов в этой группе, а так же на транспорте микроэлементов от матери к плоду в случае изменений проницаемости плацентарного барьера.

Известно, что никотиновая интоксикация нарушает течение беременности, способствует формированию плацентарной недостаточности и нарушает усвоение минеральных веществ, как у самой беременной, так и у плода. Анализируя пристрастие женщин к курению, нами установлено, что 22,1% из числа обследованных имели стаж курения более 2-х лет и продолжали курить во время данной беременности. Однако, во второй обследованной группе, курящих беременных женщин было в 2 раза больше, чем в первой. Из проведенного анализа установлено, что женщины, которые курили в два раза чаще имели дефицит кальция до родов.

Методом анкетирования, мы провели анализ характера питания беременных женщин, поскольку основным источником поступления микроэлементов и минералов являются пищевые продукты. Установлено, что из числа обследованных 76,2% беременных получали ежедневно достаточное количество молочных продуктов, зелени и рыбы, где, как известно, содержится большое количество кальция. Каждая четвертая женщина (23,8%), питалась в основном продуктами, содержащими низкий уровень кальция (мясо, макароны, картофель, яблоки). Наиболее оптимальным питание было в группе женщин с нормальными показателями кальция в крови, что согласуется с данными о большой роли пищевых нутриентов для обеспечения кальцием беременной женщины.

50%-Г

□ I группа ■ II группа

*р<0,05

Рисунок 2. Характеристика антенатальных факторов риска в зависимости от уровня сывороточного кальция

1-возраст женщин старше 30 лет

2-наличие профессиональных вредностей во время беременности

3-беременные курили во время беременности

4-не полноценное питание

5-не принимали витамины

Доказано, что в группе женщин с низкими показателями кальция в крови, антенатальные факторы риска развития гипокальцемии, встречались достоверно чаще (р<0,05) и делали новорожденных уязвимыми по нарушениям костеобразования уже в период внутриутробного развития.

Показано влияние течения беременности на уровень кальция и состояние костей скелета новорожденного ребенка. Определено, что угроза прерывания беременности встречалась практически с одной частотой по группам (50 и 55% соответственно). В то же время следует подчеркнуть, что в первой обследованной группе угроза прерывания беременности чаще встречалась в первом триместре и носила кратковременный характер, тогда как беременные второй группы имели признаки угрозы во втором и третьем триместре беременности. Обострение гинекологических заболеваний во время беременности зарегистрировано у 28,6% (р<0,05) женщин первой группы, токсикоз первой и второй половины беременности у 14,2% (р<0,05), острые инфекционные болезни - у 14,2%. Нормальное течение беременности в данной группе зарегистрировано только у 10,7% наблюдавшихся беременных.

Во второй группе беременных, у которых были сниженные показатели кальция в крови, осложнения беременности встречались чаще. Так, анемия беременных составила 53,7%, угроза прерывания беременности — 54,6%, в 2 раза чаще имели место острые инфекционные заболевания и обострения хронических соматических заболеваний. Токсикоз второй половины бере-

менности зарегистрирован у каждой 3 женщины (35,2% р<0,05). Все беременности у женщин второй группы имели отклонения от нормы.

60% и

50%-

40%-'

20%-' 10% ' 0%1<

30%-'

□ I группа ■ И группа

1*

2

3*

4

5*

6'

*р<0,05

Рисунок 3. Течение беременности у обследованных женщин

1- течение без особенности

2- угроза прерывания беременности

3- токсикоз во время беременности

4- анемия

5- острые инфекционные заболевания

6- обострение гинекологических заболеваний во время беременности

Таким образом, осложненное течение беременности - угроза ее прерывания, особенно во втором и третьем триместре беременности, гестоз беременных приводят к нарушениям транспорта питательных веществ и минералов через плаценту и способствуют развитию дефицита этих элементов, а в последующем и нарушениям формирования скелета плода.

Нарушение минерального обмена во время беременности сказывается на костной ткани и ткани зубов самой женщины. В современной литературе имеются указания на то, что даже при нормально протекающей беременности, за 2-3 месяца до родов у матери появляются неспецифические симптомы кальциевой недостаточности. Положение ухудшается при нерациональном питании, никотиновой интоксикации, неблагоприятных климатических условиях, если беременность протекает в весенне-зимний период года (Щербавская Э.А.).

У женщин с дефицитом кальция (И группа) достоверно чаще диагностируются неспецифические признаки кальциевой недостаточности: судорожные сокращения мышц нижних конечностей у 49,4%, (р<0,05), кариес зубов у 42,3%, (р<0,05), нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, хронический колит, дискинезия желче-выводящих путей, холецистит) у 37,6% (р<0,05). При наступле-

нии беременности гипокальцемия у женщин второй группы являлась причиной развития судорог мышц нижних конечностей и кариеса зубов (р<0,05).

Наряду с особенностями течения беременности, родов и соматического статуса женщин, нами исследовались показатели минерального обмена у женщин во время настоящей беременности.

Установлено, что во второй группе достоверно чаще встречались женщины с более низкими показателями кальция (1,95±0,05 ммоль/л) и фосфора (0,92+0,06 ммоль/л) в крови, чем в первой. При исследовании концентрации магния и щелочной фосфатазы в сыворотке крови, достоверных различий по группам не выявлено (табл.

Таблица 8.

Показатели минерального обмена у беременных женщин

Показатели минерального обмена I группа (п=28) II группа (п=85)

тш Мах М П1 тш шах М т

Са (2,25-2,75ммоль/л) 2,27 2,75 2,47* 0,05 1,13 2,24 1,95 0,05

Р (0,87-1,45ммоль/л) 0,38 1,84 1,09* 0,14 0,18 1,94 0,92 0,06

м8 (0,6б-1,07ммоль/л) 0,45 1,05 0,76 0,05 0,41 1,07 0,74 0,04

Щелочная фосфатаза (80-295Ед/л) 106 480 283,8 35 135 765 296,6 22,6

в зависимости от уровня кальция в крови

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о том, что во время беременности, прежде всего, нарушается кальций-фосфорный обмен с развитием относительного дефицита кальция и фосфора.

Методом анкетирования был изучен перечень препаратов, содержащих минералы и витамины, которые принимали беременные женщины. Учитывали данные о беременных, которые принимали препараты согласно инструкции во второй половине беременности.

Установлено, что в I группе женщины (нормальный уровень кальция в конце беременности) использовали препараты, содержащие оптимальное содержание кальция (1250 мг кальция карбоната) в сочетании с витамином Б (200 МЕ). Кроме того, многие препараты являлись поливитаминами, дополнительно содержащими в своем составе магний, фосфор, цинк, а также другие минеральные вещества и микроэлементы, способствующие лучшему усвоению кальция организмом.

Женщины II группы (низкий уровень кальция в крови), принимали препараты, содержащие соли кальция такие как: глюконат кальция или кальция пантотенат. Данные соли содержат элементарного кальция меньше, чем кальция карбонат и их биодоступность намного ниже, чем у препаратов из первой группы.

Доказано, что у женщин и новорожденных детей из первой группы показатели кальция в крови достоверно выше (р<0,05), а неспецифические проявления кальциевой недостаточности у беременных встречались в два раза реже.

Полученные данные позволяют считать наиболее эффективными препаратами для приема во время беременности - витаминно-минеральные комплексы, содержащие карбонат кальция. Наши данные согласуются с данными современной литературы, где отмечено, что одним из перспективных направлений в коррекции метаболизма костной ткани у беременных женщин является сочетанная терапия солями кальция и витамином D (Щербавская Э.А.).

III этап. Сопоставление особенностей роста и развития грудных детей с разным уровнем обеспеченности кальцием при рождении

Для изучения физического развития, состояния вегетативной нервной и костной систем грудных детей нами было проведено наблюдение за 40 детьми первого полугодия жизни. Выделены две группы:

I группа - дети, имевшие при рождении нормальный уровень сывороточного кальция в крови (п=20).

II группа - дети, имевшие при рождении сниженный уровень сывороточного кальция (п=20).

Физическоеразвитие грудных детей

Известно, что рост ребенка - это непрерывный биологический процесс со сменой периодов ускорения - «скачков роста» и замедления. В постнатальном онтогенезе такие «скачки» наиболее ярко выражены в первый год жизни ребенка, который характеризуется наибольшей скоростью роста и называется периодом «бурного роста». Только за первый год жизни ребенок вырастает на 25-30 см. Учитывая существенное влияние кальция на ростовые процессы, были исследованы антропометрические показатели детей в возрасте 6 месяцев.

При сравнении антропометрических показателей детей в шесть месяцев установлено, что дети, с нормальным уровнем кальция в пуповин-

ной крови (более 2,05 ммоль/л), имели более высокие приросты массы и роста в течение первого полугодия жизни.

Таблица 9.

Антропометрические показатели грудных детей в возрасте 6 месяцев в зависимости от сывороточного кальция при рождении

Установлена прямая зависимость показателей роста и массы тела у грудных детей, с уровнем сывороточного кальция при рождении. Так в первой группе доказана прямая корреляция между уровнем сывороточного кальция при рождении и массой детей в грудном возрасте (г.=0,73, р<0,01), между уровнем кальция у новорожденного и длиной тела в 6 месяцев (г=0,49, р<0,05).

Во второй группе также установлена прямая зависимость между данными показателями. Между кальцием при рождении и массой детей в 6 месяцев (гз=0,55, р<0,01); между сывороточным кальцием у новорожденного и длиной тела в пол года (гз=0,57, р<0,01).

Доказано, что запасы кальция плодом во внутриутробном периоде имеют большое значение для реализации ростовых процессов на первом году жизни.

Состояние вегетативной нервной и костной систем у грудных детей При анкетировании матерей установлено, что в первой группе (нормальные показатели кальция в крови при рождении) до 75% грудных детей имели вегетативную дисфункцию в виде потливости, повышенной возбудимости, снижения аппетита, срыгивания, мышечной гипотонии, облысения затылка.

Во второй группе (дети имели низкие показатели кальция при рождении) у всех младенцев в 100% без исключения были симптомы, указывающие на дисфункцию вегетативной нервной системы. Достоверно чаще (р < 0,05) встречались такие симптомы вегетативной дисфункции, как потливость (85%), облысение затылка (85%), мышечная гипотония (85%), срыгивания (85%), повышенная возбудимость (75%) и сниженный аппетит (65%).

20%

40%

60%

80%

0%

□ I группа ■ II группа

1*

2*

3

4*

5*

6*

Примечание: достоверность различий между группами при *р< 0,05 Рисунок 4. Состояние вегетативной нервной системы у грудных детей в зависимости от уровня сывороточного кальция при рождении 1 -потливость у ребенка

2-повышенная возбудимость

3-снижение аппетита

4-срыгивания

5-мышечная гипотония

6-облысение затылка

Таким образом, нарушения со стороны вегетативной нервной и мышечной систем достоверно чаще (р < 0,05) встречаются у детей, имевших при рождении низкий уровень кальция в крови (< 2,05 ммоль/л), что и способствовало скорее всего более выраженной степени дисфункции со стороны вегетативной нервной системы при появлении симптомов рахита в первые шесть месяцев после рождения.

При клиническом осмотре детей в возрасте 6 месяцев, а так же по данным амбулаторных карт, были выявлены также нарушения со стороны костной системы.

В первой группе у 20% детей при осмотре отмечались нарушения со стороны костной системы (деформации костей черепа, мягкие края большого родничка, нарушения в прорезывании зубов). Хотя, почти все дети данной группы - 75% принимали витамин Б с месячного возраста. Однако 5 детей (25%) данной группы, не получали достаточное количество кальция с молочными продуктами, из-за ограничений в связи с пищевой аллергией.

У детей второй группы нарушения со стороны костной системы при осмотре были выявлены у 60%, несмотря на то, что всем детям был также назначен витамин Б в профилактической дозе - 500 МЕ в сутки с месячного возраста. Кроме того, 5 детям (25%) назначена лечебная доза витамина Б, в связи с рахитом II степени - 2000 МЕ.

Результаты исследования костной системы у грудных детей в 6 месяцев, в зависимости от концентрации кальция в крови при рождении, представлены на рисунке 5.

Так, повышенная податливость краев большого родничка встречалась в три раза чаще во второй группе новорожденных, чем в первой группе, а гиперплазии теменных и лобных бугров имели место у 25% детей, тогда как в первой группе данный симптом вообще не встречался. В этой же группе у 95% детей несвоевременно прорезывались зубы, а течение рахита II степени с появлением первых симптомов заболевания уже в 1,5-2 месяца регистрировалось у 25% детей.

Учитывая выше изложенное, можно утверждать, что новорожденные имевшие низкие показатели кальция в крови при рождении, являются группой риска развития рахита, более тяжелого его течения, с проявлениями вегетативной дисфункции, мышечной гипотонии, слабостью связочного аппарата и поздним прорезыванием зубов.

Для более объективной оценки нарушений кальций-фосфорного обмена у грудных детей, мы исследовали содержание кальция и фосфора в суточной моче в возрасте 6 месяцев.

Установлено, что дети, имевшие сниженные показатели кальция в крови при рождении (менее 2,05 ммоль/л), в возрасте шести месяцев имели более выс окие показатели фосфора в моче -15,81±2,1 ммоль/л (р<0,01), чем в первой группе (9,96±1,25ммоль/л). В то же время у детей второй группы уровень кальция в моче, хотя и находился в пределах допустимой нормы (2,66± 1,11 ммоль/л), но был достоверно ниже (р<0,05), чем в пер-

вой группе (4,83±1,07ммоль/л), что свидетельствует о сохраняющемся нарушении фосфорно-кальциевого обмена у детей, с пониженным содержанием кальция в пуповинной крови.

Таблица 10.

Содержание кальция и фосфора в суточной моче у грудных детей

Показатели минерального обмена I группа (п=20) II группа (п=20)

шт тах М ±т Ш1п тах М ±т

Са в суточной моче (0,25-4,99 ммоль/л) 2,15 9,1 4,83* 1,07 0,12 8,52 2,66 1Д1

Р в суточной моче (6,4-16 ммоль/л) 6,71 16,25 9,96* 1,25 8,85 25,2 15,81 2,1

Достоверность различий между I и II группами * - при р< 0,05

Учитывая полученные результаты клинического наблюдения детей, анкетирования матерей, а так же лабораторные данные, можно сделать вывод, что полученный от матери внутриутробно кальций играет большую роль при развитии ребенка на первом году жизни.

Выводы

1. Антенатальными факторами риска развития кальциевой недостаточности во время беременности являются: осложненное течение беременности (угроза прерывания и гестоз беременных), наличие хронической патологии желудочно-кишечного тракта, курение женщин во время беременности, наличие проф.вредностей, а так же недостаточная витамин-но-минеральная поддержка.

2. Период ранней адаптации новорожденных у матерей со сниженным содержанием кальция в крови достоверно чаще (р<0,05) осложнялся патологической убылью массы тела (21%), общемозговой неврологической симптоматикой в виде синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (36%) и клиническими проявлениями нарушения костеоб-разования в виде: открытого малого родничка (31%), открытого сагиттального шва (22%), повышенной податливости краев большого родничка (51%).

3. Новорожденные матерей получавших во II половине беременности витаминно-минеральные комплексы с оптимальным содержанием микроэлементов, имели высокий уровень кальция, остеокальцина и 25(OH)D3 (р<0,01), а также менее выраженные клинические признаки нарушения костеобразования.

4. Определены нормативные показатели остеокальцина (13,38- 60,33 ммоль/л) и 25(ОИ)Б3 (14,25-36,63 ммоль/л) в пуповинной крови новорожденных. Изменения со стороны костной системы (открыты малый родничок, сагиттальный шов, мягкие края большого родничка) встречаются чаще в группе детей, у которых остеокальцин и 25(ОИ)Б3 крови ниже допустимых норм.

5. Показатели кальциевого обмена костного метаболизма новорожденных зависят от уровня сывороточного кальция матери (остеокальцин -г= 0,37, р<0,05; кальций - г = 0,30, р<0,05).

6. Пренатальная обеспеченность кальцием ребенка определяет его рост, состояние вегетативной-нервной, костной и мышечной систем на первом году жизни.

Практические рекомендации

1. Основанием для отнесения в группу повышенного риска по нарушению кальций-фосфорного обмена у беременных женщин и их новорожденных детей является: неблагоприятное течение беременности (гестоз беременных, угроза прерывания), имеющаяся хроническая патология желудочно-кишечного тракта, курение женщин, низкий уровень сывороточного кальция к концу беременности (менее 2,25 ммоль/л), а так же наличие неспецифических симптомов кальциевой недостаточности у женщины (судороги мышц нижних конечностей, кариес зубов).

2. Беременным, составляющим группу высокого риска по нарушению минерального обмена необходимо контролировать уровень кальция в последнем триместре беременности, а так же осуществлять антенатальную профилактику дефицита кальция у новорожденного препаратами витамин-но-минерального комплекса, имеющих в своем составе карбонат кальция.

3. С целью ранней диагностики обеспеченности кальцием и фосфором новорожденных из группы риска наряду с определением данных микроэлементов и щелочной фосфатазы необходимо использование биохимического маркера- остеокальцина.

4. Новорожденные, имеющие проявления относительной гипокаль-циемии (снижение уровня кальция менее 2,05 ммоль/л) и/или остеокаль-цина (менее 13,38 нг/мл в пуповинной крови) нуждаются в диспансерном наблюдении. Рекомендовано длительное грудное вскармливание ребенка, при оптимизации пищевого рациона матери и дополнительного назначения препаратов витаминно-минерального комплекса, имеющих в своем составе карбонат кальция; свободное пеленание ребенка; общеукрепляющий массаж; достаточное пребывание на свежем воздухе.

Публикации по теме диссертации:

1. Новые методы диагностики нарушения костного метаболизма у новорожденных детей.//Вестник Смоленской медицинской академии, 2003, №5. С- 139-140 (соавт. Козлова Л.В.)

2. К вопросу профилактики остеопений у новорожденных детей. // Вестник Смоленской медицинской академии,2003,№5.С. 137-138(соавт. Козлова Л.В.)

3. О влиянии течения беременности на состояние костного метаболизма новорожденного. // Материалы VIII Конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии».- М.- 2003.-С.309.

4. Антенатальные факторы риска возникновения нарушений кальциевого обмена и новые методы диагностики остеопений у новорожденных детей. // Вестник Смоленской медицинской академии, 2004, №4, С-10-14.(соавт.Щеплягина Л.А., Козлова Л.В.).

5. Проблема остеопений в детском и подростковом возрасте и профилактика остеопороза. // Глава в учебно-методическом пособии для врачей «Диагностика, лечение и медицинский контроль за детьми, страдающими ортопедической патологией и профилактика остеопений». Под редакцией Рябухина Ю.В.- Смоленск 2004. - С.28-36.

6. Дефицит кальция у новорожденных детей: факторы риска развития, диагностика, профилактика и коррекция. // Учебно-методическое пособие для врачей. Под редакцией Щеплягиной Л.А., Козловой Л.В. Смоленск 2005 г. 14 с.

Список используемых сокращений

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

СПНРВ - синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости

ХВУГ - хроническая внутриутробная гипоксия

Са - кальций

Р - фосфор

Mg - магний

Подписано в печать 20. 05. 2005 г. Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная № 1. Печать офсетная Объем 1 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 5346

Отпечатано ФГУП «Смоленская городская типография», 214000, г. Смоленск, ул. Маршала Жукова, 16, тел.: 39-44-68, 38-28-65

i>

ч

> гмхдорыыО i * ;4.4:tm J

1732

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Актуальность проблемы, связанной с дефицитом в организме матери и ребенка тех или иных витаминов, макро- и микроэлементов, возникающих чаще всего при нарушении их поступления, усвоения или из-за избыточных потерь не вызывает сомнения. В последнее время акушеры, неонатологи и педиатры все большее внимание уделяют проблемам минерального обмена и остеопороза. В связи с неуклонным ростом числа остеопатии, прежде всего остеопороза, среди детей и подростков в последние годы все большее значение придается оценке состояния здоровья в возрастном аспекте, особенно в критические периоды роста, одним, из которых, являются первые три года жизни, куда входит период новорожденности [18, 37, 64, 75].

Учитывая, что организм матери является для будущего ребенка непосредственной окружающей средой, неблагоприятные факторы, действующие на беременную, могут приводить к нарушению развития плода, способствовать нарушению формирования костного скелета и минерализации костей еще во внутриутробном периоде. Макро- и микроэлементы, витамины запасаются плодом внутриутробно в последние месяцы беременности и дефицит их в постнатальном периоде восполнить очень трудно (Е. Л. Насонов, 1998, Н. А. Коровина, 2003). Существует большое число публикаций, где отмечается, что беременные женщины испытывают дефицит микро- и макроэлементов. (Морэ Л., 1999, Риггз Б. Л., Мелтон Л.Дж., 2000, Щербавская, 2002). В то же время практически нет работ, посвященных изучению кальциевого обмена и костного метаболизма у новорожденных детей с пренатальным дефицитом кальция. Заболевания костной системы у детей и подростков, представляют собой серьезную угрозу для популяции, так как недостаточная минерализация костной ткани в детстве может проявиться в виде остеопороза много лет позднее и даже в зрелом возрасте. Так, в США остеопорозом страдает около 10 млн. человек, а снижение костной массы наблюдается ещё у 18 миллионов. Достоверные данные о распространенности остеопороза среди детского населения России отсутствуют.

Таким образом, можно предположить, что нарушения минерального обмена в костной ткани происходит уже в период ее формирования в утробе матери, из-за нарушения транспорта минералов через плаценту, либо вследствие изначальной недостаточности их у беременной женщины.

По данным Щербавской Э.А., у 17 % беременных с нормально протекающей беременностью за 2-3 месяца до родов появляются неспецифические симптомы кальциевой недостаточности в виде парестезии, судорожных подергиваний, сведения мышц, болей в костях, остеомаляции, изменение походки и др. У беременных же с осложненным течением беременности указанные симптомы встречаются почти в пять раз чаще.

Нарушение минерального обмена во время беременности сказывается на костной и зубной ткани самой беременной женщины. Положение усугубляется, если мать вскармливает ребенка грудью. Известно, что у кормящих матерей в течение первых 6 месяцев после родов снижается содержание минеральных компонентов в позвоночнике в 2 раза по сравнению с первой неделей послеродового периода [92].

Однако в литературе отсутствуют данные, которые помогли бы помочь в прогнозировании этих нарушений при нормально протекавшей беременности и ее осложнениях. Кроме того, практически не используются методы ранней диагностики дисфункции костного метаболизма и появления остеопенических осложнений, как у беременных, так и у новорожденных детей.

Таким образом, недостаточная минерализация костной ткани уже в периоде новорожденное™ может нарушать нормальное развитие и формирование скелета, препятствовать достижению оптимальной, генетически предопределенной пиковой массы и плотности костей в более позднем периоде детства.

В проблеме становления минерального обмена у детей первой недели жизни до настоящего времени много не ясных, не изученных и противоречивых вопросов. Несомненно, что ранняя диагностика и профилактика нарушений минерализации костной ткани, является одним из основных резервов снижения нарушений минерального обмена и заболеваний в более поздние возрастные периоды жизни человека.

Цель исследования

Цель исследования - обосновать методы ранней диагностики и профилактики нарушений кальциевого обмена костного метаболизма у новорожденных детей

Задачи исследования:

1. Выявить факторы риска развития нарушений кальциевого обмена костного метаболизма у новорожденных детей.

2. Определить характер нарушений минерального обмена и установить взаимосвязь между биохимическими маркерами новорожденных и уровнем кальция в крови матерей в последнем триместре беременности.

3. Рассчитать возрастные показатели биохимических маркеров костного метаболизма и витамина D новорожденных детей. Определить изменения уровня остеокальцина и 25(OH)D3 у новорожденных в зависимости наличия пренатальной коррекции.

4. Дать характеристику состояния здоровья ребенка на первом году жизни в зависимости от обеспеченности кальцием его при рождении.

Новизна исследования: Впервые;

-определены нормативные показатели остеокалыдина и 25(OH)D3 для новорожденных детей

-установлена взаимосвязь уровня сывороточного кальция матери с содержанием остеокальцина (г=0,37 р<0,05) и кальция (г=0,30 р<0,05) в пуповинной крови новорожденного

-выявлено, что содержание остеокальцина в пуповинной крови новорожденного ниже 41 нг/мл, a 25(OH)D3 ниже 14,25 нг/мл является прогностически неблагоприятным признаком для состояния костной системы новорожденного и линейного роста младенца

-показано, что пренатальная коррекция поливитаминными препаратами, содержащими карбонат кальция, сопровождается более высоким содержанием 25(OH)D3 и остеокальцина в пуповинной крови и минимальными клиническими проявлениями нарушения костеобразования у ребенка

- установлено, что у новорожденных с уровнем кальция в пуповинной крови ниже 2,05 ммоль/л достоверно чаще (р < 0,05) в возрасте 6 месяцев встречается синдром вегето-висцеральных дисфункций, изменения со стороны костно-мышечной системы, а также низкие антропометрические показатели.

Практическая значимость

1. Выявлены антенатальные факторы риска развития нарушений кальциевого обмена у новорожденных детей.

2. Определены группы риска по развитию дефицита кальция на первом году жизни и проведению ранних диагностических и профилактических мероприятий.

3. Показана прогностическая значимость определения кальция у беременных, остеокальцина и 25(OH)D3 у новорожденных для линейного роста и обеспеченности кальцием детей после рождения. Определены нормативные показатели остеокальцина и 25(OH)D3 для новорожденных детей.

4. Доказана необходимость проведения пренатальной профилактики поливитаминными препаратами, содержащими карбонат кальция для обеспеченности кальцием новорожденных детей.

114 Выводы

1. Антенатальными факторами риска развития кальциевой недостаточности во время беременности являются: осложненное течение беременности (угроза прерывания и гестоз беременных), наличие хронической патологии желудочно-кишечного тракта, курение женщин во время беременности, наличие проф.вредностей, а так же недостаточная витаминно-минеральная поддержка.

2. Период ранней адаптации новорожденных у матерей со сниженным содержанием кальция в крови достоверно чаще (р<0,05) осложнялся патологической убылью массы тела (21%), общемозговой неврологической симптоматикой в виде синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (36%) и клиническими проявлениями нарушения костеобразования в виде: открытого малого родничка (31%), открытого сагиттального шва (22%), повышенной податливости краев большого родничка (51%).

3. Новорожденные матерей получавших во II половине беременности витаминно-минеральные комплексы с оптимальным содержанием микроэлементов, имели высокий уровень кальция, остеокальцина и 25(OH)D3 (р<0,01), а также менее выраженные клинические признаки нарушения костеобразования.

4. Определены нормативные показатели остеокальцина (13,38-60,33 ммоль/л) и 25(OH)D3 (14,25-36,63 ммоль/л) в пуповинной крови новорожденного. Изменения со стороны костной системы (открыты малый родничок, сагиттальный шов, мягкие края большого родничка) встречаются чаще в группе детей, у которых остеокальцин и 25(OH)D3 крови ниже допустимых норм.

5. Показатели кальциевого обмена костного метаболизма новорожденных зависят от уровня сывороточного кальция матери (остеокальцин - г = 0,37, р<0,05; кальций - г = 0,30, р<0,05).

6. Пренатальная обеспеченность кальцием ребенка определяет его рост, состояние вегетативной-нервной, костной и мышечной систем на первом году жизни.

Практические рекомендации

1. Основанием для отнесения в группу повышенного риска по нарушению кальций-фосфорного обмена у беременных женщин и их новорожденных детей является: неблагоприятное течение беременности (гестоз беременных, угроза прерывания), имеющаяся хроническая патология желудочно-кишечного тракта, курение женщин, низкий уровень сывороточного кальция к концу беременности (менее 2,25 ммоль/л), а так же наличие неспецифических симптомов кальциевой недостаточности у женщины (судороги мышц нижних конечностей, кариес зубов).

2. Беременным, составляющим группу высокого риска по нарушению минерального обмена необходимо контролировать уровень кальция в последнем триместре беременности, а так же осуществлять антенатальную профилактику дефицита кальция у новорожденного препаратами витаминно-минерального комплекса, имеющих в своем составе карбонат кальция.

3. С целыо ранней диагностики обеспеченности кальцием и фосфором новорожденных из группы риска наряду с определением данных микроэлементов и щелочной фосфатазы необходимо использование биохимического маркера - остеокальцина.

4. Новорожденные, имеющие проявления относительной гипокальциемии (снижение уровня кальция менее 2,05 ммоль/л) и/или остеокальцина (менее 13,38 нг/мл в пуповинной крови) нуждаются в диспансерном наблюдении. Рекомендовано длительное грудное вскармливание ребенка, при оптимизации пищевого рациона матери и дополнительного назначения препаратов витаминно-минерального комплекса, имеющих в своем составе карбонат кальция; свободное пеленание ребенка; общеукрепляющий массаж, достаточное пребывание на свежем воздухе.

117