Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Коррекция дисбиоза влагалища беременных споровым пробиотиком - биоспорином

На правах рукописи

ЗОЛОТАРЕВА ОКСАНА ВИКТОРОВНА

КОРРЕКЦИЯ ДИСБИОЗА ВЛАГАЛИЩА БЕРЕМЕННЫХ СПОРОВЫМ ПРОБИОТИКОМ - БИОСПОРИНОМ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2004

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор С.Э. САРКИСОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

ведущий научный сотрудник ГУ НЦАГ и П РАМН А.И.ГУС доктор медицинских наук, профессор МВ. ДАЛИН

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «_»_2004 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117333, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «_»_2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук И.М ОРДИЯНЦ

ioos-ч з 5Mfiff

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Среди воспалительных заболеваний женских половых органов проблема вагинальных инфекций до сих пор остается актуальной (L. Kapica, F. Blank, 1995; В.Н. Прилепская, 2002). В литературных источниках последнего десятилетия выделяют как наиболее часто втречающиеся: бактериальный вагиноз (БВ), неспецифический вагинит (НВ) и вагинальный кандидоз (ВК) (В.Н. Прилепская, Г.Р. Байрамова, 1995; ШЛ. Гилье, 1994 В.Н. Серов, 1999).

Статистические данные свидетельствуют, что у беременных БВ встречается в 10-46% случаев (К.З. Картвелишвили, 2000; В.Н. Прилепская, Г.Р. Байрамова, 2002). Распрастраненность НВ - колеблется от 40 до 50% (К.З. Картвелишвили, 2000; Г.О. Гречканев, 2001). Частота ВК по данным отечественных и зарубежных авторов, составляет в среднем 30% и неуклонно растет (С. Пауков, 1995; G. Potudniewski, 1995; Т.Э. Акопян, 1996; A Campomori, M. Bonati, 1997).

По мнению многих авторов, беременные с нарушениями микробиоценоза влагалища составляют группу риска на возникновение инфекционных осложнений течения беременности, родов и послеродового периода (J.A. MeGregor, 1994; АЛ. Никонов, 1995; Г.Э. Акопян, 1996; Е.Ф Кира, 2000). Своевременная диагностика и адекватная терапия дисбиозов влагалища повышает эффективность лечения угрозы прерывания беременности и преждевременных родов, фето-плацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития плода, развития хориоамнионита, слабости родовой деятельности, субинволюции матки, эндометрита, расхождения швов послеоперационных ран (В. Ларсен, 1988; М.А Башмакова, 1995).

Анализ литературных источников показывает, что оптимальной схемой в коррекции дисбиотических состояний влагалища является комбинированная терапия с применением антибактериального

Кира, 1996; В.Н. Прилепская 2002). Интравагинальная терапия по сравнению с системным применением препаратов является более предпочтительным способом лечения беременных (А.Ю. Сергеев, 2000; В.Л. Тютюнник, 2001).

В течение двух десятилетий ведутся исследования по внедрению в медицинскую практику споровых пробиотиков (M.Bozovic, 1986; В.П. Виноградов, 1992). Среди пробиотиков все большее распрастранение получают биопрепараты рода Bacillus (СР. Резник, 1989; В.В. Смирнов, 1993). Одним из препаратов данной группы является биоспорин. Опубликованые сообщения говорят о высокой эффективности биоспорина в отношении патогенных и условно-патогенных бактерий (Э.В. Горшевикова, 1992;Н.В.Чудновская, 1995). Данный препарат широко применяется в качестве средства лечения бактериального вагиноза и вагинального кандидоза у гинекологических больных (Л.Г. Созаева 1997; И.Б. Сорокулова, 1998). Однако до настоящего времени не изучена эффективность применения биоспорина с целью корреции дисбиозов влагалища у беременных. Кроме того, существующие лекарственные формы (флаконы, таблетки) неудобны в интравагинальном применении. Поэтому разработка новых схем терапии с использованием свечевой формы пробиотика является важной задачей.

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости исследований по определению эффективности использования биоспорина в коррекции микробиоценоза влагалища беременных, что может способствовать снижению частоты гнойно-воспалительных осложнений у родильниц при самопроизвольных и оперативных родах.

Цель работы - совершенствование методов коррекции вагинального дисбиоза у беременных с бактериальным вагинозом, вагинальным кандидозом и неспецифическим вагинитом различными лекарственными формами пробиотика - биоспорина.

Задачи исследования: 1) Определить степень антагонизма различных лекарственных форм пробиотиков в отношении условно-патогенной микрофлоры и грибов

рода Кандида

2) Изучить адгезивную активность различных лекарственных форм пробиотиков на модели эритроцитов и эпителиоцитов влагалища беременных.

3) Изучить микроэкологию влагалища беременных с различными формами нарушений микробиоценоза.

4) Оценить микробиологическую и клиническую эффективность при использовании различных схем коррекции дисбиоза влагалища беременных.

5) Выявить возможность снижения воспалительных осложнений течения беременности, родов и послеродового периода в результате применения различных схем лечения с использованием биоспорина.

Научная новизна

• Впервые изучена адгезивная и антагонистическая активность различных лекарственных форм биоспорина и бифидумбактерина в опытах in vitro.

• Впервые показана клиническая и микробиологическая эффективность при использовании биоспорина в различных схемах коррекции дисбиоза влагалища беременных.

• Впервые показано, что применение биоспорина в различных схемах уменьшает число гнойно-воспалительных осложнений беременности, родов и послеродового периода.

Практическая значимость

Разработанные схемы применения биоспорина позволят широко применять данный препарат в акушерской практике для лечения различных форм дисбиоза влагалища беременных, что в свою очередь снизит число гнойно-септических осложнений в течении беременности, родов и послеродового периода.

Апробация

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межклинической конференции кафедры акушерства и гинекологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Лиофилизированная и «свечевая» форма пробиотиков обладает одинаковой степенью антагонистической активности по отношению к условно-патогенной микрофлоре и грибам рода Кандида.

2. Высокая адгезивная активность на модели эритроцитов и эпителиоцитов влагалища беременных в эксперименте in vitro выявлена у биоспорина в форме лиофилизированного вещества.

3. Применение двухэтапной терапии имидазольными препаратами с последующим назначением биоспорина обеспечивает стойкую клиническую и микробиологическую эффективность лечения выделенных дисбиотических нарушений.

4. Применение комбинированной двухэтапной терапии имидазольными препаратами с последующим назначением биоспорина у беременных с дисбиозом влагалища позволяет снизить инфекционные осложнения течения беременности, родов и послеродового периода.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 5 печатных работ. Оформлен патент на авторское изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и включает в себя: введение, 3 главы, заключение, выводы, 35 таблиц и 9 графиков. Библиография содержит 172 источника, из них -124 работы отечественных и 48 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Обследовано 183 женщины во 2-м и 3-м триместрах беременности. Из общего количества различные нарушения микрофлоры были диагностированы у 135. Обнаружение вируса простого герпеса, цитомегаловируса, микоплазм, уреаплазм, хламидий, гонококков и трихомонад послужило причиной исключения из исследования 48 беременных. Всем беременным на первом этапе проводилось клиническое и инструментальное обследование.

При ретроспективном анализе выявлено наличие различной

экстрагенитальной патологии у всех пациенток. Заболевания желудочно-кишечного тракта обнаружены в 20,7% и мочевыделительной системы в 25,9% случаев. Таким образом, прослеживается зависимость возникновения дисбиоза процессов влагалища от целого ряда патологических состояний, способствующих в дальнейшем развитию инфекционного процесса, в частности во влагалище.

При анализе гинекологического анамнеза было установлено, что 114 (84,4%) обследованных, в прошлом получали лечение по поводу воспалительных процессов влагалища, шейки матки и придатков, причем, длительность заболеваний составила к моменту наступления настоящей беременности от 6 месяцев до 4-х лет.

Из акушерского анамнеза обращает на себя внимание высокая частота самопроизвольного прерывания беременности в различные сроки гестации (25,2%). По мнению многих авторов, среди причин невынашивания одно из первых мест занимают хронические воспалительные заболевания половых органов (А.А. Земляная, 1993; Б.Л. Гуртовой, 1996).

В работе были использованы клинико-лабораторные, микробиологические и специальные методы исследования.

Комплексное обследование пациенток проводили до назначения терапии и через 7-10 дней после ее завершения.

Микроскопический метод (окраска мазков по Граму) использовали для

интегральной оценки состояния вагинального микроценоза.

Дополнительно проводились скрининг-тесты на бактериальный вагиноз: визуальная оценка влагалищного содержимого, аминотест и рН-метрия.

Микробиологическая диагностика основывалась на результатах посевов вагинального отделяемого, взятого из заднего свода влагалища на стандартные селективные среды. Проведение данного анализа предусматривало изучение биоценоза влагалища с определением качественного и количественного состава микрофлоры обследуемых женщин.

В соответствие с поставленными задачами изучили адгезивную и антагонистическую активность различных лекарственных форм пробиотиков в системе in vitro. В экспериментах использовали методику определения адгезии на эритроцитах В. И. Брилиса и на эпителиальных клетках Е.М.Горской в модификации Л .Г. Созаевой.

Для коррекции вагинальной микрофлоры у пациенток различных нозологических групп применяли двухэтапную схему лечения. Используя биотерапевтические препараты на основе бактерий B.subtilis № 3 и В. licheniformis № 31 и бифидобактерий, в различных комбинациях с антимикробными и антимикозными препаратами. Пробиотические препараты назначались перорально и интравагинально в форме лиофильно высушенного вещества.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе исследования было проведено изучение биологических свойств лекарственных форм пробиотиков, используемых в акушерстве для разработки оптимальных схем терапии дисбиозов влагалища. Целью настоящего исследования явилось сравнительное изучение адгезивной и антагонистической активности пробиотиков в различных лекарственных формах. Была исследована антагонистическая активность пробиотиков биоспорина, лактобактерина, ацилакта, бифидумбактерина, выпускаемых в виде лиофильно высушенной массы во флаконах и в суппозиториях. В результате исследований выявлено, что споровый пробиотик биоспорин в

различных лекарственных формах (лиофильно высушенная биомасса, суппозитории) проявляет высокую антагонистическую активность в отношении грибов рода Candida (от 27,5 до 28,25 мм), тогда как, кисломолочные пробиотики (ацилакт, лактобактерин, бифидумбактерин) проявляли низкую или нулевую антагонистическую активность (от 4,0 до 6,6 мм). Таким образом, данные результаты подтвердили клинические исследования о неэффективности использования лактосодержащих пробиотиков в лечении вульвовагинальных кандидозов.

В отношении S. aureus и условно-патогенных микроорганизмов семейств Enterococcus и Streptococcus наблюдается высокая антагонистическая активность, выявленная у биоспорина и бифидумбактерина (зоны задержки роста тест-культур составили в среднем от 23,83 до 27,15 мм). Ацилакт и лактобактерин также проявляли умеренную антагонистическую активность (18,7-21,9 мм).

Изучена адгезивная активность пробиотиков в виде лиофилизированной биомассы во флаконах и в свечевой форме (таблица 1).

Таблица № 1

Показатели адгезивной активности пробиотиков различных лекарственных форм.

Название Препаратов Пробиотиков Показатели адгезивной активности на модели

Эритроцитов Клеток влагалищ. Эпителия

Флаконы Свечи Флаконы Свечи

ИАМ К% ИАМ К% ИАМ К% ИАМ К%

Лактобактерин здмц 86 1,2+0,1 32 11,410,2 100 5,510,2 100

Ацилакт 2 ¿>±0,1 63 1Д±0,1 24 3,310,2 96 1,810,2 88

Бифидумбактерин 6,810,3 73 1,510,1 34 7,9±0,1 100 2,8+0,3 64

Биоспорин 2,б±0,1 86 1,410,3 38 9,210,1 100 6,410,1 100

ИАМ - индекс адгезивности микробов; К - коэффициент прикрепления микробов

Установлено, что показатель адгезивности пробиотиков, определяемый на модели эритроцитов у культур, входящих в состав свечевой формы препаратов, был ниже, чем у лиофилизированных форм, причем, наиболее высокий - у штаммов, входящих в препарат бифидумбактерин. Лактобактерин, ацилакт и биоспорин обладали средним уровнем адгезивности. Коэффициент прикрепления микробов (К) также был ниже у всех штаммов свечевой формы препаратов. Определение уровня адгезивности на модели клеток влагалищного эпителия у штаммов, входящих в препараты пробиотиков, показало снижение уровня индекса адгезивности микробов (ИАМ) и коэффициента прикрепления микробов (К) у суппозиториальных форм лактобактерина и биоспорина при не изменяющемся коэффициенте (К=100%).

Следовательно, на модели эритроцитов и эпителиальных клеток влагалища показано, что компоненты жировой основы блокируют рецепторы эритроцитов, эпителиальных клеток и адгезины микробных клеток, и, тем самым, снижают уровень адгезивной активности у препаратов в форме суппозиториев, что доказывается достоверным снижением ИАМ и К.

Таким образом, при равных показателях специфической активности (антагонистической активности, активности кислотообразования, количества живых микробов в дозе препарата) пробиотики в лиофилизированной форме, по сравнению с суппозиториями, обладают более высокой адгезивной активностью. Вышеизложенное позволило предположить, что лиофлизированная форма пробиотических препаратов быстрее достигает терапевтического эффекта в лечении дисбиотических нарушений влагалищного биотопа.

По результатам клинико-лабораторного обследования, в соответствии с диагностированной инфекцией, были выделены три группы по 45 пациенток в каждой: бактериальный вагиноз (БВ), вагинальный кандидоз (ВК) и неспецифический вагинит (НВ). Каждая группа была разделена на три подгруппы сравнения по 15 пациенток. Подгруппы сформированы в зависимости от схемы проводимой комбинированной терапии (таблица 2).

и

Таблица 2.

Разделение обследованных пациенток на группы и подгруппы

Группы Подгруппы

1 подгруппа (п=15) 2 подгруппа (п=15) 3 подгруппа (п=15)

БВ (п=45) Метрогил + Бифидумбактерин Метрогил биоспорин + Бноспорин+ Бифидумбактерин

ВК(п=45) Клотримаэол+ Бифидумбактерин Клотримазол Биоспорин + Бноспорин+ Бифидумбактерин

НВ (п=45) Метрогил + Бифидумбактерин Метрогил биоспорин + Биоспорин-Ь Бифидумбакгерин

Проанализировав опыт применения пробиотиков бифидумбактерина, биоспорина (в виде аппликаций) в акушерско-гинекологической практике, мы пришли к выводу, что данный способ применения не всегда эффективен. По мнению ряда ученых дисбиотические процессы влагалища являются следствием нарушения колонизационной резистентности целого организма (Е.М. Горская, 1994; Р.Х. Казесалу, 1990). Поэтому следует коррегировать весь микробиоценоз организма, а не отдельно взятый биотоп. На основании этого пробиотики назначали перорально и местно в лиофилизированной форме.

На 7-10 сутки после окончания лечения пациентки во всех группах констатировали улучшение течения заболеваний.

Установлено, что для всех групп 2-ой подгруппы было характерно отсутствие жалоб и клинических симптомов заболеваний. Тогда как, в 3-ей подгруппе у пациенток с БВ гиперемия вульвы и влагалища сохранялись у 8 (53,3%), зуд, жжение в области вульвы - у 6 (40,0%) пациенток. Присутствие последних симптомов отмечено также в 1-ой подгруппе у беременных с ВК в 13,3% случаев. Следует отметить, что обильные бели в этой группе и подгруппе обнаружены в 46,7%, а при лечении комбинацией биоспорин + бифидумбактерин (3-я подгруппа) - только в 13,3% случаев. Для пациенток с НВ 3-й подгруппы было характерным выявление после окончания лечения обильных белей (60,0%), неприятного запаха из половых путей (53,3%), гиперемии вульвы и влагалища (26,7%), зуда и жжения в области вульвы

(53.3%).

Таким образом, исследования показали высокую клиническую эффективность комплекса имидазольный препарат + биоспорин в отношении всех выявленных нозологии. Следует отметить, что для пациенток с ВК схема биоспорин + бифидумбактерин является также эффективной, поэтому в случае непереносимости пациентами антимикотических препаратов может быть рекомендована к применению.

При проведении рН-метрии выявлено, что у пациенток группы с БВ эти показатели колебались в широких пределах - от 5,0 до 7,4, в группе с ВК - от 4,1 до 5,5, а в группе с НВ - от 4,2 до 5,3. После окончания лечения, рИ влагалищного содержимого снизился до 4,5 в 67,7% случаев у всех пациенток 2-й подгруппы.

Постановка аминного теста, согласно шкале предложенной Кира Е.Ф., показала, что максимальная интенсивность (+++) выявлена у 51,1% пациенток из группы БВ. Данный тест, по мнению многих авторов, является специфичным для БВ, поэтому контрольное исследование было проведено во всех подгруппах, только у пациенток с БВ (таблица 3).

Таблица 3

Показатели аминного теста через 7-10 суток после окончания лечения.

Степень выраженности «минного теста в баллах 1 подгруппа («=15) 2 подгруппа (в=15) 3 подгруппа (п-15)

До После До После До После

- 6,7 80,0* 6,7 100* 0,0 6,7*

+ 6,7 13,3 20,0 0,0* 6,7 33,3*

++ 26,7 6,7* 40,0 0,0* 33,3 26,7

-нч- 46,7 0,0* 60,0 0,0* 46,7 33,3*

*-р<0,05 при сравнении с исходными данными

Показано, что «рыбный запах» при проведении данного теста не определялся в 1-й и 2-й подгруппах, в 80 % и 100 % случаев соответственно. Тогда как в 3-й подгруппе только у одной пациентки (6,7%).

Бактериоскопическое исследование проводили путем окрашивания

вагинальных мазков по Граму (таблица 4).

Таблица 4

Характеристика вагинальных мазков окрашенных по Граму

Микроскопический объект Частота положительных результатов в группах (%)

БВ (п=45) ВК (п=45) НВ (в=45)

абс.(%) абс.(%) абс.(%)

Ключевые клетки

45(100%) 14(31,1)

Эпителиальные клетки 4(8,9) 16(35,6) 38(84,4)

Лейкоциты <10 36(80,0) 5(11,1) 2(4,4)

10-20 9(20,0) 14(31,1) 7(15,5)

Больше20 26(57,8) 36(80,1)

Смешанная флора 44(97,8) 23(51,1) 29(64,4)

Candida abL 3(6,6) 45(100,0) -

Mobiluncus spp. 27(60) 13(28,9) 1(2,2)

Lactobacillus spp. 6(13,3) 29(64,4) 32(71,1)

При данном исследовании в 100% случаев «ключевые клетки» выявили у пациенток с БВ. В группе с ВК эти клетки в небольшом количестве обнаружили у 31,1% пациенток. Это подтверждает данные о частом сочетании БВ и ВК. (И.В. Берлев,1998). Для пациенток из группы НВ присутствие «ключевых клеток» в мазках было нехарактерно.

У пациенток с БВ было не типичным обнаружение выраженной лейкоцитарной реакции в мазках. Напротив, у беременных с ВК и НВ количество лейкоцитов было всегда повышено. Это вполне объяснимо с точки зрения происходящего воспалительного процесса, проявляющегося повышенной миграцией и транссудацией лейкоцитов во влагалище из сосудистого русла (Е.Ф. Кира,2001). При исследовании мазков обнаружено, что для всех групп характерна микробная обсемененность. При этом в микробном пейзаже группы с БВ преобладали морфотипы облигатных анаэробов морфологически сходных с бактероидами и мобилункус. В группе НВ отмечалось преобладание смешанной грамотрицательной микрофлоры с большим разнообразием различных морфотипов. В группе с ВК в 100%

случаев обнаруживали грибы рода Кандида. Количество лактобацилл у пациентов с БВ было резко уменьшено -13,3%. Тогда как, в группах с ВК и НВ данные микроорганизмы обнаруживались в цифрах, близких к норме.

Оценку микроскопии проводили после курса ингравагинальной комбинированной терапии в различных подгруппах (таблица 5).

Таблица 5

Микроскопическое исследование после окончания лечения на 7-10 сутки у

пациенток всех групп.

X X с о fig £ х О s Норма Частота положительных результатов, %

БВ (n= 45)/% ВК (п= 45) / % НВ(п=45)/%

1 подгруппа (п= 15) / % 2 подгруппа (■-15) / % 3 подгруппа (п= 15) / % 1 подгруппа (п— 15)t % 2 подгруппа (п= 15) / % 3 подгруппа (п= 15) / % а в i? e-cf g И 1 —..........- 2 подгруппа (п= 15) / % 3 подгруппа | (п-15)/% '

Ключевые клетки Отс. 133* 6,7* 80,0 6,7* 0,0* 26,7 0,0 0,0 0,0

Лейкоциты <10 <10 в плр 933* 100,0 86,7 20,0 933* 533* 60,0* 66,7* 133

Лейкоциты 10-20 <10 в плр 6,7* 0,0 133* 46,7 6,7* 403 ззз 333* 26,7

Лейкоциты >20 <10 в п.зр 0,0 0,0 0,0 ззз* 0,0* 0,0* 6,7* 0,0* 60,0*

Эпителиал ьиые клеткисЮ <10 в плр 6,7 6,7 6,7 6,7* 6,7* 6,7* 20,0* 26,7* 66,7

Candida »PP. Отс. 6,7 0,0* 0,0 ззз* 0,0* 6,7* 0,0 0,0 0,0

Mobiluncus spp„ Ore. 20,0* 6,7* 40,0 6,7* 6,7* 6,7 0,0 0,0 0,0

Lactobacilli! sspp. 100 60,0* 86,7* 533* 80,0* 100,0 • 100,0 733* 100,0 86,7*

р<0,05при сравнении с исходными данными

Установлено, что у пациенток с БВ в 1-й подгруппе «ключевые клетки» обнаружены в 6,7% случаев, тогда как в 3-й подгруппе данные клетки выявлены в 80,0% случаев. Следует отметить, что количество лактобацилл увеличилось во 2-й подгруппе до 86,7%. Исследования в группе с ВК показали,

что грибы рода Кандида не были обнаружены после применения схемы клотримазол + биоспорин (2-я подгруппа), в 3-й подгруппе выявлены в 6,7%, а в 1-й подгруппе - в 33,3% случаев. Количество лейкоцитов во 2-й и 3-й подгруппах было меньше 10 в поле зрения у 14 (93,3%) и у 8 (53,3%) пациенток, тогда как в 1-й подгруппе данное количество встречалось у 3 (20,0%) беременных.

Результаты микроскопического исследования в группе с НВ показали, что лейкоцитарная реакция в мазке значительно уменьшилась (до 10 в поле зрения) в 1-й подгруппе до 60 % и во 2-й подгруппе до 66,7% случаев. Количество лактобацилл достигло нормативных показателей (100 %) во 2-й подгруппе.

Таким образом, микроскопические исследования у беременных с дисбиотическими процессами влагалища показали, что нормализация вагинального мазка достигается при лечении комплексом имидазольный препарат + биоспорин. Следует отметить высокую степень микробиологического эффекта биоспорина и бифидумбактерина в отношении ВК.

Заключительным этапом этиологической диагностики заболеваний по мнению исследователей является оценка результатов бактериологических посевов (АС. Анкирская, 1995; Л.Е. Брагина, 1996;В.В.Смирнов, 1988). Изучение видового состава микрофлоры влагалища пациенток с БВ показало отсутствие или снижение количества лакто- и бифидобактерий, которые являются представителями нормальной микрофлоры, и увеличение числа видов различных представителей условно-патогенной флоры с пребладанием строгих анаэробных бактерий (бактероиды обнаружены в 44,5%, мобилункус в 60% и гарднерелла в 44,4% случаев). Самая часто встречающаяся ассоциация - это сочетание эпидермального и золотистого стафилококка с грибами рода Кандида - 24,4%. Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что главным микробным фактором возникновения БВ выступает не один отдельно взятый микроб, а ассоциация многих. Это в свою очередь доказывает полиморфизм микроорганизмов, обнаруженных при обследовании этих пациенток.

При анализе видового и количественного состава микрофлоры влагалища пациенток с ВК определилась тенденция к уменьшению, как числа видов, так и средних количеств грамположительных кокков - стафилококков (6,7%), стрептококков (8,9%) и грамотрицательных палочек - энтеробактерий (13,3%) и кишечной палочки (15,6%). Лактобактерии и бифидобактерии в нормальном титре встречались в 31,1% и 22,2% случаев соответственно. Грибы рода Кандида обнаруживались в 100% случаев.

Среди выделенных возбудителей в группе с НВ главным образом преобладали представители семейства Еп1ег|ЪаС;епасае: кишечная палочка (35,6%), клебсиеллы (22,2%), энтеробактерий (20,0%). Вместе с ними высевался эпидермальный стафилококк в 20,0% и золотистый стафилококк в 11,1% случаев. Снижение уровня лактобактерии и бифидобактерии не обнаружено. Таким образом, изученный видовой состав влагалищного отделяемого в группе с НВ, подтверждает литературные данные (Е.Ф.Кира, 2002) о повышенной бактериальной обсемененности микрофлоры пациенток с неспецифическим вагинитом.

Культуральное исследование преследовало достижение нескольких целей -определение состава вагинальной микрофлоры и ее количественная характеристика, определение элиминации микроорганизмов, подтверждение или исключение роста лакто- и бифидофлоры. Исходя из целей микробиологичекого исследования, лечение определяли как эффективное при элиминации морфотипов, ассоциированных с БВ, ВК и НВ. К осложнениям этиотропной терапии относили выявление дрожжеподобных грибов в любом количестве и аэробных УПМ - в большом количестве (> 10 *4 КОЕ/мл).

Таблица 6

Результаты бактериологического исследования влагалищного содержимого после окончания лечения через 7-10 суток

Название Норма КОЕ/м Частота обнаружения видов микроорганизмов

микроорганизм л 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа

а п=45/% п=45/% п=45%

До После До После До После

Лактобактерни >10*4 Огс. 20,0 6,7 15,6 0,0 133 0,0

<10*3 42,2 15,6 37,8 23* 31,1 0,0*

10*3 22,2 44,4 37,7 4,4* 35,6 8,9*

>10*4 15,6 333* 84» 93,4* 20,0 91,1*

Бифидобактерн >10*4 Отс. 20,0 2,2* 20,0 6,7* 17,8 133

и <10*3 68,9 133* 71,1 133* 71,1 8^>*

>10*4 ИД 843* 8,9 80,0* 11,1 773*

Бактероиды 10*3 <10*3 28,8 80,0* 22,2 80,0* 333 533

10*3 49,0 11,1* 51,1 173* 40,0 31,1

>10*4 22,2 8,9* 26,7 2,2* 26,7 15,6

Мобилинкус Отс. Отс. 80,0 933* 75,6 91,1* 84,4 86,7

>10*1 20,0 6,7* 24,4 8,9* 153 133

Гарднереллы <10*4 <10*4 80,0 91,1* 88,9 933* 82,2 84,4

>10*5 20,0 8,9* 11,1 6,7* 17,8 15,6

*-р<0,05при сравнении с исходными данными

После проведения комбинированной терапии лакто- и бифидобактерии отсутствовали только у одной пациентки в 1-й подгруппе. Значительная элиминация патогенных облигатных анаэробов: бактероидов, мобилункус и гарднерелл, установлена в подгруппах с применением имидазольного препарата. В 3-й подгруппе бактероиды были обнаружены в высоком титре в 53,3%, мобилункус - в 31,3% и гарднерелл - в 48,9% случаев. Эти данные демонстрируют неэффективность комплекса биоспорин + бифидумбактерин в отношении облигатно-анаэробной флоры (р< 0,05).

Таблица 7

Показатели УПМ у беременных всех групп после окончания лечения через 7-10

суток

Название микрооргани зма Норма КОЕ/мл Частота обнаружения видов микроорганизмов

1 (п=45 группа у% 2 группа (п=45У% 3 группа (п=45У%

До После До После До После

S.aureus Отс Огс. <10*3 10*3 >10*4 84,4 6,7 6,7 0,0 84,4 8,9 6,7 0,0 86,7 «М> га 2,2 100,0* 0,0* 0,0 0,0 88,9 11,1 0,0 0,0 100,0* 0,0* <М> 0,0

S.epidermitis Огс Отс. <10*3 10*3 86,7 22,2 V 88,9 8,9* га 82,2 13.3 4,5 100,0* 0,0* 0.0 80,0 13^ 6,7 100,0* 0,0* 0,0

Streptococcus SPP. Отс Отс. >10*2 88,9 11,1 91,1 84> 82,2 17,8 100,0* 0,0* 86.7 133 100,0* 0,0*

Candida spp Отс Отс. <10*3 10*3 >10*4 46,7 13,3 20,0 20,0 62.2 31,1* 6,7* 0,0* 53.3 24.4 11,1 ИД 100,0* 0,0* 0,0* 0,0* 40,0 20,0 15,6 24,4 93 Л* 6,7* 0,0* 0,0*

E. coli Отс Отс. >10*2 71,1 28^ 73,3 26,7 80,0 20,0 100,0* 0,0* 75,6 24,4 97,8* га*

Klebsiella spp. Отс Отс. >10*2 91.1 8.9 93,3 6.7 88,9 11,1 97,8* га* 86.7 133 97,8 2а

Enterobacter spp. Отс Отс. >10*2 84,4 15,6 93,3 6,7 86.7 133 100,0* 0,0* 84,4 15,6 100,0* 0,0*

*-р<0,05 при сравнении с исходными данными

Исследования показали, что золотистый стафилококк у пациенток 1-й подгруппы после завершения терапии высевался в 15,6%, эпидермальный - в 22,2%, стрептококк - в 8,9%, Кандида - в 37,8%, кишечная палочка - в 42,2%, клебсиелла - в 13,3% и энтеробактер в 6,7% случаев. У беременных 2-й и 3-й подгрупп, данные микроорганизмы не были обнаружены или найдены в низких титрах. Таким образом, результаты исследования выявили максимальную микробиологическую эффективность при использовании схем лечения во 2-й (имдазольный препарат + биоспорин) и 3-й (биоспорин + бифидумбактерин) подгруппах.

Анализ течения настоящей беременности у пациенток всех групп показал, что самым частым осложнением является угроза прерывания беременности (46,7%). Клинико-лабораторные признаки фето-плацентарной недостаточности встречались у 37 пациенток (27,4%). При этом самым частым проявлением

данной патологии была задержка внутриутробного развития плода - 17,0%. Такие результаты полностью подтверждают данные, имеющиеся в литературе (Я.Б вМк, 1993; Ю.В. Цвелев 1994), где подчеркивается роль восходящего инфицирования у пациенток с дисбиотическими нарушениями во влагалище.

Проведенный в сравнительном аспекте анализ течения и исхода беременности в исследуемых группах выявил:

• угроза прерывания беременности купировалась на 4-5 сутки после начала лечения у всех пациенток, при использовании схем терапии, принятых в 1-й и 2-й подгруппах и у пациенток с ВК 3-й подгруппы.

• При задержке внутриутробного развития плода во всех группах и подгруппах к моменту родов плод соответствовал сроку гестации.

Необходимо отметить, что все пациентки наряду с противоспалительным лечением получали спазмолитическую, токолитическую, седативную, а также терапию, направленную на улучшение фето-плацентарного кровотока.

Обзор литературных данных указывает на то, что самыми частыми особенностями течения родов при дисбиозах влагалища являются слабость родовой деятельности, гипоксия плода и патологическая кровопотеря.

Таблица 8

Особенности течения родов у женщин с дисбиотическими процессами влагалища

Особенности течения родов 1 подгруппа в=45(/%) 2подгруппа п=45(/%) 3 подгруппа п=45(/%)

Частота выявленных осложнений

Слабость родовой деятельности 7(15,6%) 1(2,2%) 11(24,4%)

Гндоксия плода 1(2,2%) 3(6,7%) 14(31,1%)

Патологическая кровопотеря в родах 3(6,7%) 0(0,0%) 9(20,0%)

Установлено, что в 3-й подгруппе удельный вес осложнений родов составил 75,5% случаев, тогда как в 1-й и 2-й подгуппах - 25,5% и 8,9% соответственно. Эти показатели доказывает эффективность проводимой терапии при использовании имидазольного препарата и пробиотика.

Таблица 9

Частота оперативных вмешательств у пациенток прошедших лечение в подгруппах

Вид оперативного вмешательства 1подгрупп« п=45(%) 2подгруппа п=45(%) Зподгруппа п=45(%)

Частота выявленных оперативных вмешательств

Наложение акушерских щипцов 1(2,2%) 0(0,0%) 2(4,4%)

Эоизио- и перкнеотомия 19(42*2%) Мб,7%) 25(55,6%)

Ручное обследование натки 0(0,0%) 0(0,0%) 0(0,0%)

Кесарево сечение 6(133%) 3(6,7%) 7(15,6%)

Анализ течения родов показывает, что из общего числа прошедших лечение женщин частота оперативных вмешательств и пособий в родах, невысока В частности во 2 подгрупее она составляет 13,4 %.

Таблица 10

Особенности течения послеродового периода у родильниц прошедших лечение

Характер осложнений 1 подгруппа п=45(1%) 2 подгруппа п=45(/%) 3 подгруппа п=45(/%)

Частота выявленных осложнений

Недостаточная коаптация краев раны промежности 2(4,4%) 1(2,2%) 7(15,65%)

Недостаточная коаптация краев послеоперационной раны 0(0,0%) 0(0,0%) 1(2,2%)

Субннволюцня матки 1(2,2%) 0(0,0%) 4(8,9%)

При анализе послеродовых осложнений у родильниц, прошедших лечение в соответствующих подгруппах установлено, что у пациенток, входивших в 3-ю подгруппу, несостоятельность швов на промежности наблюдалась в 15,6% случаев. Тогда как, в первой и второй подгруппах удельный вес этой патологии был невысок (4,4% и 2,2% соответственно).

Полученные результаты указывают на то, что снижение частоты гнойно-воспалительных осложнений во время беременности, родов и послеродового периода отмечено в 75,5% случаев у беременных, прошедших лечение имидазольным препаратом + биоспорин.

Таким образом, полученные данные клинико-лабораторного обследования позволяют оценить лечение 45 (33,3%) беременных, применявших имидазольные препараты с последующим назначением пробиотика -

биоспорин, как эффективное.

Выводы:

1. При изучении in vitro биологических свойств различных лекарственных форм пробиотиков выявлена одинаковая антагонистическая активность действия суппозиториев и лиофилизированного вещества. В отношении УПМ выявлена высокая антагонистическая активность у биоспорина, бифидумбактерина (23,8-27,5 мм), а к грибам рода Candida - у биоспорина (27,5-28,5 мм).

2. Эксперимент in vitro показал высокую адгезивную активность пробиотиков в форме лиофилизированного вещества. На модели эритроцитов и влагалищных эпителиоцитов коэффициент прикрепления микробов (К) составил 86 % и 100 %, а индекс адгезии микробов (ИАМ) -2,6±0,1 и 9,2+0,1 соответственно. Снижение показателей адгезивности (К, ИАМ) у свечевой формы пробиотиков свидетельствует о блокировании рецепторов клеток эпителия и адгезинов на микробных клетках жировой основой суппозиториев.

3. Микроэкологические нарушения вагинального биотопа характеризовались резким снижением или отсутствием лактобацилл во влагалище у всех беременных, доминированием гарднерелл, дрожжеподобных грибов, кишечных палочек, энтеробактерий в различных ассоциациях. В связи с этим выделены три основных типа нарушений биотопа влагалища беременных: бактериальный вагиноз, вагинальный кандидоз и неспецифический вагинит.

4. Схема лечения «биоспорин + бифидумбактерин» может быть использована для терапии вагинального кандидоза. Отсутствие клинических симптомов заболевания и элиминация грибов Candida указывают на эффективность данной комбинации.

5. Комбинированная терапия препаратами имидазольного ряда с последующим назначением бифидумбактерина показала высокую микробиологическую эффективность в отношении микроаэрофилов и

облигатно-анаэробных бактерий. В тоже время это лечение в 15% случаев сопровождалось клиническим и микробиологическим проявлением вагинального кандидоза, 6. Комбинированная двухэтапная терапия препаратами имидазольного ряда с последующим назначением биоспорина, является наиболее эффективной и позволило снизить инфекционные осложнения беременности, родов и послеродового периода у 75,5% пациенток. Данная схема обеспечила элиминацию факультативной и облигатно-анаэробной микрофлоры, микроаэрофиллов, грибов рода Candida и увеличение титра лактобацилл. Практические рекомендации

1) Учитывая высокую частоту распространения вагинальных дисбиозов среди беременных, из-за возможного риска осложнений течения беременности, родов и послеродового периода, рекомендуется своевременное выявление и коррекция дисбиотических нарушений влагалища.

2) У всех пациенток с диагностированным бактериальным вагинозом для установления степени дисбиотических нарушений во влагалище и объективного определения эффективности лечения рекомендуется обязательное проведение двукратного количественного и качественного бактериологического исследования вагинальной микрофлоры.

3) Использование в акушерской практике биоспорина (перорально по 2 дозы 2 раза в день за 30 мин до еды и вагинально в виде аппликаций, 1 раз на ночь в течение 14 дней) в комбинации с интравагинальным применением препаратов имидазольного ряда, для лечения БВ, ВК и НВ позволит эффективно снизить риск развития инфекционно-воспалительных осложнений течения беременности, родов и послеродового периода.

4) Рекомендуется применение пробиотика биоспорина при планировании беременности, в начале 3-го триместра беременности и за две недели до родов.

Список научных трудов

1. Золотарева О.В. Частота неспецифических воспалительных заболеваний влагалища беременных. //Сборник тезисов 1-ой Международной конференции молодых ученых: «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии». М.-2000,-С.38-40

2. Чумаева Т.В., Осипова И.Г., Васильева Е.А., Колганова Т.В., Золотарева О.В., Саркисов С.Э. Изучение адгезивной активности пробиотиков различных лекарственных форм, применяемых в гинекологической практике. // "Пробиотические микроорганизмы - современное состояние вопроса и перспективы использования" Тезисы международной научно-практической конференции памяти Г.И.Гончаровой. М., 2002 г., С. 24.

3. Чумаева Т.В., Осипова И.Г., Васильева ЕА, Колганова Т.В., Золотарева О.В., Саркисов С.Э. Изучение адгезивной активности пробиотиков различных лекарственных форм, применяемых в гинекологической практике. // СБ.тр. Биомедицинские технологии. Вып. 18. М. -2002. - С. 15-18.

4. Колганова Т.В., Джарадат Т., Чумаева Т.В., Осипова И.Г., Васильева Е.А., Лукьянова О.Ю., Буданова Е.В., Золотарева О.В., Кульчицкая М.А. К вопросу о воздействии лазерного излучения и пробиотиков на штаммы Е.еоИ, выделенные от людей с заболеваниями мочевыделительной системы. // "Пробиотические микроорганизмы - современное состояние вопроса и перспективы использования" Тезисы международной научно-практич. конференции памяти Г.И.Гончаровой. М., 2002 г., С. 25.

5. Чумаева Т.В., Осипова И.Г., Васильева Е.А., Колганова Т.В., Золотарева О.В., Евлашкина В.Ф. Сопоставление эффективности различных лекарственных форм пробиотиков, используемых в акушерско-гинекологической практике, по степени антагонистической и адгезивной активности// "Биопрепараты" №1(9), март, 2003; С. 17-20.

6. Оформлен патент на изобретение от 30.09.04 по заявке № 2003108419/15 «Способ оценки специфической активности препаратов пробиотиков различных лекарственных форм и производственных штаммов по уровню

их адгезивной активности» (МПК7: А61К 35/74).

Коррекция дисбиоза влагалища споровым пробиотиком - биоспорином

Золотарева Оксана Викторовна

В основе диссертации лежит большой клинический материал (135 пациенток) по лечению бактериального вагиноза, вагинального кандидоза и неспецифического вагинита у беременных.

В диссертационной работе проведен эксперемент в системе in vitro no изучению антагонистической и адгезивной активности лиофилизированной и свечевой форм пробиотиков. Определена клиническая и микробиологическая эффективность пробиотика биоспорина в различных схемах лечения. Выявлена роль биоспорина в снижении числа гнойно-воспалительных осложнений течения беременности, родов и послеродового периода.

Correction of vaginal disbiosae by spore probiotic biosporin during the pregnancy

Zolotareva Охала Viktorovna

The big clinical material (135 expecting mothers) devoted to the treatment for bacterial vaginisis, vaginal candidiasis and non specific vaginitis during the pregnancy is the basis of the thesis.

The experiment "in vitro" was made to determine the adhesive and antagonistic activity of lyophylized and suppositorial forms of probiotics. Clinical and microbiological efficiency of probiotic biosporin in different schemes was defined. They reveal the role of biosporin in reducing the number of festering and inflammantory complications during the pregnancy, birth and the period after birth.

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 05.11.2004 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печл. 1,75. Тираж 50 экз. Заказ 487. Тел. 939-3890,939-3891,928-1042. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

m 4 26

г

РНБ Русский фонд

2005-4 19921

Актуальность проблемы. Среди воспалительных заболеваний женских половых органов проблема вагинальных инфекций до сих пор остается актуальной (98). В литературных источниках последнего десятилетия выделяют как наиболее часто втречающиеся: бактериальный вагиноз (БВ), неспецифический вагинит (HB) и вагинальный кандидоз (ВК) (63;98;102).

Статистические данные свидетельствуют, что у беременных БВ встречается в 10-46% случаев (3;7). Распрастраненность HB - колеблется от 40 до 50% (61;130). Частота ВК по данным отечественных и зарубежных авторов, составляет в среднем 30% и неуклонно растет (2;122;131).

По мнению многих авторов, беременные с нарушениями микробиоценоза влагалища составляют группу риска на возникновение инфекционных осложнений течения беременности, родов и послеродового периода (3;62;90;155). Своевременная диагностика и адекватная терапия дисбиозов влагалища повышает эффективность лечения угрозы прерывания беременности и преждевременных родов, фето-плацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития плода, развития хориоамнионита, слабости родовой деятельности, субинволюции матки, эндометрита, расхождения швов послеоперационных ран (20;21;71)

Анализ литературных источников показывает, что оптимальной схемой в коррекции дисбиотических состояний влагалища является комбинированная терапия с применением антибактериального препарата и пробиотика (8;96). Интравагинальная терапия по сравнению с системным применением препаратов является более предпочтительным способом лечения беременных (104;105;113).

В течение двух десятилетий ведутся исследования по внедрению в медицинскую практику споровых пробиотиков (97; 111). Среди пробиотиков все большее распрастранение получают биопрепараты рода Bacillus (99; 106; 107). Одним из препаратов данной группы является биоспорин. Опубликованые сообщения говорят о высокой эффективности биоспорина в отношении патогенных и условно-патогенных бактерий (44; 123). Данный препарат широко применяется в качестве средства лечения бактериального вагиноза и вагинального кандидоза у гинекологических больных (44;46;111). Однако до настоящего времени не изучена эффективность применения биоспорина с целью корреции дисбиозов влагалища у беременных. Кроме того, существующие лекарственные формы (флаконы, таблетки) неудобны в интравагинальном применении. Поэтому разработка новых схем терапии с использованием свечевой формы пробиотика является важной задачей.

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости исследований по определению эффективности использования биоспорина в коррекции микробиоценоза влагалища беременных, что может способствовать снижению частоты гнойно-воспалительных осложнений у родильниц при самопроизвольных и оперативных родах.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Совершенствование методов коррекции вагинального дисбиоза у беременных с бактериальным вагинозом, вагинальным кандидозом и неспецифическим вагинитом различными лекарственными формами пробиотика — биоспорина.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1) Определить степень антагонизма различных лекарственных форм пробиотиков в отношении условно-патогенной микрофлоры и грибов рода Кандида.

2) Изучить адгезивную активность различных лекарственных форм пробиотиков на модели эритроцитов и эпителиоцитов влагалища беременных.

3) Изучить микроэкологию влагалища беременных с различными формами нарушений микробиоценоза.

4) Оценить микробиологическую и клиническую эффективность при использовании различных схем коррекции дисбиоза влагалища беременных.

5) Выявить возможность снижения воспалительных осложнений течения беременности, родов и послеродового периода в результате применения различных схем лечения с использованием биоспорина.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

• Впервые изучена адгезивная и антагонистическая активность различных лекарственных форм биоспорина и бифидумбактерина в опытах in vitro.

• Впервые показана клиническая и микробиологическая эффективность при использовании биоспорина в различных схемах коррекции дисбиоза влагалища беременных.

• Впервые показано, что применение биоспорина в различных схемах снижает число гнойно-воспалительных осложнений беременности, родов и послеродового периода.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Разработанные схемы применения биоспорина позволят широко применять данный препарат в акушерской практике для лечения различных форм дисбиоза влагалища беременных, что в свою очередь снизит число гнойно-септических осложнений в течении беременности, родов и послеродового периода. Оформлен патент на изобретение от 30.09.04 по заявке № 2003 108419/15 - «Способ оценки специфической активности препаратов пробиотиков различных лекарственных форм и производственных штаммов по уровню их адгезивной активности». ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Лиофилизированная и «свечевая» форма пробиотиков обладает одинаковой степенью антагонистической активности по отношению к условно-патогенной микрофлоре и грибам рода Кандида.

2. Высокая адгезивная активность на модели эритроцитов и эпителиоцитов влагалища беременных в эксперименте in vitro выявлена у биоспорина в форме лиофилизированного вещества.

3. Применение двухэтапной терапии имидазольными препаратами с последующим назначением биоспорина обеспечивает стойкую клиническую и микробиологическую эффективность лечения выделенных дисбиотических нарушений.

4. Применение комбинированной двухэтапной терапии имидазольными препаратами с последующим назначением биоспорина у беременных с дисбиозом влагалища позволяет снизить инфекционные осложнения течения беременности, родов и послеродового периода.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межклинической конференции кафедры акушерства и гинекологии Российской медицинской академии последипломного образования.

ВЫВОДЫ

1. При изучении in vitro биологических свойств различных лекарственных форм пробиотиков выявлена одинаковая антагонистическая активность действия суппозиториев и лиофилизированного вещества. В отношении УПМ выявлена высокая антагонистическая активность у биоспорина, бифидумбактерина (23,827,5 мм), а к грибам рода Candida - у биоспорина (27,5-28,5 мм).

2. Эксперимент in vitro показал высокую адгезивную активность пробиотиков в форме лиофилизированного вещества. На модели эритроцитов и влагалищных эпителиоцитов коэффициент прикрепления микробов (К) составил 86 % и 100 %, а индекс адгезии микробов (НАМ) - 2,6±0,1 и 9,2+0,1 соответственно. Снижение показателей адгезивности (К, ИАМ) у свечевой формы пробиотиков свидетельствует о блокировании рецепторов клеток эпителия и адгезинов на микробных клетках жировой основой суппозиториев.

3. Микроэкологические нарушения вагинального биотопа характеризовались резким снижением или отсутствием лактобацилл во влагалище у всех беременных, доминированием гарднерелл, дрожжеподобных грибов, кишечных палочек, энтеробактерий в различных ассоциациях. В связи с этим выделены три основных типа нарушений биотопа влагалища беременных: бактериальный вагиноз, вагинальный кандидоз и неспецифический вагинит.

4. Схема лечения «биоспорин + бифидумбактерин» может быть использована для терапии вагинального кандидоза. Отсутствие клинических симптомов заболевания и элиминация грибов Candida указывают на эффективность данной комбинации.

5. Комбинированная терапия препаратами имидазольного ряда с последующим назначением бифидумбактерина показала высокую микробиологическую эффективность в отношении микроаэрофилов и облигатно-анаэробных бактерий. В тоже время это лечение в 15% случаев сопровождалось клиническим и микробиологическим проявлением вагинального кандидоза.

6. Комбинированная двухэтапная терапия препаратами имидазольного ряда с последующим назначением биоспорина, является наиболее эффективной и позволило снизить инфекционные осложнения беременности, родов и послеродового периода в 75,5% случаев. Данная схема обеспечила элиминацию факультативной и облигатно-анаэробной микрофлоры, микроаэрофиллов, грибов рода Candida и увеличение титра лактобацилл.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данные литературы последнего десятилетия, посвященные проблеме вагинальных инфекций в акушерско-гинекологической практике, свидетельствуют о реальной клинической значимости этой патологии. С ними связаны осложнения во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

Основная роль в возникновении воспалительных заболеваний гениталий отводится условно- патогенным микроорганизмам. Присутствие этих микробов в вагинальном отделяемом ведет к нарушению количестенного и качественного состава нормальной микрофлоры и проявляется прежде всего исчезновением лактобацилл, которые обеспечивают 1 -2 степень чистоты. Во время беременности, на фоне ослабления защитных функций организма женщины, во много раз увеличиваетсмя вероятность развития инфекционных осложнений, вызванных условно-патогенной флорой.

Сохранение оптимального количественного соотношения микробных ассоциантов и предотвращение заселения биотопа влагалища посторонними микроорганизмами обеспечивает резидентная флора.

Анализ литературных данных свидетельствует, что по мере увеличения срока беременности, состав резидентной микрофлоры влагалища меняется.

У здоровых женщин эти изменения имеют обычно доброкачественный характер, тогда как при наличии дисбиотических процессов влагалища, это может вызвать угрозу прерывания беременности, фето-плацентарную недостаточность и задержку внутриутробного развития плода. В родах это может привести к развитию хориоамнионита, слабости родовой деятельности, патологической кровопотери. В послеродовом периоде могут возникнуть: субъинволюция матки, эндометрит и расхождение швов послеоперационных ран. По мнению многих авторов данные осложнения беременности, родов и послеродового периода являются самыми частыми при наличии нарушенного микробиоценоза влагалища. Поэтому разработка путей профилактики послеродовых гнойносептических осложнений у родильниц, определяет целесообразность расширения спектра неспецифических профилактических мероприятий в коррекции дисбиоза влагалища беременных.

Оптимальной схемой в коррекции дисбиотических состояний влагалища является комбинированная терапия, что соответствует многим литературным данным. В состав комбинации, как правило, входит антибактериальный и пробиотик.

Выбор антибиотика у беременных, основывается на необходимости исключения отрицательного влияния на плод. При пероральном приеме данных медикаментов, учитывая их тератогенный эффект, могут возникнуть различные пороки развития. Поэтому интравагинальная терапия по сравнению с системным применением препаратов, является более предпочтительным способом лечения беременных. Следует отметить, что антибактериальные препараты оказывают сильное бактерицидное действие на анаэробные микроорганизмы и вместе с этим происходит уничтожение лакто- и бифидофлоры, отвечающей за нормальный микробиоценоз влагалища.

На втором этапе лечения, с целью восстановления эубиоза используют бактерийные препараты из живых микробных культур - бифидумбактерин, ацилакт, лактобактерин. Следует особо подчеркнуть, что бактерии, входящие в эти пробиотики продуцируя молочную кислоту в процессе жизнедеятельности, могут тем самым индуцировать рост грибов Кандида.

В настоящее время ведется много работ по внедрению в практику споровых пробиотиков. Опубликовано множество сообщений о высокой эффективности биоспорина, в качестве средства лечения ОКИ, дисбактериозов кишечника, бактериального вагиноза и вагинального кандидоза. Однако существующие лекарственные формы (флаконы, таблетки) неудобны в интравагинальном применении. Поэтому разработка новых схем терапии с использованием свечевой формы пробиотика является важной задачей.

Все вышеизложенное обуславливает актуальность исследований, целью которых являлось использование биоспорина для коррекции микробиоценоза влагалища беременных и определении его роли в снижении частоты гнойно-воспалительных осложнений у родильниц при самопроизвольных и оперативных родах.

Данная работа проводилась в родильном доме при городской клинической больнице № 72 Кунцевского раойна г. Москвы, являющейся базой кафедры акушерства и гинекологии РМАПО.

Обследовано 183 женщины во 2-м и 3-м триместрах беременности. Из общего количества различные нарушения микрофлоры были диагностированы у 135. Обнаружение вируса простого герпеса, цитомегаловируса, микоплазм, уреаплазм, хламидий, гонококков и трихомонад послужило причиной исключения из исследования 48 беременных. Всем беременным на первом этапе проводилось клиническое и инструментальное обследование.

При ретроспективном анализе выявлено наличие различной экстрагенитальной патологии у всех пациенток. Заболевания желудочно-кишечного тракта обнаружены в 20,7% и мочевыделительной системы в 25,9% случаев. Таким образом, прослеживается зависимость возникновения дисбиоза процессов влагалища от целого ряда патологических состояний, способствующих в дальнейшем развитию инфекционного процесса, в частности во влагалище.

При анализе гинекологического анамнеза было установлено, что 114 (84,4%) обследованных, в прошлом получали лечение по поводу воспалительных процессов влагалища, шейки матки и придатков, причем, длительность заболеваний составила к моменту наступления настоящей беременности от 6 месяцев до 4-х лет.

Из акушерского анамнеза обращает на себя внимание высокая частота самопроизвольного прерывания беременности в различные сроки гестации (25,2%). По мнению многих авторов, среди причин невынашивания одно из первых мест занимают хронические воспалительные заболевания половых органов (A.A. Земляная, 1993; Б.Л. Гуртовой, 1996).

В работе были использованы клинико-лабораторные, микробиологические и специальные методы исследования.

Комплексное обследование пациенток проводили до назначения терапии и через 7-10 дней после ее завершения.

Микроскопический метод (окраска мазков по Граму) использовали для интегральной оценки состояния вагинального микроценоза.

Дополнительно проводились скрининг-тесты на бактериальный вагиноз: визуальная оценка влагалищного содержимого, аминотест и рН-метрия.

Микробиологическая диагностика основывалась на результатах посевов вагинального отделяемого, взятого из заднего свода влагалища на стандартные селективные среды. Проведение данного анализа предусматривало изучение биоценоза влагалища с определением качественного и количественного состава микрофлоры обследуемых женщин.

В соответствие с поставленными задачами изучили адгезивную и антагонистическую активность различных лекарственных форм пробиотиков в системе in vitro. В экспериментах использовали методику определения адгезии на эритроцитах В. И. Брилиса и на эпителиальных клетках Е.М.Горской в модификации Л.Г.Созаевой.

Для коррекции вагинальной микрофлоры у пациенток различных нозологических групп применяли двухэтапную схему лечения. Используя биотерапевтические препараты на основе бактерий B.subtilis № 3 и В. licheniformis № 31 и бифидобактерий, в различных комбинациях с антимикробными и антимикозными препаратами. Пробиотические препараты назначались перорально и интравагинально в форме лиофильно высушенного вещества.

Была исследована антагонистическая активность пробиотиков биоспорина, лактобактерина, ацилакта, бифидумбактерина, выпускаемых в виде лиофильно высушенной массы во флаконах и в суппозиториях. В результате исследований выявлено, что споровый пробиотик биоспорин в различных лекарственных формах (лиофильно высушенная биомасса, суппозитории) проявляет высокую антагонистическую активность в отношении грибов рода Candida (от 27,5 до 28,25 мм), тогда как, кисломолочные пробиотики (ацилакт, лактобактерин, бифидумбактерин) проявляли низкую или нулевую антагонистическую активность (от 4,0 до 6,6 мм). Таким образом, данные результаты подтвердили клинические исследования о неэффективности использования лактосодержащих пробиотиков в лечении вульвовагинальных кандидозов.

В отношении S. aureus и условно-патогенных микроорганизмов семейств Enterococcus и Streptococcus наблюдается высокая антагонистическая активность, выявленная у биоспорина и бифидумбактерина (зоны задержки роста тест-культур составили в среднем от 23,83 до 27,15 мм). Ацилакт и лактобактерин также проявляли умеренную антагонистическую активность (18,7-21,9 мм).

При изучении адгезивной активности установлено, что показатель адгезивности пробиотиков, определяемый на модели эритроцитов у культур, входящих в состав свечевой формы препаратов, был ниже, чем у лиофилизированных форм, причем, наиболее высокий - у штаммов, входящих в препарат бифидумбактерин. При определении уровня адгезивности на модели клеток влагалищного эпителия у штаммов, входящих в препараты пробиотиков, показано снижение уровня индекса адгезивности микробов (ИАМ) и коэффициента прикрепления микробов (К) у суппозиториальных форм лактобактерина и биоспорина при не изменяющемся коэффициенте (К=100%).

Следовательно, на модели эритроцитов и эпителиальных клеток влагалища показано, что компоненты жировой основы блокируют рецепторы эритроцитов, эпителиальных клеток и адгезины микробных клеток, и, тем самым, снижают уровень адгезивной активности у препаратов в форме суппозиториев, что доказывается достоверным снижением ИАМ и К.

По результатам клинико-лабораторного обследования, в соответствии с диагностированной инфекцией, были выделены три группы по 45 пациенток в каждой: бактериальный вагиноз (БВ), вагинальный кандидоз (ВК) и неспецифический вагинит (НВ). Каждая группа была разделена на три подгруппы сравнения по 15 пациенток. Подгруппы сформированы в зависимости от схемы проводимой комбинированной терапии

Клиническая оценка характера выделений из половых путей показала, что у большинства беременных выделения были обильными (74,8%), гомогенными (28,1) или творожистыми (28,8%), серого (14,8%) или желтого (5,9%) цвета.

У пациенток с БВ было отмечено отсутствие признаков воспаления со стороны слизистой оболочки влагалища. По мнению Кира Е.Ф. для этого заболевания характерны гипо- или дистрофические изменения, которые надо рассматривать, как признак вагиноза. В подгруппе с ВК и НВ отмечалась различная степень гиперемии и отечности вульвы и влагалища (97,8% и 93,3% соответственно).

При проведении рН-метрии выявлено, что у пациенток с БВ эти показатели колебались в широких пределах - от 5,2 до 7,4, в группе с ВК - от 4,1 до 5,5, а в группе с НВ - от 4,2 до 5,3. Исследования свидетельствуют, что при БВ происходит существенное ощелачивание влагалищной жидкости, по сравнению с ВК и НВ. Это соответствует многочиленным литературным данным, где механизм смещения рН-среды в щелочную сторону при БВ, объясняется практически полным исчезновением лактобацилл. В результате уменьшается концентрация молочной кислоты и увеличивается в видовом и количественном отношении популяция строгих анаэробных бактерий. А именно продукты метаболизма анаэробов, способствуют ощелачиванию рН влагалищного секрета.

Постановка аминного теста, согласно шкале предложенной Кира Е.Ф., показала, что максимальная интенсивность (+++) выявлена у 51,1% пациенток из группы с БВ. В группах с ВК и НВ слабоположительный аминотест (+) наблюдался в 4,4% и в 6,7% случаев соответственно.

В100% случаев « ключевые клетки» выявили у пациенток подгруппы А. В подгруппе В эти клетки в небольшом количестве обнаружили у 31,1% пациенток. Это подтверждает данные о частом сочетании БВ и ВК. (Берлев). Для пациенток из подгруппы С присутствие «ключевых клеток» в мазках было нехарактерно.

У пациенток с БВ было не типичным обнаружение выраженной лейкоцитарной реакции в мазках. Напротив, у беременных с ВК и НВ количество лейкоцитов было всегда повышено. Это вполне объяснимо с точки зрения происходящего воспалительного процесса, проявляющегося плвышенной миграцией и транссудацией лейкоцитов во влагалище из сосудистого русла.

При исследовании мазков обнаружено, что для всей групп характерна микробная обсемененность. При этом в микробном пейзаже упациенток с БВ преобладали морофотипы облигатных анаэробов морфологически сходных с бактероидами, мобилункус и гарднерелла; в группе с НВ отмечалось преобладание смешанной грамотрицательной микрофлоры с большим разнообразием различных морфотипов; в группе с ВК в 100% случаев обнаруживали грибы рода Кандида. Количество грамположительных палочек и лактобацилл в группе с БВ было резко уменьшено (20% и 13,3% соответственно). Тогда как у пациенток с ВК и НВ данные микроорганизмы обнаруживались в титрах близких к норме.

Заключительным этапом этиологической диагностики заболеваний по мнению исследователей является оценка результатов бактериологических посевов (2,5,6,8,28,89,108,113). При проведении микробиологического исследования установлены характерные изменения в составе вагинальной микрофлоры. Изучение видового состава микрофлоры влагалища пациенток с БВ показало отсутствие или снижение количества лакто- и бифидобактерий, которые являются представителями нормальной микрофлоры и увеличение числа видов различных представителей условно-патогенной флоры с пребладанием строгих анаэробных бактерий ( бактероиды обнаружены в 45%, мобилункус в 60% и гарднерелла в 45% случаев). Анализ полученных результатов свидетельствует, что главным микробным фактором возникновения БВ выступает не один отдельно взятый микроб, а ассоциация многих. Это в свою очередь доказывает полиморфизм микроорганизмов обнаруженных при обследовании этих пациенток.

При анализе видового и количественного состава микрофлоры влагалища в группе с ВК опредилилась тенденция к уменьшению как числа видов, так и средних количеств грамположительных кокков - стафилококков (6,7%), стрептококков (8,9%) и грамотрицательных палочек - энтеробактерий (13,3%) и кишечной палочки (15,6%). Лактобактерии и бифидобактерии, в нормальном титре встречались только в 31,1% и 22,2% случаев соответственно. Однако отсутствие данных микроорганизмовне обнаружено не у одной пациентки. Грибы рода Кандида обнаруживались в 100% случаев.

Среди выделенных возбудителей в группе с НВ, главным образом преобладали представители семейства Еп1ецЬас1епасае: кишечная палочка (35,6%), клебсиеллы (22,2%), энтеробактерии (20,0%). Вместе с ними высевался эпидермальный стафилококк в 20,0% и золотистый стафилококк в 11,1% случаев. Снижение уровеня лактобактерий и бифидобактерий не обнаружено. Таким образом, изученный состав обследованных пациенток с НВ, подтверждает литературные данные о повышенной бактериальной обсемененности микрофлоры пациенток с неспецифическим вагинитом.

При контрольном обследовании через 7-10 суток после окончания лечения устанолено, что для всех подгрупп 2 подгруппы было характерно отсутствие жалоб и клинических симптомов заболеваний. Тогда как в 3 подгруппе у пациенток с БВ гиперемия вульвы и влагалища сохранялись у 8 (53,3%), зуд с жжением в области вульвы у 6 (40,0%) пациенток. Присутствие этих симптомов отмечено также в 1 подгруппе у пациенток с ВК. Следует отметить, что обильные бели в этой группе и подгруппе обнаружены в 46,7%, а в третьей подгруппе только в 13,3% случаев только у пациенток с ВК.

Для пациенток с НВ было характерным выявление после окончания лечения обильных белей (60,0%), неприятного запаха из половых путей (53,3%), гиперемии вульвы и влагалища (26,7%), зуда и жжения в области вульвы (53.3%).

Таким образом, исследования показали высокую клиническую эффективность комплекса ПИР + биоспорин, в отношении всех выявленных нозологий. Следует отметить, что для пациенток с ВК схема биоспорин+ бифидумбактерин является также эффективной, поэтому в случае непереносимости пациентами антимикотических препаратов, может быть рекомендована к применению.

Оценку микробиологической эффективности проводили также по контрольным данным микроскопии влагалищных мазков, в сравнении с исходными, у пациенток трех групп отдельно для каждой подгруппы.

Как показала микроскопия мазков, окрашенных по Граму, у пациенток с БВ 2 подгруппы, «ключевые клетки» в небольшом количестве были обнаружены в 6,7% случаев, тогда как в 3 подгруппе этой подгруппы они выявлены в 80,0% случаев. Следует отметить, что количество лактобацилл и бифидобактерий значительно увеличилось во 2 подгруппе.

Исследования у пациенток с ВК В показали, что грибы рода Кандида не были обнаружены во 2 подгруппе, в 3 подгруппе выявлены в 6,7%, тогда как в 1 подгруппе - в 33,3% случаев. Количество лейкоцитов во 2 и 3 подгруппах было меньше 10 в поле зрения у 14 (93,3%) и у 8 (53,3%) пациенток, тогда как в 1 подгруппе такое количество встречалось в 20,0% случаев.

В случае НВ, исследования показали, что лейкоцитарная реакция в мазке значительно уменьшилась (до 10 в поле зрения) в 1 подгруппе (60,0%) и во 2 подгруппе (66,7%) случаев. Количество лактобацилл максимально увеличилось (100,0%) во 2 подгруппе, что является лучшим результатом в сравнении с другими подгруппами.

Таким образом микроскопические исследования беременных с дисбиотическими процессами влагалища показали, что максимальное улучшение типа вагинального мазка достигается при лечении комплексом ПИР + биоспорин. Следует отметить высокую степень микробиологического эффекта биоспорина и бифидумбактерина в отношении ВК.

Культуральное исследование преследовало достижение нескольких целей -определение состава вагинальной микрофлоры и ее количественная характеристика, определение элиминации микроорганизмов, подтверждение или исключение роста лакто- и бифидофлоры.

После проведения комбинированной терапии лакто и бифидобактерии отсутствовали только у одной пациентки в 1 подгруппе. Значительная элиминация патогенных облигатных анаэробов: бактероидов, мобилункус и гарднерелл, максимальной была в группах, где применялся ПИР. В 3 подгруппе бактероиды были обнаружены в высоком титре у 53,3%, мобилункус у 31,3% и гарднерелл у 48,9% пациенток. Эти данные демонстрируют неэффективность комплекса биоспорин + бифидумбактерин в отношении облигатно-анаэробной флоры (р< 0,05).

Исследования показали, что золотистый стафилококк у пациенток 1 подгруппы после завершения терапии высевался в 15,6%, эпидермальный - в 22,2%, стрептококк — в 8,9%, Кандида - в 37,8%, кишечная палочка — в 42,2%, клебсиелла - в 13,3% и энтеробактер в 6,7% случаев. У беременных 2 и 3 подгруппы, данные микроорганизмы не были обнаружены или найдены в низких титрах. Таким образом, эти результаты выявили максимальную микробиологическую эффективность во 2 и 3 подгруппах. Это в свою очередь подтверждает высокую антагонистическую активность биоспорина в отношении УПМ.

Клиническую эффективность различных комплексов применявшихся в группах, оценивали также по характеру выявления гнойно-септических осложнений беременности, родов и послеродового периода у обследованных пациенток.

Проведенный в сравнительном аспекте анализ течения и исхода беременности в исследуемых группах выявил: угроза прерывания беременности купировалась на 4-5 сутки после начала лечения у всех пациенток, при использовании схем терапии, принятых в 1-й и 2-й подгруппах и у пациенток с ВК 3-й подгруппы. При задержке внутриутробного развития плода во всех группах и подгруппах к моменту родов плод соответствовал сроку гестации. Необходимо отметить, что все пациентки наряду с противоспалительным лечением получали спазмолитическую, токолитическую, седативную, а также терапию, направленную на улучшение фето-плацентарного кровотока.

Обзор литературных данных указывает на то, что самыми частыми особенностями течения родов при дисбиозах влагалища являются слабость родовой деятельности, гипоксия плода и патологическая кровопотеря.

Исследования показали, что в третьей подгруппе удельный вес осложнений родов имеет достоверно высокий показатель в сравнении с другими подгруппами. Так слабость родовой деятельности, гипоксия плода и патологическая кровопотеря втречалась в 24,4%, 31,1% и 20,0% случаев соответственно. Это доказывает эффективность проводимой терапии в 1 и 2 подгруппах и полностью соответствует микробиологической эффективности.

Анализ течения родов показывает, что из общего числа прошедших лечение женщин частота оперативных вмешательств и пособий в родах, невысока. У пациенток 2 погруппы данные осложнения составили 13,4% случаев. При анализе послеродовых осложнений у родильниц прошедших лечение в соответствующих подгруппах обнаружено, что у пациенток, входивших в третью подгруппу несостоятельность швов на промежности наблюдалась в 15,6% случаев. Тогда как в первой и второй подгруппах удельный вес этой патологии был невысок (4,4% и 2,2% соответственно).

Следует отметить, что недостаточная коаптация краев послеоперационной раны и эндометрит встречался только в одном (2,2%) наблюдении среди пациенток 3 подгруппы. В 1 и 2 подгруппах подобные осложнения не выявлялись.

Явления субинволюции матки были обнаружены в первой подгруппе в 2,2% и в третьей - в 8,9% случаев. Однако у этих родильниц в родах было проведено кесарево сечение. А как известно при проведении операции увеличивается количество условно-патогенных микроорганизмов, что повышает частоту гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде.

Полученные результаты указывают на то, что снижение частоты гнойно-воспалительных осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде у 75,5% женщин прошедших лечение во 2 подгрупп. Эта клиническая эффективность полностью подтверждается микробиологическими данными.

Таким образом, своевременная диагностика и коррекция дисбиотических процессов влагалища у беременных, с помощью адекватно подобранной терапии, позволит снизить ряд осложнений во время беременности, в родах и послеродовом периоде.

Таким образом, полученные данные клинико-лабораторного обследования позволяют высоко оценить эффективность лечения 45 (33,3%) беременных, применявших ПИР с последующим назначением пробиотика «Биоспорин». Осложнений в виде кандидоза выявлено не было ни у одной пациентки.

Полученные данные свидетельствуют о терапевтической эффективности пробиотика биоспорин для лечения ВК. Кроме того, биоспорин хорошо переносился пациентками, не вызывал аллергии, других побочных реакций, поэтому может быть применен при непереносимости антибиотиков, как средство антибактериальной терапии.