Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности микробиоценоза генитального тракта девочек-подростков с вторичной аменореей и олигоменореей

На правах рукописи

МОСКОВКИНА АНЖЕЛА ВЛАДИМИРОВНА

ОСОБЕННОСТИ МИКРОБИОЦЕНОЗА ГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ С ВТОРИЧНОЙ АМЕНОРЕЕЙ И ОЛИГОМЕНОРЕЕЙ

14.00.01- акушерство и гинекология 03.00.07- микробиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2005

Работа выполнена в Ростовском научно-исследовательском институте акушерства и педиатрии МЗСР РФ

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор Орлов Владимир Иванович кандидат медицинских наук Бичуль Ольга Константиновна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, доцент Михельсон Александр Феликсович кандидат медицинских наук, ст.н.с. Карбышев Гарий Львович

Ведущая организация: Кубанская государственная медицинская академия

в

Защита состоится в на заседании

диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022 г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

ВАШовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Состояние репродуктивного здоровья девочек-подростков является одной из актуальных тем. Данные официальной статистики свидетельствуют о том, что каждая восьмая- девятая девочка страдает тем или иным гинекологическим заболеванием и доля абсолютно здоровых девочек снизилась за 10 лет с 28,6 % до 6,3 % (Уварова Е.В., Богданова Е.А., Гуркин Ю.А.,2002).

В последние годы значительно возрос удельный вес инфекционно-воспалительных заболеваний органов репродуктивного тракта у девочек-подростков. В настоящее время данная проблема приобрела особую значимость в связи с тем, что вышеуказанная патология может приводить к нарушению менструального цикла, снижению фертильности, являться этиологическим фактором анте - и интранатального инфицирования плода. Интересно отметить, что на общем фоне возрастания удельного веса заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП) наблюдается увеличение частоты инфекций, протекающих с участием микроорганизмов из состава нормальной вагинальной микрофлоры (Ленцнер А.А. и соавт.,1998). Стало очевидным, что представители нормальной флоры половых путей при определенных условиях становятся возбудителями целого ряда болезней бактериальной этиологии. Это указывает на необходимость более пристального изучения состояния микробиоценоза генитального тракта, являющегося потенциальным резервуаром микробов-возбудителей, вызывающих патологические процессы.

Современный методический уровень клинической микробиологии позволил в значительной степени расширить наши представления о состоянии микроценоза репродуктивного тракта и охарактеризовать вагинальную экосистему как динамичную и многокомпонентную, обеспечивающую гибкое приспособление микроорганизмов к изменениям среды обитания. (Кира Е.Ф., 1995; Анкирская АС.,1995; Акопян Т.Э., 1996; Begum S. et al., 1997; Called L. et al., 1997). Однако воздействие различных эндо- и экзогенных факторов, может вызвать нарушения в составе основных ассоциантов резидентной микрофлоры и привести к заселению генитального тракта условно-патогенными и патогенными микроорганизмами. Такие изменения микроэкологии половых путей способствуют развитию инфекционно-воспалительных заболеваний женских половых органов. Их значимость обусловлена, .прежде всего, тем, что эти процессы затрагивают органы, относящиеся к репродуктивной системе, а, следовательно, оказывают непосредственное влияние на генеративную функцию.

Для детских гинекологов большой практический интерес представляет вопрос о состоянии влагалищной микрофлоры у девочек-подростков в период нормального становления репродуктивной системы и ее нарушениях. Следует отметить, что изменения микроэкологии влагалища, которые

наблюдаются при гормональной дисфункции у подростков, пока еще мало изучены. Наиболее широко в современной литературе освещены вопросы развития инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий различной этиологии у женщин репродуктивного возраста (Ленцер А.А., 1985; Martius J., 1996; Newton E.et al., 1997; Гуртовой Б.Л., 1998). Появились отдельные сообщения о возрастной динамике микрофлоры влагалища в норме, а также о распространении, этиологической структуре и методах лечения воспалительных заболеваний у девочек препубертатного периода (Коколина В.Ф., 1998; Асаналиева Н.У., 1999; Кулаков В.И., Алешкин ВА, Богданова Е.А., 2000; Зубакова О.В., 2001). Имеются данные об изучении микробиоценоза влагалища у девочек- подростков с дисгенезией гонад (Султанова Ф.Ш. и соавт., 2000).

В тоже время в современной литературе практически отсутствуют сведения о характере изменений микроэкологии гениталий у девочек-подростков на фоне снижения функциональной активности яичников. Остается не изученным вопрос, в какой мере длительность и степень нарушений гормональной функции репродуктивной системы девочек-подростков оказывает влияние на изменения микробиоценоза генитального тракта, отсутствуют данные о принципах лечения и контроле излеченности инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий у девочек-подростков, возникших на фоне гормональной дисфункции.

Цель исследования:

Изучить особенности микробиоценоза нижних отделов генитального тракта у девочек-подростков с вторичной аменореей и олигоменореей и на основании полученных данных разработать дифференцированные схемы лечебных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Определить концентрацию гормонов в плазме крови у девочек-подростков с вторичной аменореей и олигоменореей.

2. Изучить качественный и количественный состав микрофлоры генитального тракта у девочек-подростков, не живущих половой жизнью, с вторичной аменореей и олигоменореей.

3. Изучить частоту встречаемости и степень выраженности адгезивной, антилизоцимной, «антиинтерфероновой» активности микроорганизмов, выделенных при инфекционно-воспалительных процессах гениталий у обследуемых девочек-подростков.

4. Определить значимость гипоэстрогении в развитии инфекционно-воспалительных заболеваний нижних отделов репродуктивного тракта у девочек-подростков, не живущих половой жизнью, с вторичной аменореей и олигоменореей.

5. На основании данных микробиологического обследования разработать принципы обоснованной этиотропной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий у подростков с нарушениями

менструального цикла. Оценить эффективность проведенного лечения в зависимости от характера гормональной дисфункции.

Научная новизна.

Впервые на современном методическом уровне изучены особенности состояния микробиоценоза нижних отделов генитального тракта у девочек-подростков, не живущих половой жизнью, с вторичной аменореей и олигоменореей.

Впервые установлена зависимость характера изменений микробиоценоза гениталий у девочек-подростков от длительности и степени выраженности нарушений гормонального статуса репродуктивной системы.

Впервые предложены схемы комплексного, дифференцированного лечения инфекционно-воспалительных заболеваний генитального тракта, развившихся в результате нарушений гипофизарно-яичниковой системы у подростков с вторичной аменореей и олигоменореей.

Впервые описаны особенности восстановления микрофлоры гениталий после проведенной терапии у пациенток с гипофункцией яичников и синдромом ПКЯ.

Практическая значимость работы.

Установлена структура микробиоценоза нижних отделов генитального тракта у здоровых девочек-подростков и подростков с нарушениями менструального цикла по типу олиго- и аменореи.

В результате клинико-лабораторного обследования пациенток разработан комплекс лечебных мероприятий, направленных на устранение нарушений микробиоценоза гениталий, развившихся на фоне гормональной дисфункции.

Для практического здравоохранения обоснована важность микробиологического обследования девочек-подростков с нарушениями менструального цикла в плане своевременного выявления инфекционно-воспалительных 'заболеваний генитального тракта и их коррекции с целью сохранения репродуктивного здоровья будущих женщин.

Положения, выносимые на защиту:

1. Состояние микробиоценоза генитального тракта девочек-подростков, не живущих половой жизнью, преимущественно определяется функциональным состоянием гипофизарно-яичниковой системы.

2. Для восстановления нормального микробиоценоза генитального тракта девочек-подростков с нарушениями менструального цикла необходимо выполнение комплекса мероприятий, включающего в себя проведение этиотропного лечения в сочетании с гормонотерапией.

3. Эффективность коррекции дисбиозов генитального тракта девочек-подростков с вторичной аменореей и олигоменореей зависит от характера нарушений функциональной активности яичников.

Внедрение результатов в практику здравоохранения.

Результаты работы и рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе консультативной поликлиники, отделении детской гинекологии Ростовского НИИ акушерства и педиатрии, а также в лекционных курсах при проведении семинаров Южного федерального округа.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы представлены на I Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине, Тула, 2002; 4 Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка», Москва, 2002; IV Российском научном форуме «Мать и дитя», Москва, 2002; V Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии», Москва, 2003; на пленуме Российской ассоциации акушеров-гинекологов «Пренатальная диагностика и беременность высокого риска», на заседании Ученого совета Ростовского НИИ акушерства и педиатрии от 31 марта 2005 года, протокол № 3.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы.

Библиографический указатель включает 125 отечественных и 70 иностранных источников литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В исследование были включены 102 пациентки. Из них 82 девочки-подростка с жалобами на нарушения менструального цикла. Первую группу составили 40 девочек-подростков с вторичной аменореей. Во вторую группу были включены 42 пациентки с нарушениями менструального цикла по типу олигоменореи. В третью (контрольную) группу вошли 20 девочек-подростков с нормальным менструальным циклом.

При обследовании больных изучались данные анамнеза, проводилось общеклиническое и гинекологическое исследование. Учитывался возраст появления первой менструации, особенности становления менструальной функции, характер гинекологических и экстрагенитальных заболеваний девочек-подростков. Всем пациенткам проводилось ультразвуковое, гормональное и микробиологическое обследование. Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили при помощи аппарата "СошЫ80п"320-5 (Австрия) с использованием датчика частотой 3,5 МГц. В

ходе исследования определялось положение, структура, контуры, длина, ширина, переднезадний размер матки, оценивалась толщина эндометрия, величина и структура яичников. С целью оценки функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы определяли концентрацию пептидных гормонов и половых стероидов в плазме крови. Радиоиммунологическим методом оценивалось содержание фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина, эстрадиола, прогестерона. Качественная и количественная оценка всех ассоциантов микробиоценоза генитального тракта осуществлялась с использованием бактериологического,

бактериоскопического, иммуноферментного метода, ПЦР - диагностики. Видовую идентификацию облигатных и факультативных анаэробов, микроаэрофилов, включая генитальные микоплазмы, гарднереллы, грибы и трихомонады проводили с помощью компьютерной программы и идентификационных наборов фирмы Becton Diskinson BBL Crystal System. Методом ПЦР-диагностики выявляли хламидии, трихомонады, вирусы, гонококки. С помощью иммуноферментного анализа определялись антигены возбудителя хламидиоза. Оценка биологических свойств выделенных микроорганизмов включала изучение степени выраженности адгезивной, антилизоцимной, «антиинтерфероновой» активности.

Лечение девочек-подростков клинических групп проходило в два этапа, включающих в себя коррекцию менструального цикла и состояния микробиоценоза генитального тракта. После каждого этапа проводился контроль лечения.

Статистическая обработка проводилась с использованием компьютерного комплекса PC AT Pentium III и программного пакета EXCEL 9.0 и Statistica 6.0. Полученное значение р < 0,05 свидетельствовало о статистической достоверности данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Учитывая различия в этиологии развития овариальной дисфункции, сравнительная оценка клинико-лабораторных показателей проводилась с учетом основного диагноза установленного ретроспективно: гипофункции яичников и синдрома поликистозных яичников. В результате обследования было установлено, что в большинстве случаев причиной нарушений менструальной функции у девочек-подростков с аменореей и олигоменореей (67,50% и 73,81%, соответственно) явилось снижение функциональной активности яичников. В отличие от этого синдром поликистозных яичников встречался в 32,50% и 26,19% случаев, то есть в 2 -3 раза реже.

С помощью эхографического исследования у пациенток оценивались размеры матки, толщина эндометрия, величина и структура яичников.

Сравнение результатов ультразвукового исследования пациенток обеих клинических групп показало, что наиболее существенные изменения эхографических параметров матки (уменьшение в 1,2- 1,3 раза) и толщины

эндометрия (уменьшение на 0,3- 0,5 см) по сравнению с группой контроля, независимо от основного диагноза, были отмечены у девочек-подростков с синдромом аменореи. В группе олигоменореи у девочек-подростков, как с гипофункцией яичников, так и с СПКЯ данные параметры существенно не отличались от показателей контрольной группы. Эхографические показатели размеров яичников у девочек-подростков обеих клинических групп с гипофункцией яичников практически соответствовали параметрам контрольной группы. Однако структура яичников данной группы характеризовалась неоднородностью, наличием в паренхиме мелких фолликулярных включений. В отличие от этого у пациенток I и II групп с синдромом ПКЯ объем яичников в 2-2,5 раза превысил показатели контрольной группы. Структура яичников характеризовалась утолщением капсулы, увеличением стромальной плотности, наличием множественных фолликулярных кисточек диаметром 0,3-0,8 см, располагающихся преимущественно субкапсулярно.

Анализ содержания пептидных гормонов и периферических стероидов в плазме крови показал, что у пациенток I и II групп с синдромом ПКЯ по сравнению с контрольной группой отмечалось повышение концентрации ЛГ (16,1 МЕ/л и 13,1 МЕ/л) и увеличение коэффициента ЛГ/ ФСГ (2,95 и 3,17). В отличие от этого у девочек-подростков с диагнозом «гипофункция яичников» вышеуказанные показатели соответствовали норме. Исследование концентрации ФСГ в обеих клинических группах независимо от установленного диагноза зарегистрировало снижение уровня гормона в 1,5 раза по сравнению с группой контроля. Анализ содержания эстрадиола (0,17 нмоль/л и 0,14 нмоль/л) выявил его снижение в 2-2,5 раза по сравнению с нормой только у подростков с аменореей независимо от этиологии развития синдрома. Средняя концентрация прогестерона практически во всех случаях не выходила за рамки нормальных показателей. Исключение составили пациентки с аменореей и гипофункцией яичников, у которых уровень гормона был в 2,5 раза ниже значений полученных в контрольной группе.

Таким образом, наиболее выраженные изменения эхографических показателей органов малого таза и уровня секреции гормонов, преимущественно отмечались в группе с аменореей и СПКЯ, что явилось следствием нарушений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники и неадекватностью принципа обратной связи на фоне аномального стероидогенеза в гормонопродуцирующих органах.

Анализ данных, полученных в результате микробиологического обследования девочек-подростков с нарушениями менструального цикла, проводился с учетом длительности и степени выраженности гормональной дисфункции. С этой целью группа пациенток с синдромом аменореи дополнительно была разделена на две подгруппы:

В Ьа подгруппу вошли девочки-подростки с аменореей от 6 месяцев до 1 года (22 пациентки).

Ьб подгруппу составили девочки-подростки с аменореей более года (18 пациенток).

В результате проведенного обследования были определены следующие состояния микробиоценоза генитального тракта: нормоценоз, вагиноз, кандидоз, вагинит и цервицит.

Наиболее благоприятный микробный пейзаж был выявлен в третьей (контрольной) группе подростков с нормальным менструальным циклом. У 95% обследуемых этой группы состояние микрофлоры влагалища соответствовало нормоценозу (таблица 1).

Таблица 1

Состояние микробиоценоза генитального тракта у девочек-подростков клинических

групп

Клинические группы

I (аменорея) п=40 II (олигомено рея) п=42 11 (контро-льн ая) п=20

Диагноз (1-а) < 1 года п=22 (1-6) > 1 года п=18 Всего п=40

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Нормоценоз 3 13,64 2 11,11 5 12,50 9 21,43 19 95,0 0

Неспецифический вагинит 12 54,54 13 72,22 25 62,50 16 38,10 0 0

Вагиноз 4 18,18 2 11,11 6 15,00 12 28,57 1 5,00

Кавдидоз 3 13,64 1 5,56 4 10,00 5 11,90 0 0

Неспецифический цервицит 7 31,82 8 44,44 15 37,50 10 23,81 0 0

Специфический цервицит 1 4,55 2 11,11 3 7,50 2 4,76 0 0

При изучении состояния микробиоценоза генитального тракта у девочек - подростков с аменореей и олигоменореей было выявлено достоверное уменьшение по сравнению с группой контроля числа нормоценозов. Так в группе с синдромом олигоменореи нормоценоз регистрировался в 21,43% случаев, что было в 4,4 раза реже, чем в контрольной группе. У девочек-подростков с аменореей нормальное состояние микрофлоры диагностировалось еще в меньшем числе случаев -12,50% и было в 7,6 и 1,7 раза меньше, чем в группе здоровых девочек-подростков и обследуемых с олигоменореей.

Сравнительный анализ выявленных дисбиотических изменений показал, что у подростков обеих групп нарушения микробиоценоза преимущественно носили воспалительный характер. Однако неспецифический вагинит у пациенток с олигоменореей регистрировался в

1,6 раза реже, чем в группе с аменореей. Лишь в 23,81% случаев у девочек-подростков с олигоменореей воспалительный процесс из влагалища распространялся на цервикальный канал. Удельный вес неспецифических цервицитов у пациенток с аменореей был в 1,6 раза больше, чем в предыдущей группе и составил 37,50%. Аналогичная тенденция отмечалась при регистрации воспалительных изменений шейки матки, вызванных специфическими возбудителями. Данная патология в 1,8 раза чаще встречалась в группе с нарушениями овариальной функции по типу аменореи, чем у пациенток с олигоменореей. Важно отметить, что при регистрации вагинозов была отмечена обратная закономерность. В группе с олигоменореей диагноз "вагиноз" был поставлен большему количеству обследуемых, чем в группе с нарушениями овариальной функции по типу аменореи. Нарушения микробиоценоза влагалища, связанные с угнетением облигатной микрофлоры и активным размножением анаэробов у последних определялись в 15,00% случаев, что было в 1,9 раза меньше, чем у девочек-подростков с олигоменореей (28,57%). Частота встречаемости кандидозов как в I, так и во II группах практически не отличалась (10,00% и 11,90%, соответственно).

Сравнительная оценка состояния микрофлоры влагалища у пациенток с аменореей в зависимости от продолжительности нарушений менструальной функции показала, что тенденции, описанные для всей группы в целом, сохранились при раздельном анализе результатов обследования подростков I-а и Ьб подгрупп. Однако следует отметить, что длительные, более 1 года нарушения менструальной функции по типу аменореи привели к усугублению дисбиотических процессов генитального тракта. Так удельный вес нормоценозов у девочек-подростков в Ьб подгруппе был в 1,9 ниже, чем у пациенток с олигоменореей. У подростков с аменореей менее 1 года состояние нормоценоза отмечалось несколько чаще и отличалось от данных, полученных при обследовании пациенток II группы лишь в 1,6 раза. В отличие от этого неспецифические вагиниты и цервициты у подростков с аменореей свыше 1 года определялись в 1,9-2,4 раза чаще, чем в группе с олигоменореей. Воспалительные изменения влагалища и цервикального канала у подростков Ьа подгруппы регистрировались в меньшем числе случаев и превышали показатели II группы лишь в 1,3-1,4 раза.

Изучение этиологической структуры микробиоценоза показало, что у здоровых подростков ни в одном из случаев не регистрировались возбудители специфических инфекций и вирусы (таблица 2).

Таблица 2

Этиологическая структура микробиоценоза влагалища у девочек-подростков

Микроорганизмы Клинические группы

I (аменорея) n=40 II (олигомено-рея) n=42 III (контрольная) п=20

(I-a) < 1 года n=22 (1-6) > 1года n=18

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Lactobaccillus spp. 16 72,73 10 55,60 32 76,19 20 100

Bifidobacterium spp. S 36,36 5 27,80 18 42,86 17 85,00

Условно-патогенные мнкроо рганизмы

Corynebacterium spp. 8 36,36 6 33,33 20 47,62 14 70,00

Staphylococcus spp. 6 27,27 5 27,78 18 42,86 13 65,00

Облигатные Анаэробы 9 40,91 8 44,44 29 69,05 2 10,00

Enterococcus spp. 28 36,36 9 50,00 11 26,19 2 10,00

Streptococcus spp. 6 27,27 8 44,44 9 21,42 0 0

Семейство Enterobacteriaceae 7 31,82 11 61,11 8 19,05 .1 5,00

Candida spp. 3 13,64 1 5,55 8 19,05 0 0

Патогенные микроорганизмы

С. trachomatis 1 4,55 2 11,11 2 4,76 0 0

N. gonorrhoeae 0 0 0 0 0 0 0 0

Т. vaginalis 0 0 0 0 0 0 0 0

Вирусы

Herpes I, II 0 0 0 0 0 0 0 0

Cytomegalovirus 0 0 0 0 0 0 0 0

HPV 0 0 0 0 0 0 0 0

Лидирующие позиции в микробиоценозе у обследуемых этой группы занимали облигатные микроорганизмы. Присутствие лакто- и бифидобактерий было отмечено у 100% и 85,00% подростков, соответственно. Среди условно-патогенных микроорганизмов наиболее часто обнаруживались коринеформные бактерии (70,00%) и стафилококки (65,00%).

Сравнительный анализ структуры микробиоценоза девочек-подростков с олиго- и аменореей установил снижение численности облигатных микроорганизмов во влагалищном биотопе по сравнению с группой контроля. У пациенток с олигоменореей колонизация лакто- и бифидобактериями клинических образцов отмечалась в 1,3 и 2 раза реже,

соответственно, чем у здоровых подростков. При нарушениях менструального цикла по типу аменореи отмечалась тенденция к снижению частоты выделения этих микроорганизмов в отделяемом влагалища, как по сравнению с группой контроля, так и по сравнению с группой олигоменореи.

Угнетение облигатного компонента микробиоценоза у девочек-подростков обеих клинических групп сопровождалось интенсивной колонизацией влагалищного биотопа условно-патогенными микроорганизмами. Отличительной особенностью микробиоценоза влагалища пациенток с олигоменореей явилось превалирование в его составе облигатных анаэробов. Удельный вес этих микроорганизмов в общем биоценозе составил 69,05%, что практически в 7 раз превышало показатели контрольной группы. На этом фоне частота встречаемости энтерококков и представителей семейства Enterobacteriaceae была снижена в 2,6 и 3,6 раза, однако превышала показатели контрольной группы в 3,4 раза. В отличие от здоровых подростков в исследуемых образцах этой группы отмечены случаи выделения стрептококков и дрожжеподобных грибов. Важно отметить, что в 4,76% случаев причиной развития инфекционно-воспалительных процессов был возбудитель хламидиоза.

В результате исследования микробиоценоза влагалища у подростков в группе аменореи были установлены различия, как с пациентками контрольной группы, так и с группой олигоменореи. Проведение сравнительного анализа показало, что частота встречаемости облигатных анаэробов пациенток I-а и I-б подгрупп была в 4 раза выше, чем в контрольной группе, однако по сравнению с данными обследования подростков с олигоменореей, выделение облигатных анаэробов снизилось в 1,7 и 1,5 раза, соответственно. Аналогичная закономерность отмечалась при исследовании клинического материала на наличие дрожжеподобных грибов. В отличие от девочек-подростков с олигоменореей наиболее характерными представителями микробного пейзажа у пациенток с аменореей были стрептококки, энтерококки и микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae. Наиболее выраженные отклонения от нормы отмечались при регистрации представителей семейства Enterobacteriaceae. Важно отметить, что у обследуемых с аменореей более 1 года вышеперечисленные микроорганизмы встречались значительно чаще (1,4- 1,9 раза), чем в других клинических группах. Практически в равном проценте случаев (4,76% и 4,55%) при обследовании девочек-подростков с олигоменореей и аменореей менее года регистрировалась C.trachomatis. У пациенток с отсутствием менструаций более 1 года хламидиоз диагностировался в 11,11% случаев, что было в 2,4 раза чаще, чем в предыдущих группах. N.gonorrhoeae, T.vaginalis и вирусы ни в одном из случаев обнаружены не были.

Сравнительная оценка интенсивности колонизации генитального тракта у девочек-подростков с нарушениями менструального цикла, выявила изменение количественного соотношения облигатной и факультативной микрофлоры по сравнению с данными, полученными при обследовании пациенток контрольной группы. На фоне резкого угнетения лакто- и

бифидофлоры подростков I и II групп отмечено увеличение общего количества условно-патогенных микроорганизмов и дрожжеподобных грибов (таблица 3).

Таблица 3

Количественная характеристика микроорганизмов влагалища у девочек-подростков __клинических групп_

Микроорганизмы Ig КОЕ/мл Клинические группы

I (аменорея) n=40 II (олигоменорея) n=42 III (контрольная) n=20

(I-a) < 1 года n=22 (1-6) >1года n=18

Условно-патогенные микроорганизмы 6,03+0,63 5,25+0,13 7,71+0,31 2,85+0,16

Lactobacillus spp. 3,92±0,ll 3,25+0,37 4,81+0,ll 6,73+ 0,53

Bifidobacterium spp. 2,92+0,23 2,18+0,33 3,12+0,24 4,06+ 0,22

Candida spp. 4,06+0,35 4,0 6,33+0,25 0

В процессе обследования подростков с нарушениями менструального цикла было установлено, что поражение слизистой шейки матки характеризовалось дальнейшим угнетением резидентной лакто- и бифидофлоры на фоне чрезмерной колонизации исследуемого биотопа условно-патогенными микроорганизмами. При изучении микробного спектра отделяемого цервикального канала девочек-подростков клинических групп тенденции, описанные при исследовании влагалищного биотопа, в целом сохранились.

Изучение частоты распространения генитальных микоплазм у здоровых подростков и подростков с нарушениями менструального цикла выявило, что наиболее часто в клинических образцах обнаруживалась и.игеаШсиш (35,00% и 41,46 %, соответственно). В отличие от этого колонизация слизистых М^епйаКиш отмечалась практически в 2,5 раза реже (15,00% и 15,85%, соответственно). Крайне редко у пациенток контрольной группы (10,00%) и группы с олигоменореей (9,52%) регистрировалась М.Ьэштк и лишь в единичных случаях (5,00%) этот микроорганизм удалось обнаружить у подростков с аменореей.

Определение частоты выделения генитальных микоплазм в зависимости от характера нарушений менструальной функции, выявило существенное снижение вегетации этих микроорганизмов у подростков с аменореей продолжительностью более года (44,44%). Выделение уреа-микоплазм у обследуемых этой группы отмечалось в 1,5-2 раза реже, чем у

здоровых подростков (60,00%), пациенток с олигоменореей (66,67%) и аменореей менее 1 года (77,27%). Объясняется это, по-видимому, тем, что генитальные микоплазмы наиболее часто встречаются при изменениях микробиоценоза, носящих невоспалительный характер, т.е. при вагинозах. Как указывалось выше, длительные нарушения менструальной функции по типу аменореи в большинстве случаев сопровождаются интенсивным размножением условно-патогенных микроорганизмов (стрептококков, энтерококков и представителей семейства энтеробактерий), вызывающих воспалительные процессы и вытесняющих другие группы микроорганизмов из микробного спектра генитального тракта, в частности уреа- микоплазмы.

При оценке интенсивности колонизации обследуемых биотопов уреа-микоплазмами была выявлена следующая закономерность. У подростков контрольной группы во всех случаях вышеперечисленные микроорганизмы выделялись в количестве <10 3 ЦОЕ/мл. В отличие от этого у пациенток с нарушениями менструального цикла регистрация генитальных микоплазм в количестве, превышающем нормальные показатели (>104 ЦОЕ/мл) отмечалась в 25,00 %-50,00%.

Помимо изучения качественных и количественных характеристик микробиоценоза гениталий у обследуемых девочек-подростков в задачи нашего исследования входило определение биологических свойств выделенных микроорганизмов, таких как адгезивная, антилизоцимная и «антиинтерфероновая» активность. При определении степени выраженности биологической активности микроорганизмов, колонизующих влагалище и цервикальный канал девочек-подростков с аменореей и олигоменореей были зарегистрированы лишь единичные случаи выделения стафилококков и энтеробактерий, обладающих высоким и средним персистентным потенциалом (8,33% и 11,11%, соответственно). В остальных случаях выделенные микроорганизмы характеризовались низкими значениями «АИА», АЛА и СПА.

Таким образом, проведенное нами изучение этиологической структуры инфекционно-воспалительных изменений генитального тракта у девочек-подростков показало, что снижение колонизационной резистентности слизистых гениталий на фоне гормональной дисфункции приводит к развитию выраженных нарушений микробиоценоза влагалища, вызванных эндогенными микроорганизмами, независимо от степени экспрессии их биологической активности («АИА», АЛА и СПА).

В тоже время полученные данные указывают на зависимость характера изменений микробиоценоза гениталий не только от выраженности, но и от длительности гормональной дисфункции. Наряду с этим установлено, что длительные нарушения гормональной функции у пациенток с дисбиозом влагалища являются фактором риска в плане последующего развития восходящей инфекции.

На основании результатов клинико-лабораторного обследования пациенткам клинических групп были назначены курсы этиотропной терапии. Лечение носило комплексный и дифференцированный характер,

включающий в себя сочетание различных методов коррекции гормонального статуса и микробиоценоза генитального тракта, и проходило в два этапа.

На первом этайе пациенткам наряду с монофазными эстроген-гестагенами назначались антибактериальные, противогрибковые препараты и препарат интерферона. Всем подросткам после антибактериальной терапии, а также пациенткам с явлениями бактериального вагиноза для восстановления облигатной микрофлоры назначались пробиотики.

На втором этапе проводилась циклическая витаминотерапия. При необходимости 'назначалась повторная коррекция вновь выявленных нарушений микробиоценоза генитального тракта.

Контроль менструального цикла и состояния микробиоценоза осуществлялся двукратно: после отмены эстроген-гестагенных препаратов и окончания циклической витаминотерапии.

Коррекция менструального цикла и микроценоза генитального тракта на первом этапе лечения у девочек-подростков клинических групп осуществлялась в зависимости от характера нарушений гормонального и инфекционного статуса с учетом определения чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам.

С этой целью пациентки были разделены на четыре группы (таблица 4).

Таблица 4

Схемы лечения, используемые для коррекции нарушений менструального цикла и микробиоценоза генитального тракта, у девочек-подростков клинических групп

Клинические группы

№ Схемы лечения I (аменорея) п=40 II (олигоменорея) п=42 Всего п=82

Абс. % Абс. % Абс. %

1 Гормонотерапия 5 12,50 9 21,44 14 17,07

2 Гормонотерапия, пробиотики, «Виферон» 6 15,00 12 28,57 18 21,95

3 Гормонотерапия, антибактериальные препараты, пробиотики 25 62,50 16 38,09 41 50,00

4 Гормонотерапия, противогрибковые препараты 4 10,00 5 11,90 9 10,98

В первую группу вошли 17,07% девочек-подростков с клинически и микробиологически подтвержденным нормоценозом, которым были назначены только эстроген-гестагенные препараты.

Вторую группу составили 21,95 % обследованных с диагнозом "вагиноз", которые наряду с гормональными оральными контрацептивами, получали пробиотики и препарат интерферона («Виферон»).

В третью группу, самую многочисленную, вошли 50,00 % пациенток с изменениями количественного соотношения ассоциантов микробиоценоза генитального тракта носящими воспалительный характер (вагинит, цервицит). Для коррекции выявленных нарушений пациенткам третьей группы гормональные оральные контрацептивы назначались в комбинации с антибактериальными препаратами и пробиотиками;

Четвертую группу составили 10,98% девочек-подростков с диагнозом "кандидоз" получавшие монофазные эстроген-гестагены в сочетании с противогрибковыми препаратами.

Сравнительный анализ частоты назначения вышеуказанных схем терапии при различных нарушениях показал, что в группе с синдромом аменореи наиболее часто коррекция микробиоценоза проводилась с использованием антибактериальных препаратов - 62,50% случаев. Это было в 1,6 раз больше количества девочек-подростков, получавших антибиотики в группе с олигоменореей. Применение эстроген-гестагенных препаратов в виде монотерапии, а также сочетания их с пробиотиками и «Вифероном» в группе с аменореей потребовалось всего в 12,50% и 15,00 %, соответственно. В отличие от этого, количество пациенток с олигоменореей, получавших вышеуказанную схему, было в 1,7 и 1,9 раза, соответственно больше, чем в группе с аменореей. Отличий в частоте назначения противогрибковых препаратов для лечения "кандидозов" в обеих группах выявлено не было.

Таким образом, длительное отсутствие менструаций в группе с синдромом аменореи и обусловленные гормональным дисбалансом изменения микробиоценоза репродуктивного тракта, носящие преимущественно воспалительный характер, в большинстве случаев потребовали проведения этиопатогенетического лечения, включающего в себя сочетание гормональных препаратов с антибиотиками. В то время как состояние микробиоценоза гениталий у девочек-подростков с олигоменореей позволило использовать антибактериальные препараты с этой целью значительно реже.

Критерием выбора гормональных препаратов являлись выявленные нарушения функционального состояния гипофизарно-яичниковой системы и связанные с ними изменения эхографических параметров матки, яичников, а также уровня концентрации гонадотропных и половых гормонов в сыворотке крови. В зависимости от степени гипоэстрогении нами использовались следующие препараты: при легкой гипоэстрогении - препарат «Логест», содержащий 20 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ) и 75 мкг гестодена, при умеренной гипоэстрогении - «Марвелон», содержащий 30 мкг ЭЭ и 150 мкг дезогестрела. В случае дефицита эстрогенов, сочетающегося с явлениями гиперандрогении, использовали препарат «Диане-35», содержащий 35 мкг ЭЭ и 2 мг ципротерона ацетата (ЦПА).

Благодаря данным, полученным в результате микробиологического обследования, назначение антибактериальных препаратов девочкам-подросткам проводилось с учетом основных принципов рациональной антибиотикотерапии: использование препаратов только с доказанной

активностью, с максимально узким спектром действия и низкой токсичностью, сокращение числа необоснованных назначений комбинаций антибактериальных препаратов. Наиболее часто использовались линкозамиды (клиндамицин)- в 36,58% случаев, полусинтетические пенициллины и цефалоспоринов I и II поколения - в 36,15% случаев. Частота применения полусинтетических пенициллинов и цефалоспоринов I и II поколения была обусловлена высокой чувствительностью выделенных возбудителей к данной группе антибиотиков, хорошей переносимостью и малой токсичностью препаратов. Назначение клиндамицина, в первую очередь определялось избирательным действием данного препарата на анаэробный компонент микрофлоры, а также удобством его использования в виде вагинального крема. Использование антибиотиков с вышеперечисленными свойствами позволило снизить фармакологическую нагрузку на макроорганизм и уменьшить количество побочных эффектов. Назначение макролидов потребовалось, лишь 19,51% девочкам-подросткам, и было обусловлено обнаружением ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов с внутриклеточными возбудителями, такими как хламидии и микоплазмы.

На втором этапе лечения с целью неспецифической стимуляции функции яичников и закрепления лечебного эффекта после применения эстроген-гестагенных препаратов проводилась циклическая витаминотерапия, включающая в 1 фазу цикла (с 5 по 15 день) ревит и глютаминовую кислоту, во 2 фазу (с 16 по 25 день) - витамин Е и аскорбиновую кислоту. При необходимости на основании контрольного микробиологического исследования назначалась дополнительная коррекция выявленных нарушений.

Всем обследуемым после завершения первого и второго этапа терапии выполнялось контрольное исследование уровня гормонов в периферической крови, оценка восстановления менструальной функции и состояния микрофлоры влагалища.

В результате лечения монофазными эстроген-гестагенными препаратами у девочек-подростков клинических групп отмечена положительная динамика в изменении концентрации гонадотропных гормонов и половых стероидов. При проведении гормонального исследования установлено повышение концентрации ФСГ в обеих клинических группах, снижение уровня ЛГ, тенденция к нормализации индекса ЛГ/ФСГ и повышение уровня эстрадиола. Наиболее выраженные изменения отмечались в группе с синдромом аменореи и СПКЯ в связи с существенными нарушениями исходного гормонального статуса. На этом фоне у подростков I и II клинических групп в 100% случаев происходило восстановление нормального менструального цикла.

Микробиологический анализ отделяемого влагалища после отмены гормональных препаратов не выявил существенных отличий между клиническими группами. У девочек- подростков I и II группы в большинстве

случаев (85,72% и 75,00%) состояние микрофлоры влагалища соответствовало нормоценозу. (таблица 5).

Таблица 5

Состояние микробиоценоза влагалища у девочек-подростков клинических групп после терапии эстроген-гестагенными препаратами

Состояние микробиоценоза Клинические группы

I (аменорея) п=40 II (олигоменорея) п=42 Всего п=82

Абс. % Абс. % Абс. %

Нормоценоз 30 75,00 36 85,72 66 80,49

Неспецифический вагинит 1 2,50 0 0 1 1,22

Вагиноз 6 15,00 4 9,52 10 12,19

Кандидоз 3 7,50 2 4,76 5 6,10

У подростков с синдромом аменореи дисбиотические состояния сохранялись у 7 пациенток. Преимущественно, в 15% случаев в этой группе отмечались явления вагиноза, что в 1,6 раза превышало количество вагинозов, выявленных у пациенток с олигоменореей (9,52%). Следует отметить, что во всех случаях это были новые факты регистрации дисбиотических изменений. Выявленные нарушения явились, по-видимому, осложнением антибиотикотерапии. Этим можно объяснить наибольший удельный вес дисбиозов у девочек подростков с аменореей, так как для лечения пациенток этой группы в большинстве случаев пришлось использовать антибактериальные препараты.

Анализ качественного состава микрофлоры влагалища при дисбиозах показал, что в отличие от данных, полученных до лечения, доминирующими видами у пациенток обеих групп, явились облигатные анаэробы. Обращает на себя внимание факт, что несмотря на развившиеся дисбиозы встречаемость лакто- и бифидобактерий, увеличилась до 80,00% и 50,00% в группе аменореи и 100% и 66,67% в группе олигоменореи, соответственно.

Исследование сохранения стабильности менструального цикла у обследуемых подростков после проведения циклической витаминотерапии выявило практически равную тенденцию к уменьшению числа пациенток с регулярным циклом, как в группе обследованных с аменореей, так и с олигоменореей (таблица 6).

Таблица 6

Характеристика менструального цикла после циклической витаминотерапии у девочек-подростков клинических групп

Диагноз

Клинические группы

(аменорея) п=40

Всего п=40 Длительность цикла Всего п=42 Длительность цикла

21-40 дней 40-90 дней 21-40 дней 40-90дней

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Гипофункция яичников 27 21 77,78 6 22,22 31 26 83,87 5 16,13

СПКЯ 13 4 30,77 9 69,23 И 4 36,36 7 63,64

Всего 40 25 62,50 15 37,50 42 30 71,43 12 28,57

(олигоменорея) п=42

I

У девочек-подростков с синдромом аменореи регулярный менструальный цикл сохранился в 62,50% случаев, в группе с олигоменореей - в 71,43% случаев.

В тоже время анализ характера менструального цикла в зависимости от установленного диагноза показал, что у пациенток с СПКЯ и аменореей нормализация цикла сохранялась всего у 30,77 % обследованных. С синдромом ПКЯ и олигоменореей регулярные менструации отмечались так же в небольшом проценте случаев (36,36%). Стабилизация цикла у подростков с гипофункцией яичников наблюдалась значительно чаще и составила 77,78% случаев в группе аменореи и 83,87% - в группе олигоменореи, что в 2-2,5 раза превышало вышеуказанные показатели у пациенток с синдромом ПКЯ. Данные факты указывают на различия в этиологии и патогенезе формирования указанных синдромов, характеризующихся различной степенью реакции со стороны гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

Дальнейшее наблюдение за изменениями состояния микробиоценоза влагалища показало, что после циклической витаминотерапии у девочек-подростков с возобновившимися нарушениями менструального цикла произошло уменьшение количества выявленных ранее нормоценозов и увеличение числа дисбиотических состояний (таблица 7).

Таблица 7

Состояние микробиоценоза влагалища после циклической витаминотерапии у

девочек-подростков клинических групп

Диагноз Клинические группы

I (аменорея) п=40 II (олигоменорея) п=42

Всего п=40 Микробиологический диагноз Всего п=42 Микробиологический диагноз

нормоценоз п=28 дисбиоз п=12 нормоценоз п=34 дисбиоз п=8

Абс % Абс % Абс % Абс %

Гипофунк-ия яичников 27 23 85,19 4 14,81 31 29 93,55 2 6,45

СПКЯ 13 5 38,46 8 61,54 И 5 45,45 6 54,55

Всего 40 28 70,00 12 30,00 42 34 80,95 8 19,05

Причем в группе подростков с аменореей количество нарушений биоценоза влагалища было в 1,5 раза больше, чем в группе с олигоменореей (30,00% и 19,05%, соответственно). Стойкая нормализация качественного и количественного состава микрофлоры влагалищного биотопа отмечалась у 70,00% пациенток с синдромом аменореи и несколько чаще - у 80,95% подростков с олигоменореей.

Сравнительный анализ состояния вагинальной микрофлоры в зависимости от этиологического фактора нарушений менструального цикла установил, что наибольший удельный вес вновь развившихся нарушений микробиоценоза был зарегистрирован у подростков с СПКЯ. В группе пациенток с аменореей и синдромом ПКЯ в 61,54%, с олигоменореей и СПКЯ в 54,55%. Значительно реже нарушения генитальной микрофлоры наблюдались у пациенток с гипофункцией яичников - в 14,81% и 6,45% случаев, что было в 4 и 8 раза меньше, соответственно, чем у обследованных с синдромом поликистозных яичников.

Полученные данные свидетельствуют о том, что одним из ведущих факторов в возникновении дисбаланса генитальной микрофлоры является снижение функциональной активности яичников, приводящее к нарушению колонизационной резистентности слизистой генитального тракта и как следствие, к чрезмерному размножению условно-патогенных микроорганизмов независимо от их биологической активности.

Таким образом, в результате гормональной коррекции уровень гонадотропных гормонов и половых стероидов в плазме крови у девочек-

подростков с нарушениями менструального цикла по типу аменореи и олигоменореи стал соответствовать нормативным данным, что привело к 100% восстановлению менструального цикла. Однако регулярный менструальный цикл после отмены монофазных эстроген-гестагенов и проведения циклической витаминотерапии, в обеих группах сохранился не у всех пациенток. В подавляющем большинстве стабилизация менструальной функции отмечалась у подростков с гипофункцией яичников. У большинства пациенток с синдромом ПКЯ нормализация цикла дала временный эффект, в обеих группах нарушения менструального цикла по типу олигоменореи возобновились. При коррекции вагинальной микрофлоры у обследуемых подростков с синдромом ПКЯ по сравнению с группой подростков с гипофункцией яичников также не было отмечено стабильных результатов. Учитывая многообразный симптомокомплекс нарушений, пациентки с синдромом поликистозных яичников, заслуживают особого внимания и являются прогностически неблагоприятной группой, как в аспекте регуляции менструального цикла, так и в связи с трудностями, связанными с восстановлением влагалищной микрофлоры.

Данные, полученные в результате клинико-лабораторного обследования девочек-подростков с нарушениями менструальной функции, доказывают необходимость динамического микробиологического контроля за состоянием микрофлоры генитального тракта с последующей его коррекцией. Выполнение микробиологического исследования позволяет осуществить комплексный и дифференцированный подход к проведению лечебных мероприятий и своевременно устранить выявленные нарушения. Однако достичь максимального эффекта при лечении воспалительных заболеваний генитального тракта у девочек-подростков с олигоменореей и аменореей возможно лишь при проведении комплексного лечения, включающего в себя сочетание различных методов коррекции гормонального статуса и микробиоценоза генитального тракта.

ВЫВОДЫ

1. Вторичная аменорея и олигоменорея у девочек-подростков являются полиэтиологичными синдромами, в основе которых лежат различные гинекологические заболевания. В 70,73% случаев у обследуемых подростков патологический характер менструального цикла был обусловлен гипофункцией яичников, в 29,27 % - синдромом поликистозных яичников. Однако следует отметить, что СПКЯ в группе с аменореей диагностировался в 1,3 раза чаще, чем у девочек-подростков с олигоменореей.

2. Нарушение гормональной функции репродуктивной системы у девочек-подростков приводит к снижению колонизационной резистентности слизистой генитального тракта и, как следствие, к развитию выраженных нарушений микробиоценоза влагалища, вызванных эндогенными микроорганизмами, независимо от степени экспрессии «АИА», АЛА, СПА.

3. Характер изменений микробиоценоза гениталий у девочек-подростков с нарушениями менструального цикла зависит от длительности и

степени выраженности гормональной дисфункции. У девочек-подростков с олигоменореей доминирующие позиции в структуре дисбиозов занимали "вагинозы". Нарушения менструальной функции по типу аменореи в большинстве случаев сопровождались развитием воспалительных процессов.

4. Длительные нарушения функционального состояния яичников у пациенток с дисбиозом влагалища являются фактором риска в плане распространения инфекционно-воспалительных процессов на вышележащие отделы репродуктивного тракта.

5. Коррекция дисбиозов генитального тракта у девочек-подростков с нарушениями менструального цикла требует выполнения комплекса мероприятий, включающего в себя проведение этиотропного лечения в сочетании с гормонотерапией.

6. Наблюдение за состоянием микроценоза генитального тракта у девочек-подростков с олиго- и аменореей после проведенной терапии показало, что одной из • причин рецидива нарушений влагалищной микрофлоры у обследуемых подростков является сохраняющееся снижение функциональной активности яичников.

Практические рекомендации

1. Девочкам-подросткам, с нарушениями менструального цикла необходимо проведение микробиологического обследования с целью раннего выявления изменений микроценоза генитального тракта.

2.Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний репродуктивного тракта у девочек-подростков с нарушениями менструального цикла должно носить комплексный и дифференцированный характер, включающий в себя восстановление микробиоценоза и гормонотерапию.

3. Коррекцию гормональной дисфункции и нарушений микробиоценоза гениталий необходимо начать в период полового созревания, так как именно в этом возрасте можно достичь максимального эффекта и в дальнейшем, исключить угрозу развития целого ряда акушерских и гинекологических осложнений.

4. Девочкам-подросткам с синдромом поликистозных яичников необходимо динамическое клинико-лабораторное наблюдение в течение всего периода полового созревания, так как данный контингент является прогностически неблагоприятным, как в аспекте регуляции менструального цикла, так и в связи с трудностями, связанными с восстановлением влагалищной микрофлоры.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Московкина А.В., Бичуль O.K., Касаткина И.В., Поляк СА, Андреева В.О., Нанавян Л.А. Особенности микрофлоры влагалища у девушек-virgo с нарушениями менструального цикла // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии /Сборник научных материалов.- Волгоград, 2001-2ОО2.-Т. 1. -№ 1. -С. 194-195.

2. Московкина А. В. Состояние влагалищной микрофлоры у девушек-virgo с аменореей и олигоменореей //Сборник материалов I Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине.- Тула, 2002.- С. 138-139.

3. Московкина А.В., Орлов В.И., Бичуль O.K., Малышева В.А. Нарушение микробиоценоза влагалища у девушек-virgo с гипофункцией яичников // Материалы 4 Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка».- Москва, 2002.-С.250-251.

4. Московкина А.В., Бичуль O.K., Орлов В.И., Касаткина И.В. Использование гормональных контрацептивов для коррекции микробиоценоза влагалища у девушек-virgo // Материалы IV Российского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2002.- С.264.

5. Московкина А.В., Бичуль O.K., Орлов В.И., Ефанова Е.А., Андреева В.О. Оценка инфекционного статуса методом полимеразной цепной реакции у девушек- virgo // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». - Ростов-на-Дону: РГМУ.-2003.- С.77-78.

6. Московкина А.В., Орлов В.И., Бичуль O.K., Мамчич СВ., Малышева

B.А.Сравнительная оценка микробного спектра отделяемого влагалища и полости матки при вторичных аменореях у девушек-подростков //Материалы пленума Российской ассоциации акушеров-гинекологов «Пренатальная диагностика и беременность высокого риска». - Ростов - на - Дону, 2003.-

C.112-114.

7. Московкина А.В., Бичуль O.K., Орлов В.И., Самоходкина Э.Д., Шевченко СВ. Микробиологическая оценка влагалищной микрофлоры при вторичных аменореях у девушек-подростков//Материалы пленума Российской ассоциации акушеров-гинекологов «Пренатальная диагностика и беременность высокого риска». - Ростов - на - Дону, 2003.- С. 109-111.

8. Бичуль O.K., Московкина А.В., Орлов В.И., Самоходкина Э.Д., Малышева В. А. Этиологическая структура и чувствительность к антибиотикам возбудителей инфекций генитального тракта у девочек-virgo с нарушениями менструального цикла // Материалы V Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии».-Москва, 2003.- С. 58-59.

Сокращения

«АИА» - «антиинтерфероновая» активность

АЛА - антилизоцимная активность

ЗППП - заболевания передающиеся половым путем

КОЕ - колонеообразующие единицы

ЛГ - лютеинизирующий гормон

М-эхо - эндометрий

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СПКЯ- синдром поликистозных яичников

СПА - средний показатель адгезии

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ЦОЕ - цветообразующие единицы

ЦПА - ципротерона ацетат

ЭЭ - этинилэстрадиол

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л.

Заказ № 536 . Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

ь*.

3

13 ИЮЛ 2005 •; t-í**««

•^i ¿.¡'ш-spíyf-nJ

Актуальность проблемы.

Состояние репродуктивного здоровья подростков является одной из актуальных тем. Данные официальной статистики свидетельствуют о том, что каждая восьмая-девятая девочка страдает тем или иным гинекологическим заболеванием или нарушением полового развития и доля абсолютно здоровых девочек снизилась за 10 лет с 28,6 % до 6,3 % (Уварова Е.В., Богданова E.H., Гуркин Ю.А., 2002). Данная возрастная группа в большей степени подвержена воздействию разнообразных негативных факторов и некоторые патологические изменения в организме, особенно в половой системе девушки, могут носить необратимый характер, препятствуя осуществлению репродуктивной функции.

В последние годы проблема воспалительных заболеваний органов генитального тракта приобрела особую значимость в связи с тем, что вышеуказанная патология может приводить к нарушению менструального цикла, снижению фертильности, являться этиологическим фактором анте - и интранатального инфицирования плода. Интересно отметить, что на общем фоне возрастания удельного веса заболеваний, передающихся половым путем (31Д Ш) наблюдается увеличение частоты инфекций влагалища, протекающих с участием микроорганизмов из состава нормальной вагинальной микрофлоры (Ленцнер A.A. и соавт., 1998). Стало очевидным, что представители нормальной флоры половых путей при определенных условиях становятся возбудителями целого ряда болезней бактериальной этиологии. Это позволяет более пристально исследовать состояние микробиоценоза как потенциального резервуара микробов-возбудителей, которые могут вызвать патологический процесс.

Современный методический уровень клинической микробиологии позволил в значительной степени расширить наши представления о состоянии микробиоценоза репродуктивного тракта и позволяет характеризовать вагинальную экосистему как динамичную и многокомпонентную, обеспечивающую гибкое приспособление микроорганизмов к изменениям среды обитания. (Кира Е.Ф., 1995; Анкирская A.C., 1995; Акопян Т.Э., 1996; Andra S. et al., 1998; Eisner P. et al., 1998).

Главная функция резидентной микрофлоры состоит в обеспечении колонизационной резистентности, т.е. предотвращения заселения влагалищного биотопа посторонними микроорганизмами и обеспечении оптимального количественного соотношения микробных ассоциантов. К настоящему времени установлено, что существует ряд факторов женского организма, контролирующих и корригирующих состав нормальной вагинальной микрофлоры (Зубакова О.В., 2001; Andru В., 1998; Анкирская A.C., 1999). Существенные изменения морфо-физиологических и биохимических параметров во влагалище у девочек, женщин репродуктивного возраста (во время менструаций, беременности, в послеродовом и послеабортном периодах), в пре- и постменопауз альных периодах влияют на качественный и количественный состав микрофлоры.

Однако воздействие различных эндо- и экзогенных факторов, может вызвать нарушения в составе основных ассоциантов резидентной микрофлоры и привести к заселению генитального тракта условно-патогенными и патогенными микроорганизмами. Такие изменения микроэкологии половых путей приводят к развитию инфекционно-воспалительных заболеваний женских половых органов. Pix значимость обусловлена, прежде всего, тем, что эти процессы затрагивают органы, относящиеся к репродуктивной системе, а, следовательно, оказывают непосредственное влияние на генеративную функцию. Для детских гинекологов большой практический интерес представляет вопрос о состоянии влагалищной микрофлоры у девочекподростков в период нормального становления репродуктивной системы и ее нарушениях. Следует отметить, что изменения микроэкологии влагалища, которые наблюдаются при гормональной дисфункции, пока еще мало изучены. В тоже время, сведения о характере изменений микроэкологии гениталий у девочек-подростков на фоне снижения функциональной активности яичников в современной литературе практически отсутствуют. Также остается не изученным вопрос, в какой мере длительность и степень нарушений гормональной функции репродуктивной системы девочек-подростков, оказывает влияние на изменения микробиоценоза генитального тракта.

В то же время ряд авторов утверждает, что обнаружение во влагалище «несвойственных» микроорганизмов само по себе еще не повод для проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинической картины, данных вагиноскопии и кольпоскопии (Гуркин Ю.А., Михайлова Л.Е., 1998). К сожалению, часто необоснованные медикаментозные нагрузки, нерациональная антибиотикотерапия, приводят к дополнительным патологическим проявлениям, включая аллергизацию организма девочек-подростков. Анализ данных литературы показал, что общим недостатком большинства лечебных схем, применяемых в ювенильной гинекологии, является как раз то, что они направлены, как правило, лишь на элиминацию возбудителей, вызывающих воспалительные процессы гениталий, и не учитывают факторы и причины, которые способствуют их возникновению. Так, например, в настоящее время практически отсутствуют сведения о принципах лечения и контроле излеченности воспалительных заболеваний у девочек-подростков с нарушениями гормональной функции репродуктивной системы. В связи с этим не определены дифференцированные подходы к лечению, включающие в себя сочетание различных методов коррекции гормонального статуса и микробиоценоза генитального тракта в зависимости от выявленных нарушений.

Цель исследования:

Изучить особенности микробиоценоза нижних отделов генитального тракта у девочек-подростков с вторичной аменореей и олигоменореей и на основании полученных данных разработать дифференцированные схемы лечебных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Определить концентрацию гормонов в плазме крови у девочек-подростков с вторичной аменореей и олигоменореей.

2. Изучить качественный и количественный состав микрофлоры генитального тракта у девочек-подростков, не живущих половой жизнью, с вторичной аменореей и олигоменореей.

3. Изучить частоту встречаемости и степень выраженности адгезивной, антилизоцимной, «антиинтерфероновой» активности микроорганизмов, выделенных при инфекционно-воспалительных процессах гениталий у обследуемых девочек-подростков.

4. Определить значимость гипоэстрогении в развитии инфекционно-воспалительных заболеваний нижних отделов репродуктивного тракта у девочек-подростков с вторичной аменореей и олигоменореей.

5. На основании данных микробиологического обследования разработать принципы обоснованной этиотропной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий у девочек-подростков с нарушениями менструального цикла. Оценить эффективность проведенного лечения в зависимости от характера гормональной дисфункции.

Научная новизна:

Впервые на современном методическом уровне изучены особенности состояния микробиоценоза нижних отделов генитального тракта у девочекподростков, не живущих половой жизнью, с вторичной аменореей и олигоменореей.

Впервые установлена зависимость характера изменений микробиоценоза гениталий у девочек-подростков от длительности и степени выраженности нарушений гормонального статуса репродуктивной системы.

Впервые предложены схемы комплексного, дифференцированного лечения инфекционно-воспалительных заболеваний генитального тракта, развившихся в результате нарушений гипофизарно-яичниковой системы у девочек-подростков с вторичной аменореей и олигоменореей.

Впервые описаны особенности восстановления микрофлоры гениталий после проведенной терапии у девочек-подростков с гипофункцией яичников и синдромом ПКЯ. I

Практическая значимость работы.

Установлена структура микробиоценоза нижних отделов генитального тракта у здоровых девочек-подростков и подростков с нарушениями менструального цикла по типу олиго- и аменореи.

В результате клинико-лабораторного обследования девочек-подростков разработан комплекс лечебных мероприятий, направленных на устранение нарушений микробиоценоза гениталий, развившихся на фоне гормональной дисфункции.

Для практического здравоохранения обоснована важность микробиологического обследования девочек-подростков с нарушениями менструального цикла в плане своевременного выявления инфекционно-воспалительных заболеваний генитального тракта и их коррекции с целью сохранения репродуктивного здоровья будущих женщин.

Положения, выносимые на защиту:

1. Состояние микробиоценоза генитального тракта девочек-подростков, не живущих половой жизнью, преимущественно определяется функциональным состоянием гипофизарно-яичниковой системы.

2. Для восстановления нормального микробиоценоза генитального тракта девочек-подростков с нарушениями менструального цикла необходимо выполнение комплекса мероприятий, включающего в себя проведение этиотропного лечения в сочетании с гормонотерапией.

3. Эффективность коррекции дисбиозов генитального тракта девочек-подростков с вторичной аменореей и олигоменореей зависит от характера нарушений функциональной активности яичников.

Внедрение результатов в практику здравоохранения.

Результаты работы и рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе консультативной поликлиники, отделении детской гинекологии Ростовского НИИ акушерства и педиатрии, а также в лекционных курсах при проведении семинаров Южного федерального округа.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы представлены на I Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине, Тула, 2002; 4 Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка», Москва, 2002; IV Российском научном форуме «Мать и дитя», Москва, 2002; V Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии», Москва, 2003; пленуме Российской ассоциации акушеров-гинекологов «Пренатальная диагностика и беременность высокого риска», Ростов - на - Дону, 2003, заседаниях проблемной комиссии и ученого совета Ростовского НИИ акушерства и педиатрии (2003,2004).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура и объем диссертации.

ВЫВОДЫ

1. Вторичная аменорея и олигоменорея у девочек-подростков являются полиэтиологичными синдромами, в основе которых лежат различные гинекологические заболевания. В 70,73% случаев у обследуемых подростков патологический характер менструального цикла был обусловлен гипофункцией яичников, в 29,27 % - синдромом поликистозных яичников. Однако следует отметить, что СПКЯ в группе с аменореей диагностировался в 1,3 раза чаще, чем у девочек-подростков с олигоменореей.

2. Нарушение гормональной функции репродуктивной системы у девочек-подростков приводит к снижению колонизационной резистентности слизистой генитального тракта и, как следствие, к развитию выраженных нарушений микробиоценоза влагалища, вызванных эндогенными микроорганизмами, независимо от степени их биологической активности.

3. Характер изменений микробиоценоза гениталий у девочекподростков с нарушениями менструального цикла зависит от длительности и степени выраженности гормональной дисфункции. У девочек-подростков с олигоменореей доминирующие позиции в структуре дисбиозов занимали "вагинозы". Нарушения менструальной функции по типу аменореи в большинстве случаев сопровождались развитием воспалительных процессов.

4. Длительные нарушения функционального состояния яичников у пациенток с дисбиозом влагалища являются фактором риска в плане распространения инфекционно-воспалительных процессов на вышележащие отделы репродуктивного тракта.

5. Коррекция дисбиозов генитального тракта у девочек-подростков с нарушениями менструального цикла требует выполнения комплекса мероприятий, включающего в себя проведение этиотропного лечения в сочетании с гормонотерапией.

6. Наблюдение за состоянием микроценоза генитального тракта у девочек-подростков с олиго- и аменореей после проведенной терапии показало, что одной из причин рецидива нарушений влагалищной микрофлоры у обследуемых подростков является сохраняющееся снижение функциональной активности яичников.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Девочкам-подросткам с нарушениями менструального цикла необходимо проведение микробиологического обследования с целью раннего выявления изменений микробиоценоза генитального тракта.

2. Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний репродуктивного тракта у девочек-подростков с нарушениями менструального цикла должно носить комплексный и дифференцированный характер, включающий в себя методы восстановления микробиоценоза и гормонотерапию.

3. Коррекцию гормональной дисфункции и нарушений микробиоценоза гениталий необходимо начинать в период полового созревания, так как именно в этом возрасте можно достичь максимального эффекта и в дальнейшем, исключить угрозу развития целого ряда акушерских и гинекологических осложнений.

4. Девочкам-подросткам с синдромом поликистозных яичников необходимо динамическое клинико-лабораторное наблюдение в течение всего периода полового созревания, так как данный контингент является прогностически неблагоприятным, как в аспекте регуляции менструального цикла, так и в связи с трудностями, связанными с восстановлением влагалищной микрофлоры.