Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности межгормональных и иммунно-эндокринных связей в системе мать-плацента-плод в третьем триместре беременности, осложненной пиелонефритом



Й

■ министерство здравоохранения /крайни киевский институт усовершенствования врач;:.;

' На правах рукописи

с г ' '

ГОРГОЛЪ Ирина Васильевна . •* Щ 618.3-06:616.61-002.3:612.621.31:612.017.1

V

ОСОБЕННОСТИ МЕЯГОРМОНАЛЫШХ И ИММУННО-ЭНДОКРИНШ

СВЯЗЕЙ В СИСТЕМЕ ШЪ-ПЛАЦЕЙТА-ПЛОД В ТРЕТЬЕМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ,•ОСЛОЖНЕННОЙ ПИЕЛОНЕФРИТОМ

14.00.01 - Акушврсгво-и-гинекология -

Автореферат, диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев - 1992

Работа выполнена иа кафедре-акушерства .и гинекология 161 Киевского института усовершенствования врачей и в лаборатории радиационной иммунологу научно-исследовательского центра радиационной медицины КЗ Украины. '

• ~ > ~ ■

ДАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ - доктор иедиютских наук, профессор

• . - ,. Л.В.Тиновенко

• ^ * ■ * '

.» ' доктор медицинских наук . ' «

В.А.Иалыжев

• 05РЩШШЖ ОЯШШШТИ - доктор медицинских наук, профессор

' ; В.С.Артаионов " , » . 1

.? • " доктор- медицинских наук, профессор ' А.И.Гайструк .

^.ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЕДЕНИЕ - Киевский Ордена Трудового. Красного • ' Знамени научно-исследовательский ин-_ - ститут педиатрии, акуиерств» и гике-

.„ ' кологии им. Героя Советского Сооза,

- профессора П.К.Буйко

Защита состоится "__" 1992 г. в _час.'

на заседании-Специализированного совета 2.07'^W.02 * при Киевском, институте усовершенствования врачей (252II2, г.Киев, ул, Дорогожицкая, 9).

* - ' - ' ' ■ •

С диссертЗтшей можно, ознакомиться в библиотеке Киевского . , института усовершенствования врачей. <Автореферат разослан "_" -■ 1992 г. - ^

•Ученый секретарь ' ' '

Специализированного совета, "' ^ / . ..

"кандидат медицинских наук, *

доцент ' - _ 0.А.БЕЛЯЕВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. За последние десятилетия отмечен рост заболеваемости пиелонефритом беременных, яендин, которая колеблется в пределах 3-11% (Д.В.Кан, 1986; М.М.Шехтыан, 198?; Х.Кремликг и соавт., 1985). Это заболевание остаётся одной из наиболее частых причин осложненного течения гестационного периода и представляет высокую вероятность возникновения фето-плацектарноа недостаточности, гипоксии и гипотрофии плода, монет приводить к его гибели (А.С.Анкирская и соавт., 1987; М.В.Федорова и соавт., 1990; П.С.Вержанский и соавт., 1991).

Данные по гормональной диагностике фетоплацентарных нарушений, возникающих на фоне указанной патологии почек,весьма противоречивы. На основании сведений, имевшихся в литература трудно составить целостное представление о состоянии единой системы мать-плацента-пяод. Отсутствует достаточная информация о межгормонадьных корреляционных связях, хотя известно, что дисбаланс меяду гормонами 8 функциональной системе является неблагоприятным прогностически» признаком (И.П.Ларичева, 1963).

При пиелонефрите складываются особые иммукно-эндскринныв взаимоотношения в системе мать-плацента-плоя, которые обусловлены как беременностью, так и инфекционным процессом. Результаты изучения иммунной реактивности свидетельствуют об активации факторов иммунной защита - у беременных при остром ■ их угнетении при хроническом пиелонефрите (Е.С.Быкова, 1965; А.С.Яатковокая, 1988). Данные о гормонально-иммунолопических взаимосвязях при указанно« заболевании единичны и фрагментарны (А.С.Иатковская, 1988). В то же время, применение ряда гормональных препаратов для лечения акушерских осложнений, • дородовой гормональной подготовки беременных этой группы риска обусловливав не только теоретическую, но и практическую значимость таких сведений.

Цель исследования. Выязлетае особенностей мехгормоналышх и иммунно-эндокринных связей в системе мать-плацента-плод при гестациояном пиелонефрите для усовершенствования диагностических, профилактических и лечебных мероприятий по ведение берв-

менности, осложненной пиелонефритом.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения ¿временности и родов, состояние плода и новорожденного при остром и хроническом пиелонефрите.

2. Исследовать показатели концентрации изучаемых гормонов и мекгормональные корреляционные взаимосвязи в системе мать-плацеита-плод при двух клинических формах пиелонефрита.

3. Выявить характерные изменения кардиотокогра*>ических и зхоскопических параметров состояния плода у беременных с острым и хроническим течением болезни.

и. Определить особенности корреляционных (концентрационных) иммунно-эндокринных связей у больных с острой и хронической формами пиелонефрита.

5. Разработать рекомендации, направленные на улучшение диагностики, профилактики и лечения осложнении, возникающих у матери и плода при гестационном'пиелоне^рите.

Научная новизна работы. Впервые выявлены три основных типа гормональной деятельности единой функциональной системы мать-плацента- плод при пиелонефрите по результатам изучения в крови беременных с острой и хронической 'Домами заболевания содержания гормонов (лптеинизирушего, хооиомаммотроиина, хориогони-на, прогестерона, тестостерона, кортизона, эстрадиола, эстрио-ла), эмбрионального белка альфа-фетопротеина и формируоцихся межгормональных взаимодействии. Показано, что нормальный, гиперреактивный и гипореактивныи типы эндокринной функции системы является отражением её адаптаииошш-компенсаторных реакций и позволяет судить, и частности, о резервных возможностях плода.

Установлена связь между гормональными и карзиотокографиче-скими показателями состояния плода при изучаемой патологии беременных.

Впервые представлены данные о характере корреляционных (концентрационных) иммунно-эндокринных связей при острой и хроническом пиелонефрите беременных кензян..

Научно обоснованы предложения по улучшение ведения беременности, осложненной пиелонефритом.

э

Практическая значимость паботн. Определены диагностические тести HapvmeHHH резервных возможностей плода, являвшихся доклиническими этапами патологических изменений.

Уточненн показания и объем мероприятий, напраплешшх на повышение резервных, возможностей плода, d зависимости от типа гормональной чункнии системы мать-плацента-ллод.

Дано теоретическое обоснование выбору метода дородовой подготовки, а также применении гормональных препаратов для лечения акушерских осложнении, возникавших у беременных с пиелонефритом, о учетом их влияния на антнтелогенез.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническуо практику акушерских отделения Киевского областного центра перинатальной, экстрагенитальноя и акушерской патологии, в материалы методических резработок практических занятия и лекция каФедры акушерства и гинекологии М для последипломного обучения врачей акушеров-гинекологов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности течения беременности и родов, состояние плода и новорожденного при гестапионном пиелонефрите.

2. Эндокринные и иммунные аспекты, характеризующие деятельность системы нать-плапента-плод при беременности, осложненной пиелонефритов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на совместной научно-поактическои конференции педиатрического факультетз КИУВ и Киевского областного научного общества аку~ иеров-гинекологов (1988), на XI Конгрессе акушеров-гинекологов Югославии (г.Нови Сад, Т9В8); на научно-практической конференции ЯИУЭ но г/атериалам заверенных НИР (1990); на заседании Проблемно^ коняссии по акушерству и г;некологии (1992); па Пленуме Правленая научного обществ- акуиеров-гинекологов Украины "Экология я репродукция" (1992).

Публикации» По. иатерталап лнссеттасою опубликовано шеать работ, одна чз них за рубежом.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 150 стоп-нипах машинописи. Работа состоит из: введения, обзора яктеоа-туун, собственных и следования, вкягтаоздх пять лодглав, об-су.^оиия пглуч-чишх рпя^и-татоа, выводов и практиче-

ских рекомендаций, иллюстрирована 28 таблицами и II рисункаии. Указатель литературы включает 185 источников, из них 112 отечественных и 73 зарубежных авторов,

СОДЕРНАНИЗ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Основная группа состояла из 170 беременных женщин с пиелонефритом в сроки гестацшт 32 -37 недель. Она включала 50 пациенток с острой и 120 с хронической клиническими формами заболевания - соответственно, первая и вторая клинические группы. Третье, контрольную, группу составили 50 здоровых беременных кекмин.

Изучались анамнез, субъективные и объективные данные, особенности течения настоящей беременности и полон. Проводились общекллническис лабораторные исследования крови и мочи. Применяли также целенаправленные методы исследования, такие как выявление степени леакоцитурии по А.В.Нечипоренко и бактериурии по Гоуяд с определением чувствительности возбудителей к антибиотики«. Исследовали суммарную ■'¡ункиию почек по данным пробы С.С.Зимницкого и содержание креатинина в сыворотке крови. Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов классов И, С, А определяли методом простоя радиальной икмунодиффузии по О.Мапс1п1 еЬ а1. (19<?5).

Определение концентрации гормонов и альм-фетопротеина в крою беременных осуществляли радиоиммунологкческин методом с применением специальных наборов (1С1Т) "Сеа - 1ге - Зог1п" (Франция) и наборов "Стерон- н "Стерон - П^Г' Инсти-

тута биоорганической химии АН БССР. Наряду с гормональной диагностикой состояния фетоплацзнтарного комплекса, проводили антенатальную кардиотокографио с использованием кардиотокогра^а О.Т.Е. 2226 " В1оте31са "(Италия) по общепринятой методике с оценкой кардаотокограмм по Е.С.Готье и соавт. (19Е2) и •7.н.?18Ьег еЪ а1. (1?76) , эхосхопические исследования -на аппаоате ультразвукового сканирования Фирмы " То;-¡иь) -- БЫ, - 50 - Л 4 (Япония - Индия), работающем в реальвом маентаба времени. Получвнвы» даивыв подвергнуты статистической обработка о определением коэффициента корреляции и критерия Стьвдевта-Фяшера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведетт клинико-статистический анализ покззал, что осложнения беременности при остром и ироническом течении пиелонефрита наблвдастся с одинаковой частотой. Наиболее распространенной формой патологии в основной группе й) л сочетанный токсикоз, который выявлялся в 15 раз чате, чем при "чистой" форме нефропатии: соответственно 45,0$ и 3,1%. Угроза прерывания беременности отмечалась у 32, Э^ больных пиелонефритом и у соматически здоровых беременных женщин; у 16,2$ произошли преждевременные роды. Анемия, в сочетании с пиелонефритом, имела место в 30,8^, в контрольной группе - только в 2случаев. Рецидивы болезни били у 22,9$ пациенток.

Среди осложнений родов при пиелонефрите преобладало несвоевременное излитие вод, чаще встречавшееся у беременных с острог клинической формой заболевания (38,5$ и 25,5$); слабость родовоя деятельности наблодалась у 2Т,2$, гипотонические коово-течения - у 19,4% лиц. В контрольной группе перечисленные осложнения составили соответственно 10,5$; 8,4$; 2,5$.

Послеродовой период протекал с осложнениями у 14,3$ женщин основной группы и у 1,0% контрольной. Наиболее частым из них был послеродовой эндометрит.

Приведенные данные свидетельствует о заметном отрицательном влиянии изучаемой патологии почек на течение гестационного процесса, что неблагоприятно отражалось на состоянии плода и новорожденного. В 14,2$ случаев, по показаниям преимущественно со стороны плода, произведено кесарево сечение, по данным контроля этот показатель составил 4,0$. Перинатальная смертность детей у матерея основной группы достигала 26,5$о, все дети были из числа недоношенных. Средняя масса тела плода при остром пиелонефрите у матери была 3386,6+ 19? г, что существенно не отличалось от массы яовоооязенных контрольной группы (3449,9 + + г, р 0,05); при хронической яе форме заболевания она снижалась не только по отношение к контроле (3002,0 + П8 г, р * 0,05), но и в сравнении с таковой при остром пиелонефрите < р * 0,05).

Патология в раннем неонатальном периоде распределилась равномерно при обеих клинических формах пиелонефрита у матери.

б

Асфиксия наблюдалась у 43,4% новорожденны* (у подавляющего большинства - в легкой степени), по данным контроля - у 21,5^. Нарушения мозгового кровообращения гипоксического и травматического генеза отмечены у 13,35? родившихся от матерей основной и у 2,3$ контрольной группы; внутриутробная гипотрофия - в 7,8$ случаев, что в шесть раз превышало показатели контроля. Гнойно-воспалительные заболевания при пиелонефрите у матери выявлены у 12,6$ детей, контрольный показатель составил 3,1$.

Таким образом, в раннем иеонатальном периоде преобладали осложнения, наиболее вероятной причиной которых могли быть нарушения, прежде всего, дыхательной и трофической функции плаценты у беременных с пиелонефритом, в большей степени выраиен-ные при хронической его форме.

Содержание плацентарных гормонов (хориомаммотропина, хо-риогонина, прогестерона) и альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременных с острым пиелонефритом уменьшалось (Табл. I). По нашему мнение эти изменения 'определялись не столько снижением биосинтетических процессов в плаценте и эмбриональной печени, сколько нарушением поступления указанных веществ в кровоток матери вследствие нарушении микроциркуляции в плаценте, рефлекторного сокращения плацентарных сосудов и пупочной вены, застойных явлений в межворсинчатом пространстве, наблшвсдихся при пиелонефрите и приводящих к наруюенис каточно-плацентарно-плодовои гемодинамики (Л.В.Добровольская и соавт., 1979; Н.Л.Гармашова, 1987; Н.Халиль, 1992; Э.Иуае еъ а1. , 1989 ).

Поскольку, в то же время, концентрация эстрадиола, эстри-ола, тестостерона (таете синтезируощихся в плаценте) оставалась в пределах нормы, а уровень кортизола достоверно повышался (Табл. I), приведенные данные рассматривались нами как результат стимуляции секреторной деятельности коры надпочечников.

Корреляционный анализ показал, что при физиологической беременное та существует 16 прямых и две обратные связи иеяду изучаемыми гормонами (Рис. 1а). При остром пиелонефрите структура их приобретает качественно иной характер (Рис. 16). Исчезает, в частности, связи ыеляу пептидным (регулягорныии) гормонами плаценты (хориомаммотропяном, хориогониаом) и стероидными гормонами плаценты и фетоплаиентарного комплекса (прогестероном, тестостерона*, эстриолок). Формируптся новые связи

Таблица I

Показззшш концентрации изучаемых горыонов и альфа-бетотгоозеиаа ъ сыворотке крови обследованных беременных ( 2 ±т)

Гормоны Единицы Группы берамонша

измерения Здоровые (я = 45) и острый пие^онефри^ои С хроническим пивлонешритои (л= 60) ?

Лат е ияи зи ру вдий гормов (ДГ) М2/л 158 , 60 1 16 ,20 174,40 + 14,80 ~ чки. л 0,05 0,05

Хорзоигееский -¿зашяропиь {Ш) аг/а в,вэ± 0,3В & 0,39 Ъ-ж л 0,01 0,05

¿орионический говадо-тропин (ХГ) Ж/ж 2318,20 + 100,0 1216,0 + 12,6" 3431,0 ■+ 357,1 " %1-Щ ЧМИ г с 0,05 0,05

Прогестерон СП) ааоль/д 156,70 ± 117,85* 173,31 ± РП-Е г \ 0,05 0,05

Тестостерон (Г) ашль/л 2,30 + 0,35 1,70 -* 1,20" 2,0 + 0,4 Г 0,05 0,05

Еортизол (Р) амоль/л 652,0 ± таз, 13 ± 791,25 ± с ¿. 0,01 0,01

Эстрадам -(В2) паоль/л 299,0 18,40" 335,0 1 349,0 + 17 ;о а р1-Й чз-ш \ с 0,05 0,05

Эстриш С-Е5) якшъ/л 75,40 + 4,11 ~ 60,78 + 6,<Ю ~ \ 0,05 0,05

Альфа—©етопротвив ЦспЗ хвг/л - шо,о ± 76,81 + 2,38 ~ 45,78 1 6,60 11-а рп-ш г г. 0,05 0,001

Рис. I Структура прямых /- / * обратных /— - /корреляционных иадгормональных

связей при: а - Физиологическое беременности, 6 - остром пиелонефрите, я - хроническом пиелонефрите

зи о участием гормонов,обладавших наиболее выраженными адаптивными свойствами ( альфа-фетопротеина, эстрадиола, тестостерона о кортизолом, альфа-фетопротеина, тестостестерона с эстриолом). При это* пять яз саки образовавшихся сзяэел были'прямыми и только две обратный), что свидетельствовало о самоактивации системы (В.Б,Розен, 19Вч). Существование в ®-м триместре Авре#евнос-тк собственных адапотционно-компенсаторных реакций плода (О.И.Захарова, 1986), принцип "мининального обеспечения функций в системе мать-плацента-плод" (Савченхов В.И., 1989) позволяет рассматривать выявленные изменения кап реакцию срочно« адаптации или стадию тревога (8.1.Меерсон, 1988; Г.Селье, 1982), прежде

всего, самого плода.

при хроническом пиелонефрите концентрация хориомамаогропи-

па, прогестерона, тестостерона в плазме материнской крови не отличалась от контроля; эстриола и альфа-фетопротеина - снижалась, а содержание хориогонздотропина, эстрадиола и кортизола превышало показатели установленной нормы. По-видимому, в данном случае нормальные и повышенные уровни плацентарных гормонов свидетельствует о развитии компенсаторных реакций в плацента, обеспечивающих нормальную или даме повышенную функцию органа (в. Б. Ра-дзинския и соавт., 1907). В то же время реактивность плода соответствует стадии истощения, сопровождающейся, как известно, угнетением секреторных процессов и проявляется в нашем исследовании сдажением концентрация зстриола и альфа-фетопротеина. Поэтому, повышенные уровни кортизола в крови беременных П-й группы можно рассматривать как усиление адаптационных реакций материнского генеэа. К повышение содержания эстрадиола в крови беремен пых с хроническим пиелонефритом может быть причастно спгаениэ концентрации альфа-фетопротеина, поскольку он обладает свойством связывать эстрогены материнского происхождения (Г.Бундшу, J98I). Для структуры меагормопальных связей при хроническом пиелонефрите (Рис, 1в ) таете харахтершн оказалось нарушение взаимодействия иежлу детальными и плацентарными гормонами (эстриолом - хориоианмотропином, эстриолом - прогестероном). Появлялись повив связи, преимуластиенно о гоиадотрспинами гипофиэар-нсго и плацентарного происхождения (лгтеаш/зирувдего гошока с акьфа-фетопротеянои, оотряояои, тестостероном; хорисгонина -о гстрадиолон, тестостероном). Прячем, пят'ь И1 десяти

Мразовавпхоя связей были обратными. Количественные изменена я гормонов, характер я количество корреляционных связок между ними свидетельствует о том, что пря хроническом пиелонефрите компенсаторные и адаптационные системы находятся в наименее равновесном, неустоячявом состояния.

Таким образом, прк берехеняости, осложненной пиелонефря-том выявляется ее тоаько изменения концентрации гормонов, во ■ происходят изменения в структуре иежгормональных связей, которые является признаками формирования качественно новых яеханмзмов адаптацяояно-коиленсаторных реакция, направленных на максимально «ффективвое обеспечена« жизнедеятельности моха. Пря атом функциональное состояние аелев внутренней сек-рецин в сястеке мать-плацеята-плод претерпевает определенные изменения, которые отражается в появления ново» структур» связей, определяемых по установлении прямых ■ обратных корреляционных взаимодействий.

№ основания данных о количественных иамененяях гормонов в сыворотке кровя, структуры корреляционных взаимосвязей между няня, с учетом анализа индивидуальных показателе! больных, страданиях пиелонефритом выделены три основных твпа гормональной функции единой системы мать-плацента-плод, позволявших судить о состояния гормональной адаптация плода, определены их критерии:

I тип "нормальный" характеризуется показателями, равными X + 2С. где X - среднее значение нормы для данного срока

гестации ( Табл. 2), соответствует устойчивой адаптация плоха.

II тип "гяперреактивкмВ", свидетельствует о напряжении гормональных адаптивных реакций плода. Ваблвдается снижение концентрации плацентарных гормонов (хорномамкотропияа, хорио-гоиина ( XN, ХГ ^ И - 26) сопровокдащееоя нормальными или повмяенними показателями концентрации гормонов, обладавших наиболее выраженными адавгивнмм* свойствами кортизона я зстряола ( Р. Е5 > И + 29).

Для этого топа гормональной деятельности характер-

яы также сниженные уровни лстеиниэирувиего гормона и крогестерс-ва (ЛГ, П М-26).

И тип "гиперреактивний" отмечается при снижении адаптационных резервов плода. В этой случае возрастает роль адаптационно-компенсаторных реакция материнского генеза и плаценты. Критериями его явллстся снижение концентрации эстриола (Н3 ^ М-2(Т) наряду с нормальными или повышенными показателями концентрации хори-омакготропика, хориогонина и кортиэола (ХМ.ХГ.Р ^ и+20). Дополнительное значение имеет повышение уровней лвтеинизируочего гормона, сочетавшееся о повышением конпентрапии хориогонина, прогестерона, а также сниненне концентрации альфа-фетопротеина.

Таблица 2

Показатели концентрации изучаемых гормонов и АФП в сыворотке крови здоровых беременных в сроки беременности 32-37 недель

Гормоны Единицы Концентрация в сыворотке крови

измерения м - гаг м + га-

Хоряоническип маммотропин мг/л 4,69 12,09

Хорионический гонадотропин МЕ/л 1829,0 2808,0

Прогестерон нмоль/л 104,«) 209,0

Альфа-фетопротеия мкг/л 81,30 118,30

Эстрнол нмоль/л 44,25 112,9

Эстрадиол пмоль/л 200,0 398,0

Тестостерон нмоль/л 1.0 3,6

Кортизол нмоль/л 577,70 726,0

Лптеипизирутшя гормон МЕ/л 125, ад 190,80

Сравнение течения раннего неоиатального периода новорожденных от матерей основной группы и гормональной функции системы мать-плацента-плод позволило считать ппер- н пшореактивиые типы её патологическими. Согласно наижм данным острыа пиелонефрит в 46% случаев сопровождается гкперреактивныи типом гормональной функции системы мать-плацента-плод, у 24% - гипореахтивньм в у 30% нормальным. При хроническом пиелонефрите нормальные тип гормональной функция наблюдался у 45,8^ больных, у остальных - п.-

.г'иперреакздьнш) Cl6,sJ) д гапореактивныг (35,9?!). Рецидавирув-щее течение 1шедоне;)рита, присоединение н' фропатии, сочетание пиелонефрита с анемнел приводят к увеличении патологических типов гормональных адаптивных реакции. . ■ Панд огг.ечени некоторые особенности кардаотокограмы при остром и хроническом пиелонефрите, обусловленные, по-видиаону, различите влияниями на структуру и функции плаценты, состояние плода указанных '«ори заболевания. Так, при острой пиелонефрите амплитуд* гп;о-,>еш;ых осцилляция (АКО) снижалась и составила 8, 19+0,66 уд/мня, в контроле была равной Ю, 5jC, 5 уд/ми it ( р 0,05). Повивалось количесгао спонтанных (Д.Ш-О) и ранних урккекмй сердечного рлтма плода (ДИП-l). встречавшихся в 43,6$ и 37, 9? наблюдении соответственно. Указанные изменения расаиат-рввались паки как начальнге этапы глпоксически:с изменений в фе-толла цен гарно« комплексе, лроязляэднеся, в частности, пр:; на-руоенчи маточно-пдацентарнод гемодинамики, во впеяя схватки, В то время наличие акцедерация, реактивный и большинстве случаев нестрессовый гест указввали на хоровуо переносимость плодом нарушений кровотока в магочно-плацевтарион круга кроаообра-кеяия » удовлетворите,ibnue лсмеисаторные возможности плода.

Наиболее характерной особенность» карадотокограмм беременных с хроническим пиелонефритом бил уэкоундуляторкыя тип кривое со с имением АКО до 5,74+0,66 уд/мин С р < 0,01). Уплощение АйО сопровождалось повышением продолжительности стабильного ритма сердцебиения плода до 42,03+6,1^ по отношение ко всея записи ( р 0,05). Децелераци»: типа Я'1П-0 встречались почти в 1,6 раза ре;хе, чем в 1-й группе, а ДЛП-I выявлены только в S,% наблюдения. В то ке время в 7,0# случаев откечеиц поздже урежения ритма сердцебиений плода ДИП-П. Приведенные данные указывает на. снижение компенсаторных возможностей плода, в ряде случаев сопровождавшихся не только гипоксией центральной нервной системы, ио и ииокарда. В большинстве не случаев (74,9$) узкоундулягорный тип кривой сочетался с акцелерацйями, участки стабильного ритма не превышали 50$, что указы рало, согласно Л.Б.Гутман и соавт. (1909) ня низкую степень риска для плода.

Сопоставление каадиотоког.м^ичесюк и гопьонялышх пара-

метров состояния плода у 36 беременных с пяеяояефрито* показало, что гипепреактивлогу типу гормональяои функции системы кать-плагента-плод соответствовала кардиотокогра^яческая кривая с ' ' наличием акцеяерациц и дэцелеоация типа ДНП-0 и ДЙ1-1. ТТри.ш-пореактивнон типе гормональных реакций отмечался как правило, узкоундуяяторный тип кривой с увеличением продолжительности стабильного ритма. '

Результаты ультразвуковой фетокегрии у беременных 1-й и 8-й групп между собой статистически не различались. Не обнаружено различий с контролем изучаемых параметров.плодов П-й группы больных в сроке 32-34 неделя. Тогда как в 35-37 недель ояп появлялись и были статистически достоверным*. При этом отмечалось уменьшение среднего диаметра живота' (ОТ} и груди (СДГ) плода, соответственно: 94,0+0,89 мм (р ^ 0,05) и > 90,5^3,83 им (Р 0;05). В то же время показателя бипариетахь-ного размера головки (ЕГО?) не изменялись и составили 86,2% +1,98 мм ( в контроле 88,1^0,99, р ^ 0,05), что приводило к увеличение индекса БПР/Сдас до 0,92+0,01 ( в контроле 0,90+0,08, р ^ 0,05). Полученные результаты согласуется с датшия литературных источников о том, что при хроническом пиелонефрите нарушение функционального состояния фетоплацен-тарного комплекса начинается со П-го триместра беременности, достигая максимума к 35 неделям, а также подтверждай общепри- • нятус точку зрения о Лорнировании у беременных с энстрагени- ,, тальнои патологией преимущественно ассимкетокчного типа гипотрофии плода СИ.П.Ларичева, 1983; Г.И.Савельева и соавт., . 1991). Наблюдаемое у беременных основной группы преядевремен'-пое созревание плаценты позволяет прогнозировать, согласно сведения« М.А.&укс и соавт. (1990Х низкую степень риска для плода.

С гортональноп функцией системы мать-плаиента-плод тесно связаны иммунные процессч в вея. Нами установлено, что в слу,-чае острого пиелонефрита основным иокенток иммунного ответа являлось повняение уровней' I еМ (1,84+0,09 г/л, р 0,05) и 1б 5 (13,9+0,38 г/л, р <- 0,01), При хроническом пиелонефрите концентрация 13Н яе повивалась (1,55+0,16 г/л, р Л 0,05), а I и I е Л была нияе установленной нормы, соответственно

II. 5+0,57 г/л (р ^ 0,05) и 1.-65+0.17 г/л (р ^ 0,05) , рассиат-скатривалось нами как депрессия иммунного ответа, набдвдаощая-ся при хроническом течении многих инфекционных заболевания и соответствовало данным литературы (Е.С.Быкова, 1985; А,.С.Ват-ковская, 1956). Корреляционный анализ показал, что содержание I с М и I g А в сыворотке крови здоровых беременных не связано с уровнен изучаемых гормональных факторов и ливь концентрация leí определенным образом связана с некоторыми из них. Так, установлены прямые концентрационные корреляционные связи между атим иммуноглобулином и прогестероном, тестостероаон, хсп/огонином, лвтеинизирувади гормоне , а также даано известная обратная связь между 1с°и кортизолом, При острой шито -нефрите обращало на себя внимание суиеагвовлняе обратной связи между I s Я и Рстрадиолоп, jg о а эстриолок, а та»*е прямое зависимости между je Ми прогестероном. Заслуживало, на наш ' взгляд, внимания отсутствие ингибирувяего влияния корткзола и •существование стимулируощэго деаставч прогестерона на синтез иммуноглобулинов класса ® при хроккческоц пиелонефрите.

Полученные данные позволит рекоиендешать а случае выявления глхгерреактлвко^о состояния гормональной функции системы мать-плацента-плод (и еоответствуоздх ему изменения карди-отокографическоя кравоа), сопровождающегося активацией адаптационных реакций плода, проведение терапии основного заболевания и акушерских осложнений, возникавших на ej-o фоне. Целесообразно обеспечение материнского организма пластическим ¡» энергетическим материалом в легка усвояемой форме (аминокислоты, полиненаоицевные жирные кислоты, глюкоза). Данный требованиям удовлетворяет схема лечения конненоирваннея плацентарной недостаточности (Е.Т.Ниадленко и соавт,, 1985), Обнаружение гкпореактивкого т.та гормональной функции, уэноуяду-ляторныЯ характер кардиотокографическои кривой о "позцвенивм продолжительности стабильного ритма сердцебиения пловд, требуют дополнительного назначения комплекса адаптогенной и метаболической терапии. С полным основание» к адаптогенам можно отнести большинство витаминов и, в псовуо очередь, обладания анткоксидантннм действием рибофяавин-мононуклеотид, альфа-то-коферолацетт, аекообиновую ктсяоту; прелпраты-синергясты субстратов и кофакторов цикла Кребса: лепоевул кислоту, па дао-

тенат кальция. Метаболическая регуляция липидов, белков, синтеза гемоглобина, стабилизация клеточных кембран обеспечивается назначением препаратов-метаболитов - цианочеболамиип, лг.'пидок-сальфосфата, фитина, родиевой кислот:.', оротата калия. Наряду с назначением адаптогенов и метаболитов необходимо применение средств пормалязупщих маточно-плацентариую гемодинамику, улуч-тоавдих тро'ическув фуккнип плзпзнты (эуфилллнз, трентала, рео-пояиглшеина, гемодеза и др.), вклрчзя использование физических методов1 воздействия (гипербарическая океигенагл я, абдочяналь-, ная декомпоессия). То есть у это;! категории больных ио:;ет быть применена схема лечения субкоияексированно« плацентарной недостаточности согласно методическим рекомендация! тех же авторов (Е.Т.!'ихайленко и соавт., 1985).

Сведения, полученные при исследовании имнунно-энлокрин-ных взаимодействий в системе мать-плацента-плод деларт проо-лематичным применение эстрогенов, как факторов, подавляющих антителоге'чвз, для дородовой гормональной подготовки беременных этея группы риска и более целесообразным использование в данном случае альтернативных способов дородовой подготовки. В частности, это такие как разработанные на кафедре - эндо-цервккальное введение простенона (И,зАпушан. и соавт., 1988), применение для этих целей локального низкочастотного электромагнитного поля (Л.3.Тимошенко и соавт., 1988). 3 то не время введения экзогенного кортизола (гидрокортизона) беременным с хроническим пиелонефритом (для профилактики легочного дисстресс-синдрока у недоношенного плода) не вызовет подавления антктелообрззовак/.я у матери и не снизит имкуннуо эатиту в отношении специфической ин}екции. Согласно нашим данным прогестерон мсгет применяться на только как средство, способствующее сохранение беременности, а также как фактор, стимулируваий иммунную закату.

Таким образом, геста циоккьш период у больных пиелонефритом яенцин-имеет осложненное течение. Инфекция, интоксикация, наблтааадюся : в клинической картине пиелонефрита оказывав? 1 неблагопрятное влияние на систему мать-плацепта-ялод, ногут прчводкть к возникновение фетоплаиентарных нарушения, снижению иммунно-биологлческоа реактивности.

Диагностики, профилактики и лечения нарушений в системе мать-нлацента-плод при изучаемой патологии почек ватное значение имеет информация о межгоргюнальных и иммунно-зидокрииных взаимодействиях. Такого рода сведения позволяет, в комплексе с кардиотокографическиИ1, ультразвуковыми исследованиями, судить о резервных возможностях плода, доклинических нарушениях его состояния. Они так«е дают возможность предупреждать отрицательнее влияние на антителогенез гормональных препаратов, применяемых для лечения акушерских осложнения и использовать их кммуностиыулкруодий аффект.

ВЫВОДЫ

1. У женщин, страдыовдх пиелонефритом во время беременности отмечено увеличение частоты гестсзоз, невынашивания, ане-кии ; в родах, чаде, чем в контрольной группе, наблюдаются несвоевременное изяитие околоплодных вод, слабость родовых сил, патологическая кревопотеря; в послеродовом периоде - гнойно-воспалительные осложнения.

2. Ранний пеонам'.ьм!8 период у детей, родившихся от матерей, больных пиелонефритом, характеризуется увеличением частоты асфиксии, нарушений мозгового кровооб ратания гипоксическо-го и травматического генеаа и гипотрофии, при относительно редком возникновении гиояно-воспалителышх осложнения.

3. При беременности, осложненной сие ло,нефритом, выявляются изменения в эндокринном статусе беременных женщин, которые зависят от клинической фориы данноа патологии, Острия пиелонефрит протекает на фоне с кике иного содержания таких гормонов как хорионЕческик макмотропия, хориовичееккй гонадотромя, про-рестеров, а хроняческия - иа -фоне поышеиной концентрации хо-ряоннческого гевад стропи на, ястраднола к сниженной »стриола.

В обоях случаях репютрврувтеяповывеиное содержание в оыворот-ко кровя кортявола я сюжетов альфа-фвтопротеива.

А. Прл шелонефряге яняаддевдя не.только изменения концентрация гормонов, харахт£р*адвд1их состояние системы мать-плацента-Плод, во в происхеджт в о труктуре межгормснальных связей, особенно отраввтэдиг эаавмодеивтвия между фетальными и плацентарным горковаи^. Ведцокн?, .что-эти •изменения являются признакам формиромиил качественно, новых механизмов эдаптацяон-

но- компенсаторных реакция, направленных на максимально эффективное обеспечение жизнедеятельности плода.

5. Заявлены три основных состояния гормональной функции системы мать-плацента-плод у беременных с пиелонефритом, по- ' зволяэдие получить представление о резервных возможностях плода: "нормальное" - соответствующее устончивоя адаптации плода, "гиперреактивное" - свидетельствующее о напряжении реакция гормональной адапаации плода и "гипореакт.твное" - указывающее на их истощение. Гипер- и гипореактивноз состояния системы является патологическими и требуют коррекции.

6. У беременных с пиелонефритом методом антенатальной кар-диотокографии регистрируются характерные изменения к&рдиотоко-граммы, соответствующие патологическим состояниям гормональной функции системы мать-плапента-плод: гапеореактнвному - кривая с наличием децелерацяи ДНЯ-0 и ДИП-1, гипореактивному -узкоундуляторный тип кривой с позывениея продолжительности стабильного ритма сердцебиения плода. В обоих случаях отмечается сниненке количества, амплитуды и продолжительности акце-. лерации.

После 35 недельного срока беременности при ультразвуковой фетометрии обнаруживайся изменения (снижение СД2 и СДГ, при нормальных показателях БПР голов;«, повышение индекса ЕПР/СЛН), указывавшие на нарушение внутриутробного роста плода,

Еардиогокографические и эхоскспмческие данные указывает на наличие хронической гнутриутробноя гипоксия плода.

7. Острый пиелонефрит у беременных сопровождается повышением концентрации иммуноглобулинов классов Нив, тогда как при хроническом пиелонефрите более характерно низкое содержание сывороточных иммуноглобулинов основных классов, что моает указывать на наличие вторичного иммунодефицита у беременных с длительно теку дин заболеванием.

6. При остром я хроническом пиелонефрите выявлены кнгиби-рувщие влияния эстрогенов (Ед и Е3) на синтез 1еЯ и 16^ . Это обстоятельство делает нежелательным применение их в комплексе дородовой подготовки. В то же время установлено стимулирующее действие прогестерона на синтез 1г С , а также отсутствие характерного для кортззола подавляюцего эффекта на уровень сыво-ротицных при хроническом пиелонефрите, что позволяет применять данные гор?юны для лечения невынашивания, профилактики

легочного дистресс-оиндрока плода, а прогестерон ещЗ л как фактор, стапулируоаии иммуннуо защиту при этоа форме заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ■

1. Беременные, страдающие пиелонефритом составлявт группу повышенного риска возникновения акушерских я перинатальных осложнений и подлежат динамическому наблюдение акушера-гинеколога, терапевта, уролога, а их новорожденные - контроле неонатолога.

2. Для наблодешгл за состоянием плода при беременности, осложненной пиелонефритом в И-м её триместре целесообразно определена типы гормональной деятельности единой функциональной системы иать-плацента-плод, давщие представление о резервных возможностях плода. Нормальный - характеризуется показателями, равна:« М+2б" (табл. 2); Гипепреактивный соответствует активация гормональных адаптивных реакций плода: снижение концентрации плацентарных гормонов хориокаммотропина и хориогонина (ХМ, ХГ К сопровождается нормальным иди повышенным содержанием гормонов, сЗладаэдих наиболее выраженными адалтивны-ик сволствами кортиэола а эстриола (Р,. Е^ ^ М+20).Характерны также сниженные уровни лмеинизирующего гормона, прогестерона н адьфа-фетопротеина (ЛГ.П.АФП ^ . Гипореактивный тип свидетельствует об кстодении адаптационных резервов плода.Возрастает роль адаптацкокио-кокпенсаторных реакций материнского генеза в плаценты. Его критерии: снижение концентрации эстриола (Е3 £ К-2с) наряду с нормальными или повышенными уровнями зстрадиола, хоряогояяиа, кортизола (ХМ, ХГ.Г ^ и+2&). Дополнительное значение имеет повышение содержания лвтеинизиру-юцего гормона, сочетавшееся с повапением концентрации хориого-кяна и прогестерона, а также снижение количества ыльфафето-протеина (ЛГ,П,ХГ ^ К+2С; А5П ~ М-20).

3. При определении резервных возможностей плода методом антенатальной хардиотокографии наличие децелераций ДШ1-0 и ДИ13-1 наряду о акцелерацияии свидетельствует о напряжении гормональной адаптации плода; узкоунделяторный тип кардито-кографической кривой, увеличение продолжительности стабильного ритма указывает на их истощение.

После 35 недель беременности возрастает роль ультра-звуковогобиометрия плода. Уменьшение СД! и СДГ плода при нормальных значениях ЕПР головкя плода, повышение индекса

БПР/СДХ указывает на нарушение внутриутробного роста плода.

5. В случае гиперреактевного состояния гормональной функции системы мать-плацента-плод при гестационном пиелонефрите наряду с терапией основного заболевания рекомендуется схема лечения компенсированной плацентарной недостаточности. ГИпо-реактивиии тип является показанием для дополнительных мероприятий, соответствующих схемам лечения с уб компенсированной плацентарной недостаточности.

При проведении дородовой гормональной подготовки целесообразно ограничить применение пстрогенов, как подовляэпих иимукнуо реактивность факторов. У этоя категория больных беременных женщин. Предпочтительно использовать разработанные на наяеа кафедре способы с эндоцервикальнык применением прос-тенона, с использованием локального низкочастотного электромагнитного поля. Когут быть рекомендованы терапия невынашивания с применением прогестерона и введение кортикостерон-дов для профилактики легочного дистресс-синдрома у плода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕПЕ 1ИССЕРТАЦЙИ

1. Дородовая подготовка беременных групп риска в профилактике слабости родовоя деятельности. - Псд1атр1я, акушер-отво I г1неколог1я. - 1968, »1. - С. 51- 54.

2. Программированные роды в акуиерскоя патологии (англ,).-В сб.: Труды XI Конгресса акуверсв-гивекологов Пгослевии. -(тезисы докладов). - г. Нош Сад, 1988. - С. 173 - №.

3. Применение антенатально?, кардкот ског рафии для оценки внутряутробного оостояния плода. - В кн.: "Здоровый ребенок: проблемы, поиски и пути решения? Труды I съезда педиатров и акулеров-гинекологов Татарской АССР (тезисы докладов). - Казань, 1988. - С. 129 - 130.

4. Дородовая гормональна^ подготовка беременных групп риска возникновения переиатаваяия, слабости родовоа деятельности н перинатальной патологеи. - В кн.: "Здоровий ребенок: проблемы, попеки и пути ревення". Труды I съезда педиатров и акуиеров-гянекологов Татарской АССР (тезпец докладов). - Казань, 1988. - С. 129 - 130.

5. Гормонально-имыунологическае взаимоотношения в системе нать-пяацента-плод при пиелоагйрите беременных. Акушерство и гинекология. - 1990, №3. - -II.

6. Влияние неблагоприятных экологических факторов на некоторые особенности течения беременности, родов и послеродового периода у кениин с экстрагенитадьноа патологией. - В кн.: Труды Пленума правления научного общества акушеров-гинекологов Украины "Экология и репродукция" (Тезисы докладов). -Одесса, 199г. - С. 47 - 48.

Пода.к яеч.2.09.92,Формат 60хБ4/16.Бумага типографская УЛ. 0фс.печать.Усл.печ,л.1,16.Уч.-изд.л. 1,0.Тирах 100 экз. Баказ 229.Бесплатно.

Отпечатано в Институте математики АН Украины,Киев 4,1Ш,ул.Решша,3.