Автореферат и диссертация по медицине (14.00.17) на тему:Функциональные механизмы взаимодействия системы гипофиз-щитовидная железа и фетоплацентарного комплекса у беременных женщин с тиреопатиями в условиях Европейского Севера

РГ6 од

2 4 НОЯ 1997

На правах рукописи

Великолуг Константин Александрович

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ гттгтгмы гтдттп(т»т;гг _ ттштшштт а а тттг'За и

V/! IV/ I | I I I IV/ -г 11.1 А Л V-* и « '/"Д* 1

ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ТИРЕОПАТИЯМИ В УСЛОВИЯХ ЕВРОПЕЙСКОГО СЕВЕРА

14.00.17 — Нормальная физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Архангельск 1997

Работа выполнена в Архангельской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Е.Н.Шацова Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент И.А. Рогозин Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук С.Л.Совершаева; доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации A.B. Ткачев.

Ведущая организация:

НИИ морфологии человека.

Защита состоится ¿¿-¿ZAt^Jf 1997 r в « Y^» час. на

заседании Диссертационного Совета Д 084. 60.01. при Архангельской Государственной медицинской академии по адресу: 163061, г.Архан-

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Архангельской государственной медицинской академии.

Реферат разослан <■

1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Отмеченная в последние годы тенденция к росту тиреоидной патологии у населения регионов с высокой эколого-техногенной отяго-щенносгыо, особенно у женщин репродуктивного возраста, делает актуальной проблему изучения течения беременности и родов на фоне дисфункций щитовидной железы Архангельская область, относящаяся к территории Европейского Севера с неблагоприятным влиянием комплекса факторов техногенного производства и природно-климатических особенностей, является зоной зобной эндемии (Н. В. Шварева, Э. Е. Шуберт, 1986).

Заболевания щитовидной железы в структуре эндокринной патологии населения Архангельска занимают второе место и составляют 1618% от числа всех эндокринных заболеваний (Л. П. Кабичева, М. А. Толстикова, В. А. Яктюттч, 1989).

Фушщия щитовидной железы во время беременности претерпевает определенные физиологически обусловленные изменения в зависимости от срока гестации. Во время беременности усиление функциональной активности щитовидной железы связано с эндогенным дефицитом йода. Это в свою очередь можетвызвать нарушение коррелятивнойвза-имосвязи между щитовидной железой и плодным яйцом. Последствиями этого могут быть прерывание беременностив различные сроки, нарушение процессов имплантации и эмбриогенеза, мертворождаемость, нарушение нормального процесса созревания плода (макросомия и гипотрофия), развитие нефропатии и желез о дефицитной (тиреопривной) анемии беременных (Э. Р. Баграмян, 1987, Г. Р. Рахматулаева, 1986).

В то же время .многие аспекты диагностики и коррекции течения беременности на фойе нарушений функции щитовидной железы остаются спорными и недостаточно изученными. Взаимоотношение функции щитовидной железы и фетоплацентарного комплекса изучались лишь фрагментарно.

//ель и задачи исследования: Изучить функциональные механизмы взаимодействия системы гипофиз-щитовидная железа и фетоплацентарного комплекса у беременных женщин с тиреопатиями в условиях Европейского Севера.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Провести сравнительное исследование состояния щитовидной железы в условиях физиологически протекающей беременности и беременности на фоне дисфункций щитовидной железы;

2. Изучить динамику уровня гормонов фетоплацентарного комплекса и морфологических параметров состояния плаценты у здоровых беременных и беременных с дисфункциями щитовидной железы;

3. Проанализировать динамику межгормональных связей системы гипофиз-щитовидная железа и фетоплацентарного комплекса у здоровых беременных и беременных с дисфункциями щитовидной железы;

4. Исследовать особенности клинического течения беременности, родов и состояния новорожденных у соматически здоровых женщин и женщин с дисфункциями щитовидной железы.

Диссертационная работа выполнена в рамках национальной научно-технической программы "Здоровье населения Европейского Севера" (1996-1998) и имеет номер государственной регистрации 01960002850.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

—течение беременности у соматически здоровых женщин и у женщин с дисфункциями щитовидной железы характеризуется различной степенью напряжения функции щитовидной железы матери и фетоплацентарного комплекса на этапах гестанионного процесса;

—развитие фетоплацентарной недостаточности определяется степенью и характером дисфункций щитовидной железы матери и может прогнозироваться по совокупности биохимических (гормональных) и морфологических признаков, что подтверждено последующим гистологическим изучением плаценты;

- на клиническое течение беременности, родов, а также состояния новорожденных оказывают суммарное влияние характер п степень дисфункции щитовидной железы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые в условиях региона получены данные об особенностях физиологических параметров состояния щитовидной железы матери и плаценты у беременных с тиреопатиями.

Впервые определены сроки стабилизации системы щитовидная железа-плацента-плод на фонетиреопатийв зависимости от характера дисфункций щитовидной железы.

Проведено комплексное изучение плаценты у беременных с тире-опатиями и обоснованна концепция о ранней фетоплацентарной недостаточности.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные данные могут быть использованы в практике врачей акушеров-гинекологов, неонато логов, эндокринологов с целью прогнозирования течения беременности, родов, раннего неонатального периода.

Обоснована необходимость комплексной коррекции функций щитовидной железы матери и профилактики фетоплацентарной недостаточности с помощью методов оптимизации кровоснабжения маточ-по-плацентарного комплекса.

Теоретические положения, касающиеся функциональных механизмов взаимодействия системы гипофиз-щитовидная железа и фетопла-центарного комплекса у беременных женщин с тиреопатиями в условиях Европейского Севера нашли отражение в учебном процессе па кафедрах поликлинической терапии, акушерства и гинекологии Архангельской государственной медицинской академии (акт внедрения от 3 июня 1997).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ.

Основные результаты диссертационной работы доложены на научно-практической конференции АГМА (Архангельск, 1995), 54-й иго-говойпаучной сессии АГМА (г\Архангельск, 1996), городской научпо-практической конференции акушеров-гинекологов по актуальным вопросам акзтаерского-гинекологической практики (Архангельск, 1996), научно-практической конференции "Факторы малой интенсивности — экология Европейского Севера" (Архангельск, 1996); научно-пракги-ческой конференции "Заболевания щитовидной железы" (Архангельск, 1997).

По результатам диссертации опубликовано 4 работы. Данные диссертационной работы внедрены в педагогический процесс па кафедрах АГМА.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 109 страницах, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 28 рисунками. Список использованной литературы включает 126 отечественных и 30 зарубежных авторов.

ОРГАНИЗАЦИЯ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исходя из поставленной цели и конкретных задач, обследовано 408 жешщш, разделенных на три группы наблюдения. Обследование проводилось на базе родильного отделения: Архангельской Областной клинической больницы, родильного дома им.К.Н.Самойловой г.Архангельска. Первую группу составили практически здоровые небгремеиные женщины (фоновый контроль) — 125 человек. Вторая группа состояла из практически здоровых беременных женщин (группа сравнения) — 90 человек. В третью группу вошли беременные с дисфункциями щитовидной железы (основная группа) — 193 женщины. У 100 из них проведен анализ течения беременности и ее исходов по общепринятой методц-ке(Г.Ф. Мацвдонская, 1991).Помимо общепринятого клинического обследования беременных, проводились осмотр и пальпация щитовидной железы, ультразвуковое ее исследование, у части беременных (142 случая) — инфракрасная термография щитовидной железы. Определялось содержание гормонов хтшофизарно-тиреоидной системы и фетоплацен-тарного комплекса (ФПК) (тироксин, трийодгиронин, тиреотропный гормон гипофиза, эстрадиол, плацентарный лактоген) радноиммуно-метрическим методом.Забор крови у беременных проводился из локтевой вены (с 9 до 11 часов) в I, II и III триместрах беременност: с 6 до 12 недель, т.е. в период участия гормональной функции желтого т ела и становления этой функции формирующейся плацентой; в 16-24 недели—в период активного включения половых гормонов в метаболические реакции в системе магь-плацента-плод; в 35-38 недель —в поздний период беременности — период включения механизмов инициации процесса подготовки к развитию родовой деятельности.Ультразвуковое исследование плаценты проведено у 50 женщин группы сравнения и у 60 основной группы в динамике беременности. Гистологическое исследование плаценты проведено у 25 жешцнп основной группы. Все беременные проконсультированы терапевтом и эндокринологом после комплексного обследования для уточнения характера дисфункций щитовидной железы. Женщины с тяжелой экстрагениталыюй патоло-

шей исключались из наблюдений. Из обследованных беременных 85% были жителями г.Архангельска. Возраст женщин в их трех группах наблюдения существенно не различался и колебался от 17 до 40 лет. Обследование проводилось на б азе родильного отделения Областнойкли-нической больницы и родильного дома им.К.Н.Самойловой г.Архангельска.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью работы явилось изучение функциональных механизмов взаимодействия системы гипофиз-щитовидная железа и фетоплацентарно-го комплекса у беременных женщин с тиреопатнями в условиях Европейского Севера. Из многочисленных данных литературы известно, что клинически выраженные нарушения функции щитовидной железы оказывают многостороннее негативное влияние на состояние матери и плода. Менее изучено влияние эутиреоидных тиреопатий на организм беременных женщин, хотя есть сведения об отягощенном течении беременности у женщин, проживающих в районах зобной эндемии (Н. В. Шварева,1984, 1986). Известно, что и Архангельская область является регионом зобной эндемии.

Актуальность исследования усиливается тем, что климато-геогра-фические особенности территорий Европейского Севера, к которым относится большая часть Архангельской области характеризуютсякак экстремальные. В этих условиях функционирование системы гипоталамус-гипофиз-яичники несколько отличается от функционирования у женщин, проживающих в районах более благоприятных по климату. Эти отличия сводятся к позднему становленшо менструального цикла, широком диапазоне шщивидуальных колебаний значений уровней содержания гипофтарных и яичниковых половых гормонов у женщин фертильного возраста (A.B. Ткачев, Е. Р. Бойко, 3. Д. Губкина, 1992). Есть сведения о раннем угасании репродуктивной функции у женщин высоких широт (Р. И. Данилова, 1986), о неблагоприятном течении беременности у них (Н. В. Шварева,1984, 1986), о некоторых отличиях в сроках созревания и величине плаценты (А.ГТ.Милоианов,О.С.Решетникова, А.Н.Борзых, 1988), плода.

Наши исследования показали, что в условиях Севера при физиологической беременности уже в I триместре в отличие от других регионов наблюдается тенденция к повышению уровня содержания ТЗ и Т4, которая ст а б илиз ир у етс я во II и III триместрах с достоверным возрас-

танием уровня определяемых гормонов.(См. табл. 1). Обращают на себя внимание более высокие уровни значений общего ТЗ и Т4 у беременных женщин в условиях Севера во все сроки беременности по сравнению с таковыми в условиях средних широт. При этом уровень содержания ТТГ превысил верхние допустимые значения. Не исключается, что более ранняя и стабильная активизация функции щитовидной железы отражает адаптивные особенности тиреоидного звена эндокринной сисгемы у жителей Севера (Э.Р. Баграмян, 1984).

У беременных женщин с эутиреоидными тиреопатиями с первых сроков гестационного процесса пабшодается не тенденция к возрастанию, а достоверный и стабильный рост величины всех изучаемых показателей, что, по-видимому, обусловлено компенсаторной реакцией на состояние субклинического гипотиреоза организма матери, свойственной обсуждаемым тиреопатиям (В. В. Потин и соавт., 1989). У беременных жешцын с диффузным токсическим зобом (ДТЗ), впервые выявленном во II или III триместрах беременности, достоверно подтвержден сочетанный ТЗ-Т4-тиреотокснкоз.

Результаты гормональной оценки функционального состояния щитовидной железы у беременных с помощью определения содержания в крови ее гормонов и ТТГ подтвердились результатами изучения инфракрасных термограмм органа. В первом триместре физиологической беременности активность инфракрасно го излучения области щитовидной железы достоверно и стабильно возрастает. Признаки активации сохраняются до наступления родов. Увеличивается игшощад, термального излучения щитовидной железы, причем нормализация ее размеров происходит через несколько месяцев после родов. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что система гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа матери функционирует напряженно в условиях физиологической беременности и тем более на фоне эутиреоидных тиреоиа-тий. Создание в организме женщины более высокого, нежели вне беремешюсти, уровня тиреоидных гормонов направлено на обеспечение адекватных процессов имплантации, эмбриогенеза и созревания плода. Это же является и конечной целыо синтеза плацентой плацентарного лактогена (ПЛ) и эстрогенов.

При физиологическом течении беременности в первом триместре содержание эстрадиола сыворо тки крови возросло сравнительно с контролем более чем в 5 раз и продолжало увеличиваться до конца беремешюсти, что соотвествует данным литературы о закономерном повышении концентрации эстрадиола (Е2) с нарастанием гестационного

возраста плода (М.С.Ломакин, Н.Г.Арцимович, 1991). У беременных женщин с эутиреоидными тиреопатиями выявлена та же закономерность, но абсолютные величины содержания эстрадиола (Е2) достоверно превышали не только контроль, но и величины, определенные при физиологической беременности: в I триместре — в 4 раза, во II — почти в 2 раза, в III —в 1.5 раза. Известно, что Е2 является продуктом единого ФПК и величина его синтеза характеризует функциональное состояние плаценты и надпочечников плода и в меньшей степени матери (М.С.Ломакин, Н.Г.Арцимович, 1991). Следовательно, эстрадиолпродуцирую-щая функция ФПК на фоне эутиреоидных тиреопатий чрезмерно напряжена с первых сроков беременности до родов, что может быть свидетельством преждевременной зрелости плаценты, и, по-видимому, чрезмерно высокой стероидпродуцирующей функции надпочечников плода, поскольку их стероидпродуциругощая функция проявляется уже с 8 недель беременности (М.С.Ломакин, Н.Г.Арцимович, 1991). Кроме того, выявленные результаты дают основание предположить высокую интенсивность маточно-плацептарного кровотока, от которого зависит скорость поступления предшествешппсов Е2 в плаценту и скорость попадания образующегося в плаценте Е2в материнский кровоток (Э.Р-.Баграмян, Т.П.Бархатова,1984). Полученные результаты в целом свидетельствуют о том, что активность ФПК у беременных женщин с тире-опатиями по показателям содержания Е2 закономерно нарастает в динамике беременности, а при ДТЗ во II триместре даже напряжена. Однако последующего роста содержания Е2 при данной тиреопатии не выявлено, что прогнозирует риск развития фетоплацентарной недостаточности (Э.Р.Баграмян, Т.П.Бархатова,1984).

При физиологически развивающейся беременности содержание ГШ в I триместре было 16.75±4.36 нмоль/л, во II триместре возросло почти в 6 раз, а в III триместре удвоилось по сравнению со II триместром. В целом динамика содержания ПЛ соответствует данным литературы о максимальном синтезе этого гормона в период зрелости плаценты (3638 нед.), подтверждает должную гормонсинтезирующую активность плаценты, и благоприятный прогноз в отношении зрелости плода, учитывая соматотропное свойство этого гормона. Подобные вывода могут быть сделаны и при анализе содержания ПЛ в динамике беременности у женщин с эутиреоидными тиреопатиями, причем как и в отношении эстрадиолсинтезирующей функции ФПК, можно говорить о чрезмерной активации плаценты в продукции ПЛ. Уровень ПЛ, свойственный III триместру неосложнеиной беременности, обнаружен на фоне тирео-

патий уже во II триместре, а при ДТЗ достиг значений, максимально возможных в методике определения этого гормона (В. Л. Чащин и со-авт., 1987). Однако при тиреотоксикозе в III триместре синтез ПЛ достоверно снизился, что указывает на фетоплацентарпую недостаточно-сть.(Табл. 1).

Таблица 1

Содержание эстрадиола, плацентарного лактогена и тнреондных гормонов у здоровых беременных женщин и у беремеш1ых женщин с тпреона пшмн в динамике беременности

(М±ш)

TIT' (мкед/л) Трийод-тироюш (ТЗ) (н моль/л) Тироксин (Т4) (|| моль/л) Эстрадиол О) (н моль/л) Плацентар-lii.iii лакто-1 ен (ПЛ) (н моль/л)

контрольная группа небеременные (п = 100) М+2С 2.74± 0.04 1.743.72 2.28+ 0.03 1.443.12 106.4± 1.6 67.0145.8 1.05+ 0.17 0.201.90

беременные 11рнместр (n =27) 3.52+ * 0.12 2.45+ 0.13 105.16+ 1.42 5.35+ * 1.66 16.75+ 4.36 '

II триместр (n =29) 3.68+ * 0.26 3.03+ ** 0.17 159.18+ ** 6.86 38.02+ ** 4.61 115.50+ ** 10.17

III триместр(п=20) 3.91+ * 0.43 3.1 S ± * 0.25 155.22+** 5.57 71.62+ ** 7.81 " 236.24± ** 30.98

А I триместр (n =10) * 3.31+ 0.30 ** 3.09+ 0.20 ** 165.46+ 10.90 ** 20.02+ 3.71 »* 67.58+ 10.93

II триместр (n =14) 3.46+ * 0.04 3.18+ * 0.25 174.78+ * 12.72 71.62+ ** 6.98 236.24+ ** 30.98

III триместр (n =9) 3.38+ * 0.26 3.20+ * 0.03 182.90+ * 15-40 S2.44+ ** 0.23 235.36+ ** 31.67

Б II триместр (n =10) ** 2. 49+ 0.03 ** 4.54+ 0.30 ** 275.25+ 18.70 ** 93.0± 1.36 ** 328.61+ 32.45

III тричестр(п=11) 2.22+ * 0.03 1.55± * 0.10 173.90+ * 13.20 92.30+ ** 1.22 145.60+ ** 30.52

Примечание: А—беременные с эупфсощдаымЕгшрсопапими;

Б — беременные с диффузным токсическим зобом; *—достоверность различий в сравнении с контролем ('р1 <0.05); ** —достоверность различий в сравнении с контролем и по триместрам беременности (р2 < 0.05).

Важно было выяснить сроки установления и стабилизации единой системы щитовидная железа матери-плацента-плод при физиологической беременности и у женщинна фонетиреопатий.

Изучение межгормональных взаимоотношений методами регрессионного и парного корреляционного анализов выявило связи, очень близкие по величине и направлению. Это совпадение позволило в дальнейшем проследить динамику межгормональиых связей по триместрам беременности только методом пар ной корреляции. Эти результаты представлены на рисунке 1.

У здоровых беременных женщин в I триместре не установлено пи одной достоверной связи между изучаемыми гормонами систем гипо-таламус-пшофиз-щитовидцаяжелезаматерииФПК, что свидетельствует об относительной их автономности. Во II триместре установлена тесная прямая связь между содержанием Е2 и ПЛ (г = 0.780, р< 0.001) и обратная связь средней степени зависимости между Т4-ТТГ (г = -0.451, р< 0.001). В III триместре эти же связи сохранились и дополнились установлением очень тесных взаимоотношений между ТЗ иТ4 (г = 0.659, р< 0.001), ТТГ-Е2 (г = -0.867, р < 0.001) и ТТГ-ПЛ (г = -0.794, р < 0.001). Это соответствует представлениям о том, что гормоны ФПК, прежде всего эстрогены, оказывают прямое регулирующее влияние на гипофиз арно-тиреоидный комплекс матери, воздействуя на скорость синтеза тирок-синсвязывающего глобулина (В.В. Потин и со авт., 1989). Поэтому и совпадает динамика содержания всех изучаемых гормонов в п ечение беременности с установлением максимальных значений в III триместре. На фоне эутиреоидных тиреопатий обнаружено, что помимо описанных связей между ТЗ, Т4 и ТТГ комплекс Т4-Е2 (г = 0.899, р< 0.001) формируется уже в I триместре, во II триместре включается высокой степени зависимость уровня ТТГ от Е2 (г = 0.834, р< 0.001), а в III триместре ТТГ от ПЛ (г = 0.983, р<0.001). Полученные результаты указывают на сохранение механизма саморегуляции в системе гипофиз-щитовидная железа и создание Tectibix связен между ФПК и щитовидной железой во II триместре физиологической беременности и в I триместре па фоне эутсгреоидных тиреопптий. Единая система мать-плацента-плод функционирует в режиме высокой активности щитовидной железы, с целью максимального обеспечения развития плода. Важно, что в установлении более высокого уровня синтеза тиреоидных гормонов для адаптивной перестройки обмена веществ в организме матери регулирующее влияние оказывают не только ТТГ, но и гормоны ФПК-эстроге-ны и ПЛ. Во II половине беременности уровень функционирования ти-

7К

НА ФОНЕ ЭУТИРЕОИДНЫХ ТИРЕОПАТИИ

ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОМ БЕРЕМЕННОСТИ

связи в I триместре

связи d II триместре - -•-•-• связи a 111 триместре

Рис. 1. Межгормональные взаимоотношения систем гипоталамус-

гипофиз-щитовидная железа матери при различных состояниях

реогрофов гипофиза матери прямо зависит от уровня ПЛ, синтез которого напряженна фоне эутиреощдаыхтиреопатий. Не исключается, что синергичное воздействие оказывают другие биологически активные вещества, вырабатываемые ФПК, в том числе тиротропин-рилизинг гормон, гестагены и т.д. Следовательно, при эутиреоидных тиреопати-ях нормальное развитие плода обеспечивается чрезвычайно высоким уровнем метаболической функции ФПК, что предъявляет высокие требования к трофическому обеспечению плаценты.

Ультразвуковое исследование плаценты у женщин с тиреопатия-ми, у которых беременность закончилась срочными родами, показало, что формирование плаценты в сроках 30-32 недели отличалось признаками ее недостаточности. Это проявилось тем, что в сроки 26-27 недель наблюдалось достоверное отставание толщины плаценты у беременных с тиреопатиями в отличие от плаценты при физиологической беременности. В последующие сроки это различие исчезло.

Гистологическое изучение плаценты в той же группе наблюдений выявило признаки фетоплацентарной недостаточности в каждом случае беременности. Эти признаки выражались в очаговых субхориаль-ных ложных инфарктах, очаговых межворсинчатых тромбозах, распространенных компенсаторно-приспособительных реакциях, очаговых оболочечных хориоамнионитов.

Клиническшй анализ течения беремешюсти по общепринятой методике (Г.Ф.Мацидонская, 1991) проведен у 100 беременных женщин с заболеваниями щитовидной железы. Из них у 81 беременность закончилась родами. В структуре заболеваний щитовидной железы в 43% случаев был диагностирован диффузный нетоксический зоб, в 21% случаев —диффузный токсический зоб, в 15%- узловой зоб, в 11% — хронический аутоиммунный тиреоидит и в 10% — смешанный зоб. Заболевания щитовидной железы с клиническим эутиреозом отмечены у беременных с диффузным нетоксическим, узловым, смешанным зобом и хроническим аутоиммунным тиреоидитом. Группу сравнения составили 100 беременных жешщщ без выраженной соматической и эндокринной патологии.

В возрасте 17-19 лет было 13% женщин, 20-24 года — 53%, 25-29 лет — 17%, 30-34 лет — 15% и 35 лет и старше — 2%. Обращает на себя вним ание, что только каждая вторая женщина находилась в оптимальном возрасте для вынашивания беременности. В группе сравнения в возрасте 17-19 лет — 18% женщин, 20-24 года — 46%, 25-29 лет — 25%, 30-34 года — 10%, 35 лет- 1%.

Среди беременных с заболеваниями щитовидной железы повтор-нобеременных было 44%, первородящих — 67%, повторнородящих — 33%. В группе сравнения повторно беременных было 40%, первородящих — 72%о, повторнородящих — 28%.Число абортов в анамнезе как у беременных с тиреопатиями, так и у беременных группы сравнения, варьировало от 1 до 4. Причем, у 32% бq>e^feшIыx с тиреопатиями отмечено два и более медицинских абортов, в 16% случаев наблюдались самопроизвольные выкидыши. В группе сравнения два и более медицинских абортов наблюдалось у 11% женщин.

При изучении менструальной функции у большинства беременных с заболеваниями щитовидной железы (64%) выявлено позднее становление менструального цикла, а средний возраст менархе составил 14.08+0.13 лет,в группе сравнения— 12.88±0.18лет(р<0.001).

У 19 женщин из 100 обследованных с тиреопатиями беременность закончилась самопроизвольными абортами во II триместре (у 15) ипре-рыванием беременности по медицинским показаниям (у 4).

Беременность протекала с осложнениями у 78 (96.2%) женщин основной группы, при этом поздние гестозы наблюдались в 54.3% случаев, в группе сравнения — в 48% случаев. На втором месте по частоте осложнений беременности у женщин той и другой группы наблюдения была анемия беременных у 50.6% в основной группе и в 54% случаев в группе сравнения.

Угроза прерывания в основной группе выявлена в 43.2% случаев и в подавляющем большинстве отмечена в первой половине беременности, а в группе сравнения только в 21% случаев, многоводие соответственно в 6.1% случаев. Преждевременные роды наблюдались только у женщин основной группы (6.1%).

На первом месте по частоте осложпешш р одов как в основной группе (43.2%), так и в группе сравнения (37%) отмечались травмы наружных половых орг анов, влагалища, промежности, шейки матки. Вторым по частоте осложнений родов у женщин с тиреопатиями было несвоевременное излитие околоплодных вод (33.4%), в группе сравнения — в 21% случаев. На третьем месте по частоте осложнений родов в группе сравнения отмечены аномалии родовой деятельности (8%>), в основной группе — в 19.6% случаев, в которых преобладала чрезмерно сильная родовая деятельность с быстрым и стремительным течением родов.

Клиническое обследование новорожденных, рожденных от матерей с заболеваниями щитовидной железы, показало, что средняя масса тела их составила 3340 ±57.6г, длина тела — 51,6±0.36 см. В группе срав-

нения соответственно: 3315156.09г (р>0.05) и 51.42±0.33см (р>0.05). Среди новорожденных, рожденных женщинами с тиреопатиями, было пять недоношенных (средняя масса 2251 ±21.5г). В группе новорожденных, рожденных от здоровых женщин, недоношенных не было; гипотрофия Тстепенинаблюдалась у 3 новорожденных (3%), II степени —так же у 3 (3%). Гипотрофии III степени не отмечалось. У новорожденных основной группы в 14.9% случаев отмечены признаки врожденной гипотрофии.

При анализе заболеваемости новорожденных в раннем неонаталь-ном периоде как в основной группе (30.8%), так и в группе сравнения (28%) наиболее часто отмечены повреждения спинного мозга. На втором месте у новорожденных основной группы по частоте наблюдалась хроническая внутриутробная гипоксия плода (29.6%), в группе сравнения — в 22% случаев. На третьем месте по частоте перинатальных ос-ложненийв основной группе отмечена асфиксия в родах (18.5%), в группе сравнения— 19% случаев.

Врожденные пороки развития зарегистрированы у одного новорожденного основной группы (1.2%), у которого отмечено незараще-ние губы и неба, а также синдактилия.

Известно, что эутиреоидным тиреопатиям свойственны такие осложнения как развитие анемий, вторичных полимикроэлеменгозов в виде дефицита цинка, меди, железа и другие осложнения, в совокупности являющиеся экстраплацептарными факторами риска развития фетоп-лацентарнойнедостаточности (Э.Р.Баграмян, 1988, Ю.А.Князев, 1991). Недостаток микроэлементов, особенно цинка во время беременности, может приводить к весьма серьезным последствиям для матери и ребенка, таким, как внутриутробная смерть плода, выкидыш, врожденные уродства (прежде всего ЦНС и скелета), снижение массы мозга у плодов, внутриутробная гипотрофия, снижение антибактериальной активности амниотической жидкости, нарушение родовой деятельности (Ю.А.Князев, М.В.Карминский, 1991). Обращает на себя внимание высокая частота ранних и поздних гестозов у женщин с эутиреоидными тиреопатиями, что подтверждает явления фетоплацентарной недостаточности (Е.Т.Михайленко, 1989).

При ДТЗ тиреоидная система матери и гормонсиптезизующая функция плацентыразобщены, так как отсутствуют достоверные связи между изучаемыми гормонами, кроме зависимости между ТЗ и ТТГ в III триместре (г = 0.999, р< 0.001). В то же время факторы риска развития фетоплацентарной недостаточности более многочисленны, чем приэуги-

реоидных тиреопатиях: чрезмерная активация перекисного окисления лииидов клеточных мембран, гипоксия тканевого и гемического геие-за, низкая деформабильность эритроцитов (Е.Н.Шацова, 19В9). Неудивительно, что из 21 наблюдавшихся беременных женщин с ДТЗ у 15 были выкидыши в поздних сроках, у 4 — прерывание беременности по медицинским показаниям.

Высокий уровень отягощения беременности и родов у беременных женщин, страдающих тиреопатиями в условиях Севера, обусловлен и влиянием комплекса неблагоприятных экологических факторов, поскольку даже физиологическая беременность протекает на фоне ультрафиолетовой и витаминной недостаточности, дефицита антиоксидан-тных систем в реакциях свободнорадикалыюго окисления липидов, синдрома капиллярно-трофической недостаточности из-за нарушения проницаемости капилляров и реологических свойств эритроцитов (А. П. Авцын, A.A. Жаворонков, 1985).

ВЫВОДЫ

1. Система гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа матери функционирует напряженно при физиологической беременности в условиях Севера по сравнению с таковойв условиях средних широт. Обращает на себя внимание более ранняя и стабильная активизация функции щитовидной железы во время беременности, что возможно отражает адаптивные особенности эндокринной системы у жителей Севера.

2. У беременных с дисфункциями щитовидной железы, проживающих в условиях зобной эндемии Европейского Севера, функциональная активность тиреоидной системы устанавливается на высоком уровне, что проявляется стабильной гиперпродукцией трийодтиронина и тироксина в течение гестационного процесса. Косвенным отражением последнего является возрастание интенсивности инфракрасного теплоизлучения области щитовидной железы с ранних сроков беременности до родов, что свидетельствует о напряженной функции щитовидной железы.

3. Динамика содержания эстрадиола и плацентарного лактогена при физиологической беременности отражает формирование гиперфункции фетоплацентарного комплекса.

4. Гормонсшгтезирующая функция плаценты по уровню содержания плацентарного лактогена и эстрадиола у беременных с дисфункциями щитовидной железы чрезмерно напряжена, что обусловлено недо-

статочной функцией щитовидной железы матери, чаще встречающейся на фоне гестоза.

5. По данным регрессионного и парного корреляционного анализа межгормоналъных связей у беременных с эутиреоидными тиреопати-ями, стабилизация системы щитовидная железа-плацента-плод наблюдается во втором триместре беременности в отличие от беременных с диффузным токсическим зобом, у которых щитовидная железа матери и плаценты функционирует более разобщенно.

6. Ультразвуковая плацентометрия, гистологическое изучение плаценты выявили морфологические признаки фетоплацентарной недостаточности у беременных с тиреопатиямив большинстве наблюдений, что соответствует динамике показателей гормонсинтезирующей функции плаценты.

7. Течение беременности и родов у женщин с заболеваниями нда-товидиой железы сопровождается высокой частотой осложнений, сре-дикоторых преобладают поздние гестозы, угроза прерывания беременности, преждевременные роды, рождение детей с признаками задержки внутриутробного развития. Наиболее часто причиной невынашивания был диффузный токсический зоб.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременные с заболеваниями щитовидной железы должны быть отнесены в группу высокого риска по осложненному течению беременности, родов и перинатальной патологии.

2. С целью уточнения функции щитовидной железы и ее состояния во время беременности рекомендуется использовать метод инфракрасной термографии щитовидной железы.

3. Целесообразна оценка уровня гормонов щитовидной железы у беременных, страдающих тиреопатиями, проживающих в условиях Европейского Севера с целью ее коррекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние системы плод-плацента-щнтовидная железа у беременных женщин в условиях зобной эндемии Севера.// Приложение к журналу "Экологиячеловека"/Архангельск— 1996 — С.72-73 (и соавт. с E.H. Шацовой).

2. Оценка функщюнальной активности щитовидной железы при беременности методом инфракрасной термогр афии// Экология человека/ Архангельск — 1997 -№1 — С.17-19 (в соавт. с Е.Н.Шацовой, В.А.Поповым).

3. Динамика содержанияэстрадиола, плацентарного лактогенаи тиреоидных гормонов у бq)eмeнныx женщин с тиреопатиями в условиях Европейского Севера// Акушерство и гинекология/Москва — 1997-№4- С.47- 49 (в соавт. с Е. Н. Шацовой).

4. Особенности течения беременности и родов у женщин с тиреопатиями на Европейском Севере// Приложение к журналу "Экология человека" / Архангельск — 1997 — С. 11-13 (в соавт. с Е.Н.Шацовой, И.А.Рогозиным).