Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности метаболизма у больных артериальной гипертонией I-II степени с признаками увеличения левого желудочка

На правах рукописи

РГБ ОД

2 7 ДПР 2002

СВИРЯЕВ Юрий Владимирович

ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ 1-П СТЕПЕНИ С ПРИЗНАКАМИ УВЕЛИЧЕНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

14.00.06- Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор С.А. БОЙЦОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доцент В.Л. БАРАНОВ доктор медицинских наук профессор С.К. ЧУРИНА

Ведущее учреждение - Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко

Защита диссертации состоится " " июня 2002 года в часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.06 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

(194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан "__" апреля 2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

А.Н. ВЛАСЕНКО

Актуальность исследования

Артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний и становится важнейшей проблемой стран с переходной экономикой. АГ - один из основных факторов смертности от основных сердечно-сосудистых заболеваний, доля которых в структуре общей смертности по данным Комитета экспертов ВОЗ на 1994 год составляет 20-50 % (Доклад Комитета экспертов ВОЗ, 1997).

В настоящее время в центре современных научных исследований по проблеме АГ находятся работы, посвященные состоянию метаболизма у таких больных. Актуальность изучения метаболических нарушений при АГ определяется установленным фактом их значимости в ее становлении и закреплении повышенного АД, в поражении органов-мишеней, а также сохранении высоких показателей осложнений и летальности в этой популяции больных, даже при контроле АД (Гогин Е.Е., 1994). В многочисленных исследованиях, как отечественных (Моисеев B.C. и соавт., 1997; КобалаваЖ.Д. и соавт., 1995), так и иностранных (Ferrannini Е., 1991; Resnick L., 1993) авторов при АГ были обнаружены изменения метаболизма - дислипидемия, гипериисулинемия, нарушение толерантности к глюкозе,

инсулинорезистентность, гиперурикемия, интерпретация которых в последнее время во многом определяет степень риска сердечно-сосудистых осложнений. В первом докладе экспертов научного общества по изучению АГ (НОАГ), Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям главной целью лечения АГ является максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Кроме того, одним из положений этого доклада является -определение, критерии и количественная сценка индивидуального риска развития сердечно-сосудистых осложнений с учетом не только уровня АД, но и структурно-функциональных, нейрогуморальных и метаболических параметров (Первый доклад экспертов НОАГ-ВНОК, 2000).

Еще в 1922 году, в одной из первых своих работ, на частое сочетание АГ с ожирением, нарушение углеводного обмена и подагры обращал внимание Г.Ф. Ланг (1922). В работах других авторов также подчеркивалось частое сочетание АГ, ожирения и инсулиннезависимого сахарного диабета (ИНСД). В 1968 году вышла работа Н. Mehnert и Н. Kuhlman, в которой использовался термин "Wohlstands syndrome" как отражение метаболических изменений при сочетании АГ и сахарного диабета. Наиболее полно изменения параметров метаболизма при сочетании АГ, дислипидемии, инсулинорезистентности, нарушении толерантности к глюкозе и гиперинсулинемия отражено в работах G. Reaven (1988), который ввел термин "синдром X". "Смертельным квартетом" назвал N. Kaplan (1989) метаболические изменения (андроидное ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, гипертриглицеридемия и АГ), подчеркивая тем самым неблагоприятный прогноз пациентов. В связи с вышеизложенным следует отметить, что понятия "метаболический синдром" й метаболические изменения, обнаруживаемые при АГ, не одно и то же.

И хотя в настоящее время проведен значительный объем научных исследований, многие вопросы остаются не выясненными. В доступной литературе мы не обнаружили достоверных данных изменений метаболизма при АГ в зависимости от пола, возраста, характера наследования АГ, ее степени и структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы, а также и варианта суточного профиля по данным суточного мониторирования АД.

Цель работы

Изучить особенности метаболизма у больных АГ 1-Й степени с признаками увеличения левого желудочка (JDK) в зависимости от пола, возраста, характера наследования АГ, наличия факторов риска АГ, выраженности морфологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и функциональных характеристик гипертензивного синдрома.

Задачи исследования

1. Сравнить показатели основных видов обмена (липидного, углеводного, азотистого и водно-электролитного) у больных АГ 1-П степени с признаками увеличения левого желудочка и лиц, здоровых в отношении сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Изучить особенности метаболизма в зависимости от пола, возраста, наличия ожирения и характера наследования гипертензии у больных АГ 1-И степени с признаками увеличения левого желудочка.

3. Изучить особенности метаболизма у больных АГ 1-П степени с признаками увеличения левого желудочка в зависимости от величины индекса массы миокарда левого желудочка.

4. Исследовать особенности метаболизма у больных АГ 1-Н степени с признаками увеличения левого желудочка в зависимости от величины параметров центральной гемодинамики.

5. Изучить особенности метаболизма у больных АГ 1-П степени с признаками увеличения левого желудочка в зависимости от величины параметров суточного мониторирования АД.

6. Определить частоту встречаемости полного метаболического синдрома в исследуемой выборке.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При сравнительной оценке больных артериальной гипертонией 1-Н

степени с поражением органов-мишеней со здоровыми людьми выявляются не

выходящие за пределы нормы (за исключением параметров липидного обмена)

изменения со стороны показателей углеводного, азотистого и водно-

электролитного видов обмена, выраженные в большей степени у больных старше

50 лет, при наличии наследственного фактора, избыточной массе тела,

патологическом профиле АД и гипертрофии миокарда (в сравнении с больными с

нормальной массой левого желудочка, но имеющими поражение других органов-

мишеней), в то время как со стороны факторов пола и характеристик уровня

артериальной гипертензии обнаруживается меньшее влияние на состояние

параметров метаболизма. 2.

-62. При оценке вариантов метаболических изменений у больных АГ 1-П

степени с поражением органов-мишеней наибольший набор изменений метаболизма встречается у женщин и у молодых больных.

Научная новизна

Впервые произведено исследование состояния метаболизма у больных АГ 1-П степени с признаками увеличения левого желудочка (ЛЖ) в зависимости от совокупности факторов - пола, возраста, наличия или отсутствия повышенной массы тела, характера наследования АГ и структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Кроме того, в порядке решения обратной задачи осуществлена оценка состояния показателей центральной гемодинамики и суточного мониторирования АД у больных АГ 1-П степени с признаками увеличения ЛЖ в зависимости от выраженности метаболических изменений.

В нашем исследовании выявлено, что у 94 % больных АГ 1-П степени с признаками увеличения ЛЖ отмечается дислипидемия, у 35% больных гиперурикемия, у 9% больных отмечается гиперинсулинемия и нарушенная толерантность к глюкозе. У мужчин больных АГ 1-П степени с признаками увеличения ЛЖ отмечается достоверно более высокий уровень триглицеридемии в сравнении с женщинами. У больных АГ 1-П степени с признаками увеличения ЛЖ младше 50 лет отмечается более атерогенный характер изменений показателей липидного обмена, меньший уровень гликемии, повышенная суточная экскреция с мочой мочевины и мочевой кислоты. У больных АГ 1-П степени с признаками увеличения ЛЖ с наследственной предрасположенностью по гипертензии обнаруживаются более высокий коэффициент атерогенности, меньший уровень гликемии, калия и креатинина. У больных АГ 1-Й степени с признаками увеличения ЛЖ с избыточной массой тела имеет место высокий уровень ЛПНП и магния, а также меньший калия и суточной экскреции с мочой мочевины.

У больных АГ I-II степени с признаками увеличения JDK с повышенным ИММЛЖ отмечаются более высокий уровень креатинина, мочевины, ЛПНП, инсулина и натрия, меньшая экскреция мочевины с мочой в сравнении с больными имеющими нормальный ИММЛЖ. У больных AT I-I1 степени с признаками ЛЖ с суточным профилем night-peaker по САД (более высокий уровень гликемии и мочевой кислоты) и over-dipper по ДАД (меньший уровень магния крови) имели место более выраженные изменения показателей метаболизма в сравнении с больными с суточным профилем dipper.

Достоверной закономерности у больных АГ I-II степени признаками увеличения ЛЖ в зависимости от степени АГ и типа гемодинамики в параметрах метаболизма выявить не удалось.

У больных АГ I-II степени с поражением органов-мишеней наибольший набор изменений метаболизма встречается у женщин и у молодых больных.

Практическая ценность Полученные в исследовании результаты позволяют при выборе средств антигипертензивной терапии основному контингенту больных (с АГ I-II степени с признаками увеличения ЛЖ) с учетом факторов пола, возраста, степени АГ, суточного профиля АД, наличия ожирения, наличия наследственного фактора, величины индекса массы миокарда ЛЯС (ИММЛЖ) назначать препараты с минимальным неблагоприятным влиянием на параметры метаболизма.

Реализация и внедрение полученных результатов работы Методика исследования больных АГ на инсулинорезистентность в виде определения тощакового уровня иммуннореактивного инсулина и через 2 часа после нагрузки глюкозой используется и внедрена на кафедре военно-морской и общей терапии ВМедА, а также на базе кафедры факультетской терапии СПбГМУ. Лечение больных АГ на кафедрах военно-морской и общей терапии ВМедА, факультетской терапии СПбГМУ проводится с учетом разработанных практических рекомендаций, позволяющих минимизировать метаболические изменения и поражение органов-мишеней у этих больных.

Апробация и публикация материалов исследования

Материапы диссертации доложены на заседании Санкт-Петербурского научного кардиологического общества в июне 1998 г.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура работы

Материалы диссертации изложены на 126 страницах машинописного текста, иллюстрированы 28 таблицами. Структура работы: диссертация состоит из введения и 4 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результатов исследования и обсуждение результатов), а также выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, состоящего из 56 отечественных и 134 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Клиническая характеристика обследованных групп.

Работа выполнена на клинической базе кафедры военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии.

Для изучения особенностей лилидного, углеводного, азотистого и водно-электролитного обменов у лиц с АГ 1-П степени с признаками увеличения ЛЖ, были обследованы группы больных и здоровых лиц, которые представлены в таблице 1. Необходимо отметить, что все обследованные больные по ранее используемой классификации ВОЗ (1996) соответствуют гипертонической болезни II стадии. Так, например, для II стадии гипертонической болезни по классификации ВОЗ 1996 года необходимо иметь минимум один из признаков поражения органов-мишеней: гипертрофия миокарда ЛЖ (по данным рентгенологического исследования, ЭКГ, эхокардиографии (Эхо-КГ)); генерализованное или фокальное сужение сосудов сетчатки; микроальбуминурия, белок в моче и/или незначительное повышение концентрации креатинина в плазме крови (1,2-2,0 мг/дл); атеросклеротические изменения (бляшки) по данным ультразвукового обследования или ангиографии (в сонных артериях, аорте, подвздошных и бедренных артериях). В новой же классификации (Первый доклад экспертов НОАГ-ВНОК, 2000) упразднено нонятие "стадии", как

подразумсваюшее прогрессирование состояния во времени, введено понятие

'"степень", отражающее именно уровень повышения АД. Поражение органов-

мишеней входит в понятие степени риска, которое дает четкое представление о

прогнозе и может быть основой экспертного заключения о трудоспособности.

В основную группу вошли 80 больных с AT 1-Й степени: из них - 50

(62,5%) женщин (средний возраст - 48,84±1,86 лет) и 30 (37,5%) мужчин

(средний возраст - 56,07±2,51 лет). Контрольную группу составили 40 человек, из

них; 21 женщина (средний возраст - 46,23+6,99 лет) и 19 мужчин (средний

возраст - 46,72±6,73 лет), здорОЕ.ых в отношении сердечно-сосудистой системы.

Критериями включения в контрольную группу являлось нормальное АД,

отсутствие стенокардии, инфаркта миокарда в анамнезе, клинически значимых

нарушений ритма, отсутствие клиники сердечной недостаточности и нормальные

значения индекса массы тела.

Основная группа разделялась нами по половому признаку; возрасту;

наличия или отсутствия отягощенной наследственности по АГ; наличия или

отсутствия избыточной массы тела; наличия или отсутствия увеличенного

индекса массы миокарда левого желудочка; в зависимости от типа гемодинамики;

в зависимости от степени АГ; в зависимости от суточного профиля АД, по

данным суточного мониторирования АД; в зависимости от совокупности

нарушений параметров метаболизма.

По данным различных авторов (Моисеев B.C., 1997; Welbom Т. и

соавт.,1966; Reaven G.M.,1988) в метаболический синдром (MC) входят

различные составляющие, но наиболее часто повторяющимися являются

туловищное ожирение, гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе,

гипертензия. Кроме того, в понятие MC некоторые авторы (Алмазов В.А. и

соавт.,1999; Мамедов М.Н. и соавт., 2000; Kaplan N., 1989) включают

дислипидемшо, гипертриглицеридемию, инсулинорезистентность и

ги перу ри кем ию. 3.

Таблица I

Общая характеристика групп обследованных.

Группы обследованных

Показатели Основная группа (п=80) Контрольная группа (п=40) Р2-4 РЗ-5

мужчины женщины мужчины женщины

1 2 3 4 5 6 7

Количество обследованных, (%). 30 (37,5%) 50 (62,5%) 19(47,5%) 21 (52,5%) - -

Средний возраст, (Х+иИ95) лет. 56,07±2,51 48,84±1,86 46,72±6,73 46,23±6,99 р>0,05 р>0,05

Офисный метод измерения,

САД ДАД (Х+т-^), мм рт.ст. 175,85+1,06 101,03+1,20 174,73±2,07 102,04+0,85 132,25±1,90 78,02+2,04 128,90+2,03 75,08+2,15 р<0,01** р<0,01** р<0,01** р<0,01**

Среднесуточные значения по данным

суточного мониторирования АД, САД 160,91+2,36 160,84+1,84 Не проводилось - -

ДАД (Х±ПЯ95), ММ РТ.СТ. 98,96±1,80 99,68±1,69

В нашей работе оказалось возможным разделение больных АГ 1-П степени, в зависимости от варианта комбинации метаболических изменений на следующие группы:

I группа - больные АГ 1-И степени с наличием ожирения, гиперинсулинемии, нарушенной толерантности к глюкозе, дислипидемии и гипертриглицеридемии - всего 7 человек (средний возраст 44,85±3,86 лет), из них 6 женщин (средний возраст 42,67±3,86 лет) и 1 мужчина (58 лет);

II группа - больные АГ 1-П степени с наличием ожирения, дислипидемии и гипертриглицеридемии, всего 12 человек (средний возраст 50,58±3,35 лет), из них 9 женщин (средний возраст 50,11 ±4,44 лет) и 3 мужчин (средний возраст 52,00±3,00 лет);

III группа - больные АГ 1-П степени с наличием ожирения и дислипидемии, всего 19 человек (средний возраст 51,47±2,54 лет), из них 17 женщин (средний возраст 51,76±2,84 лет) и 2 мужчин (обоим по 49 лет);

IV группа - больные АГ 1-П степени с наличием дислипидемии и гипертриглицеридемии, всего 16 человек (средний возраст 48,00±3,81 лет), из них б женщин (средний возраст 51,66±7,75 лет) и 10 мужчин (средний возраст 45,80±4,15 лет);

V группа — больные АГ 1-11 степени с наличием либо ожирения, либо дислипидемии, либо гипертриглицеридемии, всего 26 человек (средний возраст 56,04±3,08 лет), из них 12 женщин (средний возраст 45,42±3,99 лет) и 14 мужчин (средний возраст 65,14±2,90 лет).

Соотношение больных АГ 1-Й степени с различными вариантами МС представлено в таблице V (приложение).

Необходимо отметить, что подавляющее большинство больных не получали систематической гипотензивной терапии на догоспитальном этапе.

В результате обследования у больных исключались сопутствующие хроническая почечная недостаточность, симптоматические АГ. В исследование не включались больные с клинически манифестной ИБС.

- 12-

Методы исследования.

Лабораторные и инструментальные методы исследования. Из лабораторных исследований всем больным проводились общеклинические аншшзы крови и мочи, определение в плазме крови общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, калия, натрия, кальция, магния, глюкозы, определение суточного выведения с мочой электролитов и продуктов азотистого обмена. Больным основной группы проводился глюкозотолерантный тест, исследование иммунореактивного инсулина (нормальные значения были равны 19,2-160 пмоль/л).

В комплекс инструментальных методов вошли рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография, Эхо-КГ, суточное мониторирование АД (только основная группа) и реография. С помощью Эхо-КГ определялись размеры камер сердца, оценивалась систолическая и диастолическая функции ЛЖ, рассчитывалась масса миокарда ЛЖ. Эхо-КГ выполняли на эхокамере SIM - 5000 Из левого парастернального доступа, направляя ультразвуковой луч по длинно; оси сердца, определяли систолический и диастолический диаметр полости левогс желудочка. За диастолический диаметр полости принималось наибольшее расстояние между участками эндокарда межжелудочковой перегороди (левожелудочковой ее части) и эндокардом задней стенки левого желудочка Систолический диаметр полости определялся на уровне максимального подъем, задней стенки левого желудочка.

В последующем рассчитывали массу миокарда левого желудочка. Толщин задней стенки левого желудочка (ТЗС ЛЖ) и межжелудочковой нерегородк (ТМЖГГ) определяли в фазу диастолы.

Объемы полости левого желудочка рассчитывали по форму;» предложенной L. Teichholz и соавт. (1976). Массу миокарда определяли п формуле R.Deveroux (1991):

ММЛЖ= 1,04((ТМЖП3 + ТЗСЛЖ + ЗКДР3) - КДР5)3 - 13,6 (г), где ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка;

ТМЖП - толщина межжелудочковон перегородки;

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка;

КДР - конечный диастолический размер.

Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) - отношение ММЛЖ к площади тела (г/м2). Повышенной величина ИММЛЖ считалась для мужчин > 134 г/м2, для женщин >110 г/м2.

Методом реографии рассчитывалось ОПСС, определялся тип гемодинамики; при суточном мониторировании АД рассчитывались среднее АД, индекс времени - процент измерений, превышающих нормальные показатели отдельно для каждого времени суток, стандартное отклонение АД от средней величины, степень ночного снижения и скорость утреннего подъема АД с 4 часов до 10 часов утра.

В своей работе мы пользовались методикой, при которой измерения АД производятся с интервалом 30 минут днем и 60 минут ночью. Если значение АД выходит за заданные (для САД - 220 мм рт. ст., для ДАД - 120 мм рт. ст.) пределы, прибор автоматически повторял измерение. Периоды дня и ночи

г- /с 30 тт 30 лл 00 ¡- 00

устанавливались следующим образом: день - с 6 до 22 , ночь с 15 до о Суточное мониторирование начиналось в 9 00, как правило, на 2 день пребывания в клинике пациентов. В период мониторирования АД гипотензивная терапия не проводилась.

После окончания мониторирования полученные результаты обрабатывались на компьютере, с помощью пакета прикладных программ поставляемых вместе с монитором АД. Из анализируемых показателей учитывались: средние значения систолического и диастолического артериального давления за сутки, день и ночь; процент превышения (индекс времени) давления за день и ночь; вариабельность АД днем и ночью; суточный индекс; степень ночного снижения и величина подъема АД с 4 до 10 часов утра.

- 14-

Методы статистической обработки материала.

Для статистической обработки данных, полученных при обследовании, была создана электронная таблица с использованием пакета программ Statistica for Windows версия 4.3 с последующей обработкой на персональной ЭВМ типа IBM PC AT.

Определялись: средние значения, мода, медиана, стандартное отклонение, средняя квадратичная ошибка, 95% доверительный интервал. Табличные данные представлены в виде среднего арифметического значения и 95 % доверительного интервала (X±m-t«). При проведении параметрических методов статистического анализа предварительно определялось соответствие исследуемых выборок закону нормального распределения. Достоверность разницы средних значений показателей определялась с помощью Т-критерия по Стьюденту.

Из методов многомерного статистического анализа использовались корреляционный, факторный по методу главных компонент и пошаговый регрессионный анализ с построением математической модели. При этом учитывались существующие указания по статистической обработке данных клинических и лабораторных исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В нашем исследование были обнаружены значимые различия между больными основной группы и контролем по параметрам липидного обмена (более высокий коэффициент атерогенности у больных основной группы), в параметрах углеводного обмена (достоверно более высокий уровень гликемии у больных основной группы), в параметрах водно-электролитного обмена (снижение уровня калия) и в параметрах азотистого обмена (более высокий уровень в сыворотке крови мочевой кислоты у больных основной группы). Следует также отметить, что за исключением показателей липидного обмена все остальные параметры метаболизма находились в границах нормы.

При проведении факторного анализа оказалось, что основными факторами метаболизма у больных АГ оказались условно-определяемые как "водно-

солевой", "фильтрационный'', "липидный" и "уратный", а людей соответствующего возраста без АГ - "липидный" и "фильтрационный".

Данные нашего исследования и других авторов подтверждают наличие изменений метаболизма у больных АГ. Интерпретация метаболических изменений при АГ осложняется отсутствием проспективных исследований, по анализу которых можно было бы говорить о первичности либо повышения АД, либо изменений метаболизма и поиск возможных механизмов.

При разделение больных АГ 1-П степени в зависимости от полового признака было выявлено, что у мужчин основной группы, по сравнению с женщинами достоверно выше было содержание в сыворотке крови триглицеридов.

При разделении больных АГ 1-П степени по возрасту, оказалось, что у пациентов младше 50 лет, по сравнению с больными старше 50 лет значимые различия имелись в показателях липидного (более высокий коэффициент атерогенности), углеводного (меньший уровень гликемии) и азотистого (более высокая суточная экскреция с мочой мочевины и мочевой кислоты, что может быть обусловлено большей эффективностью почечной функции) видов обменов. Другими словами, у более молодых лиц с АГ превалируют нарушения липидного обмена (за счет снижения в сыворотке крови ЛПВП), в то время как у больных АГ старше 50 лет начинают преобладать изменения в углеводном обмене, хотя уровень глюкозы находится в пределах нормы, а содержание инсулина достоверно не отличается в сравниваемых группах.

Сравнительный анализ показателей метаболизма, проведенный между больными АГ 1-Й степени с наследственной предрасположенностью и пациентов без АГ у родителей показал, что у первой категории больных имели место достоверно более высокий коэффициент атерогенности и меньшее содержание в сыворотке крови калия. Некоторые патологические изменения, выявленные в процессе исследования, положительно коррелировали с наследственной отягощенностыо по гипертонии, но они все равно не могут рассматриваться в качестве причинных факторов развитая АГ.

-16В результате сравнительного анализа у больных АГ 1-11 степени с избыточной массой тела, по сравнению с больными нормальной массы тела выявлено достоверные изменения параметров липидного обмена (повышение в сыворотке крови ЛПНП), параметров электролитного обмена (повышенное содержание в сыворотке крови магния и сниженное содержание в сыворотке крови калия) и азотистого вида обмена (сниженная суточная экскреция с мочой мочевины).

В нашем исследование мы исследовали параметры метаболизма в зависимости от таких не корригируемых факторов риска развития АГ - как возраст, в какой-то степени пол, характер наследования и корригируемых факторов - величины индекса массы тела. Определенный интерес представляют изменения показателей метаболизма у больных с отягощенной наследственностью по АГ и больных основной группы с избыточной массой тела, но и их анализ не позволяет судить о механизмах приводящих к метаболическим нарушениям при АГ.

В результате проведенного статистического анализа выявлены достоверные различия у больных АГ 1-П степени с увеличенным ИММЛЖ, по сравнению с больными, с нормальным ИММЛЖ, но имеющие другие стигматы, характерные для II стадии гипертонической болезни в параметрах липидного обмена (выше содержание в сыворотке крови ЛПНП), углеводного обмена (выше содержание в сыворотке крови инсулина), электролитного обмена (выше содержание в сыворотке крови натрия) и азотистого обмена (выше содержание в сыворотке крови креатинина, мочевины). Итак, во всех последних рекомендациях по изучению, диагностике и лечению АГ ГЛЖ является самостоятельным независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений. При отсутствие других причин (гипертрофическая кардиомиопатия и др.), ГЛЖ является следствием АГ и свидетельствует об поражение органов-мишеней, в частности сердца. Но механизмы приводящие к увеличению массы миокарда разнообразны, что подтверждается и обнаруженными нами данными и исследованиями других авторов. Очевидно, что нельзя характеризовать ГЛЖ при

АГ только лишь как ответ миокарда на увеличение постнагрузки, следует рассматривать ее в комплексе с изменениями метаболизма, обнаруживаемые при АГ. В связи с вышеизложенным в рекомендациях экспертов Подкомитета ВОЗ -Международного общества по вопросам гипертензии (1998) ГЛЖ относится к корригируемым факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

При сравнительном анализе показателей метаболизма у больных АГ отличающихся по уровню АД достоверные отличия касались лишь показателей электролитного вида обмена (достоверно сниженный уровень калия и кальция, повышенный уровень магния в сыворотке крови у больных с I степенью АГ). Данные других авторов также указывают на заинтересованность параметров электролитного обмена при изменении стадии АГ, при этом происходит тканевое перераспределение натрия и калия и изменение чувствительности к вазоактивным веществам, приводящее к нарушению сосудистой реактивности.

У больных АГ 1-П степени с физикально-инструментальными признаками увеличения левого желудочка с гипокинетическим типом гемодинамики, по сравнению с эукинетическим типом достоверно выше был уровень в сыворотке крови триглицеридов. По другим показателям различий выявлено не было. Отчасти это может быть обусловлено соотношением мужчин и женщин в группах с гипокинетическим (соответственно 16 и 19 человек) и эукинетическим (соответственно 8 и 27 человек) типом гемодинамики, так как по половому признаку достоверные различия в параметрах метаболизма между больными АГ имелись лишь в уровне триглицеридов крови.

Сопоставление результатов пошагового регрессионного, корреляционного и сравнительного видов анализа свидетельствуют о том, что основными биохимическими параметрами связанными с ночным повышением уровня САД -концентрации в крови глюкозы и инсулина, а также триглицеридов и мочевой кислоты.

По результатам сравнительного анализа чрезмерное снижение ДАД в ночное время связано с концентрацией в крови триглицеридов, калия, магния и суточной экскрецией с мочой мочевой кислоты.

Обращает на себя внимание, что обмен мочевой кислоты тем или иным образом связан практически со всеми вариантами формирования патологических профилей, как САД (за исключением ncn-dipper), так и ДАД..

Проведенный корелляционный анализ выявил отрицательную зависимость между суточным индексом САД и уровнем общего холестерина, триглицеридов и инсулина в сыворотке крови; между суточным индексом ДАД и уровнем инсулина в сыворотке крови, индексом массы миокарда ЛЖ; между индексом массы миокарда ЛЖ и среднеарифметическим ДАД за день; а также положительную корреляционную связь между индексом массы миокарда ЛЖ и уровнем ЛПНП, инсулина, индексом времени ДАД за ночь и среднеарифметическим САД за ночь.

По результатам факторного, канонического и корреляционного видов анализа достоверным влиянием на показатели центральной гемодинамики и суточного мониторирования АД оказывают параметры углеводного вида обмена и индекс массы тела. Обращает на себя внимание, что наибольший набор компонентов метаболического синдрома у больных АГ I—II степени представлен у 15% женщин и 3% мужчин.

Таким образом, обнаруживаемые в нашем исследование изменения в показателях метаболизма (липидный, углеводный, водно-электролитный и азотистый виды обмена) в целом отражают их мозаичность при АГ I-II степени. Характер изменений и результаты статистической обработки не позволяют судить о превалирование какого-либо одного из видов обменов.

ВЫВОДЫ

1. У больных артериальной гипертонией I-Ц степени с признаками увеличения левого желудочка в сравнении со здоровыми людьми выявляют достоверные изменения со стороны показателей липидного, углеводного, азотистого и водно-электролитного обмена, при этом наибольшие нарушения затрагивали липидный спектр.

2. При анализе показателей, исследуемых видов обмена у больных АГ I—IX

стспени с признаками увеличения ЛЖ в зависимости от фактора пола обнаруживается меньший уровень триглицеридов у женшин, в зависимости от состояния нерегулируемых факторов риска АГ - фактора возраста - более атерогенный характер изменений липидного спектра, меньший уровень гликемии и повышенная суточная экскреция с мочой мочевины и мочевой кислоты у больных младше 50 лет; фактора наследования АГ - более высокий коэффициент атерогенности и меньший уровень калия крови у лиц с отягощенной наследственностью; а в зависимости от регулируемого фактора риска развития АГ - массы тела - больший уровень ЛПНП и магния, а также меньший калия и суточной экскреции с мочой мочевины у лиц с избыточной массой тела.

3. При сопоставлении основных параметров липидного, углеводного, азотистого и водно-электролитного видов обмена у больных артериальной гипертонии I-II степени с признаками увеличения ЛЖ в зависимости от выраженности морфологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы у больных с повышенным ИММЛЖ обнаруживается больший уровень креатинина, мочевины, ЛПНП, инсулина и натрия, а также меньшая экскреция мочевины с мочой в сравнении с больными с нормальной массой левого желудочка, но с поражением других органов-мишеней.

4. Статистический анализ основных параметров, изученных видов обмена у больных артериальной гипертонии I—II степени с признаками увеличения ЛЖ в зависимости от функциональных характеристик гипертензивного синдрома - от степени АГ (I и II) - обнаруживается более низкий уровень калия и кальция и более высокий уровень магния у больных со II степенью гипертензии, в зависимости от типа гемодинамики - более высокий уровень триглицеридов при гипокинетическом типе гемодинамики, в зависимости от варианта суточного профиля - наибольшие изменения выявлены для типа night-peaker по САД (больший уровень глюкозы и мочевой кислоты в крови в сравнении с типом dipper) и типа over- dipper по ДАД (повышенный уровень в сыворотке крови триглицеридов; сниженный уровень калия, магния крови и суточной экскреции с мочой мочевой кислоты в сравнении с типом dipper).

-205. При артериальной гипертонии 1-11 степени с физикально-инструментальными признаками увеличения ЛЖ наибольший набор изменений параметров метаболизма, входящих в понятие "метаболического сердечнососудистого синдрома", встречается у женщин и у лиц молодого возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оптимизации гипотензивной терапии у больных артериальной гипертонией 1-II степени с признаками увеличения левого желудочка необходимо исследовать состояние основных видов обмена.

2. Одновременное определение показателей азотистого и электролитного обмена позволяет более полноценно определять индивидуальные особенности метаболического статуса у больных артериальной гипертонией 1-И степени.

3. Учет отдельных факторов риска развития артериальной гипертонии позволяет прогнозировать возможные метаболические нарушения у больных артериальной гипертонией I-II степени.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ РАБОТ

1. Метаболические особенности эссенциальной гипертензии // Артериальные гипертензии. - 1998г., № 4. - С.14-17. (совместно с Бойцовым С.А., Кучминым А.Н., Карпенко М.А.).

2. Метаболические аспекты артериальной гипертензии // Тез. и доклад на Санкт-

ч*

Петербургском кардиологическом обществе имени Г.Ф. Ланга. - СПб., 15.06.1998. (совместно с Бойцовым С.А., Кучминым А.Н., Карпенко М.А.).

3. Особенности эхокардиографических показателей у больных пограничной артериальной гипертензией // Материалы научно-практической конференции посвященной 200-летию образования Военно-медицинской академии. - СПб., 1998г. (совместно с Бойцовым С.А., Кучминым А.Н., Карпенко М.А.).

4. Особенности показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных пограничной артериальной гипертензией // Материалы научно-практической конференции посвященной 200-летию образованию Военно-медицинской академии. - СПб., 1998г. (совместно с Бойцовым С.А., Кучминым А.Н., Карпенко М.А., Линчак P.M.).

5. Особенности метаболизма у больных гипертонической болезнью II стадии с различными типами гемодинамики // Материалы научно-практической конференции "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний". -СПб., 2000. - С.55-56. (совместно с Бойцовым С.А., Кучминым А.Н., Карпенко М.А., Черкашиным Д.В.).

6. Влияние некоторых показателей метаболизма на суточный профиль артериального давления у больных гипертонической болезнью // Материалы научно-практической конференции "Профилактика и лечение сердечнососудистых заболеваний". - СПб., 2000. - С.55-56. (совместно с Бойцовым С.А., Кучминым А.Н., Карпенко М.А., Черкашиным Д.В.).

Подписано в печать 81. 03.2002. Объем п.л.

Типография ВМедА

Формат 60х84/|(. Заказ № 40&