Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности метаболизма арахидоновой кислоты и роль жиров в диетотерапии неалкогольного стеатогепатита

На правах рукописи

Селезнёва Ксения Сергеевна

«Особенности метаболизма арахидоновой кислоты и роль жиров в диетотерапии неалкогольного стеатогепатита»

Специальность 14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

13 МАЙ 2015

005568ЬА*

Москва-2015

005568644

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт питания»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Исаков Василий Андреевич Научный консультант:

доктор химических наук, профессор Эллер Константин Исаакович Официальные оппоненты:

Иваников Игорь Олегович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением гастроэнЗтерологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации

Бакулин Игорь Геннадьевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий гепатолошческим отделом Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Московский клинический научный центр» Департамента здравоохранения г. Москвы:

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « июня» 2015 г. в 14-00 ч. на заседании Диссертационного совета Д 001.002.01 при ФГБНУ «НИИ питания» по адресу: 109240, г. Москва, Устьинский проезд, д.2/14

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «НИИ питания» и на сайте www.ion.ru

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета,

доктор биологических наук

Шшгина Н.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — актуальная проблема современной гепатологии в связи с высокой распространённостью, трудностями диагностики, лечения и возможностью прогрессирования процесса [Day С., 2010]. НАЖБП представлена двумя клиническими формами: жировым гепатозом и неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ). Жировой гепатоз или стеатоз печени (СП) имеет благоприятное течение, тогда как неалкогольный стеатогепатит характеризуется повреждением гепатоцитов, воспалением и фиброзом, который может прогрессировать и приводить к циррозу печени, печёночно-клеточной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциноме [Dietrich Р., 2014]. НАСГ ассоциирован с ожирением, инсулинорезистентностью, артериальной гипертензией и дислипидемией [Chittur S., 2002]. Ряд исследователей в настоящее время рассматривает его как печёночную манифестацию метаболического синдрома [Bedogni G., 2005].

В настоящее время одними из важных показателей жирового обмена в печени являются метаболиты жирных кислот, которые, как полагают, связаны с патогенезом НАЖБП. Исследования метаболитов жирных кислот у больных с различными формами НАЖБП продемонстрировали противоречивый результат. При этом наиболее интересным в плане поиска маркёров нарушения жирового обмена при НАЖБП, являются метаболиты арахидоновой кислоты -гидроксиэйкозатетраеновые кислоты (НЕТЕ) [Puri Р., 2009]. Учитывая, что стеатоз сам по себе я вляется универсальной приспособительной реакцией гепатоцитов на самые разные воздействия, было бы целесообразным изучить метаболиты арахидоновой кислоты также и при стеатогепатите другого генеза — алкогольного (АСГ). В случае с АСГ, гепатоциты повреждаются в результате токсического действия метаболитов алкоголя, в частности, ацетальдегида. Однако и у злоупотребляющих алкоголем развитие ЖБП в значительной степени обусловлено ожирением и пищевым дисбалансом [Вовк Е.И., 2009]. Таким образом, более детальное изучение метаболизма жирных кислот и, в

частности, метаболитов арахидоновой кислоты, является весьма актуальным для диагностики понимания патогенеза и, возможно, диагностики ЖБП.

В лечении НАСГ первостепенными и патогенетически обоснованными являются мероприятия, направленные на модификацию образа жизни -диетотерапия с дозированной физической нагрузкой [Huang MA, 2005]. Однако, до сих пор, не разработаны оптимальные рационы питания для такой диетотерапии, не установлена оптимальная суточная калорийность, а также оптимальный макронутриентный состав, в связи с чем, необходима разработка наиболее эффективных рационов лечебного питания для пациентов с НАСГ.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ФГБНУ «НИИ питания» в рамках темы №138 «Разработка инновационных технологий персонализированной диетотерапии для больных с хроническими заболеваниями печени различной этиологии».

Цель исследования: оценить клинико-патогенетическое значение особенностей метаболизма арахидоновой кислоты у пациентов со стеатозом печени различного генеза (СП, НАСГ, АСГ) и изучить эффективность персонализированных диетических рационов с различной калорийностью и квотой потребления жиров у пациентов с НАСГ.

Задачи исследования

• Изучить особенности пищевого статуса у пациентов с жировой болезнью печени (СП, НАСГ, АСГ)

• Изучить содержание метаболитов арахидоновой кислоты (концентрацию 5-НЕТЕ, 8+12-НЕТЕ, 11-НЕТЕ, 15-НЕТЕ в сыворотке крови) у больных с жировой болезнью печени (СП, НАСГ, АСГ).

• Оценить эффективность персонализированного низкокалорийного рациона питания (пНКР) у пациентов с НАСГ относительно динамики синдрома цитолиза, выраженности инсулинорезистентности и состава тела.

• Оценить эффективность персонализированного изокалорийного рациона питания (пИКР) у пациентов с НАСГ относительно динамики синдрома цитолиза, выраженности инсулинорезистентности и состава тела.

Научная новизна

• Впервые проведён сравнительный анализ содержания метаболитов арахидоновой кислоты (5-НЕТЕ, 8+12-НЕТЕ, 11-НЕТЕ, 15-НЕТЕ в сыворотке крови) у больных с жировой болезнью печени различной этиологии: СП, НАСГ и АСГ.

• Впервые проведена научно-обоснованная оценка и сравнение различных вариантов персонализированной диетотерапии при лечении неалкогольного стеатогепатита, на основании комплексного изучения пищевого и метаболического статуса пациентов с НАСГ.

Практическая значимость

• Впервые разработан алгоритм обследования и система оказания высокотехнологичной диетологической помощи при жировой болезни печени.

• Разработаны методические рекомендации по диетотерапии с использованием персонализированного изокалорийного рациона питания, у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом.

• Установлены биомаркёры дифференциальной диагностики заболеваний печени, сопровождающихся стеатозом.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГБНУ «НИИ питания».

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на XIV Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» с международным участием (Москва, 2012), Международном конгрессе по изучению печени «The International liver congress» (Лондон, 2014).

Публикации

По теме диссертационной работы опубликованы 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых Высщей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.

Личный вклад соискателя

Все изложенные в диссертации результаты получены автором самостоятельно. Постановка задач, интерпретация полученных результатов осуществлялись совместно с научным руководителем и другими соавторами публикаций.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 25 отечественных и 91 зарубежный источник. Объём работы составляет 121 страницу машинописного текста, содержит 43 таблицы и 9 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Пациенты и методы исследования

Работа проводилась на базе клиники ФГБНУ «НИИ питания» (директор «НИИ питания», академик РАН, профессор Тутельян В.А.): в отделении гастроэнтерологии и гепатологии (зав. отделением, д.м.н, профессор В.А. Исаков). Лабораторные исследования выполнены в лаборатории клинической биохимии, иммунологии и аллергологии (зав. лабораторией, д.м.н., профессор Сенцова Т.Е.), лаборатории метаболомного и протеомного анализа (зав.лабораторией, д.х.н., профессор Эллер К.И.).

Материалом диссертации явились данные, полученные в результате клинических, лабораторных, инструментальных исследований у пациентов с ЖБП. Перед включением в исследование все пациенты подписали информированное согласие. В исследование включено 284 пациента с ожирением и ЖБП. Критериями включения пациентов в исследование являлись: наличие ожирения (ИМТ>30 кг/м2); признаки жирового гепатоза по результатам ультразвукового исследования печени. Критериями исключения пациентов из исследования являлись: вирусные, аутоиммунные заболевания печени, болезни накопления, прием гепатотоксических препаратов; пациенты с сахарным диабетом 1 типа и с инсулинзависимым сахарным диабетом 2 типа.

Диагноз СП устанавливался на основании признаков жирового гепатоза при УЗИ печени, уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) в сыворотке крови в пределах нормы, отсутствия критериев исключения. Диагноз НАСГ устанавливался на основании: хронического увеличения активности АЛТ в сыворотке крови в течение минимум 6 месяцев, признаков жирового гепатоза при УЗИ печени, отсутствия критериев исключения. Диагноз АСГ устанавливался на основании: хронического увеличения активности АЛТ в сыворотке крови в течение минимум 6 месяцев, признаков жирового гепатоза при УЗИ печени, подтверждения факта злоупотребления алкоголем, с использованием специализированных опросников, отсутствия критериев исключения. Учитывая, что в исследование изначально были включены только пациенты с ожирением, то в нашей работе, у пациентов с АСГ, смешанный генез заболевания - метаболический и алкогольный.

Исследование антропометрических показателей, пищевого и нутриметаболомного статуса, алкогольного анамнеза пациентов с ЖБП проведено в отделении гастроэнтерологии и гепатологии (зав.-д.м.н., проф. Исаков В.А.) с использованием методики «Нутритест ИП-3», разработанной в ФГБНУ «НИИ питания».

Измерение антропометрических показателей (масса тела, объёмы талии и бёдер, ИМТ) проводили по стандартной методике.

Оценку состава тела (количество жировой массы, тощей массы, массы скелетной мускулатуры, общей жидкости) пациентов проводили методом биоимпедансометрии с использованием программного обеспечения «Ьоокт^Воёу» при помощи мультичастотного анализатора «1пВо<1у 520» (Вюкрасе, Южная Корея).

Для оценки фактического питания методом частотного анализа использовали компьютерную программу «Анализ состояния питания человека» НИИ питания РАМН, 2003-2005 гг.

Исследование уровня энерготрат покоя проводили методом непрямой калориметрии с помощью мобильного метаболографа «QuarkRMR» (Cosmed, Италия) с авторским программным обеспечением «CosmedRMR»

Изучение алкогольного анамнеза проводили комплексно: подробный сбор анамнеза, беседы с родственниками, использование опросников на выявление факта злоупотребления алкоголем: AUDIT (The Alcohol Use Disorders Identification Test) и CAGE (Cut-Annoyed-Guilty-Eye).

Ультразвуковое исследование печени проводили в отделении ультразвуковой диагностики (зав. отделением, к.м.н. Чуракова A.B.) клиники ФГБНУ «НИИ питания» с использованием УЗИ-сканера ALOKAProsound 3500 SX (Япония) с датчиком AlokaSSD-3500.

Исследование лабораторных показателей крови проводили в лаборатории клинической биохимии, иммунологии и аллергологии (зав.лабораторией, д.м.н., профессор Сенцова Т.Б.), совместно с н.с. Черняк О.О. Для оценки функционального состояния печени, липидного, углеводного и белкового обмена у пациентов определяли следующие показатели в сыворотке крови: АЛТ, ACT, ЩФ, ГГТП, билирубина общего и прямого, ОХС, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, уровень гликемии натощак, инсулина и с-пептида, общего белка, мочевой кислоты (с помощью биохимического анализатора «Konelab30i», с использованием стандартных наборов («DRGElisa», Германия). Индекс инсулинорезистентности (ИИР) определяли расчетным методом по стандартной формуле. Показатели общего анализа крови оценивали с помощью анализатора «Becman Coulter LH 750 Analyzer» («Becman Coulter», США).

Определение уровня изомеров гидроксиарахидоновой кислоты проводили в лаборатории метаболомного и протеомного анализа (зав.лабораторией, д.х.н, профессор Эллер К.И.), совместно с м.н.с. Горяиновым C.B. Идентификацию и количественный анализ изомерных гидроксиэйкозатетраеновых кислот осуществляли с помощью метода высокоэффективной жидкостной хроматографии — масс-спектрометрии

(ВЭЖХ-МС), (рис.1). В работе использовали систему ВЭЖХ «Agilent 1100» («AgilentTechnologis», США)

Рис.1. Порядок выхода HETE кислот.

Характеристика используемых диетических рационов у пациентов с

НАСГ

Стандартный рацион для диетотерапии НАСГ до сих пор не разработан. В настоящее время чаще используется низкокалорийный рацион питания с уменьшением калорийности за счет уменьшения квоты жиров и углеводов.

Эффективность назначенных диетических рационов исследовалась нами при выделении двух групп пациентов с НАСГ - одна группа пациентов (п=58) получала персонализированный низкокалорийный рацион питания - пНКР: 1600-1700 ккал/сутки: белки - 94-96 г/сут; жиры - 70-75 г/сут; углеводы - 150160 г/сут); вторая группа (п=116) получала персонализированный изокалорийный рацион питания - пИКР: 2500-2700 ккал/сут: белки - 95-97 г/сут; жиры - 83-88 г/сут; углеводы - 358-380 г/сут. Редукция калорийности рациона питания у пациентов с НАСГ, получавших пНКР, осуществлялась путем уменьшения количества общего жира и углеводов в рационе, в то время как у пациентов с НАСГ, получавших пИКР, количество жиров и углеводов соответствовало физиологическим нормам потребления (согласно документу «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для

I S-HETE

15-НЕТЕ

различных групп населения Российской Федерации, 2008г). Среднее количество белка в рационах питания больных было сопоставимо. Подробное описание рационов питания приведено в тексте диссертационной работы. Пациенты исследуемых групп не различались по среднему значению энерготрат в течение суток. Продолжительность клинического наблюдения составила 1,5 месяца.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью математических пакетов «СТАТИСТИКА» и SPSS. При сравнении нескольких выборок с нормальным распределением использовался дисперсионный анализ с апостериорными критериями Тьюки и Фишера или критерий Краскела-Уолиса. При попарном сравнении групп применялись критерии Стьюдента и Манна-Уитни. При анализе различий качественных признаков использовались критерий у2, точный критерий Фишера и V-критерий Крамера. Оценивался двусторонний уровень значимости. Значения р<0,05 считались статистически значимыми.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Сравнительная характеристика показателей состава тела у больных со

СП, НАСГ и АС Г

Анализ проведенных нами исследований позволяет заключить, что нарушения антропометрических показателей и показателей состава тела проявлялись в увеличении массы тела, ИМТ, жировой массы тела в среднем, во всех исследуемых группах. Среднее значение жировой массы у пациентов с АСГ было ниже, чем у пациентов со СП и НАСГ — 39,4±16,8: 47,2±14,7:41,9±14,1 кг, соответственно. Среднее значение общей воды в группе АСГ было достоверно выше, чем у пациентов со СП и НАСГ -50,3±6,8:41,5±8:42,6±7,6 л, соответственно (р<0,05). Среднее значение мышечной и тощей массы в среднем по группе у пациентов с АСГ были также достоверно выше, чем у пациентов с СП и НАСГ (р<0,05), (рис.2)

Рис. 2. Характеристика состава тела у больных со СП, НАСГ и АСГ.

Сравнительная характеристика уровня энерготрат покоя и скорости окисления основных макронутриентов у больных со СП, НАСГ и АСГ

При оценке энерготрат покоя и скорости окисления основных макронутриентов, нами выявлено, что у пациентов с ЖБП, во всех исследуемых группах, скорость окисления белка находилась в пределах нормальных значений, скорость окисления жира была повышена, причем в группе АСГ, скорость окисления жира больше отклонялась от нормальных значений, чем в группе СП и НАСГ (50,9±13,7 против 44,2±20,5:47,9±18,4 %); скорость окисления углеводов во всех группах была снижена, у пациентов с АСГ более выражено, чем у пациентов с СП и НАСГ (28,9±14,5 против 39,4±19,8:34,2±18,3 %) (рис.4). Уровень энерготрат покоя у пациентов с АСГ в среднем по группе был выше, чем у пациентов со СП и АСГ - 2006,1±358,3 против 1804±400,8:1833,7±300,2 ккал/сут (рис.3)

Рис.3.Сравнительная характеристика уровня основного обмена у больных с СП, НАСГ и АСГ.

о. о

ь щ

II т

о. о 1 Л!1 ---------

0/жира,% 0/углев,% О/бел,%

Рис.4. Сравнительная характеристика скорости обмена (окисления) основных макронутриентов у больных со СП, НАСГ и АСГ.

Оценка фактического питания пациентов со СП, НАСГ и АСГ Уровень общего жира, насыщенных жирных кислот, общих углеводов -был также достоверно выше в группе с АСГ, по сравнению с группами со СП и НАСГ (р<0,05). Уровень полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), пищевых волокон у пациентов с АСГ был достоверно выше, чем у пациентов со СП и НАСГ (р<0,05), но также был ниже нормы. Эти различия в фактическом питании, возможно, объясняют установленные нами различия в обмене веществ

по группам, а также, в целом, более тяжёлое течение стеатогепатита и быструю его ремиссию в случае отказа от алкоголя.

Сравнительная характеристика показателей, характеризующих состояние печени во всех исследуемых группах

При оценке уровня АЛТ, в среднем по трём исследуемым группам, было выявлено, что в группе с НАСГ наблюдалось достоверно более выраженное отклонение от нормы (в 2 раза), в сравнении с группой с АСГ (р<0,05), где уровень АЛТ в среднем по группе отклонялся от нормы не столь значительно. Уровень ACT и ГГТ в среднем по группе с НАСГ был достоверно больше нормы, чем в группе с АСГ (р<0,05). Уровни АЛТ, ACT, ГГТ в среднем по группе со СП находился в пределах нормальных значений. Средний уровень ЩФ не отклонялся от нормы во всех трёх группах (рис.5)

120

АЛТ ACT ГГТ ЩФ

Рис. 5. Сравнительная характеристика уровня печёночных ферментов у пациентов с СП, НАСГ и АСГ.

Таким образом, больные с НАСГ демонстрируют наиболее выраженное поражение печени, если судить по показателям печёночных ферментов. Для этих пациентов характерен наиболее высокий средний уровень АЛТ, а также ГГТ. При этом средний уровень АЛТ у них достоверно отличался от такого при СП и АСГ. Всё это свидетельствует о том, что именно нарушение обмена

жиров в печени, которое характерно для больных НАСГ, приводит к наибольшему уровню цитолиза в исследуемых группах больных.

Сравнительный анализ метаболитов арахидоновой кислоты, при стеатозе печени и различных формах стеатогепатита

Одним из основных путей метаболизма АК в печени является ее гидроксилирование, при этом гидроксильная группа может находиться в различных положениях в молекулах изомеров НЕТЕ, в зависимости от этого меняется цитотоксичность этих метаболитов для гепатоцитов. Целью нашего исследования, в данном случае, было определить имеются ли различия в содержании в крови различных изомеров гидроксиэйкозатетраеновой кислоты при различных формах ЖБП, а также у мужчин и женщин.

Сравнительная характеристика уровня метаболитов арахидоновой кислоты у больных со СП и НАСГ, в зависимости от пола Достоверных различий содержания метаболитов арахидоновой кислоты в зависимости от поражения печени и пола не было (рис. 6 и 7).

Рис. 6. Сравнительный анализ содержания метаболитов арахидоновой кислоты у мужчин со СП и НАСГ.

Рис. 7. Сравнительный анализ содержания метаболитов арахидоновой кислоты у женщин со СП и НАСГ.

Сравнительный анализ содержания метаболитов арахидоновой кислоты в крови больных, при стеатозе печени и различных формах стеатогепатита

В целом, анализ метаболитов арахидоновой кислоты при стеатозе печени различного генеза и выраженности воспаления показал, что наименьшее содержание таких метаболитов, как 15-НЕТЕ и 11-HETE было обнаружено у больных со СП (п=65), у больных с АСГ (п=30) - это значение было выше, и, наконец, наибольшие значения были выявлены у больных с НАСГ (п=53). Очевидно, что причина этих различий скрыта в степени нарушения метаболизма ЖК в гепатоците. Известно, что существует тесная связь между индексом инсулинорезистентности НОМА и изменением пути метаболизма арахидоновой кислоты. Так, в частности, при отсутствии нарушения толерантности к глюкозе, основным путём метаболизма арахидоновой кислоты, является образование менее токсичных метаболитов, таких, как, например, 5-НЕТЕ, именно поэтому, наибольшее содержание данного метаболита было обнаружено в группе со СП. Чем выше инсулинорезистентность, приводящая к усиленному периферическому липолизу и, соответственно, увеличение пула ЖК, тем интенсивнее используются альтернативные пути их метаболизма в гепатоците. То есть помимо Р-окисления, наибольшую роль в метаболизме,

начинает играть со-окисление и неэнзиматические пути окисления ЖК, что приводит к усилению продукции 15-НЕТЕ и 11-HETE. Таким образом, нами было показано, что прогрессирование СП в НАСГ характеризуется двумя важными показателями - увеличением инсулинорезистентности и повышенной продукцией 15-НЕТЕ и 11-НЕТЕ.

Сравнительный анализ содержания метаболитов арахидоповой кислоты в крови у больных с НАСГ и АСГ В связи с тем, что ни гистологически, ни по активности трансаминаз, стеатогепатит алкогольной и неалкогольной этиологии не различались, а сбор анамнеза, связанного с употреблением пациентами алкоголя нередко, по понятным причинам, затруднён, нами была предпринята попытка обнаружить биомаркёры, позволяющие дифференцировать эти заболевания. Теоретическая основа для этого имеется, поскольку последовательность биохимических событий, приводящих к накоплению нейтрального жира в гепатоцитах у данных пациентов различна.

При изучении содержания в крови пациентов метаболитов арахидоновой кислоты оказалось, что содержание 15-НЕТЕ и 11-НЕТЕ достоверно в 2 раза выше у пациентов с НАСГ (р<0,02) и (р<0,03), соответственно. При этом содержание 8+12-НЕТЕ и 5-НЕТЕ достоверно между собой не различались (р>0,05), (табл.1)

Таблица 1

Содержание метаболитов жирных кислот (мкг/мл) в крови пациентов с НАСГ и АСГ (М± о).

Показатель* НАСГ=53 АСГ=30 Р

15-НЕТЕ 21,6±20,2 11,9±13,7 0,02

11-НЕТЕ 20,8±21,3 11,2±12,9 0,03

8+12-НЕТЕ 100,5±102,9 85±176,3 NS

5-НЕТЕ 23,8±24,4 16,4±21,4 NS

*в таблице приведены значения в пересчете на площадь внутреннего стандарта (мкг/мл) без учета коэффициентов ионизации для анализируемых веществ.

Таким образом, нами впервые были выявлены различия в метаболизме арахидоновой кислоты у больных с НАСГ и АСГ. Следовательно, можно сказать, что нами впервые установлены важные и, скорее всего, патогенетические различия между НАСГ и АСГ. В пользу этого говорит тот факт, что, хотя накопление жира в гепатоцитах наблюдается при обоих заболеваниях, имеет место разный механизм патологического процесса. В случае с НАСГ накопление жира связано с тем, что основной путь окисления арахидоновой кислоты (Р-окисление в митохондриях) нарушается в результате нарушения метаболизма углеводов и жиров, обусловленных инсулинорезистентностью. Напротив, при АСГ Р-окисление страдает в меньшей степени, в связи с этим содержание 15-НЕТЕ и 11-НЕТЕ у этих больных в среднем более, чем в 2 раза ниже, чем у пациентов с НАСГ. При этом повреждение гепатоцитов у данной категории пациентов происходит в основном за счет повреждения клеточных мембран продуктом окисления алкоголя - ацетальдегидом.

Сравнительный анализ эффективности диетотерапии неалкогольного стеатогепатита у больных с ожирением с использованием низкокалорийного или изокалорийного рационов

Оптимальный состав диетического рациона для лечения больных стеатогепатитом не определён. С одной стороны, известно, что диета, приводящая к снижению массы жировой ткани на 5-10%, сопровождается уменьшением активности АЛТ, с другой стороны, в настоящее время все больше внимания уделяют не столько снижению калорийности рациона, сколько изменению его состава, полагая, что манипуляция соотношением макронутриентов в рационе, может дать больший эффект при лучшей приверженности и переносимости рациона питания пациентами.

В связи с этим нами было предпринято сравнительное исследование эффективности рационов с различной калорийностью 174 пациентов с НАСГ (86 женщин и 88 мужчин) (табл.2)

Таблица 2

Сравнительная характеристика групп пациентов, включенных в исследование.

Показатели Больные НАСГ Р

пНКР (п=58) пИКР (п=116)

Возраст (М ± ш), лет 40,55±1,83 41,68±1,99 >0,05

Масса тела,кг 103,7±1,52 104,5±1,44 >0,05

ИМТ,кг/м2 36,2±0,15 37,49±0,18 >0,05

Уровень энерготрат покоя,ккал/сут 1840±1,2 1859±1,5 >0,05

Жировая масса, кг 46,16±0,42 48,23±0,83 <0,05

Пациенты исследуемых групп не различались и по среднему значению

энерготрат, связанных с их физической активностью и трудовой деятельностью.

Через 1,5 месяца диетотерапии, анализ показателей липидного профиля показал достоверное снижение уровня общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в обеих группах (табл.3).

Таблица 3

Анализ биохимических показателей крови в динамике

пНКР (п=58) Р пИКР (п=116) Р

начало через 1,5 месяца начало Через 1,5 месяца

АЛТ, Ед/л 77,2±31,8 81,2±50,6 0,75 98,8±45,7 77,5±41,7 0,001

АСТ, Ед/л 52,7±23,6 52,8±34,7 0,98 49,6±41,5 38,6±27,3 0,001

ОХС, мм оль/л 5,39±1,02 4,2±1,1 0,001 5,64±1,02 5,23±0,88 0,001

ТГ, 1,73±0,67 1,33±0,4 0,004 2,27±1,29 ^ 1,69±0,81 0,001

ммоль/л

ЛПНП, 3,44±0,84 2,76±0,91 0,001 3,40±1,01 3,31±0,86 0,03

ммоль/л

ЛПВП, ммоль/л 1,24±0,35 0,94±0,15 0,001 1,21±0,27 1,14±0,26 0,02

Уровни AJIT и ACT, через 1,5 месяца диетотерапии, достоверно снизились у 86% пациентов в группе, получавшей пИКР (р=0,01), напротив, у пациентов группы, получавшей пНКР, снижения уровней АЛТ и ACT не произошло у большинства пациентов (р>0,05). При этом, уровень АЛТ, наоборот, повысился у 72% пациентов в группе пНКР через 1,5 месяца лечения.

Анализ состава тела пациентов до и после лечения показал достоверно большую утрату тощей массы в группе пНКР, по сравнению с группой пИКР (р<0,05), с чем, скорее всего, связано увеличение уровня АЛТ на фоне лечения; жировая масса достоверно уменьшилась больше в группе пИКР (р<0,05), (табл.4)

Таблица 4

Динамика показателей состава тела в исследуемых группах (Д: в начале и через 1,5 месяца терапии).

Показатели Больные НАСГ Р

пНКР (п=58) пИКР (п=116)

Снижение массы тела, А кг -9,3±1,8 -6,2±1,7 <0,05

Уменьшение жировой массы, Д кг -2,7±0,8 -4,8±0,7 <0,05

Уменьшение тощей массы, Д кг -6,6±0,4 -1,4±0,6 <0,05

Нам удалось продемонстрировать влияние рациона на изменение состава тела у больных НАСГ. При использовании нами низкокалорийного персонализированного рациона, снижение массы тела практически достигло 9% за 1,5 месяца диетотерапии. При этом, при использовании изокалорийного персонализированного рациона, снижение массы тела достигло примерно 6%. Интересным оказалось то, что среднее уменьшение жировой массы было почти в два раза больше в группе, получавшей пИКР, при этом большая утрата массы тела у больных группы пНКР, произошла за счет уменьшения тощей массы. Объяснений этому факту может быть несколько. Первое объяснение связано с мобилизацией тканей в процессе снижения калорийности рациона. В первую очередь, мобилизации подвергаются запасы гликогена в печени, а также белок

скелетных мышц. Именно в связи с этим, уменьшение тощей массы в группе пНКР, больше, чем в четыре раза превосходило утрату тощей массы в группе пИКР. Второе объяснение полученных данных связано с различием состава рациона у этих двух групп больных. По содержанию белка в рационе эти группы были сопоставимы, однако, потребность в энергии у больных группы пНКР, превосходила общую калорийность назначенного им рациона питания. В среднем в домашних условиях больные обеих групп потребляли 2622±699 ккал/сут, при этом в группе пНКР среднее снижение калорийности от привычного для них рациона составило около 1000 ккал/сутки, в то время, как в группе пИКР, калорийность домашнего и назначенного персонализированного рациона была сопоставима. Таким образом, даже потребляемого количества белка и других макронутриентов в рационе больных группы пНКР не хватало, чтобы предотвратить утрату мышечной массы. В тоже время в группе пИКР, изокалорийный рацион оказался ближе к физиологически требуемому для этих больных, о чем свидетельствуют данные уровня энерготрат покоя, которые в обеих группах составили 1840-1860 ккал/сут. Таким образом, у части больных группы пНКР, суточный калораж их рациона был даже теоретически ниже их энерготрат покоя. Из полученных нами данных следует вывод, что у больных НАСГ при планировании диетических рационов, их калораж не должен быть ниже уровня энерготрат покоя, а в идеале, на 25-30% выше его, только в этом случае удается достичь оптимальных изменений в составе тела - минимальной утраты тощей массы и наибольшей утраты жировой массы.

В результате применения двух различных персонализированных диетических рационов у больных с НАСГ, нами было показано, что использование изокалорийного рациона приводило к снижению показателей АЛТ у большинства пациентов за 1,5 месяца. В группе пНКР среднее значение АЛТ и АСТ достоверно не только не снизились, но у большинства больных было отмечено повышение, пусть и незначительное, абсолютных показателей АЛТ. Таким образом, можно констатировать, что применение пНКР не помогло достигнуть у большинства пациентов основного критерия эффективности

диетотерапии НАСГ - нормализации АЛТ и ACT за 1,5 месяца диетотерапии. Причина этого может крыться, с одной стороны, в резкой мобилизации липидов из гепатоцитов с образованием высокотоксичных метаболитов жирных кислот, с усилением так называемой липотоксичности, а также в связи с увеличением активности АЛТ за счет утилизации мышечной ткани и разрушения миоцитов.

Уровень приверженности пациентов к назначенному лечению (рациону питания) был гораздо выше в группе пИКР, в отличие от группы пНКР: 85% пациентов из группы пНКР при повторном проведении оценки фактического питания показали те же результаты, что и в начале терапии, в группе пНКР лишь 54% пациентов оставались привержены назначенному рациону. Пациенты, получавшие пНКР, гораздо чаще возвращались к привычному для них избыточному потреблению жира, в основном за счёт потребления НЖК и общего холестерина, а также к привычной для них квоте углеводов. Пациенты же, получавшие пИКР, как правило, удерживали предписанную им квоту общего жира, холестерина, углеводов (табл.5)

Таблица 5

Сравнительная характеристика показателей фактического питания в начале и через 1,5 месяца лечения.

Показател и пНКРв начале лечения пНКР через 1,5 месяца лечения Р пИКРв начале лечения пИКР через 1,5 месяца лечения Р

Ккал/сут 1723±312 2610±256 <0,05 2592±465 2487±325 N8

Белок, г 94±4,3 101±12,7 <0,05 96±3,2 95±4,1 N8

Общий жир, г 73±5,8 96±8,9 <0,05 85±5,2 87±4,3 N5

НЖК, г 28±6,7 45±5,1 <0,05 46±4,7 43±8,1 N5

ПНЖК, г 29±4,2 20±4,6 <0,05 30,3±4,7 33,1±6,2 N8

ПНЖК-6, г 24±4,9 18±2,8 <0,05 27±б,2 25±4,3 N5

ПНЖК-З, г 4±2,2 2,1±2,6 <0,05 5,4±2,1 7,2±1,8 N5

ОХС, г 285±13,7 340±19,6 <0,05 368±15,6 354±17,9 N8

Общие углеводы, г 155±36,6 335±47 <0,05 372±42,2 358±56,1 N8

Пищевые волокна, г 8±2,2 4,2±1,8 <0,05 10,2±3,1 11,3±4,8 N8

Таким образом, нам удалось продемонстрировать, что применение пИКР у больных НАСГ приводит к нормализации АЛТ у большинства больных, не приводит к значимой утрате тощей массы и приводит к достоверно большей утрате жировой массы, по сравнению с пНКР.

Выводы

1.Пищевой статус пациентов с стеатозом печени, неалкогольным и алкогольным стеатогепатитом, характеризуется повышенной калорийностью рациона питания в среднем на 133-205% в сутки, с повышенным содержанием общего жира на 189-284% в сутки, общего белка на 146-206% в сутки, соли на 300-461% в сутки и пониженным содержанием пищевых волокон на 23-55% в сутки, омега-3 ПНЖК на 60-95% в сутки, по сравнению с нормой.

2.При алкогольном стеатогепатите уровень энерготрат покоя и скорость окисления жиров достоверно выше по сравнению со стеатозом печени и неалкогольным стеатогепатитом: 2006,1±358,3 против 1804±400,8 и 1833,7±300,2 ккал/сут (р<0,05), при этом скорость окисления углеводов во всех группах была снижена, а скорость окисления белка находилась в пределах нормальных значений.

3.Содержание в крови метаболитов арахидоновой кислоты 15-гидроксиэйкозатетраеновой кислоты (15-НЕТЕ) и 11-гидроксиэйкозатетраеновой кислоты (11-НЕТЕ) было достоверно выше у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом по сравнению с пациентами с алкогольным стеатогепатитом: 21,6±20,2 против 11,9±13,7 (р=0,02) и 20,8±21,3 против 11,2±12,9 мкг/мл (р=0,03). При этом достоверных различий в уровне других метаболитов (5-НЕТЕ, 8+12-НЕТЕ) между группами со стеатозом печени и неалкогольным стеатогепатитом - не выявлялось. Выявленные закономерности не зависели от пола пациентов.

4.Установлено, что использование персонализированного изокалорийного рациона сопровождалось достоверно большим снижением жировой массы тела: Д-4,8±0,7 против -2,7±0,8 кг, (р<0,05), среднего уровня АЛТ: Д-21,3±4 против Д+4±18,8, (р<0,05) и достоверно меньшим снижением тощей массы: Д-1,4±0,6 против Д-6,6±0,4, (р<0,05), чем у пациентов, получавших персонализированный низкокалорийный рацион питания, снижение массы тела у которых было выше: Д-9,3±1,8 против Д-6,2±1,7 (Р<0,05).

5.Уровень приверженности к диетотерапии был достоверно выше у пациентов, получавших персонализированный изокалорийный рацион, по сравнению с пациентами, получавшими персонализированный низкокалорийный рацион: 85% против 54%, (р<0,05).

Практические рекомендации ¡.Определение уровня метаболитов арахидоновой кислоты может использоваться как дополнительный биомаркёр для дифференциальной диагностики заболеваний печени, сопровождающихся стеатозом.

2.0птимизация диетотерапии у больных с ожирением и ЖБП должна осуществляться индивидуально, на основе данных нутриметаболомных исследований (определение антропометрических, лабораторных показателей, состава тела, уровня энерготрат покоя, оценки фактического питания пациента) по системе Нутритест-ИП.

3. Энергетическая ценность рационов питания при НАСГ не должна быть ниже уровня энерготрат покоя, рацион должен быть изокалорийным. В этом случае удаётся достичь наибольшей утраты жировой массы, снижения АЛТ и наименьшей утраты тощей массы, с оптимальной приверженностью пациентов к диетотерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки

России:

1. Селезнёва К.С.,Топильская Н.В., Нефедова Е.А., Исаков В.А. Диетотерапия неалкогольной жировой болезни печени с включением низкожирового продукта // Российский медицинский журнал - 2012. - №35,с.1702-1704 (0,21 печ.л.)

2. Селезнёва К.С., Исаков В.А., Эллер К.И., Горяинов C.B., Кириллова О.О., Сенцова Т.Б. Изомерический анализ метаболитов арахидоновой кислоты при неалкогольном стеатогепатите и алкогольном поражении печени у больных ожирением // Вопросы питания - 2014. - №5 (Т.83), с.12-19 (0,68 печ.л.)

3. Селезнёва К.С., Исаков В.А., Кириллова О.О., Сенцова Т.Б Анализ эффективности диетотерапии неалкогольного стеатогепатита у больных ожирением с использованием низкокалорийного или изокалорийного рационов // Вопросы питания - 2014. - №5 (Т.83), с.72-78 (0,62 печ.л.)

Материалы научных конференций

1. Селезнёва К.С., Топильская Н. В., Нефедова Е. А., Исаков В. А., Каганов Б. С. Эффективность применения персонифицированных рационов при неалкогольной жировой болезни печени // Материалы XIV Всероссийского Конгресса диетологов и Нутрициологов с международным участием, М, 2012. -с. 84 (0,058 печ.л.)

2. Селезнёва К.С., Топильская Н. В., Нефедова Е. А., Исаков В.А., Каганов Б. С Питание у больных неалкогольной жировой болезнью печени в домашних условиях // Материалы XIV Всероссийского Конгресса диетологов и Нутрициологов с международным участием, М., 2012. - с. 84 (0,043 печ.л.) 3.Selezneva К., Isakov V., Topilskaya N., Bessonov V., Khromchenkova, Tutelyan V. Serum polychlorinated biphenyls congeners in the blood of patients with nonalcoholic fatty liver disease and healthy control // Hepatology International -2013. - (7), (Suppl 1):S65-S66 (0,051 печ.л.)

4.Selezneva K., Isakov V., Bessonov V., Khromchenkova E., Topilskaya N., Tutelyan V. Blood polychlorinated biphenyls congeners are associated with nonalcoholic steatohepatitis // Hepatology - 2013. - (58), (Suppl.l), p.508A (0,075 печ.л.)

5. Selezneva K., Kirillova 0.,Vorozhko I., Isakov V., Sentsova T. Shot-term effect of low-calorie diet (LCD) versus isocalorie diet (ICD) on to blood aminotransferases and lipids profile in patients with non-alcoholic steatohepatitis (NASH) // Journal of Hepatology - 2014, (60), p.353 (0,066 печ.л.)

Подписано в печать: 29.04.2015 Тираж: 100 экз. Заказ № 1317 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленишрадский проспект д.74 (495)790-47-77wwwjeglet.ru