Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Метаболические нарушения на ранних стадиях развития метаболического синдрома у работников железнодорожного транспорта Горьковской железной дороги

На правах рукописи

Куршаков Андрей Анатольевич

Метаболические нарушения на ранних стадиях развития метаболического синдрома у работников железнодорожного транспорта Горьковской железной дороги

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 НОЯ 2012

Казань-2012

005055001

005055001

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сайфутдинов Рафик

Галимзянович

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Анчикова Лидия Ивановна Официальные оппоненты:

Хабиров Раис Ахатович - доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры госпитальной терапии. Газизов Рустем Миргалимович - кандидат медицинских наук, доцент ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, доцент кафедры терапии и семейной медицины. Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «28» ноября 2012 года в_часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.033.02 при ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11.

Автореферат'разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Е.К. Ларюкова

Введение

Актуальность темы. Актуальность проблемы метаболического синдрома (МС) обусловлена его высокой распространенностью и повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахар-, ного диабета 2 типа (СД 2 типа) (Кроненберг Г.М. и др., 2010; Mottilo S. et al., 2010). ССЗ являются основной причиной внезапной смерти, которая встречается и у машинистов локомотивов во время работы (Гудникова О.В. и др., 2009; Ивашкин В.Т. и др., 2011). Ожирение выступает основным фактором риска формирования МС -сложного симптомокомплекса, включающего абдоминальное ожирение (АО), артериальную гипертензию (АГ), дислипидемию, нарушения углеводного обмена и другие компоненты, которые в совокупности в несколько раз повышают риск развития серьезных сердечнососудистых осложнений (Фонески В., 2011; Hoang К.С. et al., 2008; Ghandehari Н. et al., 2009). Распространенность МС в XXI веке среди населения, по мнению экспертов ВОЗ, приобретает характер неинфекционной эпидемии (Zimmet P.et al., 2003). Частота МС в общей популяции составляет 10-30% взрослого населения (Оганов Р. И. и др., 2007).

Специальность машиниста локомотива и его помощника относится к категории напряженных профессий (Цвасман А.З., 2008). Психо-эмоциональное напряжение в сочетании с гиподинамией, про-атерогенной диетой способствуют развитию у них ожирения, АГ и других признаков, входящих в классическое определение МС (Ко-пейкин Н.Ф. и др., 2011). Однако, сведения о ранних признаках МС у работников железнодорожного транспорта в литературе малочисленны. Ранними признаками МС являются инсулинорезистентность (ИР), гиперинсулинемия, нарушения липидного и углеводного обменов. Эти ранние нарушения длительное время протекают бессимптомно и нередко начинают формироваться задолго до клинической манифестации СД 2 типа и ССЗ. В формирование МС определенную роль вносит свободнорадикальное перекисное окисление липидов (ПОЛ) и эндотелиальная дисфункция (Ивашкин В.Т. и др., 2011), что недостаточно изучено у работников железнодорожного транспорта.

Выявление МС имеет большое клиническое значение, поскольку на начальном этапе своего развития он, при соответствующем лечении, направленном на патогенетические механизмы, может быть обратимым. Однако, МС чаще диагностируется через многие годы после возникновения заболевания. В связи с изложенным изучение раз-

вития метаболического синдромау работников локомотивных брига-дявляется весьма актуальной задачей.

Цель исследования: изучить распространенность и выраженность метаболических нарушений при метаболическом синдроме, в том числе на ранних стадиях его развития у работников локомотивных бригад Казанского отделения Горьковской железной дороги.

Задачи исследования:

1. Провести скрининговое исследование распространенности метаболического синдрома и его основных компонентов у работников локомотивных бригад Казанского отделения ГЖД ОАО «РЖД».

2. Изучить зависимость факторов повреждения эндотелия (гипергликемии, инсулинорезистентности с гиперинсулинемией, ги-перлипидемии) от степени выраженности ожирения у мужчин трудоспособного возраста с метаболическим синдромом.

3. Исследовать состояние эндотелиальной дисфункции с определением содержания первичных и вторичных продуктов перекис-ного окисления липидов, оксида азота и фактора некроза опухоли-а в сыворотке крови у машинистов локомотивов и их помощников в зависимости от степени выраженности абдоминального ожирения.

Научная новизна. Впервые у работников локомотивных бригад ГЖД ОАО «РЖД», работающих в условиях продолжительного пси-хо-эмоционального напряжения, сниженной физической активности, выявлена: избыточная масса тела у 33,9% лиц, абдоминальное ожирение у 23,6%, артериальная гипертензия у 25,5%, гипергликемия у 2,5%, дислипидемия у 34,7%, гиперурикемия у 8,4% мужчин.

Впервые изучена динамика защитного и повреждающих факторов, влияющих на состояние сосудистого эндотелия в зависимости от величины фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний - абдоминального ожирения.

Впервые у работников локомотивных бригад с избыточной массой тела выявлена эндотелиальная дисфункция в виде гипероксидоа-зотемии, активации перекисного окисления липидов.

Практическая значимость. Изучение распространения ранних проявлений МС позволит более полно прогнозировать ожидаемую частоту сердечно-сосудистой патологии и СД 2 типа у работников локомотивных бригад.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что долговременная профессиональная нагрузка потенцируют негативное влияние «традиционных» факторов риска в развитии МС.

Полученные корреляционные взаимосвязи между степенью ин-сулинорезистентности и основными параметрами МС подчеркивают важность определения степени инсулинорезистентности у пациентов с абдоминальным ожирением.

Полученные результаты исследования могут послужить основой для формирования групп с повышенным риском развития МС среди работников локомотивных бригад с целью дифференциального подхода к разработке эффективных лечебных мероприятий в зависимости от имеющихся метаболических нарушений.

Определение характера ранних метаболических нарушений у мужчин трудоспособного возраста позволит выделить значимые факторы риска МС и проводить профилактику развития сердечнососудистых нарушений.

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность метаболического синдрома среди работников локомотивных бригад Казанского отделения ГЖД ОАО «РЖД» при скрининговом исследовании составила 18,0%.

2. У работников локомотивных бригад при метаболическом синдроме выявлены нарушения углеводного (гипергликемия, инсу-линорезистентность и гиперинсулинемия), липидного (гиперхолесте-ринемия, гипертриглицеридемия, высокий уровень ЛПНП), пурино-вого (гиперурикемия) обменов веществ, имеющие тесную взаимосвязь с абдоминальным ожирением - фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

3. Отмечаются нарушения состояния эндотелиальной дисфункции по содержанию первичных и вторичных продуктов ПОЛ, оксида азота и фактора некроза опухоли-а в сыворотке крови у работников железнодорожного транспорта.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность терапевтического, эндокринологического и поликлинического отделений «Отделенческой клинической больницы» на ст. Казань ОАО «РЖД», а также используются в учебном процессе на кафедрах терапии и эндокринологии ГБОУ ДПО «Казанской государственной медицинской академии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на: XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005); Всероссийской сетевой научно-

практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» (Казань, 2009); Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2009); научно-практической конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2009); научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2011); совместном заседание кафедры терапии, кафедры терапии и семейной медицины, кафедры эндокринологии и кафедры кардиологии и ангиологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Казань, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 5 работ в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ и 2 учебно-методических пособия.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками, 51 таблицами, 3 клиническими примерами и содержит введение, обзор литературы, 2 главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список-цитируемой литературы, включающий 235 источников, в том числе 98 отечественных и 137 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведено скрининговое исследование работников локомотивных бригад (машинистов локомотива и их помощников) Казанского отделения ГЖД ОАО «РЖД». Из 1245 человек, работающих на ст. Казань и ст. Юдино, обследовано 1100 человек, отклик на исследование составил 88,4%. Включенные в исследование мужчины в возрасте от 18 до 59 лет (средний возраст составил 37,4±9,1 лет) имели стаж работы от 1 года до 38 лет. Обследованные работники распределены на группы: первая - включала 562 (51,1%) человека с ИМТ менее 25,0 кг/м2 - контрольная группа; вторая - 373 (33,9%) лиц с избыточной массой тела (ИМТ=25,0-29,9 кг/м2); третья - 125 (11,4%) мужчин с ожирением I степени (ИМТ=30,0-34,9 кг/м2); четвертая - 40 (3,6%) лиц с ожирением II степени (ИМТ=35,0-39,9 кг/м2).

Критерии включения: работники локомотивных бригад в возрасте от 18 до 59 лет, прошедшие обязательное медицинское освиде-

тельствование на предмет профпригодности по состоянию здоровья к работам, непосредственно связанных с движением поездов.

Критерии исключения: работники локомотивных бригад с ИМТ > 40,0 кг/м2, АГ III стадии, ИБС в связи с их профнепригодностью.

Клиническое обследование: сбор анамнестических данных проводимых по специально разработанной нами анкете, содержащей паспортные данные, стаж работы, сведения о характере питания, о состоянии физической активности, курении, наличии АГ, наследственной отягощенности, антропометрические параметры. При составлении анкеты учитывали рекомендации ВНОК (2009) по диагностике и лечению МС. К курящим относили лиц употреблявших не менее 1 сигареты в сутки или бросивших курить менее года назад. Состояние физической активности оценивали как нормальное при ежедневной ходьбе более 30 минут и/или занятии физкультурой больше двух часов в неделю. Малоподвижный образ жизни диагностировали при ежедневной ходьбе менее 30 минут и/или занятии физкультурой менее двух часов в неделю. Антропометрическое исследование включало измерение роста, массы тела, индекса массы тела (ИМТ), окружности талии (ОТ), окружности бедер (ОБ) и отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Диагностика ожирения проводилась по показателю ИМТ (ВОЗ, 1997), который является отношением массы тела в кг к росту, измеряемому в м2. Абдоминальное ожирение (АО) соответствовало величине ОТ > 94 см и ОТ/ОБ > 0,9. Артериальную гипертензию (АГ) диагностировали на основании данных анамнеза, анализа амбулаторной карты, офисного измерения АД по стандартной методике Н.С. Короткова согласно Российским рекомендациям по диагностике и лечению АГ (2008).

Биохимическое исследование: глюкозы, мочевой кислоты (МК), общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ). Забор крови проводили в 8-9 часов утра натощак после 12-часового ночного голодания в положении сидя из локтевой вены. Уровень МК, ОХС, ТГ в сыворотке крови определяли спектрофотометрическим методом на биохимическом анализаторе ЕхргеэРЫз «СШаСогп^» (США). Концентрацию глюкозы в плазме крови натощак определяли глюкозооксидазным методом на биохимическом анализаторе ЕхргезР1из «С1ЬаСогш炙 (США). Показатели гликемии расценивались как нормальные при уровне натощак <6,1 ммоль/л. Показатели ОХС считали нормальными при уровне <5,0 ммоль/л, ТГ<1,7 ммоль/л. Гиперурикемия диагностировалась при уровне МК> 0,42ммоль/л.

Второй этап работы включал тщательное обследование 176 работников локомотивных бригад, отобранных методом случайной выборки. Включенные в исследование мужчины в возрасте от 22 до 57 лет (средний возраст составил 42,2±1,56 года) имели стаж работы от 1 года до 38 лет. Обследованные лица распределены на группы: первая включала 60 мужчин с избыточной массой тела (ИМТ 25,0-29,9 кг/м2) в возрасте 23-56 лет; вторая - 40 человек - с ожирением I степени (ИМТ 30,0-34,9 кг/м2) в возрасте 22-57 лет; третья - 36 лиц - с ожирением II степени (ИМТ 35,0-39,9 кг/м2) в возрасте 25-57 лет. У всех обследованных лиц первой, второй и третьей групп величина ОТ > 94 см. Контрольная группа - 40 мужчин с нормальной массой тела (ИМТ 18,5-24,9 кг/м2) и величиной ОТ < 94 см в возрасте 22-55 лет.

Состояние углеводного обмена оценивалось по пероральному глюкозотолерантному тесту (ПГТТ) с определением уровней глюкозы в цельной капиллярной крови ииммунореактквного инсулина (ИРИ) в сыворотке крови натощак и через 2 часа после приема 75 г глюкозы. Диагностика СД и других нарушений углеводного обмена проводи-ласьпо критериям ВОЗ (1999). За гиперинсулинемию принимались показатели ИРИ натощак более 25,0 мкед/мл, а через 2 часа после приема глюкозы более 28,0 мкед/мл. Инсулинорезистентность (ИР) определялась по уровню базальной, постпрандиальной гиперинсули-немии и вычислению индекса HOMA-IR выше >2,77 усл.ед, ииндекса Саго менее 0,33 усл.ед. (Перова Н.В и др., 2011; Саго J.F., 1999; RutterR.M. et al., 2005). Функциональную активность Р-клеток оценивали по индексу - HOMA-F (Mattews D.R. et al., 1985).

Изучение липидного обмена проводилось по определению ОХС, ТГ, холестерина в составе фракций липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), низкой плотности (ХС ЛПНП) и коэффициента ате-рогенности (КА) и показателя ТГ7ХС ЛПВП. Липидный спектр сыворотки крови и уровень мочевой кислоты определяли спектрофото-метрическим методом на биохимическом анализаторе EXPRES PLUS «CibaCorning» (США). За оптимальные показатели липидного обмена принимали значения, предложенные в Европейских рекомендациях по профилактике ССЗ третьего пересмотра (2007).

Определение фактора некроза опухоли-а (TNF-а) проводилось в сыворотке крови иммуноферментным методом на аппарате УНИПЛАН фирмы «Пикон» в лаборатории кафедры эндокринологии ГБОУ ДПО КГМА с использованием иммуноферментного набора фирмы DSL (Diagnostic System Laboratories) USA.

Оценка интенсивности перекисного окисления липидов (ПОЛ) по содержанию первичных (диеновые конъюгаты) и вторичных (малонового диальдегида) продуктов ПОЛ в сыворотке крови по методу В.Б. Гаврилова (Гаврилов В.Б. и др., 1983; Гаврилов В.Б. и др., 1987), проводилась в ЦНИЛе КГМУ.

Определение нитрит-иона в сыворотке крови, взятой утром натощак по методу П.П. Голикова (Голиков П.П. и др., 2004) проводили в ЦНИЛе КГМУ.

МС диагностировался на основании рекомендаций Международной Федерации Диабета (IDF, 2005) и Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению МС (ВНОК, 2009).

Статистическая обработка материала проводилась на компьютере с помощью пакета программ STATISTICA 8.0. При анализе результатов определялись базовые статистики: среднее (М), стандартная ошибка среднего (т), стандартное отклонение (о), медиана (Me) и верхняя и нижняя квартили (Q25 и Q75, соответственно). При сравнении частотных данных применялся критерий однородности х2-Сравнение двух независимых групп по количественным признакам осуществлялось в зависимости от соответствия оцениваемого признака закону нормального распределения с использованием двухвыбор-ного t-критерия Стыодента или непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Различия сравниваемых показателей принимались за достоверные при р<0,05. Проверка на нормальность была проведена с помощью критерия согласия у\ Результаты изучаемых показателей представлены в зависимости от типа распределения в виде среднего арифметического значения (М), стандартной ошибки среднего (т) или медианы значения (Me) и интерквартильного размаха в виде 25-й и 75-й перцентили [Q25; Q75]. Для оценки взаимосвязи изучаемых параметров вычислялся коэффициент корреляции Пирсона и ранговый коэффициент корреляции Спирмена, достоверность всех указанных связей оценена при р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

При скрининговом обследовании 1100 работников локомотивных бригад у 33,9% выявлена избыточная масса тела, у 23,6% лиц -абдоминальное ожирение.Антропометрические показатели обследованных работников представлены в таблице №1.

По результатам корреляционного анализа выявлены значимые взаимосвязи между величиной ОТ и ИМТ (г=0,825; р<0,0001), вели-

чиной ОТ и возрастом (г=0,460; р<0,0001), величиной ОТ и стажем работы обследуемых лиц (г=0,454; р<0,0001); между величиной ИМТ и возрастом (г=0,395; р<0,0001), ИМТ и стажем работы обследуемых работников (г=0,389;р< 0,0001).

Таблица №1

Антропометрические показатели обследованных работников локомотивных бригад в зависимости от величины индекса массы тела (М±т)

Показатели Индекс массы тела (кг/м2)

Группа 1 (менее 25,0) (п=562) Группа 2 (25,0-29,9) (п=373) Группа 3 (30,0-34,9) (п=125) Группа 4 (35,0-39,9) (п=40)

Возраст, лет 33,77±0,44 40,15±0,50 * 43,09±0,77* 43,88±1,58 *

Масса тела, кг 69,49±0,31 83,95±0,38 * 97,11±0,81* 112,30±1,87*

ИМТ, кг/м2 22,37±0,08 27,22±0,07 * 31,98±0,14* 37,52±0,30 *

ОТ, см 81,81±0,28 91,88±0,26 * 99,36±0,58 * 113,15±1,54 *

ОТ/ОБ, усл. ед. 0,87±0,01 0,90±0,01 * 0,92±0,01 * 0,98±0,01 *

* - р< 0,05 при сравнении показателей с 1-й (контрольной) группой

По мере увеличения стажа работы и возраста отмечался рост числа лиц с ожирением, обусловленный особенностями работы и характера питания. Так, у лиц с ожирением I-II степени высококалорийный характер питания, богатый животными жирами преобладал у 79,2% и 75,0% мужчин, соответственно. По результатам исследования 100 работников локомотивных бригад А.Г. Зальцман и др. (2005) высококалорийное питание выявили у 92% лиц. Особенности работы машиниста и его помощника связаны с ограничением физической активности (ФА) во время поездки. При анализе ФА в жизни о гиподинамии высказались лица с ожирением I и II степени в 60,0% и 67,5% случаев, соответственно. По результатам исследования А.Г. Зальцман, и др. (2005) гиподинамия выявлена у 80% работников локомотивных бригад. Снижение ФА значимый фактор внешней среды, способствующий развитию ожирения и ИР (Qin L. et al., 2010). Курение является одним из распространенных факторов риска ССЗ (Оганов Р.Г. и др., 2009), усугубляющее состояние ИР у больных с МС (Bergman B.C. et al., 2009). У обследованных работников отмечалась высокая частота курения, так, 66,1% мужчин были курящими. Частота курения у лиц с избыточной массой тела и ожирением была меньше -60,6-57,5%, чем у лиц с нормальной массой тела - 72,1%. Частота курения чаще встречалась у лиц моложе 40 лет, чем в старшей возрастной группе. Эти результаты исследования согласуются с данными

Зальцман А.Г. и др., 2005; Осиповой И.В., и др., 2011.

АГ наблюдалась у 280 (25,5%) обследованных мужчин с длительностью от 3 месяцев до 15 лет. АГ 1 и 2 стадии отмечена у 12,0% лиц с нормальной массой тела, у 31,1% лиц с избыточной массой тела и у 58,2% лиц с ожирением I-II степени. Согласно критериям однородности признаков х2 выявлена закономерность, свидетельствующая, что АГ у обследованных мужчин чаще встречалась при высоких степенях ИМТ (р<0,05). Следовательно, с нарастанием величины ИМТ отмечалось увеличение числа лиц с АГ. Эти результаты исследования согласуются с данными Морозовой Е.П., 1996.

В работе выявлена базальная гипергликемияу 2,5% обследованных мужчин. Отмечено, что чем выше степень ожирения, тем чаще обнаруживалась гипергликемия. Так, у мужчин с ожирением I и II степени она наблюдалась в 8,0% и 15,0% случаев, соответственно. Сравнительная оценка уровня гликемии натощак выявила достоверное повышение исследуемого показателя у лиц с избыточной массой тела. Медиана и интерквартильный размах гликемии в этой группе составляли 5,20 [5,00; 5,30] ммоль/л в сравнении с контрольной группой - 5,10 [4,80; 5,30] ммоль/л (р<0,001). У лиц с ожирением величина гликемии возрастала, так у лиц с ожирением II степени медиана и интерквартильный гликемии - 5,50 [5,20; 5,75] ммоль/л (р<0,001).

При определении параметров липидного спектра крови гипер-холестеринемия выявлена у 26,3%, гипертриглицеридемия - у 16,8% обследованных мужчин. Гиперхолестеринемия выявлена у 33,8% мужчин с избыточной массой тела, у 70,0% - с ожирением II степени, гипертриглицеридемия- у 22,3%и у 70,0% лиц, соответственно. Эти результаты исследования согласуются с литературными данными (Ургин А.И., 1996). У мужчин с избыточной массой тела уровень ОХС достоверно превышал показатели контрольной группы. Так, медиана и интерквартильный размах данного показателя составляли 4,58 [4,30; 5,49] ммоль/л в сравнении с контрольной группой - 4,40 [4,20; 4,80] ммоль/л (р<0,001). С возрастанием степени ожирения отмечено увеличение величины ОХС. Так, медиана и интерквартильный размах данного показателя у лиц с ожирением II степени составили 5,48 [4,86; 7,04] ммоль/л в сравнении с контрольной группой -4,40 [4,20; 4,80] ммоль/л (р<0,001). По результатам корреляционного анализа имелись значимые взаимосвязи между величиной ОХС и возрастом (г=0,358; р<0,0001), ОХС и ИМТ (i=0,333; р<0,0001), ОХС и величиной ОТ (г=0,397; р<0,0001), ОХС и ОТ/ОБ (г=0,412; р<

0,0001). Уровень триглицеридов был повышенным у лиц с избыточной массой тела. Так, медиана и интерквартильный размах данного показателя составляли 1,48 [1,20; 1,61] ммоль/л в сравнении с контрольной группой - 1,30 [1,10; 1,54] ммоль/л (р<0,001). С возрастанием степени ожирения отмечено увеличение уровня ТГ. Так, медиана и интерквартильный размах данного показателя у мужчин с ожирением II степени составили 2,33 [1,61; 2,93] ммоль/л в сравнении с контрольной группой - 1,30 [1,10; 1,54] ммоль/л (р<0,001). По данным корреляционного анализа имелись значимые взаимосвязи между уровнем ТГ и ИМТ (г=0,344; р<0,0001), ТГ и величиной ОТ (г=0,437; р<0,0001), ТГ и ОТ/ОБ (г=0,367; р<0,0001).

Гиперурикемия часто сочетается с АО, дислипидемией, АГ и рассматривается в качестве составляющей МС (Ощепкова Е.В. и др., 2009, КакатэЫ N. ег а1., 2003). При обследовании гиперурикемия выявлена у 8,4% обследованных лиц. Повышение уровня мочевой кислоты (МК) отмечено у 9,9% мужчин с избыточной массой тела, у 19,2% и 57,5% с ожирением I и II степени, соответственно. У лиц с избыточной массой тела медиана и интерквартильный размах уровня МК составили 0,30 [0,22; 0,38] ммоль/л по сравнению с контрольной группой - 0,23 [0,20; 0,31] ммоль/л (р<0,001). Наибольший уровень МК отмечен у лиц с ожирением II степени - 0,43 [0,37; 0,52] ммоль/л (р<0,001). По результатам корреляционного анализа выявлялись значимые взаимосвязи между уровнем МК и ИМТ (г=0,467; р<0,0001), МК и величиной ОТ (г=0,494; р<0,0001), уровнем МК и ОТ/ОБ (г=0,389; р<0,0001), между ТГ и МК (г=0,333; р=0,001).

При обследовании 373 мужчин с избыточной массой тела у 31,6% лиц выявлено абдоминальное ожирение, у 31,1% - наличие АГ, у 2,9% - гипергликемия, у 9,9% - гиперурикемия, у 33,8% и 22,3% лиц

- гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия, соответственно.

По данным скринингового обследования 1100 работников локомотивных бригад АГ выявлена у 25,5% лиц, избыточная масса тела и ожирение - у 48,9%, гипергликемия - у 2,5% мужчин, гиперурикемия

- у 8,4%, гиперхолестеринемия - у 26,3%, гипертриглицеридемия - у 16,8% мужчин. Распространенными факторами риска ССЗ и МС были: курение у 66,1% лиц, дислипидемия - у 34,7%, абдоминальное ожирение - у 23,6% мужчин. Метаболический синдром диагностирован у 18,0% обследованных мужчин.

Диагностированные нарушения углеводного, липидного, пури-нового обменов при МС на стадии избыточной массы тела позволяют

предположить о наличии поражения эндотелия сосудов, о раннем развитии атеросклероза. Сосудистый эндотелий располагаясь между циркулирующей кровью и различными тканями организма подвергается патогенному воздействию - высокого гидростатического давления при артериальной гипертензии, гипергликемии, гиперхолестери-немии, влиянию свободных радикалов (Лang X. & а1., 2005).

На втором этапе работы проведено тщательное обследование 176 работников локомотивных бригад, из них 40 имели нормальную массу тела и 136 лиц - абдоминальное ожирение разной степени. По результатам ПТТГ у 23,5% мужчин с абдоминальным ожирением выявлены нарушения углеводного обмена: у 11,8% - нарушение глюкозы натощак (НГН), у 8,8% - нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) и у 1,5% лиц - СД 2 типа. У 16,6% лиц с избыточной массой тела выявлены нарушения углеводного обмена в виде предиабета. СД 2 типа диагностирован у 5,0% и 5,6% лиц с ожирением I и II степени, соответственно. Превышение базальной гликемии на 9,2% отмечено у лиц с избыточной массой тела, на 8,9% и 15,9% при ожирении I и II степени, соответственно, по сравнению с лицами контрольной группы. Превышение постпрандиальной гликемии на 11,2% отмечено у лиц с избыточной массой тела, на 22,9% и 22,8% при ожирении I и II степени, соответственно, по сравнению с лицами контрольной группы. У лиц с избыточной массой тела базальный и постпрандиальный уровень глюкозы превышал показатели контрольной группы. Так, медианы и интерквартильные размахи данных показателей составили 5,05 [4,70; 5,50] ммоль/л и 5,85 [5,20; 6,65] ммоль/л в сравнении с контрольной группой - 4,75 [4,60; 5,10] ммоль/л (р=0,006) и 5,35 [4,90; 6,00] ммоль/л (р=0,023), соответственно. По результатам корреляционного анализа у лиц с избыточной массой тела выявлялись положительные взаимосвязи между базальным уровнем глюкозы и величиной ОТ (г=0,255; р=0,001); ОТ/ОБ (г=0,213; р=0,005), индексом НОМА-Ж. (г=0,510; р=0,001), ТГ (г=0,339; р<0,001), ХС ЛПНП (г=0,214; р=0,005).

У обследованных лиц отмечено значительное повышение уровня ИРИ по сравнению с лицами контрольной группы. Так, базальная инсулинемия у лиц с избыточной массой тела превышала контрольный уровень на 62,0% с увеличением показателя до 163,0% при ожирении II степени. Еще большая разница отмечена по величине ИРИ через 2 часа после приема глюкозы. У лиц с избыточной массой тела его уровень превышал на 134,6% данные контрольной группы и ве-

личина возрастала до 195,7% у лиц с ожирением II степени. Установлено, что инсулинемия во всех группах была выше контрольного значения. Показатели базального и постпрандиального уровня ИРИ у лиц с избыточной массой тела были повышены. Так, медиана, интер-квартильный размах данных показателей составили 14,90 [10,50; 19,75] мкед/мл и 46,80 [31,95; 66,80] мкед/мл, соответственно, в сравнении с группой контроля - 9,20 [6,05; 12,35] мкед/мл (р<0,001) и 19,95 [10,40; 26,95] мкед/мл (р<0,001), соответственно. У лиц с ожирением II степени отмечалось превышение на 163,0% базальной и на 195,7% постпрандиальной инсулинемии по сравнению с группой контроля. По данным корреляционного анализа выявлялись значимые взаимосвязи между базальным уровнем ИРИ и ИМТ (г=0,431; р<0,001); величиной ОТ (г=0,489; р<0,001); ОТ/ОБ (г=0,239; р<0,001); индексом Саго (г=-0,716; р<0,001); индексом НОМА-IR (г=0,944; р<0,001); индексом HOMA-F (г=0,645; р<0,001); ТГ (г=0,219; р=0,004). Между постпрандиальным уровнем ИРИ и ИМТ (г=0,416; р=0,000); величиной ОТ (г=0,432; р<0,001); ОТ/ОБ (г=0,217; р=0,005); индексом Саго (г=<0,447; р<0,001); индексом НОМА-IR (г=0,531; р<0,001); индексом HOMA-F (г=0,446; р=0,004). Данные корреляционные связи демонстрируют значимую роль АО в развитии синдрома ИР.

Среди 60 мужчин, имеющих избыточную массу тела, ИР выявлена в 61,7% случаев при оценке по индексу НОМА-IR и в 45% - по индексу Саго. С нарастанием степени АО отмечалось увеличение числа лиц, имеющих ИР, до 60-97,2% случаев - по индексу HOMA-IR и до 45-86,1% случаев - по индексу Саго при ожирении I и II степени, соответственно. У лиц с избыточной массой тела отмечено превышение величины индекса НОМА-IR на 72,0% и снижение индекса Саго на 28,7% по сравнению с контрольной группой лиц. С увеличением степени ожирения разница с контрольными показателями была более значимой. Так, при ожирении II степени превышение величины индекса НОМА-IR достигло 202,8%, а снижение величины индекса Саго - 61,7%. При сравнении обоих индексов отмечено, что более показательным является индекс НОМА-IR. Индекс НОМА-IR превышал контрольные величины во всех обследованных группах. У обследованных мужчин с избыточной массой тела его медиана, интерквар-тильный размах составили - 3,29 [2,32; 5,13] усл.ед. по сравнению с контрольной группой - 1,91 [1,31; 2,64] усл. ед (р<0,001). Величина индекса Саго у лиц данной группы была сниженной, его медиана, ин-

терквартильный размах составили 0,37 [0,25; 0,50] усл.ед. по сравнению с контрольной группой -0,51 [0,41; 0,79] усл. ед. (р<0,001).

Функциональная активность р-клеток поджелудочной железы у лиц с избыточной массой тела повышена на 28,2% и величина медианы и интерквартильного размаха индекса НОМА-Б составила 184,9% [120,0; 316,0] (р<0,05) по сравнению с контрольной группой -144,20% [102,4; 180,2]. С нарастанием массы тела и увеличением выраженности ИР отмечено повышение функциональной способности Р-клеток поджелудочной железы, так у лиц с ожирением II степени на 81,3% по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, для выявления ИР как одного из ключевых факторов риска развития ССЗ и МС, важно определение уровней глюкозы и ИРИ с последующим расчетом индексов НОМА-Ж, Саго и НОМА-Б, что позволит выявить скрытую ИР, оценить динамику ИР и функции Р-клеток поджелудочной железы в зависимости от выраженности абдоминального ожирения. Это послужит основой раннего проведения немедикаментозных и медикаментозных мероприятий, направленных на нормализацию нарушенных обменов веществ.

Гиперлипидемия при МС является фактором повышенного риска развития атеросклероза, ССЗ (Соколов Е.И., 2002). Она сопутствует ИР в 88% случаев (Ройтберг Г.Е., 2007). Нами выявлены выраженные атерогенные изменения в липидном спектре крови у больных с АО. Так, даже у лиц 2-й группы с избыточной массой тела отмечено превышение уровня ТГ на 87,0%, ОХС 14,5%, ХС ЛПНП на 16,4% по сравнению с контрольной группой. Так, медианы и интерквартиль-ные размахи ОХС и ТГ составили 5,87 [5,31; 6,75] ммоль/л и 2,30 [1,51; 2,90] ммоль/л в сравнении с контрольной группой - 5,13 [4,2; 5,84] ммоль/л (р <0,001) и 1,23 [0,99; 1,57] ммоль/л (р <0,001), соответственно. Коэффициент атерогенности и ТГ/ХС ЛПВП, отражая соотношение атерогенных и антиатерогенной фракций холестерина у работников локомотивных бригад с избыточной массой тела были повышены. Медиана и интерквартильные размахи коэффициента атерогенности составили 2,80 [1,98; 4,63] усл. ед., показателя ТГ/ХС ЛПВП - 1,42 [0,88; 2,18] усл. ед. в сравнении с контрольной группой -2,36 [1,78; 3,0] усл. ед. (р=0,009) и 0,81 [0,58; 1,05] усл. ед. (р <0,001), соответственно. При нарастании степени ожирения отмечалась более значимая разница показателей - повышение уровня ТГ на 115,4%, ХС ЛПНП на 31,5% у лиц с ожирением II степени.

Уровень ХС ЛПВП, обладающий антиатерогенным действием,

был сниженным у лиц с ожирением II степени на 14,6% по сравнению с контрольной группой. Оценка расчетных показателей липидного спектра крови также подтвердили атерогенный характер изменений, наблюдавшийся у больных с АО. Так, выявлено повышение коэффициента атерогенности (КА) на 18,6% у лиц с избыточной массой тела и на 78,0% - при ожирении II степени по сравнению с контрольной группой. Величина ТГ/ХС ЛПВП превышала на 74,9% у лиц с избыточной массой тела и на 184,9% - при ожирении II степени по сравнению с контрольной группой. Величина ОТ имела прямую корреляционную зависимость с уровнем ОХС (г=0,351; р<0,001), ТГ (г=0,493; р<0,001), ХС ЛПНП (г=0,441; р<0,001), КА (г=0,432; р<0,001), с отношением ТГ/ХС ЛПВП (г=0,538; р<0,001). Полученные данные также указывают, что АО является фактором развития атерогенных изменений липидного спектра крови и способствует развитию атеросклероза. Уровень ТГ повышался в зависимости от степени выраженности ИР, что подтверждалось прямой корреляционной зависимостью между величиной НОМА-Ж и уровнем ТГ (г=0,366; р=0,001). Прямая корреляционная зависимость была также выявлена между величиной НОМА-Ж и уровнем ХС ЛПНП (г=0,207; р=0,003), коэффициентом атерогенности (КА) (г=0,226; р=0,001) и величиной ТГ/ХС ЛПВП (г=0,342; р=0,001). Развивающаяся компенсаторная гиперин-сулинемия на фоне наличия ИР усугубляет атерогенные изменения, что проявляется в еще более выраженной гипертриглицеридемии. Так, уровень ИРИ находится в прямой корреляционной зависимости от содержания ТГ (г=0,276; р=0,001).

Следовательно, полученные данные показывают, что АО у обследованных лиц является фактором развития атерогенных измене- ний липидного спектра крови и способствует развитию атеросклероза, что выраженность метаболических нарушений ассоциируется с нарастанием величины ИМТ и ОТ. Нарушения липидного обмена усугубляют состояние ИР, которое лежит в основе патогенеза МС. Прогрессирование АО способствует усилению ИР (Гинзбург М.М. и др., 2000).Таким образом, у мужчин с избыточной массой тела уже наблюдаются выраженные атерогенные изменения в липидном спектре крови в виде гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии, увеличения уровня ХС ЛПНП, что усугубляет состояние ИР и указывает на большой риск развития у них сердечно-сосудистой патологии (Гинзбург М.М. и др., 2000; Ройтберг Г.Е., 2007).

Гиперурикемия выявлена у 30% лиц с избыточной массой тела,

у 30,0% и 47,2% человек с ожирением I и II степени, соответственно. Сравнительная оценка уровня МК выявила достоверное повышение исследуемого показателя у пациентов с избыточной массой тела. Так, медиана и интерквартильный размах уровня МК у них составили 0,38 [0,31; 0,46] ммоль/л в сравнении с группой контроля - 0,27 [0,22; 0,34] ммоль/л (р<0,001). Наибольшее его увеличение отмечено при ожирении П степени, медиана и интерквартильный размах составили 0,44 [0,36; 0,53] ммоль/л в сравнении с группой контроля - 0,27 [0,22; 0,34] ммоль/л (р<0,001). Прямые корреляционные взаимосвязи средней силы обнаружены между содержанием МК и антропометрическими показателями: массой тела (г=0,346; р=0,001), ОТ (г=0,326; р=0,001), т.е. с повышением ИМТ и висцерального жироотложения у больных МС отмечается повышение уровня МК. Согласно результатам корреляционного анализа у лиц с избыточной массой тела была обнаружена взаимосвязь уровня МК с ТГ (г=0,502; р=0,001), с ОХС (г=0,337; р=0,010), с КА (г=0,350; р=0,008), с отношением ТГ/ ХС ЛПВП (г=0,527; р=0,000). При ожирении 1-И степени имеется положительная корреляционная связь уровня МК с величиной ОТ (г=0,276; р=0,016), с базальным уровнем инсулина (г=0,228; р=0,049), с ТГ (г=0,400; р=0,001), ОХС (г=0,383; р=0,001), КА (г=0,284; р=0,015). Из составляющих липидный спектр крови нами были выявлены прямые корреляционные связи средней силы между МК и ОХС (г=0,320; р=0,0001), ТГ (г=0,412; р=0,0001), ХС ЛПНП (г=0,363; р=0,0001), расчетным коэффициентом - ИА (г=0,326; р=0,0001). Отмечена прямая корреляционная взаимосвязь средней степени между величиной НОМА-Ш. и уровнем МК (г=0,306; р=0,0001) и обратная корреляционная взаимосвязь средней степени между величиной Саго и уровнем МК (г=-0,370; р=0,0001), что указывает на значимую роль ИР в повышении уровня МК.

Фактор некроза опухолей-а (ТОТ-а) играет ключевую роль в развитии ИР у больных МС, его высокий уровень объясняется гормональной активностью жировой ткани, а также метаболическими нарушениями, вызывающими оксидативный стресс (МсБаНапе 8.1. е! а1., 2001; В1оот§агс1еп Х.Т., 2002). По данным литературы у больных МС отмечено увеличение уровня "ШР-а (Геннадиник А.Г. и др., 2006).

По данным проведенного исследования выявлена тенденция к повышению уровня ТЫР-а в сыворотке крови у лиц с избыточной массой тела. У пациентов с ожирением I степени отмечено повышение его уровня на 64,8%, с ожирением II степени - на 72,9%. Медиана и

интерквартильный размах уровня TNF-a у лиц с ожирением 1ст. составили 18,65 [15,57; 43,70] пг/мл, с ожирением II ст. - 19,57 [11,00; 65,70] пг/мл в сравнении с контрольной группой 11,32 [9,00; 15,09] пг/мл (р<0,001; р=0,004) (рис. 1).

200% i.....................................................................................................................-................*........................

i8o% j........................................... -164,8%-----------------.m.s%....._

iso% ..........................—................... I ------------------------J........

140« 4......................................................................-fltUB................................ Н "............

117,2% f i Ж í

120%,............. ..... IM ........ш_

100% b—яИ -мни- g§e¡f——

80% -...............■ИДЯ.................................НИН................-....... B№||.......... ш TNF-a

11; I: I:

группа 1 группа 2 группа 3

* - р < 0,05

Рис. 1. Уровень фактора некроза опухолей-a (Me) у обследованных лиц, выраженный в % по отношению к контролю. Контроль принят за 100%.

Выявлены значимые корреляционные взаимосвязи между уровнем TNF-a и антропометрическими данными: ИМТ (г=0,371; р=0,001); величиной ОТ (г=0,450;р<0,001); ОТ/ОБ (г=0,229; р=0,010). Также отмечены значимые положительные корреляционные взаимосвязи между уровнем TNF-a и ИРИ натощак (г=0,456; р<0,001); ИРИ через 2 часа (г=0,514; р<0,001); индексом НОМА-IR (г=0,384; р=0,001); индексом HOMA-F (г=0,412; р<0,001), что указывает, на важную роль данного адипоцитокина в развитии и прогрессировании ИР при МС. Таким образом, повышение уровня TNF-a способствует атерогенным изменениям профиля липидов и развитию инсулинорезистентности.

Процесс атеросклероза начинается с повреждения эндотелия сосудов. Одним из механизмов является повреждение липопротеидов низкой плотности, находящихся в интиме сосуда, свободными радикалами, что приводит к образованию пенистых клеток в субэндокар-диальном пространстве и повреждению эндотелия сосудов. Одним из важнейших патогенетических факторов МС и СД 2 типа является окислительный стресс (Аметов А.С. и др., 2011; Park К. et al., 2009). По данным литературы отмечена активация свободнорадикальных процессов при МС, АГ, ИБС, СД (Романенко И.А., и др., 2005; Азизо-ваО.А. и др., 2008).

При исследовании состояния ПОЛ отмечено превышение уров-

ня диеновых конъюгатов (ДК) у лиц с избыточной массой тела на 40,2% и на 58,2% с ожирением II степени. Повышение уровня малонового диальдегида (МДА) отмечено на 37,4% при ожирении I степени и на 39,8% у лиц с ожирения II степени. Уровень ДК был повышенным во всех клинических группах и их количество увеличивалось с нарастанием степени ожирения. У пациентов с избыточной массой тела медиана интерквартильный размах уровня ДК составили 6,10 [4,15; 7,86] отн. Ед/мл по сравнению с группой контроля - 4,35 [2,45; 5,60] отн. Ед/мл (р=0,001), у лиц с ожирением II степени - 6,88 [4,08; 9,48] отн. Ед/мл по сравнению с группой контроля (р<0,001). У лиц с ожирением выявлено повышение уровня МДА по сравнению с контрольной группой. Так, медиана, интерквартильный размах уровня МДА у лиц с ожирением I степени составили 2,35 [1,46; 2,80] мкМ/л (р<0,05), у лиц с ожирением II степени - 2,39 [1,63; 3,33] мкМ/л (р<0,001) по сравнению с группой контроля - 1,71 [1,41; 2,14]мкМ/л.

Эндотелий сосудов рассматривают в качестве первой и основной точки приложения неблагоприятныхвлияний различных компонентов МС и других сосудистых факторов (Jiang X. et al., 2005). Наиболее значимой составляющей, которая регулирует основные функции эндотелия, и синтезируется эндотелиальными клетками, является-оксид азота (NO). Именно NO-продуцирующая функция эндотелия наиболее подвержена воздействию патогенных факторов. Определение содержания уровня конечных стабильных метаболитов NO - нитрит ионов в сыворотке крови позволяет косвенно судить о продукции NO в организме (Голиков П.П. и др., 2004).

Параметры эндотелиальной функции нами изучены по уровню стабильного метаболита NO - нитрит иона у 103 мужчин с МС и 39 лиц группы контроля. Исследование уровня нитрит-иона выявило изменения его величины, так отмечено достоверное повышение уровня нитрит-иона на 41,7% у пациентов с избыточной массой тела по сравнению с контрольной группой. Медиана и интерквартильный размах исследуемого показателя у лиц с избыточной массой тела составили 35,48 [25,0; 64,7] мкМ/л, в сравнении с контрольной группой - 25,04 [16,7; 33,4] мкМ/л (р=0,001). С нарастанием степени ожирения отмечено снижение величины нитрит-иона, которая не достигала уровня статистической значимости по сравнению с контрольной группой. Проведена оценка функциональной активности эндотелия у пациентов с разной степенью АО. Отмечено превышение уровня метаболита NO - нитрит-иона у лиц с избыточной массой тела на 13,4%

(р=0,007) в сравнении с показателями сводной группы лиц с ожирением 1+П степени. Медиана и интерквартильный размах исследуемого показателя в группе лиц с ожирением 1+П степени составили 31,30 [18,8; 37,6] мкМ/л в сравнении с группой лиц с избыточной массой тела 35,48 [25,0; 64,7] мкМ/л (р=0,007), т.е. при нарастании степени ожирения отмечено снижение величины нитрит-иона.

Корреляционный анализ показал наличие положительной взаимосвязи у пациентов с избыточной массой тела между уровнем нитрит-иона и величиной МДА (г=0,424; р=0,003). Можно предположить, что избыточная продукция метаболитов N0 отражает компенсаторную реакцию эндотелиоцитов в ответ на активацию свободноради-кальных процессов у лиц на ранней стадии МС с избыточной массой тела. Идет защитная реакция эндотелия в виде увеличения продукции оксид азота, обладающего антиоксидантным действием. В дальнейшем отмечается истощение его секреции.

Таким образом, при оценке функции эндотелия у пациентов с избыточной массой тела нами выявлен высокий уровень стабильного метаболита оксида азота нитрит-иона, что указывает на развитие эн-дотелиальной дисфункции у этой категории пациентов. При нарастании степени ожирения у больных МС возрастает содержание факторов способствующих повреждению эндотелия сосудов: гипергликемии, инсулинорезистентности с гиперинсулинемией, гиперлипиде-мии, уровня первичных и вторичных продуктов ПОЛ, фактора некроза опухоли-а и нарушение функции эндотелия становятся еще более выраженным, что проявляется снижением концентрации метаболита N0 - нитрит-иона. Следовательно, деление обследуемых на группы в соответствии с ИМТ показало, что выраженность метаболических нарушений ассоциируется с нарастанием величины ИМТ и ОТ.

Психо-эмоциональное напряжение, гиподинамия, атерогенная диета способствовали развитию у машинистов локомотивов и их помощников гиперинсулинемии, инсулинорезистентности и заболеваний с ними связанных: ожирения, нарушений углеводного, липидно-го, пуринового обменов, АГ. Таким образом, у пациентов МС с избыточной массой тела наблюдается дислипидемия, гиперурикемия, ин-сулинорезистентность и гиперинсулинемия, активизируются процессы ПОЛ, возрастает уровень конечных метаболитов N0 (нитрит-иона). Это носит компенсаторный характер и направлено на ограничение воспаления и повреждения сосудистого эндотелия. Именно эта группа больных МС наиболее перспективна в плане проведения

дальнейших профилактических мероприятий.

Выводы

1. У работников локомотивных бригад выявлено развитие метаболического синдрома достигающее 18,0% из 1100 обследованных.

2. У пациентов с МС с увеличением массы тела возрастает содержание факторов повреждения эндотелия сосудов: гипергликемии, ин-сулинорезистентности с гиперинсулинемией, гиперлипидемии, уровня первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липи-дов и фактора некроза опухоли-а.

3. У пациентов с МС, имеющих избыточную массу тела, в ответ на повышенное содержание факторов повреждения эндотелия сосудов констатировано увеличение содержания в крови оксида азота - показателя метаболической активности эндотелиальных клеток.

4. По мере прогрессирования ожирения у пациентов МС происходит достоверное уменьшение в крови уровня оксида азота, что указывает на снижение степени резистентности эндотелия сосудов к повреждающим факторам.

5. У пациентов с МС тяжесть ожирения прямо пропорционально коррелирует с тяжестью дисфункции эндотелиальной системы кровообращения.

Практические рекомендации

1. Работникам локомотивных бригад необходимо проведение скринингового обследования для выявления МС ввиду высокой частоты развития указанной патологии у данного контингента.

2. Исследование содержания в крови диеновых конъюгатов, малонового диальдегида, фактора некроза опухоли-a и оксида азота у пациентов с МС позволяет оценить степень тяжести повреждения эндотелия сосудов.

3. Тяжесть ожирения пациента с МС служит показателем степени повреждения эндотелиальной функции пациента и степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Куршаков А.А. Встречаемость метаболического синдрома X среди работников Горьковской железной дороги / А.А. Куршаков, Р.Г. Сайфутдинов, Л.И. Анчикова // Материалы XII Российского на-циональногоконгресса "Человек и лекарство" - М., 2005. - С.160-161.

2. Куршаков A.A. Распространенность метаболического синдрома у работников локомотивных бригад Казанского отделения ГЖД ОАО «РЖД» / A.A. Куршаков // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2006. - № 2-3. - С. 16-17.

3. Куршаков A.A. Инсулинорезистентность и оксид азота на ранней стадии метаболического синдрома / A.A. Куршаков// Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2009. - № 2/1(31). - С.125-129.

4. Куршаков A.A. Эндотелиальная дисфункция на ранней стадии метаболического синдрома. // Материалы научно-практ. конференции молодых ученых. - Казань, 2009. — С. 200-202.

5. Куршаков A.A. Оксид азота на ранней стадии метаболического синдрома. / A.A. Куршаков, Р.Г. Сайфутдинов, Л.И. Анчикова, И.Х. Валеева // Материалы Всероссийского конгресса "Современные технологии в эндокринологии". - М, 2009. - С. 155.

6. Куршаков A.A. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у работников локомотивных бригад // Материалы научно-практ. конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием. - Казань, 2010.-С. 126-127.

7. Куршаков A.A. Эндотелиальная дисфункция на ранней стадии метаболического синдрома / A.A. Куршаков, Л.И. Анчикова, Р.Г. Сайфутдинов, И.Х. Валеева, Л.Н. Куршакова // Практическая медицина. - 2010. - № 4(43). - С. 125-128.

8. Куршаков A.A. Метаболический синдром: современное представление, диагностические аспекты, вопросы лечения»: учебно-методическое пособие / A.A. Куршаков, Р.Г. Сайфутдинов, Л.И. Анчикова, Л.Н. Куршакова. - Казань, 2010. - 71с.

9. Куршаков A.A. Инсулинорезистентность и эндотелиальная дисфункция при метаболическом синдроме / A.A. Куршаков, Р.Г. Сайфутдинов, Л.И. Анчикова, Р.Г., И.Х. Валеева, Т.В. Никишова // Каз. мед.журнал. - 2011. - Т. 92. №2. - С. 173-176.

10. Куршаков A.A. Роль абдоминального ожирения в развитии метаболических нарушений у мужчин трудоспособного возраста / A.A. Куршаков, Р.Г. Сайфутдинов, Л.И. Анчикова, И.Х. Валеева // Материалы научно-практ. конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием "Молодые ученые в медицине". - Казань, 2011. - С. 55-57.

11. Куршаков A.A. Распространенность факторов риска

развития метаболического синдрома у работников локомотивных бригад по результатам скринингового исследования / A.A. Кур-шаков, Е.Г. Езюкова // Практическая медицина. - 2011. - №3-1 (50). - С. 27-30.

12. Куршаков A.A. Метаболический синдром: основные аспекты патогенеза, диагностические критерии:учебно-методическое пособие / A.A. Куршаков, Р.Г. Сайфутдинов, Л.И. Анчикова, Л.Н. Курша-кова. - Казань, 2011. - 30 с.

Список сокращений:

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АО - абдоминальное ожирение

ГК — глюкоза крови

ГИ - гиперинсулинемия

ДК - диеновые конъюгаты

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

ИРИ - иммунореактивный инсулин

КА — коэффициент атерогенности

МДА -малоновыйдиальдегид

МК - мочевая кислота

MC - метаболический синдром

НГН - нарушение гликемии натощак

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПТТГ - пероральный тест толерантности к глюкозе

ОБ - окружность бедер

ОТ - окружность талии

ОХС - общий холестерин

СД 2 типа - сахарный диабет 2 типа

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

ФА - физическая активность

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛПНП — холестерин липопротеидов низкой плотности NO - оксид азота

TNF-a - фактор некроза опухолей - а

Подписано в печать 12.10.2012г. Формат 60x84'/is- Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ М-140. _ Отпечатано в

ISg

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: meddok2005@mail.ru

Актуальность исследования. Актуальность проблемы метаболического синдрома (MC) обусловлена его высокой распространенностью и повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа) (Кроненберг Г.М., Мелмед Ш., Полонски К.С. и др., 2010; Mottilo S., Filion К.В., Genest J. et al., 2010). Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной внезапной смерти, которая встречается и у машинистов локомотивов во время работы (Гудникова О.В., Пфаф В.Ф., 2009; Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Корнеева О.Н., 2011). Ожирение выступает основным фактором риска формирования метаболического синдрома - сложного симптомокомплекса, включающего висцеральное ожирение, артериальную гипертензию, дислипидемию, нарушения углеводного обмена, гиперурикемию и другие компоненты, которые в совокупности в несколько раз повышают риск развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений (Фонески В., 2011; Hoang К.С., Ghandehari Н., Lopez V.A. et al., 2008; Ghandehari H., Le V., Kamal-Bahl S. et al., 2009).

Распространенность MC в XXI веке среди населения, по мнению экспертов, приобретает характер неинфекционной эпидемии (Zimmet Р., ShawJ., Aberti G., 2003). Частота MC в общей популяции составляет 10-30% взрослого населения (Оганов Р., Мамедов М., Колтунов И., 2007).

Специальность машиниста локомотива и его помощника относится к категории напряженных профессий (Цвасман А.З., 2008). Психоэмоциональное напряжение в сочетании с гиподинамией, проатерогенной диетой, необходимостью выполнения профессиональной деятельности в различные периоды суток, в том числе и ночью, способствуют развитию ожирения, артериальной гипертензии, дислипидемии и других признаков, входящих в классическое определение MC (Каськов Ю.Н., Подкорытов Ю.И., 2009; Копейкин Н.Ф., Миляев И.А., Бомбевская К.З., 2011). Однако, сведения о ранних признаках метаболического синдрома у работников железнодорожного транспорта в литературе малочислены.

Ранними признаками метаболического синдрома являются инсулиноре-зистентность (ИР), гиперинсулинемия, нарушения липидного и углеводного обменов. Эти ранние нарушения длительное время протекают бессимптомно и нередко начинают формироваться задолго до клинической манифестации СД2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Также, в формирование МС определенную роль вносит свободнорадикальное перекисное окисление ли-пидов (ПОЛ) и эндотелиальная дисфункция (Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Корнеева О.Н., 2011), что недостаточно изучено у работников железнодорожного транспорта.

Выявление МС имеет большое клиническое значение, поскольку на начальном этапе своего развития он, при соответствующем лечении, направленном на патогенетические механизмы, может быть обратимым. Однако, МС чаще диагностируется через многие годы после возникновения заболевания.

В связи с изложенным, изучение развития МС у работников локомотивных бригад является весьма актуальной задачей.

Цель исследования: изучить распространенность и выраженность метаболических нарушений при метаболическом синдроме, в том числе на ранних стадиях его развития у работников локомотивных бригад Казанского отделения Горьковской железной дороги.

Задачи исследования:

1. Провести скрининговое исследованиераспространенности метаболического синдрома и его основных компонентов у работников локомотивных бригад Казанского отделения ГЖД.

2. Изучить зависимость факторов повреждения эндотелия (гипергликемии, инсулинорезистентности с гиперинсулинемией, гиперлипидемии) от степени выраженности ожирения у мужчин трудоспособного возраста с метаболическим синдромом.

3. Исследовать состояние эндотелиальной дисфункции с определением содержания первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов, оксида азота и фактора некроза опухоли-а в сыворотке крови у машинистов локомотивов и их помощников в зависимости от степени выраженности абдоминального ожирения.

Научная новизна. У работников локомотивных бригад Казанского отделения ГЖД ОАО «РЖД», работающих в условиях сниженной физической активности, значительного продолжительного психо-эмоционального напряжения, выявлена высокая распространенность клинических компонентов метаболического синдрома: избыточная масса тела встречается у 33,9% лиц, абдоминальное ожирение - у 23,6% человек, артериальная гипертензия - у 25,5%, гипергликемия - у 2,5%, дислипидемия - у 34,7%, гиперурикемия - у 8,4% обследованных мужчин.

Впервые изучена динамика защитного и повреждающих факторов, влияющих на состояние сосудистого эндотелия в зависимости от величины фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний - абдоминального ожирения.

Впервые у работников локомотивных бригад с избыточной массой тела, выявлена эндотелиальная дисфункция в виде гипероксидоазотемии, активации перекисного окисления липидов.

Практическая значимость. Изучение распространения ранних проявлений метаболического синдрома позволит более полно прогнозировать ожидаемую частоту сердечно-сосудистой патологии и СД 2 типа у работников локомотивных бригад.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что долговременная профессиональная нагрузка потенцируют негативное влияние «традиционных» факторов риска в развитии метаболического синдрома (сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии).

Полученные корреляционные взаимосвязи между степенью инсулинорезистентностьи и основными параметрами метаболического синдрома подчеркивают важность определения степени инсулинорезистентности у пациентов с абдоминальным ожирением.

Полученные результаты исследования могут послужить основой для формирования групп с повышенным риском развития метаболического синдрома среди работников локомотивных бригад с целью дифференциального подхода к разработке эффективных лечебных мероприятий в зависимости от имеющихся метаболических нарушений.

Определение характера ранних метаболических нарушений у работников локомотивных бригад позволит выделить значимые факторы риска МС и проводить профилактику развития сердечно-сосудистых нарушений.

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность метаболического синдрома среди работников локомотивных бригад Казанского отделения ГЖД ОАО «РЖД» при скрининговом исследовании составила 18,0%.

2. У работников локомотивных бригад при метаболическом синдроме выявлены нарушения углеводного (гипергликемия, гиперинсулинемия, инсулинорезистентноть), липидного (гиперхолестеринемия, гипертриглице-ридемия, высокий уровень ЛПНП), пуринового (гиперурикемия) обменов веществ, имеющие тесную взаимосвязь с абдоминальным ожирением - фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

3. Отмечаются нарушения состояния эндотелиальной функции по содержанию первичных и вторичных продуктов ПОЛ, оксида азота и фактора некроза опухоли-а в сыворотке крови среди мужчин - работников железнодорожного транспорта.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность терапевтического, эндокринологического и поликлинического отделений НУЗ Отделенческая клиническая больница на ст. Казань ГЖД ОАО «РЖД», а также используются в учебном процессе на кафедрах терапии и эндокринологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на: XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005); Всероссийской сетевой научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» (Казань, 2009); Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2009); научно-практической конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2009); научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2011), совместном заседании кафедры терапии, кафедры терапии и семейной медицины, кафедры эндокринологии и кафедры кардиологии и ангиологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Казань, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 5 работ опубликовано в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ и 2 учебно-методических пособия, утвержденных на заседании МС ГБОУ ДПО КГМА Росздрава.

ВЫВОДЫ

1. У работников локомотивных бригад выявлено развитие метаболического синдрома достигающее 18% из 1100 обследованных лиц.

2. У пациентов с метаболическим синдромом с увеличением массы тела возрастает содержание факторов повреждения эндотелия сосудов: гипергликемии, инсулинорезистентности с гиперинсулинемией, гиперлипидемии, повышение в крови первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов и фактора некроза опухоли-а.

3. У пациентов с метаболическим синдромом, имеющих избыточную массу тела, в ответ на повышенное содержания факторов повреждения эндотелия сосудов констатировано увеличение содержания в крови концентрации оксида азота - показателя метаболической активности эндотелиальных клеток.

4. По мере прогрессирования ожирения у пациентов метаболическим синдромом происходит достоверное уменьшение в крови уровня оксида азота, что указывает на снижение степени резистентности эндотелия сосудов к повреждающим факторам.

5. У пациентов с метаболическим синдромом тяжесть ожирения прямо пропорционально коррелирует с тяжестью дисфункции эндотелиальной системы кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Работникам локомотивных бригад необходимо проведение скрининго-вого обследования для выявления метаболического синдрома ввиду высокой частоты развития указанной патологии у данного контингента.

2. Исследование содержания в крови диеновых конъюгатов, малонового диальдегида, фактора некроза опухоли-а и оксида азота у пациентов с мета-борлическим синдромом позволяет оценить степень тяжести повреждения эндотелия сосудов.

3. Тяжесть ожирения пациента с метаболическим синдромом служит показателем степени повреждения эндотелиальной функции пациента и степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений.