Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности метаболических нарушений и вазореактивности у больных пожилого возраста с сочетанием ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2-го типа. Возможности коррекции

На правах рукописи

□и34618Э8

МАРЕНИНА ТАТЬЯНА ВАЛЕРЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И ВАЗОРЕАКТИВНОСТИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С СОЧЕТАНИЕМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА. ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ОЕЗ 2229

Томск - 2009

003461898

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук профессор

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в 09.00 часов

на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634012, г. Томск,ул. Киевская, Illa

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН.

Автореферат разослан «22» января 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Попова Марина Алексеевна

Тепляков Александр Трофимович

Тюкалова Людмила Ивановна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Высокий риск сосудистых осложнений при сахарном диабете 2-го типа (СД) дал основание Американской Кардиологической Ассоциации причислить диабет к сердечно-сосудистым заболеваниям. У больных пожилого и старческого возраста частота сочетания ИБС и СД 2-го типа резко возрастает (Дедов И.И., 2003; Арутюнов Г.П., 2006). Лечение ИБС у пожилых пациентов не укладывается в обычные стандарты, поскольку наряду с ремоделированием сердца и сосудов, обусловленных атеросклерозом, возрастные изменения затрагивают все морфофункциональные системы, изменяя метаболизм применяемых для лечения лекарственных препаратов (Лапина Ю.В. с со-авт., 2008). Это диктует необходимость уточнения особенностей метаболических нарушений и состояния вазореактивности с целью назначения рациональной безопасной медикаментозной терапии, направленной на повышение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы и сдерживание процессов ремоделирования сердца и сосудов (Кошельская O.A., 2005; McMurray J. et al., 2003). Применяют с этой целью при ИБС и СД ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты АТгрецепторов к ангиотензину II (АРА), при этом не всегда учитывают особенности течения данных заболеваний у больных пожилого и старческого возраста (Lithell Н. et al., 2003). Это увеличивает риск развития осложнений лекарственной терапии, снижение ее эффективности, приводит к неоправданной отмене препаратов, жизненно необходимых в лечении ИБС и СД (Yusuf S. et al., 2003). Комплаентность к лечению у пожилых больных возрастает при использовании пролонгированных препаратов, не требующих сложного титрования. Этим требованиям отвечают ИАПФ спираприл и АРА кандесар-тан - пролонгированные метаболически нейтральные препараты назначаемые раз в сутки, с доказанным кардиопротективным, вазопротектив-ным, нефропротективным действием (Эллиот Г.Л., 2000; Мареев В.Ю. с соавт., 2007; Pfeffer М. et al., 2003). Существует необходимость определить, какие особенности метаболических нарушений и вазореактивности имеют место в пожилом возрасте при сочетании ИБС и СД, и уточнить возможность и безопасность применения ИАПФ спираприла и АРА кандесартана у данной категории пациентов.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных пожилого возраста с сочетанием ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2-го типа с учетом особенностей метаболических нарушений и вазореактивности.

Задачи исследования

1. Уточнить особенности клинического течения ИБС, ассоциированной с СД 2-го типа, и характер сопутствующей патологии у мужчин и женщин пожилого возраста.

2. Оценить особенности метаболических нарушений с определением степени нарушений углеводного и липидного обмена, артериальной гипертензии и ожирения у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа с учетом половых различий.

3. Изучить состояние вазореактивности по показателям суточного мониторирования артериального давления, зндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации у больных пожилого и среднего возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа с учетом половых различий.

4. Оценить влияние АРА кандесартана и ИАПФ спираприла на состояние вазореактивности, метаболические показатели, систолическую и диастолическую функцию левого желудочка на фоне антиангинальной и сахароснижающей терапии у больных пожилого и среднего возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа с учетом половых различий.

5. Разработать практические рекомендации по использованию кандесартана (атаканда®) и спираприла (квадроприла®) в комплексной терапии ИБС, ассоциированной с сахарным диабетом 2-го типа у больных пожилого возраста.

Научная новизна

Впервые на основании проведенного комплексного исследования определены особенности клинического течения ИБС, метаболических нарушений и состояния вазореактивности у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа. Показано, что у женщин в большей степени, чем у мужчин, выражены нарушения липидного и углеводного обмена, повышение массы тела, отмечается тенденция к хроническому течению ИБС, наблюдается высокая частота сопутствующих заболеваний почек, печени и щитовидной железы; у мужчин пожилого возраста чаще, чем у женщин, развиваются острые формы ИБС, выявляются сопутствующие хронические заболевания органов дыхания.

Впервые показано, что в пожилом возрасте у больных с сочетанием ИБС и СД 2-го типа имеют место тендерные различия нарушений суточного профиля АД: частота «поп dippers» среди мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у женщин; у женщин пожилого возраста, наряду с типом «поп dipper», встречается тип «over dipper». Нарушения эндоте-

лийзависимой и эндотелийнезависимой вазореактивности в пожилом возрасте более выражены у мужчин, чем у женщин.

Получены новые данные при сравнительном исследовании эффективности ИАПФ снираприла и АРА кандесартана у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа, и показано, что применение спираприла и кандесартана уже через 8 недель сопровождается уменьшением эпизодов ишемии миокарда, повышением толерантности к физической нагрузке, улучшением суточного профиля артериального давления и ЭЗВД, снижением скорости утреннего подъема АД.

Практическая значимость работы

Теоретические аспекты исследования особенностей метаболических нарушений и вазореактивности дополняют имеющиеся сведения о течении ИБС на фоне СД 2-го типа у пожилых больных с учетом половых различий.

Предложены рекомендации по применению кандесартана и спираприла у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа с учетом половых различий и особенностей вазореактивности.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Метаболические нарушения у пациентов пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа проявляются не только патологией углеводного и липидного обмена, но и изменениями функции почек и печени, обусловленными наличием диабетической нефропа-тии, стеатогепатоза, а также сопутствующих заболеваний, патогенетически не связанных с атеросклерозом и СД. В пожилом возрасте у женщин достоверно чаще, чем у мужчин, отмечаются хроническое течение ИБС и сопутствующие заболевания щитовидной железы, гепатобилиарной системы и воспалительных заболеваний почек; у мужчин достоверно чаще, чем у женщин, развивается' инфаркт миокарда, регистрируются хронические заболевания органов дыхания.

2. Нарушения вазореактивности у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа проявляется достоверным увеличением доли пациентов с патологическим типом суточного профиля артериального давления «поп dipper»n более выраженным снижением как эндотелийзависимой, так и эндотелийнезависимой вазо-дилатации, чем у пациентов среднего возраста. При этом у трети женщин пожилого возраста, наряду с типом «поп dipper», регистрируется тип «over dipper».

3. Применение ИАПФ спираприла (квадроприла®) и кандесартана (атаканда®) безопасно в лечении как женщин, так и мужчин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа, и уже через 8 недель лечения сопровождается достоверным улучшением суточного профиля АД, снижением скорости утреннего подъема АД, увеличением ЭЗВД и ЭНЗВД, улучшением систолической и диа-столической функции левого желудочка, уменьшением эпизодов ишемии миокарда, повышением толерантности к физической нагрузке. Эффективность спираприла в большей степени выражена у мужчин, чем у женщин, не зависит от степени компенсации гипергликемии. Эффективность кандесартана не зависит от пола пациентов пожилого возраста и значительно повышается при удовлетворительной компенсации гипергликемии.

Апробация работы. Основные результаты исследований доложены на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2005, 2006), Окружной кардиологической конференции ХМАО (Сургут, 2006, 2007), научно-проблемном совете медицинского института Сургутского государственного уни-верситета (5 ноября 2008 года, протокол №18), экспертном совете НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН 24 декабря 2008 г. (протокол № 257).

Внедрение результатов исследования. Материалы исследования внедрены в практику Геронтологического центра ХМАО - Югры и лечебных учреждений Ханты-Мансийского автономного округа. Оформлены методические рекомендации «Применение АРА и ИАПФ у больных пожилого возраста с сочетанием ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2-го типа». Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе медицинского института Сургутского государственного университета и Ханты-Мансийского медицинского института.

Публикации по теме диссертации. По материалам исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 1 в рецензируемом журнале, 1 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 305 источников (из них 92 - отечественных и 213 - зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 26 рисунками и содержит 29 таблиц.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе Сургутской окружной клинической больницы.

Дизайн исследования включал 3 этапа (рис. 1):

1-й этап исследования: ретроспективный анализ клинического течения ИБС и структуры метаболических нарушений у 372 больных ИБС, ассоциированной с СД 2-го типа, в возрастной группе от 60 до 75 лет, госпитализированных в кардиологическое и эндокринологическое отделения Сургутской окружной клинической больницы в период 2002-2005 годов. Показатели оценивали с учетом половых различий в группах женщин (п=282, средний возраст 67,6±5,4 лет) и мужчин (п=90, средний возраст 65,8±4,8 лет).

2-й этап исследования: формирование объекта исследования. Критерии включения: возраст старше 60 лет, наличие документированных ИБС и СД 2-го типа.

Критерии исключения: сопутствующие онкологические и гематологические заболевания, терминальная почечная и печеночная недостаточность.

Группа наблюдения - 48 больных пожилого возраста от 60 до 75 лет с сочетанием ИБС и СД 2-го типа (средний возраст 67,6±7,2 лет), из них:

25 женщин (средний возраст 68,2±8,1 лет);

23 мужчины (средний возраст 66,7±7,4 лет). Группа сравнения - 41 больной среднего возраста до 60 лет с сочетанием ИБС и СД 2-го типа (средний возраст 55,8±3,8 лет), из них:

21 женщина до 60 лет (средний возраст 56,2±4,6 лет);

20 мужчин до 60 лет (средний возраст 55,1±3,9 лет).

Изучены состояние вазореактивности в селективных группах больных пожилого (объект исследования) и среднего возраста (группа сравнения) с сочетанием ИБС и СД 2-го типа с учетом половой принадлежности.

3-й этап исследования: изучение сравнительной эффективности применения АРА кандесартана (п=21) и ИАПФ спираприла (п=22) в комплексной терапии ИБС, ассоциированной с СД 2-го типа, у больных пожилого возраста.

В селективных группах больных с сочетанием ИБС и СД 2-го типа проведено сравнительное проспективное 8-недельное исследование влияния оригинального АРА кандесартана (атаканда®) и ИАПФ спираприла (квадроприла®) на состояние вазореактивности, систолической и диастолической функции левого желудочка, показатели холтеровского мониторирования ЭКГ, биохимические показатели.

1-й этап - ретроспективный анализ

Рис.1. Дизайн исследования

Инструментальные методы исследования

Суточное мопиторировапие артериального давления (СМАД) проводили с помощью аппарата «Spacelabs Medical» (USA) с определением средних показателей систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), степени ночного снижения (СНС) САД и ДАД, скорости утреннего подъема (СУП) АД, индекса вариабельности (ИВ) АД.

Донплерографический метод оценки зндотелийзависимой и эндотелий независимой вазодилатации. Исследование зндотелийзависимой вазодилатацни (ЭЗВД) плечевой артерии проводили с использованием окклюзионной пробы, предложенной D.Celermajer и соавт. (1997). Для оценки эндотелийнезависимой вазодилатации (ЭНЗД) плечевой артерии использовали пробу с нитроглицерином.

Эхокардиография. Эхокардиографические показатели исследовали с помощью аппаратов ультразвукового исследования «Acusón Se-quoja» (USA) в M-, В- и допплеровском режимах по стандартной методике с учетом рекомендаций Американского эхокардиографического общества.

Холтеровское мопиторировапие ЭКГ проводили на системе холтеровского анализа ЭКГ «Astrocard R Holtersustem-2F».

Толерантность к физической нагрузке оценивали с помощью теста шестиминутной ходьбы (ТШХ).

Лабораторные методы исследования

Липидный спектр. Общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеинов высокой и низкой плотности (ЛПВП, ЛПНП) определяли на аппарате «Dimension» фирмы «Dage Behing» (USA).

Концентрацию инсулина в сыворотке крови определяли радиоиммунным методом с использованием наборов «Insulin RIA DSL» (USA). Исследовали базальный и постпрандиальный уровень инсулина.

Уровень гликемии определяли в плазме венозной крови ферментным (глюкозооксидазным) методом с использованием наборов «Biocon», Germany. Степень компенсации углеводного обмена оценивали по критериям компенсации СД с определением уровня НЬА,С иммунотурбодиметриче-ским методом. Рассчитывали индекс инсулинорезистентности HOMA-IR.

Оценивали показатели гемореологии - гематокрит, содержание тромбоцитов, фибриногена.

Определяли уровень креатинина, МАУ, СКФ, трансаминаз.

Диагноз клинических форм ИБС выставляли на основании комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследования по Международной классификации болезней X пересмотра.

Диагноз СД 2-го типа выставляли по классификации болезней ВОЗ (1999).

Диагноз артериальной гипертонии (АГ) устанавливали после тщательного клинико-инструментального обследования на основании критериев Комитета экспертов ВОЗ и рекомендаций ВНОК (2004).

Для количественной оценки массы тела использовали классификацию по индексу массы тела Кетле (ИМТ).

В исследование включали больных пожилого возраста, получавших селективные Р^адреноблокаторы (бисопролол), ИАПФ (энала-прил), аспирин (кардиомагнил®) 75 мг в сутки, сахароснижающие препараты (диабетон МВ, глибенкламид). На 3-м этапе за сутки до начала исследования эналаприл отменяли и заменяли спираприлом 6 мг в сутки или кандесартаном 8 мг в сутки.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа, получавших в комплексной терапии спираприл и кандесартан

Спираприл Кандесартан

Количество больных 22 21

Пол: женщины/мужчины 12/10 11/10

Возраст, лет 64,6±2,9 64,8±3,1

Стенокардия/ПИКС 22/5 21/5

ХСН ФКIIIФКIII 16/6 14/7

СД 2-го типа средней тяжести 22 21

Гиперхолестеринемия>5 18 16

Холестерин, ммоль/л 5,91±0,98 5,97±0,96

Триглицериды, ммоль/л 1,37±0,56 1,44±0,47

Креатинин, мкмоль/л 138,4±27,7 141,2±31,5

НвА1с<7/>7 14 15

АГ2/АГЗ 5/17 6/15

Курение / в анамнезе 3/6 4/6

Примечание: все различия не достоверны

Методы статистического анализа

Систематизация материала и статистические расчеты проводились с применением пакета программ «Statictica 6.0» и «SPSS 13.0». Для оценки межгрупповых различий использовался ранговый однофактор-ный анализ Крускала-Уоллиса (//). При анализе таблиц сопряженности использовали критерий %2 Пирсона. Анализ взаимосвязей переменных проводился методом линейного корреляционного анализа Пирсона (г) и ранговой корреляции Спирмена (г5). Достоверными считали различия при р<0,05. Для оценки динамики показателей на фоне лечения использовался парный метод анализа по Вилкоксону (W).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническое течение ИБС, СД 2-го типа н частота сопутствующих заболеваний у мужчин и женщин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа

Ретроспективный анализ структуры ИБС у больных СД 2-го типа показал, что у мужчин старше 60 лет чаще регистрировался инфаркт миокарда, чем у женщин, у которых преобладали хронические формы ИБС (табл. 2). Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) среди мужчин отмечен в 52,22%, среди женщин - в 25,88%. Значимых половых различий по частоте развития хронической фибрилляции предсердий (ХФП) не было выявлено.

Таблица 2

Клинические проявления ИБС у мужчин и женщин пожилого возраста на фоне СД 2-го типа

Клинические проявления ИБС Мужчины Женщины

п= =90 п=282

абс. % абс. %

Стенокардия ФК I (в сочетании с ПИКС) 9 (0) 10,0 (0) 12 * (1) 4,25 (0,35)

Стенокардия ФК II (в сочетании с ПИКС) 27 (12) 30 (13,33) 110 (15) 39 (5,32)

Стенокардия ФК III (в сочетании с ПИКС) 22 (15) 24,44 (16,67) 68 (29) 24,11 (10,28)

Стенокардия ФК IV (в сочетании с ПИКС) 6 (5) 6,67 (5,55) 17 (9) 6,03 (3,19)

Инфаркт миокарда (повторный) 10 (7) 11,11 (7,78) 21 (9) 7,45* (3,19)

ПИКС 47 52,22 65 25,88**

Фибрилляция предсердий 16 17,78 54 19,16

Примечание: в таблицах 1—7 * - р<0,05, **р<0,01 - достоверность различий между мужчинами и женщинами с сочетанием ИБС и СД 2-го типа по критерию у\

У всех пациентов пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа диагностирована хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Во время обострения ИБС в данной возрастной группе ХСН ФК II зарегистрирована у 21,9% женщин и 34,4% мужчин (р<0,047); ХСН ФК III - у 65,3% женщин и 54,5% мужчин (р<0,038); ХСН ФК IV - у 12,8% женщин 8,9% мужчин.

Клиническое течение СД 2-го типа, ассоциированного с ИБС, по степени тяжести нарушений углеводного обмена и частоте диабетических осложнений у мужчин и женщин пожилого возраста существенно не различалось (табл. 3).

Таблица 3

Клиническое течение и частота осложнений СД 2-го типа, ассоциированного с ИБС у мужчин и женщин пожилого возраста

Степени тяжести и Мужчины Женщины

осложнения СД 2-го п= 90 п=282

типа абс. % абс. %

Легкая степень 4 4,44 12* 4,25

Средняя степень 79 87,78 250 88,65

Тяжелая степень 7 7,78 20 7,1

Диабетическая нефропатия 28 31,11 112 39,72

Диабетическая ретинопатия 86 95,55 267 94,68

Диабетическая макроангиопатия 69 76,67 205 72,69

Количество больных с АГ 2-й и 3-й степени среди мужчин и женщин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа не различалось, при этом у мужчин отмечена более высокая частота развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), чем у женщин (табл. 4).

Таблица 4

Степени тяжести артериальной гипертензии и частота развития острого нарушения мозгового кровообращения у мужчин и женщин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа

Артериальная гипертензия Мужчины Женщины

п=90 п=282

абс. % абс. %

Степень I 0 0 1 0,35

Степень II 30 33,3 102 36,18

Степень III 60 66,67 179 63,47

ОНМК 20 22,22 43 15,25

Среди сопутствующих заболеваний у женщин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа чаще, чем у мужчин, встречаются патология почек и щитовидной железы; у мужчин пожилого возраста чаще отмечены хронические заболевания органов дыхания.

Метаболические нарушения у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа

Существенных различий по индексу массы тела среди мужчин и женщин с сочетанием ИБС и СД 2-го типа не установлено (табл. 5).

Таблица 5

Индекс массы тела у мужчин и женщин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа

имт, кг/м2 Мужчины Женщины

п=90 п=282

абс. % абс. %

<24,9 25 27,8 56 19,9

25-29,9 22 24,4 72 25,5

30-34,9 13 14,4 65 23

35-39,9 15 16,7 47 16,7

40 н> 15 16,7 42 14,9

Следует отметить, что в пожилом возрасте у 37% мужчин и 18% женщин с сочетанием ИБС и СД 2-го типа уровень холестерина не превышал 5 ммоль/л без применения гиполипидемических препаратов, однако целевые показатели общего холестерина ниже 4 ммоль/л наблюдались только у 14% мужчин и 4,5% женщин. Гиперхолестерине-мия достоверно чаще наблюдалась у женщин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа, чем у мужчин, при этом у женщин выявлен более высокий уровень гиперхолестеринемии (табл. 6).

Таблица 6

Уровень холестерина у мужчин и женщин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа

Холестерин, ммоль/л Мужчины Женщины

п=90 п=282

абс. % абс. %

<5,0 33 36,67 49** 17,38

5,0-6,1 29 32,22 94 35,11

6,1-7,8 23 25,56 102 37,94

>7,8 5 5,55 27 9,57

Следует отметить, что степень гиперхолестеринемии существенно не зависела от повышения массы тела. Как у мужчин, так и у женщин с сочетанием ИБС и СД 2-го типа при ожирении, нормальной и избыточной массе тела зарегистрированы как высокие, так и нормальные показатели холестерина (табл. 7).

Таблица 7

Уровень холестерина при нормальной, избыточной массе тела и ожирении у мужчин и женщин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа

Показатели Холестерин, ммоль/л

ИМТ, кг/м2 пол <5,0 5,0-6,1 6,1-7,8 >7,8

<25 мужчины абс. (%) 7 (7,77) 9 (10) 7 (7,77) 0

женщины абс. (%) 10 (3,55) 23 (8,16) 14 (4,96) 6 (2,13)

25-29,9 мужчины абс. (%) 8 (8,89) 6 (6,67) 6 (6,67) 0

женщины абс. (%) 9 (3,19) 23 (8,16) 31 (10,99) 6 (2,13)

30-34,9 мужчины абс. (%) 6 (6,67) 5 (5,56) 2 (2,22) 0

женщины абс. (%) 14 (4,96) 15 (5,32) 28* (9,93) 8 (2,84)

35-39,9 мужчины абс. (%) 5 (5,56) 2 (2,22) 5 (5,56) 3 (3,33)

женщины абс. (%) 8 (2,84) 19 (6,74) 13 (4,61) 9 (3,19)

40 и > мужчины абс. (%) 4 (4,44) 6 (6,67) 5 (5,56) 4 (4,44)

женщины абс. (%) 2* (0,71) 15 (5,32) 18 (6,37) 11 (3,9)

В пожилом возрасте при сочетании ИБС и СД 2-го типа в 24,4% (22) у мужчин и 27,7% (78) у женщин отмечалось повышение уровня креатинина, что обусловлено как диабетической и гипертонической неф-ропатией, так и сопутствующей патологией почек. Среди женщин патология почек отмечена в 44%, из них 10,6% составили сопутствующая патология почек (хронический пиелонефрит, врожденные аномалии почек). Поражение почек у пожилых мужчин с сочетанием ИБС и СД 2-го типа выявлено в 32,2% случаев, из них 2,2% составили хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь.

В пожилом возрасте у каждого четвертого пациента с сочетанием ИБС и СД 2-го типа отмечено нарушение функции почек, проявившееся гиперкреатининемией, МАУ, а также печени, сопровождающееся повышением уровня АЛТ (табл.8).

Таблица 8

Частота повышения уровня креатинина и аланинтрансаминазы у мужчин и женщин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа

Показатели Мужчины п=90 абс. (%) Женщины п=282 абс.(%)

Креатиннн, мкмоль/л >105 (жен), >120 (муж) 22 (24,44) 78 (27,66)

AJ1T, ммоль/л >0,68 21 (35) 37(22,15)

АЛТ >0,68 ммоль/л при декомпенсации 15(25) 30(17,96)

У 56,7% мужчин и 50,6% женщин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа имела место гипергликемия в диапазоне от 6,0 до 9,9 ммоль/л, у трети пациентов уровень глюкозы не превышал нормальных значений. Достоверной связи между уровнем гипергликемии и тяжестью декомпенсации ХСН нами не выявлено.

Особенности вазореактивности у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа

Состояние вазореактивности оценивалось по результатам суточного мониторирования артериального давления (СМАД), эндотелийза-висимой вазодилатации плечевой артерии (ЭЗВД) по пробе D.Celermaier и эндотелийнезависимой вазодилатации (ЭНЗВД) по пробе с нитроглицерином.

При сочетании ИБС и СД 2-го типа в пожилом возрасте у 23 из 25 женщин и у 17 из 21 женщины до 60 лет отмечены патологические типы суточных кривых АД, что объясняется высокой частотой АГ 2-й и 3-й степени у данной группы пациентов (табл. 9).

В пожилом возрасте отмечена тенденция к увеличению числа пациенток с недостаточным снижением АД в ночные часы («поп dippers») по сравнению с группой женщин до 60 лет (табл. 10).

Частота «dippers», «over dippers» и «night peakers» среди женщин с сочетанием ИБС и СД 2-го типа в возрасте моложе и старше 60 лет существенно не различалась.

При сочетании ИБС и СД 2-го типа у 22 из 23 мужчин пожилого возраста и у 15 из 20 пациентов моложе 60 лет выявлены патологические типы суточных кривых АД.

Таблица 9

Типы суточного профиля артериального давления у больных пожилого и среднего возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа

Больные Больные

Типы СПАД ИБС + СД ИБС + СД t Р

старше 60 лет до 60 лет

п=48 п=41

dippers 3 9 2,478 0,115

over dippers 13 19 1,178 0,278

поп dippers 26 8 4,316 0,038

night peakers 6 , 5 0,080 0,778

Примечание: р - достоверность различий между группами больных пожилого и среднего возраста с сочетанием ИБС и СД по х2-критерию.

Результаты исследования показали, что среди пожилых пациентов мужского пола реже регистрируется тип «over dippers», чем у лиц моложе 60 лет с сочетанием ИБС и СД 2-го типа, и также, как и у женщин наблюдается отчетливая тенденция к увеличению количества пациентов с недостаточной степенью ночного снижения АД - «поп dippers». Статистически значимых различий в количестве «dippers» и «night peakers» не обнаружено.

Среди пожилых пациентов 'мужского пола реже регистрировался тип «over dippers», чем у лиц моложе 60 лет с сочетанием ИБС и СД 2-го типа, и также, как и у женщин, достоверно увеличивается количество пациентов с недостаточной степенью ночного снижения АД.

Таблица 10

Распределение женщин и мужчин с сочетанием ИБС и СД 2-го типа по типам суточного профиля артериального давления в возрастных группах среднего и пожилого возраста

Типы СПАД женщины женщины мужчины мужчины

> 60 лет < 60 лет > 60 лет < 60 лет

n=25 п=21 п=23 п=20

dippers 2 4 1 5

over dippers 13 11 2* 8

поп dippers 8 5 16* ЗА

night peakers 2 1 4 4

Примечание: *р - достоверность различий между группами женщин и мужчин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД ; Л - достоверность различий между группами мужчин пожилого и среднего возраста с сочетанием ИБС и СД по х2-критерию.

Выявлены тендерные различия в распределении патологических типов суточного профиля АД у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа. У женщин достоверно чаще регистрировалось избыточное снижение АД в ночное время, чем у мужчин. В группе мужчин превалировал тип «поп dipper».

В пожилом возрасте у лиц с сочетанием ИБС и СД 2-го типа выявлена тенденция к снижению среднесуточного, среднедневного и сред-неночного уровня ДАД и более высокий уровень САД (табл. 11).

Показатели ИВСАд и ИВддд в ночное время в группе пациентов старше 60 лет были ниже, чем у лиц среднего возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа. В дневные часы отмечено повышение ИВСад и снижение ИВдад в группе пожилых пациентов по сравнению с аналогичными показателями больных с сочетанием ИБС и СД 2-го типа среднего возраста. Выявлены более высокие показатели СУПСдд У пожилых пациентов по сравнению с группой больных моложе 60 лет. Средние показатели СНС, как САД, так и ДАД, были достоверно ниже у пожилых больных, чем у пациентов среднего возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа.

Таблица 11

Показатели суточного профиля артериального давления

у больных пожилого и среднего возраста _с сочетанием ИБС и СД 2-го типа (М±5Р)_

Показатель ИБС + СД больные старше 60 лет ИБС + СД больные до 60 лет

п=48 п=41

ЧСС24ч, уд/мин 72,3±8,2 70,2±3,6*

САД24ч, мм рт.ст. 147,6±3,4 136,2±3,9*

ДАД24ч»мм рт.ст. 78,9±4,7* 87,1±2,8*

САД,ень, мм рт.ст. 153,3±3,9* 143,2±2,6*

ДАДлеиь, ММ рт.ст. 77,3±3,8 88,9±5,1

ИВсАГЬень, % 44,3±4,1 * 38,0±3,2*

ИВдАДдены 0//° 32,8±2,2* 38,6±3,8

САД„0ЧЬ, мм рт.ст. 137,2±4,2 126,8±6,1

ДАДН0,Ь, мм рт.ст. 71,5±4,9 76,3±3,5

ИВсАДночы % 48,7±4,8 64,5±6,9*

ИВдаДночы % 16,3±2,2 28,4±2,7*

СУПсал» мм рт.ст./ч 18,1±3,1 14,4±3,2*

СУПдАд, мм рт.ст./ч 11,7±2,6 14,7±3,4*

снсСА1, % 11,6±2,2 14,4±1,9*

СНСдад, % 10,2±2,7 13,4±2,1*

Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий между группами больных с сочетанием ИБС и СД пожилого и среднего возраста.

Результаты исследования выявили особенности показателей суточного профиля АД у мужчин и женщин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа (табл. 12).

Анализ результатов СМАД показал, что для мужчин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа характерен более высокий уровень среднесуточного, среднедневного и средненочного САД и ДАД и более низкие показатели СНССад и СНСддд, чем для женщин. Кроме того следует отметить, что в подгруппе мужчин отмечена более высокая СУПдад. В подгруппе женщин более высокий ИВСАД и ИВЛЛД в дневные и ночные часы и более высокий уровень пульсового АД.

Таблица 12

Показатели суточного профиля артериального давления у мужчин и женщин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа (М±80)

ИБС + СД ИБС + СД

Показатель женщины мужчины

старше 60 лет старше 60 лет

п=25 п=23

ЧСС24ч, уд/мин 69,3±5,1 74,2±3,8

САД24ч, мм рт.ст. 144,6±4,2 151,2±5,1

ДАД24ч,мм рт.ст. 68,4±5,7* 81,1±4,1*

САД,ень, мм рт.ст. 158,3±4,8 144,3±3,6*

даддены мм рт.ст. 72,3±3,8 84,8±4,1

ИВсАДдены % 48,3±3,1 41,4±2,2*

ивдаддп,,., % 33,8±2,6 29,6±3,3

САД„0ЧЬ, мм рт.ст. 134,4±3,2 138,8±4,1

ДАДночь, мм рт.ст. 66,5±4,9 76,3±3,5

ИВсАДночм % 28,7±1,8 24,1±2,4*

ИВддДночы % 11,3±1,2 8,4±0,7*

СУПСАЛ> ММ рт.ст./ч 21,1±3,1 17,4±3,2*

СУПдад, мм рт.ст./ч 8,9±0,8 13,0±1,4*

СНССАД) % 12,6±2,2 9,4±0,7*

СНСддд, % 13,2±1,8 7,4±1,7*

Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий между группами женщин и мужчин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД.

Эндотелийзависимая вазодипатация у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа

При сочетании ИБС и СД у больных пожилого возраста выявлено более выраженное снижение дилатации плечевой артерии на пробу с реактивной гиперемией, чем в группах пациентов до 60 лет (табл. 13).

Таблица 13

Диаметр и основные количественные показатели кровотока в плечевой артерии в исходном состоянии и степень их изменения (А%) во время пробы О.Се1егта]ег у больных пожилого и среднего возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа (М±8Б)

Показатель ИБС +СД старше 60 лет (п = 48) ИБС + СД до 60 лет (п = 41)

D, см 0,4210,03 0,51+0,04*

AD, % 3,84+0,41 4,91Ю,50*

Vps, см/с 74,3+6,2 57,4+9,1*

AVps, % 78,1+5,4 94,218,5*

Ved, см/с 6,24+0,44 5,5710,31

AVed, % 31,1±4,6 19,2+3,8*

Vvol,мл/мин 77,816,4 98,4+9,8*

AVvol, % 497±54 403132*

S/D, усл. ед. 19,1±2,7 14,311,5*

AS/D, % 64,3+11,2 28,117,3*

PI, усл. ед. 5,31+0,22 4,22+0,31

API, % 8,18±1,09 3,1410,51*

RI, усл. ед. 0,6910,01 0,8510,02*

ARI, % 3,4110,74 2,1610,42*

Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий между группами больных с сочетанием ИБС и СД пожилого и среднего возраста.

Как известно, нормальной реакцией плечевой артерии на увеличение скорости кровотока считается её расширение не менее чем на 10% от исходной величины, а меньшие её значения либо вазоконстрикцию принято считать патологическими реакциями (О.Се1егта1ег е1 а1.,1997).

Так, из 41 больного с сочетанием ИБС и СД 2-го типа в возрастной группе до 60 лет у 4 пациентов реакция ЭЗВД была классифицирована как нормальная, с приростом Э плечевой артерии > 10%, у 37 больных реакция ЭЗВД была определена как патологическая, которая включала недостаточную вазодилаташио (п=27) или извращенную реакцию в виде констрикции плечевой артерии в ответ на увеличение скорости потока крови (п=10). Следует заметить, что у всех больных старше 60 лет (п=48) наблюдались патологические формы реакции плечевой артерии в виде недостаточной вазодилатации (п=31) или избыточной вазоконстрикции (п=17).

На фоне сопоставимой антиангинальной и сахароснижающей терапии в пожилом возрасте нарушения ЭЗВД были больше выражены у мужчин с сочетанием ИБС и СД 2-го типа, чем у женщин (табл. 14).

Таблица 14

Диаметр и основные количественные показатели кровотока в плечевой артерии в исходном состоянии и степень их изменения (А%) во время пробы 1).Се1егта]ег у женщин и мужчин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа (¡\liSD)

ИБС +СД ИБС + СД

Показатель женщины старше 60 лет (п = 25) мужчины старше 60 лет (п = 23)

D, см 0,47±0,04 0,39+0,038

AD, % 4,24±0,31 2,73+0,328

Vps, см/с 78,3±5,4 63,214,2*

AVps, % 65,1+3,5 86,2+9,5**

Ved, см/с 5,41±0,44 7,8610,51*

AVed, % 22,1+4,7 46,215,8*

Vvol,мл/мин 88,8+5,4 57,4+6,2*

AVvol, % 404±44 536164*

S/D, усл. ед. 16,1±2,9 25,112,7*

AS/D, % 59,3+6,1 76,018,3*

PI, усл. ед. 4,2110,24 6,0110,36*

API, % 7,08+0,69 9,5410,31*

RI, усл. ед. 0,8110,02 0,6510,03*

ARI, % 3,99+0,74 5,1110,62*

Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий между группами женщин и мужчин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа.

У мужчин пожилого возраста отмеченьг более низкие показатели диаметра плечевой артерии (Б) и большая частота развития вазоконст-рикции на пробу Е).Се1егта1ег, что нашло отражение в достоверно меньшей степени увеличения средних значений диаметра плечевой артерии (ДБ), чем у женщин. В возрастной группе старше 60 лет недостаточная вазодилатация при проведении пробы с реактивной гиперемией выявлена у 12 из 25 женщин и 4 из 23 мужчин (х2= 1,730, р=0,181); отсутствие прироста диаметра плечевой артерии отмечено в 11 случаях у женщин и в 5 - у мужчин (х2=0,762, р=0,383), вазоконстрикция зарегистрирована у 2 женщин и 12 мужчин (х2=3,793, р=0,049).

У мужчин выявлены более высокие показатели прироста пиковой систолической скорости кровотока (AVps) и конечной диастоличе-ской скорости кровотока (AVed), а также индекса периферического сопротивления (API) и резистивного индекса (ARJ). Отмечено более выраженное снижение эластических свойств сосудистой стенки у мужчин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа, чем у женщин, которое косвенно отражается величиной систоло-диастолического отношения (S/D). Исходные показатели объемной скорости кровотока (Vvol) и степени ее изменения (AVvol) после пробы D.Celermaier также имели более высокие значения у мужчин пожилого возраста, чем у женщин с сочетанием ИБС и СД 2-го типа.

Эндотелийнезависимая вазодилатация у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа

Исследование ЭНЗВД связано с применением нитроглицерина, который, являясь экзогенным оксидом азота (N0), действует непосредственно на мышечный слой сосудистой стенки. Нормальной ответной реакцией гладкомышечных сосудистых клеток на нитроглицерин считается увеличение диаметра плечевой артерии больше, чем на 15%. В группе больных с сочетанием ИБС и СД 2-го типа до 60 лет средняя величина прироста диаметра плечевой артерии при изучении реакции ЭНЗВД составила 12,7±1,1%, в возрастной группе старше 60 лет достоверно ниже - 10,8±0,7% (табл. 15).

Таблица 15

Степень изменения (А%) основных показателей кровотока в плечевой артерии во время пробы с нитроглицерином у больных пожилого и среднего возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа (M±SD)

Показатель ИБС + СД старше 60 лет (п=48) ИБС + СД до 60 лет (п=41)

AD, % 10,7±0,7 12,7+1,1 *

AVps, % 16,2±2,2 14,112,8*

AVed, % -27,2±3,4 -18,2±4,6*

AVvol, % 43,5±6,4 39,1±5,3

AS/D, % 34,9+8,6 36,8+9,3*

API, % 5,60±0,94 3,63±0,57*

ARI, % 5,34+0,48 3,92±0,66

Примечание: * - р<0.05 - достоверность различий между группами больных пожилого и среднего возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа.

Анализ результатов исследования ЭНЗВД у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа показал, что у мужчин вазодилата-ция на пробу с нитроглицерином менее выражена, чем у женщин (табл. 16).

Таблица 16

Степень изменения (А%) основных показателей кровотока в плечевой артерии во время пробы с нитроглицерином у женщин и мужчин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа (М±80)

Показатель ИБС + СД женщины старше 60 лет (п=25) ИБС + СД мужчины старше 60 лет (ч=23)

АО, % 11,8±0,8 8,9±0,6*

АУря, % 15,4+1,8 17,8±1,1

АУес1, % -24,1 ±3,4 -29,0±3,4*

АУуо!, 48,5±3,3 40,5+4,7*

АБЛ), % 40,1 ±4,7 45,9±3,6

АР1, % 4,71 ±0,74 6,13±0,56

АМ, % 4,31±0,36 5,94±0,51

Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий между группами женщин и мужчин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа.

При проведении корреляционного анализа выявлены тесные отрицательные связи между ТТ и ЭЗВД, холестерином и ЭЗВД, гематокритом и ЭЗВД, фибриногеном и ЭЗВД (табл. 17).

Таблица 17

Корреляционные связи (г,) между метаболическими и гемореологическими факторами, показателями ЭЗВД и ЭНЗВД при сочетании ИБС и СД 2-го типа у пожилых пациентов

Показатели ЭЗВД, ДБ% ЭНЗВД, АБ%

ИБС+ СД женщины старше 60 п=25 ИБС+ СД мужчины старше 60 п=23 ИБС+ СД женщины старше 60 п=25 ИБС+ СД мужчины старше 60 п=23

Холестерин -0,280* -0,278* -0,251 -0,232

Триглицериды -0,312** -0,354** 0,251* 0,306*

НЬАс -0,421** -0,399** -0,304** -0,298*

ИМТКетле -0,249* -0,271* -0,199 -0,168

Фибриноген -0,560* -0,639** -0,375* -0,457*

Гематокрит -0,359* -0,384* -0,277* -0,265*

Примечание: г5 - коэффициент ранговой корреляции Спирмена; а - уровень значимости: * - и<0,05, ** - а<0,01; *** - а<0,001.

Клиническая эффективность кандесартана и спираприла при сочетании ИБС и СД 2-го типа у больных пожилого возраста

Результаты исследования показали, что спираприп (квадроприл®) через 8 недель применения не оказывал существенного влияния на показатели липидного обмена как у мужчин, так и у женщин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа. Отмечено достоверно более выраженное снижение индекса HOMA-IR у мужчин, чем у женщин, после применения сшфаприла. Исходный уровень индекса HOMA-IR среди пациентов пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа у женщин был достоверно более высоким (4,3±0,5), чем у мужчин (3,8±0,6; р <0,05).

Выявлено достоверное снижение уровня фибриногена, гематок-рита, тромбоцитов после 8 недель применения спираприла, как у мужчин, так и у женщин. Снижение уровня фибриногена было достоверно более выражено у мужчин, чем у женщин (р <0,05). Показатели фибриногена у мужчин в 1,43 раза были более высокими, чем у женщин с данной патологией (р <0,01) , что, очевидно, обусловлено более высокой частотой курения и наличия хронических заболеваний органов дыхания. Снижение фибриногена у мужчин отмечено на 17,8±1,7% (IV=63, р<0,020), у женщин - на 13,7±1,2% (fV=59, р<0,020); снижение гематокрита у мужчин - на 12,3±0,9% (IV=47, р<0,020), у женщин - на 10,4±0,9% (IV=60, р <0,020); снижение тромбоцитов у мужчин - на 8,9±0,6% (IV=44, р <0,048), у женщин - на 8,0±0,8% (fV=54, р<0,052).

Учитывая высокую частоту нарушений функции почек и печени у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа, проанализировали динамику креатинина, микроальбуминурии (МАУ), скорости клубочковой фильтрации (СКФ) после применения спираприла. Через 8 недель лечения отмечено снижение креатинина у мужчин на 9,9±2,1% (1F=41, р <0,048), у женщин - на 9,0±1,6% 56, р <0,052); МАУ на 11,1±2,3% (IV=5S, р <0,020) и 9,8±1,3% («'=59, р<0,020) соответственно. Также отмечена тенденция к повышению СКФ у мужчин на 8,7±1,7% (1^=42, р <0,048), у женщин - на 7,1±1,3% (Ж= 52, р <0,052). Достоверных изменений уровня трансаминаз в процессе применения спираприла в комплексной терапии больных с сочетанием ИБС и СД 2-го типа не обнаружено. У мужчин степень изменения AJIT составила 1,7±0,3% (IV= 12, р>0,054), у женщин - 1,5±0,4% («'=16, р>0,054).

Выявлено более выраженное снижение САД и ДАД за 8 недель применения спираприла как у мужчин, так и у женщин пожилого возраста, по сравнению с предшествующим использованием в комплексной терапии ИАПФ эналаприла. Также у мужчин пожилого возраста отмечено более значительное снижение СНССад и СНСДАд, СУПСад и СУПддд, чем у женщин. В связи с тем фактом, что у мужчин и женщин

была выявлена разница в частоте распределения типов СПАД наряду с динамикой САД и ДАД проанализировали степень изменения СНССад и СНСддд соответственно типам суточных кривых АД. Более выраженное снижение СНССад и СНСддд как у женщин, так и у мужчин отмечено у «nondippers» и «nightpeakers», чем у «overdippers» и «dippers». Это объясняет тот факт, что степень снижения СНСсад и СНСддд, а также степень снижения САД24 и ДАД24 была более выраженной у мужчин, так как из 12 женщин с сочетанием ИБС и СД, получавших спираприл было 6 «overdippers», 4 «nondippers», 1 «dipper» и 1 «nightpeaker». Среди, пациентов мужского пола было 7 «nondippers», 1 «overdipper», 1 «dipper» и 1 «nightpeaker».

Применение спираприла сопровождалось улучшением ЭЗВД и ЭНЗВД в большей степени у мужчин, чем у женщин. Вероятно, это обусловлено отмеченным улучшением реологических свойств крови, влияющих на выраженность ЭЗВД. Следует отметить, что у мужчин исходьше показатели ЭЗВД и ЭНЗВД были снижены в большей степени.

Отмечено улучшение систолической и диастолической функции левого желудочка при использовании в лечении спираприла. Достоверных различий в динамике ФВЛж, E/A, ВИРЛж после 8 недель применения спираприла между мужчинами и женщинами не выявлено. Однако степень увеличения ФВЛж и улучшения диастолических показателей при приеме спираприла была выше у женщин, что, очевидно, обусловлено более выраженными изменениями миокарда у мужчин, обусловленными предшествующими острыми коронарными событиями.

По результатам холтеровского мониторирования ЭКГ отмечено достоверное уменьшение числа эпизодов ишемии (ЭИ) в течение суток, а также в утренние часы (6-12 ч), а также уменьшение числа наджелу-дочковых (НЖЭС) и желудочковых экстрасистол (ЖЭС). Показатели степени снижения ЭИ в утренние часы тесно коррелировали с показателями степени снижения СУПсад как у мужчин (rs=0,798, а<0,01), так и женщин (rs=0,683,a<0,02).

Через 8 недель применения спираприла отмечено достоверное повышение толерантности к физической нагрузке по TLIIX как у женщин (IV=64, р<0,020), так и у мужчин (W=51, р<0,020). У 9 из 10 мужчин и 10 из 12 женщин отмечено увеличение проходимой дистанции. Достоверных различий в динамике исследуемых биохимических и функциональных показателей в зависимости от степени компенсации СД 2-го типа при лечении спираприлом не отмечено.

Кандесартан (атаканд®) через 8 недель применения не оказывал существенного влияния на показатели липидного обмена, уровень ФГ, гематокрита и тромбоцитов как у мужчин, так и женщин. Отмечено уменьшение HOMA-IR, снижение креатинина у мужчин на 13,2±3,1%

(1Г=58, р <0,020), у женщин - на 11,9±2,6% (1Г=58, р <0,018); МАУ на 17,1±1,3% (Ж=64, р <0,020) и 18,8±2,3% (¡Г= 59, р<0,018) соответственно, повышение СКФ на 10,2±3,7% (^=43, р <0,048) и 9,8+0.9% (1Г=49, р <0,048).

В процессе применения кандесартана не обнаружено статистически значимых изменений трансаминаз. У мужчин степень изменения АЛТ составила 2,7±0,3% (Ж-18, р>0,054), у женщин - 2,9±0,6% (!Г=26, р>0,054).

Через 8 недель применения кандесартана выявлено более выраженное, чем после применения спираприла, снижение САД и ДАД, ИВсад, ИВддд СНСсад, СНСд..шСУПслд и СУПдад и более значимое улучшение ЭЗВД (табл. 18).

Таблица 18

Степень изменения показателей суточного профиля артериального давления, ЭЗВД и ЭНЗВД через 8 недель применения спираприла и кандесартана у больных пожилого возраста при сочетании ИБС и СД 2-го типа (Д%)

Показатель Спираприл 6 мг/сут Кандесартан 8 мг/сут

п=23 п=21

сад244? мм рт.ст. -16,6±4,4 -17,2±5,2

ДАДм„,мм рт.ст. -12,7±3,7 -14,1±3,8

САД^ь, мм рт.ст. -15,3+2,9 -17,2+3,1

ДАДлень, ММ рт.ст. -11,3±3,8 -13,9±4,6

ИВсАДяены % -6,3±1,05 -8,2±0,9

ИВдАДдень) % -12,8+1,2 -13,6+0,9

САДН0ЧЬ, мм рт.ст. -16,1±4,2 -16,8+4,1

ДАДНМЬ, мм рт.ст. -14,3±3,1 -12,9+2,5

ИВсАДночм % -9,2+2,8 -10,1+3,1

ИВдаДночь» % -10,9±0,9 -11,2+0,7

СУПсдд, мм рт.ст./ч -12,7+2,3 -19,8+2,6*

СУПдад, мм рт.ст./ч -9,7+1,6 -15,1+1,4*

СНСсад» % -9,6±0,7 -14,1±2,9*

СНСддд, % -18,2±2,7 -16,4+2,1*

ЭЗВД АБ, % 6,5±0,5 7,2+0,7

ЭНЗВД (ДБ), % 5,1±0,3 4,3+0,6

ЭЗВД А\'уо1, % 146±53 158+34

ЭНЗВД ДУуо1, % 58,8±14,4 43,8+13,3

Примечание: *р<0,05, - достоверность различий между группами больных,

получающих спираприл и кандесартан.

Уменьшение СНСсад и СНСдлд как у женщин, так и у мужчин при использовании в комплексной терапии кандесартана было более выражено у «nondippers» и «nightpeaker», чем у «overdippers» и «dipper». САД24 и ДАД24 снижались в большей степени у мужчин, что может быть связано с тем, что из 11 женщин с сочетанием ИБС и СД, получавших кандесартан, было 5 «overdippers», 4 «nondippers», 1 «dipper» и 1 «nightpeaker»; из 10 пациентов мужского пола было 7 «nondippers», 1 «overdipper», 1 «dipper» и 1 «nightpeaker». Достоверных различий динамики показателей ЭЗВД у мужчин и женщин при использовании кандесартана не зарегистрировано.

После 8 недель применения кандесартана выявлено достоверное увеличение ФВлж и ВИРлж, снижение E/A, уменьшение числа НЖЭС, ЖЭС, ЭИ в течение суток и в утренние часы как у мужчин, так и у женщин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД. Показатели степени снижения ЭИ в утренние часы тесно коррелировали с показателями степени снижения СУПсдд как у мужчин (rs=0,818, а<0,01), так и у женщин (rs=0,690, а<0,02). Положительная динамика ФВлж, E/A, ВИРлж сопровождалась улучшением клинического состояния, повышением ТФН. Следует отметить, что у больных с удовлетворительной компенсацией СД положительное действие кандесартана на показатели вазореактивности было более выражено, чем у больных с неудовлетворительной компенсацией СД.

Сравнительный анализ применения спираприла и кандесартана в комплексной терапии больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа показал, кандесартан (атаканд®) через 8 недель лечения оказывает более выраженное положительное действие, чем спираприл (квадроприл®) на СНСсад, СУПсад, ЭЗВД, ФВЛж, E/A, снижение ЭИ24 и ЭИв.,2, повышение ТФН (рис. 2.)

3124 зю-12 нжэс жэс (этюд снх»д

р<0,05 р<0,05_р<0,05

i=qp=f

□ спираприл в кандесартан

8

-2 -12

тж

р<0,05

-———

□ спираприл В кандесартан

аож кдож на aw™ тан

Рис. 2. Степень изменения (А%) показателей ХМ ЭКГ, ЭхоКГ, СМАД и ТФН у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа после 8 недель применения спираприла и кандесартана

выводы

1. В пожилом возрасте сочетание ИБС и СД 2-го типа чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и в большинстве случаев сопровождается хронической сердечной недостаточностью, нарушением функции почек. У мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин, на фоне СД 2-го типа развивается инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения. У мужчин достоверно чаще, чем у женщин, встречаются сопутствующие заболевания органов дыхания, у женщин чаще, чем у мужчин, встречаются сопутствующие заболевания щитовидной железы и гепатобилиарной системы.

2. В структуре метаболических нарушений в пожилом возрасте при сочетании ИБС и СД 2-го типа у женщин чаще, чем у мужчин, регистрируются ожирение и высокая гиперхолестеринемия, при этом различий в степени тяжести артериальной гипертензии не выявлено; у мужчин отмечается более высокий уровень фибриногена, гематок-рита, тромбоцитов, чем у женщин.

3. Состояние вазореактивности у пожилых больных с ИБС, ассоциированной СД 2-го типа, различается в зависимости от пола. На фоне сопоставимой антиангинальной и сахароснижающей терапии состояние вазореактивности у мужчин проявляется тенденцией к формированию патологического типа суточного профиля артериального давления «попЛ'ррег», у женщин с одинаковой частотой встречаются типы «попШррег» и «оуегсИррег»; нарушения эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазореактивности достоверно более выражены у мужчин, чем у женщин.

4. Применение кандесартана и спираприла повышает эффективность лечения больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа, оказывает положительное влияние на суточный профиль ате-риалъного давления, показатели эндотелийзависимой вазореактивности, систолическую и диастолическую функцию левого желудочка, сопровождается уменьшением эпизодов ишемии, повышением толерантности к физической нагрузке.

5. Кандесартан оказывает более выраженное действие на СНСсад> СНСдад, СУПсад, ЭЗВД и диастолические свойства левого желудочка через 8 недель лечения, чем спираприл, у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа. Клиническая эффективность кандесартана в одинаковой степени выражена как у мужчин, так и женщин, и значительно повышается у пациентов с удовлетворительной компенсацией гипергликемии. Клиническая эффективность спираприла не зависит от степени компенсации гипергликемии и более выражена у мужчин, чем у женщин, что коррелирует с достоверным улучшением гемореологических показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении пожилых больных ИБС, ассоциированной с СД 2-го типа, для оценки надежного контроля эффектов комбинированной антиангинальной, сахароснижающей и антигипертензивной терапии целесообразно учитывать тип суточного профиля АД и выраженность дисфункции эндотелия с помощью допплерографического метода О.Се1егта1ег.

2. У пожилых больных с сочетанием ИБС и СД 2-го типа с целью повышения эффективности лечения в комплексной терапии целесообразно использовать ИАПФ спираприл (квадроприл®) в дозе б мг или АРА кандесартан (атаканд®) в дозе 8 мг не менее 8 недель, особенно у пациентов с патологическим типом СПАД ««попсНррег».

3. При лечении больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа следует учитывать сопутствующую патологию. При повышении показателей фибриногена и гематокрита, особенно у пациентов мужского пола с сочетанием ИБС, СД и хронических заболеваний органов дыхания и длительным фактором курения, целесообразно применение в комплексной терапии спираприла, который оказывает положительное действие не только на состояние вазореак-тивности, но и улучшает гемореологические показатели.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эндотелиальная дисфункция при сочетании ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни у мужчин // Актуальные вопросы кардиологии: Сб. тез. док. 12-й науч.-практ. конф. -Тюмень, 2005. - С. 95-96. (Соавт.: Попова М.А., Терентьева H.H., Молчанова Л.Н.)

2. Сердечно-сосудистые заболевания у рабочих нефтегазовой промышленности Актуальные вопросы кардиологии: Сб. тез. док. 12-й науч.-практ. конф. - Тюмень, 2005. - С. 100. (Соавт.: Попова М.А., Гриди-наД.О.)

3. Нарушения вазорегулирующей функции эндотелия при различной физической активности у мужчин с высоким нормальным артериальным давлением на Севере // Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере: Материалы международной науч.-практ. конф. - Сургут, 2005. - С. 123-125. (Соавт.: Попова М.А., Петриченко О.Г.)

4. Патологические и предпатологические состояния у мужчин молодого возраста, работающих в нефтедобывающей промышленности в Ханты-Мансийском автономном округе // Экологическое образование и здоровый образ жизни: Сб. тез. док. региональной науч.-практ. конф. - Сургут, 2005. - С. 96-97. (Соавт.: Попова М.А., Петриченко О.Г.)

5. Метаболический синдром и вазореактивность при сочетании коронарной патологии и хронических заболеваний органов дыхания на Севере // Актуальные вопросы кардиологии. - Тюмень, 2006. -С. 117-119. (Соавт.: Попова М.А., Терентьева H.H., Гордеев Е.О.).

6. Особенности метаболических нарушений при ИБС, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа у мужчин и женщин // Научный вестник Ханты-Мансийского государственного медицинского института: Актуальные вопросы адаптации к условиям Севера: Материалы международного симпозиума. - Ханты-Мансийск, 2006. -С. 34-36. (Соавт.: Попова М.А., Гордеев Е.О., Терентьева H.H.).

7. Высокое нормальное артериальное давление у жителей Севера при различной физической активности: особенности нарушений сосудистой регуляции и возможности их коррекции // Актуальные вопросы кардиологии. - Тюмень, 2006. - С. 115-117. (Соавт.: Попо- ва М.А., Петриченко Р.Г., Сырбу Т.Ф., Матвеева A.M.).

9. Применение торасемида при хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа // Кардиология-2008: Материалы 10-го науч.-образ. форума. - М., 2008. - С. 80-81. (Соавт.: Попова М.А., Афонькин А.Н., Иосифова Э.К.)

10. Применение кандесартана при артериальной гипертонии у больных пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда и ишемический инсульт // Человек и лекарство: Сб. материалов 15-го Российского национального конгресса (тезисы доклада). - М., 2008. - С. 273. (Соавт.: Попова М.А., Соколова Е.В.)

11. Клиническое течение ишемической болезни сердца и метаболические нарушения у мужчин и женщин пожилого возраста на фоне сахарного диабета II типа // Вестник СПб. гос. мед. академии им. И.И. Мечникова, 2008. - № 3/1 (28). - С. 118-120. (Соавт.: Попова М.А., Гордеев Е.О., Соколова Е.В., Иосифова Э.К.)

12. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов рецепторов к ангиотензину II в лечении больных пожилого возраста с сочетанием ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2-го типа /Методические рекомендации. - Сургут: Изд-во СГПУ, 2008. - 12 с. (Соавт. Попова М.А.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АРА - антагонисты ATI рецепторов к ангиотензину II

ВИР - время изоволюмического расслабления

ГХС - гиперхолестеринемия

ДАД - диастолическое артериальное давление

E/A — отношение скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ к

максимальной скорости наполнения ЛЖ в систолу ЛП

ЖЭС - желудочковые экстрасистолы

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВ - индекс вариабельности

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

КДО - конечный диастолический объем

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности

НЖЭС - наджелудочковые экстрасистолы

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СНС - степень ночного снижения

СПАД - суточный профиль артериального давления

СУП - скорость утреннего подъема

ТГ - триглицериды

ТШХ - тест шестиминутной ходьбы

ФВ - фракция выброса

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

ЭИ - эпизоды ишемии

ЭНЗВД - эндотелийнезависимая вазодилатация

D - диаметр плечевой артерии

НЬА1с - гликозилированный гемоглобин

Н - критерий Крускала-Уоллиса

NO - оксид азота

PI - индекс пульсации

RI - резистивный индекс

г - коэффициент корреляции Пирсона

rs - критерий Спирмена

S/D - систоло-диастолическое соотношение

Ved - конечная дистолическая скорость кровотока

Vps - пиковая систолическая скорость кровотока

Vvol - объемная скорость кровотока

W - критерий Вилкоксона - критерий хи-квадрат

Д - степень изменения

Маренина Татьяна Валерьевна

ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИИ И ВАЗОРЕАКТИВНОСТИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С СОЧЕТАНИЕМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА. ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21.01.2009 г. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,9. Уч.-изд. л. 1,6. Тираж 100. Заказ № 3.

Оригинал-макет подготовлен в редакционно-издательском отделе издательского центра СурГУ. Тел. (3462) 23-25-75.

Отпечатано в полиграфическом отделе издательского центра СурГУ. г. Сургут, ул. Лермонтова, 5. Тел. (3462) 32-33-06.

ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» 628400, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ, г. Сургут, пр. Ленина, 1. Тел. (3462) 76-29-00, факс (3462) 76-29-29.

Высокий риск сосудистых осложнений при сахарном диабете 2-го типа (СД) дал основание Американской Кардиологической Ассоциации причислить диабет к сердечно-сосудистым заболеваниям [18]. У больных пожилого и старческого возраста частота сочетания ишемической болезни сердца (ИБС) и СД 2-го типа резко возрастает [49,58,71].

Лечение ИБС у пожилых пациентов не укладывается в обычные стандарты, поскольку наряду ремоделированием сердца и сосудов, обусловленных атеросклерозом, возрастные изменения затрагивают все морфофункцио-нальные системы, изменяя метаболизм применяемых для лечения лекарственных препаратов [20,106,198]. Это диктует необходимость уточнения особенностей метаболических нарушений и состояния вазореактивности с целью назначения рациональной безопасной медикаментозной терапии, направленной на повышение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы и сдерживание процессов ремоделирования сердца и сосудов [12,35].

Применяют с этой целью при ИБС и СД 2-го типа ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты AT!-рецепторов к ангиотензину II (АРА) [24,36,113,137,142,146,189], при этом не всегда учитывают особенности течения данных заболеваний у больных пожилого и старческого возраста [106,198]. Это увеличивает риск развития осложнений лекарственной терапии, снижение ее эффективности, приводит к неоправданной отмене препаратов, жизненно необходимых в лечении ИБС и СД [22,38,45,52].

Комплаентность к лечению у пожилых больных возрастает при использовании пролонгированных препаратов, не требующих сложного титрования [45,48,106]. Этим требованиям отвечают ИАПФ спираприл и АРА кандесар-тан — пролонгированные метаболически нейтральные препараты, назначаемые раз в сутки, с доказанным кардиопротективным, вазопротективным, нефропротективным действием [43,167,238,303].

Существует необходимость определить, какие особенности метаболических нарушений и вазореактивности имеют место в пожилом возрасте при сочетании ИБС и СД, и уточнить возможность и безопасность применение ИАПФ спираприла и АРА кандесартана у данной категории пациентов.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных пожилого возраста с сочетанием ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2-го типа с учетом особенностей метаболических нарушений и вазореактивности.

Задачи исследования

1. Уточнить особенности клинического течения ИБС, ассоциированной с СД 2-го типа, и характер сопутствующей патологии у мужчин и женщин пожилого возраста.

2. Оценить особенности метаболических нарушений с определением степени нарушений углеводного и липидного обмена, артериальной ги-пертензии и ожирения у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа с учетом половых различий.

3. Изучить состояние вазореактивности по показателям суточного мони-торирования артериального давления, эндотелийзависимой и эндоте-лийнезависимой вазодилатации у больных пожилого и среднего возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа.

4. Оценить влияние АРА кандесартана и ИАПФ спираприла на состояние вазореактивности, метаболические показатели, систолическую и диа-столическую функцию левого желудочка на фоне антиангинальной и сахароснижающей терапии у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа.

5. Разработать практические рекомендации по использованию кандесартана (атаканда®) и спираприла (квадроприла®) в комплексной терапии ИБС, ассоциированной с сахарным диабетом 2-го типа, у больных пожилого возраста.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного исследования определены особенности клинического течения ИБС, метаболических нарушений и состояния вазореактивности у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа. Показано, что у женщин в большей степени, чем у мужчин, выражены нарушения липидного и углеводного обмена, повышение массы тела, отмечается тенденция к хроническому течению ИБС, наблюдается высокая частота сопутствующих заболеваний почек, печени и щитовидной железы; у мужчин пожилого возраста чаще, чем у женщин, развиваются острые формы ИБС, выявляются сопутствующие хронические заболевания органов дыхания.

Впервые показано, что в пожилом возрасте у больных обоего пола с сочетанием ИБС и СД 2-го типа достоверно увеличивается доля больных с нарушениями суточного профиля АД по типу «поп dipper», при этом частота «поп dippers» среди мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. У трети женщин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа, наряду с типом «nondipper», встречается тип «overdipper». Нарушения ЭЗВД и ЭНЗВД в пожилом возрасте более выражены у мужчин, чем у женщин

Получены новые данные при сравнительном исследовании эффективности ИАПФ спираприла и АРА кандесартана у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2 типа и показано, что применение спираприла и кандесартана уже через 8 недель сопровождается уменьшением эпизодов ишемии миокарда, повышением толерантности к физической нагрузке, улучшением суточного профиля артериального давления и ЭЗВД, снижением скорости утреннего подъема АД.

Практическая значимость работы

Теоретические аспекты исследования особенностей метаболических нарушений и вазореактивности дополняют имеющиеся сведения о течении ИБС на фоне СД 2-го типа у пожилых больных с учетом половых различий.

Предложены рекомендации по применению кандесартана и спираприла у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа с учетом половых различий и состояния вазореактивности.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Метаболические нарушения у пациентов пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа проявляются не только патологией углеводного и липидного обмена, но и изменениями функции почек и печени, обусловленными наличием диабетической нефропатии, стеатогепатоза, а также сопутствующих заболеваний, патогенетически не связанных с атеросклерозом и СД 2-го типа. В пожилом возрасте у женщин достоверно чаще, чем у мужчин, отмечаются хроническое течение ИБС и сопутствующие заболевания щитовидной железы, гепатобилиарной системы и воспалительных заболеваний почек; у мужчин достоверно чаще, чем у женщин, развивается инфаркт миокарда, регистрируются хронические заболевания органов дыхания.

2. Нарушения вазореактивности у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа проявляется достоверным увеличением доли пациентов с патологическим типом суточного профиля артериального давления "поп сНррег"и более выраженным снижением как эндотелийзависимой, так и эндотелийнезависимой вазодилатации, чем у пациентов среднего возраста. При этом у трети женщин пожилого возраста, наряду с типом "поп dipper", регистрируется тип «over dipper».

3. Применение ИАПФ спираприла (квадроприла®) и кандесартана (ата-канда©) безопасно в лечении как женщин, так и мужчин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа и уже через 8 недель лечения сопровождается достоверным улучшением суточного профиля АД, снижением скорости утреннего подъема АД, увеличением ЭЗВД и ЭНЗВД, улучшением систолической и диастолической функции левого желудочка, уменьшением эпизодов ишемии миокарда, повышением толерантности к физической нагрузке. Эффективность спираприла в большей степени выражена у мужчин, чем у женщин, не зависит от степени компенсации гипергликемии. Эффективность кандесартана не зависит от пола пациентов пожилого возраста и значительно повышается при удовлетворительной компенсации гипергликемии.

Апробация работы. Основные результаты исследований доложены на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2005,2006), Окружной кардиологической конференции ХМАО (Сургут, 2006,2007), научно-проблемном совете медицинского института Сургутского государственного университета (5 ноября 2008 года, протокол №18), экспертном совете НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН 24 декабря 2008 года (протокол № 257).

Внедрение результатов исследования. Материалы исследования внедрены в практику Геронтологического центра ХМАО - Югры и лечебных учреждений Ханты-Мансийского автономного округа. Оформлены методические рекомендации «Применение АРА и ИАПФ у больных пожилого возраста с сочетанием ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2 типа».

Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе медицинского института Сургутского государственного университета и Ханты-Мансийского медицинского института.

Публикации по теме диссертации. По материалам исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 1 в рецензируемом журнале, 1 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 305 источников (из них 92 - отечественных и 213 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 26 рисунками и содержит 29 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. В пожилом возрасте сочетание ИБС и СД 2-го типа чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и в большинстве случаев сопровождается хронической сердечной недостаточностью, нарушением функции почек. У мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин, на фоне СД 2-го типа развивается инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения. У мужчин достоверно чаще, чем у женщин, встречаются сопутствующие заболевания органов дыхания, у женщин чаще, чем у мужчин, встречаются сопутствующие заболевания щитовидной железы и гепатобилиарной системы.

2 ■ В структуре метаболических нарушений в пожилом возрасте при сочетании

ИБС и СД 2-го типа у женщин чаще, чем у мужчин, регистрируются ожирение и высокая гиперхолестеринемия, при этом различий в степени тяжести артериальной гипертензии не выявлено; у мужчин отмечается более высокий уровень фибриногена, гематокрита, тромбоцитов, чем у женщин.

3 ■ Состояние вазореактивности у пожилых больных с ИБС, ассоциированной

СД 2-го типа, различается в зависимости от пола. На фоне сопоставимой ан-тиангинальной и сахароснижающей терапии состояние вазореактивности у мужчин проявляется тенденцией к формированию патологического типа суточного профиля артериального давления «nondipper», у женщин с одинаковой частотой встречаются типы «nondipper» и «overdipper»; нарушения эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазореактивности достоверно более выражены у мужчин, чем у женщин.

4- Применение кандесартана и спираприла повышает эффективность лечения больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа, оказывает положительное влияние на суточный профиль атериального давления, показатели эндотелийзависимой вазореактивности, систолическую и диастоличе-скую функцию левого желудочка, сопровождается уменьшением эпизодов ишемии, повышением толерантности к физической нагрузке.

Кандесартан оказывает более выраженное действие на СНСслд, СНСддд, СУПсдд, ЭЗВД и диастолические свойства левого желудочка через 8 недель лечения, чем спираприл у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа. Клиническая эффективность кандесартана в одинаковой степени выражена, как у мужчин, так и женщин, и значительно повышается у пациентов с удовлетворительной компенсацией гипергликемии. Клиническая эффективность спираприла не зависит от степени компенсации гипергликемии и более выражена у мужчин, чем у женщин, что коррелирует с достоверным улучшением гемореологических показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении пожилых больных ИБС, ассоциированной с СД 2-го типа, для оценки надежного контроля эффектов комбинированной антиангинальной, сахароснижающей и антигипертензивной терапии, целесообразно учитывать тип суточного профиля АД и выраженность дисфункции эндотелия с помощью допплерографического метода D.Celermaier.

2. У пожилых больных с сочетанием ИБС и СД 2-го типа с целью повышения эффективности лечения в комплексной терапии целесообразно использовать ИАПФ спираприл (квадроприл®) в дозе 6 мг или АРА кандесартан (атаканд®) в дозе 8 мг не менее 8 недель, особенно у пациентов с патологическим типом СПАД ««nondipper».

3. При лечении больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа следует учитывать сопутствующую патологию. При повышении показателей фибриногена и гематокрита, особенно у пациентов мужского пола с сочетанием ИБС, СД и хронических заболеваний органов дыхания и длительным фактором курения целесообразно применение в комплексной терапии спираприла, который оказывает положительное действие не только на состояние вазореактивности, но и улучшает гемореологические показатели.