Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Особенности местного воспалительного процесса при непролиферативной диабетической ретинопатии и его коррекции после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки



На правах рукописи

лысиков

Андрей Геннадьевич

ОСОБЕННОСТИ МЕСТНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ПРИ НЕПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ И ЕГО КОРРЕКЦИИ ПОСЛЕ ПАНРЕТИНАЛЬНОЙ ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИИ СЕТЧАТКИ

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 МАЙ 2009

Новосибирск - 2009

003469664

Работа выполнена в Научном центре клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (Новосибирск) и Новосибирском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Научный руководитель

доктор медицинских наук Черных Валерий Вячеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Сафронов Игорь Дмитриевич

доктор медицинских наук,

профессор Поляков Лев Михайлович

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (Томск)

Защита состоится «9» июня 2009г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 001.048.01 в Научном центре клинической и экспериментальной медицины СО РАМН по адресу: ул. Академика Тимакова 2, г. Новосибирск, 630117. Тел/факс (8-383) 333-64-56

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН

Автореферат разослан «30 » апреля 2009 год.

Ученый секретарь диссертационного совета д.б.н.

Пальчикова Н.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

На сегодняшний день в мире сахарным диабетом страдает около 150 миллионов человек, но согласно выборочным эпидемиологическим данным экспертов ВОЗ эта цифра в 2 - 3 раза больше, и число больных сахарным диабетом удваивается каждые 10 - 15 лет (Цисельский Ю.В. 2003). По прогнозам экспертов, к 2010 году количество больных может достичь 230 миллионов (Балаболкин М.И., 2000; Галстян Г.Р., 2002; Orcutt J. et al, 2004). Сахарный диабет и его глазные осложнения являются важнейшей медико-социальной проблемой в настоящее время, т.к. в структуре необратимой слепоты диабет занимает одно из первых мест (Можеренков В.П. и др., 2002; Mathews J.P. et al., 2004; Mohr S., 2004; Kubicka-Trzaska A. et al., 2008).

Одним из самых тяжелых специфических поражений глаза при сахарном диабете считается диабетическая ретинопатия. Распространенность диабетической ретинопатии среди больных сахарным диабетом в зависимости от длительности и компенсации заболевания составляет от 10 до 90 %. При прогрессировании она осложняется рецидивирующими внутриглазными кровоизлияниями, фиброзом сетчатки и стекловидного тела, тракционной отслойкой сетчатки, неоваскулярной глаукомой, атрофией зрительных нервов и это приводит к необратимой слепоте (Недзвецкая О.В., 2000; Скоробогатова Е.С., 2003; Marshall S.M., Flyvbjerg А., 2006; Sinclair S.H. et al., 2006; Smith S.C., 2006).

Несмотря на многочисленные данные научных исследований, представленных в литературе, патогенез диабетической ретинопатиии, в том числе, роль провоспалительных цитокинов, биологически активных веществ, факторов роста, иммунных (аутоиммунных) нарушений в механизмах развития диабетической ретинопатии требует дальнейшего изучения с позиций современного развития патофизиологии, а данных, имеющихся в настоящее время, недостаточно для полного понимания роли иммуновоспалительиого процесса в патогенезе диабетической ретинопатии (Федоров С.Н., Метаев С.А., 2000; Экгардт В.Ф., 2001; Гречаный М.П. и др., 2002; Дроздова Е.А. и др., 2004; Мошетова Л.К., Волкова O.A., 2004; Стукалов С.Е. и др., 2004; Hayashi Y. et al., 2005 Shams N., Ianchulev T., 2006; Miyazaki M., 2006; Li M. et al., 2008).

В настоящее время общепризнанным методом лечения диабетической ретинопатии является лазерная коагуляция сетчатки. Однако, несмотря на усовершенствование метода лазерного лечения, в 50-ти процентах случаев после его применения болезнь продолжает прогрессировать, кроме того, в литературе имеются сведения о том, что у значительного числа пациентов (10-60%) отмечаются различные послеоперационные осложнения, в том числе, и поздние, развивающиеся на 3-8 неделях после проведения лазеркоагуляции. К этим осложнениям относятся: увеличение макулярного отека, формирование ретинальных, преретинальных геморрагий и гемофтальма, усиление неоваскуляризации, формирование эпиретинальных мембран в зоне коагуляции. Все эти осложнения способны привести к значительному снижению зрения (Нестеров А.П., 2000; Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е., 2001; Балашевич Л.И., 2004; Cunha-Vaz J.G, 2001; Tien-Yin Wong 2002; Oshitari T et al., 2008).

В этой связи несомненный интерес представляет разработка, применение и оценка эффективности метода лечения осложнений, возникающих после лазеркоагуляции сетчатки, базирующегося на описанном в литературе подходе с введением комплекса лекарственных препаратов в область региона микроциркуляции. По мнению авторов, этот метод способствует улучшению микроциркуляции, снятию венозного стаза, максимальному насыщению региона введения лекарственными препаратами и приводит к улучшению трофики, элиминации продуктов метаболизма, цитолиза и снижению выраженности аутотоксикоза (Бородин Ю.И. и др., 2001; Любарский М.С. и др.; 2001; Братко В .И., 2007).

Все вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить особенности местного воспалительного процесса и иммунного реагирования у пациентов с диабетической непролиферативной ретинопатией до и после лазерной коагуляции сетчатки и при использовании комплексного метода коррекции послеоперационных осложнений.

Задачи исследования

1. Определить концентрации ИЛ-ф, ИЛ-4, лактоферрина в слезной жидкости пациентов с диабетической непролиферативной ретинопатией до лечения.

2. Изучить содержание аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК и циркулирующих иммунных комплексов в слезной жидкости пациентов с диабетической непролиферативной ретинопатией до лечения.

3. Исследовать динамику изменений изучаемых показателей в слезной жидкости пациентов диабетической непролиферативной ретинопатией на 30 сутки после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки и при использовании введения комплекса лекарственных препаратов обладающих противовоспалительными, иммуностимулирующими, биорегуляторными свойствами в область региона микроциркуляции.

4. Оценить клинико-офтальмологическую эффективность предлагаемого метода консервативного лечения в послеоперационном периоде после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией.

Научная новизна

Установлено, что для непролиферативной диабетической ретинопатии характерна активация местного воспалительного процесса, что проявляется повышением в слезной жидкости концентраций провоспалительного цитокина ИЛ-10, острофазового белка лактоферрина, величины коэффициента соотношения ИЛ-1р /ИЛ-4 и снижения концентраций ИЛ-4. У обследованных больных отмечено усиление процессов иммунного (аутоиммунного) реагирования, что выражалось в повышении уровня аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК и циркулирующих иммунных комплексов в слезной жидкости.

Впервые показано, что использование предлагаемого метода консервативной терапии, направленного на купирование послеоперационных осложнений и основанного на введении в область региона микроциркуляции на стороне пораженного органа комплекса лекарственных препаратов, обладающих противовоспалительными, иммуностимулирующими и регуляторными свойствами

у пациентов с диабетической непролиферативной ретинопатией после лазеркоагуляции сетчатки приводит к уменьшению активности местного воспалительного процесса и иммунного реагирования. Это подтверждается снижением концентрации провоспалительного цитокина ИЛ-1Р, величины коэффициента соотношения ИЛ-1(5/ИЛ-4, уровня аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК, а также циркулирующих иммунных комплексов в слезной жидкости больных, относительно величин показателей, полученных при стандартной схеме коррекции патологического процесса на 30 сутки.

Практическая значимость

Показана патогенетическая обоснованность и клинико-офтальмологическая эффективность использования предложенного автором способа лечения диабетической ретинопатии, основанного на введении в область региона микроциркуляции (крылонебная ямка) на стороне пораженного органа комплекса лекарственных препаратов, обладающих противовоспалительными, иммуностимулирующими, и регуляторными свойствами после проведения лазеркоагуляции сетчатки у пациентов с диабетической непролиферативной ретинопатией. Использование предлагаемого метода лечения приводит к 30 суткам послеоперационного периода к снижению активности локального воспалительного процесса и реакций иммунного (аутоиммунного) реагирования и улучшению функционального состояния органа зрения, которое проявляется повышением остроты зрения, улучшением показателей электрофизиологического состояния сетчатки в сравнении со стандартными схемами послеоперационного ведения пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Для диабетической непролиферативной ретинопатией характерна активность локального воспалительного процесса и иммунного реагирования.

2. Использование после лазеркоагуляции сетчатки у пациентов с диабетической непролиферативной ретинопатией предложенного метода консервативной терапии, основанного на введении в область региона микроциркуляции на стороне пораженного органа комплекса лекарственных препаратов, обладающих противовоспалительными, иммуностимулирующими и биорегуляторными свойствами, является патогенетически обоснованным, так как приводит к снижению активности локального воспалительного процесса, улучшению функционального состояния органа зрения и снижению частоты возникновения послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов исследования

Теоретические и практические положения, разработанные в диссертационном исследовании, внедрены в научно-педагогическую деятельность кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава (раздел патогенез воспаления) и научно-практическую деятельность Новосибирского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С. Н. Федорова Росздрава».

Апробация материалов диссертации

Основные результаты диссертационной работы были представлены и обсуждены на научно-практической конференции «Энергетические технологии в офтальмологии» (Краснодар, 2004); на научно - практической конференции «Проблемы лимфологии и интерстициального массопереноса» (Новосибирск

2004); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2005); на II Съезд лимфологов России (Санкт-Петербург, 2005); на научно-практической конференции «Сахарный диабет и глаз» (Москва, 2006); на научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» (Новосибирск 2006); на I Сибирском съезде лимфологов (Новосибирск, 2006); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Кемерово, 2006); на научно-практической конференции «Нейропротекция в офтальмологии» (Санкт-Петербург, 2007); на научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008); на научно-практической конференции «Высокие технологии в офтальмологии», (Краснодар, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, получен 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 108 страницах печатного текста, иллюстрирована 11 таблицами, 19 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав, отражающих результаты собственных исследований, обсувдения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы (220 источников, из них 111 отечественных и 109 зарубежных авторов). Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором лично.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика обследованных лиц

На базе Новосибирского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» было обследовано 120 больных с непролиферативной диабетической ретинопатией, в период с 2000 по 2003 г. Количество мужчин в обследованной группе составило 42 (35%), а женщин - 78 (65%), средний возраст пациентов - 62,2 лет. Давность заболевания составила от 10 до 21 года.

В дальнейшем, пациенты, методом случайной выборки, были разделены на 2 группы. Первая группа - 60 пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией, которым проводилась стандартная схема лечения. Вторая группа -60 больных, которым после панретинальной лазеркоагуляции был проведен курс предлагаемого консервативного лечения. Через 1 месяц всем пациентом было проведено повторное исследование слезной жидкости и функций зрения.

В качестве нормативных значений определяемых в настоящем исследовании показателей слезной жидкости были использованы данные полученные в Новосибирском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С. Н. Федорова Росмедтехнологии» при обследовании 20 «практически здоровых» доноров, не было выявлено офтальмологической патологии и которые за 3 месяца до обследования не переносили острых воспалительных заболеваний бактериальной и вирусной этиологии.

У всех обследованных пациентов было получено информированное согласие на забор биологического материала (слезной жидкости) и его использование для научно-исследовательских работ.

Все пациенты получали стандартную терапию, направленную на компенсации углеводного обмена, по схеме назначенной эндокринологом. Предоперационная подготовка включала: актовегин - 200 мг 1 раз в сутки внутривенно в течение 10 дней; берлитион 300 - 600 ЕД 1 раз в сутки внутривенно в течение 14 дней; фраксипарин - 2850 анти-Ха подкожно раз в сутки в течение 7 дней; милдронат - 500 мг 1 раз в сутки внутривенно в течение 10 дней.

Пациенты I группы, после проведенной панретинальной лазеркоагуляции сетчатки, получали общепринятую сахароснижающую терапию, кроме того, стандартную схему терапии, принятую в НФ ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» Росмедтехнологии:

Наклоф 0,1% раствор глазные капли - субконъюнктивально по одной капле 3 раза в сутки в течение 10 дней.

Эмоксипин 1% раствор глазные капли - субконъюнктивально по одной капле 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Тобрекс 0,3% раствор глазные капли - субконъюнктивально по одной капле 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Пациентам II группы, кроме стандартной схемы лечения, осуществляли введение, путем выполнения крылонебных блокад (КНБ) в область региона микроциркуляции на стороне прооперированного глаза, через день, курсом 4, лекарственной смеси по следующей рецептуре. ПАТЕНТ № 2270025 «Способ лечения диабетической ретинопатии». Братко В.И., Черных В.В., Лысиков А.Г., Любарский М.С., Смагин АЛ., Комбанцев Е.А., от. 05.07.2004, Бюл.№ 5.

1) лидокаин 10% 1 мл - сильнодействующее местно-анестезирующее вещество; вызывает расширение сосудов, за счет чего улучшается кровоснабжение региона орбиты.

2) лидаза 32 ЕД - фермент гиалуронидаза, Гиалуронидаза, увеличивает проницаемость тканей и облегчает движение жидкости в межтканевых пространствах. Кроме того, лидаза обладает лимфостимулирующим действием, увеличивая отток лимфы из области орбиты.

3) милдронат 100 мг - антиишемическое средство метаболического воздействия. Эффективен в случае патологии и дистрофии сосудистой системы глазного дна. Обладает антиоксидантной активностью, способствует перераспределению кровотока в ишемизированные зоны сетчатки глаза.

4) ретиналамин 5 мг - Ретиналамин уменьшает деструкцию в пигментном эпителии сетчатки при различных формах дегенерации, модулирует активность клеточных элементов сетчатки, улучшает эффективность функционального взаимодействия пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов.. Кроме того, ретиналамин стимулирует фибринолитическую активность крови и оказывает иммуномодулирующее действие.

5) даларгин 1 мг - пептидный регулятор. Обладает выраженными антистрессорными и антиноцицептивными свойствами. Кроме того, даларгин, как и все энкефалины, улучшает лимфоциркуляцию и стимулирует лимфоток, обладает иммуномодулирующими свойствами.

Клинико-офтальмологические методы исследования

Всем больным, выполняли офтальмологическое обследование:

1) Измерение остроты зрения.

2) Сферопериметрия (определение полей зрения проводили с помощью периметра Форстера по стандартной методике).

3) Определение показателей электрофизиологии сетчатки проводили по общепринятой методике, с использованием электрофизиологической системы «Нейропта» фирмы «Меделек».

4) Исследование центральных полей зрения. Определяли световую фовеалярную чувствительность и общую световую чувствительности сетчатки. Исследования проводились на автопериметре «Humphrey» по стандартной методике.

5) Оптическая когерентная томография (ОКТ) - использовали ОКТ-4 производства Zeiss-Humphrey (Германия, США).

Лабораторные методы исследования

Слезную жидкость для исследования набирали микроканюлей из нижнего конъюнктивального свода глаза в сухую герметичную пробирку в количестве 0,5 мл. 1. Определение содержания циркулирующих иммунных комплексов. Исследование концентрации ЦИК в слезе проводили методом ПЭК-6000 преципитации, 7,5% раствором на боратном буфере. Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на вертикальном фотометре Multiskan МСС 340 при длине волны 450 нм. Содержание ЦИК выражали в условных единицах (усл. ед.)

2. Исследование концентрации иитерлейкииов ИЛ-lp и ИЛ-4 выполняли на коммерческих тест-системах ProCon ILl-beta, ProCon IL4 производства ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург) по инструкции производителя. Результаты регистрировали на вертикальном фотометре «Униплан» при длине волны 450 нм Результаты выражались в пг/мл.

3. Исследование содержания лактоферрина выполняли на тест-системах «Лактоферрин-стрип D4106» производства ЗАО «Вектор-БЕСТ» (Россия) по инструкции производителя. Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на вертикальном фотометре «Униплан» при длине волны 450 нм. Результаты выражались в нг/мл.

4. Определение уровня аутоантител к нативной ДНК и денатурированной ДНК (ААТ к «ДНК и ААТ к дДНК) проводили с помощью тест-системы «ДНК-ТЕСТ» производства ПМЦ Сибмедприбор (Россия). Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на вертикальном фотометре Multiskan МСС 340 при длине волны 450 нм. Содержание ААТ к нДНК и ААТ к дДНК выражали в условных единицах (усл.ед).

Комплексный метод лечения

1. Методика выполнения крылонебной блокады

Смесь лекарственных препаратов для крылонебной блокады (КНБ) готовили ex tempore, используемые для КНБ лекарственные препараты не вступают в химическое взаимодействие. Допустимо хранение лекарственной смеси в шприце в течение 12 часов в холодильнике при температуре + 4 °С.

В состав комплексной лекарственной смеси для КНБ входили следующие препараты:

1) лидокаин 100 мг; 2) лидаза 32 ЕД; 3) милдронат 100 мг; 4) ретиналамин 5 мг; 5) даларгин 1 мг.

Противопоказаниями для проведения КНБ считали: непереносимость какого-либо препарата, входящего в состав лекарственной смеси (при этом допустимо замещение его другим препаратом, принадлежащим к этой же группе); местные гнойные процессы в области выполнения блокад.

КНБ выполняли в условиях процедурного кабинета или кабинета эфферентной терапии. Перед процедурой больному измеряли артериальное давление, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания.

КНБ выполняли на стороне операции. При выполнении КНБ больной находился в положении лежа на спине, голова повернута в сторону противоположную стороне выполнения блокады. Введение иглы осуществляли непосредственно под скуловой дугой на середине расстояния между козелком уха и наружным краем орбиты, иглу продвигали на 0,5 см перпендикулярно коже и вводили 0,5 мл лечебного раствора. Затем меняли направление движения иглы со шприцем на 30°, продвигали иглу мимо крыловидных отростков основной кости на глубину 4-5см, попадая в крылонебную ямку (ощущение «провала»). Введение лекарственной смеси осуществляли после обязательного выполнения аспирационной пробы. В течение 15 минут после проведения КНБ пациенты находились под наблюдением врача.

2. Методика панретиналыюй лазеркоагуляции сетчатки

Проведение ПРКС заключается в нанесении коагулятов на всю площадь сетчатки, за исключением макулярной области, с помощью диодного лазера Visulas 5325 Carl Zeiss. Операция заключалась в формировании 2000-2500 коагулятов размером 300-500 мкм.

Показаниями для проведения ПРКС является: значительные кровоизлияния на сетчатке, наличие петлеобразования, редупликация венул, обширный отек сетчатки (транссудативная форма ДР), рубеоз радужки и угла передней камеры глаза, наличие зон неперфузии сетчатки, макулярный отек.

Противопоказаниями для проведения ПРКС считали: наличие грубой глиозной ткани, прогрессирующая атрофия зрительного нерва, выраженный тракционный компонент, угрожающий макулярной зоне, значительное снижение прозрачности оптических сред глаза.

Статистическая обработка полученных данных.

Полученные цифровые данные были подвергнуты статистическому анализу (Гланц С., 1998) и представлены в виде таблиц и графиков. Анализ данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statgrafics. Вычисляли среднее арифметическое значение (М) и ошибку среднего арифметического значения (т). В работе использовали методы непараметрической статистики. Значимость различий вариационных рядов в связанных попарно выборках оценивали с помощью U-критерия Вилкоксона. Вероятность справедливости нулевой гипотезы принимали при 5 % уровне значимости (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В соответствии с целью и задачами настоящего исследования было проведено лабораторное тестирование слезной жидкости 120 пациентам с диагнозом непролиферативная диабетическая ретинопатия.

Не вызывает сомнения, что качество проведения любой научно-исследовательской работы определяется патогенетически обоснованным подходом к выбору биологического субстрата, в котором будет проводиться тестирование изучаемых показателей, отбором адекватных для решения поставленных в работе целей и задач, методов исследования и выработки нормативных значений, определяемых лабораторных показателей.

Известно, что в последние годы при оценке функционального состояния различных органов и систем в норме и при развитии патологического процесса,

уделяется большое значение исследованию различных биологических жидкостей (моча, слюна и др.), которые в большей степени, чем тестирование, выполненное в сыворотке крови, отражают развитие патологического процесса на местном уровне. При исследованиях, проводимых в сыворотке крови, сложно вычленить долю конкретного патологического процесса в выявленных изменениях, особенно это касается научных работ, связанных с тестированием активации процессов перекисного окисления липидов, выраженности воспалительно-деструктивных процессов, развития иммунного реагирования и др. Применительно к органу зрения наиболее доступным биологическим объектом для исследований является СЖ.

В связи с вышеизложенным, в качестве биологического субстрата для исследований была выбрана слезная жидкость пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией.

В качестве методов, используемых в настоящем исследовании, были выбраны следующие: определение содержания цитокинов ИЛ-1Р и ИЛ-4, аутоаптител к антигенам нативной и денатурированной ДНК (ААТ к АГ нДНК и ААТ к АГ дЦНК), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и лактоферрина.

Основанием для выбора методов исследования послужили следующие положения:

1. ИЛ-1Р является основным провоспалительным цитокином, повышение концентраций которого связано с активацией иммунного ответа по Т- хелперному пути 1 типа и взаимосвязано с развитием процессов воспаления.

2. ИЛ-4 - цитокин, способный активировать Т-хелперный ответ 2 типа, обладает противовоспалительными свойствами, является активатором гуморального звена иммунной системы и участвует в развитии аутоиммунного реагирования.

3. Аутоантитела к антигенам нативной и денатрурированой ДНК универсальный маркер клеточной деструкции, появляющимся в циркуляции при разрушении клеточных мембран и освобождении ядерного вещества, позволяет оценить выраженность деструктивных процессов и аутоиммунных реакций.

4. Тестирование уровней ЦИК позволяет интегрально оценить активацию гуморального звена иммунной системы.

5. Лактоферрин важный компонент поддержания гомеостаза организма, обладает бактерицидной активностью, является белком острой фазы, проявляет иммуностимулирующие свойства и способность влиять на продукцию цитокинов.

В результате проведенных исследований были получены следующие результаты.

Величины нормативных значений изучаемых показателей слезной жидкости представленные в таблицах 1,2.

Таблица 1

Содержание цитокинов в слезной жидкости «практически здоровых» лиц без __офтальмологической патологии _

Показатель ИЛ-1р, пг/мл ИЛ-4, пг/мл Коэффициент соотношения ИЛ-1Р/ИЛ-4

М±щ 18,2±3,3 14,.9±3,1 1,22±0,1

Границы нормы 9,7-26,7 7,8-23

Таблица 2

Содержание аугоантител к антигенам нативной и денатурированный ДНК, лактоферрина, ЦИК в слезной жидкости «практически здоровых» лиц без __офтальмологической патологии__

Показатель ЛАТ к АГ нДНК, усл.ед. ААТкАГ дДНК, усл.ед. ЦИК, усл.ед. Лактоферрин, нг/мл

М±т 0,47±0,03 0,57±0,04 25,1±ЗД 12157±349

Границы нормы до 0,56 до 0,68 до 32,5 11154- 13210

Концентрация основного провоспалительного цитокина ИЛ-1Р в слезной жидкости обследованных пациентов составила 109±1б,1 пг/мл. Полученная величина изучаемого показателя была выше значений нормативных показателей ИЛ-1Р в слезной жидкости (18,2±3,3 пг/мл, р<0,01). «Средняя» значений ИЛ-ф была выше верхней границы его нормативных показателей -26,7 пг/мл.

При индивидуальном рассмотрении полученных данных по содержанию ИЛ-1(3 в слезной жидкости у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией было выявлено, что его концентрации, превышающие верхнюю границу нормативных значений показателя, тестируются у 100% обследованных пациентов.

Концентрация цитокина ИЛ-4, обладающего противовоспалительными свойствами, в слезной жидкости пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией составила 8,1±1,1 пг/мл. Полученная величина изучаемого показателя была ниже значений нормативных показателей ИЛ-4 в слезной жидкости (14,9±3,1 пг/мл, р<0,05). «Средняя» показателей ИЛ-4 находилась в границах нормативных значений - 7,8 - 23 пг/мл.

При индивидуальном рассмотрении полученных данных по содержанию ИЛ-4 в слезной жидкости у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией было выявлено, что его концентрации, находящиеся в границах нормативных значений, тестируются у 45% обследованных пациентов этой группы. Концентрации ИЛ-4, находящиеся ниже нижней границы нормы были выявлены у 55% пациентов.

Коэффициент соотношения ИЛ-1Р/ИЛ-4 в слезной жидкости у пациентов с изучаемым патологическим процессом составил -13,6±1,9, что выше аналогичного показателя в контрольной группе -1,22±0,1 (р<0,05).

Учитывая тестируемые в исследовании достоверно высокие концентрации ИЛ-1Р, представляло несомненный интерес изучение в слезной жидкости обследованных пациентов содержания лактоферрина, полифункционального белка, участвующего в процессах развития воспаления, при этом обладающего как противо-, так и провоспалительными свойствами, а также способного регулировать продукцию цитокинов. В результате проведенного исследования были получены следующие результаты.

Концентрация лактоферрина в слезной жидкости составила 14852±459 нг/мл. Полученная величина изучаемого показателя была выше нормативных значений лактоферрина в слезной жНдкости (12157±349 нг/мл, р<0,05). «Средняя» значений изучаемого показателя находилась выше верхней границы нормативных значений - 13210 нг/мл.

При индивидуальном рассмотрении полученных данных по содержанию лактоферрина в слезной жидкости у пациентов с непролиферативной

диабетической ретинопатией было выявлено, что его концентрации, превышающие верхнюю границу нормативных значений, тестируются у 60% пациентов обследованной группы.

Учитывая полученные в исследовании данные о выраженной активности воспалительных процессов в слезной жидкости пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией, что вероятно, должно привести к нарастанию деструктивных процессов и развитию иммунного (аутоиммунного) реагирования, было проведено тестирование уровней аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК, являющихся маркером деструктивных процессов и аутоиммунных реакций, и ЦИК в слезной жидкости пациентов обследованной группы. В результате проведенных исследований были получены следующие данные.

Содержание ААТ к антигенам нДНК в слезной жидкости пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией составила 2,91±0,21 усл. ед.. Полученная величина изучаемого показателя была выше значений нормы ААТ к АГ нДНК в слезной жидкости - 0,47±0,03 усл.ед. (р<0,05). «Средняя» значений изучаемого показателя находилась выше верхней границы нормативных значений -до 0,56 усл.ед.

Индивидуальный анализ полученных данных позволил зафиксировать, что в 100% случаев наблюдения в слезной жидкости пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией тестировались уровни содержания ААТ к АГ нДНК, превышающие верхнюю границу нормативных значений показателей.

Аналогичные изменения были получены при определении уровней ААТ к АГ денатурированной ДНК в обследованной группе пациентов.

Содержание ААТ к антигенам дЦНК в слезной жидкости пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией составила 2,б8±0,19 усл. ед. Полученная величина изучаемого показателя была выше значений нормы ААТ к АГ дДНК в слезной жидкости - 0,57±0,04 усл.ед.(р<0,05). «Средняя» значений изучаемого показателя находилась выше верхней границы нормативных значений -до 0,68 усл.ед.

Индивидуальный анализ полученных данных позволил зафиксировать, что в 100% случаев наблюдения в слезной жидкости пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией тестировались уровни содержания ААТ к АГ дДНК, превышающие верхнюю границу нормативных значений показателей.

При оценке содержания интегрального показателя активации гуморального звена иммунной системы - ЦИК, в слезной жидкости пациентов обследованной группы были получены следующие результаты.

Содержание ЦИК в слезной жидкости пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией составила 81±7,6 усл. ед.. Полученная величина изучаемого показателя была выше значений нормативных показателей ЦИК в слезной жидкости - 25,1±3,1 усл.ед. (р<0,05). «Средняя» значений показателя находилась выше верхней границы нормативных значений - до 32,5 усл.ед.

Индивидуальный анализ полученных данных позволил зафиксировать, что в 100% случаев наблюдения в слезной жидкости тестировались уровни ЦИК, превышающие верхнюю границу нормативных значений показателя.

В соответствии с целью и задачами настоящего исследования общая группа больных методом случайной выборки была разделена на две подгруппы.

В первую подгруппу вошло 60 пациентов, которым в послеоперационном периоде проводили лечение с использованием стандартной схемы терапии, во вторую подгруппу вошло 60 пациентов, в комплексную терапию которых был включен предлагаемый, запатентованный метод лечения, основанный на введении в область региона микроциркуляции на стороне прооперированного глаза предлагаемого комплекса лекарственных препаратов. (См. раздел материал и методы).

В результате проведенных исследований в обследованных группах пациентов были получены следующие результаты.

Через 30 дней после проведения панретинальной лазеркоагуляции пациентам обеих групп было проведено повторное клинико-лабораторное обследование.

В результате проведенных исследований были получены следующие данные.

Величина концентрации основного провоспалительного цитокина ИЛ-1(5 в слезной жидкости пациентов I группы с непролиферативной диабетической ретинопатией после проведенной лазеркоагуляции составила 117,2±10,2 пг/мл, а концентрация ИЛ-1Р в слезной жидкости пациентов II группы после комплексного лечения равнялась 74,1±8,1 пг/мл. Полученные значения изучаемого показателя были выше величин нормативных показателей ИЛ-1Р в слезной жидкости (р<0,01).

При сравнительном анализе результатов проведенного лечения, «средняя» концентраций содержания ИЛ-1(3 в слезной жидкости пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией во II группе пациентов, получавших комплексное лечение, была ниже, чем в I группе (р<0,05).

Графически данные представлены на рис 1.

Рис.1. Концентрация ИЛ-1Р в слезной жидкости обследованных пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией до и после используемых схем лечения.

Концентрация противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в слезной жидкости пациентов I группы с непролиферативной диабетической ретинопатией после проведенной лазеркоагуляции составила 11,6±1,4, а концентрация ИЛ-4 в слезной жидкости пациентов II группы после комплексного лечения равнялась - 13,2±2,6 пг/мл. Полученные значения величин изучаемых показателей в обеих группах пациентов, не отличались от значений нормативных показателей ИЛ-4 в слезной жидкости.

При сравнительном анализе результатов до и после проведенных лечебных

мероприятий были получены следующие данные.

Концентрация изучаемого показателя после проведения лечебных мероприятий были выше величин ИЛ-4 в слезной жидкости пациентов до проведения лечебных мероприятий (р<0,05). Концентрация ИЛ-4 в слезной жидкости пациентов II группы пациентов, не отличалась от значений изучаемого показателя в первой группе.

Графически данные представлены на рис. 2.__

Рис.2. Концентрация ИЛ-4 в слезной жидкости обследованных пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией до и после используемых схем лечения.

В результате оценки динамики изменений коэффициента ИЛ-1Р/ИЛ-4 в слезной жидкости пациентов обследованных групп были получены следующие результаты.

Коэффициент соотношения концентраций ИЛ-1Р/ИЛ-4 в слезной жидкости у пациентов I труппы, получавших стандартную схему лечения составила 10,1±1.05 усл. ед. Полученное значение «средней» изучаемого показателя было ниже и отличалось от аналогичных значений коэффициента до лечения (р<0,.05). Коэффициент соотношения ИЛ-1Р/ИЛ-4 оставался достоверно выше значений нормы (р<0.05).

В подгруппе пациентов, получавших комплексное консервативное лечение, величина отношения концентраций ИЛ-1Р/ИЛ-4 на 30 день после проведения оперативного вмешательства составила 5,61±1,3 усл. ед. Полученное значение «средней» изучаемого показателя было ниже и отличалось от аналогичных значений показателей до оперативного лечения (р<0.05). Так же была выявлена достоверность различий между «средними» отношений концентраций ИЛ-1р/ИЛ-4 в слезной жидкости пациентов 1 и 2 групп (р<0.05).

Графически данные представлены на рис. 3.

При исследовании содержания полифункционального белка лактоферрина в слезной жидкости обследованной группы пациентов были получены следующие данные.

Концентрация лактоферрина в слезной жидкости пациентов 1 группы с непролиферативной диабетической ретинопатией после проведенной лазеркоагуляции составила 14266 ±515 нг/мл, полученное значение изучаемого

показателя были выше величин нормативных показателей в слезной жидкости (р<0,05). У пациентов II группы после комплексного лечения значения изучаемого показателя равнялись 12038±603 нг/мл. Полученное значение изучаемого показателя не отличались от «средней» нормативных значений лактоферрина в слезной жидкости.

Рис.3. Коэффициент соотношения ИЛ-1р/ИЛ-4 в слезной жидкости обследованных пациентов с непролиферативной диабетической, ретинопатией до и после используемых схем лечения.

При сравнительном анализе результатов до и после проведенных лечебных мероприятий было выявлено достоверное снижение «средней» концентраций лактоферрина, только во II группе пациентов (р<0,05).

После проведенного лечения, «средняя» концентраций лактоферина в слезной жидкости пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией во II группе пациентов, получавших комплексное лечение, была ниже, чем в I группе обследованных пациентов (р<0,05).

Графически данные представлены на рис. 4.__

16000

14000

10000

□Норма ШДо лечения El группа Q2rpynna

Рис.4. Концентрация лактоферина в слезной жидкости обследованных пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией до и после используемых схем лечения.

Следующим этапом настоящего исследования было проведено тестирование уровней аутоантител к антигенам нативной ДНК и ЦИК в слезной жидкости обследованных пациентов. В результате проведенных исследований были получены следующие данные.

Содержание ААТ к АГ нДНК в слезной жидкости пациентов I группы с непролиферативной диабетической ретинопатией после проведенной лазеркоагуляции составила 3,11±0,16 усл. ед., а у пациентов II группы после комплексного лечения значения изучаемого показателя равнялись 2,35±0.21 усл. ед. Полученные значения «средних» оставались выше величин нормативных значений ААТ к АГ нДНК в слезной жидкости (р<0,05).

При сравнительном анализе полученных данных у обследованных пациентов было показано, что после проведенных лечебных мероприятий содержание ААТ к АГ нДНК в слезной жидкости у пациентов II группы были ниже величин изучаемого показателя до лечения (р<0,05), а в 1 группе пациентов содержание ААТ к АГ нДНК было выше, величин изучаемого показателя до лечения, но достоверно от нее не отличалась.

Также было показано содержание ААТ к АГ нДНК в слезной жидкости пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией во II группе пациентов, получавших комплексное лечение, было ниже, чем в I группе (р<0,05).

Графически данные представлены на рис. 5.

□ Норма ВДо лечения группа И2 группа

Рис. 5. Содержание ААТ к АГ нДНК в слезной жидкости обследованных пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией до и после используемых схем лечения.

Содержание ЦИК в слезной жидкости группы с непролиферативной диабетической ретинопатией после проведенной лазеркоагуляции составило 72±5,6 усл. ед., а у пациентов II группы после комплексного лечения значения изучаемого показателя равнялись 53±5,9 усл. ед. Полученные значения величин изучаемого показателя оставались достоверно выше нормативных показателей ЦИК в слезной жидкости (р<0,05).

При сравнительном анализе полученных данных у обследованных пациентов было показано, что после проведенных лечебных мероприятий с использованием предлагаемого метода содержание ЦИК в слезной жидкости второй группе обследованных пациентов было ниже, чем в группе пациентов до проведения лечебных мероприятий и в I группе (р<0,05).

Графически данные представлены на рис. 6.

Таким образом, наблюдаемая динамика изменений уровней изучаемых иммунобиохимических показателей отражающих выраженность воспалительно-деструктивных процессов, аутоиммунного реагирования и активации гуморального звена иммунной системы при различных схемах проводимой терапии свидетельствует об эффективности и патогенетической обоснованности использования применения комплексного метода лечения.

Окончательная оценка результатов хирургического лечения пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией проводилась через 6 месяцев после операции панретинальной лазеркоагуляции сетчатки.

100 i 80-¡j 60-I 4020 ■ О •

■

□ Норма 0До лечения б 1 группа Ш 2 группа

Рис.6. Содержание ЦИК в слезной жидкости обследованных пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией до и после используемых схем лечения.

В качестве критериев эффективности лечения нами были избраны клинические (острота зрения) и электрофизиологические (порог электрической чувствительности сетчатки, лабильность зрительного нерва, общая и ритмическая электроретинография, общая и фовеолярная световая чувствительность сетчатки) показатели. Указанные параметры изучались нами на следующих временных отметках: через 1 месяц, через 3 месяца и через 6 месяцев после операции.

Как показали результаты обследования пациентов до проведения ПРКС, наименьшие значения остроты зрения были зафиксированы у пациентов II группы, - 0,329±0,065. У пациентов I группы ойрота зрения составила 0,406±0,072, полученные значения изучаемого показателя в группах между собой достоверно не отличались.

Динамика значений остроты зрения в обследованных группах пациентов с ДР в различные периоды после выполнения ПРКС представлены в таблице 3.

Таблица 3

Динамика остроты зрения у пациентов с непролиферативной диабетической

ретинопатией после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки (ед.) (М±т)

Группы пациентов Периоды наблюдения

Перед ПРКС Через 1 мес. Через 3 мес. Через 6 мес.

I группа 0,406±0,072 0,523±0,038* 0,507±0,029 0,505±0,019

(п=60)

II группа (п=60) 0,329±0,065 0,584±0,023* 0,597±0,036», ♦♦ 0,594±0,021*, ♦*

Примечания: *- достоверно отличается от значений до ПРКС, р<0,05;

** - достоверно отличается от значений I группы, р<0,05

Таким образом, использование предлагаемой схемы лечения, приводит к повышению значений остроты зрения у пациентов II группы на 3 и 6 месяцы динамического наблюдения, относительно данных полученных в группе лиц получавших стандартную схему лечения (р<0,05).

В результате проведенных исследований по определению порога электрической чувствительности сетчатки у пациентов с НДР до и после лечения были получены данные представленные в таблице 4.

Таблица 4

Порог электрической чувствительности сетчатки у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией в послеоперационном _ '._периоде (мкА) (М±т)_

Группы пациентов Периоды наблюдения

Перед ПРКС Через 1 мес. Через 3 мес. Через 6 мес.

I группа (п=60) 112,1±13,6 98,3±б,6 93,7±8,1 97,1±6,5

II группа (п=60) 144,4±25,7 84,2±10,3* 89,1±11,7* 82,8±5,3*,**

Примечания: *- достоверно отличается от значений до ПРКС, р<0,05;

+* - достоверно отличается от значений I группы, р<0,05 Таким образом, использование предлагаемой схемы лечения, приводит к снижению порога электрической чувствительности сетчатки у пациентов II группы через 1, 3, 6 месяцев относительно данных полученных до проведения ПРКС и через 6 месяцев динамического наблюдения, относительно данных полученных в группе лиц получавших стандартную схему лечения (р<0,05)

При исследовании лабильности зрительного нерва у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией до и после ПРКС были получены результаты представленные в таблице 5

Таблица 5

Динамика лабильности зрительного нерва у пациентов с непролиферативной

диабетической ретинопатией после лазеркоагуляции сетчатки (Гц) (М±т)

Группы пациентов Периоды наблюдения

Перед ПРКС Через 1 мес. Через 3 мес. Через б мес.

I группа (п=60) 31,53±3,03 30,72±2,80 35,22±2,11 37,78±3,30

II группа (п=60) 34,91±6,21 41,13±4,38** 42,92±3,15*,*+ 46,38±3,17*,**

Примечания: *- достоверно отличается от значений до ПРКС, р<0,05;

** - достоверно отличается от значений I группы, р<0,05

Таким образом, использование предлагаемой схемы лечения, приводит к повышению значений лабильности зрительного нерва у пациентов 11 группы через 1, 3, б месяцев динамического наблюдения, относительно данных полученных в труппе лиц получавших стандартную схему лечения и через 3, 6 месяцев относительно данных полученных до проведения ПРКС (р<0,05).

При исследовании ЦПЗ у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией до и после ПРКС были получены результаты представленные в таблице б.

Таким образом, использование предлагаемой схемы лечения, приводит к повышению значений фовеолярной световой чувствительности у пациентов II группы на 1, 3, 6 месяцы динамического наблюдения, относительно данных полученных в группе лиц получавших стандартную схему лечения и через 1, 3 месяцев относительно данных полученных до проведения ПРКС (р<0,05).

Таблица 6

Динамика фовеолярной световой чувствительности сетчатки у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией после лазеркоагуляции __сетчатки (Дб) (М±т)_

Группы пациентов Периоды наблюдения

Перед ПРКС Через 1 мес. Через 3 мес. Через 6 мес.

I группа (п=60) 23,65±2,49 22,95±1,75 24,56±2,30 21,30±2,62

II труппа (п=60) 23,75±1,98 30,80±2,22*'** 29,45±2,30*,** 27,55±3,18**

Примечания: *- достоверно отличается от значений до ПРКС, р<0,05

** - достоверно отличается от значений I группы, р<0,05 Аналогичным образом, выглядели изменения общей световой чувствительности сетчатки у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией до и после использования ПРКС, результаты исследования которой в таблице 7.

Таблица 7

Динамика общей световой чувствительности сетчатки у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией после лазеркоагуляции сетчатки (Дб)(М±т)__

Группы исследования Периоды наблюдения

Перед ПРКС Через 1 мес. Через 3 мес. Через 6 мес.

I группа (п=60) 857,92±31,97 902^32*24,70 1010.5Щ23 874,04±26,19

II группа (п=60) 800,36±25,62 1308,61*29,13*,** 1294.1&Ш39*,** 1318^0416^4*,**

*- достоверно отличается от значений до ПРКС, р<0,05

** - достоверно отличается от значений I группы, р<0,05

Проведенный нами анализ результатов лечения пациентов с НДР показал, что стандартная схема ведения послеоперационного периода после панретинальной

лазеркоагуляции сетчатки, которая включает в себя коррекцию гликемии и местное назначение нестероидных противовоспалительных и метаболических препаратов, не обеспечивает стойкого клинического эффекта по истечении 6 месяцев наблюдения.

Максимальный прирост остроты зрения, являющейся определяющим показателем в оценке эффекта проведенного лечения, наблюдался у пациентов I группы через 2 месяц после операции, когда величина исследуемого показателя превысила исходную на 28,9 %. Через 6 месяцев после ПРКС острота зрения у пациентов, которым проводили лечение по стандартной схеме, была выше исходной только на 24,4 %.

Динамика электрофизиологических показателей у пациентов этой группы позволила сделать заключение, что уже через 3 месяца после проведенного стандартного лечения отмечалось повторное появление признаков метаболических нарушений в сетчатке глаза. Порог электрической чувствительности сетчатки после проведенного стандартного лечения так и не достиг нормальных значений, несмотря на снижение его величины на 14,3 %. Лабильность зрительного анализатора, характеризующая функциональное состояние внутренних слоев сетчатки, по прошествии 6 месяцев после ПРКС возросла у пациентов I группы на 19,8 %, однако, нормализации этого показателя также не отмечалось.

Порог электрической чувствительности сетчатки снизился у пациентов II группы через 6 месяцев после ПРКС на 47,6 %, сумма полей зрения возросла на 9,8 %, лабильность зрительного анализатора увеличилась на 32,9 %. По истечении 3 месяцев после ПРКС у пациентов этой группы отмечалась нормализация показателей ЭФИ сетчатки и сохранение их на нормальном уровне через 6 месяцев после операции. Фовеолярная световая чувствительность у пациентов, которым был проведен курс КНБ, увеличилась на 16,0 % при возрастании общей световой чувствительности на 63,5 %. Конечным итогом изменений, происходящих в оперированном глазу у пациентов II группы с ДР, которым был проведен курс предлагаемого метода, стало возрастание остроты зрения на 80,5 %, определяемое через 6 месяцев после ПРКС.

Включение в схему послеоперационного ведения предлагаемого метода консервативного лечения, основанного на введении комплекса лекарственных препаратов обладающих противовоспалительными, иммуностимулирующими, биорегуляторными свойствами в область региона микроциркуляции на стороне прооперированного глаза у пациентов с диабетической непролиферативной ретинопатией после проведения лазеркоагуляции сетчатки, позволило достичь более выраженного клинического эффекта.

ВЫВОДЫ

1. Для диабетической непролиферативной ретинопатии характерна активность местного воспалительного процесса, о чем свидетельствуют высокие, относительно величин нормы, концентрации ИЛ-1Р, острофазового белка лактоферрина, величины коэффициента соотношения ИЛ-1р/ИЛ-4 в слезной жидкости.

2. У пациентов с диабетической непролиферативной ретинопатией выявлена активация иммунного реагирования, о чем свидетельствует повышение, относительно величин нормы, уровня аутоантител к антигенам нативной и

денатурированной ДНК и циркулирующих иммунных комплексов в слезной жидкости.

3. Использование, предлагаемого метода консервативного лечения, основанного на введении комплекса лекарственных препаратов обладающих противовоспалительными, иммуностимулирующими, регуляторными свойствами в область региона микроциркуляции на стороне прооперированного глаза у пациентов с диабетической непролиферативной ретинопатией после проведения лазеркоагуляции сетчатки приводит снижению активности локального воспалительного процесса и иммунного реагирования по сравнению со стандартной схемой послеоперационного лечения на 30 день наблюдения.

4. Использование предлагаемого метода консервативной терапии в послеоперационном периоде, после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки у пациентов с диабетической непролиферативной ретинопатией улучшает функциональное состояние органа зрения, что проявляется повышением остроты зрения и показателей электрофизиологического состояния сетчатки, уменьшает количество послеоперационных осложнений усиление диффузного макулярного отека, повреждения нейроэпителия сетчатки, рецидивирующих внутриглазных кровоизлияний.

Практические рекомендации

Для повышения клинико-офтальмологических результатов лечения диабетической непролиферативной ретинопатией, улучшения функционального состояния в послеоперационном периоде после проведения лазеркоагуляции сетчатки рекомендуется введение в область региона микроциркуляции на стороне пораженного органа комплекса лекарственных препаратов (лидокаин - 100 мг, лидаза - 32 БД милдронат - 100 мг, ретиналамин - 5 мг, даларгин - 1 мг) путем выполнения крылонебной блокады №4.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комплексное лечение диабетической ретинопатии / В.И. Братко, А.Г. Лысиков, В.В. Черных, М.С. Любарский, A.A. Смагин, М.А. Колпаков, Е.А. Комбанцев // Энергетические технологии в офтальмологии: Сб. науч. трудов. -Краснодар, 2004. - С. 94-97.

2. Патогенетические подходы в комплексном лечении офтапьмопатологии на фоне сахарного диабета / М.С. Любарский, В.И. Братко, А.Г. Лысиков, A.A. Смагин, М.А. Колпаков, Е.А. Комбанцев // Материалы науч. конф. с междунар. участием, посвящ. 75-летию со дня рожд. и 50-летию науч,-пед. деят-ти акад. РАМН Ю.И. Бородина. - Новосибирск, 2004. - С. 256-257.

3. Братко В.И. Применение методов клинической лимфологии в послеоперационном периоде у больных с диабетической ретинопатией / В.И. Братко, Е.А. Комбанцев, А.Г. Лысиков // Актуальные вопросы современной медицины: Материалы XV науч.-практич. конференции врачей. - Новосибирск, 2005.-C.49I-492.

4. Патогенетические подходы в лечении непролиферативной диабетической ретинопатии / В.И. Братко, В.В. Черных, А.Г. Лысиков, Е.А. Комбанцев // Актуальные вопросы современной медицины: Материалы XV науч.-практич. конференции врачей. - Новосибирск, 2005.- С.495-496.

5. Лимфотерапия в комплексном лечении диабетической ретинопатии / В.И. Братко, А.Г. Лысиков, В.В. Черных, М.С. Любарский, A.A. Смагин, Е.А.

Комбанцев // II Съезд лимфологов России: Тезисы докладов. - СПб., 2005. - С.44-46.

6. Лысиков А.Г. Сочетанное медикаментозное и оперативное лечение диабетической ретинопатии / А.Г. Лысиков, В.И. Братко, В.В. Черных // Сахарный диабет и глаз: Материалы научно-практической конф. - М., 2006. - С.137 -139.

7. Применение лимфотропных крылонебных инъекций в послеоперационном периоде у больных с диабетической ретинопатией / В.И. Братко, Е.А. Комбанцев, А.Г. Лысиков, A.A. Смагин // Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии: Материалы 1 Сибирского съезда лимфологов с междунар. участием - Новосибирск, 2006. - С.70 - 71.

8. Лимфотерапия в комплексном лечении диабетической ретинопатии / В.И. Братко, В.В. Черных, А.Г. Лысиков, Е.А. Комбанцев // Новые технологии в офтальмологии: мат-лы VI Зап.-Сиб. региональн. науч.-практ. конф. / НФ ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н.Федорова Росздрава, каф. офтальмологии НГМУ. -Новосибирск, 2006. - С.27 - 29.

9. Лимфотерапия в комплексном лечении непролиферативной диабетической ретинопатии / В.И. Братко, В.В. Черных, А.Г. Лысиков, Е.А. Комбанцев // Актуальные вопросы офтальмологии: Труды науч.-практич. конф., посвящ. 20-летию Кемеровской обл. клинич. офтальмол. больницы. - Кемерово, 2006. - С. 145 -146.

10. Комплексное лечение диабетической ретинопатии / А.Г. Лысиков, В.И. Братко, В.В. Черных, М.С. Любарский, A.A. Смагин // Сибирский консилиум.-2007.-№3,-С. 80-81.

11. Сахарный диабет и терапия офтальмопатологии / В.И. Братко, В.В. Черных, А.Г. Лысиков, Е.А. Комбанцев, Д.В. Хабаров // Ретиналамин нейропротекция в офтальмологии. Сб. науч.ст. - СПб., 2007. - С.80-88.

12. Выраженность иммуновоспалительных процессов на местном уровне у пациентов с диабетической ретинопатией и в динамике проводимого лечения /В.В. Черных, В.И. Братко, И.Б. Дружинин, А.Г. Лысиков, А.Н. Трунов // Сибирский консилиум - 2007. - №7. - С. 85-86.

13. Роль иммунных нарушений в патогенезе диабетической ретинопатии и их коррекция / В.В. Черных, В.И. Братко, И.Б. Дружинин, А.Г. Лысиков, А.Н. Трунов // Аллергология и иммунология. - 2007. - Т.8. - № 3. - С.307.

14. Особенности воспалительно-деструктивных и иммунных процессов в патогенезе непролиферативной диабетической ретинопатии / А.Г. Лысиков, И.Б. Дружинин, В.И. Братко, А.Н. Трунов, В.В. Черных // Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза: Сб. науч. ст. по материалам междунар. науч.-практ. конф. (Уфа, 29-31 мая 2008 г.) / под. ред. М.М. Бибикова. - Уфа, 2008. - С. 92- 94.

15. Братко В.И. Комплексное лечение послеоперационных воспалительных процессов после экстракции осложненной катаракты с имплантацией искусственного хрусталика / В.И. Братко, А.Г. Лысиков, A.B. Кулаков // Высокие технологии в офтальмологии: Сб. науч. тр. - Краснодар, 2008. - С.125-127.

16. Братко В.И. Влияние комплексной терапии на течение деструктивно -воспалительного процесса при диабетической ретинопатии / В.И. Братко, А.Г. Лысиков, А.Н. Трунов II Высокие технологии в офтальмологии: Сб. науч. тр. -Краснодар, 2008. - С. 127-129.

17. Влияние эфферентных и лимфотропных технологий на течение патологического процесса при диабетической ретинопатии / В.В. Черных, В.И. Брате о, А.Г. Лысиков, АЛ. Трунов // Офтальмохирургия. - 2008. - №3. - С. 4 - 7.

18. Пат. № 2270025 РФ Способ лечения диабетической ретинопатии / В.И. Братко, В.В. Черных, А.Г. Лысиков, М.С. Любарский, A.A. Смагин, Е.А. Комбанцев; опубл. 05.07.2004, Бюл.№ 5.

Список исполыованиых сокращений

ААТ - аутоантитела

ДДНК - денатурированная ДНК

ИЛ - интерлейкин

КНБ - крылонебная блокада

ЛФ - лактоферрин

нДНК - нативная ДНК

НДР — непролиферативная диабетическая ретинопатия

ОКТ - оптическая когерентная томография

ПРКС - панретинальная коагуляция сетчатки

РЭРГ - ритмическая электроретинограмма

СД - сахарный диабет

СЖ - слезная жидкость

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

цпз - центральное поле зрения

ЭРГ - электроретинограмма

Соискатель А.Г.Лысиков

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного технического университета 630092, г. Новосибирск, пр. К. Маркса, 20, тел./факс (383) 346-08-57 формат 60 X 84/16, объем 1.0 п.л., тираж 100 экз.. заказ № 741 подписано в печать 27.04.09 г.

Актуальность темы. На сегодняшний день в мире сахарным диабетом страдает около 150 миллионов человек, но согласно выборочным эпидемиологическим данным экспертов ВОЗ эта цифра в 2 - 3 раза больше, и число больных сахарным диабетом удваивается каждые 10 - 15 лет (Цисельский Ю.В. 2003). По прогнозам экспертов, к 2010 году количество больных может достичь 230 миллионов (Балаболкин М.И., 2000; Галстян Г.Р., 2002; Orcutt J. et al., 2004). Данные эпидемиологических исследований в России позволяют считать, что истинное количество больных составляет 8-10 миллионов, при этом наблюдается отчетливая тенденция к увеличению числа больных, ежегодно в среднем па 5% (Котов C.B. и соавт., 2000). Сахарный диабет и его глазные осложнения являются важнейшей медико-социальной проблемой в настоящее время, т.к. в структуре необратимой слепоты диабет занимает одно из первых мест (Можеренков В.П. и соавт., 2002; Mathews J.P. et al., 2004; Mohr S., 2004; Kubicka-Trzaska A, et al., 2008).

Одним из самых тяжелых специфических поражений глаза при сахарном диабете считается диабетическая ретинопатия. Распространенность диабетической ретинопатии среди больных сахарным диабетом в зависимости от длительности и компенсации заболевания составляет от 10 до 90%. При прогрессировании она осложняется рецидивирующими внутриглазными кровоизлияниями, фиброзом сетчатки и стекловидного тела, тракционнои отслойкой сетчатки, неоваскулярной глаукомой, атрофией зрительных нервов и это приводит к необратимой слепоте (Недзвецкая О.В., 2000; Скоробогатова Е.С., 2003; Marshall S.M., Flyvbjerg А., 2006; Sinclair S.H. et al., 2006; Smith S.C., 2006). У больных с инсулинзависимым диабетом, через 5-7 лет после начала заболевания, клинические признаки диабетической ретинопатии выявляют в 15-20% случаев, через 10 лет - в 50-60%, а через 30 лет - почти у всех больных. Наиболее тяжелая стадия поражения сетчатки - пролиферативная ретинопатия наблюдается в 10-30% всех случаев (Имантаева М.Б., Степанова И.С., 2001; Matthews D.R. et al., 2004; UK Prospective Diabetes Study

Group, 2004, Li GL et al., 2008). Поражение сетчатки развивается практически у всех больных сахарным диабетом в различные сроки после его возникновения и является причиной снижения и потери зрительной функции (Нестеров А.П., 2000; Сомов Е.Е., 2001; Экгардт В.Ф., 2001; Можеренков В.П. и соавт., 2002; Zander Е., Herfurth S., Bohl В. et al. 2002; Mathews J.P. et al., 2004; Antonetti D.A. et al., 2006).

Несмотря на многочисленные данные научных исследований, представленных в литературе, патогенез диабетической ретинопатиии, в том числе, роль провоспалнтельных цитокинов, биологически активных веществ, факторов роста, иммунных (аутоиммунных) нарушений в механизмах развития диабетической ретинопатии требует дальнейшего изучения с позиций современного развития патофизиологии, а данных, имеющихся в настоящее время, недостаточно для полного понимания роли иммуновоспалительного процесса в патогенезе диабетической ретинопатии (Федоров С.Н., Метаев С.А., 2000; Экгардт В.Ф., 2001; Гречаный М.П. и соавт., 2002; Дроздова Е.А. и соавт., 2004; Мошетова JI.K., Волкова O.A., 2004; Стукалов С.Е. и соавт., 2004; Hayashi Y. et al., 2005 Shams N., Ianchulev T., 2006; Miyazaki M., 2006; Li M . et al., 2008).

В настоящее время общепризнанным методом лечения диабетической ретинопатии является лазерная коагуляция сетчатки. Однако, несмотря на усовершенствование метода лазерного лечения, в 50-ти процентах случаев после его применения болезнь продолжает прогрессировать, кроме того, в литературе имеются сведения о том, что у значительного числа пациентов (10-60%) отмечаются различные послеоперационные осложнения, в том числе, и поздние, развивающиеся на 3-8 неделях после проведения лазеркоагуляции. К этим осложнениям относятся: увеличение макулярного отека, формирование ретинальных, преретинальных геморрагий и гемофтальма, усиление неоваскуляризации, формирование эпиретинальных мембран в зоне коагуляции. Все эти осложнения способны привести к значительному снижению зрения (Нестеров А.П., 2000; Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е., 2001; Балашевич Л.И., 2004; Cunha-Vaz J.G, 2001; Tien-Yin Wong

2002; Oshitari T et al., 2008) и требуют разработки новых патогенетически обоснованных методов ведения послеоперационного периода у данной категории пациентов.

В этой связи несомненный интерес представляет разработка, применение и оценка эффективности метода лечения осложнений, возникающих после лазеркоагуляции сетчатки, базирующегося на описанном в литературе подходе с введением комплекса лекарственных препаратов в область региона микроциркуляции. Данный подход, по мнению авторов, способствует улучшению микроциркуляции, снятию венозного стаза, максимальному насыщению региона введения лекарственными препаратами и приводит к улучшению трофики, элиминации продуктов метаболизма, цитолиза и снижению выраженности аутотоксикоза (Бородин Ю.И., Труфакин В.А., Любарский М.С., Ефремов A.B. и др., 2001; Любарский М.С., Смагин A.A., Морозов В.В., 2001; Братко В.И., 2007).

Все вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Изучить особенности местного воспалительного процесса и иммунного реагирования у пациентов с диабетической непролиферативной ретинопатией до и после лазерной коагуляции сетчатки и при использовании комплексного метода коррекции послеоперационных осложнений.

Задачи исследования

1. Определить концентрации ИЛ-lß, ИЛ-4, лактоферрина в слезной жидкости пациентов с диабетической непролиферативной ретинопатией до лечения.

2. Изучить содержание аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК и циркулирующих иммунных комплексов в слезной жидкости пациентов с диабетической непролиферативной ретинопатией до лечения.

3. Исследовать динамику изменений изучаемых показателей в слезной жидкости пациентов диабетической непролиферативной ретинопатией на 30 сутки после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки и при использовании введения комплекса лекарственных препаратов обладающих противовоспалительными, иммуностимулирующими, биорегуляторными свойствами в область региона микроциркуляции.

4. Оценить клинико-офтальмологическую эффективность предлагаемого метода консервативного лечения в послеоперационном периоде после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией.

Научная новизна

Установлено, что для непролиферативной диабетической ретинопатии характерна активация местного воспалительного процесса, что проявляется повышением в слезной жидкости концентраций провоспалительного цитокина ИЛ-1(3, острофазового белка лактоферрина, величины коэффициента соотношения ИЛ-1(3 /ИЛ-4 и снижения концентраций ИЛ-4. У обследованных больных отмечено усиление процессов иммунного (аутоиммунного) реагирования, что выражалось в повышении уровня аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК и циркулирующих иммунных комплексов в слезной жидкости.

Впервые показано, что использование предлагаемого метода консервативной терапии, направленного на купирование послеоперационных осложнений и основанного на введении в область региона микроциркуляции на стороне пораженного органа комплекса лекарственных препаратов, обладающих противовоспалительными, иммуностимулирующими и регуляторными свойствами у пациентов с диабетической непролиферативной ретинопатией после лазеркоагуляции сетчатки приводит к уменьшению активности местного воспалительного процесса и иммунного реагирования. Это подтверждается снижением концентрации провоспалительного цитокина ИЛ-1(3, величины коэффициента соотношения ИЛ-1(3/ИЛ-4, уровня аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК, а также циркулирующих иммунных комплексов в слезной жидкости больных, относительно величин показателей, полученных при стандартной схеме коррекции патологического процесса на 30 сутки.

Практическая значимость

Показана патогенетическая обоснованность и клинико-офтальмологическая эффективность использования предложенного автором способа лечения диабетической ретинопатии, основанного на введении в область региона микроциркуляции (крылонебная ямка) на стороне пораженного органа комплекса лекарственных препаратов, обладающих противовоспалительными, иммуностимулирующими, и регуляторньтми свойствами после проведения лазеркоагуляции сетчатки у пациентов с диабетической непролиферативной ретинопатией. Использование предлагаемого метода лечения приводит к 30 суткам послеоперационного периода к снижению активности локального воспалительного процесса и реакций иммунного (аутоиммунного) реагирования и улучшению функционального состояния органа зрения, которое проявляется повышением остроты зрения, улучшением показателей электрофизиологического состояния сетчатки в сравнении со стандартными схемами послеоперационного ведения пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Для диабетической непролиферативной ретинопатией характерна активность локального воспалительного процесса и иммунного реагирования.

2. Использование после лазеркоагуляции сетчатки у пациентов с диабетической непролиферативной ретинопатией предложенного метода консервативной терапии, основанного на введении в область региона микроциркуляции на стороне пораженного органа комплекса лекарственных препаратов, обладающих противовоспалительными, иммуностимулирующими и биорегуляторными свойствами, является патогенетически обоснованным, так как приводит к снижению активности локального воспалительного процесса, улучшению функционального состояния органа зрения и снижению частоты возникновения послеоперационных осложнений. к

Выводы

1. Для диабетической непролиферативной ретинопатии характерна активность местного воспалительного процесса, о чем свидетельствуют высокие, относительно величин нормы, концентрации ИЛ-1р, острофазового белка лактоферрина, величины коэффициента соотношения ШТ-1|3/ИЛ-4 в слезной жидкости.

2. У пациентов с диабетической непролиферативной ретинопатией выявлена активация иммунного реагирования, о чем свидетельствует повышение, относительно величин нормы, уровня аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК и циркулирующих иммунных комплексов в слезной жидкости.

3. Использование, предлагаемого метода консервативного лечения, основанного на введении комплекса лекарственных препаратов обладающих противовоспалительными, иммуностимулирующими, регуляторными свойствами в область региона микроциркуляции на стороне прооперированного глаза у пациентов с диабетической непролиферативной ретинопатией после проведения лазеркоагуляции сетчатки приводит снижению активности локального воспалительного процесса и иммунного реагирования по сравнению со стандартной схемой послеоперационного лечения на 30 день наблюдения.

4. Использование предлагаемого метода консервативной терапии в послеоперационном периоде после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки у пациентов с диабетической непролиферативной ретинопатией улучшает функциональное состояние органа зрения, что проявляется повышением остроты зрения и показателей электрофизиологического состояния сетчатки, уменьшает количество послеоперационных осложнений усиление диффузного макулярного отека, повреждения нейроэпителия сетчатки, рецидивирующих внутриглазных кровоизлияний.

Практические рекомендации

Для повышения клинико-офтальмологических результатов лечения диабетической непролиферативной ретинопатией, улучшения функционального состояния в послеоперационном периоде после проведения лазеркоагуляции сетчатки рекомендуется введение в область региона микроциркуляции на стороне пораженного органа комплекса лекарственных препаратов (лидокаин — 100 мг, лидаза - 32 ЕД, милдронат - 100 мг, ретиналамин - 5 мг, даларгин - 1 мг) путем выполнения крылонебной блокады №4.