Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Особенности местного иммунитета и цитокинового статуса у мужчин с угревой болезнью

На правах рукописи

Наход Елена Викторовна

ОСОБЕННОСТИ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА И ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА У МУЖЧИН С УГРЕВОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.36 - Аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

? зозз

<") л <-

Владивосток - 2009

003462102

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор Маркелова Елена Владимировна Научный консультант

Доктор медицинских наук, профессор Юцковская Яна Александровна Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Просекова Елена Викторовна Кандидат медицинских наук Гажа Анна Константиновна

Ведущая организация

Государственное учреждение «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Защита состоится « » ¿2— 2009 г. в часов на заседании

диссертационного совета ДМ.20&.007.02 при ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» 690002, г. Владивосток, ГСП, проспект Острякова, 2 (главный корпус)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» по тому же адресу (корпус 3)

автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного доктор медицинских наук, доцент

/ Шашсова В. А./

Общая характеристика работы

Актуальность работы. Угревая болезнь - одно из наиболее частых заболеваний кожи, поражающее до 85 % людей в возрасте от 12 до 24 лет. В возрастных группах 25-34 и 35-44 года заболеваемость составляет 8 % и 3 % соответственно (Кубанова A.A. и др., 2003; Самгин М.А., Монахов С.А., 2005; Батыршина C.B. и др., 2005; Webster G.F., 2002; Kim J., 2005).

Хронический характер течения заболевания, сопутствующий выраженный косметический дефект, а также торпидность дерматоза к проводимой терапии значительно снижает качество жизни больных, в том числе, в социальном плане (Кунгуров Н.В., 2004; Рыбалкин С.Б. и др., 2005; Юцковская Я.А., 2005).

Исследуя патогенез данного заболевания, установлено множество различных факторов, провоцирующих воспаление и запускающих иммунный ответ (Полонская H.A., 2000; Новиков А.И., 2007; Юрченко А.И., 2007). По мнению некоторых авторов (Ужегов Г.Н., 2000; Basal Е. et al., 2005), инициирующим фактором воспаления при акне являются цитокины - производные кератиноцитов. J. Leeming с соавт. (2003) указали на наличие высокого уровня ИЛ-1 во всех комедонах. Некоторые исследователи считают, что в патогенезе заболевания важную роль играют расстройства иммунной системы, возникающие в рамках стрессорной реакции (Рыбалкин С.Б. с др., 2005).

Однако, несмотря на высокий уровень заболеваемости угревой болезнью и уже существующие исследования, до настоящего времени остаётся недостаточно изученной цитокиновая регуляция на локальном и системном уровнях и роль ее нарушений в патогенезе данного заболевания. Это подтверждает необходимость проведения дополнительных научных исследований по изучению клеточного и гуморального звеньев иммунитета, с акцентом на состояние системы цитокинов.

Проблема терапии угревой болезни в настоящее время остается также актуальной. Многообразие патогенетических факторов обуславливают трудности в лечении заболевания. Особого внимания заслуживает проблема терапии угревой болезни легкой и средней степени тяжести у мужчин. Учитывая то, что, по данным многих авторов, одним из основным факторов, влияющих на развитие угревой болезни, является повышение уровня тестостерона в крови или повышение чувствительности клеток мишеней сальных желез и волосяных фолликулов к андрогенам и их сочетание (Шишкова М.В., 2001; Адаскевич В.П., 2003; Самгин М.А., 2003; Монахов С.А., 2004), а назначение препаратов с антиандро-генным действием мужчинам нецелесообразно, поэтому выбор препаратов системного действия у мужчин значительно уже, чем у женщин.

Высокий уровень заболеваемости угревой болезнью, многообразие и тяжесть клинических проявлений, изменения в социальной и психиче-

ской сфере у больных, недостаточно выясненная роль иммунных механизмов в патогенезе угревой болезни, отсутствие единого подхода к лечению обуславливают медико-социальную значимость и актуальность дальнейшего исследования проблемы угревой болезни.

Цель работы: Оптимизация терапии угревой болезни у мужчин с учетом особенностей иммунного, цитокинового статусов и состояния локального иммунитета. Задачи исследования:

1. Определить уровень основных показателей клеточного (СБЗ+, СБ20+, С016+, СБ4+, С08+, С025+,С038+, НЬ-АОЯ+, СЭ95+) и гуморального иммунитета (^А, ^М, в сыворотке крови и секреторного ^А в слюне) у больных угревой болезнью.

2. Определить уровень про- (ФНО-а, ГМ-КСФ, ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-12) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-13), а также медиаторов, продуцируемых Т-хелперами с оппозитными свойствами (ИФН-у, ИЛ-4) в сыворотке крови.

3. Определить уровень ИЛ-3, ГМ-КСФ, ИЛ-10 в слюне.

4. Оценить локальный цитокиновый профиль (ИЛ-3, ГМ-КСФ, ИФН-у, ИЛ-10, ИЛ-13) у больных угревой болезнью.

5. Оценить выраженность нарушений иммунного и цитокинового статуса у мужчин в зависимости от степени тяжести заболевания.

6. Исследовать влияние иммуномодуляторов топического и системного действия на динамику клинических и иммунологических показателей.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование локального и системного иммунитета и их функционирования у пациентов с угревой болезнью в зависимости от пола и степени тяжести течения дерматоза у мужчин.

Впервые проведен мониторинг комплекса цитокинов (ФНО-а, ГМ-КСФ, ИЛ-3, ИЛ-12, ИЛ-10, ИЛ-13, ИФН-у, ИЛ-4) в сыворотке крови мужчин, страдающих угревой болезнью, что позволило установить различные типы иммунного ответа в зависимости от пола и степени тяжести заболевания у мужчин.

Впервые проведена оценка уровня цитокинов, активирующих факторы врожденного иммунитета, в слюне больных угревой болезнью (ИЛ-3, ГМ-КСФ, ИЛ-10) и изучен локальный цитокиновый профиль у больных угревой болезнью (ИЛ-3, ГМ-КСФ, ИФН-у, ИЛ-10, ИЛ-13) в отделяемом комедонов.

Впервые показана преимущественно локальная продукция ИЛ-10 при угревой болезни у мужчин.

Полученные данные позволили уточнить и расширить представление о функционировании цитокиновой сети при данном заболевании.

Впервые показана клинико-иммунологическая эффективность иммуно-модулирующих препаратов топического и системного действия (гель-маска косметическая с хитозаном и тинростимом и препарат тинростим-СТ+) в

комплексе с традиционными методами лечения мужчин с первой и второй степенью тяжести заболевания.

Практическая значимость. Расширены представления о патогенетической роли нарушений локального и общего иммунитета в развитии угревой болезни в зависимости от пола и степени тяжести заболевания у мужчин. Определены наиболее информативные иммунные маркеры, которые могут быть использованы для мониторинга характера течения заболевания и оценки эффективности проводимой терапии.

Показана высокая клинико-иммунологическая эффективность комбинированных схем терапии при комплексном подходе в лечении больных угревой болезнью разной степени тяжести.

Обоснована целесообразность комплексной терапии угревой болезни с включением этиотропных и иммуномодулирующих препаратов топического и системного действия (гель-маска косметическая с хитозаном и тинрости-мом и тинростим - СТ+), применение которых способствует регрессу психопатологических расстройств, за счет устранения косметических дефектов, а также обеспечивает увеличение клинической эффективности терапии на 28% при первой и на 25% при второй степени тяжести угревой болезни. Апробация работы.

Материалы диссертации представлены и доложены на различных научных форумах российского и регионального уровней:

Российских:

Всероссийском научном форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», Санкт-Петербург, 2005. Объединенном иммунологическом форуме, Санкт-Петербург, 2008.

Региональных:

«Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины», Владивосток, 2004; 2005; 2007; 2008.

Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Владивосток 2004; 2005.

«Проблемы дерматовенерологии и медицинской косметологии на современном этапе», Владивосток, 2005, 2006.

На межкафедральном заседании кафедр патофизиологии и дерматовенерологии с курсом медицинской косметологи ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава, Владивосток, 2008.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК, и 1 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 2 рисунками. Указатель литературы вклю-

чает 241 источник, в том числе 131 отечественных и 110 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При угревой болезни регистрируются нарушения локального, мукозаль-ного и системного иммунитета, вектор и выраженность которых коррелируют со степенью тяжести заболевания.

2. У мужчин с угревой болезнью выявлено превалирование гуморального ТЬ2 типа иммунного ответа при первой степени тяжести угревой болезни. При второй степени тяжести зарегистрирован смешанный ТЫ/ТЪ2 ответ на системном уровне, преобладание противовоспалительных механизмов мукозального иммунитета и нарушение локальной активации гранулоци-тарно-макрофагальных клеток. При третьей степени тяжести на фоне Т-клеточного иммунодефицита выявлен смешанный тип иммунного ответа, угнетение локальных механизмов защиты и превалирование провоспали-тельных факторов мукозального иммунитета.

3. Назначение топической иммунотропной терапии иммуномодулятором пептидной природы при первой степени тяжести заболевания и комбинированной при второй степени тяжести обеспечивает увеличение клинической эффективности терапии на 28 % и на 25% соответственно и повышение уровня качества жизни по всем показателям в 2 раза.

Личный вклад автора в проведенное исследование:

Сбор материала проводился лично диссертантом. Самостоятельно сделан анализ иммунологических показателей: определение основных популяций и субпопуляций иммунокомпетентных клеток, показателей гуморального иммунитета в периферической крови. Определение цитокинов в сыворотке крови, слюне и отделяемом комедонов проводилось под контролем с.н.с. лаборатории неинфекционного иммунитета ТИБОХ ДВО РАН, к.х.н. И.В. Чикало-вец. Статистическая обработка полученного материала, включая построение таблиц и диаграмм, была произведена автором.

Содержание, результаты и обсуждение работы.

Материалы н методы. При выполнении настоящей работы было проведено клинико-лабораторное обследование и лечение 125 пациентов, страдающих угревой болезнью, находившихся на амбулаторном лечении в МУПВ «Врачебной косметологической лечебницы» г. Владивостока за период с 2003 - 2006 годы (директор д.м.н., проф. Юцковский А.Д.).

Контрольную группу составили 20 здоровых доноров Краевой станции переливания крови (главный врач Вакуленко А.Г.) и 30 студентов-добровольцев ВГМУ (ректор д.м.н., проф. Шуматов В.Б.). Средний возраст группы здоровых был сопоставим с обследуемыми больными (21,0±0,63 лет). Соотношение по половому признаку в контрольной группе было таким же, как в группе больных и составило 2/3 мужчин и 1/3 женщин.

Критерии отбора пациентов для исследования:

1. Возраст от 18 до 35 лет.

2. Мужчины и женщины, страдающие угревой болезнью не менее 1 года.

3. Пациенты, не принимавшие в течение последних 6 месяцев иммуномоду-

лирующие препараты.

Все пациенты были распределены по полу, из них преобладали мужчины 97 чел (77,6±3,7%), женщины составляли 28 чел (22,4±3,7%). Средний возраст мужчин - 21,4±0,3 лет, женщин - 22,0±0,7 лет.

Все пациенты были разделены на три клинические группы в зависимости от формы и степени тяжести угревой болезни. Для оценки степени тяжести заболевания мы использовали классификацию, предложенную Американской академией дерматологии в модификации отечественных ученых.

I степень - комедоны (открытые и закрытые) и до 5 папул;

II степень - комедоны и папулы и до 5 пустул;

III степень - комедоны, папуло-пустулезная сыпь и до 5 узлов.

В I клиническую группу вошли 39 человек (31,2±4,14%), из них 31 (24,8±3,86%) мужчина с комедональной формой угревой болезни первой степени тяжести.

II группа включала 50 человек (40,0±4,38%) из них 40 (32,0±4,17%) мужчин с папуло-пустулезной формой угревой болезни со второй степенью тяжести заболевания.

В III группу вошли 36 (28,8±4,05%) пациентов, из них 26 (20,8±3,63%) мужчин, страдающих третьей степенью тяжести угревой болезни.

В ходе обследования зарегистрирована сопутствующая патология у 23% больных с первой степенью тяжести угревой болезни и у 35-40% больных со второй и третьей степенью тяжести. В основном, это были заболевания желудочно-кишечного тракта, хроническая герпетическая инфекция, хронический тонзиллит, реже - заболевания почек. Но, следует отметить, что у всех пациентов эти заболевания были в стадии ремиссии.

Для более детального изучения психоэмоциональной сферы у пациентов с угревой болезнью была проведена оценка качества жизни молодых людей с угревой болезнью. Оценка качества жизни проводилась методом анкетирования, разработанным С.И. Довжанским (2001).

Иммунологические исследования (общая характеристика клеточного и гуморального звеньев иммунитета) проводились на кафедре патофизиологии ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава (зав. каф., д.м.н., проф. Маркелова Е.В.). Показатели цитокинового статуса определяли на базе лаборатории неинфекционного иммунитета ТИБОХ ДВО РАН (зав. лабораторией, доктор химических наук, проф. Лукьянов П.А.).

Все экспериментальные и клинические исследования проведены с разрешения комитета по биомедицинской этике ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава (протокол № 10 дело № 31 от 18.01.2006).

Направления, объем исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1

Направления, методы и объём исследований.

№ п/п Направление исследования Методы исследования Объём работ

1. Клинико- лабораторные исследования 1. Анкетирование пациентов и людей контрольной группы 2. Клинические наблюдения за больными 175 чел 125 чел

2. Общая характеристика гуморального звена иммунитета 1. Определение содержания иммуноглобулинов классов А, М, G методом радиальной иммунодиффузии в геле по G. Mancini с соавт. (1965) 2. Определение уровня IgE в сыворотке крови и секреторного IgA в слюне методом твердофазного иммунофер-ментного анализа с применением реактивов "Вектор-Бест" (Новосибирск) 3. Определение свободно циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови по Ю. А. Граневич, А. H. Алферову (1981) 175/825 проб 175чел/350проб 175 чел/272 пробы

3. Характеристика клеточного звена иммунитета Оценка уровня B-лимфоцитов (CD20+) и NK-клеток (CD16+), Т-лимфоцитов (CD3*) и их субпопуляций (CD4+, CD8+), маркеров активации (CD25+, CD38+, HLA-DR) и апоптоза иммуно-компетентных клеток (CD95+); по A.A. Тотоляну с соавт. (1999). 175чел/2214 проб

4. Исследования ци-токинового статуса 1 .Оценка уровня ФНОа, ГМ-КСФ, ИЛ-3, ИЛ-12(Р40,Р70), ИЛ-10, ИЛ-13, ИФН-у, ИЛ-4 в сыворотке крови. 2.Определение цитокинов ИЛ-3, ГМ-КСФ, ИЛ-10 в слюне больных угревой болезнью. 3.Определение цитокинов ИЛ-3, ГМ-КСФ, ИФН-у, ИЛ-10, ИЛ-13 в отделяемом комедонов. Цитокины определяли методом твердофазного ИФА с применением реактивов «R&D Diagnostics Inc.» (США). 175 чел/1574 проб 175чел /667 проб 112 чел/560 проб

5. Статистическая обработка материала Математическая обработка полученных показателей проводилась методами описательной, вариационной статистики с использованием критериев: t-Стьюдента, W- Уилкоксона, %2, г- Пирсона с использованием программ «Sta-tistica 6» и «Biostat». Все показатели

Показатели клеточного иммунитета у больных, страдающих угревой болезнью.

Изучение состояния клеточного иммунитета базировалось на количественном определении основных эффекторных клеток - Т-лимфоцитов (СОЗ+), В-лимфоцитов (СБ20+), ТЧК- клеток (СБ 16+). Также проводилась оценка основных субпопуляций Т-лимфоцитов (С04+, СЭ8+) и маркеров позитивной (СБ25+, НЬА-В11+, СЭ38+) и негативной (С095+) активации иммунокомпе-тентных клеток.

Проведенные исследования позволили выявить нарушения иммунного статуса у больных с угревой болезнью, характеризующиеся Т- клеточной недостаточностью (снижением количества СБЗ+, С04+, СБ8+ лимфоцитов), снижением уровня 1§А (0,89±0,1 г/л против 2,05±0,05 г/л при р<0,001) на фоне увеличения содержания В-лимфоцитов, натуральных киллеров и маркеров ранней и поздней активации иммуноцитов (С025+, С038+, НЬА-011+).

Установлены половые различия иммуногенеза при угревой болезни. Основным нарушением иммунного статуса у мужчин, в отличии от женщин, являлась недостаточность Т - клеточного звена иммунитета с тенденцией к снижению иммунорегуляторного индекса на фоне увеличения уровня маркеров поздней активации клеток, выраженного дефицита 1§А (0,82±0,14 г/л против 2,05±0,05 г/л при р<0,001) и существенного увеличения уровня ^Е (139,92±31,63 кЕл против 50,0±12,5 кЕл при р<0,001). У женщин отмечался дефицит Т- цитотоксических лимфоцитов, увеличение С038+и дисгаммагло-булинемия (снижение уровня ^А, и увеличение уровня (р<0,001).

В результате исследования иммунного статуса у мужчин с угревой болезнью, в зависимости от степени тяжести заболевания, установлена однонаправленность вектора изменений при всех обследуемых степенях тяжести. Наряду с этим установлено, что у больных с первой степенью тяжести при снижении относительного содержания СБЗ+ выявлена дисгаммаглобулине-мия, проявляющаяся достоверным снижением уровня ^А (1,2±0,05 г/л против 2,05±0,05 г/л при р<0,001), повышением уровня 1§М, и значительным повышением ^Е (277,00±65,07 кЕ/л против 50,0±12,5 кЕ/л при р<0,001). При второй степени тяжести угревой болезни установлен дефицит Т-клеточного типа с одновременным снижением уровней С04+ и С08+, с тенденцией к снижению иммунорегуляторного индекса. При этом зафиксировано более выраженное увеличение содержания СБ25+, чем при первой степени тяжести заболевания, а также снижение уровня ^А (0,94±0,14 г/л против 2,05±0,05 г/л при р<0,001) и ДО (8,06±0,71 г/л против 10,71±0,15 г/л при р<0,001). При третьей степени отмечалось усугубление Т - клеточного иммунодефицита с нарушением соотношения иммунорегуляторных клеток, значительное увеличение уровня СЭ95+ и существенный дефицит IgA (0,85±0,2 г/л против 2,05±0,05 г/л при р<0,001) (табл.2).

Таблица 2

Содержание основных популяций и субпопуляций иммунокомпетентных клеток в периферической крови у мужчин с угревой болезнью, в зависимости от степени тяжести заболевания (М±ш).

Исследуемые параметры Контрольная группа (мужчины) (п=33) Степень тяжести угревой болезни

первая(п=31) вторая (п=40) третья (п=26)

CD3 (%) (Г/л) 65,82± 1,24 1,50± 0,07 52,67±3,18** 1,5±0,18 Р|-Р2<0,01 pi.p2<0,001 38±4,34*** 0,72±0,12*** Р2-Рз>0,05 Р2-Рз>0,05 42,5±2,68*** 0,54±0,07*** р!.рз<0,001 р|.рз<0,001

CD20(%) (Г/л) 13,0± 0,72 0,31 ±0,07 16,0±0,6*** 0,4±0,03 р,.р2<0,05 Р.-Р2>0,05 21±2,35*** 0,43±0,04 Р2-Рз>0,05 Р2-Рз>0,05 1 б,0±2,83 0,28±0,09 Р1-Рз>0,05 р,.рз>0,05

CD16(%) (Г/л) 14,7± 0,9 0,35± 0,05 21,5±1,3*** 0,59±5,79 р,.р2>0,05 Pi.P2>0,05 19,5±2,48 0,38±0,06 Р2-Рз>0,05 Р2-Рз>0,05 25,55±2,2*** 0,49±0,11 р,.рз>0,05 р|.р3>0,05

CD4 (%) (Г/л) 45,20± 1,8 1,15± 0,1 42,83±3,01 0,86±0,12 Р1-Р2<0,005 Pi-P2>0,05 32,25±2,37*** 0,64±0,08*** р2.рз<0,05 Р2-Рз>0,05 24,71±2,53*** 0,47±0,11*** р,.рз<0,001 Pi-P3<0,01

CD8 (%) (Г/л) 28,15± 1,1 0,68 ±0,10 28,33±3,13 0,64±0,06 pi. Р2>0,05 Pl-P2<0,01 22,58±1,87** 0,45±0,04* р2-рэ>0,05 р2.рз>0,05 25,67±2,83 0,4±0,05** Р1-Рз>0,05 Р1-Рз<0,001

CD4/CD8 1,60±0,13 1,б±0,15 Pi-P2>0,05 1,45±0,11 Р2.рз>0,05 1,22±0,11* р|.рз<0,001

CD25(%) (Г/л) 10,64±0,7 0,28± 0,10 13,25±2,84 0,37±0,09 P1-P2 <0,001 Pi.P2>0,05 23,64±1,8*** 0,5б±0,1 р2.рз>0,05 р2.рз>0,05 21,75±3,36*** 0,5±0,15* р,.рз>0,05 р,.рз>0,05

CD38(%) (Г/л) 25,22± 1,1 0,62± 0,12 25,7±0,4 0,48±0,06 pi.p2>0,05 Pi-P2>0,05 28,17±2,2 0,65±0,11 р2.рз>0,05 р2-рз>0,05 27,33 ±3,36 0,54± 0,11 Р1-Рз>0,05 Р.-Рз>0,05

HLA-DR(%) (Г/л) 15,1± 0,85 0,36± 0,05 25±2,49*** 0,65±0,12* Pi-P2>0,05 р,.р2->0,05 25,17±3,02*** 0,49±0,07 р2-рз>0,05 Р2-Рз>0,05 23,5±3,01** 0,48±0,06 Р1-Рз>0,05 р,. рз>0,05

CD95(%) (Г/л) 18,0± 0,5 0,40± 0,04 22±2,95 0,6±0,10 pi-p2>0,05 Pi-P2>0,05 19,38±2,74 0,43±0,04 Р2-Рз>0,05 р2-рз>0,05 27,6±3,23* 0,54±0,10 Pi-P3>0,05 Р1-Рз>0,05

Примечание: статистическая достоверность различий показателей с группой контроля: р<0,05 - *; р<0,01 - **; р<0,001 - р|;р2;рз-сравниваемые группы; 1 группа - больные угревой болезнью первой степени тяжести, 2 группа - больные угревой болезнью второй степени тяжести, 3 - больные угревой болезнью третьей степени тяжести.

Наряду с этим, мы провели оценку содержания секреторного ^А в слюне у больных угревой болезнью. В результате исследования выявлено, что показатели в общей группе, группах мужчин и женщин лишь незначительно превышали показатели группы контроля. При исследовании уровня ^А в зависимости от степени тяжести заболевания у мужчин установлено достоверное повышение показателей только при третьей степени тяжести, что расценено нами как компенсаторный механизм на фоне Т-клеточной недостаточности (рис.1).

группа котроля

болезнью

степени тяжесги

степени тяжести

Рис.1. Уровень э^А в слюне больных угревой болезнью.

При исследовании уровня цитокинов в сыворотке крови больных угревой болезнью, установлено, что на фоне системной гиперпродукции ФНО-а (142,21±26,51 пг/мл против 0,59±0,4 пг/мл при р<0,001), усиленной выработке ИЛ-2 и дефиците ИЛ-10 в общей группе, выявлены половые различия ци-токинового профиля, характеризующиеся высокой продукцией ИЛ-2 (3,09±0,77 пг/мл против 0,8±0,3 пг/мл при р<0,01) и ИЛ-13 (67,43±11,82 пг/мл против 35,1±6,7 пг/мл при р<0,05) у мужчин.

Значительное повышение системного уровня ФНО-а установлено как в общей группе больных угревой болезнью, так и в группах мужчин и женщин. При этом, необходимо отметить, что, по мере утяжеления заболевания у мужчин, нарастала концентрация исследуемого цитокина, и уже при второй и третьей степени была выше 50 пг/мл, что может служить дополнительным критерием при оценке тяжести угревой болезни. Повышение уровня ФНО-а при всех степенях тяжести угревой болезни свидетельствует об активности клеточно-опосредованных реакций воспаления у больных угревой болезнью. Полученные нами данные согласуются с результатами исследований, проведенных Н.Б. Метляевой (2007) у женщин с угревой болезнью, и отражают существенную роль ФНО-а в патогенезе угревой болезни. Наряду с этим при

первой степени тяжести угревой болезни у мужчин был зафиксирован дефицит ИЛ-3, ИФН-у, ИЛ-12р40 и ИЛ-10, а при второй степени тяжести отмечен дефицит ИЛ-4 (табл. 3).

Таблица 3

Уровень цитокинов в сыворотке крови у мужчин с угревой болезнью в зависимости от степени тяжести заболевания (М±т).

№ Исследуемые группы (пг/мл) Контрольная группа (п=50) Степени тяжести заболевания

первая (п=31) вторая (п=40) третья (п=26)

1 2 3

1. ФНО-а 0,595±0,4 26,32 ±10,09** Pi_P2>0,05 134,79±64,84* р2-рз>0,05 239,02± 65,75*** р,.рз<0,001

2. ИЛ-3 4,8±0,3 0,31± 0,20*** Р)-Р2<0,01 5,4 ±1,17 Р2-Рз>0,05 7,71± 2,47 Pi-P3<0,01

3. ГМ-КСФ 10,9±2,97 5,21 ±2,62 Pi_P2>0,05 15,6± 5,96 р2-Рз>0,05 13,43± 5,63 р,.рз>0,05

4. ИЛ-12р70 7,3±2,3 6,18± 2,14 р|.рз>0,05 9,83± 2,72 р2.рз>0,05 23,38± 8,61 р1.рз>0,05

5. ИЛ-12р40 74,2б±2,16 30,11±14,63** р,.р2>0,05 55,06± 19,43 р2-рз >0,05 131,42± 39,78 р,.рз<0,05

6. ИЛ-2 0,8±0,3 4,61± 1,95 Pi-P2>0,05 3,29 ±1,32 р2.рз>0,05 2,03 ±0,75 Р1-Рз>0,05

7. ИФН-у 17,7±2,8 8,64± 3,42* Pi-P2>0,05 19,51± 8,30 Р2-Рз>0,05 18,86± 4,74 Pi-P3>0,05

8. ИЛ-4 3,24±0,44 13,37± 8,46 Р,_Р2<0,001 1,34± 0,42*** Р2-Рз>0,05 1,98 ±0,87 Р1-Рз>0,05

9. ИЛ-10 16,1±2,1 0,01±0,01*** Р,-Р2>0,05 16,67 ±9,89 р2.рз>0,05 16,82 ±5,80 Р1-Рз<0,01

10. ИЛ-13 35Д±6,7 35,15± 4,07 Pi-P2>0,05 63,63 ±13,89 р2-рз>0,05 77,46± 9,67 Р1-Рз>0,05

Примечание: статистическая достоверность различий показателей с группой контроля: р<0,05 - *; р<0,01 - **; р<0,001 - ***; р,; р2; р3 -сравниваемые группы; 1 группа - больные угревой болезнью первой степени тяжести, 2 группа - больные угревой болезнью второй степени тяжести, 3 - больные угревой болезнью третьей степени тяжести.

Оценив коэффициенты соотношения про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови у мужчин в зависимости от степени тяжести, установлено достоверное увеличение ИЛ-4/ИФН-у (1,5±0,27 против 0,18±0,06 при р<0,001) и тенденция к повышению коэффициентов ИЛ-13/ИФНу, ИЛ 12р70/ИЛ 12р40, а также значительное повышение ИЛ-4/ИЛ-10 (1337±84,6 против 0,20±0,02 при р<0,001) при первой степени тяжести. При второй степени тяжести установлена тенденция к снижению ИЛ-4/ИФНу и ИЛ-4/ИЛ-10 на фоне повышения ИЛ-13/ИФНу и ИЛ12р70/ИЛ12р40. У больных с третьей степенью тяжести отмечались схожие со второй степенью тяжести изменения. Полученные данные позволяют констатировать превалирование гуморального ТЬ2 иммунного ответа при первой степени тяжести заболевания, в то время как при второй и третьей происходит переключение на ТЫ тип.

12

При исследовании уровня цитокинов в слюне у больных угревой болезнью отмечалось достоверное увеличение уровня ИЛ-3 и ГМ-КСФ (0,86±0,25 пг/мл против 0,002±0,001 пг/мл, р<0,001 и 3,31 ±0,54 пг/мл против 0,13±0,002 пг/мл, р<0,001 соответственно). Увеличение уровня ИЛ-10 носило характер тенденции (р>0,05). Зафиксировано статистически значимое повышение всех исследуемых нами цитокинов в слюне у мужчин. Однако, необходимо отметить, что уровень ГМ-КСФ у мужчин был статистически значимо ниже, чем у женщин. Данное явление может быть связано с компенсаторным повышением ИЛ-10 у мужчин и свидетельствовать об активном супрессорном противовоспалительном механизме. При оценке уровня исследуемых цитокинов в слюне мужчин с угревой болезнью, в зависимости от степени тяжести заболевания, было зафиксировано достоверное увеличение уровня ГМ-КСФ и ИЛ-10 при первой степени тяжести заболевания (3,18±0,46 пг/мл против 0,13±0,002 пг/мл при р<0,001 и 6,43±1,12 пг/мл против 1,75±1,05 пг/мл при р<0,001 соответственно). У мужчин с угревой болезнью второй степени тяжести отмечалось достоверное повышение уровня всех исследуемых нами цитокинов: ИЛ-3 (0,45±0,17 пг/мл против 0,002±0,001 пг/мл, при р<0,01), ГМ-КСФ (1,91±0,33 пг/мл против 0,13±0,002 пг/мл при р<0,01 и ИЛ-10 (36,77±13,63 пг/мл против 1,75±1,05 пг/мл при р<0,001). При этом у мужчин с третьей степенью тяжести заболевания установлено достоверное увеличение уровня ИЛ-3 (1,92±0,76 пг/мл против 0,002±0,001 пг/мл при р<0,01) и ГМ-КСФ (1,73±0,76 пг/мл против 0,13±0,002 пг/мл при р<0,05). Выявлена тенденция к повышению ИЛ-10. Важно отметить, что наиболее высокое, статистически значимое, увеличение уровня ИЛ-10 отмечалось при второй степени тяжести заболевания.

При исследовании коэффициентов соотношения про- и противовоспалительных цитокинов в слюне мужчин с первой степенью тяжести заболевания установлено достоверное увеличение коэффициента ГМ-КСФ/ИЛ-10 (0,49±0,04 против 0,07±0,02 при р<0,001). При второй степени тяжести выявлена тенденция к снижению коэффициента ГМ-КСФ/ИЛ-10 (0,05±0,002 против 0,07±0,02, р>0,05). При третьей степени тяжести угревой болезни отмечалось достоверное увеличение ИЛ-З/ИЛ-10 (0,2±0,05 против 0,015±0,002, р<0,001) и тенденция к увеличению ГМ-КСФ/ИЛ-10 (0,18±0,08 против 0,07±0,02, р>0,05), что свидетельствует о превалировании противовоспалительных механизмов мукозального иммунитета при второй степени тяжести и прововоспалительных механизмов у больных с первой и третьей степенью тяжести.

При определении локального уровня цитокинов в отделяемом комедо-нов у мужчин установлено статистически достоверное увеличение ГМ-КСФ по сравнению с их значениями у женщин (31,20±7,82 пг/мл у мужчин против 5,14±1,24 пг/мл у женщин при р<0,001). Не выявлено различий локального уровня ИЛ-3, ИФН-у, ИЛ-10 и ИЛ-13 у мужчин и женщин с угревой болезнью.

При исследовании уровня цитокинов в отделяемом комедонов у мужчин в зависимости от степени тяжести выявлено, что при первой степени тяжести заболевания регистрируется дефицит ИФН-у, ГМ-КСФ, ИЛ-10. При второй степени тяжести определено увеличение уровня ГМ-КСФ. При третьей степени тяжести выявлен дефицит ИЛ-3, ГМ-КСФ и тенденция к снижению ИЛ-10, ИЛ-13 (табл.4).

Таблица 4

Уровень цитокинов в отделяемом комедонов у мужчин с угревой болезнью в зависимости от степени тяжести заболевания (М±ш).

№ Исследуемые параметры (пг/мл) Мужчины (средние показатели) Мужчины с угревой болезнью 1 степени тяжести (п=31) Мужчины с угревой болезнью 2 степени тяжести (п=40) Мужчины с угревой болезнью 3 степени тяжести (п=26)

1. ИЛ-3 2,39± 0,40 2,92± 0,53 р1.р2>0105 3,09± 0,52 Р2-Рз<0,01 1,13 ±0,47* Pi-P3<0,01

2. ГМ-КСФ 31,20 ±7,82 7,75±1,82** pi_p2<0,05 26,99±9,04 р2.р3<0,05 6,67±2,81** Р1-Рз>0,05

3. ИФН-у 14,70± 3,57 0,78±0,004*** р!.р2<0,05 15,70±6,45 Рг-Рз>0,05 16,62± 4,45 РиРз<0,001

4. ИЛ-10 54,70 ±5,17 10,44±2,15*** р,.р2<0,001 62,58±1,81 р2.р3<0,001 42,88± 6,56 Р1-Рз<0,01

5. ИЛ-13 58,57± 8,32 52,71±2,53 р,.р2<0,05 79,9± 12,00 р2_р3>0,05 50,75±13,28 Р.-Рз>0,05

Примечание: статистическая достоверность различий показателей с группой контроля: р<0,05 - *; р<0,01 -р<0,001 - ***; рь р2, Рз -сравниваемые группы; 1 группа - больные угревой болезнью первой степени тяжести, 2 группа - больные угревой болезнью второй степени тяжести, 3 - больные угревой болезнью третьей степени тяжести.

При оценке коэффициентов соотношения про- и противовоспалительных цитокинов в комедонах установлено преобладание ТЬ-2 типа иммунного ответа при первой степени тяжести, нарушение локальной активации гранулоцитарно -макрофагальных клеток при второй степени и угнетение локальных про- и противовоспалительных механизмов иммунной защиты при третьей степени тяжести угревой болезни.

Нами проведен корреляционный анализ локальной и системной продукции цитокинов при угревой болезни у мужчин. Установлена отрицательная корреляционная связь средней силы по уровню ИЛ-10 (г = - 0,48; -0,61 и -0,52; р<0,05) у мужчин всех исследуемых групп. При этом более низкие показатели ИЛ-10 в сыворотке крови отмечались при высоких показателях его локального содержания. Это позволяет сделать заключение о независимой и, преимущественно, локальной продукции этого противовоспалительного медиатора. При первой степени тяжести угревой болезни определена прямая связь средней силы по уровню ИФНу и ГМ-КСФ (г= 0,4-0,6; р<0,05), при этом как в сыворотке крови, так и в отделяемом комедонов, установлен низкий уровень этих медиаторов. Тогда

как при третьей степени тяжести угревой болезни выявлена отрицательная связь по уровню ИЛ-3 (г = - 0,6; р<0,05) и ГМ-КСФ (г = - 0,49; р<0,05), подтверждающая дефицит локальной продукции этих медиаторов. Для оценки эффективности предложенных нами схем лечения пациенты основной группы были распределены на 4 группы. Пациенты с 1 степенью тяжести в 1 группе получали традиционное лечение адапаленом, а во второй -дополнительно к адапалену больные использовали гель-маску с хитозаном и тинростимом. Мужчины со второй степенью тяжести в первой группе получали лечение адапаленом в сочетании с клиндамицином и гель-маской косметической с хитозаном и тинростимом, а во второй группе к основному лечению был добавлен тинростим-СТ+ внутрь.

Терапевтическая (клиническая) эффективность применяемого лечения оценивалась в баллах:

3 балла - клиническое выздоровление (полное разрешение элементов угревой сыпи);

2 балла - значительное улучшение (разрешение элементов угревой сыпи более чем на 75% от исходного уровня);

1 балл - улучшение (регресс элементов сыпи менее чем на 50%) 0 балл - «без эффекта» (без существенной клинической динамики). Динамику количества открытых и закрытых комедонов, папул, пустул оценивали до и после лечения (через 1 месяц).

Установлено, что удельный вес отличных и хороших результатов в группах пациентов, получавших в дополнение к традиционному лечению имму-номодуляторы топического и системного действия, был почти в 1,5 раза выше, как при первой, так и при второй степени тяжести, что свидетельствует о положительном влиянии иммуномодуляторов при данном заболевании.

При анализе сопряженности предложенных нами схем лечения и эффективности проводимой терапии с использованием критерия %2 подтверждена эффективность включения в лечение топических и системных иммуномодуляторов (табл. 5 и 6).

Для более детального изучения психоэмоциональной сферы у пациентов с угревой болезнью была проведена оценка качества жизни. В результате исследования было установлено выраженное нарушение качества жизни у (69,8%) больных по сравнению с контрольной группой. Наиболее часто встречаемые изменения психической сферы - чувство беспокойства, повышенная раздражительность, неуверенность в себе.

Установлено, что устранение косметических дефектов приводит к регрессу психопатологических расстройств. После лечения уровень качества жизни повысился по всем показателям почти в 2 раза. Проведенные исследования определяют адекватность оценки уровня снижения качества жизни у больных и решении вопроса о коррекции нарушений их психоэмоциональной сферы.

Таблица 5

Взаимосвязь схемы лечения с эффективностью проводимой терапии у больных с угревой болезнью первой степени тяжести.

Схема лечения Эффективность лечения Статистические показатели сопряженности признаков X2

Клиническая эффективность Без эффекта 17,82*

Абс. % Абс. %

Больные с первой степенью тяжести 1 группа (адапален) 7 46,66% 4 26,67%

Больные с первой степенью тяжести 2 группа (адапален и гель-маска с тинро-стимом - Бальзам океана) 12 75% 1 6,25%

Примечание: • Критерий х2 - превышает при уровне значимости р=0,000, при I степени свободы.

Таблица 6

Взаимосвязь схемы лечения с эффективностью проводимой терапии у больных с угревой болезнью второй степени тяжести.

Схема лечения Эффективность лечения Статистические показатели сопряженности признаков X2

Клиническая эффективность Без эффекта

Абс. % Абс. %

Больные со второй степенью тяжести 1 группа (адапален с клиндамицином и гель-маска с тинростимом - Бальзам океана). И 55% 4 20% 5,65*

Больные со второй степенью тяжести 2 группа (адапален с клиндамицином, гель-маска с тинростимом - Бальзам океана местно и тинростим-СТ+ внутрь). 16 80% 2 10%

Примечание: • Критерий х2 - превышает при уровне значимости р=0,017, при I степени свободы.

В своей работе мы оценили коэффициент соотношения уровня ГМ-КСФ и ИЛ-10 в слюне больных до и после лечения.

На фоне лечения при первой степени тяжести дерматоза коэффициент не изменялся в 1 группе, где пациенты получили традиционную терапию, и достоверно снижался во 2 группе, где дополнительно в лечение был включен топический иммуномодулятор (рис.2).

У больных со второй степенью тяжести на фоне проводимого лечения отмечалось повышение этого коэффициента в обеих группах, причем, в группе, где дополнительно использовался тинростим-СТ+, повышение показателей бало значительным и статистически значимым. Полученные данные свидетельствуют о иммуномодулирующем влиянии тинростима (рис.3).

0,6

контрольная группа мужчины до 1 группа мужчин 2 группа мужчин

лечения после лечения после лечения

Рис.2. Коэффициент соотношения ГМ-КСФ/ИЛ-10 в слюне мужчин с угревой болезнью первой степени тяжести до и после лечения

0,35

0,3

0,25

с 0,2 £

1 0,15 0,1 0,05 0

-0Г07-

0,05

0,09

контрольная мужчины до 1 группа мужчин 2 группа мужчин

группа лечения после лечения после лечения

Рис.3. Коэффициент соотношения ГМ-КСФ/ИЛ-10 в слюне мужчин с угревой болезнью второй степени тяжести до и после лечения.

Оценив иммунные показатели на фоне проводимой терапии установлено, что у больных с первой степенью тяжести заболевания, получавших традиционное лечение местными ретиноидами (адапален), существенных изменений в иммунном статусе выявлено не было.

У больных с первой степенью тяжести, получавших дополнительно к традиционному лечению гель-маску косметическую с хитозаном и тинро-стимом на пораженные участки кожи, выявлено улучшение показателей иммунного статуса и снижение напряженности в иммунной системе, проявляющиеся нормализацией уровней (IgA, IgM), тенденцией к снижению CD16+ и статистически значимым снижением уровня HLA-DR+.

У больных первой группы со второй степенью тяжести угревой болезни, получавших дополнительно к комбинации (адапален и клиндамицин) гель-маску косметическую с хитозаном и тинростимом, установлено повышение уровня Т-лимфоцитов и IgA.

У больных второй группы при второй степени тяжести, где в дополнение к комбинации (адапален, клиндамицин и гель-маска косметическая с хитозаном и тинростимом) больные получали тинростим-СТ+ внутрь, зафиксированы значительные изменения, проявляющиеся статистически значимым увеличением уровня Т-лимфоцитов, Т-хелперов, IgA и снижением CD16+, CD25 , HLA-DR . Важно отметить, что все перечисленные показатели изменялись на фоне лечения, тем самым, приближаясь к показателям группы контроля.

Таким образом, на фоне проводимого лечения отмечалась выраженная тенденция к нормализации показателей клеточного и гуморального иммунитета и уменьшение напряженности иммунной системы. Оценка иммунного статуса позволила выявить иммуномодулирующий эффект при лечении пациентов выбранными нами препаратами, содержащими тинростим, который проявлялся изменением баланса субпопуляций иммунокомпетентных клеток и их функциональной активности.

Полученные данные позволяют рекомендовать применение иммуномоду-лятора пептидной природы как топического, так и системного действия, в качестве дополнительных средств в комплексном лечении мужчин, страдающих угревой болезнью первой и второй степени тяжести.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены нарушения иммунного статуса у больных с угревой болезнью, характеризующиеся Т-клеточной недостаточностью (снижением количества CD3+, CD4+, CD8+ лимфоцитов), снижением уровня IgA на фоне увеличения содержания В-лимфоцитов, натуральных киллеров и маркеров ранней и поздней активации иммуноцитов (CD25+, CD38+, HLA-DR+). Установлены половые различия иммуногенеза при угревой болезни. Основным нарушением иммунного статуса у мужчин является недостаточность Т-клеточного зве-

на иммунитета на фоне увеличения уровня маркеров поздней активации клеток, выраженного дефицита IgA и существенного увеличения уровня IgE.

2. На фоне системной гиперпродукции ФНО-а выявлены половые различия цитокинового профиля при угревой болезни, характеризующие высокую продукцию ИЛ-2 и ИЛ-13 у мужчин. При первой степени тяжести заболевания на фоне усиления продукции ФНО-а установлен дефицит ИЛ-3, ИФН-у, ИЛ-12р40 и ИЛ-10. При второй степени тяжести заболевания зафиксирован дефицит ИЛ-4 и гиперпродукция ФНО-а. При третьей степени ведущим изменением было увеличение содержания ФНО-а.

3. При оценке мукозального иммунитета у больных с первой степенью тяжести определено относительное увеличение выработки мультикомпонентного колониестимулирующего и фактора роста тучных клеток, что вносит свой вклад в реализацию Th-2 иммунного ответа и усиление продукции IgE. При второй степени тяжести зафиксировано компенсаторное превалирование противовоспалительных механизмов мукозального иммунитета. При третьей степени тяжести, напротив, активация провоспалительных механизмов с существенным увеличением коэффициентов ИЛ-3 /ИЛ-10, ГМ-КСФ/ИЛ-10 с компенсаторной гиперпродукцией slgA.

4. При определении локального уровня цитокинов в отделяемом комедонов у мужчин установлено достоверное увеличение ГМ-КСФ по сравнению с их значениями у женщин. Выявлены различия локальной цитокиновой регуляции: при первой степени тяжести заболевания установлен дефицит ИФН-у, ГМ-КСФ, ИЛ-10 и Th-2 тип иммунного ответа. При второй степени тяжести зафиксировано нарушение локальной активации гранулоцитарно - макрофа-гальных клеток. При третьей степени тяжести выявлено угнетение локальных провоспалительных механизмов.

5. Выраженность и характер иммунных нарушений сопряжены со степенью тяжести заболевания у мужчин. При первой степени тяжести заболевания зафиксированы функциональные нарушения при снижении относительного содержания CD3+ и активации HLA-DR+, снижение уровня IgA на фоне компенсаторного повышения уровня IgG, IgM и значительного (в 4,5 раза) увеличения IgE. При второй степени тяжести выявлен иммунодефицит Т-клеточного типа с одновременным снижением CD4+ и CD8+ клеток и тенденцией к снижению иммунорегуляторного индекса со статистически значимым снижением уровня IgG и IgA. При третьей степени тяжести отмечалось усугубление иммунодефицита с нарушением соотношения иммунорегуля-торных клеток, увеличением маркера ранней активации клеток (CD25+) и дефицитом IgA.

6. На фоне включения в комплексную терапию больных с первой степенью тяжести топического иммуномодулятора выявлена тенденция к улучшению показателей клеточного иммунитета, снижение напряженности в иммунной системе, что обеспечило статистически достоверное увеличение клинической эффективности от 46,66% до 75%. При второй степени тяжести, на фоне

включения в комплексную терапию топического и системного иммуномоду-ляторов пептидной природы, зафиксированы значительные изменения, проявляющиеся статистически значимым увеличением уровня Т-лимфоцитов, Т-хелперов, ^А и снижением С016+, С025+, НЬА-011+ и статистически значимым увеличением коэффициента соотношения ГМ-КСФ/ИЛ-10 в слюне у мужчин, что привело к увеличению клинической эффективности от 55% до 80%.

Рекомендации для внедрения результатов исследования в медицинскую науку и практическое здравоохранение.

Результаты проведенных исследований, рекомендуемые для внедрения:

1. В клиническую практику:

1 .Установленные нарушения иммунного статуса, локального цитокинового профиля, мукозального иммунитета при угревой болезни, а также различия иммуногенеза, в зависимости от пола и степени тяжести заболевания у мужчин, могут быть использованы в клинике для мониторинга характера течения заболевания, оценки эффективности терапии и прогнозе заболевания.

2. При первой степени тяжести угревой болезни у мужчин, учитывая превалирование гуморального ТЬ-2 типа иммунного ответа, рекомендовано в дополнение к традиционному методу терапии включать лечение топическими иммуномодуляторами пептидной природы (гель-маска косметическая, в состав которой входит хитозан и тинростим). Гель-маску рекомендуется наносить тонким слоем на лицо (за исключением области глаз и губ) 2 раза в неделю в течение 4 недель.

3. При второй степени тяжести заболевания угревой болезни у мужчин, учитывая преобладание ТЬ-1 клеточно-опосредованного типа иммунитета, нарушение активации гранулоцитарно-макрофагальных клеток и превалирование противовоспалительных механизмов мукозального иммунитета, в комплексную терапию местными ретиноидами в сочетании с антибактериальным компонентом (адапален и клиндамицин) рекомендуется включать иммуно-модуляторы топического и системного действия (гель-маска косметическая с хитозаном и тинростимом и тинростим-СТ+). Тинростим-СТ+ рекомендуется применять по 1 таблетке 3 раза в день в течении 10 дней.

4. Учитывая гиперпродукцию ^Е, выявленную у мужчин, преимущественно при первой степени тяжести заболевания, что указывает на участие аллергического компонента в патогенезе угревой болезни, у больных данной категории в комплексной терапии необходимо применение антигистаминных препаратов.

5. Дерматологам-косметологам, аллергологам-иммунологам рекомендуется использовать в работе методические рекомендации «Клинико-иммунологические особенности угревой болезни и методы патогенетической терапии».

II. В учебный процесс медицинских ВУЗов и последипломной подготовки врачей в институтах повышения квалификации:

1. Рекомендуется использовать новые знания об иммунных нарушениях при угревой болезни в зависимости от пола и степени тяжести заболевания у мужчин.

2. Материалы внедрены в учебный процесс кафедр патофизиологии, дерматовенерологии с курсом медицинской косметологии, терапии ФПК и ППС с курсом клинической и лабораторной диагностики и функциональной диагностики ГОУ ВПО Владивостокского государственного медицинского университета Росздрава.

3. В учебно-методическую работу кафедры дерматовенерологии лечебного факультета ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Мельникова, Е.В. (Наход Е.В.) Иммунологические нарушения у мужчин с акне / Е.В. Мельникова II Успехи соврем, естествознания.- 2004,- №2,-С.141-142.

2. Метляева, Н.Б. Изотретиноин в лечении постугревых рубцов / Н.Б. Мет-ляева, Е.В. Мельникова (Е.В. Наход), Н.В. Кусая, Я. А. Юцковская // Успехи соврем, естествознания.- 2004.- №5.-С. 16.

3. Метляева, Н.Б. Качество жизни больных акне / Н.Б. Метляева, Е.В. Мельникова (Е.В. Наход), ЯЛ. Юцковская // Избранные вопросы дерматовенерологии и медицинской косметологии: материалы науч.-практич. конф. - Владивосток, 2004. - Вып.6,- С.-204-206.

4. Метляева, Н.Б. Оценка качества жизни больных с акне / Н.Б. Метляева, Е.В. Мельникова (Е.В. Наход), Г.А. Наумчик // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тез. докл. V-й Тихоокеанской науч.-практич. конф. студентов и молодых ученых с международным участием,- Владивосток, 2004,- С. 197.

5. Метляева, Н.Б. Применение препарата «Роаккутан» в лечении тяжелых форм акне / Н.Б. Метляева, Е.В. Мельникова (Е.В. Наход) // 11 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».- М., 2004.-С. 112.

6. Мельникова, Е.В. (Наход Е.В.) Возможности и перспективы оценки иммунной системы кожи / Е.В. Мельникова, Н.Б. Метляева, Я.А. Юцковская, Е.В. Маслова // Мед. иммунология,- 2005.-Т. 7, №2-3.-С. 262.

7. Мельникова, Е.В. (Наход Е.В.) К вопросу о патогенетической роли TNF- а при угревой болезни / Е.В. Мельникова, Н.Б. Метляева, Н.В. Кусая // Успехи соврем, естествознания.- 2005.- №4. - С. 61-62.

8. Мельникова, Е.В. (Наход Е.В.) Клинико- иммунологическое обоснование целесообразности применения иммунотропной терапии при угревой болезни / Е.В. Мельникова, Н.Б. Метляева, Н.В. Кусая, Е.В. Маслова // XII

Российский национальный конгресс «Человек и лекарство ».- М., 2005,-С. 183-184.

9. Мельникова, Е.В. (Наход Е.В.) Системный уровень ФНО-а и ИЛ-10 при угревой болезни / Е.В. Мельникова, Н.Б. Метляева, Н.В. Кусая // Вятский мед. вестник: сб. материалов научно- практ. конф. «Молодежь и медицинская наука в XXI век ».- Киров, 2005.-С.52.

Ю.Мельникова, Е.В. (Наход Е.В.) Состояние гуморального иммунитета у больных с акне / Е.В. Мельникова // Сборник X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине».- Казань, 2005.-С.228.

И.Гольтяев, A.B. Активность супероксиддисмутазы и уровень ИЛ- 13 у больных угревой болезнью / A.B. Гольтяев, Е.В. Мельникова (Е.В. Наход) // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тез. докл. VI-й Тихоокеанской науч.- практ. конф. студентов и молодых ученых с международным участием,- Владивосток, 2005.-С.27.

12. Хаирзаманова, Т.А. Определение активности лейкоцитов и уровня GM-CSF у больных акне / Т.А. Хаирзаманова, Е.В. Мельникова (Е.В. Наход), Н.Б. Метляева // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тез. докл. VI-й Тихоокеанской науч,-практ. конф. студентов и молодых ученых с международным участием. -Владивосток, 2005.-С.39.

13. Юцковская, Я.А. Оценка состояния психоэмоциональной сферы у больных акне / Я.А. Юцковская, Е.В. Мельникова (Е.В. Наход), Н.Б. Метляева II Вестн. дерматологии и венерологии.- 2005.-№ 3.-С.48-49.

14. Юцковская, Я.А. Опыт ведения пациентов с разной степенью тяжести угревой болезни / Я.А. Юцковская, Е.В. Маслова, Н.Б. Метляева, Е.В. Мельникова (Е.В. Наход) // Вестн. эстетической медицины,- 2005.- №3.- С.54.

15. Юцковская, Я.А. Психосоциальные аспекты акне у подростков в Приморском крае / Я.А. Юцковская, Н.Б. Метляева, Е.В. Мельникова (Е.В. Наход), Е.В. Маслова // Тезисы научных работ Всероссийского съезда дерматовенерологов,- М., 2005.-С.17.

16. Иголкина, Л.Н. Иммунологические нарушения в патогенезе угревой сыпи / Л.И. Иголкина, Е В. Наход (Е.В. Мельникова) // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тез. докл. V П-й Тихоокеанской науч.-практич. конф. студентов и молодых ученых с международным участием.-Владивосток, 2006.- С. 31.

17. Кусая, Н.В. Измененияе иммунного и цитокинового статуса при первичном демодекозе на фоне угревой болезни / Н.В. Кусая, Н.Б. Метляева, Е.В. Мельникова (Е.В. Наход) // Материалы IV дальневосточного регионального конгресса с международным участием «Человек и лекарство». - Владивосток, 2007.-С.35.

18. Метляева, Н.Б. Клинико-иммунологические особенности угревой болезни

и методы патогенетической терапии: методические рекомендации / Н.Б. Метляева, Я.А. Юцковская, Е.В. Маслова, Е.В. Мельникова Е.В. (Наход Е.В.).-Владивосток, 2007.- 18с.

19.Норкина, К.И. Особенности иммунного статуса у больных демодекозом на фоне угревой болезни / К.И. Норкина, Н.В. Кусая, Е.В. Мельникова (Е.В. Наход), Н.Б. Метляева // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тез. докл. V Ш-ой Тихоокеанской науч.-практич. конф. студентов и молодых ученых с международным участием.-Владивосток, 2007.-С.52-53.

20. Наход, Е.В. Уровень ИЛ-10 и GM-CSF у мужчин с угревой болезнью в зависимости от степени тяжести заболевания / Е.В. Наход // Рос. иммунологический журн,- 2008,- Т. №2, №2-3,- С.181.

21. Кусая, Н. В. Особенности типов иммунной системы и цитокинового профиля у больных первичным и вторичным демодекозом на фоне угревой болезни / Н.В. Кусая, Е.В. Маслова, Е.В. Мельникова (Е.В. Наход) // Рос. аллерголог, журнал.- 2008.- №1, Прил. №1.- С.147-149.

22. Наход Е.В. (Мельникова Е.В.) Показатели клеточного иммунитета у больных с угревой болезнью / Е.В. Наход, Е.В. Маслова // Рос. аллерголог, журнал,- 2008,-№1.. Прил. №1,- С.192-193.

23. Маркелова, Е.В. Особенности цитокинового статуса при угревой болезни у женщин / Е.В. Маркелова, Я.А. Юцковская, Н.Б. Метляева, Е.В. Коваль-чук, Е.В. Наход // Клинич. дерматология и венерология.-2008.- № 4.-С.26-29.

24. Корсанова, М.И. Уровень противоспалительных цитокинов (ИЛ-10 и ИЛ-13) у больных с угревой болезнью / М.И. Корсанова, Н.Б. Метляева, Е.В. Наход // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тез. докл. IX-ой Тихоокеанской науч.-практич. конф. студентов и молодых ученых с международным участием,- Владивосток, 2008.-С.60.

25. Шатилова, Т.С. Роль гормонов и провоспалительных цитокинов в имму-нопатогенезе угревой болезни / Т.С. Шатилова, Н.Б. Метляева, Е.В. Наход // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тез. докл. IX-ой Тихоокеанской науч.-практич. конф. студентов и молодых ученых с международным участием.-Владивосток, 2008.-С.292-293.

26. Юцковский, А.Д. Дерматозы лица: клинико-патогенетические и иммунологические аспекты / А.Д. Юцковский, Я.А. Юцковская, Е.В. Маслова, Н.Б. Метляева, Н.В. Кусая, Е.В. Мельникова (Е.В. Наход) // Тихоокеанский мед. журнал. - 2008,- №3.- С.78-82.

27. Markelova E.V. The Cellular Immunity Insufficiency Mechanism Investigation in Acne / E.V. Markelova, E.V. Melnikova (E.V. Nachod), N.B. Metlyaeva // The Eleventh International Symposium of the Japan- Russia Medical Exchange.-Niigata, 2004,- P.419.

Список сокращений

ИЛ - интерлейкин

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФН - интерферон

ГМ-КСФ - гранулацитарно-макрофагальный колониесгимулирующий фактор

ФИО - фактор некроза опухолей

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

СБ - антигены кластеров дифференцировки клеток

С04/С08 - индекс иммунорегуляторных клеток

НЬА-БК. - В - клетки, моноциты, активированные Т-клетки

^ - иммуноглобулин

№С - натуральные киллеры

ТЫ - Т - лимфоциты хелперы первого типа

ТЪ2 - Т - лимфоциты хелперы второго типа

Наход Елена Викторовна

ОСОБЕННОСТИ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА И ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА У МУЖЧИН С УГРЕВОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.36 - Аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 03.02.2009 формат 60 х 84/16

Уч. изд. л. 1,0 Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 экз. Заказ № 131

Отпечатано в типографии ИПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского 690059 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 50а

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Угревая болезнь - одно из наиболее частых заболеваний кожи, поражающее до 85 % людей в возрасте от 12 до 24 лет. В возрастных группах 25-34 и 35-44 года заболеваемость составляет 8 % и 3 % соответственно [51,93,126].

Хронический характер течения заболевания, сопутствующий выраженный косметический дефект, а также торпидность дерматоза к проводимой терапии значительно снижает качество жизни больных, в том числе в социальном плане [83,89,107,125].

В результате исследования патогенеза данного заболевания, установлено множество различных факторов, провоцирующих воспаление и запускающих иммунный ответ [197,108,143]. Инициирующим фактором воспаления при акне являются цитокины - производные кератиноцитов. Многие ученые указали на наличие высокого уровня ИЛ-1 во всех ко-медонах [197,206,215]. Некоторые исследователи считают, что в патогенезе заболевания важную роль играют расстройства иммунной системы, возникающие в рамках стрессорной реакции [89].

Однако, несмотря на высокий уровень заболеваемости угревой болезнью и уже существующие исследования, до настоящего времени остаётся недостаточно изученной цитокиновая регуляция на локальном и системном уровнях и роль ее нарушений в патогенезе данного заболевания. Это подтверждает необходимость проведения дополнительных научных исследований по изучению клеточного и гуморального звеньев иммунитета, с акцентом на состояние системы цитокинов.

Проблема терапии угревой болезни в настоящее время остается также актуальной. Многообразие патогенетических факторов обуславливают трудности в лечении заболевания. Особого внимания заслуживает проблема терапии угревой болезни легкой и средней степени тяжести у мужчин. Учитывая то, что, по данным многих авторов, одним из основным факторов, влияющих на развитие угревой болезни, является повышение уровня тестостерона в крови или повышение чувствительности клеток мишеней сальных желез и волосяных фолликулов к андрогенам и их сочетание [95,120], а назначение препаратов с антиан-дрогенным действием мужчинам нецелесообразно, поэтому выбор препаратов системного действия у мужчин значительно уже, чем у женщин.

Высокий уровень заболеваемости угревой болезнью, многообразие и тяжесть клинических проявлений, изменения в социальной и психической сфере у больных, недостаточно выясненная роль иммунных механизмов в патогенезе угревой болезни, отсутствие единого подхода к лечению обуславливают медико-социальную значимость и актуальность дальнейшего исследования проблемы угревой болезни. Цель исследования: Оптимизация терапии угревой болезни у мужчин с учетом особенностей иммунного, цитокинового статусов и состояния локального иммунитета. Задачи исследования:

1. Определить уровень основных показателей клеточного (CD3+, CD20+, CD 16+, CD4+, CD8+, CD25+,CD38+, HLA-DR+, CD95+) и гуморального иммунитета (IgA, IgM, IgG, IgE в сыворотке крови и секреторного IgA в слюне) у больных угревой болезнью.

2. Определить уровень про- (ФНО-а, ГМ-КСФ, ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-12) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-13), а также медиаторов, продуцируемых Т-хелперами с оппозитными свойствами (ИФН-у> ИЛ-4) в сыворотке крови.

3. Определить уровень ИЛ-3, ГМ-КСФ, ИЛ-10 в слюне.

4. Оценить локальный цитокиновый профиль (ИЛ-3, ГМ-КСФ, ИФН-у,

ИЛ-10, ИЛ-13) у больных угревой болезнью.

5. Оценить выраженность нарушений иммунного и цитокинового статуса у мужчин в зависимости от степени тяжести заболевания.

6. Исследовать влияние иммуномодуляторов топического и системного действия на динамику клинических и иммунологических показателей.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование локального и системного иммунитета и их функционирование у пациентов с угревой болезнью в зависимости от пола и степени тяжести течения дерматоза у мужчин.

Впервые проведен мониторинг комплекса цитокинов (ФНО-а, ГМ-КСФ, ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-12, ИЛ-10, ИЛ-13, ИФН-у, ИЛ-4) в сыворотке крови мужчин, страдающих угревой болезнью, что позволило установить различные типы иммунного ответа в зависимости от пола и степени тяжести заболевания у мужчин.

Впервые проведена оценка уровня цитокинов, активирующих факторы врожденного иммунитета, в слюне больных угревой болезнью (ИЛ-3, ГМ-КСФ, ИЛ-10) и изучен локальный цитокиновый профиль у больных угревой болезнью (ИЛ-3, ГМ-КСФ, ИФН-у, ИЛ-10, ИЛ-13) в отделяемом комедонов.

Впервые показана преимущественно локальная продукция ИЛ-10 при угревой болезни у мужчин.

Полученные данные позволили уточнить и расширить представление о функционировании цитокиновой сети при данном заболевании.

Впервые показана клинико-иммунологическая эффективность им-муномодулирующих препаратов топического и системного действия (гель-маска косметическая с хитозаном и тинростимом и препарат тин-ростим-СТ+) в комплексе с традиционными методами лечения мужчин с первой и второй степенью тяжести заболевания.

Практическая значимость. Расширены представления о патогенетической роли нарушений локального и общего иммунитета в развитии угревой болезни в зависимости от пола и степени тяжести заболевания у мужчин. Определены наиболее информативные иммунные маркеры, которые могут быть использованы для мониторинга характера течения заболевания и оценки эффективности проводимой терапии.

Показана высокая клинико-иммунологическая эффективность комбинированных схем терапии при комплексном подходе в лечении больных угревой болезнью разной степени тяжести.

Обоснована целесообразность комплексной терапии угревой болезни с включением этиотропных и иммуномодулирующих препаратов топического и системного действия (гель-маска косметическая с хитоза-ном и тинростимом и тинростим - СТ+), применение которых способствует регрессу психопатологических расстройств, за счет устранения косметических дефектов, а также обеспечивает увеличение клинической эффективности терапии на 28% при первой и на 25% при второй степени тяжести угревой болезни. Апробация работы.

Материалы диссертации представлены и доложены на различных научных форумах российского и регионального уровней:

Российских:

Всероссийском научном форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», Санкт-Петербург, 2005.

Объединенном иммунологическом форуме, Санкт-Петербург, 2008.

Региональных:

Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины», Владивосток, 2004; 2005; 2007; 2008.

Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Владивосток 2004; 2005.

Проблемы дерматовенерологии и медицинской косметологии на современном этапе», Владивосток, 2005, 2006.

На межкафедральном заседании кафедр патофизиологии и дерматовенерологии с курсом медицинской косметологи ГОУ ВПО ВГМУ Рос-здрава, Владивосток, 2008.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК, и 1 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 2 рисунками. Указатель литературы включает 241 источник, в том числе 131 отечественных и 110 зарубежных авторов. Основные положения, выносимые на защиту:

ВЫВОДЫ

1. Выявлены нарушения иммунного статуса у больных с угревой болезнью, характеризующиеся Т-клеточной недостаточностью (снижением количества CD3+, CD4+, CD8+ лимфоцитов), снижением уровня IgA на фоне увеличения содержания В-лимфоцитов, натуральных киллеров и маркеров ранней и поздней активации иммуноцитов (CD25+, CD38+, HLA-DR+). Установлены половые различия иммуногенеза при угревой болезни. Основным нарушением иммунного статуса у мужчин является недостаточность Т-клеточного звена иммунитета на фоне увеличения уровня маркеров поздней активации клеток, выраженного дефицита IgA и существенного увеличения уровня IgE.

2. На фоне системной гиперпродукции ФНО-а выявлены половые различия цитокинового профиля при угревой болезни, характеризующие высокую продукцию ИЛ-2 и ИЛ-13 у мужчин. При первой степени тяжести заболевания на фоне усиления продукции ФНО-а установлен дефицит ИЛ-3, ИФН-у, ИЛ-12р40 и ИЛ-10. При второй степени тяжести заболевания зафиксирован дефицит ИЛ-4 и гиперпродукция ФНО-а. При третьей степени ведущим изменением было увеличение содержания ФНО-а.

3. При оценке мукозального иммунитета у больных с первой степенью тяжести определено относительное увеличение выработки мульти-компонентного колониестимулирующего и фактора роста тучных клеток, что вносит свой вклад в реализацию Th-2 иммунного ответа и усиление продукции IgE. При второй степени тяжести зафиксировано компенсаторное превалирование противовоспалительных механизмов мукозального иммунитета. При третьей степени тяжести, напротив, активация провоспалительных механизмов с существенным увеличением коэффициентов ИЛ-З/ИЛ-10, ГМ-КСФ/ИЛ-10 с компенсаторной гиперпродукцией slgA.

4. При определении локального уровня цитокинов в отделяемом комедонов у мужчин установлено достоверное увеличение ГМ-КСФ по сравнению с их значениями у женщин. Выявлены различия локальной цитокиновой регуляции: при первой степени тяжести заболевания установлен дефицит ИФН-у, ГМ-КСФ, ИЛ-10 и Th-2 тип иммунного ответа. При второй степени тяжести зафиксировано нарушение локальной активации гранулоцитарно — макрофагальных клеток. При третьей степени тяжести выявлено угнетение локальных провоспа-лительных механизмов.

5. Выраженность и характер иммунных нарушений сопряжены со степенью тяжести заболевания у мужчин. При первой степени тяжести заболевания зафиксированы функциональные нарушения при снижении относительного содержания CD3+ и активации HLA-DR+, снижение уровня IgA на фоне компенсаторного повышения уровня IgG, IgM и значительного (в 4,5 раза) увеличения IgE. При второй степени тяжести выявлен иммунодефицит Т-клеточного типа с одновременным снижением CD4+ и CD8+ клеток и тенденцией к снижению иммунорегуляторного индекса со статистически значимым снижением уровня IgG и IgA. При третьей степени тяжести отмечалось усугубление иммунодефицита с нарушением соотношения иммунорегу-ляторных клеток, увеличением маркера ранней активации клеток (CD25+) и дефицитом IgA.

6. На фоне включения в комплексную терапию больных с первой степенью тяжести топического иммуномодулятора выявлена тенденция к улучшению показателей клеточного иммунитета, снижение напряженности в иммунной системе, что обеспечило статистически достоверное увеличение клинической эффективности от 46,66% до 75%.

При второй степени тяжести, на фоне включения в комплексную терапию топического и системного иммуномодуляторов пептидной природы, зафиксированы значительные изменения, проявляющиеся статистически значимым увеличением уровня Т-лимфоцитов, Т-хелперов, IgA и снижением CD16+, CD25+, HLA-DR+ и статистически значимым увеличением коэффициента соотношения ГМ-КСФ/ИЛ-10 в слюне у мужчин, что привело к увеличению клинической эффективности от 55% до 80%.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В МЕДИЦИНСКУЮ НАУКУ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ.

Результаты проведенных исследований, рекомендуемые для внедрения:

1. В клиническую практику:

1 .Установленные нарушения иммунного статуса, локального цитокино-вого профиля, мукозального иммунитета при угревой болезни, а также различия иммуногенеза, в зависимости от пола и степени тяжести заболевания у мужчин, могут быть использованы в клинике для мониторинга характера течения заболевания, оценки эффективности терапии и прогнозе заболевания.

2. При первой степени тяжести угревой болезни у мужчин, учитывая превалирование гуморального Th-2 типа иммунного ответа, рекомендовано в дополнение к традиционному методу терапии включать лечение топическими иммуномодуляторами пептидной природы (гель-маска косметическая в состав которой входит хитозан и тинростим). Гель-маску рекомендуется наносить тонким слоем на лицо (за исключением области глаз и губ) 2 раза в неделю в течение 4 недель.

3. При второй степени тяжести заболевания угревой болезни у мужчин, учитывая преобладание Th-1 клеточно-опосредованного типа иммунитета, нарушение активации гранулоцитарно-макрофагальных клеток и превалирование противовоспалительных механизмов мукозального иммунитета, в комплексную терапию местными ретинойдами в сочетании с антибактериальным компонентом (адапален и клиндамицин) рекомендуется включать иммуномодуляторы топического и системного действия (гель-маска косметическая с хитозаном и тинростимом и тинро-стим-СТ+). Тинростим-СТ+ рекомендуется применять по 1 таблетке 3 раза в день в течении 10 дней.

4. Учитывая гиперпродукцию IgE, выявленную у мужчин, преимущественно при первой степени тяжести заболевания, что указывает на участие аллергического компонента в патогенезе угревой болезни, у больных данной категории в комплексной терапии необходимо применение антигистаминных препаратов.

5. Дерматологам-косметологам, аллергологам-иммунологам рекомендуется использовать в работе методические рекомендации «Клинико-иммунологические особенности угревой болезни и методы патогенетической терапии».

II. В учебный процесс медицинских ВУЗов и последипломной подготовки врачей в институтах повышения квалификации:

1. Рекомендуется использовать новые знания об иммунных нарушениях при угревой болезни в зависимости от пола и степени тяжести заболевания у мужчин.

2. Материалы внедрены в учебный процесс кафедр патофизиологии, дерматовенерологии с курсом медицинской косметологии, терапии ФПК и ППС с курсом клинической и лабораторной диагностики и функциональной диагностики ГОУ ВПО Владивостокского государственного медицинского университета Росздрава.

3. В учебно-методическую работу кафедры дерматовенерологии лечебного факультета ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время угревая болезнь представляется одним из наиболее часто встречающимся и нередко тяжело протекающим рецидивирующим заболеванием кожи. Среди заболеваний, сопровождающихся развитием патологического процесса в коже и связанных с осуществлением ее эффекторных реакций, эта патология является одной из наиболее распространенной. При этом, косметические проблемы, возникающие при этом заболевании, в значительной мере усугубляют социально-психологические, межличностные отношения у большинства больных, нередко вызывая тревогу, депрессию, снижение качества жизни [2,57,89]. За последние десятилетия достигнуты значительные успехи в изучении этиологии и патогенеза угревой болезни. Установлено множество факторов, провоцирующих воспаление и запускающих иммунный ответ. Большинством авторов признаны 4 основных взаимосвязанных патогенетических фактора, играющих ведущую роль в возникновении акне: фолликулярный гиперкератоз, повышенная активность сальных желез, размножение P. acnes, воспаление и иммунный ответ. Однако, иммунопатологические процессы при акне изучены недостаточно. Некоторые авторы предлагают рассматривать акне как заболевание, в патогенезе которого важнейшую роль играет состояние хронического стресса, приводящее к нарушению иммунологической реактивности, что проявляется снижением функциональной активности Т-лимфоцитов, и требует иммунокоррегирующей терапии [11,89,107]. Ряд авторов считают, что иммунное воспаление скорее всего является следствием, а не причиной развития акне. В своих работах они указывают, что P. acnes продуцирует и освобождает провоспалительные цитокины, так же как и антигены, митогены, что сопровождается клеточными и внеклеточными реакциями на эти антигены и, в последующем, завершается классическим воспалением [159,186]. Другие авторы установили нарушения как в клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунитета у больных лишь с поздними формами акне [31]. Л.П.Андриеш с со-авт., констатировали наличие необратимых иммунных нарушений, преимущественно клеточного типа, с развитием вторичного иммунодефицита, особенно у больных с конглобатными высыпаниями [4]. Таким образом, существует множество исследований состояния иммунной системы при угревой болезни, но единого представления по данному вопросу нет.

Широкая распространенность заболевания, тяжесть клинических проявлений, значительное влияние на психоэмоциональную сферу, социальный статус и общественную адаптацию больных обуславливают актуальность данной проблемы и необходимость разработки новых эффективных средств и схем лечения.

В нашем исследовании мы решили установить, какие иммунологические показатели необходимо учитывать для наблюдения за течением заболевания и ходом проводимого лечения. Нами изучены наиболее значимые показатели, как общего, так и местного иммунитета.

Проведенные исследования позволили выявить нарушения иммунного статуса у больных с угревой болезнью, характеризующиеся Т-клеточной недостаточностью (снижением количества CD3+, CD4+, CD8+ лимфоцитов), снижением уровня IgA на фоне увеличения содержания В-лимфоцитов, натуральных киллеров и маркеров ранней и поздней активации иммуноцитов (CD25+, CD38+, HLA-DR+). Установлены половые различия иммуногенеза при угревой болезни. Основным нарушением иммунного статуса у мужчин является недостаточность Т -клеточного звена иммунитета на фоне увеличения уровня маркеров поздней активации клеток, выраженного дефицита IgA и существенного увеличения уровня IgE. У женщин отмечался дефицит Т- цитотоксических лимфоцитов, увеличение уровня маркеров ранней активации клеток CD25+ и дисгаммаглобулинемия (снижение уровня IgA, IgG и увеличение уровня IgM).

При анализе данных, полученных в результате исследования иммунного статуса у мужчин больных угревой болезнью, в зависимости от степени тяжести заболевания, установлено, что при первой степени данного заболевания обнаружены функциональные нарушения, при снижении относительного содержания CD3+ и активацииии HLA-DR+ , выявлена дисгаммаглобулинемия, проявляющаяся достоверным снижением уровня IgA, значительным повышением IgE и повышением уровня IgM, IgG. При второй степени тяжести угревой болезни установлен дефицит Т-клеточного типа с одновременным снижением CD4+ и CD8+ с тенденцией к снижению иммунорегуляторного индекса и ги-поглобулинемия (снижение уровня IgA и IgG). При третьей степени тяжести усугубление Т - клеточного иммунодефицита с нарушением соотношения иммунорегуляторных клеток, снижение уровня маркеров ранней активации клеток (CD25+) и существенный дефицит IgA .

В своей работе мы провели оценку основных провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови. В слюне больных исследовали медиаторы врожденного иммунитета, влияющих на миграцию клеток, а в содержимом комедонов определили цитокины, влияющие на формирование локального адаптивного иммунитета.

Нами установлено значительное повышение системного уровня ФНО-а как в общей группе больных угревой болезнью, так и в группах мужчин и женщин. Причем, необходимо отметить, что, по мере утяжеления заболевания у мужчин, нарастала концентрация исследуемого цитокина, и уже при второй и третьей степени была выше 50 пг/мл, что может служить дополнительным критерием при оценке тяжести угревой болезни. Повышение уровня ФНО-а при всех степенях тяжести угревой болезни свидетельствует об активности клеточно-опосредованных реакций воспаления у больных угревой болезнью. Разброс индивидуальных показателей отображает неоднородность иммунного ответа. Полученные нами данные согласуются с результатами исследований, проведенных Н.Б. Метляевой у женщин с угревой болезнью [60] и Е.Н. Лучиной [52], и отражают существенную роль ФНО-а в патогенезе угревой болезни.

Также нами установлено достоверное снижение уровня ИЛ-10 в общей группе и группе женщин. При определении уровня данного ци-токина у мужчин в зависимости от степени тяжести заболевания установлен дефицит ИЛ-10 только при первой степени тяжести дерматоза.

Обнаружено достоверное повышение ИЛ-2 в общей группе и группе мужчин, в то время как у женщин наблюдалась лишь тенденция к увеличению уровня данного цитокина. Установленное повышение можно расценить как компенсаторную реакцию на фоне относительной недостаточности выработки ИЛ-12р70 для обеспечения адекватной продукции ИФНу.

При исследовании уровня ИЛ-3 у больных угревой болезнью, выявлено отсутствие существенных отличий от контрольной группы. Отмечалась лишь тенденция к повышению показателей в общей группе больных, особенно в группе мужчин (в 1,5 раза), при этом показатели в группе женщин практически не отличались от нормы.

При исследовании уровня ГМ-КСФ достоверных изменений также не было обнаружено, показатели во всех сравниваемых группах несколько превышали норму, при этом изменения носили характер тенденции. Достоверных различий уровня ИФНу между общей группой, группой мужчин, женщин и контрольной группой также не обнаружено.

Таким образом, при анализе уровня цитокинов у мужчин в зависимости от степени тяжести угревой болезни на фоне гиперпродукции ФНОа установлен дефицит ИЛ-3, ИФН-у, ИЛ-12р40 и ИЛ-10 при первой степени тяжести заболевания. При второй степени заболевания зафиксирован дефицит ИЛ-4, тенденция к увеличению уровня ГМ-КСФ и ИЛ-13. При третьей степени обнаружена тенденция к увеличению ГМ-КСФ и ИЛ-12р40.

При определении уровня цитокинов в слюне больных угревой болезнью были исследованы медиаторы врожденного иммунитета, влияющие на миграцию клеток. Уровень ИЛ-3 и ГМ-КСФ достоверно повышен в общей группе, увеличение ИЛ-10 носило характер тенденции. У мужчин достоверно повышен уровень ИЛ-3, ГМ-КСФ, ИЛ-10, но необходимо уточнить, что уровень ГМ-КСФ у мужчин достоверно ниже, чем у женщин. Данное явление может быть связано с компенсаторным повышением ИЛ-10 у мужчин и может свидетельствовать об активном супрессорном противовоспалительном механизме у мужчин с угревой болезнью.

При определении уровня цитокинов в отделяемом комедонов мы впервые проводили оценку такого широкого спектра медиаторов. Установлено, что у мужчин отмечается достоверное увеличение уровня ГМ-КСФ, причем статистически значимо выше, чем у женщин. При определении локального уровня цитокинов в зависимости от степени тяжести заболевания установлен дефицит ИФН-у, ГМ-КСФ и ИЛ-10 при первой степени тяжести. Увеличение ГМ-КСФ при второй степени тяжести и снижение уровня ГМ-КСФ, ИЛ-3 при третьей степени тяжести заболевания. Показатели ИЛ-10 были статистически значимо выше при второй и третьей степени по сравнению с первой степенью тяжести, что свидетельствует о гиперактивации противоспалительных механизмов и может быть фоном для усиления колонизации микроорганизмов.

Следует отметить, что зарубежные авторы в своих работах указывают на наличие ГМ-КСФ не во всех исследуемых комедонах. Также исследователи указывают на присутствие ИЛ-10 в комедонах больных угревой болезнью и на то, что именно ИЛ-10, является одним из ключевых цитокинов содержащихся в комедонах больных угревой болезнью и обладающим противоспалительной активностью [215,224].

При оценке коэффициентов соотношения про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови у мужчин с угревой болезнью в зависимости от степени тяжести, установлено достоверное повышение коэффициента ИЛ-4/ИФН-у при первой степени тяжести, тенденция к повышению коэффициентов ИЛ-13/ИФНу, ИЛ12р70/ИЛ12р40 и значительное повышение ИЛ-4/ИЛ-10. При второй степени тяжести установлена тенденция к снижению коэффициентов ИЛ-4/ИФНу и ИЛ-4/ИЛ-10 на фоне повышения ИЛ-13/ИФНу и ИЛ12р70/ИЛ12р40. У больных с третей степенью тяжести отмечались схожие со второй степенью тяжести изменения, тенденция к снижению коэффициентов ИЛ-4/ИФН-у; ИЛ-4/ИЛ-10 и повышению ИЛ-13/ИФН-у; ИЛ12р70/ИЛ12р40. Полученные данные свидетельствуют о превалировании гуморального Th2 иммунного ответа при первой степени тяжести заболевания, в то время, как при второй и третьей степени тяжести заболевания, происходит переключение на Thl клеточно-опосредованый тип иммунного ответа.

При исследовании коэффициентов соотношения про- и противовоспалительных цитокинов в слюне мужчин с угревой болезнью установлена тенденция к увеличению ИЛ-З/ИЛ-10 и достоверное увеличение ГМ-КСФ/ИЛ-10 при первой степени тяжести дерматоза. Полученные данные свидетельствуют, что при данном течении заболевания усилена выработка мультипотентного колониестимулирующего фактора тучных клеток, что вносит свой вклад в формирование гуморального Th2 типа иммунного ответа и усиление продукции IgE. При второй степени тяжести заболевания выявлено компенсаторное снижение коэффициента

ГМ-КСФ/ИЛ-10, что свидетельствует о превалировании противоспали-тельных механизмов мукозального иммунитета. При третьей степени тяжести заболевания наблюдается существенное повышение коэффициента ИЛ-З/ИЛ-10. Важно отметить, что уровень данного коэффициента был выше по сравнению с уровнем в группе больных со второй степенью тяжести (р<0,001). Коэффициент ГМ-КСФ/ИЛ-10 был повышен (р>0,05). Полученные данные указывают на усиление провоспали-тельных механизмов у больных угревой болезнью с третьей степенью тяжести.

При оценке коэффициентов соотношения про- и противовоспалительных цитокинов в отделяемом комедонов мужчин с угревой болезнью выявлено статистически значимое, превышающее уровень при первой и второй степени тяжести заболевания, увеличение коэффициента ИЛ-13/ИФН-у, увеличение ИЛ-З/ИЛ-10 (и мало измененный коэффициент ГМ-КСФ/ИЛ-10. Вышеперечисленные изменения подтверждают сведения о преобладании гуморального типа иммунного ответа при первой степени тяжести заболевания. При второй степени тяжести обнаружено увеличение ИЛ-13/ИФН-у на фоне снижения ГМ-КСФ/ИЛ-10. При этом коэффициент ИЛ-З/ИЛ-10 не отличался от нормы. Полученные результаты свидетельствуют о нарушении активации грануло-цитарно-макрофагальных клеток. У больных с третьей степенью тяжести заболевания выявлено снижение коэффициентов ИЛ-З/ИЛ-10 и ГМ-КСФ/ИЛ-10, что свидетельствует об угнетении локальных прововоспа-лительных механизмов.

В нашем исследовании мы оценили динамику клинических проявлений угревой болезни на фоне проводимого лечения у мужчин первой и второй степенях тяжести. Терапевтическая (клиническая) эффективность применяемого лечения оценивалась в баллах:

3 балла — клиническое выздоровление (полное разрешение элементов угревой сыпи);

2 балла — значительное улучшение (разрешение элементов угревой сыпи более чем на 75% от исходного уровня);

1 балл - улучшение (регресс элементов сыпи менее чем на 50%)

0 балл - «без эффекта» (без существенной клинической динамики). Динамику количества открытых и закрытых комедонов, папул, пустул оценивали до и после лечения (через 1 месяц).

У больных угревой болезнью первой степени тяжести, получавших традиционное лечение местными ретиноидами (адапален или клензит) был зарегистрирован один случай клинического выздоровления (6,66%), у 6 человек (40%) отмечалось значительное улучшение на фоне лечения, у 4 (26,67%) наблюдаемых мужчин - улучшение. При этом у 4 человек (26,67%) не отмечено положительного эффекта (состояние без динамики).

Напротив, у мужчин с первой степенью тяжести угревой болезни, во второй подгруппе, получавших лечение - адапаленом и гелем — маской косметической с хитозаном и тинростимом - бальзам океана местно, полное исчезновение симптомов заболевания наблюдалось у 4 человек (25%), значительное улучшение состояния у 8 человек (50%), улучшение у 3 человек (18,75%) и в одном случае (6,25%) эффекта от лечения не отмечалось.

У мужчин, страдающих второй степенью тяжести угревой болезни и получавших лечение адапаленом в сочетании с клиндамицином и гелем - маской косметической с хитозаном и тинростимом -бальзам океана, зафиксировано клиническое выздоровление в 4 (20%) случаях, значительное улучшение у 7 (35%) больных, улучшение у 5 (25%), однако в 4 (20%) случаев положительного эффекта на фоне проводимого лечения не отмечалось. При этом, у мужчин 2 подгруппы, получавших лечение адапаленом и клиндамицином местно на пораженные участки кожи, гель - маска косметическая с хитозаном и тинростимом -бальзам океана местно и тинростим-СТ+ внутрь (20 человек), произошло полное исчезновение симптомов заболевания у 8 человек (40%), значительное улучшение состояния у 8 человек (40%), улучшение у 2 человек (10%). У 2 пациенов эффект от проводимой терапии отсутствовал (10%).

При комплексной оценке клинической эффективности проводимой терапии в описываемых нами группах установлено, что у больных 1 группы, страдающих первой степенью тяжести угревой болезни и получавших традиционную терапию местными ретиноидами, клиническое выздоровление отмечалось лишь в 1 случае (6,66%), что почти в 3,5 раза ниже, чем у пациентов 2 группы пациентов, с данным течением заболевания и получавших в дополнение к традиционной терапии гель-маску косметическую с хитозаном и тинростимом - бальзам океана» на пораженные участки кожи. Сравнивая случаи значительного улучшения можно отметить, что у пациентов 2 группы с первой степенью тяжести угревой болезни количество случаев значительного улучшения также было больше, чем в первой группе и составило 8 (50%) случаев против 6 (40%) случаев.

Для анализа сопряженности предложенных нами схем лечения и эффективности проводимой терапии мы использовали критерий %2. Проведенный анализ подтвердил, что схема лечения второй группы больных с легкой степенью тяжести заболевания (адапален с гель-маской схитозаном и тинростимом) была достоверно (критерий %2 17,817 - превышает %2St при уровне значимости р=0,000, при I степени свободы) эффективнее схемы лечения первой группы больных (адапален).

При этом можно сделать вывод, что удельный вес отличных и хороших результатов во 2 группе пациентов, страдающих первой степеныо тяжести и получавших в дополнение к традиционному лечению гель- маску косметическую с хитозаном и тинростимом - бальзам океана, был выше почти в 1,5 раза, что свидетельствует о положительном влиянии данного вида терапии.

Оценивая сопряженность предложенной нами схемы лечения для пациентов со второй степенью тяжести заболевания, и эффективности проводимой терапии установлено, что предложенная схема (адапален в сочетании с клиндамицином, гель-маска косметическая с хитозаном и тинростимом и препарат тинростим-СТ+ внутрь) оказалась достоверно (критерий х2 5,65 - превышает %2St при уровне значимости р=0,017, при I степени свободы) эффективнее схемы лечения предложенной для пациентов первой группы (адапален с клиндамицином и гель-маска косметическая с хитозаном и тинростимом).

В целом, анализируя клиническую эффективность проводимого лечения у пациентов со второй степенью тяжести угревой болезни, установлено, что у пациентов первой группы, получавших лечение адапа-леном в сочетании с клиндамицином и гелем-маской косметической с хитозаном и тинростимом - бальзам океана, количество случаев клинического выздоровления было меньше, чем у пациентов второй группы, получавших дополнительно лечение препаратом тинростим-СТ+ в 2 раза. Количество случаев значительного улучшения у больных с данным течением заболевания было несколько больше во второй группе пациентов, получавших дополнительно препарат тинростим - СТ+ внутрь, и составило 8 (40%) случаев против 7 (35%) случаев в первой группе. Таким образом, удельный вес отличных и хороших результатов у пациентов второй группы, получавших в дополнение к основному лечению тинростим-СТ+ внутрь, почти в 1,5 раза превышал удельный вес хороших и отличных результатов у пациентов первой группы, получавших лечение адапаленом в сочетании с клиндамицином и гелеммаской косметической - бальзам океана.

В своей работе мы оценили коэффициент соотношения уровня ГМ-КСФ и ИЛ-10 в слюне больных угревой болезнью до и после лечения. Установлено, что до лечения коэффициент был статистически достоверно повышен до 0,49±0,04 при первой степени тяжести и снижен до 0,05±0,002 при второй против 0,07±0,02 у здоровых доноров при р<0,001 и р>0,05, что свидетельствует о преобладании провоспалитель-ного эффекта ГМ-КСФ при первой степени тяжести заболевания и про-тивоспалительного эффекта ИЛ-10 при второй соответственно. При этом у больных со второй степенью тяжести коэффициент был статистически значимо ниже, чем коэффициент у больных с первой степенью тяжести (р<0,001). На фоне лечения у больных обеих исследуемых нами групп зафиксировано изменение исследуемого показателя. При первой степени тяжести дерматоза, в первой группе, где больные получали лечение только местным метаболитом (адапален) коэффициент почти не изменялся и составил 0,5±0,03. Тогда как во второй группе, где, наряду с местными ретиноидами, использовалась гель-маска косметическая - бальзам океана снижался (0,2±0,02 против 0,49±0,04 при р<0,001). По нашему мнению, это свидетельствует о иммуномодули-рующем действии используемой нами маски с хитозаном и тинростимом и улучшении баланса продукции про- и противоспалительных медиаторов. Этот эффект опосредуется образованием связи препарата с TLR2- рецепторами моноцитов. При второй степени тяжести в первой группе больных, получавших лечение адапаленом в сочетании с клин-дамицином и гель-маску косметическую - бальзам океана, коэффициент достиг показателя 0,09±0,01 против 0,05±0,002 до лечения, однако во второй группе, где, наряду с адапаленом в сочетании с клиндамицином и гелем-маской - бальзам океана, использовался тинростим-СТ+, отмечалось более значительное повышение коэффициента соотношения до

0,26±0,04 против 0,05±0,002 до лечения (при р<0,001).

Оценив иммунные показатели на фоне проводимой терапии, установлено, что у больных с первой степенью тяжести заболевания, получавших традиционное лечение, существенных изменений в иммунном статусе не отмечено. В то же время уровень иммуноглобулинов (IgA) в крови больных второй группы, получавших в дополнение к традиционной терапии гель-маску с хитозаном и тинростимом, на фоне проводимого лечения приблизился к уровню здоровых доноров. Так же во второй группе больных с легкой степенью заболевания уровень HLA-DR+ до лечения составлял 25±2,49% и 0,65± 0,12 Г/л, а на фоне лечения снизился до 20,42±1,2% и 0,63±0,12Г/л, что свидетельствует о снижении напряженности иммунного ответа. Таким образом, важно отметить, что у больных второй группы при легкой степени тяжести заболевания, получавших дополнительно гель-маску с хитозаном и тинростимом, выявлено улучшение показателей иммунокомпетентных клеток и снижение напряженности в иммунной системе.

У больных первой группы (сравнения), страдающих второй степенью тяжести угревой болезни, на фоне лечения адапаленом в сочетании с клиндамицином, гелем — маской с хитозаном и тинростимом, выявлены незначительные изменению некоторых показателей иммунокомпетентных клеток: увеличение уровня Т-лимфоцитов, CD95+, IgA. При этом у больных второй группы, принимавших в дополнение к адапале-ну с клиндамицином и гель-маске с тинростимом тинростимом-СТ+ внутрь, зафиксированы значительные изменения на фоне лечения, проявляющиеся статистически значимым увеличением уровня Т-лимфоцитов, Т-хелперов, IgA и снижением CD16+, CD25+, HL-ADR, а также выявлена незначительная тенденция к увеличению соотношения CD4+/CD8+, снижению CD20+, CD38+, IgM. При этом все перечисленные показатели изменялись на фоне лечения, тем самым приближаясь к показателям здоровых доноров. Таким образом, на фоне проводимого лечения отмечалась выраженная тенденция к нормализации уровня иммунокомпетентных клеток и уменьшение напряженности иммунной системы.

Оценка иммунного статуса позволила выявить иммуномодулирую-щий эффект при лечении пациентов топическими и системными имму-номодуляторами (гель-маской косметической с хитозаном и тинростимом и тинростим-СТ+), который проявлялся изменением баланса субпопуляций иммунокомпетентных клеток, их функциональной активности. Полученные данные позволяют рекомендовать применение имму-номодуляторов пептидной природы как топического, так и системного действия в качестве дополнительных препаратов в комплексном лечении мужчин, страдающих угревой болезнью первой и второй степени тяжести.

145