Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Иммуногистохимическая характеристика морфологических элементов при угревой болезни (клинико-морфологическое исследование)

На правахру^писи

□□3458787

Губарева Алена Владимировна

ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ЭЛЕМЕНТОВ ПРИ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНИ (клинико-морфологическое исследование)

14.00.15 - патологическая анатомия 14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

и ян в 2::з

Омск-2009

003458787

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Кононов Алексей Владимирович

доктор медицинских наук, доцент Охлопков Виталий Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Конев Владимир Павлович (Омская государственная медицинская академия)

доктор медицинских наук, профессор Решетникова Татьяна Борисовна (Новосибирский государственный медицинский университет)

Ведущая организация: ГОУ ВПО Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится » 2009 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д208.065.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12, тел. (83812) 23-13-32.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « е 2008 г.

Ученый секретарь .

диссертационного совета -Е.А.Потрохова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Угревая болезнь (УБ) - одно из наиболее частых заболеваний кожи, поражающее до 95% людей в возрасте от 12 до 24 лег (Монахов СЛ., 2004; Cordain L., Webster G.F., 2002). Частота тяжелых форм составляет по данным различных исследователей 5 - 14% от общей заболеваемости У Б (Адаскевич В.П., 2000; Ustatin R.P., 1998; Cargnello A. J., 2004). В исходе воспалительного процесса у 95% пациентов на коже лица, груди, спины формируются стойкие косметические дефекты: дисхромии, псевдоатрофии, рубцы, толерантные к большинству методов косметической коррекции (Кубанова A.A., Забненкова О.В., 2006; Полонская H.A., 2005). Течение УБ сопровождается наличием психовегетативных нарушений, пребыванием пациентов в состоянии хронического стресса, социальной дезадаптации (Аравийская Е.А., 2004; Кунгуров Н.В., Кохан М.М., 2004; Жукова М.М., 2004). Косметические проблемы значительно усугубляют социально-психологические, межличностные отношения, вызывают снижение качества жизни у больных, страдающих УБ (Полонская H.A., 2005; Юцков-ская Я.А., Мельникова Е.В., Метляева Н.Б., 2005). Многочисленные исследования показывают сложный мультифакториальный характер этиологии и патогенеза УБ (Plewig G., Kligman A.M., 2000; Jansen J.J., 1998). В развитии УБ играют роль эндокринопатии, обменные нарушения, дисбаланс клеточного и гуморального иммунитета, патология желудочно-кишечного тракта, гепато-билиарной системы, центральной и вегетативной нервной систем, снижение барьернозащитной функции кожи (Goodman G., 2006; Webster G.F., 2002). Несмотря на достаточную изученность патологии и широкий выбор препаратов для системного и топического применения (ретиноиды, противовоспалительные и регенерирующие препараты, кератолитические и антибактериальные средства), число больных не уменьшается. В настоящее время остается обсуждаемым вопрос о продолжительности (1-6 месяцев) и эффективности назначения системной антибактериальной терапии (Кубанова A.A., 2003, 2007; Адаскевич В.П., 2000).

Клинические проявления при УБ носят разнообразный характер, различаясь по распространенности, глубине поражения, степени выраженности патологического процесса (Дашкова H.A., Логачев М.Ф., 2006).

К сожалению, в современных классификациях не отражен принцип сопоставления гистологической, в том числе иммуногистохимической характеристик клеток воспалительного инфильтрата и клинической картины воспалительных элементов. В связи с этим предпринята попытка оценить и сопоставить клинические и гистологические признаки воспалительных элементов, исследовать иммуноморфологические особенности формиро-

вания папул и пустул, а также влияние системной антибактериальной терапии на течение УБ.

Цель исследования: выделить клинические типы течения папуло-пустулезной формы угревой болезни, морфологические особенности формирования воспалительных элементов для дифференцированного подхода в назначении системной антибактериальной терапии. Задачи исследования:

1. Выделить клинические особенности течения угревой болезни, папу-лопустулезной формы.

2. Сопоставить клинические и гистологические признаки воспалительных элементов у больных с угревой болезнью.

3. Исследовать иммунофенотип клеток воспалительного инфильтрата в сформировавшихся воспалительных элементах при угревой болезни.

4. Исследовать влияние системной антибактериальной терапии на регресс воспалительных элементов у пациентов при различных типах течения угревой болезни.

Научная новизна исследования

Выделены типы течения папулопустулезной формы угревой болезни в зависимости от клинико-морфологической характеристики воспалительных элементов. На основании оценки иммуноморфологических маркеров определены механизмы формирования папулы и пустулы при угревой болезни. Выявлено, что системная антибактериальная терапия эффективнее у пациентов с преимущественно пустулезным типом течения по сравнению с пациентами с преимущественно папулезным типом течения заболевания.

Практическая значимость

Предлагается проводить оценку клинической картины папулопустулезной формы угревой болезни для определения типа ее течения (преимущественно папулезный или преимущественно пустулезный). При преимущественно папулезном типе не рекомендуется назначение системной антибактериальной терапии. При преимущественно пустулезном типе течения угревой болезни в схему лечения, помимо системных антибактериальных препаратов, необходимо включать иммунокоррегирующие лекарственные средства.

Положения, выносимые на защиту

1. Морфологические элементы при угревой болезни имеют различные механизмы формирования, зависящие от состояния локального иммунитета.

2. Преобладание папул или пустул в клинической картине позволяет выделить два типа течения папулопустулезной формы угревой болезни для дифференцированного подхода в назначении системной антибактериальной терапии.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на конференции «Зиновьев-ские чтения», посвященной памяти заслуженного деятеля науки РФ, профессора A.C. Зиновьева (Омск, 2006), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии», посвященной 85-летию кафедры кожных и венерических болезней Омской государственной медицинской академии (Омск, 2006), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматологии и венерологии» (Омск, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, из них 1 статья в журнале по перечню ВАК Минобрнауки РФ, где в полной мере отражены положения, выносимые на защиту.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в клиническую практику врачей дерматовенерологов Омского областного клинического кожно-венероло-гического диспансера, а также используются в учебном процессе кафедры дерматовенерологии и кафедры патологической анатомии с курсом клинической патологии Омской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения (обсуждение результатов собственных исследований), выводов и практических рекомендаций. В рукописи 144 страницы, иллюстрирована 15 таблицами, 66 рисунками. Библиографический указатель содержит 164 работы (96 источников на русском языке и 68 иностранных источников).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Соответственно цели и задачам исследование было проведено в дизайне когортного открытого проспективного сравнительного (рис. 1).

Для решения поставленных задач нами выполнено: клиническое обследование больных до, во время и после лечения; биопсия воспалительного элемента; гистологическое исследование биоптатов; иммуногисто-химический метод исследования для оценки молекулярно-биологических маркеров воспалительного процесса при УБ; морфометрическая оценка структурных изменений; статистическая обработка результатов исследования.

Общая характеристика клинического материала

Согласно поставленной цели и задачам была сформирована исследуемая выборка больных в соответствии с критериями включения и исключения из исследования.

Каждый пациент получал подробную информацию о проводимом исследовании и давал информированное согласие на участие в нем.

Рис.1. Дизайн исследования

Набор клинического материала проводился на кафедре дерматовенерологии ГОУ ВПО «Омской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (заведующий кафедрой - проф. А.И. Новиков) и в Омском областном клиническом кожно-венерологическом диспансере - кожное и инфекционное отделения (главный врач - Ю.А. Новиков).

Критерии включения: пациенты с папулопустулезной формой УБ (по МКБ 10 - угри обыкновенные); тяжесть течения - средняя или тяжелая степень; мужской пол; возраст 18 - 22 года; подписавшие информированное согласие на участие в исследовании; наличие воспалительных элементов на коже спины.

Критерии исключения: скудный объем биопсийного материала; осложненный аллергологический анамнез; алкоголизм, наркомания; наличие в анамнезе системной терапии.

Под наблюдением находился 61 пациент с папулопустулезной формой УБ (по МКБ 10 - угри обыкновенные). Средний возраст пациентов

19,5 лет. Длительность заболевания была разной и колебалась от 1 года до 5 лет. Все пациенты ранее у дерматологов не лечились и не наблюдались.

Клинические методы исследования

Клиническая оценка высыпаний заключалась в определении количества, описании папул, пустул, комедонов, распространенности их на всех пораженных областях кожного покрова, измерении размеров воспалительных элементов, оценки степени тяжести течения заболевания.

Для оценки степени тяжести течения папулопустулезной формы УБ мы использовали классификацию, указанную в руководстве В.П. Адаске-вича (2000). В основе классификации лежит количественный подсчет воспалительных элементов на всех пораженных областях кожного покрова.

Данные клинические методы исследования проводились до лечения (1 исследовательская точка), пациентов продолжали наблюдать и осматривали на 14 день (2 исследовательская точка), который был определен как середина курса проводимой терапии и 28 день (3 исследовательская точка).

Все пациенты получали лечение эритромицином в дозировке 250 мг 4 раза в день per os в течение 28 дней. Побочных эффектов от приема эритромицина ни у одного больного выявлено не было. В качестве местного антисептического средства использовался раствор фукорцина 1 раз в день на воспалительные элементы.

Проведенный курс системной антибактериальной терапии (28 дней) был назначен в соответствии с методическими материалами по диагностике и лечению заболеваний кожи (Кубанова А. А., 2003).

Эффективность системной антибактериальной терапии оценивалась на основании следующих критериев.

Критерии положительной динамики: уменьшение количества воспалительных элементов; регресс папул (уплощение, побледнение, уменьшение болезненности и размеров); регресс пустул (появление на их месте корочек и гиперпигментации).

Критерии отрицательной динамики: увеличение количества воспалительных элементов; появление ярко-красных, болезненных при пальпации, возвышающихся над уровнем здоровой кожи папул; появление новых пустул.

Показатели эффективной терапии: уменьшение общего количества воспалительных элементов за счет регресса папул и/или пустул; наличие признаков регресса подавляющего числа «старых» папул и/или пустул, даже при незначительном увеличении общего количества воспалительных элементов не более чем на 10%.

Показатели неэффективной терапии: увеличение общего количества воспалительных элементов за счет папул и/или пустул более чем на 10%; отсутствие признаков регресса «старых» высыпаний.

44 пациентам была выполнена биопсия папулы или пустулы с кожи спины. Исследование проводилось строго с письменного согласия пациента. Только один, самый «яркий», превалирующий в количественном отношении элемент подвергался биопсии.

Гистопатологическнй метод исследования биопсийного материала

Биоптаты кожи фиксировали в 10%-ном забуференном растворе формалина (pH 7,2-7,4) в течение 10-20 часов. Проводку и заливку материала в парафин осуществляли по общепринятой методике. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Приготовление красителей, буферных растворов и технику окраски проводили по прописям, приведенным в соответствующих руководствах (Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996). Просмотр и фотографирование микропрепаратов осуществляли на фотомикроскопе NIKON Eclipse 400.

Гистологические исследования проводились в лаборатории кафедры патологической анатомии с курсом клинической патологии (заведующий кафедрой - проф. A.B. Кононов) ГОУ ВПО «Омской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Иммуногистохимическнй анализ

Выполняли на серийных парафиновых срезах с использованием панели антител (таблица 1). Срезы толщиной 5 мм тщательно депарафини-ровали в 2-х порциях ксилола по 5 минут, с последующим обезвоживанием в батарее спиртов нисходящей концентрации - 95°, 95°, 80° - по 3 минуты в каждом.

Таблица 1

Панель антител к дифференциальным антигенам _воспалительного инфильтрата__

CD45RO Мембранный маркер Т-лимфоцитов памяти

HLA-DR Мембранный маркер антигенпрезентирующих клеток

Lang Мембранный маркер профессиональных антигенпрезентирующих клеток кожи

CDla Мембранный маркер профессиональных антигенпрезентирующих клеток кожи

После промывания срезов в дистиллированной воде (5 минут) и помещения их в трис-буфер на 5 минут, с целью повышения специфичности реакции, проводили демаскировку антигенов в СВЧ-печи при режиме мощности 750 Вт в течение 5 минут при использовании реакции с HLA-DR, CDla, Langerin (Эллиниди В.Н., 2002). Давали срезам остыть до комнатной температуры, помещая их в трис-буфер на 20-25 минут. Для выявления СБ451Ю-антигенов использовался метод ферментной демаскировки

с применением протеиназы К (обработка стекол в течении 30 мин.). С целью уменьшения фона и снижения неспецифического окрашивания осуществляли блокирование эндогенной пероксидазы 3%-ным раствором перекиси водорода в течение 5 минут и обработкой протеин-блоком - 20 минут. В дальнейшем проводили инкубацию с первичными антителами - 60 мин (37°С), после которой срезы помещали в трис-буфер - 3 порции по 5 мин.

Затем срезы обрабатывали вторыми (биотинилированными) антителами - 20 минут и инкубировали со стрептавидин-биотин-пероксидазным комплексом - 20 минут. Окраска хромогеном с визуальным контролем в течение 5-30 минут. В качестве докраски использовали гематоксилин Майера.

Морфометрические методы

Морфометрическим методом в гистологических препаратах оценивали состояние гистоархитектоники воспалительных элементов при УБ. Оценка качественного и количественного состава воспалительного инфильтрата проводилась с использованием иммуногистохимических методик путем подсчета позитивных клеток в 1 мм2.

Статистические методы исследования полученных результатов

В работе использовались методы расчета среднеарифметических значений и среднеквадратичного отклонения. Достоверность различия средних величин определялась критерием Стьюдента. Проверка нормальности распределения проводилась с использованием критерия Шапиро-Уилки. В ряде случаев (иммуногистохимический анализ), при отсутствии нормального распределения, использовали медиану с верхней и нижней квартилями. Оценка различий в сравниваемых группах осуществлялась непараметрическими методами (критерий Манна-Уитни и) (Гублер Е.В., 1973, Гланц С., 1998, Власов В.В., 2001; Герасимов А.Н., 2007). Для выявления сопряженности признаков использовался критерий %2.

Статистический анализ проводили с использованием компьютерного пакета программ БТАТКИСА 7.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинический анализ больных с папулопустулезной формой угревойболезни

Клинический анализ обследованных пациентов до начала системной антибактериальной терапии выявил достаточно стереотипную картину так называемой в современных классификациях (Адаскевич В.П., 2000) папулопустулезной формы УБ. Но при детальном исследовании мы обнаружили, что у больных, страдающих указанной формой заболевания, все же имеют место количественные различия в составляющих воспалительных элементов.

В 30 наблюдениях в клинической картине превалировали папулы, в то время как у 31 пациента доминировали пустулы. На основании этого мы решили разделить всех обследованных пациентов на 2 группы. В группу А (преимущественно папулезный тип) вошли больные, у которых доля папул составила 60% и более от общего количества воспалительных элементов, в группу В (преимущественно пустулезный тип) были отнесены пациенты, у которых доля пустул от общего количества воспалительных элементов составила более 60%.

В дальнейшем мы анализировали количество пациентов групп А и В с поражением кожи лица, спины и груди папулами и пустулами.

Сравнительная характеристика пациентов групп А и В при поражении кожи папулами представлена на рис. 2.

С доверительной вероятностью р>0,05 количество пациентов с поражением кожи лица и спины папулезной сыпью в группе А не отличается от группы В. С вероятностью р<0,05 количество пациентов групп А и В с поражением кожи груди папулами статистически отличается.

Сравнительная характеристика пациентов групп А и В с поражением кожи лица, спины и груди пустулами представлена на рис. 3. Структура поражения кожного покрова пустулезными элементами у больных данных групп с доверительной вероятностью р>0,05 не отличается.

Характеристика пациентов групп А и В по степени тяжести представлена на рис. 4.

При сравнительной характеристике пациентов групп А и В по степени тяжести течения У Б при помощи %2 можно утверждать, что с доверительной вероятностью р>0,05 структура течения заболевания в исследуемых группах не отличается.

□ Группа А(п=30) В Группа В (п=31)

Рис. 2. Сравнительная характеристика пациентов групп А и В с поражением кожи лица, спины и грудн папулами

лицо

спина

грудь

лицо спина грудь

□ Группа А (п=30) В Группа В (п=31)

Рис. 3. Сравнительная характеристика пациентов групп А и В с поражением кожи лица, спины и груди пустулами

,. — {—р>0,05------------------------------------------------------

I 21 20

Тяжелая степень Средняя степень

□ Группа А Ш Группа В

Рис. 4. Характеристика пациентов групп А и В по степени тяжести

Гистологическая и иммуногистохимическая характеристика папул к пустул

Возможно, стереотипность клинической картины у пациентов обеих групп привела к тому, что в современных классификациях данная форма рассматривается как папулопустулезная. Кроме того, как указано в литературе, при гистологическом исследовании папулы обнаруживается пустула, что в свою очередь привело к появлению нового морфологического элемента под названием папулопустула. В то же время, анализируя данные гистологической картины, мы выявили неполное соответствие макроскопического и гистологического методов, при статистическом анализе (х'=26,492 при 1 степени свободы, р<0,05) наблюдалась статистически

значимая их сопряженность (таблица 2). В связи с этим, анализу подвергались исключительно те биоптаты, где было выявлено полное сопоставление клинической и гистологической картин.

Таблица 2

Соответствие макроскопической и гистологической характеристик ___биоптируемого воспалительного элемента_

—^ Клиническая картина Группа А Группа В

Гистологическая картишГ~~— (папула) (пустула)

Папула 21 3

Пустула 1 19

Всего 22 22

При гистологическом исследовании биоптатов папулы воспалительный инфильтрат носил, как правило, полиморфно-клеточный характер (лимфоциты, макрофаги, нейтрофильные лейкоциты), но характеризовался доминированием мононуклеарных клеток (макрофаги, лимфоциты) как в собственно дерме, так и интраэпителиально. Нейтрофильные лейкоциты встречались в виде диффузно рассеянных клеток в пределах пласта эпидермиса. Гистологическими признаками папулы являлись: диффузный характер распространения клеток (преимущественно макрофагов и лимфоцитов) воспалительного инфильтрата, сохранные сальные железы с уме-ренновыраженной лимфогистиоцитарной инфильтрацией вокруг них и волосяные фолликулы с явлениями гиперкератоза в области инфундибуляр-ной воронки. Отмечалось утолщение эпидермиса с формированием акан-тотических тяжей и явлениями баллонной дистрофии кератиноцитов. Основу папулы составлял, в основном, интрадермальный мононуклеарный воспалительный инфильтрат.

Иммуногистохимическим методом были идентифицированы популяции антигенпрезентирующих клеток и Т-лимфоцитов памяти.

Профессиональные антигенпрезентирующие клетки (СШа+, Ьап+) в биоптатах папул локализовались преимущественно в шиповатом и ба-зальном слоях эпидермиса. Экспрессия НЬЛ-БЯ антигенов визуализировалась на мембране кератиноцитов базалыгого и супрабазального слоев эпидермиса и в дерме. СЭ451Ю-лимфоциты локализовались диффузно, в местах наибольшего скопления инфильтрата.

В биоптатах кожи пустул мы обнаруживали доминирование воспалительной инфильтрации, носящей полиморфно-клеточный характер (нейтрофильные лейкоциты, макрофаги, лимфоциты), которая локализовалась как в эпидермисе, так и в дерме в виде очагового скопления нейтрофиль-ных лейкоцитов. Обращали на себя внимание выраженная деструкция се-боцитов сальных желез, полнокровные капилляры сосочкового слоя с

расширенным просветом и явлениями выраженной миграции нейтро-фильных лейкоцитов в эпителиальный пласт. В сохранных участках эпидермиса обнаруживались признаки слабовыраженного акантоза с сохранением зернистого слоя или его очаговым исчезновением.

При иммуногистохимическом исследовании биоптатов пустул нами выявлено уменьшение, по сравнению с биоптатами папул, количества профессиональных антигенпрезентирующих клеток кожи (С01а+ и Ьап+). Они локализовались преимущественно в эпидермисе. Отмечалась выраженная экспрессия НЬА-ПЖ антигенов в области интрадермальных нейтрофильных инфильтратов и в пределах эпидермиса на мембранах кератиноцитов и эндотелиоцитов. С04 5 ГЮ-лим фоциты располагались преимущественно вокруг пустулы, по ходу сосудов дермы.

На основании статистических результатов выявлено достоверное увеличение количества интраэпидермальных профессиональных антигенпрезентирующих клеток и Т-лимфоцитов памяти у пациентов с преимущественно папулезным типом течения (группа А) по сравнению с больными с преимущественно пустулезным типом течения (группа В) (рис. 5-8).

Кол-во кле- '5 ток на 1 мм2

55 50 45 40

54 (46 ; 59]

р<0,05

_А_

43 (40 ; 52)

А В

Группа

—— Медиана □ 25%-75% I Мах-Мт

Рис. 5. Количество клеток, экспрессирующих СЭ1а в воспалительном инфильтрате биоптатов пациентов до проведения терапии

Кол-во клеток

на 1 мм

32

20 18 16 -

р<0,05

_А_

29 (24 ; 30)

22 (20; 25)

— Медианэ

С-.1 25%-75% ¿С Мах-МЬ

Группа

Рис. 6. Количество клеток, экспреесирующих Ьап+ в воспалительном инфильтрате биоптатов пациентов до проведения терапии

Кол-во клеток на 1 мм2

Группа

— Меддана

С] 25%-7ЭУо Т Мэс-М1п

Рис. 1. Количество клеток, экспрессирующих ШЛЛЖ в воспалительном инфильтрате биоптатов пациентов до проведения терапии

{КО,05

_

Кол-по клеток на 1 мм2

11 (22; 32

19 (18:25

— Медиа«

□ 25%-75%

AB Ш Ма*-ГЛл

Группа

Рис. 8. Количество клеток, экспрессирующих CD45RO в воспалительном инфильтрате биоптатов пациентов до проведения терапии

Механизмы формирования воспалительных элементов при угревой болезни

На основании обнаруженных нами статистически достоверных различий по иммунофенотипу инфильтрата и при оценке его качественного и количественного состава, можно предположить о принципиально различных механизмах морфогенеза сыпи при УБ.

Формирование папулы происходит в условиях адекватного иммунного ответа. Продукты жизнедеятельности микробов и компоненты их разрушенной стенки поступают в эпидермис и фагоцитируются профессиональными антигенпрезентирующими клетками (Кубанова A.A., Забненко-ва О.В., 2003; Farrar M.D., 2007). В ходе процессинга антигенного материала происходит миграция клеток Лангерганса в зону краевых синусов регионарных лимфатических узлов. Последующая трансформация их в интердигитирующие клетки способствует формированию иммунного синапса, в ходе которого эксгтрессируются молекулы контактной адгезии, необходимые для интимного взаимодействия с Т-лимфоцитами памяти (CD45RO). Появление на их поверхности молекул CLA опосредует их направленную миграцию по кровеносному руслу в участки кожи, где произошло антигенное воздействие. Там Т- лимфоцит контактирует с эндоте-лиальной клеткой, которая уже несет на своей поверхности молекулы адгезии (Рабсон А., Ройт А., 2006; Delves P.J., 2006; Cambier J.C., 2004). Ак-

тивации эндотелия способствуют метаболиты пропионобактерий, которые размножаются в очагах повреждения (Ashkenazi Н., 2003; Jain А., Basal Е., 2003). Активность пропионобактерий не так высока, чтобы вызвать экспрессию на поверхности эндотелиоцитов ICAM-1, необходимого для хемотаксиса нейтрофильных лейкоцитов в очаге повреждения. Поэтому, в создавшихся условиях, блокируется трафик нейтрофилов в экстравазаль-ное пространство, а доминирующими мигрирующими клеточными элементами являются активированные С045ЯО-лимфоциты, которые и составляют морфологический субстрат папулы. Как обнаружено в наших исследованиях, эти клетки располагаются преимущественно в периваску-лярных пространствах, где они осуществляют иммунорегулирующее влияние, необходимое для поляризации иммунного ответа в сторону клеточного или гуморального звеньев. В исследовании биоптатов, полученных у наших пациентов, мы не выявили плазматизацию воспалительного инфильтрата. Таким образом, возникают условия для формирования клеточных реакций иммунитета, направленных на цитолиз мишеней, несущих атигенные детерминанты. Этот факт косвенно подтверждается наличием интраэпидермальных лимфоцитов. Возможно, экзоцитоз обнаруженных нами СО45КО-п0зитивных клеток сопровождается цитолизом кера-тиноцитов, которые в условиях формирования воспалительного процесса становятся облигатными антигенпрезентирующими клетками (об этом свидетельствует наличие на поверхности молекул HLA-DR). Такой механизм элиминации клеток эпидермиса оправдан с точки зрения не только уничтожения антигенных детерминант, но и блокадой, индуцированной миграцией нейтрофильных лейкоцитов в пласт эпидермиса под действием вырабатываемых кератиноцитами интерлейкина-8 и других хемокинов. Возможно, именно этот механизм объясняет наличие единичных нейтрофильных лейкоцитов в пласте эпидермиса. Экзоцитоз нейтрофилов является гистологическим признаком, который свидетельствует не столько о тенденции к пустулизации элемента, сколько о депрессии клеточного звена иммунного ответа, связанного, прежде всего, с подавлением миграции лимфоцитов.

Таким образом, сформировавшаяся папула при УБ отражает адекватную реакцию иммунной системы в ответ на микробную экспансию.

Наличие нейтрофильных лейкоцитов в виде диффузно рассеянных клеток в пласте эпидермиса, пусть даже в умеренной степени и с явлениями экзоцитоза, не является поводом к отнесению данной гистологической картины к пустуле. Ведь по сути своей гнойничок характеризуется очаговым скоплением нейтрофильных лейкоцитов, а выявленная нами нейтро-фильная инфильтрация имеет диффузный характер при достаточно сохранном строении волосяных фолликулов и сальных желез, что отсутствует при пустулезном варианте сыпи.

Механизм формирования пустулы отличается от морфогенеза папулы. Обнаруженное нами достоверное снижение клеток Лангерганса в очагах поражения приводит к тому, что кератиноциты являются ведущими антигенпрезентирующими клетками. Но в силу своих биологических особенностей эпидермоциты не в состоянии адекватно процессировать антиген и не могут иметь межклеточного контакта с Т-лимфоцитами памяти, так как эта популяция клеток отсутствует в эпидермисе. Кератиноциты, вырабатывая цитокины воспалительного ответа, начинают стимулировать клетки эндотелия к экспрессии молекул, ответственных за миграцию ней-трофильных лейкоцитов (А1Ьапез1 С., 2005; АзНкепаг! Н., 2003; СгауепБ Р. Е., 2002). Именно этот путь, который подавлен при формировании папулы, в условиях абсолютной недостаточности профессиональных антиген-презентирующих клеток способствует развертыванию в очаге поражения классической экссудативной реакции, носящей выраженный гнойный компонент.

Таким образом, при формировании пустулезного элемента ведущими являются неспецифические иммунные механизмы, которые не поддаются адекватному контролю со стороны как клеток Лангерганса, так и С045ГЮ-лимфоц11тоя, достоверное снижение которых в пустулах показано в нашем исследовании.

Эффективность проведенной системной антибактериальной терапии

После взятия биопсийного материала больным групп А и В была назначена одинаковая системная антибактериальная терапия эритромицином и местная - раствором фукорцина. Клиническая оценка результатов лечения проводилась на 14 сутки (2 исследовательская точка) и в конце терапии - 28 день (3 исследовательская точка). Эффективность терапии оценивалась на основании критериев положительной и отрицательной динамики.

У больных группы А со средней степенью тяжести течения УБ при сравнении среднеарифметических значений количества папул и пустул в 1 и 3 исследовательских точках, можно утверждать, что количество папулезных элементов на фоне проводимой терапии увеличилось (р<0,05), а пустул стало меньше (р<0,05) (рис. 9).

1 ■ ■

-

....... ... : .... ни — аз в

| . : Г

■ : --Г'--"

— ^ |

' 7. ! ^^ 2'4 А.

......

I

I

* Исследовательские точки

I папулы Группы Л — пуступыГруппы А I

...... —_---- .... ;■...../, ^ —^-• '

А р<0,05 при сравнении среднеарифметических значений количества пустул в 1 и 3 исследовательских точках

• р<0,05 при сравнении среднеарифметических значений количества папул в 1 и 3 исследовательских точках

Рис. 9. Динамика количественных изменений воспалительных элементов у больных группы А со средней степенью тяжести

течения УБ

У больных группы А с тяжелым течением УБ среднеарифметическое значение количества папул в 3 исследовательской точке увеличилось (р<0,05), а количество пустул уменьшилось (р<0,05) по сравнению с 1 исследовательской точкой (рис. 10).

«Я&М

> V ' } ......? .

* . г.■ ■

■

' -

р— . от,»' ——. ,8>1 А

- ..... -л ' ' . ..............■-?":"'. , ••

Исследовательские 1

папулы Группы А •—— пустулы Группы А

• р<0,05 при сравнении среднеарифмети- I А р<0,05 при сравнении среднеарифметических значений количества папул в 1 и 3 ческих значений количества пустул в 1 и 3 исследовательских точках | исследовательских точках

Рис. 10. Динамика количественных изменений воспалительных элементов у больных группы А с тяжелой степенью течения УБ

В результате проведенной терапии у пациентов группы В со средней степенью тяжести течения заболевания среднеарифметическое значение количества папул после окончания лечения (3 исследовательская точка) не изменилось (р>0,05), количество пустулезных элементов стало меньше

(р<0,05) по сравнению с периодом до начала лечения (1 исследовательская точка) (рис. 11).

- - - _.' - • 5

® 2

1| I о •в- «

—■ в»

I

Щ а Ш

а

25 »

а

§ I « 10 в О

12,3 д

7,8 .

Исследовательские точки

[, , ,

папулы Группы В •

• пустулы Группы В |

• р>0,05 при сравнении среднеарифметических значений количества папул в 1 и 3 исследовательских точках

▲ р<0,05 при сравнении среднеарифметических значений количества пустул в 1 и 3 исследовательских точках

Рис. 11. Динамика количественных изменений воспалительных элементов у больных группы В со средней степенью тяжести течения УБ

При сравнении среднеарифметических значений количества воспалительных элементов в 1 и 3 исследовательских точках у пациентов группы В с тяжелым течением УБ наблюдалось уменьшение количества пустул (р<0,05), а количество папул статистически достоверно не изменилось (р>0,05) (рис. 12).

■ , - ...

ЬжяВм^ , - «М А

V 5; Ш

Ш ,' -Л

Исследовательские точки

— Папулы Группы В — пустулы Группы В !

• р>0,05 при сравнении среднеарифметических значений количества папул в 1 и 3 исследовательских точках

А р<0,05 при сравнении среднеарифметических значений количества пустул в 1 и 3 исследовательских точках

Рис. 12. Динамика количественных изменений воспалительных элементов у больных группы В с тяжелой степенью течения УБ

Таким образом, на фоне проводимой терапии у больных группы А, независимо от степени тяжести течения УБ, наблюдался рост среднеарифметических значений количества папул и снижение пустул в 3 иссле-

довательской точке по сравнению с 1, что говорит об эффективном влиянии системной антибактериальной терапии эритромицином на течение заболевания.

У пациентов группы В, независимо от степени тяжести течения заболевания, наблюдалось снижение среднеарифметических значений количества пустул, при этом количество папул осталось прежним. В данном случае мы также можем говорить об эффективном влиянии системной антибактериальной терапии.

Качественная и количественная характеристика каждого пациента в группах А и В с разной степенью тяжести на основании критериев положительной и отрицательной динамики приведена на рис. 13.

Рис. 13. Результаты лечения больных групп А и В на 28 день исследования

Для определения достоверности различия частот и вероятности был использован критерий у?. Так ХИ2РАСП (213;6), р<0,05, т.е. различия в частотах изменений в течение заболевания между разными контингентами достоверны.

Положительная динамика в ходе терапии, в большей степени, наблюдалась у пациентов группы В с тяжелым течением заболевания, их было 16 (80%) из 20 больных и у 10 (90,9%) осмотренных из 11 со средней степенью тяжести в аналогичной группе. Можно говорить об улучшении процесса у 13 (61,9%) пациентов из 21 группы А с тяжелым течением заболевания и лишь у 5 (55,5%) из 9 наблюдаемых группы А со средней степенью тяжести УБ.

Отрицательная динамика в клинической картине наблюдалась в обеих группах. В группе А со средней степенью тяжести ухудшение было у 4 (44,5%) пациентов из 9. В группе А с тяжелым течением заболевания про-грессирование процесса было зарегистрировано у 8 (38,1%) наблюдаемых. Отрицательная динамика на фоне проведенной терапии в группе В со

средней степенью тяжести и тяжелым течением заболевания наблюдалась у 1 (9,1%) пациента из 11 и у 4 (20%) больных из 20 соответственно.

Эффективность проведенного лечения в группе В выше, чем в группе А, это можно объяснить преобладанием в группе В количества пустулезных элементов и большей направленности проведенной терапии в отношении пустул нежели папул.

У пациентов с преимущественно папулезным типом течения УБ формирующаяся продуктивная реакция в участках воспаления адекватно контролируется иммунными механизмами. Учитывая точки приложения мак-ролидов (подавление активности Р. acnes и ингибиция бактериальных липаз, взаимодействие с полиморфно-ядерными нейтрофилами, лимфоцитами, эозинофилами, моноцитами, подавление синтеза и секреции провос-палительных цитокинов - интерлейкинов (ИЛ) - ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, фактора некроза опухоли и усиление секреции противовоспалительных цитокинов - ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10, снижение уровня коллагеназы) (Зубков М.Н., 2006, Синопальников А.И., 2002; Sinisalo J., Mattila К., 2002), низкую колонизацию Р. acnes в очаге формирования папулы, мононуклеарный характер инфильтрата и незначительное количество нейтрофилов при гистологическом исследовании - назначение системной антибактериальной терапии менее эффективно. Данное предположение подтверждается отсутствием регресса папул в группах А и В на фоне проведенного 28-дневного курса лечения эритромицином.

У пациентов с преимущественно пустулезным типом течения УБ, имеет место высокая колонизация микроорганизмов, которые, блокируя адекватные механизмы иммунного ответа, приводят к формированию гнойного воспаления. Регресс пустул на фоне системной антибактериальной терапии у больных групп А и В подтверждает данное высказывание.

На основании вышеизложенного, системная антибактериальная терапия менее эффективна у больных с преимущественно папулезным типом течения УБ с разной степенью тяжести и, наоборот, показана пациентам с преимущественно пустулезным типом течения заболевания независимо от степени тяжести.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина папулопустулезной формы угревой болезни различается в преобладании папул или пустул.

2. Клиническая характеристика воспалительных элементов соответствует ее гистологическим признакам у больных с угревой болезнью.

3. В биоптатах папул при угревой болезни количество активированных Т-лимфоцитов-памяти больше, чем в биоптатах пустул.

4. В биоптатах пустул при угревой болезни количество клеток Лангер-ганса меньше, чем в биоптатах папул.

5. Системная антибактериальная терапия, проводимая у пациентов с угревой болезнью, приводит к регрессу пустул вне зависимости от типа течения заболевания.

6. Системная антибактериальная терапия эффективнее у пациентов с преимущественно пустулезным типом течения по сравнению с пациентами с преимущественно папулезным типом течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно при оценке клинической картины папулопустулезной формы угревой болезни определить тип течения заболевания (преимущественно папулезный или преимущественно пустулезный).

2. При преимущественно папулезном типе течения угревой болезни не рекомендуется назначение системной антибактериальной терапии.

3. При преимущественно пустулезном типе течения угревой болезни в схему лечения, помимо системных антибактериальных препаратов, необходимо включать иммунокоррегирующие лекарственные средства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новиков А.И. Морфологическая характеристика элементов сыпи при угревой болезни (биопсийное исследование) / А.И. Новиков, В.А. Охлопков, A.B. Губарева // Клин, дерматология и венерология. - 2007. -№ 2. - С. 62-67.

2. Новиков А.И. Клиническая и патоморфологическая характеристика угревой болезни / А.И. Новиков, В.А. Охлопков, A.B. Губарева // Вестн. дерматологии и венерологии. - 2007. -№ 5. - С.37-40.

3. Новиков А.И. Иммуноморфологическая характеристика папул и пустул при угрях обыкновенных / А.И. Новиков, В.А. Охлопков, A.B. Губарева // Омский научный вестник СЕР. «Ресурсы земли. Человек». -2008.-№ 1 (65).-С. 78-81.

4. Губарева A.B. Влияние системной антибактериальной терапии на регресс папул и пустул при угрях обыкновенных / A.B. Губарева // Омский научный вестник СЕР. «Ресурсы земли. Человек». - 2008. -№ 1 (65).-С. 82-84.

На правах рукописи

Губарева Алена Владимировна

ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ЭЛЕМЕНТОВ ПРИ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНИ (клинико-морфологическое исследование)

14.00.15 - патологическая анатомия 14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2009

Подписано в печать 25.12.2008 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл.-1,0

Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98 E-mail: ipc@omsk-osma.ru

Угревая болезнь (УБ) - одно из наиболее частых заболеваний кожи, поражающее до 95% людей в возрасте от 12 до 24 лет [Монахов С.А., 2004; Cordain L., Webster G.F., 2002]. Частота тяжелых форм составляет по данным различных исследователей 5 — 14% от общей заболеваемости УБ [Адаскевич

В.П., 2000; Ustatin R.P., 1998; Cargnello A.J., 2004]. В исходе воспалительного процесса у 95% пациентов на коже лица, груди, спины формируются стойкие косметические дефекты: дисхромии, псевдоатрофии, рубцы, толерантные к большинству методов косметической коррекции [Кубанова А.А., Забненкова О.В., 2006; Полонская Н.А., 2005]. Течение УБ сопровождается наличием психовегетативных нарушений, пребыванием пациентов в состоянии хронического стресса, социальной дезадаптации [Аравийская Е.А., 2004; Кунгуров Н.В., Кохан М.М., 2004; Жукова М.М., 2004]. Косметические проблемы значительно усугубляют социально-психологические, межличностные отношения, вызывают снижение качества жизни у больных, страдающих УБ [Полонская Н.А., 2005; Юцковская Я.А., Мельникова Е.В., Метляева Н.Б., 2005]. Многочисленные исследования показывают сложный мультифакториальный характер этиологии и патогенеза УБ [Plewig G., Kligman A.M., 2000; Jansen J.J., 1998]. В развитии УБ играют роль эндокринопатии, обменные нарушения, дисбаланс клеточного и гуморального иммунитета, патология желудочно-кишечного тракта, гепато-билиарной системы, центральной и вегетативной нервной системы, снижение барьерно-защитной функции кожи [Goodman G., 2006; Webster G.F., 2002]. Несмотря на достаточную изученность патологии и широкий выбор препаратов для системного и топического применения (ретиноиды, противовоспалительные и регенерирующие препараты, кератолитические и антибактериальные средства), число больных не уменьшается. В настоящее время остается обсуждаемым вопрос о продолжительности (1—6 месяцев) и эффективности назначения системной антибактериальной терапии [Кубанова А.А., 2003, 2007; Адаскевич В.П., 2000].

Клинические проявления при УБ носят разнообразный характер, различаясь по распространенности, глубине поражения, степени выраженности патологического процесса [Дашкова Н.А., Логачев М.Ф., 2006].

К сожалению, в современных классификациях не отражен принцип сопоставления гистологической, в том числе иммуногистохимической характеристик клеток воспалительного инфильтрата и клинической картины воспалительных элементов. В связи с этим предпринята попытка оценить и сопоставить клинические и гистологические признаки воспалительных элементов, исследовать иммуноморфологические особенности формирования папул и пустул, а также влияние системной антибактериальной терапии на течение УБ.

Цель исследования: выделить клинические типы течения папулопустулезной формы угревой болезни, морфологические особенности формирования воспалительных элементов для дифференцированного подхода в назначении системной антибактериальной терапии. Задачи исследования:

1) Выделить клинические особенности течения угревой болезни, папулопустулезной формы.

2) Сопоставить клинические и гистологические признаки воспалительных элементов у больных с угревой болезнью.

3) Исследовать иммунофенотип клеток воспалительного инфильтрата в сформировавшихся воспалительных элементах при угревой болезни.

4) Исследовать влияние системной антибактериальной терапии на регресс воспалительных элементов у пациентов при различных типах течения угревой болезни.

Научная новизна исследования

Выделены типы течения папулопустулезной формы угревой болезни в зависимости от клинико-морфологической характеристики воспалительных элементов. На основании оценки иммуноморфологических маркеров определены механизмы формирования папулы и пустулы при угревой болезни. Выявлено, что системная антибактериальная терапия эффективнее у пациентов с преимущественно пустулезным типом течения по сравнению с пациентами с преимущественно папулезным типом течения заболевания.

Апробация

Основные положения работы доложены на конференции «Зиновьевские чтения», посвященной памяти заслуженного деятеля науки РФ, профессора А.С. Зиновьева (Омск, 2006), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии», посвященной 85-летию кафедры кожных и венерических болезней Омской государственной медицинской академии (Омск, 2006), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматологии и венерологии» (Омск, 2008).

Положения, выносимые на защиту

1. Морфологические элементы при угревой болезни имеют различные механизмы формирования, зависящие от состояния локального иммунитета.

2. Преобладание папул или пустул в клинической картине позволяет выделить два типа течения папулопустулезной формы угревой болезни для дифференцированного подхода в назначении системной антибактериальной терапии.

128 ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина папулопустулезной формы угревой болезни различается в преобладании папул или пустул.

2. Клиническая характеристика воспалительных элементов соответствует ее гистологическим признакам у больных с угревой болезнью.

3. В биоптатах папул при угревой болезни количество активированных Т-лимфоцитов-памяти больше, чем в биоптатах пустул.

4. В биоптатах пустул при угревой болезни количество клеток Лангерганса меньше, чем в биоптатах папул.

5. Системная антибактериальная терапия, проводимая у пациентов с угревой болезнью, приводит к регрессу пустул вне зависимости от типа течения заболевания.

6. Системная антибактериальная терапия эффективнее у пациентов с преимущественно пустулезным типом течения по сравнению с пациентами с преимущественно папулезным типом течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно при оценке клинической картины папулопустулезной формы угревой болезни определить тип течения заболевания (преимущественно папулезный или преимущественно пустулезный).

2. При преимущественно папулезном типе течения угревой болезни не рекомендуется назначение системной антибактериальной терапии.

3. При преимущественно пустулезном типе течения угревой болезни в схему лечения, помимо системных антибактериальных препаратов, необходимо включать иммунокоррегирующие лекарственные средства.

130