Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности материнско-плодовых отношений при железодефицитной анемии беременных

Г61 О Я 91

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ИВАНОВСКИЕ! ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени Л. С. БУБНОВА

На правах рукописи

МАНВЕЛИДЗЕ Наргиз Зеиновна

УДК: 616.155.194.8+616.2—618/4—618—36

ОСОБЕННОСТИ МАТЕРИНСКО-ПЛОДОВЫХ ОТНОШЕНИЙ ПРИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

БЕРЕМЕННЫХ (Клинико-морфологические исследования)

14.00.01 — акушерство и гинекология

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 1002

Работа выполнена в лаборатории фето-илацентарной пато: .' лопш ИКЭМ СО РАН г. Новосибирска. ' '

На у чны й руководитель —

доктор медицинских наук, профессор Н. И. Цирельников.

На учи ы и консультант —■

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник П. И. Терешин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С. Е. Александров, доктор медицинских наук, профессор Л. А. А\озжухина.

Ведущее учреждение —

Медицинская академия Российской Федерации г. Москва.

Защита состоится на заседании специализированного совета по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук (К 084.33.01) при Ивановском государственном медицинском институте имени А. С. Бубнова (153462, г. Иваново,

пр. Ф. Энгельса, 8) «... » . . . . 1992 г. в . . . часов.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « . . . »...... 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор М. С. ФИЛОСОФОВА

■.¡"СГЬ£К!1!/| Л.

!тдел вртаций

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Анемия женщин относится к наиболее распространенным заболевания!.!, патогенез которых клинические особенности, метода диагностики л способы лечения требуют своего дальнейшего изучения. Одной из причин подобного состояния, проблемы является сала беременность - наиболее сложное природное явление, характеризующееся селим спектром регуляторных и метаболических изменении, обеспечивающих вынашивание и развитие плода. Кровь матери содержит все необходимые для поддержания жизни вещества и с момента зарождения новой жизни играет первостепенную роль, благодаря которой между матерью и зародышевыми тканями создается особая связь, определяющая развитие провизорных и дефинитивных элементов, представляющих собой единую функ-' циопальную систему, тесно взаимодействующую с организмом матери.

Келезодефицитная анемия беременных является одним из основных видов осложнений по некоторым группам достигающая 75-95^ (Осипова К.И., Гайнулина Э.А., 1970; Степанова 0.Л.,, 1972; Омаров С.-М.А., 1977 и др.), оказывающая влияние на внутриутробное состояние плода, течение беременности и родов (Омаров С.-М.А., 1960-1978; Димитров Д.Я., 1977; Давыдова II.И., 1978; Идельсон Л.И., 1981 и др.).

Как правило, анемия беременных осложняется поздним токсикозом, самопроизвольным прерыванием беременности и преждевременными родами, повышенным кровотечением й гипотонией, большей частотой внутриутробной гипоксии и развитием гипотрофии плода и новорожденного. Необходимо отметить, что частота встречаемости анемии беременных существенным образом связана с конкретной экологической характеристикой регионов и нарастает по мере смещения в районы Крайнего Севера и высокогорья..Согласно литературным данным отмечается значительное различие в элементах па- . тогенеза формирования адаптивных и патологических реакций различных компонентов- фетоплацентарной системы в зависимости от тяжести анемии женщин и места проживания женщин во время беременности (Цирельпиков Н.И., 197Э; Цирельников Н.И. с соавт., 1986). .

Учитывая, что в процессе эволюции млекопитающие полностью

потеряли способность депонировать кислород, изучение изменений в различных элементах фетоплацентарной системы в условиях железодефицитной анемии матери позволяет выявить более тонкие механизмы патогенеза этого заболевания, связь . с состоянием здоровья внутриутробного развивающегося плода, и разработать принципы ранних способов диагностики, профилактики и лечения, с целью снижония материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Выявить взаимосвязи состояния здоровья матери, плода и патофизиологическими характеристиками плаценты при беременности осложненной жэлозодефицитной анемией и предложить критерии ■ • ее диагностики и прогноза.

1. Изучить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у беременных с железодефицитной анемией (ИЩА) в условиях субтропического климата побережья Грузии.

2. Изучить монофункциональное состояние плаценты при физиологически протекающей беременности' и осложненной ЖДА.

3. Исследовать особенности течения раннего неонатального периода и клинико-биохимические показатели крови новорожденного от матерей с различной степенью тяжести ЖДА.

' 4. Определить специфику взаимодействия данных клинического течения беременности и родов, со степенью здоровья новорожденных, и клинико-биохимических показателей матери, плода и провизорных органов в зависимости от тяже'сти НДА.

5. Выделить критерии диагностики и прогноза ЖД состояний 'у матери и новорожденного.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Доказана взаимосвязь клинических проявлений ЕДА у беременных, новорожденного и морфометрических характеристик пла- ■ центы.

Раскрыты особенности морфоыетрических характеристик ворсинчатого хориона плаценты, степень выраженности которых коррелирует с тяжестью ВДА беременных.

Впервые описан феномен "сладжирования" плодовых эритроцитов в конечных капиллярах плацонты ворсинчатого хориона, свидетельствующий о серьёзных нарушениях в системе ми1фоциркуля-ции новорожденного и необходимости медикаментозной коррекции

с целью улучшения гемодпнамических характеристик, в сердечнососудистой системе ребенка.

Показана взаимосвязь цитофотометрических параметров эритроцитов в видо снижения количества основных белков.липидов, сульфагидрильных групп соответственно тяжести анемии на конечном этапе которой повышаются полисахариды.

Установлено 2 механизма повреждения эритропоэза у новорожденного при 2ДА йеременных:

Нарушения транспорта железа и блок включения железа в эритропоэз плода.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Установлены наиболее чувствительные и информативные показатели -лабораторного и биохимического исследования, а также спект-роцитофотокетричсские критерии оценки состояния эритрона организма матери и плода, позволяющие на ранней стадии патологического процесса обнаружить нарушения эритроцптарной системы с целью диагностики ЖДА и оценки эффективности проводимого лечо^- . ния.

Показана диагностическая и прогностическая значимость мор-фобиохимических показателей структурных элементов плаценты и амниотической жидкости для оценки состояния здоровья плода и новорожденного и его развития в последующие периоды постнаталь-Ного онтогенеза. Выделены новорожденные группы риска с развитием "анемического" синдрома.

Определены биохимические показатели нарушения в система

фетоплацентарной циркуляции транспорта кислорода, вызывающие развитие жолезодефицитной анемии у плодов при нормальном содержании гемоглобина и сывороточного железа в крови матери в, условиях диагностируемой перинатальной гипотрофии.

ОСНОВНОЕ ПОЛОШШЯ, ВШООШЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Установлена связь между клиническим состоянием беременных с различной степенью тяжести железодефицитной анемии и биохимическими, морфометрическиш показателями состояния фе-топлацеитариого комплекса.

2. Выявленная зависимость между изменением исследуемых характеристик плаценты и показателями красной крови матери с одной стороны, плацентой и состоянием эритрона плода и новорожденного, с другой, в зависимости от тяжести КДА женщин в течение беременности.

3. Обнаружена специфика адаптивных и патологических реакций плацентарной ткани при КДА беременных в условиях субтропического климата побережья Грузии.

4. На основании изучения специфики патогенеза выделен один из возмогших путей формирования железодефицитной анемии плодов и новорождегашх вследствие нарушешш структурных и функциональных механизмов трансляции кислорода и железа через плацен- • ту, и предложен метод диагностики заболевания плодов в период внутриутробного развития.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ.

, Материалы диссертации были доложены и обсуждены на У1 съезде акушеров-гинекологов РСФСР (Новосибирск, 1987), 1У Всесоюзной конференции по патологии клетки (Москва, 1987), XI региональной конференции (Новосибирск, 1990), итоговом совещании акушеров-гинекологов Аджарии (Батуми, 1990), межотдельческом семинаре по патологии новорожденных ИКЭМ СО АМН (Новосибирск,

1991), семинаре по патологии беременных в Екатеринбургском институте охрани материнства и младенчества МЗ РС5СР (Свердловск,

1992).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.

ОБЪЕЛ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

. Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения, выводов н практических рекомендаций.

Указатель литературы включает 29.4 отечественных и 135 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 31 таблицами и

24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Г,МАТЕРИАЛЫ II МЕТОД!! ИССЛЕДОВАНИЯ. За период 1986-1991 гг. в роддомах г. Новосибирска, г. Батуми и г. Кобулети Ада.АССР обследовано 138 беременных. При исследовании .били выделены 6' групп.' I группа контрольная - 25 случаев. П группа - 29 беременных с анемией легкой степени, Ш группа - 28 женщин с анемией средней степени тяжести и 1У группа - 5 беременных с тяжелой формой анемии. У груша включала 26 беременных, у которых было проведено лечение железодефицитной анемии по общепринятому методу (Огларов С.-И.А., 1977). У1 группа включала женщин, содержании нормальное количество гемоглобина и развитием анемии у новорожденных - 25 случаев.

Для каждой группы больных проводился клинический анализ течения беременности, родов и послеродового периода, а также-течение раннего неонатального периода у новорожденных. Кровь для исследования у рожениц бралп из локтевой вены в химически ■ чистую пробирку. Кровь из пуповины брали после прекращения пульсации и рассечения. Исследования гематологических характеристик крови проводили в течение первых 2 часов. Общий гемоглобин крови определялся по методу Дервиз-Воробьевой (1970) на фотоэлектрокалориметре ФЭК-56М.

Морфологические исследования эритроцитов проводили на мазках в препаратах фиксированных в смеси.спирта и формалина (1:9), окрашенных по методу Романовского-Гимза.

Для определения гемоглобина в плазме крови, как показателя степени гемолиза, мы пользовались методом предложенным Сго-8Ъу-?иг«1 (1956).

Определение фосфатаз проводилось по методу Еодапского (1972) - I г плацентарной ткани промывали и растирали с кварцевым песком в I мл физиологического раствора, центрифугировали 30 мин при 3000 об/мин. Затем 0,1 мл супернатанта разводили в 0,9 мл физиологического раствора. Для опыта брали 0,5 см3 этого раствора.

При определении сывороточного железа и кальция использовали стандартный чехословацкий набор Био-ЛА-Тест, "Железо" и

"Кальций". •

Осматическая стойкость эритроцитов определялась по методу, предложенному Н.Л.Василевской (1955).

Количественная нптаТютсметшя эштроггчтов; Выявление ге-терогешюсти эритроцитов по биохимическим показателям стало возможным благодаря внедрению в клинику метода количественной цитоспектрофотомотрии. Основы количественной цитохимии, позволяющие определить' количественное содержание в клетках и органоидах, разработал О.Т.Oasperson в 1936-1947 ГГ.

Предметом нашего изучения явилось определение концентрации сульфгидрильних групп, белков и липопротеидов эритроцитов.

Выявление сульфгидрильних групп в эритроцитах проводили с 2,2' -диокси-6,6'-дпша^илдису льфидом (ДПД) по Варне ту и Зе-лигману (Пирс Э., 1962). Определено основных белков проводили прочным зеленим по Алфорту и Тешвинду (Пирс Э., 1962). Для выявлеш!я липопротеидов использовался метод окраски по Ветеп-Ъашп (1954) - с применением Судана черного "В".

Забор плаценты проводили в строго идентичных условиях, сразу же после окончания третьего периода родов. Микроскопически определяли степень полнокровия, цвет, форму, место прикрепления пуповины, измеряли массу, площадь поверхности и объем плаценты. Материал для гистологического исследования забирали из центрального, промежуточного и краевого участка плаценты.' Кусочки ткани без видимых признаков деструкции, размером 10x10 мм вырезали через всю толщу плацентарного диска, включая базальную и хориальную пластинку, прополаскивали в физиологическом растворе и фиксировали в 12$ растворе спирт-формалина (9:1). Затем заливали в парафин в автомате "Fisher Tissaema-ton" по специальной методике адаптированной для данного фиксатора. Парафиновые срезы толщиной 5-6 мкм окрашивали гематоксилином Майора-Эозин ом Эрлихав автомате "Shandon-Eiiiton". С помощью окулярной прямоугольной сетки Автандилова в окрашенных срезах, стереологическим методом, подсчитывали по 200 терминальных ворсин, определяли количество ворсинок, синцитиокапил-лярные мембраны, абсолютную и относительную площадь эпителия капилляров, синтициокаппллярних мембран, среднее число капилляров и площадь строш в кагдой ворсине.

Для исслодовшшя распределения нейтральных полисахаридов

применяли реакцию с Шийф-иодной кислотой после окисления срезов в перпйодате натрия• (Пирс Э., 1952; Елисеев В.Г. с соавт., 1967).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССВДОВАГОН И ОБСУЖДЕНИЕ. Железодефицитная анемия остается одной из актуальных проблем акушерства, так как несмотря на многолетнее изучение, обращают внимание возрастные частоты этой патологии.

За период 1986-1991 гг. в родильных домах г. Батуми и г. Кобулети Адж. АССР было обследовано 138 беременных. Из числа обследованных 86 (74$) страдали различной степенью железо-дефицитной анемии. Позднее специально была выделена'группа беременных с нормальным содержанием гемоглобина крови, у которых родились дети с анемией (25 случаев), а также груша беременных, страдающих анемией и прошедших курс антианемической тера-" пии - 26 случаев. 62,8$ больных малокровием были в возрасте от 20 до 30 лет. Анемия наблюдалась у 32 (37,6 - 4,1%) первородящих. Из числа повторнородящих роды наступили в течение первых 2-х лет, у 40 женщин, что составило 71 ± 4,1$. Эти данные свидетельствуют о преобладании случаев анемии у повторнородящих и дают возможность считать частые роды одним из этиологических факторов в развитии малокровия беременных.

При заболевании ЕДА большинство авторов отмечают, что беременные, страдающие анемией, жалуются на слабость, головокружение, быструю утомляемость, отдышку, сердцебиение. Перечисленные жалобы и изменения общего состояния беременных, по нашим данным, наблюдаются,в основном, при содержании гемоглобина 90 г/л и ниже. Ухудшение самочувствия прямо пропорционально степени тяжести анемии. Исследования И.А.Кассирского и Т.Л.Алексеева (1970) указывают, что функциональное состояние костного мозга, его регенеративные и компенсаторные способности находят отражение в картине периферической крови. В связи с этим, нами изучена картина периферической крови у 85 беременных с содер- ■ жанием гемоглобина ниже НО г/л, эритроцитов ниже 3,5'ГО12 г/л. При разделении больных на группы с учетом степени тяжести анемии мы основывались на выраженности клинических симптомов и отклонений гематологических показателей от нормы согласно рекомендации ВОЗ (1968). К группе с легкой степенью анемии относе-пы беременные с уровнем гемоглобина не ниже 94 - 3,7 г/л, к

средней степени анемии - беремешще с показателем гемоглобина 78 - 5,6 г/л (70-90), к группе анемии тяжелой степени с показателем гемоглобина ниже 70 г/л (62,2 ± 7,1 г/л). Количество эритроцитов в группе женщин с анемией легкой степени составила г.б'Ю12 - 0,05 г/л, в группе средней степени анемии 2.,6Ч012 - 0,06 г/л, в группе тяжелой степени количество эритроцитов 2,2-1012 ± 0,09 г/л (в леченой группе - 3-ГО12 ± 0,08). У всех беременных- имела место пшохромная железодефицитная анемия.

Изучение уровня сывороточного железа крови у беременных выявило его снижение в группе анемии легкой, сродней и тяжелой степени тяжести соответственно 12,4 - 0,9; 13,7 £ 1,04 и 8,5 £ -1,2 мкмоль/л. Однако, в леченой группе количество сывороточного железа возвращается к норме и составляет 23 - 0,9 мкмолъ/л. У беременных с анемией значительно увеличено содержание свободного трансферрина.

Анализ отечественной и зарубежной литературы снидотельст- • вует о том, что анемия, вызывая нарушения обменных процессов газообмена, приводит к возникновению осложнений во время беременности и в родах (Хакимова С.Х., 1982; Степанова 0.1,1., 1972).

Согласно нашим данным, среди обследованных женщин - 30,2$ имели те или иные осложнения беременности. Первое место среди осложнений занимали поздшп'г токсикоз беременности - 14,5$, у' 4,7$ женщин возникла угроза прерывания беременности, многоводно развилось у 7/5 женщин. У 86 беременных основной группы закончилась беременность родами в срок 40-41, что составляет 94,2$. Частота преждевременных родов - 6,6$. В контрольной ■ группе роды у всех беременных- произошли в срок. Нами выявлена зависимость частоты преждевременных родов от тяжести степени анемии. Отмечено, что в легкой степени анемии преждевременных родов не было, в то вромя как в группах со средней и тяжелой степенью анемии составил соответственно 9$ и 20$. В леченой группе данный показатель составил 7,5$.

. По нашим данным наиболее частым осложнением в родах является несвоевременное излитие вод, наблюдающееся в 50$ случаев. Ыертворсжденне при данной патологии имело место у 4 женщин и составило 13,3$.

Патологическая кровопотеря в родах по группе рожениц с ане-

иной наблюдалась в 5 случаях (0$), что согласуется с далншп М.Д.Лехтман (1987). Оперативное родоразрешенпе наблюдалось в 13,3$ случаев.

Учитывая разноречивость дангсл: литература в отношении влияния аномии на характер родовой деятельности, мы сочли целесообразным уточнить этот вопрос на основе анализа собственного клинического материала. С этой целью нами изучена длительность родового акта беременных, страдающих железодефицитной анемией. Продолжительность родов у первородящих составила 10±2 ч, у повторнородящих 8±2 ч (в норме длительность родового акта у первородящих до 18 ч, повторнородящих до 10 ч, по данным Е.Л.Фридман, 1965). Нами же замечено, что продолжитель- • ность акта у первородящих и у повторнородящих из группы с анемией тяжелой степени укорочена в 2 раза по сравнению с нормой. -В леченой группе продолжительность родового акта составляет 14 - 1,5 ч. По-видимому, одной из причин укорочения родового акта у беременных, страдающих железодефицитной анемией, может • быть накопление углекислоты в крови в результате длительной гипоксии, вызывающее ускорение родового акта (Гуртовой Л.Е., 1956; Омаров С.-М.А., 1966, Гайнулина Э.А., 1970; Давыдова И.И., 1978).

Результаты полученных данных дают основание сказать, что анемия беременных оказывает влияние на развитие плода, степень страдания которого связана прямо пропорциональной зависимостью от степени .тяжести анемии матери. Клпнико-биохголгческий показатель новорожденных, рожденных в "леченой" группе оказывается лучше, чем в остальных группах. При сравнении по группам выявлено, что в группах с анемией значительно вше процент новорожденных, родившихся в гипоксии (10-20%). ->

Выявлена зависимость потери веса от степени тяжести анемии, если в контрольной группе физиологическая потеря веса составляет А,5%, то у детей, родившихся от женщин с ЖДА физиологическая потеря веса достигает 10-12$. В леченой группе.этот показатель равен 5,6$. Длительность восстановления массы тела новорожденных основной группы находится в достоверной зависимости от степени тяжести анемии. Пренатальная гипотрофия отмечена в группе тяжелой степени анемии, что согласуется с исследованиями В.К.Ярославского (1986) и З.А.Кудабекова (1988).

Гемоглобин крови новорожденных от матерей с анемией снижается во П, Ш и 1У группах до 120 ±16,5 г/л, что согласуется с результатами исследования Л.Н.Кирюценкова (1978) и С.-М.А. Омарова (1978), которые также обнаружили при ЕДА беременных снижение количества гемоглобина у новорожденных.

При определении сывороточного железа у новорожденных в крови обнаружено снижение в группе легкой формы анемии -18,5 ± 1,8 мкмоль/л и в группе со средней степенью - 16,9 — -2,0 мкмоль/л (в контрольной группе 21,24 ± 3,5 ыюлоль/л). В группе женщин с тяжелой степенью тяжести анемии у плода концентрация сывороточного железа в пределах нормы - 23,1 -¿14,3 мкмоль/л, тогда как у матери отмечается снижение кон- ' центрации сывороточного железа в 2,5 раза по сравнению с контрольной группой и составляет 8,5 ± 1,2 мкмоль/л. Табл. I.

С нашей точки зрения наиболее важные•изменения обнаружены при изучении концентрации сывороточного гемоглобина в крови новорожденного. В крови матери сывороточный гемоглобин снижа- . ется по меро нарастания степени тяжести анемии и имеет тенденцию к повышению. В крови новорожденного мшкение сывороточного гемоглобина отмечается в легкой и средней группе и соответственно составляет 21 ± 2,2 мг/л и 10,7 - 1,8 мг/л.

' У плода в группе средней степени анемии нарастает резистентность эритроцитов - 0,39 - 0,17/; (контрольная группа -0,51 - 0,06!?) и содержание сывороточного гемоглобина - 10,7 ±

- 1,8 мг/л, концентрация которого в контрольной группе составляет 24,8 ± 2,2 мг/л.

Количество сыворот.очного железа достигает 16,9 ±

- 2,0 мкмоль/л. В то время в группе с тяжелой формой анемии резистентность эритроцитов снижается и составляет 0,19 - 0,1%, . а концентрация сывороточного железа и сывороточного гемоглобина повышается (23,1 - 6,3 мкмоль/л, 14 мг/л). Резкое снижение резистентности эритроцитов, нарастание концентрации сывороточного железа и гемоглобина, по нашему мнению, соответствует истощению адаптивных процессов в организме новорожденного.

Данный синдром мои!о использовать как диагностический и прогностический тест в неонатальнш-периоде.

В материнской крови по мере нарастания тяжести анемии отмечается снижением количества общего гемоглобина, а также рези-

стентности эритроцитов.

После проведенного лечения матери во время беременности, отмечается повышение содержания общего гемоглобина, концентрации сывороточного гемоглобина и железа (нъ - 92 - 0,5 г/л, сывороточный нь - 27 ±1,0 мг/л, сывороточное железо - 23 -±0,9 мкмоль/л).

По нашим данным при желез одефицитных анемиях концентрация Са в крови матери сниглется при легкой степени тяжести анемии, составляя 1,25 - 0,13 ммоль/л (контрольная группа -2,1 ± 1,4 ммоль/л).

В У группе женщин концентрация са имеет тенденцию к повышению - 1,69 £ 0,03 ммоль/л. В то время, как у новорожденных содержание са снижается во П группе, составляя 1,87 -±0,26 ммоль/л, по остальным основным группам количество остается на одном уровне. Следует отметить, что концентрация в плазме крови новорожденных во всех группах выше его содержания в крови матери.

По нашим данным содержание неорганического фосфора в крови матери снижается в зависимости от степени тяжести анемии беременности. В тяжелой форме анемии концентрация фосфора в 2,5 раза ниже, чем в контрольной группе (8,8 - 1,4 мг$ и 2,85 - 0,25 ит%, соответственно). В леченой группе отмечается повышение уровня фосфора до 7,4 ± 0,4 мг$. Аналогичный процесс наблюдается с уровнем содержания фосфора в плаценте. Отмечается снижение концентрации в зависимости от степени тяжести анемии. В группе женщин с анемией тяжелой формы содержание фосфора в 2,5 раза ниже уровня контрольных групп (165 ± 37 ЕБ, 74 ± - 20 ЕБ).

Необходимо подчеркнуть, что если содержание фосфора снижается во П и Ш группах (контроль - 8,04 - 0,79 мг$, П группа - 7,6 ± 0,5 мг$, Ш группа - 6,2 ± 0,6 мг$), то у детей, родившихся от матерей с тяжелой степенью анемии содержание фоо- . фора резко возрастает до 10 ± 0,8 мг$.

Однако, в леченой группе детей от женщин, прошедших курс антианемической терапии содержание органического фосфора снижается до 4,6 ± 0,5 мг$. В амниотических водах при аномии сред-, ней и тяжелой формы наблюдается повышение концентрации фосфора, соответственно 134 ± 24 мг$ и 253 ± 7,1 мг$. Снижение концент-

рации фосфора в амниотических водах отмечается в группе беременных с аномией легкой степени тяжести - 93,- 6,3 мг$ и в леченой группе 48 - 6,4 мг$ (контроль - 156 - 5,6 мг$).

Нами обнаружена корреляция мевду содержанием фосфора в крови матери и активностью 0Щ1>. Активность общей щелочной фос-фатазы у матери снижаотся по мере нарастания тяжести анемии. В группо с тяжелой степенью анемии 0Щ5 составляет 3,5 i 0,27 ЕБ, тогда как в контрольной группе 6,2 - 1,34 ЕБ. В прямой зависимости находится концентрация фосфора в плаценте и активность общей щелочной фосфатазц.

Общая щелочная фосфатаза плаценты снижается в зависимости от тяжести ЕДА (ОЩЗ 1У гр. 122 - 19,6 ЕБ), повышается в группе ' леченых женщин до 146 - 9,6 ЕБ (контроль 150 - 16 ЕБ).

Активность термостабильной щелочной фосфатазы крови матери снижается в группе легкой степени анемии - 4,3 - 1,-2 ЕБ, в Ш группе - 2,8 - 0,15 ЕБ. В пуповинной крови плода активность ТЩЗ снижается в Ш группо - 2,3 i 0,328 и 2,5 раза.повышается у беременных с тяжелой формой анемии - 6,98 - 2,1 ЕБ. В плаценте ТЩ5 снижаясь во П группе до 105 - 15 ЕБ (контроль 131 -- 25,8 ЕБ), остается примерно на одном уровне. Табл. I. Активность ТЩ5 в амниотических водах нарастает в зависи-.мости от степени тяжести анемии (контроль 53,6 ± 12,5 ЕБ, а в группе с тяжелой степенью анемии 80 ± 0,4 ЕБ).

Согласно данным популяционных исследований в России и некоторых странах Европы (Англия, ФРГ, Швеция и др.) анемия среди женщин репродуктивного возраста встречается в 7 - 14$, а скрытый дефицит железа регистрируется у 20-22$ женщин. При беременности процент женщин с диагностируемым гипосидерозом увеличивается в 2-3 раза, при этом келезодефицитная форма болезни составляет 73,5-95$.

Подученные наш данные так же, как и данные'литературы, свидетельствуют о том, что скрытый дефицит железа и ЕДА у женщин в течение беременности часто сочетается с токсикозом второй половины и преждевременны,га родами, гипотонией и кровотечением в родах. Достаточно высок процент рождения детей в

срок с низким весом - гипотрофиков и симптомами гипоксии в нв-онатальном периоде. Согласно полученных нами данных в крови новорожденных при легкой и средней степени тяжести анемии у

Таблица I

Данные лаборатор1шх и биохимических исследований при анемии беременных

I гр. П гр. Ш гр. 1Ц гр. У гр. У1 гр.

М а т ь

Гемоглобин (г/л) 126± 94± 78± 62,2± 92,4± 118±

±2,52 ±0,5 ±1,12 ±3,17 ±1,4 ±1,35

Сывороточный гемоглобин 37± 25,1± 12,2- 7 27± 31±

(мг/л) ±4,4 ±0,3 ±1,7 ±2,0 ±1,8 ±3,4

Эритроциты ('10 г/л) 4,2± 2,8± 2,6± 2,12± 3,0± 4,0±

±0,08 ±0,05 ±0,06 ±0,09 ±0,08 ±0,04

Сывороточное 20,6± 12,4± 13', 7± 8,5± 23± 18,76±

железо (мкмоль/л) ±0,4 ±0,9 ±1,04 ±1,2 ±0,9 ±1,7

Осмотическая Г). 5Т± 0,35± 0,1В± 0,17± 0,35± 0,34±

резистентность эритроцитов -0,03 ±0,012 ±0,019 ±0,007 ±0,13 ±0,08

СОЭ (мм/час) 25,4 31,6 32 31 23 36

ФосЛор 8,8± 7,6± 5,3± 2,85± 7,4± 5,6±

±1,4 ±0,5 ±0,58 ±0,25 ±0,4 ±0,9

Общая щелоч- 6,26± 5,77± 4,4± 3,5± 6,4± 3,3±

ная фосфатаза (ЕБ) ±1,34 ±0,39 ±0,35 ±0,27 ±0,4 ±0,3

Термостабиль- 4,7± 4,3± 2,8± .3,92± 5,7± 3,8±

ная щелочная +т ц фосфатаза (ЕБ) ±1,2 ±0,15 ±0,4 ±0,4 ±0,5

П л о Д

Вес (г) 3450 3100 3380 2800 3120 3500

Гемоглобин (г/л) 176± 120± 120± П9± 159± 129±

±6,3 ±16,5 ±12,5 ±17,1 ±6,5 ±21,9

Сывороточный гемоглобин 24,е± 21± 10,7± • 14± 29± 31,2±

(мг/л)'.• ±2,2 ±1,9 ±1,8 ±5,2 ±1

ТЗ

продолжение таблицы I

I гр. П гр. И гр. 1У гр. У гр. И гр.

Скоротечное 21>24± ^ 16>9± (мкт.юль/л)

±3,5

±1,8 ±2,0

Резистентность этатро- . цитов (.%) ±'

Фостор (мкгЙ)

Общая щелочная йосйата-за (£Б)

Терм с стабиль- ^ нал щелочная ,. ' фосфатаза (ЕБ)±0,9

0,51± С, 06

8,04± ±0,79

5,72± ±1,0

0,36± ±0,09

7,6± ±0,5

6,0± ±0,5

3,7± ±0,2

0,39± ±0.17

6,2± ±0,6 4,2± ±0,4

2,3± ±0,28

Плацента

Вес (г)

Общая щелочная фосфатаза (ЕЕ)

Фосфор (мкгЯ

492

150± ±16

16 5± ±37

442

142± ±17

142± ±14,6

Термостабиль- ТоТ тпСг+ ная щелочная фосфатаза (ЕЕ) ±25

±15

452

133± ±13

154± ±17,2

П0± ±10,5

23,14± ±6,3

0,19± ±0,01

10,08± ±0,8

4,92± ±1,1 6,96± ±2,1

455

122± ±19,6

74± ±20

105± ±15,2

Амниотические еоды

Общая щелочная фосфатаза (ЕБГ

Фосфор (мкгЯ

Термостабильная щелочная

12,8± ±0,36

0,53± ±0,03

4,6± ±0,5

3,8± ±0,5

3,7± ±0,5

495

146± ±9,6

141± ±12

110± ±13,2

74+ 78± 84± 91± 30±

±9,4 ±24 ±15 ±3,5 ±3,7

156± 93± 134± 253± 68±

±5,6 ±13 ±25 ±7,1 ±6,4

53,6± 60± 73,9± 80± 37±

1±12,5 ±14,1 ±12,3 ±0,4 ±3,9

21± ±2,4

0,37± ±0,1

5,8± ±0,4

5,8± ±0,4

423

. 78± ±14,3

Ю1± ±11

62± ±37

Примечания: Здесь и далее: I гр. - контрольная, П гр. - с анемией легкой степени, Ш гр. средней степени, 1У гр. -с анемией тяжелой степени, У гр. - беременные, прошедшие курс антианемической терапии, У1 гр. - беременные с нормальным течением беременности и анемия у новорожденных.

ь - доверительный интервал при ? 0,05.

матери снижается концентрация сывороточного железа в крови. В то время как при тяжелой форме анемии у женщин количество сывороточного железа превышает нормальные цифры, что свидетельствует о нарушении процессов включения его в молекулу гемоглобина, в некоторой степени это может говорить о декомпенсации процессов эритропоэза у плода. В связи с этим гипоксиче-ский синдром, возникающий на фоне патологического процесса у беременных (гипоксия различного генеза), является одной из главных причин возникновения перинатальных повреждений и обуславливает высокую частоту мертворождений и ранней детской смер-. тности.

По мнению В.Н.Петрова (1982) патоморфологическим субстрат том большого ряда клинических признаков со стороны сердечнососудистой системы могут быть дистрофические изменения сердечной мышцы, вызванные нарушением.клеточного дыхания и метаболизма миокарда, уменьшением концентрации миоглобпна и цитохромов, снижением активности цитохромоксидазы и сукцинатдегидрогеназы.

Одновременно с возникновением неблагоприятных факторов, связанных со снижением оксигенации плода, в тканях плаценты происходят гемодинамические изменения, способствующие, в определенных пределах, компенсировать незначительный дефицит кислорода в системе за счет уменьшения диаметра ворсин, увеличения количества сосудов, синцитио-эндотелиальных мембран, уменьшения соединительно-тканной компоненты между плодовым и материнским кровотоком или падением количества высокополимерных гидрофильных соединоюй типа кислых мукополисахаридов, выявляемых с помощью реакции Хэйла или альциановым синим (Бруси-ловский А.И., 1964; Цирельников Н.И., 1968, 1980). Проведенный наш морфометрический анализ структурных компонентов ворсинчатого хориона свидетельствует о некотором различии характера реакции плацентарных элементов на желез одефицитную анемию женщин во время беременности в условиях субтропического климата прбережья Грузии по сравнению с равнинным регионом средней России, описанных в работах О.В.Сумина и Н.И.Дирельникова и др. (1982-1984), характеризующихся повышением числа и площади капилляров конечных ворсин и синцитио-эндотелиальных мембран конечных ворсин детской части плаценты. Особенно большие отличия обнаружены по сравнению с морфометрической характеристикой

ворсин плаценты, описанных Н.И.Цирельниковым с соавт. (1979) у женщин в условиях Крайнего Севера.

Особенно хотелось бы отметить исследования проведенные в группе женщин с нормальным содержанием гемоглобина в крови и родивших детей с признаками железодефицитной анемии. Следует сказать, что снижение концентрации гемоглобина и сывороточного железа в крови новорожденных обусловлено значительными изменениями морфометрических показателей в конечных Еор-синах плаценты, существенно уменьшающих транспорт кислорода и железа из крови матери в кровоток плода, что, как мы считаем, и явилось причиной развития железодефицитной анемии у плодов и новорожденных. С другой стороны, нельзя исключить формирование анемии плода и новорожденного, в том числе и железодефицитной, вследствие нарушения каких-либо процессов эритроио-эза и в частности, механизмов акцептировать, транспорта и включение молекулы железа в геминоЕую композицию гемоглобина эритропдных клеток. В доступной нам литературе мы не смогли обнаружить подобных фактов за исключением случаев с истинным дефицитом железа у плода при железодефицитной анемии матери во время беременности. Согласно нашим данным концентрация железа в сыворотке крови плода всегда выше, чем в кроЕИ матери, особенно при анемии, где количество его в крови в 1,5-2 раза превышает содержание железа в крови матери. В связи с этим, рассматривая процесс лечения анемии матери во время беременности, следует прежде всего отметить важность медикаментозной коррекции для эритропоэза плода и функционирования фетоплацентарной системы. Существенным диагностическим и прогностическим критерием здесь могут служить данные, отражающие механизм включения железа в транспортные и метаболические системы плаценты и эри-тропоэз плода.

Проведенная нами работа показала некоторое различие в патогенезе формирования анемии у плода и новорожденного, так как если при легкой и средней степени тяжести заболевания у матери отмечается заметное снижение концентрации сывороточного железа в крови плода, что свидетельствует об истинном дефиците микроэлемента, то при тяжелой форме анемии у матери отмечается другой характер формирования патологии у ребенка, характеризующийся блоком включения его в эритропоэз или истощению компенсатор-

Таблица 2

Цитофотометрические данные по содержанию веществ в эритроцитах при анемии беременных

I гр. .п гр. 3 И гр. е н а 1У гр. У гр. I гр. П гр. Ш гр. Пуповин 1У гр. а У гр.

Бена 8,9± 7,33± 9,6± 7,5± 9,1± 12,8± 8,9± 12,9± 10,2± 12,4±

диаметр эритроцитов (мк) ±0,3 ±0,1 ±0,4 ±0,3 ±0,7 ±0,4 ±0,5 ±0.1 ±0,2 ±0,5

Основные белки • (отн. ед./кл. 7,96± ■ 4,95± 6,4± 7,4± 6,8± 5,6± 6,2± ?,3± 8,7± 7,3±

) ±0,3 ±0,5 ±2,6 ±2,6 ±1,5 ±0,4 ±0,6 ±3,2 ±0,2 ±1,0

Лшшды (отн.ед.) 17,8± П,95± 12± 14± 9,3± ' 15,1± 14,4± 21,5± 21± 10,6±

±8,3 ±1,9 ±5,58 ±1,9 ±2,15 ±3,1 ±3,2 ±3,6 ±3,6 ±1,2

БН (ЗБ) 3,4б± 5,6± 5Д± 4,0± 4,2± 4,13± 4,6± 4,35± 3,05± 3,2±

(отн.ед.) ±1,0 ±3,4, ±0,3 ±0,4 ±2,2 ±0:7 ±0,8 ±1.3 ±0,5 ±1,2

Примечание: * доверительный интервал при Рй 0,05.

них возможностей эрптрона плода, о чем пишет Э.Д.Шапраяова (1975), так как обнаружено значительное количество железа в сыворотке крови плода при этом. То есть в этих.случаях должна специфика медикаментозной коррекции новорожденного учитывать особенность патогенеза на данной стадии развития болезни.

Если в основе дефицитных форм анемий лежат выраженные нарушения эрптропоэза, вследствие недостатка железа, фолиевой кислоты или витамина В12, С, Е и рибофлавина - Bg (Кис-лякН.С., Ленская Р.В., I97B), то на определенной стадии заболевание переходит на качественно новую форму патогенеза, с вовлечением в процесс сложных регуляторно-метаболических механизмов в гомеостазе эритропоэза, о чем свидетельствуют полученные нами данные по содержанию цптофотометрически выявляемых лппидов и основных белков в эритроцитарных клетках новорожденных в зависимости от тяжести анемии матери во время беременности. Табл. 2

Н.И.Дирельников в 1975-1980 гг. на экспериментальном и •■ большом клиническом материале впервые показал роль плаценты в развитии и дифференцировки органов и тканей плода при нормальной и осложненной беременности, при этом, по мнению автора, исследования морфобиохимических характеристик плаценты приобретают особенно большую ценность для диагностики и прогноза развития состояния здоровья плода. Известно, что кроме прямой функции, обеспечивающей транспорт кислорода в кровоток плода, плацента обладает и опосредованным влиянием на функционирование сердечно-сосудистой и эрнтропоэгической систем плода, так как обладает способностью синтезировать большие количества эритропоэтина при внутриутробной гипоксии плода, кроме того да же незначительная ишемия ворсинчатого хориона может явиться причиной выработки плацентарными тканями специальных прес-сорных субстанций, повышающих артериальное давление в сосудистом коллекторе фетоплацентарной системы, направленной на улучшение процессов обеспечения плодовой крови кислородом. Табл 3

Таким образом, эффективность лечения и прогноз развития состояния здоровья ребенка с внутриутробно сформированной ане-: шей существенным образом зависит от своевременной диагностики заболевания, где большое значение имеет не только биохимичео-

Таблица 3

Результата морфометрических исследований различных элементов ворсинчатого хориона плаценты женщин при анемии беременности

I гр. П гр. Ш гр. 1У гр. У гр.

Средняя площадь капилля- РОЕ 0,52 0,38 0,49 0,51 0,47

Количество сосудов 5,3± ±0,2 4,15± ±0,05 4,55± ±0,05 3,7± ±0,1 4,6± ±0,1

Точки на сосудах - 2,8± ±0,1 1.6± ±0,12 2,26± ±0,24 1.9± ±0.1 2.2± ±0,11

Строма 10,5± ±0,9 8,8± ±0,6 12,2± ±0,9 8,75± ±0,8 14,7± ±1,2

Эпителий 4,25± ±0,15 •4,21± ±0,22 4,3± ±0,1 3,45± ±0,25 3,5± ±0,3

Число СИЛ 2,3± ±0,3 1,35± ±0,55 1,8± ±0,01 1,35± ±0,15 1,8± ±0,1

Занимаемая площадь СКМ в % 25,5± ±0,19 15,4± ±1.6 17,6± ±0,8 10,1± ±1,2 16,3± ±1,0

Площадь на I СКМ НД II.4 9,7 7,4 9,1

Всего (точки на сосудах, строма, эпителий) 17,2± 1 ±0,9 14,4± ±0,8 18,8± ±0,8. 13,5± ±2,1 20,4± ±1,9

Примечание: t доверительный интервал при Р£- 0,05

кий и морфологический анализ различных элементов крови матери и плода, но и морфобиохпмпческий анализ плацентарной ткани, позволяющие с высокой степенью достоверности определить специфику патогенеза и прогноза заболевания и выработать соответствующие медикаментозные методы коррекции патологического процесса.

ВЫВОДЫ

1. Наибольшая частота возникновения железодефицитной анемии (65$) у беременных приходится на более старшую возрастную группу женщин (36-40 лет) и повторнородящих, при этом тяжесть заболевания находится в прямой зависимости от числа родов и беременностей.

2. Течение беременности при железодефицитной анемии осложняется поздним токсикозом (14,5$), угрозой прерывания (4,7$), многоводней (7$) и преждевременными родами (6,6$). В родах у женщин с ЕДА отмечается несвоевременное излитие амнпо-тической жидкости (50$), гипотоническое кровотечение (13,3$), слабость родовых сил (3,3$) и укорочение родового акта.

3. Показатели лабораторных и биохимических данных у беременных с ЖДА отличаются, параллельно со снижением количества общего гемоглобина и эритроцитов, резким уменьшением осмотической резистентности эритроцитов, снижением содержания сывороточного железа и гемоглобина, падением количества кальция и особенно неорганического фосфора, уменьшением активности общей и термостабильной щелочной фосфатазн.

4. Морфометрический анализ эритроцитов обнаруживает высокую степень корреляции между изменением размеров клеток у матери и новорожденного в зависимости от тяжести УДА во время беременности. Распределение клеток по размеру свидетельствует о важной диагностической значимости показателя, отражающего характерные адаптивные и дизадаптивные процессы в популяции эритроцитов.

5. Выявлена тесная связь между цитофотометрическим опре- , делением гистохимически выявляемых субстанций клеток крови матери и новорожденного, тяжестью заболевания и проведенным ле-

чением, характеризующейся снижением веществ, содержащих SH и ss группы, нарастанием липидов и белков в цитоплазме эритроцитов. Антианемическая терапия женщин во время беременности приводит к нормализации цзтотаптчоски впявляекнх веществ в материнских и плодовых эритроцитах.

6. Нарастание тяжести НДА у женщин сопровождается снижением веса плаценты, уменьшением диаметра ворсин, площади и числа синцитиокапиллярннх мембран, стромы и капилляров, нарастанием микро- и макроцнтов. Морфологически обнаружено нарастание числа и площади фибриноидных образований, количества син-цнтиальных "узлов", очаговых фибриноидных и дистрофических изменений в хориальном эпителии, увеличение признаков старения стромы конечных ворсин, резкое снижение содержания неорганического фосфора в плаценте и повышение в амниотической жидкости.

Впервые описан синдром "сладжирования" плодовых эритроцитов в капиллярах терминальных ворсин плаценты при средней и тяжелой форме БДА матери во' время беременности.

7. Состояние здоровья Енутриутробно развивающегося плода во многом определяется тяжестью ЖДА беременных, при этом обнаружено повышение частоты перинатальной гипотрофии и гипоксии плодов, большая физиологическая потеря веса новорожденных, снижение резистентности эритроцитов, уменьшение общего и сывороточного гемоглобина, снижение активности общей и термостабильной у женщин со средней и повышение в группе с тяжелой степенью анемии женщин во время беременности..

8. Антианемнческий курс терапии женщин существенно снижает число осложнений беременности и родов; цитофотометрические

и биохимические показатели крови плода, морфологические и морфо-метрические данные различных элементов конечных ворсин хориона; изменения некоторых би0х1шических характеристик свидетельствуют о достоверном улучшении метаболизма в плаценте и эритроне плода, являющихся причинöii улучшения клинического состояния здоровья новорожденного.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

I. Цирельников Н.И., Манвелидзе Н.Э., Сенчук O.A., Цирель-никова Т.Г. Особенности изоэнзимного спектра щелочной фосфомоно-

эстеразы плаценты, сыворотки крови матери и плода // Тезисы докладов У1 съезда акушеров-гинекологов РОФСР. Новосибирск, 1987. - С. 234-235.

2. Цирельников Н.И., Манвелидзе Н.З., Сенчук С.А., Цирель-никова Т.Г. Особенности изоферментного спектра щелочной фосфо-моноэстеразы плаценты в диагностике фетоплацентарной недостаточности // Материалы 1У Всесоюзной конференции по патологии клетки. М., 1987. - С. 31-32.

3. Манвелидзе Н.З. Морфометрические и цитометрические характеристики эритроцитов матери и новорожденного при анемии женщин во время беременности // Материалы XI региональной конференции, Новосибирск, 1990. - С. 63-65.