Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническое значение исследования материнской и плодовой гемодинамики для профилактики и лечения гестоза и плацентарной недостаточности у беременных с железодефицитной анемией различной степени тяжест

На правах рукописи

МУРАТОВ Ибрагим Рустамович

■ «-и и/

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИНСКОЙ И ПЛОДОВОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГЕСТОЗА И ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ С ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

14.00.01 Акушерство и гинекология

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2007

003055577

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ,

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Александр Николаевич Стрижаков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Лали Григорьевна Сичинава

доктор медицинских наук,

профессор Амирхан Михайлович Торчинов

Ведущее учреждение - Российский Университет Дружбы народов

Защита состоится « » О/У Л/3007 г. в 14 часов на заседании диссертационного Совета Д208.0/0.03 при Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (119992, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУВПО Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Александр Михайлович ШУЛУТКО

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы.

В решении проблемы снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности особое значение имеют ранняя диагностика, прогнозирование и выбор рациональной тактики ведения различных осложнений беременности и родов. Одним из наиболее серьезных и часто встречающихся факторов риска для матери и новорожденного во время беременности, родов и послеродовом периоде остается анемия (Шехтман М.М. 2001; Дворецкий Л.И. 2000)

В последнее время значительно улучшились диагностика, лечение и тактика ведения беременных с анемией. И все же до конца не решена проблема, касающаяся тактики ведения беременных. Не полностью изучено состояние системной материнской гемодинамики и фетоплацентарного комплекса на протяжении II и III триместров у беременных с анемией.

По данным ВОЗ анемия беременных занимает первое место по частоте среди всех осложнений беременности и встречается в 20-80% (Шехтман М.М., 1999, Яремчук Л.И., 2000, Лосева М.И. и соавт., 2000). В конце беременности практически у всех женщин имеется скрытый дефицит железа, причем у каждой третьей из них развивается ЖДА (Рустамова М.С., 1991; Вахрамеева С.Н. и соавт., 1996; Рио1акка I. и соавт., 1980). Как и гиповитаминозы, это одно из самых распространенных алиментарно-зависимых состояний у беременных женщин (Kalenga М.К. и соавт., 1989). Частота ЖДА у беременных в разных странах колеблется от 21 до 80%, по уровню гемоглобина, и от 49 до 99% - по сывороточному железу. Беременность при анемии осложняется невынашиванием, внутриутробной гипоксией и задержкой роста плода, мертворождением. В состоянии асфиксии рождается 29% новорожденных у беременных с железодефицитной анемией, в ее генезе важную роль играет гипоксическое состояние плода. Патогенез гипоксии плода и асфиксии связан с гемической и циркуляторной гипоксией матери, повышением ломкости и проницаемости сосудов. Развитие гемической гипоксии приводит к изменению плацентарной гемодинамики, увеличению капиллярных мембран, активизирование транспорта железа через плаценту и выработку

3

плацентарного эритропоэтина (Давлетшина Л.Р., 2000). При дефиците железа у беременных возникает прогрессирующая гемическая гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств. Во время беременности увеличивается потребление кислорода на 15-33%, что усугубляет развитие гипоксии. У беременных с тяжелой степенью железодефицитной анемии развивается тканевая, гемическая и циркуляторная гипоксия, что приводит к возникновению дистрофических изменений в миокарде, нарушению его сократительной способности и развитию гипокинетического типа кровообращения (Шехтман М.М. и соавт., 1985). При анемии у 40-50% беременных развивается гестоз, преждевременные роды у 11-42%; гипотония и слабость родовой деятельности у 1015%; гипотонические кровотечения у 10% (Казакова Л.М., 1993). ФПН при анемии обусловлена снижением уровня железа как в материнской крови, так и в самой плаценте, что приводит к угнетению активности дыхательных ферментов и транспорта железа к плоду (Шехтман М.М., 1987). Установлено, что при тяжелых формах анемии 50% плодов рождаются с признаками задержки внутриутробного роста, а 10% их погибают внутриутробно (Хакимова С.Х., 1995). Однако при сохранении компенсаторно-приспособительных механизмов в системе мать-плацента-плод нормальный транспорт кислорода к плоду осуществляется в этих условиях за счет ускорения маточно-плацентарного кровотока. В результате этого, несмотря на анемию у матери, у плода может отмечаться нормальное содержание газов и КОС крови вплоть до родов. Нарушения газообмена в системе мать-плацента-плод возникают только во II периоде родов. При сочетании анемии с другой патологией беременности происходит нарушение не только газообмена, но и питательной функции плаценты. Проблема снижения перинатальной заболеваемости и профилактика нарушений психомоторного развития у детей родившихся у беременных с железодефицитной анемией может быть решена путем разработки новых подходов к диагностике, лечению и акушерской тактике при данной патологии.

Цель исследования - разработать систему ранней диагностики железодефицитной анемии у беременных и профилактики перинатальных

осложнений на основании изучения центральной материнской и фетоплацентарной гемодинамики.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. установить диагностическую и прогностическую ценность лабораторных показателей крови у беременных с ЖДА;

2. изучить особенности показателей центральной материнской гемодинамики у беременных с ЖДА;

3. выявить особенности состояния гемодинамики в системе мать-плацента-плод у беременных с ЖДА;

4. изучить частоту осложнений беременности, родов, послеродового периода и неблагоприятных перинатальных исходов в зависимости от степени тяжести ЖДА и нарушений материнской и плодовой гемодинамики;

5. разработать объективные критерии степени тяжести ЖДА, основанные на данных эхокардиографического и допплерометрического исследования системной материнской гемодинамики;

6. выявить прогностическую значимость изучения центральной материнской и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики у беременных с ЖДА для прогнозирования развития гестоза, плацентарной недостаточности и других осложнений гестационного процесса;

7. разработать дифференцированный подход к терапии препаратами железа в зависимости от полученных объективных лабораторных данных и результатов исследования показателей центральной материнской и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики;

8. дать алгоритм обследования беременных с ЖДА и дифференцированный подход к акушерской тактике, направленные на снижение неблагоприятных материнских и перинатальных исходов;

Научная новизна.

Впервые в акушерской практике на основании изучения лабораторных показателей крови и особенностей фетоплацентарной системы при помощи современных методов исследования было изучено состояние системной материнской гемодинамики и фетоплацентарного комплекса на протяжении II и III триместров у беременных с железодефицитной анемией. Полученные в результате исследования данные позволили уточнить диагностические критерии степени тяжести данного осложнеЕшя беременности. Научно обоснован

дифференцированный подход к выбору лечебных препаратов при железодефицитной анемии в зависимости от исходных лабораторных показателей крови. Впервые эффективность проводимой терапии контролировалась с помощью динамического допплерометрического исследования кровотока фетоплацентарного комплекса, центральной материнской гемодинамики и лабораторных данных. Впервые была выявлена четкая зависимость между показателями системной материнской и плодовой гемодинамики, лабораторными показателями крови и исходами беременности. Выработана научно обоснованная рациональная тактика ведения беременности у пациенток с железодефицитной анемией для снижения частоты гестоза и плацентарной недостаточности, перинатальной и детской заболеваемости.

Практическая значимость.

В результате проведенного исследования разработана и предложена система выявления беременных группы высокого риска по развитию железодефицитной анемии. Разработаны дифференцированные подходы к диагностике, лечению и профилактики железодефицитной анемии у беременных в зависимости от исходных лабораторных показателей крови и показателей центральной материнской гемодинамики. Установлена высокая диагностическая и прогностическая значимость комплексной оценки лабораторных показателей крови, центральной материнской и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики, что дает возможность индивидуально подходить к каждому клиническому наблюдению при выборе лечебных и профилактических мероприятий. Доказана необходимость

определения исходного уровня сывороточного ферритина, исследования центральной материнской и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики для дифференцированного подхода и динамического контроля эффективности лечения железодефицитной анемии препаратами железа. Разработан и внедрен алгоритм ведения беременности начиная с 12 недель гестации позволяющий выявить беременных женщин группы риска по развитию железодефицитной анемии и своевременно провести профилактику анемии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 При развитии ЖДА не происходит физиологического увеличения объемных показателей центральной гемодинамики, что приводит к повышению ОПСС и нарушению маточно-плацентарно-плодового и внутриплацентарного кровотока.

2 Показатели уровня гемоглобина не являются информативными для диагностики степени тяжести ЖДА. Для корректной оценки железодефицита у беременных необходимо исследовать показатели уровня сывороточного ферритина (СФ), сывороточного железа (СЖ) и общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС).

3 Динамическое эхокардиографическое исследование с определением объемных показателей центральной гемодинамики и допплерометрическое исследование маточно-плацентарного, плодового и внутриплацентарного кровотока необходимо проводить для объективной оценки степени тяжести ЖДА, эффективности проводимой терапии и прогнозирования развития осложнений гестационного процесса.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из работы, внедрены и широко используются в практической работе родильного дома при ГКБ №7, г.Москвы, а также в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов ММА имени И.М.Сеченова.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), Российском форуме «Мать и дитя» (2005), Первом международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2006). Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ММА имени И.М. Сеченова (2006).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Материалы диссертации изложены на 159 страницах машинописного текста, иллюстрированы 42 таблицами и 34 рисунками. Список литературы включает публикации: 125 отечественных и 88 зарубежных авторов.

Содержание работы

Клиническая характеристика и методы обследования беременных

Для выполнения поставленных задач, нами проведено проспективное исследование 127 беременных. Из них 92 беременные, у которых ЖДА была выявлена в сроке 18-20 недель составили основную группу. У всех беременных с ЖДА основной группы уровень СФ в крови составил менее 12 нг/мл. Уровень СФ менее 12 нг/мл, по данным ВОЗ, является критерием истощения/дефицита депо железа в организме беременной женщины. При анализе клинических и лабораторно-инструментальных данных основной группы, нами было выявлено, что течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с исходным уровнем СФ менее 8 нг/мл характеризовались более тяжелым течением. Поэтому, основная группа была также разделена на подгруппы А и Б, по 30 и 62 пациентки соответственно, в зависимости от содержания в крови СФ. Так, беременные с уровнем СФ от 8 нг/мл и до 12 нг/мл были включены в подгруппу А, беременные с содержанием СФ в крови ниже 8 нг/мл были включены в подгруппу Б.

Группу сравнения составили 35 беременных с ЖДА с гемоглобином ниже 11 Ог/л и с СА менее 8 нг/мл, которые по различным причинам не получали лечения препаратами железа и находились под нашим наблюдением в сроке 36-37 недель беременности.

Средний возраст женщин группы сравнения составил 25,61±1,3 года с индивидуальными колебаниями от 18 до 38 лет. Средний возраст пациенток основной группы составил 24,9+1,4 года с индивидуальными колебаниями от 17 до 40 лет и достоверно не отличался от аналогичного показателя в группе сравнения (р>0,05). При анализе общесоматического анамнеза в группе сравнения было выявлено, что экстрагенитальными заболеваниями страдали 10 женщин (28,5%), в том числе заболеваниями почек и мочевыводящих путей - 8 (22,8%), желудочно-кишечного тракта - 14 (40%), заболеваниями сердечно-сосудистой системы - 1 (2,8%), миопия различной степени выраженности имела место у 3 женщин (8,6%).

При анализе общесоматического анамнеза в основной группе было выявлено, что у 18 (19,6%) женщин в анамнезе были хронические заболевания почек, у 16 (17,4%) пациенток хронические заболевания верхних дыхательных путей (острый или хронический бронхит, хронический тонзиллит, ангина, гайморит). Ожирение отмечалось в основной группе у 33 (35,9%) обследованных женщин, у 3 (3,3%) женщин в анамнезе была черепно-мозговая травма, у 17 (18,5%) женщин наблюдалась вегето-сосудистая дистония по гипо- или гипертоническому типу. У пациенток основной группы наследственность была отягощена (ЖДА во время беременности у матери) у 69 (75%) женщин.

Средний возраст менархе в группе сравнения составил 13,7±0,3 года. Регулярный 25-31 дневный менструальный цикл, с продолжительностью менструации 3-7 дней имели 30 (85,7%) обследованных. Нарушения менструального цикла имело место у 5 (14,3%) женщин, болезненные и обильные менструации отмечали 8 (22,8%) беременных.

Средний возраст менархе в основной группе составил 13,8±1,8 года и достоверно не отличался от этого показателя у женщин группы сравнения (р >

0,05). Регулярный менструальный цикл с продолжительностью менструаций 3-7 дней имели 78 (84,7%) женщин основной группы. Болезненные и обильные менструации были отмечены у 22 (23,9%) обследованных, а у 13 (7,93%) женщин менструации носили нерегулярный характер.

При анализе акушерского анамнеза в группе сравнения количество перво- и повторнородящих среди обследованных женщин составило 13 (37,2%) и 22 (62,8%) соответственно; среди них было 11 (31,4%) первобеременных и 24 (68,6%) повторнобеременных пациенток. Всего у пациенток группы сравнения предшествовавших родов было 22. Родилось 22 живых ребенка. В группе сравнения у 2 (9,1%) пациенток в анамнезе наблюдался гестоз средней и тяжелой степени тяжести, у 1 (4,5%) женщины предыдущая беременность закончилась операцией кесарево сечение, и у 1 (4,5%) пациентки в анамнезе была внематочная беременность. Преждевременные роды в группе сравнения наблюдались у 2 (9,1%) женщин.

Проведенный анализ акушерского анамнеза в основной группе показал, что беременность была первой у 30 (32,6%) женщин, повторной - у 62 (67,4%). Первородящих было 37 (40,2%) женщин, повторнородящих - 55 (59,8%). Из них у 3 (3,3%) женщин в анамнезе был тяжелый гестоз, у 2 (2,2%) обследованных пациенток предыдущие роды закончились операцией кесарево сечение. В 1 (1,08%) наблюдении операция была произведена в связи с наличием тяжелого гестоза. Всего в группе обследованных женщин предшествовавших родов было 55. Родилось 53 живых детей. Антенатально погиб 1 плод и 1 новорожденный - в раннем неонатальном периоде. Общие перинатальные потери составили 2 (3,63%) детей.

Течение данной беременности у 19 (54,3%) женщин группы сравнения осложнилось угрозой прерывания беременности в I и во II триместрах, а также ранним токсикозом беременных у 20 (57,1%) женщин. Течение второй половины беременности осложнилось обострением хронического пиелонефрита в 6 (17,4%) наблюдениях, гестозом у 11 (31,4%). Из них у 5 (45,4%) пациенток отмечалась легкая степень тяжести гестоза, у 3 (27,3%) - средняя, у 3 (27,3%) - тяжелая степень. В 1 (9%) наблюдении гестоз протекал на фоне гипертонической болезни, 1 (9%) -

пиелонефрита и 2 (18,1%) - нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу. Синдром задержки роста плода (СЗРП) подтвержден при рождении в 9 (25,6%) наблюдениях. Во всех наблюдениях была выявлена I степень СЗРП. Сочетание гестоза и СЗРП было отмечено лишь в 2 наблюдениях.

Течение настоящей беременности в основной группе осложнилось у 50 (54,3%) женщин токсикозом первой половины, у 47 (51,1%) - угрозой прерывания ее в ранние сроки. Патологическая прибавка массы отмечалась у 17 (18,5%) женщин и у 18 (19,5%) - беременность осложнилась гестозом. У 13 (72,2%) из них отмечалась легкая степень тяжести гестоза, у 5 (27,8%) - средняя степень. При этом гипертензия и отеки были выявлены у 3 (16,7%) пациенток основной группы, гипертензия и протеинурия у 2 (11,1%), протеинурия и отеки - у 1 (5,6%), гипертензия у 4 (22,2%) женщин. Лишь у 1 (5,6%) беременной была отмечена триада Цангемейстера. В 9 (50%) наблюдениях гестоз протекал на фоне вегето-сосудистой дистонии по гипо- и гипертоническому типу и ожирения, у 2 (11,1%) пациенток основной группы на фоне хронического пиелонефрита, а у 2 (11,1%) беременных женщин - на фоне эндокринопатий. «Чистый» гестоз отмечался в 5 (27,8%) наблюдениях. Синдром задержки роста плода (СЗРП) подтвержден при рождении в 7 (7,6%) наблюдениях. Во всех наблюдениях была выявлена I степень СЗРП. Сочетание гестоза и СЗРП было отмечено лишь в 2 наблюдениях.

У пациенток группы сравнения беременность закончилась своевременными родами в сроке 38-41 неделя у 22 (62,9%) женщин. Преждевременными родами закончилась беременности у 13 (37,1%). Роды через естественные родовые пути произошли у 31 (88,6%) женщин, операция кесарева сечения была произведена 4 (11,4%) обследованным. Средняя кровопотеря в родах у родильниц группы сравнения составила 405,8±23 мл, причем патологическая (свыше 300 мл) отмечалась в 22 (62,8%) наблюдениях.

Средний срок родоразрешения в основной группе составил 38,5±0,2 недели. Своевременные роды произошли у 78 (84,78%) женщин с ЖДА, преждевременные -у 12 (13,04%), и запоздалые - у 1 (1,08%) пациенток. В 76 (82,61%) наблюдениях произошли самопроизвольные роды, 16 (17,39%) женщин родоразрешены путем

операции кесарева сечения (табл.6). В 15 (93,75%) наблюдениях - показаниями к операции кесарево сечение были рубец на матке и другие: тазовое предлежание плода, миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, аномалии родовой деятельности, в 1 (6,25%) наблюдении - тяжелая форма гестоза.

Всего в группе сравнения родилось 35 (100%) живых детей, из них 3 (8,6%) с признаками острой гипоксии. С признаками внутриутробной задержкой роста плода 9 (25,6%), оценкой по шкале Апгар менее 7 баллов в 7 (20%). В интенсивной терапии и реанимации нуждались 5 (14,3%) новорожденных. Средняя масса тела новорожденных составила 2952±12 грамм, средняя длина - 49,2±05 см. Осложненное течение позднего послеродового периода были диагностированы в 17 (48,6%). В основной группе всего родилось 92 живых ребенка. Средняя масса тела новорожденных основной группы составила 3504±22г. Рост новорожденных составил в среднем 52,1±0,35см. Оценка по шкале Апгар на 1 минуте после рождения колебалась от 6 до 9 баллов и в среднем составляла 7,9±0,2 балла, на 5 минуте - 8,80±0,30 баллов. Из 92 новорожденных в основной группе 2 (2,17%) были переведены в отделение интенсивной терапии новорожденных, из них 1 (1,08%) новорожденному проводилась искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Показанием для перевода в отделение интенсивной терапии новорожденных служили гипоксически-ишемическое поражение ЦНС средней степени тяжести.

Все беременные основной группы получали комплексное лечение железодефицитной анемии (диета, витаминотерапия) таблетированным препаратом двухвалентного железа, содержащий 325 мг сульфата железа (в том числе 100 мг двухвалентного железа) и 60 мг аскорбиновой кислоты. Доза препарата рассчитывалась с зависимости от содержания запасов железа в депо по методике Т.Н. ВоИшеН й а11. (1979). Уровень СФ менее 12 нг/л у беременных свидетельствует о дефиците депонированного железа и ЖДА. Всем беременным женщинам проводили динамическое исследование лабораторных показателей крови, которые включали в себя биохимический и общий анализ крови с 18 недель беременности. Уровень СФ определяли используя методику иммуноанализа, принцип метода заключается в двухстадийном хемилюминисцентном иммуноанализе на 12

микрочастицах с использованием реактивов Arhitect на хемилюминисцентном анализаторе Arhitect i2000 (фирма Abbott, USA).

С целью оценки состояния центральной гемодинамики у беременных использовали динамическое эхокардиографическое исследование. Эхокардиографию и допплерометрическое исследования проводили при помощи ультразвукового прибора фирмы Aloka SSD - 2000 (Япония) с использованием конвексного датчиков с частотой 3,5 МГц.

Мы проводили ультразвуковую фетометрию, плацентографию, оценку качества и количества околоплодных вод по общепринятой методике, допплерометрическое исследование кровотока в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном русле. Для комплексной оценки маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения производилось допплерометрическое исследование кровотока в маточных и спиральных артериях, а также в артерии пуповины и ее терминальных ветвях (артериях стволовых ворсин), нисходящем отделе грудной аорты, средней мозговой артерии с последующим вычислением систоло-диастолического отношения. Степень нарушения кровотока в артериальном отделе системы мать-плацента-плод определяли в соответствии с классификацией А.Н. Стрижакова и соавт. (1990).

Статистическая обработка материалов проводилась методом вариационной статистики на персональном компьютере с использованием прикладных статистических пакетов «Statistica 5.5», «SPSS 10,0», а также статистических функций программы MS Exel'2003. Для оценки достоверности полученных результатов использовали критерий Стьюдента, различия между полученными данными считали достоверными при р<0,05. При множественных сравнениях с контрольной группой использовали дисперсионный анализ и критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони (S.A. Glantz, 1999). Диагностическую и прогностическую ценность используемых методов сравнивали на основе следующих показателей: чувствительность и специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата.

Результаты исследования и их обсуждение

Для изучения особенностей системной материнской и плодовой гемодинамики, состояния лабораторных показателей крови и течения беременности и родов при ЖДА нами было обследовано 127 пациенток в сроке гестации 18-41 недели. На основании детального изучения анамнеза, лабораторных, эхокардиографических и допплерометрических показателей, были разработаны критерии отбора пациенток основной группы (92 беременные).

При сравнительном анализе основных показателей ЦМГ в зависимости от степени тяжести ЖДА нами выявлено, что у беременных основной и группы сравнения численные значения объемных показателей ЦМГ и ОПСС были достоверно выше по сравнению с неосложненной беременностью, что свидетельствует о снижении компенсаторно-приспособительных механизмов сердечно-сосудистой системы и отражает основную направленность изменений центральной гемодинамики у женщин с ЖДА. В группе сравнения при доношенном сроке беременности гипокинетический тип ЦМГ с повышенными значениями ОПСС (I тип ЦМГ) наблюдались у 18 (51,4%) пациенток, II тип ЦМГ - у 13 (37,2%) женщин и III тип ЦМГ - у 4 (11,4%) беременных с ЖДА. В группе сравнения преобладал гипокинетический тип ЦМГ, который встречался в 3,4 раза чаще, чем при неосложненной беременности. Эукинетический и гиперкинетический тип ЦМГ встречался 1,6 и 2,3 раза реже, чем в норме. Таким образом, в группе сравнения произошло перераспределение процента женщин с ЖДА в сторону гипокинетического типа ЦМГ за счет уменьшения числа женщин с эукинетическим и гиперкинетическим типом ЦМГ. У беременных основной группы до лечения (1819 недель беременности) частота I типа ЦМГ составила в подгруппе А - 4 (13,4%), а в подгруппе Б - 35 (56,4%) соответственно. II тип ЦМГ в подгруппе А наблюдался у - 18 (60%) пациенток, а в подгруппе Б - у 22 (35,5%) женщин, а III тип ЦМГ - у 8 (26,6%) и 5 (8,1%) пациенток соответственно в подгруппах А и Б. Таким образом, в подгруппе А достоверных различий от нормативных показателей в распределении различных типов ЦМГ не наблюдалось, в подгруппе Б же гиперкинетический и эукинетический тип ЦМГ наблюдался в 3,3 и в 1,6 раз реже нормативных 14

показателей, в то же время гипокинетический тип ЦМГ в подгруппе Б наблюдался в 3,7 раз чаще нормативных показателей. В результате лечения перед родами в подгруппе Б частота гипокинетического типа ЦМГ снизилась 1,75 раз, а частота гиперкинетического типа увеличилась в 2,4 раза.

Таблица 1.

Показатели допплерометрии у беременных группы сравнения (в сроке 36-37 недель беременности)

Показатели СДО Беременные с ЖДА не получавшие лечения (группа сравнения) (п=35) Норма доношенный срок беременности

МА 2,24±0,16* 1,75±0,13

СпА 1,99±0,22* 1,50±0,08

АП 3,91±0,26* 2,25±0,21

ТВАП 2,45±0,23* 1,90±0,08

СМА плода 2,88±0,14 3,12±0,14

Аорта плода 6,36±0,25* 4,26±0,09

* - р<0,05

При допплерометрическом исследовании кровотока в системе «мать-плацента-плод» в группе сравнения во всех исследованных сосудах были выявлены достоверные различия по сравнению с нормативными показателями. Так, СДО у беременных группы сравнения в маточных и спиральных артериях в 1,3 раза были выше показателей нормы в доношенном сроке. Также нарушения кровотока при допплерометрии были обнаружены при исследовании терминальных ветвей артерии пуповины и в артериях пуповины плода, так СДО в данных артериях было в 1,3 и в 1,7 раз выше нормативных показателей для данного срока (табл. 1). Всего нарушения кровотока в системе «мать-плацента-плод» наблюдались у 26 (74,3%) беременных женщин с ЖДА группы сравнения. I А и I Б степень нарушения в системе «мать-плацента-плод» имели 15 (42,8%) женщин, II степень нарушений в системе «мать-плацента-плод» были у 9 (25,7%) пациенток. Критическое состояние плодово-маточного кровотока отмечалось у 2 (5,7%) пациенток и обе с тяжелой

ЖДА. В основной группе до лечения (в сроке 18-19 недель беременности) нарушения кровотока в системе «мать-плацента-плод» I А и I Б степени наблюдались у 36 (39,1%) беременных основной группы. У 14 (15,2%) женщин наблюдались нарушения плодово-маточного кровотока II степени, а у 3 (3,2%) женщин критические нарушения кровотока системы «мать-плацента-плод». При более детальном анализе было выявлено, что в подгруппе А основной группы нарушения фетоплацентарного кровотока наблюдалось только I А и Б степени в (10% наблюдений). А в подгруппе Б она составила 53% с нарушениями кровотока в системе МПП I А и Б степени и 23% и 5% женщин с нарушениями II и III степени тяжести. Таким образом, в основной группе из всех нарушений фетоплацентарного кровотока, до начала лечения, только 5,6% пришлось на подгруппу А.

Таблица 2.

Частота нарушений кровотока у беременных основной группы (пациентки с уровнем СФ до 8 нг/мл подгруппа А и уровень СФ более 8 нг/мл - подгруппа Б) в доношенном сроке беременности и группы сравнения

Исследуемые группы Степень нарушений фетоплацентарного кровотока (в системе «мать-плацента-плод»

I А, Б II III

Беременные с уровнем СФ более 8 нг/мл (п=30) 0 0 0

Беременные с уровнем СФ менее 8 нг/мл (п=62) 15 (24,2%) 6 (9,7%) 0

Группа сравнения (п=35) 22 (62,8%) 9 (25,7%) 1 (2,86%)

Как видно в табл. 2, в результате лечения (перед родами) нарушения фетоплацентарного кровотока в подгруппе А основной группы не наблюдались ни в одном наблюдении, а в подгруппе Б нарушения I А и Б степени снизились в 2,2 16

раза, нарушения II степени в 2,3 раза, и ни в одном наблюдении нарушения III степени тяжести. По сравнению с подгруппой Б, нарушения фетоплацентарного кровотока I А и Б и нарушения кровотока II степени в группе сравнения наблюдались в 2, 6 раз чаще.

Уровень гемоглобина у беременных группы сравнения с ЖДА легкой степени тяжести составил в среднем 91,3±2,02 г/л, а у беременных средней тяжести и тяжелой ЖДА составил 74,8±1,89 г/л и 52,7±1,10 г/л соответственно. Исходный уровень гемоглобина у беременных основной группы с ЖДА легкой степени тяжести составил в среднем 95,5±2,14 г/л, а у беременных средней тяжести и тяжелой ЖДА составил 78,4±1,92 г/л и 60,2±2,4 г/л соответственно. Что было достоверно ниже по сравнению с неосложненной беременностью (р<0,01) и достоверно не отличалось от показателей гемоглобина у беременных группы сравнения. Уровень СФ в группе сравнения был достоверно ниже по сравнению с неосложненной беременностью и составил 7,25±0,52 нг/мл у беременных с ЖДА легкой степени тяжести. Уровень СФ у беременных группы сравнения средней тяжести и тяжелой ЖДА составил в среднем 6,01±0,28 нг/мл и 1,98±0,67 нг/мл соответственно. В подгруппе А основной группы исходный уровень СФ составил в среднем у пациенток с исходной средней тяжести и тяжелой ЖДА 9,91±0,6нг/мл и 8,54±0,7нг/мл, а у беременных с исходной ЖДА легкой степени тяжести 11,12±0,3нг/мл. В подгруппе Б основной группы исходный уровень СФ составил в среднем у пациенток с исходной средней тяжести и тяжелой ЖДА 6,72±0,6нг/мл и 2,11±0,3нг/мл, а у беременных с исходной ЖДА легкой степени тяжести 7,92±0,5нг/мл.

В результате лечения показатели уровня СФ в крови беременных подгруппы А к доношенному сроку были выше нормативных показателей вне зависимости от степени тяжести исходной ЖДА. Данные, полученные в подгруппе Б несколько отличались от предыдущих.

Таблица 3.

Динамическое изменение уровня СФ в течение беременности на фоне лечения у беременных основной группы

Беременные с исходным уровнем СФ более 8 нг/мл (п=30)

СтепеньтяжестиЖД А Срок беременности ( в неделях)

21-22 27-28 33-34 39-40

Легкая 11,12 нг/мл 13,66 нг/мл 21 нг/мл 31,8 нг/мл

Средняя 9,9 нг/мл 10,12 нг/мл 13,34 нг/мл 24,2 нг/мл

Тяжелая 8,5 нг/мл 9,5 нг/мл 14,2 нг/мл 24,2 нг/мл

Беременные с исходным уровнем СФ менее 8 нг/мл (п=62)

СтепеньтяжестиЖД А Срок беременности ( в неделях)

21-22 27-28 33-34 39-40

Легкая 7,3 нг/мл 9,1 нг/мл 11,5 нг/мл 18,1 нг/мл

Средняя 6,7 нг/мл 7,4 нг/мл 12,3 нг/мл 16,5 нг/мл

Тяжелая 2,1 нг/мл 3,8 нг/мл 7,3 нг/мл 12,2 нг/мл

В результате лечения показатели уровня СФ в крови беременных подгруппы Б к доношенному сроку так и не достигли нормативных показателей при любой степени тяжести исходной ЖДА (таблица 3).

Рис. 1. Показатели уровня гемоглобина у беременных основной группы с ЖДА легкой степени тяжести

Следует отметить, что в результате лечения у беременных с исходной ЖДА легкой и средней степени тяжести уровень СФ к доношенному сроку увеличился в 2,4 раза, в то время как при тяжелой ЖДА в 5,7 раз, что скорее всего связано с более интенсивным восполнением депо железа в условиях крайне высокого дефицита.

Показатели уровня гемоглобина в результате лечения к доношенному сроку в пределах нормативных значений были у всех женщин основной группы с исходной ЖДА легкой степени тяжести. Но, следует отметить, что имея исходно одинаковый средний уровень гемоглобина в крови у женщин в подгруппе А уже к 31 -ой неделе беременности был в пределах нормы, а в подгруппе Б уровень гемоглобина нормализовался только в 36-37 недель беременности. Интересные данные получены при динамическом наблюдении уровня гемоглобина в результате лечения. В период интенсивного роста плода с 29-30 недели беременности, когда возникла наивысшая потребность плода в железе, уровень гемоглобина в подгруппе Б стал снижаться, а затем очень медленно расти, в то время как в подгруппе Б к этому сроку беременности он уже нормализовался (рис. 1).

Показатели уровня гемоглобина в результате лечения к доношенному сроку в пределах нормативных значений были у всех женщин подгруппы А с исходной ЖДА средней тяжести, причем нормативных показателей данная подгруппа достигла в 31-32 недели беременности. В подгруппе Б же уровень гемоглобина к началу родов так и не нормализовался (рис. 2).

уровень НЬ

Рис. 2. Показатели средних значений гемоглобина у беременных основной группы с ЖДА средней степени тяжести

При исходно тяжелой ЖДА уровень гемоглобина, в результате лечения, в подгруппе Б увеличился почти вдвое, но так и не достиг нормативных показателей. В подгруппе А уже на 33-34 неделе беременности в результате лечения были достигнуты нормативные показатели (рис. 3)

50 "1-1-1-1-1-1-■ I-г

21-22 23-24 25-26 27-28 29-30 31-32 33-34 35-36 37-38 39-40

Рис. 3. Показатели средних значений гемоглобина у беременных основной группы с тяжелой ЖДА

Таким образом, в подгруппе А у женщин с исходным уровнем СФ выше 8 нг/мл, в результате лечения нормативные показатели уровня гемоглобина были достигнуты при любой степени тяжести исходной ЖДА. В результате лечения в подгруппе Б количество женщин с ЖДА легкой степенью тяжести уменьшился в 2,5 раза, а при среднетяжелой и тяжелой ЖДА в 2,1 и 3,8 раз. При более тщательном анализе проведенного лечения было выявлено, что перед родами уровень гемоглобина был в норме у всех беременных с анемией легкой степени тяжести (100%), а также у 35% и у 8,3% беременных с исходной среднетяжелой и тяжелой анемией соответственно. Таким образом, у беременных с тяжелой анемией до лечения у 25% пациенток терапия оказалось неэффективной, излечились только 8,3%, у 41,6% и 25% беременных перед родами была зарегистрирована ЖДА средней и легкой степени тяжести. Аналогично было и с исходной ЖДА средней степени тяжести. Эффективной терапия оказалась у 35% беременных, неэффективной у 20%. Таким образом лишь у 61,3% женщин подгруппы Б диагноз «ЖДА у беременных» был снят перед родами (рис. 4)

□ исходно тяжелая хлА ■ исходно среднетяжелэя ЖДА

тяжела я ЖДА средняя ЖДА пегкая ЖДА

Рис. 4. Результаты лечения беременных с ЖДА основной группы (тяжесть ЖДА оценена но уровню гемоглобина)

Течение берем сииости, родов и послеродового периода в группе сравнения характеризовалась высокой частотой осложнений. Частота гестоза в подгруппе А и Б составила 13,2% и 14,5%, а в группе сравнения 42,8%, т.е. а 3,2 и 2,9 раз чаще. Также при анализе течения беременности было выявлено, что наиболее тяжело протекал гестоз у беременных группы сравнения. Гсстоз средней степени тяжести у пациенток группы сравнения наблюдался и 3,5 и в 2,5 раза чаще, чем у беременных в подгруппе Б и подгруппы А соответственно. Клинические признаки преэклампсий наблюдались только у I (2,8%) женщины группы сравнения. Угрозой прерывания осложнилась беременность в подгруппе А и Б у 5 (16,6%) и у 18 (29%) женщин, что в 3,3 и 1,8 раз реже, нем у беременных группы сравнения. Признаки раннего токсикоза беременных в группе сравнения наблюдались в 5,7 раз и 2,2 раза чаще, чем у беременных подгруппы А и Б основной группы. Обострение хронического пиелонефрита наблюдалось у беременных основной группы только в подгруппе Б у 3 (4,8%) женщин, что в 3,5 раз реже, чем в фуппе сравнения.

Общая кровопотеря, учитывая кровопотерю во время операции кесарева сечения, в подгруппе А составила 259,32±26 мл, что в 1,2 и в 1,6 раз меньше, чем в подгруппе Б (308,41±18 мл) и группе сравнения (405,88±23 мл). Отсутствие эффекта от родовозбуждения в подгруппе А не было диагностировано, а в подгруппе Б было

диагностировано в 7,1 раз реже (1 (1,6%)), чем в группе сравнения (4 (11,4%)). Слабость родовой деятельности в подгруппе А была диагностирована в 1,3 и 3,4 раза реже, чем в подгруппе Б (8 (12,9%)) и группе сравнения (12 (34,3%)) соответственно. Разрывы мягких родовых путей в подгруппе А (5 (16,6%)) достоверно не отличались от таковых в подгруппе Б (12 (19,35%)), и наблюдались в 3,8 раз реже, чем в группе сравнения (22 (62,85%)). Осложнения в послеродовом периоде наблюдались чаще в подгруппе Б, в сравнении с подгруппой А. Так, послеродовый эндометрит в подгруппе А не наблюдался ни в одном случае, а в подгруппе Б (3,2%) наблюдался в 3,5 раза реже, чем в группе сравнения (11,4%). СЗРП в подгруппе А (3,3%) наблюдался в 2,9 раз и в 7,7 раз реже, чем в подгруппе Б (9,6%) и группе сравнения (25,6%) соответственно. В группе сравнения (20%) оценка состояния новорожденного по шкале Апгар менее 7 баллов была выставлена в 4,2 раза чаще, чем в подгруппе Б (4,8%), а в подгруппе А ни в одном наблюдении. Средняя масса новорожденных в подгруппе Б достоверно не отличалась от подгруппы А, а в подгруппе А (3589±23г) средняя масса новорожденных была в 1,2 раза выше, чем в группе сравнения (2952±12 г). В подгруппе А интенсивная терапия и реанимация новорожденных детей не проводилась, а в подгруппе Б (3,2%) проводилась в 4,5 раза реже, чем в группе сравнения (14,3%).

Таким образом, комплексный патогенетический подход и динамический контроль показателей лабораторных данных, системной материнской гемодинамики и данных допплерометрии обеспечивает объективную оценку каждого клинического наблюдения, эффективности проводимой профилактики и лечения и способствует улучшению исхода беременности и родов как для матери, так и плода, снижению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Выводы:

1. Исследование центральной материнской гемодинамики и кровообращения в системе «мать-плацента-плод» у беременных с ЖДА в первой половине беременности позволяет прогнозировать с высокой точностью развитие гестоза и синдрома задержки роста плода.

2. Для комплексной оценки степени тяжести ЖДА необходимо исследовать лабораторные показатели уровня сывороточного ферритина (СФ), сывороточного железа (СЖ) и общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС).

3. У беременных с ЖДА превалирует гипокинетический тип ЦМГ с повышенным ОПСС (51,4%), а эукинетический и гиперкинетический типы ЦМГ составляют 37,2% и 11,4%.

4. При гипокинетическом типе ЦМГ гестоз развился в 82,3% наблюдений, а СЗРП в 49,8% наблюдениях у беременных с ЖДА.

5. Наиболее неблагоприятные исходы беременности и родов при ЖДА отмечаются с низким уровнем СФ (менее 8 нг/мл). Угроза прерывания беременности была выявлена в 54,2%, преждевременные роды 37,1% , дородовое и раннее излитие околоплодных вод 40%, слабость родовой деятельности 34,3%, а СЗРП 25,6% наблюдениях.

6. Эффективность терапии препаратами двухвалентного железа у беременных с исходным уровнем СФ более 8 нг/мл составляет 100% не зависимо от уровня гемоглобина. Лечение ЖДА у беременных с исходным уровнем СФ менее 8 нг/мл оказалась неэффективным у 19,3%, а малоэффективным у 16,1%.

7. Своевременное применение препаратов железа снижает частоту гестозов, нарушения кровообращения в фетоплацентарном комплексе и СЗРП

Практические рекомендации

1. Всем беременным с ЖДА в сроки 10-12 недель следует проводить скрининговое лабораторное исследование крови на определение содержания сывоторочного ферритина.

2. При выявлении уровня СФ от 12 нг/мл до 20 нг/мл и нормальных показателях гемоглобина, необходимо проводить лечение ЖДА препаратами двухвалентного железа 40 мг/сут с I триместра беременности с обязательным контрольным исследованием лабораторных показателей в сроке 18-20 недель беременности.

3. При снижения уровня СФ ниже 12 нг/мл и нормальных показателях гемоглобина, необходимо проводить терапию ЖДА препаратами двухвалентного железа в дозировке 100 мг/сутс I триместра беременности.

4. При снижении уровня СФ ниже 12 нг/мл показано проведение комплексного эхокардиологического исследования ЦМГ и допплерометрического изучения кровотока в системе мать-плацента-плод.

5. При гипокинетическом типе ЦМГ и/или нарушений кровотока в маточных артериях показано проведение дифференцированной медикаментозной коррекции выявленных гемодинамических нарушений у беременных с гестозом:

• при нарушениях в маточно-плацентарном звене кровообращения препаратами выбора являются средства, улучшающие реологические свойства крови: трентал (по 100мг 3 раза в день) или аспирин (по 250мг в день) в течение трех недель;

• при нарушениях в плодово-плацентарном звене кровообращения целесообразно использование актовегина (по 200мг 3 раза в день) в течение трех недель.

6. Повторное исследование лабораторных показателей крови и ЦМГ, кровотока в системе мать-плацента-плод следует проводить в сроки 16-18 недель беременности.

7. При отсутствии снижения уровня СФ при скрининговом исследовании в I триместре беременности, необходимо выявить пациенток группы высокого риска развития ЖДА и повторить исследование лабораторных показателей крови в 1820 недель беременности.

8. Всем беременным женщинам с уровнем СФ менее 8 нг/мл следует проводить лечение препаратами железа независимо от срока гестации и уровня гемоглобина. Беременные женщины с уровнем СФ менее 12 нг/мл нуждаются в профилактике препаратами железа, также независимо от уровня гемоглобина крови.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. З.М. Мусаев, И.Р. Муратов. Тактика ведения беременных с железодефицитной анемией// 6 Российский форум «Мать и дитя» Москва, 2004, 136.

2. О.Р. Баев, И.Р. Муратов. Опыт применения препарата Гино-Тардиферон для лечения железодефицитной анемии беременных // Ж. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004, т 3, №3. 92-94.

3. А.Н. Стрижаков, З.М. Мусаев, И.Р. Муратов. Особенности течения беременности и родов при железодефицитной анемии // Ж. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005 т 4. № 3, 32-35

Список принятых сокращений

НЬ - гемоглобин

АП-артерии пуповины

ЖД - железодефицит

ЖДА - железодефицитная анемия

ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки

ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов

СДО - систоло-диастолическое отношение

СЖ - сывороточное железо

СЗРП - синдром задержки роста плода

СФ - сывороточный ферритин

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

ЦМГ - центральная материнская гемодинамика

Заказ № 141/02/07 Подписано в печать 22.02.2007 Тираж 80 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 www.cfr.ru; e-mail:info@cfr.ru

Актуальность проблемы. В решении проблемы снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности особое значение имеют ранняя диагностика, прогнозирование и выбор рациональной тактики ведения различных осложнений беременности и родов. Одним из наиболее серьезных и часто встречающихся факторов риска для матери и новорожденного во время беременности, родов и послеродовом периоде остается анемия беременных (Шехтман М.М. 2001; Дворецкий Л.И. 2000)

В последнее время значительно улучшились диагностика, лечение данной патологии и тактика ведения беременных с анемией. И все же до конца не решены проблемы, касающиеся тактики ведения беременных этой группы. Не полностью изучено состояние системной материнской гемодинамики и фетоплацентарного комплекса на протяжении II и III триместров у беременных с анемией.

По данным ВОЗ анемия беременных занимает первое место по частоте среди всех осложнений беременности и встречается в 20-80% случаев (Шехтман М.М., 1999, Яремчук Л.И., 2000, Лосева М.И. и соавт., 2000). В конце беременности практически у всех женщин имеется скрытый дефицит железа, причем у 1/3 из них развивается Ж ДА (Рустамова М.С., 1991; Вахрамеева С.Н. и соавт., 1996; Puolakka I. и соавт., 1980). Как и гиповитаминозы, это одно из самых распространенных алиментарно-зависимых состояний у беременных женщин (Kalenga M.K. и соавт., 1989). Частота ЖДА у беременных в разных странах колеблется от 21 до 80%, если судить по уровню гемоглобина, и от 49 до 99% - по уровню сывороточного железа. В слаборазвитых странах частота ЖДА у беременных достигает 80%. В странах с высоким уровнем жизни населения и более низкой рождаемостью ЖДА диагностируют у 8-20% беременных. Принятая за нижнюю границу нормы концентрация гемоглобина 110 г/л весьма условна и отчетливые признаки влияния ЖДА на состояние плода и новорожденного появляются лишь при снижении уровня гемоглобина ниже

100 г/л. Наблюдение, оценка состояния плодов и новорожденных у беременных с ЖДА 1-2 степени свидетельствуют о неспецифических, универсальных для хронической внутриутробной гипоксии изменениях у плодов, новорожденных и в ткани плаценты. (Семенова М.В., Сабсай М.И., 2000).

Нередко беременность при анемии осложняется невынашиванием, внутриутробной гипоксией и задержкой роста плода, мертворождением. В состоянии асфиксии рождается 29% новорожденных у беременных с железодефицитной анемией, в ее генезе важную роль играет гипоксическое состояние плода. Патогенез гипоксии плода и асфиксии связан с гемической и циркуляторной гипоксией матери, повышением ломкости и проницаемости сосудов. Развитие гемической гипоксии приводит к изменению плацентарной гемодинамики, увеличению капиллярных мембран, активизирование транспорта железа через плаценту и выработку плацентарного эритропоэтина (Давлетшина Л.Р., 2000).

Однако практика показывает, что дефицит железа при анемии беременных выявляется не всегда, а терапия железосодержащими препаратами не приводит к улучшению клинико-гематологических показателей (Швецов М.В., 2001).

В настоящее время остаются малоизученными и спорными многие вопросы диагностики, лечения и профилактики при железодефицитной анемии (Mohamed К., 2000). Проблема снижения перинатальной заболеваемости и профилактика нарушений психомоторного развития у детей родившихся у беременных с железодефицитной анемией может быть решена путем разработки новых подходов к диагностике, лечению и акушерской тактике при данной патологии.

Цель исследования. Разработать систему ранней диагностики железодефицитной анемии и профилактики перинатальных осложнений на основании изучения центральной материнской и фетоплацентарной гемодинамики.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Установить диагностическую и прогностическую ценность лабораторных показателей крови у беременных с ЖДА.

2. Изучить особенности показателей центральной материнской гемодинамики у беременных с ЖДА.

3. Выявить особенности состояния гемодинамики в системе мать-плацента-плод у беременных с ЖДА

4. Изучить частоту осложнений беременности, родов, послеродового периода и неблагоприятных перинатальных исходов в зависимости от степени тяжести ЖДА и нарушений материнской и плодовой гемодинамики.

5. Разработать основанные на данных эхокардиографического и допплерометрического исследования системной материнской гемодинамики объективные критерии степени тяжести ЖДА.

6. Выявить прогностическую значимость изучения центральной материнской и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики у беременных с ЖДА для прогнозирования развития гестоза, плацентарной недостаточности и других осложнений гестационного процесса.

7. Разработать алгоритм обследования беременных с ЖДА и дифференцированный подход к акушерской тактике, направленные на снижение неблагоприятных материнских и перинатальных исходов.

Научная новизна.

Впервые в акушерской практике на основании изучения лабораторных показателей крови и особенностей фетоплацентарной системы при помощи современных методов исследования было изучено состояние системной материнской гемодинамики и фетоплацентарного комплекса на протяжении II и III триместров у беременных с анемией. Полученные в результате исследования данные позволили уточнить диагностические критерии степени тяжести данного осложнения беременности. В работе показано, что исследование уровня СФ является определяющим частоту осложнений при беременности и родах и успех лечения ЖДА. Научно обоснован дифференцированный подход к выбору лечебных препаратов при железодефицитной анемии в зависимости от исходных лабораторных показателей крови. Впервые было доказано, что комплексный подход к своевременной профилактике осложнений беременности с учетом типов ЦМГ, направленно на снижение степени тяжести таких осложнений как гестоз и СЗРП. Впервые была выявлена четкая зависимость между показателями системной материнской и плодовой гемодинамики, лабораторными показателями крови и исходами беременности. Выработана научно обоснованная рациональная тактика ведения беременности у пациенток с железодефицитной анемией для снижения частоты гестоза и плацентарной недостаточности, перинатальной и детской заболеваемости.

Практическая значимость.

В результате проведенного исследования разработана и предложена система выявления беременных группы высокого риска по развитию железодефицитной анемии. Разработаны дифференцированные подходы к диагностике, лечению и профилактики железодефицитной анемии у беременных в зависимости от исходных лабораторных показателей крови и показателей центральной материнской гемодинамики. Установлена высокая диагностическая и прогностическая значимость комплексной оценки лабораторных показателей крови, центральной материнской и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики, что дает возможность индивидуально подходить к каждому клиническому наблюдению при выборе лечебных и профилактических мероприятий. Доказана необходимость определения исходного уровня сывороточного ферритина, исследования центральной материнской и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики для дифференцированного подхода и динамического контроля эффективности лечения железодефицитной анемии препаратами железа. Доказано, что комплексный подход к своевременной профилактике осложнений беременности с учетом типов ЦМГ, направленно на снижение степени тяжести таких осложнений как гестоз и СЗРП. Разработан и внедрен алгоритм ведения беременности начиная с 18 недель гестации позволяющий выявить беременных женщин группы риска по развитию железодефицитной анемии и своевременно провести профилактику анемии.

Основные положения, выносимые на защиту.

• При развитии ЖДА не происходит физиологического увеличения объемных показателей центральной гемодинамики, что приводит к повышению ОПСС и нарушению маточно-плацентарно-плодового и внутриплацентарного кровотока и в свою очередь приводит таким осложнениям беременности как гестоз и фетоплацентарная недостаточность.

• Показатели уровня гемоглобина не являются информативными для диагностики степени тяжести ЖДА. Для корректной оценки железодефицита у беременных необходимо исследовать лабораторные показатели уровня сывороточного ферритина (СФ), сывороточного железа (СЖ) и общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС).

• Для объективной оценки степени тяжести ЖДА, эффективности проводимой терапии, прогнозирования развития осложнений гестационного процесса необходимо проводить динамическое эхокардиографическое исследование с определением объемных показателей центральной гемодинамики и допплерометрическое исследование маточно-плацентарного, плодового и внутриплацентарного кровотока.

Выводы:

1. Исследование центральной материнской гемодинамики и кровообращения в системе «Мать-Плацента-Плод» у беременных с ЖДА в первой половине беременности позволяет прогнозировать с высокой точностью развитие гестоза и синдром задержки роста плода.

2. Для комплексной оценки степени тяжести ЖДА необходимо исследовать лабораторные показатели уровня сывороточного ферритина (СФ), сывороточного железа (СЖ) и общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС).

3. У беременных с ЖДА превалирует гипокинетический тип ЦМГ с повышенным ОПСС (51,4%), а эукинетический и гипокинетический типы ЦМГ составляют 37,2% и 11,4%.

4. При гипокинетическом типе ЦМГ гестоз развился в 82,3% наблюдений, а СЗРП в 49,8% наблюдениях у беременных с ЖДА.

5. Наиболее неблагоприятные исходы беременности и родов при ЖДА у беременных отмечаются с низким уровнем СФ (менее 8 нг/мл). Так, признаки угрозы прерывания беременности были зарегистрированы в 54,2%, преждевременных родов в 37,1%, дородовое и раннее излитие околоплодных вод в 40%, слабость родовой деятельности в 34,3%, а СЗРП в 25,6% наблюдениях.

6. Эффективность терапии препаратами двухвалентного железа у беременных с исходным уровнем СФ более 8 нг/мл составляет 100% не зависимо от уровня гемоглобина. Лечение ЖДА у беременных с исходным уровнем СФ менее 8 нг/мл оказалась неэффективным у 19,3%, а малоэффективным у 16,1% пациенток.

7. Своевременное применение препаратов железа снижает частоту гестозов, нарушения кровообращения в фетоплацентарном комплексе и СЗРП

8. Все беременные женщины с уровнем СФ менее 8 нг/мл нуждаются в лечении препаратами железа независимо от срока гестации и уровня гемоглобина.

Практические рекомендации

1. Учитывая высокую частоту ЖДА необходимо всем беременным проводить скрининговое лабораторное исследование крови на определение содержания сывоторочного ферритина в сроки 10-12 недель беременности.

2. При выявлении снижении уровня СФ от 12 нг/мл до 20 нг/мл и нормальных показателях гемоглобина, необходимо начать профилактику ЖДА препаратами железа Бе 2+ в дозировке 40 мг/сут с I триместра беременности с обязательным контрольным исследованием лабораторных показателей в сроке 18-20 недель беременности.

3. При выявлении снижения уровня СФ ниже 12 нг/мл и нормальных показателях гемоглобина, проводить профилактику ЖДА препаратами железа Бе 2+ в дозировке 100 мг/сут с I триместра беременности.

4. При выявлении снижении уровня СФ ниже 12 нг/мл показано проведение комплексного исследования ЦМГ и допплерометрического исследования кровотока в системе мать-плацента-плод в I триместре беременности.

5. При выявлении гипокинетического типа ЦМГ и/или нарушений кровотока в маточных артериях показано проведение комплексной профилактики гестоза путем дифференцированной медикаментозной коррекции выявленных гемодинамических нарушений:

• при нарушениях в маточно-плацентарном звене кровообращения препаратами выбора являются средства, улучшающие реологические свойства крови: трентал (по 100мг 3 раза в день) или аспирин (по 250мг в день) в течение трех недель;

• при нарушениях в плодово-плацентарном звене кровообращения целесообразно использование актовегина (по 200мг 3 раза в день) в течение трех недель.

6. Повторное исследование лабораторных показателей крови и ЦМГ, кровотока в системе мать-плацента-плод следует проводить в сроки 16-18 недель беременности.

7. При отсутствии снижения уровня СФ при скрининговом исследовании в I триместре беременности, необходимо выявить пациенток группы высокого риска развития ЖДА и повторить исследование лабораторных показателей крови в 18-20 недель беременности.