Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-анатомические особенности системы мать - плацента - плод при течении беременности на фоне железодефицитной анемии

[ 1а прльлх р\ копись

ЖИЛЯЕВА ОЛЬГА ДМИТРИЕВНА

9

КЛИНИКО-ЛН АТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ МАТЬ-ПЛАЦ Е Н Т А. - И Л ОД ПРИ ТЕЧЕНИИ ПЕРЕМЕННОСТИ Н \ ФОНЕ ЖЕ-ЛЕЮДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

14.00.00. - «Акушерство и Iннекологня» 14. 00.15. - «Патлогическая анатомия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидат медицинских наук

■Москва

-20(15

Paooia выношена в I осу iapc i венном обра ioisaiejn,ном учреждении выс шего профессионального образования "Ье ¡городским Государе шейный уни версигет^, Московском обмешом паучпо-иссдедоватепьском ипешгуте аку mepciBa и г инеко ил ии lenapiaMenia мипис iepc та ¡дравоохрапепия и сопи ального развита РФ

Научные руководи1ели:

ДокIор медицински.» на\к Пс1р>\ин Василий Ллскссскич

Докгор медицинских наук, профессор Павлова Татьяна Васильевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Тшченко Лариса Ивановна Докюр медидинских наук профессор Милонанов Андрей Петрович

Ведущая организация:

Московский Государственный меди! о-с:ома,годы ичсс чии }ьиверси ici

Защи1а состоится « i> февраля 200c)i в /Г часов на ¡аседании ди^сер

ташюнного совета Д 208 04S 01 при МО! ¡1111AI по адресу 10] ООО, г Моек ва, \ т Покровка, д 22 \

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОПИИА1 • Авюрефера' ракк мн "^ » января 2005 i ода

Ученый секретарь диссерiанионши о совета:

Докгор медицинские наук Серова Олыа Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальное!ь темы. Среди причин, осложняющих течение беременности, родов и послеродового периода, и определяющих уровень заболеваемости, существенное месю занимают экстрагенитальные заболевания беременной женщины. Актуальность проблемы же чезо-дефицит ной анемии определяется высокой частотой распространения данной паюлогии По данным ВОЗ, частота ЖДА у беременных в разных странах колеблется от 21 до 80% (Шехтман М М , 1999) Анализ заболеваемости желе юдефицитной анемией среди беременных, наблюдавшихся в перинатальном центре городской больницы .№1 I Старый Оскол Белгородской области, показал, чю за последние 10 лет количество случаев данной патологии увеличилось с 20% до 72,3%

Беременность, протекающая на фоне ЖДА, сопровождается значительными клиническими проявлениями и осложнениями, которые приводя I к снижению трудоспособное]и и росту заболеваемости (Бугланов А А , 1994, Минаев Н.Н , 1998) Течение беременности у женщин, страдающих анемией, осложняется невынашиванием в 15-42% случаев Част (в 1,5 раза чаще, чем при течении беременности без анемии) у беременных присоединяется гестов по данным разных авторов от 1 1 до 50% (Серов В II, 2002) Преждевременные роды наступают у 1 1%-42% женщин, гипотония и слабость родовой дсятельноеIи отмечается у 10%-15%, несвоевременное излитие околоплодных вод - у каждой третьей беременной (Тихомиров А.Л , 2000; След>е1 отметить, чю большинством авторов преимущественно изучалась анемия, развивающаяся во П-Ш триместре беременности.

Известно, что ЖДА оказывает неблагоприятное воздействие на формирование плода и состояние новорожденного, способствуя развитию синдрома задержки развития плода У детей в период новорожденное™ наблюдается большая потеря массы пла и более медленное ее восстановление, запоздалое отпадание пупочного остатка, длительное течение физиологической желтухи (Вахрамеева С Н , 1996, Кравчук Н В , 2000)

Имеется большое количество рабо1, посвященных изучению течения беременности и родов, состоянию фетоплацентарного комплекса у беременных с ЖДА (Евсеенко Д.А , 1999; Милованов А П , 1999, Оразмурадов А.А 1999) Однако морфологические особенности строения плаценты при данной патоло-I ии изучены недостаточно. Отсутствует единый взтляд, и весьма противоречивы сведения о морфо-функциональных особенностях строения плаценты при железодефицитной анемии Неизвестно, какие морфофункциональные особенности плаценты характерны для анемии, рювеи1М1в1ИЖЛЛЙ4р»*1енности и во

БИБЛИОТЕКА | СЛекрвдг , ,! О»

время ее Неясно, какие изменения в плаценте характерны для анемии различной степени тяжести и какое влияние на функцию плаценты оказывает антианемическая терапия, проводимой до наступления беременности

Таким образом, проблема беременности при анемии беременных и беременности, развивающейся на фоне анемии, до конца не решена и требует дальнейших усилий целого ряда специалистов.

Цель исследования: клинико-анатомическое обоснование базисной терапии ЖДА для снижения материнской и перинатальной заболеваемости

Были поставлены следующие задачи:

1 Выявить особенности течения беременности и родов у женщин на фоне ЖДА различной степени тяжей и, развившейся до и во время беременное!и

2. Изучить состояние новорожденных в зависимости от времени развития ЖДА и тяжести ее течения

3. Установить частоту и спектр морфологических вариаций в плацент при течении беременности на фоне ЖДА.

4. Изучить влияние ЖДА на ультраструкгурные изменения в плаценте.

5. Определить эффективность проведения предгравидарной антианемической терапии у женщин с ЖДА

Научная новизна Получены новые сведения о развитии желеюдефи-цитной анемии различной степени тяжести, развившейся до беременности и во время ее

С помощью современных морфологических меюдов исследования выявлены новые звенья патогенеза и морфогенеза плацентарной недостаточности при железодефицитной анемии, приводящие к ухудшению состояния плода

Практическая значимость. Проведенное нами изучение основных звеньев системы мать-плацента-плод при различных вариантах железодефицитной анемии позволяет выявить характерные патологические изменения в плаценте при железодефицитной анемии, в зависимости от времени развития и степени тяжести заболевания (увеличение содержания коллагена, проявления альтерации и нарушения кровообращения) На основе полученных данных о морфо-фунуционалыгом состоянии плаценты разработаны методы обследования и лечения данной патологии, позволяющие акушерам-гинекологам проводить своевременное комплексное патогенетическое лечение, направленное на

коррекцию развивающемся планетарной недостаточности, что в конечном итоге приводит к снижению тяжести заболевания, уменьшению количества осложнений беременности и родов, а, следовательно, уменьшает вероятность развития патологии новорожденного

Положения, выносимые на защиту.

1. Не зависимо от времени развития и степени тяжести ЖДА, в 100% наблюдений имеются морфологические признаки плацентарной недостаточности, приводящие к высокой частоте акушерской и перинатальной патологии.

2. Хроническая плацентарная недостаточность и степень ее компенсации у пациенток с ЖДА определяется совокупностью патологических компенсаторных изменений в плаценте, ведущими звеньями которой являются реологические и микроциркуляторные нарушения.

3. Проведение антианемической терапии на предгравидарном этапе позволяет существенно снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений, но не устраняет риск развития плацентарной недостаточности у данного контингента беременных.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанные способы профилактики осложнений течения беременности, родов и послеродового периода внедрены в практику работы женской консультации перинатального центра «МУЗ Городская больница №1» г. Старый Оскол Белгородской области, в проведение практических занятий и лекционный материал медицинского факультета Бел.ГУ.

Апробация работы Доклад на региональной научно-практической конференции «Вопросы медицинской науки, практики и подготовки кадров в Черноземье», проходившей в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Белгородский Государственный университет» 27 апреля 2001 г; межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии в медицине», проходившей в медико-санитарной части ОАО «Сгойленский ГОК» г. Старый Оскол 18 апреля 2002г.; выступление на расширенном заседании кафедры патологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Белгородский Государственный университет» 28 апреля 2002г Апробация диссертации состоялась на заседании ученою совета Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии 23 декабря 2004г

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, и} них 1 -1) цсшральной печати

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, об юра литературы, 5-и глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов Библиофафиче-ский указатель включает 193 источника, в том числе 140 - отечественных и 53 -зарубежных. Работа иллюстрирована 40 рисунками, 12 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования. Проведено проспективное обследование 194 пациенток и их новорожденных, проживающих в т Старый Оскол Белтород-скои облаии Пациентки были разделены на следующие группы

1 группа - 24 беременные с анемией, развившейся во время беременности.

2 группа - 40 пациенток с анемией, диагностированной до беременности

3 группа - 30 пациенток, получавших антианемическое лечение до момента наступления планируемой беременности препаратом «Ферро-Фольгама

Группу сравнения составили 100 пациенток с течением беременности без анемии.

К группам с анемией были отнесены женщины с уровнем гемоглобина (НЬ) в периферической крови ниже 110 г/л. Тяжесть клинического течения анемии устанавливалась, руководствуясь классификацией, предложенной член-корр РАМН, проф. С.Х Хакимовой Диагноз анемии устанавливался совместно с терапевтом.

Объектом морфологического исследования являлись плаценты женщин с ЖДА, диагностированной до и во время беременности; плаценты женщин, получавших антианемическое лечение до беременности и плаценты женщин группы сравнения. Всего исследовано 194 плаценты.

Под наблюдением находились дети, рожденные от матерей с ЖДА и от матерей с течением беременности без анемии. Под наблюдением находились 192 ребенка, один ребенок погиб антенатально, один новорожденный умер в раннем неонатальном периоде.

Методы исследования. Клиническую оценку состояния здоровья обследованных женщин проводили с помощью разработанной нами статистической карты. Изучаемые параметры отражали паспортные данные, сведения о нали-

чии профессиональных вредностей. Обращали внимание на соматический и гинекологический анамнез. Клиническое исследование крови проводилось с помощью гемического электронного анализатора «MEDONIC СА - 620» (Япония). Определяли: концентрацию эритроцитов, средний объем эритроцитов, ширину эритроцита, гематокрит, концентрацию тромбоцитов, средний объем тромбоцитов, концентрацию лейкоцитов, уровень гемоглобина, среднее содержание гемоглобина в эритроците, среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците, концентрацию лимфоцитов, концентрацию гранулоцитов, концентрацию моноцитов. Исследовали' время свертывания крови, длительность кровотечения, скорость оседания эритроцитов, протромбиновый индекс, сывороточное железо.

Сведения о новорожденном включали в себя определение массы тела, измерение роста, окружности груди, головы, оценку состояния новорожденного во время первой и пятой минуты по шкале Апгар. Проводилось изучение течения раннего неонатального периода у всех новорожденных совместно с неона-тологом.

Исследование плацент проводилось по стандартизированной схеме (А.П. Милованов, 1999), которая включала макроскопический анализ, вырезку материала, гистологическое изучение путем световой и трансмиссионной микроскопии Осуществлялось взвешивание плацент и их измерение, анализировалась их форма, цвет, прикрепление пуповины, нарушение строения, наличие белых и красных инфарктов, каверн, межворсинчатых тромбов, кальцинатов, гематом.

Для гистологического исследования при световой микроскопии из различных частей плаценты (центральной, парацентральной, периферической) вырезалось по 5 кусочков размером 1x1 см, срезы окрашивались гематоксилином и эозином. Срезы просматривали в световом микроскопе «ТОРЮ - Т» CETI.

Для трансмиссионной электронной микроскопии были вырезаны кусочки размером 1 мм, которые сразу фиксировались в трехкомпонентной фиксирующей смеси (25% глутаровый альдегид - 2 мл, 2% формальдегид, свежеприготовленный из параформальдегида - 4,8 мл, 0,1 М фосфатный буфер, рН 7,2 - 50 мл). Образцы дофиксировапи 1% 0^04, обезвоживали и заливали в смесь смолы. На микротоме LKB-Y (Швеция) приготавливали полутонкие срезы толщиной 0,25 - 0,5 мкм, окрашивали их толуидиновым синим и просматривали в электронных микроскопах фирмы «JEM» (Япония) и «Philips»

(Нидерланды) Предварительные срезы контрастировали по 15 минут растворами уранилацетата и нитрата свинца.

Изображение фотографировали при помощи цветной одноматричной видеокамеры «ВАЦМЕЯ - 1». Компьютерная обработка изображения производилась с помощью программы «Видео-тест-размер».

Математическая обработка полученных результатов. Все полученные результаты были подвергнуты тщательному анализу, обработаны непараметрическими методами математической статистики на персональном компьютере 1ВМ с использованием пакета прикладных программ «81а1§гаПс».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По нашим данным ЖДА чаще всего болеют молодые женщины в возрасте до 25 лет, причем в возрастном интервале 21 -25 лет частота анемии возрастает практически до 60%, что согласуется с данными Пальцева М.А.(2003).

Анализ анамнестических данных показал, что в группах с ЖДА отмечено более позднее наступление менархе, чем в группе сравнения Средний возраст наступления менархе в группах с ЖДА составил 13,6±0,9 лет, тогда как в группе сравнения - 12,5±0,45 лет Кроме этого, нарушение менструального цикла по типу гиперполименореи у обследованных женщин в анамнезе встречалось в 26,7% случаев, ювенильные кровотечения имели место в 7,5%) случаев, причем только в группах с ЖДА, диагностируемой до беременности (р<0,05).

При изучении характера месячных у обследуемых пациенток, выявлено, что продолжительность менструаций в группах с ЖДА достоверно выше, по сравнению с группой контроля, в которой она составила 3,2^-0,4 дня Так, в группе, где ЖДА была диагностирована во время беременности, средняя продолжительность менструации составила 5,7±0,8 дней. У женщин с ЖДА до беременности, средняя продолжительность менструации составило 4,6±0,7 дней, в группе пациенток, получавших антианемическое лечение до беременности -5,3±0,4 дня (р<0,05). Согласно исследованиям Серова В.Н. (2002), чрезмерно обильные менструации приводят к дисбалансу в транспорте и обмене железа, и как следствие - к развитию ЖДА.

К явным факторам, предрасполагающим к развитию ЖДА можно отнес г и эндометриоз, частота которого возрастает, миому матки и другие гинекологические заболевания (Шехтман М М. 1999). По данным нашего исследования отмечен высокий процент гинекологических заболеваний во всех группах с ЖДА. Наиболее часто на перенесенные гинекологические заболевания указы-

вали пациентки в группе, где анемия была выявлена до беременности - у 24 (60%) во 2 фуппе и у 17 (56,6%) - в 3 группе. Во 2 и 3 группах имела место высокая частота нарушений менструального цикла, миом матки и аденомиоза У пациенюк группы сравнения - у 14 (14%) женщин имели в анамнезе указания на гинекологическую патологию. Гинекологические заболевания в анамнезе среди пациенток группы 1 встречались у 11 (45,8%) наблюдаемых, среди которых наиболее часто встречались воспалительные заболевания матки и придатков, доброкачественные заболевания шейки матки

Анализ частоты экстрагенитальной патологии у анемизированных женщин показал, что практически каждая из них имела указание на сопутствующую экстрагенитальную патологию Так, количество беременных с экстрагенитальной патологией в 1 группе составили - 19 (79,2%) пациенток, во 2 группе -35 (87,5%) женщин, в 3 - 26 (86,7%), что чаще, чем в группе сравнения, где данный показатель составил -18(18%) пациен гок (р<0,05) Более того, нередко наблюдалось сочетание эксграгенитальной патологии, которой страдали 6 (25%) пациенток в 1 группе; 19 (47,5%) беременных во 2 группе и 14 (46,6%) женщин в 3 группе

В первой группе у беременных преимущественно диагностированы сердечно-сосудистые заболевания (46%) Обращает на себя внимание высокий процент заболеваний желудочно-кишечного тракта во 2 и 3 группах (33,3-35%), что согласуется с данными Тихомирова А Л Г2000). Установлено, что удельный вес зкстрагенитальной патологии увеличивался пропорционально степени тяжести анемии

И sbcctho, что тяжесть анемии нарастает параллельно числу предшествующих абортов, родов и выкидышей (Дворецкий ЛИ., 1997; Zimmermann R., 1995; Нисвандер К., 1999) Распределение обследованных женщин по количеству беременностей и родов в анамнезе показало, что чаще железодефицитная анемия наблюдалась у первородящих.

Необходимо обратить внимание на кровотечение, как одно из наиболее серьезных осложнений беременности, родов и послеродового периода при ЖДА. Чаще всего кровотечения, нередко массивные, бывают связаны с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, гипо- и атоническим состоянием матки в раннем послеродовом периоде Кроме этого, послеродовый период нередко осложняется гнойно-септическими заболеваниями у 12% и гипот алактией у 38% родильниц (Серов В.Н., 2002).

Анапиз течения беременности в группах с ЖДА показал, что у 95% пациенток в 1 группе и у 76% пациенток во 2 группе беременность протекала с осложнениями.

Достоверно чаще наблюдалась угроза невынашивания беременности В группе с анемией беременных терапию, направленную на пролонгирование беременности в различные сроки получала каждая вторая-третья пациентка в 1 и 2 группах.

Высокий процент гестоза наблюдался у беременных в обеих группах, и соответственно был отмечен в 1 группе у каждой третьей пациентки, во 2 группе - у каждой четвертой, что достоверно чаще, чем в группе сравнения, где данная патология имела место только у 5% беременных (Таблица №1)

Таблица №1.

Осложнения течения беременности у пациенток с ЖДА.

Осложнения беременности 1 группа п=24 2 группа п=40 Группа сравнения п=100

Абс.ч. % Абс.ч % Абс.ч | %

Угроза прерывания 10 41,7* 14 35* 10 10

Гестоз 8 33,3* 9 22,5* 5 5

Обострение хронического пиелонефрита 4 16,7* 4 10 5 5

Гестационный пиелонефрит 2 8,3* 1 2,5 0 0

Кольпит 8 33.3* 9 22,5* 10 10

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с популяцией

При этом анализ течения гестоза показал, что наиболее неблагоприятное положение сложилось в группе с ЖДА, развившейся до беременности. В этой группе отмечено 4 (44,4%) случая гестоза средней степени тяжести и 2 (22,2%) случая гестоза тяжелой степени. Обращает на себя внимание время возникновения данной патологии. У 64% пациенток во 2 группе гестоз развился на сроке до 30 недель. В 1 группе и группе сравнения гестоз развивался после 32 недель беременности и в подавляющем числе наблюдений были отмечены легкие формы гестоза. Гестоз средней степени тяжести отмечен у 2 (25%) беременных в 1 группе, в группе сравнения на долю гестоза средней степени приходится (20%) случаев Тяжелая форма гестоза наблюдалась в группе с ЖДА, развив-

шейся во время беременноети, у 1 (12,5%) пациентки. Случаев гестоза тяжелой степени в группе сравнения отмечено не было.

Нами отмечено большое количество осложнений и в процессе родового акта во всех группах с ЖДА Наиболее часто имели место дородовое излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, кровотечения, оперативные , роды, что согласуется и с данными других авторов (Бурлев В.А., 2002, Гонча-

рова Г.Н , 2000, Марусов А П , 1999, Шехтман М М , 1999). Наибольшее коли-г чество осложнений родов наблюдалось во 2 группе. Процент осложнений в

к процессе родового акта в данной группе практически в полтора раза был выше,

чем в группе с анемией беременных (Таблица № 2)

Таблица №2.

Осложнения родов у пациенток с ЖДА.

Осложнения родов 1 группа п=24 2 группа п=40 Группа сравнения п=100

Абс.ч. % Абс.ч. % Абс.ч. %

Преждевременные роды 1 4,2 5 12,5* * * 3 3

Кровотечения 0 0 9 22,5* * * 0 0

Слабость родовой деятельности 2 8,4* 6 15* 1 1

Дородовое излитие вод 8 33,3* 19 47,5* 4 4

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с популяцией,

** - р<0,05 в сравнении между группами

Преждевременное излитие околоплодных вод имела место практически у каждой второй пациентки во 2 группе, в 1 группе преждевременное излитие околоплодных вод отмечено у каждой третьей пациентки, что было достоверно ► чаще, чем в группе сравнения (р<0,05).

Слабость родовой деятельности, также, чаще встречалась во 2 группе где данная патология отмечена у 15% женщин, в 1 группе - у 8,4%, что также достоверно чаще, чем в группе сравнения (р<0,05)

У пациенток из группы с ЖДА, развившейся до беременности, наблюдалось наибольшее количество преждевременных родов Данная патология отмечена у каждой восьмой пациентки Более того, в этой группе имели место кровотечения, связанные с преждевременной отслойкой нормально расположенной

плаценты, гипотонией матки, которые отмечены у 22,5% женщин. Вероятно, это может быть объяснено резким сужением спиральных артерий плацентарного ложа матки, что в свою очередь приводит к незрелости и нарушению структуры ворсин хориона, вследс[вие их недостаточного кровоснабжения, развивающегося на фоне существующей до беременности анемии (Ораэмурадов A.A., 1999).

Анализ течения послеродового периода показал, что наибольшее количе- *

ство гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде отмечалось в

1

группе с ЖДА у беременных (15%). Имели место: послеродовый мегроэндо- 4

метрит, расхождение швов промежности. Кровотечения в позднем послеродовом периоде отмечены только у женщин во 2 группе и составили 7,5%.

Известно, что железодефицитная анемия оказывает неблагоприятное воздействие на развитие плода и течение раннего неонатального периода (Гянджонц В.Л., 1993; Смирнова О.В , 1994, Вахрамеева С.Н., 1996). Однако в литературе имеются противоречивые данные, относительно влияния ЖДА на плодовый организм. Идельсон Л.И. (1981), Малаховский Ю.Е. (1982) не обнаружили достоверного увеличения частоты патологических проявлений у новорожденных, родившихся от матерей с ЖДА.

Нами были изучены данные о физическом развитии и состоянии здоровья детей непосредственно после рождения. Родилось всего 184 (93,9%) доношенных новорожденных и 10 (6,1%) недоношенных. При этом следует огмегить, что во 2 группе рождение недоношенного ребенка отмечено у 12,5% пациенток, что чаще, по сравнению с другими группами (р<0,05) Наблюдалось снижение оценки по шкале Апгар новорожденных, рожденных от матерей в первой и второй группах. В группе с ЖДА беременных средняя оценка новорожденных по шкале Апгар составила 7,74±0,12 бала, в группе с ЖДА у беременных оценка состояния новорожденных в среднем составила 7,65±0,14 бала. Оценка состояния новорожденного снижалась параллельно увеличению степени тяжести анемии.

Снижение двигательной активности у новорожденных в 1 группе наблюдалось в 16,6%наблюдений, во 2 группе -в 35%, кроме этого, у них, также отмечалось вялое сосание, снижение рефлексов и мышечного тонуса, симптомы гипервозбудимости.

Средние сомато-мегрические показатели новорожденных от матерей в группах 1 и 2, были ниже аналогичных показателей в группе сравнения Пер-центильная оценка массы тела в 1 группе соответствовала 45 перцентильному уровню. СЗПР отмечен у 4 (16,7%) новорожденных В группе с ЖДА, выявлен-

п

ной до беременности перцентильная оценка массы тела была ниже, чем в других группах и соответствовала 37 перцеитильному уровню Рождение детей с СЗПР отмечено в 37,5% случаев В группе сравнения перцентильная оценка массы тела соответствовала 64 перцеитильному уровню, рождение детей с СЗПР отмечалось в 1% наблюдений Следует отмстить, что все новорожденные 01 матерей с ЖДА средней и тяжелой степени имели признаки гипотрофии, при этом, перцентильная оценка массы и длины тела соответствовала 3-10 перцеитильному уровню.

Асфиксия новорожденных в ¡руппс с ЖДА беременных отмечена у 8,3% детей, в группе с ЖДА у беременных - у 10%. В 1 и 2 группах имелись перинатальные потери Один новорожденный погиб в раннем неонатальном периоде, причина смерти - внутричерепное кровоизлияние и отек головного мозга Имела место антенатальная гибель плода в одном случае, причина - внутриутробная асфиксия Оба ребенка были недоношенными и родились от матерей с анемией тяжелой степени.

Изучение раннего неонатального периода показало, что самый высокий процент заболеваний новорожденных отмечен в группе, где ЖДА была диагностирована до беременности. В данной группе она достигает 60%. Несколько ниже, хотя и остается высоким процент заболевших детей в группе, где анемия была выявлена во время беременности Количество заболевших детей составило 37,5% В структуре заболеваемости раннего неонатального периода на первом месте находится гипотрофия плода, которая наблюдалась в 1 группе у 4 (16,7%) новорожденных, во 2 группе - у 14 (35%). Характерной особенностью группы новорожденных от матерей с ЖДА была задержка отпадания пуповин-нот о остатка и заживление пупочной ранки, что свидетельствует о снижении регенеративных процессов у детей, родившихся у матерей, страдающих ЖДА

Родовой травматизм со стороны плода отмечен только в 1 и 2 группах, у 4,2% и 5% новорожденных соответственно Кроме этого, в этих группах имели место снижение двигательной активности, которое наблюдалось у 16,6% новорожденных в 1 группе и у 35% - во 2 группе Величина потери массы тела новорожденных, превышающая 6% в этих группах отмечена у каждого третьего ребенка, что чаще, чем в группе сравнения. Вероятнее всего, что все эти изменения в состоянии новорожденных могли явиться результатом развития плацентарной недостаточности, и как следствие - возникновением неблагоприятных условий для внутриутробного развития плода, и в дальнейшем адаптации его к внешней среде

Анализируя причины, осложняющие период ранней адаптации детей, выявлено, что самый высокий процент осложнений наблюдался во 2 группе (42,5%). В 1 группе количество новорожденных с патологией в раннем неона-тапьном периоде несколько ниже, хотя данный показатель также достаточно высок (37,5%), в группе сравнения данная патология отмечена у 6 (6%) детей. Из причин, осложняющих период ранней адаптации можно выделить следующие: наиболее часто в обеих группах отмечались синдром дыхательных расстройств и инфекционные осложнения, судорожный синдром.

Несомненно, что ЖДА влияет на морфологические особенности строения плаценты. По данным настоящего исследования, масса плацент во всех группах с ЖДА снижается, пропорционально нарастанию степени тяжести анемии, что подтверждает исследования Шакудиной М.К. и противоречит данным Аверьяновой С.А. (1980). В тоже время, мы не нашли достоверных отличий по массе и размерам плацент в группах с ЖДА I степени и в группе сравнения. Все плаценты имели преимущественно парацентральное прикрепление пуповины. В 1 и 2 группах отмечено периферическое прикрепление пуповины, причем в группе с анемией, развившейся до беременности, оно наблюдалось в два раза чаще Периферическое расположение пуповины было преимущественно в плацентах с железодефицитной анемией средней и тяжелой степени.

В доступной литературе нами не найдено данных о макроскопических изменениях плаценты при ЖДА, выявленной до беременности и ЖДА, диагностированной во время беременности.

В плацентах женщин с анемией выявлено, что в 1 группе, площадь плаценты, занимаемая кавернами и инфарктами, не превышала 5% Макроскопические параметры плацент данной группы не имели достоверных отличий от плацент группы сравнения. В плацентах женщин с анемией, развившейся до беременности, наблюдалась несколько иная картина. В таких плацентах площадь, занимаемая инфарктами и кавернами, составляла 7%-8%, в отличие от плацент женщин, у которых ЖДА диагностирована во время беременности, и чаще наблюдались в плацентах с анемией средней и тяжелой степени.

При микроскопическом изучении плацент пациенток группы сравнения «

мы преимущественно наблюдали компенсаторные процессы, в первую очередь, умеренно выраженное полнокровие ворсин. Помимо этого, наблюдается увеличение обменной поверхности между материнским и плодовым кровотоком (расширение поверхности капилляров, наличие пиноцитозных везикул, образование инвагинаций на поверхности эндотелиоцитов), а также изменения, на-

правленные на улучшения обмена в плаценте в виде явления гетерофагии, активизации эндотелиоцитов.

Однако, параллельно с компенсаторно-приспособительными процессами в 5% наблюдений, отмечено формирование патологических изменений, что в первую очередь проявляется в склерозе и фибриноидном некрозе ворсин. Следует отметить, что деструктивные процессы еще незначительны и не превалируют над компенсаторными, вследствие чего, по-видимому, не могут в полной мере отразиться на состоянии плода.

При микроскопическом исследовании плацент при анемии легкой степени в 1 и 2 группах отмечались компенсаторные процессы, направленные на сохранение жизнедеятельности плода в виде полнокровия большинства ворсин. В то же время, для плацент 2 группы было характерным появление склерозиро-ванных и фибриноидноизмененных ворсин, ишемичных капилляров, что согласуется с исследованиями Миловаггова А П (1995). Шакудина МК (1995), также, в своих исследованиях обнаружила нарастание числа и площади фибрино-идных образований, количества синцитиальных узелков, очаговых фибриноид-ных и дистрофических изменений в хориальном эпителии

При трансмиссионной электронной микроскопии в плацентах пациенток с анемией легкой степени тяжести в обеих группах выявлялись морфологические признаки развивающейся плацентарной недостаточности, в виде структурных изменений и снижения содержания микроворсинок, уменьшения площади син-цитиотрофобласта, изменений в митохондриях (отмечены митохондрии разнообразной формы, набухшие, лишенные крист). Кроме этого наблюдались «мие-линоподобные» фигуры. Во 2 группе данные изменения были более выражены и сопровождались некротическими изменениями ядер синцитиотрофобласта, эндотелиоцитов сосудов и увеличением содержания количества коллагена (Рис №1).

По мере возрастания степени тяжести анемии для плацент 1 и 2 групп было характерно: увеличение склерозированных и фибриноидноизмененных ворсин, их патологическое сближение, скопление эритроцитов в межворсинчатом пространстве. В плацентах пациенток, у которых на фоне анемии отмечено развитие гестоза, как в 1, так и во 2 группах. Отмечались развивающиеся, вследствие нарушения реологических свойств крови, фибриноидный некроз ворсин и формирование фибриноидных тромбов в межворсинчатом пространстве. Компенсаторные процессы характеризовались увеличением обменной поверхности между материнским и плодовым кровотоком, а также изменениями, направленными на улучшение обмена в плаценте в виде явления гетерофагии,

активизации эндотелиоцитов в условиях гипоксии в системе мать-плацента-плод. Следует отметить, в плацентах 2 группы признаки плацентарной недостаточности были более выраженными: значительно увеличивалась площадь фиб-риноида, склерозирование и облитерация сосудов, выявлялись инфаркты

Рис. №1. Плацента женщины при ЖДА легкой степени, развившейся во время беременности. Синцитиотрофобласт ворсин. Микроворсинки утолщены и уменьшены в размерах. Митохондрии различной формы, набухшие, лишенные крист, определяются «миелиноподобные фигуры». ТЭМ. УВ. х 40000.

Данные электронной микроскопии, также, свидетельствовали об усугублении деструктивных процессов в плаценте Так, в синцитиотрофобласте уменьшалось количество ядер, а расположение их носило беспорядочный ха-

рактер, возрастало число ядер с кариопикнозом и кариорексисом, снижалось содержание митохондрий (в плацентах пациенток 2 группы отмечены участки полностью лишенные митохондрий, или митохондрии, переходящие в вакуоли), отмечался выраженный склероз микроворсин, значительно увеличивалось содержание коллагена В наиболее тяжелых клинических наблюдениях отмечался некроз ядер синцитиотрофобласта, атрофия капилляров и эндотелиоци-тов, сладжи эритроцитов (Рис. №2)

Рис. №2. Плацента женщины при ЖДА тяжелой степени, развившейся до беременности. Микроворсинки склерозированы. Площадь синцитиотрофобласта уменьшена. Ядра некротически изменены. В строме - фиб-робласты и фиброциты с коллагсновыми волокнами вокруг. Эндотелио-циты некротически изменены. ТЭМ. УВ. х 6000.

Нами отмечено, что при ранней неонатальной гибели новорожденного в, как группе с анемией беременных, так и с антенатальной гибелью плода при •анемии у матери, развившейся до беременности, морфологическое строение плацент имеет сходную картину, характеризующую наличие длительно текущей плацентарной недостаточности. При перинатальных потерях, на материнской и плодовой поверхностях плаценты значительно увеличивалась площадь фибриноида. Преимущественно наблюдались сосуды со склерозированной * ' стенкой и облитерацией просвета. Выявлены участки с гематомами, вокруг которых наблюдалось увеличение содержания фибриноида. При изучении ворсинчатого дерева, обращают на себя внимание участки с уменьшенным содержанием ворсин и с афункциональным их сближением. В отличие от других плацент здесь имеет место резкое увеличение числа патологически незрелых, склерозированных и фибриноидноизмененных ворсин. Площадь синцитиотро-фобласта резко ограничена, выявлены участки с инфарктами.

Таким образом, анализ морфологического исследования плацент показал, что анемия, существующая до беременности, приводит к более серьезным патологическим изменения в плаценте, которые можно трактовать как хроническую плацентарную недостаточность, морфологические признаки которой выявляются даже при анемии легкой степени

С целью профилактики выявленных нарушений у 30 пациенток с анемией в комплекс предгравидарной подготовки был включен антианемический препарат «Ферро-Фольгама», в одной капсуле которого содержится сульфата железа - 100 мг, аскорбиновой кислоты 0 75 мг, цианкобаламина - 5 мкг, фолиевой кислоты - 10 мг.

Данные морфологических методов исследования показали, что по сравнению с 1 и 2 группами, у пациенток, получавших антианемическую терапию, на фоне увеличения массы и размеров плаценты, были отмечены компенсаторные процессы в виде полнокровия ворсин, сохранности синцитиотрофобласта, эндоплазматического ретикулума, компенсаторных изменений в митохондриях. Данные изменения направлены на улучшение обмена в плаценте и сохранения ее синтетических свойств. В 15% наблюдений нами отмечено формирование , , патологических изменений в плаценте, таких, как склероз и фибриноидный некроз, что мы связываем с возможными патологическими изменениями в плацентарном ложе матки, обусловленными длительно существующей анемией (Рис. №3).

Рис. №3. Плацента женщины с предгравидарной антианемической геранисй. Силцитиокапиллярные мембраны хорошо выражены, эндоте-лиоциты растянуты, с отчетливо выраженными ядрами. В просвете сосуда наблюдается повышенное содержание эритроцитов. Микроворсинки на поверхности выражены отчетливо. В строме вокруг фибробласюв наблюдается скопление коллагена. ТЭМ. У в. х 6000.

. Анализируя течение беременности в данной группе, выявлено, что про-

цент осложнений был ниже, чем в группах с анемией. Угроза прерывания беременности отмечена в 26,7% наблюдений, что реже по сравнению со 2 группой в 1,5 раза. Гестоз отмечен у 13,3% беременных, что также реже, чем в группах с ЖДА в целом, практически в 2,5 раза Следует отметить, что в данной группе в 75% случаев отмечены легкие формы гестоза

Анализ частоты осложнений родов показал, что в группе пациенток с предгравидарной антиапемической терапией отмечено наименьшее количество

осложнений, но сравнению с труппами, где имела место ЖДА. Наиболее часто встречалось преждевременное излитие околоплодных вод (33,3%), слабость родовой деятельности отмечена у 10% пациенток, по сравнению с 15% во 2 группе. Количество преждевременных родов в 3 группе составило 3,3%, что реже, чем во 2 группе практически в четыре раза.

Изучение данных о физическом развитии и состоянии новорожденных в группе с предгравидарной антианемической терапией, показало, что масса новорожденных в данной группе соответствовала 52 перцентильному уровню, что выше, чем в 1 и 2 группах. СЗПР отмечен лишь у 2 (6,7%) новорожденных. Следует отметить, что в 3 группе не было перинатальных потерь и детей, рожденных в асфиксии Кроме этого, в данной группе, процент заболеваний новорожденных в раннем неонатальном периоде был самым низким и составил 10%. Период ранней адаптации осложнился только у 6,7% новорожденных, по сравнению с 37,5% детей в 1 группе и 60% во 2 фуппе.

Таким образом, полученные в работе данные свидетельствуют, что анализ основных звеньев системы мать-плацента-плод существенно углубляет понимание патогенеза развивающихся нарушений при железодефицитной анемии, необходимого для разработки тактики лечения и профилактики данного заболевания, а также осложнений, которые оно вызывает. ВЫВОДЫ

1. Наибольшее количество осложнений беременности выявляется при анемии беременных. Так, частота угрозы прерывания составила 41,7%, гестоза - 33,3%, в то время как для беременности, наступившей на фоне анемии характерен высокий процент осложнений родов (преждевременные роды - 12,5%, несвоевременное излитие околоплодных вод - 47,6%, кровотечения - 22,5%).

2. ЖДА, существующая до беременности, приводит к нарушениям состояния новорожденно; о в 60% наблюдений, и к осложненному течению периода ранней адаптации у 42,5% детей. Наиболее частыми перинатальными осложнениями явились: гипертензионно-гидроцефалический, судорожный синдром, синдром дыхательных расстройств, инфекционные осложнения

3. Изменения в плаценте при анемии, выявленной во время беременности, носят характер нестойкого равновесия между процессами адаптации и дезадаптации в ответ на развившуюся гипоксию в системе мать-плод. При железодефицитной анемии, развившейся до беременности, морфологические изменения в плаценте характеризуются наличием морфологических признаков хронической плацентарной недостаточности Особенностью плацент женщин,

получавших антианемическое лечение до беременности, является наличие компенсаторных процессов в плаценте

4 При исследовании ультрасфуюуры плацеш даже у беременных с ЖДА легкой степени, развившейся во время беременности, выявлялись признаки формирующейся плацентарной недостаточности в 100% наблюдений 5. Патология плаценты при Ж ДА определяется преимущественно степенью тяжести заболевания. Длительность течения анемии влияет на компенсаторные реакции в плаценте. Совокупность патологических компенсаторных изменений определяе1 наличие хронической плацешарной недостаточности и ее компенсацию.

6 Проведение адекватной ан гианемической терапии пациенткам, планировавшим беременность, приводит к активизации компенсаторных механизмов в плаценте и нормализации обменной функции, следствием чего является снижение частоты гестоза в 2 раза, преждевременных родов в 3, СЗРП - в 4 раза, и предотвращает перинатальную смертность Практические рекомендации:

1. Учитывая выявленные в 100% наблюдений, морфологические признаки плацешарной недостаточности при наличии ЖДА, всех беременных с данной жефагепиталыгой патологиеи следует относить в группу риска по развитию плацентарной недостаточности, не зависимо от времени развития анемии В связи с чем, в течение всей беременности необходимо осуществлять динамическим кош роль за функцией ФГ1К.

2 С целыо снижения акушерских и перинатальных осложнений, комплексную паю] епешчеекую 1сраппю необходимо проводить на лапе предгравидар-нои подготовки с использованием препарата «Ферро-Фольгама» Однако проведение антианемической терапии на этапе планирования беременности не исключает возможности развития плацентарной недостаточности и диктует необходимость мониторинга функций ФПК у данного контингента беременных.

3 Принимая во внимание полученные данные о роли истощения компенсаторных механизмов в генезе плацентарной недостаточности у беременных с ЖДА, в комплекс профилактических мероприятий необходимо включать метаболические и адаптогенные препараты, начиная с первого триместра беременности.

4 Учитывая, что превалирующими изменениями в плаценте, обуславливающие плацешарную недостаточность, являются реологические и микроциркуля-торные нарушения, в комплекс лечебных мероприятий плацентарной недосга-

точности у беременных с ЖДА должны быть включены препараты, улучшающие микроциркуляцию

5 При изучении морфо-функциональных особенностей плацент женщин с ЖДА необходимо обратить внимание на изменения, приводящие к ишемизации плаценты, в результате нарушения кровообращения (запустение капилляров, склероз, тромбоз), что, являе1ся признаком плаценшрной недост а точное ш, и может приводить к нарушениям в состоянии новорожденных

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ ЖИЛЯЕВОЙ ОЛЬГИ ДМИТРИЕВНЫ

1 Павлова Т В, Нагорный А В , Рябых В И , Жиляева О Д Влияние экологических факторов Белгородской области на морфо-функциональную систему «мать-плацента-плод» // Материалы регионарной научно-практической конференции «Вопросы медицинской науки, практики и подготовки кадров в Черноземье» - Белгород, 2001

2 Жиляева О Д , Шевц Ь.Р , Вендин В В , Сараев А Л Структура паюлоги-ческих изменений плаценты при анемиях беременных // Новые лечебно-диагностические технологии в медицине' сборник научных фудов и практических работ Старый Оскол, 2002. - С. 166-167

3 Павлова Т В , Жиляева О Д , Рябых В И Морфофункциональные особенности плацент при соматическом и гестационной пелологии у матери // Сиыем-ный анализ и управление в биомедицинских системах - M , 2002. - С 248-250

4. Павлова Т В., Рябых В И , Павлова Л.А., Надеждин C.B., Жиляева О Д., Лапенко Д А , Павлов И А Влияние региональных факторов Белгородской области на формирование здоровья населения // Региональные гигиенические проблемы и стратегия охраны здоровья населения - Белгород, 2002., №10 - С. 145-149

5. Павлова Т В , Жичяева О Д , Рябых В И. Морфофункциональные особенности плаценты при сомашческих и (есгационных заболеваниях у матери // Белгородский государственный университет Научные ведомости. - 2002, № 1(16), С.185-187

6. Павлова Т В , Жиляева О Д , Надеждин C.B., Павлова Л.А Влияние желе-зодефицитной анемии у женщин в железорудном районе КМА на особенности системы мать-плацента-плод // Белгородский государственный университет Научные ведомости - 2004 , № 18, С 105-108

Подписано в печап, 12 01 2005 г Форма! 6О\80 1 16 Ь>ма. а офсегпая печ 1 1 0 1арни!_\ра 1аимс I ираж 100 экз Заказ .V 7322

Центр Документации 394018.1 Воронеж ил им Ленина. 2. к 101 те! (ОТ32) 54-53-09

РНБ Русский фонд

2006-4 10135

Одной из основных задач современного здравоохранения является снижение заболеваемости и смертности в перинатальном и раннем неонатальном периоде, с целью формирования здорового потомства нации. Для решения данной проблемы важно изучение всех звеньев системы мать-плацента-плод, которые ответственны за поддержание нормального гомеостаза плода и сохранение его жизнедеятельности при патологии. Среди причин, осложняющих течение беременности, и определяющих уровень заболеваемости и смертности, существенное место занимают экстрагенитальные заболевания беременной женщины [135].

Одним из осложнений беременности, достаточно изученным, является ЖДА, которая отмечается в целом у 30 - 60% всех беременных [119] В то же время, установлено, что ЖДА встречается у 23-43% беременных [96]. Частота данного заболевания не убывает, и железодефицитная анемия остается серьезной проблемой экстрагенитальной патологии в акушерстве [6, 59, 64, 91]. Железо является необходимым компонентом многочисленных железосодержащих и железо-зависимых клеточных структур (гемоглобин, миоглобин, антиокислители - каталазы, цитохромы, миелопероксидазы, дегидрогеназы и др.), обуславливающих нормальное функционирование клетки, стационарный уровень реакции липоперекисей и антиоксидантной защиты, и в целом физиологический статус организма [28, 98].

Железодефицитная анемия в условиях региона Курской магнитной аномалии является достаточно частой патологией, причем она диагностируется как до беременности, так и во время ее, как на ранних сроках, так и после 18-20 недель беременности. Анализ заболеваемости железодефицитной анемией среди беременных, по данным перинатального центра городской больницы №1 г. Старый Оскол Белгородской области, показал,- что за последние 10 лет количество случаев- данной патологии увеличилось с 20% до 72,3%.

Влияние геоклиматических условий данного региона на заболеваемость во время беременности не исследовано. В этом районе отмечается повышение по многим показателям предельно допустимых концентраций диоксида азота, формальдегида, бензпирена, фенолов, общего железа и т.д. [101]'. Следует отметить, что- проблема влияния экологических факторов среды на организм человека, в^ том числе и на организм^ беременной женщины, давно стали предметом пристального внимания [81].

Следует отметить, что большинством- авторов [37, 38, 102] изучалась преимущественно- анемия, развивающаяся во время беременности. Как известно, сама беременность сопровождается' повышенным расходованием, материнским организмом железа в интересах развивающегося- плода для-построения гемоглобина и ряда'клеточных ферментов [21, 114, 115]. Кроме того, интенсификация обменных процессов во время беременности в организме матери-требует повышение потребления-железа [109].

Проблема- беременности- при железодефицитной анемии приобретает важное медико-социальное значение, так как сопровождается-значительными клиническими проявлениями* и осложнениями, которые приводят к снижению трудоспособности и росту заболеваемости [17, 80, 98]. Железодефицитную анемию связывают с формированием у беременных угрозы, прерывания, преждевременных родов, гестоза второй половины беременности, гипотонии и слабости родовой деятельности, гипотонических кровотечений, в родах, различных гнойно-септических осложнений* в послеродовом-периоде, гипогалактии и-др. [11, 82, 83].

Известно, что ЖДА оказывает неблагоприятное воздействие на* развитие плода и состояние новорожденного [21]. Она способствует развитию синдрома задержки развития плода [6]. У детей в период новорожденности наблюдается большая потеря массы тела и более медленное ее восстановление.

Роль фетоплацентарного комплекса трудно переоценить. Имеется большое количество работ, посвященных изучению течения беременности и родов, состоянию фетоплацентарного комплекса у здоровых беременных, при экстрагенитальной патологии и патологии беременности [44, 45, 77, 91].

Плацента является органом, определяющим развитие плода и здоровье будущего ребенка. Функции плаценты разнообразны. Она участвует в питании и газообмене плода, выделении продуктов метаболизма, участвует в формировании гормонального и иммунного статуса. Помимо этого, она играет роль гематоэнцефалического барьера, предохраняя организм плода от воздействия токсических факторов. Важную роль во взаимоотношениях организма матери и плода играют компенсаторно-приспособительные механизмы, стимулированные под воздействием внешних и внутренних факторов. Они определяют процессы выживания плода [76].

В условиях нарушения клеточного метаболизма, микроциркуляции и хронической гипоксии при анемии, в конечном итоге, происходит нарушение трофической, метаболической, гормонопродуцирующей и газообменной функции плаценты [133]. Обширная сосудистая сеть плаценты оказывается мишенью, так как в плаценте развиваются изменения, в которых преобладают компенсаторно - приспособительные механизмы [164].

Однако морфофункциональные особенности строения плаценты при ЖДА изучены недостаточно. Не известно, какие морфофункциональные особенности в плаценте характерны для ЖДА, развившейся до беременности и во время ее, нет данных о патоморфологических особенностях плацент у женщин, получавших антианемическое лечение до момента наступления беременности.

Проблема беременности при анемии беременных и беременности, развивающейся на фоне анемии, до конца не решена и требует дальнейших усилий целого ряда специалистов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: клинико-анатомическое обоснование базисной терапии ЖДА для снижения материнской и перинатальной заболеваемости.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить особенности течения беременности, родов при ЖДА различной степени тяжести, развившейся до и во врет беременности.

2. Изучить состояние новорожденных в зависимости от времени развития ЖДА и тяжести ее течения.

3. Установить частоту и спектр морфологических вариаций в плаценте на фоне ЖДА.

4. Изучить влияние анемии на ультраструктурные изменения в плаценте.

5. Определить эффективность проведения предгравидарной антианемической терапии у женщин с ЖДА.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Получены новые сведения о развитии желе-зодефицитной анемии различной степени тяжести, развившейся до и во время беременности.

С помощью современных морфологических методов исследования выявлены новые звенья патогенеза и морфогенеза плацентарной недостаточности при железодефицитной анемии, приводящие к ухудшению состояния плода.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Проведенное нами изучение основных звеньев системы мать-плацента-плод при различных вариантах железодефицитной анемии позволяет выявить характерные патологические изменения в плаценте при железо-дефицитной анемии в зависимости от времени развития и степени тяжести заболевания (увеличение содержания коллагена, проявления альтерации и нарушения кровообращения).

2. На основе полученных данных о морфо-фунуциональном состоянии плаценты разработаны методы обследования и лечения данной патологии, позволяющие акушерам-гинекологам проводить своевременное комплексное патогенетическое лечение, направленное на коррекцию развивающейся плацентарной недостаточности, что в конечном итоге приводит к снижению тяжести заболевания, уменьшению количества осложнений во время беременности и родов, а, следовательно, уменьшает вероятность развития патологии новорожденного.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Не зависимо от времени развития и степени тяжести ЖДА, в 100% наблюдений имеются морфологические признаки плацентарной недостаточности, приводящие к высокой частоте акушерской и перинатальной патологии.

2. Хроническая плацентарная недостаточность и степень ее компенсации у пациенток с ЖДА определяется совокупностью патологических компенсаторных изменений в плаценте, ведущими звеньями которой являются реологические и микроциркуляторные нарушения.

3. Проведение антианемической терапии на предгравидарном этапе позволяет существенно снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений, но не устраняет риск развития плацентарной недостаточности у данного контингента беременных.

10

118 ВЫВОДЫ:

1. Наибольшее количество осложнений беременности выявляется при анемии беременных, так частота угрозы прерывания составила - 41,7%, гестоза -33,3%, в то время как для беременности, развившейся на фоне анемии характерен высокий процент осложнений родов: преждевременные роды — 12,5%, несвоевременное излитие околоплодных вод - 47,6%, кровотечения — 22,5%.

2. ЖДА, существующая до беременности ЖДА приводит к нарушениям в состоянии новорожденного в 60% наблюдений и к осложненному течению периода ранней адаптации у 42,5% детей. Наиболее частыми перинатальными осложнениями явились: гипертензионно-гидроцефалический, судорожный синдромы, синдром дыхательных расстройств, инфекционные осложнения.

3. Изменения в плаценте при анемии, выявленной во время беременности, носят характер нестойкого равновесия между процессами адаптации и дезадаптации в ответ на развившуюся гипоксию в системе мать-плод. При железодефицитной анемии, развившейся до беременности, морфологические изменения в плаценте характеризуются наличием хронической плацентарной недостаточности. Признаком плацент женщин, получавших антианемическое лечение до беременности, является наличие компенсаторных процессов в плаценте.

4. При исследовании ультраструктуры плацент даже у беременных с ЖДА легкой степени, развившейся во время беременности, выявлялись признаки формирующейся плацентарной недостаточности в 100% наблюдений.

5. Патология плаценты при ЖДА определяется преимущественно степенью тяжести заболевания. Длительность течения анемии влияет на компенсаторные реакции в плаценте. Совокупность патологических компенсаторных изменений определяет наличие хронической плацентарной недостаточности и ее компенсацию.

6. Проведение адекватной антианемической терапии женщинам, планировавшим беременность, приводит к активизации компенсаторных механизмов в плаценте и нормализации ее обменной функции, следсвием чего является снижение частоты гестозов в 2 раза, преждевременных родов в 3, СЗРП - в 4 раза, и предотвращает перинатальную смертность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Учитывая, выявленные в 100% наблюдений, морфологические признаки-плацентарной недостаточности при наличии ЖДА, всех беременных с данной экстрагенитальной патологией следует относить в группу риска по развитию плацентарной недостаточности, не зависимо от времени развития анемии. В связи с чем, в течение всей беременности необходимо осуществлять динамический контроль за развитием ФПК. :

2. С целью снижения акушерских и перинатальных осложнений, комплексную патогенетическую терапию необходимо проводить на этапе предграви-дарной подготовки с использованием препарата «Ферро-Фольгама». Однако, проведение антианемической терапии на этапе планирования беременности не исключает возможности развития плацентарной недостаточности и диктует необходимость мониторинга функций ФПК у данного контингента беременных.

3. Принимая во внимание полученные данные о роли истощения компенсаторных механизмов в генезе плацентарной недостаточности у беременных с ЖДА, в комплекс профилактических мероприятий необходимо включать метаболические адаптогенные препараты, начиная с первого триместра беременности.

4. Учитывая, что превалирующими изменениями в плаценте, обуславливающие плацентарную недостаточность, являются реологические и микро-циркуляторные нарушения, в комплекс лечебных мероприятий плацентарной недостаточности у беременных с ЖДА должны быть включены препараты, улучшающие микроциркуляцию.

5. При изучении морфо-функциональных особенностей плацент женщин с ЖДА необходимо обратить внимание на изменения, приводящие к ишемиза-ции плаценты, в результате нарушения кровообращения (запустение капилляров, склероз, тромбоз), что, является признаком плацентарной недостаточности, и может приводить к нарушениям в состоянии новорожденных.

6. Все беременные с наличием ЖДА должны входить в группу повышенного риска по развитию плацентарной недостаточности, что диктует необходимость проведения своевременного контроля за функцией ФПК и проведения адекватных профилактических мероприятий.

121