Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Особенности лимфогенного метастазирования и выбор оптимального объема лимфодиссекции при раке желудка
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.14
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности лимфогенного метастазирования и выбор оптимального объема лимфодиссекции при раке желудка
На правах рукописи
АВГУСТИНОВИЧ АЛЕКСАНДРА ВЛАДИМИРОВНА
ОСОБЕННОСТИ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ И ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО ОБЪЕМА ЛИМФОДИССЕКЦИИ ^ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА
14.00.14 - онкология, 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Томск - 2009
и034У63ВВ
003476366
Работа выполнена в Научно-исследовательском институте онкологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, г. Томск.
Научные руководители:
доктор медицинских наук
доктор медицинских наук, профессор
Афанасьев Сергей Геннадьевич Чернов Владимир Иванович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Слонимская Елена Михайловна
доктор медицинских наук,
профессор Завадовская Вера Дмитриевна
Ведущая организация - Медицинский радиологический научный центр РАМН, г. Обнинск
Защита состоится "_"_ 2009 г. в_часов
на заседании диссертационного совета Д 001.032.01 при Научно-исследовательском институте онкологии СО РАМН (634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН.
Автореферат разослан "_"__2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор
Фролова И.Г.
Общая характеристика диссертации
Актуальность проблемы:
Рак желудка в настоящее время занимает 2-ое место в структуре общей онкологической заболеваемости (Писарева Л.Ф. с соавт., 2001; Аксель Е.М. с соавт., 2002; Мерабишвили В.М., 2004; Чиссов В.И., Старинский В.В., 2004; Muller М.К., 2000; Kim G.P., Takimoto С.Н., 2001; Karpen M.S. et al., 2002). Ежегодно в мире регистрируется более 750 тыс. новых случаев и 600 тыс. смертей от этого заболевания. В структуре онкологической заболеваемости данная патология составляет 12,3%.
К числу стран с особенно высокой заболеваемостью злокачественными новообразованиями верхних отделов пищеварительного тракта - так называемому «поясу рака пищевода и желудка», относятся государства Юго-Восточной Азии, в первую очередь, Япония, Китай, особенно его северные районы, Российская Федерация и большинство других республик бывшего Советского Союза.
В настоящее время ранняя диагностика рака желудка является глобальной проблемой. Во всем мире, кроме Японии, не существует реально работающих программ скрининга по раку желудка (Заридзе Д.Г., 2003; Maruyama M. et al., 2006; Moreto M., 2001). В нашей стране до 80% больных обращаются за медицинской помощью при III-IV стадии опухолевого процесса, что, естественно, не может положительно сказаться на эффективности лечения. Основным фактором, определяющим прогноз при раке желудка, является лимфогенное распространение опухолевого процесса.
Несмотря на очевидные достижения современной клинической онкологии, состояние раздела «Рак желудка, отдаленные результаты лечения» нельзя признать удовлетворительным (Черноусов А.Ф. с соавт., 2007; Бердов Б.А. с соавт., 2003; Дыхно Ю.А. с соавт., 2008; Sano T., Sasako M., 2006).
Стойкое излечение возможно только на начальных стадиях процесса, когда практически отсутствуют клинические проявления заболевания, а инструментальная диагностика крайне затруднена. При раннем раке желудка в практику начинают внедряться малоинвазивные эндоскопические операции, показания к ним уточняются, до сих пор они доступны лишь небольшому кругу высокоспециализированных лечебных учреждений, (Поддубный Б.К. с соавт., 2003; Симонов H.H. с соавт., 2004; Miyata M. et al., 2000; Rembacken DJ. et al., 2001).
По-прежнему, основным методом лечения рака желудка, остается хирургическое вмешательство. Принципы радикальных операций по поводу РЖ были разработаны одними из первых в практической онкологии и в настоящее время не подвергаются сомнению. Предпринимаются попытки решить проблему улучшения результатов лечения рака желудка за счет расширения объема хирургического вмешательства путем перигастральной лимфодиссекции в объеме D2 и более. (Давыдов М.И., 2004; Maruyama К et al, 1999; Ogata Y. et al., 2000). Однако, на сегодняшний момент, в мировой
литературе высказываются диаметрально противоположные точки зрения об отдаленной эффективности расширенных и комбинированных операций. В ряде рандомизированных исследований, проведенных в основном западноевропейскими хирургами (Robertson C.S. et al., 1994; Bobenkamp J.J. et al., 1993; van de Velde C.J.H. et al., 1999), не подтверждаются преимущества стандартных вмешательств перед радикальными операциями с широкой лимфодиссекцией, на чем настаивают японские и российские авторы (Давыдов М.И. с соавт., 2003, 2004; Туркин И.Н. с соавт., 2004; Sawai К. et al., 1994; Inada Т. et al., 1999; Natsugoe S. et al., 1999). Применительно ко многим злокачественным новообразованиям внутренних локализаций, и для рака желудка, в частности, стратификация по стадиям на этапе предоперационной диагностики не является окончательной. На сегодня единственным надежным методом, который определяет состояние регионарных лимфатических узлов, и соответственно стадирование опухолевого процесса, является морфологическое исследование удаленного препарата. В последнее время широко обсуждается концепция «выбора объёма хирургического лечения в зависимости от стадии». Исследование так называемых «сторожевых» лимфатических узлов, по мнению ряда авторов, может сократить объём вмешательства и минимизировать тем самым его травматичность и риск примерно у трети больных, у которых по статистике отсутствуют лимфогенные метастазы. Однако до недавнего времени концепция «сторожевых» лимфатических узлов при раке желудка подвергалась серьезной критике, что обусловлено в первую очередь сложностью путей лимфотгока от этого органа, а также наличием большого количество лимфатических коллатералей. Сейчас эта негативная точка зрения пересматривается, но, тем не менее, остается достаточно большое количество нерешенных вопросов.
Таким образом, на современном этапе назрела объективная необходимость определения показаний для выбора оптимального объёма лимфодиссекции. Настоящая работа посвящена решению именно этой проблемы.
Цель исследования:
Разработка методического подхода в определении объема лимфодиссекции у больных раком желудка.
Задачи исследования:
1. Изучить влияние объема перигастральной лимфодиссекции на показатели отдаленной выживаемости и риска развития локорегионарных рецидивов у больных раком желудка.
2. Исследовать закономерности и основные факторы риска, а также частоту лимфогенного метастазирования рака желудка.
3. Разработать методику радионуклидного выявления «сторожевых» лимфатических узлов у больных раком желудка и оценить её диагностическую эффективность.
4. Определить оптимальный объём лимфодиссекции у больных раком желудка на основании закономерностей лимфогенного метастазирования и радионуклидной визуализации «сторожевых» лимфатических узлов.
Научная новизна:
Впервые разработана и внедрена в клиническую практику шгтраоперационная радионуклидная методика определения «сторожевых» лимфатических узлов при раке желудка, а также изучена её диагностическая эффективность в зависимости от способа введения лимфотропного радиофармпрепарата (патент на изобретение № 2354288).
Уточнены и систематизированы особенности лимфогенного метастазирования рака желудка при различных клинико-морфологических характеристиках опухолей.
На основании анализа закономерностей лимфогенного метастазирования рака желудка предложена математическая модель для индивидуального прогнозирования риска возникновения метастазов в лимфатические узлы.
Практическая значимость
Определены наиболее значимые факторы риска лимфогенного метастазирования, на основании которых разработан алгоритм для выбора объёма лимфодиссекции у больных раком желудка.
Разработан и внедрён в клиническую практику метод интраоперационной визуализации «сторожевых» лимфатических узлов
Положения, выносимые на защиту
Выполнение лимфодиссекции в объеме Б2 при наличии факторов риска лимфогенного метастазирования позволяет улучшить отдаленные результаты лечения.
Методика определения «сторожевых» лимфатических узлов при интраоперационном введении РФП является высокоэффективным диагностическим тестом.
Результаты исследования «сторожевых» лимфатических узлов позволяют выбрать оптимальный объём лимфодиссекции при «малом» раке желудка.
Внедрение
Результаты исследования внедрены и успешно применяются в практической деятельности торако-абдоминального отделения и лаборатории радионуклидных методов исследования НИИ онкологии Сибирского отделения РАМН.
Апробация работы
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на заседаниях Координационной комиссии и Ученого совета НИИ онкологии СО РАМН (2008 г.г.), Томского областного общества онкологов, рентгенологов (2007-08 г.г.), на Региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2007-09 г.г.), на V съезде онкологов и радиологов СНГ (г. Ташкент, Узбекистан, май 2008 г.), на The Sixth International Congress of the Cboatian Society of Nuclear Medicine (Opatija, Хорватия, май, 2008 г.), на I Международной конференции по торако-абдоминапьной хирургии, «К 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского» (г. Москва, июнь 2008 г.), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкогастроэнтерологии» (г. Барнаул, июнь 2008 г.), на Xth World Congress on Gastrointestinal Cancer, www.postersessiononline.eu (г. Барселона, Испания, июнь 2008 г.), на Российской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы современной онкологии» (г. Барнаул, июнь 2009 г.).
Структура и объем работы:
Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 134 страницах, иллюстрирован 22 таблицами и 31 рисунками. Библиография включает 218 источников, из них 105 отечественных и 113 иностранных.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 23 печатных работы, в которых отражены основные положения диссертации, в том числе 2 статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных списком ВАК. Получен патент РФ за № 2354288 на изобретение «Способ диагностики «сторожевых» лимфатических узлов при раке желудка».
Содержание работы
Материалы и методы: Работа основана на проспективном анализе историй болезни 138 больных, оперированных по поводу рака желудка в
НИИ онкологии СО РАМН, в период с 2006 по 2008 гг. Все пациенты находились на стационарном лечении в отделении торако-абдоминальной онкологии. В исследование включались больные с морфологически подтвержденным диагнозом рак желудка, ранее не подвергавшиеся какому-либо лечению.
Основную группу составили 72 пациента, получившие оперативное вмешательство с перигастральной лимфодиссекцией Из них 46 больным проведено исследование «сторожевых» лимфатических узлов. В группу контроля вошли 66 пациентов, которым было выполнено радикальное оперативное вмешательство с лимфодиссекцией 01.
По основным прогностическим критериям сравниваемые группы были однородны. Среди 138 больных было 87 (63%) мужчин и 24 (36,7%) женщины в возрасте от 30 до 75 лет. Средний возраст пациентов составил 53,4 ± 4,3 лет.
Наиболее часто опухолью поражался пилороантральный отдел 63 пациента (43,5%), поражение тела желудка выявлено у 45 (32,6%) пациентов, рак проксимального отдела желудка диагностирован у 19 (13,8%) больных, у 7 (10,1%) пациентов опухоль тотально поражала орган.
Морфологическая характеристика опухоли включала следующие параметры: глубина инвазии, размер, степень дифференцировки, тип роста по Воггшапп.
Практически у всех больных диагностирована аденокарцинома различной степени дифференцировки - 117 (84,1%) случаев. У большинства пациентов размер опухоли превышал 5 см в диаметре - 63 (45,6%) случая. По глубине инвазии у 56 (40,6 %) пациентов опухоль прорастала серозную оболочку, выходила за пределы желудочной стенки у 49 (35,5%) больных, у 14 (19,4%) она была ограничена слизистой оболочкой желудка и у 19 (26,3%) - прорастала мышечный слой.
Наиболее часто в исследовании встретились II и III тип опухолевого роста по Воптпапп - 85 (61,6%) и 36 (26%) случаев соответственно.
Больным в сравниваемых группах проведено радикальное хирургическое лечение. Субтотальная дистальная резекция желудка выполнена 72 пациентам (52,2%), гастрэктомия - 41 (29,7%), комбинированная гастрэктомия 16 (11,6%), операция Гэрлока - 3 (2,2%), операция Льюиса - 4 (2,8%), субтотальная проксимальная резекция - 2 (1,4%) больным.
Исследование «сторожевых» лимфатических узлов выполнено 46 больным раком желудка (63,9%) основной группы, находившимся на стационарном лечении в клиниках института с 2007 года. В связи с задачами исследования по способу введения радиофармпрепарата (РФП) пациенты были разделены на две группы: 22 (47,8%) больным РФП вводился за сутки до операции путем 4-х эндоскопических субмукозных инъекций по периметру опухоли, 24 (52,2%) пациентам РФП был введён во время операции субсерозно паратуморально.
Статистическая обработка данных проведена с использованием разработанной базы данных в программе Microsoft Access 2000 и программы Statistica 6. Достоверность различий определялась по критерию %% точному критерию Фишера и t-критерию Стьюдента. Критерий «выживаемость» оценивался по методу моментов Kaplan-Meier.
Результаты исследования и их обсуждение
Непосредственные результаты перигастральной лимфодиссекшш у больных раком желудка.
Сравнительный анализ течения послеоперационного периода показал, что при радикальной операции с лимфодиссекцией D2 послеоперационные осложнения возникли у 8 пациентов, что составило 10,5 ± 3,1%. При оперативном лечении с лимфодиссекцией D1 - у 14 больных (21,2 ± 3,2%). Различия статистически незначимы (р>0,05).
При изучении структуры и характера осложнений отмечено, что статистически значимых различий между группами также нет, несмотря на то, что в I (основной) группе отмечено некоторое увеличение частоты острых послеоперационных панкреатитов по сравнению с группой контроля - 6 (8,3%) и 3 (4,5%) случая соответственно. Что возможно связано с большим числом расширенно-комбинированных операций, проведённых в основной группе. В последние годы благодаря отработке методики выполнения расширенно-комбинированных операций, а также адекватного ведения периоперационного периода, нам удалось улучшить непосредственные результаты хирургического лечения. Тем не менее, частота этого осложнения в обеих группах не превышает среднестатистический уровень, который по данным литературы колеблется от 7 до 24% (Давыдов М.И. и др., 2004; Скоропад В.Ю. и др., 2006; Бердов Б.А. и др., 2006).
Обшая послеоперационная летальность составила 8,6 ± 4,1%, умерло 12 больных, из них - 6 (8,3 ± 1,7%) больных в основной группе и 6 (9,1 ± 1,7%) в контрольной группе соответственно. Различия между группами статистически недостоверны (р>0,05).
Оценка отдаленных результатов хирургического лечения рака желудка с расширенной перигастральной лимфодиссекцией D2 наглядно продемонстрировала её преимущества. При этом отмечено статистически значимое уменьшение количества местных рецидивов и отдаленных метастазов, что привело к улучшению показателей отдаленной выживаемости. Соответственно, скорректированная пятилетняя выживаемость больных, получивших оперативное лечение с лимфодиссекцией D2, составила 65,1 ± 5,4% , что достоверно выше, чем при хирургическом лечении с лимфодиссекцией D1 — 21,7 ± 4,8% (р<0,05).
Особенности лимфогенного метастазирования рака желудка
В основной группе были изучены частота и закономерность лимфогенного метастазирования в зависимости от основных характеристик опухолевого роста: глубины инвазии, локализации и размеров опухоли, макроскопических типов по Воггтапп, гистологического варианта злокачественных новообразований и степени их дифференцировки.
После морфологического анализа установлено, что в 32 (44,4%) случаях не было выявлено метастатического поражения лимфатических узлов, до 6 поражённых метастазами лимфоузлов (N1) обнаружено в 21 (29,2%), от 6 до 15 (N2) лимфоузлов - у 5 пациентов (6,9%). В 14 (19,5%) наблюдениях имелось обширное метастатическое поражение лимфатического аппарата - свыше 15 (N3) лимфоузлов. Общая частота лимфогенного метастазирования составила 55,6% (40 из 72 пациентов).
В зависимости от глубины инвазии опухоли стенки желудка были выявлены следующие особенности: при опухолевой инвазии стенки желудка в пределах слизистого и подслизистого слоев (рТ I -2) лимфогенные метастазы отсутствовали в 23 наблюдениях (31,9%). При увеличении глубины проникновения опухоли в стенку органа отмечается нарастание частоты поражение лимфатических коллекторов, в том числе и отдаленных. Так при опухоли, соответствующей ТЗ-Т4, статистически значимо возрастает частота поражения забрюшинных лимфоузлов, что наблюдалось в 7 (9,7 ± 4,4%) случаях, при N3 во всех случаях опухоль прорастала соседние органы (Т4). При оценке отдалённых результатов лечения установлено, что пятилетняя выживаемость у больных с распространенностью опухолевого процесса - Т1, Т2, ТЗ и Т4 соответственно составила 90 ± 4,3%; 61 ± 4,8%, 35 ± 3,2%; 21 ± 4,1%. Таким образом, показатель глубины опухолевой инвазии является существенным фактором, который в значительной степени определяет прогноз течения и исход заболевания.
Нами не было выявлено однозначной зависимости частоты лимфогенного метастазирования от макроскопического типа роста опухоли. Возможно, это связано с тем, что наиболее часто в исследовании встретились II и III тип опухолевого роста по Воггтапп и практически не встречались I и IV макроскопические варианты. При II типе общая частота лимфогенного метастазирования составила 53,6 ± 4,9% (22 из 41 пациентов), при III -57,1 ±4,9% (16 из 28).
При анализе частоты лимфогенного метастазирования в зависимость от локализации опухоли в желудке установлено, что при злокачественном поражении тела желудка регионарные лимфогенные метастазы наблюдались в 35,7 ± 4,7% случаев (10 из 28), при раке нижней трети желудка этот показатель равнялся 60,0 ± 4,8% (15 из 25), при опухолях верхней трети -75 ± 4,3% (9 из 12), при тотальном поражении органа - 85,7 ± 3,3% (6 из 7) (р>0,05). Метастазирование в лимфоузлы уровня N2, N3 наблюдалось при раке верхней трети желудка и его тотальном поражении. Причем проксимальная локализация оказалась в числе факторов риска (р<0,05)
экстраперигастрального метастазирования. По результатам проведённого исследования установлено, что одним из неблагоприятных фактором прогноза является переход опухоли на пищевод. При наличии опухоли в проксимальном отделе желудка без распространения на пищевод частота лимфогенного метастазирования составила 41,4 ± 4,9%, тогда как при поражении розетки кардии этот показатель возрастает до 56,7 ± 4,9%, а при переходе опухолевой инфильтрации на пищевод лимфогенные метастазы наблюдались в 68,0 ± 4,6% случаев.
Число больных с выявленными лимфогенными метастазами прямо пропорционально размерам опухоли. Показано, что размеры опухоли 3 см можно считать неким критическим в плане потенциального риска злокачественного поражения регионарных лимфатических коллекторов. Действительно, при линейных размерах опухоли, не превышающих 3,0 см, наблюдался только один случай метастазирования в перигастральные лимфоузлы (N1), что составило 6,3%. В тоже время, при опухолях превышающих этот размер, статистически значимо возрастает риск лимфогенного метастазирования и это отмечено в 62,1% случаев. Кроме того, поражение лимфоузлов уровня N2 наблюдалось при опухолях размером, как минимум равных 5 см и более.
Сравнительный анализ степени дифференцировки и частоты лимфогенного метастазирования показывает, что нарастания уровня злокачественности опухоли также является одним из неблагоприятных факторов прогноза. При высокодифференцированной аденокарциноме не наблюдалось случаев поражения регионарного лимфатического аппарата, тогда, как частота метастатического поражения лимфоузлов при раке умеренной степени дифференцировки составила 20,0% (8 из 19), при низкой степени дифференцировки - 67,5% (27 из 40). Достоверные различия в частоте лимфогенного метастазирования отмечены только между подгруппами пациентов с опухолями высокой и низкой степени дифференцировки (р<0,01).
Анализ влияния на отдаленные результаты лечения степени дифференцировки опухоли, макроскопических типов, размера опухоли не показывает статистических различий, что в свою очередь не даёт основания рассматривать эти факторы как значимые при раке желудка. Наиболее весомое влияние оказала лимфогенная распространенность процесса. На основании классификации Международного Противоракового Союза (ШСС 2002) были рассчитаны показатели пятилетней выживаемости по подфуппам. При отсутствии лимфогенных метастазов 5-летняя выживаемость составляет 75 ± 4,4%. При рКИ показатели 5-летней выживаемости статистически значимо хуже - 37,9 ± 4,2%. При рШ показатель 5-летней выживаемости статистически значимо хуже - 11,6 ± 4,9%. При поражении более 15 узлов (р№) никто из пациентов не пережил 24 месяца наблюдения (рис. 1).
-»—NO -а- n2
х—n3
Рис. 1 Общая выживаемость больных в зависимости от лимфогенной распространённости процесса.
На основании вышеуказанной классификации были проанализированы результаты выживаемости в зависимости от стадии опухолевого процесса.
После проведённого планового гистологического обследования больные по стадиям распределились следующим образом: I стадия - 23 (31,9%), II стадия - 8 (11,2%), IIIA стадия - 14 (19,4%), HIB стадия - 13 (18,1%), IV стадия заболевания - 14 (19,4%).
-I
■II
-iii а IIIB •iv
Рис. 2. Общая выживаемость больных в зависимости от стадии опухолевого процесса
Таким образом, по результатам проведённых исследований, наиболее статистически значимыми параметрами в отношении риска развития регионарных лимфогенных метастазов оказались следующие параметры опухолевого процесса: глубина инвазии опухоли в стенку желудка, размер
новообразования, степень дифференцировки, распространение опухолевой инфильтрации на пищевод.
В соответствии с этим нами была разработана математическая модель, которая позволяет отнести пациента в группу с отсутствием (N-) или наличием (N+) метастазирования в регионарные лимфоузлы:
— = 0,131G1 + 2.092G2 + 0.933G3 + 0.55G4 -1,390 N— = 7.058G1 - 0.178G2 + 0.933G3 + 0,7G4 -1,390 N +
где, G1 - глубина инвазии опухоли, G2 - размер опухоли, G3 - переход опухоли на пищевод, G4 - степень дифференцировки опухоли.
Диагностическая точность при определении распространённости процесса по регионарным лимфатическим узлам составила 93% .
По предложенной нами математической модели наиболее высокий риск лимфогенного метастазирования отмечен при следующих характеристиках злокачественного процесса: инвазия опухоли в серозный слой и выход опухоли за пределы желудочной стенки, размере опухоли более 3,0 см, локализация в кардиоэзофагеальном переходе и субтотальное или тотальное поражение органа, низкой степень дифференцировки.
Риск лимфогенного метастазирования оказался минимальным при размерах первичной опухоли менее 3,0 см - 6,3%, а также при высокодифференцированном внутрислизистом раке - 0%. У пациентов с низким риском лимфогенного метастазирования возможно сокращение объёма лимфодиссекции. Однако, современные методы инструментального исследования (эхография, компьютерная и магниторезонансная томография, радионуклидная диагностика и др.) не могут пока дать точного ответа о наличии или отсутствии метастазов в лимфатических узлах на этапе предоперационного обследования. Поэтому у больных с низким риском лимфогенного метастазирования, для оптимизации объема перигастральной лимфодиссекции необходима разработка надежных методов интраоперационной оценки состояния регионарного лимфатического аппарата, одним из которых является выявление «сторожевых» лимфатических узлов.
Исследование «сторожевых» лимфатических узлов
В соответствии с вышеизложенным, следующим этапом исследования была оценка эффективности радионуклидной детекции «сторожевых» лимфатических узлов у больных раком желудка и на основании этого определение показаний для оптимального объёма перигастральной лимфодиссекции. Концепция СЛУ была предложена R.M. Cabanas в 1977 году. Она основана на предположении, согласно которому метастазы в регионарных лимфатических узлах возникают в определенном порядке, который обусловлен анатомическими особенностями лимфоотгока от того
или иного отдела органа. При этом, как правило, один или несколько регионарных лимфатических узлов, называемых «сторожевыми», первыми оказываются на пути оттока лимфы и, следовательно, первыми поражаются мигрирующими с током лимфы опухолевыми клетками.
В данный раздел исследования было включено 46 пациентов основной группы, которым выполнялась радикальная операция с перигастральной лимфодиссекцией D2. Всем пациентам был введён радиоактивный лимфотропный коллоид ("mTc-«Nanocis») в дозе 40 MBq. Инъекции РФП выполнялись по периметру опухоли в 4-х точках (в дозе 10 MBq в каждой инъекции). Детекция СЛУ в операционной осуществлялся при помощи гамма-зонда НТЦ ООО «Амплитуда» и гамма-детектора Gamma Finder®II. Исследуемый лимфатический узел рассматривался как сторожевой, если его радиоактивность как минимум втрое превышала радиоактивность окружающих тканей. Нами был разработан и внедрён в клиническую практику новый способ визуализиции СЛУ, который заключался в следующем: лимфотропный РФП, меченный 99тТс (например, Nanocis) вводился в дозе 10 MBq по периметру опухоли в четырёх точках (соответственно четырём бассейнам метастазирования рака желудка) паратуморально непосредственно во время операции (до выполнения лимфодиссекции). Далее осуществлялся поиск СЛУ с помощью цифрового гамма-зонда.
Предложенный способ визуализации СЛУ при раке желудка, позволяет не только обнаруживать СЛУ, но также во время операции контролировать так называемые skip-метастазы. В результате проведённого исследования СЛУ удалось идентифицировать у 43 пациентов (93,5%). У трёх пациентов (6,5%) СЛУ не были выявлены. Всего определен 91 СЛУ. Количество выявленных СЛУ на одного пациента составило от 1 до 4 (среднее количество 'выявленных СЛУ - 2,0). Детекция СЛУ в каждом бассейне и последующее плановое гистологическое исследование проводилось раздельно. Наиболее часто СЛУ выявлялись нами во втором - 45 СЛУ (49,4%) и третьем бассейнах регионарного метастазирования по A.B. Мельникову - 21 СЛУ (23,1%). При исследовании удалённых лимфоузлов у 22 пациентов (47,8%) выявлено наличие метастатического поражения сторожевых лимфоузлов, при этом во всех случаях были обнаружены метастазы, как минимум, в одном последующем лимфатическом узле соответствующего коллектора. У 24 больных (52,2%) отсутствовало метастатическое поражение СЛУ и дистальные лимфоузлы были интактны. Таким образом, в нашем исследовании мы не наблюдали феномена так называемых прыгающих метастазов. Напротив, наблюдалась чёткая последовательность лимфогенного метастазирования рака желудка соответственно бассейнам регионарного лимфооттока по A.B. Мельникову.
При сравнительной оценке диагностической эффективности методики определения СЛУ в зависимости от способа введения РФП, установлено, что при эндоскопических субмукозных инъекциях препарата 9mTc-«Nanocis»,
что чувствительность, специфичность и точность составили соответственно 75%, 100%, 87%, при интраоперационном субсерозном введении РФП эти показатели равнялись - 96,7%, 100% и 97,4% соответственно. Таким образом, методика определения СЛУ с интароперационным введением РФП является более эффективной по сравнению с эндоскопическим введением РФП и может быть рекомендована к практическому применению в условиях специализированного лечебного учреждения.
Учитывая закономерности лимфогенного метастазирования рака желудка, а также результаты исследований «сторожевых» лимфатических узлов нами предложен следующий алгоритм хирургического лечения рака желудка (рис. 3): на основании проведённого комплексного обследования пациенту устанавливается диагноз - операбельный рак желудка. Далее определяется степень риска лимфогенного метастазирования (основные морфологические характеристики опухоли + математическая модель). В случае если у пациента имеется высокий риск лимфогенного метастазирования, ему показана радикальная операция с перигастральной лимфодиссекцией в объёме 02. Для случая, когда прогнозируется низкий риск метастатического поражения лимфатического аппарата, требуется исследование «сторожевых» лимфатических узлов. При наличии в СЛУ как минимум одного метастатического очага показано оперативное вмешательство с перигастральной лимфодиссекцией Э2. В случае отсутствия метастазов в СЛУ возможно уменьшение стандартного объёма лимфодиссекции.
Рис. 3. Алгоритм хирургического лечения больных операбельным раком желудка.
Выводы
1. Лимфодиссекция D2 позволяет улучшить общую 5-летнюю выживаемость больных раком желудка по сравнению с лимфодиссекцией D1 - 66,1 ± 2,1 % и 21,6 ± 3,4%, при недостоверных различиях в частоте послеоперационных осложнений - 10,5 ± 3,1% и 21,2 ± 3,2% и летальности -8,3 ± 1,7% и 9,1 ± 1,7% соответственно.
2. Лимфогенная распространенность опухолевого процесса является основным фактором, определяющим отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка. При N0 общая пятилетняя выживаемость составила 75 ± 4,4%, при N1 - 37,9 ± 4,2%, при N2 - 11,6 ± 4,9%, при N3 - 0%.
3. Разработанная математическая модель, позволяет с точностью 93% определить риск лимфогенного метастазирования рака желудка. Основными прогностическими критериями в этой модели являются степень инвазии опухолевого процесса, размер, локализация и степень дифференцировки опухоли.
4. Интраоперационная радиометрическая индикация позволяет с чувствительностью 96,7 %, точностью 97,4% и специфичностью 100% определять «сторожевой» лимфатический узел после субмукозного введения радиоактивного коллоида во время хирургического вмешательства Независимо от стадии опухолевого процесса частота выявления «skip» метастазов составила 0%.
5. Исследование «сторожевых» лимфатических узлов показано пациентам с высокодифференцированным раком тела и антрального отдела желудка, распространенностью Т1, размером опухоли менее 3 см. При метастатическом поражении СЛУ показано выполнение радикальной операции с лимфодиссекцией D2, при интактных СЛУ у больных с вышеперечисленными характеристиками опухоли операцией выбора является перигастральная лимфодиссекция меньшего объёма.
Практические рекомендации:
1. Для определения сторожевых лимфатических узлов при раке желудка более предпочтительной является методика интраоперационного субсерозного введения РФП.
2. Наличие позитивных «сторожевых» лимфатических узлов у пациентов с поражением тела или антрального отдела желудка, с инвазией в пределах подслизистого слоя, аденокарциноме высокой степени дифференцировки является показанием для радикальной операции с перигастральной лимфодиссекцией D2. Возможно сокращение объёма лимфодиссекции при негативных «сторожевых» лимфатических узлах с аналогичными клинико-морфологическими характеристиками опухоли.
Список опубликованных работ по теме диссертации:
1. Августинович A.B. Современные подходы к комбинированному лечению рака желудка [текст] / С.Г. Афанасьев, П.Г. Байдала, A.B. Августинович, М.О. Кан // Сборник статей областной клинической больницы: Материалы научно-практической конференции. - Томск, 2002. - С 51-52.
2. Августинович A.B. Роль расширенной лимфодиссекции в комбинированном лечении рака желудка [текст] / А.В.Августинович // Материалы Всероссийской студенческой научной конференции им Н.И. Пирогова. - Томск, 2004. - С. 143-144.
3. Августинович A.B. Радионуклидные методы выявления «сторожевых» лимфатических узлов у онкологических больных [текст] / В.И. Чернов, И.Г. Синилкин, A.A. Тицкая, A.B. Августинович // Медицинские и экологические эффекты ионизирующего облучения (MEEIR-IV): Материалы IV международной научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования филиала № 2 Государственного научного центра института биофизики. - Томск, 2007. - С. 228-229.
4. Августинович A.B. Радионуклидные методы исследования в выявлении «сторожевых» лимфатических узлов [текст] / В.И. Чернов, С.Г. Афанасьев, И.Г. Синилкин, A.A. Тицкая, A.B. Августинович // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - № 4 (28). - С. 5-10.
5. Августинович A.B. «Сторожевые» лимфатические узлы: их поиск и значение при раке желудка [текст] / A.B. Августинович, И.Г. Синилкин // II международный конкурс молодых учёных-медиков. - Курск, 2008. - С. 67-68.
6. Августинович A.B. Результаты расширенно-комбинированных операций при местно-распространённом раке желудка [текст] / А.В.Августинович, М.Ю. Волков // Лечение рака в XXI веке: Материалы III научно-практической конференции молодых специалистов-онкологов. - Челябинск, 2008. - С 3-5.
7. Августинович A.B. Расширенно-комбинированные операции при раке желудка [текст] / С.Г. Афанасьев, A.B. Августинович, М.Ю. Волков //1 Международная конференция по торако-абдоминальной хирургии (К 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского): Сборник тезисов.-М., 2008.-С. 198.
8. Августинович A.B. Первый опыт определения «сторожевых» лимфатических узлов у больных раком желудка [текст] / A.B. Августинович, С.Г. Афанасьев, В.И. Чернов, И.Г. Синилкин // Совершенствование онкологической помощи в современных условиях: Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. - Барнаул, 2008. - С. 72-73.
9. Августинович A.B. Роль расширенно-комбинированных операций в лечении местнораспространенного рака желудка [текст] / С.Г. Афанасьев, A.B. Августинович, М.Ю. Волков // Совершенствование
онкологической помощи в современных условиях: Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. - Барнаул, 2008. - С. 174-175.
Ю.Августинович A.B. Выбор доступа при оперативном лечении кардиоэзофагеального рака [текст] / С.Г. Афанасьев, С.А. Тузиков, A.B. Августинович, М.Ю. Волков // Диагностика и лечение опухолей грудной полости: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - СПб., 2008. - С. 94-95.
11.Августинович A.B. Выявление «сторожевых» лимфатических узлов при раке желудка [текст] / И.Г. Синилкин, В.И. Чернов, A.B. Августинович, С.Г. Афанасьев, A.A. Тицкая // Достижения современной лучевой диагностике в клинической практике: Материалы конференции, посвященной 120-летию лечебного факультета Сибирского государственного медицинского университета. - Томск, 2008. - С. 239-240.
12. Августинович A.B. Радионуклидное определение «сторожевых» лимфатических узлов при раке желудка - способ выбора оптимальной тактики хирургического лечения и прогноза [текст] / A.B. Августинович, С.Г. Афанасьев, В.И. Чернов, И.Г. Синилкин, М.Ю. Волков // Достижения современной лучевой диагностике в клинической практике: Материалы конференции, посвященной 120-летию лечебного факультета Сибирского государственного медицинского университета. - Томск, 2008. - С. 246-248.
13. Августинович A.B. Методика определения «сторожевых» лимфатических узлов у больных местно-распростраиённым раком желудка [текст] / A.B. Августинович, М.Ю. Волков // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии: Материалы 111 региональной конференции молодых учёных им. академика Н.В. Васильева. - Томск, 2008. - Сибирский онкологический журнал. -2008. - Прил. №1,- С. 7-8.
14.Avgustinovich A.V. Detection of sentinel lymph nodes in patients with gastric cancer [текст] / S.G. Afanasyev, A.V. Avgustinovich, V.l. Chernov, I.G. Sinilkin, M.Y. Volkov // Annals of Oncology. - 2008. - Vol. 19, Suppl. 6.-P. 024
15.Августинович A.B. Детекция «сторожевых» лимфатических узлов у больных раком желудка [текст] ! С.Г, Афанасьев, A.B. Августинович, В.И. Чернов, И.Г. Синилкин // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. - Ташкент, 2008. - С. 272.
16. Avgustinovich A.V. Detection of sentinel lymph nodes in gastric adenocarcinoma [текст] / I.G. Sinilkin, V.l. Chernov, A.V. Avgustinovich, S.G. Afanasyev, A.A. Titskaya, M.B Karakeshisheva // In Abs. book: The Sixth International Congress of the Choatian Society of Nuclear Medicine. -Choatia, Opatija, 2008. - P. 42. - 0-23,
17.Avgustinovich A.V. Detection of Sentinel Lymph nodes in Gastric Cancer [текст] / V.l. Chernov, I.G. Sinilkin, A.V. Avgustinovich, S.G. Afonasyev,
IB
A.A. Titskaya // Annual Congress of the EANM. - Munich, Germany, 2008.
- P. 232.
18. Avgustinovich A.V. Detection of sentinel lymph nodes in patients with gastric cancer, [текст]/ S.G. Afanasyev, Chernov, I.G. Sinilkin, M.Y. Volkov // www.postersessiononIine.eu - Posters of Xth World Congress on Gastrointestinal Cancer. - Barselona, Spain, 2008. - 24-P.
19. Августинович A.B. Пути оптимизации объема лимфодиссекции у больных операбельным раком желудка [текст] / A.B. Августинович, С.Г. Афанасьев, В.И. Чернов, И.Г. Синилкин, М.Ю. Волков // Реформа онкологической службы УФО и идеология развития позитронной эмиссионной томографии в регионах: Материалы Российиской научно-практической конференции. - Челябинск, 2009. - С. 23-24.
20.Августинович A.B. Определение «сторожевых» лимфатических узлов у больных раком желудка [текст] / И.Г. Синилкин, В.И. Чернов, A.B. Августинович, С.Г. Афанасьев, М.Б. Каракешишева, A.A. Тицкая // Материалы III Евразийского радиологического форума. - Астана, 2009.
- С. 89.
21.Августинович A.B. Пути оптимизации объёма лимфодиссекции у больных операбельным раком желудка и кардиоэзофагеальным раком [текст] / A.B. Августинович, М.Ю. Волков, С.Г. Афанасьев // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии: Материалы IV региональной конференции молодых учёных им. ак. Н.В. Васильева. - Томск, 2009. - Сибирский онкологический журнал. 2009. - Прил. № 1.-С. 10-11.
22.Августинович A.B. Особенности лимфогенного метастазирования рака желудка [текст] / С.Г. Афанасьев, A.B. Августинович, М.Ю. Волков // Пути повышения эффективности онкологической службы Российской Федерации: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Казань, 2009. - С. 28-30.
23.Августинович A.B. Возможности определения сторожевых лимфатических узлов у больных раком желудка [текст] / С.Г. Афанасьев, A.B. Августинович, В.И. Чернов, И.Г. Синилкин, // Сибирский онкологический журнал. - 2009. - № 4 (34). - С. 27-31.
Патент:
1. Способ диагностики «сторожевых» лимфатических при раке желудка. Афанасьев С.Г., Чернов В.И., Августинович A.B., Синилкин И.Г. Патент на изобретение № 2354288 от 10.05.09. Бюллетень № 13 от 10.05.09 (по заявке 2007138822/14 от 18.10.07).
Список использованных сокращений: СЛУ - «сторожевой» лимфатический узел РЖ - рак желудка ЛД - лимфодиссекция РФП - радиофармпрепарат РЛУ - регионарный лимфатический узел МПС - международный противораковый союз
\\
Тираж 100. Заказ №830. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел.:53-30-18.
Оглавление диссертации Августинович, Александра Владимировна :: 2009 :: Томск
Список используемых сокращений.
Введение.
Глава I. Обзор литературы
1.1. Эпидемиология рака желудка.
1.2. Рак желудка: особенности лимфогенного метастазирования.
1.3. Классификация рака желудка.
1.4. Перигастральная лимфодиссекция в лечении рака желудка.
1.5. Исследование «сторожевых» лимфатических узлов при раке желудка.
Глава II. Материалы и методы
II. 1. Характеристика клинического материала.
11.2. Методы обследования больных.
11.3. Методика определения «»сторожевых» лимфатических узлов.
11.4. Объём и способы оперативных вмешательств.
II.5 Методы математической обработки полученных результатов
Глава III. Результаты исследования
III. 1. Непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка в зависимости от объёма перигастральной лимфодиссекции
111.2. Отдалённые результаты хирургического лечения рака желудка в зависимости от объёма перигастральной лимфодиссекции.
111.3. Особенности лимфогенного метастазирования рака желудка.
111.4 Математическая модель оценки риска лимфогенной распространённости опухолевого процесса.
111.5 Оценка эффективности детекции «сторожевых» лимфатических узлов при раке желудка 87 Заключение.
Выводы.
Введение диссертации по теме "Онкология", Августинович, Александра Владимировна, автореферат
Актуальность проблемы
Рак желудка в настоящее время занимает 2-ое место в структуре общей онкологической заболеваемости. Ежегодно в мире регистрируется свыше 755 тыс. новых случаев и около 628 тыс. смертей от этого заболевания [89, 90]. В структуре онкологической заболеваемости данная патология составляет 12,3% [92]. В России в течение первого года от момента установления диагноза умирает примерно 50% больных раком желудка [13, 91]. Многие авторы отмечают, что отдаленные результаты вмешательств за последние 15-20 лет стабилизировались в пределах 40% пятилетнего выживания, что дало повод к появлению в литературе термина «плато выживания» [27]. В тоже время после 60-70% так называемых «радикальных операций» в течение первого года наступает генерализация опухолевого процесса [101]. Локорегионарные рецидивы, возникающие у многих оперированных больных в раннем периоде наблюдения, свидетельствуют о неадекватности выполняемого лечения.
Современными особенностями рака желудка во всем мире является увеличение частоты его агрессивных форм: низкодифференцированных опухолей с инфильтративной формой роста, проксимальных локализаций рака и раннего лимфогенного метастазирования [4, 8, 12]. Возрастает заболеваемость раком желудка в относительно молодом возрасте [10, 11].
Если в отношении первичной опухоли стандарты радикальных операций достаточно четко определены и признаны во всех странах мирового сообщества, то стратегия объема хирургического вмешательства на путях лимфооттока при раке желудка является предметом острой дискуссии. Некоторые авторы, прежде всего отечественные исследователи и учёные, представляющие Японию и страны Юго-Восточной Азии [152, 157], считают, что при оперативном лечении рака желудка необходимо выполнить принципиальную» D2 лимфодиссекцию (ЛД D2), независимо от местной распространенности опухоли, в том числе и у больных с непоражёнными лимфоузлами (pNO). Другая точка зрения заключается в том, что ЛД D2 улучшает показатели отдаленной выживаемости больных только при наличии лимфогенных метастазов [168, 169]. Ряд западноевропейских авторов не получили в своих работах достоверных различий выживаемости при D1 и D2 лимфодиссекции у больных с интактными лимфоузлами или при наличии метастазов. Критики применения ЛД D2 в клинической практике считают, что преимущества подобных операций в кооперированных рандомизированных исследованиях не доказаны, по их мнению лимфодис-секция D2 может быть показана пациентам со стадией N2, однако до хирургического вмешательства выделить эту группу больных сложно [126, 127, 130, 136].
Применительно ко многим злокачественным новообразованиям внутренних локализаций, и для рака желудка в частности, стратификация по стадиям на этапе предоперационной диагностики не является окончательной. Единственным надежным методом, определяющим состояние регионарных лимфатических узлов, и соответственно, стадирование опухолевого процесса, является морфологическое исследование удаленного препарата. При плановой гистологической проводке операционного материала, полученного при лимфодиссекции, только у части больных обнаруживается метастатическое поражение лимфоузлов, этот показатель колеблется в довольно широких пределах от 20% до 60% и более [136, 164, 166]. Однако работ, посвященных закономерностям лимфогенного метастази-рования в зависимости от характеристик первичного опухолевого процесса, несмотря на огромный фактический материал, пока немного, в основном эти вопросы рассматривают японские и отечественные авторы [67, 70, 72, 137].
В последние годы широко обсуждается концепция «выбора объёма хирургического лечения в зависимости от стадии» (stage-appropriate surgery). Исследование так называемых «сторожевых» лимфатических узлов может сократить объём вмешательства и минимизировать тем самым его травматичность и степень хирургического риска у 1/3 больных, у которых по статистике отсутствуют лимфогенные метастазы [104, 105, 158, 159, 160]. По определению R. Cabanac (1977, США) лимфатический центр (так называемый «сторожевой» лимфатический узел) — это тот лимфатический узел, в который в первую очередь осуществляется отток лимфы из определенного участка ткани, и который соответственно первым может поражаться метастазами [123]. Сторонники этого положения считают возможным использование индивидуальных схем лимфодиссекции, ориентируясь на частоту лимфогенного метастазирования, исходя из наиболее вероятных маршрутов, размера опухоли, её расположения, гистологического варианта и картографии СЛУ. Проблемой обсуждения в настоящее время являются способы визуализации СЛУ, хотя в мировой практике уже накоплен опыт в отношении радионуклидной визуализации «сторожевых» лимфатических при меланоме и раке молочной железы [106-112, 138, 141,143-148].
При опухолях внутренних локализаций, таких как рак легких, толстой кишки, желудка эффективность этой методики активно изучается [113, 121, 139, 140, 142, 149, 150], в литературе имеются обнадеживающие результаты, но до сих пор не разработано достоверного способа определения СЛУ. До недавнего времени при раке желудке эта концепция подвергалась серьезной критике, что связано с наличием большого количество лимфатических коллатералей и сложностью путей лимфоттока от этого органа. Однако сейчас негативная точка зрения пересматривается, но остается достаточно большое количество нерешенных вопросов. В первую очередь не решён вопрос о месте и времени введения радиофармпрепарата (РФП)
Все вышеперечисленное позволяет считать проблему актуальной и свидетельствует о необходимости ее дальнейшего изучения.
Цель исследования:
Разработка методологического подхода к выбору объема лимфодис-секции у больных раком желудка.
Задачи исследования:
1. Изучить влияние стандартной и расширенной лимфодиссекции на показатели отдаленной выживаемости и риска развития локорегионар-ных рецидивов у больных раком желудка.
2. Исследовать закономерности и основные факторы риска, а также частоту лимфогенного метастазирования рака желудка.
3. Разработать методику радионуклидного выявления «сторожевых» лимфатических узлов у больных раком желудка и оценить её диагностическую эффективность.
4. Определить показания к выбору объём лимфодиссекции у больных раком желудка на основании закономерностей лимфогенного метастазирования и радионуклидной визуализации «сторожевых» лимфатических узлов.
Научная новизна
Впервые разработана и внедрена в клиническую практику интраопе-рационная радионуклидная методика определения «сторожевых» лимфатических узлов при раке желудка, а также изучена её диагностическая эффективность в зависимости от способа введения лимфотропного радиофармпрепарата (патент на изобретение № 2354288).
Уточнены и систематизированы особенности лимфогенного метаста-зирования рака желудка при различных клинико-морфологических характеристиках опухолей.
На основании анализа закономерностей лимфогенного метастазиро-вания рака желудка, предложена математическая модель для индивидуального прогнозирования риска возникновения метастазов в лимфатические узлы.
Практическая значимость
Определены значимые факторы риска лимфогенного метастазирова-ния, на основании которых разработан алгоритм для выбора объёма лим-фодиссекции у больных раком желудка.
Разработан и внедрён в клиническую практику метод интраопераци-онной визуализации «сторожевых» лимфатических узлов
Положения, выносимые на защиту
Выполнение D2 лимфодиссекции при наличии факторов риска лимфогенного метастазирования позволяет улучшить отдаленные результаты лечения.
Методика интраоперационного введении РФП является эффективным диагностическим тестом для определения «сторожевых» лимфатических узлов при раке желудка.
Результаты исследования «сторожевых» лимфатических узлов позволяют выбрать оптимальный объём лимфодиссекции при «малом» раке желудка.
Внедрение
Результаты исследования внедрены и успешно применяются в практической деятельности отделения торако-абдоминальной онкологии и лаборатории радионуклидных методов исследования НИИ онкологии Сибирского отделения РАМН.
Апробация работы
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на заседаниях Координационной комиссии и Ученого совета НИИ онкологии СО РАМН (2008 г.г.), Томского областного общества онкологов, рентгенологов (2007-08 г.г.), на Региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2007-09 г.г.), на V съезде онкологов и радиологов СНГ (г. Ташкент, Узбекистан, май 2008 г.), на The Sixth International Congress of the Choatian Society of Nuclear Medicine (Opatija, Хорватия, май, 2008 г.), на I Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, «К 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского» (г. Москва, июнь 2008 г.), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкогастроэнтероло-гии» (г. Барнаул, июнь 2008 г.), на Xth World Congress on Gastrointestinal Cancer, www.postersessiononline.eu (г. Барселона, Испания, июнь 2008 г.), на Российской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы современной онкологии» (г. Барнаул, июнь 2009 г.).
Структура и объем работы:
Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 134 странице, иллюстрирован 22 таблицами и 31 рисунком. Библиография включает 218 источников, из них 105 отечественных и 113 иностранных.
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности лимфогенного метастазирования и выбор оптимального объема лимфодиссекции при раке желудка"
Выводы
1. Лимфодиссекция D2 позволяет улучшить общую 5-летнюю выживаемость больных раком желудка по сравнению с лимфодиссекцией D1 -66,1 ±2,1 % и 21,6 ± 3,4%, при недостоверных различиях в частоте послеоперационных осложнений - 10,5 ± 3,1% и 21,2 ± 3,2% и летальности — 8,3 ± 1,7% и 9,1 ± 1,7% соответственно.
2. Лимфогенная распространенность опухолевого процесса является основным фактором, определяющим отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка. При N0 общая пятилетняя выживаемость составила 75 ± 4,4%, при N1 - 37,9 ± 4,2%, при N2 - 11,6 ± 4,9%, при N3 -0%.
3. Разработанная математическая модель, позволяет с точностью 93% определить риск лимфогенного метастазирования рака желудка. Основными прогностическими критериями в этой модели являются степень инвазии опухолевого процесса, размер, локализация и степень дифферен-цировки опухоли.
4. Интраоперационная радиометрическая индикация позволяет с чувствительностью 96,7 %, точностью 97,4% и специфичностью 100% определять «сторожевой» лимфатический узел после субмукозного введения радиоактивного коллоида во время хирургического вмешательства. Независимо от стадии опухолевого процесса частота выявления «skip» метастазов составила 0%.
5. Исследование «сторожевых» лимфатических узлов показано пациентам с высокодифференцированным раком тела и антрального отдела желудка, распространенностью Т1, размером опухоли менее 3 см. При метастатическом поражении СЛУ показано выполнение радикальной операции с лимфодиссекцией D2, при интактных СЛУ у больных с вышеперечисленными характеристиками опухоли операцией выбора является пери-гастральная лимфодиссекция меньшего объёма лимфодиссекции.
Практические рекомендации:
1. Для определения сторожевых лимфатических узлов при раке желудка более предпочтительной является методика интраоперационного субсерозного введения РФП.
2. Наличие позитивных «сторожевых» лимфатических узлов у пациентов с поражением тела или антрального отдела желудка, с инвазией в пределах подслизистого слоя, аденокарциноме высокой степени диффе-ренцировки является показанием для радикальной операции с перигаст-ральной лимфодиссекцией D2. Возможно сокращение объёма лимфодис-секции при негативных «сторожевых» лимфатических узлах с аналогичными клинико-морфологическими характеристиками опухоли.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Августинович, Александра Владимировна
1. Авдалян A.M. Клинико-морфологические параллели в прогнозе рака желудка: Автореф. дис. . канд. мед. наук / A.M. Авдалян. Томск, 2004. - 23 с.
2. Аксель Е.М. Статистика рака легкого, желудка и пищевода: состояние онкологической помощи, заболеваемость и смертность Текст. / Е.М. Аксель, М.И. Давыдов, Т.Н. Ушакова // Вестник РАМН. 2002. -№ 9. -С. 61-65.
3. Александров В.Б. Лапароскопические технологии в колоректальной хирургии Текст. / В.Б. Александров. — М.: «Медпрактика», 2003. -188 с.
4. Аллахвердян А.С. Оценка эффективности комбинированного лечения кардиоэзофагеального рака: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.С. Аллахвердян. -М., 1993. 18 с.
5. Алиев М.А. Выполнение комбинированных оперативных вмешательств при раке желудка Текст. / М.А. Алиев, Ш.Ш. Жураев, Н.А. Исабеков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, ко-лопроктологии. 2003. - Т. XIII, № 5. - Приложение № 21. - С. 17.49.
6. Алиев М.А. Осложнения рака желудка и их хирургическое лечение Текст. / М.А. Алиев, Ш.Ш. Жураев, Н.А. Исабеков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003. — Т. XIII, № 5. - Приложение № 21. - С. 17.50.
7. Аджани Дж. Рак желудочно-кишечного тракта Текст. / Дж. Аджани // Новые противоопухолевые препараты в лечении рака / Под ред. М.Р. Личиницера, В.А. Горбуновой. М.: Изд-во Онкологического Научного Центра им. Н.Н. Блохина РАМН, 1999. - С. 1-10.
8. Батухтина Ю.В. Топографо-анатомическое обоснование хирургического доступа при кардиоэзофагеальном раке у людей с различными типами телосложения: Автореф. . дис. канд. мед. наук / Ю.В. Ба-тухтина. Красноярск, 2004. - 27 с.
9. Барышев А.Г. Оценка ранних результатов оперативного лечения кар-диоэзофагеального рака Текст. / А.Г. Барышев, А.В. Янкин, Н.П. Скотарев и др. // Вестник Российского онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина РАМН. 2003. - № 1. - С. 80-81.
10. Бердов Б.А. Отдаленные результаты комбинированного лечения рака желудка Текст. / Б.А. Бердов, Ю.С. Мардынский, В.Ю. Скоропад // IV съезд онкологов и радиологов: избранные лекции и доклады. — Баку, 2006.
11. Бондарь Г.В. Комбинированное лечение рака желудка (предварительные результаты рандомизированного исследования) Текст. / Г.В. Бондарь, Ю.В. Думанский, Ю.И. Яковец и др. // III съезд онкологов и радиологов СНГ: Материалы съезда. — Минск, 2004.
12. Болюх Б.А. Кмбинированного лечения рака проксимального отдела желудка Текст. / Болюх, А.Б. Ковальчук, А.А. Ткач, И.Ф. Хурани // III съезд онкологов и радиологов СНГ: Материалы съезда. Минск, 2004.
13. Бутенко А.В. Комбинированные и расширенные операции при раке желудка: автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.В. Бутенко. -М., 1999. -42 с.
14. Вашакмадзе, Л.А. Результаты комбинированного лечения кардиального рака желудка (кооперированное, рандомизированное исследование) Текст./ J1.A. Вашакмадзе, JT.A. Бабаян, М.И. Талаев // Вопросы онкологии. 1987. - Т. 33, №3. - С. 70-74.
15. Вашакмадзе JT.A. Рецидивы рака желудка (патогенез и диагностика) Текст. / JT.A. Вашакмадзе, А.В. Чайка // Российский онкологический журнал. 2004. - № 4. - С. 46-50.
16. Вишняков А.А. Современные аспекты клиники, диагностики и лечения рака желудка Текст. / А.А. Вишняков // Русский медицинский журнал. 2000. - Т. 6, № 10. - С. 651-657.
17. Виноградов И.А. Диагностика и лечение несостоятельности швов культи двенадцатипёрстной кишки после резекции желудка Авто-реф. дис. . кандидата мед. наук/ И.А. Виноградов. С.-Петербург, 2007. - 22 с.
18. Велыпер JI.3. Сторожевые лимфоузлы: их поиски значение при раке молочной железы Текст. / JI.3. Велыпер, З.Р. .Габуния, Э.Н. Праздников и др. // Современная онкология. — 2001. — Т. 3, № 3. — С. 23—25.
19. Гарин A.M. Взаимодействие и конкуренция разных методов лечения опухолей Текст. / A.M. Гарин // VIII Российский онкологический конгресс: Материалы конгресса. — Москва, 2004. — С. 35-37.
20. Гарин A.M. Злокачественные опухоли пищеварительной системы Текст. / A.M. Гарин, И.С. Базин. М.: Изд-во «Инфомедиа Пабли-шерз», 2003.-264 с.
21. Гостищев В.К. Перитонит Текст. / В.К. Гостищев, В.П. Сажин, A.JI. Авдовенко. М., 1992. - 292 с.
22. Давыдов М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2004 г. Текст. / М.И.Давыдов, Е.М.Аксель // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина. 2006.- Т. 17, №3.- С. 132.
23. Давыдов, М.И. Современная стратегия хирургического лечения ракажелудка Текст. / М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов // Современная онкология. 2000. - Т. 2, № 1. - С. 4-10.
24. Давыдов М.И. Принципы хирургического лечения злокачественных опухолей в торако-абдоминальной клинике Текст. / М.И. Давыдов // Вопросы онкологии. 2002. - Т. 48, № 4-5. - С. 468-479.
25. Давыдов М.И. Рак желудка: корреляция формы роста и объема лим-фодиссекции Текст. / М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов, В.А. Марчук и др. // III съезд онкологов и радиологов СНГ: Материалы съезда. Минск, 2004.
26. Дмитренко А.П. Анализ хирургического лечения перстневиднокле-точного рака желудка Текст. / А.П. Дмитренко, JI.A. Орловская, Б.А. Чижиков // III съезд онкологов и радиологов СНГ: Материалы съезда. Минск, 2004.
27. Дыхно Ю.А. Результаты хирургического лечения больных кардио-эзофагеальным раком Текст. / Ю.А. Дыхно, С.М. Селин, Ю.В. Ба-тухтина // Сибирский онкологический журнал. — 2003. № 2. — С. 30-32.
28. Забродин В.В. Диагностика и лечение острого панкреатита после резекции желудка и гастрэктомии: Автореф. дис. . канд. мед. наук / В.В. Забродин. Челябинск, 1997. -20 с.
29. Зеленский А.А. Прогнозирование ранних послеоперационных осложнений после операции по поводу рака желудка: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.А. Зеленский. М., 2008. - 20 с.
30. Зыков Д.В. Возможности хирургического метода в улучшении результатов лечения рака желудка: Автореф. . дис. д-ра мед. наук / Д.В. Зыков. Томск, 1999. - 41 с.
31. Зырянов, Б.Н. Рак желудка: профилактика, ранняя диагностика, комбинированное лечение, реабилизация Текст. / Б.Н. Зырянов, JI.A. Коломиец, С.А. Тузиков. — Томск: Изд-во Томского государственного университета, 1998. 527с.
32. Комбинированное и комплексное лечение больных распространенным раком желудка: Пособие для врачей Текст. / В.И. Чиссов, JI.A. Вашакмадзе, А.В. Бойко и др. М., 2001. - 14 с.
33. Клименков А.А. Современные возможности хирургического лечения рецидива рака желудка Текст. / А.А. Клименков, С.Н. Неред, Г.И. Губина // VIII Российский онкологический конгресс: Материалы конгресса. М., 2004. - С. 13-16.
34. Корнус В.В. Аспекты ранних послеоперационных осложнений в абдоминальной онкохирургии Текст. / В.В. Корнус, А.К. Гамидов, Ю.Л. Шальков // III съезд онкологов и радиологов СНГ: Материалы съезда. Минск, 2004. - Ч. 2. - С. 148.
35. Кузьмин В.И. Рак желудка: операбельность и профилактика послеоперационных осложнений Текст. / В.И. Кузьмин, Г.М. Михайлов, Н.П. Яшин и др. // IV Всесоюзный съезд онкологов: Материалы съезда. Л., 1986. - С. 296.
36. Лазутина Т.Н. Выбор объёма лимфаденэктомии в хирургическом лечении больных меланомой кожи: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.Н. Лазутина. М., 2008. - 20 с.
37. Лалетин В.Г. Расширенная лимфаденэктомия при операциях по поводу распространенного рака желудка / В.Г. Лалетин, С.Г. Чикотеев, М.В. Шапочник и др. // Вопросы онкологии. 1994. - Т. 40, № 7-12. -С. 337-341.
38. Лалетин В.Г. Топографоанатомические аспекты расширенной лим-фаденэктомии при раке желудка Текст. / В.Г. Лалетин, С.П. Чикотеев, А.В. Белоногов, В.П. Валетчик // Вопросы онкологии. — 1990. — Т. 36, №4. -С. 460-463.
39. Левицкий А.В. Особенности распространения, лимфогенного метастазирования и результатов хирургического лечения больных ранним раком желудка: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.В. Левицкий.-М., 2009.-34 с.
40. Махотина М.С. Ультразвуковая томография в комплексной доопера-ционной лучевой диагностики распространённости рака желудка: Автореф. дис. канд. мед. наук / М.С. Махотина. М., 2008. - 30 с.
41. Мерабишвили В.М. Рак желудка: эпидемиология, профилактика, оценка эффективности лечения на популяционном уровне Текст. / В.М. Мерабишвили//Практическая онкология. — 2001.— № 3. — С. 2-8.
42. Неред С.Н. Хиругическое лечение рака желудка с высоким рискомимплантационного метастазирования Текст. / С.Н. Неред, А.А. Клименков // Вопросы онкологии. 2005. - Т. 51, № 1. - С. 75-80.
43. Неред С.Н. Перстневидноклеточный рак желудка: клинико-морф о логические аспекты, результаты хирургического лечения и прогноз Текст. / С.Н. Неред, А.А. Клименков, И.С. Стилиди и др. // Вопросы онкологии. 2006. - Т. 52, № 3. - С. 294-300.
44. Пак Д.Д. Исследование «сторожевых» лимфатических узлов при ме-ланоме кожи Текст. / Д.Д.Пак, Т.Н. Лазутина // Материалы XI съезда онкологов Украины. Судак, 2006.
45. Пак Д.Д. Определение сторожевых лимфатических узлов при лечении больных меланомой кожи Текст. / Д.Д. Пак, Т.Н. Лазутина // Сибирский онкологический журнал. 2008. - № 1. - С. 23-28.
46. Петерсон Б.Е. Хирургическое лечение злокачественных опухолей Текст. / Б.Е. Петерсон. М.: Медицина, 1976. — 368 с.
47. Петров, В.П. Хирургическая тактика при несостоятельности швов после резекции и экстирпации желудка Текст. / В.П. Петров, Ф.Г. Романенко // Хирургия. 1983. - № 2. - С. 67-69.
48. Писарева Л.Ф. Рак желудка в регионе Сибири и Дальнего Востока. Факторы риска Текст. / Л.Ф. Писарева, Л.А. Коломиец. Томск: Изд-во STT, 2001. - 276 с.
49. Писарева Л.Ф. Смертность от злокачественных новообразований населения г. Томска в 1998-2001 гг. Текст. / Л.Ф. Писарева, А.П. Бояркина, И.Н. Одинцова и др. // Сибирский онкологический журнал. -2004.-№2-3.-С. 98-101.
50. Привалов А.В. Нежелательные клинические эффекты комбинированного лечения рака желудка, прямой кишки и молочной железы: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.В. Привалов. — Челябинск, 2004 -18 с.
51. Поддубный Б.К. Современное состояние эндоскопической диагностики и лечения ранних форм рака пищевода и желудка Текст. / Б.К. Поддубный, Ю.П. Кувшинов, О.А. Малихова и др. // Современная онкология. 2000. - Т. 2, № 3. - С. 68-72.
52. Портной JI.M. Ультразвуковая диагностика рака желудка Текст. / JI.M. Портной, Т.Б. Легостаева, Н.В. Яурова, Л.Е. Гаганов // Российский онкологический журнал. 1999. - № 4. — С. 22—29.
53. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica Текст. / О.Ю.Реброва. М.: Медиа Сфера, 2006. - 305 с.
54. Сигал М.З. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака Текст. / М.З. Сигал, Ф.Ш. Ахметзянов. Казань: Тат. кн. изд-во, 1987. - 359 с.
55. Сигал, М.З. Оперативное лечение рака желудка Текст. / М.З. Сигал, А.С. Абдуллин. Казань: Тат. кн. изд-во, 1975. — 184 с.
56. Слесаренко С.С., Гришко А.Б. Эффективность субтотальной дистальной резекции желудка в модификации Бильрот-I при раке Текст. / С.С. Слевареико, А.Б. Гришко // Сборник трудов Всероссийской конференции «Актуальные проблемы хирургии». Ростов-на-Дону, 1998.
57. Соболев В.Е. Диагностика и хирургическое лечение ранних послеоперационным внутрибрюшных осложнений: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.Е. Соболев. С.-Петербург, 2007. - 35 с.
58. Стилиди И.С. Рак желудка Текст. / И.С. Стилиди // Врач. 1999. —№ 7.-С. 10-13.
59. Стилиди И.С. Рак желудка Текст. / И.С. Стилиди, С.Н. Неред, А.Б. Рябов // Проблемы клинической медицины. 2005. - № 4. — С. 16-20.
60. Скоропад В.Ю. Комбинированное лечение рака желудка с предоперационной и интраоперационной лучевой терапией: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.Ю. Скоропад. — Обнинск, 1998. 42 с.
61. Скоропад В.Ю. Рак тела желудка: сравнительный анализ результатов хирургического и комбинированного лечения Текст. /В.Ю. Скоропад, Б.А. Бердов, Г.А. Хичева // Вопросы онкологии. 2004. - Т. 50, № 1. — С. 86-90.
62. Скоропад В.Ю. Экспериментальные исследования интраоперационной лучевой терапии Текст. / В.Ю. Скоропад, Б.А. Бердов, Ю.С. Мардынский // Российский онкологический журнал. 1997. - № 5. — С. 53-56.
63. Скоропад В.Ю. Адъювантная химиотерапия и химиолучевая терапия операбельного рака желудка: современное состояние проблемы. Текст. / В.Ю. Скоропад, Б.А. Бердов // Вопросы онкологии. 2004. -Т. 50, № 5.-С. 524-532.
64. Скоропад В.Ю. Интраоперационная лучевая терапия рака желудка:непосредственные результаты рандомизированного исследования Текст. / В.Ю. Скоропад // Опухоли висцеральной локализации: Тезисы докладов Всероссийской конференции. Томск, 1995. - С. 203.
65. Скоропад В.Ю. Неоадъювантная лучевая, химиолучевая и химиотерапия местнораспространенного рака желудка Текст. / В.Ю. Скоропад, Б.А. Бердов // Вопросы онкологии. 2006. - Т. 52, № 1. - С. 15-24.
66. Скоропад В.Ю. Ранний рак желудка: закономерности лимфогенного метастазирования и их влияние на тактику хирургического лечения Текст. / В.Ю. Скоропад, Б.А. Бердов // Хирургия. 2005. - № 6. - С. 31-36.
67. Скоропад В.Ю. Рецидивы рака желудка: закономерности развития, профилактика и лечение Текст. / В.Ю. Скоропад, Б.А. Бердов // Российский онкологический журнал. 2005. - № 6. - С. 47-52.
68. Скоропад В.Ю. Предоперационная лучевая терапия у больных раком желудка: история, результаты, перспективы Текст. / В.Ю. Скоропад, Б.А. Бердов, Ю.С. Мардынский // Российский онкологический журнал. 1999. - № 1. - С. 44-47.
69. Талаев М.И. Результаты комбинированного лечения рака антрально-го отдела и тела желудка Текст. / М.И. Талаев, В.В. Старинский, Б.Н. Ковалёв и др. // Вопросы онкологии. — 1990. Т. 36, № 12. -С.1485-1487.
70. Тарасов В.А. Хирургическое лечение распространенных форм рака желудка Текст. / В.А. Тарасов, М.В. Виноградов, В.З. Клечиков и др. // Практическая онкология. 2001. — № 3. - С. 52-58.
71. Тер-Ованесов М.Д. Факторы прогноза хирургического лечения рака проксимального отдела желудка: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / М.Д. Тер-Ованесов. -М., 2007. 52 с.
72. Тихонов В.И. Совершенствование методов ранней диагностики илечения рака желудка: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.И. Тихонов. Томск, 1993. - 41 с.
73. Тюляндин С.А. Химиотерапия рака желудка Текст. / Практическая онкология: избранные лекции / С.А. Тюляндин, В.М. Моисеенко. -СПб.: Изд-во «Центр ТОММ», 2004. С. 499-510.
74. Тюляндин С.А. Минимальные клинические рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) Текст. / С.А. Тюляндин, Н.И. Переводчикова, Д.А. Носов. — М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2008. 50 с.
75. Черноусов А.Ф. Хирургия рака желудка Текст. / А.Ф. Черноусов, С.А. Поликарпов, Ф.А.Черноусов. М.: ИЗДАТ, 2004. - 316 с.
76. Черноусов А.Ф. Расширенная лимфаденэктомия в хирургии рака желудка Текст. / А.Ф.Черноусов, С.А.Поликарпов. М.: ИЗДАТ, 2000. - 160 с.
77. Черноусов А.Ф. Ранний рак и предопухолевые заболевания желудка Текст./ А.Ф. Черноусов, С.А. Поликарпов, Э.А. Годжелло. М.: ИЗДАТ, 2002. - 280 с.
78. Черноусов А.Ф. Комбинированное лечение больных раком пищевода и желудка Текст. / А.Ф. Черноусов, Е.Ф. Странадко, В.А. Акудинов // Вопросы онкологии. 1979. - Т. 29, № 12. - С. 50-53.
79. Черноусов А.Ф. Современное понятие хронической язвы желудка как предракового состояния Текст. / А.Ф. Черноусов, К.Е. Волын-чик // Хирургия. 2004. - № 3. - С. 75-79.
80. Черноусов А.Ф. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии Текст. / А.Ф. Черноусов, Д.В. Ручкин, Ф.А. Черноусов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1997. - № 6. — С. 46-50
81. Чиссов В.И. Комбинированное и комплексное лечение больных распространенным раком желудка: Пособие для врачей Текст. / В.И. Чиссов, JI.A. Вашакмадзе, А.В. Бойко и др. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2001.- 14 с.
82. Чиссов В.И. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей Текст. / Под ред. В.И. Чиссова, C.JI. Дарьяловой. М.: Медицина, 1989. -560 с.
83. Чиссов В.И. Пути улучшения результатов лечеия больных раком желудка IV стадии Текст. / В.И. Чиссов, JI.A. Вашакмадзе, А.В. Бу-тенко и др. // Сибирский онкологический журнал. — 2005. № 2. - С. 3-7.
84. Чиссов В.И. Состояние онкологической помощи населению России в 2004 году Текст. / В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. М.: АНТИФ, 2005. - 184 с.
85. Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в России в 2000 г. (заболеваемость и смертность) Текст. / В.И. Чиссов, В.В. Старинский-М., 2002.-212 с.
86. Чиссов В.И. Организация и возможности реализации популяционно-го ракового регистра административной территории Текст. / В.И.
87. Чиссов, В.В. Старинский, О.ГТ. и др. // Сибирский онкологический журнал. 2004. - № 2-3. - С. 93-97.
88. Чиссов В.И. Комбинированное лечение рака желудка Текст./ В.И. Чиссов, C.JI. Дарьялова, JI.A. Вашакмадзе // Хирургия. 1997. - № 6.- С. 4-9.
89. Шайн А.А. Рак органов пищеварения Текст. / А.А. Шайн. Тюмень, 2007. - 394 с.
90. Шатхин М.Р. К вопросу о прогнозировании эффективности и лечения рака желудка / М.Р. Шатхин, В.И. Соловьев, И.В. Абраменкова Текст. // III съезд онкологов и радиологов СНГ: Материалы съезда.- Минск, 2004.
91. Шалимов А.А. Хирургия пищеварительного тракта Текст. / А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко. — Киев: Здоров'я, 1987. 568 с.
92. Шалимов С.А. Структура заболеваемости населения Украины злокачественными опухолями Текст. / С.А. Шалимов, З.П. Федоренко, Л.О. Гулак// Онкология . 2001. - Т. 3, № 2-3. - С. 91-95.
93. Шаманский В.Б. Операции с расширенной лимаденэктомией в лечении рака желудка Текст. / В.Б. Шаманский, Ю.В. Истомин, Е.А. Киселев // Паллиативная медицина и реабилитация. — 2005. № 2. - С. 43.
94. Щепотин И.Б. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению Текст. / И.Б. Щепотин, С.Р.Т. Эванс. — Киев: Медиа Пресс, 2000. 227 с.
95. Шишло И.Ф. Гнойно-септические инфекции у больных со злокачественными новообразованиями гастроэнтерологической локализации Текст. / И.Ф. Шишло // III съезд онкологов и радиологов СНГ: Материалы съезда. Минск, 2004.
96. Шустер Л.А. Отдалённые результаты лечения рака желудка Текст. / Л.А. Шустер // Хирургия. 1971. - № 3. - С. 79-81.
97. Alazraki N.P. Sentinel node staging of early brest cancer using lympas-cintigraphy and the intraoperative gamma-detecting probe Text. / N.P. Alazraki, T. Styblo, S.F. Grant et al. // Semin. Nucl. Med. 2000. -Vol. 30, № 1. - P. 56-64.
98. Albertini J.J. Lymphatic mapping and sentil node biopsy in the patient with breast cancer Text. / J.J. Albertini, G.H. Lyman, C. Cox et al. // JAMA. 1996. - Vol. 11. № 22. - P. 1818-1822.
99. Alex J.C. Localization of regional lymph nodes in melanoma of the head and neck Text. / J.C. Alex, D.N. Krag, S.P. Harlow et al. // Arch. Oto-laryngjl. Head Nesk Surg. 1998. - Vol. 124, № 2. - P. 135-140.
100. Alex J.C. Gamma-probe guided localization of lymph nodes Text. / J.C. Alex, D.N. Krag// Surg. Oncol. 1993. - Vol. 2, № 3. - P. 137-143.
101. Alex J.C. Gamma-probeguided lympha node localization in malignant melanoma Text. / J.C. Alex, D.L. Weaver, J.T. Fairbank, et al. // Surg. Oncol. 1993. - Oct. 2 (5). - P. 303-308.
102. Albertini J.J. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in the patient with breast cancer. Text. / J.J. Albertini, С. Cox, T. Yeatman et al. //
103. Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. 1995. - Vol. 14. - A. 99.
104. Albertini J.J. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in the patient with breast cancer. Text. / J.J. Albertini, G.H. Lyman, C. Cox et al. // JAMA.- 1996.-Vol.276.-P. 1818-1822.
105. Aikou T. Can sentinel node navigation surgery reduce the extent of lymph node dissection in gastric cancer? Text. / T. Aikou, H. Higashi, S. Natsugoe et al. // Ann. Surg. Oncol. 2001. - Vol. 8. - P. 90-93.
106. Aikou T. Can sentinel node navigation surgery reduce the extent of lymph node dissection in gastric cancer? текст. / Т.Aikou, H.Higashi, S. Natsugoe, et al. // Ann Surg Oncol. 2001- P.90-93.
107. Barranger E. Lymphatic mapping for gynecologic malignancies Text. / E. Barranger, E. Darai // Semin. Oncol. 2004. - Vol. 31. - P. 394-402.
108. Barranger E. Subjective morbidity and quality of life after sentinel node biopsy and axillary lymph node dissection for breast cancer Text. / E. Barranger, G. Dubernard, J. Fleurence et al. // Surg. Oncol. 2005. — P. 92.
109. Baxter N. Clinical behavior of untreated axillary nodes after local treatment for primary breast cancer Text. / N. Baxter, D. McCready, J.A. Chapman et al. // Ann. Surg. Oncol. 1996. - Vol. 3. - P. 235-340.
110. Beitsch P.D. Improved microstaging of axillary lymph nodes in breast cancer Text. / P.D. Beitsch, D.M. Kirgan, J.M. Guenther et al. // Breast Cancer Res Treat. -1994. Vol. 32. - P. 94 (Suppl. Abstr.).
111. Bonencamp J. Radical lymphadenectomy for gastric cancer. A prospective randomized trial in the Netherlands Text. / J. Bonencamp, A. Bum, C. van de Velde el al. //Surg. Oncol. Clin. North Am. 1993. - № 2. - P. 443^458.
112. Bonenkamp J. Comparison of factors influencing the prognosis of Japanese, German and Dutch gastric cancer patients Text. / J.
113. Bonenkamp, С. van de Velde, G. Kampschoer et al. // World J. Surg.-1993.-Vol. 17.-P. 4104-15.
114. Borch K. Changing pattern of histological type location, stage and outcome of surgical treatment of gastric carcinoma Text. / K. Borch, B. Jonsson, E. Tarpila et al. // Brit. J. Surg. 2000. - Vol. 87. - P. 618-626.
115. Birkmeyer N.J. Do cancer centers designated by the National Cancer Institute have better surgical outcomes? Text. / N.J. Birkmeyer, P.P. Goodney, T.A. Stukel et al. // Cancer. 2005. - Vol. 103. - P.435^141.
116. Cabanas R.M. An approach for the treatment of penile carcinoma Text. / R.M. Cabanas // Cancer. 1977. - Vol. 39, № 2. - P. 456-459.
117. Cady B. The new era in breast cancer: Invasion, size, and nodal involvement dramatically decreasing as a result of mammographic screening. Text. / B. Cady, M.D. Stone, J.G. Schuler et al. // Arch. Surg. 1996. -Vol 131.-P. 301-308.
118. Cerlah L.R. Cancer mortality among Iowa farmers: recent results, time trends and lifestyle factors (United States) Text. / I.R. Cerlah, K.P. Cantor, K. Williamson et al. // Cancer Causes Control. 1998. - Vol. 9, № 3. -P. 311-319.
119. Cuschieri A. Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long-term results of the MRC randomized surgical trial Text. / A. Cuschieri, S. Weeden, J. Fielding et al. // Brit. J. Cancer. 1999. -Vol. 79.-P. 1522-1530.
120. Greenle R.T. Cancer statistics 2001 / R.T. Greenle, M.B. Hill-Harman, T. Murray, M. Thun Text. / CA: Cancer J. Clin. 2003. - Vol. 51, № 1. -P. 15-36.
121. Cataliotti L. Role of axillary dissection in breast carcinoma. Text. / L. Cataliotti, V. Distante, M. Rontini et al. // Chir Ital. 1995. - Vol 47. - P. 23-31.
122. Clarke D. Sentinel node biopsy in breast cancer Text. / D. Clarke, R. Mansel // Eur. J. Surg. Oncol. 2001. - Vol. 27. - P. 4-8.
123. Cuschieri A. Patient survival after D1 and D2 resection for gastric cancer: long-term result of the MRC randomized surgical trial/ Text. / A. Cuschieri, S. Weeden, J. Fielding et al. // Brit. J. Cancer. 1999. -Vol. 79. - P.1522-1530.
124. De Laurentiis M. A predictive index of axillary nodal involvement in operable breast cancer. Text. / M. De Laurentiis, C. Gallo, S. De Placido et al. // Br. J. Cancer. 1996. - Vol. 73. - P. 1241-1247.
125. Dent D. Controlled trials and the R1/R2 controversy in the management of gastric carcinoma Text. / D. Dent, M. Madden, S. Price // Surg. Oncol. Clin North America. 1993. - Vol. 3, № 2. - P. 433441.
126. Doglietto G.B. Surgery: independent prognosis factor in curable and far advanced gastric cancer Text. / G.B. Doglietto, F. Pacelli, P. Caprino et al. // World J. Surg. 2000. - Vol. 24, № 4. - P. 459-463.
127. Ducreux M. Reseated Gastric Adenocarcinoma: randomized trial of adjuvant chemotherapy with 5-FU cisplatin Text. / M. Ducreux, B. Nor-diner, M. Ychou et al. // Proc. ASCO. - 2000. - Vol. 19. - Abstr. 932.
128. Dhar D.K. Prognosis of T4 gastric carcinoma patients: an appraisal of aggressive surgical treatment. Text. / D.K. Dhar, H. Kubota, M. Tachibana et al. // J. Surg. Oncol. 2001. - Vol. 76. - P.278-282.
129. DiLeeps B. Cancer statistics 2001. Quo vadis or whither goest thou? Text. / B. DiLeeps // CA: Cancer J. Clin. 2003. - Vol. 51, № 1. - P. 11-14.
130. Diehl J.T. Gastric carcinoma 10-year review/ Text. / J.T. Diehl, R.E. Hermann, A.M. Coopermen, S.O. Hoerr // Ann. Surg. 1983. - Vol. 198. -P. 9-12.
131. Dowlatshahi К. Axillary node status in nonpalpable breast cancer. Text. / K. Dowlatshahi, H.C. Snider Jr, R. Kim // Ann. Surg. Oncol. 1995. -Vol. 2.-P. 424^428.
132. Mine M. End results of gastrectomy for gastric cancer: effect of extensive lymph node dissection Text. / M. Mine, S. Majima, M. Harada, S. Elani // Surgery. 1970. - Vol. 68. - P. 753-758.
133. Bonenkamp J J. Extended lymph-node dissection for gastric cancer. Dutch Gastric Cancer Group Text. / J J. Bonenkamp, J. Hermans, M. Sa-sako, С J. van de Velde // N. Engl. J. Med. 1999. - Vol. 340. - P. 908914.
134. Fein D.A. Identification of women with T1-T2 breast cancer at low risk of positive axillaiy nodes. Text. / D.A. Fein, B.L. Fowble, A.L. Hanlon et al. // J. Surg. Oncol. 1997. - Vol. 65 - P. 34-39.
135. Findlay M. Current advances in treatment of gastrointestinal malignancy. Critical reviews in oncology Text. / M. Findlay, D. Cunningham // Hematology. 1993.-Vol. 14.-P. 127-152.
136. Forceville X. Selenium, systemic immune response syndrome, sepsis and outcome in critivally ill patients Text. / X. Forceville // Crit. Care Med. -1998.-Vol. 26.-P. 1536-1544.
137. Fraile M. Sentinel node biopsy as a practical alternative to axillary lymph node dissection in breast cancer patients: An approach to its validity Text. / M. Fraile, M. Rull, F. Julian et al. // Ann. Oncol. 2000. - Vol. 11.-P. 701-705.
138. Giuliano A.E. Sentinel lymphadenectomy in breast cancer Text. / A.E. Giuliano, R.C. Jones, M. Brennan et al. // J. Clin. Oncol. 1997. - Vol. 15.-P. 2345-2350.
139. Giuliano A.E. Limphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer Text. / A.E. Giuliano, D.M. Kirgan, J.M. Guenther, D.L.
140. Morton //Ann. Surg. 1994. - Vol. 220. - P. 391-401.
141. Giuliano A.E. Improved axillary staging of breast with Sentil Lym-phadenectomy. Text. / A.E. Giuliano, P.S. Dale, R.R. Turner et al. // Ann. Surg. 1995. Vol. 222. P. 394-401.
142. Green S.E. Should axillary node dissection be performed in all women with invasive breast cancer? Text. / S.E. Green, Т.Н. Butler, M.N. Higgs et al. // Br. J. Cancer. 1995. - Vol. 72. - P. 5
143. Gretschel S. Efficacy of Different Technical Procedures for Sentinel Lymph Node Biopsy in Gastric Cancer Staging Text. / S. Gretschel, A. Bembenek, M. Hunerbein // Ann. Surg. Oncol. 2007. - Vol. 14 (7). - P. 2028-2035.
144. Hallissey M.T. Resection line involvement in gastric cancer: a continuing problem Text. / M.T. Hallissey, A.J. Jewkes, J.A. Dunn et al. // Brit. J. Surg. 1993.-Vol. 80, № 11.-P. 1418-1420.
145. Higashi H. Particle size of tin and phytate colloid in sentinel node identification. Text. / H. Higashi, S. Natsugoe, Y. Uenosono et al. // J. Surg. Res.-2004.-Vol. 121.-P. 1-4.
146. Japanese classification of gastric carcinoma — 2nd English edition. Japanese gastric cancer association Text. / Gastric Cancer. 1998. - № 1. —1. P. 10-24.
147. Japanese Research Society for Gastric Cancer. The general rules for the gastric cancer study in surgery and pathology. Part I Text. / Jpn. J. Surg. 1981. - №2. - P. 127-139.
148. Jinnai D. Evaluation of extended radical operation for gastric cancer with regard to lymph node metastases and follow-up results Text. / D. Jinnai // Jpn. J. Cancer Res. 1968. - № 3. - P. 225-231.
149. Karpen M.S. Cancer of Stomach Text. / M.S. Karpen, D.P. Kelsen, J.E. Tepper // Cancer Principles a Practice of Oncology / Eds. V.T. De Vita. -2002.-P. 1092-1126.
150. Kitagawa Y. Radio-guided sentinel node detection for gastric cancer Text. / Y. Kitagawa, M. Fujii, Y. Kubota et al. // Brit. J. Surg. 2002. Vol. 89.-P. 604-608.
151. Kitagawa Y. Current Status and Future Prospects of Sentinel Node Navigational Surgery for Gastrointestinal Cancers Text. / Y. Kitagawa, H. Fujii, M. Mukai, A. Kubo // Ann. Surg. Oncol. -2004. Vol. 11. - P. 242-244.
152. Kitagawa Y. Laparoscopic detection of sentinel lymph nodes in gastrointestinal cancer: a novel and minimally invasive approach Text. / Y. Kitagawa, M. Ohgami, H. Fujii H. et al. // Ann. Surg. Oncol. 2001. - Vol. 8.-P. 86-89.
153. Kobayashi M. Bone degeneration after IORT Text. / M. Kobayashi, K. Araki, K. Matsuura et al. // Revista de medicina. Universidad de Navarra. 1998. - Vol. XLII. — P. 32.
154. Kogire M. Splenectomy for en bloc node dissection in gastric cancer: a possible cause of portal vein thrombosis Text. / M. Kogire, O. Nishida, H. Kobayashi et al. // Nippon Geka Hokan. 1996. - Vol. 65, № 2. - P. 49-53.
155. Krag D.N. Surgical resection and radiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe Text. / D.N. Krag, D.L. Weaver, J.C. Alex, J.T. Fairbank // Surg. Oncol. 1993. - Vol. 2. - P. 335-339.
156. MacNeer G. The respectability of recurrent gastric carcinoma Text. / G. MacNeer, K.J. Booher, L.A. Bowden // Cancer. 1950. - Vol. 3, № 1. -P. 43-55.
157. Macsfield P.F. Preoperative chemoradiation for potentially resectable gastric cancer / P.F. Macsfield, A.M. Lowy, B.W. Feig et al. // Proc. ASCO.-2000.-Vol. 19.-A. 995.
158. Maehara Y. Lymphatic advancement to peritoneal dissemination and liver metastasis in gastric cancer patients Text. / Y. Maehara, S. Tomisaki, S. Oda et al. // Anticancer Res. 1994. - Vol. 14. - P. 2755- 2757.
159. Maruyama K. Lymph node metastases of gastric cancer. General pattern in 1931 patients Text. / K. Maruyama, P. Gunven, K. Okabayashi elal.//Ann. Surg. 1989. - Vol. 210, № 5.-P. 596- 602.
160. Maruyama K. Surgical treatment and end results of gastric cancer. Text. / K. Maruyama. Tokyo: National Cancer Center, 1985. - 270 p.
161. Maruyama K. The most important prognostic factors for gastric cancer patients Text. / K.Maruyama // Scand. J. Gastroenterol. 1987. - Vol. 22.-P. 63-68.
162. Maruyama K. Wert der systematischen erweiterten Lymphknotendissec-tion Ergebnisse in Japan Text. / K. Maruyama, M. Sasako, T. Ki-noshita // Langebecks Arch. Chir. Suppl-Kongressbd. - 1992. - Vol. 86.-P. 130-135.
163. Matsumoto M. Lymph node micrometastasis and lymphatic mapping determined by reverse transcriptase-polymerase chain reaction in pNO gastric carcinoma. Text. / M. Matsumoto, S. Natsugoe, S. Ishigami et al. //
164. Surgery.-2002.-Vol. 131.-P. 630-635.
165. Matsumoto M. Rapid immunohistochemical detection of lymph node mi-crometastasis during operation for upper gastrointestinal carcinoma Text. / M. Matsumoto, S. Natsugoe, S. Ishigami et al. // Br. J. Surg. -2003. Vol. 90. - P. 563-566.
166. Matsushita M. Histopathological assessment of lymph node metastasis in patients with gastric cancer Text. / M. Matsushita, K. Hajiro, T. Suzaki et al. // Hepatogastroenterology. 1995. - Vol. 42. - P. 861-866.
167. Matsumoto M. Lymph node micrometastasis and lymphatic mapping determined by reverse transcriptase-polymerase chain reaction in pNO gastric carcinoma. Text. / M. Matsumoto, S. Natsugoe, S. Ishigami et al. // Surgery. 2002. - Vol. 131.-P. 630-635.
168. Matsumoto M. Rapid immunohistochemical detection of lymph node micrometastasis during operation for upper gastrointestinal carcinoma. Text. / M. Matsumoto, S. Natsugoe, S. Ishigami et al. // Br. J. Surg. 2003. Vol. 90. - P. 563-566.
169. Meijer S. Less axillary dissection necessary due to sentinel node biopsy in patients with breast carcinoma Text. / S. Meijer, G.H. Collet, H.J. Pijpers et al. // Ned. Tijdschr. Geneesk. 1996. - Vol. 140. - P. 22392243.
170. Metzger U. Axillary node involvement in breast carcinomas less than 3 cm in diameter Text. / U. Metzger, V. Mosseri, K.B. Clough et al. // Breast Cancer Res. Treat. 1996. - Vol. 37. - P. 42.
171. Morton D.L. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma Text. / D.L. Morton, D.R. Wen, J.H. Wongal // Arch Surg. 1992. - Vol. 127. - P. 392-399.
172. Muller M.K. Epidemiologische Aspektedes Magenkarzinomas Text. / M.K. Muller // Verdauungskrankheiten. 2000. - Vol. 18, № 2. - P. 6373.
173. Mustafa I.A. The impact of histopathology on nodal metastases in minimal breast cancer.Text. / I.A. Mustafa, B. Cole, H.G. Wanebo et al. // Arch. Surg.-1997.-Vol. 132.-P. 384-391.
174. Nalcamura K. Pathology and prognosis of gastric carcinoma. Findings in 10.000 patients who underwent primary gastrectomy Text. / K. Naka-mura, T. Ueyama, T. Yao et al.//Cancer. 1992. - Vol. 70. - P. 10301037.
175. Noto Т. / T. Noto, S. Vasuda, H. Isida H. // International Congress of Radiation Oncology. Kyoto, 1993. - P. 579.
176. Neugut A.I. Epidemiology of gastric cancer Text. / A.I. Neugut, M. Hayek, G. Howe // Semin. Oncol. 1995. - Vol. 23. - P. 281-291.
177. Ravdin P.M. Prediction of axillary lymph node status in breast cancer patients by use of prognostic indicators Text. / P.M. Ravdin, M. De Laurentiis, T. Vendely et al. // J. Natl. Cancer. Inst. 1994. - Vol. 86. -P. 1771-1775.
178. Recht A. Axillary lymph nodes and breast cancer: A review Text. / A. Recht, M.H. Houlihan // Cancer. 1995. - Vol. 76. - P. 1491-1512.
179. Roukos D. A critical evaluation of effectively of extended lymphadenectomy in patients with carcinoma of the stomach Text. / D. Roukos, C. Hollenron, M. Lorenz, S. Koutsogiorgas-Couche // J. Cancer Res. Clin. Oncol.-1990.-Vol. 116.-P. 307-313.
180. Roukos D.H. Current advances and changes in treatment strategy may ipiprove survival and quality of life in patients with potentially curable gastric cancer Text. / D.H. Roukos // Ann. Surg. Oncol. 1999. - Vol. 6 (1).-P. 46-56.
181. Roukos D.H. Extended lymphadenectomy in gastric cancer: when, for whom and why Text. / D.H. Roukos // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1998. - Vol. 80, № 1. - P. 16-24.
182. Saha S. Technical details of sentinel lymph node mapping in colorectal cancer and its impact on staging Text. / S. Saha, D. Wiese, J. Badin et al. // Ann Surg Oncol. 2000. - Vol. 7. - P. 120-124.
183. Sasako M. Risk factors for surgical treatment in the Dutch Gastric Cancer Trial Text. / M.Sasako // Brit J. Surg. 1997. - Vol. 84. - P. 156771.
184. Sasako M. Reply to Professor Hermanek's comments on the new Japanese classification of gastric cancer Text. / M. Sasako, T. Aiko // Gastrie Cancer 1999. - Vol. 2. - P. 83-85.
185. Sasako M.J. What is reasonable treatment for gastric adenocarcinoma? Text. / M.J. Sasako // Gastroenterol. 2000. - Vol. 35 (Suppl. 12). - P. 116-120.
186. Sawai R. New trends in surgery for gastric cancer in Japan Text. / R. Sawai, T. Yakahashi, H. Suzuci // J. Surg. Oncol. 1994. - Vol. 56. -P. 221-226.
187. Shetty M.R. Tumor size and axillary metastasis, a correlative occurrence in 244 cases of breast cancer between 1980 and 1995 Text. / M.R. Shetty, H.M. Reiman Jr. // Eur. J. Surg. Oncol. 1997. - Vol. 23. - P. 139-141.
188. Shimada S. Involvement of three or more lymph nodes predicts poor prognosis in submucosal gastric carcinoma Text. / S. Shimada, Y. Yagi, U. Honmyo et al. // Gastric Cancer. 2001. - № 4. - P. 54-59.
189. Silverstein M.J. Results from a multidisciplinary breast center. Analysis of disease discovered Text. /. M.J. Silverstein, P. Gamagami, R. Masetti et al. // Surg. Oncol. Clin. North Am. 1997. - Vol. 6. - P. 301-314.
190. Sindelar W.F. Pathological tissue changes following intraoperative radiotherapy / W.F. Sindelar, H. Hoekstra, C. Restrepo, T.J. Kinsella // Am. J. Clin. Oncol. 1986. - Vol. 9, № 6. - P. 504-509.
191. Statman R.D. Sentinel lymphadenectomy. A technique to eliminate axillary dissection in node-negative breast cancer Text. / R.D. Statman, R.C. Jones, M.C. Cabot et al. // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. 1996. - Vol. 15. - A. 167 (abstr.).
192. Stipa S. Results of curative gastrectomy for carcinoma Text. / S. Stipa, A. Giorgio, M. Ferri, C. Botti // J. Am. Coll. Surg. 1994. - Vol. 179. -P. 567-572.
193. Suga K. Lymphatic Drainage from Esophagogastric Tract: Feasibility of Endoscopic CT Lymphography for Direct Visualization of Pathways Radiology Text. / K. Suga, K. Shimizu, Y. Kawakami. 2005. - Vol. 237 (3). - P. 952-960.
194. Suzuki S. Indication for D1 node dissection of gastric submucosal cancerL
195. Text. / S. Suzuki, M. Kawamura, T. Yamaiaki et al. // 4 International gastric cancer congress, New York, USA. 2001. - P. 893-896.
196. Tsuburaya A. Solitary lymph node metastasis of gastric cancer as a basis for sentinellymph node biopsy Text. / A. Tsuburaya, Y. Noguchi, T. Yo-shikawa et al. // Hepatogastroenterology. 2002. - Vol. 49. - P. 14491452.
197. Turner R.R. Histopathological validation of the sentinel node hypothesis in breast cancer Text. / R.R. Turner, D.W. Ollila, D.L. Drasne et al. // Ann. Surg. 1997. - Vol. 226. - P. 271-278.
198. Uenosono Y. Evaluation of colloid size for sentinel nodes detection using radioisotope in early gastric cancer Text. / Y. Uenosono, S. Natsugoe, H. Higashi et al. // Cancer Lett. 2003. - Vol. 200. - P. 19-24.
199. Van der Veen H. Gamma-probe-guided sentinel node biopsy to select patients with melanoma for lymphadenectomy Text. / H. Van der Veen, O.S. Hoekstra, M.A. Paul et al. // Br. J. Surg. 1994. - Vol. 81 (12) - P. 1769-1770.
200. Veronesi U. Sentinel node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph nodes Text. / U. Veronesi, G. Pa-ganelli, V. Galimberti et al. // Lancet. 1997. - Vol. 349. - P. 18641867.213.214.215.216.217.218.
201. Visser Т.Н. Tla and Tib breast cancer: A twelve-year experience. Text. / Т.Н. Visser, M. Haan, R. Keidan et al. // Am. Surg. 1997. - Vol. 63. -P. 621-626.