Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Особенности распространения, лимфогенного метастазирования и результаты хирургического лечения больных ранним раком желудка

На правах рукотшУ

ЛЕВИЦКИИ АЛЕКСАНДР ВАСИЛЬЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ, ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАННИМ РАКОМ ЖЕЛУДКА

14.00.14 — онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

' О /_ " ? ' •• - -

Москва - 2009

003466880

Работа выполнена в ГУ Российском Онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН (директор — академик РАН и РАМН, проф. М.И.Давыдов)

Научный руководитель:

Академик РАН и РАМН, профессор М.И. ДАВЫДОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.К.ПОДДУБНЫИ доктор медицинских наук, профессор B.C.МАЗУРИН

Ведущее учреждение:

ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росздрава

Зашита диссертации состоится Мао)}2009 г., в «14» часов на

заседании диссертационного совета Д. 001.017.01 при ГУ Российский Онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Автореферат разослан г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук Ю.В.ШИШКИН

Общая характеристика диссертации

Актуальность проблемы. Различия во взглядах на рациональный объем оперативного вмешательства при раннем раке желудка (РРЖ) обусловливают актуальность изучаемой проблемы.

Некоторые авторы считают субтотальную дистальную резекцию (дСРЖ) при раннем раке с локализацией в'средней трети желудка достаточной с онкологических позиций [Bozzetti Fv et al. 1999; Borie F. et al. 20Q4; Ogoshi K. 2005].

Другая точка зрения [Черноусое А.А. и соавт. 2004; Piso P. et al. 2001] заключается в том, что гастрэктомия (ГЭ), как операция выбора при раннем раке средней трети желудка, является более предпочтительной, обеспечивая профилактику местных рецидивов, особенно при мультицентричном раке, частота которого может достигать 20%.

При раннем раке верхней трети желудка ряд авторов считают субтотальную проксимальную резекцию (пСРЖ) онкологически адекватной операцией [Тер-Ованесов М.Д. 2007; Yoo С-Н. 2004]. Их оппоненты, с целью увеличения объема лимфодиссекции или для улучшения функциональных результатов, рутинно выполняют гастрэктомию [Oliveira F. et al. 1998; Piso P. et al. 2001; An J-Y.etal. 2008].

Определение границ хирургического вмешательства на путях лимфоот-тока при РРЖ является предметом острой дискуссии. Некоторые авторы [Baba Н. et al. 1995] считают, что только D2 лимфодиссекция (ЛД D2), даже у больных с интактными лимфоузлами (pNO), обеспечивает радикализм вмешательства._

Сокращении: РРЖ - ранний рак желудка, дСРЖ - дистальная субтотальная резекция желудка, ГЭ - гастрэктомия, пСРЖ - проксимальная субтотальная резекция желудка, КРЖ - клиновидная резекция желудка, ЛД Dl, D2 - лимфодиссекция Dl, D2, СЭ - спле-нэктомия, pN0/pN+ - отсутствие/наличие лимфогенных метастазов, М (mucosal) - внут-рислизистый рак - рак с инвазией слизистого слоя желудка, SM (submucosal) - подслизи-стый рак - рак с инвазией слизистого и подслизистого слоя, ПМЗО - первично-множественная злокачественная опухоль.

Другая точка зрения заключается в том, что ЛД 02 улучшает выживаемость больных только при наличии лимфогенных метастазов [М1ууа К. е1 а1. 2001; Onodera Н. е! а1. 2004]. Третьей точки зрения придерживаются авторы, не получившие достоверных различий выживаемости при и 02 лим-фодиссекции у больных с интактными лимфоузлами или при наличии пери-гастральных метастазов [Yoshikawa Т. 2002; N¡111 Э. 2005; Ое§1иН М. 2006]. По мнению этих авторов, Б1 лимфодиссекция в большинстве случаев обеспечивает должный радикализм вмешательства.

Немаловажным аспектом проблемы является вопрос о спленэктомии, хотя большинство авторов считают ее при РРЖ необоснованной, в связи с ничтожно низкой частотой метастазирования в лимфатические узлы ворот селезенки и более высоким риском послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений [Кшшак! С. е1 а1., 2000; Ьее К.У. е1 а1. 2000; Ио Н <Л а1.2001; \Veitz I. е1 а1.2004].

Несмотря на многочисленные работы, посвященные хирургическому лечению больных РРЖ, большинство из них базируется на изучении стандартно принятых в онкологии 5-летних результатов. Пятилетние результаты при РРЖ не могут рассматриваться как главный аргумент эффективности лечения. Во-первых, более 50% больных переживают 5 летний срок и без лечения [Твикиша Н. е1 а1. 2000], во-вторых, от 30 до 60% рецидивов РРЖ возникают в сроках от 5 до 10 лет наблюдения [УашатоЮ М. е1 а1. 2008].

Аспекты рецидивов заболевания у больных РРЖ после радикального хирургического лечения недостаточно освещены в литературе, что связано с высокой выживаемостью в целом при РРЖ и относительно низкой частотой прогрессирования. Опубликованы единичные исследования, посвященные закономерностям прогрессирования РРЖ [Скоропад В.Ю. 2007; 1кес1а У. й а1. 2004; Ьее Н-.Г. е1 а1. 2003; Бака М. й а1. 2008; В. <Л а1. 2008]. Главным образом, эти работы основаны на изучении морфологических факторов риска рецидивов, и не отражают возможностей различного объема резекции желудка и лимфодиссекции в их профилактике.

Все вышеперечисленное позволяет считать проблему актуальной и свидетельствует о необходимости ее дальнейшего изучения.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных ранним раком желудка.

Задачи исследования

1. Исследовать частоту, закономерности и основные факторы риска лимфогенного метастазирования раннего рака желудка.

2. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных ранним раком желудка.

3. Определить оптимальный объем резекции желудка и лимфодиссек-ции в зависимости от локализации и распространенности опухоли.

4. Определить роль спленэктомии в хирургическом лечении раннего рака желудка.

Научная новизна

На основании анализа закономерностей лимфогенного метастазирования разработана программа индивидуального прогнозирования риска возникновения лимфогенных метастазов.

Изучены отдаленные результаты лечения на основании анализа 5- и 10-летней выживаемости и закономерностей прогрессирования опухоли.

Разработано правило, позволяющее прогнозировать риск прогрессирования заболевания после хирургического лечения больных РРЖ.

Изучена роль хирургического метода в профилактике локорегионарных рецидивов у больных РРЖ.

Оптимизирован выбор объема резекции желудка в зависимости от локализации опухоли и числа поражений.

На основании анализа закономерностей лимфогенного метастазирования и отдаленных результатов лечения оптимизирован выбор объема лимфо-диссекции в зависимости от критерия N.

Практическая значимость

Настоящее исследование позволяет оптимизировать стратегию хирургического лечения больных РРЖ.

Определены значимые факторы риска лимфогенного метастазирования, на основании которых возможен дооперационный отбор больных, которые могут быть оперированы с меньшим объемом лимфодиссекции и резекции желудка без ущерба для радикальности.

Определены показания и даны рекомендации к выполнению дисталь-ной субтотальной резекции при раннем раке средней трети желудка и муль-тицентричном характере роста.

Сформулированы показания к Б1 и Б2 лимфодиссекции при РРЖ.

Определена роль спленэктомии в хирургическом лечении больных

РРЖ.

Определены значимые клинико-морфологические факторы, позволяющие оценить риск прогрессирования опухолевого процесса после хирургического лечения.

Положения, выносимые на защиту

Возможность определения риска лимфогенного метастазирования на дооперационном этапе.

Правомочность дистальной субтотальной резекции желудка при раннем раке средней трети желудка и мультицентричном характере роста.

Выполнение 02 лимфодиссекции при наличии факторов риска лимфогенного метастазирования позволяет улучшить отдаленные результаты лечения.

База проведения научного исследования

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН.

Апробация диссертации

Состоялась 21 октября 2008 года на совместной научно-практической конференции с участием торако-абдоминального отдела, патологоанатомиче-

ского отдела, хирургического отделения диагностики опухолей НИИ КО, кафедры онкологии ММА им. И.М. Сеченова.

Результаты исследования доложены на 550 заседании Московского онкологического общества (2008г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы «Обзор литературы», главы «Материалы и методы исследования», двух глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 58 таблицами и 35 рисунками. Список литературы содержит указание на 19 работ отечественных и 197 зарубежных авторов.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Работа основана на ретроспективном (338) и проспективном (56) анализе 394 больных, оперированных по поводу раннего рака желудка в НИИ КО ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН в период с 1990 по 2006 гг.

Основным критерием для включения пациентов в исследование был рак желудка с глубиной инвазии в пределах слизистого или подслизистого (рТ1) слоев, независимо от наличия лимфогенных метастазов.

Среди 394 больных было 210 (53,3%) мужчин и 184 (46,7%) женщины в возрасте от 24 до 84 лет. Средний возраст пациентов составил 57,4±11,3 лет.

Наиболее часто поражалась нижняя треть желудка - 47,7% (188 больных). У 152 больных (38,6%) отмечалось поражение средней трети желудка, у 50 (12,7%) - верхней трети. У 4 больных (1,0%) опухоль занимала более одного отдела желудка и была представлена мультицентричным раком. Всего мультицентричный рак был выявлен у 23 больных (5,8%). Из них у 19 (82,6%) опухолевые очаги располагались в одном анатомическом отделе желудка, у 3 (13%) - в двух, и у одного больного (4,3%) - в трех анатомических

отделах. Моноцентричный рак во всех наблюдениях занимал только один отдел желудка.

У 13 из 50 (26%) больных ранним раком верхней трети желудка был отмечен переход опухоли на пищевод.

Макроскопические типы РРЖ (Тип 0) оценивались согласно классификации Японского общества гастроинтестиналыюй эндоскопии 1962 г. Подтипы, относящиеся к поверхностному раку (0 IIa, 0 IIb, 0 Ис), рассматривались как единый тип — 0 II, удельный вес которого в исследовании оказался наибольшим - 42,6% (168 наблюдений). Ранний рак возвышающегося, 0 I типа, выявлен у 66 больных (16,8%), изъязвленного, 0 III типа - у 118 (29,9%) пациентов. У 42 пациентов (10,7%) макроскопический тип опухоли не известен.

Морфологическая характеристика РРЖ включала следующие параметры: глубина инвазии (M, SM), размер, степень дифференцировки, тип по Lauren, лимфатическая инвазия, венозная инвазия.

Рак желудка в пределах слизистой оболочки (М) выявлен у 196 (49,7%) пациентов, распространяющийся на подслизистый слой (SM) — у 198 (50,3%). У 157 больных подслизистым раком глубина опухолевой инвазии подслизистого слоя была дополнительно дифференцирована на SM1 (инвазия менее 0,5 мм от собственной мышечной пластинки слизистой оболочки) — у 51 (32,5%) пациентов, и SM2 (инвазия более 0,5 мм) — у 106 (67,5%).

Максимальный средний размер опухоли составил 2,7±1,5 см.

Аденокарцинома высокой степени дифференцировки выявлена у 100 больных (25,4%), умеренной - у 62 (15,7%), низкой - у 232 (58,9%).

Распределение больных по классификации Lauren (1965) выявило преобладание опухолей кишечного типа - 192 больных (48,7%). Диффузный тип отмечен у 138 пациентов (35%), смешанный — у 43 (10,9%). У 21 пациента (5,3%) морфологический тип по Lauren не уточнен.

Частота лимфатической инвазии и венозной инвазии (при анализе в группе из 314 наблюдений) составила 22,9% (72 больных) и 10,8% (34 пациента) соответственно.

Всем больным проведено только хирургическое лечение. Субтотальная дистальная резекция желудка (дСРЖ) выполнена 188 пациентам (47,7%), га-стрэктомия (ГЭ) — 184 (46,7%), субтотальная проксимальная резекция (пСРЖ) - 19 (4,8%). Двум 2 пациентам (0,5%) выполнена клиновидная резекция желудка (КРЖ) при раке средней трети с локализацией опухоли в области большой кривизны, и одному (0,3%) — экстирпация оставшейся части желудка (в анамнезе дистальная резекция желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки).

Хирургические вмешательства с лимфодиссекцией D1 выполнены 230 (58,4%) пациентам, с лимфодиссекцией D2 - 162 (41,1%) больным. У двух больных, оперированных в объеме КРЖ, лимфодиссекция не выполнялась -(D0-0,5%). Среднее число удаляемых лимфоузлов при стандартной радикальной лимфодиссекции D2 составило 31±12,8.

Спленэктомия (СЭ) по принципиальным соображениям была выполнена 116 (29,4%) больным (все оперированы в объеме гастрэктомии и субтотальной проксимальной резекции). Наиболее часто СЭ выполнялась при локализации опухоли в верхней трети желудка - 60% (30 из 50 наблюдений).

У 388 больных (98,5%) выполненные оперативные вмешательства носили характер радикальных (R0), у 6 (1,5%) - были выявлены опухолевые клетки по линии резекции (R1). Из них у двух больных после дСРЖ по поводу раннего рака средней трети желудка, резидуальная опухоль обнаружена по проксимальной линии резекции. У двух пациентов, оперированных по поводу кардиоэзофагеального раннего рака в объеме ГЭ и пСРЖ, опухолевые клетки выявлены по линии резекции пищевода и у двух больных, оперированных по поводу раннего рака нижней трети желудка в объеме ГЭ и дСРЖ, опухолевые клетки выявлены по дистапьной линии резекции.

Статистическая обработка данных произведена с использованием разработанной базы данных в программе Microsoft Access 2000 и программы Statistica 6. Достоверность различий определялась по критерию х2, точному критерию Фишера и t-критерию Стьюдента. Критерий «выживаемость» оценивался по методу моментов Kaplan-Meier. Для сравнения кривых кумулятивной выживаемости использовался log-rank test. Многофакторный анализ проведен по методике кластерного регрессионного анализа и заключался в оценке априорной вероятности по теореме Байеса.

Результаты собственных исследований Особенности лимфогенного метастазирования

Общая частота лимфогенного метастазирования составила 12,2% (48 из 394 пациентов). Характерным оказалось преимущественное поражение лим-фузлов только I этапа метастазирования согласно классификации JGCA 1998, выявленное у 44 из 48 больных (91,7%). У оставшихся 4 пациентов помимо N1 наблюдались метастазы в лимфоузлах уровня N2 (8,3%): по ходу левой желудочной артерии и чревного ствола.

Число пораженных лимфоузлов варьировало от 1 (23 пациента) до 8 (1 пациент) и в среднем составило 2,2±1,6 на одного больного.

Была изучена частота и закономерность лимфогенного метастазирования в зависимости от 9 факторов прогноза: глубины инвазии, локализации опухоли, мультицентричности, размеров, макроскопических типов, гистологического варианта опухоли и степени дифференцировки, типа по классификации Lauren, лимфатической инвазии, венозной инвазии. Выявлены следующие особенности.

Отмечена прямая зависимость между глубиной инвазии слизисто-подслизистого слоя и лимфогенной распространенностью опухоли. При поражении слизистого слоя (М) частота лимфогенного метастазирования составила 5,6% (11 из 196). Во всех наблюдениях метастазы локализовались только в лимфоузлах уровня N1. Распространение опухоли на подслизистый слой (SM) привело к значимому (р<0,001) увеличению частоты метастазирования

до 18,7% (37 из 198) и, соответственно, к поражению лимфоузлов уровня N2 (2% при БМ-раке). Прослеживается также зависимость частоты метастазиро-вания БМ-рака от глубины поражения подслизистого слоя. При распространении рака в пределах БМ1 частота метастазирования составила 11,8% (6 из 51), при инвазии БМ2 - 25,5% (27 из 106). Различия достоверны (р<0,05).

Локализация опухоли не оказалась фактором, достоверно влияющим на частоту лимфогенного метастазирования. При раннем раке нижней трети желудка общая частота метастазирования составила 10,6% (20 из 188), средней трети - 13,8% (21 из 152), верхней трети - 12,0% (6 из 50); (р>0,05). Поражение лимфоузлов уровня N2 наблюдалось только при локализации опухоли в средней (1,3%) и верхней (4,0%) трети желудка, причем последняя оказалась в числе факторов риска (р<0,05) экстраперигастрального метастазирования.

Существенным критерием метастазирования рака верхней трети желудка оказалось вовлечение в опухолевый процесс пищевода.

Так при раннем раке верхней трети желудка без перехода на пищевод частота метастазирования составила всего лишь 2,7% (1 из 37), тогда как при распространении на пищевод - 38,5% (5 из 13) Различия достоверны (р=0,003).

Анализ частоты метастазирования в зависимости от размеров опухоли продемонстрировал, что при раннем раке, превышающим 4,0 см существенно возрастает риск метастазирования (31%), а также, начиная с этого размера, наблюдается поражение лимфоузлов уровня N2 (6,9%). При раке, не превышающим 1,0 см, не наблюдалось случаев регионарного метастазирования (0 из 65). В связи с полученными данными выделены 3 группы больных:

1 группа — размеры опухоли не превышают 1,0 см;

2 группа — размеры опухоли 1,1-4,0 см (частота метастазирования 11,1%, поражены только лимфоузлы уровня N1);

3 группа — размеры опухоли превышают 4,0 см (существенное возрастание риска лимфогенного метастазирования, включая поражение лимфоузлов уровня N2) - табл. 1.

Таблица 1. Частота лимфогенного метастазирования РРЖ в зависимости от размеров опухоли: до 1,0 см, 1,0-4,0 см, более 4 см

Размеры опухоли Число больных Критерий N

PN+ pNl pN2

<1,0 см 65 0 0 0

1,1-4,0 см 271 30(11,1%) 30(11,1%) 0

>4,0 см 58 18(31%) 14(24,1%) 4 (6,9%)

Р (df=2) - <0,001 <0,001 <0,001

Анализ частоты метастазирования в зависимости от макроскопических типов опухоли продемонстрировал наибольшее влияние О I и О III типов. При

0 I типе общая частота метастазирования составила 21,2% (14 из 66), при О III - 16,9% (20 из 118). При поверхностном типе опухоли (0 II) отмечена сравнительно невысокая частота лимфогенного метастазирования — 6% (10 из 168). Достоверные различия получены при сравнении частоты метастазирования 0

1 и 0 III типов с поверхностным (0II) типом опухоли.

Снижение степени дифференцировки опухоли явилось фактором пропорционального увеличения частоты лимфогенного метастазирования. При раннем раке высокой степени дифференцировки частота метастазирования составила 5% (5 из 100), умеренной - 12,9% (8 из 62), низкой - 15,1% (35 из 232). Достоверные различия отмечены только между опухолями высокой и низкой степени дифференцировки (р<0,01).

Анализ влияния степени дифференцировки на частоту метастазирования в зависимости от глубины инвазии продемонстрировал большую зависимость при М-раке (табл. 2).

Главным моментом оказалось отсутствие лимфогенных метастазов при внутрислизистой высокодифференцированной карциноме (0 из 64 наблюдений). Снижение степени дифференцировки привело к достоверному (р<0,05) возрастанию риска лимфогенного метастазирования: 8% при умеренной и 8,8% при низкой степени дифференцировки.

Таблица 2. Частота /шмфогеиного метастазирования М и SMрака в

зависимости от степени диффереицировки опухоли

Глубина инвазии Критерий «N» Степень диффереицировки опухоли

высокая умеренная низкая

М pN+ 0% (0 из 64) 8% (2 из 25)* 8,8% (9 из 107)**

pNl 0% (0 из 64) 8% (2 из 25)* 8,8% (9 из 107)**

pN2 0 0 0

SM pN+ 13,9% (5 из 36) 16,2% (6 из 37) 20,8% (26 из 125)

pNl 13,9% (5 из 36) 16,2% (6 из 37) 17,6% (22 из 125)

pN2 0 0 3,2% (4 из 125)

Примечание. Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей: * — между высокой и умеренной степенью диффереицировки, ** — между высокой и низкой.

Весомым фактором риска лимфогенного метастазирования, которому в последние годы уделяется особое внимание, является опухолевая внутристе-ночная инвазия лимфатических и кровеносных сосудов. При наличии лимфатической инвазии частота метастазирования в нашей работе составила 47,2%: при М-раке - 40% (2 из 5), при БМ - раке - 47,8% (32 из 67). При наличии венозной инвазии частота метастазирования составила 44,1%, причем во всех наблюдениях глубина инвазии опухоли соответствовала 8М. При отсутствии лимфатической и венозной инвазии частота метастазирования достоверно (р<0,001) ниже: 4,5% и 10,7% соответственно (табл. 3).

Таблица 3. Частота лшифогенного метастазирования РРЖ в зависимо-

сти от характера сосудистой инвазии

Характер сосудистой инвазии

N Лимфатическая инвазия Венозная инвазия

есть нет Р есть нет Р

(п=72) (п=242) (п=34) (п=280)

pN+ 34 (47,2%) 11 (4,5%) <0,001 15 (44,1%) 30(10,7%) <0,001

pNl 30(41,7%) 11 (4,5%) <0,001 11 (32,4%) 30(10,7%) <0,001

pN2 4 (5,6%) 0 <0,001 4(11,8%) 0 <0,001

Мультицентричный характер роста опухоли и тип по классификации Lauren не оказали влияния на частоту лимфогенного метастазирования.

Таким образом, из 9 исследуемых факторов влияние на частоту метастазирования оказали 7: глубина инвазии опухоли, переход опухоли на пи-

щевод, размер опухоли, макроскопические типы, степень дифференцировки, лимфатическая инвазия, венозная инвазия. При многофакторном анализе эти признаки были распределены в следующей последовательности по степени информативности (табл. 4).

Таблица 4. Ранговое место каждого из значимых факторов в прогнозе лимфогенных метастазов у больных РРЖ

Ранговое место значимых факторов Коэффициент информативности Достоверность

1 Лимфатическая инвазия 0,1726 р<0,001

2 Глубина инвазии опухоли 0,0499 р<0,001

3 Размер опухоли 0,0432 р=0,021

4 Венозная инвазия 0,0429 р<0,001

5 Переход опухоли на пищевод 0,0244 р=0,007

6 Макроскопический тип 0,0241 р=0,041

7 Степень дифференцировки 0,0055 р=0,007

Наиболее высокий риск лимфогенного метастазирования отмечен при: наличии лимфатической инвазии (47,2%), инвазии опухоли в подслизистый слой (18,7%), размере опухоли более 4,0 см (31%), наличии венозной инвазии (44,1%), локализации в кардиоэзофагеальном переходе (38,5%), типе 0 I (21,2%) и 0 III (16,9%), низкой степени дифференцировки (15,1%).

Риск метастазирования оказался ничтожным при размерах опухоли менее 1,0 см — 0% (0 из 65), а также при высокодифференцированном внутри-слизистом раке — 0% (0 из 64). Низкая частота метастазирования отмечена также при внутрислизистом раке типа 0 II — 1,1% (1 из 88).

Анализ метастазирования в лимфоузлы уровня N2 выявил следующие закономерности. У всех 4 больных наблюдалось сочетание 4 факторов: инвазия в подслизистый слой, размер опухоли более 4,0 см, низкая степень дифференцировки, наличие лимфатической и венозной инвазии. Факторами риска метастазирования в лимфоузлы уровня N2 оказались: размер опухоли более 4,0 см — 6,9% (р<0,01), наличие лимфатической инвазии — 5,6% (р<0,001), наличие венозной инвазии — 11,8% (р<0,001), локализация в верхней трети желудка — 4,0% (р<0,05).

На основании многофакторного анализа и определения ранговых величин статистически значимых факторов был разработан индивидуальный прогноз риска лимфогенного метастазирования у больных РРЖ на доопераци-онном этапе. Достоверность полученных результатов весьма высока:

• Чувствительность — 83,3%;

• Специфичность — 80,4%;

• Точность — 80,8%.

Проведенный анализ позволяет выделить две группы больных в зависимости от риска лимфогенного метастазирования и тем самым оптимизировать стратегию лечения. У больных с отсутствием факторов риска лимфогенного метастазирования, особенно при внутрислизистой высокодифференци-рованной карциноме, возможно выполнение органосохраняющих вмешательств - эндоскопических или открытых операций с меньшим объемом лимфодиссекции и резекции желудка, при наличии факторов риска - показаны стандартные Б2 вмешательства.

Непосредственные результаты лечения

Осложненное течение послеоперационного периода наблюдалось у 87 из 394 пациентов, что составило 22,1%: у 48 (12,2%) пациентов наблюдались сугубо терапевтические осложнения, у 39 (9,9%) — хирургические.

Анализ частоты и структуры осложнений проведен в зависимости от объема резекции желудка, объема лимфодиссекции и спленэктомии. Общая частота осложнений после операций с ЛД Э2 составила 17,9% (29 из 162), после операций с ЛД — 25,2% (58 из 230). Различия не достоверны (р=0,09). Частота осложнений в группе ЛД Б2 составила 21,2% после ГЭ (22 из 104), 14% после дСРЖ (7 из 50) и 0% после пСРЖ (0 из 8). Различия не достоверны. В группе ЛД 01 осложнения после дСРЖ наблюдались достоверно (р<0,05) реже, чем после ГЭ: 20,3% (28 из 138) против 32,5% (26 из 80) соответственно. Частота осложнений после пСРЖ с лимфодиссекцией 01 составила 27,3% (3 из 11 наблюдений).

Детально были проанализированы осложнения, которые связаны непосредственно с объемом лимфодиссекции и спленэктомией, а именно - гнойно-воспалительные осложнения со стороны брюшной полости и поджелудочной железы, кровотечения, лимфорея. Отмечено увеличение частоты внутрибрюшных абсцессов после вмешательств с ЛД 02: 2,5% против 0,9% после ЛД Ш (различия статистически не достоверны, р=0,39). Разлитой перитонит после операций с ЛД 02 наблюдался с частотой 2,5%, после ЛД Б1 - 0,4%. Различия также не достоверны (р=0,19).

Увеличения частоты послеоперационных панкреатитов связанных с Б2 лимфодиссекцией в проведенном исследовании не наблюдалось: 1,9% после ЛД 02 и 2,2% после ЛД 01 (р=0,89). Панкреонекроз и панкреатическая фистула отмечены как единичные наблюдения в группе больных, перенесших 02 и 01 гастрэктомию.

Послеоперационные кровотечения чаще отмечались после вмешательств с ЛД 01 - 4,3%, чем после ЛД 02 - 2,5% (различия не достоверны, р=0,48).

После выполнения спленэктомии прослеживается тенденция к увеличению частоты послеоперационных панкреатитов, подциафрагмальных абсцессов, перитонита и внутрибрюшного кровотечения, но различия с группой аналогичного объема без спленэктомии статистически не достоверны.

Таким образом, ни объем лимфодиссекции, ни спленэктомия в проведенном нами исследовании не являются факторами, влияющими на частоту осложнений после операций по поводу РРЖ.

Послеоперационная летальность в нашей работе составила 2,0% (умерло 8 из 394 оперированных больных). Причиной смерти явилась тромбоэмболия легочной артерии (у трех больных), церебральный инсульт (у одного), разлитой перитонит (у четырех).

Отдаленные результаты лечения

Общая выживаемость во всей группе больных РРЖ составила: 5-летняя - 84,8±2%, 10-летняя - 70±3,1%. Безрецидивная выживаемость составила: 5-летняя - 84,4±2%, 10-летняя - 70±3,1%. Практически идентичные показатели выживаемости обусловлены низкой частотой прогрессирования опухоли - всего 5,6% (22 из 394).

Общий показатель летальности во всей группе больных составил 22,8% (умерло 90 больных в сроки от 0 до 178 месяцев наблюдения). В отдаленном периоде (после исключения послеоперационной летальности) умерло 82 пациента. Среди причин смерти больных РРЖ в отдаленном периоде наибольший удельный вес занимает неопухолевая патология - 56,1% (46 наблюдений). Второе место занимает прогрессирование опухолевого процесса — 25,6% (21 пациент), один больной жив с признаками прогрессирования.

В связи с развитием второй злокачественной опухоли умерло 8 больных (9,8%), и у 7 больных - причина смерти неизвестна. Показатель летальности в общей группе (п=394) оперированных больных, таким образом, составил: от неопухолевого заболевания - 11,7%, от прогрессирования - 5,3% (один больной жив), от второй опухоли - 2,0%.

Внешним фактором, оказавшим весомое влияние на отдаленные результаты лечения, явилась первично-множественная злокачественная опухоль, выявленная у 27 больных (6,9%). Синхронные опухоли отмечены у 8 пациентов, метахронные - у 19: из них - у 7 до выявления РРЖ в сроки от 3 месяцев до 20 лет, и у 12 — в сроки от 1 года до 10 лет после выявления РРЖ. Наиболее часто вторая опухоль была представлена раком ободочной кишки — 14,8% (4 наблюдения). Общая выживаемость больных в группе ПМЗО составила: 5-летняя - 84,7±8,2%, 10-летняя - 39,1±12,6%, в общей группе больных (без ПМЗО) - 84,9±2% и 72,8±3% соответственно (р<0,05 log-rank test), рис. 1.

40 60 80 100 120

Сракжими а месяцах

■ общи групп!

■ группа с ПМЗО

Рисунок 1. Общая выживаемость больных РРЖ в общей группе и при ПМЗО.

При анализе влияния морфологических и хирургических факторов на отдаленные результаты лечения, группа больных с ПМЗО (п=27) не учитывалась.

Выживаемость в зависимости от морфологических факторов

Инвазия опухоли в подслизистый слой не оказалась фактором, ухудшающим выживаемость больных РРЖ, что подтверждает целесообразность рассмотрения М и вМ-рака в одной категории рТ1. Показатели 5- и 10-летней выживаемости составили для М (п=182) и БМ-рака (п=185) соответственно 88,9±2,4%, 73,8±4% и 80,4±3,3%, 72,6±4,4% (рис. 2).

Срок жизни в меснидя

Рисунок 2. Общая выживаемость больных РРЖ в зависимости от глубины инвазии опухоли.

Весьма значимым оказался фактор размер опухоли. Анализ, проведенный по группам с шагом в 1,0 см, продемонстрировал наибольшее влияние

на выживаемость размера «более 4,0 см». Наиболее правильным оказалось выделение двух прогностических групп: менее и более 4,0 см. (рис. 3).

Р<0,01

40 60 80 100

Срохищни в месяцах

менее4,0 см 6олее4,0 см

Рисунок 3. Общая выживаемость больных РРЖ в зависимости от размеров опухоли: менее 4,0 см, более 4,0 см.

При размерах опухоли не превышающих 4,0 см 5- и 10 летняя выживаемость составила 86,8±2,1% и 74,4±3,3%, при размерах опухоли более 4,0 см соответственно 73,8±6,3% и 63,8±7,7%. Различия кривых выживаемости высоко достоверны (р<0,01 log-rank test).

Согласно полученным данным, следует выделить локализацию опухоли как значимый прогностический фактор (рис 4).

40 60 80 1 00

Сран жизни в месяцах

— в/греть

Рисунок 4. Общая выживаемость больных РРЖ в зависимости от

локализации опухоли Наилучшие показатели выживаемости отмечены при раннем раке нижней трети желудка (5-летняя выживаемость — 88,9±2,5%, 10-летняя — 80,7±3,7%). При раннем раке средней трети желудка аналогичные показатели

составили 83±3,4% и 69,3±5,1% (р<0,05 log-rank test), при раке верхней трети желудка результаты оказались наиболее низкими (5-летняя выживаемость -73,9±7,2%, 10-летняя — 48,3±10,7%, р<0,001 log-rank test). Сравнение всех трех кривых (рис. 4) статистически достоверно (df=2 р<0,05 log-rank test).

Наименьшая выживаемость при раннем раке верхней трети желудка обусловлена более высокой частотой прогрессирования опухоли у этой категории больных — 13% (6 из 46 анализируемых больных). При раннем раке нижней трети желудка частота прогрессирования составила 4% (7 из 175), при раке средней трети — 5,6% (8 из 143).

Анализ влияния на отдаленные результаты лечения степени дифферен-цировки опухоли, макроскопических типов, мультицентричного роста, типа по классификации Lauren не выявил статистических различий, что не позволяет рассматривать эти факторы как значимые при раннем раке желудка.

Наиболее весомое влияние оказала лимфогенная распространенность процесса.

При отсутствии поражения лимфатических узлов (pNO) 5- и 10-летняя безрецидивная выживаемость составила 88,4±1,9% и 76,1±3,1%, при наличии лимфгенных метастазов - 58,1±8,1% и 47,5±9,5% (рис. 5). Кривые различаются с высокой степенью достоверности (р<0,001 log-rank test).

1,0

* 0,8 м

С

о 0,8

Р<0,001

ю

0,2

0,0

О 20 40 60 80 100 120

Срок жизни в месяцах

Рисунок 5. Безращдивная в зависимости от критерия N

выживаемость

больных

РРЖ

Различия обусловлены большей частотой прогрессирования опухоли в группе (р№+) -31,3% (15 из 48 наблюдений). В группе (рГЧО) прогрессирова-ние отмечено у 6 больных -1,9%. Различия достоверны (р<0,001).

Наиболее прогностически неблагоприятной группой оказались больные с поражением трех и более лимфатических узлов (пороговое значение). Безрецидивная 5-летняя выживаемость в этой группе (п=18) составила 46,6±12,6%, 10-летняя - не достигнута. В группе больных с одним или двумя пораженными лимфоузлами 5- и 10-летняя безрецидивная выживаемость составила 65,3±10,3% (рис. 6).

Срок жизни в месяцах

Рисунок 6. Безрецидивная выживаемость в группах pNO, 1-2, 3 и более пораженных лимфатических узлов

Достоверные различия кривых получены при сравнении групп pNO и 3 и более пораженных лимфоузлов (р<0,001 log-rank test), а также, групп 1 или 2 с группой 3 и более пораженных лимфатических узлов (р<0,05 log-rank test). Показатели выживаемости в группе 1 или 2 метастаза в целом ниже, чем в группе pNO, но различия не достигают достоверности (р=0,08 log-rank test).

Также нами проведен анализ влияния на выживаемость уровня поражения лимфатических узлов по классификации JGCA, 1998.

У всех 4 больных с поражением лимфатических узлов уровня N2 в различные сроки отмечено прогрессирование опухоли. У двух больных ранним раком верхней трети желудка с переходом на пищевод и метастазами лимфоузлы 7 группы прогрессирование отмечено через 3 и 8 месяцев с момента

операции. В одном наблюдении рака средней трети желудка с поражением лимфоузлов 7 и 9 групп прогрессирование выявлено через 66,7 месяцев с момента операции. В одном наблюдении рака средней трети желудка с поражением лимфоузлов 7 группы — через 8 месяцев с момента операции. Безрецидивная выживаемость в группе с поражением лимфатических узлов уровня N1 (п=44) составила: 5-летняя - 59,2±8,4%, 10-летняя-53,3±9,5%.

Таким образом, прогностическое значение поражения лимфатических узлов уровня N2 очевидно, однако говорить о преимуществах японской классификации в точности определения прогноза не позволяет малое число наблюдений в группе pN2.

Выживаемость в зависимости от хирургических факторов Степень радикальности хирургического вмешательства Наилучшие показатели выживаемости нами получены в группе радикально оперированных больных (R0): 5-летняя общая выживаемость составила 85,9±2%, 10-летняя — 73,6 ±3%. В группе больных с микроскопически резидуальной опухолью по линиям резекции (R1; п=6) аналогичные показатели достоверно хуже: 5-летняя выживаемость - 33,3±19,2%, 10-летняя — 0%. (р<0,01 log-rank test). Из 6 больных после R1 операций 4 умерли от прогрес-сирования опухоли в сроки от 10 до 40 месяцев. Оставшиеся двое живы без признаков прогрессирования через 5 и 9 лет соответственно.

Выживаемость в зависимости от объема резекции желудка Анализ проведен в группе радикально оперированных больных (R0) без случаев ПМЗО (п=361).

Лучшие результаты получены в группе больных, оперированных в объеме дСРЖ: общая 5-летняя выживаемость - 87,4±2,6%, 10-летняя — 80,8±3,6%. У оперированных в объеме ГЭ, 5-летняя выживаемость составила 87,8±2,7%, 10-летняя — 69,6±5,1%. (р=0,04 log-rank test). Различия выживаемости отмечаются только в интервале 5-10 лет наблюдения, и обусловлены большей летальностью от неопухолевых заболеваний у больных, перенесших ГЭ (рис. 7).

О 20 40 60 80 100 120 140

Срок жизни в месяирх

Рисунок 7. Общая выживаемость больных РРЖ в зависимости от объема

резекции желудка После пСРЖ результаты лечения оказались наиболее неблагоприятными: 5-летняя выживаемость — 51,9±15,9%, 10-летняя — 17,3±15,1%, медиана — 60,9 месяцев. Сравнение кривых продемонстрировало достоверные различия с результатами после дСРЖ (р<0,01 log-rank test) и ГЭ (р<0,05 logrank test). Различия обусловлены не только большей частотой прогрессирова-ния, но и большей летальностью от неопухолевых заболеваний при раке верхней трети желудка. Из 16 анализируемых больных двое умерло от про-грессирования через 19,4 и 29,6 месяцев, четверо — от неопухолевой патологии в сроки от 8 до 84 месяцев, у одного больного причина смерти неизвестна.

В таблице 5 представлена общая выживаемость больных РРЖ в зависимости от объема резекции желудка при различной локализации опухоли.

Таблица 5. Общая выживаемость больных РРЖ в зависимости от объема резекции желудка при различной локализации опухоли

Локализация РРЖ Объем резекции Число больных Выживаемость больных Р

5-летняя 10-летняя

Нижняя треть дСРЖ 138 88,4±2,8% 81,7±3,9% 0,78

ГЭ 35 90,4±5,3% 69,7±13,7%

Средняя треть дСРЖ 33 82,6±7,1% 75,7±9,3% 0,39

ГЭ 106 86,9±3,6% 70,4±6,1%

Верхняя треть пСРЖ 16 51,9±15,9% 17,3±15,1% 0,06

ГЭ 28 88,4±6,3% 67,1±12,3%

Видно, что при раке нижней и средней трети желудка выживаемость после дСРЖ и ГЭ фактически оказалась одинаковой, статистические различия отсутствуют. При раннем раке верхней трети желудка результаты оказались лучше после ГЭ (67,1% - 10-летняя выживаемость) сравнительно с пСРЖ и различия близки к достоверным (р=0,06 log-rank test), но обусловлены, как указано выше, большей неопухолевой летальностью в группе пСРЖ.

С целью обоснования оптимального объема резекции желудка в зависимости от локализации опухоли мы провели подробный анализ частоты и структуры прогрессирования в каждой группе больных.

При раке нижней трети желудка прогрессирование после дСРЖ было выявлено у 7 из 138 анализируемых больных, что составляет 5,1%. Из них у 3 больных наблюдался рецидив в регионарных и забрюшинных лимфоузлах в сочетании у одного больного с метастазами в печень, у одного — с перитоне-альной диссеминацией, у двух — с метастазами Крукенберга. Отдаленное метастазирование наблюдалось у двух пациентов (метастазы в забрюшинные лимфоузлы и печень). Еще у двух из 7 больных структура прогрессирования неизвестна. Рецидивов в оставшейся части желудка не наблюдалось. После ГЭ случаев прогрессирования не было - 0 из 35.

Отсутствие интралюминарных рецидивов после дСРЖ по поводу раннего рака нижней трети желудка указывает на ее адекватность по границам резекции. Большая частота прогрессирования после дСРЖ обусловлена исходно большей распространенностью процесса в этой группе и ЛД D1. Таким образом, дСРЖ является операцией выбора при раннем раке нижней трети желудка.

При раннем раке средней трети желудка, несмотря на идентичность показателей выживаемости, частота прогрессирования после дСРЖ оказалась выше сравнительно с ГЭ и различия близки к достоверным: 9,1% (3 из 33) после дСРЖ против 1,9% (2 из 106) после ГЭ (р=0,052).

У одного из 3 больных с прогрессированием после дСРЖ был выявлен рецидив в оставшейся части желудка, у второго — рецидив в регионарных и

забрюшинных лимфоузлах в сочетании с метастазами в печень, у третьего — только метастазы в печень. После ГЭ рецидивов в анастомозе не обнаружено ни у одного больного. У одного из двух больных с прогрессированием после ГЭ был выявлен рецидив в забрюшинных лимфоузлах в сочетании с метастазами в печень, у второго — метастазы в легкие. Частота интралюминарных рецидивов, таким образом, составила 3% (1 из 33) после дСРЖ и 0% (0 из 106) после ГЭ (р=0,54).

Обоснованием для выполнения дСРЖ при раннем раке средней трети желудка является, прежде всего, адекватный отступ от края опухоли в проксимальном направлении. В нашем исследовании ни у одного из 27 больных ранним раком средней трети желудка, которым была выполнена дСРЖ с проксимальным отступом более 2,0 см, не было зарегистрировано рецидивов, ни интралюминарных, ни регионарных. У больных с выявленным впоследствии интралюминарным и/или регионарным лимфогенным рецидивом отступ был менее 2,0 см.

Различия в частоте рецидивов заболевания в зависимости от проксимального отступа (меньше или больше 2,0 см) оказались статистически достоверными: 50% (3 из 6) при отступе меньше 2,0 см, 0% (0 из 27) при отступе больше 2,0 см (р=0,0037). Таким образом, дСРЖ при раннем раке средней трети желудка можно считать адекватным вмешательством при условии проксимального отступа более 2,0 см. В противном случае операцией выбора является гастрэктомия.

При раннем раке верхней трети желудка общая частота прогрессирова-ния опухоли у больных, оперированных в объеме пСРЖ составила 12,5% (2 из 16), у оперированных в объеме ГЭ — 7,1% (2 из 28). Различия не достоверны (р=0,6). Рецидив в анастомозе и поражение оставшейся части желудка был выявлен у одного больного после пСРЖ по поводу кардиоэзофагеально-го РРЖ.

Таким образом, оба типа вмешательств при раннем раке верхней трети желудка следует считать равноценными с точки зрения онкологической аде-

кватности, преимущества ГЭ обоснованы только с позиций лучшего качества жизни [An J-Y. et al, 2008].

Выживаемость в зависимости от объема лимфодиссекции Изучены отдаленные результаты лечения в зависимости от объема лимфодиссекции (ЛД D1, ЛД D2). Анализ проведен в группе R0, без случаев ПМЗО. В группу ЛД D1 вошло 208 человек, в группу ЛД D2 - 152 человека.

Общая 5- и 10-летняя выживаемость составила 85,9±2,4% и 73,5±3,5% в группе ЛД D1 и 86,5±3,2% и 75,3±6% соответственно в группе ЛД D2 (р=0,93 log-rank test). Безрецидивная 5- и 10-летняя выживаемость составила 85,4±2,5% и 73,6±3,5% в группе ЛД D1 и 86,5±3,2% и 73,6±6,1% соответственно в группе ЛД D2 (р=0,86 log-rank test).

Практически идентичные показатели свидетельствуют об отсутствии преимуществ D2 лимфодиссекции по влиянию на выживаемость в общей группе больных РРЖ.

При формировании групп по объему резекции желудка отмечается тенденция к увеличению показателей выживаемости после ЛД D2, сравнительно с показателями выживаемости после ЛД D1, но различия не достигают статистической достоверности (табл. 6).

Таблица 6. Общая выживаемость больных РРЖ в зависимости от объема резекции желудка и объема лимфодиссекции

Объем резекции Объем дисс. Число больных Выживаемость больных Р

3-летняя 5-летняя 10-летняя

дСРЖ ЛД01 125 90,3±2,7% 86±3,1% 78,7±4,1% 0,27

ЛД D2 47 95,1 ±3,4% 91,4±4,8% 91,4±4,8%

ГЭ ЛД01 73 92,8±3,1% 89,8±3,7% 69,2±6,5% 0,7

ЛД D2 98 90,8±3,1% 86,1±4% 72,3±8,3%

пСРЖ ЛД D1 9 66,7±19,2% 50±20,4% 2 5 ±2 0,4% 0,64

ЛД D2 7 85,7±13,2% 57,1 ±24,9% 0

Примечание. В анализ не включен 1 больной, оперированный в объеме экстирпации оставшейся части желудка.

Несмотря на отсутствие различий в показателях выживаемости частота прогрессирования заболевания среди больных, перенесших вмешательства с

ЛД D2, оказалась достоверно ниже, чем в группе больных, оперированных в объеме ЛД D1: 1,3% (2 из 152) против 6,7% (14 из 208), р<0,05.

Следует отметить, что общая частота прогрессирования опухоли в группе радикально оперированных больных после исключения ПМЗО составила 4,7% (17 из 361), причем в структуре прогрессирования превалировали рецидивы в регионарных лимфатических узлах - 58,8%.

Проблема регионарных рецидивов находится в пределах досягаемости хирургического метода, в связи с чем, можно ожидать снижение их частоты за счет расширения границ лимфодиссекции.

Проведенный нами анализ показал, что у обоих больных с признаками прогрессирования, которым выполнялась ЛД D2, были выявлены отдаленные метастазы (в одном наблюдении через 41 месяц после операции, в другом -через 66 месяцев). Признаков локорегионарного рецидива не было.

Из 14 больных с прогрессированием, которым выполнялась ЛД D1, у 9 (64,3%) - был выявлен рецидив в регионарных лимфатических узлах, у 3 (21,4%) - характер прогрессирования обусловлен отдаленным метастазиро-ванием. У двух больных, которым выполнялась ЛД D1, структура прогрессирования неизвестна. Различия в частоте локорегионарных рецидивов в зависимости от объема лимфодиссекции достоверны (р<0,05): после ЛД D1 — 4,3% (9 из 208), после ЛД D2 — 0% (0 из 152), что указывает на эффективность ЛД D2 как метода локального контроля в хирургии РРЖ.

Эффективность ЛД D2 как по показателям выживаемости, так и по частоте рецидивов демонстративна в группе с поражением лимфатических узлов.

У больных без лимфогенных метастазов pNO 5- и 10 летняя общая выживаемость составила 89,8±2,3% и 76,7±3,6% в группе ЛД D1 (п=185) и, 87,5±3,3% и 75,8±6,3% в группе ЛД D2 (n=131; р=0,46 Log-rank test).

Выживаемость в группе больных с наличием лимфогенных метастазов (pN+) после ЛД D2 (п=21) оказалась выше, чем после ЛД D1 (п=23): 5-летняя выживаемость составила соответственно 78,1±11,8% и 51,6±11,3%, 10-летняя - 78,1±11,8% и 45,9±11,4% (р=0,08, log-rank test), рис. 8.

Р=0,0:

— лдш

60 80 100 120 140____ЛДИ

Срок жизни в месяцах

Рисунок 8. Общая выживаемость больных РРЖ в зависимости от объема лимфодиссещии в группе pN+

Частота прогрессирования и локорегионарных рецидивов в группе pNO не отличалась независимо от объема выполняемой лимфодиссекции: 2,7% и 2,1% после лимфодиссекции D1 и 0% после D2 (р=0,15), табл. 7.

В то же время в группе pN+ общая частота прогрессирования после ЛД D2 составила 9,5%, после ЛД D1 - 39,1% (р<0,05), частота локорегионарных рецидивов - 0% и 26% соответственно (р<0,05).

У больных с подслизистой инвазией опухоли и наличием лимфогенных метастазов 5-летняя выживаемость после ЛД D2 (п=18) составила 73,6±14%, после ЛД D1 (п=16) - 35,9±13,3% (различия достоверны: р=0,03 log-rank test). Частота прогрессирования в этой же подгруппе больных после ЛД D2 составила 11,1%, после ЛД D1 - 43,8% (р<0,05), частота локорегионарных рецидивов - 0% и 25% соответственно (р<0,05).

Таблш^а 7. Частота прогрессирования и частота локорегионарных рецидивов в зависимости от объема лимфодиссекции и критерия N

Критерий N Критерий D Число больных Частота прогрессирования Р Частота ло- корегион. рецидивов Р

pNO ЛДЭ1 185 5 (2,7%) 0,15 4(2,1%) 0,23

ЛД D2 131 0 0

pN+ ЛД D1 23 9 (39,1%) <0,05 6 (26%) <0,05

ЛД D2 21 2 (9,5%) 0

Таким образом, проведенный анализ служит обоснованием ЛД D2 у больных РРЖ с наличием лимфогенных метастазов. Показанием к ЛД D2 являются опухоли с высоким риском лимфогенного метастазирования (под-слизистый рак размерами более 1,0 см, внутрислизистый более 4,0 см).

Влияние спленэктомии на результаты лечения

По принципиальным соображениям в группе радикальных операций спленэктомия была выполнена у 106 больных (98 оперировано в объеме ГЭ, 8 — в объеме пСРЖ). В группу сравнения включен 81 больной (73 оперированы в объеме ГЭ, 8 — в объеме пСРЖ).

Общая 5-летняя выживаемость больных, перенесших СЭ, составила 86,9±3,6%, 10-летняя — 64,6±7,7%, в группе без СЭ -5-летняя — 83,1±4,7%, 10-летняя — 66,2±6,9%. Различия не достоверны (р=0,66 log-rank test). Общая частота прогрессирования опухоли и частота локорегионарных рецидивов составила 3,8% (4 из 106) и 2,8% (3 из 106) соответственно у больных РРЖ после СЭ и 2,5% (2 из 81) и 1,2% (1 из 81) в группе без СЭ. Различия не достоверны.

Анализ, проведенный при стратификации больных по объему резекции желудка, объему лимфодиссекции и локализации опухоли, также не показал зависимости выживаемости и частоты рецидивов от спленэктомии.

Вопрос об удалении селезенки по принципиальным соображениям наиболее актуален при локализации опухоли в верхней трети желудка.

При этой локализации опухоли 5- и 10-летняя выживаемость составила 74,3±10% и 39,6±16,1% в группе больных, перенесших СЭ (п=25) и 74,6±11,1% и 62,2±14,7% в группе без СЭ (п=19; р=0,26 log-rank test). Общая частота прогрессирования и частота локорегионарных рецидивов составила 12% (3 из 25) в группе, перенесших СЭ и 5,3% (1 из 19) в группе без СЭ (р=0,62).

Таким образом, СЭ не оказывает влияние на отдаленные результаты лечения больных РРЖ.

Результаты хирургического лечения больных мультицентричным

РРЖ

Анализ проведен у 22 больных (1 пациент исключен по поводу ПМЗО). Из них дСРЖ выполнена в 8 наблюдениях. У 6 больных опухолевые очаги локализовались в нижней трети желудка, и у 2 — в нижней и средней трети. Все пациенты живы без признаков прогрессирования в сроки наблюдения от 41 до 200 месяцев.

В объеме ГЭ оперировано 12 больных. У 8 опухолевые очаги локализовались в средней трети желудка, у одного — в нижней трети, у одного — в верхней трети, у одного — в средней и верхней трети и у одного — во всех трех отделах. 5- и 10-летняя выживаемость в этой группе составила 81,8±11,6% и 65,5±17,3% соответственно. Двое пациентов умерли от неопухолевой патологии в сроки 4 и 57 месяцев, у одного — причина смерти неизвестна. Остальные наблюдаются в сроки от 12 до 120 месяцев.

Проксимальная резекция выполнена у одного больного с локализацией 2 опухолевых очагов в верхней трети желудка. Больной продолжает наблюдаться без признаков прогрессирования (срок наблюдения 48 месяцев).

У одного больного с локализацией 2 опухолевых очагов 0 I и 0 II типа в средней трети желудка по большой кривизне была выполнена КРЖ. Через 3,5 мес отмечено бурное прогрессирование: интралюминарный рецидив в зоне резекции, метастазы в регионарных лимфоузлах и в печени. Очевидно, что объем резекции в данном случае был неадекватным.

Таким образом, мы полагаем, что дСРЖ является онкологически адекватной операцией при мультицентричном раннем раке с локализацией всех очагов в нижней трети желудка. При локализации опухолевых очагов в средней трети или различных отделах желудка операцией выбора должна являться ГЭ. Высказаться о целесообразности пСРЖ при мультицентричном раннем раке не позволяет незначительное число наблюдений.

Практические рекомендации

• При выборе оптимального объема хирургического вмешательства при раннем раке желудка рекомендуется учитывать локализацию опухоли и риск лимфогенного метастазирования.

• При раннем раке нижней трети желудка, а также при мультицентрич-ном раннем раке с локализацией всех опухолевых очагов в нижней трети желудка операцией выбора является дистальная субтотальная резекция.

• При раннем раке средней трети желудка дистальная субтотальная резекция может выполняться, если отступ в проксимальном направлении от края опухоли составляет более 2,0 см. В остальных случаях, а также при мультицентричном раке с локализацией опухолевых очагов в средней трети или различных отделах желудка показана гастрэктомия.

• При раннем раке верхней трети желудка проксимальная субтотальная резекция и гастрэктомия равноценны с точки зрения онкологической адекватности.

• 01 лимфодиссекция является онкологически обоснованной при внут-рислизистом раке размерами менее 4,0 см, при высокодифференцированном внутрислизистом раке и подслизистом раке размерами менее 1,0 см. Во всех остальных случаях следует выполнять Э2.

• Удаление селезенки по принципиальным соображениям в хирургии раннего рака желудка нецелесообразно независимо от локализации опухоли.

• Проводить анализ отдаленных результатов лечения больных ранним раком желудка следует по показателям выживаемости и частоте и структуре прогрессирования, так как это более точно отражает прогностическое значение морфологических и хирургических факторов.

32

Выводы

1. Общая частота лимфогенного метастазирования раннего рака желудка составляет 12,2%, при инвазии слизистого слоя — 5,6%, при инвазии подсли-зистого—18,7%.

2. Наиболее часто поражаются перигастральные лимфоузлы (91,7%). Частота поражения лимфоузлов второго этапа метастазирования составляет 8,3%.

3. Факторами риска лимфогенного метастазирования раннего рака желудка являются: наличие лимфатической инвазии, инвазия подслизистого слоя, размер опухоли более 4,0 см, наличие венозной инвазии, переход опухоли на пищевод, 0 I и 0 III типы, низкая степень дифференцировки. Разработанное на основании данных факторов решающее правило позволяет с чувствительностью 83,3%, специфичностью 80,4%, точностью 80,8% определить индивидуальный прогноз наличия лимфогенных метастазов.

4. Общая частота послеоперационных осложнений составила 22,1%, показатель послеоперационной летальности — 2,0%. D2 лимфодиссекция и выполнение спленэктомии не оказали достоверного влияния на частоту послеоперационных осложнений.

5. Общая 5- и 10-летняя выживаемость больных ранним раком желудка составляет 84,8% и 70%, безрецидивная — 84,4% и 70% соответственно. Частота прогрессирования заболевания — 5,6%.

6. Факторами, оказавшими достоверное влияние на выживаемость больных ранним раком желудка, являются: наличие лимфогенных метастазов, нерадикальная (R1) операция, локализация опухоли в верхней трети желудка, размер опухоли более 4,0 см.

7. При наличии 3 и более пораженных лимфатических узлов прогноз ухудшается существенно.

8. Дистальная субтотальная резекция желудка является операцией выбора при раннем раке нижней трети желудка. Также она может выполняться при раннем раке средней трети, если возможен отступ в проксимальном направ-

лении от края опухоли более 2,0 см и мультицентричном раннем раке с поражением только нижней трети желудка.

Гастрэктомия является операцией выбора при раннем раке средней трети желудка, при мультицентричном раннем раке с локализацией всех очагов в средней трети или в нескольких анатомических отделах желудка.

9. Выполнение Э2 лимфоднссекции у больных ранним раком желудка при наличии факторов риска лимфогенного метастазнрования позволяет достоверно снизить частоту локорегионарных рецидивов и улучшить результаты хирургического лечения.

10. Выполнение спленэктомии у больных ранним раком желудка не оказывает влияния на выживаемость и частоту рецидивов независимо от локализации опухоли в желудке. В связи с этим спленэктомия при раннем раке желудка является нецелесообразной.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. М.И. Давыдов, И.Н. Туркин, Б.Е Полоцкий, И.С. Стилиди, А.В. Левицкий, М.Д. Будурова, В.В. Мочальникова/Результаты хирургии раннего рака ж с л у д ка// Вестник Московского Онкологического Общества. - 2008. - № 9,-С. 2-8.

2. М.И. Давыдов, И.Н. Туркин, А.В. Левицкий, В.В. Мочальникова/ Факторы риска лимфогенного метастазирования раннего рака желуд-ка//Материалы V-съезда онкологов и радиологов СНГ. - Ташкент. - 2008. - С. 286.

3. М.И. Давыдов, И.Н. Туркин, А.В. Левицкий, В.В. Мочальникова, М.М. Давыдов, А.К. Чекини/Клинико-морфологические особенности и результаты хирургического лечения мультицентричного раннего рака желуде/Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 2009. - Т. 20. - № 2. - С. 12-19.

4. М. Davydov, I. Turkin, A. Levitsky, I. Gotsadze, В. Akhmedov, V. Mo-chalnikova/Risk factors for lymph node metastases in patients with early gastric cancer//EJSO, 14th Congress of the European Society of Surgical Oncology. - 2008. -Vol. 34. - № 9. - P. 1094-1095.

5. M. Davydov, I. Turkin, A. Levitsky, I. Gotsadze, B. Akhmedov, P. Ko-nonets/ Microscopic residual tumor after surgery is a factor determining prognosis in patients with early gastric cancer//EJSO, 14th Congress of the European Society of Surgical Oncology. - 2008. -Vol. 34. - № 9. - P. 1092.

I

Подписано в печать 23.03 . 09 Формат 60x84/16. Бумага офсетная.

_Тираж 100 экз. Заказ № 266_

Отпечатано а службе множительной техники ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Различия во взглядах на рациональный объем оперативного вмешательства при раннем раке желудка обусловливают актуальность изучаемой проблемы.

Некоторые авторы считают, что субтотальная дистальная резекция при раннем раке с локализацией в средней трети желудка является достаточной с онкологических позиций [33, 35, 125, 141].

Другая точка зрения [17, 19, 154] заключается в том, что гастрэктомия, как операция выбора при раннем раке средней трети желудка, является более предпочтительной, обеспечивая профилактику местных рецидивов, особенно при мультицентричном раке, частота которого может достигать 20%.

При раннем раке верхней трети желудка ряд авторов считают субтотальную проксимальную резекцию онкологически адекватной операцией [15, 21, 212]. Их оппоненты, с целью увеличения объема лимфодиссекции или для улучшения функциональных результатов рутинно выполняют гастрэкто-мию [25,53,61, 148, 154].

Определение границ хирургического вмешательства на путях лимфоот-тока при раннем раке желудка является предметом острой дискуссии. Некоторые авторы [28] считают, что только D2 лимфодиссекция, даже у больных с интактными лимфоузлами, обеспечивает радикализм вмешательства. Другая точка зрения заключается в том, что D2 лимфодиссекция улучшает выживаемость больных только при наличии лимфогенных метастазов [122, 150]. Третьей точки зрения придерживаются авторы, не получившие достоверных различий выживаемости при D1 и D2 лимфодиссекции у больных с интактными лимфоузлами или при наличии перигастральных метастазов [42, 55, 135, 214]. По мнению этих авторов, ЛД D1 в большинстве случаев обеспечивает должный радикализм вмешательства.

Немаловажным аспектом проблемы является вопрос о спленэктомии, хотя большинство авторов считают ее при раннем раке желудка необоснованной, в связи с ничтожно низкой частотой метастазирования в лимфатические узлы ворот селезенки и более высоким риском послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений [52, 77, 101, 109, 215].

Несмотря на многочисленные работы, посвященные хирургическому лечению больных ранним раком желудка, большинство из них базируется на изучении стандартно принятых в онкологии 5-летних результатов [9, 17, 19, 34, 59, 70, 73, 108, 114, 135, 173, 216]. Пятилетние результаты не могут рассматриваться при раннем раке желудка как главный аргумент эффективности лечения. Во-первых, более 50% больных ранним раком желудка переживают 5 летний срок и без лечения [49, 198, 199, 207], во-вторых, от 30 до 60% рецидивов раннего рака желудка возникают в сроки от 5 до 10 лет наблюдения [55,206].

Аспекты рецидивов заболевания у больных ранним раком желудка после радикального хирургического лечения недостаточно освещены в литературе, что связано с высокой выживаемостью в целом при раннем раке и относительно низкой частотой прогрессирования. Опубликованы единичные исследования, посвященные закономерностям прогрессирования раннего рака желудка [12, 64, 108, 159, 163, 203, 206]. Главным образом, эти работы основаны на изучении морфологических факторов риска рецидивов, и не отражают возможностей различного объема резекции желудка и лимфодиссекции в их профилактике.

Все вышеперечисленное позволяет считать проблему актуальной и свидетельствует о необходимости ее дальнейшего изучения.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных ранним раком желудка.

Задачи исследования

1. Исследовать частоту, закономерности и основные факторы риска лимфогенного метастазирования раннего рака желудка.

2. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных ранним раком желудка.

3. Определить оптимальный объем резекции желудка и лимфодиссек-ции в зависимости от локализации и распространенности опухоли.

4. Определить роль спленэктомии в хирургическом лечении раннего рака желудка.

Научная новизна

На основании анализа закономерностей лимфогенного метастазирования разработана программа индивидуального прогнозирования риска возникновения лимфогенных метастазов.

Изучены отдаленные результаты лечения на основании анализа 5- и 10-летней выживаемости и закономерностей прогрессирования опухоли.

Разработано правило, позволяющее прогнозировать риск прогрессирования заболевания после хирургического лечения больных РРЖ.

Изучена роль хирургического метода в профилактике локорегионарных рецидивов у больных ранним раком желудка.

Оптимизирован выбор объема резекции желудка в зависимости от локализации опухоли и числа поражений.

На основании анализа закономерностей лимфогенного метастазирования и отдаленных результатов лечения оптимизирован выбор объема лимфо-диссекции в зависимости от критерия N (pN0/pN+).

Практическая значимость

Настоящее исследование позволяет стандартизировать стратегию хирургического лечения больных ранним раком желудка.

Определены значимые факторы риска лимфогенного метастазирования, на основании которых возможен дооперационный отбор больных, которые могут быть оперированы с меньшим объемом лимфодиссекции и резекции желудка без ущерба для радикальности.

Определены показания и даны рекомендации к выполнению дисталь-ной субтотальной резекции при раннем раке средней трети желудка и муль-тицентричном характере роста.

Сформулированы показания к D1 и D2 лимфодиссекции.

Определена роль спленэктомии в хирургическом лечении больных ранним раком желудка.

Определены значимые клинико-морфологические факторы, позволяющие оценить риск прогрессирования опухолевого процесса после хирургического лечения.

Апробация диссертации

Состоялась 21 октября 2008 года на совместной научно-практической конференции с участием торако-абдоминального отдела, патологоанатомиче-ского отдела, хирургического отделения диагностики опухолей НИИ КО, кафедры онкологии ММА им. И.М. Сеченова.

Результаты исследования доложены на 550 заседании Московского онкологического общества.

Положения, выносимые на защиту

Возможность определения риска лимфогенного метастазирования на дооперационном этапе.

Правомочность дистальной субтотальной резекции при раннем раке средней трети желудка и мультицентричном характере роста.

Выполнение D2 лимфодиссекции при наличии факторов риска лимфогенного метастазирования позволяет улучшить отдаленные результаты лечения.

Выводы

1. Общая частота лимфогенного метастазирования раннего рака желудка составляет 12,2%, при инвазии слизистого слоя — 5,6%, при инвазии подслизистого— 18,7%.

2. Наиболее часто поражаются перигастральные лимфоузлы (91,7%). Частота поражения лимфоузлов второго этапа метастазирования составляет 8,3%.

3. Факторами риска лимфогенного метастазирования раннего рака желудка являются: наличие лимфатической инвазии, инвазия подслизистого слоя, размер опухоли более 4,0 см, наличие венозной инвазии, переход опухоли на пищевод, 0 I и 0 III макроскопические типы, низкая степень дифференцировки. Разработанное на основании данных факторов решающее правило позволяет с чувствительностью 83,3%, специфичностью 80,4%, точностью 80,8% определить индивидуальный прогноз наличия лимфогенных метастазов.

4. Общая частота послеоперационных осложнений составила 22,1%, показатель послеоперационной летальности — 2,0%. D2 лимфодиссекция и выполнение спленэктомии не оказали достоверного влияния на частоту послеоперационных осложнений.

5. Общая 5- и 10-летняя выживаемость больных ранним раком желудка составляет 84,8% и 70%, безрецидивная — 84,4% и 70% соответственно. Частота прогрессирования заболевания — 5,6%.

6. Факторами, оказавшими достоверное влияние на выживаемость больных ранним раком желудка, являются: наличие лимфогенных метастазов, нерадикальная (R1) операция, локализация опухоли в верхней трети желудка, размер опухоли более 4,0 см.

7. При наличии 3 и более пораженных лимфатических узлов прогноз ухудшается существенно.

8. Дистальная субтотальная резекция желудка является операцией выбора при раннем раке нижней трети желудка. Также она может выполняться при раннем раке средней трети, если возможен отступ в проксимальном направлении от края опухоли более 2,0 см и мультицентричном раннем раке с поражением только нижней трети желудка.

Гастрэктомия является операцией выбора при раннем раке средней трети желудка, при мультицентричном раннем раке с локализацией всех очагов в средней трети или в нескольких анатомических отделах желудка.

9. Выполнение D2 лимфодиссекции у больных ранним раком желудка при наличии факторов риска лимфогенного метастазирования позволяет достоверно снизить частоту локорегионарных рецидивов и улучшить результаты хирургического лечения.

10. Выполнение спленэктомии у больных ранним раком желудка не оказывает влияния на выживаемость и частоту рецидивов независимо от локализации опухоли в желудке. В связи с этим спленэктомия при раннем раке желудка является нецелесообразной.

Заключение

В настоящее время в мире сложились противоречивые представления относительно стратегии лечения больных ранним раком желудка.

Несмотря на достоинства эндоскопических методов с позиций лучшего качества жизни, доминирующим методом в лечении больных ранним раком желудка остается хирургический. Во многом это связано с большей частотой нерадикальных вмешательств и интралюминарных рецидивов после эндоскопических резекций по сравнению со стандартными операциями. Кроме того, одним из главных условий при планировании эндоскопической резекции по поводу РРЖ является ограничение глубины инвазии опухоли слизистым слоем желудка, когда риск лимфогенного метастазирования ничтожно мал. При хирургическом лечении больных ранним раком желудка независимо от глубины инвазии опухоли 5-летняя выживаемость достигает 90%, а общая частота прогрессирования заболевания при этом составляет в среднем 4-6% [42, 216].

Главным предметом дискуссий в хирургии раннего рака желудка является рациональный объем лимфодиссекции. Сформировались полярные точки зрения. В противоположность авторам, считающим D2 лимфодиссекцию обязательной при раннем раке желудка, представлены работы в которых целесообразность ЛД D2 не получила подтверждения независимо от наличия или отсутствия лимфогенных метастазов. Эти авторы считают, что лимфодиссекция D1 в большинстве случаев обеспечивает должный радикализм вмешательства.

Основываясь на частоте лимфогенного метастазирования, большинство представителей западных и восточных хирургических школ рекомендуют дифференцированный подход к выбору объема лимфодиссекции: при внутрислизистом раке — ЛД D1, при подслизистом — ЛД D2.

Обсуждаемым вопросом является и объем резекции желудка. Например, по мнению Kitamura К. [90], гастрэктомия у больных РРЖ является избыточно радикальным вмешательством, показания к ней должны быть ограничены только мультицентричным характером опухолевого роста, в остальных случаях обоснованными операциями являются различные варианты резекции желудка. Данное мнение поддерживается многими хирургами, но, тем не менее, существуют работы, в которых приоритет отдается гастрэктомии при планировании операции по поводу раннего рака средней и верхней трети желудка.

Небезынтересным аспектом проблемы является вопрос о спленэктомии, хотя большинство авторов спленэктомию при раннем раке желудка, независимо от локализации опухоли, считает необоснованной.

Оценка отдаленных результатов лечения больных РРЖ далеко не во всех работах предусматривает параллельный анализ выживаемости и частоты прогрессирования заболевания, что является при раннем раке принципиальным, так как основная часть больных умирает не от прогрессирования опухоли, а от других причин.

Предпринятая нами работа преследовала цель улучшить результаты лечения больных ранним раком желудка за счет оптимизации объема хирургического вмешательства.

Исследуемую группу составили 394 пациента, оперированных в РОНЦ в период 1990-2006 гг., у которых на основании морфологического исследования операционного препарата был выставлен диагноз раннего рака желудка.

Локализация опухоли чаще наблюдалась в нижней трети желудка — 47,7%. В 5,8%) случаев был выявлен мультицентричный рост опухоли.

Ранний рак с инвазией слизистого и слизисто-подслизистого слоя встречался примерно с одинаковой частотой — 49,7% и 50,3% соответственно.

Всем больным было проведено только хирургическое лечение. Дистальная субтотальная резекция желудка была выполнена 188 (47,7%) пациентам, гастрэктомия — 184 (46,7%), проксимальная субтотальная резекция —

19 (4,8%). Двое больных (0,5%) были оперированы в объеме клиновидной резекции по поводу РР средней трети желудка и один (0,3%) — в объеме экстирпации оставшейся части желудка (после дистальной резекции по поводу язвы).

Лимфодиссекция в объеме D2 выполнена 162 (41,1%) больным, в объеме D1 — 230 (58,4%). Больший удельный вес операций с D1 лимфодиссек-цией связан с включением в исследование более раннего по времени клинического материала (1990-1995 гг.), а не с тактическими соображениями. Двум пациентам, оперированным в объеме клиновидной резекции желудка, лимфодиссекция не выполнялась — DO (0,5%).

Спленэктомия «по принципиальным соображениям» была выполнена 116 (29,4%) больным.

Степень радикальности операции, согласно критериям UICC, соответствовала R0 в 388 (98,5%) наблюдениях, R1 — в 6 (1,5%).

Общая частота поражения лимфоузлов в нашем исследовании составила 12,2%, среднее число пораженных лимфоузлов — 2,2±1,6.

Важность изучения закономерностей лимфогенного метастазирования РРЖ обусловлена возможностью выбора тактики лечения, главным образом — объема лимфодиссекции, в зависимости от риска лимфогенного метастазирования опухоли. С этой целью нами был проведен анализ влияния на частоту лимфогенного метастазирования 10 факторов прогноза (глубины инвазии, локализации, мультицентричности, размеров, макроскопических типов, гистологического варианта опухоли и степени дифференцировки, типа по классификации Lauren, лимфатической инвазии, венозной инвазии). Выявлены следующие закономерности.

Тип по классификации Lauren, мультицентричный рост опухоли и локализация опухоли не оказали влияния на частоту лимфогенного метастазирования. Однако при раке верхней трети желудка переход опухоли на пищевод оказался значимым фактором лимфогенного метастазирования. В группе больных ранним раком верхней трети желудка без распространения опухоли на пищевод частота лимфогенного метастазирования составила 2,7%, в группе с распространением на пищевод — 38,5% (р=0,003).

Глубина инвазии опухоли оказалась весьма достоверным фактором риска лимфогенного метастазирования. При внутрислизистом раке метастазы выявлялись с частотой 5,6%, при подслизистом — 18,7% (р<0,001). У больных под слизистым раком в 16,7%) случаев метастазы наблюдались только в перигастральных лимфатических узлах (N1), в 2,0% — также в лимфатических узлах уровня N2 (по ходу левой желудочной артерии и чревного ствола).

Частота метастазирования раннего рака в лимфоузлы уровня N2 в значительной мере определяется глубиной инвазии. В доступных нам публикациях описаны единичные случаи метастазирования в лимфоузлы уровня N2 внутрислизистого рака [101, 135]. В нашем исследовании подобных наблюдений нет. При подслизистом раке вероятность поражения экстраперигаст-ральных лимфоузлов составляет 4—6% [20, 64, 101, 155], в нашей работе — 2%.

Анализ выраженности лимфогенного метастазирования от размеров опухоли показал, что при размерах опухоли 4,0 см частота лимфогенного метастазирования резко возрастает (31%), также начиная с этого размера, наблюдается поражение лимфоузлов уровня N2. Полученные результаты подтверждают мнение Hochwald S. [59] о прогностической значимости критерия «4,0 сантиметра» при раннем раке желудка.

Анализ частоты метастазирования в зависимости от макроскопического типа опухоли продемонстрировал наибольшее влияние 0 I (21,1%) и 0 III (16,9%) типов. При поверхностном типе (0 II) отмечена сравнительно невысокая частота лимфогенного метастазирования — 6%.

Изучение частоты лимфогенного метастазирования в зависимости от макроскопических типов при различной глубине инвазии опухоли (М, SM) продемонстрировало некоторые отличия. При раке в пределах слизистого слоя желудка большая частота метастазирования наблюдалась при типе 0 III 11,5% (при типе 0 1 — 7,1%, при типе 0 II — 1,1%). При распространении опухоли на подслизистый слой с наибольшей частотой метастазировал тип 0 I — 31,6% (тип 0 III — 25%, 0 II — 11,3%). Достоверные различия в обеих группах были получены только при сравнении частоты метастазирования 0 I и 0 III типов с поверхностным (0 II) типом опухоли. Аналогичные результаты представляют Т. Gotoda [51] на основании анализа 5265 наблюдений раннего рака желудка и Н. Ohta [143] на основании анализа 1412 наблюдений.

Опухоли низкой степени дифференцировки метастазировали достоверно чаще, опухолей высокой степени дифференцировки (15,1% против 5%, р<0,01). Достоверных различий в частоте метастазирования опухолей высокой и умеренной (5% и 12,9%, р=0,07), а также умеренной и низкой степени дифференцировки (12,9% и 15,1%, р=0,67) мы не выявили.

Наибольшее влияние на частоту лимфогенного метастазирования фактор «степень дифференцировки» оказал при внутрислизистой распространенности опухоли. При высокодифференцированном внутрислизистом раке ни в одном из 64 наблюдений не было выявлено лимфогенных метастазов, что позволяет расценивать внутрислизистый рак высокой степени дифференцировки как вариант с благоприятным прогностическим течением.

При внутрислизистом раке умеренной степени дифференцировки частота метастазирования составила 8%, низкой степени дифференцировки — 8,8%.

Изучение частоты лимфогенного метастазирования в зависимости от лимфатической и венозной инвазии выявило их высокую прогностическую значимость. Обнаружение внутристеночной инвазии лимфатических и кровеносных сосудов при раннем раке желудка означает риск реализации метастазов почти у половины больных: 47,2% при наличии лимфатической и 44,1% при наличии венозной инвазии.

После проведения однофакторного анализа нами были отобраны 7 признаков, оказавших статистически значимое влияние на лимфогенное метастазирование: глубина инвазии опухоли, переход на пищевод, размер опухоли, макроскопический тип, степень дифференцировки опухоли, лимфатическая инвазия, венозная инвазия.

Много факторный анализ определил значимые факторы в следующей последовательности по степени их информативности: лимфатическая инвазия, глубина инвазии опухоли, размер, венозная инвазия, переход опухоли на пищевод, макроскопические типы, степень дифференцировки. На основании данных факторов разработано решающее правило, позволяющее с чувствительностью 83,3%, специфичностью 80,4% и точностью 80,8% определить индивидуальный риск возникновения лимфогенных метастазов.

В практической работе определение на дооперационном этапе риска лимфогенного метастазирования служит обоснованием для дифференцированного подхода при планировании органосохраняющих вмешательств и выборе объема лимфодиссекции.

При анализе отдаленных результатов лечения больных РРЖ в зависимости от объема лимфодиссекции отмечены следующие закономерности.

Показатели общей выживаемости не зависели от объема лимфодиссекции: 5- и 10-летняя выживаемость составила соответственно 86,5% и 75,3% после ЛД D2 и 85,9% и 73,5% после ЛД D1 (р=0,93 log-rank test). Однако, общая частота прогрессирования опухоли в группе больных, перенесших D2 диссекцию, оказалась достоверно ниже, чем в группе ЛД D1: 1,3% против

6,7% (р<0,05). Различия в частоте локорегионарных рецидивов также оказа лись статистически значимыми: 0% после ЛД D2 и 4,3% после ЛД D1 (р<0,05).

Результаты лечения, стратифицированные по критерию N (pN0/pN+), выявили преимущества D2 лимфодиссекции только при наличии лимфогенных метастазов (pN+).

У больных без лимфогенных метастазов (pNO) 5- и 10 летняя общая выживаемость составила 89,8%) и 76,7%) в группе ЛД D1 и, соответственно, 87,5% и 75,8%) в группе ЛД D2 (р=0,46 Log-rank test). Частота прогрессирования и локорегионарных рецидивов составила 2,7% и 2,1% после лимфодиссекции D1 и 0% после ЛД D2 (различия недостоверны).

Продолжительность жизни в группе больных с наличием лимфогенных метастазов (pN+) после D2 лимфодиссекции оказалась выше, чем после ЛД D1: 5-летняя выживаемость составила соответственно 78,1% и 51,6%, а 10-летняя — 78,1% и 45,9% (р=0,08, log-rank test, различия близки к достоверным). В то же время частота прогрессирования после ЛД D2 составила 9,5%, после ЛД D1 — 39,1% (р<0,05), а частота локорегионарных рецидивов — 0% и 26% соответственно (р<0,05). Различия оказались статистически достоверными.

У больных с подслизистой инвазией опухоли и наличием лимфогенных метастазов 5-летняя выживаемость после D2 лимфодиссекции составила 73,6%, после ЛД D1 — 35,9% (различия достоверны: р=0,03 log-rank test). Частота прогрессирования в этой же подгруппе больных после D2 лимфодиссекции составила 11,1%, после ЛД D1 — 43,8% (р<0,05), частота локорегионарных рецидивов — 0% и 25% соответственно (р<0,05).

Лучшая выживаемость больных с подслизистой инвазией опухоли и наличием лимфогенных метастазов при ЛД D2 была также продемонстрирована в работе Onodera Н. [150], а снижение частоты прогрессирования опухоли — в работе Miwa К. [122].

Таким образом, выполнение D2 лимфодиссекции у больных ранним раком желудка при наличии лимфогенных метастазов позволяет достоверно снизить частоту рецидивов и улучшить результаты хирургического лечения этой категории больных.

В связи с этим на дооперационном этапе важно выделить группу больных с факторами риска лимфогенного метастазирования, которым необходимо выполнять ЛД D2. Для этой цели предназначено предлагаемое нами полное или уменьшенное решающее правило.

Однако уменьшение объема лимфодиссекции, по нашему мнению, допустимо лишь при опухолях с ничтожно низким риском лимфогенного метастазирования. Таковыми являются: ранний рак размерами менее 1,0 см (ни у одного из 65 больных не выявлено случаев метастазирования), высокодиф-ференцированный внутрислизистый рак (ни у одного из 64 больных не отмечено случаев метастазирования), внутрислизистый рак размерами менее 4,0 см (частота метастазирования 4,5—6,1 %), внутрислизистый рак 0 II типа (частота метастазирования — 1,1%).

D2 лимфодиссекция показана при подслизистом раке размерами более 1,0 см, а также при внутрислизистом раке размерами более 4,0 см.

Критерий 4,0 см является особенным аргументом в пользу D2 лимфодиссекции, так как при этом размере существенно возрастает частота лимфогенного метастазирования (17,6% — при внутрислизистом, 36,6% — при подслизистом раке) и значимо увеличивается частота поражения лимфатических узлов уровня N2.

При анализе отдаленных результатов лечения независимо от объема операции или лимфодиссекции отмечено, что наиболее часто в отдаленном периоде больные умирали от причин, не связанных с прогрессированием раннего рака желудка. Всего из 394 пациентов в сроки до 178 месяцев умерло 90 человек (22,8%): 8 (2%) — от послеоперационных осложнений, 82 (20,8%) — в отдаленные сроки наблюдения. Из 82 умерших в отдаленном периоде больных 46 (56,1%) — скончались от неопухолевых заболеваний. На эту особенность при РРЖ также обращают внимание ряд японских и западных онкологов [34, 43, 85, 98].

Частота прогрессирования заболевания в общей группе пациентов составила 5,6%. В группе радикально оперированных больных (с исключением первично-множественной злокачественной опухоли) этот показатель составил 4,7%. Чаще всего наблюдались рецидивы в регионарных и забрюшинных лимфатических узлах (58,8% и 52,9%), что указывает на преимущественно лимфогенный путь прогрессирования раннего рака желудка. Метастазирование в печень среди вариантов прогрессирования занимает 3 место (41,2%). Полученные результаты не соответствуют большинству данных, представляемых в литературе, согласно которым первое место занимает метастазиро-вание в печень [12, 55, 64, 98, 143, 165, 203] и объясняются тем, что регионарные рецидивы наблюдались только у больных, которым выполнялась лимфодиссекция D1.

Отдаленные результаты лечения больных ранним раком желудка достоверно ухудшались при следующих факторах: наличии лимфогенных метастазов (р<0,001 log-rank test), размере опухоли более 4,0 см (р<0,01 log-rank test), локализации опухоли в верхней трети желудка (р<0,05 log-rank test), нерадикальных (R1) операциях (р<0,01). Наиболее значимым прогностическим фактором явилось лимфогенное метастазирование. В группе больных с наличием лимфогенных метастазов 5-летняя выживаемость составила 55,4%, 10-летняя — 50,4%), частота прогрессирования заболевания — 31,3%.

При изучении влияния лимфогенного метастазирования на результаты лечения было отмечено, что при поражении трех и более лимфатических узлов выживаемость больных снижается наиболее существенно (5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 46,6%, 10-летняя — 0%). В группе больных с одним или двумя пораженными лимфоузлами 5- и 10-летняя безрецидивная выживаемость составляет 65,3% (р<0,05), в группе без метастазов 5-летняя выживаемость — 88,4%, 10-летняя — 76,1% (р<0,001). Поражение трех лимфоузлов принято в нашей работе за пороговое значение, влияющее на прогноз заболевания. В литературе прогностическое значение трех пораженных лимфатических узлов демонстрируется в исследованиях Shi-mada S. [174] и Degiuli М. [42]. В работах Gunji У. [54], Huang В. [63] таковым числом является 4.

Существенным оказалось влияние на прогноз уровня поражения лимфатических узлов. У больных с поражением только лимфоузлов уровня N1 (п=44) общая 5-летняя выживаемость составила 56,8%, 10-летняя — 51,1%; безрецидивная: 5-летняя — 59,2%, 10-летняя — 53,3%. Все 4 пациента, у которых было метастазирование в лимфоузлы уровня N2, умерли в различные сроки от прогрессирования заболевания. У трех из них, при сравнении по классификациям TNM JGCA (1998) и TNM UICC (2002), отмечена миграция стадии (со II по японской классификации на стадию IB по международной классификации). У одного сохранялось совпадение стадий. Тем не менее, несмотря на неблагоприятный прогноз при метастазировании в лимфоузлы второго этапа метастазирования по классификации JGCA (1998), слишком малое число больных с миграцией стадии (п=3) не позволяет говорить о преимуществах японской классификации в стадировании РРЖ, хотя прослеживаются явные тенденции, что совпадает с данными М.Д. Тер-Ованесова [15].

Анализ результатов лечения в зависимости от объема резекции желудка продемонстрировал следующие положения. В группе больных, оперированных в объеме дистальной субтотальной резекции желудка, показатели выживаемости оказались наилучшими (общая 5-летняя выживаемость составила 87,4%, 10-летняя — 80,8%) и достоверно превышали таковые после гастрэктомии (87,8% и 69,6%, р=0,04 log-rank test) и проксимальной субтотальной резекции (51,9%) и 17,3%, р<0,01 log-rank test). Различия обусловлены большей летальностью от неопухолевых заболеваний у оперированных в объеме гастрэктомии больных, и большей частотой прогрессирования при раннем раке верхней трети желудка (12,5%) у больных, оперированных в объеме пСРЖ.

При изучении продолжительности жизни в зависимости от объема резекции желудка при различной локализации опухоли не было выявлено достоверных отличий.

Для решения вопроса о выборе объема резекции желудка хирургу важно учитывать два фактора — локализацию опухоли и адекватный отступ, а также объем предполагаемой лимфодиссекции.

При раннем раке нижней трети желудка анализ продолжительности жизни и частоты прогрессирования заболевания после дСРЖ и ГЭ подтвердил мнение абсолютного большинства авторов о том, что дистальная субтотальная резекция при данной локализации является операцией выбора. Ни в одном случае прогрессирования после дСРЖ не наблюдалось инталюминарных рецидивов, и прогрессирование было обусловлено либо только отдаленным метастазированием, либо в сочетании с локорегионарными рецидивами вследствие D1 лимфодиссекции.

При раннем раке средней трети желудка выживаемость после дСРЖ и ГЭ не отличалась, общая частота прогрессирования составила 9,1% (3 из 33) после дСРЖ и 1,9% (2 из 106) после ГЭ. У одного из 3 больных с прогресси-рованием после дистальной резекции был выявлен рецидив в оставшейся части желудка. При более подробном анализе было отмечено, что во всех рецидивах после дСРЖ хирургический отступ от проксимального края опухоли составлял менее 2,0 см. На адекватность критерия отступа 2,0 см указывают японские авторы — Yokota Т. [210], Ishikawa К. [71].

Полученные нами результаты позволяют рекомендовать дистальную субтотальную резекцию при раннем раке средней трети желудка, при возможности проксимального отступа более 2,0 см. Альтернативой является га-стрэктомия.

При раннем раке верхней трети желудка выбор оптимального объема резекции оказался наиболее сложным, главным образом за счет небольшого числа больных, которым выполнена проксимальная субтотальная резекция. Выживаемость этих пациентов оказалась ниже, чем больных, которым выполнялась гастрэктомия, однако различия обусловлены большей летальностью от интеркуррентных заболеваний. Частота прогрессирования в группах не отличалась и составила 12,5% после пСРЖ и 7,1% после ГЭ (р=0,6), что указывает на равноценность этих вмешательств при РР верхней трети желудка. По данным литературы пСРЖ при раннем раке верхней трети желудка не уступает по радикальности гастрэктомии [15, 85, 86, 93, 182], но менее предпочтительна с позиций лучшего качества жизни [25, 61,212].

Дискутабельным вопросом является стратегия хирургического лечения больных мультицентричным ранним раком, а именно всегда ли необходима гастрэктомия? В литературе существует точка зрения, что при концентрации всех опухолевых очагов в одном отделе желудка (нижней или верхней трети) возможно выполнение резекции [32, 33, 36, 44], что подтверждает также вывод Kosaka Т. [96] о том, что очаги мультицентричного опухолевого роста более чем в 80% локализуются в одном анатомическом отделе желудка. В нашем исследовании очаги мультицентричного роста были сосредоточены в одном из отделов желудка у 19 больных из 23 (82,6%).

Проведенный нами анализ подтверждает, что дистальная субтотальная резекция может выполняться при мультицентричном раке с поражением только нижней трети желудка, подтвержденным скрупулезным эндоскопическим исследованием, включающем эндосонографию и другие современные методики визуализации. Гастрэктомия является операцией выбора при мультицентричном раннем раке с локализацией опухолевых очагов в средней трети, а также при поражении более чем одного анатомического отдела желудка.

Высказаться о целесообразности проксимальной субтотальной резекции при мультицентричном раннем раке проксимального отдела желудка не позволяет малое число наблюдений.

Анализ влияния спленэктомии на отдаленные результаты лечения не продемонстрировал ее целесообразности в хирургии раннего рака желудка. Спленэктомия не оказала влияния на продолжительность жизни больных и частоту прогрессирования заболевания, включая локорегионарные рецидивы, независимо от объема резекции желудка, объема лимфодиссекции и локализации опухоли. Показатели общей 5- и 10-летней выживаемости составили 86,9% и 64,6% в группе больных после удаления селезенки и 83,1% и 66,2% соответственно в группе с ее оставлением (р=0,66 log-rank test). Общая частота прогрессирования заболевания и частота локорегионарных рецидивов составила 3,8% и 2,8% в первой группе больных и 2,5% и 1,2% во второй. Различия не достоверны.

Удаление лимфатических узлов 10 группы предусмотрено классификацией Японской Ассоциации по изучению рака желудка как компонент D2 лимфодиссекции при раке верхней трети желудка. Однако данные, приводимые в литературе [77, 101, 160], свидетельствуют, что вероятность поражения лимфоузлов ворот селезенки при раннем раке, включая локализацию в верхней трети желудка, ничтожно низка. Эта гипотеза подтверждается результатами, полученными в нашем исследовании: ни у одного из 50 больных с локализацией опухоли в верхней трети желудка не наблюдалось метастатического поражения лимфатических узлов ворот селезенки.

Оставление селезенки без диссекции в ее воротах ни у одного больного не привело к увеличению частоты прогрессирования заболевания, включая и регионарные рецидивы в лимфоузлах 10 группы, что подтверждает целесообразность сохранения селезенки в хирургии раннего рака желудка без ущерба для радикальности.